120 questions en gynécologie-obstétrique

Chez le même éditeurLa pratique du diagnostic prénatal, par G. Body, F. Perrotin, A. Guichet, C. Paillet, Ph.

Descamps. 2001, 416 pages.La ménopause, par E. Drapier-Faure. Collection Gynécologie-obstétrique. 2003, 2e édi-

tion, 320 pages.La pratique chirurgicale en gynécologie-obstétrique, par J. Lansac, G. Body, G. Magnin.

2004, 2e édition, 528 pages.Urgences en gynécologie obstétrique, par B. Langer. 2004, 228 pages.Assistance médicale à la procréation, par F. Olivennes, A. Hazout, R. Frydman. 2006, 3e

édition, 200 pages.Gynécologie-obstétrique, par F. Lamazou, S. Slama, Mémo infirmier. 2006, 216 pages.Pratique de l’accouchement, par J. Lansac. 2006, 4e édition, 576 pages.Chirurgie cœlioscopique en gynécologie, par G. Mage. 2007, 208 pages.Fausses couches et morts fœtales, par V. Lejeune et B. Carbonne. 2007, 248 pages.Chirurgie des cancers gynécologiques, par D. Querleu, E. Leblanc, P. Morice, G. Ferron.

2008, 224 pages.Chirurgie de l’incontinence urinaire et du prolapsus, par M. Cosson, F. Haab, B. Deval.

2008, 238 pages.Protocoles cliniques en obstétrique, par D. Cabrol, F. Goffinet, coll. Abrégés de

médecine. 2008, 224 pages.Urgences chirurgicales en gynécologie-obstétrique, par F. Lamazou. 2009, 252 pages.

120 questions en gynécologie-

obstétriqueH. Marret

Professeur des universités, Praticien hospitalier, Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Bretonneau,

Centre hospitalier et universitaire de Tours

H. GuyotProfesseur associé des universités, Médecin généraliste,

Faculté de médecine de Tours

J. Wagner-BallonProfesseur associé des universités, Médecin généraliste,

Faculté de médecine de Tours

A.-M. Lehr DrylewiczProfesseur associé des universités, Médecin généraliste,

Faculté de médecine de Tours

avec la collaboration de: O. Acker, E. Autret-Leca, M. Ayeva-Derman, R. Bénichou, G. Body,

J.-L. Brun, M. Chevillot, J.-F. Ciavaldini, H. Cissoko, C. Couet, L. de Poncheville, Ph. Descamos, W. El Hage, S. Farad-Bensenouci,

A. Fignon, A. Fournié, H. Geoffrion, F. Golfier, J.-M. Gonnet, A. Jacquet, B. Jonville-Béra A.-P., O. Jourdian, J. Lansac, J. Levêque,

C. Lionnet, F. Maillot, S. Mesrine, F. Perrotin, J. Potin, A. Ramos, E. Roussillon, A. Schiano, N. Trignol-Viguier, F. Vaudoyer

Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que repré-sente pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photo-copillage ». Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les établissements d’enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correc-tement est aujourd’hui menacée.Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autori-sation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les deman-des d’autorisation de photocopier doivent être adressées à l’éditeur ou au Centre français d’exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. : 01 44 07 47 70.

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Elsevier Masson S.A.S. – 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex

Liste des collaborateurs

Acker Olivier, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Bretonneau, centre hospitalier et universitaire de Tours.

Autret-Leca Elisabeth, professeur des universitiés, Centre régional de pharmacovi-gilance et d’information sur le médicament, service de pharmacologie, hôpital Bretonneau, centre hospitalier et universitaire de Tours.

Ayeva-Derman Michael, gynécologue, polyclinique de l’Atlantique, �antes.gynécologue, polyclinique de l’Atlantique, �antes..Bénichou Renaud, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique,

hôpital Robert Boulin, Libourne.BoDy Gilles, professeur des universitiés, praticien hospitalier, service de gynéco-

logie-obstétrique, hôpital Bretonneau, center hospitalier et universitaire de Tours.

Brun Jean-Luc, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Pellegrin.

CheviLLot Muriel, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, C�Gpraticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, C�G, service de gynécologie-obstétrique, C�GC�G Chambéry..

CiavaLDini Jean-François, praticien hospitalier, center d’orthogénie, hôpital Bretonneau, centre hospitalier et universitaire de Tours.

Cissoko �awaré, centre régional de pharmacovigilance et d’information sur lecentre régional de pharmacovigilance et d’information sur le régional de pharmacovigilance et d’information sur le médicament, service de pharmacologie, hôpital Bretonneau, centre hospitalier et universitaire de Tours.

Couet Charles, professeur des universitiés, praticien hospitalier, service de médecine A, hôpital Bretonneau, centre hospitalier et universitaire de Tours.

De PoncheviLLe Loïc, gynécologue, clinique du Mail, La Rochelle.gynécologue, clinique du Mail, La Rochelle..DescamPs Philippe, professeur des universités, praticien hospitalier, service de

gynécologie-obstétrique, centre hospitalier et universitaire d’Angers.EL hage Wissam, praticien hospitalier, service de psychiatrie, centre hospitalier et

universitaire de Tours.FaraD-Bensenouci Samia, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique,

hôpital Bretonneau, centre hospitalier et universitaire de Tours.Fignon Alain, chirurgien gynécologue, clinique Saint-Grégoire, Tours.Fournié Alain, professeur des universités, praticien hospitalier, service de gynéco-

logie-obstétrique, centre hospitalier et universitaire d’Angers.Geoffrion �uges, gynécologue, service de gynécologie-obstétrique, clinique desgynécologue, service de gynécologie-obstétrique, clinique des

Landes, Mont-de-Marsan..GoLfier François, professeur des universités, praticien hospitalier, service de gyné-

cologie-obstétrique, hôpital Lyon �� Sud, Lyon.Lyon �� Sud, Lyon., Lyon.Gonnet Jean-Marie, chirurgien gynécologue, service de gynécologie, clinique

Jean Vilar, Bordeaux.Guyot �ervé, professeur associé des universités, médecin généraliste, faculté deprofesseur associé des universités, médecin généraliste, faculté de

médecine de Tours..

VI Liste des collaborateursListe des collaborateurs

Jacquet Annie, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Bretonneau, centre hospitalier et universitaire de Tours.

JonviLLe-Béra Anne-Pierre, praticien hospitalier, centre régional de pharmacovigi-lance et d’information sur le médicament, service de pharmacologie, hôpital Bretonneau, centre hospitalier et universitaire de Tours.

JourDain Olivier, chirurgien gynécologue, service de gynécologie, clinique Jean Vilar, Bordeaux.

Lansac Jacques, professeur des universités praticien hospitalier, service de gyné-cologie-obstétrique, hôpital Bretonneau, centre hospitalier et universitaire de Tours.

Lehr DryLewicz Anne-Marie, professeur associé des universités, médecin généraliste, faculté de médecine de Tours.

Levêque Jean, professeur des universités, praticien hospitalier, service de gynéco-logie-obstétrique, centre hospitalier et universitaire de Rennes.

Lionnet Corinne, praticien hospitalier, pédiatre, hôpital Bretonneau, centre hos-pitalier et universitaire de Tours.

MaiLLot François, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Bretonneau, centre hospitalier et universitaire de Tours.

Marret �enri, professeur des universités, praticien hospitalier, service de gynéco-logie-obstétrique, hôpital Bretonneau, centre hospitalier et universitaire de Tours.

Mesrine Sylvie, gynécologue, Tours.Perrotin Franck, professeur des universités, praticien hospitalier, service de gyné-

cologie-obstétrique, hôpital Bretonneau, centre hospitalier et universitaire de Tours.

Potin Jérôme, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpitalpraticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Bretonneau, centre hospitalier et universitaire de Tours.

Ramos Anna, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Porte Madeleine, Orléans.

RoussiLLon Emmanuel, chirurgien gynécologue, service de gynécologie, clinique Jean Vilar, Bordeaux.

Schiano Alain, chirurgien gynécologue, service de gynécologie, clinique Jean Vilar, Bordeaux.

trignoL-viguier �athalie, praticien hospitalier, centre d’orthogénie, centre hospi-énie, centre hospi-talier et universitaire de Tours.

VauDoyer Fabien, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôs-pital de l’�ôtel-Dieu, Lyon.

Wagner-BaLLon Jacques, professeur associé des universités, médecin généraliste,médecin généraliste,, faculté de médecine de Tours.

Abréviations

AMM autorisationdemisesurlemarchéASP abdomensanspréparationAVK antivitaminesKATCD antécédentsDES(syndrome) diéthylstolboestrol[syndromeutérindûauDistilbène]DIU dispositifintra-utérinFSH hormoneflolliculostimulanteGEU grossesseextra-utérineGhRH gonadolibérine[syn.LH-RH]GnRH gonadotropin-releasing hormoneHBPM héparinedebaspoidsmoléculaireHTA hypertensionartérielleIMC indicedemassecorporelleIMG/ITG interruptionmédicale/thérapeutiquedegrossesseIVG interruptionvolontairedegrossesseKOF kysteovarienfonctionnelLH hormonelutéinisanteLH-RH luteinizing hormone-releasing hormoneMAMA allaitementmaterneletaménorrhéeMAP menaced’accouchementprématuréMFK mastopathiefibrokystiqueMTHFR méthylène-tétra-hydrofolateréductaseNFS numération-formulesanguineOAS oligoasthénozoospermiePPC pubertéprécoced’originecentralePUPP papulesetplaquesurticariennesprurigineusesRCIU retarddecroissanceintra-utérinRR risquerelatifRS rapportssexuelsSA semaine(s)d’aménorrhéesDHEA sufatededéhydroépiandrostéroneSERM modulateursélectifdesrécepteursauxœstrogènesSHBG sex hormone binding globulinSOPK syndromedesovairespolykystiquesTBG thyroxine binding globulineTHS traitementhormonalsubstitutifTPHA treponemal hemagglutination[testd’hémaglutinationpour le

diagnosticdesyphilis]UTLD unitéterminaleductulolobulaireVIN vulvar intraepithelial neoplasia[néoplasieintraépithélialevulvaire]

Avant-propos

Pour le médecin de famille, un patient adulte sur deux est une femme ; 4,6 mil-lions d’entre elles prennent la pilule, 1,8 a un stérilet, une sur trois a un fibrome. Tous les ans en France, plus d’un million de femmes sont enceintes, 200 000 demanderont une IVG, 800 000 accoucheront, 400 000 seront ménopausées, 45 000 auront un cancer du sein.

On pourrait prolonger la liste sans difficultés. C’est dire que la gynécologie-obstétrique fait partie de la pratique habituelle du médecin de famille et les questions que les femmes posent au généraliste sont fréquentes.

Henri Marret, gynécologue-obstétricien, Jacques Wagner Ballon, Hervé Guyot et Anne-Marie Lehr Drylewicz qui pratiquent et enseignent la médecine générale à la faculté de médecine de Tours en ont isolé 120 auxquelles ils essayent d’apporter une réponse claire, bien documentée avec une ou deux références bibliographi-ques. Après un bref rappel des données physio-pathologiques, ils proposent une conduite pratique qui va de la prescription raisonnée de quelques examens com-plémentaires nécessaires à la confirmation diagnostique, à la rédaction d’une pres-cription et au suivi de la patiente.

Les solutions aux questions posées s’appuient sur les recommandations de l’HAS, de l’AFSSAPS ou du Collège des gynécologues-obstétriciens français ou quand il n’y en pas à pas, sur leur pratique.

La faculté de médecine de Tours a toujours été très attentive à la pédagogie et à la formation du médecin de famille mais aussi des sages-femmes. Nous souhai-tons à cet ouvrage dont la forme pédagogique est nouvelle, améliorée pour la seconde édition d’arbres décisionnels, d’atteindre son but, c’est-à-dire d’amé-liorer la prise en charge des problèmes quotidiens des femmes.

J. Lansac, président du CNGOF

� I.Obstétrique

Question1

Elle a 30 ans, elle est en bonne santé, n’a aucun antécédent pathologique et débute une grossesse. Comment suivre cette grossesse ?

La demande«Docteur,j’aiunretardderèglesdehuitjours.J’aifaituntestquiestpositif.»

Le préliminaireLesuiviseraassurédanslecadred’unréseau.

Lemédecingénéralisteforméetintégrédansunréseaudepérinatalité(auquelparticipent sages-femmes, généralistes, obstétriciens et autres spécialistes sinécessaire), suitunegrossessenormale etdétecteunegrossessepathologiqueouàrisques,afindel’adresserleplustôtpossibleauréseau.

Ilprescritlesexamenslégaux.

La première consultationAfind’éliminertoutrisquepourlagrossesse,lemédecinprocèdeàuninterroga-toirecomplet,surtoutsilapatienteestpeuoupasconnue.Ilestimportantdeconnaître toutes lespathologiesque lapatienteaprésentées,pour recherchertoutfacteurderisquesupplémentairependantlagrossesse.

Il lui explique les différentes étapes du suivi d’une grossesseen s’aidant ducarnet de maternité, qui contient tous les items indispensables au bon suivid’unegrossesse.

Ilprescritlesexamensobligatoires.Il l’informe conformément à la loi de l’intérêt du dosage des marqueurs

sériquesdelatrisomie21.Il l’informe des circonstances à éviter si elle n’est pas immunisée contre la

toxoplasmose(éviterlescontactsavecleschats,nepasmangerdeviandescruesetbienlavertouteslescrudités).

L’utilisationrigoureuseducarnetpermetderespecterlesrèglesdebonnepra-tiqueetd’assurerlaliaisonentrelesdifférentsintervenants.

Ilestprimordialdefaireunexamencliniquecomplet:poids,taille,pressionarté-rielle, auscultation cardiaque et pulmonaire, aires ganglionnaires, palpation de lathyroïde,examendesseins,palpationdel’abdomen,inspectiondelavulve,examenauspéculumavecinspectionducol,frottiscervical(sipasdefrottisdepuisdeuxans)etenfintouchervaginalàlarecherched’uneanomalieducoletdesannexes.

N’ayantconstatéaucuneanomalie,ilvaluidonnerlesconseilsd’hygiènedeviedelafemmeenceinte(diététique,voyages,travail,sexualité,automédication,etc.).

1.Débutetsurveillancedegrossesse �

Illuiremetlecarnetdematernitéenluirappelantlanécessitédel’apporteràchaqueconsultation.

Le point de vue du gynécologueLes recommandationsde l’HASpour le suivi d’unegrossessenormale sont lessuivantes.

ConsultationsLesconsultationsprénatalesobligatoiressontaunombredesept,etuneconsul-tationpostnatale(dansleshuitsemaines);ellesontundoubleobjectif:n s’assurerdubondéroulementdelagrossesse;n rechercher la présence ou la survenue d’éléments anormaux susceptible derendrelagrossessepathologique.

Ilestrecommandésilagrossesseestnormaled’adresserlapatienteavecsondossierauplustardauseptièmeouhuitièmemoisdegrossesseà lamaternitéoùelledésireaccoucher.

Examen cliniqueExamen général

n Pesée(prisedepoids12kg).n Recherched’uneglycosurieetd’unealbuminurie.n Mesuredelapressionartérielle(normale14/9).n Inspectiongénérale(étatsdestéguments,cicatrices,étatveineux).n Auscultationcardiopulmonaire(systématiquelorsdelapremièreconsultation).n Examendesseins(systématiquelorsdelapremièreconsultation).

Examen obstétrical

n Mesuredelahauteurutérine(normaletermeensemainesd’aménorrhée-4cm).n Palpationutérus(apprécierlerelâchement,lasensibilitédel’utérus,laprésen-tationfœtale,levolumeutérinetleliquideamniotique).n Auscultationdesbruitsducœur.n Examendelavulveetdupérinée:recherchedelésionsherpétiques.n Examenauspéculum(examenducol,présenced’unécoulement,examenduvaginetdespertesvaginales) (frottiscervicovaginalpossible jusqu’àtroismoisdegrossesse).n Touchervaginal(apprécierlevolumeutérin,laprésentation,lesmodificationscervicales).

ExamensImagerieÉchographiesAunombredetroispendantlagrossesseà11-12SA,20-22SA,30-32SA.

Recommandéesmaisnonobligatoires.

� I.Obstétrique

Première échographie : 11-12 SANombredefœtus,chorionicitépourgrossessemultiple,activitécardiaque,déter-minationdel’âgegestationnel,pathologiesassociées(fibrome,kystedel’ovaire),dépistage anomalies chromosomiques (clarté nucale, hygroma), dépistageprécocedecertainesmalformations(anencéphalie,holoproencéphalie).

Troisième échographie : 30-32 SAÉvaluationbiométrique,diagnostic tardif demalformations, volumede liquideamniotique, présentation fœtale, Doppler ombilical, localisation et aspectplacentaires.

Radiopelvimétrie (Pelviscan)Présentation du siège, utérus cicatriciel, bassin cliniquement rétréci et taillematernelle1,5màfaireenfindegrossessevers36SA.

Examens biologiquesObligatoiresn Pour la déclaration de début de grossesse: recherche syphilis (TPHA,VDRL),sérologietoxoplasmose,sérologierubéole,groupeetrhésus,albuminurieet glycosurie, recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) si rhésus négatif ouantécédentdetransfusion.n Mensuel:albuminurieetglycosurie,sérologietoxoplasmosesinonimmunisée.n Au troisième mois information du couple sur le dépistage des anomalieschromosomiques(marqueurssériques).n Au sixième mois:dosageantigèneHbS(hépatiteB),NFS.n Aux sixième, huitième et neuvième mois:RAIsirhésusnégatif.n Au quatrième mois:rubéolesinégatif.

Recommandésn Lors de la déclaration:VIHavecaccordde lapatiente,VHCencasdefac-teursderisque.n Entre 8 et 1�SA, ledosagedesmarqueurssériques(PAPP-AethCGlibre),couplé à la mesure de la clarté nucale ou dépistage combiné des anomalieschromosomiques est recommandéepar l’HAS. Le coupledoit être informédufaitqu’ils’agitd’undépistageavecdesfauxpositifsetdesfauxnégatifsetquesilerisqueestsupérieurà1/250onleurproposeraunprélèvementfœtal(amnio-centèseoubiopsiedetrophoblaste).n Entre 1� et 18 SA:ledosagelesmarqueurssériquesdudeuxièmetrimestre(FPethCGplasmatiques)peutencoreêtreproposécommeaupremiertrimestre.n Entre 2� et 2� SA:dépistagedudiabètegestationnelpartestdeO’Sullivan.n Entre 3� et 38 SA:ledépistagesystématiqueduportagevaginaldesstrepto-coquesdugroupeB.Leprélèvementseraréaliséavecunécouvillonsurl’ensem-ble de la cavité vaginale en incluant absolument le balayage des parois de lamoitié inférieure du vagin jusqu’au vestibule et la vulve (Rec grade B). Cedépistageestinutilechezlesfemmesayantunantécédentd’infectionmaterno-fœtaleàstreptocoqueBouayantprésentéunebactériurieàstreptocoqueBcarchezellesl’antibiothérapieprophylactiqueper-partumserasystématique.

1.Débutetsurveillancedegrossesse �

n au neuvième mois: bilan NFS, plaquette, TP, TCA et consultation d’anes-thésiepouranalgésiepéridurale.

Les examens de dépistage qu’il ne faut pas faire sont :n lasérologieduCMV;n lasérologieduparvovirusB19.

Leurprescriptionn’estutilequ’encasdecontage,d’éruption,oudepatholo-giefœtale.

La consultation avec le médecin anesthésiste au huitième mois est régle-mentaire,ellepermetdes’assurerdelasécuritéd’uneéventuelleanesthésie.

À vingt-huit semaines chez la femme rhésus négatifdontlemarioul’en-fant (si legénotypageest accessible) est rhésuspositif, la prescription systéma-tique de 300 g intramusculaire d’immunoglobuline anti-D (Rophylac)permetderéduirede63%à80%lesnouvellesallo-immunisations.AprèscetteinjectionilnefautplusrechercherlesRAIenvuededépisteruneimmunisationanti-Djus-qu’à l’accouchement. L’injectiond’immunoglobulines restebien surnécessaireencasd’hémorragie,deprélèvement fœtal (amniocentèse,biopsiede tropho-blaste)deversion(recommandationsCNGOF2006).

Mots clés : sérologie ; échographie ; grossesse.

Références

HAS. Suivi et orientation des femmes enceinte en fonction des situations à risque identifié,2007.

HAS.Évaluationdesstratégiesdedépistagedelatrisomie21,2007.Anaes.Préventionanténataledurisqueinfectieuxbactériennéonatalprécoce,2001.Anaes. Évaluation de l’intérêt du dépistage de l’infection à cytomégalovirus chez la femme

enceinte.2004.Benoist G, Herlicoviez M. Parvovirus et grossesse. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2008, 37 :::

F17-F21.CNGOF,Carbonne B, Goffinet F, Marpeau L, Prévention de l’allo-immunisation rhésus D Fœto-CarbonneB,GoffinetF,MarpeauL,Préventiondel’allo-immunisationrhésusDFœto-

maternelle.J Gynecol Obstet Biol Reprod,2006,35:1S85-1S86.S86.

� I.Obstétrique

Question2

Entretien du quatrième mois : le rôle du généraliste

La demandeElleconsulteenmédecinegénéralepourson3emoisdegrossesseetdemandel’intérêtdefaireuneconsultationparticulièrepourson4emoiscommel’afaitsasœuràl’hôpital.

Le préliminaireCette consultation est recommandée. Le médecin doit la proposer systéma-tiquement. Il est préférable de la faire dans le service où la patiente doitaccoucher.Enfonctiondurisqueobstétricalmaternofœtal,lemédecinorienteralapatienteversunematernitédeniveauadapté.

Cetteconsultationestleplussouventassuréeparunesage-femme.Cetexamendoitpermettreunbondéroulementdelafindelagrossesse,en

particulierdel’accouchementetdespremiersjoursdelaviedubébé.

La première consultationLe médecin devra, après avoir effectué l’examen du 3e mois, expliquer à lapatientelanécessitédecetteconsultationdu4emois.

Iladressera lapatienteavectous les résultatsd’examensutilesausuivide lagrossesse(bilanbiologique,échographie,dossierdusuiviclinique….).

Ilreverralapatientepourlesexamensdu5e,6eet7emois.

Le point de vue du gynécologueL’entretiendu4emois,ouentretienmédico-psychosocialdedébutdegrossesse,est un entretien individuel et/ou en couple, avec un médecin ou une sage-femme,devant êtreproposé systématiquement à toutes les femmesenceintesouauxfutursparentsafindeprépareraveceuxlesmeilleuresconditionspossi-blesde lavenueaumondede leurenfant.Cetentretienconstitue lapremièreétape des séances de préparation à la naissance et à la parentalité, autrefoisappeléecoursdepréparationàlanaissance(figure2.1).

Quels sont les objectifs de l’entretien du quatrième mois ?Cetentretienaétéinstauréparlesdécretsrelatifsauplandepérinatalité2007afin de permettre un meilleur dépistage et une meilleure prise en charge de

1.Débutetsurveillancedegrossesse �

facteursdevulnérabilitésociauxoupsychologiques.Ils’agitd’unentretiencen-trésurl’expressiondesattentesdelafemmeenceinteetdesfutursparents,deleursbesoins,deleurprojetdenaissance.Lespointssuivantsserontabordésdefaçonplusoumoinsdétailléeselonl’orientationpriseparl’entretien:n une appréciation de la santé globale de la femme enceinte (aspectssomatique,psychologiqueetsocial)vuedemanièrepositivepour:

l permettreàlafemmeenceintedemettreenavantsesressourcessocialesetpersonnelles,sescapacitésphysiquespourfairefaceauxchangementscorpo-rels,mentaux,sociauxetfamiliauxliésàlanaissancedel’enfant,l permettreauxprofessionnelsdesantédemieuxconnaître la femmeoulecouple,l explorerl’expériencequelagrossesseleurfaitvivretoutenconsolidantlescompétencespersonnellesdelafemme,

L'entretien individuel ou en couple : point de départ de la démarche deprévention, d'éducation et d’orientation

1

2

3

4

Identifier les besoinsd'information

Définir les compétences àdévelopper

Repérer les situationsde vulnérabilité

Donner de l'information surles ressources de proximité

L'orientation vers des dispositifs d'aideet d'accompagnement en cas dedifficultés ou de situations de

vulnérabilités

La coordination des dispositifs d'aideet d'accompagnement

À distancede la

naissance

À domicile encas de sortie

précoce

À lamatemité

Avant lanaissance

Faire le point sur le suivi médical

La planification des séances depréparation à la naissance et à la

parentalité

La mise en œuvre des séances depréparation à la naissance et à la

parentalité

Une évaluation individuelle systématique à la fin des séances prénatales, avant lasortie de la maternité, à domicile en cas de sortie précoce, à distance de la naissance

Compléter l'éducationpar un contenu ciblé

Clore la démarche deprévention etd'éducation

Poursuivre les séances enpostnatal précoce et à

distance de la naissance

Fig. 2.1 Étapes de la démarche de prévention, d’éducation et d’orientation pour la préparation à la naissance et à la parentalité.

10 I.Obstétrique

l conforterlecoupledanssonprojetdegrossesseetdenaissance:choixdesmodalitésd’accouchement,possibilitésd’accompagnementpendant lagros-sesseetaprèslanaissance

n une information sur les ressources de proximité(offredesoins,missionsetfonc-tionnementduréseaudesantéquandilexiste,ressourcesmatérielles,services,etc.);

n une identification des besoins d’information et des compétences à développer(connaissances,savoir-faire,attitudes)pour lanaissance, l’accueilde l’enfantetlafonctionparentale;n un repérage des vulnérabilités susceptibles de perturber l’instauration du lienentre les parents et l’enfant, voire de nuire à la protection et à la sécurité del’enfant;n un échange sur le contenu des séances de préparation à la naissance et à laparentalité;n un premier lien, si besoin, avec des dispositifs d’aide et d’accompagnementet/ouavecunréseaudeprofessionnelsactivéautourdelafemmeetdesafamille,delapériodeanténataleàlapériodepostnatale.

Cet entretien individuel ou en couple ne se substitue pas aux consultationsmédicalesdesuividelagrossesse.Ilpeutêtreréaliséparlepraticieneffectuantle suivi de la grossesse (en particulier le généraliste); celui-ci devra toutefoisreprendreaveclafemmeoulecouplelesélémentsmédicauxmaisaussisociauxetpsychologiquesdelagrossesse.

Quels sont les facteurs de vulnérabilité devant être recherchés par l’entretien du quatrième mois ?Lesprincipauxfacteursdevulnérabilitédevantêtreabordésaucoursdel’entre-tiensontlessuivants(enfonctiondel’orientation,uneattentionetundévelop-pementparticulierpeuventêtredonnésàchacund’eux):n les problèmes de type relationnel, en particulier dans le couple, avec commeconséquencel’isolementetunsentimentd’insécuritéparabsencedesoutiendel’entourage;n la violence domestique, en particulier conjugale, est un processus au coursduquelunpartenaireutiliselaforceoulacontraintepourperpétueret/oupro-mouvoirdesrelationshiérarchiséesetdedomination;n le stressdécrit larelationentreunesituationquisemodifieetunepersonneconfrontéeàcette situation:challengeà surmonteroumenaceà laquelleellepeutsuccomber.Lestressestsous-tenduparlaperceptionqu’alapersonne,àlafoisdesexigencesdelasituation,etdesescapacitésàyrépondre;n l’anxiétéestunprocessusdeblocagecognitifavecdesmanifestationssomati-ques,àladifférencedelapeur(del’accouchementparexemple)quisenommeetpeutêtreexpriméeparlafemmeenceinte;n les troubles du sommeildudébutdegrossessepeuventêtreunsigned’alerted’uneanxiétéoud’unedépression;n un épisode dépressif durant la grossessesecaractériseparuneperted’intérêtoudeplaisir(pertedel’élanvital)pourpresquetouteslesactivités;

1.Débutetsurveillancedegrossesse 11

n la dépression du post-partum se dépiste au moyen d’un instrument d’auto-évaluation,validéettraduitenfrançais(EPDS:Edinburgh Postnatal Depression Scale);n la dépendance ou l’addiction (alcool, tabac, drogue, médicaments) entraînentdeseffetsnéfastes,physiqueset/oupsychologiques;n la précarité représente l’absenced’uneoudeplusieurssécurités,notammentcelledel’emploi,permettantauxpersonnesetauxfamillesd’assumerleursobli-gationsetleursresponsabilités;n le risque socialestliéàdesévènementsdontlasurvenueincertaineetladuréevariablepourraientmettreendangerlacapacitéd’unindividuoud’unménageàrépondreàsesbesoinsàpartirdesressourcesdisponibles,financièresouautres(maladie,chômage,changementde lacomposition familiale:enfants,parentsisolésouruptureconjugale);n la naissance à haut risque psychoaffectif après l’annonce pré- ou postnataled’unemaladie,d’unemalformationoud’unhandicap.

En fonctionduoudes risquespointéspar l’entretien, toute femmeenceinteoucouplepeutavoirbesoinaucoursdelagrossesseouenpériodepostnatale,demanièreponctuelleourépétée,d’uneformedesupportsocialcommed’unsoutienémotionnel,unpartaged’informationmédicale,unemiseàdispositionderessourcesmatériellesetdeservices,devisitesàdomicilerépétées,deséancespostnatalesthématiques,etc.

Quels sont les aides et orientations pouvant être proposées à la fin de l’entretien du quatrième mois ?En fonction de la situation, l’entretien individuel ou en couple débouche surl’orientationdelapatientevers:

n unencouragementdes femmesàparticiperauxséancesdepréparationà lanaissanceetàlaparentalité,ainsiqu’àaccepterl’aideproposéeencasdediffi-cultésoudesituationdevulnérabilitéidentifiées.Ilpeuts’agirde:

l favoriser l’instauration du lien parent-enfant (attachement) et soutenir ledéveloppementdelafonctionparentalepardesbonnespratiquesprofession-nellesetorganisationnelles,l encouragerl’arrêtdelaconsommationdedrogues,d’alcooletdetabacetorienter la femme vers une consultation d’aide au sevrage et un servicemédico-social spécialiséspourêtreaidée.Des informationscomplémentairespeuvent être obtenues auprès du numéro vert ::: «Droguesalcool tabac Info-Service» (0800231313) ou auprès de la mission interministérielle de luttecontreladrogueetlatoxicomanie(www.drogues.gouv.fr),l proposerunaccompagnementdesfemmesoudescouplesensituationdeprécarité (réseau d’aide associatif, interprète, points de rencontre femmesenceintes,travailleursocial,permanencejuridique),l encasdeviolencesdomestiques,envisageraveclafemmedesinterventionsadaptéesetunréseaudeprofessionnelsautourd’elle:sage-femme,puéricul-tricedePMI,médecintraitant,psychologue,l apporter des aides humanitaires et matérielles aux difficultés rencontréespar les femmes ayant un handicap sensoriel, une maladie invalidante ouvenantd’unpaysétranger,

12 I.Obstétrique

l enfinproposerauxparentssoucieuxd’êtreaccompagnésdansleurfonctionparentaledesdispositifs telsque les réseauxd’écoute,d’aideetd’accompa-gnementdesparents(www.familles.org);

n unsuivimédicalcomplémentaireencasdeproblèmesomatiqueoudediffi-cultéspsychologiquesnécessitantl’avisd’unpsychologueoud’unpsychiatre;n unsupportsocial:soutienpsychologique,partaged’information,miseàdis-positionderessourcesmatériellesoudeservices.

Mots clés : entretien médico-psychosocial ; dépression ; grossesse ; ; grossesse ;; grossesse ; ;; accouchement ; préparation à la naissance ; couple ; addiction. ; préparation à la naissance ; couple ; addiction.; préparation à la naissance ; couple ; addiction. ; couple ; addiction.; couple ; addiction. ; addiction.; addiction.

Références

Planpérinatalité2005-2007(«Humanité,proximité,sécurité,qualité»),10novembre2004,(www.sante.gouv.fr/htm/actu/perinatalite04/planperinat.pdf)

CirculaireDHOS/DGS/O2/6C n°2005-300 du 4juillet2005 relative à la promotion de lacollaborationmédico-psychologiqueenpérinatalité,dite«circulaireMolénat»(www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2005/05-08/a0080026.htm)

RecommandationsdelaHASsurlapréparationàlanaissanceetàlaparentalité,novembre2005(www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272500/preparation-a-la-naissance-et-a-la-parentalite)

1.Débutetsurveillancedegrossesse 13

Question3

Elle débute une grossesse et veut un enfant normal, que faire ?

La demande«Docteur,j’aiunretardderèglesdehuitjours.J’aifaituntestquiestpositif.Mameilleure amie vient de mettre au monde un enfant anormal. Docteur, je nepourraipassupportercela.»

Le préliminaireIl lui expliquera lanotiond’appartenanceounonàungroupeà risque, etdespossibilitésdedétectionprécocegrâceauxmarqueurssériques,àlaclarténucale.

Le suivi sera assuré dans le cadre d’un réseau pour assurer le diagnosticanténatal.

La première consultationÀl’interrogatoire,lemédecinrecherchelesprincipauxfacteursderisqued’ano-malies chromosomiques, enparticulier l’âge, les antécédents familiaux (muco-viscidose, X fragile,etc.) et/ou personnels, dont la présence nécessite uneconsultationspécialisée.

Lemédecinprescritl’échographieentre10et13SA(clarténucale).Ilal’obligationdeproposeràlapatientelarecherchedesmarqueurssériques

delatrisomie21ausecondtrimestre.Ill’adresseàunlaboratoireagrééaveclesformulairessignéspareuxdeux.

Ilaledevoirdeluiexpliquerl’intérêtdecesexamensbiologiquesetéchogra-phiques,illuiexposelesconséquencesenluidécrivantl’amniocentèseetilpeutluiproposerdesalternativescommelasurveillanceéchographiquesimple.

Ilfaitunexamencliniquecomplet(cf.Question1).À la fin de cette consultation, la patiente doit avoir reçu tous les éléments

nécessairespourcomprendrequemêmedesrésultatsnormauxnepeuventéli-minertotalementlerisqued’anomalies.

Le laboratoire ayant obligation légale de ne transmettre les résultats qu’aumédecin traitant,celui-cidevra revoir sapatientepour les luicommuniqueretlescommenter.

Le point de vue du gynécologueL’évolution démographique des dernières décennies est caractérisée par unediminutionprogressivedunombremoyend’enfantsparcoupleetparunvieillis-sementdesparturientes.Cetteévolutionvadepairavecuneplusgrandeexi-gence quant à l’enfant parfait. Il est difficile au médecin de répondre à cettedemandeen raisonde son caractèreunpeuabstrait etde la variabilitéde cequ’elle impliqueselonlescouples.Si lesouhaitd’unenfantnonporteurd’une

14 I.Obstétrique

10

0,1

0,01

0,001

1

Ris

que

de tr

isom

ie (

%)

15 20 25 30

Âge maternel (années)

35 40 45 50

T21

T13XXY

XO

Fig. 3.1 Risque de trisomie et âge maternel.

pathologielourdeouhandicapantepeutêtrecomprisetsemblelégitime,ilfautégalement faire comprendreauxparentsque toutn’estpasaccessible audia-gnosticprénatalmalgrélesprogrèsrécentsdanscedomaine.Parailleurslesloisdebioéthiqueencadrentlespratiquesdediagnosticprénatalafind’éviterleglis-sementversdespratiqueseugéniques.

Quels sont les principaux risques pendant la grossesse ?Lesprincipauxrisquesencourusparlefœtus,pouvantmeneràunepathologielourdeethandicapanteouàunemalformationsontlessuivants.

Le risque héréditaireOnentendainsiprincipalementlerisquedesurvenued’unemaladiegénétique.Bienque laplupartdecespathologiesaientunmodede transmissionsconnurépondantauxloismendéliennes,ilarrivequ’unenéomutation(mutationappa-rue lorsde la fécondation) en soit à l’origine.D’autrepart, certainesmaladiesgénétiquesrépondentàdesmodesdetransmissionpluscomplexesfaisantinter-venir des prémutations chez les ascendants du sujet atteint (exemple le syn-dromedel’Xfragile).

Le risque chromosomiqueEn dehors des couples porteurs d’une anomalie chromosomique équilibrée(translocation, inversion,etc.) le risque d’anomalie chromosomique pour l’en-fantànaîtreestproportionnelà l’âgede lamère (figure3.1).Pour la trisomie21,laplusfréquentedesaneuploïdies,lerisquedépasse1%àpartirde38ans.

Le risque malformatifCerisqueestd’environ2à3%,toutemalformationconfondue,danslapopula-tiongénérale.Touteslesmalformationsn’ontpaslamêmegravitéetellesnepas

1.Débutetsurveillancedegrossesse 15

forcémentenrapportavecdesantécédentsfamiliaux.Certaines,toutefois,peu-ventserencontrerchezplusieursmembresd’unemêmefamille(uropathies,car-diopathies, fentes labiales). Une cause précise à la malformation est rarementretrouvée,maisilfautpenseraudiabètesucré(mêmenondiagnostiqué)commeimportantpourvoyeurdanscedomaine.

Le risque tératogèneCorrespond au risque d’atteinte du fœtus exposé à un ou plusieurs médica-ments.Lapériode lorsde laquelle le risquemalformatifest leplusélevéest lapérioded’embryogénèse(3premiersmoisdegrossesse).Certainsmédicamentspeuventégalementavoirdeseffets,enfindegrossesse,surlaphysiologiefœtalepuisnéonatale.

Le risque infectieuxBeaucoupd’infectionsviralesbactériennesouparasitairespeuventsetransmettredelamèreaufœtus.Heureusement,seulementquelques-unespeuventdonnerunefœtopathiegrave.Ils’agitprincipalementdelarubéole,delatoxoplasmose,delavaricelleetducytomégalovirus.Pourcertainesdecesinfectionslagravitédépenddutermedel’infectionmaternelle.

Lesrisquessontdoncmultiplesencoursdegrossesse.Sicertainsd’entreeuxpeuventêtreprévenus,ilenestd’autrespourlesquelslaseulearmeresteledia-gnosticprécoce.

Quels dépistages et conseils donner ?Afind’éviterlanaissanced’unenfanthandicapéilestpossibledefairedelapré-vention primaire (éviter que les malformations ou pathologies n’apparaissent)ou de la prévention secondaire (mettre en évidence précocement). Pour denombreuses malformations, un diagnostic précoce va permettre une prise enchargeadaptéedansuncentredemédecinefœtaleafind’enaméliorerlepro-nosticnéonatal(exemplelescardiopathies).Danslesrarescasoulamalforma-tion est sans possibilités thérapeutiques efficace, l’interruption de la grossesseévitelanaissanced’unenfanthandicapé.

Les conseilsn Avant la grossesse, la prescription systématique d’acide folique 0,4mg/j aumoinsdeuxmoisavantlaconceptionetunmoisaprèsestactuellementpréco-niséeenFrance(recommandationsDGS31août2000).L’acidefoliquepermetde réduire significativement le risqued’anomaliede fermeturedu tubeneural(spina-bifida,anencéphalie).n Interrogerlapatientesursesantécédentsfamiliauxetceuxdesonmari.Ilfautrechercherlanotiond’unenfantmalforméouprésentantunhandicappsycho-moteur,décédéenpériodepérinataleouayantnécessitéunepriseenchargeenréanimationnéonatale.Cetinterrogatoirenenécessitelerecoursàungénéticienques’ils’avèrenécessaired’approfondirl’analysegénéalogique.n Interroger lapatienteetpréciser sonâge, lanotionde faussecoucheà rép-étitionetlafaçondontsesontdérouléeslesgrossessesprécédentes.Ledépistagedes anomalies chromosomiques passe actuellement en France par un dosagedes marqueurs sériques entre 14 et 18SA (cf. Question1). Bien qu’encore

16 I.Obstétrique

non promue par les autorités de santé, le dépistage basé sur la mesure del’épaisseurde lanuque fœtaleentre11et13,5SA sembledeperformanceaumoinsidentique.Silapatienteappartientàungroupeàrisqueélevé(1/250)ilfaudraluiproposerlaréalisationd’uneamniocentèse.n Préconisertroiséchographiesdegrossesseparunéchographisteayantl’expé-rienceenmatièrededépistageprénatal.Ceséchographiesdoiventêtreréaliséesentre11et13,5SApourlapremière,entre22et24SApourlasecondeetentre30et32pour la troisième. Il faut toutefois se rappelerque laperformancedel’échographiepourledépistagedesmalformationsn’estpasabsoluemaisvariede40à75%selonletyped’anomalierencontrée.n Éviterpendantlagrossesse,surtoutaucoursdupremiertrimestre,laprisedemédicaments sans en avoir bien pesé le rapport risque/bénéfice. Inciter lapatienteà stopperuneconsommationde tabac,d’alcooloud’autres toxiquesdès le début de grossesse, en ayant recours si besoin aux consultationsantitabac.n Prescriredèsledébutdelagrossesselessérologiesdelasyphilis,rubéoleetdelatoxoplasmoseluidonnerlesconseilsalimentairesethygiéno-diététiquessiellen’estpasimmunisée(cf.Question1).

Parcesinformationsetdépistages,lapatientesesituedanslasituationàplusfaiblerisquemalformatif,elleestresponsabiliséedanssonprojetd’enfantnormaltoutenayantcomprisleslimitesdesdépistages.

Que faire si une anomalie est dépistée ?Lamiseenévidenced’uneanomalieéchographiquenécessited’adresserauplusvitelapatienteàuncentrepluridisciplinairedediagnosticprénatalafin:n decompléterlebilanmorphologiqueparuneéchographiedeniveauIIetdes’assurerquel’anomalieestisolée;n de proposer éventuellement d’autres explorations telles une amniocentèsepour caryotype fœtal, pour étude de l’ADN ou pour recherche causale (PCRinfectieuse),une IRMfœtalepourcompléterunbilanmorphologique,unexa-mendétaillédesparents(avecavisd’ungénéticien);n d’aideràl’élaborationd’unpronosticquiseraexpliquéauxparentsavecl’aidedanscertainscasd’unspécialistepédiatreougénéticien.

Le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal réunit les praticiens et lescompétencesnécessaires à cettemission. Ils font l’objetd’unagrémentminis-tériel et sont seuls habilités à donner accord à une interruption médicale degrossesseencasdepathologied’uneparticulièregravité.

Mots clés : diagnostic anténatal ; malformations ; dépistage ; marqueurs sériques ; amniocentèse ; interruption de grossesse ; nuque.

Références

Body G, Perrotin F, Guichet A, Paillet C, Descamps P. Pratique du diagnostic prénatal. Paris,Masson,2001.

MirlesseV. Interruption médicale de grossesse pour pathologie fœtale.Paris,Médecine-SciencesFlammarion,2002.

1.Débutetsurveillancedegrossesse 17

Question4

Elle est enceinte et l’échographie ré��le �ne grossesse ��ltipleé��le �ne grossesse ��ltiple��le �ne grossesse ��ltiple�le �ne grossesse ��ltiple �ne grossesse ��ltiple

La demande«Docteur,àl’échographie,cesontdesjumeaux.»

Le préliminaireToutegrossessemultipledoitêtreconsidéréeàrisques.

Lesuiviseraassurédanslecadred’unréseau.

La première consultationLemédecindoitinformerlapatientequ’unegrossessegémellaireestunegros-sesse à risques mais que maintenant l’évolution est le plus souvent favorablegrâceàunsuiviparticulier.

Aprèsavoir fait ladéclaration (cf.Question1), il l’adresseau réseauavec lesinformationsnécessaires.

Il va lui expliquer le fonctionnement du réseau dans lequel elle trouvera lesuivimédicalintensifetl’aidesocialespécifiqueàcettesituation.

Danscecadre,ilvapouvoirassurerlesuividecettegrossessealternativementaveclesspécialistesduréseau.

Le point de vue du gynécologueLesgrossessesmultiplesdont la fréquence est en augmentation en raisondesactivitésdeprocréationmédicalementassistée,constituentdesgrossessesàhautrisquetantsurleplanmaternelquesurleplanfœtaletnéonatal.Lesgrossessesgémellaires représentent 1,2% des naissances et les grossesses triples moinsde0,1%.

Dans une grossesse gémellaire les jumeaux peuvent être dizygotes (fauxjumeaux,issusdedeuxovocytesdistinctsfécondéspardeuxspermatozoïdesdif-férents);ilyaalorstoujoursdeuxplacentasdistincts,séparésouparfoisfusion-nés. Moins fréquemment, les jumeaux peuvent être monozygotes (vraisjumeaux,issusdumêmeembryon);ilpeutdanscecasn’yavoirqu’unseulpla-centa si le clivage embryonnaire intervient plus de trois jours après la fécon-dationmaisdanscertainscasdeuxplacentassi leclivage intervientavanttroisjours. Il ne faut donc pas dire «il y a deux placentas donc ce sont des fauxjumeaux»,carseulestvrailecontraire:«iln’yaqu’unplacentadonccesontdevraisjumeaux».

18 I.Obstétrique

Tableau 4.1 Les différents types de placentation

Deuxplacentasetdeuxpochesamniotiques Grossessebichoriale,biamniotique

Unplacentaetdeuxpochesamniotiques Grossessemonochoriale,biamniotique

Unplacentaetunepocheamniotique Grossessemonochoriale,monoamniotique

Quels sont les risques ?Leprincipalrisquedesgrossessesgémellairesestlasurvenued’unaccouchementprématuré (AP)dans17à25%descasavecenpareil casunemortalitépéri-natalede6à12%(quatrefoissupérieureàcelledesenfantsnésuniques).EnFrance,lesgrossessesmultiplessontactuellementàl’originede25%descasdeprématurité.

Sur le plan fœtalLagémellitéexposeaurisqueélevéderetarddecroissance intra-utérin(RCIU)pouvanttoucherl’unoulesdeuxfœtusdans20à50%descas.Lesautresris-ques fœtaux sont représentés par une fréquence quasi doublée de malforma-tionsfœtalesoud’anomalieschromosomiques.

Lesgrossessesmonochorialesexposentquandàellesàdescomplicationsliéesàl’existenced’anastomosesintraplacentairesfaisantcommuniquerlesdeuxcir-culationsfœtales:syndrometransfuseur-transfusédansenviron30%desgros-sesses monochoriales, jumeau acardiaque complication exceptionnelle (1/100grossesses monochoriales) caractérisée par l’involution d’un des fœtus en unemassetissulairedépourvuedecœuretengénérald’extrémitécéphalique.

Sur le plan maternelLescomplicationshabituellessont lapré-éclampsie(PE;hypertensionartérielleavecprotéinuriedeplusde0,5g/24h),lediabètegestationnel,etlorsdel’ac-couchement, l’hémorragie de la délivrance liée à l’atonie par surdistentionutérineouàdesanomaliesdepositionduplacenta(placentaprævia).

Tout débute par l’échographie de 12 SALa première étape fondamentale de la surveillance d’une grossesse gémellaireestl’échographiede12SAdontlesobjectifssonttriples.n Ellepermetunedatation précise de la grossesse.Leparamètrefœtalleplusprécispour ladatationest la longueurcranio-caudalede l’embryon(LCC) jus-qu’à12SA.Lediamètrebipariétalnedevientplusprécisqu’aprèscettedate.Ilfautseméfierdesdiscordancesprécocesdetailleentre lesdeuxembryonsquipeut traduire une pathologie (anomalie chromosomique, infection, maladiegénétique)touchantunseuldesdeuxjumeaux.n Ellepermetunedéter�ination d� type de placentation (grossessemono-oubichoriale),renseignementqu’il fautexigercarsaconnaissancevamodulerlasurveillancedelagrossesse.n Ellepermetd’é�al�er le risq�e de triso�ie 21pourchacundesdeuxfœtusparlamesuredel’épaisseurdelanuquefœtale.Cedépistageestpluspertinent

1.Débutetsurveillancedegrossesse 19

que le dosage des marqueurs sériques dans le sang maternel dont l’interpré-tationestdélicateencasdegrossessegémellaire.

Toute échographie du premier trimestre ne comportant pas ces renseigne-mentsdevradenouveauêtreprescrite.

Comment organiser la surveillance ?Unefoislediagnosticfaitàl’échographie,laprisedecontactaveclelieud’ac-couchement doit être précoce (dans les trois premiers mois) afin d’établir leplanningdesurveillancequidépenddutypedegémellité.Le lieud’accouche-mentdoitêtreuncentreapteàlapriseenchargedesaccouchementsàrisque(niveauIIouIII).Toutefois,afind’éviterlesdéplacementsinutiles,lasurveillancepeutetdoitêtrefaiteprochedudomicile.

Aprèscettepremièreconsultation, lesconsultationsultérieuresdoivent,outrelasurveillancehabituelle,s’attacheràdépisterunemenaced’accouchementpré-maturé (MAP),unRCIUou la survenued’unepré-éclampsie. Il fautprévoirunexamencliniquemensueljusqu’à24SA,bimensuelde24à34SA,hebdomadaireau-delà.Surleplandesexamensbiologiques,outreceuxhabituellementpréco-nisésdanslasurveillancedelagrossesse,ilfautrechercheràpartirde20SAetdefaçon hebdomadaire une protéinurie, prendre à partir de 24SA la TA tous lesquinze jours, réaliser une échographie mensuelle pour biométrie complète desjumeauxavecétablissementd’unecourbedecroissance.Encasderalentissementde lacroissance,uneexplorationDoppleravecmesurede l’indexde résistanceplacentairedesdeuxjumeauxestutile.Lamesuredel’indexderésistanceutérinau-delàde24SAestégalementutile.

Lamiseaureposdoitêtresystématiqueau-delàde24SA,mêmes’iln’yapasdesigned’accouchementprématuré.Lasurveillanceàdomiciledoitêtredéve-loppéedans lecadreduréseau.L’hospitalisationclassiqueest réservéeauxris-quesgraves(MAP,RCIU,pré-éclampsieousouffrancefœtale).

Fin de grossesse, accouchement, post-partumAfin de réduire le risque de mort fœtale in utero l’accouchement doit avoir lieuentre38et39SA.Lavoied’accouchementdépendradesprésentations.L’analgésiepériduraleestconseilléeenraisondespossiblesmanœuvrespouvantêtreréaliséesurJ2.

Unséjouràlamaternitépluslongquepourunegrossessesingletonestsouventnécessaire.L’allaitementmaternelestfavorisémaisnécessitesouventunencadre-mentetunsoutiendelapartdel’équipe(sage-femmeetpuéricultrice).Lapropo-sition d’une contraception efficace est un point important afin d’éviter unenouvellegrossessetroprapprochéedontlesconséquencesphysiologiques(surunorganismecarencé)etpsychologiquesrisquentd’êtredésastreuses.Avantlasortiedelamaternité,uneaidepsychosocialeestsouventproposéeàlapatiente.

Mots clés : grossesse ; gé�ellaire ; échographie.

Références

Andem.Lesgrossessesmultiples.In:Guide de surveillance de la grossesse(pp.61-3),1996.Pons JC,CharlemaineC,PapiernikE (eds.).Les grossesses multiples.Paris,Médecine-Science

Flammarion,2000.

20 I.Obstétrique

Question5

Elle est enceinte et elle a un âge supérieur à 38 ans

La demande«Docteur,j’aiunretardderèglesdehuitjours.Faites-moifaireuntest.»

Le préliminaireToutegrossesseàpartirde38ansestunegrossesseàrisques.

À partir de cet âge, il est inutile de prescrire un dépistage par marqueurssériques.

L’amniocentèsedoitêtreproposéed’emblée(priseenchargeà100%),maisil existeunealternativedeplusenplus souventproposée, l’associationnuquefœtale/marqueurssériques.

Lesuiviseraassurédanslecadred’unréseau.

La première consultationLemédecinprocèdeàun interrogatoirecompletà la recherched’antécédentspersonnelsetfamiliaux.

Ilfaitladéclaration(cf.Question1).Lemédecininformelapatientedesrisquesd’unegrossesseàcetâge:hyper-

tension,prématurité, césarienneplus fréquente,accidents thromboemboliquesaccrus,mortalitéfœtale,malformationfœtale,etc.

Ilestlégalementobligédelaprévenirdelaprobabilitéaccruedetrisomie21.Illuiexpliquelemotifdelapremièreéchographie,avecrechercheetmesure

de la nuque fœtale: couplée à un dépistage des marqueurs biologiques, ellepermetd’éviterl’amniocentèsedanscertainscas.

Illuiexpliquelapossibilitéetlesrisquesdel’amniocentèseetluiprécisequ’enfonction des résultats, elle pourra demander une interruption médicale degrossesse.

Elleaainsitouslesélémentspourprendresadécision.Ildécritlefonctionnementduréseaudanslequelelletrouveralesuivimédical

intensif.Ill’adresseauréseauaveclesinformationsnécessaires.

Le point de vue du gynécologueLaproportiondefemmesâgéesde38ansestenconstanteaugmentationetcesgrossesses tardives constituent aujourd’hui un fait de société, tant en Francequ’àl’étranger.Entrelesannéesquatre-vingtetdeuxmille,laproportiondecesgrossesses est passée de 3% à plus de 8% (AUDIPOG). Ces patientes vontnécessiterunesurveillancetouteparticulièrecarellesexposentàunsurcroîtde

1.Débutetsurveillancedegrossesse 21

risquematerneletfœtalqu’ilestimportantdeprendreencompte.Ainsilamor-talitépérinataleest,pourcespatientes,2,5foisplusélevéequepourlespatien-tesmoinsâgées.Demême, lamortalitématernelle,estquatre foisplusélevéepourunepatientede40ansquevers30ans.

Quels sont les risques pendant la grossesse ?Pourlefœtus,lesrisquessontdominésparuneaugmentationdurisqued’ano-maliechromosomiquedont laplus fréquente, la trisomie21voit sa fréquencepasserde0,4%à30ansà1%à38anspuis10%à45ans (cf. figure3.1).D’autresaneuploïdies(anomaliesnumériquesnonmultiplesde23),commelestrisomies13ou18ouencorelesXXYontuneévolutionparallèle.Àl’opposé,lesmalformations fœtalesdenaturenon chromosomiquesne voientpas leur fré-quences’accroîtreavecl’âgematernel.Cetteaugmentationdurisquechromo-somique est à l’origine d’une plus grande fréquence des fausses couchesspontanéesdupremiertrimestre:unegrossessesurcinqà38ans,unesurtroisà40etunesurdeuxà45ansetd’unaccroissementdelafréquencedesmortsfœtalesin uteroauxsecondettroisièmetrimestres.

Pourlapatienteprésentantunegrossessetardive,onnoteuneaugmentationdel’incidencedecertainespathologiesspécifiquescommelediabètegestation-neloul’hypertensionartérielle.Pourcertainsauteurs,lasurvenuedemétrorragieau troisième trimestre serait également accrue de même que les placentasprævia. La plus grande fréquence de ces pathologies n’explique pas complè-tementl’augmentationdutauxdecésarienne,tantchezlesmultiparesquechezlesprimiparesâgées.Cetauxatteintdanscertaineséquipes,prèsde50%chezles primipares peut-être en raison d’une moins grande souplesse des tissusmaternelslorsdel’accouchement.

Prise en charge du risque chromosomiqueToutefemmeenceinteâgéede38ansetplusàladatedel’amniocentèseestendroit de demander la réalisation d’un caryotype. Néanmoins cette politiqued’amniocentèse systématique est mauvaise en terme de santé publique puis-qu’ellemèneà laréalisationd’unprélèvementchezprèsde10%desfemmesenceintesetqu’ellenepermetdedépisterqu’environ1/3dunombretotaldesfœtustrisomiques(carbienqu’ayantunrisqueplus faible lamajoritédes fem-mesenceintessontmoinsâgées)etquesaiatrogénien’estpasnégligeable(1%deperte fœtale). Lanotiondegrossesseprécieuseallant souventdepairavecl’âgematernelavancé(baissedelafécondité,fréquencedesprocréationsmédi-calementassistées)iln’estpasrarequelespatientesdeplusde38anss’interro-gentsurdesalternativesàl’amniocentèse.

Lamesurede la clarténucale lorsde l’échographiede11-14SApermetdemettreenévidence75à80%des fœtus trisomiques.Toutefois,alorsquenoscollèguesanglo-saxonsutilisent lamesurede lanuquepourcalculerunrisquebasésurceparamètreetsurl’âgematernel,nousutilisonsencoreenFrancelavaleurseuilde3mmalorsqu’ils’agitd’unevariablequantitative(plusl’épaisseurestimportanteetpluslerisqueestélevé).Deplusl’épaisseurdelanuquefœtaleaugmenteavec lataillede l’embryon.Si l’onutiliseunevaleurseuil ilestalorspréférablederéaliserl’échographieleplustardpossiblependantlapériodepro-piceàlamesure(doncplutôtvers13SAquevers10SA).

22 I.Obstétrique

LedosagedesmarqueurssériquesdusecondtrimestreestenFrance,lapoliti-que de dépistage promue par les autorités de santé (encadrement réglemen-taire,agrémentministériel).Ellepermetdemettreenévidenceenviron65%à70%desT21auprixde5à6%d’amniocentèse.Chezlespatientesdeplusde38ans,cedépistageperddesaspécificité(30%d’amniocentèse,soitungainde 2/3 par rapport à une politique systématique) mais gagne en sensibilité(95%desT21dépistées).

Ainsichezlapatientenedésirantprendreréellementaucunrisquevis-à-visdelaT21,l’amniocentèsesystématiqueestenvisageable.Toutefois,danslesautrescas, unemesure attentivede lanuque fœtale à13SAetundosagedesmar-queurssériquesentre14et18SAestpréférable.

Comment surveiller la grossesse après 38 ans ?Après38ansuneconsultationprécoce(visitededéclarationdegrossesse)aveclecentreamenéàprendreenchargel’accouchementestsouhaitableenraisonducaractère«à risque»de lagrossesse.Aprèscettepremièreconsultation, lasurveillanceestprise enchargeconjointementpar lemédecinde famille et lespécialiste.Cettesurveillancecomporteraenplusdesprescriptionshabituellesetdel’évaluationdurisqued’anomaliechromosomique:n untestdeO’Sullivandès24SAetuneHGPOà100gdeglucoseencasdetestpositif(glycémieàjeun5,5mmol/l;glycémieà1h7,7mmol/l)afindedépisterundiabètegestationnel;n lamesuredel’indexderésistanceutérinlorsdel’échographiemorphologiquede20-24SAetlarecherched’uneincisureprotodiastolique(notch)surlespec-treDoppler.Laprésenced’unnotchbilatéralouun indexde résistanceutérinmoyen0,6exposantàunrisqueaccrudepré-éclampsieouderetarddecrois-sancevasculaireautroisièmetrimestre;n une surveillance attentive des chiffres de tension artérielle au cours du troi-sièmetrimestreetunevérificationàchaqueconsultationdel’absencedeprotéi-nurie(examenparailleursobligatoire).

Lapatienteserasystématiquementadresséepour lavisiteduhuitièmemois,dans le centre devant prendre en charge l’accouchement afin d’envisager lespossibilitésd’accouchementparvoievaginale.

Mots clés : grossesse ; diagnostic anténatal ; trisomie 21 ; amniocentèse ; nuque ; âge maternel.

Références

Mamelle N, David S, Vendittelli F, Pinquier D, Claris O, Maria B, Mares P. Indicateurs de lasanté périnatale en France en 2001 et leur évolution depuis 1994. Données du réseauSentinelAUDIPOG.Gynecol Obstet Fertil,2002,30(Suppl1):6-39.

Belaisch-AllardJ.Grossessesetaccouchementaprès40ans.Paris,Elsevier-Masson,Encycl Med Chir,Gynécologie/Obstétrique,5-016-B-10,2000.

Müller F, BenattarC,Audibert F, RousselN,DreuxS,CuckleH. First-trimester screening forDownsyndromeinFrancecombiningfetalnuchaltranslucencymeasurementandbioche-micalmarkers.Prenat Diagn,2003,23:833-6.

1.Débutetsurveillancedegrossesse 23

Question6

Elle saigne au troisième trimestre

La demande«Docteur,jesaignemaisjesuisseulementà7mois?»

Le préliminaireLessaignementsseproduisentendehorsdetoutecontractionutérineouaprèsuntraumatismedirect(accidentdelavoiepublique).Ilspeuventêtrespontanés,indoloresouassociésàdesdouleurs.

Ilfaudrarechercherdesantécédentspersonnelsdetroublesdelacoagulationou de pathologies cervicales (dysplasie, ectropion,…) et des antécédents desaignementsaupremieretaudeuxièmetrimestre.

La première consultationEllepermet:n depréciserletermeexactdelagrossesse;n derechercherdesantécédentsobstétricauxpourunegrossesseprécédenteouactuelle:antécédentsdeplacentaprævia,d’hypertensiongravidique,dedécol-lementplacentairemarginallorsdeséventuellesgrossessesantérieures;n de rechercher les antécédents personnels ou familiaux de pré-éclampsie oud’éclampsie,dediabètegestationneletpré-gestationnel;n de préciser l’état hémodynamique (prise de tension artérielle et pouls), devérifierlacartedegroupesanguin,dedétecterlaprésencedecontractionsetdevérifierlesbruitsducœurfœtal.

Ilnefautpasfairedetouchervaginalpouréviter lerisquehémorragiqueenprésenced’unplacentaprævia.

Dans tous les cas, une consultation spécialisée s’impose et devra êtredemandéeenurgencesà lamaternité. Lemodede transport seraadaptéauxcritèresdegravitéobstétricale.

Le point de vue du gynécologueLa survenue d’un saignement au cours du troisième trimestre de la grossessen’estpasunévénementrare,puisqu’iltouchede5à7%desfemmesenceintes.Danslamajoritédescas,ils’agitdemétrorragiesbénignesn’ayantpasdereten-tissementsur lecoursévolutifde lagrossesse.Parlerdemétrorragiesbénignessupposetoutefoisqu’aientétééliminéeslescausesgravesquesontlesdécolle-ments placentaires plus ou moins étendus (hématome rétroplacentaire) et les

24 I.Obstétrique

anomaliesdelocalisationduplacenta(placentaprævia).Enoutre,ilconvientdenepastropminimiserlagravitédecessaignements«pré-partum»carilspeu-ventfaire le litd’unehémorragiedupost-partum,premièrecausedemortalitématernelle.

Quelles sont les causes possibles ?Les causes placentaires sont au premier plan, mais un examen au spéculumattentifpermettradedifférencierlessaignementsendo-utérinsdesrarescausesdesaignementd’originevaginaleoucervicale.Parordredefréquence,lescau-sespossiblesdemétrorragiesdutroisièmetrimestresontlessuivantes.

L’ hématome rétroplacentaireEncore appelé hématome décidual basal, il s’agit d’un décollement plus oumoinsétenduduplacenta,celui-làétantcependantinsérénormalement(c’est-à-direnonprævia).Causelaplusfréquentedemétrorragiesautroisièmetrimes-tre, touchant1%desgrossessesavecunemortalitépérinatalede10à30%.Lesfacteursfavorisantssont l’utilisationdetabacoudecocaïne, l’hypertensionartérielle–qu’il s’agisse d’une pré-éclampsie ou d’une HTA chronique–, lesthrombophiliesmaternelles,lestraumatismesabdominauxouladécompressionutérine brutale (par exemple après rupture des membranes), ou encore unantécédentd’ hématome rétroplacentaire à laprécédentegrossesse. Il associecliniquement un saignement d’abondance et de couleur très variables à unedouleur utérine persistant entre les contractions (parfois douleur lombaire) et,danslesformesétendues,desaltérationsdurythmecardiaquefœtal.

Le placenta præviaLeplacentaprævia,c’est-à-direuneinsertionplacentaireentotalitéouenpartiesur le segment inférieur de l’utérus. Il en existe différents types, fonction del’étenduedelazoned’insertionprævia:recouvrant(surl’orificeinterneducol)oumarginal (c’est-à-direnerecouvrantpas l’orifice interne).Onnedoitparlerde placenta prævia qu’au troisième trimestre, car auparavant, la probabilitéd’une «ascension» du placenta reste possible. C’est la cause d’environ 10 à30%desmétrorragiesdutroisièmetrimestre.Lesfacteursfavorisantssontrepré-sentésparl’âge,laparitéélevée,lesantécédentsdecésarienneoud’interventionendo-utérineet l’intoxicationpar le tabac.Cliniquement, lesmétrorragiessontaudépartconstituéesdesangrouge,d’abondancevariable.Ellessonttoujoursindolores. Le rythme cardiaque fœtal est en général normal, sauf hémorragiemassiveavecchocmaternel.

L’hématome décidual marginalIlcorrespondàunerupturedusinusmarginal(veinesituéesur lepourtourduplacenta)ouàundécollementd’unbordduplacenta.C’estunecauseplusraredemétrorragiesdutroisièmetrimestreetlediagnosticestparfoisdifficileàaffir-meravantl’accouchement(etl’analysehistologiqueduplacenta).Cliniquementils’agitdemétrorragiesdesangrougeparfoisabondantes,sansdouleursetsanscontractions utérines. Le rythme cardiaque fœtal est là aussi normal.L’échographiepermettrad’éliminerlesdeuxprécédentescauses.

1.Débutetsurveillancedegrossesse 25

Les vaisseaux præviaCesontdesvaisseauxvélamenteux,courantsurlesmembranesentrelecoletlaprésentation,enrapportavecuneinsertionanormaleducordon,àdistancedelamasseplacentaire.Ils’agitd’unecauseraredesaignement(1pour2500naissan-ces)maisdontlesconséquencessontrapidementcatastrophiquespourlefœtusen raison de l’exsanguination qui peut résulter de leur rupture (mortalité péri-nataleavoisinantles30%).Cliniquement,l’apparitiondesmétrorragiesindolores,faitesdesangrouge,estcontemporainedelarupturespontanéedesmembranes.Desanomaliessévèresdurythmecardiaquefœtaltraduisentl’hypovolémieliéeàl’exsanguination(lavolémiefœtaleàtermenedépassepas250ml).

La rupture utérineTrèsrareendehorsdutravail.Elleestprincipalementlefaitdespatientesayantun antécédent d’une ou de plusieurs césariennes. Les métrorragies sont asso-ciéesàunedouleurmédiane,hypogastrique,d’apparitionbrutaleetcontinue.Lesconséquencesfœtalesvontdépendredel’étenduedelarupture,dudécol-lementplacentaireoudelacompressionducordonpouvantêtreassociée.

Cervicite ou saignement liés à la dilatation du colIl ne s’agit pas alors demétrorragies àproprementparlermais plus d’undia-gnosticdifférentiel.Bienquesouventévoquées,lescausescervicalesnedoiventtoutefois être considérées qu’à deux conditions impératives: que les causesprécédentesaientétééliminéesformellement,etquel’originecervicaledusai-gnementaitétéattestéeparl’examenauspéculum.

Endehorsdutravail,lestroiscauseslesplusfréquentesànepasméconnaîtresont l’hématome rétroplacentaire, le placenta prævia et l’hématome décidualmarginal.Dansplusd’untiersdescas,toutefois,aucunecausen’estretrouvée.

Quelles sont les questions à poser et les éléments cliniques à rechercher ?L’interrogatoire et l’examen clinique sont orientés dans un premier temps surl’appréciationdel’importancedel’hémorragiepuissurlarechercheétiologiquedecesaignement.

n Appréciation de l’importance de l’hémorragie : abondancede laquantitédesangperdue,nombredegarnituressouillées.Endécubitusdorsal,lesaigne-ments’écoulantde l’orificeexternesecollecteauniveauducul-de-sacvaginalpostérieuretcoagule.Lorsdupassageà lapositionassiseoudebout, lecaillotest expulsé du vagin donnant alors l’impression d’une hémorragie brutale etmassivesouventimpressionnantepourlapatiente.Ilfautsesouvenirquel’esti-mationvisuelledel’hémorragietendàminimiserl’importancedusaignement.

n Recherche de signes maternels associés : douleurs abdominales dont onfera préciser le type et l’intensité, signes fonctionnels urinaires ou hématuriepouvantévoquerunplacentaaccreta,signesfonctionnelsneurosensoriels(phos-phènes,acouphènes,céphalées)évoquantunepré-éclampsie.Onrechercheraàégalementuneexagérationdesréflexesostéotendineux.

n L’examen,outrelaprisedelapressionartérielleetdelafréquencecardiaque,recherchera d’éventuels signes de choc en cas de saignement abondant. LesLes

26 I.Obstétrique

patientes ayant de tels signes devront être immédiatement perfusées par unevoieveineusedefortcalibre.

n L’examen gynécologiquecomprend:lapalpationabdominaleàlarecherchedecontractionsutérines,d’unesensibilitéoud’unecontractureutérine,lamesurede la hauteur utérine et un examen au spéculum. Le toucher vaginal ne seraentreprisqu’aprèsavoiréliminéunplacentaprævia,etilseraréalisédefaçonpar-ticulièrementprudentepouréviterdedéclencherunehémorragiecataclysmique.

n Recherche de signes de gravité fœtaux : baisse des mouvements actifs,hauteur utérine trop faible pour le terme, évoquant soit l’engagement de latêtefœtaledanslebassin(accouchementimminent)soitunretarddecroissanceassocié(facteurdegravitéoupouvantorienterverscertainesétiologiescommel’hématomerétroplacentaire).Aucontraire,unehauteurutérinetropimportantepourleterme(ouplusexactementuneaugmentationbrutaledecettedernière)est un élément fortement évocateur du remplissage sanguin d’un hématomerétroplacentaire.

n Recherche de signes d’orientation étiologique:onferapréciser lesantéc-édents gynécologiques et obstétricaux de la patiente. Ainsi, des curetagesrépétésouuneinterventionendo-utérinesontdesfacteursderisquedeplacentaprævia.

Lesrisquessontdoncmultiplesencoursdegrossesse.Sicertainsd’entreeuxpeuventêtreprévenus,ilenestd’autrespourlesquelslaseulearmeresteledia-gnosticprécoce.

Quels examens complémentaires sont-ils à demander ?En cas de métrorragie sévère, la patiente sera adressée en urgence (transfertmédicalisé)àlamaternitélaplusproche.Danslecasd’unehémorragieminimeoupassée,l’évaluationcomporte:n unbilanbiologiquepermettantdepréciser le retentissementmaternelde laspoliation sanguine. Il comporte: groupe sanguin, RAI, NFS avec numérationplaquettaire,bilandelacoagulation(TPetTCA),dosagedufibrinogèneet,encas de saignement abondant ou de suspicion hématome rétroplacentaire,dosagedesproduitsdedégradationdelafibrineetD-dimères;n unenregistrementdurythmecardiaquefœtalpermettantdevérifierlavitalitéfœtale,derechercherd’éventuelssignesd’asphyxiein uteroetdepréciserl’acti-vitéutérine(contraction,hypertonie);n l’échographie obstétricale est l’examen clé de la recherche étiologique. Elledoit être réalisée le plus rapidement possible lors de l’épisode métrorragique.Outre l’évaluation du bien-être fœtal (activité cardiaque, mouvements actifs,scoredeManning)elles’attacheàpréciserlalocalisationplacentaire(præviaounon) et l’insertion du cordon (recherche de vaisseaux prævia). Elle peut,au besoin, être complétée par une échographie endovaginale (prudente maisnoncontre-indiquéeencasdeplacentaprævia)quipermettrademieuxlocaliserlebordinférieurduplacenta(onparledeplacentapræviasilebordinférieurduplacentaestàmoinsde2cmdel’orificeinterneducol).Enpériodeaiguë,l’hé-matomerétroplacentairen’estpasvisibleà l’échographiecar sonéchogénicitéest identique à celle du placenta. Un signe indirect peut toutefois être une

1.Débutetsurveillancedegrossesse 27

impressiondeplacentaépais.Lesbordsduplacentaseronttoutparticulièrementanalysésàlarecherched’unhématomeoud’undécollementdécidualmarginal.

Quelle conduite à tenir ?La sévérité et les conséquencespossiblement lourdesde laplupartdes causesd’hémorragies du troisième trimestre nécessitent, dans pratiquement tous lescas,quelapatientesoitréféréeàl’équipeobstétricalechoisiepourl’accouche-ment,ouàlaplusprochedansleshémorragiessévères.Autermedel’évaluationclinique,biologiqueetéchographique, ilpourraêtredécidé,selon le terme, lacauseet l’importancedusaignement:unenaissance(déclenchementoucésa-rienne),unehospitalisationouunesurveillancerapprochéeàdomicile.

Mots clés : placenta prævia ; hématome rétroplacentaire ; décollement décidual marginal ; asphyxie périnatale ; hémorragie de la délivrance.

Références

LansacJ,MagninG.Obstétrique pour le praticien.Paris,Elsevier-Masson,2008.CabrolD,GoffinetF.Protocoles cliniques en obstétrique(coll.Abrégés).Paris,Masson,2003.

28 I.Obstétrique

Question7

Elle est enceinte et a un stérilet, que faire ?

La demande«Docteur, j’ai un retard de règles de huit jours, malgré le stérilet que vousm’avezposéilyahuitmois.Jenepeuxpasêtreenceinte,Docteur!»

Le préliminaireIlfautcraindreavanttoutunegrossesseextra-utérine(GEU).

Dans le cas d’une grossesse intra-utérine, le stérilet n’est pas forcément unobstacleaubondéroulementdelagrossesse.

La première consultationLemédecinfait l’interrogatoirepourpréciser ladatedesdernièresrèglesetunexamengynécologique complet (cf.Question1). Il seméfierade faux saigne-mentsprovoquésparlestérilet.

Il recherche les signes de grossesse, et les signes de grossesse extra-utérine(métrorragies,douleurspelviennes).

Lemédecindoitdonner letempsà lapatientedes’exprimersurcettegros-sesseafindel’accompagnerdanssadécisiondelagarderounon.

S’il y a suspicion de GEU, le médecin prescrit un dosage des hCG et uneéchographiepelvienneenurgencedansunmilieu spécialisépouvant traiter laGEUéventuelle.

Sinon,cesexamenspeuventêtrefaitsdansles24heures.Ilrevoitlapatientelelendemainaveclesrésultats.

Devantunegrossesseintra-utérineconfirméeavecstériletaccessiblesansris-quepourlagrossesse,lemédecinpeutl’enleverimmédiatement.

S’iln’estpasaccessible,ilparaîtlicitedelelaisserenplaceetl’adresserpouravisspécialisé.

Le point de vue du gynécologueIlestimpératifavanttouteposedestériletdevérifierl’absencedegrossesseparlaprescriptiond’hCG,laposed’undispositif intra-utérin(DIU)souscontracep-tionefficaceetenfinderègles.

LetauxcumulatifdegrossessesurStériletestde0,4%paranpourlesDUaucuivre, il est de 0,5% à cinq ans pour le stérilet au lévonorgestrel (Mirena).L’indicedePearlpourlaGEUestde0,02pourleMirenaetde0,06-0,25pourleDIUaucuivre.

1.Débutetsurveillancedegrossesse 29

Les mesures à prendreSiunegrossesseestsuspectéechezuneporteused’unDIU,ilconvientdepren-drelesmesuressuivantes:n confirmerlagrossesse(tauxquantitatifdehCG);n savoirsilagrossesseestdésiréeounon;n datée et localisée cette grossesse, DDR et échographie pelvienne endovagi-nalesiletermelepermet;n confirmerlaprésenceetlocaliserlestériletparl’échographie;n examenauspéculumpourlocaliserlesfils;n l’abdomensanspréparation(ASP)neseraréaliséquesi leDIUestendehorsdel’utérusàl’échographieavecdesfilsnonvisibles;danscecasleDIUamigrédanslacavitéabdominale,unecœlioscopiepourablationestjustifiée.

En présence d’une grossesse intra-utérine évolutiveJusqu’à la douzième semaine de grossesse (14 SA)

n RetraitimmédiatduDIUsilesfilsderepèresontvisibles,quelagrossessesoitdésiréeoupas;enprévenant lapatientedu risquede faussecoucheestiméà50%.n Si lapatientesouhaitenepasconserver lagrossesse, ils’agitd’uneinterrup-tionvolontairedegrossesseou,silagrossesseestcontre-indiquée,d’uneinter-ruptionthérapeutiquedegrossesse.

Au-delà de la douzième semaine ou si les fils ne sont pas visibles

n Lapatientesouhaite l’interruptiondegrossesse,celapeutêtreune interrup-tionthérapeutique(avecsespropresindications)ensachantquelesrisquesliésàl’interruptiondegrossesseaugmententavecl’âgedelagestation.Ellepermetengénérall’expulsionassociéeduDIU.n LafemmeestdécidéeàpoursuivresagrossesseenlaissantleDIUàsaplace,elle doit être dirigée sans tarder vers un centre de surveillance prénatale spé-cialisé. Il existeun risqueaccrud’avortement septique.Ledébutde l’infectionpeut être insidieux, la patiente doit être surveillée et signaler immédiatementtoutsymptômeanormaltelquesyndromegrippal,fièvre,douleursabdominales,métrorragiesoupertesvaginales.n LeDIUestgénéralementexpulséavec leplacentaet lesmembranes lorsdel’accouchement;sinon,ilestimpératifdelelocaliserparradiographie(ASP)etéchographie. Il convient d’en faire l’ablation en post-partum immédiat. UnecœlioscopieestparfoisnécessairesileDIUàperforerl’utérus.n Àcejour,rienn’indiquequelefaitdelaisserunegrossessesepoursuivrechezuneporteused’unDIUpuisseentraînerunrisqued’anomaliefœtale.

En présence d’une grossesse extra-utérine démontrée ou probableLesDIUprotègentmieuxcontrelesgrossessesintra-utérinesquecontrelesgros-sessesextra-utérines.Lorsqu’unegrossesseectopiqueestsuspectée,undiagnostic

30 I.Obstétrique

précoceestd’importanceparfoisvitale.Les signescliniqueshabituels sontceuxd’unegrossesseaudébutavecaménorrhéedesixàhuitsemainesetdouleurspel-viennes unilatérales violentes, accompagnées ou non de saignements vaginauxsouventpeuabondantsetdesangnoir.

Ilconvientd’adresserlapatienteavecsesrésultatsd’examendansunservicedegynécologieoùilseraréalisél’ablationimmédiateduDIUetdécisiondepriseenchargedelaGEUparcœlioscopieoupartraitementmédical(méthotrexate).

En l’absence d’une pathologie reproductible (AINS, malformation utérine)et selon les souhaits de la patiente une nouvelle pose de DIU n’est pascontre-indiquée.

Mots clés : grossesse ; grossesse extra-utérine ; stérilet ; DIU.

Références

MarretH,GolfierF,VollerinF,LegoaziouMf,RaudrantD.DIUenmédecinegénéraleÉtudesde300cas.J Gynecol Obstet Biol Reprod,2002,31:465-470.

www.who.int/reproductive-health/publications/rhr_02_7_fr/rhr_02_07_q17.html.

1.Débutetsurveillancedegrossesse 31

Question8

Elle est mineure, enceinte et veut une interruption volontaire de grossesse (IVG). Quand, comment, où ?

La demande«Docteur,jesuisenceinte.Jenepeuxpasgardercettegrossesseà16ans.N’enparlezpasàmesparents.»

Le préliminaireQuellesquesoientsesconvictionspersonnelles,lemédecinaobligationd’aiderlapatienteàobtenircetteinterruptiondanslesmeilleuresconditionsmédicalesetlégales.

