Cmo citadolesce

ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT-513; No. of Pages 12Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Espaola de CirugaOrtopdica y Traumatologa

www.elsevier.es/rot

TEMA DE ACTUALIZACIN

Espondilolisis y espondilolistesis en ninosy adol

A. Mora

National Sc

Recibido el

PALABRDolor lumEspondilEspondilBalance ReducciFusin in

KEYWOLow bacSpondyloSpondyloSagittal ReductioIn situ fu

Autor paCorreo e

http://dx.d1888-4415/

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 20/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.ar este artculo: Mora-de Sambricio A, Garrido-Stratenwerth E. Espondilolisis y espondilolistesis en ninos yntes. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2014.05.009

escentes

-de Sambricio y E. Garrido-Stratenwerth

ottish Spinal Deformity Centre, Royal Hospital for Sick Children, Edinburgh, Reino Unido

14 de marzo de 2014; aceptado el 13 de mayo de 2014

AS CLAVEbar;

olisis;olistesis;sagital;n;

situ

Resumen El dolor lumbar es causa frecuente de cese de actividades deportivas en atletasjvenes, y la espondilolisis es su causa identicable ms comn. Aunque los avances en lastcnicas radiolgicas permiten su diagnstico en fases precoces, en algunos casos la progresina espondilolistesis es asintomtica y no se detecta hasta fases avanzadas. No hay consenso enel objetivo del tratamiento, que consiste en la resolucin clnica, radiolgica, biomecnica ofuncional, segn autores. Tambin hay falta de acuerdo en el tratamiento conservador ideal,en las indicaciones quirrgicas y en la necesidad de reduccin de la espondilolistesis, y muchasrecomendaciones establecidas no estn avaladas por la evidencia. Presentamos una revisinde la bibliografa que resume el conocimiento actual de la espondilolisis y espondilolistesis enninos y adolescentes. 2014 Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. en nombre de SECOT.

RDSk pain;lysis;listhesis;balance;n;sion

Spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents

Abstract Low back pain is a common cause of lost playing time in young athletes, and spondy-lolysis is its most common identiable cause. Despite technological advances in radiology, whichcan lead to an early diagnosis with better prognosis, progression to spondylolisthesis is some-times asymptomatic and may not be detected until late stages. There are wide variations,suggesting lack of consensus as regards the objective of treatment, which consists of clinical,radiological, biomechanical or functional improvement. There is also a lack of agreement regar-ding the ideal conservative treatment, surgical indications and need of slip reduction, and mostof the established recommendations are not evidence based. We present a review of literature,which summarizes the current knowledge of spondylolysis and spondylolisthesis in children andadolescents. 2014 Published by Elsevier Espaa, S.L.U. on behalf of SECOT.

ra correspondencia.lectrnico: ainamora@gmail.com (A. Mora-de Sambricio).

oi.org/10.1016/j.recot.2014.05.009 2014 Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. en nombre de SECOT.

Cmo cit rth adolescen 10.1

ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT-513; No. of Pages 122 A. Mora-de Sambricio, E. Garrido-Stratenwerth

Introduccin

El trmino espondilolisis (del griego spondylo = vrtebra,lisis = separacin) se reere a un defecto uni o bilate-ral de la del cuerpoe inferior. cribe la miotro, habitnocida comAmbas hanlumbar y ra

Epidemio

La incidency es difcilen pacientcin, Rochde espondidiado tomoaleatorios lumbar (paobservado casi el dobasociacin Existe una la frecuencdel 40%), cgeneral se esta armaprogresin casos6, es mren tratam

El dolorral de la aespondiloliy Caldernlite en Eslisis del 8,0de la mismros pero coa menor frartstica, rcin (estiloy natacin valencia deque en adu

Hay unala presencien el 5% enlos pacientinvestigar eventual adental de lla reparaci

Patogne

Se desconola elongacifactores p

---espina bda, elongacin de las facetas---, anomalas de par-tes blandas o de la sis, y morfologa sacroplvica) y factoresambientales (postura erecta, marcha y cargas repetidas dela columna lumbosacra).

que es uin nue ngeneape

l inicestabarrolinoste os

hacuerze prada diferems ecue(menprefs seientr

mov verntos s de

de abiliar inpleja n

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micalemo, yamienespoica.emein. tes cetroogae alttes.a henterpoerextr

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Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 20/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.ar este artculo: Mora-de Sambricio A, Garrido-Stratenwetes. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2014. http://dx.doi.org/

pars interarticularis, istmo del arco posterior vertebral entre las facetas articulares superiorEspondilolistesis (olisthesis = deslizamiento) des-gracin ventral de un segmento vertebral sobreualmente precedido por espondilolisis, y reco-o entidad por el obstetra Herbiniaux en 17821.

sido descritas como causas frecuentes de dolordicular en todos los grupos de edad.

