1

Profesionalisme mencegah malpraktik

kedokteran

Budi Sampurna

Medan, Oktober 2008

BIRO HUKOR DEPKES RI :

2

Whether you are a deer or a lion,

you have to run fast to survive

Dokter seperti lion saat berhadapan dengan pasien,

tapi dokter menjadi deer saat berhadapan dengan lawyer

3

KASUS 1

Seorang dokter spesialis jaga ditelpon perawat jaga dan diminta datang ke RS untuk menangani kasus gawat darurat.

Dokter sedang berada di luar kota, tapi ia mengatakan akan datang, padahal ia tidak akan pulang sebelum besok.

Setelah 4 jam dokter tidak datang, dan keadaan pasien semakin buruk, maka RS mencari dokter pengganti. Tetapi terlambat dan pasien meninggal dunia

Sekedar pelanggaran etik, administratif, ataukah hukum?

4

KASUS 2

Seorang dokter mengoperasi telinga kanan pasien, padahal telinga kiri yang

direncanakan untuk dioperasi (wrong site

surgery)

Seorang dokter mengoperasi kandung empedu pasien ca mama, padahal

seharusnya operasi mastektomi (wrong

person surgery)

Sekedar musibah, kelalaian, ataukah rendahnya duty of care?

5

KASUS 3

Seorang dokter melakukan laparoskopi apendektomi. Tiga hari kemudian terjadi

abses intra-abdomen sehingga

memerlukan laparotomi.

Literatur menyebutkan bahwa laparoskopi apendektomi memiliki angka

komplikasi yg memerlukan laparotomi sebesar 3%

Sekedar risiko, adverse event, ataukah suatu kelalaian?

6

RISIKO TINDAKAN KEDOKTERAN

Sebagian besar risiko kedokteran dianggap akseptabel:

tingkat keparahan yang minimal,

tingkat probabilitas terjadinya yang kecil,

tingkat kedaruratannya,

ketersediaan sumber-dayanya,

nilai manfaat yang tak tergantikan,

ketidakmungkinan penghindaran atau pencegahannya,

risiko yang tidak terduga atau tak terbayangkan sebelumnya, yang tentu saja tidak mungkin dapat dicegah atau dihindari

ERRORS

NEAR MISS

ADVERSE EVENTS

ACCEPTABLE RISKS

VIOLATION

UNFORESEEABLE RISKS

DISEASE / COMPLICATION

Setiap cedera yang lebih disebabkan oleh manajemen medis drpd akibat penyakitnya

Adalah tindakan yg dapat mencederai pasien, tetapi tidak mengakibatkan cedera karena faktor kebetulan, pencegahan atau mitigasi

UNPREVENTABLE

8

9

Adverse events

New York 1984 30.195 3.8 %

Utah-Colorado 1992 14.565 3.2 %

Australia (QAHCS) 1992 14.179 16.6 %

UK 1999 1.014 11.7 %

Denmark 1998 1.097 9.0 %

New Zealand 1998 6.579 12.9 %

Canada 2001 3.720 7.5 %

Indonesia ??? ???

Persen dari jumlah pasien yang dirawat inap

Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety,

National Audit Office, England, 2005

Study Year No

Hosp

No

Case

AE

%

Preventable AE

%

PrevAE

% of AE

California 1975 24 20864 4.6 0.78 16.9

NY State 1984 51 30121 3.8 0.95 25.0

Utah-Colo 1992 28 14700 2.9 0.93 32.1

Australia 1993 31 14179 16.6 8.4 38.5

UK 1999 2 1014 10.8 5.2 48.1

Denmark 2000 17 1097 9.0 3.6 40.0

New Zea 2000 3 1326 10.7 4.3 40.2

Canada 2002 20 3745 7.5 2.8 37.3

France 2002 7 778 14.5 4.0 27.6

Average 20 9758 8.9 3.4 38.2

Table 1 Results of retrospective case record reviews (Revised)