Ilpeutaussiluiprésenterdesalternativesenl’assistantdanssaréflexion.SeulslescentresagrééspeuventpratiquerlesIVGjusqu’à14SA.

La première consultationL’interrogatoire s’assure autant que possible de la réalité de cette demanded’IVG.

Avecempathieetneutralité,ilsoutientlapatientedanscetteépreuvedifficile.Il l’informequecette IVGnepeut se fairequ’avant lafinde laquatorzième

semaine et dans un centre agréé dont il lui donne l’adresse et le numéro detéléphone.

Illuigarantitlesecretmédical,mêmevis-à-visdesesparents.Il l’incite à rechercher une personne capable de l’aider (amie, enseignant,

famille,etc.).IlluiprescritundosagequantitatifdehCGouplutôtl’échographiepelvienne

endovaginalededatationafindevérifierladateduterme.Illuiprescritenmêmetempsungrouperhésusetunbilandecoagulationsila

patienteadesantécédentspersonnelsoufamiliauxdetroubledelacoagulation.Ilenvisageavecelleuneconsultationpost-interventionpourdiscuteravecelle

decontraception.

Le point de vue du gynécologue

La consultationEllepermetd’entendrelademandedelajeunefilleetd’échangerdefaçonneu-tre.Lemédecindoitessayerdevoirsilajeunefillepeutenparleràsesparents,ouàl’und’entreeux–souventlamère.Laprésenced’undesparentsensoutien

32 I.Obstétrique

est importanteet facilite legestede la jeunefille.Lemédecindoitnéanmoinss’assurer que la patiente est bien en accord avec le parent et que l’IVG estson propre choix et non celui de ses parents auxquels elle obéit. Le médecinvérifie le bon état général, donne une information sur l’IVG et l’adresse desCIVG locaux.Uneéchographie estprescritepour affirmerunegrossesse intra-utérineetladater.UnelettrederésumédeconsultationseraremiseàlapatientepourleCIVG.

L’informationCommepourlesadultesmajeureslagrossessedoitêtreinférieureà14SA(12semainesdegrossesse)lejourdel’intervention1.Réaliséeparunmédecindansuncentreagrééprivéoupublic,(éventuellementsurveilléeàdomicilepourl’IVGmédicamenteuse, si le service existe), l’IVGestprise en chargepar la Sécuritésocialeet lesmutuellesdesparentsde lamineureoude son tuteur (àdéfaut,pour que ses parents ne soient pas informés, elle peut bénéficier d’une aidemédicale).Laconfidentialitéestassuréedanstous lescas.Un«dossierguide»détailléleurestsystématiquementremis.

Toutefemmemineuredoitavoir l’accordécritde l’undesdeuxparents(oututeurs): en cas d’impossibilité, elle doit choisir une personne majeure(«référent»)quil’accompagneradanssademandeetsapriseencharge.Siellesouhaitegarderlesecretouencasderefusparental,l’IVGetlessoins,ycomprisl’anesthésie,sontpratiquésàsaseuledemande.

Un entretien psychosocial avec une conseillère conjugale est systémati-quement proposé, avant et après l’IVG. Il est obligatoire en pré-IVG pour lamineure.Ilnefautpassous-estimerlespossibilitésd’agressionsexuellechezcesjeunesfilles.

Les techniquesQuellequesoitlaméthodeutilisée:n les seuls examens biologiques obligatoires sont, comme pour la femmemajeure:groupe rhésus et RAI;n desexamenscomplémentaireséventuels(pasdeconsensus)peuventêtrepres-crits(NFS,plaquettes,TP,TCA,sérologieVIH,dépistageciblédesChlamydia,etc.).

Deuxtechniquesd’IVGpeuventêtreproposées,selonlecontexte.L’IVG médicamenteuse :grossesse7SA(49jours).Elleestpeuindiquéesi

lamineuren’apasavertisesparentscarl’évacuationutérineseferaàlamaison,et sera parfois peu discrète. Elle n’est pas contre-indiquée par ailleurs.L’administrationdemifépristone(ou«RU486»,unantiprogestérone)serasui-vie48heuresplus tard, lorsd’unehospitalisationd’unedemi-journée,decelledemisoprostol(analoguedeprostaglandine).L’expulsiondel’œuf,avecsaigne-ments et contractionsutérines, sera effectivedansplusde99%des cas.Unerétention parcellaire peut subsister dans 3% des cas. Une échographie et unexamencliniquesontnécessairesdixàquinzejoursaprès.

1Au-delàde14SA,l’IVGpeutêtreréaliséedanscertainspaysétrangers.

1.Débutetsurveillancedegrossesse 33

L’IVG instrumentale sera souvent préférée chez la mineure: l’aspirationendo-utérine:n sous AL, permettant la discrétion vis-à-vis des parents si elle ne les a pasinformés;n ousousAG,parfoismoinstraumatisantchezlesmineurestrèsjeunes.

Uneinjectiondegammaglobulineanti-Destprescritesinécessaire.Letauxderétentionest identiqueà l’adulte à2%,d’échec total1‰.Uncontrôleclinique,quinzejoursaprès,estconseilléauCIVG.

Lesdeuxméthodesn’ontpasd’incidenceultérieuresurlafécondité,retarddecroissance intra-utérin (RCIU), prématurité. Aucune étude ne démontre unemeilleuretolérancepsychologiqued’uneméthodeparrapportàl’autrechezlamineure. Les risques psychologiques sont toujours importants, mais ils sontmoindres chez les mineures qui bénéficient du soutien d’un parent, et s’iln’existepasd’ambivalence,decoercition,d’instabilitépsychosociale,detroublespsychiatriquespréexistants.

Laprescriptiond’unecontraceptionadaptéeestpréconisée le jourde l’IVG.Elleferal’objetd’undialogueaveclajeunefilledèslaconsultationpré-IVGafinde luiproposer l’ensembledesmoyenscontraceptifsdisponibles engardantàl’espritquela meilleure contraception est celle qu’elle choisit.Lacontracep-tionoraleestsouventleplussimplepourunejeunefille,etdoitêtrecommen-cée le jour même ou au plus tard le lendemain de l’IVG. Elle n’est pasindispensable si la patiente n’a eu qu’un seul rapport sans lendemain, il fautalors lui expliquer les possibilités de contraception occasionnelle ou la contra-ceptiondulendemain.Elleseragratuitepourlamineure.

Mots clés : IVG ; mineure ; délai ; techniques ; complications.

Références

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34 I.Obstétrique

Question9

Elle veut une IVG

La demande«Docteur,j’aifaituntestdegrossessequiestpositif,jenepeuxpaslegarder!»

Le préliminaireL’interruptionvolontairedegrossesse (IVG)n’estpasuneméthodecontracep-tive.Ellesignel’échecd’unedesméthodescontraceptivesdestinéesàéviterauxfemmesd’êtreenceintesquandellesn’enontpasledésir.

Ilexistedeux techniquesd’IVGdisponiblesactuellement: l’IVGmédicamen-teuseetl’IVGdite«chirurgicale»paraspiration.

Une interruption volontaire de grossesse peut être demandée par toutefemmeestimantquesagrossesselaplacedansunesituationdedétresse.

Les IVG sont pratiquées dans un établissement de santé. Toutefois, les IVGmédicamenteusesréaliséesdansundélaimaximumdecinqsemainesdegros-sesse(soit7SA)peuventdésormaisêtreprescritesdansuncabinetdeville.

La première consultationLemédecindevraconduirelaconsultationavecempathie.Seulelafemmedécide.Ellen’apasbesoinde l’autorisationde sonconjoint,nide sesparents,mais, sipossible,ildevrarecevoirlecoupleoulesparentssilajeunefilleestmineure.

Ildonneratoutes les informationsnécessairesà lapatientesans ingérerdanssadécision.Lesdétailssur lagrossesseencoursserontprécisés:datedesder-nièresrègles,datedudébutdegrossessesielleestdéjàconnue,déroulementdelagrossesse,explorationsdéjàréalisées(dosagessanguins,échographie,etc.),ilrelèveralesantécédentsetpratiqueral’examenclinique.

Une semaine de délai de réflexion est obligatoire entre la première et ladeuxièmeconsultationmédicale.Encasd’urgence,cedélaid’unesemaineestramenéàdeuxjours.Lemédecinadresseralapatienteàuncentred’IVG,s’ilnepratiquepasl’IVGmédicamenteuseousiledélaipourcelle-ciestdépassé.

Le point de vue du gynécologueDepuis 1975 en France, l’avortement est dépénalisé. La loi du 4juillet 2001,modifiantlaloiVeil,permetàtoutefemmeenceinteestimantquesagrossessela place dans une situation de détresse d’en demander l’interruption à unmédecin,qu’ellesoitmajeureoumineure,jusqu’àdouzesemainesdegrossesse,soit14SA.Seulelafemmeconcernéepeutfairecettedemande.

Lemédecingénéralisteestsouventlepremierconsulté.Lorsdecetteconsulta-tioninitiale,ilestimportantd’établirundialogueaveclafemmeafindel’aideràcomprendrelescirconstancesquil’ontconduiteàcetétatdegrossesse:absence

1.Débutetsurveillancedegrossesse 35

ou échec de contraception, contraception inadaptée, grossesse initialementdésirée,questionnementsursaproprefertilité,sansjugementniprisedepositionetdanslerespectdesonchoix.Cependant,toutmédecinpeutopposerlaclausedeconscience,maissedoitd’eninformerlafemmeauplusviteetdeluidonnerlescoordonnéesd’unconfrèreoud’uncentrequipourrarépondreàsademande.

Laconfirmationdelagrossessepourrasefaireparuntesturinaire,suffisants’ilestpositif,ouparunerecherchedehCGqualitative.Cependant, le recoursàl’échographie, même si elle n’est pas obligatoire, est fortement recommandépourconfirmerl’évolutivitédelagrossesse,salocalisationintra-utérine,sadata-tion, son caractère unique ou multiple, ainsi que d’éventuelles anomalies uté-rines susceptibles d’interférer sur le geste endo-utérin à venir. En effet, ladatationdelagrossesseestbaséesurl’échographieetnonsurladatedesder-nières règles, lesmesureséchographiquesétantfiablesà3jours.Au-delàde14SA, l’IVGpeutêtreréaliséedansd’autrespayseuropéensdont la législationn’estpas lamêmeque lanôtre,notammentenHollande,Grande-BretagneetEspagne.Lemédecinpourradoncprescrireuneéchographiepelviennededata-tion avant la consultation au centre d’interruption volontaire de grossesse(CIVG),etenurgencesiletermeparaitprochede14SA.

Unelettrederésumédeconsultationseraremiseàlapatientepermettantdeprendre date pour la deuxième consultation, en laissant courir le délai deréflexiondeseptjours(réduità48heuresentre12et14SAsinécessaire).

Un entretien psychosocial avec une conseillère conjugale est systémati-quementproposé,avantetaprèsl’IVG.Ilestfacultatifpourlamajeureetresteobligatoireenpré-IVGpourlamineure.

Lamineuredoitaussirecueillirleconsentementécritdel’undesdeuxparents(oututeurs).Siellesouhaitegarderlesecretouencasderefusparental,l’IVGetles soins, y compris l’anesthésie, sont pratiqués à sa seule demande. Pour sefaire,elledoitchoisirunepersonnemajeure,un«référent»,quil’accompagneradanssademandeetsapriseencharge.

L’IVGseraréaliséeparunmédecindansuncentreagrééprivéoupublic,oubien à domicile avec un médecin ayant signé une convention avec un CIVGréférent.

L’IVGestpriseenchargepar la sécurité socialeà80%enétablissementdesoinsetà70%enville.Danscertainescirconstanceslafemmepeutbénéficierd’une aide médicale de l’état (précarité sociale, mineure sans autorisationparentale,etc.). La confidentialité, àdéfautd’anonymat, est assuréedans touslescas.Undossier-guidedétaillé,téléchargeablesurwww.sante.gouv.fr,estsys-tématiquementremis.

Lestechniquesd’IVGserontprésentéeset la femmechoisira laméthodequilui parait la plus adaptée, sous réserve de contre-indication médicale ou determe:IVGmédicamenteuseavecousanshospitalisation,IVGchirurgicalesousanesthésielocaleougénérale.

IVG médicamenteuse : grossesse ≤ 7 SA (49 jours)L’administration de mifépristone (antiprogestérone: «RU 486») sera suivie48heuresplus tard,de celledemisoprostol (analoguedeprostaglandine)pen-dantune courtehospitalisationde3heures.Depuis juillet2004, cetteméthode

36 I.Obstétrique

peut-être réalisée hors de l’établissement de soins, par l’intermédiaire d’unmédecinlibéralgynécologueougénéralistepouvantjustifierd’uneexpériencedel’IVG et ayant signé une convention avec le CIVG le plus proche. Depuisavril2008,undécretpermettantl’IVGmédicamenteuseàdomiciledanslescen-tres de planification et d’éducation familiale est attendu. L’expulsion de l’œuf,avec saignementsetcontractionsutérines, seraeffectivedansplusde96%descasetpourraavoir lieudanscertainscasdès laprisedemifépristone,maisplusgénéralement dans les heures qui suivent la prise de misoprostol et jusqu’à48heuresaprès.Unerétentionparcellairepeutsubsisterdans3%descas.SeulsuneéchographieouundosagedehCGplasmatiquesetunexamencliniqueper-mettentdeconfirmerl’IVGde14à21joursaprès.Unsaignement,mêmeabon-dant,nepeutpassuffireàconfirmerl’IVG.

Les contre-indications médicales à l’IVG médicamenteuse sont essentielle-ment:l’asthmesévèremaléquilibré,l’insuffisancesurrénalechroniqueetlapor-phyriehéréditaire.

L’isolementou l’éloignementàplusd’uneheureducentre, labarrièrede lalangueou lesdifficultésdecompréhension sontdes contre-indicationsà cetteméthodepourlasécuritédelafemme,encasdenécessitéd’hospitalisationenurgencepourhémorragiegénitaleincontrôlée.

IVG instrumentale : grossesse ≤ 14 SAL’aspirationendo-utérinesousanesthésielocale(avecprémédicationlaveilleetle jourmême:dilatateurscervicaux,Mifégyneoumisoprostol,anxiolytiquesetantalgiques),ousousanesthésiegénérale(consultationanesthésiquenécessaireethospitalisationd’unejournéeaulieud’unedemie)estdecourtedurée(de3à5minutes).Letauxderétentionestinférieurà2%;letauxd’échectotalinfé-rieurà1‰.UncontrôlecliniquequinzejoursaprèsestconseilléauCIVG.

Le «syndrome du 5ejour», c’est-à-dire que fébricule, algies et gros utérussontcaractérisésetcorrespondantàlalyseducaillot,nenécessitepasuneréas-piration,carilcéderaspontanémentavecl’émissiondescaillots.

Quellequesoitlaméthodeutilisée,lesélémentssuivantssontàobserver.n Lesseulsexamensbiologiquesobligatoiressont:grouperhésusetRAI.n Uneinjectiondegammaglobulineanti-Destréaliséeencasderhésusnégative.n La prescriptiond’une contraception adaptée est préconisée lejour de l’IVG.Elleferal’objetd’undialogueaveclafemmedèslaconsultationpré-IVGafindeluiproposer l’ensembledesmoyenscontraceptifsdisponibles.Lemédecindoitgarderà l’espritque lameilleurecontraceptionestcelleque la femmechoisit.Danslecasdudispositifintra-utérin(DIU)oudel’implantsous-cutané,ilspeu-ventêtreposéslejourmême(àl’exceptionduDIUpourl’IVGmédicamenteuse).Sinon,lacontraceptionoraledoitêtrecommencéelejourmêmeouauplustardlelendemaindel’IVG.n Laconsultationpost-IVGpermet,d’unepart,des’assurerdusuccèsde l’IVGetdel’absencedecomplicationstantmédicalesquepsychologiques,etd’autrepart,devérifierquelafemmedisposebiend’unecontraceptionquiluiconvient.

L’IVG, (en dehors de l’IVG itératif) n’a pas d’incidence ultérieure sur lafécondité,lesretarddecroissanceintra-utérin(RCIU),oulaprématurité,cedans

1.Débutetsurveillancedegrossesse 37

lamesureoùl’interruption a été réalisée dans les conditions requises par la loi etl’interruptiona été réalisée dans les conditions requises par la loi etaétéréaliséedanslesconditionsrequisesparlaloietqueleséventuellescomplicationsontétéprisesencharge.

Aucune étude ne démontre une meilleure tolérance psychologique d’uneméthodeparrapportàl’autre.Lesrisquespsychologiquespeuventêtremajeurss’il n’existe pas d’ambivalence, de coercition, d’instabilité psychosociale et detroublespsychiatriquespréexistants.

Lerôledumédecinestaussides’assurerdelaprisedecontraceptionefficacepouréviterunerécidiveetdeveilleraudépistageenparticulierducancerducoldel’utérus.

Mots clés : IVG ; 14 SA ; aspiration ; mifépristone ; misoprostol.

Références

www.planning-familial.orgwww.ancic.asso.frwww.sante.gouv.fr

38 I.Obstétrique

Question10

Elle saigne au premier trimestre de grossesse, que faire ?

La demande«Docteur, jesuisaffolée, jesaignedepuistrois jours,alorsquejesuisenceintededeuxmoisetdemi.Dites-moicequejedoisfaire»

Le préliminaireAucoursdestroispremiersmoisdelagrossesse,lessaignementsgénitauxsontfréquents.Onestimequ’ilsatteignentunefemmeenceintesurquatre.Lacauselaplusfréquenteestlafaussecouche(environuncassurdeux),surtoutsilesai-gnementestabondantetqu’ildureplusdesixàseptjours.Maiscen’estpaslaseuleétiologiepossible.

Il ne faut surtout pas ignorer une grossesse extra-utérine (GEU), une môlehydatiforme,voireuneendométrite.

Lesuiviseraassurédanslecadred’unréseau.

La première consultationLe médecin après l’interrogatoire, fait un examen gynécologique complet(cf.Question1).

Il prescrit un dosage des hCG, une NFS et un groupe sanguin phénotypéainsiqu’uneéchographiepelvienneendovaginale.

Le bilan sanguin permet de vérifier si la grossesse poursuit son cours (il estsouhaitable de pratiquer deux dosages à 72heures d’intervalle), s’il y a uneanémieà lasuitedusaignement,etsibesoin,deconnaîtreoudeconfirmerlegrouperhésus.

L’échographierecherchelavitalitédufœtus,undécollementplacentaire,unecomplicationd’unegrossessegémellaire,unegrossesseextra-utérine,bienquepeuprobableàceterme,unemalformationutérinenondéceléejusqu’alors.

Silesrésultatssontnormaux,lemédecinconseillelerepos,seuleréponseàceproblème, en prescrivant un arrêt de travail de deux semaines et prévoit derevoirlapatiente.

Ilne s’agitpasnécessairementde resterau lit toute la journéemais surtoutd’éviterleslongstrajetsenvoiture,leseffortsimportants(souleverdescharges,travaillerbraslevés).

Le point de vue du gynécologue

Objectifsn Éliminer une urgence vitale (grossesse extra-utérine rompue avec hémopé-ritoineetsignesdechoc,faussecouchespontanéehémorragique).

1.Débutetsurveillancedegrossesse 39

n Faire le diagnostic de l’origine des saignements :l lagrossesseextra-utérine;l lesavortementsprovoqués;l les lésionscervicales: ladécidualisation, lacervicite, l’ectropion simpleouinfecté,lepolypemuqueux,leskystesglandulaires,lecancerducol;l lamenaced’interruptionspontanéedelagrossesseoumenaced’avortement;l rétentionpost-avortementspontanéouinterruptionvolontairedegrossesse;l l’interruptionspontanéedelagrossesseouavortementspontané;l lamôlehydatiforme.

n Réaliserlapréventiondel’immunisationrhésussilapatienteestrhésusnégatif.

Diagnosticn Examenclinique:

l ya-t-ildessignesdechoc?(TA,pouls,pâleur,troublesdelaconscience,etc.);l y a-t-il un hémopéritoine? (voussure ou douleur abdominale, cri duDouglasautouchervaginal,troublesdutransit);l origine et importance des saignements? (origine endo-utérine ou non,rechercherunelésionducolouduvagin,rechercherdesdébrisdanslevagin,quantifierl’importancedessaignements);l éliminer une infection (température, pertes nauséabondes prélèvementvaginal)..

n DosagequantitatifplasmatiquedeshCG(positifàdixjoursdegrossesse).n Échographiedepréférenceendovaginale,dontlebutestde:localiserlagros-sesse (intra-ouextra-utérine), évaluer la vitalité embryonnaire (activité cardia-quevisibleàpartirde6SAparvoieendovaginale),rechercherlaprésenced’unemasselatéro-utérineoud’unépanchement(àquantifier).n Injectiond’immunoglobulinesanti-Dsirhésusnégatif.

RésultatsAprès avoir éliminé des signes de chocs nécessitant une prise en charge enurgence,ils’agirad’unegrossesseextra-utérinejusqu’àpreuveducontraire.

Plusieurscasdefiguressontpossibles:n hCG 1000UI/ml et utérus vide à l’échographie endovaginale: grossesseextra-utérine;n hCG1000UI/mletsacendo-utérinvisible:menacedefaussecoucheoufaussecoucheencoursd’expulsionoumenaced’undécollementplacentaire;n hCG1000UI/mletutérusvide:grossesseextra-utérine,menacedefaussecoucheoufaussecoucheencoursd’expulsion;n hCGtrèsélevéespourunegrossessedébutante,imagehétérogènedansl’utérusàl’échographieetsouventsignessympathiquesdegrossesseimportantsoriententversunemôlehydatiformedontlediagnosticn’estqu’anatomopathologie.

En pratiquen Grossesseextra-utérineoudoute:avisspécialiste.Différentstraitementspour-rontêtreenvisagésselonlasymptomatologiedelapatiente:traitementmédical

40 I.Obstétrique

parinjectiondeméthotrexateoutraitementcœliochirurgicaldetypesalpingo-tomie(conservationdelatrompe)ousalpingectomie(ablationdelatrompe).n Menacedefaussecouche:reposarrêtdetravail,priseenchargepsycholo-giqueavecexplicationscomplètesetadaptées,antalgiquesdetypeparacétamoletantispasmodique.Laprisedeprogestéronenaturellenesemblepasmodifierledevenirdelagrossesse.n Faussecoucheencoursd’expulsion:abstentionthérapeutique,pasd’hospita-lisationobligatoireàconditionque lapatientesoitentouréeeten luidonnantlesconsignesd’usage(lerisquehémorragiqueestfaible).Prescriptiond’antalgi-quesetd’antispasmodiqueséventuels.Siletermeestavancé(au-delàde8SA)ou la patiente seule et sans entourage aidant, un avis spécialisé doit êtredemandé pour évaluer l’intérêt d’un traitement médical de type misoprostol(Cytotec)oud’untraitementchirurgicaldetypeaspirationendo-utérine.n Quel que soit le diagnostic, prévoir l’injection d’immunoglobulines anti-D(NatéaD100genintraveineux)dansles72heuresauplustardaprèslespre-mierssaignementssilapatienteestrhésusnégatif.n Si infection,ondevra traiter l’infectionparantibiothérapieadaptéependantauminimum48heuresavantd’envisageruneéventuelleaspiration.n Rétentionpost-avortementspontanéouinterruptionvolontairedegrossesse:aspirationendo-utérinesouscontrôleéchographique.

Mots clés : grossesse extra-utérine ; fausse couche ; échographie ; hCG ; immunoglobulines anti-D.

Références

www.ahsc.health.nb.ca/Emerg/miscarriagefr.shtml.LansacJ.L’obstétrique(4eéd.).Paris,Masson,2003.

1.Débutetsurveillancedegrossesse 41

Question11

Elle a eu une grossesse extra-utérine (GEU) et a été traitée médicalement. Comment la suivre à domicile ?

La demande«Docteur,jereviensdelamaternitéoùmagrossesseextra-utérineaététraitéeparmétothrexate.Voicilalettredevotrecollègueduréseau.»

Le préliminaireMalgrécetraitement,lapremièrecrainteestlapersistancedelagrossesse.

Il fautseméfierégalementdurisqued’infectionetdes effets secondaires dudeseffetssecondairesdutraitement.

Àdistance,ilfaudravérifierlaperméabilitédelatrompe.

La première consultationLemédecindoitprévenirlapatientedesrisquesqu’elleencoure.

IlcontrôleleshCGàJ4etJ7,puisunefoisparsemainejusqu’ànormalisation,avecbilanhépatiqueetNFSilvérifielegrouperhésusetlaréalisationdelapro-phylaxieanti-Dsibesoin.

Ilconseilleàsapatientedelecontacterenurgenceencasdedouleurs,desai-gnements,depertesanormalesoudefièvre.

Chacunedecesanomaliesnécessiteraitunehospitalisationenurgencedansleservicespécialiséduréseau.

Il luiprescritunecontraceptionoraleefficacepour troismois,aprèsunexa-mengynécologiquecomplet(cf.Question1).

SuiviÀtroismois,uneéchographieserapratiquéeafindes’assurerdel’intégritédesannexesetdel’utérus,cequipermettraderassurerlapatientesurlapossibilitéd’unenouvellegrossesse.

S’il y a suspicion de pathologie tubaire, une hystérosalpingographie seraproposée.

Il sera opportun de dépister une dysplasie cervicale et une infection àChlamydia(terrainàrisqueidentiqueàceluidelaGEU).

42 I.Obstétrique

Le point de vue du gynécologue

ObjectifsLetraitementmédicaldelagrossesseextra-utérinesefaitparl’injectionleplussouvent en intramusculaire de méthotrexate (agent antifolate, empêchant lamultiplicationcellulaire).Sonactionestdonclongue.Enmoyenne,28jours,soit4semaines,sontnécessairespourobtenirlanégativationdeshCG.Cespatientesdoivent êtrenonalgiquesou faiblement algiquespourpouvoir supporter l’at-tentedelanégativationdeshCG.Ellesdoiventrésideràmoinsd’uneheuredetrajetd’unestructuremédicaleetdoiventavoirconnaissancedesrisquesd’échec(25% en moyenne). Ce traitement est possible chez 30% des patientes pré-sentant une grossesse extra-utérine. Le but de la surveillance à domicile seradonc:n d’évaluerlatolérancedelagrossesseextra-utérine(éliminerunerupture);n d’évaluerlatolérancedutraitementmédical;n desurveillerladécroissancedeshCG.

DiagnosticL’interrogatoireRecherchedesymptômesnouveauxorientantversdessaignementsouunerup-turetubaire(douleur,pesanteur,ballonnements,troublesdigestifs).

Recherche les effets secondaires du traitement: ils sont rares car les doseshabituellementutilisées sont faibles (50mg/m2enune fois renouveléune foisaumaximumàune semained’intervalle).On retrouvedans30%descasdestroubles digestifs à type de nausées, douleur gastrique, dans 7% des cas desstomatitesetdans3%descasdesalopéciesréversibles.Chezcertainespatien-tes,onpeutmettreenévidenceunecytolysehépatique,unetoxicitémédullaireàtypedeneutropénie,thrombopénie,anémie,uneinsuffisancerénalemaiscelaestexceptionnel (voir leVidal)et laplupartdu temps réversible. Le spécialistequiauramisenplaceunteltraitementseseraassuréaupréalablequelebilansanguinétaitnormal.

Examen cliniqueAbsencededouleuràl’examenabdominaletautouchervaginal.

Échographie endovaginaleEllen’estabsolumentpasobligatoirepuisquec’estlacliniquequinouspermet-tra de dire si l’on peut continuer une simple surveillance. L’échographie peutmettreenévidenceunemasselatéro-utérinequimettralongtempsàserésorber.Ellen’estdoncpasunbonexamendesurveillanced’unepatienteasymptomati-queoupaucisymptomatique.

hCG plasmatiquehCG plasmatique dans le même laboratoire à J4 après l’injection de métho-trexatepuisàJ7etunefoisparsemainejusqu’ànégativation.

1.Débutetsurveillancedegrossesse 43

Résultats et traitementn Nouveaux symptômes orientant vers une rupture ou une prérupture avecdouleursabdominalesimportantes:avisspécialiséenurgencespouruneéven-tuellehospitalisation.n Effets secondairesdu traitement: stomatitenécessiteun traitement sympto-matique de type lidocaïne gel pour permettre une alimentation, asthénie,infection,etc.Bilansanguincompletéventueletavisspécialisé.n Si décroissance à 15% des hCG entre J4 et J7 nécessite une deuxièmeinjectiondeméthotrexate.n Sidécroissanceà15%entreJ4etJ7surveillanceunefoisparsemainedeshCGjusqu’ànégativation.

Mots clés : grossesse extra-utérine ; traitement médical ; hCG ; méthotrexate.

Références

FernandezH.Lagrossesseextra-utérine.Paris,FlammarionMédecine-Sciences,1997.

44 I.Obstétrique

Question12

Elle a fait une fausse couche spontanée (FCS) ou une interruption volontaire de grossesse (IVG) traitée par curetage. Comment la suivre à domicile ?

La demande«MmeXrevientdematernitéoùsaFCSousonIVGaététraitéeparcuretage.Vousdevezensurveillerlessuites.»

Le préliminaireMalgrécetraitement,ilexistelerisquedel’évolutiond’unegrossessegémellairepasséeinaperçue.

Ilfautseméfierégalementdurisqued’infection.Àdistance,ilfaudravérifierl’intégritédel’utérus(synéchies,béanceducol).

La première consultationLemédecindoitdonnerletempsàlapatientedes’exprimersurcetteinterrup-tiondegrossessepourluipermettrededébutersontravaildedeuil.

Lemédecindoitprévenirlapatientedesrisquesqu’elleencoure.Il luiprescritundosagedeshCGsériquesà fairedans les48heuress’ilya

persistancedesignesdegrossesse.Ilconseilleàsapatientedelecontacterenurgenceencasdedouleurs,desai-

gnementsabondantsoupersistants,depertesanormalesoudefièvre.Chacunedecesanomaliesnécessiteraitunehospitalisationenurgencedansle

servicespécialiséayantinstituéletraitement.Ilvérifiequ’uneinjectiond’anti-Dabienétéfaitesi lapatienteestderhésus

négatif.Illuiprescritunecontraceptionoraleefficacepoursixmois,aprèsunexamen

gynécologiquecomplet(cf.Question1).À cettedate, uneéchographie serapratiquée afinde s’assurerde l’intégrité

desannexesetdel’utérus,cequipermettraderassurerlapatientesurlapossi-bilitéd’unenouvellegrossesse.

1.Débutetsurveillancedegrossesse 45

Le point de vue du gynécologue

ObjectifsIl n’y a pas de surveillance particulière à mettre en place dans un pareil cas.pareil cas.cas.Cependant,ilarrivequel’évolutiondecesdeuxsituationsnesefassepascorrec-tementpourdeux raisonsessentiellesqui surviennenthabituellement sept joursaprèsl’aspiration:larétentionintra-utérineet/oul’infectiondetypeendométrite.

IlnefautpasoublierderechercheruneéventuelleGEUoumôlehydatiformepasséesinitialementinaperçues.

DiagnosticL’interrogatoiren Recherche lapersistancedessaignementsenquantité importanteàdistancedel’aspiration(septjours).n Recherche des signes d’infection: tachycardie, fièvre, douleur abdominale,pertesnauséabondes,etc.

Examen cliniquen Évaluationdel’importancedessaignementsauspéculum.n Qualitédespertesavecprélèvementvaginalaumoindredoute.n Douleuràlamobilisationutérinevoiredesculs-de-sacvaginaux.

Échographie endovaginaleElle est indispensable. Elle évaluera l’importance de la rétention éventuelle etpermettradeposerl’indicationd’unedeuxièmeaspiration.Elledoitêtreprécise,décrirelatailledelarétentionetsonaspect,ellerechercherauneGEUetl’étudeduDopplerutérinseraparfoisutilepourlediagnostic.

hCG plasmatique optionnelleLe dosage ne doit être réalisé que s’il existe un doute vis-à-vis d’une GEU oud’uneimagedemôlehydatiforme.

TraitementEndométriten Hospitalisationselonlatolérancedelapatiente.n Traitement par antalgiques et antibiotiques après prélèvements bactériolo-giques et avis auprès d’un spécialiste: habituellement et de façon empirique,amoxicillineetacideclavulanique.

Rétention post-aspiration sans infectionSecondeaspirationsouscontrôleéchographiqueavecexamenanatomopatholo-gique(élimineruneGEUouunemôlehydatiforme).

46 I.Obstétrique

Rétention post-aspiration avec infectionn Hospitalisation.n Miseenrouted’uneantibiothérapieadaptéeaprèsprélèvementsbactériologiques.n Aspirationaprès48heuresd’antibiothérapiesilapatienteestapyrétique.

Ne pas oublier de vérifier que l’injection d’anti-D a bien été effectuée si lapatienteestdegrouperhésusnégatif.Proposerunecontraceptionadaptée.

Mots clés : fausse couche ; IVG ; aspiration ; rétention ; endométrite.

Références

www.ahsc.health.nb.ca/Emerg/miscarriagefr.shtml

1.Débutetsurveillancedegrossesse 47

Question13

Elle a fait une fausse couche spontanée (FCS) ou une interruption volontaire de grossesse (IVG) traitée médicalement. Comment la suivre à domicile ?

La demande«MmeXrevientdematernitéoùsaFCSousonIVGaététraitéemédicalement.Vousdevezensurveillerlessuites.»

Le préliminaireMalgrécetraitement,lapremièrecrainteestlapersistancedelagrossesse.

Ilfaudraseméfierégalementdurisqued’infection.Seméfierdeseffetssecondairesdutraitement.Àdistance,ilfaudravérifierl’intégritédel’utérus(synéchies,béanceducol).

La première consultationLemédecindoitdonnerletempsàlapatientedes’exprimersurcetteinterrup-tiondegrossessepourluipermettrededébutersontravaildedeuil.

Lemédecindoitprévenirlapatientedesrisquesqu’elleencourt.Ilconseilleàsapatientedelecontacterenurgenceencasdedouleurs,desai-

gnementsabondantsoupersistants,depertesanormalesoudefièvre.Il luiprescritundosagedeshCGsériquesà fairedans les48heuress’ilya

persistancedesignesdegrossesse.Chacunedecesanomaliesnécessiteraitunehospitalisationenurgencedansle

servicespécialiséayantinstituéletraitement.Ilvérifiequ’uneinjectiond’anti-Dabienétéfaitesi lapatienteestderhésus

négatif.Aprèsunexamengynécologiquecomplet (cf.Question1), il luiprescritune

contraceptionoraleefficacepoursixmois.Uneéchographie serapratiquée à cettedate, afinde s’assurerde l’intégrité

desannexesetdel’utérus,cequipermettraderassurerlapatientesurlapossi-bilitéd’unenouvellegrossesse.Néanmoins, le risquedesynéchieen l’absencedegesteendocavitaireestminime.

Le point de vue du gynécologue

ObjectifsIln’yapasdesurveillanceparticulièreàmettreenplacedansuncaspareil.LetraitementmédicalhabituellementutilisédanslesfaussescouchesestleCytotec

48 I.Obstétrique

parvoievaginalesansquel’onconnaisseréellementladosenécessaireetsuffi-sante.Pourcequiestdel’IVGmédicamenteuse,leprotocoleestbienétabli:ilfaitappelàlamifépristone(Mifégyne)etaumisoprostol(Cytotec).Cependant,ilarrivequel’évolutiondecesdeuxsituationsnesefassepascorrectementpourdeuxraisonsessentielles:n rétentionpost-faussecoucheouIVG;n surinfectiondetypeendométrite(beaucoupplusrarequ’aprèsuneaspiration).

Avoirtoutdemêmeenarrière-penséeuneéventuellegrossesseextra-utérine(GEU)oumôlehydatiforme.

DiagnosticL’interrogatoire

n Recherche lapersistancedessaignementsenquantité importanteàdistancedudiagnostic.n Selonletypedeprotocole:

l certains proposent pour les fausses couches, après pose du Cytotec, plu-sieurs semaines (un mois en Angleterre) de surveillance avant touteintervention ;;l d’autresnelaissentsortirlapatientequ’aprèsl’expulsionenmilieuhospita-lieraveccontrôleéchographiquedevacuitéutérine;encasd’échecà24heu-resl’aspirationseraréalisée ;;l s’il s’agitd’une IVGmédicale, il faudracontrôleràunesemainesidessai-gnementsabondantspersistent.

n Recherche des signes d’infection: tachycardie, fièvre, douleur abdominale,pertesnauséabondes,etc.

Examen clinique

n Évaluationdel’importancedessaignementsauspéculum.n Évaluation de la tolérance psychologique de la patiente à «attendre» quecettefaussecouches’expulse.n Qualitédespertesavecprélèvementvaginalaumoindredoute.n Douleuràlamobilisationutérinevoiredesculs-de-sacvaginaux.

Échographie endovaginaleElleestindispensable.Elleconfirmeralediagnosticderétentionpourposerl’indi-cationd’uneaspirations’ils’agitd’uneIVGoud’unesimplesurveillanceselonlatolérancecliniqueetpsychologiquedelapatientes’ils’agitd’unefaussecouche.

hCG plasmatique optionnelleIlsnedoiventêtreréalisésques’ilexisteundoutevis-à-visd’uneGEUoud’uneimagedemôlehydatiforme.

1.Débutetsurveillancedegrossesse 49

TraitementEndométrite

n Hospitalisationselonlatolérancedelapatiente.n Traitement par antalgiques et antibiotiques après prélèvements bactériolo-giques et avis auprès d’un spécialiste: habituellement et de façon empirique,amoxicillineetacideclavulanique.

Rétention

n RétentionunesemaineaprèsuneIVGmédicaleoupluspourunefaussecou-che:aspiration souscontrôleéchographiqueavecexamenanatomopathologi-que(élimineruneGEUouunemôlehydatiforme)

Rétention avec infection

n Hospitalisation.n Mise en route d’une antibiothérapie adaptée après prélèvementsbactériologiques.n Aspirationaprès48heuresd’antibiothérapiesilapatienteestapyrétique.

Ne pas oublier de vérifier que l’injection d’anti-D a bien été effectuée si lapatienteestdegrouperhésusnégatif.Proposerunecontraceptionadaptée.

Mots clés : fausse couche ; IVG ; traitement médical ; rétention ; endométrite ; misoprostol ; Mifégyne.

Références

www.ahsc.health.nb.ca/Emerg/miscarriagefr.shtml

50 I.Obstétrique

Question14

Elle a fait trois fausses couches consécutives, que faire ?

La demande«Docteur, c’est ma troisième fausse couche.Il serait peut-être temps de fairequelquechose!»

Le préliminaireIl y a deux catégories de fausse couche spontanée (FCS): jusqu’au deuxièmemoisetdedeuxàquatremois.

Ilparaîtnécessairedefaireunbilanàpartirdelatroisièmefaussecouche.Ilyaunbilancommunàtoutes,maisentredeuxetquatremoisilyaplusde

causesanatomiques(béanceducoletmalformationsutérines).Ilestdémontréquelesproblèmesd’ordrepsychologiqueaggraventnotable-

mentlesrisquesdefaussescouches.La prise en charge du couple est indispensable, en prenant en compte ses

craintesetsonressenti.

La première consultationLe médecin, avec empathie doit s’employer à répondre à l’angoisse de lapatiente.Ilvalarassurertoutenluiexpliquantlanécessitéd’unbilan.

SilaFCSestrécente,ilvafaireunexamenapprofondi(cf.Questions1et13);sinon il s’agit d’une consultationdepréventionqui, saufpathologies intercur-rentes,nenécessitepasd’examen.

S’ils’agitdeFCSavantdeuxmois,lemédecinexpliqueàsapatientequ’ils’agitleplussouventdemalformationsfœtaleslourdesincompatiblesaveclavie.

Parcontre,entrelesdeuxièmeetquatrièmemoisdelagrossesse,ils’agitplu-tôtd’anomaliesoudemalformationsutérines.

Illuiprescritlebilanenluienfaisantcomprendrelesenjeux:n bilanhormonal(FSH,LH,œstradiol,progestérone,17OH);n uneéchographiepelvienneà la recherched’anomaliesutérinesmais surtoutpelviennes;n une hystérosalpingographie pour détecter toute anomalie utérine et vérifierl’intégritétubaire;n desprélèvementsvaginauxetsérologieàlarecherched’infections.

Dansunsecondtemps, ilpeut l’orienterversungénéticienpourcaryotype,ainsiquesonconjoint.

Il l’adresse avec tous ces résultatsdansun service spécialisé,mêmeen l’ab-senced’anomaliespatentes.

1.Débutetsurveillancedegrossesse 51

Le point de vue du gynécologue

DéfinitionTroisinterruptionsspontanéesdegrossesseconsécutivessurvenantavant20SA:cespatientesconstituentungroupeàhautrisquedevoirsurvenirunenouvellefaussecouche.Lebilanétiologiqueserapositifdansplusde75%descasetunepriseenchargeserapossiblevoiresouhaitable.

Le bilanIln’yapasd’urgencemaiscelanesignifiepasdélaiouabstentiondepriseencharge,carladétressedecescouplesestimportante.n Comme toutproblèmed’infécondité, il est souhaitabledevoir le coupleenconsultation.n Lepremierexamenestclinique,l’âgedesparents,leursmensurations(indicedemassecorporelle[IMC]),leursantécédentspersonnelsetfamiliaux(Distilbène,génétiques)sontimportants.n Il est utile de recueillir les circonstances précises des trois épisodes (date,terme, menace d’avortement,etc.), les gestes pratiqués (aspiration, curetage,protocoled’expulsionmédicamenteuse),ainsiquelesrésultatsd’uneéventuelleanalysehistologiquedesproduitsd’expulsion.n L’examen clinique général sera précis et orienté vers la recherche de signesassociéspouvantfaciliterlebilanétiologique.L’examengynécologiquevérifieral’absencedepathologievulvaire,vaginale,cervicale,utérineetpelvienne.Ilestindispensabledeposerunspéculum.Cetexamenpermetd’éliminerunepatho-logie malformative (cloison vaginale, utérus bicervical, atrophie cervicale), derechercher une infection, d’effectuer un frottis si la date du dernier est tropancienne. Le toucher vaginal permet d’apprécier la taille et la mobilité del’utérus.Ilpeutdépisterdesanomaliesannexielles.Letestàlabougiepermetdedépisterdesbéancescervicales.n Ilestutiledevérifiersi lessérologiesrubéoles,toxoplasmose,syphilis(VIHetVHCsibesoin)sontconnues.

Àl’issuedelapremièreconsultation,les examens complémentairespermet-tantlarecherchedesprincipalesétiologiesdoiventêtreprescrits.Sontjustifiésetsuffisantsenpremièreintention:n prélèvementvaginalsibesoinavecrecherchedeChlamydiaetmycoplasme;n vérificationdelaqualitéouprescriptiondel’échographieendovaginale(celle-cidoitpermettred’éliminermalformation,polype,oufibromeutérins,etmasseannexielle). l’hystérosalpingographien’estpasutilesaufsisuspiciondemalfor-mationetimpossibilitéd’avoiruneéchographieentroisdimensions;n prisedesangcomportant:

l bilanhormonal:FSH,LH,E2,prolactine,TSH,l bilansanguin:NFS,Pla,CRP,glycémieàjeun,créatininémie,l bilandecoagulation:TP,TCA,fibrinogèneetfacteurVIII,recherchedepro-téineC,S,antithrombineIII,homocysteinémie,recherchedesmutationsgén-étiquesaprèsaccordécritdespatientesportantsurlesmutationsdefacteursII

52 I.Obstétrique

(G20 210 A) et V de Leiden et méthylène-tétra-hydrofolate réductase(MTHFR),l bilanimmunologique:

– Acantiprothrombinase,– Acanticardiolipidiques,– Acantinucléaires,– anticoagulantscirculants,– bilangénétiqueaveccaryotypedesdeuxparents(consentementécritetlettrededemande),

l sipossible,anatomopathologieduproduitd’aspirationetcaryotype.Une seconde consultation avec résultats des examens prescrits est possible,

elle orientera vers une consultation spécialisée selon la pathologie retrouvée(généticien, rhumatologue, endocrinologue, hématologue). Il est égalementpossible de conseiller à la patiente de consulter directement un gynécologueaveclesrésultatsdesexamens.

Lapatientedoitposséderundoubledetouslesrésultatsd’examen,ilfautl’in-formerqu’elledevralesprésenterlorsdelaconsultationspécialisée.

La conduite à tenirLemédecingénéralistepourraproposeràlapatiente:n unconseilgénétiquesianomaliegénétiqueconnueouretrouvée;n untraitementdesinfectionscervicovaginales;n un traitementdes anomaliesutérines: résectionsdecloisonsutérinesoudepolypesendométriaux,myomectomiesoucuredesynéchies;n équilibrerundiabèteouunedysthyroïdie;n entreprendreuntraitementimmunologiqueenaccordaveclespécialiste:paraspirine et/ou anticoagulants en présence d’une thrombophilie ou corticothé-rapiedevantunlupus.

Ilestnécessairede rappelerà lapatientequedansprèsd’unquartdescas,aucune étiologie n’est retrouvée. Le risque de récidive est important et aug-menteaveclenombredefaussescouches.

Enfinilestcapitalquececouplesoitprisenchargepsychologiquement,quesescraintesetsonressentisoientprisencompte.Lespatientesdoiventêtrerassu-rées.Eneffet,lerisquedefaussescouchesestmultipliépartroisenprésencedeproblèmesd’ordrepsychologique.Ilestparailleursdémontréqu’unesimplepriseenchargeattentionnéeestefficace.L’utilitédugénéralisteàceteffetestcapitale.

Mots clés : fausse couche ; immunologie ; thrombophilie ; utérus ; malformation.

Références

www.ahsc.health.nb.ca/Emerg/miscarriagefr.shtmlwww.esculape.com/1sommaireframe.htmlFaureGC et al.Faussecouchesàrépétitionquelbilan immunologique.Gynecol Obstet Fertil,

2003,31(9):786-8.

1.Débutetsurveillancedegrossesse 53

Question15

Elle va avoir une interruption médicale de grossesse (IMG) pour malformation fœtale. Que faire, que dire ?

La demande«Docteur j’ai fait l’échographie (22 SA), on m’a dit qu’il n’a pas de cerveau.Qu’estcequel’onvafaire?»

Le préliminaireUneinterruptionthérapeutiquedegrossessepeutsefairequelquesoitleterme.Lafemmepeutrefuserl’IMG.

La première consultationLemédecinécoute lapatienteavecempathie. Il lui laisse le tempsd’exprimersesangoisses.Ilvaluiexpliquerquelamalformationestlétaleetqu’ilestpossi-ble d’interrompre la grossesse. Il va aider la patiente (par une informationpréciseetobjective)àprendresadécisionqu’ildevrarespecter,sansdonnersonavis. Il l’adresse au service spécialisé et l’accompagnera avant et après l’IMG,toujourstrèsdouloureuseàvivrepourlecouple.

Le point de vue du gynécologueEnFrance,laloiautoriselerecoursàuneinterruptionmédicaledegrossesse(IMG)quelque soit le termede lagrossesse lorsqu’il existeune forteprobabilitépourquel’enfantànaîtresoitatteintd’unepathologied’uneparticulièregravitérecon-nue comme incurable au moment du diagnostic (art.13 de la loi 94-654 du29juillet1994).EnFrance,en2006,prèsde6787interruptionsdegrossesseontétéréalisées(Agencedelabiomédecine,Rapportannuel,bilandesactivités2007).

Quelles sont les circonstances pouvant mener à l’IMG ?Lelégislateurn’avolontairementfixéaucunelistedespathologiesfœtalesjusti-fiant de l’IMG. Les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN)agrééspar leministèrede laSantéassurentunrôlede«contrôle»des indica-tionsd’IMGetdélivrentlesattestationsindispensablesàlaréalisationdecelle-ci.Laloidu29juillet1994préciseque,pourquel’IMGpuisseêtreacceptée,ilestindispensablequedeuxmédecins,dontunaumoinsestunmédecinagrééd’unCPDPN,aientattestéque l’enfantànaîtreestatteintd’unepathologieentrant

54 I.Obstétrique

dans lecadrede l’article13de la loidu29juillet1994. Il fautégalementpré-ciser qu’interrompre la grossesse n’est pas une demande devant provenir desmédecinsmaisbienaucontraireducouplelui-même.Lesprincipalescirconstan-cesconduisantàuneIMGsontlessuivantes.

Les anomalies chromosomiquesL’acceptationd’uneIMGpouruneanomaliechromosomiqueconsidéréecommelétale (trisomie13, 18) ne se discute généralement pas. Pour les anomaliescommelatrisomie21oucertainesanomaliesdestructurepourlesquellesleris-quederetardmentalestproche,ouégalà100%,l’acceptationdesCPDPNestégalement la règle.Certainesanomaliesnumériques (45Xouautresanomaliesdes gonosomes), ou certaines anomalies de structures pour lesquelles le phé-notype estplus incertainou lehandicapmoins sévère,peuventdonner lieu àdiscussion.Lorsquel’avisdel’équipeestpartagéilestimportantdetenircomptedesargumentsapportésparlecouplequisouhaiterenonceràlapoursuitedelagrossesse.

Certaines malformationsCesontprincipalement:n lespolymalformations;n les cardiopathies pour lesquelles la restauration anatomique ne peut êtreespérée(interventionsseulementpalliatives);n les malformations du système nerveux central associées à un retard mental(dans certains cas une forte probabilité seulement, par exemple l’agénésie ducorps calleux) ou à un handicap moteur ou sensoriel majeur (cécité, surdité,paraplégie);n lesmalformationsouanomaliesuronéphrologiquesquis’accompagnentd’uneinsuffisancerénaleterminaleàlanaissance;n certaines anomalies thoraciques associées à un pronostic respiratoire trèsaltéré(certainesformesdeherniediaphragmatique);n certainesanomaliesdigestivesayantunrisquecertainoumajeurdesyndromedu«grêlecourt».

D’autrescas,donnantlieuàunediscussiondanslaquelleinterviennentletyped’anomalie,lademandeducoupleetsesantécédents,etleterme,peuventpar-foisaussiconduireàuneIMG.

Certaines infections fœtalesIl s’agit surtout des infections à Toxoplasma gondii avec contamination fœtale(prouvée par un prélèvement) et atteinte fœtale (mise en évidence à l’écho-graphie),des infectionsàcytomégalovirus,etplus rarementcellessurvenuesàuntermeprécoceetliéesauxvirusdelavaricelleoudelarubéole.

Retard de croissance intra-utérin (RCIU)CertainsRCIUsévèresetprécoces,liésàdesformesmajeuresd’insuffisancepla-centaire,etpourlesquelsiln’estpaspossibled’espéreruneévolutiondelagros-sesse jusqu’àun terme suffisamment avancépour espérerdonnerune chancesignificativedesurvieàl’enfant.

1.Débutetsurveillancedegrossesse 55

Certaines situations à risque génétiqueIls’agitprincipalementdegénopathiesdetransmissionautosomiquesdominan-tesourécessivesmaisaussi liéesà l’Xpourlesquellesunouplusieurscasfami-liaux sont rapportés. Il peut également s’agir du diagnostic d’un cas indexpossiblepardessigneséchographiques(ex:mucoviscidose,myopathie…).

Indications maternellesLes indicationsmaternelles d’IMG sontplus rares, elles représententmoinsde5%desindicationsd’IMG.Lessituationslesplusfréquemmentrencontréessontlescardiopathiesmaternellessévères(avecHTApulmonaire),lescancersmater-nels,certainesnéphropathiessévères.

La non-acceptaion de l’IMGCertainessituationspeuventameneràs’opposeràunedemandeforted’IMGdelapartducouple.Unepriseenchargemédicaleetpsychologiqueétroite,parunnombre minimum d’intervenants, peut, après avoir apporté des éléments decompréhension par rapport à cette demande, permettre de faire accepter cetenfantparuncoupleaudépartréticent.

Quelles sont les étapes de la réalisation de l’IMG ?Consultation d’IMGLorsqueladécisionestprise,ilestnécessairederevoirlecoupleenconsultationafind’expliqueraumieuxledéroulementdel’IMG.Cetteconsultationestdifficile.Lecoupleestencoreenétatdechocouaustadederévolte.Ildésiresouventuneévacuationrapidedel’utérus,sansrisqueetindolore.Unecésarienneestsouventdemandéecarelleestassociéedansl’espritdescouplesaucaractèreindoloreetrapidedel’évacuationutérine.Laconsultationdoitêtreréaliséeparunmédecinayantl’expériencedelapriseenchargedesIMG.Ilcontrôlequelecoupleestenaccordavecl’indicationd’IMG.Unformulairedeconsentementn’estpasobliga-toire,mais ilexistedanscertains services.Lemédecindoitparcontrevérifier laprésence des certificats des deux médecins experts. Le couple est informé desprocédurestechniquesquivontêtreutilisées,deladuréevariabledecesprocé-dures ainsi que des risques de complications. La prise en charge de la douleurphysiqueetmoraleestabordée lorsd’uneconsultationavec l’anesthésiste:dis-cussiondesmoyensd’analgésie, recherchedecontre-indications.Une troisièmeconsultationestproposéelemêmejouravecleoulapsychologue.Lesproblèmesdufœticideetdel’autopsiesontabordésainsiquelesdémarchesadministrativesenrapportaveclesdéclarationsàl’étatciviletledevenirducorps.

HospitalisationOnprivilégieunehospitalisationenchambreseule,maisnonàl’écartduserviced’obstétriquecar ce sont lesprofessionnelsd’obstétrique–obstétriciens, sage-femme, aides-soignantes– qui sont le plus «spécialisés» pour l’accompagne-mentdecesparturientes,lourdsurleplanpsychologique,etdontlesentimentdeculpabilitépourraitêtremajoréparunemiseàl’écart.

IMG proprement diteVoirinfra:lestechniquesdel’IMG.

56 I.Obstétrique

Suites obstétricales immédiatesOnproposeraauxparentsdevoirleurenfantlorsqueletermeetl’aspectdesoncorps le permettent. L’enfant est habillé. Il est montré par une personne del’équipesoignante.Celapermetauxparentsdefaireledeuil.Labromocriptine(Parlodel)estprescriteàpartirde15SApouréviter lamontée laiteuse.Lapré-vention de l’incompatibilité rhésus doit être réalisée pour toutes les femmesrhésus négatif. Si les suites sont simples, la sortie pourra être envisagéerapidement.

Prise en charge psychologiqueLe soutienpsychologiqueestd’abord assurépar lesmembresde l’équipe soi-gnante:sage-femme,obstétricien,anesthésiste,personnelsoignant.L’ensembledupersonnel veillera àproposer, sans imposer, une consultation avecunpsy-chologuepermettantunaccompagnementquifaciliteletravaildedeuildanslessuites.

Consultation post-IMGElledoitêtrefaiteparlemédecinquiaprisenchargelapatientepourl’IMG.Ellepermetd’expliqueraucouplelescausesetmécanismessupposésdelapatholo-gieayantconduitàl’IMG,lesrisquesderécidiveetlesmodalitésdesurveillanceet de prise en charge d’une éventuelle grossesse ultérieure. Elle doit bienentendun’êtreeffectuéequelorsquelesrésultatsdesexamensdefœtopatholo-giesontrécupérés.Lesparentspeuventparfoisêtreadressésàungénéticiens’ilestnécessaired’évaluerunrisquederécidive.

Enfin, il ne faudrapashésiter à revoir le couple en consultationpréconcep-tionnelleavantunenouvellegrossesseafinde refairepréciser lesmodalitésdesurveillancedecettefuturegrossesse(acidefolique,surveillanceéchographique,prélèvementfœtal).

Quelles sont les techniques de l’IMG ?..

Au premier trimestreLes techniquesutilisées sont lesmêmesquepourdes interruptionsvolontairesdegrossesse:chirurgicaleoumédicale.

Technique chirurgicaleUnepréparationcervicaleestrecommandée(Mifégyne600mgperos36havantl’aspiration ou Cytotec 400g par voie vaginale 2h avant l’aspiration).L’évacuation utérine est réalisée par aspiration, éventuellement sous contrôleéchographique.Cettetechniquenepermetpasd’examenfœtopathologique,etsicetexamenestindispensable,latechniquemédicaleestprivilégiée.

Technique médicaleElle associe la prise de Mifégyne (600mg per os 36h avant l’IMG) suivie deprostaglandines(Cytotec400gparvoievaginaletoutesles3hjusqu’àexpulsioncomplète).Uncontrôleéchographiquedelavacuitéutérineestrecommandé.

1.Débutetsurveillancedegrossesse 57

Au deuxième ou au troisième trimestreLes techniques médicales sont privilégiées et l’association la plus utilisée estMifégyne(600mgper os36havantl’IMG),préparationdeladilatationcervicaleparposedelaminaireslaveilledel’IMGpuis,sousanalgésiepériduraleetaprèsréalisationd’ungestefœticide(injectionintracordonalede2mgdeSufentaniletde 5 à 20ml de Xylocaïne 1% non adrénalinée), rupture des membranes etCytotec400gparvoievaginaletoutesles3hjusqu’àexpulsioncomplète.Danslestermesdeplusde34SA,leSyntocinonpeutêtreenvisagé.

Après l’IMGAu-delàde22SAousi lepoidsestdeplusde500g,qu’ilyaiteuounonunfœticide,lefœtusestconsidérécommeunenfantprésentésansvie.Lesparentsdoiventdoncluiattribuerunprénom,ilfiguresurlelivretdefamilleetaledroità une inhumation. Par ailleurs, passé ce terme, la mère bénéficie d’un congématernité.

Avant22SAet500gdepoids,iln’étaitréalisé,jusqu’àlaparutiondesdécrets2008-798 et 2008-800 du 20 août 2008, aucun acte civil. Le fœtus pouvait,suiteàdesaccordslocauxpassésaveccertainsservicesdel’étatcivil,fairel’objetd’uneinscriptionsurunregistred’embryon(nonofficiel)etbénéficierd’unecré-mation avecdispersiondes centresdansun «jardindu souvenir»de certainsfunérariums.Depuispeuilestpossiblededéclareràl’étatcivillesfœtusnéssansvieàmoinsde22SAetdemoinsde500g.Les fœtusprésentéssansvieàcestade pourront donc obtenir des funérailles et avec cela une reconnaissancefamiliale,cequiestprésentépar lesdéfenseursdecettefaçondefairecommeune véritable avancée, permettant de favoriser le travail de deuil des parentsmaisaussiunepossibilitéd’accèsàdesavantagespécuniairesultérieurs.

Mots clés : diagnostic prénatal ; malformations ; dépistage ; échographie ; ; dépistage ; échographie ;; dépistage ; échographie ; ; échographie ;; échographie ; ;; interruption de grossesse.

Références

Body G, Perrotin F, Guichet A, Paillet C, Descamps P. Pratique du diagnostic prénatal. Paris,Masson,2001.

MirlesseV. Interruption médicale de grossesse pour pathologie fœtale.Paris,Medecine-SciencesFlammarion,2002.

60 I.Obstétrique

Question16

Elle est enceinte et a un herpès génital

La demande«Docteur, je viens pour ma consultation du quatrième mois et j’ai peur quemonherpèsgénitalnerécidive.Est-cedangereuxpourmonenfant?»

Le préliminaireLedangerdel’herpèsgénitalestuniquementliéaucontactdirect lorsdel’ac-couchementparvoiebasse.

Lorsdepousséesavéréesoususpectéesdansundélaideseptjoursavantl’ac-couchement,celui-cidoitêtrefaitparcésarienne.

Pendant la grossesse et à distance de l’accouchement, les infections herpé-tiquespeuventêtretraitéesparaciclovir,celaréduitlerisquederécurrenceslorsduterme.

La première consultationLe médecin commence par l’interrogatoire et l’examen clinique complet (cf.Question1).

Illuiconfirmelaprésencedesonherpèsgénitaletluiprescritletraitement.Illuirappellequ’àceterme,iln’yaaucunrisquepourlefœtus,maisqu’une

nouvelle récidive proche de l’accouchement nécessiterait peut-être unecésarienne.

Ausixièmemois,ill’adresseradansunservicespécialiséaveclesinformationsnécessairesquipermettront à l’obstétriciendeprendre en charge cette findegrossessesansrisquespourl’enfant.

S’ils’agitd’uneprimo-infectionouqu’ilyaundouted’herpèsgénital,ilpeutalorsfaireunprélèvementvirologique.

Le point de vue du gynécologue5% des femmes enceintes ont un antécédent clinique d’herpès génital. Mais75%séropositifssontcomplètementasymptomatiques.

L’agentcausaldel’herpèsestlevirusditHerpes simplexdetype1et2:n HSV2estretrouvédans80à90%desherpèsgénitaux,ilestresponsabledesrécurrences;n HSV1estincriminédansl’herpèslabialessentiellement,ilestparfoisgénitalensituationderapportsorogénitaux.

Lemoded’infestationestvariable,ilpeuts’agird’unecontaminationinterhu-mainetypemaladiesexuellementtransmissibleparcontactdirectavecunsujet

2.Infectionsetgrossesse 61

atteint (pousséesymptomatique/excrétionviraleasymptomatique/pousséenondiagnostiquée)oud’unecontaminationfœtaleenper-partumparlésionsfilièregénitaleouenfind’unerarecontaminationtransplacentaire.C’estlerisqueper-partumqu’ilnefautpasméconnaître.

Ce virus est caractérisé par une immunité humorale peu efficace sur lesrécurrences.

DiagnosticIl est important de faire le diagnostic, celui est souvent facile et cliniquementévocateur, reconnu par la patiente devant des antécédents d’herpès génital,associéàuneéruptionvésiculeusepuisàdesulcérationsgénitales.Ilestparfoisplusdélicat,mais laprimo-infectionestsouventtrèssymptomatiqueavecdou-leursetvésiculetypique.

Il est nécessaire de confirmer le diagnostic devant une primo-infectionou devant un doute diagnostic ou parfois en fin de grossesse avantl’accouchement.

Diagnostic virologiqueDiagnostic direct

n Cytologie: coloration permettant le diagnostic d’infection herpétique parmiseenévidencede laballonisationcellulaireetde lamarginationde lachro-matine.Manquedespécificité,examenrapide,faiblecoûtetabsencedemilieudetransport.n Isolementsurculture:écouvillonnagedeslésions,ildemande48heures.n Transportrapidesurmilieudetransport.n Techniquesensibleetrapidepardiagnosticdel’effetcytopathogène.n Typageviral.

Diagnostic indirect

n Sérodiagnostic:peud’intérêtdansladémarchediagnostique.n Laprésenced’IgMn’affirmepaslaprimo-infection.n Primo-infection: séroconversion ou ascension significative du taux d’Ig àquinzejoursd’intervalle.

Le risque fœtalÉpidémiologie50à75%desenfantsnéspendantunepousséedeprimo-infectionherpétiqueferontunherpèsnéonatal.HSV2estresponsablede75à85%desherpèsnéo-nataux.Enprésenced’unerécurrencematernellesymptomatiqueàl’accouche-mentlerisqueestde4%.Enl’absence,ilestde0,04%.

Cliniquen J2àJ20devie:éruptionvésiculeuse,formelocaliséeouatteintemultiviscérale.

n J11enmoyenne:méningo-encéphalitedemauvaispronostic.

62 I.Obstétrique

Fig. 16.1 Traitement de l’herpès pendant la grossesse et lors de l’accouchement.

PronosticPrécocitédesdiagnosticsmaternel et néonatal pour rapiditéd’instaurationdutraitement. L’aciclovir (ACVouZovirax)ou le valaciclovir (Zélitrex),quidoit luiêtre préféré, ont démontré leur efficacité pour réduire la fréquence des crisesd’herpèsenfindegrossesseetdiminuerletauxdecésariennesprophylactiques.

La césarienne prophylactiqueDevantdeslésionscliniques,unecésarienneprophylactiqueseraproposéesileslésionsdatentdemoinsde7 jourspourunerécurrenceouquelquellessoientpouruneprimo-infection.

2.Infectionsetgrossesse 63

Enl’absencedelésion,seuleuneprimo-infectiondatantdemoinsd’unmoisetsanstraitementparaciclovirferadiscuterlacésarienne.

Si la voie basse est maintenue, traitement systématique du nouveau-né paraciclovirIVaprèsprélèvement.

TraitementTraitementsantivirauxtopiquesanesthésiants(tableau16.1).

Tableau 16.1Traitements antiviraux topiques anesthésiants

Primo-infection

Topiquesanesthésiants Baindesiègeaseptisantsuivideséchagepuiscrèmeémolliente,pomadeanesthésiante

Antiviral Aciclovir(ACV)Zovirax1g/jen5prisespendant10jours

Récurrence

Antiviral Aciclovir(ACV)1g/jen5prisespendant5jours

Traitement pendant la grossesse: valaciclovir 250: 500mg 2/j pendantsept jours associé à des antalgiques si nécessaire. à la même posologie qu’endehorsdelagrossesse.

Principe: prévenir le risque de transmission fœtale en évitant contact entrefœtusetvirus(figure16.1).

Ilfautégalementfaireattentiondanslepost-partumpourévitertoutcontactentrelenouveau-néetleslésions.

Mots clés : herpès ; grossesse ; césarienne ; aciclovir.

Références

Recommandationsdel’Anaes2002.www.esculape.com/fmc/grossesseherpes.html

64 I.Obstétrique

Question17

Elle est enceinte et a une toxoplasmose

La demande«Docteur, je vous ramène mes examens pour la déclaration. On m’a dit aulaboratoirequ’ilfallaitquejevousvoiepourlatoxoplasmose.Çanem’inquiètepascarmaniècededixansenafaitunel’annéedernière.»

Le préliminaireLaséroconversiondetoxoplasmosen’estàrisquesquependantlaviein utero.

Plus elle est précoce, plus l’atteinte fœtale est grave mais moins elle estfréquente.

Lesuiviseraassuréconjointementavecunservicespécialisé,comptetenudelagravitépotentielle.

Letraitementparspiramycine(Rovamycine)estd’autantplusefficacequ’ilestdonnédanslasemainesuivantlaséroconversion.

La première consultationÀ l’interrogatoire, le médecin vérifie la séroconversion (deux sérologies à troissemaines d’intervalle) et pratique ensuite un examen gynécologique complet(cf.Question1).

Ilinformelapatientedesrisquesencourus.IlluiprescritlaRovamycine.Illuiexpliquelanécessitéd’uncontrôlebiologique,d’unsuiviéchographique

régulier (par un échographiste habitué au dépistage des malformationsfœtales) et d’une amniocentèse, tout en l’informant des risques inhérents augeste.

Ill’adressedansunservicespécialiséaveclesinformationsnécessaires.

Le point de vue du gynécologueEnFrance,54%desfemmessontimmuniséescontrelatoxoplasmose.Letauxdecontaminationpendantlagrossesse,pourlesfemmesnonimmuniséesestde3,1pour1000.

L’agentcausalestunparasite,Toxoplasma gondii,transmisparlechat.La contaminationmaternelle se transmetpar voie orale àpartir des oocystes

(réservoir tellurique par mains souillées ou aliments) ou à partir des kystes(réservoiralimentaireviandeinsuffisammentcuite).Lacontaminationfœtalesur-vient par atteinte placentaire après parasitémie maternelle sous forme detrophozoïte.

2.Infectionsetgrossesse 65

DiagnosticLediagnosticcliniqueestpeuspécifique(asymptomatique[60%],polyadéno-pathies,syndromepseudo-grippal)etdecefaitilserasouventsérologique,rap-pelonsquelasérologiedetoxoplasmoseestobligatoirepourtoutedéclarationde grossesse afin de connaître le statut des patientes. La séroconversion seraaffirméepardeuxtechniquessérologiquesobligatoiresl’unequantifiantlesIgG,l’autre les IgMet surdeuxdosageseffectuésdans lemême laboratoireà troissemainesd’intervalle(figure17.1).

Fig. 17.1 Cinétique des anticorps toxoplasmiques (d’après esculape.com).

IgGn Apparitionaprèslapremièresemaineaprèslacontamination.n Tauxmaximalàlafindudeuxièmemoissuivid’unplateau.n Persistanced’untauxrésiduel.

IgMn Marqueurengénérald’uneinfectionrécente.n Apparitiondèslapremièresemaineaprèslacontamination.n Tauxmaximalversladeuxièmesemaineaprèslacontamination.n Disparition dans 90% des cas en quatre mois, persistance prolongée pour10%.n Faux positifs (facteur rhumatoïde, IgM dirigées contre un autre micro-organisme).

IgAn Marqueurprécocedel’infection(forttitreenfaveurinfectionrécentededeuxàtroismois).n Apparitiondèslepremiermois.n Disparitionaprèsquatremois.

Détermination de l’affinité des anticorpsn Marqueurd’uneprimo-infectionrécente.n Faibleaffinitéendébutd’infection.

66 I.Obstétrique

Interprétationn PremierprélèvementIgGetIgM:infectionrécentepossible.

l SecondprélèvementIgMstable:infectiondatantdeplusdedeuxmois.l AugmentationdesIgM:infectionrécente.

n Premier prélèvement IgG et IgM: début d’infection ou IGM nonspécifique.

l Secondprélèvement:IgMetIgGprésentes:infectionrécente.l IgG absente: IgM non spécifique et absence d’immunité contrôlemensuel.

n PremierprélèvementIgGetIgM:infectionancienneprobable.l Secondprélèvement:IgMetIgGstable:infectionancienne.l Augmentation des IgG: soit réactivation sérologique soit primo-infectionsansIgM.

n PremierprélèvementIgGetIgM:absenced’immunité.l Secondprélèvement:IgMetIgGmêmeconclusion.l IgGetIgM:débutd’infectionouIgMnonspécifique.l IgGetIgM:séroconversionrécenteàconfirmer.l IgGetIgM:Primo-infectionsansIgM.Devant une suspicion de séroconversion, ilconvientdemettre lapatiente

soustraitementetd’envisagerundiagnosticprénatalparméthoded’amplifica-tiond’acidenucléique(PCR)surliquideamniotique.

Ilfautprélevéduliquideamniotiqueparamniocentèseaprès18SA(aprèsundélai minimum de quatre semaines après infection maternelle). Sensibilité etspécificitéprochede100%.

Larecherchecomplémentaireduparasiteparinoculationàlasourisdeliquideamniotique(aprèscentrifugation)esttoujourseffectuée.

Les risques fœtauxLe risque fœtalestlatoxoplasmosecongénitaleavec:n malformationcérébrale:hydrocéphalie,calcifications intracrâniennes,micro-céphalie;n atteintesoculaires:choriorétinite,microphtalmie,cataracte;n atteintehépatique(plusrare):hépatomégalie,ascite.

La contaminationfœtaleestfonction:n dutermed’infection:risqueaugmenteavecâgedelagrossessemaislagra-vitédel’atteintefœtaleestinversementproportionnelleauterme;n delaprécocitédemiseenplacedutraitement:l’introductiond’untraitementmaternelparspiramycinedèslaconnaissancedelaséroconversiondiminuede50%lerisqued’atteintefœtale(thérapeutiqueinefficacesileparasiteafranchileplacenta).

En cas de séroconversion au premier trimestre, le risque de transmissionmaternofœtale est faible, inférieur à 5%, mais les complications fœtales sontsouventgravissimes.Si laséroconversionsurvientaucinquièmemois, lerisquedecontaminationfœtaleestdel’ordrede10à20%.Danslesséroconversions

2.Infectionsetgrossesse 67

dutroisièmetrimestre,lerisquedetransmissionmaternofœtaleestplusimpor-tant, supérieur à 50%, mais les atteintes fœtales sont habituellement limitées(surtoutoculaires).

TraitementsDiagnostic de séroconversion maternelleInstauration d’emblée d’un traitement par macrolide type spiramycine(Rovamycine):9millionsd’unitéparjoursoittroiscomprimésà3millionsentroisprises.Siintolérancepossibilitédetraitementparazithromycine(Zithromax).

Surveillanceéchographiquemensuelle.

Absence d’atteinte fœtale (PCR et inoculation à la souris négatives)Poursuitedutraitementparspiramycinejusqu’àl’accouchement.

Poursuitedelasurveillanceéchographiquemensuelle.

Atteinte fœtale confirmée

n Silésionséchographiquessévères:l’interruptiondelagrossesseestdiscutée.n Enl’absencedelésionsfœtalespéjoratives:instaurationd’untraitementpara-siticideactif in utero:pyriméthamine(Malocide)50mg/jsoit1cp/jetsulfadia-zine(Adiazine)3g/jsoit2cp3/jparcuresdequatresemainesentrecoupéesdedeuxsemainesdespiramycine(mêmesdosesqueci-dessus)avecadjonctiond’untraitementparacidefolique(Osfolate25)50mg/semsoit2cp/sem;traite-mentpoursuivijusqu’àlafindelagrossesse.

SurveillancematernelledelaNFSavanttraitementetunefoisparsemaine.

Mots clés : grossesse ; toxoplasmose ; amniocentèse ; sérologie.

Références

www.esculape.com/fmc/grossessetoxo.html

68 I.Obstétrique

Question18

Elle est enceinte et a une rubéole

La demande«Docteur, je suis très inquiète. Il y a quinze jours pour la déclaration, vousm’avezinforméequejen’étaispasimmuniséecontrelarubéole,alorsquevousm’aviezvaccinéeilya20ans.J’aipassélajournéed’hieravecmapetiteniècequiadéclarélarubéolecematin.Jesuistrèsinquiète.»

Le préliminaireLa séroconversionde rubéoleaucoursdes troispremiersmoisest toujoursunrisquegravissimepourlefœtusetposelaquestiondel’interruptionmédicaledegrossesse.

La première consultationIlconfirmelesinquiétudesdesapatientetoutenluiexpliquantquelecontagen’estpasencorecertain.

Ilprescritdenouveauxexamensbiologiquesafindevérifierlaséroconversion.

Consultation suivanteIlrevoitlapatientedèsquelelaboratoirel’ainformédesrésultats.

Si la séroconversion est confirmée, il l’informe avec empathie des risquesencourusparlefœtusetprendletempsdeluilaisserexprimersondésarroi.

Il confie sa patiente à un service spécialisé en diagnostic anténatal et enconseilgénétiquequipratiqueralesexamensnécessaires.

Lespécialiste luidonneratoutes les informationspourqu’ellepuisseprendresadécision.

Le point de vue du gynécologuePathologie active actuellement dans les pays en voie de développement, enEuropelapolitiquedevaccinationdesenfantsetjeunesfillesafaitchuterl’inci-dencedelarubéole.EnFrancel’immunisationestacquisepour90à95%desfemmes, en 2000, 61 cas de séroconversions ou de réinfestations pendant lagrossesseetquatrecasd’enfantsnésatteintsontétérecensés.

L’agentcausalestunvirusàARN,enveloppéetfragile.L’infestationsefaitpar:

n contaminationinterhumaineparvoierespiratoire(gouttelettesdesalive);n contaminationfœtaleparvirémie,parvoietransplacentaire.

L’incubationestdeseizejoursenmoyenne,lacontagiositédedixjoursavantetaprèsl’éruption.

Laprimo-infectionassureuneimmunitédéfinitiveetefficace.

2.Infectionsetgrossesse 69

Uneréinfestationpeutnéanmoinssurvenirsoitaprèsunerubéoleacquiseouvaccination(rubéolebénignecarellenes’accompagnepasd’unevirémie).

Femme suspectée d’éruption rubéolique

Assurance

Dosage IgM

�

Dosage IgM

DAN

�

Réinfection

� �

Dosage IgM

�

DAN

�

Après 8 semaines

Entre 48 h et 8 semaines

?

Pas d’infection

S1 précoce(< 48 h)

S1� et S2�Tauxinchangés

S2 trois semainesplus tard

S1 tardif(> 48 h)

S1� et S2� S1� etS2 � 4 S1

S1� et S2�

Immunitéancienne

Pas d’infectionPas d’immunité

Contrôle 1 fois/moisPendant le 1er trimestre

Fig. 18.1 Stratégie diagnostique devant une femme suspectée de rubéole.

DiagnosticLa clinique est peu spécifique, voire asymptomatique dans 20% des cas. Elleassocieun syndrome fébrile, des adénopathies sous-occipitale et une éruptionmaculeusedébutantauvisage.

La recherchede l’immunitéendébutdegrossesseest légaleetbasée sur lasérologie:recherched’Igspécifiquespar:n techniqued’inhibitiond’hémagglutination(IHA):dépistagederoutineidenti-ficationdesIgGspécifiques;n méthode immunoenzymatique (Elisa): identification des IgG et IgM spéci-fiquespourdiagnostiquerlaprimo-infectionl’aviditédesIgGspécifiques:hauteavidité 70%en faveurd’une infectionancienne,avidité faible50%,enfaveurd’uneinfectionrécente;

70 I.Obstétrique

Deux dosages (S1 et S2) à quinze jours d’intervalle sont nécessaires, dans leécessaires, dans le, dans lemêmelaboratoire,S1doitêtre réalisé le plus précocement par rapport à l’éruption.êtreréaliséleplusprécocementpar rapport à l’éruption.parrapportàl’éruption.

Résultats

n L’apparitiond’IgMdiagnostiquelaprimo-infection.n Lediagnosticdeséroconversionest faitsimultiplicationparquatredestauxS1/S2.n Deuxtauxélevésn’éliminentpaslaprimo-infection(siS1etS2tardifsonpeutdéjàêtredanslaphasedeplateau).n Fauxpositifs:présenced’unfacteurrhumatoïde.n Réactionscroiséesavecd’autresIgMvirales(parvovirusB19).

Semaines

Titre AC

Éruption

Incubation

Contagiosité

J15 � plateau

IgM : disparition délai de 5 à 7semaines

10 j 10 j

IgM : persistance d’un taux > 1an

IgG : persistance à un taux faible

IgG : persistance à un taux élevé

7

Fig. 18.2 Évolution de la rubéole.

Les risques fœtauxÉpidémiologieSi la contamination est préconceptionnelle le risque fœtal est négligeable enrevanche si la contamination est précoce l’atteinte est plus fréquente et plusgrave:n jusqu’àdouzesemainesd’aménorrhée:50à80%d’infectionfœtale;n entretreizeetquatorzesemainesilyaencore40à55%d’infectionfœtale;n au-delàdusecondtrimestrelerisqueestplusfaible:25%d’infectionfœtale.n Ilestexceptionnelautroisièmetrimestre.

2.Infectionsetgrossesse 71

Primo-infectionLaprimo-infectionestraremaisàtrèshautrisquefœtal,avecde80à100%demalformationgrave.Laréinfectionestpossible,lerisquefœtaln’estpasnulmaisprobablementtrèsfaible.

Atteinte fœtalen Embryopathie :triadedeGregg(atteinteoculaire,atteintecardiaque,atteinteauditive).n Fœtopathie :retarddecroissanceintra-utérin,microcéphalie,microphtalmie,micrognathie.

De13à18SAlerisquefœtalestessentiellementlasurdité.Uneprimo-infectionprouvéeaupremiertrimestreposelaquestiond’uneIMG

etimposel’avisd’uncentremultidisciplinairedeDAN.Une IMG peut être proposée d’emblée ou un diagnostic prénatal peut être

réaliséparamniocentèseaprèsdix-huitsemainesavecrechercheduvirusparPCRsur liquide amniotique. Un prélèvement fœtal peut être fait après 22SA avecrechercheduvirusparPCRetdosagedesIgMantirubéoliquesdanslesangfœtal.