loga

ia vara en la poblacin general segn autores, de determinar, ya que suele investigarse soloes sintomticos. En un estudio clsico de disec-e y Rowe2 encontraron una prevalencia globallolisis del 4,2%. Ms recientemente se han estu-grafas computarizadas (TC) solicitadas a gruposde adultos por causas no relacionadas con dolortologa artica, abdominal y urolgica), y se haun defecto de la pars en el 9-11% de los casos,le de los detectados por radiologa simple y sinsignicativa con la presencia de dolor lumbar3,4.gran variabilidad tnica, con una distribucin deia de mayor a menor en esquimales (alrededoraucasianos (5-12%) y afroamericanos (1-3%)5. Enhabla de una incidencia mayor en hombres, perocin es controvertida. S parece cierto que laa espondilolistesis, que ocurre en el 25% de loss probable en mujeres3---5. Ambos sexos requie-

iento quirrgico en una frecuencia similar7. lumbar es un motivo frecuente de cese tempo-ctividad deportiva en atletas competitivos, y lasis es su causa identicable ms comn8. Soler9 realizaron un estudio en 3.152 deportistas depana y registraron una prevalencia de espondilo-2% (no mucho mayor que en la poblacin generala edad), sin diferencias signicativas entre gne-n gran variabilidad entre las disciplinas; de mayorecuencia se encontr en lanzamientos, gimnasiaemo, halterolia, deportes de combate, nata-s mariposa y braza), voleibol, gimnasia rtmicasincronizada. En atletas con dolor lumbar, la pre-

espondilolistesis es mayor en adolescentes (47%)ltos (5%)8---10.

fuerte asociacin entre el defecto de la pars ya de espina bda oculta, que solo se encuentra

la poblacin general pero hasta en un tercio dees con espondilolistesis stmica. Es recomendablela coexistencia de disrasmo espinal previo a unbordaje posterior para prevenir una lesin acci-os elementos del saco dural y valorar si es posiblen de la pars11.

sis

ce la etiologa exacta, aunque es probable quen de la pars tenga un origen multifactorial porredisponentes (hereditarios, displasia vertebral

Aunsis, noen recedad qcarga tante ptras etiene se des

En ntamenlo queante flos qureitera

A dveces ms frL3-L2

La jvenevil, mmayorcuerpoelemefuerzabilidadde estarticulel com(sistemconsig

La pnes stestos emximcizalla

La anatmse incrextenspacien(parmmorfoltesis dpacien

Otrcuada la supla hipdemostanciasuscepatrapade L4 lumba

Labvica coE. Espondilolisis y espondilolistesis en ninos y016/j.recot.2014.05.009

hay una predisposicin gentica a la espondiloli-na patologa congnita y no se han descrito casosacidos. Tampoco existe en pacientes de cualquiero caminan. Esto hace pensar que el aumento de larada en la postura bipodal desempena un impor-l en su desarrollo12. La incidencia va aumentandoio de la marcha hasta los 18 anos, y se man-le hasta la edad adulta. Es poco frecuente quele al nal del crecimiento de la columna2,6.

y adolescentes, el arco posterior no est comple-icado y el disco intervertebral es muy elstico,e a la pars ms susceptible de fallo por fatigaas de tensin y cizallamiento, especialmente enctican deportes que implican la hiperextensinel tronco.ncia de la espondilolistesis degenerativa, 5-6frecuente en L4-L5, en ninos y adolescentes esnte en L5-S1 (71-95%), seguida de L4-L5 (5-15%),os del 5%) y L2-L1 (menos del 1%)5,7.erencia por la unin lumbosacra en pacientes

explica porque el sacro es relativamente inm-as que la columna lumbar es el segmento conilidad. Los elementos anteriores (el disco y eltebral) resisten la compresin, mientras que losposteriores (seos) constituyen el soporte de lascizallamiento. En condiciones normales, la esta-la articulacin se consigue mediante una seriezadores estticos (la orientacin de la supercieterfacetaria de L5-S1, la integridad de los discos yo ligamentoso), y unos estabilizadores dinmicoseuromuscular). Generalmente estos elementosmantener la alineacin de la vrtebra afectada.interarticularis de L5, especialmente sus porcio-

y lateral, suponen el vnculo seo ms dbil entreentos, y es donde se concentra el estrs mecnico

que debe resistir fuerzas tanto axiales como deto.ndilolisis tiene una explicacin biomecnica y

Por un lado, la carga en el arco seo posteriornta considerablemente desde L1 a L5 durante laEstas fuerzas de cizallamiento son mayores enon incidencia plvica y lordosis lumbar elevadass que deniremos en el anlisis radiolgico de la

plvica), lo que explica por qu la espondilolis-o grado se observa con mayor frecuencia en estos

iptesis sostiene que una separacin ade-re las facetas articulares adyacentes permitesicin de los elementos posteriores durantetensin. En un estudio anatmico reciente seque individuos que no tienen suciente dis-rfacetaria en direccin crneo-caudal son mss de desarrollar un defecto espondiloltico porto de la pars de L5 entre las facetas inferiores

s facetas superiores de S1 durante la extensinetitiva13.et al.14 relacionan la morfologa y postura pl-direccin de las fuerzas que actan sobre la pars,

Cmo citadolesce

ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT-513; No. of Pages 12Espondilolisis y espondilolistesis en ninos y adolescentes 3

Figura 1 de las cadediculta la

y estableceinclinacin(shear) conmientras qnacin sacraxial y rotcascanuece

Clasica

En 1976, Wtesis segnpostraumdesarrollargue espondagrupa lasalto o bajserie de cabosacra, fosacro, dispposteriores

Estas cltologa, peMac-Thiong

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Varn de 16 anos con espondilolistesis de alto grado. Esquema deras (limitada por el ligamento iliofemoral), exin de rodillas y mainclinacin del tronco.

que en pacientes con alta incidencia plvica e sacra se produce un fenmeno de cizallamiento

aumento de las fuerzas de tensin sobre la pars,ue en los pacientes con incidencia plvica e incli-a ms bajas, la lesin se produce por compresinura de la pars, lo que denominan fenmeno des (nutcracker).