Nico Lumenta

11 (Schellekens, W : Patient Safety Conference,

European Union Presidency Luxembourg, 4 5 April 2005) NICO L

12

ERROR TYPES based on the work of Reason, adapted by NPSA

Unsafe

acts

Unintended

actions

Intended

actions

Mistakes

Violations

Basic error types

Skill based errors

Attentional failures

Skill based errors

Memory failures

Rule & Knowledge

Based errors

Routine

Reasoned Reckless & Malicious

Slips

Lapses

13

PERBEDAAN ANTARA ADVERSE EVENTS DENGAN KELALAIAN

14

Venn Diagram

All Healthcare Encounters

All Errors

Near Misses

All Adverse Events

Preventable Adverse Events

Non-Preventable Adverse Events

Negligent adverse events

15

CEDERA DAN MATI

Rata-rata 8,9% pasien yg dirawat inap memperoleh cedera akibat KTD

Dari seluruh pasien cedera akibat KTD, sebanyak 13,6% meninggal. (Ekstrapolasi:

kematian mendekati 190.000 pasien/ tahun

di USA 2007)

Hanya 9 dari 1000 dokter yg lalai dituntut, tetapi 13 dari 10.000 dokter yg tidak lalai

juga dituntut

Hanya 20% tuntutan lalai tsb yang terbukti di pengadilan Amerika

16

Hubungan Risiko, Patient Safety dan

Akuntabilitas Pemberi Layanan

Risiko kedokteran bersifat inheren, sebagian besar tidak terelakkan (dengan probabilitas tertentu)

Risiko mengakibatkan keselamatan pasien terancam

Dengan pekerjaan yg berrisiko mencederai pasien, maka pemberi layanan yg akuntabel adalah yg mencegah dan mengurangi risiko dan menyiapkan dana untuk memberi santunan bagi pasien yg tercederai akibat kesalahannya

17

MEDICAL MALPRACTICE

Medical malpractice involves the physicians failure to conform to the standard of care for treatment of the

patients condition, or lack of skill, or negligence in providing care to the

patient, which is the direct cause of an

injury to the patient.

World Medical Association, 1992

Pasal 55 ayat (1) UU No 23 tahun 1992 tentang Kesehatan : setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan

atau kelalaian yang dilakukan tenaga

kesehatan.

Pasal 50 UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran : dokter dan dokter gigi berhak memperoleh perlindungan

hukum sepanjang melaksanakan tugas

sesuai dengan standar profesi dan

standar prosedur operasional.

19

PIDANA KELALAIAN

Pasal 359 KUHP

Barangsiapa karena kesalahannya (kealpaannya) menyebabkan orang lain mati,

diancam dengan pidana penjara paling lama

lima tahun atau pidana kurungan paling lama

satu tahun.

Pasal 360 KUHP

Kealpaan yang mengakibatkan luka berat : pidana penjara paling lama lima tahun.

Kealpaan yang mengakibatkan luka sedang: pidana penjara paling lama sembilan bulan

20

KELALAIAN PROFESIONAL?

Pasal 361 KUHP:

Jika kejahatan yang diterangkan dalam bab ini dilakukan dalam menjalankan suatu jabatan atau pencarian, maka pidana ditambah dengan sepertiga dan yang bersalah dapat dicabut haknya untuk menjalankan pencarian dalam mana dilakukan kejahatan, dan hakim dapat memerintahkan supaya putusannya diumumkan

21

Hillary Rodham Clinton and Barack Obama :

Making Patient Safety the Centerpiece

of Medical Liability Reform

(New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006)

Malpractice suits often result when an unexpected adverse outcome is met with a lack of

empathy from physicians and a withholding of essential

information.

22

KELALAIAN

Tidak melakukan yg seharusnya dilakukan, atau melakukan yg seharusnya

tidak dilakukan oleh orang2 yg

sekualifikasi pada situasi dan kondisi yg

identik yg mengakibatkan cedera/kerugian

KOMPONEN:

KEWAJIBAN (Duty of care)

PELANGGARAN KEWAJIBAN TSB (Breach of that duty)

KERUGIAN (Damages)

SEBAB-AKIBAT (Direct Causation)

23

KELALAIAN MEDIK

Kerugian tersebut sudah dapat diduga, dan dapat dihindarinya, tetapi

tetap dipilih dilakukan (foreseeable)

Masalah:

Di kedokteran, banyak cedera yang foreseeable tetapi tindakan tsb boleh dilakukan (acceptable risks), yaitu bila

sesuai negligence calculus

24

Negligence Calculus

Mempertimbangkan akseptabilitas risiko berdasarkan probabilitas terjadinya.

Mempertimbangkan akseptabilitas risiko berdasarkan keparahan risiko tsb?

Mempertimbangkan akseptabilitas risiko berdasarkan apakah pencegahannya

memerlukan upaya yang berlebihan?