Ilconvientdoncderechercher lasérologiederubéolecheztoutefemmeenpréconceptionnel et de vacciner les enfants précocement et à l’adolescence,ainsi que toutes les femmes séronégatives après leur première grossesse souscontraceptionefficace.

Contage femme enceinte

�Immunité ancienne

�

� �

Dosage IgM � DAN

� �

DosageIgM

� �

S1 précoce(dans les 10 j)

S1 tardif(> 10 j)

> 8 sem ?

10 j à 8 semainesPas d’infection

Primo-infectionprobable

Primo-infectionprobable

Pas de rubéoleContrôle 1 fois/moispendant un trimestre

S2 trois semainesplus tard

Pas de rubéoleContrôle 1 fois/moispendant un trimestre

Fig. 18.3 Conduite à tenir devant une contagion rubéoleuse chez une femme enceinte.

Mots clés : grossesse ; rubéole ; sérologie ; diagnostic anténatal.

Références

MarretH,GolfierF,DiMaioM,Atia-SobolJ,ChampionF,RaudrantD.Rubéoleetgrossesse.Press Med,1999,28:2117-2122.

72 I.Obstétrique

Question19

Elle est enceinte et a la varicelle

La demande«Docteur,monfils aînéa la varicelledepuishier. Est-cedangereuxpourmonbébé?jesuisenceintedequatremoisetdemi.»

Le préliminaireLedangerdelavaricelleestfonctiondutermedelagrossesse.

Avantvingtsemainesilyaunrisquemalformatif.Malgrélararetédesaffectionsgraves,ilestpréférabled’assurerlesuividansle

cadred’unréseau.

La première consultationLemédecinfaitl’interrogatoireetunexamencliniquecomplet(cf.Question1).n S’ilmetenévidenceunevaricelleanciennecertaine,iln’yaaucunrisquepourcettegrossesse.n S’il subsisteundouteousiellecertainque lapatienten’a jamaiseu lavari-celle,illuifaitfaireimmédiatementunesérologie.

l Sielleestpositive,ils’agitd’unevaricelleancienne.l Sielleestnégative,ilsubsisteundoute,ill’adresseaucentredediagnosticanténatal pour décider de l’opportunité de l’injection de gammaglobulinesspécifiques.

Consultation suivanteIllarevoitquinzejoursplustard.Laprésencedevésiculesconfirmeralavaricelle.

Ilrappelleàlapatientelesrisquesencourusenfonctionduterme.Ill’adresseauréseaudontilluiexpliquelefonctionnementetdontilenrece-

vralesinformationsnécessairesaubonsuividecettegrossesse:n avant20SA,amniocentèse;n après20SA,surveillanceéchographiquerégulière.Il surveille la patiente pour dépister les formes maternelles graves de varicellenotammentpulmonaires.

Le point de vue du gynécologueL’incidencede laprimo-infectionvaricelleuseesten régressiondu faitde l’im-portance de l’immunisation. Elle est estimée entre 0,05 et 0,07% pendant lagrossesse,soitmoinsde500casparan.L’agentcausalestlevirusvaricelle-zona.

Lacontaminationestinterhumaineparvoierespiratoireouparcontactdeslésionsdermatologiques(varicelleuseoudezona).L’incubationestenmoyennedequinzejours(dixàvingtetunjours).Lacontagiositédedeuxàtroisjoursavantl’éruptionetcinqjoursaprèsettantqueleslésionsdermatologiquessontprésentes.

2.Infectionsetgrossesse 73

L’immunitéestcaractériséeparlaprésenced’IgGquisignentl’antécédentdecontagevaricelleux.

Il y a possibilité de réactivation possible sous forme de zona mais le zonamaternelestsansrisquepourlefœtus.

DiagnosticLa clinique est évocatrice: éruption avec évolution enquatrephases (macule,papule,vésiculepuiscroûte)débutantsurletroncetlaface.

La sérologien’estpasnécessaire surunecliniqueévidente,ellen’ad’intérêtquedevantuncontagepouraffirmerlaséropositivitéetl’absencederisque.

Les IgG, IgM et IgA apparaissent deux à cinq jours après le début del’éruption,ilsatteignentleurtauxmaximalendeuxàtroissemaines.

Les risques fœtauxL’infection maternelle avant 20 SAElledonnedeslésionsrares8%decontaminationfœtale,peuspécifiques(peau,cerveau,œil,membres).Lafréquencedecesatteintesestpeudifférentedecelledelapopulationgénérale(1,1%enmoyenne):c’estlavaricellecongénitale.

Lediagnosticprénatal est échographique: les lésions sontmultiviscérales etpeuspécifiquesconduisantàl’amniocentèseavecmiseenévidenceduvirusparculture cellulaire ou PCR à partir du liquide amniotique. Un résultat négatifn’éliminepas l’infection fœtale, il fauteffectuerune recherche sérologique sursangfœtal(PSF).MaisilexisteunmanquedespécificitédesIgM.

Iln’yapasd’IMGsystématique,celui-ciestfonctiondubilanprénatal(écho-graphie,PCR).

L’infection maternelle après 20 SAEllecomporteunrisqueinfime.Lasurveillanceestéchographique.

La varicelle néonatale

n Ellecorrespondàl’apparitiond’uneéruptiondanslesdixjoursaprèslanaissance.n Sa gravité dépend de la survenue de l’éruption maternelle par rapport àl’accouchement:

l formesbénignessilamèreatransmissesIgGaufœtus:virémiematernellecinqàvingtetunjoursavantl’accouchement;l formes sévères: virémiematernellequatre jours avant l’accouchementoudeuxjoursaprèscar iln’yapasdeprotectionpar lesanticorpsmaternels. Ilexiste des formes avec atteinte polyviscérale ulcéronécrosante ou hémorra-giquedontlamortalitéestnonnégligeable(20à30%)(figure19.1).Le risque de transmission fœtal est de 50% au troisième trimestre et plus

important encore à terme. Si l’éruption survient à terme moins de cinq joursavantl’accouchementilfauttoutfairepourretarderl’accouchementafind’éviterunecontaminationfœtaleetnepashospitaliser lapatienteenmaternité,maisdansunechambreisolée,lamaladieétanttrèscontagieuse.

Devantuncontage varicelleux,ilconvientdefairelasérologiematernelleetsinégativedeproposerdesimmunoglobulinesspécifiques,dontl’efficacitéaétédémontrée(figure19.2).

74 I.Obstétrique

Enfinilfautseméfierdelavaricellechezlafemmeenceintequipeutparfoisêtregrave,avecsurvenued’unepneumopathievaricelleuse.

Suspicion de contage varicelleux

Interrogatoire :antécédents de varicelle ?

Antécédents confirmés Antécédents non confirmés

Pas de risquePas de traitement

Sérologie

IgGpositif

IgGnégatif

Risque de varicelle maternelleImmunoglobulines anti-VZV*

Fig. 19.2 Stratégie diagnostique face à une suspicion de contage varicelleux.* VZV : varicelle zona virus

Mots clés : grossesse ; varicelle ; diagnostic anténatal.

Références

www.esculape.com/fmc/grossessevaricelle.html

AccouchementJ � 21 J � 5

Éruption maternellea Varicelle néonatale bénigne

AccouchementJ � 5 J � 2

Éruption maternelle Varicelle néonatale sévère

Fig. 19.1 Formes de varicelles néonatales.

2.Infectionsetgrossesse 75

Question20

Elle désire une grossesse et elle est séropositive (VIH ou VHC). Que faire ?

La demande«Docteur,jedésireunegrossesse.Quedois-jefaire?»

Le préliminaireToutegrossessechezunepatientetraitéepartrithérapieestunegrossesseàris-quespourlecoupleetl’enfant.

Seposeunproblèmeéthiqueetmédicalquinécessite le recours àdes avisspécialisés.

Lesuividoitêtreimpérativementassurédanslecadred’unréseau.

La première consultationLemédecindoits’assurerdel’éventualitéd’unegrossessedéjàdébutée.

Sinon,ildoits’enquérirdelareprésentationdelagrossesseetdudésird’en-fantementpourcecouple.

Ildoitl’informerdedébuterunegrossessedanslesmeilleuresconditionspos-siblescomptetenudesonimmunitéenaccordavecl’internisteresponsabledesonsuivietdesathérapie.

Ildoits’enquérirdeplusieursséropositivitésassociéesetdesmaladiesintercur-rentes présentées par la patiente (hépatite B, hépatite C, papillomavirus,toxoplasmose,etc.).

Ildoitrechercherunetoxicomanieassociée.Selon son statut immunologique, il l’informe des risques de contamination

fœtalependantlagrossessemaissurtoutlorsdel’accouchement.Illuiexposeleretentissementdelagrossessesursapathologie.

Il va lui expliquer le fonctionnement du réseau dans lequel elle trouvera lesuivimédicalnécessaire.

Ill’adresseauréseauaveclesinformationsnécessaires.

Le point de vue du gynécologueLaprévalencedel’infectionparleVIHparmilesparturientesrestestabledepuis1991,elleestdel’ordrede0,25%enIle-de-France.Actuellementprèsde60%des femmes enceintes infectées par le VIH ont déjà été traitées ou sont soustraitementaucoursdeleurgrossesse.28%toutefois,découvrentleurséroposi-tivité à l’occasion de leur grossesse. Enfin 94% des femmes enceintes suiviesenFrancereçoiventuntraitementpréventifdelatransmissionmère-enfant.Enl’absencede traitement, lamajoritédescasde transmissionduVIHseproduittard in utero ou à l’accouchement, avec un risque moyen de transmission

76 I.Obstétrique

mère-enfantdel’ordrede20%.ActuellementenFrance,lepourcentaged’en-fantsinfectésparleVIH,nésdemèreporteuseduVIH,estdel’ordrede1à2%.

Le désir de grossesseLeconseilauprèsd’unefemmeoud’uncoupledésirantentreprendreunegros-sesse est toujours difficile; le médecin doit prendre en compte différentséléments,tantmédicauxquepsychologiquesetsociaux.Lebilan immunologi-queetvirologiquefournitdesélémentsd’appréciationsurlerisquedetransmis-sionmaterno-fœtale.

Letauxdetransmissionmaterno-fœtale(TMF)aucoursdes500à600grosses-sesmenéesàtermeenFrancechaqueannéepardesfemmesinfectéesparleVIHsesitueautourde5%.Ilestplusélevéchezlesfemmesayantundéficitimmuni-taireimportant(moinsde200lymphocytesCD4/mm³).Unechargeviraleélevéeaccroîtégalementlerisquedetransmission,maisilestimpossiblededéfinirunevaleurseuilau-dessousdelaquellelerisquedetransmissionseraitnul.

Il n’y a pas de contre-indication à la grossesse chez une femme traitée etn’ayantpasdechargeviraledétectablenidedéficit immunitaire.Enrevanche,enl’absencedecesconditionslerisqueétantplusélevé,ilconvientdediscuterl’interruptiondegrossessepourattendreunemeilleurepériode.Toutescesinfor-mationsdoiventêtreclairementdonnéesàlafemmeséropositiveenceinte;c’estàelleouaucouplededéciderdelapoursuitedelagrossesse.

Ilestsouhaitabled’envisagerlagrossesseàl’avanceetdelaprogrammerdanslesmeilleuresconditionspossibles.

Le caractère obligatoire du dépistage en début de grossesse avait été malacceptéquandlaseulesolutionétaituneinterruptiondegrossesse.Aujourd’huicedépistagequin’esttoujourspasobligatoiredoitêtreproposéavecinsistancedufaitdelaréductionpossibledelatransmissionmère/enfantgrâceautraite-mentantiviraletàlazidovudine(AZT).

La grossesseIlconvientdesuivrecettegrossesseconjointemententrelespécialisteduSida,l’obstétricienetlegénéraliste.

UneNFS,plaquette,unerecherchedelachargeviraleetundosagedesCD4sontnécessaires.Ilconvientderechercheruneco-infectionavecleshépatitesBouC.

Tous les gestes obstétricaux incriminés ne sont pas indispensables. Certainesexplorationsoumanœuvresdevraientêtreévitées:l’amnioscopie,lesversionsparmanœuvres externes, les traitements au laser sur le col utérin pour des lésionsduesàdespapillomavirus,quipeuventêtredifférés.

Àl’opposé,d’autresactessontnécessairescommecertainscerclagesdanslesbéances du col utérin avec antécédents d’avortements tardifs ou d’accouche-mentsprématurésetdetrèsraresamniocentèsestardivespoursurveillerledegrédel’atteintedufœtusdanslesiso-immunisationsrhésus.

Le problème le plus délicat est celui du diagnostic prénatal invasif pourdépistagedemaladiesgéniquesoud’aberrationschromosomiques.Lesméthodeslesplusinvasives,prélèvementsdesvillositéschorialesetprisesdesangfœtalinutero,doiventêtreévitéesaubénéficedel’amniocentèse.Ilsemblejustifiédelesencadrerparuntraitementantiviral.

2.Infectionsetgrossesse 77

Les traitements et la conduite à tenirLazidovudineouAZT (Retrovir) reste le traitementde référence.Utilisé seul, ilréduitletauxdetransmissionfœtaleà6%.L’associationzidovudine-lamivudine(AZT-3TC [Combivir]) le réduit à 1,6%, et l’adjonction de la névirapine(Viramune) en monodose à la mère et au nouveau-né conduit à un taux de1,4%.Siletraitementestefficaceetbientoléréavecdesrésultatsimmunoviro-logiques satisfaisants et stables (CD4 350/mm3, charge virale plasmatique400 copies/ml), il n’estpas justifiédemodifier ce traitement, sauf s’il com-portedesmédicamentscontre-indiquéspourleurtoxicité:n pourl’embryon(efavirenz[Sustiva])ouddCzalcitabine(Hivid);n oupourlamère(associationd4T-ddIstavudine[Zerit]-didanosine[Videx]).

L’effet protecteur de la césarienne programmée avant travail et réalisée àmembranesintactesàlatrente-huitièmeSAaétédémontréchezdesfemmesnerecevant pas d’antirétroviraux, et dans le cadre de la prophylaxie par AZT enmonothérapie,avecuntauxdetransmissiondel’ordrede1%.Enrevanche,ceteffetprotecteurn’apasétédémontréencasdechargevirale indétectableoufaible, notamment lors de l’utilisation d’une multithérapie. La césarienne pro-gramméen’apaslieud’êtresystématiqueàl’heuredesmultithérapies.Ellen’estrecommandéequesilachargeviralematernelleestdétectable(400copies/ml)sous multithérapie en fin de grossesse, et si les conditions obstétricales sontdéfavorables.Lamorbiditéliéeàlacésariennen’estpasnulle,etsetrouveaug-mentéeencasd’infectionparleVIH.

Danstouslescasl’allaitementauseinestformellementcontre-indiqué(ilaug-mentelerisquedetransmissionmaterno-fœtalede15%).

L’hépatite C et grossesseL’infectionnemodifiepasledéroulementdelagrossesseoudel’accouchement.Le risque de transmission mère-enfant est très faible en dehors d’une virémieélevéeet/oud’uneco-infection.La rechercheduVHCchez l’enfant se faitparunePCRàsixmoisetunesérologieàunan.

Mots clés : sida ; VIH ; VHC ; grossesse ; césarienne ; AZT.

Références

LeCoeurS,KanshanaS,JourdainG.HIV-1transmissionfrommothertochildanditspreven-tion.Med Trop,2003,63(4-5):381-90.

DaviesG,WilsonRD,DesiletsV,ReidGJ,ShawD,SummersA,WyattP,YoungD.SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada.AmniocentesisandwomenwithhepatitisB,hepatitisC,orhumanimmunodeficiencyvirus.J Obstet Gynaecol Can,2003,25(2):145-52.

Rouzioux C, Chaix ML, Burgard M, Mandelbrot L. VIH et grossesse. Pathol Biol, 2002,50(9):576-9.

www.paris-nord-sftg.com/rev.pres.VIH.grossesse.0304.php3.www.esculape.com/1sommaireframe.html.

78 I.Obstétrique

Question21

Elle est enceinte et a de la fièvre

La demande«Docteur,j’ai38,7°C.Est-cedangereuxpourmonenfant?»

Le préliminaireEn dehors des affections fréquentes, il faut penser au risque d’infection parListeriaetCMV,mêmeenpérioded’épidémiedegrippe.

La première consultationLemédecincommenceparl’interrogatoire:n il recherche lesdonnéesgénérales:professionde lamèreetde l’entourage,notiond’épidémies,séjoursenzoned’endémies,immigrationrécente,infectionparmilesmembresdelafamille;n ill’interrogesursesantécédentspersonnelsmédicauxetchirurgicaux:infec-tionsurinairesrécidivantes,étatdesdifférentessérologies,vaccinations,compli-cationsperoupost-partumoupost-abortum;n ilprendencompteleséventuelsproblèmespréexistantsdecettegrossesse: lesinfectionsantérieures,lamenaced’accouchementprématuré,lesgestesinvasifs,etc.n ilfaitpréciserlescaractéristiquesdelafièvre:dated’apparition,circonstancesd’apparition,intensité,évolutiondelafièvre;n il s’orientepar la symptomatologied’accompagnement: signesobstétricaux(contractionsutérines, rupturede lapochedeseaux,métrorragies,diminutiondes mouvements fœtaux,etc.), signes urinaires, signes d’infection génitale,signesdigestifsrespiratoiresoucutanésouunsyndromegrippal.

Ilprocèdeensuiteàl’examen:n ilcontrôlel’importancedelafièvre;n l’examen général recherche des signes ORL, une éruption ou un ictère.L’inspectionde lagorge, l’auscultationcardio-respiratoire, lapalpationde l’ab-domen,desfosseslombairesetdeschaînesganglionnairespeuventdécouvrirunsigned’appel.Ildépisteuneinfectionurinaireàlabandelette;n à l’examenobstétrical, lapalpationabdominaleobjective lahauteurutérine,lasouplessedel’utérus,descontractionsutérines.L’examenauspéculumrecher-che des signes d’infection génitale, des leucorrhées qui seront prélevées, desmétrorragies, unepertede liquide amniotique. Le toucher vaginal apprécie lestatutcervicaletlesculs-de-sacvaginaux.Lanotionderupturedesmembranesdoitfairesurseoiràcetexamenetnécessiteunehospitalisationd’urgence.

Enfonctiondesonexamen,ilprescritlathérapeutiqueappropriéeaprèsavoirfait lesprélèvementsbactériologiquesetbiologiques (NFS,CRP,hémocultures)nécessairesouiladresselapatienteauspécialisteencasdesignesdegravité.

2.Infectionsetgrossesse 79

Le traitementIlfautprescriredel’amoxicillineà3g/jpendantvingtetunjoursencasdesus-piciondelistériose(siallergie:macrolideoupristinamycine).

Untraitementantipyrétiqueàbasededolipraneseraégalementprescritdèslaréalisationdesprélèvements.

Le point de vue du gynécologueLa survenue d’une fièvre au cours de la grossesse pose plusieurs problèmes:l’étiologie, le risque d’embryopathie, fœtopathie, le risque obstétrical; faussecouche,prématurité,lerisquematerneletletraitement.

Leprincipeest:toutetempératuresupérieureà37,5°Cnécessiteuncontrôlequelques heures après. Toute température supérieure à 38°C est considéréecommedelafièvre.

ÉtiologiesLe diagnostic étiologique doit être la préoccupation primordiale du praticienpourinstaurerrapidementuntraitementadaptévisantàprévenirouàatténuerlesconséquencessurlamèreetlefœtus.

Lesmodificationsde l’environnement cervicovaginal, lesperturbationsde lamotricité intestinale, lagêneaudrainagede l’arbreurinaire, les variationsdesdéfensesimmunologiquesetlesmodificationshormonalespeuventexpliquerlaplusgrandevulnérabilitédelafemmeenceintefaceauxagentsinfectieux.

Toutes lesétiologies infectieuses, chirurgicales, inflammatoires sontpossiblespendantlagrossesse.

PronosticIlestessentiellementliéàl’étiologiedelafièvreàlaquelles’ajoutentlesconsé-quencesdirectesdel’hyperthermie.n Le pronostic maternel est rarementmenacéendehorsd’infections sévères(septicémieparexemple)oud’affectionschirurgicalesnégligées.n Le pronostic de la grossesse est mis en jeu avec un taux élevé de faussescouches spontanéesprécocesou tardivesetdeprématurité. La contaminationpeutêtreresponsabled’embryopathiesoudefœtopathies.n Le pronostic fœtal et néonatal est lié à la causede lafièvremais aussi autermede l’accouchement.Leprématuré infectéaunrisqueélevédemortalitédanslespremièresheuresdeviemaisaussid’atteintesbroncho-pulmonairesoudigestivesetunrisqueaugmentédelésionscérébrales.

L’examencliniqueetl’interrogatoiresontessentielsetontétéeffectuésparlegénéraliste.

Lafièvre(38°C)peutêtreleseulmotifdeconsultationouaucontrairefairepartied’untableaucliniqueévocateur (commeunsyndromegrippal,uneotal-gie) ou plus préoccupant (état général, menace d’accouchement prématuré).L’enquêteétiologiqueseraalorssoitfacilevoireévidentesoitaucontrairedifficile.En pratique toute altération de l’état général, toute menace d’accouchementprématuré(MAP),nécessiteunehospitalisationimmédiateenmilieuobstétrical.

80 I.Obstétrique

Examens complémentairesIls sont bien sûr orientés par l’examen clinique et ne sont pas effectués demanièresystématique.

Seuls l’ECBU et les hémocultures sont indispensables chez la femme enceinte fébrile.LaNFSpeutorienterlanatureinfectieusedel’affection.LedosagedelaCRPetlaNFSconstituentunsigned’alarmemaisnepermettentpasdepré-sumerdusitedel’infection.L’enquêtebactériologiquegénitalen’esteffectuéequesursignesd’appel(prélèvementdel’endocol).

Les sérologies obligatoires du suivi de la grossessesontrefaites.Lesautressérologiesnesontpaseffectuéesd’emblée(CMV,VIH,hépatites).

L’enregistrement du rythme cardiaque fœtaldoitêtrefaitautroisièmetri-mestrepourdépisterdesanomaliesdurythmecardiaquefœtal.

L’échographie obstétricaleaffirmelaprésenced’uneactivitécardiaque,peutmettreenévidencedessignesdesouffrancefœtale.Ellesertégalementderéf-érencepour le suivi de certaines infectionsoù les anomalies sontd’apparitiontardiveparrapportàl’épisodefébrile.

Les étiologiesÀl’issuedecesexplorations,certainesétiologiessontévoquées:n lesbanales(angine,otite,bronchite,grippe,etc.)engardantàl’espritqu’ellespeuventcacherunelistériose;n maisaussi lesplusdangereuses, tantpar leur risquedeprématuritéqueparleurincidencesurlesproduitsdeconception.n La pyélonéphriteestlaplusfréquente.Lesformescliniquessontnombreusesaveclerisquedechocseptiquesuréventuelobstacle.L’ECBUfait lediagnosticmaisletraitementantibiotiqueparentéraldoitêtredébutérapidement.n L’infection ovulaireestladeuxièmecausedefièvrependantlagrossesse.Elleest plus facile à diagnostiquer s’il existe une rupture des membranes, où l’onconsidèrequ’elleexistejusqu’àpreuveducontraire(résultatsdesexamensbac-tériologiques).Aumoindredoute,l’hospitalisationenmilieuspécialisés’impose.La conduiteobstétricale à tenir varie en fonctiondu terme. En casd’infectionconfirmée, l’interruptionde lagrossesse s’avère indispensabledans lamajoritédescas.L’enfantestprisenchargeàlanaissanceetdesprélèvementsbactério-logiquessonteffectuéssurl’enfant,leplacentaetlesmembranes.n Les tableaux chirurgicaux (appendiciteoucholécystite) sontdifficiles àdia-gnostiquer.Lasymptomatologieestatypiqueetmodifiéeparlecontextegesta-tionnel(variantestopographiques,modificationsdelaréactionpariétale,etc.).Lediagnostic,difficile,imposesouventlamiseenobservationenmilieuchirurgical.n Devantunsyndromegrippalfébrilenonétiqueté, ilpeuts’agirde la grippe(leplussouventbénigne)maisilfauttoujoursévoquerla listériose.Letableaupseudo-grippalestretrouvédans30%descaset lafièvreprésentedans70%des cas. Mais la listériose peut se présenter sous différentes formes cliniques.L’examencomplémentaire leplusperformantreste l’hémoculture.Lasérologieestpeufiable. Ils’agitd’unepathologieraremaissouventfatalepour lefœtusou le nouveau-né nécessitant un traitement antibiotique systématique paramoxicilline(3g/j).

2.Infectionsetgrossesse 81

n Les viroses sont nombreuses associées ou non à des éruptions cutanées. Laconfirmation du diagnostic sera obtenue par des études sérologiques. La rubéolefaitrechercheruncontagerécentetuncontrôlesérologique,d’oùl’im-portance de la vaccination préventive des femmes séronégatives. L’hépatite virale(A ou B)estévoquéedevantdestroublesdigestifs,unictèreouunprurit.Les conséquences sur la grossesse et la mère sont variables mais incitent àdépister et vacciner les populations à risque. Les autres viroses (CMV, herpès,varicelle,oreillons,VIH,etc.)sontrecherchéesdevantdessignesspécifiquesoudansunsecondtemps.n Deux étiologies de parasitoses sont à rechercher: la toxoplasmose, le plussouventasymptomatiqueoudevantdespolyadénopathies(lediagnosticestfaitparlasérologie:IgMetIgG)etle paludismedontlediagnosticestfaitdansuncontexteévocateurparunegoutteépaisse.

L’absenced’étiologieestpossiblemalgréuninterrogatoireetunexamenclini-quedétaillé.Lacollaborationavecunmédecin internisteestutilepourrecher-cherlescauses«immunologiques»decertainesfièvres.

Le traitementLetraitementdelafièvresefaitavecle paracétamol.Unehydratationsuffisanteestnécessaireafind’éviterdestroublesmétaboliquesetioniques.

Lasuspiciond’infectionmaternelleimposel’instaurationd’untraitementanti-biotique à large spectre sans attendre les résultats des examens biologiques.Cettepriseenchargedoitêtreprécocepourlimiteraumaximumlasurvenuedecomplications.

Lesaminopénicillinessont lesplusutilisées(amoxicilline1g3/j)enraisondu risque de Listeria pour une durée de quinze jours. Nous conseillons laRovamycine (3millions 3/j pendant quinze jours) devant des allergies ousignes d’intolérance. D’autres macrolides peuvent être utilisés sous réserve deleurcontrôled’innocuitépendantlagrossesse.

Devantuneinfectionplussévère,lescéphalosporinespermettentdetraiterlesgermesrésistants.Unehospitalisationseraalorssouventnécessairepourmiseenplaced’unepolythérapiepouvantcomprendrelesaminosidesenutilisationtrèscourte.Ellepermettralasurveillanceenmilieuspécialiséequivarieenfonctiondel’âgegestationnel,de l’étiologiedelafièvreetdupronosticmaternelet/ougestationnel. La tocolyse peut être utilisée pour prévenir l’accouchementprématuré.

Mots clés : grossesse ; fièvre ; Listeria ; infections ; pyélonéphrite.

Références

www.esculape.com/gynecologie/grossesse_fievre.html.

84 I.Obstétrique

Question22

Elle est enceinte, elle vomit au premier trimestre, que faire ?

La demande«Docteur,jevomisdepuishuitjours.»

Le préliminaireLesoucidumédecinestdedifférencier lesvomissementsbanauxdudébutdegrossessedesvomissementsincoercibles.

La première consultationÀl’interrogatoire,lemédecinrecherchelerythmenycthéméral,l’intensité,ladurée,l’évolutiondel’appétitetdupoids.Ilfautpeserlapatienteaucoursdel’examen.

Àlafindelaconsultationetaprèsexamencliniquecomplet(cf.Question1),lemédecinestsécurisépardesvomissementspeu intenses,prédominant lematinavecappétitconservésanspertedepoids.

Il élimine toute autre pathologie organique susceptible de provoquer cesvomissements.

Ils’emploieàrassurersapatiente,enluiexpliquantquecestroublessontsansgravitéetnesontpascorrélésàuneévolutionnéfastedelagrossesse.

Ilfaitvérifierparuneéchographiepelviennesilapatienten’enapasdéjàeulabonneévolutiondelagrossesse.

Avanttouttraitementsymptomatique,ilestbondeluiproposerdesmesureshygiéno-diététiques,notammentlaprisefréquentedepetitesquantitésdebois-sonsoud’aliments,suffisantesdanslescaslesplussimples.

Par contre, face à des vomissements prolongés, intenses avec anorexie etamaigrissement,lemédecinprescrituntraitementsymptomatique(DogmatilouHaldol,plusVogalènesuppositoires).

Ilrevoitcettepatientedansles24à48heuresetlafaithospitaliserenmilieuspécialisédanslecadreduréseau,encasd’aggravation.

Le point de vue du gynécologueLesnausées et vomissements sont lespetitsmauxde lagrossesse lesplus fré-quents.Lafréquenceaétéestiméeentre40et90%selonlestermesnosologi-quesutilisés.Certainsestimentmêmequeleurabsenceestunsignenégatifdegrossesse.Laplupartdesvomissementsn’ontpasdesubstratumorganique.

Neuf femmes enceintes surdixontdesnauséesmais seulement15 à20%ellesvomissentencoreau-delàdequatorzesemainesd’aménorrhée.Seulement10%descasnécessitentuntraitementactif,lerisquedevomissementsincoer-ciblesouhyperemesisgravidarumest rare,1à5/1000des femmesenceintesprésententdesvomissementsgraves.

3.Pathologiesassociéesàlagrossesse 85

ÉtiopathogénieLacauseestleplussouventinconnue.Denombreuseshypothèsessontémises:n hormonales: augmentation des hCG, troubles du métabolisme hépatiquedesœstrogènes;n physiologiques: nausées fréquentes en dehors de la grossesse, 20 ans,femmesobèses,etc.;n socio-économiques: pays industrialisés, population urbaine, ethnie, femmeaufoyer,non-fumeuses,etc.;n psychologiques:anxiété,grossessenondésirée,etc.

Devantlanotiondevomissementsgravidiques,ilfautpenserauxcausesorgani-ques(occlusion,appendicite,lithiasevésiculaire,herniehiatale,etc.)ouobstétricales(grossesse gémellaire, môle hydatiforme,etc.) voire biologiques (hyperthyroïdie,diabète,hépatite).

Le diagnosticCliniqueIls débutent vers 4 à 6SA, sont maximaux vers 8 à 12SA et disparaissent vers15SA.Lesnauséessontleplussouventmatinales,calméesparlapremièrepriseali-mentaire.Lesvomissementssontsouventdéclenchésparuneintoléranceàcertainsstimuli(odeurs,aliments,etc.).Iln’existepasderetentissementsurl’étatgénéral.Ilestnotésimplementuneabsencedeprisedepoidsaupremiertrimestre.

Si lesvomissementsaugmententavecunamaigrissementbrutal, il faut faireattentionaupassageàlaphasedevomissementsditsincoerciblesoùtouteali-mentationestimpossible.

Lepronosticobstétricalest favorable. Iln’estpasretrouvéd’associationavecdesmalformations,niavecunretarddecroissanceintra-utérin,niuneaugmen-tation de la mortalité périnatale. Les nausées et vomissements sont associés àunediminutiondurisquedefaussecouchespontanéedupremiertrimestre.

ParacliniqueIln’estpasnécessairededemanderdesexamensparacliniquesfaceàdesvomis-sementssimplesetnoncompliqués.Enrevanche,devantlapersistancedenau-séesetvomissementsouleursaugmentations,uneéchographieabdominaleetpelvienne sera demandée et un bilan biologique comportant NFS, CRP, gly-cémie,bilanhépatiqueetrénal.

TraitementIl est nécessaire de proportionner l’inconfort de la thérapeutique à celui dessymptômes eux-mêmes. Dans les cas bénins, le traitement n’est pas toujoursefficacealorsqu’ill’estleplussouventdanslesvomissementsimportants.

Les règles hygiéno-diététiquesRepasfractionnésenpetitesquantitésavecsuppressiondesalimentsentraînantsundégoût,maintiend’unbonéquilibredelarationalimentaire(éviterlabouli-mie,parexemple),pasd’alimentstroprichesensucresouengraisse…

86 I.Obstétrique

Les traitements médicamenteuxn LavitamineB6,250mg3/j,amontrésonefficacitédansuneétuderando-misée en améliorant significativement les nausées sévères et en diminuant lesvomissements.n Lemétoclopramide,Primperan,n’estpascontre-indiquépendantlagrossesse.Ilpeutêtreutiliséparvoieoraleourectale.OnpeututiliserlaformeLPlesoiraucoucheravecuneactionlanuit:Anausin.n Lesulpiride,Dogmatilaunedoubleaction: inhibitioncorticaleducentreduvomissementetactionpsychotropemaisl’effetsédatifestimportant.n Le métopimazine, Vogalène, est essentiellement antinauséeux. Il est moinssédatif.n Ledompéridone,Motilium,Péridys,estutilisé.n L’halopéridol,Haldol,engouttesestégalementproposéavecuneadaptationsoupledelaposologiemaisavecdeseffetsindésirables.

Nousneconseillonspaslesphénothiazinesenraisond’uneefficacitérelativeetd’uneinnocuitédiscutable.

L’acupuncturepeutêtreunealternativeautraitement.Lapriseenchargepsychologique,voirepsychiatrique,peutêtrenécessaire.

L’hyperemesis gravidarum (ou vomissements incoercibles)Ils’agitd’unemajorationdesvomissementsgravidiquesusuelsassociésàunétatdejeûnedeplusieursjours.Lesdeuxassociéssontresponsablesd’unamaigrisse-ment, quelquefois associé à une déshydratation extracellulaire avec oligurie,cétonurie,hypokaliémie,hyponatrémie,hypercréatininémie,augmentationdestransaminases (secondaire au jeûne) avec un taux de prothrombine normal(absenced’insuffisancehépatocellulaire).

Il est indispensabled’éliminer les causesorganiquesdigestivesougynécolo-giquesmaisaussiunehyperthyroïdiebiologique.

Lescomplicationspeuventêtreunehémorragiedigestivepardéchiruredelamuqueuse du cardia (syndrome de Mallory-Weiss), un ictère à bilirubine, unepolynévrite,uneencéphalopathiedeGayet-Wernicke.

Letraitementesthospitalieravecisolementstrictenchambresombre,rééqui-librationhydroélectrolytique,traitementparmétoclopramideIV,reprisedel’ali-mentationprogressiveetpriseenchargepsychologique.

Mots clés : vomissement ; grossesse.

Références

www.hbroussais.fr/Broussais/Laennec/Polycop/Vomiss.html.www.esculape.com/1sommaireframe.html.

3.Pathologiesassociéesàlagrossesse 87

Question23

Elle est enceinte, elle a mal aux seins, que faire ?

La demande«Docteur,jeprendsdupoidsetj’aidescicatricesblanchesquiapparaissentsurmesfessesetj’aimalauxseins.Moncompagnonmetrouvehorrible,quepuis-jefaire?»

Le préliminaireLocaliséesleplussouventsurlesseins,leventreetlehautdescuisses,lesverge-tures sont la crainte de beaucoup de femmes enceintes. Lorsqu’elles survien-nent,ilestdéjàtroptard.Peut-onlesprévenir?

Prendretropdepoidsmultiplielesrisquesdevergetures,maiscen’estpaslaseuleraison.Leshormonesjouentunrôle,notammentlaproductiondecortisol.

La première consultationLemédecinfaitl’examengynécologiquecorrespondantauterme.

Ildoitluiexpliquerlanécessitéabsolued’éviteruneprisedepoidstropimpor-tanteetsurtouttroprapide.

Il lui prescrit du Jonctum pommadeet lui conseilledenourrir son épidermepourl’aideràs’adapteràlatensionqu’ilsubit.

Il luiprécisedesemasserdeuxfoisparjouretdèsquelamoindresensationdedémangeaisonsefaitsentir.

Illuiexpliquelacroissancemammairependantlagrossesse.Ilvérifiel’absencedepathologiemammairesous-jacente(recherchedenodule

ou d’inflammation), la rassure sur un écoulement lactescent éventuel, en luidemandantd’éviterdetropstimulerlesmamelons.

Si besoin il prescrit en première intention une échographie mammaire, lamammographien’étantpasrecommandéependantlagrossesse.

Le point de vue du gynécologueLesmastodyniespendantlagrossessesontfréquentesetliéesàl’augmentationde volumedes seins en vuede la lactation.Ce symptômebanal nedoit faireoublierdeuxpathologies raresmaisgraves, l’abcèsmammaireet le cancerduseinpendantlagrossesse.Laprévalenceducancerduseinchezlesfemmesdemoinsde35ansestde4,7/100000,correspondantàuncaspour3000gros-sessesetreprésentant3%descancersdusein.

Le diagnosticLemédecindevantcetteplaintedevrarechercherlesfacteursderisquedecan-cerduseinchezcettepatiente,enparticulierlesantécédentspersonnelsetfami-liaux.Ils’inquiéterad’unantécédentd’adénomeàprolactine.

88 I.Obstétrique

L’examenclinique recherchera touteanomaliedu sein,nodule,écoulement,rougeur,placard,inflammation.Ilrechercheradesadénopathiesaxillairesetdessignesassociés.Desvergetures sontbanalesenfindegrossesse,prurigineusesmaisrarementdouloureuses.Untraitementparoxacéprol(Jonctum)estpossible,maispeuefficacepourleslésionsconstituées.

Touteanomalieunilatéraleaugmentelasuspiciondepathologiesous-jacente.

L’abcès mammaireUnedouleurduseinpulsatile,insomniante,avecfièvrebrutaleà40°C,frissons,altérationdel’étatgénéraletàlapalpationassociéeàunnoduleouunplacardrénitent,fluctuantévoqueunabcèsdusein.L’extériorisationdepusàlapressiondumamelonousignedeBudinestcaractéristique.Unehospitalisationpourtrai-tementchirurgicaletantibiothérapiegénéraleadaptéeàl’antibiogrammes’im-pose.Unprélèvementbactériologiqueestnécessaire.Unabcèsduseinpendantlagrossesseestpossiblemais rare, lamontée laiteuseétant rarementsuffisam-mentimportantepourprovoquerunengorgement,ilconvientdoncdetoujoursrechercherunepathologiesous-jacente.

Le cancer du seinLediagnosticcliniquedecancerduseinpendantlagrossesseestdifficiled’autantquelagrossesseestavancée,d’oùl’importancemajeuredefaireunexamencli-niquemammairechezunefemmeenceinteautoutdébutdesagrossesse.

La mammographie est possible chez la femme enceinte mais son interpré-tation est délicate et une échographie sera systématiquement associée voireprécéderalamammographie.Laponctioncytologiqueestpossiblemaisdemandeunœilavertidufaitd’uneinterprétationdifficile.

Leplussouventlabiopsieestindispensable.Devantdessignesinflammatoires,untraitementlocalaveccontrôledelanormalisationestégalementindispensable.

Lescancersduseinaucoursde lagrossesseonthabituellementunmauvaispronosticenraisondeleurdétectionàunstadetardif.Lejeuneâgedespatien-tesestluiaussiunfacteuraggravantdemauvaispronostic.

Enrevanche,ilsembleraitquelefaitd’êtreenceintenesoitpasunfacteurdemauvaispronosticenlui-même.

Lebilanréalisésecontenterad’uneradiographie de thoraxetd’uneécho-graphie hépatique, la scintigraphieosseuseest contre-indiquée, elle sera réa-liséesibesoinaprèsl’accouchement.

Le traitementLetraitement chirurgical (tumorectomie-curageoumastectomie)estpossiblependantlagrossesseetobéitauxmêmesrèglesqu’endehorsd’elle.n La radiothérapieestévitéependantlagrossessedufaitdurisquetératogène.Elleseraréaliséeaprèsl’accouchement.n L’indication de la chimiothérapie néoadjuvantedevantdestumeurssouventvolumineuseetouinflammatoiresposeproblèmespourlamèreetlefœtus.

Lecontextegravidiqueentraînedenombreusesperturbationsdelapharmacoci-nétique.Latoxicitéfœtaleestliéeautermedelagrossesseetauxproduitsutilisés.

3.Pathologiesassociéesàlagrossesse 89

n Au premier trimestrependantlapérioded’organogenèse,lesrisquesdemal-formations et d’avortements sont importants (5 à 15%). Le méthotrexate, lecyclophosphamide (Endoxan) sont hautement tératogènes. En revanche lesanthracyclines (farmorubicinepar exemple) et les vinca-alcaloïdes (vinblastine,vincristine)leseraientmoins.Lapolychimiothérapieaugmentelerisquetératogène.Silestadeestavancé,ilparaîtpréférabledeproposeruneinterruptiondegros-sesseetdedébuterletraitementrapidement.n Aux deuxième et troisième trimestres:lesrisquesnesontplusàlamalfor-mationmaisplutôtauxavortements,prématurité,etretarddecroissance.Àcettepériodedelagrossesse,lesdifférentesmoléculesdechimiothérapiepeu-ventêtreutilisées.Lesrisquesàlongtermepourcesenfantssonttrèspeuconnus.Le nombre de cures sera limité et le déclenchement de l’accouchement seraréalisédèslaviabilité.Lescancersduseinpendantlagrossessenesontpasenrèglegénéralehormo-nosensibles.Laplupartdescestumeurspossèdentdesrécepteursœstrogéniquesnégatifs.Letamoxifèneestparailleurstératogène.L’hormonothérapiesielleestindiquéeneseradébutéequ’aprèsl’accouchement.

Mots clés : abcès mammaire ; mastodynies ; cancer du sein chimiothérapie.

Références

GorinsA, Lenhardt F, EspieM.Breast cancerduringpregnancy. Epidemiologydiagnosispro-gnosis.Contracept Fertil Sex,1996,24(2):153-6.

TournantB.Lesmastodynies.Gynecol Obstet Fertil,2001,29:49-54.www.sogc.org/SOGCnet/sogc_docs/common/guide/pdfs/ps111_f.pdfwww.argwal.com/senocours/fc54.html#atp

90 I.Obstétrique

Question24

Elle est enceinte et elle se gratte, que faire ?

La demande«Docteur,depuisquejesuisenceinte,çamedémangedepartout»

Le préliminaireLaplupartdutemps, lesdémangeaisonssontbanalesetduesàunedéshydra-tationdelapeau.

Lesvergeturesdémangentaussi(cf.Question23).Ilfautpenseràtoutemaladiedermatologiqueindépendantedelagrossesseainsi

qu’aupruritdûàlacholestaseintra-hépatiquevoiredelastéatoseaiguëgravidique.

La première consultationLemédecinfaitunexamencliniquecomplet(cf.Question1).

S’ilyadeslésionsdermatologiques,ill’adresseaudermatologue.Ilfaitpratiqueruneprisedesangenvuededoserlesphosphatasesalcalines,les

-glutamyltranspeptidases,lestransaminases,labilirubinémie,lacréatininémieetl’uricémieainsiqu’unenumérationformulesanguine.

Enl’absencedetoutsignedegravité,ilfaitappliquerdeslaitsoudescrèmesnourrissantespourhydraterlapeau.

Pourcalmerlesdémangeaisons,descrèmesapaisantes.Ilfaitnettoyerlapeauavecunsavonacideouàpropriétéscalmantes.Il limite la prescription d’antihistaminique aux résistances aux traitements

précédents.

Le point de vue du gynécologueL’apparitiond’unpruritgestationnelpeuttraduirecertainesmodificationsphysio-logiques, révéler une pathologie intercurrente ou préexistante ou évoquer unepathologiespécifiquede lagrossesse:pemphigoïde,papulesetplaquesurtica-riennesprurigineuses(PUPP),cholestasegravidique.

L’anamnèse (prise de médicaments, antécédents, ictère transitoire, épisodesinfectieux,etc.)etl’examenclinique(recherchedelésionscutanéesetlésionsdegrattage) orienteront les examens paracliniques, définira la prise en charge etdétermineralesrisquesfœto-maternels.

Ilest importantd’éliminer lespathologiesquiexistaientdéjàetcellessurvenantsansaucunrapportaveclagrossesseàpartird’uninterrogatoirerigoureuxetd’unexamen clinique précis: prise de médicaments, allergie médicamenteuse, pruritslocalisés(candidose,oxyurose,gale…),dermatiteatopique,maladiesinfectieusesouparasitaires,maladiessystémiques(hépatiques,rénales,hématologiques,etc.).

L’apparitiondevergetures,souventaucoursdutroisièmetrimestredegrossesse,peuts’accompagnerdeprurit.Ils’agitd’unerupturedesfibresélastiquesquilaissent

3. Pathologies associées à la grossesse3.Pathologiesassociéesàlagrossesse 91

unecicatrice indélébilesouventauniveaude l’abdomen,descuissesetdesseins.Ellessontplusfréquentesquandilexisteuneprisedepoids importante,quandlafemmeamoinsde20ansouqu’elleprésenteunecarnationblondeourousse.Dessoinsattentifsdelapeauparcrèmeshydratantespeuventaméliorerl’élasticitédelapeauetlimiterl’évolution.Iln’existepasdetraitementefficacedesvergetures.

Troisentitéssontspécifiquesdelagrossesse:lacholestasegravidique,lapem-phigoïdegestationis(ouherpèsgestationis)etlesPUPP.

La cholestase gravidiqueIls’agitd’unpruritsanslésionsdermatologiquesassociées(sauflésionsdegrattage)débutantauniveaudesextrémités.Ilapparaîtautroisièmetrimestredegrossesseetdisparaîtrapidementaprèsl’accouchement.Ilexisteunictèrecutanéomuqueuxdans10à20%descas.

Lediagnosticsefait,aprèséliminationd’autrespathologies(sérologiesvirales,échographiehépatique),avecledosagedesenzymeshépatiques(augmentationdestransaminases)etdesacidesbiliairestotauxsériques(augmentation).

La survie maternelle n’est pas mise en jeu, le pronostic est essentiellementfœtalavecunrisquederetarddecroissanceintra-utérin(20à40%),d’accou-chementprématuré(20à40%)etsurtoutdemortin uterobrutale(1à3%).

Lagrossesseestdoncàrisqueetnécessitesouventunehospitalisationavecsur-veillancerégulièrematernelle(TP,bilanhépatique,acidesbiliaires,etc.)etfœtale.

Le traitement symptomatiquedupruritpeut se fairepar laprised’hydroxy-zine,Atarax (25à50mg/j).Lacolestyramine,Questran,àposologiecroissante(1à3sachets/j)estunchélateurdesselsbiliaires,ilauneefficacitéinconstantesurlepruritoulesanomalieshépatiques.

La supplémentation en vitamine K est indispensable à cause du risque demalabsorption.

Letraitementspécifiqueparl’acideursodésoxycholique,Ursolvan,permetl’amé-liorationetlepronosticfœtalencasdecholestasesévère(absenced’AMM).

L’attitude obstétricale n’est pas consensuelle mais nous proposons un déclen-chementsystématiquedutravailà38SAenl’absenced’ictèreouplustôtsibesoin.

La récurrence est possible pour les grossesses ultérieures. À long terme, lacontraception œstroprogestative n’est pas contre-indiquée mais nécessite unavisspécialisé(hépato-gastro-entérologue)etlecontrôledubilanhépatiqueestnécessairesoustraitement.

La pemphigoïde gestationis (ou herpès gestationis)Il s’agit d’une dermatose bulleuse auto-immune non virale rare (1/50000), leplus souvent chez la femme de race blanche présentant d’autres pathologiesauto-immunes(HLADR3-DR4).

Elle débute au troisième trimestre de la grossesse, quelquefois dans le post-partum.Lepruritprécèdel’éruptiondeuneàquatresemainesquidébuteàl’ombi-licets’étenddefaçoncentrifuge.L’éruptionestdetypepseudo-urticarienneavecdespapulesœdématiéesrougesconfluentespuisdesvésiculessurlesplaquesetenpeausaine. Ilexisteuneexacerbationdes lésionsdans lepost-partum(80%descas)quidisparaissentquelquessemainesplustard.Larécidiveestsystématique.

92 I.Obstétrique

Lediagnosticest faitparbiopsiecutanéeavec immunofluorescencedirecte:ledépôtde la fractionC3ducomplémentsur lamembranebasaleestpatho-gnomonique. La recherche d’un anticorps spécifique par immunofluorescenceindirecteHGF(herpes gestationis factor)estpositivedans60à90%descas.

Lepronosticmaternelestexcellent,lepronosticfœtalestvariableallantdelamortin uteroàl’absencederetentissementenpassantparlaprématuritéetleséruptionsnéonatales.

Letraitementcomportedessoinslocauxpouréviterlasurinfectionetlesder-mocorticoïdes.Unecorticothérapieorale(40mg/j)estsouventutilisée.

Papules et plaques urticariennes prurigineuses (PUPP)C’estunensembled’affectionssurvenantaucoursdelagrossessesansperturbationsbiologiques (0,5à2%desgrossesses).L’évolutionestbénignepour lamèreet lefœtus.

Ellessurviennentautroisièmetrimestre.Lepruritprécèdel’éruptiondeuneàdeux semaines. Ce sont des plaques érythémateuses urticariennes localisées àl’abdomen,lesbras,lescuisses.Ellesdisparaissententroisàquatresemaines.

Labiopsiecutanéemontreunœdèmeetuninfiltratinflammatoirenonspéci-fique,l’immunofluorescencedirecteestnégative.

Letraitementestsymptomatiquecomportantdessoinslocaux,desantihista-miniquesorauxencasdepruritintenseetquelquefoisdesdermocorticoïdes.Iln’existepasengénéralderécidives.

En pratique

PruritAffections intercurrentesou préexistantes

Éliminer

Lésions cutanéesprésentes

Lésions cutanéesabsentes

Biopsie cutanéeIFD : C3

Pemphigoïdegestationis

PUPP

� �

Bilan biologiquehépatique

Prurit gravidique Hépatite médicamenteuseSyndrome infectieuxHépatite viraleCholestase extra-hépatiqueCholestase gravidique

Fig. 24.1 Stratégie diagnostique face à un prurit.

Mots clés : prurit ; grossesse ; cholestase ; pemphigoïde gestationis.

Références

www.bmlweb.org/foie_et_grossesse.html.www.maghrebmed.com.tn/avicenne/medecine/etudiant/cours/c_dermato/dermato5.asp.

3.Pathologiesassociéesàlagrossesse 93

Question25

Elle désire une grossesse et présente une thrombophilie, que faire ?

La demande«Docteur,jedésireunenfant.Vousm’aviezprécisédevousenparleràcausedemonproblèmedecoagulation».

Le préliminaireToutefemmeenâgedeprocréer,ayantuntroubledelacoagulationdoitavoirunecontraceptionappropriéeetdoitêtre informéeque toutegrossesseseraà risqueetnécessiteunavismédicalavantdeladébuter,qu’ellesoitounontraitéeparanti-vitamineK(AVK).

SeposeleproblèmedelestraiterparHBPM.Lesuiviseraassurédanslecadred’unréseau.

La première consultationLemédecinferal’interrogatoireetunexamengynécologiquecomplet(cf.Question1)eninsistantsurlesantécédentsthromboemboliquesetsurl’étatveineuxdelapatiente.

Il identifiera la thrombophilie ou le trouble de la coagulation et le risquethromboemboliquependantlagrossesse.

Ilrechercheralesfacteursderisqueassociésdethrombosetelquel’obésitéetl’alitement.

Demême,ilrechercheralesfacteursdehautrisquequinécessitentunehépa-rinothérapie,lesAVKétantcontre-indiquésendébutetfindegrossesse.Ilpourrasibesoincommencer immédiatement lapréventionparHBPMàdosefixeunefoisparjour(Lovenox40mg)adaptéselonlepoidsdèsledébutdelagrossesseavecsurveillancedesplaquettesuneàdeuxfoisparsemainelestroispremièressemainespuisunefoistouslesquinzejoursensuite.

Illuiprescriradesbasoucollantdecontention.Illuirappelleralesrisquesencourus,lessignesquidoiventlafaireconsulteret

ill’adresseraauréseaudontilluiaexpliquélefonctionnement,avantqu’ellenedébutesagrossesse.

Le point de vue du gynécologueL’incidencede lamaladie thromboemboliqueveineuse (MTEV)estestiméeentre0,5et2pour1000grossessesnormales.Plusieurs facteurs favorisent lasurvenued’unethromboseveineuseprofondependantlagrossesse:unétatd’hypercoagu-labilitéphysiologique,unralentissementdelacirculationveineuseparcompressionmécaniquefœtaleetparinondationhormonalestéroïdienne.Ladécouvertedans

94 I.Obstétrique

lesannéesquatre-vingt-dixdefacteurssanguinsetgénétiquesfavorisantlesthrom-bosesapermisdedéfinirleconceptdethrombophilie.

Les différentes thrombophilies ou quel bilan ?Ellespeuventêtreacquises,etcesontlessyndromesprimairesetsecondairesdesantiphospholipidesainsiquelessyndromesnéphrotiques.Ellespeuventêtrecongé-nitalesetcesontlesdéficitsconstitutionnelsquantitatifsouqualitatifseninhibiteursnaturelsdelacoagulation:protéineCetSetantithrombine,oubiencesontdesmutationsportantsurlesfacteursciblesdecesinhibiteursetempêchantleuraction:lefacteurVdeLeidenetceluidelaprothrombineoumutationG202A10.Onpeutleurrajoutercertainesanomaliespluscomplexes,quesontl’hyperhomocystéinémieavec la mutation du gène de la méthylène-tétra-hydrofolate-réductase (MTHFR).AssociéàuntempsdeQuick,unhémogrammeetunTCAcelaconstituelebilansuffisantdevantdesfacteursderisquesdethrombose.

Le risque de complications thromboemboliquespendantlagrossesseetdanslepost-partumestaugmentéchezlesfemmesenceintesatteintesdethrombophi-lie.Cesrisquessontaugmentéslorsqu’ilyaassociationdesanomalies.Parexem-ple,lerisqued’accidentthromboemboliqueencasdemutationdeLeidenestde1/500grossessesetde1/200pourlamutationdugènedelaprothrombine,avecunrisquede1/22grossesseslorsquelesdeuxanomaliessontassociées.

Laconnaissancedeces facteursderisqueestcapitalemaiselles’associeauxautresfacteursderisquesdethrombosequesontl’âgedelamère,laréductiond’activitéet l’alitement, l’obésitéet lesantécédentspersonnelset familiauxdemaladiethromboembolique.

Lasurvenuedecertainespathologiescommelapré-éclampsiemajoreégale-mentlerisque.

Tableau 25.1Fréquence des thrombophilies dans la population générale, chez les femmes ayant une thrombose et le risque de survenue d’une thrombose pendant la grossesse (d’après Gruel et al.).

Anomalie Prévalence population générale (%)

Prévalence population thrombose (%)

Risque thrombose grossesse (%)

Antithrombine 0,02-0,17 1,1 50

PC 0,14-0,5 3,2 3-10

PS 0-6

RPCA 15

VLeiden 3-7 20-50 homozygotesV

9

IIG20210A 2-5 5-10 Doubleshétérozygotes

Homocystéine Carencefolates

MTHFR 10homozygote

3.Pathologiesassociéesàlagrossesse 95

Les différents groupes à risque et leur traitementEnfonctiondecesanomalies,ontétédéfinisdesgroupesdepatientesàrisquesvariablesdethromboemboliependant lagrossesse. Il leurcorrespondunepré-ventiondurisquethromboemboliqueadaptée.

Un groupe à haut risquen Déficitenantithrombineavecousanssymptôme.n Prised’AVKaulongcoursquellequ’ensoitl’étiologie.n Syndromedesantiphospholipides.n Maladiethromboemboliquerésiduelle.

PatientespourlesquelleslapréventionconsisteraenHBPM75unitésanti-Xa/kg2fois/jourdèsledébutdelagrossesseavecunobjectifdedosagedel’acti-vitéanti-Xaentre0,35-0,5UI/mlouHBPMàdosefixeunefoisparjour(Lovenox40mg)dèsledébutdelagrossesseavecsurveillancedesplaquettesunefoisparsemainelestroispremièressemainespuisunefoisparmois.

Un groupe à risque moyenn Antécédentpersonneldethrombosespontanéeavecousansthrombophilie.n Patienteasymptomatiqueavec:

l déficitprotéineC,l VLeidenouIIG20210Ahomozygote.Avec une préventionHBPMàdosefixeunefoisparjour(Lovenox40mg),à

partirdudeuxièmetrimestreouplustôtsifacteuraggravant.

Un groupe à bas risque

n Patientesansantécédentpersonnel,avec:l déficitprotéineS,l hétérozygoteVLeiden,l hétérozygoteIIG20210A.

n Antécédentdethromboseprovoquée.n Absencedefacteurderisquepermanent.

Pasdeprophylaxiesystématiquependantlagrossessemaisuneprophylaxiesurfacteur de risque supplémentaire: alitement, gémellaire, infection grave, pré-éclampsie,etc.,enyassociantuneprophylaxiesystématiquedupost-partum.

Danstouslescas:contentionveineuseadaptéejusqu’àsixàdouzesemainesaprès l’accouchement. Ensuite, après l’accouchement ou la césarienne, il fautreprendreuneHBPMdans les12heures suivant l’accouchement,en l’absencedecomplicationshémorragiques:n HBPMdosepréventive,1fois/24h;n relaisparAVKdèsJ2;n INR2-3;n duréesixsemaines;n allaitementpossible.

96 I.Obstétrique

Les antivitamines K (AVK)LesAVK(warfarine,coumarine,indanediones)peuvententraîner,lorsd’uneexposi-tionaupremiertrimestre,unavortementspontané(incidencede20à40%)ouunsyndromepolymalformatif spécifique, «embryopathie coumarinique» (malforma-tiondesospropresdunez,ponctuationsépiphysaires)dontl’incidenceestestiméeentre4et6%.

Ilfautdonc,avantquelagrossessenedébute,réévaluerlanécessitédutraite-mentparAVKetsipossiblelesubstituerparunehéparinefractionnéeounon.

Des anomalies du système nerveux central (microcéphalie, atrophie optique,paralysiedesnerfscrâniensetretardmental)enrapportavecdeshémorragiesintra-cérébrales sontdécrites après exposition auxAVKàpartir dudeuxième trimestredegrossesseavecunefréquenceestiméeàenviron2%.

Endehorsdecertainespathologiesspécifiques(valvescardiaques)la substitution de l’AVK par une héparine devra être systématiquement envisagée.

Mots clés : thrombophilie ; grossesse ; héparine ; AVK.

Références

Conférence de consensus Thrombophilie et grossesse avril2003: www.gita-thrombose.org/publi-for/thrombo-grosses.html

www.anaes.frChoixdesanticoagulantspendantlagrossesse.Prescrire,2001,218:452-5.HananiaG,NassiveraL.Anticoagulantpendantlagrossessechezlespatientesporteusesd’une

valvemécanique.Arch Mal Coeur Vaiss,2001,94:1073-6.DeMoerlooseP,BoehlenF.Utilisationdesanticoagulantspendantlagrossesse.Gynecol Obstet

Fertil,2001,29:624-7.

98 I.Obstétrique

Question26

Elle désire une grossesse et a une hypertension artérielle. Quel est le suivi et quels sont les traitements ?

La demande«Docteur,jedésireunegrossesse.Quevadevenirmatension?»

Le préliminaireToutegrossessechezunehypertendueestunegrossesseàrisques.

Toutefemmehypertenduedoitavoirunecontraceptionadaptéeetefficace.Ilfautprévoirlagrossesseetmodifierletraitementavantdeladébuter.Lesuiviseraassurédanslecadred’unréseau.

La première consultationLe médecin fera l’interrogatoire et un examen gynécologique complet(cf.Question1).

Illuirappellelesrisquesencourus.Lemédecin informe lapatientequ’unegrossesse chezunehypertendueest

unegrossesseàrisquesmaisquemaintenantl’évolutionestleplussouventfavo-rablegrâceàunsuiviparticulier.Illuiexposelesrisquesdepré-éclampsieetderetarddecroissancein uteroaucoursdelasecondemoitiédelagrossesse.

Illuiexpliquelanécessitéd’unparfaitcontrôledelatensionartériellependantlagrossesse,aveclaprisedecelle-cirégulièrement,éventuellementilluiprescrituntensiomètrepourcontrôlerégulier.Illuidonnelesconditionsd’hygièneetdediététiqueaveclesquelleselledoitpoursuivresagrossesse.

Illuimodifiesontraitementparduméthyldopaouunbêtabloquantenaccordaveclecardiologue.

Illuiexpliquelefonctionnementduréseaudanslequelelletrouveralesuivimédicalintensifnécessaireàsapathologie.

Ill’adresseauréseauaveclesinformationsnécessaires.

Le point de vue du gynécologue10%desfemmesenceintesprésententaucoursdelagrossessedeschiffrestension-nelssupérieursà14/9.Lamoitiéd’entreellessontatteintesd’unehypertensionarté-rielle (HTA) essentielle, l’autre moitié d’une toxémie gravidique ou HTA d’origineplacentaire.Toutesdoiventbénéficierd’uneétroitesurveillance.UneHTAessentiellepeutévoluerversunetoxémiegravidique.Parcettehypertension,l’organismemater-neltentedecompenserunemauvaiseperfusionduplacentapourprotégerlefœtus.Leproblèmen’estdoncpasdesoignerl’HTAqu’ilnefautpastropfairebaissermais

4. Pathologies pendant la grossesse4.Pathologiespendantlagrossesse 99

d’éviterà lamèreet l’enfant la survenuedecomplications. Lapré-éclampsie resteunecauseimportantedemortalitéetdemorbiditématerno-fœtales.

Le diagnosticIlvaconditionnerl’essentieldelaconduiteàtenir.

Classiquement, l’HTA gravidique survient lors de la première grossesse maisunnouveau«père»peutêtreencausechezunemultipare!Généralement,unetoxémiegravidiquenes’exprimequ’après20SA.Danstouslescasuneprotéi-nurie supérieure à300mg/24h (2 croix) et/ouuneuricémieaugmentée sontrévélatricesmaisleurnormalitén’exclutpaslediagnosticà100%.L’échographieavecDopplerdes artèresombilicales etutérines est l’examen significatif. Il estsouventpathologiqueavantlasurvenueduretarddecroissance.Ilpermetd’enprédirelasurvenue.

Les examens complémentairesDevanttoutehypertensionartériellesurvenantpendantlagrossesse,lemédecindoitdoncprescrire:n uneNFS-plaquette,unionogrammesanguinavecuricémieetcréatininémie,unerecherchedeprotéinurie,destransaminases.Ilrechercheraunecauseéventuelleàl’HTA,etl’adresseraaunéphrologue;n uneéchographie rénaleetobstétricaleavecDopplerdesartèresutérinesestsouhaitable.

La pré-éclampsieChezune femmeenceinteatteinted’HTA traitéeounon,essentielle, ancienneoupurementobstétricale(c’est-à-dired’origineplacentaire/toxémique),l’appa-ritiondecertainssignescliniquesimposel’hospitalisationd’urgence.

Lapatienteetsonentouragedoiventenêtreinformésetimmédiatementcontac-terlegénéraliste,l’obstétricienvoireleSamuenprésencedessignessuivant;n douleursépigastriquesenbarre;n nausées,vomissements;n céphalées,obnubilation,réflexesvifs;n phosphènes,acouphènes.

L’éclampsieL’apparitiondeconvulsionsconstituel’éclampsie.

Àl’examen,unetoxémiesévèreestcertainesi:n àpartirdusixièmemoislapressionartériellediastolique100mmHget/oulapressionartériellesystolique160mmHg;n œdèmeauxdoigts,auvisage,prisedepoidsrapide,réflexesvifs;n pétéchies,épistaxis,hémorragiedigestive.

EnattendantleSamu,etdevantunesuspiciond’éclampsie,legénéralistedoit:n injecter10mgdeValium1ampouleIM;n mettrelapatienteendécubituslatéralgauche;n assurerlalibérationdesvoiesaérienneshautes(canuledeGuédelparexemple).

100 I.Obstétrique

Le traitementLadécouverted’unetoxémiegravidiquefaitredouterlescomplicationsdutroi-sième trimestre: crise d’éclampsie, mort fœtale, HELLP syndrome, hématomerétroplacentaireetdéclencheleseultraitementpossible:l’extractiondufœtus.

Enl’absencedecomplication,le reposestdanslamajoritédescasleseultrai-tementsusceptibledeprévenirouderetarderl’heuredescomplications.

LasurveillancecliniquedelaTA,dupoids,larecherched’œdème(mainsetface)estcapitale,uneconsultationtouslesquinzejoursestnécessaireauminimum.Ellenécessitelacollaborationdel’obstétriciendelasage-femmeàdomicile,etdunéph-rologueparfois.UneéchographieDopplertouslesquinzejoursestsouhaitable.

Entre14et16mmHg,onnetraitepasmaislasurveillanceestrenforcée.Ilestimportant de notifier aux parturientes de ne pas instaurer un régime sans selstrict.Ilpeutêtreconseillél’achatd’untensiomètre.

Si la tensionest 16/9mmHg il faut traiter,mais labaissedeTAdoit êtreprogressive.

Serontchoisis:n des hypotenseurs centraux en première intention: clonidine (Catapressan),méthyldopa(Aldomet);n desbêtabloquants(acébutolol[Sectral],labétalol[Trandate]).Réservésauxser-viceshospitaliers;n desinhibiteurscalciques(nicardipine[Loxen]).

LesdiurétiquesetInhibiteursdel’enzymedeconversionsontcontre-indiqués.Saufanomalies,aprèsl’accouchement,l’enfantbénéficiedelamêmesurveillance

quen’importequelnouveau-né.Pour lamère, il convientdeconserver le traite-mentdanslepost-partumimmédiatetdecontrôlerlaTApendantrégulièrement.Siellenebaissepasàtroismois,outreletraitement,unerechercheétiologiquedoitêtreenvisagée.IlyatroisfoisplusdeprobabilitédevoirapparaîtreuneHTAdanslesdixans.

Lorsdesfuturesgrossessesl’administrationsystématiquedeDLlysineacétylesalicylate(Aspégic)100mg/jdutroisièmeauhuitièmemoisamélioresignificati-vementlepoidsdesbébésàlanaissance.

Mots clés : hypertension ; pré-éclampsie ; antihypertenseur ; retard de croissance.

Références

Mounier-VehierC,Valat-RigotAS,DevosP,EquineO,CarreA.Hypertensivesyndromesinpre-gnancy.Physiopathology,definitionandfetomaternalcomplications.Presse Med,1999,24,28(16):880-5.

Mounier-VehierC,Valat-RigotAS,DevosP,EquineO,CarreA.Hypertensivesyndromesinpre-gnancy.Diagnosisandtherapy.Presse Med,1999,24,28(16):886-91.

www.univ-reims.fr/UFR/Medecine/fmi/plancours/cycle2/module12/pdf/24_Rein_et_grossesse.pdf

4.Pathologiespendantlagrossesse 101

Question27

Elle est enceinte et a un diabète, que faire ?

La demande«Docteur,jedésireunegrossesse.Quevadevenirmondiabète?»

Le préliminaireToutegrossessechezunediabétiqueestunegrossesseàrisques.

Toutefemmeatteinted’undiabètedetype1et2,doitavoirunecontracep-tionadaptéeetefficace.

Elle sera informée qu’elle doit être traitée par insuline avant de débuter sagrossesseoudèsladécouvertedecelle-ci.

Lesuiviseraassurédanslecadred’unréseau.

La première consultationLe médecin fait l’interrogatoire et un examen gynécologique complet(cf.Question1).

Illuirappellelesrisquesencourus:n s’ils’agitd’untype1,lemédecinintensifiel’insulinothérapieselonlesbesoins;n s’il s’agitd’untype2, lemédecinva impérativementarrêter lesantidiabétiquesorauxetprescrireuneinsulinothérapie.Ill’informedelanécessitéd’unesurveillanceglycémiquerigoureuseetillaluienseigne.

Lemédecininformeégalementlapatientequ’unegrossessechezunediabétiqueest une grossesse à risques mais que maintenant l’évolution est le plus souventfavorablegrâceàunsuiviparticulieretàunéquilibreglycémiquerigoureux.

Il luiexplique le fonctionnementdu réseaudans lequelelle trouvera le suivimédicalintensifnécessaireàsapathologie.

Ill’adresseauréseauaveclesinformationsnécessaires.Siellen’apasdediabètemaisqu’elleestsimplementàrisque,commepour

toutegrossesse,ilprescriraletestdeO’Sullivanentre26et28SA.Sielleaundiabètegestationnel,illuiexpliquerasapathologie,etassurerale

suiviglycémiquesousrégimeousousinsuline.

Le point de vue du gynécologueDeuxcirconstancessontpossibles:soitlediabèteexistepréalablementàlagros-sesse, soit il s’agit d’un diabète survenant pendant la grossesse qu’il fautdépister:lediabètegestationnel.

La grossesse de la femme diabétiquePourlebébé,lerôlenéfastedel’hyperglycémieexistetoutlelongdelagrossesse:dèslaconception,lorsdel’organogenèsemaisaussilorsdudéveloppementfœtal.L’hyperinsulinismeentraînemacrosomie,retarddematurationpulmonaire,hypoxie

102 I.Obstétrique

tissulaire,hypertrophiecardiaque.Lorsdel’accouchementlerisqueleplussévèreestceluid’hypoglycémienéonatale.

Lapriseenchargedelagrossessedelafemmediabétiquerelèvedumédecinspécialistecarils’agitd’unegrossesseàrisque(tableau27.1),dontlepronosticestliéaucontrôlemétaboliquedudiabète.

Lapriseenchargeestdoncfondamentale,quecesoitdanslediabèteinsuli-nodépendant ou non insulinodépendant. La «durée idéale» d’une grossessechezunefemmediabétiqueestdedouzemois.Ilesteneffetbénéfiquequelediabètesoitbienéquilibrédeuxàtroismoisavantlaconception.

Dèsquelediagnosticdegrossesseestétabli,l’obtentiond’unbonéquilibreméta-boliqueestuneurgence.Cettemiseenconditiondoitdoncassocierunerevuedeladiététique,une interruptiondesantidiabétiquesorauxetunemiseenrouted’uneinsulinothérapie optimisée par plusieurs injections et autocontrôle glycémique. Cepassageàl’insulined’unDNIDnécessitegénéralementunehospitalisationdequel-quesjourspourunerevuedeladiététique,l’apprentissagedel’autocontrôleetdesinjections.Pourlediabètedetype1,cetobjectifpeutnécessiteruneintensificationde l’insulinothérapie (passageà trois,quatreoucinq injectionsd’insulinepar jour,voireutilisationd’unepompeexterne).

Durant la grossesse,consultationet/ouhospitalisationbrèvesrépétéespour:n remiseaupointdiététique;n contrôledupoidsetdelaTA;n fondd’œilendébutdegrossesseetvers26/28SA;n recherched’uneinfectionurinaire.

Lesuividiabétologiquedoitêtretrèsfréquent(touslesquinzejours)etl’accouche-mentdoitavoirlieudansunematernitéquidisposed’unpédiatrenéonatalogistesurplace.

L’objectif glycémique est clair, avec plusieurs déterminations capillaires parjour(troispréprandiauxettroispostprandiaux)recherched’acétonuriematinetsoirHbA1Cuneàdeuxfoisparmois.

L’associationd’untauxnormald’HbA1Càdesglycémiescapillairesinférieuresà100mg/dl enpréprandial (idéalement60-90mg/l) et à140mg/dl enpost-prandial(idéalement100-120mg/dl)caractériselebonéquilibresouhaitableencoursdegrossesse.

Tableau 27.1Principaux risques de la grossesse diabétique.

Risquematernel Risquefœtal

Instabilitémétabolique Malformations

Aggravationderétinopathie Avortementsspontanés

Pré-éclampsie(siHTAoumicro-albuminuriepréexistante) Souffrancefœtalechronique

Infectionsurinaires Macrosomie

Hypotrophiefœtale

Prématurité

Hypoglycémiesnéonatales

HTA:hypertensionartérielle

4.Pathologiespendantlagrossesse 103

Le diabète gestationnelLediabètegestationnel (DG) sedéfinit commeundiabètediagnostiquépour lapremièrefoisaucoursdelagrossesse.LesprincipauxrisquesduDGconcernentlenouveau-né:macrosomiepouvantimposerunaccouchementparcésariennesilepoids estiméest supérieurouégal à4500g (gradeB), traumatismeobstétrical,détresse respiratoire,hypoglycémies,mortnéonatale. Lediabètegestationnelestunepathologiefréquente:danslespopulationseuropéennes,laprévalencedudia-bètegestationnelestdel’ordrede3à6%detouteslesgrossesses.

Première étape : dépistage du DG (grade B)LedépistageduDGest recommandéet s’effectueentre lavingt-quatrièmeet lavingt-huitièmeSAparletestdeO’Sullivan(glycémie1haprèsunechargeoralede50gdeglucose).Ilpeutêtrefaitaupremiertrimestres’ilexistedesfacteursderis-que de DG: obésité, antécédent personnel de DG ou d’intolérance glucidique,macrosomielorsd’unegrossesseprécédente,antécédentfamilialdediabète,gly-cosurie. Le test de O’Sullivan est positif si la glycémie est supérieure ou égale à1,30g/l.Ce résultat impose la réalisation rapided’uneépreuved’hyperglycémieprovoquéeparvoieorale(HGPO).Selonleséquipes,unseuilà1,40g/lpeutêtrepréférépourlespatientessansfacteurderisquedediabètegestationnel.

Deuxième étape : diagnostic du DGIlestdéfiniparaumoinsdeuxvaleurspathologiqueslorsdel’HGPOavec100gdeglucose(deuxvaleurssupérieuresouégalesauxvaleursdutableau27.2).

Troisième étape : traiter le DGLetraitementreposesurlerégime(50%deglucides).Cettealimentationapourobjectifsd’obtenirdesglycémiesnormales,d’apporterlesnutrimentsnécessairesàlamèreetaufœtus,etd’obtenirungaindepoidsapproprié.Unesurveillanceglycémiquehebdomadaireestproposée,parmesuredelaglycémieveineuseàjeunetpostprandiale(2haprèsledébutd’unrepas).Silesglycémiesàjeunet/ou postprandiales sont respectivement supérieures ou égales à 0,95g/l et1,20g/l, il faut prescrire sans retard une insulinothérapie (grade B), au coursd’unebrèvehospitalisation.Lesuiviparlediabétologuedoitêtrefréquent(touslesquinzejoursminimum)jusqu’àl’accouchement.

Tableau 27.2HGPO 100 g de glucose pour le diagnostic du diabète gestationnel.

g/l mmol/l

Ajeun 0,95 5,3

1-h 1,80 10

2-h 1,55 8,6

3-h 1,40 7,8

104 I.Obstétrique

Quatrième étape : après l’accouchementUneprévention(alimentationéquilibrée,activitéphysique)etundépistagedudia-bètedetype2(HGPO75gdeglucosetroismoisaprèsl’accouchementpuisgly-cémieàjeununefoisparan)doiventêtremisenplaceparlemédecingénéraliste.

Mots clés : grossesse ; diabète ; insuline ; dépistage.

Références

Lassman-VagueV,BasdevantA,CathelineauGet al.Grossesseetcontraceptionchezlafemmediabétique.Diabètegestationnel.Recommandations de l’ALFEDIAM,disponibles sur le sitewww.alfediam.org.

ACOGPracticeBulletinN°30.Gestationaldiabetes.Obst Gynecology,2001,98:525-38.www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_01.HTM

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Qu�������28

Elle est enceinte et elle est obèse

La demande«D�c��u�,j’��u����������è��������u��j�u�����F������-m��f����u��������»

Le préliminaireT�u���������������c��zu��f�mm��y���u�����c���m������c�������(IMC)30����à����qu�����

L���u�v�����������u�é�������c�����’u��é����u��T�u��f�mm��bè�������������y��������������u���������b�����������v�����

���������������E��������ém�����c����-c������u���é���������b����T�u���������������u����’u������u�������qu����� ê��� ���u�� c�����c������

�ffic�c���

La première consultationL� mé��c�� ���cè�� à u� �������������� c�m����, à �� ��c���c�� �’�u����� f�c-��u���������qu������’��f��m���c�ux��é��à�’�bé����é��n I������qu�u��x�m��c����qu�c�m����(cf��Qu�������1);n �����è�������m���u�����u��x���qu��’���é�ê��u��u�v�������IMC;n ����c��fi��u���éc������������é�é��qu��u�é����u��u�����������c������������bé����é �� �u� �x���qu� qu� �� ���-������ �� ������ v���� �� ����� �� ������ ����bé�éfiqu�à�’év��u������������������������E�����v�����c��u�v��u��é��m��y��c��-���qu�������������������������

I���c���c������u������cu��è��m��������������������������u��c�m���c������u�à�’�bé����é,�������cu����u����bè�����������������u���y��������������é��������

Le point de vue du gynécologue

Le diagnosticL�c���u���c���’�x���m�����’����c���m������c���������(IMC)��I����c��cu������v��������������(��k�)������������uc���é(��m2)��L���u�c���������é���������éfi��� ��� u� IMC c�m����� ����� 25 �� 29,9k�/m²�� À ������ �� 30k�/m², ����’�����’�bé����é��L�����év����c����� ����u�c���������é�������� �’�bé����é�u�-m�������������u�����������c�é�é���cc������������E�F���c�,����������u�m���é��1à2%�����1997��2000����������u�����������x�fém����(��b���u28��1)��L’�bé����éc����������àu������u�����à��u�����qu��b���é���c��������u���mè��qu���u��’��f�����

Complications maternellesL’�xcè������é����u�m����������qu���diabète gestationnel(DG)��A�����,�’��c�-���c��uDG������1,8à6,5f������u��é��vé������qu��’IMC����c�m����������25��30k�/m²��I�������1,�à20f������u��f�équ��������qu��’IMC�������30k�/m²��I�

106 I��Ob�����qu�

������î� ���c ��u���� �� ��u�v������ �� f�ç�� �é�é�é� �� �é�u��è�� �� ��u�v��u��’u�� �����é���c� �u��uc���� c��z �� f�mm���c����� �� �bè���mêm� ��� �� ������ff�c�ué�������v����-qu����èm�����v����-�u���èm����m��������évè���é����f��L���é����c� �’u� DG ���� c���u��� à �� m���� �� ��u�� �’u� �é��m� (100kJ/k� ��������) �v�c �� ����qu� �cc�u �� cé�����è��� ��� �� �������c���� ���� ��u�� ��évè����L’hypertension artérielle������2,2à21,�f������u��f�équ����c��z���������������bè�����qu�c��z�������-�bè�����������pré-éclampsies��u�v���������f�ç����u��f�équ����(��1,2à9,7f����)��C�mm���u��’�����é���c��ux��uc�����,�’�y������-��������é������������u��f�équ����c��z���������������é��������u���bé����éà��é��-m����c� �����ï���� L’�bé����é ��’�cc�m����� é����m��� c��z �� mè�� �’u���u�m�������� �� �� f�équ��c� �� l’infection urinaire �� �� troubles throm-boemboliques f�équ������� E� ��v��c�� �’��ém�� ����î� m����� f�équ�mm��� ��c�u������������������c��z��f�mm��bè�����

Complications de la délivranceL’������c����������� �’�bé����ém�����������prématurité�’��������c�����m���é��-b�����E���v��c��, �������éc�������������c�u����udéclenchement du travail��f�ç����u��f�équ����c��z��f�mm��bè�����L��u�é��u���v����’������î�������f-fé���������������bè����������-�bè�������L������������’�cc�uc��m������césa-rienne����1,5à3f������u��é��vé�c��z��f�mm��bè�����L�����qu��’�cc�uc��m������ cé��������� �u�m���� �� 7% ��u� c��qu� �u�m�������� �’u�� u���é ���’IMC��é���v���qu���L���c�m���c������� ������u�� f�équ�mm����������é���à �’���-��������cé����������������m�c�����m��,�����uff���c�fœ�����������v������ffi-c�c���L�������qu����������é���qu������������é���������������u�������u��é��vé��c��z��������u���������bè�������

Complications infantilesC��z�’��f���,u�score d’Apgar bas������u��f�équ���c��z������uv��ux�é����mè���bè�����D�mêm�l’épaisseur des plis cutanés������u���m��������c��z������f������é����mè���bè��� ��u��é����qu� �’�xcè�����������u��uv��u-�é��������c�����m����ûàu��xcè����m����������������L�m�c�����m���u�m����������-qu���dystocie des épaules, traumatisme obstétrical����décès périnatal��L’�bé����é m��������� c�������u� é����m��� u� f�c��u� �� ����qu� �’anomalie congénitale��������u��f�équ����������spina-bifida��L’�bé����é����é����m���u� f�c��u� �� ����qu� �� cryptorchidie c��z �’��f��� �� ���x� m���cu���, ��d’asymétrie dentaire�� L� ����qu� �� m�������é �é�������� �u�m���� �� f�ç��

Tableau 28.1Prévalence de la surcharge pondérale et de l’obésité en 2000 chez la femme française en âge de procréer. Les chiffres entre parenthèses indiquent l’augmentation des prévalences entre 1997 et 2000 (d’après OBEPI 2000).