cin

iltse et al.15 describieron 5 tipos de espondilolis- su etiologa displsica, stmica, degenerativa,tica o patolgica. Marchetti y Bartolozzi16

on en 1997 una nueva clasicacin que distin-ilolistesis adquiridas y del desarrollo. Esta ltima

formas displsicas e stmicas, y se subdivide eno grado segn la presencia y severidad de unambios displsicos de la articulacin (cifosis lum-rma trapezoidal de L5, supercie en cpula dellasia y cifosis sacra, displasia de los elementos

y apsis transversas pequenas).asicaciones son tiles para identicar la etiopa-ro no para establecer un algoritmo teraputico.

et al.17 propusieron en 2008 una nueva

clasicaciSpinal Defode displasi(1) grado dplvica (baregional (e

Presenta

La mayorbajo gradotan suelentemprana csntomas. central de des deportisquiotibialdel tronco 80% de los

Explorac

En la explolumbar es uE. Espondilolisis y espondilolistesis en ninos y016/j.recot.2014.05.009

la retroversin plvica compensada con extensinrcha de puntillas. El acortamiento de isquiotibiales

n con 6 subtipos, actualmente aceptada por elrmity Study Grup (SDSG), que excluye el gradoa y se basa en 3 caractersticas radiolgicas:e desplazamiento (alto o bajo), (2) incidenciaja, normal o alta), y (3) desequilibrio sagital,spinoplvico) o global.

cin clnica

a de las espondilolisis y espondilolistesis de son asintomticas. Los pacientes que consul-

hacerlo en la infancia tarda o adolescenciauando el deslizamiento progresa y aparecen losLos pacientes se presentan con dolor lumbarcaractersticas mecnicas, agravado por activida-ivas o bipedestacin prolongada, contractura dees con limitacin de la inclinacin hacia delantey aumento del ngulo poplteo, presente en elpacientes sintomticos18 (gs. 1 y 2).

in fsica

racin clnica, el dolor durante la hiperextensinn hallazgo comn en las espondilolistesis de alto

Cmo citadolescen

ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT-513; No. of Pages 124 A. Mora-de Sambricio, E. Garrido-Stratenwerth

Figura 2 elementos limitacin d

grado. El ten apoyo mEs frecuenpuede segu

El signode las espovarse en cupostura cocha agazapadicional [producida hacia delazando el sade gravedaextensin danormal cams severo(g. 1).

La irritasis stmicasde la raz defecto deel desplazaforaminal es sintomdad de los

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Mujer de 17 anos con espondilolistesis de alto grado. Se observa posteriores de la vrtebra listsica y la verticalizacin del sacro. Ce la exin del tronco.

est de la cigena o del amenco (hiperextensinonopodal) reproduce dolor en el lado afecto.

te el dolor irradiado a miembros inferiores, queir o no un trayecto radicular.

de Phalen-Dickson est presente hasta en el 53%ndilolistesis de alto grado19, aunque puede obser-alquier grado de deslizamiento, y describe unan aumento de la base de sustentacin y mar-ada (crouch gait) (ver el vdeo en el materialanexo 1]). Para compensar la cifosis lumbosacrapor la listesis (desplaza el centro de gravedadnte), el paciente retrovierte la pelvis verticali-cro y exiona las rodillas para desplazar el centrod hacia atrs. La retroversin plvica conlleva lae las caderas. El mantenimiento de esta posturausa la contractura isquiotibial, que en los casoss provoca que el paciente camine de puntillas

cin de la raz L5 es rara en las espondiloliste- de bajo grado, y se produce por atrapamientoen el tejido broso que se forma alrededor del

la pars. En las espondilolistesis de alto grado,miento de la vrtebra L5 produce una estenosisradiolgica en el 57-74% de los casos, pero solotica en el 26% de los adolescentes19. La severi-

sntomas suele correlacionarse con el grado de

desplazamestenosis c

En casosde un pliegespinosas pproceso de

En la mo toracolues ms altplazamient[anexo 1]).escolitica

Historia

El pronstide bajo gpacientes de progresel perodode la liste(7%), algo y mnima diente de superior aE. Espondilolisis y espondilolistesis en ninos y016/j.recot.2014.05.009

el tpico pliegue abdominal, la prominencia de losurva torcica derecha con desequilibrio coronal, y

iento vertebral20,21. A diferencia del adulto, laentral de canal es rara en adolescentes.

de listesis severa, es caracterstica la presenciaue abdominal (g. 2). La palpacin de las apsisuede revelar un desnivel, con prominencia del

la vrtebra subyacente al defecto.itad de los pacientes hay una escoliosis lumbarmbar posiblemente antilgica, cuya incidenciaa cuanto mayor es el grado de displasia y des-o (g. 2, ver el vdeo en el material adicional

Si no se realiza un tratamiento precoz, la curva puede transformarse en estructural22.

natural

co a largo plazo de la espondilolistesis stmicarado suele ser benigno, y la mayora de losmejoran con medidas conservadoras23. El riesgoin de la espondilolistesis es mximo durante

de crecimiento rpido. La progresin mediasis tambin es mayor durante la adolescenciamenor entre la segunda y tercera dcadas (4%)en la edad adulta (2%)12. Un factor indepen-riesgo para el dolor lumbar es el deslizamientol 25%24, pero hay pacientes asintomticos con

Cmo citadolesce

ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT-513; No. of Pages 12Espondilolisis y espondilolistesis en ninos y adolescentes 5

stm

listesis defusin espo

En la euna roturaelongacinel platillo dada y el El riesgo ddisplsica.