Mempertimbangkan akseptabilitas risiko berdasarkan risk-benefit ratio

25

UPAYA DUNIA KEDOKTERAN

LAW REFORM: MEMASTIKAN PROFESIONAL MEDIS

KOMPETEN, WENANG, ETIS, DAN SESUAI STANDAR

ATTITUDE REFORM: CHARTER ON MEDICAL PROFESSIONALISM,

GOOD MEDICAL PRACTICE, PENDIDIKAN ETIK & HUMANIORA DI FK, PENDISIPLINAN

SYSTEM REFORM: PATIENT SAFETY, CLINICAL GOVERNANCE,

RISK MANAGEMENT, CLINICAL PATHWAYS, SISTEM PEMBIAYAAN YANDOK, dll

26

REFORMASI HUKUM

UNDANG UNDANG PRAKTIK

KEDOKTERAN DAN ATURAN

PELAKSANAANNYA

27

UU PRAKTIK KEDOKTERAN

1. MENDIRIKAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA SEBAGAI BADAN REGULASI, KHUSUSNYA PRA-IJIN PRAKTIK

WEWENANG KKI Terima dan cabut registrasi

Mengesahkan standar kompetensi

Pengujian persyaratan registrasi

Mengesahkan penerapan cabang ilmu

Pembinaan

Pencatatan dr/drg yg diberi sanksi

28

UU PRAKTIK KEDOKTERAN

2.MENGATUR TENTANG SIAPA YG

BERHAK PRAKTIK KEDOKTERAN:

Lulus pendidikan kedokteran yg sesuai dengan standar pendidikan

Sertifikat kompetensi dari kolegium

Surat tanda registrasi (KKI, nasional)

Surat ijin praktik (Dinkes, kab/kota)

Cont. Professional development (O.P.)

Diperbarui secara periodik (5 tahun)

29

UU PRAKTIK KEDOKTERAN

3.MENGATUR TENTANG BAGAIMANA

PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN:

Hubungan pasien-dokter

Informed consent

Rekam medik

Rahasia kedokteran

Standar: pelayanan, profesi, S.O.P.

Hak dan kewajiban

Kendali mutu dan biaya

Pembinaan, disiplin, pidana

30

UU PRAKTIK KEDOKTERAN

4.MEMBENTUK MAJELIS KEHORMATAN

DISIPLIN KEDOKTERAN INDONESIA

LINGKUP: DISIPLIN PROFESI

COMPETENCE AND CONDUCT

SIFAT:

PROAKTIF DAN REAKTIF: PENGADUAN

SANKSI:

PERINGATAN

RE-EDUKASI

REKOMENDASI PENCABUTAN STR / SIP

31

KRITERIA KUALIFIKASI KREDENSIAL

PEMBINAAN, PENGAWASAN

SIDANG DISIPLIN PROFESI

DIKELUARKAN DARI ANGGOTA REGISTERED

DAFTAR BARU

32

REFORMASI PERILAKU

MEDICAL PROFESSIONALISM

GOOD MEDICAL PRACTICE

PRAKTIK KEDOKTERAN YG

BAIK

33

Charter on

Medical Professionalism

Fundamental Principles:

Principle of primary of patient welfare

Principle of patient autonomy

Principle of social justice

Annals of Internal Medicine, Vol 136 Issue 3, 5 Feb 2002

http://www.annals.org/cgi/content/full/136/3/243

34

Professional Responsibilities

Commitment to professional competence

Commitment to honestly with patient

Commitment to patient confidentiality

Commitment to maintaining appropriate relations with patients

Commitment to improving quality of care

35

Professional Responsibilities

Commitment to improving access to care

Commitment to a just distribution of finite resources

Commitment to scientific knowledge

Commitment to maintaining trust by managing conflict of interest

Commitment to professional responsibilities

Please visit : www.professionalism.org

36

PERILAKU PROFESI di R.I.

DIV PEMBINAAN KKI MENERBITKAN: PEDOMAN PRAKTIK YG BAIK

KEMITRAAN DOKTER-PASIEN

MANUAL PER-TIN-DOK

MANUAL REKAM MEDIS

MANUAL KOMUNIKASI, HAK & KEWAJIBAN

STANDAR PENDIDIKAN PROFESI

STANDAR KOMPETENSI

KKI KOORD DENGAN DEPKES + O.P. PENGAWASAN

MKDKI PENDISIPLINAN PROFESI

37

GOOD MEDICAL PRACTICE

Elemen esensialnya adalah :

professional competence,

hubungan baik dengan pasien dan kolega, dan

kewajiban etika professional

GMC

38

Professionalism

Professionalism is the basis of medicine's contract with society.