Âge Surcharge pondérale* Obésité**

15-2����� 8,7%(1,�%) 2,1%(0,7%)

25-3����� 15,3%(2,0%) 7,1%(1,�%)

35-������ 19,8%(2,0%) 8,8%(0,9%)

*Su�c����������������c���m������c���������c�m����������25,0��29,9k�/m2��**Ob������c���m������c���������30k�/m2��

��� ������������ ������� �� �������������������������������������������������� 107

���������������à�’�m������c����’�xcè������é�����E��ff���’��c����c��u�écè���é��������u��uv��u-�é������1,15à2,5f������u���m��������c��z�’�bè���qu�c��z�����-�bè�����L����qu��’IMC�������30k�/m²,c������c����c�������2,5à3 f������u�� �m��������c��z ������f������é����mè���bè�����L�����qu����écè��fœ��������f����é����m����u�m���é����c�����m���c��z�����bè������u�����������L���c�m���c�������m��������������’�cc�uc��m�����ém��u�éc�������u���������uxf�c��u���������qu���m�������é�xc������v�c��z�’��f�����

Les complications à long termeL’�xcè������������é���������� ��������������������v� �’�bé����ém����������� L�����������������������������������������u�f�c��u���é��c��f�����é����������-�é���������-����um��L�����f������é����mè���bè�����é��������u� ����qu��cc�u�’�xcè������é���à��uz�m������E������cu����������f�����m�c�����m������u�����-qu� �cc�u����v���� �bè��� �ufi��u ��m����� L����qu� �����bè�� ���� �����u ��c�u������������������, ������f������év����������u��v����������u�� ��u�c��������-�é������u���bé����é�u�����’��f��c������cu��è��m��������qu’�����v�����u��xcè������é���à�����������c���

Conduite à tenirL���������é���m��������uc�u������������������������u�é�ém������������������c���������c�fœ�������u��v�����������������������U�����������������xc������v����� ������c�é�à �’�u�m���������u ����qu���m�c�����m���������cu���� c��z ����f�mm����y���u���u��������u�ébu��������������������L�����c�mm��������������-��v����u��������é������������������������������b���é�����u��’IMC�v����������-��������������������c�m���������qu�m�����u������’����uffi����c���������������(��b���u28��2)��I�����é����m�����c�mm���é:n �����bj�c��f��m�������������f�mm��’������’����������’��������;n ���é�u������������������’�u�m������’�c��v��é��y���qu����è������������������u�’�������m����fi��� f�v������� �� ����u��u������ �������, v���� ��fé���u��u������������������mè��é�����bè���;n �����������u�� ���m��������m��é�ém��� �������c��v� (����������c����� ���������u����1600kc��/j�u�)���u������������m���équ���b�é�;n �’év��������c����c���,�������cu������c��c�um����m�c���u���m�����,v������f����

Mots clés : obésité ; grossesse ; alimentation.

Tableau 28.2Recommandations relatives au gain pondéral durant la grossesse en fonction de l’indice de masse corporelle prégestationnel (IMC en kg/m2).

Catégorie d’IMC prégestationnel (kg/m2)

Éventail de gain de poids recommandé (kg)1,2

IMC19,8 12,5-18,0

19,8IMC26 11,5-16,0

26IMC29 7,0-11,5

IMC29 61C��z�����������c������,�����bj�c��f����v�������������u�����������������u������f�u�c�������2C��z����f�mm�����������������(1,57m),�����bj�c��f����v�������������u���������������b����������f�u�c�������

108 I��Ob�����qu�

Références

B�������� JL, R�y J�� L��� f�mm��� ��c������� �� �������������� I�: A�� M������� ANC 2000�� Apports Nutritionnels Conseillés pour la population française�� (3���) (����293-305)��������,T�c��D�c,L�v�������,2001��

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S�m��C��Nu�����������f�mm���c������������������I�:Traité de Nutrition Clinique de l’adulte��AB�����v���,ML�v����,EL���b�u���(����)(����283-292)��������,Mé��c���-Sc���c���,F��mm�����,2001��

4.Pathologiespendantlagrossesse 109

Question29

Elle est enceinte et a une dysthyroïdie, que faire ?

La demande«Docteur,jedésireunegrossesse.Quevadevenirmathyroïde?»

Le préliminaireToutegrossessechezunedysthyroïdienneestunegrossesseàrisques.

Toutefemmedysthyroïdienne,doitavoirunecontraceptionadaptéeetefficace.Elle est informée que son traitement doit être modifié avant de débuter sa

grossesse,aprèsdosagehormonal.Lesuiviestassurédanslecadred’unréseau.

La première consultationLemédecinprocèdeà l’interrogatoireetàunexamengynécologiquecomplet(cf.Question1).

Il luirappellelesrisquesencourus,notammentlorsd’hypothyroïdieetdesous-dosageenThyroxine,luidemandantdeconsultersielleenressentlessignes.

Ildoseseshormones(TSHetT4libre[T4L])avantdel’envoyervoirlespécialiste.Ilfaitladéclarationdegrossesse.Lemédecindoitinformerlapatientequ’unegrossessechezunedysthyroïdienneest

unegrossesseàrisquesmaisquemaintenantl’évolutionestleplussouventfavorablegrâceàunsuiviparticulier.Ilannoncelanécessitédesuivrelesdosageshormonauxpendantlagrossesse.

Il va lui expliquer le fonctionnement du réseau dans lequel elle trouvera lesuivimédicalintensifnécessaireàsapathologie.

Toutepatienteayantunedysthyroïdiedoitêtresuivieendébutdegrossesseparunendocrinologue.

Ill’adresseauréseauaveclesinformationsnécessaires.

Le point de vue du gynécologueAssociation rare, l’hyperthyroïdie concerne 0,2% des femmes enceintes et lamaladiedeBasedow1 femmeenceinte/1500à2000.L’hypothyroïdieest rarependantlagrossesse(3à7‰)enraisondelabaissedelaféconditéliéeàl’hypo-thyroïdie(dysovulationetfaussescouches)dueàladiminutiondelasex hormone binding globulin(SHBG),responsabledeperturbationsdelapulsatilitédelaLH,àl’hyperprolactinémieassociéeetàlapathologieauto-immune.

Cesatteintesrelèventduspécialisteetplusparticulièrementdel’endocrinolo-gue.Sesparticularitéssont:n retentissement de la maladie thyroïdienne sur l’évolution de la grossesse etinversement;

110 I.Obstétrique

n interférencesdelagrossesseavecleprocessusauto-immunitairedecertainesmaladiesthyroïdiennes;n choixthérapeutiquesconditionnésparlagrossesse;n possibilitéderetentissementsurlefœtus;n modificationshormonalespendantlagrossesse:

l augmentation des taux de TBG (thyroxine binding globuline) due àl’hyperœstrogénie,l déficiteniode(augmentationclairancerénaleetpassageplacentaire),l augmentationvolumethyroïdien(déficiten iode,hyperœstrogénieetactionthyréotrophiquedel’hormonechorioniquegonadotrophique[hCG]),l passagetransplacentaireminimedeshormonesthyroïdiennes.

Le diagnosticOn feraessentiellementappel auxdosagesdeTSH (normales situéesde0,2à6U/ml)etdeT4L(normalesde0,8à1,9g/100ml).

Ensuite,desdosagesplusprécisserontorientésenfonctionde lacliniqueetdelaTSH:n encasdethyroïditeauto-immune,onrecherchera:lesanticorpsantithyroglo-buline,etlesanticorpsantiperoxydase(ouantimicrosomes)Acanti-TPO;n encasdemaladiedeBasedow,onétudiera:

l lesanticorpsanti-récepteursdelaTSHTRAK(thyroïd receptor antibodies),l lesanticorpsstimulantlerécepteurdelaTSHresponsablesd’unehyperthyroïdie,l lesanticorpsbloquantlerécepteurdelaTSHresponsablesd’unehypothyroïdie.Lesexplorationsmorphologiquespossiblespendantlagrossessesont:

n scintigraphie: à l’iode131, elle est contre-indiquéependant toute lagros-sesse;autechnétium,elleestcontre-indiquéeavantlequatrièmemois;n échographieElleestutileaudiagnosticd’unkysteoupourlasurveillanced’unnodule,maisellen’apasd’intérêtdanslesgoitressimplesdiffus,leshyper-ouleshypothyroïdies;n la cytoponctionpeutégalementêtreutileencasdenoduleoudekyste.

HyperthyroïdieDiagnostic de l’hyperthyroïdie au cours de la grossesseDifficile s’il n’y apasd’antécédents thyroïdiens. Si l’hyperthyroïdieest connueavantlagrossessefairesystématiquementundosagedeT4L(augmentée)etdeTSH(freinée).

Lascintigraphiethyroïdienneestformellementcontre-indiquée.L’étiologie laplusfréquenteest lamaladiedeBasedow.Ellessontessentielle-

mentreprésentéesparlamaladiedeBasedow,dans85%descasetdans10%descasparlegoitremultinodulairetoxique.Elleestévoquéedevantlacliniqueetuntauxpositifd’autoanticorpsstimulants(TSI).Deuxétiologiessontparticu-lièresàlagrossesseetenrapportaveclaproductiondehCG:lamaladietropho-blastiqueetl’hyperthyroïdietransitoiredelagrossesseliéesàdesvomissements.

Effet de la grossesse sur l’hyperthyroïdieL’étatgravidetendàdiminuer l’auto-immunitéaucoursdesdeuxderniers tri-mestresavecunerecrudescencedelamaladieaucoursdupremiertrimestreetunrebonddanslepost-partum.

4.Pathologiespendantlagrossesse 111

Effet de l’hyperthyroïdie sur la grossesseAugmentationdurisquedeprématuritéetdemortaliténéonatale.

En casdeBasedow, risqued’hyperthyroïdienéonataleparpassage transpla-centairedesanticorpsanti-récepteursdelaTSH.

Traitement de l’hyperthyroïdie maternelleRepos, antithyroïdiens de synthèse (ATS): carbimazole ou PTU, et bêtablo-quants. L’iode radioactif est contre-indiqué (risque d’irradiation in utero) ainsiquelesiodures(risquedegoitrecompressif).

Ilexisteunrisqued’hypothyroïdiefœtaleaveclesATS.Ilstraversentlabarrièreplacentaire.DonnerladoseminimalepourobteniruneT4Làlalimitesupérieuredelanormale.Recouriràlachirurgieencasd’échecdesATS.Encasdetraite-mentparATSl’allaitementestfortementdéconseillé.

HypothyroïdieDiagnostic de l’hypothyroïdie au cours de la grossesseDifficilesurlaclinique.Nécessitéd’uneconfirmationbiologique,essentiellementTSHélevée.L’étiologielaplusfréquenteestlathyroïditeauto-immuned’Hashimoto.

Effet de l’hypothyroïdie sur la grossesseRisqued’hypothyroïdienéonatale,parpassaged’anticorpsbloquant lafixationdelaTSH.

Traitement de l’hypothyroïdie chez la mèreL-thyroxineparvoieorale;environ2g/kg(10à150g/j).Surveillancetrimes-trielledelaT4L.

Le post-partumOnassisteauretouràl’étatimmunitaireantérieur,cequipeutconduireàlarechuted’unemaladiedeBasedowouàl’apparitiond’unethyroïditedupost-partumquisevoitdans2%desgrossesses.Lathyroïditedupost-partumestdueàlacytotoxi-citédesanticorpsanti-TPO.

Lathyroïditedupost-partumsuituneévolutionbiphasique:d’abordunethy-réotoxicosesurvenantd’unàtroismoisaprèsl’accouchementetdurantdedeuxàdixsemaines;puisunephased’hypothyroïdieentreletroisièmeetlesixièmemoisquipeutdurerjusqu’audixièmemoissuivantl’accouchement.

Le diagnostic repose sur la clinique, faited’asthénie,dépressionet troublesdesrègles.Lediagnosticestévoquédevantungoitreetdessignesd’hypothy-roïdie.Lasymptomatologieestleplussouventdiscrèteettransitoire.Labiologieestmarquéeparunehypercholestérolémie,destauxbasdeT4L,élevésdeTSH,etlaprésenced’anticorpsanti-TPO.

Le traitement est symptomatique :pendantlaphased’hyperthyroïdie:bêta-bloquantsetsédatifs;pendantlaphased’hypothyroïdie:thyroxinesixmois.

Ilexisteunrisquederécidivelorsdegrossessesultérieures.

Mots clés : grossesse ; hyperthyroïdie ; hypothyroïdie ; Basedow.

Référence

www.performances-medicales.com/JIRGO/crjirgo1/lundi/02.htm

112 I.Obstétrique

Question30

Elle fume pendant la grossesse

La demande«Docteur,jevoudraisarrêterdefumer,carjesuisenceintededeuxmois!Commentdois-jefaire?»

Le préliminaireLesrecommandationsproposentclairementd’arrêterletabacpendanttouteladuréedelagrossesse.

Uneconsommation,mêmeponctuelleoumodéréedetabacpendantlagrossessen’estpasanodineetpeutentraînerdesrisquesimportantspourl’enfantànaître.

La première consultationLemédecindevraresterempathiqueetrechercherlaprised’autretoxiqueenparticu-lierl’alcooletlecannabis.Ildélivrerauneinformationéclairéemaisnonculpabilisantesurlesméfaitsdecestoxiquessurlefœtus.Laplupartdesfemmessouhaitentarrêterdefumerdurantleurgrossesse,maiscertaineséprouventdesdifficultésàlefaireenraisondeleurdépendanceautabac.

Lemédecinprendraenchargeleoulessevrages,selonsescompétencesouadresseralapatienteàuneconsultationspécialisée.

Le point de vue du gynécologueOnestimeque37%desfemmessontfumeusesavantledébutdeleurgrossesseetque19,5%desfemmesenceintescontinuentdefumerpendanttoutoupartiedecelle-ci.L’arrêtdutabacdoitintervenirdepréférenceavantlaconception,sinonleplustôtpossiblependantlagrossesseetresteutiletoutaulongdelagrossesseetmêmeaprèsl’accouchement.Unarrêttotalestrecommandé,carladiminutiondutabagismematerneln’estpassuffisantepourprévenirl’apparitiondecomplicationsmaternelles,fœtalesounéonatales,pendantlagrossesseouaudécoursdel’accou-chement.Cettepriseenchargeestàinsérerdansunepriseenchargeglobaledelafemmefumeuse,danslerespectdesonêtreetsansjamaislaculpabiliser.

Fumer durant la grossesse comporte un certain nombre de risquesLesfemmesfumeusesdoublentleurrisquedefaireunegrossesseextra-utérine:lanicotineàuneactiondirecte toxiquesur lamobilité tubaire.Ce risque redevientceluide lapopulationgénéralesi laconsommationdetabacestarrêtéeunmoisavantlaconception.

Surl’infertilité:letabagismematerneletpaternelaugmenteladuréeetledélaiàlaconception,etced’autantplusqueletabagismeestimportantetquelesparentssontâgés.Le tabacdiminue la réserveovarienneenovocytes,auneffetantiœstrogèneet favorise laproductiond’androgènessurrénaliens.Parailleurs, letabacdiminuela

4.Pathologiespendantlagrossesse 113

féconditéenaugmentantdesinfertilitésd’originetubaireetlenombredegrossessesévolutives.Letauxderéussitedesfécondationsin vitroestdiminué.

Lerisquedefaireunefaussecouchespontanéeestenmoyennetriplé.Cerisquedépenddelaquantitédecigarettesquel’onfume.Ainsi,pourunefemmefumantplusde30cigarettespar jourendébutdegrossesse,cerisquedefaussecouchespontanéeseraitmultipliépar5.

Leplacentarisquedesefixertropbasdans l’utérus,cequipeutprovoquerunhématomerétroplacentaireetentraînerdessaignementslorsdutroisièmetrimestredelagrossesse.Lerisqued’insertionbasseduplacentaestmultipliépardeuxà3.Leplacentachezlesfumeusesaunesurfaceplusgrandedufaitdel’hypoxie.

Lerisquederupturedesmembranes(RM)avant34SAestmultipliépar3,cequienfait lapremièrecause.Cerisqueestdépendantdeladose.Ainsi,fumermoinsde20cigarettesparjourseraitresponsabled’uneaugmentationde20%dunombred’accouchementsavant38SAetsil’onpasseàplusde20cigarettesparjour,d’uneaugmentationdeplusde50%derisquedeRM.Enfin,lerisquedeprématuritéliéeautabacaugmenteavecl’âgedelamère.Ilestimportantdesignaler que cette majoration du risque disparaît si la femme arrête de fumeravant laconceptionetdiminuenettementsi l’arrêtde l’intoxicationtabagiquesurvientdanslepremiertrimestredelagrossesse.

L’hypertension artérielle gravidique seraitmoins fréquentechez la femmefumeuse,maiscelle-ciseraitplusgravequandellesurvient.

Le tabac serait aussi responsable d’une augmentation des pathologies bucco-dentaires,durisquedevergetures,d’anomaliesdecicatrisationaprèscésarienne,demodificationsdecertainsparamètresbiologiques(glycémie,tauxd’insuline,hCG).

EnFrance,l’incidenceduretard de croissance intra-utérin (RCIU)seraitde5%tous âgesgestationnels confondus.Dans la régionNord, elle estde9%et aug-menteà16%silaconsommationmaternelleestinférieureàdixcigarettesparjouretà27%silaconsommationestsupérieuredixcigarettesparjour.Iln’yapasdeRCIUsi lamèrearrêteletabacavant16SA.Larelationentrelaquantitédetabacconsomméparjouretledéficitpondéralàlanaissancen’estpaslinéaire.Mêmeunefaibleconsommationdetabacretentitsurlacroissancefœtale.Ainsi,laprévalenceduRCIUpassede8,5%à14,7%pouruneconsommationdeuneàcinqcigarettesparjouretà18,7%sielledépassedixcigarettesparjour.

Ilexisteuneaugmentationdurisquedemort subite du nourrisson.Ceris-queseraitmultipliépardeuxsilamèreafumépendantlagrossesse.Cerisqueseraitdosedépendant(1,8et2,7respectivementsilaconsommationestsupé-rieureouinférieureàdixcigarettesparjour).

Le tabacdiminue laproduction lactéepar l’intermédiaired’unediminutiondutauxdeprolactine(de30à50%).Lanicotinepasserapidementdanslelaitcarelleestpeuliéeauxprotéinesplasmatiques.

TraitementDanslesfaits,unpeumoinsd’untiersdesfemmesenceintescontinuentdefumerdurantleurgrossesse,etunpeumoinsd’unquartfumentdemanièrequotidienne.

L’existenced’untabagismechezlafemmeenceinteestànoterdanslecarnetdematernité.

Laréalitédel’intoxicationtabagiqueestàévaluerparledosagedumonoxydedecarbone(CO)dansl’airexpiré.L’analyseurdeCOestunoutilfacilementutilisableau

114 I.Obstétrique

coursdetouteconsultationpré-oupostnatale.Leprofessionneldesantépeutcontri-bueràrenforcerlamotivationdelafemmeenceinteàarrêterletabac.

Les approchespsychologiques et comportementalesont leurplace enpremièreintentionauxdifférentesétapesdelapriseenchargedelafemmeenceintefumeuse.Certainesfemmesarrêtentdefumersansaucuntraitementsubstitutif,pourlesautresdepuis1997, la prescription de substituts nicotiniques, dépourvus d’effets téra-togènes,estofficiellementadmisepourlesfemmesenceintes.Lanicotinedessubsti-tutsesteneffetpréférableàcellequiestinhaléeavecles4000substancestoxiquesde la fuméedecigarette.Deplus, elle sediffuse lentementdans le corps,etnonpas brutalement sous forme de pics comme cela se produit avec une cigarette.L’utilisationdessubstitutsnicotiniquesdoitcependantsefairesouscontrôlemédicalpourlesfemmesenceintesouquiallaitent.

Lesevrageseraréévaluéchaquemoisàlaconsultationdesuividegrossesseetles substitutsnicotiniquesdiminuésprogressivement afind’obtenir l’arrêt totalavantletroisièmetrimestre.

D’autresmédicaments telsque lebupropionLP(antidépresseuratypique)etlavarénicline(agonistepartieldesrécepteursnicotiniques)sontcontre-indiquéeschezlesfemmesenceintesouquiallaitent.

Uneattentionparticulièredoitêtreportéeauxjeunesmèresquiontarrêtédefumerjusteavantoupendantleurgrossesse.Ellesdoiventêtreparticulièrementaccompagnéespouréviterunereprisedutabagismeaprèsl’accouchement.

L’environnementde l’enfantdoitêtreexemptde toutepollution tabagique,audomicileetdanstousleslieuxqu’ilfréquente.

Enplusdesautres recommandations sur lapréventionde lamort subitedunourrisson,ilestd’autantplusindispensabledeproscrirelepartagedulitparen-talavecl’enfantquelerisqueestaggravésilamèreet/oulepèrefument.

Mots clés : tabac grossesse ; sevrage.

Référence

www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272381/grossesse-et-tabac.

4.Pathologiespendantlagrossesse 115

Question31

Elle demande si elle peut boire un verre de vin pendant la grossesse

La demande«Docteur,pourNoëljepeuxbienprendreuneoudeuxcoupesdechampagne,non?»

Le préliminaireLesrecommandationsproposentclairementd’arrêterlaconsommationdebois-sonsalcooliséespendanttouteladuréedelagrossesse.

Une consommation d’alcool pendant la grossesse, même ponctuelle oumodérée,n’estpasanodineetpeutentraînerdesrisquesimportantspourl’enfantànaître.

La première consultationLemédecindevra rester empathiqueet rechercher laprised’autre toxiqueenparticulierletabacetlecannabis.Ildélivrerauneinformationéclairéemaisnonculpabilisantesurlesméfaitsdecetoxiquesurlefœtus.Laplupartdesfemmesarrêtentl’alcooldurantleurgrossesse,maiscertaineséprouventdesdifficultésàlefaireenraisondeleurdépendance.

Lemédecinprendraenchargeleoulessevrages,selonsescompétencesouadresseralapatienteàuneconsultationspécialisée.

Le point de vue du gynécologueLaconsommationd’alcoolresteplusimportantechezl’hommeenFrance,maislafemmeconsommedel’alcoolplusrégulièrementavecunâgededébutquisesituevers18-25ans,alorsquelafertilitéestàsonmaximum.Uneenquêtedel’Inseede1986montreque24%desfemmesde25à34ansboiventunàdeuxverresparjouret5%boiventaumoinstroisverresparjour.FinalementenFrance,seulement30% des femmes n’ont jamais bu d’alcool, 30% en boivent régulièrement et40% occasionnellement. La majorité des femmes réduisent leur consommationpendantleurgrossesse,cechangementsefaisantengénéralaupremiertrimestrede la grossesse. Dans l’enquête nationale périnatale de 1995, 5% des femmesinterrogéesenmaternitésuiteàl’accouchementdéclaraientconsommeraumoinsunverred’alcoolparjourpendantlagrossesse.Heureusementen1998,cepour-centageavaitdiminuéà3,9%,maiscechiffreestencoretropélevé,carl’alcoolestnéfastepourlefœtusetceci,quellequesoitladoseingérée.

L’intoxicationaiguë (plusdequatreverresenuneoccasion),mêmetransitoire,sembleplusdangereuse,surtoutendébutdegrossesse,selonlesfacteursderisquesdelamère(environnement,autrestoxicomanies,carences,etc.)maispasselonlanaturedutoxique.Ainsi,bières,vins,champagne,spiritueuxontlemêmepouvoirtératogène. Le terme «verre» désigne le verre standard ou unité internationale

116 I.Obstétrique

d’alcool(UIA)quicorrespondàenviron10gd’alcoolpur.Ilyaautantd’alcooldansunverredevin,debière,unapéritif,undigestifouunecoupedechampagnec’est-à-direentre8à12gd’alcoolpur.

L’alcoolémie augmente rapidement après l’ingestion d’alcool. Le maximumest atteint environ au bout d’une heure si la boisson est prise au cours d’unrepasetd’unedemi-heureencasdejeun.L’ingestiond’unverrequelqu’ilsoitfaitmonter l’alcoolémieenmoyennede0,20g/lchezunhommede70kget0,30g/lchezunefemmede50kg.Letauxd’alcoolémiebaisseparlasuite,len-tement,de0,10g/heure:ilfautdonc2heurespouréliminerunverred’alcool.

Lorsqu’une femmeenceinteboitunverred’alcool, il ya rapidementautantd’alcool dans le sang de son bébé que dans le sien, voire davantage comptetenudupoidsdufœtus.Ainsi,toutaulongdelagrossesse,l’alcoolagitdirecte-mentsurlecerveaudufœtusendéveloppement.L’alcoolestuntoxiqueextrê-mementpuissantauniveauducortexcérébral.Danscesconditions,quelquesoitlemomentdel’alcoolisationdelafemmeenceinte,lerisqued’atteintedesfonctions cérébrales reste très élevé. En outre, une consommation d’alcoolimportante pendant les trois premiers mois peut produire des malformationsirréversibleschezlebébé.Cependant,seuleunefemmesurtroissembles’atten-dreàcequesonenfantnaissehandicapéouavecdesmalformations.

Leseffetsdel’alcoolsurlefœtussontnombreux.Dèslors,uneconsommationquotidienned’alcool,mêmetrès faible,oudes ivressesépisodiquespendant lagrossesse sont susceptibles d’entraîner des complications durant la grossesse,ainsiquedestroublespsychiquesouducomportementchezl’enfantexposé.

Ilfautsavoirquelesrisquesdemalformationssontmajeursaucoursdupre-mier trimestrede lagrossesse.Audeuxièmeet au troisième trimestre, l’alcoolpoursuitsesravagesetpeutêtreresponsabled’unretarddecroissanceetd’unaccouchementprématuré.Demême,ilexerceuneffettoxiquesurlesneurones,pouvant entraîner des altérations du développement psychomoteur, avec destroublesducomportementetundéficitintellectuel.Silesconséquencesdel’al-cool ne sont pas toujours aussi tragiques, une étude de l’Inserm a permis demettreenévidenceunediminutionduquotientintellectuelde5à7pointschezlesjeunesenfantsdontlesmèresavaientconsomméaumoinsdeuxàtroisver-resd’alcoolparjourpendantleurgrossesse.Selonlesrésultatsd’uneautreétudequi a permis de suivre les enfants jusqu’à l’âgede14ans, ces jeunes rencon-trent,pourlaplupart,desproblèmesdemémorisationetd’apprentissage.

Lesyndromed’alcoolisationfœtale(SAF)constituel’atteintelaplusgravedel’expositionprénataleàl’alcool.Ilsemanifestenotammentpar:n desanomaliesfaciales;n desretardsdecroissance;n unemalformationdelaboîtecrânienneetdel’encéphaleainsiquedestrou-blesnerveux;n des dommages du système nerveux central qui peuvent se traduire par unretarddudéveloppement,desdéficits intellectuelsetdestroublesdel’appren-tissage,unehyperactivité,destroublesdel’attentionet/oudelamémoire,uneincapacitéàcontrôlersacolère,desdifficultésàrésoudredesproblèmes.

Leretentissementestparfoisplustardifchezl’adolescentoul’adulte:n diminutiondescompétencessociales;

4.Pathologiespendantlagrossesse 117

n troubledesconduites;n difficultésdecontrôledesémotions;n chez l’adolescent: tendances à s’engager dans des comportements délin-quants,desfugues,voireunetoxicomanie(5foisplusderisque);n réussitescolaireetprofessionnellesontcompromises.

D’aprèsl’expertisecollectivedel’Insermintitulée«Alcool,effetssurlasanté»(2001),entre700à3000enfants,surles750000naissancesannuelles,seraientconcernésparunSAFgrave,avecuneincidenceobservéeplusélevéesurl’îledelaRéunion,dansleNord-Pas-de-CalaisetenBretagne.

L’alcoolisationfœtaleestlapremièrecausenongénétiquedehandicapmen-talchezl’enfant.

Ainsi,ilestrecommandéauxfemmesenceintesdes’abstenirdetouteconsom-mationd’alcooldèsledébutdeleurgrossesseetpendanttoutesadurée.Cetterecommandationvautpourtouteslesoccasionsdeconsommation,qu’ellessoientquotidiennesouponctuelles,mêmefestives.

Cependant, le seuil de consommation d’alcool qui serait sans risque pour l’enfant à naître est inconnu.Leretentissementdecequepeutdonneruneprised’alcooltrèsmodéréeettrèsoccasionnellen’estpasconnu,etilnefautdoncpasinquiéterniculpabiliserunepatientequisetrouveraitdanscettecondition.

Ilestimportant,commeleditMichèle Uzan, de ne délivrer que des messagesèleUzan,denedélivrerquedesmessagespositifsetdenejamaisculpabiliserlapatiente.

Encasdeconsommationépisodique,ilfautconseilleràlapatiented’arrêtertouteconsommationjusqu’àlafindelagrossesseetégalementpendantl’allaitement.

En cas de consommation régulière, il faut dire à la patiente qu’elle et sonenfantseporterontbeaucoupmieuxsansalcooletluiproposerunsoutienparunprofessionnelalcoologueouunepersonnedansl’équipeouleréseauforméàcetteapproche.Lapriseenchargedelapatienteseradoncempathiqueetnonculpabilisante.

Cetentretiencliniqueestunmomentimportantauquelilfaudraconsacrerdutempspourétablirunlienfavorableàunebonnepriseencharge.Ilfautenvisa-gerletraitementdefonddelafuturemère:traiterlacarencevitaminiqueetenoligoéléments. L’acide foliqueestdonnéde façon systématiquedemêmequeduferetduzinc.LaprescriptiondevitamineB1estégalementtrèslarge,mêmesielleneconcernequelestableauxdegrandecarence.

Danscertainscas,unsevragepourraêtreenvisagépendantlagrossesse,maisil devra être institutionnel et parfaitement pris en charge dans le cadre d’unehospitalisation.Celaestindispensable,carilnefautpasperdredevuequel’onaaffaireàunegrossessepardéfinitionàrisqueetquel’onchercheàobteniruneabstinenceréelle.Onpeututiliserl’oxazépam(Séresta)oulediazépam(Valium)encurededixjoursparvoieorale.

Lapréventionpassepardeuxéléments:n ledépistagedesenfantspouvantêtresuspectdeSAFàlanaissance:unexa-menattentifàlanaissancepeutêtreattiréparladysmorphieoupardessignesdesevrage;n par la détection de l’alcoolisme maternel et la prise en charge maternelle.L’allaitement doit être encouragé s’il entre dans une dynamique de sevragealcoolique.

118 I.Obstétrique

Ilfautégalementimpliquerlefuturpèredanslesmessagesdeprévention,carl’alcoolisation peut se faire en couple et les messages de tempérance doiventêtre adressés à destination des deux futurs parents pour l’avenir de l’enfant.L’anticipation de l’avenir de l’enfant est améliorée par l’accompagnement dusuividucoupleparuneéquipedeproximitédequalité:médecintraitant,alcoo-logue,psychologueetassociationsd’aideausevrage,d’autantqu’ilpeutyavoirplusieursdroguesassociées.

Mots clés : alcool ; grossesse ; sevrage ; syndrome d’alcoolisation fœtal.

Référence

www.gyneweb.fr/Sources/obstetrique/alcool-g.htm

120 I.Obstétrique

Question32

Elle est enceinte et doit prendre des médicaments. Quelle est la bonne stratégie ?

La demande«Docteur,jesuisenceinte,j’aipeurcarmacousineadûfaireunavortementàcaused’unmédicament.»

Le préliminaireCette remarque traduit l’angoisse fréquentedes femmes enceintes: «médica-ments««malformations».

Avant de prescrire un médicament à une femme en âge de procréer, le médecin doit s’assurer qu’elle a une contraception efficace.

En cas de grossesse, il doit s’assurer par tout moyen (banques de donnéesreconnues et centre de pharmacovigilance) de l’innocuité du traitement qu’ilenvisagedeprescrire.

Très peu de médicaments ont des preuves scientifiques suffisantes de leurinnocuitévis-à-visdudéveloppementfœtal.

La première consultationIlfaitlalistedetouslesmédicamentsprispendantlagrossesse,ilcontrôlel’in-nocuitédeceux-ciparleVidalouparlecentredepharmacovigilance.

Lemédecindoits’assurerquecettepatienten’aprisaucunmédicamentdan-gereuxdepuisledébutdecettegrossesseafindepouvoirlarassurer.

Il fautqu’il lui expliquequ’iln’existeque trèspeudeproduits inoffensifs etqu’ellenedoitprendreaucuntraitementsans l’avisd’unmédecinqu’elleaurainformédutermedesagrossesse.

Ilpeutlarassurerenluiexpliquantquelemédecin,sinécessaire,peuts’infor-merauprèsdespécialistesduréseauaveclequeliltravaille.

Il signaletouteprisedemédicamentspotentiellementtératogènesaucentredepharmacovigilanceduréseau.

Le point de vue du gynécologueChezunepatienteenceintelemédecindoitchoisir,parmilesmédicamentsdontl’efficacitéestprouvée,celuidotédelameilleuresécuritéd’utilisationvis-à-visdel’embryon et/ou du fœtus. Ceci est également vrai chez la femme en âge deprocréer (même en l’absence de projet de grossesse exprimé) car les risquessontmajeursentoutdébutdegrossesse.

Lesrisquessontlesanomaliescongénitales:letauxd’anomaliescongénitalesestde10%desgrossesses;cellesduesauxmédicamentsreprésentent4à5%desanomaliescongénitalestotalessoitunegrossessesur200.

5.Médicamentsetgrossesse 121

Lechoixdumédicamentdoittenircomptedelapériodedelagrossesse:n au premier trimestre (en fait jusqu’à soixante jours de grossesse), le risqueétanttératogène(malformatif)ouembryotoxique(abortif),lechoixdoitseportersurlesmédicamentsnontératogènesetautorisésaupremiertrimestredelagros-sesse.Ce risque tératogèneexiste toutparticulièrement en toutdébutdegros-sessealorsquelafemmenesesaitpasenceinteoun’apasfaitpartàsonmédecindudésirdegrossesse.C’est la raisonpour laquelle leprescripteurdoit toujourspenserchezunefemmeenâgedeprocréeràundébutdegrossessepossibleetbannir les médicaments contre-indiqués pendant la grossesse ou les nouveauxmédicamentsdontonignoreencorelerisquetératogènechezl’Homme;n aux deuxième et troisième trimestres,lerisqueétantunefœtotoxicité(toxi-citéauditivedesaminosides,toxicitérénaledesAINS,etc.),lechoixdoitsepor-tersurlesmédicamentsdépourvusdefœtotoxicité.Enfindegrossesse,prèsdel’accouchement, le risqueestune imprégnationmédicamenteusedunouveau-né se traduisantpar les effets indésirables attendusdumédicament, avecuneexpressionparfoisdifférentedechezl’adulte(hypoglycémiedesbêtabloquantsoudel’acidevalproïque,notamment).

Schématiquement,lerésumédescaractéristiquesdumédicament(RCP)reprisdansledictionnaireVidalexprimetroissituations:n l’utilisationdumédicamentest possiblependantlagrossessecarlesdonnéessont:

l soittotalement rassurantes,lelibelléestalors«lemédicament Xpeutêtreutilisétoutaulongoupendantunepartiedelagrossesse»,l soit en partie rassurantes, mais encore incomplètes, le libellé est alors«l’utilisationdumédicament Xpeutêtreenvisagéesibesoin»;

Lechoixdevraseporter,autantquepossible,surcesmédicaments.

n l’utilisation du médicament doit être soigneusement pesée et le bénéficedoitêtresuffisammentimportantcomptetenu:

l soitdedonnées encore trop parcellaires,lelibelléestalors«ilestpréférable,parmesuredeprécaution,dene pas utiliserlemédicament Xtoutaulongoupendantunepartiedelagrossesse»,l soitd’unesuspicion d’un effet nocif,lelibelléestalors«l’utilisationdumédi-cament Xestdéconseilléetoutaulongoupendantunepartiedelagrossesseetchezlafemmeenâgedeprocréern’utilisantpasdecontraceptionefficace»;

Cesmédicamentsnedevrontêtreutilisésqu’enl’absenced’alternative.

n l’utilisation du médicament est formellement contre-indiquée pendant lagrossessecarilexisteunrisque malformatif ou fœtotoxique prouvé.Lelibelléestalors«l’utilisationdumédicament Xestcontre-indiquéetoutaulongoupen-dantunepartiedelagrossesseetchezlafemmeenâgedeprocréern’utilisantpasdecontraceptionefficace».

122 I.Obstétrique

Cesmédicamentsnedoiventjamaisêtreutiliséspendantlagrossesse.

Le choix devra privilégier les médicaments dont l’utilisation est possible,c’est-à-dire:n aupremiertrimestre:lesmédicamentslesplusanciens,pourlesquelslereculentermesdetératogenèseestimportant;n auxdeuxièmeettroisièmetrimestres:lesmédicamentspourlesquelslatolé-ranceentermesdemanifestationsnéonatalesestlameilleure.

Mots clés : médicaments ; grossesse.

Références

www.pharmacovigilance-toulouse.com.fr/

5.Médicamentsetgrossesse 123

Question33

Elle est enceinte et prend des antiépileptiques et/ou des psychotropes, que faire ?

La demande«Docteur,jedésireunegrossesse.Quedois-jefaireavecmesmédicaments?»

Le préliminaireIlfautinformerlapatientequesontraitementdoitêtremodifiéavantdedébutersagrossessequidoitêtreplanifiée.

Toutepatientetraitéeparcesmédicaments,doitavoirunecontraceptionadap-téeetefficace.

Avant d’arrêter la contraception, il faut supplémenter en acide folique pen-dantdeuxmois,pouréviterlesanomaliesdutubeneural.

Toutegrossessechezunepatientetraitéeparcesmédicamentsestunegros-sesseàrisques.

Lesuiviseraassurédanslecadred’unréseau.

La première consultationLe médecin fera l’interrogatoire et un examen gynécologique complet(cf.Question1).

Illuirappellelesrisquesencourus.Lemédecindoitinformerlapatientequ’unegrossessechezunepatientetrai-

tée par ces médicaments est une grossesse à risques mais que maintenantl’évolutionestleplussouventfavorablegrâceàunsuiviparticulier.

Il va lui expliquer le fonctionnement du réseau dans lequel elle trouvera lesuivimédicalintensifnécessaireàsapathologie.

Ill’adresseauréseauaveclesinformationsnécessaires.Il signale au centredepharmacovigilancedu réseau touteprisedemédica-

mentstératogènesounonrépertoriéschezlafemmeenceinte.

Le point de vue du gynécologueLaquestionn’estpas seulement la conduiteà tenirpendant lagrossessemaisaussi,etsurtout,laconduiteàteniravant la grossesse.Eneffet,si l’onattendquelagrossessesoitdiagnostiquée,lapériodeembryonnaireestdéjàbienavan-céeetl’effetmalformatif,s’ilexiste,s’estdéjàmanifesté.

Silemédicamentesttératogèneoutroprécentpourquecerisquesoitétabli,ilestimpératifd’évaluer,avantledébutdegrossesse,lapossibilitédesubstituerletraitementencoursparunmédicamentmoinsàrisqueoumieuxévaluépen-dant la grossesse, de réévaluer les doses utilisées, et d’instaurer, par exemple,pourcertainsantiépileptiquesunesupplémentationenacidefolique.

124 I.Obstétrique

Les antiépileptiquesAvant la grossesseIlest impératifdesignalerauxfemmesépileptiquesenâgedeprocréerque la grossesse doit être planifiéeetdemettreenplaceunepriseenchargecoor-donnéeentrelemédecintraitant,leneurologueetlegynécologue-obstétricien.La grossesse doit être particulièrement surveillée pour détecter d’éventuellesmalformationscongénitales.

La carbamazépine (Tégrétol), l’acide valproïque (Dépakine) et la lamotrigine(Lamictal)augmentent le risqued’anomaliede fermeturedu tubeneural (spina-bifida).Cerisquedoitêtreexpliquéàlapatienteetêtreprévenuparunesupplé-mentationenacidefoliquede5mg/j(Spéciafoldine)deuxmoisavantlaconception(doncdèsledésirdegrossesse)etpendantlepremiermoisdegrossesse.

En début de grossessePourtouslesantiépileptiques,ilconvientderéévaluerl’équilibredutraitement,d’utiliserlaplusfaibleposologiepossibleetsipossibledepréférerunemonothé-rapieaupremiertrimestre.

L’acide valproïque (Dépakine), la carbamazépine (Tégrétol), l’oxcarbazépine(Trileptal),laphénytoïne(Di-Hydan)etlephénobarbital(Gardénal,Alepsal)sonttératogènes, mais l’incidence des malformations est peu importante, ce quiautoriseàlespoursuivrependantlagrossesse,lebénéficematernelétantsupé-rieuraurisquefœtal.

Endehorsdutopiramate(Epitomax)quiesttératogènechezl’animal,leseffetsdes antiépileptiques plus récents (lamotrigine [Lamictal], tiagabine [Gabitril],vigabatrine[Sabril],etc.)sontmoinsbienconnusmais ilssemblentmoinstéra-togènesquelesprécédents.

Ledépistageanténatal seraaxé sur lesprincipalesmalformations rapportéesenfonctiondel’antiépileptiqueutilisé(anomaliedelaface,spina-bifida,malfor-mationcardiaque,etc.).

Au troisième trimestre et en fin de grossesseLesantiépileptiquesinducteursenzymatiques(carbamazépine,phénobarbitaletphénytoïne),nécessitentunesupplémentationmaternelleparvitamine K1(10-20mg/j au cours des quinze derniers jours de grossesse) et par vitamine D(1000UI/jaucoursduderniertrimestredegrossesse)afindeprévenirlerisqued’hémorragienéonataleetd’hypocalcémienéonatale. Elles seront relayéesparuntraitementpréventifparvitamineK1etparvitamineDchezlenouveau-né.

Prèsduterme,laposologielaplusfaiblepossibled’acidevalproïqueestpré-conisée, la survenue d’un syndrome de sevrage néonatal étant corrélée auxconcentrationsplasmatiquesmaternelles.

Les benzodiazépinesAu premier trimestre, uneffettératogène(fenteslabiopalatines)estsuspectémais non confirmé à ce jour. Il est donc préférable de ne pas prescrire debenzodiazépineaupremiertrimestre.

5.Médicamentsetgrossesse 125

Aux deuxième et troisième trimestres, unebenzodiazépinepeutêtreutiliséeen cas de besoin. Cependant, les benzodiazépines prises jusqu’en fin degrossesse peuvent entraîner des signes d’imprégnation chez le nouveau-né(hypotonie, somnolence, troubles de la succion, hypothermie, voire apnées)dont laduréeestfonctiondeladoseetdelademieviedelabenzodiazépine.Plus tardivement et plus rarement, un syndrome de sevrage (irritabilité,hyperexcitabilité)peutsurvenir.

Il est donc préférable de choisir une benzodiazépine d’élimination rapide(typeoxazépam,Séresta),àdosefaibleetpourunepériodecourteafindelimi-ter le risquedemanifestationsnéonatales tout en sachantqu’une surveillancenéonataleseranéanmoinsnécessaire.

Mots clés : médicaments ; grossesse ; épilepsie ; benzodiazépines.

Références

MasnouP,Jami-CeccomoriP.Épilepsieetgrossesse.Rev Neurol,2001,572:153-61.Épilepsieetgrossesse:www.kh.refer.org/cbodg_ct/revue/53/grossesse.html.Acidefoliquedanslapréventionduspina-bifida.Prescrire,2002,229:475.Prévention du spina-bifida, supplémentation en acide folique avant la grossesse. Prescrire,

2001,220:600-11.PeraultMC,FavreliereS,MinetP,RemblierC.Benzodiazépinesetgrossesse.Thérapie,2000,

55:587-95.

126 I.Obstétrique

Question34

Elle est enceinte et a une pathologie ORL. Quel médicament peut-on lui proposer ?

La demande«Docteur,messinusmefonttrèsmal.Quepouvez-vousmeprescrire?»

Le préliminaireLeparacétamolpeutêtreutilisépendanttoutelagrossesse.

Antibiotiques utilisables par le médecin généraliste sans risques pendant lagrossesse:n spiramycine;n bêtalactamines;n érythromycine,clindamycine.

Très peu de médicaments ont des preuves scientifiques suffisantes de leurinnocuitévis-à-visdudéveloppementfœtal.

La première consultationLemédecininterrogelapatientesursonutilisationhabituelledesmédicaments.

Illuirappellelesrisquesencourusparl’utilisationabusivedel’automédication.Ilprendencompteletermedegrossesseauqueldébuteletraitement.Il vérifie systématiquement dans les bases de données, qu’il n’y a pas de

contre-indicationsauxmédicamentsqu’ilenvisagedeprescrire.Il privilégie les médicaments éprouvés et ne prescrit pas de médicaments

récentsn’ayantpueffectuerd’étudesspécifiquesoun’ayantpaslereculsuffisant.Iltéléphoneencasdedoute,aucentredepharmacovigilancepourobtenirles

informationsnécessaires.

Le point de vue du gynécologue

La patiente enceinte (ou en âge de procréer) doit prendre un antibiotiqueÉtant impossibled’aborder toutes lespathologies infectieusespendant lagros-sesse, nous présenterons les principaux antibiotiques d’utilisation courante enmédecinegénérale.

Ànoterque,dans certaines situations, si le bénéficematernel de l’antibiothé-rapieestsupérieuraurisquefœtal,onpeutêtreconduitàutilisercertainesspécia-litésbienqu’elles soient «déconseillées». En revanche, lesmédicaments contre-indiquéspendantlagrossesse,nedoiventjamaisêtreprescrits.

5.Médicamentsetgrossesse 127

Tableau 34.1 Médication pendant la grossesse.

DCI Prescription pendant la grossesse

1er trimestre 2e trimestre 3e trimestre

Pénicillines Amoxicilline Autorisée Autorisée Autorisée

Ampicilline Autorisée Autorisée Autorisée

Cloxacilline Autorisée Autorisée Autorisée

PénicillineV Autorisée Autorisée Autorisée

Amoxicillineacideclavulanique

Oui,sipasd’alternative

Oui,sipasd’alternative

Oui,sipasd’alternative

Céphalosporines Céfaclor Autorisé Autorisé Autorisé

Céfatrizine Autorisée Autorisée Autorisée

Céfuroxime Oui,sipasd’alternative

Oui,sipasd’alternative

Oui,sipasd’alternative

Cefpodoxime Oui,sipasd’alternative

Oui,sipasd’alternative

Oui,sipasd’alternative

Céfixime Oui,sipasd’alternative

Oui,sipasd’alternative

Oui,sipasd’alternative

Ceftriaxone Oui,sipasd’alternative

Oui,sipasd’alternative

Oui,sipasd’alternative

Cyclines Doxycycline Oui,sipasd’alternative

Contre-indiqué Contre-indiqué

Minocycline Oui,sipasd’alternative

Contre-indiqué Contre-indiqué

Macrolidesetapparentés

Spiramycine Autorisée Autorisée Autorisée

Érythromycine Autorisée Autorisée Autorisée

Azithromycine Oui,sipasd’alternative

Oui,sipasd’alternative

Oui,sipasd’alternative

Clarithromycine Contre-indicationrelative

Contre-indicationrelative

Contre-indicationrelative

Pristinamycine Oui,sipasd’alternative

Oui,sipasd’alternative

Oui,sipasd’alternative

Sulfamides Sulfaméthoxazole Oui,sipasd’alternative

Oui,sipasd’alternative

Oui,sipasd’alternative

Quinolones Ciprofloxacine Contre-indicationrelative

Contre-indicationrelative

Contre-indicationrelative

Suite

128 I.Obstétrique

La patiente enceinte a besoin d’un antalgiqueLeparacétamolestl’antalgiquedechoixchezlafemmeenceinte.

Au premier trimestrePour des douleurs légères à modéréesMédicaments autorisésn Leparacétamol.n Ledextropropoxyphèneassociéauparacétamol,pour lequel lesdonnéesdetératogénicité portant sur quelques centaines de femmes sont rassurantes, estautoriséentraitementbrefetenrespectantlesdoses.n La prise ponctuelle d’aspirine est autorisée car les études épidémiologiquessemblentexclureuneffetmalformatifavecl’aspirineentraitementponctuel.

Médicaments pouvant être utilisés en l’absence d’alternativen L’ibuprofène,carlesdonnéessursatératogénicité,bienquerassurantes,sontinsuffisantes.n L’innocuitédelacodéinen’étantpasclairementétablieaupremiertrimestre,ilestpréférabledenepasl’utiliserendébutdegrossesse.

Pour des douleurs intensesMédicaments autorisésLamorphine,n’ayantpasdepouvoirtératogèneétabli,peutêtreprescrite.

Aux deuxième et troisième trimestresPour des douleurs légères à modéréesMédicaments autorisésn Leparacétamol.n Ledextropropoxyphèneassociéauparacétamol,maisuniquemententraite-mentbref(10jours).

Loméfloxacine Contre-indicationrelative

Contre-indicationrelative

Contre-indicationrelative

Enoxacine Contre-indicationrelative

Contre-indicationrelative

Contre-indicationrelative

Nitro-5-imidazolé Métronidazole Autorisé Autorisé Autorisé

Autorisél’utilisationdumédicamentestautoriséependantlagrossesse.Oui, si pas d’alternativel’utilisationdumédicamentdoitêtresoigneusementpeséeetlebénéficedoitêtresuffisammentimportant.Contre-indication relativeenraisond’uneffetnocifconnuoususpecté,l’utilisationn’estpossiblequesilebénéficeoutrepasselesrisquesencourusparlefœtus.Contre-indicationnedoitpasêtreprescrit.Cyclinesetgrossesse.Prescrire,1989,83:111.Quinolonesetgrossesse.Prescrire,1998,186:530-4.

Tableau 34.1 (Suite)

DCI Prescription pendant la grossesse

1er trimestre 2e trimestre 3e trimestre

5.Médicamentsetgrossesse 129

Médicaments pouvant être utilisés en l’absence d’alternativeLacodéineentraitementponctueletà laposologie laplusfaiblepossiblecar,encasdeforteposologieenfindegrossessemêmeentraitementbref,ellepeutentraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né. Son utilisation doitêtreponctuelleetnedoitêtreenvisagéequesinécessaire.

Médicaments contre-indiquésTous les AINS y compris l’aspirine, quelle que soit la voie d’administration(même voie locale) sont formellement contre-indiqués à partir du début dusixièmemoisdegrossesseenraisondeleurfœtotoxicité:insuffisancerénale,oli-goamnios,fermetureprématuréeducanalartériel,hypertensionartériellepulmo-naireettroublesdel’hémostase.

Pour des douleurs intensesMédicaments pouvant être utilisés en l’absence d’alternative : lamorphineen traitementponctuelpeutêtreutilisée,maisun traitementchroniqueoudefortes posologies peuvent conduire à une dépression respiratoire et à un syn-dromedesevragedunouveau-né.

Références

AINS:Dangerenfindegrossesse.Prescrire,2001,220:595.AINS:Antalgiquesetgrossesse.Prescrire,2000,203:125-38.AINS:AntalgiquesetgrossesseI:données.Prescrire,2000,203:127-34.AINS:AntalgiquesetgrossesseII:choisirefficacitéetprudence.Prescrire,2000,203:135-8.AINS:Aspirineetgrossesse.Prescrire,1992,115:106.AINS:Grossesse:dangerAINSpourlefœtus.Prescrire,1991,109:363-6.www.esculape.com/gynecologie/grossesseantalgie.html

La patiente enceinte a besoin d’un antihistaminique H1Au premier trimestreMédicaments autorisésn Ladoxylamine(Méréprine).n Ladexchlorphéniramine(Polaramine).Largement utilisés, ces deux médicaments sont à préférer car les donnéesépidémiologiquesn’ontpasmisenévidenced’effettératogène.

Aux deuxième et troisième trimestresMédicaments autorisésn Lacétirizine(Zyrtec,Virlix).n LesantiH1ayantmoinsd’effetsanticholinergiques.Doncmoinssédatifs,sontàpréférerauxprécédentscarilssontmieuxtoléréschezlamèreetontunrisquemoindre,pourlenouveau-né,desédationetdemanifes-tationsdigestives(iléus,constipation,etc.)

La patiente enceinte a besoin d’un antitussifLaplupartdesantitussifssont«déconseillés»aucoursdelagrossesseenraisonsoitd’undoutesur leur tératogénicité(codéine,clobutinol), soitd’unmanquededonnées(noscapine,codéthyline,pholcodine,prazinone).

130 I.Obstétrique

Au premier ou deuxième trimestreMédicaments pouvant être utilisés en l’absence d’alternativen Le dextrométhorphane (Akindex, Dexir, Nodex, Tuxium,etc.) n’est pas téra-togènechezl’animaletlesétudesépidémiologiquessemblentexclureunrisquemalformatif.Sonutilisationdoitdoncêtreponctuelleetenvisagéeuniquementsinécessaire.

Au troisième trimestre (et près du terme)Médicaments pouvant être utilisés en l’absence d’alternativen Leclobutinol(Silomat)estdéconseillé,enl’absencededonnée.n Lesopiacés(codéine,dextrométhorphane,pholcodine,etc.),àfaibleposologieeten traitementponctuel,peuventêtreutilisés. En revanche,aucoursdes troisderniersmoisdegrossesse,leurprisechronique,quellequesoitladose,peutêtreàl’origined’unsyndromedesevragenéonatal.Enfindegrossesse,desposologiesélevées,mêmeentraitementbref,peuvententraînerunedépressionrespiratoirechezlenouveau-né.

Mots clés : grossesse ; médicaments ; antibiotiques ; antitussifs ; antalgiques ; antihistaminiques.

Références

Paris-Kohler A, Megret-Gabeaud ML, Fabre C, Mares P, Vincent D. La femme enceinteallergique.Allerg Immunol,2001,33:399-403.

DemolyP,JaffuelD,GodardP,MichelFB,BousquetJ.Traitementdel’asthmeetdelarhinitependantlagrossesse.Presse Med,2000,29:1625-9.

5.Médicamentsetgrossesse 131

Question35

Elle désire une grossesse et elle est traitée par Subutex, que faire ?

La demande«Docteur,jedésireunegrossesse.Quedois-jefaireavecleSubutex?»

Le préliminaireToute grossesse chez une patiente traitée par le Subutex est une grossesse àrisques.

Lestoxicomanesauxdrogues«dures»n’ontengénéralpasaccèsauxsoinscarellesnepeuventaccepterlescontraintesd’unsuivirégulier.

Toutepatiente traitéeparSubutexouméthadone,doitavoirunecontracep-tionadaptéeetefficace.

Elle sera informéeque son traitementdoitêtremodifiéavantdedébuter sagrossesse.

Lesuiviseraassurédanslecadred’unréseau.Lemédecingénéralisteforméetintégrédansunréseaudepérinatalitéauquel

participent sages-femmes, généralistes, obstétriciens et autres spécialistes sinécessaire,suitunegrossessenormaleetdétecteunegrossessepathologiqueouàrisques,afindel’adresserleplustôtpossibleauréseau.

IlestsouhaitabledepassertoutetoxicomaneauSubutexouàlaméthadoneavantlagrossesseouentoutdébutsiellenel’estpas.

La première consultationLe médecin fera l’interrogatoire et un examen gynécologique complet(cf.Question1)etprescritlestestsVIHetVHC(SidaethépatiteC).

IlluirappellequeleSubutexn’estpasdangereuxpourlagrossesseetqu’ilestmêmesouventnécessaired’augmenterlesdosesetquel’enfantserasevréàlanaissance.

Pourcertainesfemmesdéjàbienéquilibréesetavecdesdosespastropimpor-tantes, ilyapossibilitédesevragependantlagrossesse,àdistancedel’accou-chement et en cours d’hospitalisation, cela permet d’éviter un syndrome desevragedel’enfantàlanaissance.

Pourd’autresilfautrecherchersilatoxicomanien’estpaspersistantemalgréleSubutexetrecensertouslesmédicamentsprisycomprislesbenzodiazépines,maisaussil’alcooletletabac.

Lagrossesseestunepériodefavorablepouressayerderesocialiserlafemmeetilfautl’aider.

Lemédecinvaluiexpliquerlefonctionnementduréseaudanslequelelletrou-veralesuivimédicalnécessaireàsontraitement.

Il l’adresse à un réseau disposant d’un spécialiste en toxicomanie avec lesinformationsnécessaires.

132 I.Obstétrique

Le point de vue du gynécologueLatoxicomanieféminineestennetteaugmentation:20à25%de lapopula-tiontoxicomanesontdesfemmes.L’héroïneestleproduitleplusutiliséparlestoxicomanesenFrance(55%),laduréedeleurdépendanceestenmoyennedeseptanset laplupartdesfemmestoxicomanesassocientdifférentsproduits.Silesconséquencesdeladépendanceàl’héroïnesontbienconnuespourlamèreet pour le fœtus, l’impact des traitements de substitution développés depuis1993l’estmoins.

Les conséquences de l’héroïneL’héroïneestunproduitdesynthèsedérivéedelamorphine,elleprovoquesou-ventuneaménorrhéeetdestroublesducycle,lagrossesseestsouventinopinéechez ces femmes, le taux de fausses couches spontanées est plus élevé (15 à30%)quedans lapopulationgénérale.L’accouchementprématuréet lasouf-francechroniquedufœtusavechypotrophiesontlesprincipalesconséquences,l’héroïne n’étant pas tératogène.Souventassociées,lescomplicationsd’autrespathologiessontàprendreencompte:VIH,hépatiteC(90%destoxicomanessontVHCet5%VIH),maladievénérienne,HPV,tabac,malnutrition.

Touslesopiacésfranchissentleplacenta,ladépendancein uterorendlefœtusvulnérableausyndrome de sevrage.Celui-cipeutavoirlieuin uteroetaprèslanaissance.Unsevrageautroisièmetrimestreestdéconseillé (risquedemort in uterooudesouffrancefœtaleaiguë).

Cesnotionssontàconnaîtrecarsouventlespatientesmêmesubstituéespren-nentoccasionnellementdel’héroïne.Demême,ilfautrechercherlaprised’autreproduit de type cannabis, alcool ou autres médicaments (benzodiazépinessurtout).

La substitutionLagrossesseestuneindicationàlasubstitution.Maislagrossesseestaussiuneparenthèsedanslatoxicomanie.

L’intérêtdelasubstitutionestderemplacerl’héroïneparunesubstancemoinstoxiqueetd’empêcherainsi lasurvenuedessymptômesdemanque.Celaper-metsouventaussiunemeilleurepriseenchargeobstétricaleetmédicaleetunemeilleureaccessibilitésociale.

Cela permet d’établir un contrat de confiance accompagné d’un soutienpsychologique.

La méthadoneàladosed’environ80mg/jetleSubutexautourde8mg(cpà2et8mg)sontlesdeuxproduitsdesubstitutiondisponiblesenFrance.Lechoixdel’unoudel’autredépenddeshabitudesdeprescriptionetdespatientes.

Aucundesdeuxproduitsn’esttératogène.LeSubutexestfacilement injecta-ble, la méthadone rend possible un allaitement. Une prise en charge précoceaméliorelesparamètresobstétricauxetnéonataux.

LeSubutexestprescritpartoutmédecinpouruneduréemaximumdevingt-huit jours. Ladélivrance se ferapour sept jours. Il faut commencer à2mgetaugmenter progressivement la posologie, pour trouver la dose nécessaire.L’objectifestdenepasavoirdesymptômedemanqueetdesevrage.Uneprise

5.Médicamentsetgrossesse 133

unique journalière est recommandée. Lesmodalitésde traitement sont identi-quesàcellesd’unefemmeendehorsdelagrossesse.Unsuiviestimportant,ilne faut pas essayer de trop réduire pendant la grossesse. Pour éviter un syn-dromedesevragedunouveau-néetchezdespatientesparfaitementstabiliséeset volontaires, il estpossiblede sevrer lapatienteduSubutexpourespérerunrésultat avant un délai de six semaines de l’accouchement. Le risque est unaccouchementprématuré,ettoutsevragedoitavoirlieuenmilieuhospitalier.

Si lapriseenchargeestnécessairementmultidisciplinaire,elledemandeunestricte définition des compétences de chacun et la délimitation des domainesd’interventionpourquelespatientess’yretrouventdansleréseau.

Lapriseenchargepsychologiques’impose,pourtravaillerl’acceptationdelagrossesse,pourdédramatiserlesconditionsdesuivietpourinformerlapatientedesrisquespourelleetpourl’enfantànaître.

Le nouveau-néLapriseenchargedunouveau-néest importante, lapatientedevraaccoucherdansuncentreoul’équipedenéonatalogieconnaîtleproblème.Lesevrageestsouvent tardif, aucun traitement médicamenteux n’est nécessaire habituelle-ment,maisunesurveillanceest indispensableavecparticipationimportantedelamère;elleestparfoislongue,imposantunehospitalisationplusprolongéeenpost-partum.Nepas séparer lamèrehéroïnomanede sonenfantdoitêtreunobjectifprioritaire.Legénéralistedoitconnaîtrelessignesdesevragepouryfairefaceàdomiciles’ilssurviennent.Lessymptômesd’alertesont:n signesneurologiques:agitation,hyperexcitabilité,troublesdusommeil,hyper-tonie,trémulationsvoireconvulsions;n signesdigestifs:mauvaisesuccion,régurgitations,vomissements,diarrhée;n autres signes: tachypnée, hoquet, éternuements, accès de sueur, accès derougeur.

Cette sémiologie peut être codifiée par le score de Finnegan. Elle doitconduireàfairehospitaliserl’enfantpourunepriseenchargeadaptée.

Ilnefautpasoublierlapriseenchargedupèrequiestsouventaussitoxico-maneetquin’acceptepasl’arrêtoupoussesacompagneàconsommerd’autresdroguesquelesproduitsdesubstitution.

Mots clés : toxicomanie ; héroïne ; Subutex ; méthadone ; grossesse.

Références

BenosP.La Lettre du gynécologue,1999(avril),241.perso.wanadoo.fr/cigogne.delanoue/obs-tetri/heroine.htm

Score de Finnegan: www.centres-pharmacodependance.net/grenoble/ORITHYE/Ediagnos/Finnegan.htm

134 I.Obstétrique

Question36

Elle est enceinte et a besoin d’un vaccin

La demande«Docteur,est-cequejepeuxfairemonrappelDTPautravailquandbienmêmejesuisenceinte?»

Le préliminaireLagrossessen’estpasforcémentlemomentidéalpourentreprendreunevacci-nation,maislescirconstancespeuventfairequelesdeuxsituationsseproduisentensemble. Ainsi, il se peut que la vaccination soit nécessaire lors d’un voyagedansunpays à risque,oubien la vaccinationpeut avoir été faite alorsque lagrossessen’étaitpasencoreconnue.

Lesvaccinsàvirusvivantsont légalement interditspendant lagrossesse,parprécautionsurtout,caronpourrait imputeràunvaccinlaresponsabilitéd’unemalformationnéonatale.

Pourcertainsvaccinslesdonnéescliniquesconcernantlatoxicitéfœtalesontrassurantes.Cesontdesvaccinsinactivés,commelevaccingrippal,vaccinpolioinjectableoulesanatoxinestétaniques.

La première consultationLavaccinationestenvisagéechezlafemmeenceinteenfonctiondurisqueinfec-tieuxencouru.Quelquesoit leniveauderecommandations(possible,àéviterou déconseillé), si la vaccination est justifiée du fait d’un voyage imprévu enzoneendémique,d’uncontexteépidémiqueouprofessionnel,elledoitêtreréa-lisée.Lemédecinadapteradoncsadécisionaucasparcas.Maisunevaccina-tion, quelle qu’elle soit, réalisée par mégarde chez une femme enceinte, nejustifiepasd’interromprelagrossesse.

Le point de vue du gynécologue

GénéralitésLesvaccinationsdevraientêtrefaitesavantlagrossesse,pourprotégerlafemmeenceinte et permettre la protection passive du nouveau-né. Les recommanda-tionsvaccinalesdansl’enfancenesontpastoujoursappliquées,lesvaccinationss’arrêtentsouventà lapost-pubertéet l’âgedesgrossessesestdeplusenplustardif.Or,l’immunitédiminueavecletemps.

Lesvaccinationspeuventêtreréaliséespendantlagrossesses’ilyaungrandrisque d’exposition à l’agent infectieux, si l’infection est dangereuse pour lamèreet/oulefœtus,etsilavaccinationn’estpasdangereuse.

Lesproblèmesseposentsurtoutàl’occasiondevoyagesàl’étranger.L’étatdegrossessenemodifiepasl’efficacitédesvaccins.Globalement,onrecommande

5.Médicamentsetgrossesse 135

d’êtreprudentetdemettreenbalancedanschaquecas,lesbénéficesattendusetlesrisquespotentielsduvaccin.

Lesvaccinsàvirusinactivés,lestoxinesetlesimmunoglobulinessontconsidéréscommesûrsetpeuventêtreadministrésàlafemmeenceinte.Ilest,parprincipe,conseillédelesadministreraprèslepremiertrimestre,horsindicationformelle.

Avec les vaccins vivants atténués, aucun accident n’a été rapporté, mais leprincipedeprécautionenlimitel’utilisation,àmoinsqu’iln’existeunrisquenetdemaladie.

Vaccinations avant la grossesseVaccination rougeole, oreillons, rubéoleRougeoleetoreillonssontàrisquesd’avortementetdecomplicationsmaternel-les.Iln’enestpasdemêmedelarubéole,pourlaquelleonconnaîtlesrisquesd’embryopathieetdefœtopathie.

Si lasérologierubéoleestnégativeendehorsdelagrossesse,onconseillelavaccinationcontre lestroismaladies(ROR),plutôtquecontre larubéoleseule.Lapreuvedelanon-immunitén’estpasnécessairepourlarougeoleetpourlesoreillons. On pratique par principe la vaccination sous la protection d’unecontraception(troismoisenFrance).Danslescasoùlavaccinationaétémalen-contreusementréaliséeendébutdegrossesse,aucuneanomalien’aétérelevée.

L’existencede réinfestationsparaîtpossible,avecuneatteinte fœtale rareetpeusévère.Beaucoupconseillentunerevaccination,lorsqueletitred’anticorpsestlimiteoutrèsfaible.

VaricelleEntre97et99%desfemmessontimmuniséesàl’âgeadulte.D’oùlaquestionde l’intérêtd’un contrôlede la sérologie si les antécédentsne sontpasdocu-mentés.AuxÉtats-Unis,lesmédecinsconseillentauxfemmesnonenceintesquin’ontpaslacertituded’unantécédentdevaricelledesefairevacciner,aumoinsunmoisavantledébutdelagrossesse.

Vaccinations au cours de la grossesseLesbénéficespourlamèreetlefœtusdoiventêtresupérieursauxrisques.C’estnotammentlecaspourlesvirusvivants.Lesrisquessontthéoriquementmaximaaupremiertrimestre,maislesvaccinationsantitétaniqueetantigrippesontpos-sibles à toutes périodes. L’administration par inadvertance de vaccins à virusvivants(polio,oreillons,rougeole,rubéoleetfièvrejaune)nes’estpasaccompa-gnéed’effetspathogènes.

Si cela est nécessaire, préférer, s’ils existent, les vaccins monovalents (poursupprimer les risques hypothétiques dus aux autres composants, non directe-mentnécessaires),saufpourl’associationdiphtérie-tétanos.

Les vaccinationsantitétaniqueet antidiphtériquepeuventêtre réalisées chezlesfemmesquin’ontpasterminélesinjectionsoun’ontpasfaitderappeldansles dix années précédentes, mais seulement au cours du deuxième trimestre,bienqu’aucuneffetnocifn’aitéténotéaupremier.

La vaccination contre la grippe (virus inactivé) est recommandée. Pas decontre-indicationsavecl’allaitementmaternel.Notonsquelevaccinneprotègepasà100%etquelesprécautionshabituellesnedoiventpasêtrenégligées.

136 I.Obstétrique

Vaccinations dans les groupes à risquesCesgroupes sontbien connus; laprotection vaccinale fait l’objetdemesuresréglementaires ou de recommandations professionnelles. Les problèmes seposent surtoutavantunvoyageenzoned’endémiedesmaladiesconsidérées.L’avisauprèsd’uneconsultationspécialiséeestalorsutile.n HépatiteB:vaccinationpossible,soitcommecomplémentd’unevaccinationdéjàcommencée,soitcommeprimovaccination.n HépatiteA:vaccinationpossible,maisonpeutcontrôlerlasérologieavant.n Fièvrejaune:vaccinationtolérable.Uneconsultationspécialiséedanslescen-tresdevaccinationagrééshospitaliersestrequise.n Poliovirus: le rappelcontre lespoliovirusdoitêtre réalisé tous lesdixansetestpossiblesansproblème.n Méningocoques:lavaccinationpeutêtrepratiquéesansrestrictions.n Typhoïde: le vaccin,déconseillé fauted’études spécifiques,peut, en casdevoyage,êtrepratiqué.n Variole:lavaccinationn’estpasrecommandéependantlagrossesse,l’allaite-ment,ni chez lemari d’une femmeenceinte (risquedupassagedu virus à lafemmeàpartirdeslésionsvaccinalescutanées).n Rage:lavaccinationestnécessaireencasdemorsureparunanimalsuspect.

Vaccinations dans le post-partumRubéoleDeuxtiersdesrubéolescongénitalessontobservéschezdesmèresquiontdéjàeuunegrossesse.

Silafemmen’estpasimmunisée,ilfautlavaccinerdanslepost-partum.Sielleallaite, il fautsecontenterduvaccinantirubéoliquesimple;sinon,on

peutavoirrecoursauvaccinROR.

CoquelucheUneattentionparticulièreestactuellementportéeàlavaccinationanticoquelu-cheuse.LeConseilsupérieurd’hygiènepubliquedeFranceconseilleeneffetdevaccinerlesfemmesetlesmembresdufoyeràl’occasiondelagrossesse.

Eneffet, lapremièreinjectionvaccinalen’intervientqu’àdeuxmoiset l’effica-citén’estcomplètequ’aprèslatroisièmeinjection,voireàpartirdurappel,c’est-à-direàsixmoisouunan.Or,descasdecoqueluchesmortelleschezlesnourrissonsontétédécrits.Lacontaminationdel’enfantétaitlefaitdegermesportésparlesparentsoulesadultesproches.Lesrecommandationssontlessuivantes:n lepèreetlesenfants(sicelan’apasétéfait)peuventêtrevaccinéspendantlagrossesse;n lamèrepeutêtrevaccinéeaudécours immédiatde l’accouchement,qu’elleallaiteounon,aveclevaccinquadrivalent(iln’yapasdevaccinisolé).

RecommandationsPratiquerlesvaccinations«réglementaires»etnécessaires,aumoinsunàdeuxmoisavantlaconception.Pasdedélaipourlesanatoxines,lesvirusinactivésetlesIgG.

5.Médicamentsetgrossesse 137

Vacciner les patientes à risques d’hépatite A, B, pneumocoques, méningo-coques,avantlagrossesse.

Vacciner les«voyageurspotentiels»avant lagrossesse.Aucoursde lagros-sesse,limiteretéviterlesvoyages;demanderl’avisdescentresdevaccinationetdesservicesdemaladiesinfectieusesettropicales.

Avantlasaison:vaccinantigrippe.

Mots clés : rubéole ; coqueluche ; vaccin ; grippe ; grossesse.

Références

www.esculape.com/gynecologie/grossessevaccin.htmlFournie A. Travail du Pôle de Gynécologie, obstétrique, médecine fœtale, reproduction

humaineetorthogénie,Coord.P.Descamps(CHUAngers49933AngersCedex9).

Ne pas oublier de vacciner, dans le post-partum, les femmes non immuniséescontre la rubéole et de donner les consignes relatives à la vaccination contre lacoqueluche.

140 I.Obstétrique

Question37

Elle a accouché il y a trois jours et vient de rentrer chez elle

La demande«Docteur,j’aiaccouchéilyatroisjoursetjeviensderentrerchezmoi.»

Le préliminaireAvantdemettreenplaceunretour précoce à domicile après accouchement(RPDA)ilfauts’êtreassurédel’absencedetousrisquesimmédiatspourlamèreetpourl’enfant.

Touslesprélèvementssystématiquesdoiventavoirétéeffectuéschezl’enfant.LeRPDAconcernelescouplesmèreenfantàbasrisquemédicalpsychologique

etsocial.Cette réorganisation s’intègre dans l’élaboration avec la mère du projet de

naissanceaucoursdel’entretienduquatrièmemoisoùl’évocationprécoced’unpossibleRPDAasaplace(cf.Question2).

LeRPDAdoits’accompagnerd’unsuiviorganisédelamèreetdel’enfantdèsleretouràdomicile.

LeconsentementéclairédelamèredoitêtreobtenuavantdemettreenplaceunRPDA.

Lamèredoitsesentiràl’aiseconfianteenelle,etêtresuffisammentautonomepourlessoinsqu’elleetsonenfantnécessitent.

La première consultationLemédecindevraserendreaudomiciledelapatienteetluirappelerlessymptômesd’alarmenécessitantunevisiteurgente.Ildevravérifierquele«réseaunécessaire»àceretourestbienmisenplace,visited’unesage-femme,aideàdomicile.

Ilfauts’assurerqueleslochiessontnormales,vérifierl’examencardio-pulmo-naire,lapalpationdesmollets,latensionartérielle,s’enquérirdel’allaitementetdel’épisiotomie,vérifierlaprisedebromocriptinesiellen’allaitepas.

Lemédecinpratiqueunexamencompletdubébé.

Le point de vue du gynécologue

Symptômes béninsUncertainnombredesymptômesbéninssontfréquentsensuitedecouchenenécessitantqu’untraitementsymptomatique.n Lestranchées:

l douleursintermittentes,sansirradiation,àtypedecontraction;l plusfréquenteschezlesmultipares;l traitementsymptomatiqueantispasmodique.

n Desdouleursprovoquéesparlamobilisationetleseffortsdepoussée,miction,défécation,aprèssuturedupérinée.

6.Post-partum 141

n Desdouleursrectalesàtypedeténesmeoudesépreintes,conséquencedelacompressiondesorganespelviensparleglobeutérin.n Des douleurs anales dues à des complications hémorroïdaires, prolapsus etthrombose.n Unengorgementmammairequisetraduitparuneturgescencedouloureuse,intéressantlesdeuxseins.n Desdouleursmusculairesetosseuses.n Leslochies:

l sangcoagulable,débrisdecaduques,sécrétionsvaginalesetcervicales;l odeurfade;l abondancevariable,plusimportantelepremierjour,levolumeglobaln’ex-cèdepas600cm3;l vers le quinzième jour, chez les patientes qui allaitent, recrudescence dessaignementspendantdeuxjours.

n Le«babyblues»:l troisouquatrejoursaprèsl’accouchement,dureenvironunesemaine;l cortège d’émotions contradictoires, par exemple une joie immense suiviedepleursabondantsetd’irritabilité;l considérécommenormal,sinedurentquequelquesjours.

n Complicationsdel’allaitement:l engorgementmammaire;l lymphangitemammaire;l Abcèsdusein;l cesproblèmesdoiventêtretraitésenconservantl’allaitementmaternel.

Symptômes plus gravesD’autressymptômesplusgravesmaisraresnécessitentuntraitementenurgenceetleplussouventunehospitalisation.

Complications infectieusesEndométriten Entrelequatrièmeetledixièmejouraprèsl’accouchement.n Fièvrepeuélevée,inférieureà39°C.n Leslochiesdeviennentmalodorantes,ditessales,parfoisplushémorragiques.n Utérusmalinvolué,sensible,lecolestramolli.n Leplussouventlapatienteserahospitaliséepoureffectuerlesexamensnéces-saires(enparticulierlesprélèvementsbactériologiquesdel’endocol)etmiseenplaced’uneantibiothérapieàlargespectreetutérotoniques,suiviparuntraite-mentd’amoxicillineacideclavulaniquependantquinzejours.

Pelvipéritonite puerpéralen Fièvreélevée,altérationdel’étatgénéral.n Douleurshypogastriques.n Signesurinairesetrectaux.n Ils’agitd’uneurgencevitaledemauvaispronostic.

142 I.Obstétrique

Les phlébites pelviennesn Fièvre.n Douleurspelviennes.n Signesurinairesetrectaux.n Altérationdel’étatgénéral.n L’hospitalisationestindispensable.

Phlébite des membres inférieursn Fièvre,douleursdumollet.n SignedeHomans.n S’ilestpossibled’avoirunécho-Dopplerenurgencelapatientepeutêtregar-déeàdomicilesaufcomplication.Ilfautimmédiatementmettreenrouteuntrai-tement anticoagulant. Les HBPM et la warfarine ne sont pas contre-indiquéespendantl’allaitement.

Complications hémorragiquesIl peut exister des complications hémorragiques nécessitant de réadresser lapatiente à la maternité pour avoir un diagnostic précis et mettre en route lestraitementsadaptés:n rétentionplacentaire:révisionutérine;n endométrite:antibiothérapieàlargespectre;n inertieutérine:ocytocique;n corrigerl’anémie:

l transfusionsianémieaiguë,l apportmartialsihémoglobinesupérieureà8g.