No hay gresin, pede un grupque el porcin, el nmomento ddel desliza

Diagnst

Las proyecdadera deceflica dS1) y laterlas pruebaser diagnespecialmede proyecdel collar unilateralede la senaumento despondilolicin anteroNapolenluxado de

La resoexcluir otrciones, herpermite es

en qtes artebuedeonesenciars a

po unaC ofita ede Tos se

sea fo amsis, n proase elida

tomoo co

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 20/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Figura 3 Diferencias radiolgicas entre la espondilolistesis

alto grado, lo que podra explicarse por unantnea25.spondilolistesis stmica se produce tpicamente

de la pars, mientras que en la displsica la de la misma ocurre sin discontinuidad sea,superior del sacro adquiere morfologa above-cuerpo vertebral de L5 es trapezoidal (g. 3).e progresin es mayor en la espondilolistesis

consenso sobre qu factores favorecen la pro-ro Fredrickson et al. realizaron un seguimientoo de pacientes durante 45 anos y demostraroncentaje de deslizamiento, la edad de presenta-dice lumbar y el ngulo de deslizamiento en ele la presentacin no tienen un valor predictivomiento nal6,12.

ico por imagen

ciones radiolgicas simples anteroposterior ver- Ferguson (paciente en supino con angulacin

casos de corintervepars, pEn lesila secua la psugiereexcluir

La Ty facilgrupo estadiocin defectesclerocacide la fest va

La descritar este artculo: Mora-de Sambricio A, Garrido-Stratenwerth ntes. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2014. http://dx.doi.org/10.1

el rayo 30-35, paralelo al espacio discal L5-al en bipedestacin de la unin lumbosacra sons electivas iniciales. En algunos casos puedensticas, aunque tienen muchos falsos negativos,nte en espondilolisis unilaterales. La realizacin

ciones oblicuas para detectar la tpica imageno el cuello roto del Scottie dog en las lesioness de la pars no ha demostrado un incrementosibilidad y especicidad, con un considerableel coste y la exposicin a radiacin26. En casos destesis de alto grado, puede verse en la proyec-posterior la imagen del sombrero invertido de

(g. 4), formado por la superposicin del cuerpoL5 y el sacro27.nancia magntica (RM) est justicada paraas causas de dolor (procesos neoplsicos, infec-nias o cambios degenerativos discales). A su vez,tablecer el estado del disco intervertebral en los

diagnosticala pars antsimple, y lembargo, eaccesible,

La gampara las lestacin del r(actividad fras (sees muy bajgenerar re

Una leside radionen la secueen la TC (ela radiologconsolidaciica (izquierda) y displsica (derecha).

ue se considere la reparacin de la pars. El usoxiales de 3 mm a travs del pedculo y el espacioral, con proyecciones parasagitales a nivel de la

ser tambin til en la estadicacin de la lesin. agudas, el aumento de intensidad de la senal ena potenciada en T2 de los pedculos adyacentesfectada indica edema de la mdula sea, quetencial de consolidacin6. Tambin es til para

estenosis de canal o foraminal.rece la mejor visualizacin de la morfologa sea,l diagnstico diferencial con otras lesiones. Elkushima clasic las lesiones espondilolticas porgn la imagen por TC en: 1) temprana, con absor-ocal o un defecto lineal, 2) progresiva, con unplio y fragmentacin, o 3) terminal, cuando hayque corresponde a una seudoartrosis. Esta clasi-nostica la capacidad de consolidacin en funcinvolutiva en que se inicia el tratamiento, pero noda28,29.grafa de emisin por fotn nico (SPECT) se hamo la tcnica de imagen ms sensible. PermiteE. Espondilolisis y espondilolistesis en ninos y016/j.recot.2014.05.009

r una reaccin de estrs o una lesin subaguda dees de que la fractura sea visible en la radiografaa imagen puede persistir durante un ano30. Sinn nuestro medio es una tcnica costosa y pococon la desventaja de la radiacin.magrafa sea (GO) tiene una alta sensibilidadiones espondilolticas, que segn el grado de cap-adionclido pueden diferenciarse en calientesosteoblstica, con potencial de consolidacin) oudoartrosis establecidas). Pero la especicidada, ya que otras causas de dolor lumbar puedenas calientes, como el osteoma osteoide30.n se considera aguda cuando hay hipercaptacinclidos en la GO, hiperintensidad de los pedculosncia potenciada en T2 de la RM, o defecto linealstadio precoz), a pesar de ser indetectable ena simple, y por tanto tiene un buen potencial den28---30.

Cmo citadolescen

ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT-513; No. of Pages 126 A. Mora-de Sambricio, E. Garrido-Stratenwerth

Figura 4 la su

Las medespondiloli

1. AnlisisSerie

debe hplazamisupino27

monitor Grad

mediand Bde Mzamiedel 0gradov o ebajo grado

nguangleS1, ode di1. un

ln(B

2. lnpo

3. lnde

El ducibya quartro

Lordodesderior des neexten

lisisos pa y ital ncidado

uperentrotacormaue cacroejoendngule S1S y Pfunceras), co

acion

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iciones radiolgicas para la clasicacin de lasstesis se resumen en:

local: lumbosacro de medidas en la radiografa simple lateral, queacerse en bipedestacin, ya que algunos des-entos se reducen espontneamente en decbito, para medir la severidad del desplazamiento yizar la progresin31:o de deslizamiento (anterior translation):do por varios mtodos (Taillard, Boxall, Wrightell, Meyerding). Suele utilizarse la clasicacineyerding segn la cual la ausencia de despla-nto se clasica como grado 0, desplazamiento-25% es grado i, 25-50% es grado ii, 50-75% es

iii, 75-100% es grado iv y ms de 100% es gradospondiloptosis. Se considera espondilolistesis degrado cuando es de grado ii o inferior, y de alto

si es de grado iii o superior (g. 5).lo lumbosacro o ngulo de deslizamiento (slip