It demands placing the interests of patients above those of the physician, setting and maintaining standards of competence and integrity, and providing expert advice to society on matters of health.

39

RESPECT

FOR OTHERS

HONOUR &

INTEGRITY

DUTY

EXCELLENCE

ACCOUNTABILITY

ALTRUISM

PROFESSIONALISM

40

PROFESSIONALISM

COMPETENCE

KNOWLEDGE AND SKILLS (EXCELLENCE)

PHYSICAL AND MENTAL FITNESS

CONDUCT / ATTITUDE

EMPATHY

DUTY OF CARE

COLLEGIAL RESPONSIBILITY

41

Threat of Professionalism

At present, the medical profession is confronted by an explosion of

technology, changing market forces,

problems in health care delivery,

bioterrorism, and globalization.

Physicians are experiencing frustration as changes in the health care delivery

systems in virtually all industrialized

countries threaten the very nature and

values of medical professionalism.

42

THREAT = PUBLIC

MISTRUST

public perception that medicine failed to self-regulate in a way that can

guarantee competence, and that it

put its own interest above that of

patients and the public

medicine has protected incompetent or unethical colleagues in the name

of collegiality

Cruess SR et al: MJA 2002 177 (4): 208-211

43

Professional Practice

Be professionally competent

Perform consistently well

Practice ethically

Do patients no harm

Be an effective team player

Take action if poor practice places patients at unnecessary

risk Good medical practice - GMC

44

Setiap tindakan medis =

manfaat dan risiko tertentu

Dokter dan dokter gigi harus memastikan ada atau tidaknya indikasi

dilakukannya tindakan medis tersebut,

bahkan kadang menimbang cukup

atau tidakkah indikasi tersebut dan

adakah tindakan alternatif yang lebih

baik.

45

Mempertimbangkan dampak buruk (efek samping) dan kontra-indikasinya.

Menimbang antara manfaat dan mudharatnya, antara benefit dan

risikonya, serta antara benefit dengan

costnya.

mempertimbangkan tindakan pencegahan risiko atau tindakan yang

memperkecil risiko tindakan medis

tersebut, baik yang dilakukan sebelum,

selama ataupun sesudah tindakan

medis dilaksanakan

46

Informed Consent

Menjelaskan kepada Pasien atau yang sah mewakilinya, terutama

tentang Manfaat dan Risikonya

Menyerahkan pembuatan keputusan kepada Pasien atau yang sah

mewakilinya

47

REFORMASI SYSTEM

SISTEM PENDIDIKAN

SISTEM PELAYANAN

SISTEM PEMBIAYAAN

48

SISTEM PENDIDIKAN

STANDARISASI PENDIDIKAN DOKTER

STANDARISASI KOMPETENSI DOKTER

ISU PENTING:

KEBUTUHAN PEMERATAAN

BIAYA MASIH TINGGI

SPESIALISASI TAK MAMPU PENUHI

PROGRAM PERCEPATAN

49

SISTEM PELAYANAN

ISU:

KESEHATAN MASYARAKAT

AVAILABILITY, ACCESSIBILITY, ACCEPTABILITY, QUALITY

KESEHATAN PERORANGAN

HEALTHCARE INSTITUTION

TECHNOLOGY

TEAMWORK

AFFORDABILITY

50

PEMBIAYAAN YAN-MED

DULU DAN SAAT INI :

OUT OF POCKET

TARIF DITENTUKAN PEMBERI LAYANAN

SISTEM LAYANAN LIBERAL

KHUSUS GAKIN

SAAT INI DAN KE DEPAN:

KAPITASI / ASURANSI

Ina-DRG: DIAGNOSIS RELATED GROUPS

SISTEM LAYANAN SOSIAL & LIBERAL

51

PATIENT SAFETY

KESELAMATAN PASIEN RS ADALAH PROSES DALAM SUATU RS YG MEMBERIKAN

PELAYANAN PASIEN YANG LEBIH AMAN.