Psychose puerpéraleEnfinilnefautpasméconnaître l’urgencepsychiatriquegravequeconstituelapsychosepuerpérale.n Des signes avant-coureurs, des pleurs ou de la fatigue durant les trois pre-miersjourspeuventressemblerau«babyblues».n Apparaissentensuite:confusion,obnubilation,angoissemajeure,troublesdelamémoireetdelaperception.n Après la confusion il s’installe un délire avec des hallucinations auditives etvisuelles.Lesthèmesdudéliresontcentréssurlarelationmère/enfant.n Ils’ajouteunenégationde lamaternitéavecpropossinistres,voire lugubresainsiquedesrisquesdesuicideou/etd’infanticide.n Ilfautmettreenplacelesevrageetl’isolementdunouveau-né.n Lapatientedoitêtrehospitaliséeenurgenceenmilieupsychiatrique.n L’évolutionestleplussouventassezbonnesurlelongterme.

Mots clés : post-partum ; endométrite ; complication précoce.

Référence

RecommandationsHAS2004.

6.Post-partum 143

Question38

Elle a mal au sein après l’accouchement. Que faire à la maison ?

La demande«Docteur,j’allaitedepuistroissemainesetleseindroitmefaitmal.»

Le préliminaireTouteaffectiondu seinaumomentde l’allaitementmaternelnenécessitepassystématiquementlesevrage.

Lestroisaffectionsduseinlesplusfréquenteslorsdupost-partumsontl’engor-gement,lalymphangiteetl’abcès.

La première consultationL’interrogatoire précise les conditions de l’allaitement maternel (durée, mixte,hygiène,seinplus fréquemmentutiliséque l’autre,manœuvres intempestives),ainsiquelesiège,l’intensitéetlesconditionsdesurvenuedesdouleurs.

L’examendesseinsvamettreenévidenceunengorgementouunelymphangiteouunabcès.

Lemédecinmetenplaceletraitementapproprié.Il informe la patiente de la possibilité ou non de continuer l’allaitement du

côtéduseinnonmalade.Ilprescrituntire-laitpourleseinmalade.Ilfautparfoisl’utiliserpourlesdeuxseins,lorsquel’interruptiontemporairede

l’allaitementestnécessaire.Àdistance,ilvérifiequetoutrentredansl’ordreetqu’iln’yapasdepathologie

sous-jacenteauniveaudusein.

Le point de vue du gynécologue

Le contexte, les interlocuteursn La mère :ellecumuledeuxfacteursdestress:ladouleuretl’inquiétudeliéeàdeux inconnues,àsavoir lacausede ladouleuret lacraintesous-jacented’unarrêtdesonallaitement.n Le médecin :ilsedoitdetrouverlacausedeladouleuretdeproposerconseilsettraitementspouryremédier.L’objectiffinalestdetout mettre en œuvre pour permettre la poursuite de cet allaitement dans les meilleures conditions. Ladémarchemédicaledoitmettrel’accentsuruneécouteattentiveetbienveillante,unexamendouxetminutieux, afinde rassurer lamaman (dans lamajoritédescas).Ils’agitd’unevéritabledémarched’accompagnement.

144 I.Obstétrique

Rôle du médecinn Écoutercettemère,l’accompagner,larassurer(danslamajoritédescas).n L’interroger:

l préciserle type de la douleur,lesiège,ladurée,l’intensité;l les éventuels signes associés:lésionssaignotantesdumamelon,négligées(?)fièvre,frissons,courbatures,altérationdel’étatgénéral;l les modalités de mise aux seins:nombredetétéesparjour,duréedestétéesposition du bébé et d’elle-même, qualité de la succion de la préhension dumamelonparlebébé;l l’hygiène de vie:plusd’unetoilettequotidiennedusein?applicationdepom-madeou crème sur lemamelon?, leportde soutien-gorge, serréounon? encoton?;l le degré de fatiguephysiqueetpsychique;l la qualité de l’environnement affectif.

n L’examiner.Existe-t-il:l uneouplusieursfissuresradiées,descrevasses?l unplacardérythémateuxetchaud?l unnoduleplusprofond,avecvivedouleuràlapalpation?l desadénopathiesaxillairessatellites?l dupuslorsdel’expressiondel’aréole(rarissime)?

Quels diagnostics ?n Ladouleurn’existequ’audébutdelatétée,durant1à2minutes,lemamelonest d’aspect normal: douleur physiologique de mise en route de la tétée,vérifier lespositionsdebébéetdesamamanpendant l’allaitement(s’aiderdeschémasetouphotos).n Ilexisteunegerçure,desfissuresradiées,ouunecrevassedumamelon,saignotantes,plus fréquentes chez les femmesàpeauclaire. Le traitementestd’abordpréventif:

l préparation du mamelon pendant la grossesse: étirement, succion par leconjoint,l pasd’excèsd’hygiènematernelle(uneseuletoilettequotidienneavecsavonnage),l proscrirelespommadesgrasses(masser,aveclecolostrumquiperle,lesger-çuresdébutantes),l soutien-gorgepeuserré,encoton,changersouventleséventuelscoussinetsd’allaitement,l ajusterlespositionsdel’enfantetdesamère(faceàface).

n Traitementcuratif:l luttercontrelamacération:seinàl’air,ausec;l désinfecter,sécheràl’éosineaqueuse;l appliquerquelquesgouttesdecolostrum,ouunecrèmecicatrisante;l écourterlatétée,voirelaisserleseintouchéaurepos6à12heures,lebébététantleseincontrolatéral;l proposerduparacétamol,per os,àlamère:deuxgélulesà500mgtoutesles8heures,àprendreaprèslatétée.

6.Post-partum 145

n Ladouleurestdedébutbrutalassociéeàunefièvre38,5°C,des frissons,des courbatures (syndrome pseudo-grippal), à l’inspection et la palpationdouce:unplacardrouge,chaud,douloureuxs’étendversl’aisselle,avecadéno-pathies satellites. Il s’agitd’une lymphangite aiguë. Elle est favoriséeparunecrevasseouunengorgementpréexistants.

l Letraitementpréventifreposerespectivementsurlesmesuresprécédentesetsur l’allaitementà lademande,destétéesfréquentes,unclimatpsychoaf-fectiffavorable,lerepos.l Le traitement curatif est symptomatique: repos vrai, anti-inflammatoireslocaux(Osmogel,glace,enpériphériedelaglande),massagearéolaireàmon-treràlamaman,misesauseinfréquentes,antipyrétiquesantalgiques,parvoieorale:paracétamoletibuprofène.Ne pas stopper l’allaitement(lelaitn’estpas infecté!). L’antibiothérapie n’est pas justifiée d’emblée. Elle le seraitdevantl’aggravationclinique.Revoirlamaman24heuresplustard.

n Unedouleurdu seinpulsatile, insomniante, avecfièvrebrutaleà40°C, fris-sons,altérationdel’étatgénéraletàlapalpation:unnoduleplusoumoinsdur,fluctuant évoque un abcès du sein. L’extériorisation de pus à la pression dumamelonousignedeBudinestcaractéristique.Unehospitalisationpourtraite-ment chirurgical et antibiothérapie générale adaptée à l’antibiogramme s’im-pose.Lasus-pensiondel’AMduranttroissemainesetsarepriseaprèsvérificationde la négativité de deux prélèvements bactériologiques de lait à huit joursd’intervallesontpréconisées.

Douleur au niveau d’un sein

Douleur associée Douleur isolée

Fièvre

38 °CPlacard rougeLymphangite

40 °CCollectionAbcès

CrevasseFissure

Vérifierles positionsDésinfecter

Sécher à l’éosine aqueuseAppliquer une crème cicatrisanteÉcourter la tétée

Repos vraiAnti-inflammatoires locaux(OSMOGEL, glace)Massage aréolaireMises au sein fréquentesAntipyrétiques antalgiques paracétamolet ibuprofène.Ne pas stopper l’allaitement

HospitalisationTraitement chirurgicalAntibiothérapie généraleSuspension de l’AMdurant 3 semaines

Fig. 38.1Stratégie diagnostique face à une douleur au sein.

146 I.Obstétrique

Mots clés : allaitement ; lymphangite ; sein ; mastodynie.

Références

www.uvp.univ-paris5.fr/CAMPUS-GYNECO-OBST/cycle2/poly/4100faq.aspRecommandationdel’Anaes:allaiter.free.fr/presse/anaes.html

6.Post-partum 147

Question39

Elle veut arrêter l’allaitement maternel, que faire ?

La demande«Docteur,jedoisreprendremoncommerceplustôtqueprévu.Jenepeuxplusallaitermonenfant.»

Le préliminaireL’arrêtbrutaldel’allaitementmaternelestpossiblesinécessaire.

Ilestpréférablepourl’enfantetpourlamèred’obtenirunarrêtprogressif.Leslaitsmaterniséshypoallergéniquessontd’excellentssubstituts.

La première consultationÀl’interrogatoire,lemédecinconseilleunarrêtprogressifsurquinzejoursminimumavecunepérioded’allaitementmixte,permettantunsevragedouxsanstraitement.

Il s’assurede l’impossibilitéd’unarrêtprogressif etdéculpabilisecette jeunemèreanxieuse.

Sinécessaire,ilpratiqueunexamengynécologiquecomplet(cf.Question1),postnatal.

Il prescrit un traitement médical (furosémide40, 1cp/j, 5jours, aspirine1g3,5jours)etdesrègleshygiéno-diététiques(soutien-gorgeserré,restric-tionhydrique,éviterlabière,pasdestimulationdumamelon).

Illuiprescritunlaitderemplacementetluidonnedesconseilspourlesbiberons.

Le point de vue du gynécologueL’allaitementmaternelestencouragécommeméthodederéférenceenFrance.Maisalorsqu’ellessont70%àdirevouloirallaiter,lesmèresnesontque40%àallaitervraimentausortirdelamaternité,10-20%àtroismoiset10%àsixmois.Ilconvientdoncdebienconnaîtreleblocagedelamontéedelaitaprèsl’accouchement,l’arrêtdel’allaitementencoursoulesevragedecelui-ci.

Cesquestionsseproduisantsouventaprèsleretouràlamaison,ilappartientauxgénéralistesderésoudrelesproblèmesquecelapose.

Il faut également rappeler la notion de sevrage naturel: au libre choix desenfants. La moyenne d’allaitement dans le monde est de cinq ans environ.L’Organisation mondiale de la santé préconise un allaitement de deux ans aumoins pour sa vision tiers-mondiste. L’enfant reçoit une alimentation lactéeexclusivementdurantquatreàsixmois,puiscommenceàrecevoirdessolides.L’allaitementlong(1anouplus,ouaulibrechoixdesenfants)existeenEuropeduNord,maisilestrareenFrance.

148 I.Obstétrique

Les contre-indications à l’allaitementLescontre-indicationsmédicalessontrares:n galactosémiecongénitale(déficitengalactose-1-phosphateuridyltransférase);n séropositivitéVIHenoccident(dansletiers-monde,lerapportrisque/bénéficerestefavorableàl’allaitementmaternel);n plusdiscutables:tuberculoseévolutive,psychose,prisedemédicamentstoxi-ques(antithyroïdiensdesynthèseenparticulier).Enrevanche,desseinspetits,desmamelonsombiliqués,desantécédentsdechirurgiemammairenesontpasdescontre-indications.

Enfait,laprincipalecontre-indicationestlenon-désird’allaiterqu’ilfautsavoirrespecter: un biberon donné avec amour vaut mieux qu’un sein donné avecréticence.

L’arrêt précoceIlfautinformeretexpliquerl’allaitementmaterneletl’alternativeouallaitementartificiel,mais il faut surtout respecter ledésirde la femme.Dans cettehypo-thèse,ilfautdistinguer:n l’arrêt tardif de l’allaitement (plus d’un mois après l’accouchement). Il nenécessiteengénéralaucunsupportmédical.Eneffet,lasécrétionbasaledeprolac-tinediminueprogressivementpourne laisserquedespicssécrétoires induitsparlestétées.Ilsuffitd’espacerlerythmedestétéesenpassantparunephased’allaite-mentmixte;n l’inhibitiondel’allaitement(justeaprèsl’accouchement)ouunarrêtprécoce(moins d’un mois après l’accouchement). Il nécessite des moyens médicauxpuisque la sécrétionbasaledeprolactineestélevéeetentraîne rapidementunengorgementmammaireenl’absencedetétées.

Onutiliseunagonistedopaminergiquequiinhibelasécrétiondeprolactine:bromocriptine(Parlodel,Bromo-kin)ou lisuride(Arolac).Laposologiehabituelleestdedeuxcomprimésparjourpendantdeuxàtroissemainesaprèsundébutprogressif.Labromocriptineestplusefficacemaisadeseffetssecondairesplusimportants:nausées,vertiges,parfoishypotensionorthostatique.Laprincipalecontre-indication est l’ hypertension artérielle (HTA) sévère et l’association auMethergin. Dans cette hypothèse, force est de recourir à des petits moyensancestraux:bandagemammaire,limitationdesapportshydriques,antiphlogis-tine,maissurtoutévitertoutestimulation.

L’arrêt tardifQuellespériodeséviter?Lespériodesdestress,dedouleursausein(lymphangiteparexemple),déménagements,lespériodesàchangementnesontpaspropices;carunenfantestsensibleàceséléments,ilressentlesstressparentaux.Ilestpréf-érabled’éviter«d’enrajouter»parunsevrage,paruneséparation.Certainesmèressouffrentmoralementetdansleursseinsàl’idéed’unsevragenondésiré,ignorantqu’ellespeuventmodifierleurallaitementenreprenantleurtravail.

Lesevrageseradoncmieuxabordéenseproduisantdanslasérénité.

6.Post-partum 149

Une période test :introduirelelaitartificielesttoujourspréférable–aurepasdumidiparexemple,reconstituer30mldelaitindustriel,enproposerunecuillère(etjeterlerestant).Lelendemain,proposerdeuxcuillèresdelaitreconstitué(jeterlerestant).Letroisièmejour,proposer30ml.Cetteétapeapourbutdefamiliariserl’enfantavecdulaitindustriel,ilfautsavoirs’ilyréagitounonavantdesevrer.

Deuxpossibilitésexistentpourlasuite.Le sevrage brutalrestepeurecommandé:dujouraulendemain,onremplace

touteslesmisesauseinpardesbiberonsdelaitartificiel.Aprèslapériodetestsus-mentionnée qui reste préférable, on se basera en premier lieu sur les tableauxpoids/mesurepourpréparerlenombredebiberonadéquat.Lamèredoitprendreunemédicationpourarrêter lamontéede lait(freinant,auniveauhypothalamo-hypophysaire,lasécrétiondelaprolactineetréduisantainsil’hyperprolactinémie)maisl’activitédelabromocriptineestmoinsbonneencoursd’allaitement.Commel’effetestbrutal,ilserasouventnécessaired’associerdescataplasmesd’antiphlogis-tinesurlesseins,etdelescomprimerainsiquedelimiterlesapportshydriques.

Le sevrage dit progressif consiste à remplacerune tétée-seinparunbiberon,celledumidileplussouvent,etnourrirauseinlerestantdelajournée;auboutdetroisouquatrejours,remplaceruneautretétéeparunbiberon,engardantlader-nièrepourlematin.

Certaines mères s’arrêteront à cette organisation (reprise du travail ou mixteadaptéconservanttétéesdumatinetdusoir)carsevrageneveutpasdirearrêttotal.

D’autresmères remplaceront,auboutdequelques jours, la tétéedumatin,puiscelledusoir(ouinverse)pardesbiberons,c’estlesevragedéfinitif.

Unsevrageendouceursefaitenquinzejoursoutroissemainesminimum.Lesnouveau-nés sont sevrés entre un et trois mois, cela correspond souvent à laduréedescongésmaternité.Lareprisedutravaildéterminesouventl’arrêttotalde l’allaitement.Onpeutégalementsevrer lebébéàsixmois,aumomentdel’introductiondel’alimentationdiversifiée. ilsuffitalorsderemplacerunetétéeparunrepassoluble(ilfautgarderunapportdelaitde0,5lparjour).

Lesdouleursauseinsontgénéralementévitéeslorsdusevrageprogressif,parcontreilpeutyavoirtensionsdanslesseins,surtoutsilesevrageintervientlorsdespremièressemaines.Silamèresesentinconfortable,ellepourrasoulagersesseinsenlesvidantunpeuaumomentdelatétéesautée.

L’objectifestd’éviterl’engorgement(cf.Question38).

Mots clés : allaitement ; sein ; sevrage.

Références

ThirionM.L’allaitement, de la naissance au sevrage.Paris,AlbinMichel,2004.edumed.unige.ch/apprentissage/amc/pediatrie/apprentissage/allaitement/sevrage.html.

150 I.Obstétrique

Question40

Elle a mal au ventre après l’accouchement. Que faire à la maison ?

La demande«Docteur,jesuisrentrédelamaternitédepuisdeuxjours,j’aimalauventre.»

Le préliminaireLesdouleurssansfièvreaprèsaccouchement,sont leplussouventbénignesetduesàunutérusquiserétracteunpeutardivement.

La première consultationL’interrogatoirepréciselesconditionsdel’accouchementparvoiebasse(duréedu travail, pénibilité de l’accouchement, manœuvres éventuelles). Il contrôlel’épisiotomies’ilyalieu.

Encasd’accouchementparcésarienne,ilfautvérifierlaparoi.L’examengynécologiquedouxvérifielevolume,latonicité,lavacuitédel’utérus,

l’intégritéligamentaireetlanormalitédusaignement.Ilvérifieleslochies.Uneéchographiepeutêtreutileencasdesuspiciondethrombophlébitepel-

vienneouderétention.En l’absence d’anomalies, un traitement symptomatique est suffisant (antis-

pasmodiques,antalgiques).Ildemandeàlapatientedelecontacterencasdefièvre.

Le point de vue du gynécologueLapériodedessuitesdecouchesnécessiteunesurveillancequis’effectuedanslespremiers jours en unité d’hospitalisation. Au cours de celle-ci la survenue d’unedouleur abdominale peut avoir diverses étiologies. Beaucoup de ces étiologies(tranchées,globevésical,hématomedeparoi,etc.) aurontdéjàétédépistéesaucoursdelasurveillanceauseind’uneunitédesuitesdecouches,etunepriseenchargeadaptéeauradéjàpuêtreproposée.Endehorsdecespathologiesclassi-ques,lasurvenued’untelsymptômeàdomiciledevrafairerechercherparleprati-ciendesétiologiesspécifiquesdelapériodepost-partumsansoublierpourautantcellesclassiquescourammentévoquéesdevantunteltableau(appendiciteaiguë,pancréatite,cholécystite,etc.).

DiagnosticsTranchéesDans les troisouquatrepremiers joursetsouventencasd’allaitementmaternel,peuventsurvenirdescontractionsutérinesdouloureuses,exacerbéesparlestétées,

6.Post-partum 151

nommées «tranchées». leurs traitements, associent des antispasmodiques, desantalgiquesvoireparfoisdes2-mimétiques.Ellesnesont,danslagrandemajoritédescas,pasdécouvertesaprèsleretouràdomicile,etdoiventêtreundiagnosticd’élimination.

Causes infectieusesTouteslescausesd’infections puerpéralespeuventêtredirectementouindirec-tementlacausededouleursabdominales,ellessontalorspourlaplupartaccom-pagnées de symptômes infectieux suspectés et objectivés par les examensbiologiques.

Les causes thromboemboliquesEllesdoiventêtreévoquéesaumoindredouteclinique.Lapériodedessuitesdecouchesfavoriseleursurvenueetellessontsouventassociéesàunepathologieinfectieusesurajoutée.À l’instardecelles localiséesauxmembres inférieurs, lespathologiesthromboemboliquespelviennesnécessitentunepriseenchargeenmilieu spécialisé. Ellespeuvent seprésenter sous la formede thrombophlébitepelvienne,thromboseveineuseovarienne,etc.

Complications pariétales secondaires à l’accouchement par césarienneLes suites d’un accouchement par césarienne sont parfois, à court ou moyenterme,pourvoyeusesdedouleursabdominalesdontlescausessontaussivariéesquel’hématome, l’abcèsoulelymphocèle de paroi,voiredansd’exceptionnelscas le lâchage d’une suture pariétale. L’examen clinique objective facilement,pourlaplupart,cettedouleurpariétale.Encasdedoutecliniquesurunépanche-mentsous-cutanéassociéàdessignesinfectieuxlocaux,l’explorationdelaplaieàl’aided’unstyletetdansdesconditionsaseptiques,peutobjectiveretdébuterletraitementd’unlymphocèleouunabcèspariétal.Unprélèvementàviséebac-tériologiquepeutêtre réalisé,maisen l’absencede signes infectieuxgénéraux,seuluntraitementlocaldoitêtreinstauré.L’échographiepariétaledanscecasn’ad’intérêt que pour objectiver une collection profonde sous-aponévrotiquenonperceptibleparl’examendesurface.

Causes urinaires bassesLa rétention aiguë d’urine est souvent rencontréedans les suites immédiatesdel’accouchement.Sadécouverteàdistancedel’accouchementdoitfaireprati-queruneenquêteétiologique.Cettepériodedupost-partumfavoriseparcontrel’apparitiond’infections urinaires bassesetleursrécidives.

Autresn Àdistancedel’accouchement,lagrossesseextra-ouintra-utérinequ’ilfaudraéliminerdeprincipeparlarecherchedehCGurinaireousériqueoulamaladietrophoblastiquedevantlapersistancedesaignements.n Toutepathologieovarienne,dontlaprésencedefolliculesoudekystesfavoriséeparl’absencedecontraceptionhormonale,quiserafacilementdiagnostiquéeparl’explorationéchographiquedupelvis.

152 I.Obstétrique

n LesyndromedeMastersetAllenoudéchiruredesligamentsutéro-sacrés.n Lesyndromed’Ogilvieenprésencedesignesd’occlusion intestinale,surtoutaprèscésarienne.

BilanHabituellementl’examencliniqueorientefortementl’enquêteétiologiqueparlarecherchedesignesinfectieux(examendeslochies,rythmedeladouleur,etc.).

BiologiqueLe but d’un tel bilan est d’éliminer un syndrome infectieux, une grossesse, unethrombose veineuse profonde. Beaucoup de ces examens (D-dimères, CRP,etc.)n’aurontdepoidsdiagnostiquequ’àdistancedel’accouchement.Ladouleurabdo-minale associée à une déglobulisation doit faire évoquer un hématome pariétal,surtoutsilapatienteestsousthromboprophylaxie.n NFS,plaquettes,hCG,CRP.n Bandeletteurinaire,ECBU.n Prélèvementbactériologiquesvaginaux.n TP,TCA,D-dimères,fibrinogène.

ÉchographieL’examenestpratiquéparvoieabdominalepuisendovaginale,etassociéencasdedouteà l’étudedesfluxDopplerpelviens.Celle-cipeutpermettred’évoquerune rétention endo-utérine, une grossesse extra-utérine (GEU), une pathologieannexiellevoireunepathologiethromboemboliquepelvienne.L’examenéchogra-phiqueàlarecherched’unecollectionsous-cutanée,àl’aided’unesondeàhautefréquence,aenpratiquepeud’intérêtetdoitêtreréservéauxcasdedoutedia-gnostique.Elleestaumieuxprescritedirectementparl’opérateurdelapatiente.

L’ abdomen sans préparation (ASP) :sisigned’occlusionintestinale.

Conduites à tenirDansdetrèsnombreuxcaslasurvenued’unedouleurabdominaledanslessui-tesdecouchesdoit faire rechercherenpremier lieu lesdiagnosticsd’urgencestelsquelapéritonite,lathrombophlébitepelvienneoul’infectionpuerpérale.Detelsdiagnosticsnécessitentunepriseencharge spécialisée,qui seraamélioréeparlarapiditéetlaqualitédesinvestigationsréaliséesenpremièreintention.

Endehorsdecespathologies,d’autrespourronttoutàfaitfairel’objetd’unepriseenchargeàdomicile.

Les troublesdecicatrisationpariétale justifientde soinsquotidiensparune infir-mièreàdomicile.Ainsiilspermettrontderéaliserl’évacuationd’unhématome,d’unabcèsoud’unlymphocèleenassurantleparfaitnettoyagedelalésionetsadésin-fectionquotidienne.Dansuntelcasiln’estpasnécessaired’instaureruneantibiothé-rapiesystémique.

Lapriseenchargedesinfectionsurinairesbassesnediffèrepasdecellepratiquéehabituellement. La réalisation d’un ECBU préthérapeutique avec antibiogrammepermettradetraiterplusefficacementetrapidementcespatientesfragilisées.

6.Post-partum 153

Mots clés : douleur abdominale ; tranchées utérines ; endométrite ; post-partum.

Références

HorovitzJ.,GuyonF,RouxDetHockeC.SuitesdecouchesnormalesetpathologiquesEncycl Méd Chir.Obstétrique,5-110-A-10(12pp.).Paris,Elsevier,2001.

Merger R, Levy J, Melchior J. In: Précis d’obstétrique (6e éd.) (chap.13, pp.368-86). Paris,Masson.

154 I.Obstétrique

Question41

Elle a de la fièvre après l’accouchement. Que faire à la maison ?

La demande«Docteur,j’ai38,7°C.Jesuisrentréedepuistroisjoursdelamaternité.»

Le préliminaireLa cause la plus fréquente d’hyperthermie du post-partum est l’endométriteaiguëassociéeounonàunerétentionendo-utérine.

Ilfautpenseraurisqued’infectiongénitale,mêmeàsixjoursdel’accouchement.Ilfautpenserauxseins(cf.Question38).

La première consultationAprèsl’interrogatoire, l’examengynécologiquecomplet(cf.Question1),vérifielevolume,latonicité,lavacuitédel’utérus,l’intégritéligamentaire,lanormalitédusaignementetrecherchelessignesd’infectiongénitaleeturinaireetfait lesprélèvementsnécessaires.

Il recherche des signes d’infection des cicatrices (épisiotomie, cicatrice decésarienne).

Uneéchographieenurgencepourraêtreutileencomplément.LemédecinprescritNFS,plaquettes,CRP,bandeletteurinaire,ECBU.Aprèslesprélèvementseffectués,lemédecinprescrituneantibiothérapiepro-

babiliste,qu’ilajusteraenfonctiondesrésultats.Encasdesuspicionderétentiondefragmentsplacentaires,ilestnécessairede

réadresserlapatienteàlamaternité.S’iln’yapasdesignesd’infectiongénito-urinaire,l’examencliniquerecherche

uneautrecauseàcettefièvre.

Le point de vue du gynécologueDanslessuitesimmédiatesdel’accouchement,lesquelquesjoursdesurveillancepratiquéeauseindelamaternitépermettentdedépister,prévenirettraiterrapi-dementlescomplicationsimmédiatesdupost-partum.Ilenestune,l’infectiondu post-partum (anciennement la «fièvre puerpérale»), dont le dépistageprécoce et la prise en charge efficace constituent un progrès incontournabledans l’histoirede l’obstétrique. Sa recherchedoit êtredemisemêmeaprès leretouràdomicile.Ellepeutavoirdemultiplesorigines,etdoitfairel’objetd’uneenquêteétiologiqueavantlamiseenroutedetouteantibiothérapie.

Danstouslescasl’antibiothérapiedoittenircomptedeséventuelsgermesetanti-biogrammesrencontrésdanslapériodeentourantl’accouchement,etnedoitêtreinstauréequ’aprèsavoireffectuéunminimumdeprélèvementsbactériologiques.

6.Post-partum 155

DiagnosticsLa cause la plus fréquente d’hyperthermie du post-partum est l’endométrite aiguëassociéeounonàunerétention endo-utérine.n Ellen’estengénéralpasaccompagnéed’unsyndrome infectieuxbruyantetl’étatgénéralmaternelestconservé.n Dans la plupart des cas elle survient dans les suites d’un contexte particulier(ruptureprématuréedesmembranes,accouchementàdomicile,chorio-amniotite,césarienne,délivranceartificielle,hyperthermieper-partum,etc.).n Lacontaminations’effectueenrègledefaçonascendantevialesvoiesgénitales.n Les lochies sontalorsvolontiersgrisâtres,nauséabondesoumêmedisparais-sent. L’examen retrouve un utérus mou sensible, voire douloureux. Parfois leslochiessontfranchementhémorragiquesconstituantalorsdessignesd’endomé-tritehémorragique(cf.Question83).L’augmentationdelatailledel’utérusdoitfairerechercherlarétentiondelochiesàl’examenéchographique.

L’infectionurinairedoitêtresystématiquementrecherchée,surtoutsilagros-sesseaétéémailléedenombreuxépisodesdumêmetype.

Lesrisquesdecomplicationsinfectieusesdecicatrice chirurgicale(césarienne,épisiotomie,etc.) doivent, en présence d’hyperthermie maternelle, conduire àpratiquerunexamenspécifique.

Autres sites infectieux: parmi lesdifférentsdiagnostics à évoquer en casdefièvrepuerpéraleilfautciterlespotentiellesinfectionsannexielles,lesabcèsdesligaments larges, jusqu’auxpelvipéritonitesetpéritonitesgénéralisées,quisontdevenuesraresgrâceàlasurveillancesystématiqueetauxtraitementsantibioti-quesprécoces.Leurstraitementssontchirurgicauxparticulièrementdevantunediffusionàlacavitéabdominale.

L’hyperthermie du post-partum, surtout si elle est associée à une douleurabdomino-pelvienne,doitaussi faireévoquerunsyndromethromboemboliquepelvien en particulier une thrombose de la veine ovarienne. Cette pathologiesurvientdans lamajoritédes casdu côtédroit et seproduit souventdans lescinqjoursquisuiventl’accouchement,enabsencedetraitementprophylactiqueparhéparine.Cettethromboserevêtgénéralementuncaractèreseptiqueetestsouvent compliquée d’embolies pulmonaires fréquemment asymptomatiques.Dopplermaissurtoutscannerpelvien feront lediagnosticquiestcliniquementdifficilecaraspécifique.

Bilann Examendessiteschirurgicaux.n Biologie:

l NFS,plaquettes,CRP;l bandeletteurinaire,ECBU;l TP,TCA,D-dimères,fibrinogène;l prélèvementsbactériologiquesvaginaux,deslochies,deleucorrhéeoudepus.

n Imagerie:l échographie sus-pubienne et endovaginale avec étude Doppler des vais-seauxpelviens;l écho-Dopplerdesmembresinférieurs.

156 I.Obstétrique

Conduites à tenirDevantunepathologieinfectieuseaprèsunaccouchementparcésarienne,ilestprimordiald’adresserlapatientepourunepriseenchargespécialisée.Lasurve-nued’uneendométriteoud’unabcèspariétalchezdetellepatientepeutmodi-fier le pronostic obstétrical des grossesses ultérieures par fragilisation de lacicatriceutérine.

Aprèsunaccouchementparlesvoiesnaturelles,lediagnosticd’uneendomé-triteisoléeetsapriseenchargenenécessitepasl’hospitalisationsystématique:n letraitementambulatoireesttoutàfaitadapté;n uneantibiothérapieper osparexemple:amoxicilline3à6g/jacideclavu-lanique475mg/jpendantquinzejours;n antipyrétique:paracétamol3gparjourpendantaumoins48heures;n ilestnécessairederéévaluerl’efficacitédutraitementauboutde48heures.

Enrevanche,touteendométriteassociéeàunerétentionplacentairedoitêtreprise en charge en milieu spécialisé pour évacuation du contenu utérin sousantibiothérapie.

Lestroublesdelacicatrisationvulvairenenécessitentquetrèsrarementl’ad-jonctiond’uneantibiothérapie.Ceux-cineserontenvisagésqu’enprésencedesignegénérauxd’infectionetaprèsunexamengynécologiquesoigneuxafindene pas méconnaître l’extension du processus infectieux dans les logeslatéropelviennes.

Toutepatienteprésentantunepathologiethromboemboliquepelviennedoitêtrehospitalisée.Aucoursdecettehospitalisationdessignesdegravitéserontrecherchés(emboliepulmonaire,caillotflottant,etc.).Puis:miseenplaced’unehéparinothérapie efficace associée à une antibiothérapie parentérale, au reposstrictetàlasurveillancerapprochée.

Mots clés : endométrite ; pathologie thromboembolique pelvienne ; abcès de paroi ; post-partum.

Références

HorovitzJ.,GuyonF,RouxDetHockeC.SuitesdecouchesnormalesetpathologiquesEncycl Méd Chir.Obstétrique,5-110-A-10(12pp.).Paris,Elsevier,2001.

Merger R, Levy J, Melchior J. In: Précis d’obstétrique (6e éd.) (chap.13, pp.368-86). Paris,Masson,2001.

6.Post-partum 157

Question42

Elle saigne après l’accouchement. Que faire à la maison ?

La demande«Docteur, j’ai accouché il y a quatre semaines et je saigne toujours, est-cenormal?»

Le préliminaireDevanttoutsaignementtropimportantdupost-partum,ilfautévoquer:n l’endométritehémorragique;n larétentionplacentaire;n l’avortement spontané précoce �ou métrorragie du premier trimestre�� ;avortementspontanéprécoce�oumétrorragiedupremiertrimestre��;n lamaladietrophoblastique�voirchoriocarcinome��;n l’atrophie de l’endom��tre ;atrophiedel’endom��tre;n letroubledelacoagulation:iatrog��ne�prised’anticoagulant��,toxique.

La première consultationLe médecin apr��s avoir interrogé la patiente, l’examine à la recherche d’uneétiologiegravidiqueouinfectieuse.

Ilvérifielacontraceptionetsonobservance.En fonction de l’orientation diagnostic, il prescrit les examens biologiques

adaptés:n biologie:

l hCG;l NFS,plaquette,CRP;

n échographie:sus-pubienneetendovaginale;n prél��vementsbactériologiquesvaginauxetendocol;n frottis,sinécessaire.

Leplussouvent, ils’agitd’undéfautderégénérationdelamuqueuseetdesœstroprogestatifsenredémarrantuncyclepeuventêtreutiles.

Le point de vue du gynécologueLeslochies�écoulementsérosanglant��apparaissentd��slepremierjourdupost-partumpourseprolongerjusqu’àquinzeouvingtjoursapr��sl’accouchement.

Pendantcettepériodecesaignementrestepeuabondant,nonnauséabond,sans caillot. Classiquement vers le dixi��me jour du post-partum apparaît unécoulementsanglantphysiologiqueappelé«petitretourdecouches».

D��slevingt-cinqui��mejour,l’ascensiondutauxd’œstrog��neplasmatiquesti-mule lacicatrisationendométriale.L’écoulementdevientainsiprogressivementséreux.

158 I.Obstétrique

La surveillance immédiate �24 premi��res heures�� doit permettre de dépisterprécocement leshémorragiesde ladélivrancepar atonieou rétentionplacen-tairepartielle.

Leretouràdomicileautorisépar lastructured’hospitalisationdoitavoirper-misd’éliminercetypedepathologie.

Lesprobl��mes rencontréspar lespatientesapr��s leur retouràdomicile sontreprésentéspar:n deslochiessanglantespathologiques:abondanceexcessive,recrudescence;n un«retourdecouches»hémorragique.

Danstouslescaslaprésencedecaillotsdanslessaignementsdupost-partumdoitfairerechercherunepathologiesous-jacente.

DiagnosticsDifférentsdiagnosticsdoiventêtreévoqués.

L’endométrite hémorragiqueEllenesurvientpastoujoursdansuncontexte infectieuxbruyant.Elleestcou-ramment accompagnée de douleurs abdomino-pelviennes, majorées par lamobilisationutérine.Leslochiespeuventêtresanglantesetnauséabondes,avecprésencedecaillots.

Rétention placentaireUnerétentionmêmemodéréedetissuplacentaireoudemembranespeutêtreàl’origined’unerecrudescencedessaignements.Elleestvolontiersaccompagnéedesymptômesinfectieuxd’endométriteetpeutsouventenêtrelacause.

Avortement spontané précoce (ou métrorragie du premier trimestre)Lagrossessedébutantedoitsystématiquementêtrerecherchéeencasd’anoma-lie�saignement,aménorrhée��dupost-partum.

Maladie trophoblastique (voir choriocarcinome)Elleresteexceptionnellemaisdoitêtrerecherchéedufaitdesonpotentielmalinetdesapriseenchargeenmilieuspécialisé.

Atrophie de l’endomètreElle resteundiagnosticd’élimination,maiselleest tr��s fréquenteet liéeàunemauvaiseimprégnationœstrogéniquedelamuqueuseendométriale.

AutresTroublesdelacoagulation,iatrog��ne�prised’anticoagulant��,toxique.

BilanL’examen clinique et anamn��se orientent vers une étiologie gravidique ouinfectieuse.n Biologie:

l hCG,l NFS,plaquette,CRP.

6.Post-partum 159

n Échographie:sus-pubienneetendovaginale.n Infectieux:prél��vementsbactériologiquesvaginauxetendocol.n Vérificationdeprincipedeladatedudernierfrottis.

Conduites à tenirLe type de prise en charge de l’endométritedépend de l’état clinique de lapatiente et du retentissement de l’hémorragie. Le traitement à domicile peutêtre envisagé en cas de symptomatologie peu bruyante et en l’absence derétentionutérineobjectivéepar l’examenéchographique.Dans tous lesautrescas, l’hospitalisation doit être proposée, pour mise en place d’une antibiothé-rapieassociéeàlaréalisationd’uncuretageprécautionneux.

Toute antibiothérapie sera instauréeapr��s prél��vements bactériologiques etsecondairementadaptéeàl’antibiogramme.Exemples:n amoxicilline3à6g/j acideclavulanique475mg/jper ospendantquinzejours;n encasd’allergievraie:ofloxacine400mg/jouérythromycine3g/j;n associéàuntraitementsymptomatiqueetsouscontrôlecliniqueetéchogra-phiquerégulier.

EncasdehCG positif, lapriseenchargeseraadaptéeselonqu’ils’agitdemétrorragiedupremiertrimestredelagrossesseoubiend’unavortementspon-tanéprécoce�cf.Question10��.

Bienqu’exceptionnelles,lesmaladies trophoblastiquessontdépistéesetdoi-vent être prises en charge en milieu hospitalier. Les stratégies thérapeutiquesserontadaptéesenfonctiondel’examenanatomopathologieetdel’étenduedelamaladie.

L’élimination des précédents diagnostics permet de s’orienter vers celuid’atrophie de l’endomètre.Ils’agitdelapathologielapluscommunémentren-contrée.Elleestsecondaireàl’absenceouàlamauvaisecroissancedelamuqueuseendométrialepardéfautd’apportd’œstrog��nesendog��nesetestobjectivéeparl’échographieendovaginaleaveclavisualisationd’unendom��tredontl’épaisseurest 5mm. Son traitement consiste en la prescription de mani��re transitoired’unehormonothérapieœstroprogestativedoséeà30d’éthinylœstradiol.

Mots clés : métrorragie ; post-partum ; endométrite ; rétention placentaire ; atrophie de l’endomètre.

Références

HorovitzJ,GuyonF,RouxDetHockeC.SuitesdecouchesnormalesetpathologiquesEncycl Méd Chir.Obstétrique,5-110-A-10�12pp.��.Paris,Elsevier,2001.

Merger R, Levy J, Melchior J. In: Précis d’obstétrique �6e éd.�� �chap.13, pp.368-86��. Paris,Masson,2001.

160 I.Obstétrique

Question43

Elle n’a pas eu de retour de couches, que faire ?

La demande«Docteur, j’aiaccouchéilyadixsemaines, jen’aitoujourspaseumonretourdecouches.Jen’aipasprislapilulemaismonconjointfaisaitattention.»

Le préliminaireIlfautsystématiquementpenseràunegrossessedébutanteetaffirmerouinfir-mercediagnosticavantdepasseràlasuitedubilanétiologique.

Leretourdecouchespeutêtredécalésurtoutsi la femmeaallaitéplusieurssemaines.

L’allaitementmaternelnebloquepastoujoursefficacementl’ovulation.

La première consultationL’interrogatoirefaitprécisercequeveutdire«monconjointfaisaitattention.»

Le médecin pratique l’examen gynécologique complet (cf. Question1) dupost-partum,aucoursduquelilrecherched’éventuelssignesdegrossesse.

IlprescritundosagedeshCGetlarevoitaveclesrésultats.Il rechercheunepersistancede l’allaitementmêmeminime,en l’absencede

celui-ci, ilpeutprescrireunecontraceptionœstroprogestativepourunmoisdemanièreàprovoquerlesrègles.

Le point de vue du gynécologueDefaçonphysiologique,leslochiesdupost-partumseprolongententrequinzeouvingtjours,puislesaignementsetaritpourdevenirprogressivementséreux.Parfois vers le dixième jour du post-partum apparaît un écoulement sanglantphysiologiqueappelé«petitretourdecouches».

Onnenotepasd’élévationdelaFSHetainsipasd’élévationdelasécrétionœstrogénique,avantlevingt-cinquièmejourdupost-partum.

En absence d’allaitementLeretourde l’hémorragiedeprivationou«retourdecouches»survientaprèsunepériodedesixàhuitsemainesaprèsl’accouchement.Enrèglegénéralelesdeuxpremierscyclessontanovulatoires,mêmeenl’absencedetraitementanti-gonadotrope,maisunenouvelleovulationpeutsurvenirdèslequarantièmejourdu post-partum. C’est pourquoi, il est indispensable et urgent d’éliminer le diagnostic de grossessepourtouteaménorrhéedupost-partum.

6.Post-partum 161

En cas d’allaitement maternelLaprolactinémies’élèvedanslessuitesimmédiatesdel’accouchement,puiscetauxinitialpeut:n soit diminuer en casd’allaitement artificiel (effet renforcéparun traitementdopaminergique);n soitencasd’allaitement,s’éleveretsestabiliser.

Ainsi par action anti-gonadotrope de la prolactine (effet anti-FSH), l’allaite-ment retarde l’apparition des règles. Cette sécrétion pulsatile de la prolactinevoit,aufildutemps,sonactioninhibitrices’émousseretpermettreauboutdequelques semaines la reprisede l’activitéovarienne. Le retourdecouches sur-vientalorsdansundélaitrèsvariabled’unepatienteàl’autre.Mêmeencasd’al-laitement exclusif et sans retour de couches, le risque d’ovulation est évaluéentre1et5%,avantsixmois.

Lediagnosticd’aménorrhéedupost-partumn’estposéqu’aprèsunepériodesupérieureouégaleà troismoisen l’absenced’allaitementmaternel,ousupé-rieureàcinqmoisencasd’allaitementmaternelprolongéetmaintenu.

Enpratique,cedélaidecinqmoisestrarementobservéavantquenesoitdenouveauenvisagé,soitlaprised’unecontraception,soitledébutd’unenouvellegrossesse. En cas de reprise par la patiente de la contraception habituelle, leshémorragiesdeprivationsréapparaîtrontdemanièreautomatique.Parmielles,certaines présentent des dysfonctions hypophysaires ou ovariennes qui passe-ront alors inaperçues et seront suivies plusieurs années plus tard pour stérilitésecondaireàl’occasiond’undésirdegrossesseultérieur.

Diagnosticsn Lagrossesseestlaprincipalecaused’aménorrhéedupost-partum.n Une synéchie utérine : créant ainsi un obstacle à l’écoulement du fluxmenstruel.n Lesétiologieshypophysaires ou ovariennes.n Lesyndrome de Sheehanousyndromepurd’hypopituitarismeantérieur: ilestrare,etrésultedelanécrosedetoutoupartiedulobeantérieurdel’hypo-physe,à l’occasiond’unchochémorragiqueetd’uncollapsus lorsde l’accou-chement. Selon l’importance de la zone atteinte, ce syndrome associe uneinsuffisancegonadotrope,lactotrope,corticotropeouthyréotrope.

BilanhCGsériquequalitatif.

Courbe ménothermique: elle sera réalisée de manière appliquée par lapatiente pendant un minimum de deux à trois mois. Elle permet en cas decourbe biphasique, d’affirmer la bonne fonction hypophysaire et ovarienne etainsi de rechercher une cause génitale basse contrariant l’écoulement du fluxmenstruel. En cas de courbe monophasique, elle oriente vers une étiologieendocrinienne,soithypothalamique,soitovarienne.Ilestalorslicitedeprescrireun bilan hormonal avec FSH, LH, prolactine et E2 avant de l’adresser enconsultation.

162 I.Obstétrique

Conduites à tenirLagrossessedébutantedoitêtresystématiquementévoquée,recherchéeetsondiagnostic systématiquement affirmé ou infirmé avant de passer à la suite dubilan étiologique. Son diagnostic précoce évite les risques d’expositions iatro-gènesd’unbilanétiologiqueetpeutpermettreàlapatiented’envisagerl’inter-ruptionvolontaireencasdegrossessenondésirée.

Danslecasoùl’aménorrhéen’estpasphysiologique,ilfautfairepratiqueràlapatienteunecourbeménothermique.Cetexamenseradébutéetprolongéauminimum deux à trois mois avant d’adresser la patiente, soit en consultationgynécologiqueàorientation chirurgicale en casde courbebiphasique, soit enconsultationàorientationendocrinologiqueencasdecourbemonophasique.

Lediagnosticdesynéchie utérineétantsuspecté,ilestnécessairedefaireréa-liser soit une hystérosonographie, associée ou non à une hystérosalpingo-graphie. Ce bilan préopératoire effectué, cette synéchie sera levée parhystéroscopie opératoire. En cas de courbe ménothermique monophasique,sont alors évoquéesdes étiologieshypophysaires ou ovariennes.Celles-ci nesontplusspécifiquesdelapériodedessuitesdecouchesetpeuventrentrerdanslecadredubilanétiologiquedesaménorrhéessecondaires(hypophysite,OPK,hyperprolactinémie,voirepsychogène).

Lesyndrome de Sheehanestrare,etcorrespondàunenécroseétenduedel’hypophyseantérieure.Laformeestditeclassiquelorsques’associentl’absencede montée laiteuse, et l’absence de retour de couches. Ce syndrome peut secompléterpar l’apparitiond’insuffisances corticotrope et thyréotropequipeu-ventresterlongtempsméconnues.Sontraitementestsymptomatique.

Mots clés : post-partum ; aménorrhée ; Sheehan.

Références

HorovitzJ.,GuyonF,RouxDetHockeC.SuitesdecouchesnormalesetpathologiquesEncycl Méd Chir.Obstétrique,5-110-A-10(12pp.).Paris,Elsevier,2001.

LeroyR,Leroy-BilliardM,BautersC,PuechF.Syndromesendocriniensdupost-partum.Encycl Méd Chir.Obstétrique,5-114-G-10(8pp.).Paris,Elsevier,1996.

Merger R, Levy J, Melchior J. In: Précis d’obstétrique (6e éd.) (chap.13, pp.368-86). Paris,Masson,2001.

6.Post-partum 163

Question44

Elle ne se sent pas heureuse depuis l’accouchement

La demande«Docteur,j’aiaccouchéilyatroissemaines,jesuisfatiguée,jedorsmal,jen’yarriveplusaveccebébé.»

Le préliminaireLebaby bluesestunsymptômebéninetfréquentquidureenvironunesemaine.

Il s’agit souvent d’un cortège d’émotions contradictoires, par exemple unejoieimmensesuiviedepleursabondantsetd’irritabilité.

Lapsychosepuerpéraleestuneurgencepsychiatriquegrave.Les premiers jours peuvent ressembler au baby blues, mais d’autres symp-

tômesapparaissentensuite:confusion,obnubilation,angoissemajeure,troublesdelamémoireetdelaperception.Ils’installeundélireavecdeshallucinationsauditivesetvisuelles.

La première consultationLemédecinécoutelapatienteavecempathie.Ilfautlaisseràlapatienteletempsd’exprimersesangoisses.

Ildevra rechercher les signesd’unedépression (fatigue,dépréciationde soi,troubledel’humeur,etc.),d’unepsychosepuerpérale(angoissemajeure,délire,hallucination,etc.)oud’unsimplebaby blues.

Ilmettraenplacelestraitementsappropriés,enparticulierunehospitalisationd’urgenceencasdepsychosepuerpérale.Ilrassureralapatienteetinsisterasurlabénignitéencasdebaby blues.

Le point de vue du gynécologue

GénéralitésUnprofessionneldelasantéconfrontéàunefemmeenceintedoitconnaîtresonhistoiredetroublemental(dépression,bipolarité,schizophrénie),sessuivispsy-chiatriques/psychologiquesantérieurs,sonhistoirefamilialedemaladiementalepérinatale ainsi que son environnement familial, social et professionnel actuel.Desquestionssimplespeuventêtreposées.Durantlemoispassé,vousêtes-voussentiedéprimée,abattue?Avez-vousperdudel’intérêtouduplaisiràfaire leschoses habituelles? Avez-vous le sentiment d’avoir besoin d’une aideparticulière?

En effet, la prévalence des troubles thymiques est la plus élevée durant lapériodedegrossesseetdupost-partumplusqu’àtoutautremomentdelavied’unefemme. Jusqu’à80%desfemmesquiontaccouchésouffrirontdubaby blues. Entre 3% et 20% iront jusqu’à une dépression du post-partum et1/1000connaîtralapsychosepost-partum.

164 I.Obstétrique

Les psychiatres ont identifié trois types de dépressions du post-partum: lepost-partumblues(oubaby blues),ladépressiondupost-partumetlapsychosedupost-partum.

Le post-partum blues (ou syndrome du troisième jour)C’estlaformelapluslégèredestroublesaffectifsdupost-partum.Ilseprésentesoudainemententrelepremieretletroisièmejoursuivantl’accouchement,sousforme de pleurs, d’irritabilité, de sautes d’humeur et un sentiment d’êtredépassée.Cesbluespeuventdurerplusieursjours.Onestimeque50%à80%desmèresleséprouvent.Sicessymptômespersistentdurantquelquessemaines,nousdevonsconsidérerlediagnosticdedépressiondupost-partum.

La dépression du post-partumElle correspond aux critères diagnostiques de l’épisode dépressif majeur duDSM-IV. Près de la moitié des dépressions du post-partum débutent en faitdurantlagrossesse.

Lesparturientes éprouvent alors les symptômes suivants: tristesse, découra-gement, pleurs fréquents, sentiment de ne pas être à la hauteur, culpabilité,anxiété,irritabilitéetfatigue.Ellesedistinguedupost-partumbluesparuneins-cription dans la durée, un sentiment de culpabilité, des difficultés cognitives(mnésiquesetdeconcentration),unnégativisme,unsentimentde folieoudepertedecontrôle,descrisesd’anxiétéoudepanique,unedifficultéàorganisersestâchesquotidiennesetlagestiondunouveau-né,ainsiquedespenséessuici-daires. Les symptômes physiques souvent associés comprennent des maux detête,unengourdissement,desdouleursthoraciquesetunehyperventilationliéeàl’anxiété.

Sonétiologieestinconnue,plutôtmultifactorielleavecdesfacteursderisquepsychologiques, biologiques (changements hormonaux) et sociaux (précarité,isolement,stress,traumatismespsychiques).

Larelationmère-enfantpeutêtresérieusementendommagéeparladépressionpost-partum.Lamère,ambivalente,tristeetanxieuse,estalorsmoinsdisponiblepour les interactionsavecsonenfant,éprouveuncertaindésintérêtenverssonenfant, voire un sentiment d’inutilité. La chronicité de cet état peut avoir desrépercussions négatives sur le développement du lien d’attachement mère-enfant,voiresurledéveloppementpsychoaffectifetneurocognitifdel’enfant.Ladépressionpeuts’installerleplussouventdanslemoissuivantl’accouchement,maislapériodedevulnérabilités’étendsurunan.Onparlealorsdedépressiondupost-partumàdébuttardif.

La psychose post-partumC’estuntroublerelativementrare(entre0,1et0,2%desaccouchements).Cerisques’élèveà14%chezlesfemmesauxantécédentsd’unépisodepsychoti-quedupost-partum.Lespremierssymptômessurviennentdanslepremiermoissuivantl’accouchement,etdans50%descasdurantlestroispremiersjoursdupost-partum.

Letableaucliniqueestsouventceluid’undélireconfus.Lessymptômescom-portent un désarroi extrême, une fatigue, une agitation, une labilité de l’hu-meur,dessentimentsdedésespoiretdehonte,parfoisdeshallucinations,une

6.Post-partum 165

allocutionrapideetdespenséesobsessives.Unepertedecontactaveclaréalitéestuncritèrediscriminant.Danslapsychoseaffectivedupost-partumlessymp-tômeslesplusfréquentssontdesdéliresdegrandeur,desidéesconfusesetuncomportementdésorganisé.Unépisodemaniaquepeutsurvenirdans35%desfemmesauxantécédentsdebipolarité.Sil’épisodeactuelsesitueplutôtdanslespectrede laschizophrénie, lessymptômessontplussouventdesdélirespara-noïaquesetdesdénisdegrossesseoudelafiliation.Silanouvellemèresouffredecessymptômes,ilfauts’assurerdesasécuritéetdecelledel’enfant.Enpré-senced’élémentsdélirants,unehospitalisationestprobablementnécessaire.Ellen’estpasenmesuredes’occupernidubébé,nid’elle-même.

Lerôledunouveaupèreouduconjoint,voiredel’entourageproche,est icifondamental.Lemédecindoitalorssepréoccuperdesaprésence,desadisponi-bilité,etluiapporterlesconseilséducatifsnécessairespourcomprendrelasitua-tion et le sensibiliser pour prévenir toute complication future. Par ailleurs, lespèresprennentleursfonctionsàlanaissanceseulement,quelquesmoisenretardsur lamère.Dece fait,uneattentionpeut leurêtreaccordéeafindeprévenirtoutevulnérabilitéaffectivepouvantaussiavoirunimpactsurlebien-êtredelamèreetdel’enfant.Plusdelamoitiédespèressepréoccupentdeleursnouvel-lesresponsabilités,craignentlesproblèmesfinanciersetontpeurdeperdreleurliberté.

Les facteurs de risquesLadépressiondupost-partumestbeaucoupplusfréquentechezlesfemmesauxantécédentsdedépressionoudetroublesbipolairesdel’humeur.

Deplus,onestimequ’entre10%à35%desfemmesconnaîtrontunerécur-rencedeladépressionpost-partum.Danscescas,lemédecindoitdiscuteraveccesfemmesdelanécessitéd’untraitementpréventif.

Lescomplicationsobstétricalessévèresaugmententlerisquedetroublesmen-tauxdanslepost-partum.

D’autresfacteursderisquedoiventêtrerecherchés:lapauvreté,lesmanqueséducatifs,unerelationdifficileavec leconjoint, lesviolencesdomestiques,unegrossesse non planifiée, des mères célibataires ou adolescentes, un réseau desoutienpauvre,etlaprésenced’événementsstressantsoutraumatiquespendantlagrossesseouaprèsl’accouchement.

DevenirLadépressionpendantlagrossesseestassociéeàunrisqueplusélevédemau-vaissoinsprénataux,demauvaisealimentation,deprématurité,depetitpoidsdenaissance,depré-éclampsie,d’avortementspontané,d’abusdetoxiquesetdeconduitesàrisque.Ilfautlesdépisterdevantdesantécédentsdedépression.L’épisode du post-partum n’est parfois que le continuum d’une situation déjàdépressiveavantlagrossesse.

Il a été montré que la dépression du post-partum avait des conséquencesnéfastes sur le devenir des enfants. Des études ont ainsi mis en évidence destroublesdudéveloppementémotionnel,du langage,de l’attentionetdesper-formancescognitivesdecesenfantsquiontplussouventdestroublesducompor-tementàlongterme.

166 I.Obstétrique

Conduite à tenirLestraitementsetlessoinsapportésdoiventtoujoursêtreadaptésauxbesoinsetauxpréférencesindividuellesdesparturientes.Leurparticipationactiveetinfor-méeauxdécisionsestrecherchée.

Lameilleureapprocheestcelledutravaild’équipe.Leconcubin,oul’entou-rage proche, doit être informé des risques et des bénéfices du traitement.L’obstétricien doit être mis au courant de l’initiation d’un traitement psycho-trope.Lepédiatredoitêtreassociéàladécisionthérapeutique.

Le post-partum bluesIl fautprévenir laparturientedece risque fréquentetdesa résolution, laplussouvent spontanée. Il faut toutefois l’inciter à demander de l’aide en cas dechronicisationdessymptômes.Onpeutconseilleràtoutenouvellemèrede:n seconcentrersurdesobjectifsàcourttermeplutôtquesurceuxàlongterme;n faireuneactivitéagréablechaquejour(commefaireunepromenade,prendreunbainouparleravecuneamie);n rechercherdesactivitésextérieuresgratuitesoupeucoûteuses(bibliothèque,marche,association);n consacrerdutempsavecsonconjointousesamiesintimes;n exprimersessentimentsetdemanderdel’aidesibesoin;n consultersonmédecinettenterdetrouverungroupedesoutienlocal.

Le traitement de la dépressionEngénéral,ilexistepeud’essaiscliniquessurletraitementdeladépressiondupost-partum.Celui-ciestalorsàconsidérercommeletraitementdetouteautredépressionsévère.Aucunantidépresseurn’aàcejourprouvésasupérioritédanscetteindication.Lechoixdelamonothérapieestàconsidéreraveclapatienteetenfonctiondudésird’allaitement,entredifférentesmolécules.Untraitementantidépresseur doit être envisagé chez les femmes qui présentent des symp-tômes,modérésàgraves,etquin’ontpasréagiàdestraitementsnonpharma-cologiques.Celanécessiteunavisspécialiséparunpsychiatre.

Lamorbidité substantiellede ladépressionnon traitéependant lagrossesseou l’allaitementdoitêtresoupeséeparrapportaurisquedesmédicaments.Eneffet,lesbénéficesdel’allaitementsontbiendocumentésdurantlessixpremiersmoisdelavie.Toutefoislaplupartdespsychotropespassentdanslelaitmater-nel. Si la femmea reçuun antidépresseurdurant la grossesse, on continue lemêmetraitementdurantlapérioded’allaitement.Pourlechoixdelamolécule,defaiblestauxd’effetssecondairesontétédécritsdanslalittérature.Lesantidé-presseursàprivilégiersemblentêtrel’imipramine,lanortriptyline,lasertraline,laparoxétineetlafluvoxamine.Ilfautconseillerlamèredeprendresontraitementaprès l’allaitementetavant letempsdesommeilde l’enfantpourminimiser lepicplasmatique.Ilfautrestervigilantàsurveillertoutchangementdecomporte-mentdel’enfantcommeunesédation,uneirritabilité,destroublesdusommeiloudelaprisealimentaire.

Unsoutiensocialetdes interventionsdesoinsàdomicileontpourobjectifsd’accompagner, d’aider et de dépister l’évolution des troubles. Ils peuvent

6.Post-partum 167

contribueràaméliorerl’humeuretlesattitudesrelationnellesdesmèresdépres-sives,etveilleràrenforcerpositivementlarelationd’attachementetledévelop-pement psychomoteur de leur nourrisson. La prise en charge des difficultéssociales est donc une nécessité. Le recours aux interventions du service deProtectionmaternelleinfantile(PMI)doitêtreleplussouventdéclenchédufaitde leurexpertiseenpréventionprécoceauprèsdesenfantsdemoinsde6ansdansleurfamilleetdurelaismédico-social.

Encasdechronicisationdeladépression,malgréuntraitementbienconduit,il faut un avis psychiatrique spécialisé, voire envisager une hospitalisation.L’impactdes troublesdépressifsdupost-partumsur ledéveloppementpsychi-quedel’enfantestdifficilementévaluable.Lesétudesactuellesmontrentunris-queélevéchez lesenfantsnésdemèresbipolairesdedévelopperdes troublespsychiatriquesàdébutplusprécoce(troublesdel’attachement,difficultéscogni-tives,hyperactivité,troublesthymiques,troublesdesconduites).Enparallèlelesenfantsnésdemèrespsychotiquesontunrisqueélevédetroublesphysiologi-ques,psychologiquesetdelapersonnalité(troublesanxieux,psychosomatiques,difficultéssociales).

Laproportiondefemmesavecunpremierépisodededépressiondupost-par-tum,quidéveloppeuntroublebipolairedel’humeur,resteincertaine.Danscescas,ilfautrechercherunehistoirefamilialedebipolaritéquiestalorsl’élémentleplus prédictif. Le traitement préventif au long cours est alors à discuter. Lelithiumreste le traitementdepremière intentionpour le traitementaiguetaulongcoursdes troublesbipolaires.En toutcas il fautéduquercespatientesetleurentourageprochesurlessymptômesdedépressionetdemanie,pouramé-liorerladétectionprécoceencasdesurvenue.

La psychose puerpéralePrèsde10%desfemmeshospitaliséespourunemorbiditépsychiatriqueavantl’accouchementdéveloppentunepsychosepuerpéraledanslepost-partum.Prèsde 90% des épisodes psychotiques et bipolaires du post-partum surviennentdans lepremiermoisaprès l’accouchement.Unpost-partumbluessévèreavecéléments de confusion est souvent prodromique. La primiparité, les troublesantérieursde lapersonnalité, lesdifficultés relationnellesmère-fille sontprédis-posant.Lasurvenuetardivedessymptômespsychotiques(àunoudeuxmois)est souvent de plus mauvais pronostic, et révèle plus fréquemment uneschizophrénie.

Letableaucliniqueonl’avucomportedesélémentsd’obnubilation,voirederéelleconfusionmentaleavecdésorientationtemporo-spatiale,uneactivitédéli-rante polymorphe mais essentiellement centrée sur l’enfant (thème d’enfante-ment,négationdel’enfant,filiationextraordinaire,etc.).Ilfautnoterl’existenced’unegrandelabilitédel’humeuravecrisquesuicidaireet/oud’infanticide.

Lespsychosespuerpéralesnécessitentunepriseenchargepsychiatrique,ellesréagissent bien à un traitement antipsychotique qui doit être instauré préco-cementenmilieuhospitalieretquiseraassociéàunepsychothérapie.Cesmèressouffrant de symptômes psychotiques et qui allaitent ont peur du traitementantipsychotiquepourlasantédel’enfant.Toutefois,lalittératureconfirmelaplusgrandenocivitédesinterruptionsmédicamenteuses,surlessymptômespsychia-triques et le comportement maternel. Le recours à l’antipsychotique doit être

168 I.Obstétrique

évalué individuellement en cas d’allaitement. La balance bénéfice/risque d’unantipsychotique(aripiprazole,rispéridone,chlorpromazine,halopéridol)dansunpremier épisode psychotique du post-partum doit être basée sur l’efficiencegénéraleduproduit,à l’exceptiondemoléculesàexcluredurantl’allaitement:la clozapine (risque d’événements indésirables graves chez l’enfant, de typeagranulocytose)etl’olanzapine(risqueaugmentéderéactionsextrapyramidaleschezl’enfant).Siuntraitementantipsychotiqueefficaceétaitenplaceavantl’al-laitement,ilfautlepoursuivre.Silechoixestentreallaitementettraitementanti-psychotique,lasecondeoptionesttoujoursàprivilégier.Cetraitementdoitêtremonitorédansuneunitémère-enfant,quipermetdessoinsoptimauxorientésvers le développement de l’identité maternelle et la relation d’attachementmère-enfant.

Lerecoursàl’électroconvulsivothérapie(ECT)resteunexcellentchoixencasdetroublesdupost-partumréfractairesautraitementmédicamenteux.

La prise en charge sera pluridisciplinaire (obstétriciens, psychiatres,pédiatres,etc.).Enpost-partum,onpeutavoir recoursàplusieurssystèmesdepriseencharge:n hospitalisation dans des unités mère-bébé (situées le plus souvent au seind’hôpitalpsychiatrique);n crèche thérapeutiqueouhôpitaldejourquipermetun travailavecdespsy-chiatres,psychologuesetinfirmièrespsychiatriquessurlarelationmère-enfant;n suiviambulatoirerégulier;n danscertainessituations,lasymptomatologiepourrajustifierlaséparationdel’enfant surtout lorsqu’il existe un risque suicidaire ou d’infanticide. L’enfantpourraêtreconfiéàlafamilledelamère,sinonhospitaliséenpédiatrietransitoi-rement.Unsoutienpsychologiquedupèreestalorsjustifié.

ConclusionL’évolutionàlongtermeestvariable.L’accèspeutresterisolé,avecunrisquederécidivesaugmentélorsdegrossessesultérieures(20%),etunrisqued’éclosiond’untroublebipolairedel’humeuroud’uneschizophrénie.

Le médecin généraliste doit suspecter l’existence de troubles thymiques ouaffectifsdupost-partumdevantdesmèresavecdesdemandesdeconsultationsfréquentespourleurnouveau-né,endehorsdesvisitesderoutine.

Mots clés : dépression ; post-partum ; psychose ; antidépresseur.

172 II.Gynécologie

Question45

Elle a 10 ans et elle est réglée pour la première fois, que faut-il faire ?

La demande«Mafilleestrégléepourlapremièrefoisdepuistroisjours.Est-cetroptôtdoc-teur?Quefaut-ilfaire?»

Le préliminaireCettequestiontraduitl’angoissedelamère,d’unepubertéprécoceetlacraintede«touslesennuis»dusauxrèglesettoutcequecelaentraînedansl’imagi-naire de la mère et de la fille. Douleur, hémorragie, fin de l’enfance, rapportsexuel,grossesse,voilàcequesignifientlesrègleschezcettejeunefille,surtoutsiellen’apasétébieninformée.

Lemédecingénéralistedoitrépondreàcesangoissesquileplussouventnesontpasverbaliséesets’assurerqu’iln’yavraimentpasdepathologiesous-jacente.

La première consultationCetteconsultationesttrèsimportantepourinformercettejeunefilleetrépondreàtouteslesquestions,mêmeetsurtoutàcellesqu’elleneposepas.

L’interrogatoire doit rechercher les antécédents et d’éventuels signes depathologieorganiquemaissurtout,trèsrapidement,ilfautdemanderàlajeunefillecequ’ellesaitsurlesrègles,cequecelareprésentepourelleetquellessontsesquestions.

Le médecin doit lui expliquer, schématiquement, ce qu’est la puberté et lerapportentrelecerveau,lesovaires,l’ovulation,l’utérusetlesrègles.

Il luiparledesmodificationsorganiques etpsychologiquesqui vont se fairedansunavenirplusoumoinsproche.Ilrassureégalementcettejeunefilleenlaprévenantque lesrèglespeuventêtreplusoumoinsrégulières,plusoumoinsabondantesetplusoumoinsdouloureusesetquesilagêneesttropimportanteilexistedestraitementsefficaces.

Lemédecinprocèdeàunexamencliniquesystématiquehabituelenmédecinegénérale.Ilnefautpaspratiquerd’examengynécologiquenidetoucherrectalchezcettejeunefille.Cesexamenssontinutilesettraumatisantsàcetâge-là.

Enfin, lemédecin, avantd’arrêter la consultation rassure la jeunefille en luidisantqu’elleestcertesrégléeunpeutôtmaisqu’elleesttoutàfaitnormaleetqu’ellelecontacteaumoindreproblème.

Le point de vue du gynécologueLespremièresrèglesdébutentenmoyenneenFranceà12ansetdemi,deuxansenvironaprèsl’apparitiondespremierssignespubertaires(bourgeonmammaire).

1.Adolescente 173

Ceux-ciauraientpuêtredépistéschezcettepetitefilleversl’âgede8-9ans.Cecicorrespondàunepubertéprématuréeplusqu’àunepubertéprécoce,quiapparaîtavant8ans.

Cespubertésprématuréesontsouventuncaractèrefamilial,ellesnesontpaspathologiques et ne sont pas dues à une lésion hypothalamo-hypophysaire.L’IRM est donc inutile. Elles risquent cependant de réduire faiblement la tailleadulte,mais lebénéficestaturaldesanaloguesdelaGnRHesttropfaiblepourqueleuremploisoitjustifié.

On peut alors distinguer deux situationsn Des saignements isolés chez une fillette encore impubère ne correspon-dentaprioripasàdesrègles.Ilsdevraientfaireréaliserparprécautionunexa-mendesorganesgénitauxexternespourélimineruntraumatismevulvaire,uncorpsétranger,unetumeurcervicaleouvaginale,voireuneinfectionvaginale.

Devantcesymptômefréquent,ilfautrestervigilant,pouréliminerde«faussesrègles»,sinonilfautvérifierlacourbedecroissance,etlachronologiedel’appa-rition des signes pubertaires. L’examen clinique apprécie le développementpubertaire.n Les saignements apparaissent deux ans après l’apparition des signes pubertaires, lacourbedecroissances’accélère: ils’agitbienderèglesdanslecadred’unepubertéprématurée.Onpeut rassurer lafilletteet sesparents surlecaractèrebanaldecesymptôme.L’apparitionderèglesà10ansnedemandepasde traitementparticulier, lapousséedecroissanceestde toute façon tropavancéepourpouvoirlabloquer.

L’échographiepelviennepermetd’éliminerunetumeurovarienneorganique.Elle trouvera souventdans ce cadredes follicules,parfoisun kyste fonctionnelqui seront régressifs Il s’agitdemenstruations isolées,variablesnormalesde lapuberté,quis’installesecondairement.

Mots clés : puberté ; puberté prématurée ; ménarche ; métrorragie ; croissance.

Références

SultanC(coord.).La puberté féminine et ses désordres.Paris,Eska,2000.BlancB,SultanC(coord.).Gynécologie de l’adolescente.Paris,Eska,1998.

174 II.Gynécologie

Question46

Elle est adolescente, elle a des troubles des règles sans contraception, que faire ?

La demande«Docteurmesrèglessontdouloureusesdepuisledébutetirrégulières»

le préliminaireCetteplaintetrèsfréquentedoitêtrepriseencomptesérieusementcarlesadoles-centessontparfoistrèsgênées.Ils’agitsouventplusd’unsyndromeprémenstruel.n Lesspanioménorrhées(cyclessupérieursàquarantejours)sonttrèsfréquenteschezl’adolescente.n La dysménorrhée ou algoménorrhée définit les menstruations douloureusesaveccrampesutérinesprécédantoucontemporainesdel’écoulementmenstruel.n L’oligoménorrhéeassociéeestfréquenteetpeutêtrerespectéedurantlesdouzepremierscycles.n Laménorragie est unehémorragied’origineutérine coïncidant avec lamens-truationmaisprésentantdesaspectsanormauxparsonabondanceet/ousadurée.

la première consultationIlfautécouterlajeunefilleetparuninterrogatoireattentif,comprendrel’importancedestroubles.Ilfautenrechercherl’évolution:depuisquand,ladouleurcommence-t-elleavantlesrègles,sont-ellesdouloureusesàchaquecycle?S’accompagne-t-elledecéphalées(migraine)?L’adolescenteest-elleobligéed’arrêtersescours?

Ilfautnoterladuréedescycles,leurespacement,leurabondance.L’examenestadaptéàl’âgedelajeunefille:poids,taille,pressionartérielle,

auscultationcardiaqueetpulmonaire,airesganglionnaires,palpationdelathy-roïde,inspectiondelapilositégénérale,pubienneetaxillaire,examendesseinsetpalpationdel’abdomen.

Enl’absencedesignesdemalformationoudesyndromedesovairespolykysti-ques(SOPK),desexamenscomplémentairesnesontpasnécessairesàcemoment.

Lemédecinproposedes traitementsantispasmodiquesassociésàduparacé-tamol;sicetraitementn’estpasefficaceonpeutassocierunAINSoudevantdesdysménorrhéesdesantiprostaglandines:Ponstylacideméfénamique (6 cp/�4 h)éfénamique(6cp/�4h)ouAntadysflurbiprofène(3cp/�4h) ((cf.Question76).

Sitouscestraitementsnesontpasefficacesetsilagêneestimportanteilestlicitedeproposer,enl’absencedecontre-indication,untraitementparproges-tatifsimplepourrégulariserlescyclesetendiminuerl’abondance.Rarementdesœstroprogestatifssontnécessaires.

Ilfaudraréévaluerlesdouleurstroismoisplustardetencasdepersistancedessymptômes,demanderunavisspécialiséaprèsavoirfaitréaliseruneéchographiepelvienne.

1.Adolescente 175

Silapatientevientpourdesménorragies:l’interrogatoirepermetaumédecindedifférencierunepetiteménorragied’unehyperménorrhéecarl’abondanceetladuréedufluxmenstruelvarientselonlesfemmes.

Il recherche lecaractèrehabituelou inhabitueldes«règles»ensebasantparexemplesurl’aspect(existencedecaillots)etlenombredeprotectionsnécessaires.

Il s’assure de l’absence de grossesse extra-utérine d’endométrite aiguë, detroubledel’hémostasespontanétypemaladiedeWillebrand.

Le point de vue du gynécologue

SpanioménorrhéeLescyclessontsupérieursàquarantejours.

L’examen recherche une maladie générale, une hyperandrogénie, des trou-blespsychologiquesouducomportementalimentaire (auminimumsélectivitéalimentaire:suppressiondesviandesetdesgraisses).Lepronosticdel’anorexiedépenddelarapiditédesapriseencharge,legénéralisteaunrôlemajeurdanslediagnosticprécocedecettemaladiedeplusenplusfréquente.

Saufhyperandrogénieclinique,aucunbilann’estnécessairelesdeuxanssui-vantlaménarche.

Encasd’hyperandrogénieoupassédeuxans,ondemandeuneéchographiepelvienne,desdosagesplasmatiques(E�,FSH,LH,PRL,testostérone–sihype-randrogénieclinique:androstènedione,17OHprogestérone).

Unehyperandrogéniecliniqueet/ouuneanomaliedecebilannécessitentuneconsultationspécialiséepourdiscuter:n si hyperandrogénie: SOPK (diagnostic difficile parfois seulement affirmé surl’évolution),hyperplasiecongénitaledesurrénalesoutumeurandrogénosécrétrice;n sinon: une insuffisance ovarienne primitive incomplète (dysgénésie gonadi-queouiatrogène),unkysteorganiquedel’ovaire.

Si lebilanestnormal, letraitementse faitparprogestatifdix joursparmois(progestérone naturelle ou norpregnane: Duphaston �0, Utrogestan 100 ou�00,Lutéran5ou10,Surgestone�50ou500,Lutényl5/j)selonl’âgeetlepoids.

Attention au faux diagnostic de SOPKIl existe un «mini-SOPK» physiologique de l’adolescence, spontanémentrégressif.Lesovairesdel’adolescentesontfréquemmentaugmentésdevolume,multifolliculaires.Cetaspectéchographiqueestphysiologique.

Letermededystrophieovarienneoud’ovairespolykystiquesnedoitdoncpasêtreprononcé.Ilnefautfaireaucunpronosticpessimistesurlafertilitéultérieure.

MénométrorragiesEllessontleplussouventfonctionnelles,maislesdosageshormonauxn’ontpasd’intérêt.

Les examens cliniques et complémentaires ont deux butsn Apprécierleretentissement:NFS,ferritinémie.n Rechercherunecause:

l anomaliedel’hémostase:plaquettes,TS(Ivy),TCA,TQ;

176 II.Gynécologie

l tumeur cervicovaginale (spéculum), tumeur ou kyste ovarien à l’écho-graphiepelvienne;l selonlesdonnéescliniques:hCGplasmatiques,prélèvementcervicovagi-nal,biopsies.

Traitement d’urgencen Hospitalisationsiretentissementimportant(Hb8g/100ml).n Traitementhormonalpar:

l Stédiril�cp/jjusqu’àdisparitiondessaignementspuis1cp/j�0jours;l sicontre-indicationauxœstrogènes:Androcur,Lutényl,Surgestone�0jours.

n Exacyl/Spotof1gper os3/jourou1amp.IVlenteavecrelaisper os.

Traitement au long coursProgestérone ou pregnanes dix à quatorze jours par mois (voir ci-dessus) ouœstroprogestatifspendantaumoinsunan.

Dysménorrhéen L’examen cliniquerecherchelesélémentsenfaveurd’unedysménorrhée:

l primaire:pasd’antécédentsgynécologique,examencliniquenormal;l organique (consultation spécialisée): endométriose rare, certaines malfor-mationsutérines,desséquellesinfectieuses.

n L’échographie pelvienne,mêmesansorientation,estutilepouréliminerunkysteovarien,enparticulierfonctionnel.

Des kystes fonctionnels récidivants nécessitent une consultation spécialiséepourenrechercherlacause(rarementsyndromedeMacCuneAlbright,SOPK,hyperplasietardivedessurrénales)etdiscuteruntraitement.

Traitement gradué selon l’âgen Antalgiques non spécifiques:paracétamol,paracétamolcodéiné,phloroglu-cinol,etc.n Éviterlanoramidopyrine(risqued’agranulocytose)etl’aspirine(augmentationdel’abondancedesrèglesàdosesfaibles).n Anti-inflammatoires surtout flurbiprofène (Antadys 3cp/j, Cebutid 3cp/j),efficaceplusrapidementquel’acideméfénamique(Ponstyl3-6cp/j).n Progestatifs10j/moisdu seizièmeauvingt-cinquième jouren l’absencededésirdecontraception(efficacitémodérée)ouœstroprogestatifs.

Mots clés : ménarche ; dysménorrhée ; métrorragie ; ménorragie ; spanioménorrhée ; adolescente.

Références

SultanC(coord.).La puberté féminine et ses désordres.Paris,Eska,�000.BlancB,SultanC(coord.).Gynécologie de l’adolescente.Paris,Eska,1998.

1.Adolescente 177

Question47

Elle a 15 ans et n’est toujours pas réglée, que faire ?

La demande«Docteurj’ai15ansetjenesuistoujourspasréglée,est-cenormal?»

le préliminaireLemédecindoitd’abordpenserquecelapeutêtretoutfaitnormalmaisildoits’enassureretenvisageruneéventuellemalformationde l’appareilgénital (onélimine lagrossessequiest traitéedansunchapitre spécifique,mais ilne fautpasl’oublier).

La première consultationUnefoisencorelemédecindoitécoutersapatienteetlalaisserexprimertoutessesangoissesduesàl’absencederègles.(anorexie,premierrapport).

L’interrogatoiredoitd’abordconfirmerqu’ellen’ajamaiseuderègles.Il fautaussi rechercher lanotiondedouleurabdomino-pelviennechronique,

cyclique.Sitelestlecas,ilfautexaminerlapatientelorsdesdouleursetprévoirune échographiependant lesdouleurspour visualiserune rétentionprobable-mentdueàunemalformation.

L’examencliniquedoitêtrecomplet:poids,taille,pressionartérielle,auscul-tationcardiaqueetpulmonaire, airesganglionnaires,palpationde la thyroïde,inspection de la pilosité pubienne et axillaire, examen des seins en particulierpourvoirledéveloppementdelaglandemammaireetpalpationdel’abdomen.

Letoucherrectaletl’inspectiondelavulvesontpeut-êtrenécessairesmaisilsdoiventêtrepratiquésavecbeaucoupdeprécautions.Onrechercheunemalfor-mationdelavulve(imperforationhyménéale),duvagin(agénésie)oudel’utérus.S’ilpersisteundouteaprèsl’examen,uneéchographiepeutêtredemandée.

Leplus souvent lemédecinpeut rassurer lapatienteet luiassurerquepourle moment tout est normal mais que si elle n’a toujours pas ses règles après17ans,ilfaudrarevoirleproblème.

Le point de vue du gynécologueL’âgemoyendespremièresrèglesenFranceestde12ansetdemi,deuxansenvi-ronaprèsledébutdudéveloppementmammaire.