[LSA]): describe la angulacin sagital entre L5 y

2. AnL

logsag I

msc

Rfqsm

PdS

en cadticorelar este artculo: Mora-de Sambricio A, Garrido-Stratenwerth tes. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2014. http://dx.doi.org/10.1

grado de cifosis lumbosacra. Segn la denicinferentes autores, est formado por27:a lnea paralela al platillo inferior de L5 y unaea perpendicular al borde posterior del sacrooxall)eas paralelas al platillo superior de L5 y el bordesterior del sacro (Dubousset)eas paralelas al platillo inferior de L5 y superiorl sacro (Wiltse)ngulo lumbosacro de Dubousset es el ms repro-le, y permite la valoracin pre y postoperatoriae no requiere puntos de referencia en la zonadesada (g. 5).sis lumbar (lumbar lordosis [LL]): se debe medir

el platillo superior de L5 hasta el platillo supe-e la vrtebra lmite de la curva lordtica, que nocesariamente L1, ya que la lordosis suele ser mssa en altos grados de listesis.

La rocin anRotaciposterioincreme

La PI que la mdilolistedemosttodos loelevadallan espde formpacientgrupo dpacientconsidey en ellperposicin del cuerpo luxado de L5 y el sacro.

regional: sacroplvicoarmetros radiolgicos que describen la morfo-la orientacin espacial de la pelvis en el planoson:encia plvica (pelvic incidence [PI]): ngulo for-

por la perpendicular al punto medio del platilloior del sacro y la lnea que va de este punto alo de la cabeza femoral.in o inclinacin plvica (pelvic tilt [PT]): ngulodo por la interseccin entre la vertical y la lneaonecta el punto medio del platillo superior del

con el eje de ambas cabezas femorales. Es elr indicador de anteversin o retroversin plvica.iente o inclinacin sacra (sacral slope [SS]):o formado por la supercie del platillo superior

y la horizontal.T son parmetros posturales (dinmicos), y varanin de la versin de la pelvis sobre el eje de las, mientras que PI es un valor anatmico (est-nstante en cada individuo. Estas 3 medidas estnadas entre s con la frmula PI = SS + PT (g. 5).E. Espondilolisis y espondilolistesis en ninos y016/j.recot.2014.05.009

tacin anterior, anteversin, exin o inclina-terior de la pelvis aumenta la SS y reduce la PT.n posterior, retroversin, extensin o inclinacinr de la pelvis suponen la reduccin de la SS ento de la PT.se correlaciona con la lordosis lumbar, y es mayoredia en la mayora de los pacientes con espon-sis de alto grado (69-70), aunque an no se harado una clara relacin causa/efecto, ya que nos pacientes con espondilolistesis tienen una PI, ni todos los pacientes con PI elevada desarro-ondilolistesis14,32,33. Hresko et al.34 compararona retrospectiva las mediciones de una serie dees con espondilolistesis de alto grado con une pacientes sanos, todos ellos con una PI > 70. Loses con una retroversin anormalmente elevada seraron desequilibrados (PT elevada y SS reducida),os se recomend la reduccin quirrgica.

Cmo citadolesce

ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT-513; No. of Pages 12Espondilolisis y espondilolistesis en ninos y adolescentes 7

PI

eIII

III

Figura 5 erdinlumbosacro a, in(PT) y pend ar a cL5; e: platil ntrode la distan l; V:

3. Anlisis Plom

pasa libriocabe

Eje vcia hpostemale

El deslitienden a pero inclusse produzcserva graci1) hiperlorsin de las

Tratamie

Aunque la lescentes riesgo de psi precisanedad y poty severidaddesplazam

El manetados han artculos pdad hasta

ientperagicaegn

ien

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VIV

d

a

e

b

c

Mediciones radiolgicas. Arriba, grado de deslizamiento de Mey segn Boxall (a, b), Dubousset (c, d) y Wiltse (a, e). A la derechiente sacra (SS). a: platillo inferior de L5; b: lnea perpendicullo superior del sacro; f: perpendicular a e; g: lnea que une el cecia entre el centro de ambas cabezas femorales); H: horizonta

del balance globalada sagital C7 (C7 plumb line): lnea vertical quepor el centro del cuerpo de C7. Existe un equi-

global cuando pasa a travs o por detrs de laszas femorales14.ertical sagital (saggital vertical axis): es la distan-orizontal entre la plomada sagital C7 y el borde

tratamla recuradioltual, s

Tratamar este artculo: Mora-de Sambricio A, Garrido-Stratenwerth ntes. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2014. http://dx.doi.org/10.1

rosuperior del cuerpo de S1, y en individuos nor-s es 2,5 cm.

zamiento anterior de L5 y la cifosis lumbosacradesplazar el centro de gravedad hacia delante,o en espondilolistesis de alto grado es raro quea un desequilibrio sagital global, que se pre-as a una serie de mecanismos de compensacin:dosis lumbar, 2) retroversin plvica con exten-

caderas y 3) exin de las rodillas.