MELIPUTI UPAYA: ASESMEN RISIKO, IDENTIFIKASI DAN MANAJEMEN RISIKO THD

PASIEN, PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN,

KEMAMPUAN UNTUK BELAJAR DAN

MENINDAKLANJUTI INSIDEN DAN

MENERAPKAN SOLUSI UNTUK MENGURANGI

SERTA MEMINIMALISASI TIMBULNYA RISIKO

KKP RS

52

Milestones

400an BC: I will never do harm to anyone (Hippocrates)

1918: American College of Surgeon: hospital inspection and certification (cikal bakal JCAHO

dan Joint Commission)

1985: Anesthesia Patient Safety Foundation

1990: James Reason Human Error, 7 tahun kemudian Managing the Risks of Organizational Accidents

1991: Publikasi Harvard Medical Practice Studies

53

Milestones 1994: Lucian Leape Error in Medicine

1999: IOM To Err is Human

2000: UK NHS An Organization with a Memory

2001: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) terima USD 50 jt utk riset di bidang patient safety

2002: JC National Patient Safety Goals

2003: pembatasan kerja residen 80jam/mgg

54

Patient Safety

Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of quality

management. (World Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

KKP RS dibentuk PERSI 1 Juni 2005

MENKES dan PERSI mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien RS 21 Agustus 2005

Referensi nasional: Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS,

Depkes, 2006

Buku Panduan Pelaporan Insiden KPRS

55

The Modern Approach

to Patient Safety

Systems Thinking

Forget to blame the sharp ends

Banyak kesalahan dibuat oleh orang yg kompeten, bekerja keras, itikad baik, dll

The Swiss Cheese Model

Multiple factors, multi-layer protection failure

Root cause vs immediate cause

Contributory factors

56

FAKTOR KONTRIBUSI YG

MEMPENGARUHI PRAKTIK KLINIS

FAKTOR PASIEN FAKTOR INDIVIDU PEMBERI LAYANAN FAKTOR TUGAS FAKTOR TIM & SOSIAL FAKTOR KOMUNIKASI FAKTOR PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FAKTOR PERALATAN & SUMBER DAYA FAKTOR KONDISI KERJA FAKTOR ORGANISASI & STRATEGI

57

MISHAP ANALYSIS system thinking

MISHAP OCCURS

RISK UNACCEPTABLE RISK ACCEPTABLE

RISK PREVENTION LTA

MANAGEMENT FACTORS LTA

MISHAP ACCEPTABLE

PREVENTION METHODS LTA IMPLEMENTATION

PREVENTION METHODS LTA

PREVENTION POLICY LTA

IMPLEMENTATION OF POLICY LTA

RISK ASSESSMENT LTA

LTA = LESS THAN ADEQUATE

58

RESOLUTION OF ERROR

system thinking NEGLECT / USED WRONG PROCEDURE

DID NOT KNOW CORRECT PROCEDURE

KNEW CORRECT PROCEDURE

NEVER KNEW FORGOT

LACKED EXPERIENCE

LACKED INFORMATION

LACKED TRAINING OR PRACTICE

LACKED TRAINING

MANAGEMENT ACTION TO CORRECT THE SYSTEM

DELIBERATE, INTENTIONAL

TOLERATED

PRESSURES LACKED

DISCIPLINE

PUNISHMENT

Error producing Conditions

Violation Producing Conditions

Errors

Violations

Management Decision &

Organization process

ORGANIZATIONAL INCIDENT MODEL

Incident/

Accident

Latent

Failure

Active

Failure /

Unsafe Act

Triggering

Factor

Organizational &

Corporate Culture

Contributory

Factor influencing

Clinical Practice

Care

Management

problems

Defense

Barriers

James Reason, 2000

60

The Swiss cheese model of organisational accidents

Some holes due

To active failures

Other holes due to

latent conditions

Successive layers of defences

Hazards

Losses

It takes an average of 4.5 errors in the system for a

medical accident to result Modified from James Reason, 1991.

Paul Barach, MD, MPH, Univ of Miami Medical School

61

AKHIR KATA

Profesionalisme menjamin kualifikasi para profesional serta mengatur etika

dan standar dalam pelaksanaan

profesinya, dengan demikian akan

mencegah terjadinya ketidak-

kompetesian, kekurang-pedulian,

kesalahan dan kelalaian medis, bahkan

pada tingkat tertentu akan dapat

mencegah terjadinya kejadian tak

diharapkan

62

MALU PADA KELEMAHAN DIRI