Onparled’aménorrhéeprimaire en l’absencede règles à15 ans, de retardpubertaireen l’absencededéveloppementmammaireaprès13ansoud’arrêtdeprogressiondelapubertépendantplusdedeuxans.

178 II.Gynécologie

Le diagnosticLemédecinrecherche:n lachronologie d’apparition des signes pubertaires(seins,pilositépubienne,organesgénitauxexternes,accélérationrécentedelacroissance).Onpeutêtrerassurantetsimplementattentiste(sixmois)silapubertéadébutévers13ansetévoluenormalement;n dessignesévocateursdemalformation génitale:

l puberténormaledepuisplusdedeuxans,l douleurspelviennescycliques,l anomaliedes organesgénitaux externes oude l’examen au spéculumdevierge(àfaireparlespécialisteetobligatoireencasdepuberté«ancienne»):l hématocolposdel’imperforationhyménéale,l vaginborgnedusyndromedeRokitanskioudutesticuleféminisant(testicu-les inguinaux, absence de pilosité inguinale et axillaire). L’échographie pel-vienneetrénalepréciseralediagnosticenvued’uneconsultationspécialisée(dosagesplasmatiquesdetestostérone,œstradiol,FSH,LH,caryotypesisuspi-ciondetesticuleféminisant).

n unehyperandrogénie(cf.Question49);n l’existence d’un retard pubertaire: absence ou «stagnation» des signespubertaires.L’orientationestparfoisévidente(dysmorphieduTurner,destructionovarienne iatrogène,maladie chroniqueavec retardglobaldedéveloppement,anosmie).Ilfautsurtoutrechercherlestroublesnutritionnelsdel’anorexieoudelagrandesportive: lepronosticdel’anorexiedépenddelarapiditédesapriseencharge, legénéralisteaun rôlemajeurdans lediagnosticprécocedecettemaladiedeplusenplusfréquente.

Les examens complémentaires en cas de retard pubertaireL’âgeosseuxestlepivotdudiagnostic:inférieurà13ans,ils’agitd’unretardglo-baldedéveloppement(maladiechronique),supérieurà13ansd’unimpubérisme.

Devantunimpubérisme,l’examencléestledosagedeFSHetLH.

FSH et LH élevées : origine ovarienne

n Saufantécédentiatrogène,faireuncaryotype.n Adresser en consultation spécialisée d’endocrinologie (traitement œstrogé-niqueàtrèsfaiblesdosesprogressivementcroissantes).

FSH et LH effondréesDemander un test au GnRH et une IRM puis une consultation spécialisée enendocrinologie:n qui recherchera les causes possibles d’hypogonadisme hypogonadotrope:tumeur, Kalman-Morsier, maladie générale (malabsorption, anorexie et sportintensif, hypothyroïdie, hypercorticisme, insuffisance rénale). Le problème dia-gnostique essentiel est celui du retard pubertaire simple (50% des cas), dia-gnosticd’exclusionconfirméparl’évolution;

1.Adolescente 179

n quidiscuterauntraitementétiologiqueet/ousymptomatique(œstrogènesàdosescroissantespourfaciliterl’intégrationsocialedel’adolescente).

Mots clés : puberté ; retard pubertaire ; impubérisme ; hypogonadisme hypogonadotrope ; hypogonadisme hypergonadotrope ; dysgénésie gonadique ; Turner ; anorexie mentale ; aménorrhée primaire.

Référence

SultanC(coord.).La puberté féminine et ses désordres.Paris,Eska,2000.

180 II.Gynécologie

Question48

Elle a des signes pubertaires à 8 ans (seins, pilosité, règles), que faire ?

La demande«Docteurmafillea8ans,elleadelapoitrine,des“poils”etelleasaignépendantquatrejours.Jecroisquec’estdéjàsesrègles.Qu’est-cequ’onpeutfairedocteur?»

Le préliminaireLaquestiontraduituneangoissebienjustifiéedelapartdelamèreetdelafille.Touscessignesàcetâgedoiventtoujoursêtreconsidéréscommeanormaux.Lemédecingénéralistevadevoirrechercherdessignespouvantl’orienterversdiffé-rentespathologies,enparticulierlestroublesendocriniens,lestumeurscérébrales(hypophyses)ettouteslespathologiesovariennesycomprislestumeurs.

La première consultationLamèreetlafillesonttrèsangoisséesetilyadequoi.

Après les avoir bien laissées s’exprimer, le médecin doit expliquer que celan’esteffectivementpasnormalmaisqueçapeutêtrebéninetquel’onvatrou-verlacauseexactepuisletraitementapproprié.

L’interrogatoirerechercheladateetl’ordred’apparitiondespremierssignesetlesantécédentsfamiliauxéventuels.Ilfautégalementrechercherdessignesasso-ciés:céphalées,troublesvisuels,fatigues,douleursabdomino-pelviennes,etc.

L’examencliniquedoitêtrecomplet:poids,taille,pressionartérielle,auscul-tationcardiaqueetpulmonaire, airesganglionnaires,palpationde la thyroïde,inspection de la pilosité pubienne et axillaire, examen des seins en particulierpourvoirledéveloppementdelaglandemammaireetpalpationdel’abdomen.Letoucherrectalneparaîtpasnécessaireàcemoment.

Ilprescritunbilansanguin(NFS,VS,glycémieàjeun,TSH,FSH,LH,œstradiol,progestérone,cortisol).

Uneradiographiepourdéterminationdel’âgeosseuxetuneéchographiepel-vienneparticulièrementcentréesurlesovaires.

Àlafindelaconsultation,lemédecinprévoituneprochaineconsultationpourrevoirl’enfantavectouslesrésultatsafindel’adresser à un médecin spécialisé pour ce problème(pédiatreendocrinologue).

Le point de vue du gynécologueL’apparitionde signespubertaires (bourgeonmammaire,pilositépubienneouaxillaire,règles)avantl’âgede8anscorrespondàunepubertéprécoce,leplussouventvraieetd’originecentrale(PPC).Leprincipalrisquedecelle-ciestunepertestaturale(de6à7cmàcetâge).

1.Adolescente 181

Lapriseenchargedoitêtrerapide,pour:n éliminerunecause tumoralehypothalamo-hypophysaire,mêmesi70%desPPCdelafillesontidiopathiques;n discuteruntraitementparanaloguedelaGnRHafind’améliorerlepronosticdetailleetminorerleretentissementpsychosocial.

Le diagnosticL’interrogatoireetl’examenclinique,complétésparuneéchographiepelvienne,unâgeosseuxetdesdosagesplasmatiquesd’œstradiol, FSHetLH (et testauGnRHprescritpar lespécialistesi fortesuspiciondepubertécentrale)suffisentpourrépondreauxquestionsposées.

Les symptômes sont-ils dissociés (rare) ou globaux ?Desmenstruations isoléessouventliéesàdeskystesfonctionnelsrégressifspeu-ventsurvenirsansdéveloppementmammairenipileux.

Undéveloppement isolé des seins (prématuré thélarche)oudela pilosité pubienne (prématuré pubarche)estconsidérécommeunevariationdelanor-male(absenced’autresignepubertaire,organesgénitaux infantiles,courbedecroissancenormale,âgeosseuxégalàl’âgechronologique).

En cas de prématuré pubarche, des dosages de 17OHprogestérone, testos-térone et sDHEA permettent d’éliminer une hyperplasie congénitale des surré-nales ouune tumeur androgénique (ovaire ou surrénales). La testostérone serabasse.

Uneconsultationspécialiséeconfirmelediagnosticetproposeunesimplesur-veillance(risquedePPCencasdeprématuréthélarcheetdesyndromedesovai-respolykystiques[SOPK]encasdeprématurépubarche).

L’origine de la puberté est-elle centrale ou périphérique ovarienne ou autre tumeur (très rare) ?L’associationd’undéveloppementmammaireetdelapilositépubiennesuggèreuneprobableoriginecentrale.n Le diagnostic de certitudedecelle-cisefaitparlaconstatation:

l d’uneavancedelamaturationosseuseconstante;l d’uneaugmentationdevolumedel’utérusàl’échographiepelvienne:hau-teursupérieureà35mm;l d’uneréponseprivilégiéedeLHsupérieureà15mUI/mlautestauGnRH.

n Diagnostic différentiel : œstradiol très élevé, FSH et LH très bas: avis spé-cialisé (tumeur ovarienne ou surrénalienne, ou rare syndrome de Mac CuneAlbrightavecassociationàdestachescaféaulait).

La PPC est-elle idiopathique ou non ?L’interrogatoire élimine les très rares séquelles de méningite, encéphalite,hydrocéphalieouencéphalopathieschroniques.

L’IRM doit être demandée systématiquement pour éliminer une rare causetumorale.

182 II.Gynécologie

La puberté centrale précoce doit-elle être traitée ?L’avisd’unspécialiste(dansl’idéalpédiatreendocrinologue)estnécessairerapi-dementpourdiscuter au caspar casde lamise en routed’un traitementparanaloguedelaGnRH.

Mots-clés : puberté ; puberté précoce centrale ; ménarche ; analogue de ; ménarche ; analogue de ménarche ; analogue de ; analogue de analogue de GnRH� ; tumeur hypothalamo-hypophysaire ; tumeur ovarienne ; tumeur ; tumeur hypothalamo-hypophysaire ; tumeur ovarienne ; tumeur tumeur hypothalamo-hypophysaire ; tumeur ovarienne ; tumeur ; tumeur ovarienne ; tumeur tumeur ovarienne ; tumeur ; tumeur tumeur surrénalienne ; croissance ; prématuré thélarche ; prématuré pubarche���� ; croissance ; prématuré thélarche ; prématuré pubarche���� croissance ; prématuré thélarche ; prématuré pubarche���� ; prématuré thélarche ; prématuré pubarche���� prématuré thélarche ; prématuré pubarche���� ; prématuré pubarche���� prématuré pubarche����

Référence

SultanC(coord.).La puberté féminine et ses désordres.Paris,Eska,2000.

1.Adolescente 183

Question49

Elle n’a pas de signe pubertaire à 17 ans, que faire ?

La demande«Docteurj’ai17ansetjen’aitoujourspasmesrègles.Est-cenormal?Quefaut-ilfaire?»

Le préliminaireLaquestiontraduituneangoissebienjustifiéedelapartdelajeunefille.Àcetâge,uneaménorrhéeprimairenedoitplusêtreconsidéréecommebanale.

Lemédecingénéralistevadevoirrechercherdessignespouvantl’orienterversdifférentespathologies,enparticulierlestroublesendocriniens,lestumeurscér-ébrales(hypophyse), les tumeursovariennes, lesmaladiesgénétiqueset touteslesmalformationsdel’appareilgénital.

La première consultationAprèsavoir laissé s’exprimer la jeunefille trèsangoissée, lemédecin la rassuresurlespossibilitésdetraitement.

L’interrogatoire recherchedesantécédents familiauxéventuels. Il fautégale-mentrechercherdessignesassociés:céphalées,troublesvisuels,fatigues,dou-leursabdomino-pelviennes,etc.

L’examencliniquedoitêtrecomplet:poids,taille,pressionartérielle,auscul-tationcardiaqueetpulmonaire, airesganglionnaires,palpationde la thyroïde,inspectiondelapilositépubienneetaxillaire,examendesseinsetpalpationdel’abdomen.Letoucherrectalparaîtnécessaire.

Ilprescritunbiland’examencomplémentaire:unbilansanguin(NFS,VS,gly-cémieàjeun,TSH,FSH,LH,œstradiol,progestérone,17OH,cortisol),radiogra-phiepourdéterminationdel’âgeosseuxetuneéchographiepelvienne.

Àlafindelaconsultation,lemédecinprévoituneprochaineconsultationpourrevoirlapatienteavectouslesrésultatsafindel’adresseràunmédecinspécialisépourceproblème.

Lors de cette nouvelle consultation le médecin généraliste devra laisser lapatienteexprimersesangoissesetfairepreuvedebeaucoupd’empathie.

Le point de vue du gynécologueDanscecas,aucontrairedelamêmeplainteformuléeà15ans(voirquestionprécédente), l’aménorrhéeprimaireestforcémentanormale.Danstouslescas,uneconsultationspécialiséesecondaireseraindispensable.

184 II.Gynécologie

DiagnosticLemédecinrecherche:n l’existence et la chronologie d’apparition des signes pubertaires, la notiond’unéventuelarrêtdecessignesaprèsundébutd’évolutionnormale;n l’existence de quelques menstruations initiales espacées, souvent omises audépartparlajeunefille:aménorrhéeprimo-secondaire;n destroublesde l’étatnutritionnel,avecdessignesévocateursd’anorexieavecunebaissedelacourbedepoidsetdel’indicedemassecorporelle(IMC)(mai-greur,acrocyanosedesextrémités)etsurtout lanotiondesélectivitéalimentaire(exclusiondesgraissesetdesviandes)etd’activitésportiveintensive.Ilnefautpasbanaliseruneaménorrhéeprimo-secondairesurvenantdanscecadre,lepronosticdel’anorexiedépenddelarapiditédesapriseencharge,legénéralisteaunrôlemajeurdanslediagnosticprécocedecettemaladiedeplusenplusfréquente;n l’existencedesignesd’hyperandrogénie(pilosité,acné,séborrhée)etd’anoma-lies évocatrices d’insulinorésistance (obésité androïde) évoquant un syndromedes ovaires polykystiques (SOPK). Des dosages hormonaux (testostérone,4-androstènedione, 17OH-progestérone, sDHEA) et métaboliques (glycémie,cholestérolémie,triglycéridémie,sex hormone binding globulin[SHBG])sontnéces-saires avant avis spécialisé (diagnosticdifficile à cet âgedeSOPK, éliminerunehyperplasiecongénitaledessurrénales,voireunetumeurandrogénosécrétante).

L’interrogatoire et l’examen clinique recherchent une malformation génitale(voir question précédente), et la notion d’antécédents de tuberculose (excep-tionnellesynéchieutérinecompliquantunetuberculosegénitale,plusfréquentechezlesjeunesfillestransplantées).L’examendesorganesgénitauxexternesetauspéculumsibesoindevierge(spécialiste)estindispensable,ilpermetaussiderassurerlajeunefillesursa«normalité».

Au terme de l’examenIl existe un retard pubertairePratiquerunâgeosseux,desdosagesdeFSHetLH(voirquestionprécédente).

Undéveloppementpubertairepartielestpossibleencasdedysgénésiegona-diqueoud’atteinteovarienneiatrogène.

La puberté a évolué normalementAttentionauxmalformationsgénitales,auxtroublesnutritionnelset/oupsycho-logiquesapparusentre-temps,etàl’hyperandrogénie(voirci-dessus).

Unegalactorrhéeestrecherchéedeprincipe.Enl’absence,trèsrare,d’élémentd’orientation,ondemande:

n untestauprogestatifpourapprécierledegréd’œstrogénisation;n uneéchographiepelvienne;n desdosagesd’œstradiol,FSH,LH,testostérone,TSHusetprolactine,puisunavisspécialisé.

Mots clés : puberté ; retard pubertaire ; impubérisme ; hypogonadisme hypogonadotrope ; hypogonadisme hypergonadotrope ; dysgénésie

1.Adolescente 185

gonadique ; Turner, anorexie mentale ; aménorrhée primaire ; hyperandrogénie ; syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) ; tumeur hypothalamo-hypophysaire.

Référence

SultanC(coord.).La puberté féminine et ses désordres.Paris,Eska,2000.

188 II.Gynécologie

Question50

Elle a 23 ans et consulte pour faire « un point santé » avant d’avoir un enfant.

La demande«Docteur,combiendetempsdois-jearrêterlapiluleavantdefairelebébé?»

Le préliminaireCette consultation va permettre de décider si la future grossesse pourra êtresuivieenmédecinegénérale.

Lemédecingénéralistedoitminorer les facteursde risquegénéraux : (BMI,addictions)etdonnerdesconseilsdiététiquesetd’hygiènedevie.

Ilpeutaussiretarderlagrossesse,enparticulierencasdemaladiechronique,qu’ilfautd’abordéquilibrer.

Il doit repérer les risques particuliers de certaines pathologies qui doiventconduireàunsuiviobstétrical.

La première consultationCetteconsultationvapermettrededécidersilafuturegrossessepourraêtresui-vieenmédecinegénérale.

Lemédecingénéralistedoitminorerlesfacteursderisquegénéraux(indicedemassecorporelle[IMC],addictions)etdonnerdesconseilsdiététiquesetd’hy-giènedevie.

Ilpeutaussiretarderlagrossesse,enparticulierencasdemaladiechronique,qu’ilfautd’abordéquilibrer.

Il doit repérer les risques particuliers de certaines pathologies qui doiventconduireàunsuiviobstétrical.

Cetteconsultationvapermettreaumédecinde:n revoirlessérologies,sibesoinlescontrôler,enparticulierlatoxoplasmose,etde programmer un contrôle biologique mensuel en cas de sérologie négativedèsledébutdelagrossesse;n donnerdesconseilsalimentairesencasdesérologienégativedelatoxoplasmose;n encasdesérologienégativedelarubéole,retarderlagrossessepourpouvoirvacciner;n substituer les médicaments tératogènes de certaines pathologies (hyperten-sionartérielle,diabète,épilepsie,psychotropes,etc.)pardesmédicamentsadap-tésàlagrossesse;n informer des risques liés au tabac et à l’alcool et proposer des aides ausevrage;n calculerl’IMCetcontrôlerlapressionartérielle;

2.Contraception 189

n vérifierladatedudernierfrottisetsibesoinenréaliserun;n éviter lescontaminations infectieuseset lesexpositionsauxradiationsetauxtoxiquesdanslecadredutravail(sibesoincontacterlemédecindutravailpourprévoirunaménagementdepostedèsledébutdelagrossesse);n conseillerd’éviterl’alimentationtropricheenvitamineA;n proposeruneconsultationà6SA(cf.Question1);n prescriredel’acidefoliqueàladosede0,4mgaumoinsunmoisavantlagros-sesseetdeuxmoisaprès;encasd’antécédentsd’épilepsie,dediabète,d’obésitéoudedépendanceàl’alcool5mgparjouretde10mgencasd’antécédentdefentelabiopalatine.

En cas d’antécédents obstétricaux ou médicaux graves, la consultation pré-conceptionnelleseraassuréeparl’obstétricien.

Le point de vue du gynécologueLaconsultationpréconceptionnelleapourbutd’informerunefemmequisou-haiteavoirunenfantde:n sonétatdesantéactuel;n descomplicationspossiblespourelle-mêmelorsdelagrossesseàvenir;n descomplicationspossiblespourl’enfantànaître;n deproposerdesmesurespourleséviteroulesminimiser;

Cetteconsultationestindispensablepourunefemmequiafaitunecomplica-tionobstétricalegravelorsdesaprécédentegrossesseouaeuunenfantatteintd’unepathologiesévèreouestdécédé.

Elle est souhaitable pour toute femme qui souhaite être enceinte, car c’estl’occasionpourlemédecindefamilledefaireunbilandesantéetdeproposerquelquesmesuresd’hygiènetrèsutilesaubondéroulementdelagrossesse.Elleestrecommandéeparl’HAS.

Circonstances de la consultation préconceptionnelleIlyadoncplusieurstypesdeconsultationspréconceptionnelles.n La femme a une pathologie: cardiopathie, épilepsie, diabète, hypertensionartérielle (HTA) connue, cancer en rémission. Il faudra apprécier les consé-quencesde samaladie sur lagrossessemaisaussi cellesde lagrossesse sur samaladie.L’avisd’unspécialistedel’affectionserasouventutile.n Lafemmeaeuunaccidentgravidiqueàlagrossesseprécédente:éclampsie,dia-bètegestationnel,accouchementprématuré,retarddecroissanceintra-utérin(RCIU),enfantmalformé,voiremortin utero.Ilestessentieldefairelepointaveclegynéco-logueobstétricien,lediabétologue,legénéticienavanttoutenouvellegrossesse.n Lagrossesse s’estarrêtéeprécocement: les faussescouches spontanéespré-cocesoutardives,surtoutsiellessontàrépétition,nécessitentunbilanétiolo-gique.Ilenestdemêmeaprèsunegrossesseextra-utérine(GEU).n Lafemmeconsultepourstérilité:ilfautbiensûrrechercherlacausedel’infer-tilité,maisaussifairelepointsurlesproblèmesquepeutposerlagrossesse,neserait-cequ’enraisondel’âgedelafemmeoudesespathologies.

190 II.Gynécologie

n La femme veut arrêter sa contraception car elle désire une grossesse: elledemandeavisàsonmédecinsurlesrèglesd’hygièneàsuivre,lesprécautionsàprendrepourque lagrossesseàvenir sepasseaumieux.Presqueune fois surdeuxellen’estpasmariéeetcetteconsultationremplacelaconsultationprénup-tialedejadis!

Danschaquecasilfaut:n rechercherunecontre-indicationàlagrossesse;n encasdepathologie,fairelepointsurcelle-cietapprécierleretentissementpossi-blesurlagrossesseetceluidelagrossessesurlamaladieafind’ajusterletraitement;n en l’absence de pathologie, donner des conseils d’hygiène, de prévention,prescrirelesvaccinsetlasupplémentationalimentaireéventuellementnécessaire.

Les contre-indications à la grossesseEllessontraresmaisexistentencore.Ils’agitde:n l’hypertensionartériellepulmonaire(30mmHg);n lamaladiedeMarfanavecunedilatationaortiquesupérieureà4cm;n unrétrécissementmitralsévère(1cm2);n uneinsuffisanceventriculairegauche(30%);n uneinsuffisancerénalesévèreavecunecreatininémiesupérieureà250mol/l;n undiabèteavecuneatteintecoronarienne;n uneinsuffisancehépatiquesévère;n unsyndromerestrictifpulmonaireavecunecapacitévitaleinférieureà1l;n unechimiothérapieencours.

Danstouscescas,ilfautexpliqueràlafemmeque,malgrésondésirlégitimedegrossesse,celle-cimetenjeusasurvie.Ilseraparfoisdifficiled’enconvaincrelafemmequiniesamaladieetdésirefortementunenfant.Ilfaudraévalueraveclesspécialistesdelapathologielespossibilitésdetraitementoudetransplanta-tion(foie,rein,cœur,poumon)quipermettrontunegrossesse,aprèsvérificationdufonctionnementdel’organegrefféetdel’absencederejet.Ledélaidedeuxansaprèslagreffeestgénéralementdemandé.

Les grossesses à risques avec une pathologie médicale sévèreDetrèsnombreusespathologiespeuventêtreencause.Nousneciteronsiciquelesplusfréquentes.

L’hypertension artérielle chroniqueChezlafemmehypertendue,ilexisteunrisquede2040%depré-éclampsie,deRCIU,d’hématomerétroplacentaireetdoncdeprématuritéinduite.Lamortalitépérinataleestmultipliéepardeuxencasd’hypertensionetparquatreencasdepré-éclampsie. Les complications sont à redouter surtout si la diastolique estsupérieureà110mmHg.Lesfemmesdoiventêtreinforméesqu’encasdegros-sesse le traitementhypotenseurdiminue lepassage àunehypertension sévèremaisnediminuepaslerisquedepré-éclampsie.

Ilfautdoncfaire,avanttoutegrossesse,unbilanétiologiquedel’hypertension,rechercher les complications (cardiaques, rénales, rétiniennes), adapter le

2.Contraception 191

traitemententenantcomptedescontre-indicationsmédicamenteusesliéesàlagrossesse (inhibiteursdesenzymesdeconversion,antagonistesde l’angiotensi-neII),informerlesfemmesdescomplicationspossiblesmalgréletraitement.

Le diabèteChez la diabétique, la grossesse est de « dix mois», car le mois précédent laconceptiondoitêtreconsacréeaubilan(TA,cœur,rein, rétine,membres)etàéquilibrerlediabète.Eneffet,sil’hémoglobineglycosyléeestinférieureà8%,lerisquedemalformation fœtaleestde5%contre25%sielleest supérieureà10%.Lerisquedepré-éclampsieseraliéàuneHTAouàunenéphropathie.

ChezlafemmequiaundiabètedetypeII,ilfautarrêterleshypoglycémiantsoraux, équilibrer les diabètes par un régime strict et, si cela reste insuffisant,mettrelafemmeàl’insulineavantlagrossesse.

L’épilepsieChezlafemmeépileptique,lerisquedemalformationsestmultipliépardeuxencasdemonothérapieetparquatreencasdepolythérapie,notammentaveclevalproatedesodium. Il fautdoncfaire lepointavec leneurologueetvoirsi letraitementnepeutpasêtrearrêtési lafemmen’apaseudecrisesdepuisplusdedeuxansouêtremodifiéenmonothérapiesilafemmeaunepolythérapie.Ilfautprescrire,unmoisavant la conception,5mg/jd’acide foliquede façonàréduirelerisquedemalformationsdutubeneural.

La femme a eu un accident gravidiqueIlfautévaluerquelestlerisquederécidive,lesautresconséquencespossiblesetlesmesurespréventivesàprendre.

Après une pré-éclampsieLerisquederécidiveestde15à46%selonquelafemmeaunehypertensionartériellechronique,aeuunHELLPsyndrome,unHRP,unenfantavecunRCIU,qu’elleaplusde35ans,qu’ils’agitd’unnouveaupartenaireouquelagrossesseprécédenteaeulieuplusdequatreansavant.

Laprescriptiond’aspirine100mg/jde12SAà37SAréduitl’incidencedelapré-éclampsie (OR0,86), la mortalité périnatale et augmente le poids del’enfant,sansaccroîtrelescomplicationshémorragiquesmaternellesoufœtales.

Après un accouchement prématuréLerisquederécidiveestimportant(RR2,5)sil’accouchementaeulieuavant37SA,maisilestde10sil’accouchementaeulieuavant28SA.

Ce risque augmente si la grossesse survient précocement, si la femme aplus de 35ans, fume, a une vaginose bactérienne ou est de bas niveausocio-économique.

Aprèsunaccouchementprématuré,ilfautdonc,avantlagrossessesuivante,rechercherunecause:uneinfectioncervicovaginale,unemalformationutérine(cloison,hypoplasie)ouunebéance.S’ilyaunecloisonutérine,ilfautl’enleverparhystéroscopie.Labéancepeutnécessiteruncerclagevers14SAs’ilyaeutroisaccouchementsprématurésoufaussescouchestardives.

Encasdevaginose,ilfautuntraitementparclindamycine(2300mg/jourpendantcinqjours).

192 II.Gynécologie

En l’absence d’étiologie, la prescription de progestérone retard 250mg IMparsemainede16SAà36SApeutsejustifier.

Après un diabète gestationnelLerisquederécidiveestélevé(RR23).Ilyaaussiunrisquedemacrosomiefœtale(RR68%)etunrisquedemalformationfœtale.Ilestdoncindispen-sabledemettrelafemmeaurégimeetd’équilibrersondiabèteavantlanouvellegrossesse.Ilfautobtenirdesglycémiespréprandialesentre0,60et0,90etpost-prandialesinférieureà1,20g/l.

La consultation préconceptionnelle dans la population généraleCetteconsultationapourbutde:n rechercherdesfacteursderisquegénéraux:âge,poids,addiction;n repérer les risques particuliers de certaines populations: drépanocytose,thalassémie;n évaluerlerisquegénétiqueetmalformatif.

Rechercher des facteurs de risque générauxIl faut encourager les grossesses avant 30-35 ans compte tenu des risquesaccrusde trisomie21,de faussescouches,depré-éclampsie,deRCIU,dedia-bètegestationnel,demorbiditéetdemortalitématernelle,sansparlerdesdiffi-cultésàconcevoirquiaugmententsurtoutaprès38ans.

Il faut encourager les femmes à voir un IMC entre 19 et 25ans.UnIMCsupérieurà30augmentelesrisquesdefaussescouches,d’hypertension,dedia-bète,demorbiditématernelle.UnIMCinférieurà18estunfacteurderisquederetarddecroissance,deprématurité,demortin utero.

Il faut encourager les femmes à cesser les conduites addictives :37%desfemmes en France fument et cela augmente les risques de RCIU, de placentaprævia, d’hématome rétroplacentaire, d’accouchements prématurés. L’alcool(vin,bière,apéritifs)esttératogènepourlefœtusilentraînedesretardsdecrois-sance, des microcéphalies des retards mentaux. Les drogues illicites (cannabis,héroïne,etc.) augmentent les risques de retards de croissance, d’hématomerétroplacentaireetàlanaissanceentraîneunsyndromedesevrage.Lesfemmesserontinforméesdel’existencedansleshôpitauxdeconsultationsspécialiséesdefaçonàlesydirigerpourlesaideràsesevrer.

Rechercher les risques de contamination infectieusePrèsd’unenfantsurdeuxnaîthorsmariage.Laconsultationprénuptialen’étantplusobligatoire,ilfautdoncfaire:n lasérologiedelarubéoleetvaccinerlafemmesiellen’estpasimmunisée;n lasérologiedelatoxoplasmosepourque,sielleestséronégative,elleprennelesprécautionsalimentairespréventivesdèsleretardderègles;n lasérologiedel’hépatiteB:siellen’estpasimmuniséeonpourralavacciner;n lasérologieTPHA,carlasyphilisestenrecrudescence;

2.Contraception 193

n lasérologieVIHetVHC,carsielleestséropositive,ilfaudraétudierlasérologieduconjointpourleprotégers’ilestnégatif,discuterdesmodalitésdeprocréation(auto-insémination si l’homme est séronégatif, insémination avec un spermepréparéouFIVs’ilestséropositif)etdestraitementsàfairependantlagrossesse;n lasérologieVHCs’ilyadesfacteursderisque,carencasdepositivité ilyadesprécautionsàprendre.

Rechercher un risque génétique ou mal formatif et diminuer le risque de certaines malformations par la prescription d’acide folique avant la conceptionIlfautrechercherdesantécédentsfamiliauxdemaladiesautosomiquesouréces-sives (mucoviscidose, de fragilité liée à l’X). Un conseil génétique peut êtreenvisagé.

Les faussescouchesà répétitionnécessiterontuncaryotypedesparentsà larecherched’unetranslocation,unbilanbiologiqueàlarecherched’unethrom-bophilieoud’unlupus.L’âgeestévidemmentunfacteurderisquemalformatifimportant.Ilfaudradiscuteraveclecoupledudépistageéchographiqueparlesmarqueursbiologiquesdupremieroududeuxièmetrimestreetdelapossibilitédeprélèvementsfœtaux(amniocentèseoubiopsiedutrophoblaste).

La prescription d’acide folique(vitamineB9),àladosede4mgparjourparvoieoralependantunmoisavantlaconceptionpuispendantlepremiertrimes-tredelagrossesse,permetunediminutionde80%durisqued’anomaliesfœta-les du tube neural (spina-bifida) mais aussi une baisse des malformationscardiaques,urinaires,desmembresetdel’imperforationanale.

La recherche de risques particuliersEn fonction du pays d’origine, ou recherchera une drépanocytose chez lesAntillais(10%)etchezlesAfricains(20%).Demêmelathalassémieserarecher-chéechezlesMéditerranéens(10%)maisaussiHindous,PakistanaisouChinois.

Références

HAS. Suivi et orientation des femmes enceinte en fonction des situations à risque identifié,2007.

Nelson-PiercyC.Pre-pregnancycounselling.Curr Obstet Gynaecol,2003,13:273-80.PhilippeHJ.Recommendationspourlapratiqueclinique:Lessupplémentationsaucoursdela

grossesse.J Gynecol Obstet Biol Reprod,1997,26:49-130.CoomarasamyA,HonestH,PapaioannouS,GeeH,KhanKS.Aspirinforpreventionofpree-

clampsia inwomenwithhistorical risk factors:a systematic review.Obset Gynecol,2003,101:1319-32.

PerrotinF,MarretH,AlonsoAM,OuedragoC,Lansac J,BodyG.Cerclageducol:nouvellestechniques,nouvelles indications?In: CNGOF Mises a jour en Gynécologie et Obstétrique.Paris,Vigot,2001.

Anaes.Préventionanténataledurisqueinfectieuxbactérienneonatalprécoce,2001.Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, Dombrowski MP, Sibai B, Moawad AH et al. Prevention of

recurrentpretermdeliveryby17alpha-hydroxyprogesteronecaproate.N Engl J Med,2003,348:2379-85.

Préventiondesanaomaliesdefermeturedutubeneural. Prescrire,2007,27:454-7.

194 II.Gynécologie

Question51

Elle a 16 ans, pas d’antécédents particuliers, veut une contraception efficace. Laquelle et quels sont les examens à faire ?

La demande«Jevoudraisprendrelapilulepourlapremièrefois.»

Le préliminaireCettepremièreconsultationpourunedemandedecontraceptionestparticuliè-rementimportanteetlemédecindevraprévoirdutemps.Onconsidèreiciqu’ils’agitd’unejeunefillede16ansenbonnesantésansantécédentsparticuliers.

La première consultationAprèsavoirécoutéetcomprislademandedelajeunefille,lemédecinvaluiexpli-querpourquoietcommentilvaluiprescrireunecontraceptionorale(pilule).

Lemédecinvabrièvementrappeler:n l’anatomiepelviennedelafemme(sipossibleens’aidantdeschémas);n lemécanismedel’ovulation;n lafécondation;n cequesontlesrègles;n commentfonctionneunepiluleœstroprogestative,enprécisantqu’iln’existepasunepilulemaisdespilulesetquel’onpeutêtreamenéàenchanger;n lesdangersdutabacenassociationaveclapilule.

Lemédecindoitimpérativementrappelerl’utilité du préservatif(enplusdelapilule)danslapréventiondesMSTenparticulierdusida.L’utilisationdupré-servatif doit être systématique en cas de nouveau partenaire et de rapports«extraconjugaux»oupartenairesmultiples.

Lemédecinvamaintenantexpliqueràlajeunefillecommentelledoitutiliserlapilulequ’illuiaprescrite:n quandetparquelcomprimécommencer?n insistersurlapriseàheurerégulière;n quefaireencasd’oubli(6,12ou24heures)?n quefaireencasdevomissements?

Il fautégalementprévenir la jeunefillede lapossibilitéde survenued’effetssecondairesbénins(tensionmammaire,discrèteprisedepoids,acné,spotting,aménorrhée,etc.)dontelledevrainformersonmédecinquichangeralacontra-ceptionoralesinécessaire.

2.Contraception 195

Lemédecinfaitensuiteunexamenclinique:poids,taille,pressionartérielle,auscultationcardiaqueetpulmonaire,airesganglionnaires,palpationdelathy-roïde,sansexamengynécologiquequiestinutile(voirtraumatisant)chezcettejeunefilleenbonnesanté.

Ilparaîtnécessairedeprescrireunbilansanguin:créatininémie,glycémie,tri-glycéridémieetcholestérolémie.

Danstouslescasilfautluiremettredesdocumentspapiersàl’appuidesexpli-cationspourqu’elles’informelemieuxpossible.

Le point de vue du gynécologueL’enquêtesurlecomportementsexueldesFrançaisparueenmars2008amon-tréque lamoyenned’âgedupremier rapport sexuel estde17anset3moischez legarçonet17anset6moischez lafille.Lespremiersbaiserscommen-centvers14ansetlespremièrescaressesvers15ansetdemi.

Lespremièresrelationssexuellesneseterminentpastoujoursparunepéné-trationmaispeuventconsisteruniquementendes jeuxamoureuxquine sontpasdépourvusderisquedegrossessepuisquelaprésencedespermesurlavulvepeutsuffireàentraînerunegrossesse.Lerisqued’infectionsexuellementtrans-missible(IST)existeaussi.

Ainsi, la première consultation pour demande de contraception à 16 anssurvient:n soitenamontdespremiersrapportssexuels;n soitunefoislasexualitécommencée;n soit, sousune formemoinsofficielle,en lienavecune irrégularitédescyclesmenstruels,unedysménorrhéeoudel’acné.

Ilestdoncimportantlorsdecettepremièreconsultationdeménagerunespacedeparolesansleparent(leplussouventlamère)etderappelerlanotiondesecretprofessionnel.Lemédecingénéralisteestsouventlepremierinterlocuteuretleres-teralaplupartdutemps.Danscertainessituations,unrelaispeutêtreindiqué:n problèmedepriseenchargefinancière (gratuitépour lesmineuresdans lescentresdeplanification);n gêne réciproque à parler de sexualité (patiente connue depuis l’enfance,mêmemédecinquelamère,etc.).

La consultationde contraceptiondoit être considérée commeuneurgence,mêmesiellen’estquerelativeetnonvitale,puisqu’unretardà laprescriptionouundéfautde renouvellementpeuvent être à l’origined’unegrossessenondésirée. L’IVG chez la mineure représente 5 à 7% des IVG selon les départe-mentsetcechiffreestenaugmentationactuellement.

Interrogatoiren Originedelaconsultation:

l démarchespontanéedelamineure?l imposéeparlamèreoul’entourage?l quelestledésirexpriméparlajeunefille?

n Antécédents(ATCD)personnelsetfamiliauxeninsistantsurlesATCDthrom-boemboliquesetlesdyslipidémiesfamiliales.

196 II.Gynécologie

n Ménarches,régularitédescycles,syndromeprémenstruel.n Tabagisme.n Vaccinations obligatoires et recommandées: rubéole, hépatite B, HPV,coqueluche.

Examen cliniquen Poids(indicedemassecorporelle[IMC]),TA.n Examen gynécologique. Ne doit jamais être systématique car il n’y a pasd’urgenceàlefaireenl’absencedesignefonctionnel.Àproposerdansl’annéequisuitlespremiersrapports.Lorsdelapremièreconsultation,ilestimportantd’enexpliquer l’intérêtet lesmodalitéspour ledédramatiser.Lesadolescentessont quelquefois complexées par leur corps en plein changement et peuventappréhendercetexamen,oulesolliciterpourserassurer,d’oùlanécessitéd’enparlersansl’imposer.

Choix de la contraceptionLe panel contraceptif étant à ce jour suffisamment large, il est important dedélivrer à la jeune fille un message éclairé sur l’ensemble des moyens à sadispositionafinde lui laisser lechoixde lacontraception laplusadaptéeàsesbesoins.Mêmes’ilpeutnoussemblerque lapilule reste lemeilleurmoyendecontraception en termes d’efficacité théorique et de facilité d’utilisation, il nefautpasnégligerlerisqued’oubliqui,àcetâge(etpasseulementàcetâge),estfréquent: irrégularité du mode de vie, prise de risques, refus des normes,méconnaissancedu risquedegrossesse,etc.Dans l’hypothèseoù la jeunefillenesemblepasadhéreràunecontraceptionnécessitantrigueuretrégularité,lechoixd’unecontraceptionmoinscontraignantes’impose.

Quels sont les moyens contraceptifs possibles à 16 ans ?Tous,sansexceptionàpartlastérilisationpourlaquellelaloidu4juillet2001afixécommelimiteinférieure18ans.Cettemêmeloiaautoriséladélivrancedelacontraceptionsansautorisationparentalequelquesoitlemédecinquilaprescrit.

Les œstroprogestatifsOraux (pilule)lapremière intentionrevientauxœstroprogestatifscombinésavec30d’éthi-nylœstradioletunprogestatifdedeuxièmegénération(lévonorgestrel):Minidril,Adepal,Trinordiolou leursgénériques. Lesprogestatifsde troisièmegénérationentraînent un risque thromboembolique supérieur dans la première annéedeprise,etnesontpasremboursés–etdoncgénérateursdedéfautd’achatouderenouvellementpourunetolérancesouventéquivalente.Ilsrestentdoncindi-quésensecondeintentiondanslescasdemauvaisetolérance:nausées,masto-dynies,migraines,hypercholestérolémiemodérée,etc.

Transdermiques (patch)Un seul produit disponible: Evra. Observance possiblement meilleure que lapilulemaisnonremboursé.Unpatchresteenplaceseptjourspleins,renouvelédeuxfoispuispausedeseptjours.

2.Contraception 197

Vaginaux (anneau)Unseulproduitdisponible:Nuvaring.Observancepossiblementmeilleurequelapilulemaisnonremboursé.Unanneauvaginalresteenplacependantvingtetunjourspleinspuispausedeseptjours.

Les microprogestatifsOrauxPlutôtindiquésàcetâgeencasdecontre-indicationauxœstroprogestatifssilechoixseportesurunecontraceptionorale.

Sous-cutanés (implant)Un seul produit disponible: Implanon. Très bonne observance mais tolérancevariable,lesprincipauxeffetsindésirablesétant:prisedepoids(20%desfem-mes),modificationducycle(aménorrhéeouspotting),acné.

Les dispositifs intra-utérins (DIU) (stérilet)Au cuivreIlexisteunDIUadaptéauxnulligestes,depetitetaille:UT 380 short.

Au lévonorgestrelMirena,peuindiquéchezlanulligestecomptetenudesatailleetdudiamètredel’inserteur.

Les méthodes localesLes préservatifs masculin et fémininsontderigueurpourseprotégerdesIST.Leurefficacitéestaléatoireenmatièredecontraceptionpuisqu’elledépenddeleurbonneutilisation,quel’onsaitpeuoptimalelorsdespremièresutilisations.

Le retrait, la méthode Ogino ou Billingsdoiventêtredéconseillés,ainsiqueles contraceptifs locaux tels les spermicides qui sont insuffisamment efficacespourêtrerecommandésàcetâgeoùlafertilitéestmaximale.Le diaphragme,dont l’utilisationnécessiteunebonneconnaissancede sonanatomie,estaussidecefaitdéconseillé.

La contraception d’urgence (Norlevo) doit être expliquée et présentée à sajustevaleur,àsavoir:contraceptionderattrapageencasd’absenceoud’écheccontraceptif,àutiliserleplustôtpossibledansles72heuressuivantlerapport,gratuitechezlamineuresansordonnanceetsanscontre-indication.Au-delàdes72heuresetjusqu’àseptjoursleDIUs’avèreêtreuneexcellentecontraceptionpostcoïtaleetn’estpascontre-indiquéchezlamineurenilanulligeste.

Quand commencer ?Le plus tôt possible.

Qu’il s’agisse de pilule, patch ou anneau

n Nepasattendrelepremierjourdesprochainesrègles(saufs’ilesttrèsprocheous’iln’yapasd’urgencecontraceptive)etcommencerlejourmêmeavecuneefficacitéàpartirduhuitièmejourdeprise.n Expliquerlaprisedepilule:1cp/jàheurerégulièrependantvingtetunjours,puis sept jours d’arrêt, ce qui revient à toujours commencer chaque nouvelle

198 II.Gynécologie

plaquette lemêmejourdelasemaine.Lapiluleresteefficacependantlesseptjoursd’arrêtàlaseuleetuniqueconditionquelaplaquettesuivantesoitrepriselebonjour.Unetolérancede12heuresexisteencasd’oubli.n Expliquer la règle des sept jours, en cas d’oubli 12hou vomissement decontraceptifœstroprogestatif: prendre le compriméoublié et protéger les rap-ports sexuels (RS)pendant les sept joursqui suivent l’oubli.SiRSdans les septjoursprécédantl’oubli,prendreenplusNorlevoleplustôtpossibleetfaireuntestdegrossesseentreJ15etJ21aprèsleRSaumoindredoute.Sil’oubliconcerneundesseptdernierscomprimés,enchaînerlaplaquettesuivantesansfairedepause.n Pour lesmicroprogestatifs, laprise est continue, àheure très régulière; toutoublisupérieurà3heuresestàrisquedegrossesseetjustifielesmêmesprécau-tions que les œstroprogestatifs. Exception pour Cérazette (progestatif de troi-sièmegénération)quiaunetolérancede12heuresd’oubliaumêmetitrequelesœstroprogestatifs.

Encasdetabagisme,ilestconseillédesensibiliseraurisquecardio-vasculaireassociésanscontre-indiquerlacontraception!«Piluleoutabac:ilfautchoisir»estlesloganleplusàrisqued’arrêtdecontraceptionintempestifetdoncderis-quedegrossessenondésirée.L’associationpiluleettabacdevientformellementcontre-indiquéeaprès35ans.

Premièreprescriptionpourtroismois.

Qu’il s’agisse d’un DIU ou d’un implantLaposesefaitenpremièrepartiedecycle,depréférencependantlesrèglesouenurgenceaprèsun testdegrossessenégatif. Le remplacementd’unDIUoud’unimplantsefaitlorsdelamêmeconsultation.

Avanttoutepremièreprisedecontraception,nepashésiteràfaireuntestdegrossesseetàlerenouveleràJ7aumoindredoute.

Quels examens prescrire ?Bilanrecommandé:n cholestérol,triglycéridesetglycémieàjeun;n sérologierubéolesiinconnue;n sérologieVIHproposéesisexualitédébutée.

Enl’absenced’ATCD,àfaireauboutdetroismoisdecontraceptionetrenou-veleràdouzemoispuistouslescinqansenl’absencedefaitmédicalnouveau.

Devantunrisquethromboemboliquefamilial,ilestlicitedeproposerl’explo-rationde lacoagulation:antithrombineIII,protéineC,protéineS, résistanceàlaprotéineCactivée,facteurVLeidenet/ouprendreunavishématologique.Nepaslaissersanscontraceptiondansl’attentedurésultat:proposerunmicropro-gestatifoul’utilisationsystématiquedupréservatifNorlevoencasd’échec.

La pratique du FCU n’est recommandée qu’à partir de 25 ans ou huit ansaprèslespremiersRS.

Informations associéesn PréventiondesISTparl’usagedupréservatifenassociationaveclacontracep-tionprescrite.

2.Contraception 199

n Propositiondevaccination contre l’hépatite B, la rubéole et la coqueluchesinonfaiteounonàjour.n Propositiondelavaccination contre le papillomavirus humainsipasencorefaite.Recommandéeà14ansetentre15et23anssipasdeRSouRSdepuismoinsdeunan.Rembourséeà70%danscetteindication.Autorisationparen-taleobligatoirepourlesmineures.n Nepasoublierdepréciserquel’efficacité de la contraception œstroproges-tative peut diminuerencasde:

l anticonvulsivants inducteurs enzymatiques, rifampicine, certains antirétro-viraux,millepertuis;l vomissements(penseràlagastro-entériteoul’alcoolisation);l hospitalisationenurgence(risqued’oublidelacontraception).

Que faire si elle a oublié ?

Tableau 51.1 Oubli de pilule.

Heures de retard 1re semaine (Pilules 1 à 7 : 7 jours)

2e semaine (Pilules 8 à 14 : 7 jours)

3e semaine (Pilules 15 à 21 : 7 jours)

Moins de 12 h d’oubli

Prendrelapiluleoubliée,etcontinuerensuitenormalement.Danscecas,lapatienterestenormalementprotégée

Plus de 12 h

Pas de rapports la semaine précédente

Prendrelapiluleoubliée,continuerlaplaquette.Pendant 7 jours : préservatifs

Prendrelapiluleoubliée,continuerlaplaquette.Lapilulerestefiable

Prendrelapiluleoubliée,continuerlaplaquette.Entamerunenouvelleplaquettesans arrêterles7 jours

Plus de 12 h

Rapports la semaine précédente

Prendrelapiluleoubliée,continuerlaplaquette.Pendant7jours:préservatifspiluledulendemain(Norlevo)

Prendrelapiluleoubliée,continuerlaplaquette.Lapilulerestefiable

Prendrelapiluleoubliée,continuerlaplaquette.Entamerunenouvelleplaquettesans arrêterles7 jours

Mots clés : contraception ; adolescence ; œstroprogestatifs ; préservatif ; dépistage ; oubli.

Référence

Recommandationsdel’HAS:www.choisirsacontraception.fr,Stratégiedechoixdesméthodescontraceptiveschezlafemme.

200 II.Gynécologie

Question52

Elle a 25 ans, un enfant, pas d’antécédents particuliers et veut une contraception efficace. Laquelle ? Quels sont les examens à faire ?

La demande«Docteurmonenfanta6moiset jen’enveuxpasd’autreactuellement,quedois-jefaire?»

Le préliminaireOnconsidèreque la femmen’aaucunantécédentparticulieretqu’ilne s’agitpasd’unecontraceptiondupost-partumniaucoursd’unallaitement.

Onpeutfacilementrépondrepositivementàsademandeenluiexpliquantlanécessitéd’examensréguliers.

La première consultationLemédecindoitenpremier s’enquérirdecequ’elledésirecommecontracep-tionet/ouluiprésenterlesdiverstypesdecontraceptionauxquelsellepourraitavoirrecours(pilule,préservatifs,stérilet,implant).

Parun interrogatoireminutieux, lemédecindoit s’assurerde l’absenced’an-técédentsréelspouvantcontre-indiquer laprised’unepilule(ycompris l’usagedutabac),caràcetâge,lemédecindoitprivilégierunepiluleœstroprogestative.Ildoitélimineruntroubledelacoagulationetouunantécédentdethrombose.

Ilfaitunexamenclinique:poids,taille,pressionartérielle,auscultationcardiaqueetpulmonaire,airesganglionnaires,palpationdelathyroïde,examendesseins,pal-pationdel’abdomen,inspectiondelavulve,examenauspéculumavecinspectionducol,frottiscervical(sipasdefrottisdepuisdeuxans)etenfintouchervaginal.Ilvérifiel’absencedepathologiegynécologiquepouvantcontre-indiquerunstérilet.

Il est nécessaire et même impératif de prévoir un examen gynécologiqueannuel et un bilan biologique selon les recommandations (créatininémie, gly-cémie,bilanlipidique).

Illuiconseilledel’appelerdevantl’apparitiondesymptômesinhabituelspourévitertoutarrêtintempestifdelapilule.

Le point de vue du gynécologueL’utilisationd’unmoyencontraceptifconcerneunpeumoinsdesdeuxtiersdelapopulationdesfemmesde20à49ans.Lapilulecontraceptiveestdeloinlaméthodelaplusutilisée:37%des20à40ansavecunefréquenceaccruechezles jeunes(58%des20à24ans).Lestériletarriveendeuxièmepositionavecuneutilisationpar16,1%des20à48ans.Lepréservatifestutilisésurtoutchezles jeunes de 20-24 ans (13%). L’arrivée d’un premier enfant constitue une

2.Contraception 201

étapedelaviegénitaleet ilestsouvent l’occasiondereconsidérer laméthodecontraceptivevoired’instaurerunepremièrecontraception.

Quel bilan prescrire ?Lesbonnespratiquessont:n lepremierbilancomprenantnécessairementlamesureàjeundelaglycémieducholestéroletdestriglycéridesplasmatiquesestréaliséavanttouteprescription;n lescontrôlessonteffectuésàtroismoispuisdouzemoisaprès;n iln’yapaslieulorsdelasurveillancebiologiqued’unecontraceptionorale,derépéter lesexamensdecontrôleplusd’unefoistous lesdeuxansen l’absencedefaitnouveau;n devant un risque thromboembolique familial connu il est licite de proposerl’explorationde lacoagulation(antithrombine III,protéineC,protéineS,résis-tanceàlaprotéineCactivée,anticorpsantiphospholipides)avantprescription;n nepasoublierlefrottiscervicaletlamammographieaprès40ans.

Quelle contraception proposer ?La contraception œstroprogestative (Indice de Pearl : 0 à 0,07 %)Celarestedanscettesituationlemoyenleplusprescrit.Lechoixporterapréfé-rentiellement sur une pilule minidosée en éthinylœstradiol (moins de 50)monophasique, combinée avecunprogestatif dedeuxièmeou troisièmegén-ération.Silapatienteaauparavantprisunepiluledecetypeetquecelle-ciaétébien supportée, il n’y a actuellement aucune justification à prescrire un autreproduitsousleseulprétextequ’ilestdecommercialisationplusrécente.

Quelquessituationsméritentd’êtreindividualisées:n lapatienteàdesrèglesabondantesoulongues,mêmesousœstroptrogestatifs:préférer une pilule combinée monophasique à phase longue (prise continue:vingt-quatrejoursd’éthinylœstradiol154cp.placebo)(MélodiaetMinesse).Prévenirdurisquedespottingoud’aménorrhéelestroispremiersmoisdeprise;n lapatienteprésentedesmigrainescataméniales:mêmechoixqueprécédemment.n lapatientesouffredetensionmammairehabituelle:préférerunepilulefaible-mentdoséeenœstrogène(20et15).Prévenirdurisquedespottinglestroispremiersmois;n lapatientesouffred’acné:préférerunprogestatifdetroisièmegénération(cf.tableau52.1)oucontenantdel’acétatedecyprotérone(Diane35,Androcur);n lapatienteprésente fréquemmentdeskystesovariens fonctionnels:préférerunepiluleplusfortementdosée(35ou30)ouunepiluletrèsfaiblementdosée(15)àphaselongue(vingt-quatrejours4cp.placebo);n lapatienteadesœdèmesouunehypertensionartérielle(HTA),préférerunepiluleavecdrospirénonetypeJasmineouJasminellesilatensionestéquilibréeousinonunmicroprogestatif;

La pilule microprogestative (indice de Pearl : 1 à 2 %)Ellen’adeplaceques’ilexisteunecontre-indicationàlapiluleœstroprogesta-tive ou qu’un allaitement maternel est en cours. Il s’agit d’une pilule contrai-gnante(prisecontinuesansdécalagedeplusde3heuressurl’horairehabituel

202 II.Gynécologie

deprise),auxeffetssecondairesfréquents(spotting,mastodynies).Lerisquedegrossesseextra-utérineestsensiblementaccru.

Le stériletCf.Question57.

Le préservatif masculin (indice de Pearl : 0,6 à 0,8 %)Ilestutilisédanscecontextechezlespatientesnedésirantpasdecontraceptionoralenidestériletouprésentantunecontre-indicationà l’unoul’autredecesmoyens.Cepeutêtreunbonmoyencontraceptifdanslapériodedupost-par-tum ou chez des patientes dont l’activité sexuelle est réduite. Il s’agit surtoutd’untrèsbonmoyendeprotectioncontrelesmaladiessexuellementtransmisesquel’onaurasoinderecommanderauxpatientesayantunnouveaupartenaireetafortioridespartenairesmultiples.L’associationàunautremoyencontracep-tif (pilule, stérilet, spermicides) ne fait pas double emploi s’il y a un nouveaupartenaireoudespartenairesmultiples.

Les macroprogestatifsLesmacroprogestatifs (dérivésde la17OH-progestéroneetde la19-norproges-térone)sontessentiellementutiliséschezlafemmenonménopauséedansletrai-tement de l’insuffisance lutéale et des pathologies endométriales. Certainsprogestatifsontunforteffetantigonadotrope,donccontraceptif,s’ilssontadmi-nistrés vingt jours par mois du cinquième au vingt-cinquième jour du cycle(Lutéran10mg/j,Colprone10mg/j,Lutényl1/j,Surgestone500mg/j).Leureffetcontraceptifestutiliséchezlesfemmesprésentantdeshémorragiesfonctionnellesoudesmastodyniesaprès35ansouencasdecontre-indicationauxœstroproges-tatifs.Ilsn’ontpasd’indicationchezlafemmede25anssansantécédent.Notonsqu’aucun de ces produits n’a actuellement l’AMM pour la contraception orale.Seulslesnorstéroïdes(Orgamétril,Primolut-nor)possèdentcetteautorisationmaisleurutilisationestlimitéeparleurseffetssecondairespondérauxetmétaboliques.

L’implant sous-cutanéL’implantsous-cutané(Etonogestrel Implanon)présenteraitunetrèsbonneeffica-cité contraceptive, effectivependant trois ans après la pose. Lamise enplace(sous lapeaudubras)estsimpleetdemandeaupraticienuncourtapprentis-sage.Lapatientedoitêtre impérativement informéedurisquedesaignementsintermenstruels(28%lestroispremiersmoiset10%àvingt-quatremois)etdeprise de poids. D’autres effets sont plus rarement rapportés (mastodynies,céphalées,acné).Onréserveracetypedecontraceptionauxcontre-indicationsdes œstroprogestatifs, aux oublis fréquents de pilule et s’il existe une contre-indicationouunrefusdescontraceptifslocaux.

Méthodes localesLesméthodeslocales(capescervicales,diaphragmes,gelsettamponsspermicides)ontuneefficacitécontraceptivemédiocreetneprotègentpasutilisésseulscontrelesmaladiessexuellementtransmissibles.

Le préservatif fémininLe préservatif féminin (Femidom) est un étui de polyuréthane prélubrifié plusrésistantquelelatex,tapissantlesparoisvaginalesetlecol.Ilpeutêtremisen

2.Contraception 203

place plusieurs heures avant le rapport mais nécessite une utilisation parfaite.Son pouvoir contraceptif est comparable aux autres procédés féminins dits«barrières»(capecervicale,diaphragme,tampons).Ilconstitueunebonnebar-rière contre les agents infectieux (virusVIHnotamment) si l’utilisationest cor-recte.DisponibleenFrancedepuisl’année2000,ilestàproposerauxpatientesà partenaires multiples ou à sexualité à risque (couples sérodiscordants) nedésirantounepouvantpasutiliserlepréservatifmasculin.

Méthodes naturellesLes méthodes naturelles (Ogino, Billings, coïtus interruptus) ne sont pas desméthodescontraceptivesefficaces.

Tableau 52.1 Principales pilules œstroprogestatives commercialisées en France (mise à jour : septembre 2001).

Dose d’éthinylœstradiol

15 g 20 g 30 g 50 g

Contraceptifs de troisième génération

Drospirénone YAZJasminelle Jasmine

Désogestrel Cycléane 20 Mercilon

Cycléane 30 Varnoline continu Varnoline

Gestodène Melodia Minesse

Harmonet Meliane

Minulet, Moneva, Phaeva, Tri Minulet

Norgestimate Cilest, Effiprev, Tricilest

Contraceptifs de seconde génération

Lévonorgestrel Adepal, Minidril, Trinordiol

Norethisterone Miniphase Ortho Novum0,5/35Ortho Novum1/35Triella

Gynostat

Lynestrenol Ovanon Physiostat

Norgestrienone Planor

Norgestrel c c c Stediril

Acetatedecyprotérone

Diane35

Mots clés : contraception ; œstroprogestatif ; stérilet.

Référence

www.gfmer.ch/cours/planification_familiale.html

204 II.Gynécologie

Question53

Elle saigne avec une contraception œstroprogestative, que faire ?

La demande«Docteurjesaigneentrelesrègles,çam’inquiète,ilfautqueças’arrête!»

Le préliminaireIlfautdistinguerlesménorragies,desmétrorragiesouduspotting.

La première consultationLe médecin devra s’enquérir de la rythmicité, de l’abondance et d’éventuelssignesassociés:céphalée,fièvre,douleur.

Ilestprimordialdefaireunexamencomplet:poids,taille,pressionartérielle,auscultationcardiaqueetpulmonaire,airesganglionnaires,palpationdelathy-roïde,examendes seins,palpationde l’abdomen, inspectionde lavulve,exa-menauspéculumavecinspectionducol,frottiscervical(sipasdefrottisdepuisdeuxansetpasdesaignementàl’inspection)etenfintouchervaginal.

Sil’examennemetaucunepathologieenévidence,lemédecinpeutproposersoitunchangementdepilule,soitunecontraceptionparprogestatif(nonmicro-dosé)pendantquelquesmois, soit, sicelaestpossible,éventuellementunsté-riletàlaprogestérone.

Ilnefautpasoublierd’informerlapatientequ’elledoitcontactersonmédecinsilessymptômespersistentaprèslechangementdetraitement.

Ilestnécessaireetmêmeimpératifdeprévoirunexamengynécologiquesixmoisplustard.

Le point de vue du gynécologueLapiluleœstroprogestativeestdeloinlaméthodecontraceptivelaplusutiliséeen France: 37%des20à40ans avecune fréquenceaccrue chez les jeunes(58%des20à24ans)departsasimplicitéd’emploi,sonefficacitéetlarelativerareté de ses effets secondaires. Parmi ces effets secondaires, le saignementreprésenteuneéventualitéfréquente,anxiogène,imposantdanslamajoritédescas un bilan simple mais ne devant pas systématiquement donner lieu à unemodificationdeprescription.

2.Contraception 205

Le diagnosticIlfautd’embléefairepréciserletrouble.

Les métrorragiessontdessaignementsd’origineendo-utérineintervenantendehorsdesrègles,dequantitévariableetcomposésdesangsouventcoagulable.Lapilulepeutêtreparfois responsabledece typedesymptômemais il faudraavanttoutpenseràl’éventualitéd’unepathologieorganique(ouliéeunegros-sesse)sous-jacente.

Les ménorragiescorrespondentàunfluxmenstrueltropabondant(80ml)ou trop long (7jours). La pilule œstroprogestative est très rarementresponsable de ménorragies. Il faudra éliminer formellement une pathologieorganique.

Le spottingcorrespondàdessaignementstrèsmodérés,gênants,seprodui-santn’importequanddanslecycle,itératifsmaisnenécessitantpasdeprotec-tion autre qu’un protège-slip. Il s’agit typiquement du type de saignementd’origine fonctionnelle rencontré sous traitement œstroprogestatif (se méfiercependantdelagrossesseextra-utérineoudupolypeintracavitaire).

Que faire pour préciser le diagnostic ?L’interrogatoirepeutévoquerd’embléeuneoriginefonctionnelle:

n lapiluleenquestionestprisedepuismoinsdetroismois;

n ilyaeuunoublid’unouplusieurscomprimésouundécalagedans l’heurehabituelledeprise(éliminerobligatoirementunegrossesse);

n ilyapriseconcomitantedemédicament inducteurenzymatique(larifampi-cineparexemple).

L’examen cliniqueestindispensable:

n rechercher une origine vulvaire, vaginale et surtout cervicale (saignementaprèslesrapports,lésioncervicalevisiblesaignantaucontact).Lamiseàjourdufrottisestindispensable;

n rechercher laprésenced’unemasseovarienne(kystes fonctionnels fréquentsmêmesouspilule).Exceptionnellementilpourras’agird’unetumeurovariennehormonosécrétante.

Des examens complémentairespeuventêtrenécessairespouréliminerunepathologieorganiqueouliéeàuneéventuellegrossesse:

n ledosagehCGplasmatiquesdoitêtresystématiques’ilexisteunepossibilitédegrossesse(grossesseextra-utérine,faussecoucheougrossesseévolutive);

n l’échographie endovaginale éventuellement associée à l’hystérosonographiepermettrad’éliminerunepathologieorganique(polype,fibrome,adénomyose)oudedétecteruneanomalieovarienne.

206 II.Gynécologie

Que faire devant des saignements d’origine fonctionnelle ?

Saignement non organique sous OP* sans oubli

< 3 mois > 3 mois

Rassurer la patiente Rassurer la patienteTenir un calendrier des règlesRevoir la patiente à 3 mois

Saignement persistant

Prescrire une piluleplus dosée en œstrogène**Revoir la patiente à 3 mois

Plus de saignement Saignement persistant

Poursuivre 6 mois minimumavant de repasser à une piluleplus faiblement dosée

Envisager l’arrêt de la piluleet proposer un autre moyende contraception : macroprogestatifou DIU à la progestérone (Mirena)

* OP : œestroprogestatif.** Si la patiente a déjà une pilule fortement dosée, diminuer les doses.

Fig. 53.1 Stratégie diagnostique face à un saignement non organique sous œstroprogestatif sans oubli.

Mots clés : métrorragies ; ménorragies ; spotting ; pilule.

Référence

SerfatyD.Contraception(AbrégédeMédecine).Paris,Masson,2002.

2.Contraception 207

Question54

Elle veut une contraception après l’accouchement, que lui proposer ?

La demande«Docteur, j’ai accouché il y a quatre jours. Quelle contraception meconseillez-vous?»

Le préliminaireEnl’absencedetoutepathologie,ilexistedeuxsituationsdistinctes:n encasd’allaitementmaternel,ilestrecommandéderecourirauxprogestatifsmicrodosés;n encasd’allaitementartificiel,ilestpossiblederecourirauxœstroprogestatifs.

L’allaitementmaternelnebloquepastoujoursefficacementl’ovulation.

La première consultationL’interrogatoirepréciselesconditionsdel’allaitement.

Lemédecinaidelapatienteàverbalisersesinquiétudesquandàsasexualitéaprèsl’accouchement.

Ill’interrogesursadépendancenicotiniquepourl’inciteràarrêter.Il luiprescrit lacontraceptionadaptéeà sa situation,en luiprécisantqu’elle

est nécessaire, même en cas d’allaitement maternel, (progestatifs microdosés,moyensmécaniques).

Illuipréciselanécessitédelarevoiràtroismois.

Le point de vue du gynécologueLa prescription d’une contraception dans le post-partum doit prendre encompte les différentes spécificités de cette période: le nombre réduit de rap-ports sexuelsdans lespremiersmois suivant l’accouchement, le risque throm-boemboliqueaccruetlechoixparlapatiented’unallaitementmaternel,artificieloumixte.Curieusement,alorsquelaquestiondelacontraceptionseposequo-tidiennementlorsdelasortiedematernitédesnouvellesaccouchées,iln’existepasdeconsensusetlespratiquesvarientd’unétablissementàl’autre.Enprati-que,lepraticienprendencomptedeuxsituations.

Allaitement maternelLa méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA)PromueparleconsensusdeBellagioen1988etvalidéeen1995,ellereposesurtroiscritères:n l’aménorrhéedont lafinest supposée réelle après le cinquante-sixième jourd’aménorrhéesiseproduisentdessaignementsaumoinsdeuxjoursdesuite;

208 II.Gynécologie

n l’allaitementcompletoupresquecomplet;n lessixpremiersmoisdupost-partum.

Sicestroiscritèressontbienréunislerisquedegrossesseresteinférieurà2%.Ilpasseà7%lesdouzepremiersmoiset13%àvingt-quatremois.

Cetteméthodeneconfèrepasuneprotectionmaximalevis-à-visdurisquedegrossesseetuneinformationdoitêtredonnéedanscesensavantlasortiedelamaternité.Danslagrandemajoritédescaslespatientessontdemandeusesd’unmoyendecontraceptioncomplémentaire.

Les autres méthodes naturellesn’ontpasleurplacedanslapériodedupost-partum,ycompris laméthoded’auto-observancede laglaire(ouméthodedeBillings)quineprésentepasunebonneefficacité.

Les contraceptions localesLe diaphragme et la cape cervicaleIlssontcontre-indiquésdanslapériodedupost-partumprécoce(deuxpremiersmois)enraisondurisqueseptiqueetdessaignements.Danslepost-partumdis-tant ilsdoiventêtreassociésàungel spermicide. Il s’agitd’uneméthodepeudemandéeparlespatientes(etrarementproposée)carpeupratiqueetpeueffi-cace(tauxd’échec:5à10%).

Le gel ou les ovules spermicidesIlsseplacentaufondduvagin10minutesavantlerapportsexuel.Ils’agitd’unbonmoyendecontraceptiondanslapériodedupost-partum,encomplémentdel’allaitementmaisenpratiquepeuutilisé.Tauxd’échec:0,5à3%.

Les tampons spermicidesIls ontuneefficacité inférieure à celledesgels etovules spermicides.Une foismisenplaceilsgardentuneefficacitédurant24heures.Ilsnepeuventpasêtreutilisésdanslepost-partumprécoce(premiermois).

Le préservatifC’estuntrèsbonmoyendecontraceptiondanslepost-partumprécocedeparsoneffetbarrièrevis-à-visdesagentsinfectieux.Ilaunebonneefficacitécontra-ceptive(tauxd’échec:1%)surtouts’ils’associeàl’allaitement.

Le stériletIln’interfèrepasavecl’allaitementetpeutêtremisenplaceunefoisl’involutionutérineobtenue(troismoisaprèsl’accouchement).Silapatienteaaccouchéparcésarienne,undélaidesixmoisdoitêtrerespecté.Lestériletaulévonorgestrel(Mirena)peutêtreposéencasd’allaitement.

La pilule microprogestativeC’est un moyen de contraception très souvent prescrit en cas d’allaitementmaternel.Cetteprescriptiondoitimpérativements’accompagnerd’uneinforma-tionclairesurlesmodalitésd’administrationetsurlesfréquentseffetssecondai-resqu’elleentraîne(spottingtrèsfréquent,mastodynies).

Modalitésd’administration:prised’uncomprimépar jouràheurefixe,touslesjoursetsansarrêtentredeuxplaquettes.

2.Contraception 209

Tableau 54.1 Délais d’efficacité, de prise et délai maximum d’oubli.

Quand débuter ?

Délais d’efficacité Délais d’oubli toléré*

Lévonorgestrel0,03mg(Microval) J10 Findelapremièreplaquette 3heures

Acétatedenoréthistérone(Milligynon) J10 Findelapremièreplaquette 3heures

Désogestrel0,075(Cérazette) J21 7jours 12heures

*Encasd’oublisupérieurà3heures,lecontraceptifdoitêtrepoursuivienutilisantdurantquinzejoursunautremoyendecontraception(préservatif).

L’efficacitéde ce typede contraceptionen coursd’allaitement est curieuse-mentmalconnue(tauxd’échecde1à3%?)etilfautprendreencomptel’ef-fetcontraceptifpartieldel’allaitementmaternellessixpremiersmois.

Allaitement artificieln Les méthodes dites naturellesnesontpasrecommandéesdufaitdeleurfai-bleefficacitésauf,peut-être,àlademandedecertainespatientes,trèsmotivéesparcetypedecontraception…n Les contraceptifs locauxconstituentdebonsmoyensdecontraceptiondanslapériodedupost-partumavecunepréférencepourlepréservatifmasculinetlestériletselonlesmodalitésévoquéesprécédemment.n La contraception œstroprogestativeestcontre-indiquéedanslesvingtetunjours suivant l’accouchement en raison du sur-risque thromboembolique. Enpratique, étant donné la faible fréquence des rapports sexuels dans les deuxmoissuivant l’accouchement(seulement20%descouplesontreprisuneacti-vitésexuelledanscettepériode),deuxattitudessediscutent:

l attendreleretourdecouchespourdébutercetypedecontraceptionetl’onconseillerad’utiliserunecontraceptionlocale(préservatifsdepréférence)dansl’intervalle;l instaurationd’unœstroprogestatif au vingt et unième jour en relaisde labromocriptine.Soitreprisedel’œstroprogestatifutiliséavantlagrossesse,soitprescriptiond’un30monophasiquepourrétablirlamuqueuse.

n L’implant progestatif (étonogestrel 68mg: Implanon) est un contraceptifrécentetdontl’efficacitésembleprochede100%.Laposedansleplidubrasest simpleet l’implantauneduréedeviede troisans.Du faitd’unsur-risquethromboembolique supposé, il ne peut être posé avant la fin de la troisièmesemainedupost-partum.Ilfaudrasurtoutinformerlapatientedeseffetssecon-daires fréquentsetnotammentdu risquede saignement intermenstruel (28%aupremiertrimestreet10%àvingt-quatremois)responsabled’unedemandederetraitdans20%descas.Laprescriptiond’unepiluleprogestativemicrodo-séedetypeMicrovalouMilligynonavant lamiseenplacede l’implantpourraitavoirunevaleurprédictivedurisquedesurvenuedecetyped’effetssecondaires.

210 II.Gynécologie

Demêmeuneprisedepoidssupérieureà3kgaétéobservéechezenviron16%desfemmesàsixmoiset37%àvingt-quatremois.n La contraception progestative injectable (Dépo-prodasone, Noristerat) doitêtreréservéeauxfemmesdansl’incapacitédeprendreenchargeelle-mêmeleurcontraception. Elle présente des effets secondaires importants (spotting, amé-norrhée,prisedepoids)etpeutactuellementêtreremplacéedanscecontexteparl’implantcontraceptif.

Mots clés : contraception ; post-partum ; allaitement.

Références

SerfatyD.Contraception (Abrégé de Médecine).Paris,Masson,2002.Consensus Statement: Breastfeeding as a Family Planning Method, The Lancet, 1988,

2(8621):1204-5.TruittST et al.Hormonalcontraceptionduringlactation.Contraception,2003,68(4):233-8.http://www.fhi.org/fr/RH/Pubs/booksReports/LAMconsensus.htm.

2.Contraception 211

Question55

Elle a eu des rapports sans contraception hier soir et ne veut pas de grossesse, que faire ? La pilule du lendemain : quand, comment ?

La demande«Docteurj’aieuunrapportsanscontraceptioncettenuit,jeneveuxpasd’en-fantpourlemoment,enplusvoussavezjeneveuxpasquemesparentssoientinformés.»

Le préliminaireL’interrogatoire doit permettre d’analyser le problème. Il faut permettre à lapatiented’exprimersesangoisses.

Lemédecingénéralistedoitinformerlapatienteavecempathie.Mais,ildoitluifairecomprendrelesrisquesqu’elleaprisetquelespilulesditesdulendemainnedoiventsurtoutpasêtreconsidéréescommeunecontraceptionrégulière.

La première consultationLemédecindoits’informeravectactdelaréalitédurisqueetdudélaiparrap-portà laconsultation.(Nous n’évoquons pas le risque de transmission des IST en particulier le sida qui sera vu ultérieurement).

Il doit se mettre à l’écoute des représentations de sa féminité: amour→rapportssexuels→grossesse→enfants.

Ildoitchercheravecellelepourquoidecerapportsanscontraceptionetfaireressortirsesidéesreçuessurlacontraception.

Il est nécessairede faireun examenclinique (l’examengynécologiquen’estfaisableetnécessairequesilapatienteadesrapportsréguliers)(cf.Question1).

n LetraitementestuncomprimédeNorlevo(1,5mgdelévonorgestrel).Ilpeutêtredélivrésansordonnance(prixindicatif:7.60€),remboursésiordonnance;prescriptiongratuiteetanonymechezlesmineurs(parlesinfirmièresscolairesetlespharmacies).

l Efficacesurtoutsipriseprécoce:– 95%d’efficacitésiprisedansundélai24h,– 85%de24à48h,– 58%de49à72h.

l Lareprendreencasdevomissement(5%descas)2h/prise.

212 II.Gynécologie

l Informerdelapossibilitédesaignementsaprèslaprise(5%).l Faireuntestdegrossessesiretardderègles(5à7jours).Ilfautaussiparlerdelacontraception,soitpourlapremièrefois,soitlarepren-

dresielleaétéinterrompue.À la fin de la consultation le médecin doit s’assurer que la patiente a bien

comprislamanièredontdoitêtreprisletraitement(l’observanceestprimordialepour l’efficacité du traitement) et il doit l’assurer de la confidentialité de laconsultation,ycomprisvis-à-visdesparents.

Le point de vue du gynécologueLenombredenaissancesnondésiréesoumalplanifiéesainsiqueceluidesinter-ruptionsvolontairesdegrossesse(IVG)tendsensiblementàdiminuerenFrancemaisilexistedesdisparitésselonl’âge.L’incidencedel’IVGchezlesjeunes,quiestde43/1000danslatranchedes15-19ansaaugmentéalorsquel’âgedelapremière IVGestplusprécoce (13ans).Cephénomèneestcertainement liéàl’absencede contraception chez environ10%d’adolescentsmais aussi à unecertaineconfusionentrepréventiondesmaladiessexuellementtransmissiblesetcontraception.Eneffet20%desadolescentsn’utilisentqueleseulpréservatifet25% des IVG sont dus à une mauvaise utilisation de celui-ci. Le recours à lacontraceptionpostcoïtalefigureparmi lespossibilitésde réductiondunombred’IVGpratiquésdanscesjeunespopulationsnotamment.

La contraception postcoïtaleSonprincipe repose sur l’utilisationd’unmédicamentoud’unstériletdans lessuitesd’unrapportsexuelnonprotégéafindediminuer le risquedesurvenued’unegrossesse.Cerisqueestglobalementévaluéà7%mais ilvarieenfonc-tion du moment du cycle. Quand l’ovulation a lieu au quatorzième jour ducycle,onpeutconsidérerquelapériodefécondes’étendduhuitièmeauquator-zièmejour,avec,lejourdel’ovulation,unrisquedegrossessede33%,lelende-mainde12%.Cerisquedevientnulparlasuite.L’efficacitédelacontraceptionpostcoïtalevarieselonlemoyenutilisé.

Les moyens thérapeutiquesLes œstrogènes seuls à forte doseIlsnedoiventplusêtreutilisésenraisondeleurstrèsfréquentseffetssecondaires(nauséesetvomissements).

L’association œstroprogestative (méthode de Yuzpe)

n Tétragynon(éthinylœstradiol50glévonorgestrel0,25mg):deuxcompri-mésdansles72heures,deuxcomprimés12heuresplustard.n Effetssecondairesindésirables:nausées(50%)vomissements(20%).

2.Contraception 213

n Tauxd’échec:1,6%à2%noninfluencéparlesvomissements.n Ordonnanceobligatoire.

Les progestatifs seuls

n Norlevo(lévonorgestrel):1comprimédansles72heuressuivantlerapport.Àrenouveler12heuresaprès.n Peud’effetssecondaires:nausées23%,vomissements5,6%.n Sivomissementdansles2heures,renouvelerlaprise.n Nepasutilisersiantécédentdegrossesseextra-utérine.n Tauxd’échec:1%.n Ventelibreenpharmacie.n Nonremboursé.n Délivrancepossibleparlesinfirmièresscolaires(janvier2000).

Les antigonadotropes

n Danatrol(danazol):400mgdansles72heuressuivantlerapport.Àrenouve-ler12heuresaprès.n Peud’effetssecondaires.n Tauxd’échec:1,7%.

Les antiprogestérone

n Mifégyne(mifépristone):3comprimésen1seuleprise.n Peud’effetssecondaires.n Tauxd’échec:prochede0%.

Le stérilet

n Dans les cinq jours suivant le rapport (type dispositif intra-utérin [DIU] aucuivre).n Silapatientesouhaitecetypedecontraception.n Contre-indicationchezlaprimipare.

En conclusionIl convientpour legénéraliste,d’orienter la jeune femmeou la jeunefilleversunesolution,fiableetadaptée,delarassurersurlafiabilitédumoyenutiliséetde lui donner la démarche à suivre en cas d’échec ou de complication. C’estaussiunmomentprivilégiépourluidonnerquelquesinformationssurlacontra-ceptionetsurlatransmissiondesmaladiessexuellementtransmissiblesousurledépistage.Ilestassezfaciledelafairerevenirenconsultationdanscebutpourvérificationdel’efficacitédelaméthodechoisieaprèslasurvenuedesrègles.

214 II.Gynécologie

En pratique

Rapport sans contraception/grossesse non désirée

La patiente veut

La pilule du lendemain Un stérilet

Dans les 72 heures

Norlevo2cp à 12 heures d’intervalle

OU

Tetragynon2 � 2 cps à 12 heures d’intervalle Dose dans les 5 jours

Contraception locale jusqu’au retour des règles

Diagnostic de grossesse si retard de règles > 7 jours

Fig. 55.1 Conduite à tenir face à un rapport sexuel sans contraception et/ou une grossesse non désirée.

Mots clés : contraception postcoïtale ; IVG ; pilule du lendemain ; stérilet du lendemain.

Références

LansacJ.Journéesdeformationcontinue,Toursseptembre2000.(www.med.univ-tours.fr/fmc/)www.gfmer.ch/cours/planification_familiale.htmlwww.esculape.com/1sommaireframe.html

2.Contraception 215

Question56

Elle prend la pilule, a eu des rapports « protégés » mais il y a eu une rupture de préservatif, que faire ?