nto

mayora de las espondilolistesis en ninos y ado-son de bajo grado, con pocos sntomas y bajorogresin, deben ser diagnosticadas y tratadas,, de forma precoz. El tratamiento depende de laencial de crecimiento del paciente, la presencia

de los sntomas, la fase evolutiva y el grado deiento.jo de esta patologa y la evaluacin de sus resul-sido objeto de gran controversia en los mltiplesublicados desde su reconocimiento como enti-la actualidad. La valoracin de la efectividad del

El manejotesis sintoconservado

No hay cservador, psiguientes

Restriccisin de f

Ortesis lmentos vde fuerzavio del dninguna el movimencontralos resultcon y sina la restde la pat

Rgimenpelvis trde extenmejorang

SS

V

H

PT

g. Abajo, lneas de referencia para medir el ngulocidencia plvica (PI), rotacin o inclinacin plvica

(borde posterior del sacro); d: platillo superior de de e con el centro de la cabeza femoral (o la mitadvertical.

o se ha basado en la resolucin de los sntomas,cin del balance sagital global, la consolidacin

del defecto y/o el retorno a la actividad habi- autores.

to conservadorE. Espondilolisis y espondilolistesis en ninos y016/j.recot.2014.05.009

inicial de la espondilolisis y espondilolis-mtica en ninos y adolescentes debe serr.onsenso sobre cul es el mejor tratamiento con-ero la mayora de los autores coinciden en lasrecomendaciones:

n de las actividades que impliquen la transmi-uerzas de extensin y torsin a travs de la pars.umbosacra antilordtica para descargar los ele-ertebrales posteriores y as reducir la cantidads que atraviesan la pars. Se le ha atribuido el ali-olor lumbar hasta en un 80% de los casos29, peroortesis ha demostrado disminuir de forma ecaziento distal a L4-L5, y a da de hoy no se hando diferencias estadsticamente signicativas enados clnicos y radiolgicos entre grupos tratados

cors, y por tanto la mejora puede ser debidariccin de la actividad y al curso natural benignoologa35.

de ejercicios de estabilizacin del tronco y laas la ortesis, cuyo objetivo es reducir las fuerzassin en la columna lumbar y disminuir el espasmo,do la exibilidad de la musculatura extensora

Cmo cit rth adolescen 10.1

ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT-513; No. of Pages 128 A. Mora-de Sambricio, E. Garrido-Stratenwerth

de la cadera, isquiotibial, lumbar y abdominal. Tampocose ha demostrado que la mejora sea atribuible a losbenecios de la terapia rehabilitadora y no a la restriccinde otros tipos de actividad deportiva35.

Seguimiento cada 6-12 meses hasta la maduracin esque-ltica (R2 anos trdel desli

Un recisugiere quey espondilocionales exsegn los cla fusin duna falta dhaber un semayor tenvos y los reconservado

Las lesiconsolidaci(71% frente

El xitozamiento (y de la fascio del tralas fases trespectivam

Tratamien

La indicacpesar del trde los pacipal, y suelrpido30,37.cambios dedesarrollo tambin auadolescenc

En ninostamiento qla ciruga o escoliosiestructural

EspondilolEn la espose ha demopars y la fudisco interReparacincon reconsrestableceteniendo suAlgunos autras la indefecto dedos de la rees poco ti

Las condiciones idneas para la reparacin son38:

Edad menor de 20 anos. Separacin menor de 2 mm. Preferentemente L4.

ncianciama l

lqui de

ilace. Ontaciin ps recasode lentiferento as m

nicail co5%39

ilindianincrentsolidcin

maya dem

posients desencctorasi una mnciexptabiln se

del dsapatcnaramlneaersase creeratuso ejoraient

diloltivoalto

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 20/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.ar este artculo: Mora-de Sambricio A, Garrido-Stratenwetes. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2014. http://dx.doi.org/

isser IV-V), que en ninas es aproximadamenteas la menarquia, para detectar posible progresinzamiento23.

ente metaanlisis de estudios observacionales el tratamiento conservador de la espondilolisislistesis de bajo grado consigue resultados fun-celentes o buenos en el 84% de los pacientes,riterios de Steiner y Micheli, aunque solo se lograe la pars en un 28% de los casos35. Esto indicae correlacin clnico-radiolgica, aunque podrasgo de publicacin, ya que se ha observado una

dencia a publicar los resultados clnicos positi-sultados radiolgicos negativos del tratamientor.ones unilaterales han demostrado unas tasas den signicativamente mayores que las bilaterales

al 18%). en la consolidacin depende del grado de despla-signicativamente peor cuando supera el 5%)36

e evolutiva del defecto en el momento del ini-tamiento (tasas de fusin del 68%, 28% y 0% enemprana, progresiva o terminal de Tokushima,ente)35.

to quirrgico

in quirrgica es la persistencia de sntomas aatamiento conservador, que varan segn la edadentes. El dolor lumbar bajo es el sntoma princi-e desarrollarse durante el pico de crecimiento

Es posible que el crecimiento esqueltico o los actividad durante la pubertad contribuyan alde los sntomas, ya que en la poblacin generalmenta la incidencia de dolor lumbar durante laia37.

preadolescentes raramente es necesario el tra-uirrgico, ya que no suelen tener dolor. En ellosse plantea ante la contractura de isquiotibialess posturales de larga evolucin potencialmentees a largo plazo22.

istesis de bajo gradondilolisis y la espondilolistesis de bajo grado nostrado la superioridad entre la reparacin de lasin no instrumentada de un solo nivel cuando elvertebral est sano.

de la pars. El objetivo de la reparacin directatruccin e injerto del defecto de la pars esr la anatoma y la estabilidad del segmento, man-

movilidad, y prevenir un deslizamiento ulterior.tores8,38 consideran que la mejora sintomticaltracin diagnstica de anestsico local en el

la pars es un factor predictivo de buenos resulta-paracin quirrgica, pero en ninos esta prctical.

Ause Ause Mni

Cuamientocrestaotanttrumeirritactas. Lode los

Desinstrumllado den cuatcnic

1. Tcfcel 3

2. SmmeAl aumcon

3. Fijalasalt

Fusintratamdilolisien presatisfaalta (cvisto uintervevarias una esvenciorigena la de

La teral ppor la transvgeno dpostopde su les melos pac

EsponEl objesis de E. Espondilolisis y espondilolistesis en ninos y016/j.recot.2014.05.009

de displasia de elementos posteriores. de discopata.istesis.

er tcnica por la que se opte requiere el desbrida-la seudoartrosis e injerto con hueso autgeno dea, seguido de estabilizacin del fragmento distalcasionalmente, puede ser necesario retirar la ins-n una vez que se ha conseguido la fusin por laroducida por el implante, especialmente en atle-sultados son buenos o excelentes en el 70-100%s.a primera tcnica de reparacin quirrgica conacin, descrita por Buck en 1970, se han desarro-ntes mtodos de jacin con buenos resultadosa tasas de consolidacin y calidad de vida. Lass utilizadas son:

de Morscher, con un gancho especializado, delocacin pero con tasas de seudoartrosis de hasta.g face, tornillos pediculares conectadoste una barra que abraza la apsis espinosa.ementar el nmero de puntos de jacin,a la fuerza del sistema y alcanza tasas altas deacin40 (g. 6a).

directa de la pars con tornillo o DPSF, consigueores tasas de fusin, pero es un procedimiento deanda tcnica41.

terolateral in situ. Sigue siendo la base delo quirrgico de ninos y adolescentes con espon-

L5 o espondilolistesis lumbosacra de bajo gradoia de sntomas, y produce resultados duraderos yios. Aunque la tasa de seudoartrosis es bastanten tercio de los pacientes), a largo plazo se haejora clnica en ms del 80% de los casos tras lan37,42. Esta discrepancia clnico-radiolgica tienelicaciones posibles: 1) la seudoartrosis produceidad relativa del segmento, 2) durante la inter-

produce una denervacin del istmo, que es elolor, y 3) la historia natural de la patologa tiendericin de los sntomas37.ica preferida por los autores es el abordaje bila-edial de Wiltse a travs de una incisin cutnea

media, y conseguir la fusin de ambas apsis de L5 y el ala sacra con aporte de injerto aut-sta ilaca (g. 7). Se ha recomendado el soporte

orio durante 3 meses con cors, pero la necesidads controvertida43. La contractura de isquiotibia-

en 12 a 18 meses tras la ciruga en la mayora dees.

istesis de alto grado del tratamiento quirrgico de la espondiloliste-

grado es aliviar el dolor, resolver la disfuncin

Cmo citadolesce

ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT-513; No. of Pages 12Espondilolisis y espondilolistesis en ninos y adolescentes 9

Figura 6 a) Reparacin de la pars con Smiling face. b) Artrodesis instrumentada posterior in situ. c) Transjacin lumbosacra.

neurolgica y conseguir una artrodesis slida, minimizandoel nmero de segmentos fusionados. El dolor y la limitacinfuncional se han atribuido al desequilibrio sagital14, peroesta armacin es controvertida.

Se han descrito multitud de tcnicas quirrgicas para eltratamiento de la espondilolistesis de alto grado, pero siguehabiendo discrepancia entre la fusin in situ y la reduccin,porque haycomparen reduccin Fusin poscomnmenespondiloliuna mejorNo se ha d

implique un mal resultado postoperatorio43, pero s la per-sistencia de cifosis lumbosacra y una falta de fusin evidenteen la radiologa simple43,49,50.

En la actualidad, suele indicarse la fusin in situ enpacientes esquelticamente inmaduros y con un adecuadoequilibrio sagital. Las crticas a esta tcnica son la alta tasade seudoartrosis, la progresin del deslizamiento debido

emoprommas,l insas d

riesica

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a la rel comproblerenciatcnicmayorsimptvarn.ar este artculo: Mora-de Sambricio A, Garrido-Stratenwerth ntes. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2014. http://dx.doi.org/10.1

Figura 7 Masa de fusin in situ con autoinjerto prodelacin en exin de la masa de fusin, yiso neurolgico tardo19. Para minimizar estos

se han propuesto tcnicas de fusin circunfe-trumentada y no instrumentada (g. 6b). Lase soporte de la columna anterior conllevango de lesin de grandes vasos y de la cadenalumbar, causa de eyaculacin retrgrada en elE. Espondilolisis y espondilolistesis en ninos y016/j.recot.2014.05.009

cedente de cresta ilaca.