La demande«Docteurj’aieuunrapportcettenuitetlepréservatifacraqué.Etjeleconnaisquedepuisunmoisetj’aipeurdusida.»

Le préliminaireL’interrogatoire doit permettre d’analyser le problème. Il faut permettre à lapatiented’exprimersesangoisses.

Lemédecingénéralistedoit informer lapatiente sans l’inquiéter, tout en luirappelantlabonneutilisationdupréservatif(pose,lubrifiants,retrait,etc.).

LesrisquesencourussontdifférentssuivantceluidesdeuxpartenairesquiestVIH.

Il est impératif de rechercher les autres IST possibles (herpès, gonocoque,syphilis,Chlamydia,hépatiteB,HPV).

La première consultationÀl’interrogatoire,lemédecinrecherchesi l’undesdeuxpartenairesadestestsséropositifs.Danscecas,illesadresseauspécialisterapidement.

Danslecascontraire,ilsefaitconfirmerqu’elleprenaitbienlapiluleetpres-critd’embléedestestsVIHauxdeuxpartenaires.

Ilestnécessairedefaireunexamenclinique(cf.Question1)etderechercherlesautresIST.

Àlafindelaconsultationlemédecindonneunrendez-vousauxdeuxparte-nairespourdiscuterdesrésultats.

Illesrevoitdansquatrejoursaveclestests.S’ilssontnégatifs, il leurconseilledecontinueràutiliser lespréservatifspen-

dantsixmois.Ilprescrituntestàtroismois,etsilanégativitépersiste,unautreàsixmois.Touttestpositifnécessited’adresserlecoupleenurgenceauspécialiste.

Le point de vue du gynécologueLa fréquencedesconduitessexuellesà risquestendactuellementàaugmenterdeparladistanceprisevis-à-visdudébutdel’épidémiedueauvirusdel’immu-nodéficiencehumaine(VIH)et,peut-être,dufaitd’uneimpressiond’innocuité,donnéeàlapopulationparl’arrivéedesnouvellesthérapies.

216 II.Gynécologie

Laconduitesexuelleàrisquesnedonnequerarementlieuàuneconsultationrapideaprèsdumédecingénéralisteoudecentresspécialisés.Ils’agitpourtantd’unesituationd’urgencedans laquelle il faudraévaluer leplusprécisément lerisquepris,mettreenrouteunéventueltraitementprophylactiqueet instaurerunprogrammedesurveillance.

Évaluation du risqueL’interrogatoiredoitêtredirectetprécisafindetenterdequantifierlerisqueprisparlapatiente.Toutdoitêtremisenœuvrepourconnaîtrelestatutsérologiquedupartenaire-sourcesicelui-cin’estpasconnu.

Tableau 56.1 Évaluation du risque.

Probabilité de contamination par acte par ordre décroissant

Facteurs augmentant le risque de transmission

Risqueélevé

RSanalréceptif*:partenaire VIH:5‰-7% Stadedel’infectiondupartenaire

RSvaginalréceptif:partenaire VIHouinconnu:0,3-7‰

Infectionoulésiongénitale

RSvaginalinsertif**:partenaire VIHouinconnu:0,2-0,5‰

RSpendantlesrègles

RSanalinsertif:partenaire et VIHouinconnu:0,1-1,8‰

SaignementaucoursduRS

RisquefaibleRSoralréceptifouinsertif,avecousanséjaculation,partenaireVIHouinconnu

RSrapportsexuel:*avecéjaculation;**sanséjaculation.

NB: si lepartenairedisposed’une sérologieVIH récente (3à sixmois) et àconditionqu’iln’aitpasd’autresfacteursderisque(partenairesmultiplesoupar-tenaireoccasionnelrécent,toxicomanie,transfusionrécente,MST,etc.)onpeutconsidérer le risque de contamination comme étant faible. Ceci suppose uninterrogatoireprécis et fiable etnedispensepasde la réalisationdenouvellessérologieschezlepartenaire.

Demander en urgencePourlapatienteetlepartenaire,etaprèsaccord:n sérologieVIH,déterminationdelachargevirale(siVIH);n antigèneHBs,anticorpsanti-HBc,anticorpsanti-HBs;n anticorpsanti-VHC,quantificationdel’ARNenPCRsiVHC.

Traitement prophylactiqueAupréalable,vérifierlacontraceptionetlanotiondefrottis.

Ildoitêtreadministréencasderisquedecontaminationélevé.

2.Contraception 217

Traitement antirétroviral prophylactiqueÀ administrer si possible dans un délai inférieur à 4heures après l’exposition(intérêtpotentieljusqu’à48heures).

Trithérapie antirétroviralen Combivir(AZT3TC): 1 comprimé toutes les 12 heures ;1 comprimé toutes les 12 heures ;1comprimétoutesles12heures ;;;n Viracept(nelfinavir):5compriméstoutesles12heures.

Cetraitementpeutêtredifférentsil’onsuspecteunerésistanceauxantirétro-viraux(partenairesourcesoustraitementantirétroviral).

Silapatienteestenceinte,n’utiliserenurgencequelazidovudine:n Retrovir300:1comprimétoutesles12heures;n duréedutraitement:quatresemaines

Prophylaxie anti-VHBSilapatienten’estpasimmuniséecontrel’hépatiteBetsilasérologieduparte-nairesourcenepeutêtreobtenuedansles12heuressuivantl’expositionousilepartenaireestporteurdel’antigèneHBs.

Gammaglobulinesanti-HBs:5mlIMuneinjectiondansles12heures.Àrenouvelerauboutd’unmoissirisqueélevé.

Suivi biologiqueVIH

n Patienterecevantuntraitementprophylactique:l sérologieVIHàJ0(8jours),troissemainesaprèsarrêtdutraitement,qua-trièmeetsixièmemois;l antigénémiep24,troissemainesaprèsl’expositionpuistroissemainesaprèsl’arrêtdutraitement.

n Patientenerecevantpasdetraitement:l sérologieVIHàJ0(8jours),troissemainesaprèsl’exposition,troisièmeetsixièmemois;l antigénémiep24,troissemainesaprèsl’exposition.

VHCSérologieVHCàJ0,troisièmemoisetsixièmemois.n Si risque élevé :

l patient-sourcevirémiqueoustatutinconnu;l PCRVHCtouslesmoispendanttroismois;l ALATtous lesquinze jourspendantdeuxmoispuistous lesmoispendantsixmois.

n Si risque faible :ALATtouslesmoispendanttroismoispuissixièmemois.

VHB

n SérologieVHB(AgHBs,Acanti-HBc)àJ0,troisièmeetsixièmemois.n ALAT tous les quinze jours pendant deux mois puis tous les mois pendantsixmois.

218 II.Gynécologie

En conclusionL’exposition sexuelle au risque de contamination par le VIH, les virus de l’hé-patiteBetC,constitueunesituationd’urgence,nécessitantàlafoisderassurerla patiente et de mettre en route rapidement une procédure diagnostique etprophylactique. L’orientation immédiate versuncentre spécialisédans lapriseenchargedecetypedesituation(servicesd’urgence,centrededépistage,etc.)permettrasielleestpossible,ungaindetempsappréciable.

Autres agents infectieuxIlestnécessairedepenserauxautrescontaminationsvénériennespossibles,iln’yapasdeprélèvementsystématiquemaisuniquementsursignecliniqued’orien-tation;iln’yapasnonplusdepréventionsystématique.Ilpeutluiêtreconseillédefairecontrôlersonfrottisàdistances’ilyarisquedecontaminationHPV.

Virus Herpès simplexLaprimo-infectionpeutêtreasymptomatiqueouaucontrairebruyante(vulviteet méatite hyperalgique et ulcérée fébrile avec adénopathie inguinale). Elleapparaît sept à vint etun jours après le rapport contaminant. Il n’y aniprél-èvementà fairenide traitementprophylactiqueencasd’expositionau risqueavantl’apparitiondesignescliniques.

ChlamydiaLapérioded’incubationn’estquedequelquesjoursetlasymptomatologiesou-ventfrustevoireabsented’oùl’intérêtd’unexamengynécologiquesoigneuxetdeprélèvementssystématiques(col,urètre,premier jetd’urine)avecdétectiondugénomeenPCRpermettant lediagnosticde l’infectiongénitalebasse.UnesérologieduChlamydiapositive(IgGouIgA)permettrad’orienterversuneinfec-tiongénitalehaute.Sil’infectionestconfirmée,ilfaudrainstaureruntraitementadaptéàcegermeintracellulaire:azithromycineZithromax :1genuneprises’ils’agitd’une infectionbasse; ofloxacine (Oflocet) 400mg/j vint etun jours s’ils’agitd’une infectionhautepaucisymptomatiqueenassociationavecamoxicil-lineacideclavulaniquedurantdixjours(co-infectionàgermebanalpossible).Enl’absenced’argumentcliniqueoubactériologiqued’infection,iln’yapaslieud’instaureruneantibioprophylaxie.

SyphilisLediagnosticestévoquédevantuneulcérationgénitalenette indoloreà fondpropreetàbase indurée. Il fautpréleverpargrattage les sérositésduchancreprimaire (examen direct au microscope à fond noir). Les sérologies posentleproblèmedesfauxpositifsetdesréactionscroiséesavecd’autrestréponèmes.LeFTAAbssepositiveprécocement(cinqàhuitjoursaprèslechancre).Letrai-tementdelasyphilisprimo-secondairereposesurl’Extencilline2,4millionsd’uni-tésIMendoseunique.

GonocoqueL’infectionbasseestsouventpaucisymptomatiquechezlafemmeetlediagnos-tic sera évoqué devant des leucorrhées jaune verdâtre ou purulente surtout si

2.Contraception 219

elless’associentàuneurétriteouuneskénite.Letraitementdepremièreinten-tiondesformesbassesreposesurlescéphalosporinesdetroisièmegénérationentraitementminute(Rocéphine,500mgIM).

Mots clés : préservatif ; VIH ; VHC ; VHB ; syphilis ; gonocoque.

Référence

www.esculape.com/1sommaireframe.html: conduite à tenir encasdeprisede risque sexuelvis-à-visduVIH.

220 II.Gynécologie

Question57

Elle désire un stérilet : quand et lequel ? Y a-t-il un bilan à faire, et si oui, lequel ?

La demande«Docteur jeneveuxpasd’enfantpour lemoment, jeneveuxplusdepilule,depuisquinzeansquejelaprends…»

Le préliminaireAvantdeposerunstérilet, il fautéliminer toutes lescontre-indications, lapre-mièreétantlagrossesse.

Lechoixdustériletdépenddel’abondancedesrègles.Le stérilet est rarement indiqué chez une nullipare et nécessite l’avis d’un

spécialiste.

La première consultationLemédecindoits’enquérirdesesmotivations.

Ilfaitpréciserl’abondanceetlarégularitédesrèglesendehorsdelaprisedelapilule.

Il faut faire un examen clinique (cf. Question1). Il insiste sur la recherched’unepathologiegynécologiqueoud’unepositionutérinecompliquantlapro-cédure(rétroversion,conisation).

Ilvérifiel’absencedecontre-indicationàunstérilet.Àlasuitedecetexamen,lemédecinprescriraàlapatientelestérilet leplus

approprié (stérilet aucuivre si règlesnormales,ouà laprogestérone sir règlesabondanteset/oudouloureuses).

Laposeseferalorsd’uneautreconsultationenfinderègles,etaprèscontrôledel’absencedegrossesse.

Il est impératif de revoir cette patiente un mois (au moins un épisode derègles)aprèslaposedustériletafindes’assurerdelabonnetoléranceetdelabonnemiseenplace(contrôledesfils).

Le point de vue du gynécologueLestérilet (oudispositif intra-utérin [DIU])est,en fréquence, le secondmoyendecontraceptionutiliséenFrance.Sonpouvoircontraceptif,inférieuràceluidela pilule œstroprogestative, est cependant bon (indice de Pearl: 0,3 à 3%).Déconseillé chez la nullipare, il s’agit la plupart du temps d’un relais de lacontraceptionoraleaprèslepremieraccouchement.

2.Contraception 221

Modes et durée d’actionDeuxgrandstypesdestériletssontactuellementutilisés:lesDIUaucuivreetlesDIU à la progestérone. Leur durée d’action est de trois à cinq ans mais leursmodesd’actiondiffèrentsensiblement.

Les stérilets au cuivre sont par exemple le Sertalia, le NovaT, Multiload,375,etc.

LestériletàlaprogestéroneestleMirena.

Tableau 57.1Actions des stérilets au cuivre et à la progestérone.

Endomètre Spermatozoïde Glaire Ovulation

Cuivre Antinidation Toxicité Pasd’action Pasd’action

Lévonorgestrel AntinidationEffetatrophiant

Pasd’action Épaississement Effetbloquantinconstant

Choix du stériletÉliminer une contre-indicationn Grossesseencours.n Valvulopathie.n Traitementanticoagulantoutroublesdelacoagulation.n Antécédentdegrossesseextra-utérine.n Cancerdel’utérusetpathologieutérineendocavitaire(échographie).n Infectiongénitaleévolutive(endocol).n Malformationutérinemarquée.n AllergieaucuivreetmaladiedeWilson.n Post-partumimmédiat.

Les AINS ou les corticoïdes ne sont pas une contre-indication, tout auplus réduisent-ils peut-être (pas d’action démontrée) l’efficacité des DIU aucuivre.

Choisir le type de stériletIl n’y apasdebilanbiologiqueni d’examen complémentaire àprescrire, uneéchographie pelvienne n’est nécessaire que devant la suspicion clinique depathologiegynécologiqueousurlesantécédentsdelapatiente.

Quand poser le stérilet ?Àlafindesrèglespours’assurerdel’absencedegrossessedébutanteetfaciliterlapose(meilleureouvertureducol).Silapatienteestpeufiable:demanderundosagedeshCGavantlaposeouposerleDIUsouscontraceptionefficace.

Iln’estpasrecommandédeprescrireuneantibioprophylaxie,nideposerlesDIU sous antalgique ou antispasmodique ou anxiolytique sauf situationparticulière.

222 II.Gynécologie

Cas particulier du post-partumIlfautattendreuneinvolutionutérinecomplète(troismois).

Ilexisteunecontre-indicationdeprincipeaustériletàlaprogestéroneencasd’allaitement.

Quand le contrôler ?Lecontrôleestclinique,parvérificationdelabonnepositiondesfilssortantdel’endocol.

Lepremiercontrôleesteffectuéhuitjoursaprèslesrèglessuivantlapose.Lescontrôlessuivantontlieutouslessixàdouzemoisselonlescas.

Choix du stérilet

Éliminer une contre-indication

Règles normales Règles longues ou abondantes

Examen du colToucher pelvien Échographie

HyperplasiePolypeFibrome intracavitaire

Endomètre normal

Traitement(hystéroscopie)

DIU au cuivre DIU à la progestérone

Fig. 57.1 Choix du stérilet.

Mots clés : stérilet ; contraception.

Références

www.gfmer.ch/cours/planification_familiale.htmlwhqlibdoc.who.int/hq/1997/WHO_FRH_FPP_97.32_fre.pdf

2.Contraception 223

Question58

Elle saigne avec un stérilet, que faire ?

La demande«Docteur je perds de plus en plus entre les règles, c’est de plus en plusgênant…»

Le préliminaireIlfautrechercherunegrossesse,enparticulierunegrossesseextra-utérine.

Ilfautrechercherlessituationsd’urgence:n endométrite;n stériletenvoied’expulsion;n migrationdustérilet.

Il faut rechercher des troubles de l’hémostase ou de la coagulation, sansoublierlesoriginesmédicamenteuses.

Ilfautrechercherunepathologieutérinesurajoutée.

La première consultationLemédecindoits’enquérirdelafréquenceetdel’abondancedecespertesdesangetdedouleurséventuelles.

Ilrecherchedessignesd’infection(fièvre,douleur,pertessales,voirenauséa-bondes). (Nous considérons que ces signes sont absents, ils font l’objet de laQuestion59.)

Ilfaitunexamenclinique(cf.Question1).IlprescritsystématiquementundosagedeshCG,unbiland’hémostase,une

échographie pelvienne à la recherche d’anomalies utérines et de la place dustérilet.

Ilrevoitsapatientedanslesjoursquisuiventaveclesrésultatsdubilan.Encasd’anomalie,ill’adresseauspécialiste.Silestériletestdéplacémaisaccessible,ildoitêtreenlevé.Ilseranécessaired’adresserlapatientedansunservicespécialisé,s’ilnepeut

êtreenlevéaucabinet.Si le bilan est normal, suivant l’importance des symptômes, un traitement

peutêtreinstitué(progestatifsparexemple),enluiprécisantqu’ilseranécessairederetirerlestériletdansundélaidetroismois,silessymptômespersistent.

Ilnefautpasoublierlamiseenplace,éventuellementtemporaire,d’uneautrecontraception.

Le point de vue du gynécologueLedispositifintra-utérin(stérilet)arriveensecondeplacedesmoyenscontracep-tifsutilisésenFranceaprèslapiluleœstroprogestative(16%desfemmesde20à49ans).Lapriseencharged’unsaignementd’origineutérinesurvenantchez

224 II.Gynécologie

unefemmeporteused’unstériletimposetoujourslarecherched’unepathologiecausale surajoutée en ayant soin au préalable d’avoir écarté le diagnostic degrossesse(extra-utérine[GEU]ouintra-utérine[GIU])parundosaged’hCG.

Lagrossessesurstériletfaitl’objetd’unequestionséparée.

Le diagnosticLapatienten’estpasenceinte(cf.Question7).

Il fautéliminerlesdiagnosticsd’urgenceparl’examencliniqueetlecontrôledesfilsavecprescriptiondesexamensnécessaire:n endométritesurstérilet(cf.Question59);n stériletenvoied’expulsion:échographieendovaginale;n migrationdustérilet:échographieendovaginale,abdomensanspréparation(ASP).

Ilfautrechercherdestroublesdel’hémostaseoudelacoagulation,enélimi-nantenpremierlieuuneprisemédicamenteuse(aspirine).

Ilfautrechercherunepathologieutérinesurajoutée:n fibromesous-muqueuxouintracavitaire;n polype;n hyperplasieendométriale;n adénomyoseutérine;n néoplasieendométrialeoumyométriale(raresenpérioded’activitégénitale).

L’échographie endovaginale est l’examen de choix. Habituellement, la pré-sencedudispositifintra-utérin(DIU)negênepasl’interprétationéchographique,si une hystérosonographie est nécessaire, l’ablation du DIU sera alors préala-blementnécessaire.

Siunepathologieestretrouvée,ilfaudraretirerlestériletetproposeruntrai-tementadapté.

Le saignement reste inexpliquéSi le saignement intervient dans les deux mois suivant la pose du DIURassurer la patiente et lui demander de tenir un calendrier des saignements.N’envisagerleretraitoulechangementdutypedestériletquesilesaignementpersisteaprèstroismois.

Si le saignement persiste

n Il s’agit de ménorragies : on peut essayer un traitement antifibrinolytique(acidetranexamiqueExacylouSpotof:6cp/j)ouprogestatif,silestériletutiliséest non hormonal (ex.: Surgestone 0,500 1cp/j du quinzième au vingt-cinquièmejourducycle).n Il s’agit de saignements intermenstruels : mieux vaut pratiquer l’ablation(oulechangementdetype)dustérilet:

l silapatienteestporteused’unDIUnonhormonal:proposerunstériletàlaprogestéronesielleveutgardercetypedecontraception.Sinon,proposerunautremoyendecontraception,

2.Contraception 225

l silapatienteestporteused’unDIUàlaprogestérone:lesaignementpeutavoir comme origine une atrophie endométriale. Si cela est le cas, on peutproposerunstériletnonhormonal.NB: il fautprescrireunenouvelleéchographieendovaginaleaprès l’ablation

dustériletsaprésencepouvantrendreladétectiondecertainespetitesanoma-lies(polypesnotamment)délicate.

Unenouvellecontraceptionpourraêtreproposée,ouunethermocoagulationde l’endomètre, selon le désir de grossesse future. L’avis du spécialiste estnécessaire.

Mots clés : stérilet ; métrorragies ; échographie.

Références

www.gfmer.ch/cours/planification_familiale.htmlwhqlibdoc.who.int/hq/1997/WHO_FRH_FPP_97.32_fre.pdfMarretH,GolfierF,VollerinF,LegoaziouMF,RaudrantD.DIUenmédecinegénéraleÉtudesde

300cas.J Gyn Obst Biol Reprod,2002,31:465-70.

226 II.Gynécologie

Question59

Elle a des douleurs pelviennes, une température à 38,5 °C avec un stérilet. Quand faut-il retirer un stérilet en urgence ?

La demande«Docteur,monstériletmefaitmal, j’aidespertesanormaleset jenemesenspasbiendepuisdeuxoutroisjours…»

Le préliminaireAprèsavoiréliminélescausesnongynécologiques,ilfautrechercheruneendo-métritesurstérilet.

Lemédecindoitéviterl’extensiondel’infectionetl’apparitiond’unestérilité.

La première consultationLemédecinrecherchedessignesd’infection(fièvre,douleur,pertessales,voirenauséabondes).

Ildoitprendrelatempératuredelapatiente.L’examen au spéculum avec inspection du col doit rechercher les signes

d’infection.Ilfaitdesprélèvementsbactériologiquesenn’oubliantpaslesChlamydia.Il retire le stérilet et l’adressedansunflacon stérile au laboratoired’analyse

pourrecherchebactériologique.En attendant les résultats, il instaureune antibiothérapie à large spectre. Le

traitementseraajustéauvudesrésultats.Ilprescritunbilan:unenumération formule sanguine,uneCRP,undosage

deshCGsibesoinetuneéchographiepelviennepar voieendovaginaledanscertainscas(massepelvienneoususpiciond’abcèspelvien).

S’il n’arrive pas à enlever le stérilet, il adresse la patiente dans un servicespécialisé.

Il faut l’informerqu’ellen’aplusdecontraceptionetqu’elledoitutiliserdespréservatifs.

Ilestimpératifdepratiquerunexamendecontrôleàlafindutraitementetilseraalorsinstituéunenouvellecontraception.

Enl’absencedecontre-indications,ilfaudraprivilégierunepilule.

Le point de vue du gynécologueL’infectiongénitalehaute estune complication relativement fréquente chez lafemmeporteused’unstérilet(3%descas)etconcernepréférentiellementdes

2.Contraception 227

femmesjeunes(25ans)ouayantdesrapportssexuelsfréquentsoudesparte-nairesmultiples.L’infectionpeutavoirdegravesconséquences (pelvipéritoniteet stérilité). Une information claire doit par conséquent être donnée avant lapose d’un stérilet, sur ce risque, mais également sur les symptômes devantmenerlapatienteàconsulter.L’infectionpeutêtrelaconséquencedel’inflam-mation endométriale chronique que crée le dispositif intra-utérin (DIU), demicrotraumatismes,de l’augmentationde laduréedes règlesouêtre liéeà laprésencedufilderetraitquiromptlabarrièreantiseptiquecervicale.

L’infectiongénitalehaute imposedans l’immensemajoritédescas l’ablationenurgencedudispositifintra-utérin.

Le diagnosticPenser aux diagnostics différentielsn L’appendicite aiguëdanssaformeclassiqueneposeengénéralpasdepro-blèmedediagnosticdifférentiel.Danssaformepelvienne,ellepeutsimulerunesalpingiteaiguëdroite.n La pyélonéphrite aiguëpeuts’associeràdessignesgénitaux(leucorrhéeetdouleurs à la mobilisation utérine). Il ne faudra pas confondre une lombalgiedroiteetladouleurdel’hypochondredroitdelapérihépatiteàChlamydia(syn-dromedeFitz-HughetCurtis).Lafièvre«enclocher»etl’existenced’unepyu-rieàlabandeletteorienterontrapidementlediagnostic.n La sigmoïdite aiguë et l’abcès sigmoïdien associent fièvre, douleur iliaquegauche et troubles du transit. La palpation recherchera une «corde colique»algique,unemassepelviennegaucheouducul-de-sacdeDouglas.Lediagnos-ticdifférentielpeutêtretrèsdifficileàfaire.

Confirmer l’infection génitale hauten L’endométriteestlepremierstadedel’infection.Lediagnosticestessentielle-mentcliniqueetlessignesparfoisdiscrets.L’associationd’algiesoudepesanteurpelviennes,d’unefébricule,demétrorragieparfoisminimes(souventabsentes)oudeleucorrhéesmalodorantesestévocatriceetdoitfairerechercherdessignesassociés(glairesale,douleuràlamobilisationutérine).n La salpingite aiguë sera évoquéedevant une fièvreplusmarquée, des fris-sons,unedouleurlatéralisée,dessignesd’irritationpéritonéalediscrets(nausées,ballonnements, constipation). Il faudra alors rechercher une défense abdomi-nale,unempâtementlatéro-utérinsensible.n L’abcès annexiel et la pelvipéritoniteconstituent lesstadesultimesde l’in-fection locale. Le tableau septique est prédominant ainsi que les signes péri-tonéaux. La patiente peut rapporter des épisodes de leucorrhées d’apparitionbrutaledusà lavidange intra-utérined’unpyosalpinx.Lapalpationducul-de-sacdeDouglasesthyperalgique,lesabcédationstubairesouovarienneslaplu-partdutempspalpables.

Le bilan complémentaire de base comprendra : un numération formulesanguine,undosagedeshCGetdelaprotéineCréactive(CRP),uneéchogra-phie pelvienne par voie endovaginale. Selon le degré de gravité suspecté onpourra également demander: un bilan préopératoire, un avis chirurgical enmilieuspécialisé.

228 II.Gynécologie

L’enquête bactériologique est primordiale mais parfois décevante : prél-èvementducul-de-sacvaginalpostérieur,de l’endocolde l’urètre(Chlamydia),miseenculturedustérilet,hémocultures.Recherchesdegermesbanals,aéro-etanaérobies,recherchesspécifiques(Chlamydia,mycoplasme,gonocoque).

Traiter ou orienter la patienteTableau d’endométrite débutanten Hospitalisationnonobligatoire.n Prélèvementsbactériologiqueslocaux.n RetraitduDIUetmiseenculture.n Antibiothérapieparvoieorale:

l amoxicillineacideclavulanique2g/24h,l ofloxacine400mg/24h(Chlamydia,mycoplasmes),l les modalités et la durée du traitement seront à adapter selon le germecausal.

Dans les autres cas

n L’orientationdelapatienteenmilieuspécialiséestindispensable.n Lesprélèvementslocauxpeuventêtreeffectuésaucabinet.n L’ablationdustériletetsamiseenculturesontindispensables.n Letraitementantibiotiqueneseradébutéqu’enmilieuhospitalier,aprèséven-tuelsprélèvementscœlioscopiques.

Mots clés : stérilet ; endométrite ; algies pelviennes.

Références

MarretH,GolfierF,VollerinF,LegoaziouMF,RaudrantD.DIUenmédecinegénéraleÉtudesde300cas.J Gyn Obst Biol Reprod,2002,31:465-70.

whqlibdoc.who.int/hq/1997/WHO_FRH_FPP_97.32_fre.pdf

2.Contraception 229

Question60

Elle a un diabète et veut une contraception

La demande«Docteurjeneveuxpasd’enfantpourlemoment,enplusvoussavezavecmondiabète…»

Le préliminaireToutepatientediabétiquedoitetpeutavoirunecontraceptionefficace.

Lediabètedetype2contre-indiquelesœstroprogestatifs.Elledoitêtreprévenuede l’obligationd’informersonmédecinde toutdésir

degrossesse,carilseranécessairederevoirsontraitementavantcelle-ci.

La première consultationLemédecindevra s’enquérirdubon suivi de cediabète (traitement en cours,bilanbiologique,bilanophtalmologiqueetbilancardio-vasculaire,régime,etc.).

Ilestprimordialdefaireunexamenclinique(cf.Question1)etdel’adapteràsondiabète.

Àlasuitedecetexamen,lemédecinproposeraàlapatientelacontraceptionlaplusappropriéeàsontypedediabète.

Il est possible d’utiliser les microprogestatifs, les stérilets et les progestatifssous forme d’implant (ne pas oublier les préservatifs qui peuvent parfois êtreproposés).

Lesœstroprogestatifsserontréservésàlapatientejeuneetdontlediabèteestsanscomplicationetbienéquilibré. Il est importantd’avoirunecontraceptionfiableetbientoléréechezunepatientediabétique.

Ilfautinformerlapatientedesavantagesetdesinconvénientsdechacunedecescontraceptions.

Ilestimpératifderevoircettepatientetroismoisaprèscettepremièreconsul-tation pour s’assurer de la bonne tolérance biologique et clinique de lacontraception.

Le point de vue du gynécologueLacontraceptiond’unediabétiquedoitêtreefficace (toutegrossessedoitêtreprogrammée)etnedoitpas aggraver le pronostic vasculaire.

Les œstroprogestatifs induisent une augmentation de l’insulinorésistance;ils sont donc formellement contre-indiqués en cas de diabète de type 2. Ilsaugmentent lerisquethrombotique,etneconviennentà la femmediabétiquedetype1qu’enl’absencedetoutfacteurderisquecardio-vasculaire,enparticu-liertabagisme.

230 II.Gynécologie

Lespregnanesetnorpregnanesnesemblentpasposerdeproblème.Lespro-gestatifsdérivésdesandrogènessontcontre-indiqués.

Laprescriptiond’unecontraceptionnepeutse fairequ’aprèsunbilancom-plet,gynécologique(contre-indicationshabituellesdescontraceptions)etdiabé-tologique(équilibre,évaluationd’éventuellesmicro-et/oumacroangiopathies).

Diabète de type 1Onpeutproposer,selonlapériodedelaviegénitaleetl’évolutiondudiabète,lescontraceptionssuivantes.

Les macroprogestatifs (solution pragmatique mais hors AMM)n Contre-indication ou précaution d’emploi: antécédents de thrombose vei-neuseouartérielle.n Indiqués: Lutéran 10mg/j, Lutényl 1cp/j, Surgestone 500mg/j, Androcur(ex:1/jetœstrogènenaturel)auminimum20j/28j.n Laformulationsera:«Vingtjoursarrêthuitjours,lepremiermoisdébuterausixièmejourdesrègles».Nepasarrêterencasd’aménorrhée.

Dispositif intra-utérin (DIU) (cuivre ou lévonorgestrel)n Iln’existeenfaitpasplusderisqueinfectieuxchezlafemmediabétiquequechezlanon-diabétique.n Depréférencechezlamultipare,égalementpossiblechezlanullipare(maislaposeenesttechniquementdifficileetauralieuenmilieuspécialisé).

Œstroprogestatifs (15 à 30 g)n Contre-indicationshabituelles.n Contre-indicationsspécifiques:

l tabagismeimportant;l après40ans;l triglycéridémie1,50g/l;l TA135/85;l néphropathie(clairance30ml/mn);l rétinopathieproliférantesévèreoucompliquée(larétinopathiesimplen’estpasunecontre-indication).

Implant progestatif (Implanon)Efficacitémajeure,laposenécessitedel’expérience.

MicroprogestatifsLa meilleure efficacité contraceptive est assurée par celui au désogestrel(Cérazette).

Contraception localeLacontraception locale,dont lepréservatif, estàéviter, card’efficacité insuffi-sante.Enrevanchelepréservatifestconseillédevantdesrapportssexuelsàris-que,associéàlacontraception.

L’utilisationdeNorlevoencontraceptiond’urgenceestpossible.

2.Contraception 231

Diabète de type 2Lesœstroprogestatifssontformellementcontre-indiqués.

Onpeututiliserparordred’intérêt,chezcettefemmesouventmultipare,âgée(diabètetardif),quiaengénéraldesfacteursderisquecardio-vasculaires:n lesmacroprogestatifs (voirplushaut),ou leDIU,depréférenceà laproges-térone(terraindesurpoidsetd’hyperœstrogénie);n lesmicroprogestatifs(Cérazette)ouimplantsprogestatifs(mêmesconseilsquedansletype1);n la ligaturede trompesest recevabledevantune contre-indicationà lagros-sesseoufaceàunproblèmemajeurdetolérancedescontraceptionsci-dessus.

Mots clés : contraception ; diabète ; œstroprogestatif ; progestatif ; stérilet.

Références

Lassman-VagueV,BasdevantA,CathelineauGet al.Grossesseetcontraceptionchezlafemmediabétique.Diabètegestationnel.Recommandationsde l’Alfediam,disponibles sur le sitewww.alfediam.org

SerfatyD.Contraception(AbrégédeMédecine).Paris,Masson,2002.

232 II.Gynécologie

Question61

Elle veut une contraception et a un trouble du bilan lipidique

La demande«Docteurjeneveuxpasd’enfantpourlemoment,enplusvoussavezavecmoncholestérol…»

Le préliminaireLerisquemajeurde lacontraceptionœstroprogestativeest lamajorationduris-quecardio-vasculaire,particulièrementenassociationavecdestroubleslipidiques.

La première consultationLe médecin contrôle le suivi de cette dyslipidémie (traitement en cours, bilanbiologique,régime,etc.).

Ilestprimordialdefaireunexamenclinique(cf.Question1).Àlasuitedecetexamen,lemédecinproposeàlapatientelacontraceptionla

plusappropriée,eninsistantsurlenécessairesuivideladyslipidémie.Suivantlesrésultatsbiologiques,ilestpossibled’utiliserlesmicroprogestatifs,

les stérilets et lesprogestatifs sous formed’implant (nepasoublier lespréser-vatifsquipeuventparfoisêtreproposés).

Ilfautinformerlapatientedesavantagesetdesinconvénientsdechacundecesmodesdecontraception.

Ilestimpératifderevoircettepatientetroismoisaprèscettepremièreconsul-tationpours’assurerdelabonnetolérancebiologiqueetcliniquedelacontra-ceptionparrapportàsontraitement.

Le point de vue du gynécologue

La première consultationEllepermetdefairelepointsurlapriseenchargedel’hyperlipidémie:l’enquêtefamiliale,lechoixdutraitement,l’équilibrelipidique.

Parailleursellepermetuneévaluationglobaledelapatiente:complianceauxrègleshygiéno-diététiques, tabagisme, coexistenced’autres facteursde risquesvasculaires, compliance aux traitements médicamenteux prescrits et au suivibiologique.

Lapratiquesystématiqued’unexamencliniquecompletestnécessaire(poids,taille, pression artérielle, auscultation cardiaque et pulmonaire, aires ganglion-naires,palpationdelathyroïde,examendesseins,palpationdel’abdomen,ins-pectiondelavulve,examenauspéculumavecinspectionducol,frottiscervical(si pas de frottis depuis deux ans) et enfin toucher vaginal et palpationmammaire).

2.Contraception 233

Interactions entre les contraceptifs oraux et l’équilibre lipidiqueLaprised’œstrogènesmodifiefavorablementleprofillipidiqueeninduisantuneélévationduHDL-cholestérol,unediminutionduLDL-cholestérol,uneaugmen-tationdes triglycérides etunebaissemodéréede la lipoprotéineA. L’effetdesprogestatifsvarieenfonctiondeleurandrogénicitéquielles’opposeauxeffetsmétaboliquesouvasculairesdirectsdesœstrogènes1.

LesprogestatifsandrogéniquesentraînentunediminutionduHDL-cholestéroletune augmentation du LDL-cholestérol (athérogène). Cet effet néfaste n’est pasobservéaveclesprogestatifsdetroisièmegénération(désogestrel,gestodène,etc.).

Conseils pour la prescription d’une contraception oraleLa contraception œstroprogestative n’augmente pas le risque d’athérosclérosemais celui de thrombose. La réduction des doses d’éthinylœstradiol dans lesassociations a permis de diminuer le risque de thrombose. Ce risque chez lafemmejeuneestessentiellementmajoréparlacoexistenced’autresfacteursderisquestelsquel’hypertriglycéridémieetletabac.

Laprised’uncontraceptiforalœstroprogestatiffaiblementdosé(50mgd’EE)est envisageable chez la patiente âgée de moins de 35 ans hyperlipidémique(hypercholestérolémiemodérée–jusqu’à3g/l)enl’absenced’autresfacteursderisquecoronariens.Undosagemensuelserapratiquédèsl’introductiondelapiluleetcen’estqu’aprèsstabilisationquelescontrôlespourrontêtreplusespacés.

Lechoixducontraceptiforalseraguidéparlanécessitéd’unfaibledosageenEEetlecaractèrepeuandrogéniqueduprogestatifinclusdansl’association.

L’alternativeencontraceptionoraleestlaprescriptiond’unprogestatifmacro-dosépeuandrogéniquevingtjoursparcycle.

Lechoixduprogestatifrestelargeavecdepréférencelesdérivésdupregnane,ceuxdunorpregnane,etceuxdelaspironolactone.

Lacoexistenced’unedyslipidémieavecunautrefacteurderisquevasculairetelquetabacouhypertensionartérielle(HTA)doitfaireproscrirelesœstroprogestatifs

1Plusieursétudes,enparticulierchezlesinge,ontmontréuneffetprotecteurdesœstrogènessurlaparoivasculaireindépendammentduprofillipidique.

Tableau 61.1 Valeurs seuil des différents lipides (pour la prescription de contraception œstroprogestative).

LIPIDES Valeurs seuil

Cholestéroltotal 5,10mmol/l(2g/l)

HDL 0,91mmol/l(0,35g/l)

LDL 4,14mmol/l(1,60g/l)

Triglycérides 2,3mmol/l(2g/l)

234 II.Gynécologie

commecontraceptionauprofitdesmicroprogestatifs(comprimésouimplant)oud’unecontraceptionmécanique.

lerespectdesrègleshygiéno-diététique(régimepauvreengraissessaturées,activitéssportives,etc.).

Rythmicité des bilans biologiquesEnl’absenced’hyperlipidémielesrecommandationsusuellessontdepratiquerunpremierbilancomportantuneglycémieàjeununecholestérolémietotaleetunetriglycéridémie,cebilanétantrenouvelétroisàsixmoisaprèsledébutdelapres-cription initialedu contraceptif oral puis tous les cinq ans si ces examens sontnormauxetenl’absencedefaitscliniquespersonnelsoufamiliauxnouveaux.

Lorsqu’ilexisteunantécédentfamiliald’hyperlipidémie,lesrecommandationsne changent pas. Seule l’hypertriglycéridémie familiale majeure constitue unecontre-indicationabsolueàl’emploidesassociationsœstroprogestatives.

Mots clés : contraception ; œstroprogestatif ; cholestérol ; triglycérides ; stérilet ; progestatif.

Références

JaminC.Contracept Fertil Sex,1998,26 : 331-7.SerfatyD.Contraception(AbrégédeMédecine).Paris,Masson,2002.RozenbaumH.La femme de 40 ans.Paris,Eska,2001.RozenbaumH.Les progestatifs.Paris,Eska,2001.www.anaes.fr :Recommandationspourlesmodalitésdedépistagedesdyslipidémies.

2.Contraception 235

Question62

Elle veut une contraception et elle est hypertendue

La demande«Docteurjeneveuxpasd’enfantpourlemoment,enplusvoussavezavecmatension…»

Le préliminaireUnepatientehypertenduetraitéepeutavoirunecontraceptionadaptée.

Toutehypertendue traitéedoit informer sonmédecinde sondésir degros-sessepourmodifiersontraitement.

Parcontre,sil’hypertensionapparaîtsousœstroprogestatif,ilfautmodifierlacontraceptionavantdemettreenplaceletraitementantihypertenseur.

La première consultationChez la femme hypertendue traitée, le médecin contrôle l’équilibre de sapression artérielle (traitement en cours, bilan biologique, cardio-vasculaire,diététique,etc.).

Ilestprimordialdefaireunexamenclinique(cf.Question1).À la suite de cet examen minutieux, le médecin propose à la patiente la

contraceptionlaplusappropriée.Ilestpossibled’utilisercertainsœstroprogestatifs,plutôtchezlafemmejeune

lesmicroprogestatifs,lesstériletsetlesprogestatifssousformed’implant(nepasoublierlespréservatifsquipeuventparfoisêtreproposés).

Ilfautinformerlapatientedesavantagesetdesinconvénientsdechacundecesmodesdecontraception.

Ilestimpératifderevoircettepatientetroismoisaprèscettepremièreconsul-tation pour s’assurer de la bonne tolérance biologique et clinique de lacontraception.

Luidiredecontactersonmédecinencasdesymptômesinhabituels.Sil’hypertensionestdécouverteàl’occasiond’unexamensystématiquechez

unepatienteprenantdesœstroprogestatifs,ilmodifielacontraception.Ilrevoitlapatientepourcontrôleavantdelatraiter.

Le point de vue du gynécologueLaprévalencedel’hypertensionartérielleoscilleentre2et5%chezlesfemmesenpérioded’activitégénitale.Lesrisquesmaternelsetfœtauxencourusaucoursdesgrossesses chez lespatienteshypertendues imposentque la contraceptionsoitefficaceen l’absencededésirdegrossesse. Il fautdifférencier lespatienteshypertenduessouhaitantunecontraceptiondecelleschezquilacontraceptionoraleélèveanormalementleschiffrestensionnels.

236 II.Gynécologie

La première consultationEllepermetdefairelasynthèsesurlesuividel’hypertension:n depréciserlesantécédentspersonnelsetfamiliaux;n devérifierqu’unbilanétiologiqueaétéeffectué;n d’apprécierl’équilibretensionnelsoustraitement;n le cas échéant d’orienter la patiente vers une consultation spécialisée decardiologie;n de pratiquer un bilan glucidolipidique pour démasquer d’autres facteurs derisquesvasculaires;n dedéterminerl’existencedecontre-indicationsabsoluesourelativesàlapres-criptiond’EP.

Demanièresystématiquelapratiqued’unexamencliniquecomplet(touchervaginalinclus)etd’unfrottis(sipasdefrottisdepuisdeuxans)estindispensable.

Interactions entre hypertension artérielle (HTA) et contraceptifsLes associations œstroprogestativesUneélévationmoyennedelaTAsystoliquede5à7mmHgetde1à2mmHgdelaTAdiastoliquesousassociationœstroprogestativeestcommunémentadmise.L’influence délétère des associations œstroprogestatives sur la tension artérielleestessentiellement liéeà l’actiondesœstrogènesdesynthèse(éthinylœstradiol)parl’élévationdusubstratdelarénine,del’activitérénineplasmatique,del’an-giotensineIIetdel’aldostérone.Letypedeprogestatifcontenudansl’associationa également été incriminé (dérivés de la nortestostérone principalement). Lesmécanismesincriminésdansl’apparitiond’uneHTAoudansl’aggravationd’uneHTApréexistantesontmultiplesettraduisentessentiellementuneprédispositionindividuelle.OnpeutainsirésumerenrecommandantladoselamoinsélevéeenEEetunprogestatifpeuandrogéniquedansl’association.

Les macroprogestatifsLeur prescription du cinquième au vingt-cinquième jour du cycle en tant quecontraceptionestadmisedetousmaissefaittoujourshorsAMM.

L’emploidelaprogestéronenaturellen’altèrepaslaTAmaislaprogestéronenaturelleestinefficaceencontraception.

Lesdérivésde la19-nortestostéroneélèvent laTA lorsqu’ils sontemployésàforte dose. En revanche leur emploi à faible dose ne modifie pas les chiffrestensionnels.

LesdérivésdupregnaneélèventlaTAlorsqu’employésàfortedose.L’emploidesdérivésdunorpregnaneenrevanchenemodifiepas l’équilibre

tensionnel.Les microprogestatifsper osou en implant sous-cutanésontutilisableschez

lespatienteshypertendues sansaucune restriction. Il envademêmepour lesdispositifs intra-utérins (DIU) progestatifs.

2.Contraception 237

Recommandations de prescriptionLes antécédents familiauxd’HTA,d’accidentsvasculaires(cérébrauxoucorona-riens)nesontpasdescontre-indicationsformellesmaisdoivent,lorsdelapres-cription d’associations œstroprogestative, amener à pratiquer une surveillancecliniqueetbiologiqueétroite.

L’emploid’associationsœstroprogestativesestàproscriredansle post-partumchez les femmes ayant présenté une hypertension gravidique. Après un bilanréaliséàtroismoisdel’accouchement,lesmodalitésdelaprescriptioncontracep-tivepourrontêtreétablies.

Les antécédents personnels d’accidents vasculaires, d’accident coronarienconstituentdescontre-indicationsabsolues.Letabagismeassociéà l’HTAmêmemodérée doit faire récuser la patiente pour la prescription de minipilules.L’existenced’unecardiopathievalvulaireoud’uneinsuffisancecardiaquemodéréeconstituentdescontre-indicationsrelatives.

Lorsquel’hypertensionartérielleestapparuesoustraitement,lanormalisationdeschiffrestensionnelsdurantunefenêtrethérapeutiquepermetd’incriminerlapilule.Dansunpremiertemps,enl’absencedefacteursderisquesassociés,onpourra retenteren instaurantuneassociationmoinsdoséeenéthinylœstradiolvoire en changeant le progestatif associé. En cas d’échec une contraceptionmacroprogestativeconstitueraunealternativesatisfaisante.L’élévationdeschif-frestensionnelsliéeautraitementestrare.

Hypertension préexistanteChez la patiente de moins de 35 ans dont l’hypertension artérielle est biencontrôlée et qui n’apasd’autres facteurs de risque cardio-vasculaires onpeutenvisagersereinement laprescriptiond’unepiluleœstroprogestative(50mgd’EE).Lasurveillancerégulièredeschiffrestensionnelssoustraitementdevraêtreeffectuéeaumoinsdeuxfoisparan.Ilestimpératifderevoircettepatientetroismoisaprèscettepremièreconsultationpours’assurerdelabonnetolérancebio-logiqueetcliniquedelacontraception.

Luidiredecontactersonmédecinencasdesymptômesinhabituels,notam-menttoutecéphaléepulsatileaiguë(hémorragieméningée).

Les contraceptifs injectables combinés sont àproscrire compte tenude leuractiondélétèresurl’équilibretensionnel.

Lapatientehypertenduedeplusde35ans,et/ouobèse,et/oudiabétiqueseverrarefuserlaprescriptiondecontraceptifsœstroprogestatifs.

Hypertension sévèreTouteHTAnécessitantunebithérapiemêmesielleestéquilibréedoitameneràproscriretoutecontraceptionoraleautrequeparprogestatifsmicrodosés.

Ilenvademêmepourlesinjectionsdeprogestatifsretard.Le choix d’un stérilet, d’un implant microprogestatif d’une contraception

mécaniqueoulecaséchéantd’unestérilisationtubairelorsqu’elleestdemandéepar lapatienteconstituent lesprincipalesalternatives.La réussitede lacontra-ceptionchoisieestuneobligationcomptetenudesrisquesattendus,fœtauxetmaternels,encasdegrossesse.

238 II.Gynécologie

HTA

Mal équilibrée sous traitement Équilibrée

HTA sévère

DIUImplant progestatifMicroprogestatifsStérilisation F ou MContraception mécanique

Âge < 35 ansRAS par ailleurs

Pilule peu dosée en EEProgestatif associé peu androgénique

Autres FDR(dyslipidémie, obésité, tabac, diabète, etc.)

Âge > 35 ans

Fig. 62.1 Hypertension artérielle et contraception : arbre de décision.

Mots clés : contraception ; œstroprogestatif ; HTA ; progestatif ; cholestérol ; tabac.

Références

RozenbaumH.Latensionartérielle. In : Les progestatifs(pp.152-60).Paris,Eska,2001.SerfatyD.Contraception(AbrégédeMédecine).Paris,Masson,2002.

2.Contraception 239

Question63

Elle veut une contraception et a une épilepsie

La demande«Docteur jeneveuxpasd’enfantpour lemoment; enplus vous savez, avecmonépilepsie…»

Le préliminaireIldoitinformerlapatientesansl’inquiéter,enluiprécisantlesrisquesdediminu-tiond’efficacitéliésautraitementet/ouàlamauvaiseobservance.

La première consultationLemédecincontrôlelesuividecetteépilepsie–traitementencours,bilanbiolo-gique,bilanneurologique,hygiènedevie(alcool,sommeil),etc.

Ilfaitunexamenclinique(cf.Question1).Àlasuitedecetexamen,lemédecinproposeàlapatientelacontraceptionla

plusappropriée.Ilestpossibled’utilisercertainsœstroprogestatifsfortementdosés,lestériletet

lesprogestatifssousformed’implant(nepasoublierlespréservatifsquipeuventparfoisêtreproposés).

Ilfautinformerlapatientedesavantagesetdesinconvénientsdechacundecesmodesdecontraception.

Ilestimpératifderevoircettepatientetroismoisaprèscettepremièreconsulta-tionpours’assurerdelabonnetolérancebiologiqueetcliniquedelacontraception.

Le point de vue du gynécologueL’épilepsie est une pathologie neurologique fréquente avec 400000 patientstraitésenFrance.Lapriseenchargedecespatientsreposeprincipalementsurlaprescriptiondetraitementsantiépileptiques.Laprescriptiond’unecontraceptionefficacechezunepatienteépileptiqueenpérioded’activitégénitaleimposeuneconnaissance des propriétés pharmacologiques des différents antiépileptiques.Leseuilépileptogènepeutêtreabaissépar laprised’unecontraceptionœstro-progestativeetl’efficacitédespilulesœstroprogestativesremiseencauselorsquel’antiépileptiqueestinducteurenzymatique.

La première consultationEllepermetdefairelepointsurlapriseenchargedel’épilepsiedelapatiente,devérifierlaqualitédusuivimédical,l’efficacitédutraitementetlabonnecom-pliancedelapatienteautraitement.Unavisspécialiséauprèsduneurologueestsouventnécessaireavantdemodifierletraitement.Lesrisquesmalformatifsliésà l’emploidesantiépileptiques imposent l’efficacitécommecritèreprincipaldechoixd’uneméthodecontraceptive.

240 II.Gynécologie

Interactions entre contraceptifs oraux et antiépileptiquesL’efficacité des pilules œstroprogestatives minidosées est fortement remise enquestionchezlespatientessousantiépileptiquesinducteursenzymatiques.Laplu-partdesmoléculesutiliséesontétéretranscritesdanslestableaux63.1et63.2.

Tableau 63.1 Antiépileptiques conventionnels.

Classe DCI Nom de spécialité

Spectre Altère l’efficacité des œstroprogestatifs

Barbituriques Phénobarbital Gardénal Toustypesd’épilepsiesaufabsencepetitmaletépilepsiesmyocloniques

Oui

Phénobarbitalcaféine

Alepsal Kaneuron Aparoxal

Toustypesd’épilepsiesaufabsencepetitmaletépilepsiesmyocloniques

Oui

Primidone Primidone Mysoline Peuutilisée(semétaboliseenphénobarbital)

Oui

Valproatedesodium

Valproatedesodium

Dépakine Chronodépakine

Toustypesd’épilepsie

Non

Carbamazépine Carbamazépine Tégrétol Crisespartiellesetgénéraliséestonicocloniques

Oui

Hydantoïne Phénytoïne Dilantin Di-Hydan Prodilantin

Toustypesd’épilepsiesaufabsencepetitmaletépilepsiesmyocloniques

Oui

Benzodiazépines Diazépam Valium Étatdemaletépilepsiesmyocloniques

Non

Clonazépam Rivotril Étatdemaletépilepsiesmyocloniques

Non

Clobazam Urbanyl Étatdemaletépilepsiesmyocloniques

Non

Éthosuximide Éthosuximide Zarontin Absencespetitmal

Non

2.Contraception 241

Lespatientesdontletraitementn’altèrepasl’efficacitédesœstroprogestatifspourront sevoirprescrire tout typedecontraceptionycompris lescontracep-tionsoralesfaiblementdosées.

Pourlesautres,ilfaudrarecouriràunecontraceptionmécanique.Demanièreempiriquedesassociationsfortementdoséesenéthinylœstradiol

(50)oudesmacroprogestatifsontétélongtempsutiliséescommecontracep-tionencasd’utilisationd’unantiépileptiqueinducteurenzymatique.

Enl’absencededonnéesclairessurl’efficacitécontraceptivedanscecontexte,ilsemblejudicieuxd’évitercetyped’attitude,l’objectifétantavanttoutdeten-terd’équilibrerl’épilepsieparuntraitementnoninducteurenzymatique,cequilibère toutes les possibilités de prescription. Le cas échéant d’opter pour unecontraceptionmécanique(préservatifs,stérilet,etc.).

L’utilisationd’unantiépileptiqueinducteurdoitameneràproscrirelescontra-ceptionsparmicroprogestatifsencomprimésouenimplant,etlespilulesfaible-mentdosées(30).

Mots clés : épilepsie ; contraception ; stérilet ; œstroprogestatif.

Références

AlBedat-Millet.In : Thérapeuti�ue pour le praticienThérapeuti�ue pour le praticien.FCHugues,CLeJeune(chap.45,pp.375-86).Paris,Masson,2007.

DanzigerN,AlamowitchS.Neurologie.In : Therapeuti�ue prati�ue(12eed.)(pp.601-17).Paris,MedLine,2002.

Tableau 63.2 Antiépileptiques conventionnels de 2e génération.

DCI Nom de spécialité Spectre Altère l’efficacité des œstroprogestatifs

Vigabatrin Sabril Épilepsiespartielles Non

Gabapentine Neurontin Épilepsiespartielles Non

Lamotrigine Lamictal Épilepsiespartiellesetgénéralisées

Non

Tiagabine Gabitril Épilepsiespartielles Non

Topiramate Epitomax Épilepsiespartielles Oui

Felbamate Taloxa ÉpilepsiespartiellesetsyndromedeLennox-Gastaut

Oui

Oxcarbazépine Trileptal Crisespartiellesetgénéraliséestonicocloniques

Oui

242 II.Gynécologie

Question64

Elle veut une contraception et a un trouble de la coagulation

La demande«Docteurjeneveuxpasd’enfantpourlemoment,enplusvoussavezavecmesphlébites…»

Le préliminaireChez toutepatiente, le risque thromboembolique veineuxprofondestmajoréparlaprised’œstroprogestatifsquisontdonchabituellementcontre-indiqués.

Ilestencoreplusimportantchezunepatienteobèse,ouayantdesantécédentspersonnelsthromboemboliques,ouayantdesantécédentsfamiliauxdephlébites.

ToutepatienteprenantaulongcoursdesantivitamineK(AVK)doitêtretrai-téeparHBPMavantdedébuterunegrossesse.

La première consultationLe médecin doit rechercher tous les risques de majoration d’accidentsthromboemboliques.n Ilrechercheunethrombophiliesicelan’apasétéfait.n Ilvérifiequ’elleauntraitementappropriésinécessaire.n Ilfaitunexamenclinique(cf.Question1).n Lemédecinprescritlacontraceptionlaplusappropriée.

Ilestpossibled’utiliserlesmicroprogestatifs,lesstériletsetcertainsprogesta-tifsycomprissousformed’implant(nepasoublierlespréservatifsquipeuventparfoisêtreproposés).Ilfautinformerlapatientedesavantagesetdesinconvé-nientsdechacundecesmodesdecontraception.

Ilrevoitlapatientetroismoisaprèscettepremièreconsultationpours’assurerdelabonnetolérancebiologiqueetcliniquedelacontraception.

Le point de vue du gynécologueLa prise d’œstroprogestatifs (EP) multiplie le risque thromboembolique veineuxprofondpar4.Cerisque(noncorréléàladuréed’administration)estfortementaugmenté lorsqu’ilexisteunesurchargepondérale,unantécédentpersonneloufamilialdethromboseveineuseouenprésenced’uneanomaliehéréditairedel’hé-mostase.Compte tenude leur raretéetde l’hétérogénéitéde leurexpression iln’apparaîtpassouhaitablededépisterlesthrombophiliessystématiquementcheztouteslesfemmes.L’œstrogèneestleprincipalresponsable,dosedépendant,durisqueveineuxpar lesmodificationsde l’hémostase.Eneffetpar l’augmentationdelasynthèsedefacteursdelacoagulationtelsquelesfacteursVII,Xetlefibrino-gène il auneffetprocoagulant. Le rôleduprogestatif est vivementdiscuté, lesprogestatifsdetroisièmegénérationn’ayantpasfaitlapreuvedeleursupériorité

2.Contraception 243

dansladiminutiondurisqueveineux.Lesantécédentsfamiliauxsontenrevancheàprendreausérieux,principalements’ilsconcernentdesapparentésdupremierdegré.Ilspeuventêtreletémoind’uneanomaliecongénitaledelacoagulation.Iln’existetoutefoisàcejouraucuntestfiablepourprédiredanscecaslerisquedesurvenued’unethromboseveineuseprofonde.

Pour exemple:l’incidencedufacteurVLeidenenEuropeestestiméeà3-7%pour les hétérozygotes et 0,02% pour les homozygotes. L’existence d’unemutationdu facteurVLeidenassociéeà laprised’unepiluleaugmentede35fois le RR de développer une thrombose si la patiente est hétérozygote et deplusde200foissilapatienteesthomozygote.

La première consultationEllepermetautraversd’uninterrogatoirebienmenédedéterminerlespatienteschezquidevraêtreprescritunbilandethrombophilie.

La recherched’uneanomalie congénitalede l’hémostasedoit être effectuéecheztoutepatienteprésentant:n desantécédentspersonnelsd’accidentthromboembolique(spontanéousousEP);n demultiplesantécédentsfamiliauxdupremierdegréd’accidentthromboembolique.

Ilfautvérifierquelebilandesphlébitesabienétéeffectuéetqu’untraitementappropriéaétéprescrit.

Ilestprimordialdefaireunexamencomplet:poids,taille,pressionartérielleauscultationcardiaqueetpulmonaire,airesganglionnaires,palpationdelathy-roïde, examendes seins,palpationde l’abdomen, examendesmembres infé-rieurs,inspectiondelavulve,examenauspéculumavecinspectionducol,frottiscervical(sipasdefrottisdepuisdeuxans)etenfintouchervaginal.

Les bilans

Tableau 64.1 Le bilan de thrombose.

TPTCAfibrinémieFacteursVIIIIXXIRecherched’anticoagulantscirculants,d’anticorpsantiprothrombinase,anticardiolipine,antinucléaire,etantiphospholipides

AntithrombineIII

ProtéineCetRésistanceàlaprotéineCactivée

ProtéineS

Prélèvementsgénétiquesaprèsaccordsigné:– MTHFR*– RecherchedemutationdufacteurV(Leiden)– RecherchedemutationdufacteurII(20210A)

Homocystéinémie

*MTHFR:méthylène-tétra-hydrofolate-réductase.

244 II.Gynécologie

Cebilanneretrouvedesanomaliesquedans50%descasenviron.Danstous lescasunbilanglucidolipidique(dosageducholestérol total,des

triglycérides,de laglycémieà jeun)serasystématiquementassociéaubilandel’hémostaseafindenepasméconnaîtreuneassociationde facteursde risquesquiferaitopterd’embléepourunecontraceptionmécaniqueouprogestative.Sil’interrogatoire révèledesantécédents familiaux thromboemboliquesalorsquelapatienteutilisedéjàunecontraceptionorale,l’étudedel’hémostasepeutêtreréaliséemaisl’interprétationdesrésultatsdevratenircomptedesmodificationspouvant être liées au traitement (diminution protéine S et antithrombine enparticulier).

Avis spécialisésL’interprétationdubilande thrombosedoitêtreeffectuéeconjointementavecunhématologueetuneinformationdélivréeàlapatiente.

Recommandations de prescriptionPatiente avec antécédents personnels ou familiaux

n Les antécédents personnels de thrombose veineuse profonde constituentunecontre-indicationdéfinitiveàlaprescriptiond’associationsœstroprogestati-vesmêmefaiblementdoséesenéthinylœstradiol.Siunecontraceptionhormo-naledoitêtreprescrite,préférerunepilulede typeprogestatif seuldépourvued’effetsurl’antithrombineIII.n Les antécédentspersonnelsde thrombose artérielle,d’AIToud’AVCconsti-tuent une contre-indication définitive à la prescription d’associations œstropro-gestativesmêmefaiblementdoséesenéthinylœstradiol.Ilseraproposétouteslescontraceptionsmécaniquesouunecontraceptionmicroprogestative.

Patiente avec une anomalie connue de l’hémostaseLaprésenced’uneanomaliecongénitaledesfacteursdelacoagulation(facteurVLeiden, déficit en antithrombineIII, en protéineC et/ou S, hyperhomocys-téinémie,mutationdelaprothrombineG20210A)etd’anticoagulantscirculantssont une contre-indication à la prescription d’un EP: contraception nonhormonale.

Patiente asymptomatique avec facteurs de risques (tabac, excès pondéral)Prescrire de préférence une pilule contenant un progestatif de deuxièmegénération.

Lesantécédentspersonnelsde thrombosesuperficielle,devaricesdesmem-bresinférieursnesontpasdescontre-indications.

Ilestimpératifderevoirlapatientetroismoisaprèscettepremièreconsulta-tionpours’assurerdelabonnetolérancebiologiqueetcliniquedelacontracep-tionprescrite.

2.Contraception 245

Antécédents de thrombose veineuse profonde

Personnels

Sous plâtreSans FDR

Sous EP

Bilan de thrombose

Bilan de thrombose � Bilan de thrombose �

OP faiblement dosésMaximum 20 γ d’EE

CI aux EP

Microprogestatifs cp ou implantContraceptions mécaniques

(stérilet, préservatifs, ou gels spermicides et diaphragme)Stérilisation féminine ou masculine

Familial 1er degré

Fig. 64.1 Thrombose veineuse profonde et contraception.

Mots clés : contraception ; œstroprogestatif ; thrombophylie ; stérilet ; progestatif ; coagulation.

Références

JaminC.Contracept Fertil Sex,1998,26:331-7.SerfatyD.Contraception(AbrégédeMédecine).Paris,Masson,2002.RozenbaumH.La femme de 40 ans.Paris,Eska,2001.RozenbaumH.Les progestatifs.Paris,Eska,2001.

246 II.Gynécologie

Question65

Elle veut une contraception mais elle fume

La demande«Docteurjeneveuxpasd’enfantpourlemoment,maisjenepeuxpasencorem’arrêterdefumer,commevousmel’avezconseillépourtantplusd’unefois…»

Le préliminaireL’interrogatoire doit tester la dépendance au tabac et apporter une aide ausevragesoitparlemédecingénéralistesoitenl’adressantàuncentreantitabac.

Ildoitinformerlapatienteenluiexpliquantbientouslesrisquesencourusparlapoursuitedutabac.

La première consultationIl faut faire lepointsursonaddictionautabac:pourquoi fume-t-elle?Depuiscombiendetemps,saconsommationjournalière,cequ’elleconnaîtdesrisquesdel’intoxicationtabagique.

Puisilfautprendreletempsdeluipréciserlesdangersàcoursetàlongtermedel’associationtabac-pilulepouressayerdelamotiveràarrêter.

Ilestprimordialdefaireunexamencomplet:poids,taille,pressionartérielleauscultationcardiaqueetpulmonaire,airesganglionnaires,palpationdelathy-roïde, examendes seins,palpationde l’abdomen, examendesmembres infé-rieurs,inspectiondelavulve,examenauspéculumavecinspectionducol,frottiscervical(sipasdefrottisdepuisdeuxans)etenfintouchervaginal.

À la suite de cet examen minutieux, le médecin propose à la patiente lacontraceptionlaplusappropriée.

Ilestpossibled’utiliserlesmicroprogestatifs,lesstériletsetlesprogestatifssousformed’implant(nepasoublierlespréservatifsquipeuventparfoisêtreproposés).

Ilfautinformerlapatientedesavantagesetdesinconvénientsdechacundecesmodesdecontraception.

Ilestimpératifderevoircettepatientetroismoisaprèscettepremièreconsulta-tionpours’assurerdelabonnetolérancebiologiqueetcliniquedelacontracep-tionettenterànouveaudelaconvaincredelanécessitédusevragetabagiquesiellen’yestpasencoreparvenue.

Le point de vue du gynécologueLetabagismeféminins’étantaccruces20dernièresannées,lanécessitédeprescrireunecontraceptionchezlesfemmestabagiquesestdevenuunesituationderoutinequimetlepraticienfaceaudilemmeduchoixdelaméthodecontraceptive.Choisirentrelesrisquesliésàl’absencedecontraceptionavecenavallesmorbiditésd’IVGrépétées, de grossesses non désirées poursuivies dans le désarroi, et ceux d’unecontraception orale potentiellement dangereuse, est délicat ce d’autant que les

2.Contraception 247

contraceptionsmécaniquesconstituentunealternative imparfaite. L’obtentiondusevrage tabagiqueest lemeilleurgarantdusuccèspuisqu’il restaure la libertédeprescription.

La première consultationElle permet de faire le point sur l’addiction au tabac et d’exposer les risquesinhérentsàlapoursuitedel’intoxicationtabagique.

Ilestprimordialde faireunexamencliniquecomplet:poids, taille,pressionartérielle auscultation cardiaque et pulmonaire, aires ganglionnaires, palpationde la thyroïde,examendes seins,palpationde l’abdomen,examendesmem-bresinférieurs,inspectiondelavulve,examenauspéculumavecinspectionducol,frottiscervical(sipasdefrottisdepuisdeuxans)etenfintouchervaginal.

L’informationLetabagismepotentialiseleseffetsdélétèresdelapilule,augmentelaformationdeplaquesathéromateuses,occasionnedes spasmesvasculaireset favorise la throm-bose.l’associationpilule-tabacperturbedavantagelesparamètresdelacoagulation.

L’informationdélivréedevraavoirabordé:n lesAVC ischémiques (l’excèsdenicotine lorsquel’onfume20cigarettesensoiréepeutprovoquerunspasmeartériel,l’artèreplusétroiterisquedesebou-chersiuncaillotseforme);n l’infarctus du myocarde(mêmesilerisqueesttrèsfaibleavant35ans);n lesphlébitesetembolies pulmonaires(risquedesassociationsœstroprogestatives).

Recommandations dans le choix de la contraception (fig.65.1)

L’acceptationdelaprescriptiondoitêtreuncontratoulaprisederisqueestéva-luéeetacceptéebilatéralementparlapatienteetlemédecin.

Le tabac constitue le principal facteur de risque d’accident cardiaque oucérébral,etilfautenpremierlieutenterlesevrage.Chezlesfumeuses,lesspot-tingssouscontraceptiforalsontplusfréquentslorsquelaconsommationexcèdequinzecigarettesparjour.

La pilule œstroprogestativeLa réduction de la dose d’EE dans les associations, l’utilisation de progestatifspeu androgéniques (deuxième ou troisième génération) et la sélection despatientes en fonction des autres facteurs de risque vasculaires (cholestérol,hypertensionartérielle[HTA],diabète,etc.)associéesàlalimitationdel’âgedeprescription à 35 ans, ont permis de diminuer de plus de 80% les accidentscardio-vasculaires.Fumerplusdedixcigarettesparjouraprès35ansnepermetpasl’utilisationdepiluleœstroprogestative.

Les progestatifs normodosésPrescritsàraisondevingtjoursparcycleilsinhibentl’ovulationavecuneeffica-citééquivalenteauxassociationsœstroprogestatives.Aucunn’al’AMMdansl’in-dicationcontraceptiveenFrancehormis leDésogestrelà ladosede75g/jouren continu. Ils constituent une bonne alternative chez la fumeuse de plus de

248 II.Gynécologie

35 ans et en périménopause. Leur inconvénient principal est les saignementssoustraitement(30à40%)paratrophieendométriale.

Les microprogestatifs (implant ou comprimés)L’Implanon est unbon choix chez la fumeuse avecune efficacité sur trois anséquivalenteàcelled’uneassociationœstroprogestative.Laprincipale limiteestl’imprévisibilitéduprofildessaignements.

Elle fume

Âge < 35 ans Âge > 35 ans

< 10 cig/j >10 cig/j > 20 cig/j < 10 cig/j >10 cig/j

Pas d’autres FDR vasculaires FDR cardiovasculaire �

(HTA, cholestérol, diabète)

Je prescrisce que je veux

CI estroprogestatif

Macroprogestatifs per os si âge > 35 ansMicroprogestatifs en implantStérilet si multipareStérilet si nullipare et IVG répétéesPréservatifs si complianteLigature tubaireMicroprogestatifs en comprimés

Associationà 15 ou 20 γ d’EEavec progestatifnon androgénique

Fig. 65.1 Tabac et contraception orale.

Les contraceptions mécaniquesLespréservatifsetlestériletsontlesméthodeslesplusprescrites.

Les spermicides, le diaphragme sont peu utilisés en France compte tenu descontraintesliéesàleuremploimaispeuventêtreproposésauxfemmesquiontpeuderapportssexuels;l’associationdesdeuxestassortied’unemeilleureefficacité.

2.Contraception 249

La stérilisation féminineElledoitêtreproposéeendernierrecourscomptetenudesonirréversibilité.Undélailégaldequatremoisderéflexiondoitêtreobservé.

Dans tous les casIlestimpératifderevoirlapatientetroismoisaprèscettepremièreconsultationpours’assurerdelabonnetolérancebiologiqueetcliniquedelacontraceptionettenterànouveaudelaconvaincredelanécessitédusevragetabagiquesiellen’yestpasencoreparvenue.

Mots clés : contraception ; œstroprogestatif ; tabac ; progestatif ; cholestérol ; accident vasculaire cérébral.

Références

SerfatyD.Contraception(AbrégédeMédecine).Paris,Masson,2002.RozenbaumH.La femme de 40 ans.Paris,Eska,2001.RozenbaumH.Les progestatifs.Paris,Eska,2001.

250 II.Gynécologie

Question66

Elle veut une ligature de trompe ou une déligature, que conseillez-vous ?

La demande de ligature«Docteur, j’en ai assez de la pilule et je n’aime pas le stérilet. Je veux uneligature».

Le préliminaireDepuisjuillet2001,lastérilisationtubaireetlavasectomieàviséecontraceptiveestautoriséeparlaloisouscertainesconditions.

La première consultationÀ l’interrogatoire, le médecin doit vérifier que le couple a bien compris qu’ils’agitdetechniquesdifficilementréversibles.

Danslamesuredupossible,ilestimelapérennitéetlastabilitépsychologiqueducouple.

Ilexaminelapatiente(cf.Question1)etprescritouprolongeunecontracep-tionefficacejusqu’àladatedel’intervention.

Illuicitelestechniquesemployéesavantdel’adresserauspécialistequichoi-siralaplusappropriéeàlapatiente,aprèsleuravoirexpliquél’intérêtetl’obliga-tiond’undélaideréflexion.

Illuiexpliquelescomplicationséventuellesdesprocédures.

Demande de déligature«Docteur, mon nouveau conjoint veut un enfant. Peut-on me retirer mesanneaux?»

PréliminaireEn fonction des techniques employées pour la stérilisation (ligature simple,anneaux,ligaturessections),ilseraplusoumoinspossiblederestaurerlafonc-tiontubaire.

La première consultationL’interrogatoiredoits’assurerautantquepossibledelaréalitédudésirdegros-sessedececouple.Ilvérifiel’absencedecontre-indicationsàlagrossesse.

Ilestnécessairedefaireunexamenclinique(cf.Question1).N’ayantconstatéaucuneanomalie,ilvainformerlapatientequelespossibili-

téssontdifférentesenfonctiondutypedestérilisationqu’elleaeu.

2.Contraception 251

Illeurexpliquequelerendez-vouschezlespécialisteseferadansundélaiauminimumdedeuxmoispourleurlaisserletempsdelaréflexion.

Il leur prescrit un spermogramme pour l’homme et un dosage de FSH etœstradiolpourlafemme,ainsiqu’uneéchographiepelvienne.Ceafindevérifierqu’unegrossesseestpossible.

Si lespécialisteauquel il l’adresse,n’apasdepossibilitéderestaurer lafonc-tiontubaire,ilpourraluiproposerunefécondationin vitroselonsonâge.

Le point de vue du gynécologue

La ligature tubaireLaligaturetubaireestuneméthodecontraceptivefréquenteetlargementutili-séedans lemonde,90millionsdepatientesdans lemondeyont eu recours.30000cassontréalisésparanenFranceetcelaconcerne12%delapopula-tion.Depuis l’articlede loin°20L.2123-1et2de juillet2001, la stérilisation tubaire et la vasectomie à visée contraceptive sont autoriséessurtouteper-sonne majeure non handicapée en exprimant la volonté libre, motivée etdélibérée.

Les conditionsUne information claire et complète sur les conséquences et risques médicauxavec remise d’un dossier papier et obtention d’un consentement écrit resteimpérative.

Undélaideréflexiondequatremoisestsouhaitable.Lejugedestutellesestamenéàprendreladécisionpourtoutepersonnesous

tutelleoucuratelle.Ilnepeutêtrepasséoutreaurefusdelapersonne.

Au préalableDevantunepatientequiformuleunetelledemande:n ilconvientdevoirlecouplelorsd’unepremièreconsultation;n iln’yapasd’urgenceetilestsouhaitablederespecterlesdélais;néanmoins,ilpeutyavoirunréelproblèmedecontraceptionetilfautlepallier.

Lepremierexamenestclinique; lesrenseignementsnécessairessont lessui-vants:l’âgedesdemandeurs,leursantécédentspersonnelscomportantlesdiffé-rentes grossesses, avec leur issue, l’existence d’IVG, le nombre d’enfants àcharge, lesdifférentsmoyensdecontraceptionutiliséspar lecoupleparordrechronologique et les complications survenues, les antécédents chirurgicauxabdominauxoupelviens,lemotifdelademande.

L’examengynécologiquevérifiera l’absencedepathologievulvaire,vaginale,cervicale,utérineetpelvienne.Ilréaliseralefrottissibesoin.

L’examen général fera le point sur toute autre pathologie susceptible d’in-fluencerlechoix.

Enfinlecontextepsychologiqueetlastabilitéducoupleserontappréciés.Eneffetletauxderegretsdecetteméthodeestde10%,letauxdedivorcede30à50%.

Une première information peut être donnée à la patiente par le généralisteconcernant l’intervention chirurgicale. Le chirurgien la préviendra des risques

252 II.Gynécologie

d’échec(1%),ducaractèredéfinitif,etdesrisquesopératoires.Unlivretd’in-formationavecdemandedeconsentementseraremisàlapatiente.

Il est indispensable de vérifier que la patiente n’est pas enceinte lors dela ligature; il faut, en attendant l’intervention, lui proposer une contraceptionfiable.

La vasectomie nécessite un spermogramme avant et trois mois après saréalisation.

Les moyensActuellementilyanécessitéd’anesthésiegénéraleoulocorégionalepourlaréa-lisationdecœlioscopieoudelaparotomieoudechirurgieparvoiebasse.Lesris-quesopératoiressontde0,5%à1‰etlesrisquesd’échecde0,5%à18‰selonlaméthoderéalisée.Laméthodelaplusutiliséedeparsameilleureréversi-bilitéetsasimplicitéestlaposedeclipsdeHulkaoudeFilshie.Laplusfiableestlaligature-résection.

Récemmentestapparueunetechniquedestérilisationparposesoushystéros-copied’implantsobstruant les trompes (Essure).Uneanesthésie localeouunesimple antalgie peut être suffisante. Elle nécessite une bonne perméabilitétubaire,lesimplantsobstruantlatrompeparl’intérieur.Leurefficacitén’estpasimmédiate, il fauttroismoisdedélaipourque latrompes’incrusteauseindel’implantet s’obstrue,uncontrôleparabdomensanspréparationouéchogra-phieàtroismoisestnécessaire,souscouvertd’unecontraceptionactivejusqu’àcettedate.Moinsinvasive,cettetechniquedevientdeplusenplusfréquenteetrecommandéeenpremièreintentionpourlesfemmesdeplus40ans.Ilya5%environd’échecdeposeconduisantàunealternativede stérilisationetmoinsde1‰decasdecomplication.

Malgré lanouvelle loi, lapatientedoitêtreprévenueque lechirurgienbiensouvent respectera certains critères. Il semble justifié d’accéder à sa demandelors de contre-indications aux autres méthodes contraceptives, pour un âge30-35ans,sielleadeuxoutroisenfantsdesexesdifférents,uncouplestable,et en dehors du post-partum et du post-IVG qui ne sont pas de très bonsmoments.

Demande de déligatureLes conditionsUne information claire et complète sur les conséquences et risques médicauxavec remise d’un dossier papier et obtention d’un consentement écrit resteimpérative.

Undélaideréflexiondedeuxàquatremoisestsouhaitable.Devantunepatientequiformuleunetelledemande:

n ilconvientdevoirlecouplelorsd’unepremièreconsultation;n iln’yapasd’urgenceetilestsouhaitablederespecterlesdélais;n touteslesdemandesnesontpasrecevables;n ilestutilederecueillir lescirconstancesprécisesde la ligature:date,moyen(cœlioscopie ou autre), méthode (clip, résection, coagulation, anneaux,etc.),motifdelastérilisation.Ilestsouhaitablederécupérerlecompterenduopéra-toire.Ilfautévaluerlesmotivationsducouple;

2.Contraception 253

n l’examengynécologique vérifiera l’absencedepathologie vulvaire, vaginale,cervicale,utérineetpelvienne.Lefrottisseraréalisésinécessaire;n si la ligature est simple, ladéligature estplus compliquée,nécessitantde lamicrochirurgie quelle que soit la voie d’abord. Elle impose une anesthésiegénéraleetunecœlioscopieouunelaparotomie.Dansdebonnesconditionslesrésultatsoscillententre50et70%degrossesse intra-utérinepourde3à6%degrossesseextra-utérine(GEU).

Bilan prédéligatureLadéligaturedoitêtreréalisable,ilfautdoncvérifier:n l’âgede lapatiente: après45ans laprobabilitédegrossesse spontanéeesttrèsfaible;n le tauxdeFSHquiapprécie la réserveovarienneetquidoitêtre10-13Uselonlanormedulaboratoire;undosaged’hormoneantimüllériennepeutêtresouhaitable;n lespermogrammeduconjoint;n l’hystérosalpingographie est nécessaire en l’absence de compte renduopératoire;n vérifierqu’unegrossessen’estpascontre-indiquée.

Lapatienteseraadresséeauspécialisteaveccesrésultats.Danscettesituation,ilfautégalementquelapatienteaitreçuuneinformation

préciseconcernantleschancesdesuccèsetlesrisquesopératoires.Elledoitpou-voir en faire lapreuve.Unavispsychologiqueestparfoisnécessaire.Avant43ans il fautmettreenbalance lesavantageset les inconvénientsde laméthodefaceauxrésultatsdelaFIV.

Lareperméabilisationdesdéférentsobéitauxmêmesprincipes.Néanmoinslapratique croissante de l’Essure va réduire le nombre des reperméabilisationstubaires,cettetechniqueétantàcejourdéfinitivementirréversible.

Mots clés : ligature tubaire ; trompe ; déligature ; reperméabilisation ; déférent ; vasectomie.

Références

www.crhc.umontreal.ca/hscm/gyneco/essure.htmlwww.reproline.jhu.edu/french/6read/6issues/network/v18-1/nt1813.htm:Stérilisationmascu-

lineetféminine1997www.gyneweb.fr/sources/congres/jta/96/delig.htm:Lareperméabilisationtubairecœlioscopiquewww.med.univ-tours.fr/fmc/pages/JS2002/JS2002lansac.html:Lastérilisationlégalisée

256 II.Gynécologie

Question67

Elle est enceinte et veut abandonner son enfant, que conseiller ?