Cmo cit rth adolescen 10.1

ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT-513; No. of Pages 1210 A. Mora-de Sambricio, E. Garrido-Stratenwerth

No est recomendada la descompresin inicial en pacien-tes sin radiculopata evidente43.Reduccin. En la actualidad no hay estudios comparativosde nivel de evidencia 1 o 2 que demuestren resultados cl-nicos superiores de la reduccin frente a la fusin in situen esponddeenden el beneci(grado de d

La ventalineacin de comprepera el baautoimagen

Los argugico y la mms comntes mecanila cruentaciliolumbareposterior pestrecha el

Petracoraz durantlineal, sinocir el ltimque la recmotivo muSe recomiellas en el pneuroapraxcompensacreduccionelidad quirrequerimiesangunea,del sacro34

En las opciones qudilolistesis abordaje, grado de cuso de instrencial o paceptadas

a. Reducciinstrumcajetineinjerto el riesgla redunos autmedian

b. Reduccitransjtasas de

La transmanipulaciy ha demo

columnas similar a la que se consigue mediante la reduccintraslacional. En un estudio comparativo de ambas tcni-cas no se han podido demostrar diferencias en el grado decorreccin de la cifosis lumbosacra51,57.

dilopuxac

las neaindicr sevcaci

opcites s

espoin a evirrgas deon lticos

El acosibenor

tos

a esatolentaintoo esidadspono haictivomunqenerolora reoneo haa fusspon

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ilolistesis de alto grado. Entre los autores quela reduccin, otro punto de incertidumbre es sio potencial se debe a la correccin traslacionaleslizamiento) o angular (cifosis lumbosacra).

aja terica de la reduccin es que consigue unade la masa de fusin que aumenta las fuerzassin, disminuye el riesgo de progresin, recu-lance sagital, corrige la postura y mejora la43,51,52.mentos en contra son el mayor riesgo neurol-orbilidad de una ciruga ms compleja. La lesin

es la radiculopata L5. Se han propuesto diferen-smos de lesin: el traumatismo directo durantein, el pinzamiento radicular en los ligamentoss, el aumento de la tensin o el desplazamientoor arrastre del disco durante la reduccin, que

foramen53. et al.54 demostraron que el estiramiento de lae el proceso de la reduccin traslacional no es

que el 71% de la elongacin se produce al redu-o 50% de la deformidad. Tambin demostraron

uperacin de la lordosis relaja la raz. Por estechos cirujanos abogan por una reduccin parcial.nda evitar la extensin completa de las rodi-ostoperatorio inmediato, ya que se han descritoias tardas53. Otros riesgos descritos son la des-in ciftica por encima del nivel fusionado ens monosegmentarias anatmicas55, mayor morbi-rgica por aumento del tiempo quirrgico, mayornto de transfusin por incremento de la prdida

y fracturas por insuciencia sacra o angulacin,54,56.ltimas dcadas se han propuesto multitud deirrgicas para la reduccin y jacin de la espon-de alto grado, que se diferencian en la va deel tipo de reduccin (traslacional o angular), elorreccin (parcial o total), la descompresin, elrumentacin y la artrodesis (anterior, circunfe-osterolateral). Las 2 tcnicas ms comnmenteactualmente son:

n traslacional con artrodesis circunferencialentada. La fusin intersomtica se realiza cons de fusin, si el espacio lo permite, o con auto-de cresta ilaca. Como alternativa para reduciro de lesin por traccin de la raz L5 duranteccin del cuerpo vertebral de L5 sobre S1, algu-ores han propuesto el acortamiento del segmentote la osteotoma de la cpula sacra46.n angular de la cifosis lumbosacra medianteacin lumbosacra con tornillos, con excelentes

unin (g. 6c).

jacin con correccin angular requiere menosn dural, no produce traccin sobre las racesstrado una estabilidad biomecnica de las tres

EsponEs la l50% deespont

La lumbaclaudi

Laspacienfusinreducc

Parcas qutcniccribiercosm77%60.sacra pgica m

Pun

1. Lpcs

2. Nve

3. Ndm

4. Atd

5. Lp

6. Nle

Con

Los aucualquconic

Anex

Se puesu ver10.101E. Espondilolisis y espondilolistesis en ninos y016/j.recot.2014.05.009

tosisin del cuerpo de L5 por delante de S1. En elespondiloptosis de L5 a S1 se produce una fusin58.acin quirrgica se establece cuando hay dolorero y clnica neurolgica (radiculopata L5-S1 on neurgena)58.ones quirrgicas son la descompresin aislada enintomticos en los que existe la certeza de unantnea, la transjacin lumbosacra o tcnicas detraslacional52.itar la lesin neurolgica se han disenado tcni-icas de reduccin lenta con jador externo59 o

acortamiento segmentario. Gaines et al. des-a vertebrectoma de L5 con buenos resultados

pero con un ndice de lesin neurolgica delortamiento a travs de la reseccin de la cpulalemente tiene una incidencia de lesin neurol-46.

clave

pondilolistesis en ninos y adolescentes es unaoga de curso benigno, y solo un pequeno por-je de pacientes desarrollan una progresinmtica.t justicado limitar la participacin en acti-es deportivas a ninos y adolescentes condilolisis y espondilolistesis de bajo grado.y consenso sobre cules son los factores pre-os de la progresin del deslizamiento en elento de la presentacin clnica.ue pocas veces requiere tratamiento, se debe

en cuenta en el diagnstico diferencial del lumbar en ninos y adolescentes.ciente clasicacin de Mac-Thiong et al. pro-

un algoritmo teraputico.y evidencia de superioridad de la reduccin oin in situ en el tratamiento quirrgico de lasdilolistesis de alto grado.

de intereses

s carecen de relacin nanciera o personal conersona o institucin que pueda dar lugar a un

e intereses en relacin con este artculo.

aterial adicional

consultar material adicional a este artculo en electrnica disponible en http://dx.doi.org/recot.2014.05.009.

Cmo cit rth adolesce 10.1

ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT-513; No. of Pages 12Espondilolisis y espondilolistesis en ninos y adolescentes 11

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