La demande«Docteur, je ne veux pas d’IVG, mais je veux qu’il soit élevé par un autrecouple.»

Le préliminaireIlfauts’assurerdelaréalitédecettedemande.

Lemédecinaccompagnerasapatiente,engardantsaneutralité,quellesquesoientsespropresconvictions.

Ilconvientd’assurerlesuividecettegrossessedanslecadred’unréseau,pourlesuiviréguliermédicaletpsychosocialquiesticiindispensable.

Lalégislationfrançaisepermetàunefemmed’accoucherenconservantl’ano-nymat.Cetteprocédure,particulièreàlaFrance,metenévidenceladifficultédeconcilierdroitsdelafemmeetdroitsdel’enfant.

Enmars2001unprojetderéformeaétéprésentéetvotéle10janvier2002.

La procédureUnefemmequisouhaiteaccoucherde façonanonymedoitêtre reçuedans lamaternité sans obligation de divulguer son identité. Si elle souhaite, elle peutmettresousenveloppecachetée(gardéeensuiteparl’administration)touteslesinformationsqu’elledésiretransmettreàl’enfantaucasoùcelui-ci,unjour,dési-reraitconnaîtresonidentitébiologique.

À lanaissance lenouveau-néreçoittroisprénoms.Letroisièmefaitofficedenomjusqu’àuneéventuelleadoption.

L’abandon initial de l’enfant demeure provisoire pendant deux mois, délaiaccordé à la mère pour revenir sur cette décision. Ces huit semaines passées,l’enfant est admis comme pupille de l’État, ce qui rend alors possible toutedémarched’adoption.

Contradiction avec la conventionCetteprocéduredel’accouchementsousXestencontradictionavecletextedelaConventionsurlesdroitsdel’enfantquiaffirmequechaqueenfantdoitêtreen mesure de connaître ses parents. En effet, l’accouchement sous X prive àjamais l’enfantdetoutepossibilitéderetrouversesoriginesquandlamèren’apasjugéutiledelaisserdesinformationssousenveloppe.Cetteloifrançaiseest-elle légitime?Laquestionresteaujourd’huiposéeavecsesdiversaspectséthi-ques,sociauxetjuridiques.

3.Médico-légal 257

Le10janvier2002aétévotéelaloi relative à l’accès aux origines des per-sonnes adoptées et pupilles de l’État.Cetextechercheàconcilierlesintérêtset les droits des mères entendant accoucher secrètement et ceux des enfantsdésireuxd’accéderàleursorigines.

Laloimetenplaceunenouvelleinstance:leConseilnationalpourl’accèsauxoriginespersonnelleschargédefaciliter,enliaisonaveclesdépartementsetlescollectivitésd’outre-mer,l’accèsdespersonnesàleursorigines.

C’estdonccetteinstancequireçoit:n lesdemandesd’accèsàlaconnaissancedesoriginesdel’enfantformuléesparluiousesreprésentantslégaux,voiresesdescendantsdirectss’ilestdécédé;n lesdéclarationsde lamère,ou lecaséchéant,dupèredenaissancepar les-quelleschacund’entreeuxautoriselalevéedusecretdesapropreidentité;n lesdéclarationsd’identitéformuléesparleursascendants,descendantsoucol-latérauxprivilégiés(prochesparentsouamis);n lademandedupèreoudelamèredenaissances’enquérantdeleurrechercheéventuelleparleurenfant.

Poursatisfairelesdemandesdontilestsaisi,leConseilrecueilleunecopiedesélémentsrelatifsàl’identitédesparentsdenaissanceainsiquedesélémentsnonidentifiants.Àcettefin,lesétablissementsdesanté,lesservicesdépartementauxet les organismes habilités et autorisés pour l’adoption lui transmettent, à sademande,lesinformationsconcernées.

Laloiseprononceégalementsurlaquestiondeladivulgationdusecretaprèsledécèsdesparentsdenaissance:unenfantquienferalademandepourraaccéderàl’histoiredesesoriginesouentrerenrelationavecdesproches,sousréservequesesparentsdenaissancenes’ysoientpasformellementopposésdeleurvivant.

Lesmèresquidésirentaccoucher sousXseront incitéesà laisserdes informa-tionssurlescirconstancesdelanaissancedel’enfant,leursoriginesetleurpropreidentité.Ellesserontégalementinforméesquelesecretdeleuridentitépourraêtrelevéultérieurement–l’ambitionétantdecréeruneréversibilitédusecret.Deplus,la loi prévoit la prise en charge des frais d’accouchement pour les femmes quiconfientleurenfantenvued’adoptionsansdemanderlesecretdeleuridentité.

Enfin,laloisupprimelapossibilitépourlesparentsdenaissancededemanderlesecretdeleuridentitélorsqu’ilsconfientunenfantdemoinsde1anauser-vicedel’aidesocialeàl’enfance.

EnFrance,560enfantssontnéssousXen2000,contre10000paranilyaunevingtained’années,etquelque400000personnesneconnaissentpasleursorigines.Parcetexte,laFrancesemetenconformitéaveclaConventioninter-nationaledesdroitsdel’enfantdu20novembre1989.

Le point de vue du gynécologueIlyaenFranceàpeuprès500accouchementssousXouanonymeparan.

L’accouchement anonymeLaFranceetleLuxembourgsontlesseulspaysàaccepterl’accouchementano-nyme.L’article20dudécretn°74-27du14janvier1974ducodede la santépubliqueprécisequ’unefemmepeutveniraccouchersansdonnersonidentité.

258 II.Gynécologie

Aucun document identifiant ne peut lui être demandé (carte d’identité) etaucuneenquêteneseraréalisée.

Elleprendunnomd’empruntqu’ellechoisitelle-mêmeouquelasage-femmechoisit.

Lesdossiersadministratifsetmédicauxneportentquecenomd’emprunt.Ilseraengénéralnoté«nomd’emprunt».

Lesfraisdeséjoursontprisenchargeparl’aidesocialeàl’enfance(ASE)(arti-cle47ducodedelafamilleetdel’aidesociale).

Ladéclarationdenaissanceneferaapparaîtrequeleoulesprénomsdel’en-fantdonnésenprioritéparlamèreouparlasage-femme.

Ladéclarationàl’étatcivilsefaitdanslestroisjoursouvrablesparlemédecinou la sage-femmequi réalise l’accouchement.Unpatronymeseraalorsdonnéparl’étatcivil.

La femme souhaite conserver son identité lors de l’accouchementLesfraissontprisenchargeparl’ASEouparlaSécuritésocialesilagrossesseestdéclarée.

Lesdossiersadministratifsetmédicauxsontaupatronymedelafemme.Lafemme,danslamajoritédescasnedonnepassafiliation(voircasprécédent).Dans de rares cas, c’est après l’accouchement que la femme décide d’un

consentementàl’adoption.Danscettesituation,l’enfantportelepatronymedesamèreoudesonpère.Ilfaudraensuitedanslesjoursquisuivent:n unactenotariald’annulationdefiliationsignéparleoulesparents;n unprocès-verbaldeconsentementàl’adoptionégalementsignéparleoulesparents.

Le délai de rétractationIlestdedeuxmois.L’enfantestplacéenfamilled’accueilouenpouponnière.Au-delàdesdeuxmois, l’enfantestconfiéà lafamilleadoptive.Tous lesdocu-mentsetconsignesàeffectuerencasderétractationsontremisàlafemmeouauxparents.Au-delàdesdeuxmois, iln’yaplusaucunepossibilitéde revenirsurladécision.

L’accès aux origines personnellesLaloin°2002-93du22janvier2002relativeàl’accèsauxoriginesdesperson-nesadoptéesetpupillesdel’Étatainsiqueledécretn°2002-781du3mai2002relatifauConseilnationalpourl’accèsauxorigines,précisent:n que les renseignements ne seront communiqués que s’il y a une demanded’accèsauxoriginesformuléeparécritparl’intéresséauprèsduConseilnationalpourl’accèsauxorigines;n que la demande d’accès à la connaissance des origines de l’enfant soitformulée:

l s’ilestmajeurparcelui-ci,l s’il estmineurpar sonou ses représentants légauxoupar lui-mêmeavecl’accordduoudestitulairesdel’autoritéparentale,

3.Médico-légal 259

l s’ilestmajeur,placésoustutelle,parsontuteur,l s’ilestdécédé,parsesdescendantsenlignedirectemajeurs.Ainsiplusieurspossibilitéss’offrentalorsàlafemme(ouaucouple)quivient

d’accoucher:n ellepeutgarderlesecretdesonidentité,iln’yauraaucunepossibilitéduleverdusecret;n ellepeutdonnersonidentitésur leprocès-verbaletellealapossibilitédelafaireconnaîtreultérieurement,mêmeau-delàdelamajoritédel’enfant.

Actuellement,lesfamillessontincitéesàlaisserdestracesmaislaloinelesyobligepas.

On peut ainsi recueillir un maximum d’informations concernant des rensei-gnements médicaux, l’ascendance, les origines culturelles, les goûts, les pas-sions. Ils seront notés par la mère dans une lettre glissée dans le dossier del’enfant. La mère peut remettre des vêtements, des objets, une cassette avecsavoix.

Toutefois,lesrenseignementsàcaractèremédicalnepeuventêtrecommuni-qués à l’intéressé que par l’intermédiaire d’un médecin nommé par cetintéressé.

Mots clés : adoption ; accouchement ; abandon.

Références

www.social.gouv.fr/famille-enfance/doss_pr/34_001214.htm : Réforme de l’accouchementsousX

www.ancic.assoc.fr/textes/ressources/legislation_accouchement-x.html:Décretdu3mai2002concernantl’accouchementsousX

260 II.Gynécologie

Question68

Son père veut qu’elle ait un certificat de virginité ? Faut-il en faire un ? Si oui, comment ?

La demande«Docteur,jemariemafille,faites-luiuncertificatdevirginité.»

Le préliminaireLecertificatdevirginitéenFrancen’estprescritparaucuneloinirèglement,etriennipersonnenepeutobligerunmédecinàledélivrer.

La première consultationIlnoussembleimpossibled’accepterderédigeruntelcertificat,actuellementenFrance,carnousleconsidéronscontraireàladignitéetàlalibertédelafemme.

Lemédecindevraexpliqueravecsérénitélesraisonsdesonrefus.Vouspouveztrouverdesargumentsauprèsdecertainesassociationsdefem-

mesmusulmanesquiluttentcontrecettepratique.Nous vous conseillons le site de l’association Femmes d’aujourd’hui: www.

oumma.com

Le point de vue du gynécologueIl n’y apasque le sceaude l’intégrismederrière ce typededemande. Il peuts’agird’uneaffaireculturelle,derèglessocialesmaisaussid’uneaffairedecontratmoraletd’honnêteté.Noussommesnéanmoinsconscientquececinepeutsefaire valoir et se résumer à un examen clinique d’hymen. La non-virginité aumariage jette lahonteet lediscrédit sur la famillede la jeunemariéeet sur lafemmequipeutainsiseretrouverrejetéedesdeuxcôtéssicen’estpaspire.

A-t-onledroitderefuseruncertificatdemandéleplussouventparlapatienteelle-même,surlabasedeconvictionsphilosophiquesetéthiquespersonnelles?

Les certificats prévus dans le cadre de l’exercice de la profession médicaleLes certificats prévus par la loi civilen Certificatprénuptial.n Certificatdedécès.n Mesuredesauvegardepourlesmajeursincapables.n Testament.

3.Médico-légal 261

Les certificats prévus par le code de santé publiquen Certificatprénuptial.n Certificatdesanté.n Certificatdevaccination.n Certificatétablidanslaprocédured’IVG.n Hospitalisationenpsychiatrie.n Injonctionthérapeutique(toxicomanie).n Certificatpourl’obtentiond’avantagessociaux(attestation,certificatdegros-sesse,desanté,descriptif,etc.).

Art. 441.7 MCPn Dessanctionspénalessontprévuesencasd’attestationoudecertificatfaisantétatdefaitsmatérielsinexacts.

Notions importantes qui doivent amener à refuser ce type de certificatn LecertificatdevirginitéenFrancen’estprescritparaucuneloinirèglementetriennipersonnenepeutobligerunmédecinàledélivrer.n Vous n’êtes pas obligé d’accepter un examen sans but médical et qui peutparfaitement choquer vos convictions et votre éthique, car avilissant pour lajeunefille.Aucuncertificatnepeutêtrerédigésansexamencliniquepréalable.n Enacceptantd’examinerlajeunefillequ’allez-vousfairesivousvousretrouvezdansunesituationcontraireàsonintérêt?n Riennepermetd’être sûrde la virginité. Il existedeshymens complaisantsautorisantdesrapportssexuelssansdéchirure.Cecipeutexpliquerl’absencedesaignementà l’occasiond’unpremier rapport.D’autrepart,uneruptured’hy-menn’entraînepasnécessairementunsaignementvisible.n Enfin,onnepourra jamaisaffirmerqu’unedéchirurehyménéaleesten rap-port avecunepénétration sexuelle.De ce fait, lesmédecinsqui acceptentderédiger ce type de certificat utilisent des formules évasives du type: «Aucunélémentnepermetd’affirmers’ilyaeupénétrationvaginale»ou«L’hymenaunaspectcompatibleavecunevirginité».

Ledialoguedoitêtreouvertaveclafamille,vousnepouvezpasvousconten-ter d’un refus sans aucune explication. La pédagogie, la force de persuasion,permettent de gagner progressivement du terrain. C’est le même problèmepourdesdemandeséventuellesderéfectiond’hymen.

Mots clés : hymen ; certificat ; virginité.

262 II.Gynécologie

Question69

Elle vient de subir une agression sexuelle, que faire ?

La demandeUneamieaccompagnelajeunefemmecarellevientdesubirdesviolences.

Le préliminaireLeviolestdéfiniparlaloicomme:«toutactedepénétrationsexuelle,dequel-quenaturequ’ilsoit,commissurautruiparviolence,contrainteousurprise».

Lesautresagressionssexuellessontdéfiniesparlaloicomme:«desviolencessexuellesquin’ontpasdonnélieuàunepénétration».

Ils’agitd’uneurgencemédico-légale.Pour éviter toute perte de chance (identificationgénétique, prévention desénétique,préventiondes

risquesinfectieuxetdegrossesse,aideetassistancepsychologiqueetjuridique)�pour la patiente, le médecin doit l’adresser à une structure spécialisée dont ildoitconnaîtrelalocalisation.

Lemédecinaiciunrôled’accompagnantetdeconseiller.

Démarche préconisée pour la victimeAprès une agression sexuelle, la victime ne doit procéder à aucune ablution(bain,douche)�.

Elle doit téléphoner ou se rendre au commissariat ou au poste de police leplusproche.Lavictimedoitinformerlespoliciersoulesgendarmesleplusexac-tementpossible sur les conditionsdans lesquelleselleaétéagresséeetporterplaintecontresonagresseur.

Lavictimedoitdemanderauxpoliciersouauxgendarmesdelaconduirechezunmédecin.Lemédecindoitluidispensertouslessoinsnécessairesetluidélivreruncertificatmédical indiquantsonétat.Lavictimedoit transmettrececertificatauxofficiersdepoliceoudegendarmeriequiontrecueillisespremièresdéclarations.

Quelquetempsaprèsl’agression,lavictimedoitfaireeffectuerparunmédecindesonchoixuntestdedépistagedemaladievénérienne,duVIHetuntestdegrossesse.

Encasderésultatpositif,lavictimedoittransmettreuncertificatconstatantlerésultatauxservicesdepoliceayantenregistréladéposition.

Lavictimenedoitpasaborderseulecesépreuves,elledoitsefaireaiderparunmédecin,unavocat,uneassociationspécialiséequi,sursademande,peutsesubstitueràellepourpoursuivresonagresseurdevantlajustice.

Démarche du médecin (en centre spécialisé, si possible)L’interrogatoireIlfaitpréciser:n lesantécédents favorisant lavulnérabilitéde lavictime(handicap,grossesse,etc.)�;

3.Médico-légal 263

n date,heure,chronologieetlieudesfaits;

n coupsetblessures,localisationetobjetencause;

n maintienaucou,aupoignet,utilisationdeliens;

n menaceverbaleouavecdesarmes;

n pénétrationanale,vaginale,fellation;

n éjaculation;

n douleurs,saignements,toilette,exonérationaprèslesfaits;

n viesexuelleantérieure;

n virginitéounon;

n sodomie;

n utilisationhabituelledetamponsvaginaux;

n antécédentsdegrossesseetd’accouchement;

n datedesdernièresrègles;

n contraceptionéventuelle;

n rechercherunesoumissionchimique:alcool,drogue.

L’examen cliniqueComprend:

n unexamengénéral:poids,taille;

n descriptifsdétaillésdetoutesles lésionscorporelles:aspect,taille,siège,âgedeslésions;

n un examen périnéal à la recherche d’ecchymoses, de pétéchies ou d’hé-matome,deplaies,dedéchirures;

n unexamenhyménéal:l enpositiongynécologique,l patientedétendue,l expositiondel’hymengrâceàdeseffortsdepousséequientraînentunrelâ-chementdesmusclesreleveursdel’anusetouvrentlevaginouavecleballon-netd’unesondedeFoley,l préciserletyped’hymen:floral,tolérant,semi-lunaire,punctiforme,l déchirureéventuelle:siège,caractèrecompletouincomplet,récentounon;

n unexamenanal:l pliradiédel’anus,l fissure,l tonussphinctérien,l anuscopieéventuelle.

Onpeuts’aiderduprotocoleétabliparleCollègenationaldesgynécologuesobstétriciens français (CNGOF)� que l’on trouve à l’adresse: www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PUPRO_01.HTM

264 II.Gynécologie

Le point de vue du gynécologue

Le problèmeNoussommesdanslasituationdelarévélationd’uneagressionsexuellerécente.Ils’agitd’uneurgencemédico-légale:n ilfautfairelesconstatationsanatomiquesdeslésionséventuellesrécentes;n faire les prélèvements à visée criminologique à la recherche de l’ADN del’agresseur;n prescrirelesdifférentstraitementspréventifs.

Lecaractèreurgentetletempsnécessaireàunepriseenchargeadaptée,fontquelesproblèmesrelèventdifficilementd’unepriseenchargeauseind’uncabi-netdemédecinegénérale.

La circulaire ministérielle DGS/Dh n°97/380 du 27mai 1997 précise quetoute victime de violence sexuelle doit pouvoir bénéficier d’une prise enchargeoptimalequelquesoitsonlieuderésidence.Cettecirculaireprécisequedoiventsecréerets’organiserdescentresd’accueilafind’assureràtoutevictimeune prise en charge multidisciplinaire, médicale, médico-légale, sociale etpsychologique.

L’examenpeutêtrefait:n àlademanded’unevictimemajeure;n àlademanded’unparentoudureprésentantdel’autoritéparentalepourunmineur;n surréquisitiondepolice.

Lerapport,une fois rédigé,seraremisà lavictimemajeure,aureprésentantlégald’unmineurquidemandel’examen,ouàl’autoritérequéranteencasderéquisition.

Danslasituationprésente,lecaractèrerécentdesfaits,lapossibilitéderetrou-verl’ADNdel’agresseur, imposentdemettrelesprélèvementssousscellésafind’éviterdesvicesdeprocédures.Cecisous-entendqu’ilyaituneréquisitiondepoliceetquelapersonneporteplainteavantl’examen.

La réquisitionDans la plupart des cas la gendarmerie ou la police entre en contact télé-phoniqueaveclemédecinquiserarequis.Sicederniers’estimeincompétent,ilpeutenfairepart,chargealorsà lapolicederéquisitionnerunautremédecin.S’iln’yapasd’autrepossibilité,lemédecingénéralisteréquisitionnénepeutsesoustraire à la demande, sauf raisons valables (personne de sa famille parexemple)�.

Examen médico-légalL’interrogatoire et l’examen clinique détaillé seront relevés en présence d’untémoin1etrapportésuruncertificat.

1Surtoutchezl’enfantquipeutseplaindrededouleurs;letémoinpeutêtrelamère.

3.Médico-légal 265

Le certificatLemédecindoitprêterserments’iln’estpasexpertprèsdestribunaux.Ilprêteserment, et déclare accepter la mission qui lui est confiée et d’apporter sonconcoursàlajusticeensonâmeetconscience.

Ilprécisesesnom,prénom,saqualification,ainsiquelesnom,prénom,datedenaissanceetadressedelavictime.

Ilrappellelesfaitsdansledétailenprécisantleursdateetheure.Ilfaitunedescriptionprécisedeslésionscorporelleséventuellesenn’oubliant

paslesélémentsnégatifs.Ildécrit les lésionssur lespartiesgénitales. Ilprécisesi l’hymenest intactou

s’ilyauneoudesdéchiruresanciennesourécentesetleurssièges.Énumérerlesprescriptionsetprélèvementsréalisés.L’idéal est de faire une conclusion en précisant si les constatations sont

compatiblesounonaveclesfaitsallégués.Unmédecinnonrodéaveccetypede procédure peut simplement se contenter d’un descriptif détaillé sansconclusion.

Prélèvements à visée criminologiqueIlfautmultiplierlesprélèvementssurunmêmesiteetsurdessitesdifférentsàlarecherchedel’ADNdel’agresseur:n écouvillonsecàlarecherchedespermeauniveauduvagin,delabouche,del’anus;n écouvillonhumideàlarecherchedespermeséchésurlapeau;n écouvillonhumideprélevantleszonesdemaintien(cou,poignet)�;n écouvillonhumideà la recherchedesaliveoudesueurdéposéepar l’agres-seur(cou,seins,etc.)�;n couperlesonglesdelavictimeoucuragesous-unguéal;n vêtements;n prélèvementsdesangetd’urineàlarecherchedetoxiques.

L’ensembledecesprélèvementsdoitêtreidentifié,daté,etmissousscellés.Ilspeuventêtreconservésauréfrigérateurpendant48heurespuissecondairementcongelésenattendantleurexploitation.

Autres prélèvementsn Bactériologievaginaleetendocervicaleàlarecherched’uneMST.n Sérologievirale(hépatiteB,hépatiteC,VIH)�àrenouveleràunmois,troismoisetsixmois.n Bilanhépatique,l’antigènep24d’origineviraleestprésentdanslesangcircu-lantenvironuneàdeuxsemainesavantlaséroconversion.Préleveruntubesecpourexamenenvirologie.n Vérifierlavaccinationpourl’hépatiteBetletétanos.n TPHA-VDRLàrenouvelertroissemainesplustard.n hCGàrenouvelertroissemainesplustard.

266 II.Gynécologie

Les traitements préventifsn Piluledulendemain.n Antibioprophylaxied’uneMST(azithromycinemonodoseparexemple)�.n Traitement antirétroviral: il doit être démarré le plus tôt possible après lesfaits. Il est prescrit pour48heures. Sapoursuite seradiscutéedans l’intervalleavecunréférenteninfectiologie.n Sérumantitétanique,vaccinantitétaniquesibesoin.n Sérovaccinationpourl’hépatiteBenfonctiondustatutvaccinal.

Les autres éléments de la prise en chargen Évaluationducontextesocialetmesuresdesuiviéventuelles.n Priseenchargepsychologiqueimmédiateetàdistanceentenantcomptedel’avisdupatient.

Points importants et situations particulièresUnevictimemajeurepeutsouhaiterunepriseenchargemédicaleetnepaspor-terplainte.Danscecas,iln’yaurapasdeprélèvementsàviséecriminologique.

Silesfaitssontanciens,lagestionduproblèmepeuts’organisersurrendez-vous.Lesprofessionnelsd’uncentred’accueildoiventpouvoirinformerunevictime

sur ses droits, sur les conséquences et les aboutissements possibles de la pro-cédureengagée.

Nepasoublierlesoutiendel’entourageetdelafamillesurtoutencasdevic-timemineure.

Au totalIl s’agitd’untravailmultidisciplinaire faisant intervenirdescompétencesmulti-ples.L’ensembleestaumieuxassurédansdescentresadaptésavecunperson-nelformé.Lesuivisocialetlapriseenchargepsychologiquepeuventêtreétaléssurletemps.Ilssontengénéralrelayésparlesecteurdeviedelavictime(réseaudeprofessionnels)�.

Lescentresd’accueilsesituentdans lamajeurepartiedescasauniveaudescentreshospitalierspublics.Lastructurequiaccueille,sesituesoitdanslesservi-ces d’urgences ou de gynécologie, ou de pédiatrie en collaboration avec unmédecindel’institutmédico-légalouauseindecelui-ci,sicettestructureexistedansl’établissement.

Mots clés : agression ; viol ; certificat ; contraception ; infection.

Référence

Le praticien face aux violences sexuelles,éditéparleministèredelaSanté,www.sante.gouv.frouDirectiongénéraledelasanté,bureauSD6D6,avenuedeSégur75007PARIS.

268 II.Gynécologie

Question70

Elle veut être enceinte depuis dix-huit mois. Quel bilan avant de faire appel au spécialiste ?

La demande«Docteur,çafaitdix-huitmoisqu’onessayedefaireunenfantsansrésultat.Onveutvoirunspécialiste.»

Le préliminaireIlestbienentendunécessairedeconsulterlecouple.

Lemédecinexpliqueaucouplelefonctionnementdelafécondation.Ils’assurequelecoupleadesrapportsréguliersenpériodedefécondation.Il recherche les causes de stérilité les plus fréquentes chez l’homme et la

femme.Après35ans,ilnefautpasattendreplusdedeuxansdestérilitépouradresser

lecoupleauspécialiste.

La première consultationAu cours de l’interrogatoire, le médecin explique la physiologie de la fécon-dation,ens’assurantdelabonnecompréhensionducouple.

Ilfaitunexamencliniquedelafemme(cf.Question1).Il fait également un examen clinique de l’homme, y compris de l’appareil

urogénital.Illeurexpliquel’intérêtdelacourbedetempérature.Ilprescrituneéchographiede l’appareilgénitalde la femmeet lesexamens

biologiquessuivants:œstradiol,progestérone,FSH,LHetunspermogramme.Illesrevoitaveclesrésultats.Mêmesitouscesexamenssontnégatifs,lemédecinadresseralecoupledans

uncentrespécialisé,aprèsavoirfaitfaireunehystérosalpingographie.

Le point de vue du gynécologue

Quel bilan faire avant de faire appel aux spécialistes ?Ilnesuffitpasàunefemmed’arrêterlacontraceptionpourêtreenceintelecyclesuivant.

Lafécondabilité(ouprobabilitépouruncoupledeconcevoirchaquemois)variede0à65%selonlescouples.L’âgedespartenairesenestunfacteurimportant,la

4.Infertilité 269

duréedel’inféconditéaussi.Auboutdesixmoisd’attentelafécondabilitétotaleestde14%parmois.Ellen’estplusquede4%auboutdedeuxansd’attente.Pour100couplesvenantconsulterpourinfertilitéauboutdesixmoisleseulfaitd’atten-drepermetd’espérer64grossessesalorsqu’aprèsdeuxans52%sontinféconds.Ilyauracependant48grossessesspontanéesquandmêmeultérieurement.

Actuellementl’âgemoyenàlapremièregrossesseestde30ans,lacontracep-tionayantsouventétépriseplusdedixans,lescoupless’impatiententsouventrapidementsilagrossessenesurvientpas.Uncouplesurseptconsultepourceproblème,16%d’entreeuxseulementontunproblèmemédical.

Étiologies de la stérilitéLastérilitéestunproblèmedecouple.Pourchacundesdeuxpartenairesilfautque:n lagamétogénèsesoitcorrecte;n lecheminementdansletractusgénitalsoitnormal;n lesmécanismesdelafécondationetdelanidationsoientnormaux.

Les causes de l’infertilité chez la femmesont:n lestroublesdel’ovulation(32%);n lesanomaliestubaires(26%);n l’endométriose(4%);n lesanomaliesdelaglaire(4%).

Les causes de l’infertilité chez l’hommesont:n l’oligoasthénozoospermie(21%);n l’azoospermiesécrétoire(6%);n l’azoospermieexcrétoire(3%);

Lesdeuxmembresducouple sont en causeetpeu fécondsdans40%descas.

Lesstérilitésinexpliquéessontestiméesà7,4%.

La clinique peut donner des renseignementsLa première consultation doit porter sur les deux membres du couple et doitpréciser:n l’âge des deux partenaires: la fécondité baisse avec l’âge et chute après38ans;n ladated’arrêtdelacontraception,quidonneladuréedel’infécondité;n lerythmedesrapportscarpourdesraisonsprofessionnellesounonlescou-plesnecohabitentpastoujours.Silesrapportssontraresilnefautpass’étonnerduretardàlaconception!

Chezlafemmeonrecherchera:n destroublesdesrèglesetdoncdel’ovulation;n des antécédents infectieux: cervicite, salpingite faisant craindre des lésionstubaires;

270 II.Gynécologie

n desantécédentschirurgicauxsusceptiblesd’avoirlésélestrompes(salpingites,péritoniteappendiculaire,grossesseextra-utérine[GEU])oulesovaires(kystedel’ovaire,endométriose,etc.);n desantécédentsobstétricaux:accouchementsoufaussescouches,IVGcom-pliquéesd’infection.Ondétermineras’ils’agitdumêmepartenaireounon.

L’examen clinique recherchera une galactorrhée, une pilosité anormale uneglairepathologique,au toucherdesfibromes,des lésionsévoquantuneendo-métrioseovarienneouduDouglas.

Nepasoublierlebilanmasculinsystématiquementassocié(cf.Question71).

Quels examens demander avant le recours au spécialiste si l’examen clinique est normal ?Riensilecouple:n estjeune(20-25ans);n aarrêtélacontraceptionilyasixmoisoumoins;n aunexamennormal.

Quelques examens simplessilesmembresducoupleontautourde30ans,essayentdepuisplusdesixmoisetsontdemandeurs.n Chez la femme:

l unecourbethermiquefaitesurunpapieradapté(àdemanderauxlabora-toiresquifontdesinducteursdel’ovulation)permettantd’étudierlarégularitéducycle,laprésenced’uneovulation,laduréeducorpsjaune;l untestdeHunherpratiquéenfindephasefolliculaire,avantlamontéedelatempératureaprèsdeuxoutroisjoursd’abstinence,8à12heuresaprèsunrapportsexuelnormal.Pratiquéaulaboratoireilpermetd’apprécier:

– la qualité de la glaire cervicale aumilieude cycle; elle doit être abon-danteetfilante,– laprésencede spermedans le vagin attestant la réalitédes rapports. Ilfautvoiraumoinscinqspermatozoïdesàmobilitéprogressiveparchampsaugrossissement40pourqueletestsoitpositif;

l uneéchographieendovaginalepermettantd’étudier l’épaisseurde l’endo-mètre, montrant une bonne imprégnation hormonale, la morphologie del’utérus(malformation,fibrome)lamorphologiedesovaires(ovairespolykysti-ques,endométriose,kystesdermoïdes)etlaréserveovarienne(comptedefol-liculesprimordiaux);l desdosageshormonaux:FSH,LH,E2,FSH,testostéroneet4androstènedioneautroisièmejourducycle,ettestostéroneensecondepartiedecycle.L’hormoneantimüllérienne (AMH),bon refletde la fonctionovarienne, serademandéeparlespécialisteenraisondesoncoûtetdesonnon-remboursement;l si l’ensembledesexamensestnégatif, ilestutiledeprescrireunehystéro-salpingographiepourapprécierl’étattubaire.

n Chez l’homme l’examen de première intention est un spermogramme (cf.Question71).

4.Infertilité 271

Sitouscesexamenssontnormauxetqu’ilnesurvientpasdegrossesseaprèsdeuxansderapportsrégulierssansprécautions, il fautadresser lecoupleàunspécialiste.

Silecoupleaplusde35ansetn’ajamaiseud’enfantilfaudral’adresserauspécialisteaveccesexamenssansattendredeuxans.

Mots clés : infertilité ; ovulation ; échographie ; endométriose ; ovaire ; trompe.

Référence

L’examen du couple infécond. In : La pratique de la PMA (3e ed.). P Barrière, ML Couet,SHamamah,JLansac,DLelanou,DRoyère.Paris,Masson,1998.

272 II.Gynécologie

Question71

Ils veulent une grossesse. Elle a un bilan normal. Quel bilan à faire pour lui ?

La demande«Docteur,çafaitdix-huitmoisqu’onessayedefaireunenfantsansrésultat.Onveutvoirunspécialiste.»

Le préliminaireExpliqueraucouplelefonctionnementdelafécondation.

S’assurerqu’ilyadesrapportsréguliersenpériodedefécondation.Le médecin doit rechercher les causes de stérilité les plus fréquentes, fémi-

ninesetmasculines (ovulation irrégulière,anovulation, stérilité tubaire,malfor-mation utérine, infections, azoospermie, oligoasthénospermie, exposition auxtoxiqueschezl’homme).

La première consultationAu cours de l’interrogatoire, le médecin explique la physiologie de la fécon-dation,ens’assurantdelabonnecompréhensionducouple.

Ilcontrôlequ’unexamengynécologiqueetgénéralcompletabienété fait:poids,taille,pressionartérielle,auscultationcardiaqueetpulmonaire,airesgan-glionnaires,palpationdelathyroïde,examendesseins,palpationdel’abdomen,inspectiondelavulve,examenauspéculumavecinspectionducol,frottiscervi-cal (si pas de frottis depuis deux ans) et enfin toucher vaginal à la recherched’uneanomalieducol.

Il fait également un examen clinique de l’homme, y compris de l’appareilurogénital.

Il leurexplique l’intérêtde lacourbedetempératureetdemandeaucouplederevenirauboutdetroismoisaveccettecourbe.

Ilprescritunspermogrammeaprèstroisjoursd’abstinence.Si le spermogrammemontredesaltérations il faudra le refaireàdistanceet

associéunespermocultureainsiqu’unebiologieséminale.Devantuneconfirmation,ilprescriraalorsuneéchographietesticulaireetdes

dosageshormonauxFSH,LH,testostérone.Silesexamensdelafemmesontnégatifs,lemédecinfaitpratiquerunehysté-

rosalpingographie, si ellen’apasété faite, avantd’adresser le coupledansuncentrespécialisé.

4.Infertilité 273

Le point de vue du gynécologue

Que faire pour lui ?Ilestcertainquelafertilitéestunproblèmedecouple.Silebilandemandéàlafemmeestnormalilfauts’intéresseraumari!Ilestleseulencausedansuncassurcinq.

Les causes de l’infertilité chez l’homme sont :n l’oligoasthénozoospermie(OAS)(21%):lesspermatozoïdessontennombreinsuffisant,ilssontpeumobiles,dequalitémédiocre;n l’azoospermiesécrétoire(6%):ilyauneanomalietesticulairequiperturbelagamétogénèse;n l’azoospermieexcrétoire(3%):ilyauneanomaliedelavoieexcrétrice.

L’examen clinique oriente les examens complémentaires à prescrireL’interrogatoirepermetderechercher:n desproblèmesconcernant lanon-descentedestesticulesà lapuberté(cryp-torchidie):interventionschirurgicales,médicaments;n desinfectionsgénitales(orchiteourlienne,àgermesbanals,àgonocoque,etc.);n des interventionschirurgicalesayantpu léser lesvoiesexcrétrices: torsiondutesticule,herniorraphie,kysteépididymaire,traumatismetesticulaire,vasectomie;n unechimiothérapieouradiothérapiepouruneleucémie,unemaladiedeHodgkinentraînantsouventuneazoospermiesécrétoire;n laprised’untoxique:tabac,alcool,droguesdures,toxiqueprofessionnel(plomb,benzène),médicaments(anticholestéroléminants,antihypertenseurs,etc.).

L’examen cliniquerecherchera:n unegynécomastie;n uneanomaliedelapilosité;n unecicatricedesorificesherniairesouduscrotum;n uneanomalieduvolumedestesticules;n unvaricocèle.

Quels examens demander ?

Si l’examen clinique est normalIl faut demander un spermogramme après trois jours d’abstinence. Le prél-èvementserafaitaulaboratoireparmasturbation.Lespermogrammeseraconsi-dérécommenormalsi:n levolumeestcomprisentre1et6cm3;n lanumérationdesspermatozoïdesestsupérieureà20millions/cm3;n lamobilitéentrajetdirectsupérieureà20%àlapremièreheure;n lesspermatozoïdesdemorphologienormaleaudessusde20%.

274 II.Gynécologie

Avantdedonnerdesinformationsauxpatientsonneperdrapasdevueque:n laspermatogénèseduresoixante-quatorzejoursetqu’unemaladiesurvenantdanslestroismoisquiprécèdentl’examen(grippeparexemple)peutenpertur-berlerésultat;n qu’ilyadesfluctuationsphysiologiquesdesdifférentsparamètresduspermecequirenddifficiletouteinterprétationsurunseulexamen;n deschiffresendessousdesnormescitéesneveulentpasdirequelesujeteststérile.Ilestleplussouventsimplementhypofécond.Lecouplemettradutempsàdémarrerunegrossessesurtoutsilafemmeaplusde35ans.

Si l’examen montre un hypogonadismeEncasd’hypogonadisme(c’est-à-diredepetitstesticules)ilfautdemander:n unspermogrammequipeutmontrer:

l unealtérationd’unoudestroisprincipauxparamètres:numération,mobi-lité,formesnormales(OAS),l uneabsencedespermatozoïdesouazoospermie;

n un dosage de FSH plasmatique qui s’il est élevé indique que l’anomalie dusperme(leplussouventuneazoospermieouuneOASsévère)estd’originetesti-culaireetsanssolutionthérapeutique.

Si l’examen clinique est normal et que le spermogramme montre une azoospermieIlfautdemander:n uncaryotypeetrecherchedemicrodélétiondel’Y;n undosagedelaFSHplasmatique:

l sielleestélevéeils’agitd’uneazoospermiesécrétoire,l sielleestnormaleilpeuts’agird’uneazoospermieexcrétoireetilfautdemander:

– unebiochimieduspermepouressayerdelocaliserlelieudel’obstruction,– uneéchographiedesboursesetuneéchographieendorectalepourétu-dierlavoieexcrétricedel’épididymeàlaprostateàlarecherched’agénésieoudeséquellesinfectieuses;

n unebiopsiedetesticuleserasouventproposéepourfairelebilandelapatho-logieetconfirmerl’originesécrétoireouexcrétoire.

Si le spermogramme montre une leucospermie élevée ( 105/ml)Chez un homme qui a des antécédents d’infection génitale il est possible dedemander une spermoculture et il faudra traiter l’infection puis renouveler lespermogramme.

Mots clés : spermogramme ; échographie ; hypogonadisme ; infertilité ; obstacle.

Référence

L’examenducoupleinfécond.In:La pratique de la PMA(3eed.).PBarrière,MLCouet,SHamamah,JLansac,DLelanou,DRoyère.Paris,Masson,1998.

4.Infertilité 275

Question72

Elle a tout essayé, n’a jamais été enceinte. Quand faut-il arrêter ? Que proposer ? Adoption ?

La demande«Docteur,maquatrièmeFIVestunéchec.Ilsneveulentpasm’enfaireunecin-quième.Qu’est-cequ’onpeutfaire?»

Le préliminaireDanslescentresagrééspourlaprocréationmédicalementassistée(PMA),aprèslequatrièmeéchec,iln’yaplusd’autrestentatives.

Pour que le couple soit certain que tout a été tenté et pour minimiser lesséquellespsychologiques,ilestadmisdel’adresseràunautrecentre.

La première consultationLerôled’écoutedumédecinesticitrèsimportant.

Avec empathie et neutralité, il doit aider le couple à accepter l’absence dematernitébiologique.

Ilévoqueaveceuxlapossibilitéd’adopterounon.Illaisseletempsaucoupledemûrirsadécision.Lemédecinlesaccompagneraenfonctiondecelle-ci.

Le point de vue du gynécologueMalgré lesénormesprogrèsdestechniquesd’assistancemédicaleà laprocréation(PMA),30%environdescouplesrestentsansenfantsaprèsplusieurscyclesd’insé-minationsavecspermeduconjoint(IAC)ouquatretentativesdefécondationin vitro(FIV)plusoumoinsinjectionintracytoplasmiquedespermatozoïdes(ICSI).IlenestdemêmeaprèsinséminationouFIVavecduspermededonneur(IADouFIVD).

Plusieursquestionsseposentàcescouples:n quandarrêter?n queproposercommealternative?

Quand arrêter ?Eninséminationavecspermedumariletauxdesuccèsparcycleestde6à10%parcycles.Lamajoritédesgrossessessurviennentdans lestroispremierscyclesdetraitement.Enprésenced’échecàsixcycles il fautchangerdetechniqueetpasserenFIV.

EnFIVclassiqueletauxdegrossesseparponctionétaitenmoyennede25%,etde28%en ICSI, ilsatteignentsouventmaintenant30%parcycleavecun

276 II.Gynécologie

tauxd’enfantsvivantsd’environ20%parponction(FIVNAT2006).Cesontlespremiers cycles de traitement qui permettent d’espérer les meilleurs résultats.Après quatre tentatives les taux de succès par ponction tombent en dessousde15%.

Avec le spermededonneur le résultatmoyen en insémination est de10%parcycleetenFIVDde28%.Aprèssixcyclesd’IADsanssuccèsilfautenvisageruneFIV.

PourunecohortedecouplesprisenchargeenPMA,70%d’entreeuxaurontaumoinsunenfant.

L’arrêtdestraitementsestuneépreuvedifficilepourlescouplesquiespèrenttoujours.Ilfautsavoirprendreladécisionenfonctionde:n l’âgedelafemme:lesrésultatsbaissentbeaucoupaprès38ansetnesontenFIVquede5%d’accouchementsparponctionaprès41ans;n la réponse lorsdes stimulations: l’augmentationdunombred’ampoulesdegonadotrophines avec peu d’ovocytes recueillis à la ponction est de mauvaispronostic;n letauxdefécondationbas(tauxdeclivageinférieurà20%)surtouts’ilestobtenuaprèsICSI;n ledésirducouplesouventdécouragéparseséchecs.

Que proposer ?Troisalternativessontpossibles:n changerdecentreetallerdemanderunavisauneautreéquipe.C’estsouventsouhaitablecarlecouplen’aplusconfiancedansl’équipequil’aprisenchargequ’elleproposedepoursuivreoud’abandonner;n abandonnertoutprojetd’enfant.Onpeutvivresansenfantsetorientersaviedifféremmenteninvestissantdanssontravail,desassociations…;n adopterunenfant.LemédecindoitalorsadresserlecoupleàlaDdassdeleurdépartementoùilseraaccueilliparuninspecteurouuneassistantesocialespécia-lisée.Unelistedesformalitésàremplirleurserafourniepourunagrémentcommeparents adoptants (enquête sociale, entretienpsychologique). Ils seront ensuiteinscrits sur la liste d’attente départementale en vue de l’adoption d’un enfantfrançais;ousurlalisted’unœuvreprivéepourl’adoptiond’unenfantétranger.Surlesiteduministèredesaffairesétrangèresontrouveralesadressesutilespourl’adoptionenFranceouàl’étranger.

Danstouscescassilecouplen’apasdecausedestérilitédéfinitive(absencedetrompes,absencetotaledespermatozoïdes) il faut lesprévenirquedans lamajoritédescaslescouplessontpeufécondsmaisqu’unegrossesse«surprise»peuttoujourssurveniraprèslafermeturedudossier,aprèsl’adoption,ouentredeuxtentatives.

EnFrancelesmèresporteusesnesontpasautoriséesparlaloimaissontpossi-blesàl’étranger.

L’accueild’embryonenprovenanced’unautrecoupleestautorisépar la loide1994.Undécretestparuen1999, lescentresontétéagréésen l’an2000maislesdécretsconcernantlestestsdesélection,lestestsdesécuritégénétiques

4.Infertilité 277

oudesmaladiesinfectieuses,lacotationdesactesnesonttoujourspasparussibienquel’accueiln’esttoujourspaspossible.

Mots clés : infertilité ; stérilité ; adoption.

Référence

www.France.diplomatie.fr/MAI/

278 II.Gynécologie

Question73

Elle a une malformation utérine, que faire ?

La demande«Docteur,pourquoijenefaisquedesfaussescouches?»

Le préliminaireL’incidencedesmalformationsutérinesdanslapopulationgénéraleestestiméeenFranceà1à2%.

Concernantleretentissementsurlafertilité,enfonctiondesauteurs,unesté-rilitéseraitretrouvéechez6à40%despatientesprésentantunemalformationutérine.

10à15%desfaussescouchesàrépétitionpeuventêtreexpliquéesparunemalformationutérine.

Il faut encore penser au problème des utérus «DES-like». Il est importantpuisqu’on estime en France à 80000 le nombrede filles nées après avoir étéexposéesauDistilbène in utero.

L’examen de première intention est l’échographie pelvienne. Il faut la pres-crireenspécifiantlarecherched’unemalformationutérine.

La première consultationLemédecinpeutévoquerunemalformationutérineencasdetroubledelaferti-litéoudelaféconditéavecfaussecoucheouaccouchementprématuré.

Untroubledesrègles,aménorrhéeoudysménorrhéecroissante,àl’adolescen-cepeutfairerechercherunemalformationendemandantl’examenindispensa-ble: l’échographie,enspécifiantlarecherchedelamalformationpourlaquelleunexamenentroisdimensionsestplusperformant.

L’examengynécologiqueseracompletavecenparticulierlarecherched’unecloisonvaginaleoud’unutérusbicervical.

LesanomaliescervicalesdusyndromeDESjustifientunfrottis.D’autresinvestigationsserontdemandéesenmilieugynécologique.

Le point de vue du gynécologueLes deux canaux de Müller sont à l’origine de la formation des trompes deFallope,del’utérusetdelapartiehauteduvagin.Leurébaucheetleurmigra-tion s’opèrententre la sixièmeet laneuvièmesemainedegestation.Lesdeuxcanauxsefusionnent,puislacloisonintermüllérienneainsicréerserésorbepourformeràlaseizièmesemaineunutérusàcavitéunique.Laformationduvaginseproduitentrelaquatorzièmeetlavingtièmesemaine.Ainsi,selonlapérioded’embryogénèse, différents types de malformations utérines seront constitués.Desanomaliesvaginaleseturinairespeuventluiêtreassociées.

4.Infertilité 279

Le diagnosticLes aplasies müllériennesn Bilatéralesetincomplètes,c’estlesyndromedeRokitansky-Küster-Hauserasso-ciant agénésie utérine partielle avec cornes utérines résiduelles et agénésievaginale.n Unilatéralescomplètes,ellesconstituentlerareutérusunicornevrai.n Unilatéralesincomplètes,ellesformentlegroupedesutéruspseudo-unicornescaractérisésparlapersistanced’unecorneutérinerudimentaire.

Les troubles de la fusion des canaux de Müller, utérus bicornesn Utérusbicorneunicervicaltotal,corporéaloufundique,selonleniveaudeladivision.n Utérusbicornebicervicalavecrétentionmenstruelleunilatérale.Cetterétentionestduesoitàlaprésenced’unhémivaginborgnesoitàl’atrésied’unhémicol.n Utérus bicorne bicervical avec vagin et col perméables s’associant soit à unvagin unique (utérus pseudo-didelphe) soit à une cloison vaginale sagittale(utérusdidelphevrai).

Les troubles de la résorption de la cloison intermüllériennePrincipalement représentés par les utérus cloisonnés dont on décrit plusieurstypes:n utéruscloisonnétotal, souventassociéàunecloisonvaginaleplusoumoinscomplète;n subtotal;corporéalépargnantl’isthme;n utérusàfondarquéouarcuatus.

Les hypoplasies utérinesEllessontduesàuneinsuffisanceglobalededéveloppementdescanauxdeMüllersecaractérisantparunelongueurutérineinférieureà70mm,unedistanceinter-cornualemesurantmoinsde40mm,un volumede la cavité inférieur à3cm3.Ellessontharmonieusesoudisharmonieuses(utérusenYouenT),commeleDESsyndromeouimprégnationin uteroparlediéthylstilbestrol(Distilbène).

Dans 10 à 20% des cas une malformation rénale, ectopie ou agénésie estassociéepourlesaplasies,etutérusbicornes.

Cliniquementunemalformationutérinepeutêtreévoquéedevantdeuxtypesdesignes:n untroubledesrègles:aménorrhéeoudysménorrhéecroissante,ladécouverteest en général précoce à l’adolescence. Les règles douloureuses ou une amé-norrhéeaccompagnéed’algiespelviennescycliquessontévocatricesd’unutéruspseudo-unicorneavecousanshémivagin.L’aménorrhéesigne le syndromedeRokitansky,oùl’examencliniqueneretrouvantqu’unecupulevaginalepeupro-fondeesttrèsévocateur;n untroubledelafertilitéoudelaféconditéavecfaussecoucheouaccouche-mentprématuré,retarddecroissance,présentationdusiègeestévocateurmaisnedifférencierapaslamalformation.

280 II.Gynécologie

Parfoisdesdyspareuniespeuventorienter,l’examenauspéculumlorsqu’ilestpossibleretrouveparfoisunecloisonvaginale,ets’obstineraàrechercherl’exis-tenced’unutérusbicervical.Letouchervaginalestrarementcontributifhormispourlapathologiecervicovaginale.

Le bilan à prescrireL’examencapitalestl’échographiepelvienne.Ilfautlaprescrireenspécifiantlarecherched’unemalformationutérine.Elleseratranspariétaleetvessiepleineetendovaginalesipossiblevoireparfoisendorectale.Elleserautilementcomplétéedanscetteindicationd’uneéchographieentroisdimensionsavecousanshysté-rosonographie.L’hystérosalpingographien’adésormaisplusbeaucoupd’indica-tionhormislapathologietubaireassociée.

L’IRMpelviennerestel’examenleplusperformantpoureffectuerlediagnosticendemandantdescoupescoronales.

Enprésenced’uneaménorrhée,unbilanhormonalavecFSH,LH,E2,prolac-tinepeutêtreprescrit.

En pratiqueLapatienteseraensuiteadresséeauspécialisteaveccesrésultats.

Celui-cicomplétera lebilansinécessaire(IRM),etproposerauneconduiteàtenir: résectionhystéroscopiqued’unecloison,métroplastied’agrandissement,cœlioscopieaveccréationd’unnéovaginouablationdelacornerudimentaire.

Ilconvientd’êtreprudentdanslesexplicationsdonnéesàlapatienteetd’as-surerunepriseenchargecomplète,ycomprispsychologique.

Échographie pelvienne endovaginale+/– 3D, hystérosonographie, hystérosalpingographie, IRM

Utérus bicorne Atrophie Utérus pseudo-unicorne Cloison

Expectative

Si fausses couches tardivesmultiples

Résection de la corne

Résection de la cloison

Métroplastie d’agrandissement

Fig. 73.1 Conduite à tenir en cas de malformation utérine.

Mots clés : malformation ; utérus ; cloison ; bicorne ; hypoplasie ; échographie.

4.Infertilité 281

Références

Verbaere S, Rochet Y. Les malformations utérines. Encycl Med Chir, Gynécologie (6p.).123A10-6.Paris,Elsevier,1985.

VaudoyerF,GolfierF,RaudrantD.L’imagerie dans le diagnostic des malformations utérines. Place de l’échographie tridimensionnelle.SiteinternetDIUd’échographie.

284 II.Gynécologie

Question74

Elle vient pour l’examen gynécologique annuel. Que faire concernant le frottis de dépistage ?

La demande«Docteur,j’aiprislapiluledepuisdix-huitmois,jevienspourmonfrottis.»

Le préliminaireLebilancliniqueestannuel.

Lefrottissefaittouslesdeuxansàtroisans,saufanomalies.Tout médecin généraliste doit être formé à faire les frottis cervicovaginaux

(FCV)dansdebonnesconditions(matériel,étalement,fixation,envoi).C’estuneconsultationdepréventiondontilnefautpasnégligerl’importance.C’estparfoislaseuleconsultationdel’annéechezunefemmejeuneetenbonne

santé.Pourlesseins:cf.Question23.

La première consultationLemédecinprocèdeàuninterrogatoirecomplet.

Illuiexpliquel’intérêtdecetteconsultationetenparticulierduFCV.Il recherchedes facteursde risques (tabac,hygiènede vie et recherchedes

comportementsàrisque).Ilfait:

n unexamencomplet:poids, taille,pressionartérielle, auscultationcardiaqueetpulmonaire,airesganglionnaires,palpationdelathyroïde;n unexamengynécologique:examendesseins,palpationde l’abdomen, inspec-tiondelavulve,examenauspéculum,FCVetenfintouchervaginal.

N’ayantconstatéaucuneanomalie,ilvaluirenouvelersacontraception.IlenvoieleFCVàunlaboratoirespécialisé.Silerésultatestanormal,lapatienteseraadresséeàungynécologuequiluipra-

tiqueraunecolposcopieavecdesbiopsies.Suivantlesrésultats,illuiproposeraunedestructionouuneablationdeslésions(conisation).Aprèsletraitement,lemédecinreverralapatientetouslessixmoispendantdeuxanspourfaireunFCV,puistouslesansenl’absencederécidive.

Le point de vue du gynécologueEnFrance,l’incidenceducancerducolestpasséede22/100000femmesen1975à10/100000 en l’an2000. Pendant lemême temps lamortalité est passéede8,4/100000à4/100000.

5.Pathologiesutérines 285

Actuellementencore,1000femmesdécèdenttouslesansd’uncancerducolpour3200cancers.

Ilestévidentquel’onpeutmieuxfairepuisquececancerestvisibleetfacilementdépistable.60%des femmes sontdépistéesenFrancepour6millionsde frottisréalisésparan.

Qui fera un cancer du col ?Cesontlesfemmesqui:n ontdesrapportssexuelsavant17ans(âgemoyendupremierrapport);n ontdespartenairessexuelsmultiples;n ontdesinfectionsgénitalespersistantesàpapillomavirus(HPV)avecunvirusoncogène16-18,31,33;n fument;n sontimmunodéprimées(VIH,greffées);n ontplusdecinqenfantsetlepremieravant20ans;n sontdebasniveausocio-économiquecarellesignorentl’existencedudépistage.

Le cancer du col est une maladie sexuellement transmissibleLecancerducolestliéàlaviesexuelle.Lesfemmesquin’ontjamaiseuderap-portsn’ontpasdecancerducol.

LesvirusHPVoncogène sont transmispar lespremiers rapports. L’infection sefaitentre16et30ansavecunpicdeprévalenceà24ans.Levirusdisparaîtengénéralensixmois.Ilpersistedans10%descasets’intègredanslescelluleshôtesau contact des gènes c-Myc et N-Myc qui sont alors activés. Ainsi se créent leslésionsprécancéreusesdebasoudehautgradequiévoluerontenquelquesannéesvers le cancer invasif. Le cancer est de type épidermoïde développé à partir del’épithéliummalpighienmaisilpeutaussis’agird’unadénocarcinomequisedéve-loppeauxdépensdel’épithéliumendocervicaldetypeglandulaire(10%descas).

À qui et à quel rythme faire un frottis de dépistage ?Àtouteslesfemmesquiontdesrapportssexuels.

Lepremierfrottisserafaità25ans,lesecondl’annéesuivantepouréviterlesfauxnégatifs.Sicesdeuxfrottissontnormaux,lefrottisserarefaittouslesdeuxàtroisansjusqu’à65ans(Anaes,2004).

Ilestéventuellementpossibledecommencerledépistageà20anssilesrap-ports sexuels ont été très précoces. Il n’est pas nécessaire de modifier la fré-quencedes frottis en fonctiondes facteursde risque. En casdepathologie lerythmedesfrottisdoitbiensurêtremodifié.

Lefrottisdoitêtredifférésilafemmeasesrègles,ouuneinfectioncervicova-ginale(Chlamydia,gonocoque,Trichomonas,Candida,etc.).Lefrottisseraréaliséaprèsuntraitementapproprié.

Lorsdelagrossesselefrottispeutêtrefaitaupremiertrimestreouàlavisitedesuitesdecouches.Ilrestenéanmoinsinterprétableetréalisabletoutaulongdelagrossesse.

286 II.Gynécologie

À qui ne pas faire de frottis ?Iln’yapaslieudefaireunfrottisàunefemmequin’ajamaiseuderapports,quiaeuunehystérectomietotalepourlésionbénigne,quiaplusde65ansavecunbonsuivi.

Quand faire le frottis ?Endehorsdelapériodedesrègles,àdistanced’unrapportsexuel,enl’absenced’in-fectionavantdefaireuntouchervaginal,éventuellementaprèsuntraitementhormo-nal(quinzeàtrentejoursdetraitementœstrogénique)chezunefemmeménopausée.

Quel est le matériel nécessaire pour faire un frottisIlfautavoir(figure74.1):n unspéculumavecunepincelonguetteetdescompresses;n unespatuled’Ayreetuncoton-tigeouunecytobrosse;n unelameoudeux;n unfixateur;n unporte-lame;n pourlesfrottisenphaseliquide:unflaconcontentantunmilieudetransportadaptéetunebrossespécifique sont fournis par le laboratoire qui interprétera leécifiquesontfournis par le laboratoire qui interprétera leparlelaboratoirequiinterpréteralefrottis.

Fig. 74.1 Matériel de prélèvement pour faire un frottis cervical de dépistage.(a):spatuled’Ayreextrémitélarge ;;;coton-tige ;;;(b):spatuled’Ayreextrémitépointue(c):cytobrosse

Comment faire le frottis ?1.Exposerlecolaveclespéculumintroduitsanslubrifiant.2.Essuyerlaglaireetlessécrétionsavecunecompressesèchemontéesurlapince

longuettedefaçonàbiendégagerlazonedejonctionbienvisiblechezlafemmeenactivitégénitale.

3.Faireleprélèvementsurlazonedejonctionquiséparelamuqueusemalpighiennedelamuqueuseglandulaire.

(b)

(c)

(a)

5.Pathologiesutérines 287

4.Silazonedejonctionestbienvisible,ilfautappliquerlaspatuled’Ayreparsonextrémité la plus large et tourner celle-ci de façon à bien balayer la jonctionsquamocylindrique.

5.Si lazonedejonctionestmalvueouincomplètement(casdelafemmeméno-pausée)ilfaututiliserleboutpointudelaspatuleoufairedeuxprélèvements:l’unaveclaspatule,l’autreavecunporte-cotonouunecytobrosse.

6.Faireunétalementd’épaisseurdécroissante,d’unseultraitsurlalame.Leprél-èvement sera fixé avec le produit donné par le laboratoire puis mis dans unporte-lameferméetidentifié.Pourun frottis enmilieu liquide: les temps1,2et3 sont identiques; avec la

cytobrosseilfautbienbalayerlajonctionsquamocylindrique,puisl’introduiredanslemilieudetransportetbienfrotterlesparoisdutubeaveclabrossepourquelescellulesentrentensuspensiondansleliquide,parfoisilfautcasserl’extrémitédelabrossedansletube.

Fig. 74.2La réalisation du frottis.A.LorsquelazonedejonctionestvisibleB.Lorsquelazonedejonctionn’estpasvisible

Quels renseignements donner au cytologiste ?Ilfaut:n identifierlafemme:nom,prénom,âge;n donnerladatedesdernièresrèglesouindiquercelledelaménopauseoududébutdegrossesse;n lemotifduprélèvement:dépistage,surveillanced’unedysplasie;n laprisedetraitement:hormonal(OP,THS),chimiothérapie,antibiotiques;n lesmodalitésdelacontraception:pilule,stérilet;n laréférencedesprécédentsfrottis.

Comment comprendre la réponse du cytologiste ?Ellecomprenddeuxparties.

La qualité du prélèvement

n Bonneavecdescellulesexo-etendocervicales.Lerésultatserafiable.n Mauvaise:peudecellules,sang;infection.Ilfautrefairelefrottiséventuelle-mentaprèstraitementpourquelecytologistepuisseseprononcer.

Épithéliumcylindriquede l'endocol

Épithélium malpighiende l'endocol

Zone de jonction

Zonede jonction

(A) (B)

288 II.Gynécologie

La normalité ou non des cellules du col si le prélèvement est de qualité

n Frottisnormal:absenced’anomaliesdescellulesmalpighiennesouglandulaires.n Lésionscellulairesfaisantévoquerunelésiondebasoudehautgrade.n Atypiescellulairesdenatureindéterminée:ASCUS(atypical squamous cells of unde-termined significance)ouAGUS(atypical glandular cells of undetermined significance).

Que dire à la femme ?n «Votre frottis est normal.» Il faut en refaireun l’annéeprochaine si c’estsonpremierfrottis(risquedefauxnégatif)oudansdeuxàtroisanssielleadéjàeudeuxfrottisnormaux.n «Le prélèvement montre trop peu de cellulespourêtreinterprétable:ilfautlerefaire.»n « Le prélèvement montre une infection il faudra le refaire après le traite-mentquejevousprescris.»n «Le prélèvement révèle des anomalies»:ilfautvoirungynécologuepourfaireunecolposcopieets’illejugeutileunebiopsieouunprélèvementHPV.Labiopsieseulepermettraundiagnosticcorrect.LediagnosticpourraêtreunelésionviraleàHPV(condylome)unelésionprécancéreuse(lésiondebasoudehautgrade).n Selonlesrésultatsonserapeut-êtreamenéàdétruireleslésionsaveclelaserouàenleversousanesthésielocaleougénéraleunepartieducol(conisation).Larécidiveestrare(3%siin sano).C’estl’avantagedudépistage.n Aprèstraitementilestrecommandédefaireunfrottisaveccolposcopietroisàquatremoisaprèspuistouslessixmoispendantdeuxansetenfintouslesansjusqu’à65ans.

Mots clés : frottis ; cancer du col ; dépistage.

Références

Andem.Pratique des frottis cervicaux pour le dépistage du cancer du col,tome2,pp.9-24.Paris,Andem,1995.

Anaes.Conduite à tenir devant un frottis anormal du col de l’utérus.Paris,Anaes,1998.

5.Pathologiesutérines 289

Question75

Elle a un frottis cervico-utérin pathologique

La demande«Docteur,jeviensvousvoirpourlesrésultatsdemonfrottis,ilestmarquéqu’ilyadeslésions,qu’estcequecelaveutdire?»

Le préliminaireUn frottisdoit êtrepratiqué chez toute femmeenactivitégénitale àpartirdel’âgede20ans,àuneand’intervallepourlesdeuxpremierspuistouslestroisansetce,jusqu’à65anssilesfrottisantérieurssontnormaux.Touteslesétudesépidémiologiquesontdémontréunediminutionimportantedel’incidenceetdelamortalitéducancerducoldanslespaysoùledépistageestorganisé.Lesdys-plasies ne semblent pas toujours avoir une évolution progressive et certaineslésionsseraientsévèresd’emblée,constituantlescancersd’évolutionrapide.

La première consultationIl faudraexpliquerà lapatiente lanécessitéd’unavisspécialisépourapprécier lagravitédelalésion,lazonedejonctionetleszonesdetransformationsatypiquesetenfin,diriger lesbiopsies.Onpourrarappeleràcetteoccasion lanécessitéd’unepréventiondesIST.

Le point de vue du gynécologue

Différents outils diagnostiquesn La colposcopiepourrepérerl’anomalieducolutérin.Elleestindispensablepourdirigerdesbiopsiesetavoirainsiundiagnostichistologique.Lecompterendudoitcomporter un schéma avec l’emplacement de la zone de jonction pavimento-cylindrique,leszonesdetransformationetlatopographiedeslésions.n La biopsie cervicaledirigéesouscontrôlecolposcopique.Elleestréaliséesurlapartielaplussuspectedelalésion.Elledoitramenerdel’épithéliumdesurfaceetdustromasous-jacent.n Le curetage endocervicalpourrechercherunelésiondel’endocolinaccessibleàla biopsie. Il ne permet pas d’éliminer une lésion invasive car le prélèvement estsuperficiel.n La détection des papillomavirus humains (HPV) car les lésions précanc-éreusesetcancéreusesducolutérinsontliées,danslamajoritédescas,àlaper-sistanced’uneinfectionparunHPVpotentiellementoncogène.

290 II.Gynécologie

Conduite diagnostiquePourunfrottiscervico-utérinavecdesatypiesdescellulesmalpighiennes(ASC)(fig.75.1):n ASC-US:designification indéterminée;un frottisASC-UScorrespondseule-mentdans5 à10%des cas àune lésionhistologiquede typeCIN2,CIN3,exceptionnellementàuncancerinvasif;n ASC-H: ne permettent pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithélialedehautgrade.UnfrottisASC-Hcorresponddans40%descasàunelésionhisto-logiquedetypeCIN2ou3,exceptionnellementàuncancerinvasif.LesASCsontlaseuleindicationactuelleremboursée de typage HPV.éedetypageHPV.

Pourunfrottiscervico-utérinavecdeslésionsmalpighiennesintra-épithélialesdebasgrade(LSIL)(fig.75.2):n lesLSILregroupentlesmodificationscellulairescorrespondantàl’effetcytopa-thogèneinduitparlesHPV(koïlocytes)etlesdysplasieslégèresducol(CIN1);n environ2%desfrottisaboutissentàundiagnosticdeLSILetplusdelamoitiédeces lésions régressent spontanément; les autres persistent ou évoluent vers deslésionsmalpighiennesintra-épithélialesdehautgrade(HSIL)etdescancersinvasifs;n larecherchedesHPVpotentiellementoncogènesn’estpasrecommandéeenpremièreintentiondanslapriseenchargedesLSILcarcetterechercheestposi-tivedans80%deceslésions.

Pourunfrottiscervico-utérinavecdeslésionsmalpighiennesintra-épithélialesdehautgrade(HSIL):n unecolposcopieestàréaliserd’embléepourrepérerleslésionsetorienterlesbiopsies; il est inutile et dangereux de refaire un frottis à cause du risque deméconnaîtreunelésionplusgraveetdelalaisserévoluerversl’invasion;

ASC-H ASC-US

Cytologie à 6 mois Recherche HPVoncogènes

négativenégative

Cytologie à 1 an positive

positive

négative

positive

Cytologie de routineColposcopieBiopsie

ColposcopieBiopsie

Fig. 75.1Prise en charge des atypies des cellules malpighiennes (ASC).

5.Pathologiesutérines 291

n si lacolposcopienepermetpasd’observerl’intégralitédeslésionscervicales,notammentvers lecanalendocervical,elleestconsidéréecommenonsatisfai-sante;uneconisationàviséediagnostiqueestalorsindiquée.

Pour un frottis cervico-utérin avec des anomalies des cellules glandulaires:quellesquesoientlesanomaliesdescellulesglandulaires,unecolposcopieavecbiopsie dirigée et/ou curetagede l’endocol est recommandé. Si les anomaliesdescellulesglandulairessontdetypeendométrial,uncontrôlehistologiquedel’endomètreestnécessaire.Sicesexamenssontnormaux:n encasd’atypiesdescellulesglandulaires,ilestrecommandéderefaireunfrot-tisàsixmois;n encasd’anomaliecytologiquesuggérantunenéoplasie,uneconisationdia-gnostiqueassociéeàuncuretagedel’endomètreestrecommandée.

Conduite thérapeutique devant une lésion histologique du col utérinPour les lésions histologiques malpighiennes intra-épithéliales de bas grade(CIN1):n encasdediscordanceentrelesélémentsdiagnostiques(frottis,colposcopieetbiopsie)ousi lazonedejonctionpavimento-cylindriqueestnonouseulementpartiellementvisible,uneconisationestnécessaireafind’avoirunecertitudedudiagnostichistologique;n sinon ladécision thérapeutiqueestàprendreavec lapatiente.Unedestruc-tionparvaporisationlazerseraproposée après 18 mois.éeaprès18mois.

Pourles lésionsmalpighiennesintra-épithélialesdehautgrade(CIN2et3):ceslésionsdoiventtoujoursêtretraitées,leplussouventparélectroconisation.électroconisation..

Traitement des LSIL

destruction des lésions Frottis et colposcopie à 6 mois �/� biopsie

examen normal majorationdes

lésions

persistancedes

anomalies

Frottis etcolposcopie à 1 an

Surveillance frottiscolposcopie, biopsie / 6 mois

pendant 1 an

après 18 mois depersistance des lésions

destruction ou exérèse

Exérèse

Fig. 75.2Prise en charge des LSIL.

292 II.Gynécologie

Les modalités de surveillance post-thérapeutique des CINUnpremiercontrôleentretroisetsixmoisdoitcomporterunfrottisainsiqu’unecolposcopie.

Sicesexamenssontnormaux,ilsdevrontêtrerépétésdansundélaidesixàdouzemoisavantd’envisagerunesurveillancecytologiqueannuelle.

Àl’inverse,encasd’anomalies,l’expectativeouuntraitementdestructeurestenvisageablepourleslésionsdebasgradeetunenouvelleexérèseestnécessairepourleslésionsdehautgradeounoncomplètementvisiblesàlacolposcopie.

Mots clés : frottis cervico-utérin ; lésion intra-épithéliale ; ASCUS ; surveillance.

Références

Recommandationspour lapratiqueclinique: conduiteà tenirdevantunepatienteayantunfrottiscervico-utérinanormal.Actualisation2002:www.anaes.fr

RouzierR.PriseenchargedesCIN1.Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la repro-duction,2008,37S:S114-S120.

DvorakKA,FinnemoreM,Maksem JA.Histologycorrelationwithatypical squamouscellsofundetermined significance (ASCUS) and low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)cytologydiagnoses:anargumenttoensureASCUSfollow-upthatisasaggressiveasthatforLSIL.Diagn Cytopathol,1999,21:292-5.

5.Pathologiesutérines 293

Question76

Elle a des règles douloureuses et/ou irrégulières (entre 18 et 40 ans) sans contraception, que faire ?

La demande«Docteurmesrèglessontdeplusenplusdouloureusesetirrégulières.»

Le préliminaireCetteplaintetrèsfréquentedoitêtrepriseencomptesérieusementcarlesfem-messontparfoistrèsgênées.Ils’agitsouventplusd’unsyndromeprémenstruel.

Il fautévoqueruneendométrioseouunsyndromedesovairespolykystiques(SOPK).

Enfait,ils’agitleplussouventd’untroublebéninmaispasmineur.

La première consultationIl fautécouter la femmeetparun interrogatoireattentif,comprendre l’impor-tancedestroubles.Ilfautenrechercherl’évolution:n depuisquandlesrèglessont-ellesdouloureuses?n ladouleurcommence-t-elleavantlesrègles?n lesrèglessont-ellesdouloureusesàchaquecycle?n lafemmeest-elleobligéed’arrêtertoutesactivités?n la douleur est-elle uniquement abdomino-pelvienne ou s’accompagne-t-elledecéphalée(migraine)?

Ilfautnoterladuréedescycles,leurespacement,leurabondance.L’examenest adapté à l’âgede lapatiente: poids, taille,pression artérielle,

auscultationcardiaqueetpulmonaire,airesganglionnaires,palpationdelathy-roïde,inspectiondelapilositégénérale,pubienneetaxillaire,examendesseinsetpalpationdel’abdomen.

En l’absence de signes d’endométriose ou de SOPK, des examens complé-mentairesnesontpasnécessairesàcemoment.

Lemédecinproposedestraitementsantispasmodiquesassociésàduparacé-tamol; si ce traitementn’estpasefficaceonpeutassocierunAINSoudevantdesdysménorrhéesdesantiprostaglandines.

Sitouscestraitementsnesontpasefficacesetsilagêneestimportanteilestlicitedeproposer,en l’absencedecontre-indication,un traitementparœstro-progestatif,typepiluleouparprogestatifsimplepourrégulariserlescyclesetendiminuerl’abondance.

Ilfaudraréévaluerlesdouleurstroismoisplustardetencasdepersistancedessymptômes, demander un avis spécialisé après avoir fait réaliser une échogra-phiepelviennesipossibleendovaginale.

294 II.Gynécologie

Le point de vue du gynécologueLadysménorrhée(oualgoménorrhée)estunsymptômeextrêmementfréquentconcernantenvironunefemmesurdeux.Dans10%descasellepeutprendrelaformededouleursintensesvoiresyncopalesentravantl’activitéquotidienneetprofessionnelle.L’objectifpourlepraticienseradefaireladistinctionentreunedysménorrhéeorganiqueetunedysménorrhéefonctionnelleafindetraitervoired’orienterlapatienteversuneconsultationspécialisée.

L’irrégularitémenstruelle (ouanisoménorrhée)estuntroubleégalement fré-quent.Ils’agitd’unsymptômeleplussouventdistinctduprécédent.Ilfaudralàaussisavoirdépisteruneanomaliesous-jacente.

Conduite à tenir devant une dysménorrhéeRechercher une cause organiqueL’endométriose pelviennen Causelaplussouventretrouvée.n Patientedeplusde25ans.n Associationévocatricededysménorrhéesetdedyspareuniesprofondes.n Onrecherchera:unerétroversionfixée,unnoduleduligamentutéro-sacréoudelacloisonrectovaginale,unkysteovarienfixé(endométriome).n Ondemandera:uneéchographieendovaginale(endométriome),uneIRM(endo-métriosepéritonéaleoudelacloisonrectovaginale),danscertainscasunecœliosco-pie(dysménorrhéesintenses,infertilité,macronodulesoukystesendométriosiques).

L’adénomyose utérinen Extrêmementfréquenteaprès35ans.n Parfoiscausededysménorrhée.n Lediagnosticestéchographique.

Les sténoses cervicalesn Congénitale: hypoplasies ou agénésie cervicales, malformations utérinescomplexes.n Acquises:chirurgiecervicale,curetage,polypesoufibromes.

L’infection génitale chroniqueet les rétrodéviations utérines isoléessontrarementàl’originededysménorrhées.

Traiter une dysménorrhée fonctionnelleTraitements à visée physiopathologiqueLes antiprostaglandinessontefficacesdans90à100%descas:n naproxène(Naprosyne):2cp/jour;n acideflufénamique(Arlef):2à4cp/jour;n acideméfénamique:

l Ponstyl:3à6gél/jour;l Antadys:2cp/jour.Les œstroprogestatifs (cf. tableau52.1) et les progestatifs macrodosés

(Lutéran10mg/j,Colprone10mg/j,Lutényl1cp/j,Surgestone500mg/j).

5.Pathologiesutérines 295

Ilsontuneffetinhibiteurdel’ovulations’ilssontprescritsvingtjoursparcycle(ducinquièmeauvingt-cinquièmejour).Ilsdiminuentlevolumeetladuréedesrègles. Ils ont un effet antidysménorrhéique à partir de dix jours de prise parcycle.Enpratiquesil’effetcontraceptifn’estpasrecherché,onprescriraunpro-gestatif du quinzième au vingt-cinquième jour du cycle. Si la patiente estdemandel’effetcontraceptiflaprescription(horsAMM)seraalorsdevingtjoursparcycle1.

Traitements à visée symptomatiqueIlspeuventsuffiredanslesformesmineures.n Antalgiques:

l paracétamol:1à3g/j,l paracétamoldextropropoxyphène(Di-Antalvic):1à3g/j;

n Antispasmodiques:phloroglucinol(Spasfon):2à6cp/j.

Conduite à tenir devant une anisoménorrhée (irrégularité menstruelle)Rechercher une cause associéeLe syndrome des ovaires multipolykystiques (SOPK)SOPK de type I (syndrome de Stein-Leventhal) : anisoménorrhée, hyperan-drogéniebiologiqueetclinique(acné,séborrhée,hirsutisme),obésité,insulino-résistance,dysovulation,grosovairesmicropolykystiques,rapportFSH/LH1.

SOPK de type II :symptomatologiefrustevoireréduiteàl’anisoménorrhéeetladysovulation.

Autres endocrinopathiesDysthyroïdies, syndrome de Cushing, hyperprolactinémies et autres tumeurshypophysaires,hyperplasiecongénitaledessurrénales,etc.

Prises médicamenteusesCorticoïdes,médicamentshyperprolactinémiants,etc.

Trouble du cycle des sportives de haut niveauLesirrégularitésmenstruellesnesontpasraresetconduisentàuneaménorrhéed’originesuprahypothalamique.

Traiter l’anisoménorrhéeL’abstention thérapeutiqueS’il existe une cause curable ou si la patiente accepte ses irrégularitésmenstruelles.

La stimulation de l’ovulationN’est adaptée que dans les situations d’infertilité associée et sur un nombreréduitdecycles(citratedeclomifène).

1Seulslesnorstéroïdes(Orgamétril,Primolut-Nor)ontl’AMMencontraceptionoralemaisleurseffetsindésirablespondérauxetmétaboliqueslimitentleurutilisation.

296 II.Gynécologie

Le traitement substitutifPermetdecréeruncycleendométrialartificielmaisnécessiteuneimprégnationœstrogéniquedel’endomètre(endogèneouexogène).

En pratique :n s’assurerdel’imprégnationœstrogéniqueendogène:

l dydrogésterone(Duphaston)10mg:1comprimématinetsoirpendantdixjourspuisarrêt,l l’apparition de «règles» (hémorragie de privation) signe l’imprégnationœstrogénique;

n ilyaimprégnationœstrogénique:l lapatientenedésirepasdecontraceptionorale.Poursuivrelaprescription:Duphaston10mg:1comprimématinetsoirduseizièmeauvingt-cinquièmejourducycle.l la patiente désire une contraception orale. Prescrire suivant le contexte(cf.Question52):

– soitunepiluleœstroprogestativeminidosée,– soitunepilulemacroprogestative surunephase longue (signed’insuffi-sancelutéale:ménorragiesfonctionnelles,mastodynies)(voirci-dessus).

n Il n’y a pas d’imprégnation œstrogénique suffisante: prescrire une piluleœstroprogestativeminidosée.

Mots clés : dysménorrhée ; anisoménorrhée ; troubles du cycle menstruel.

Références

LansacJ,LecomteP,MarretH.Gynécologie pour le Praticien(6eed.).Paris,Masson,2002.JLLeroy.Traitementdesdysménorrhées12ejournéed’AquitaineBordeaux,1993:gyneweb.fr

5.Pathologiesutérines 297

Question77

Elle a des douleurs pelviennes rythmées par les règles, que faire ?

La demande«Docteur,j’aimalauventretouslesmois.»

Le préliminaireIls’agitleplussouventdedouleursbénignesenmilieudecycleoudedouleurpendantlesrèglesoudysménorrhées.

Si une échographie est pratiquée, elle met le plus souvent en évidence deskystesfonctionnelsqu’ilnefautpasopérer.Letraitementestleplussouventleblocagedel’ovulation.

Nepasoublierdechercheruneendométriosedontleslocalisationssontmul-tiplesetlasymptomatologiepolymorpheenfindecycle.C’estl’aménorrhéequialorsrésoudrasouventleproblème.

La première consultationÀl’interrogatoire,lemédecinfaitpréciserlapériodicitédesdouleursenfonctiondesrègles.

Lemédecindevantlaplaintedecettefemmede30ans,vapratiquerunexa-mencomplet:poids,taille,pressionartérielle,auscultationcardiaqueetpulmo-naire,airesganglionnaires,palpationdelathyroïde,avecexamengynécologique:palpationdesseins,del’abdomen,inspectiondelavulve,examenauspéculumavecinspectionducoletdesculs-de-sacvaginaux,frottiscervical(sipasdefrottisdepuisdeuxans)etenfintouchervaginal,àlarecherched’unedouleurovarienneprovoquéeoudenodulesd’endométriose.L’examenpeutêtreréalisépendantlesrègleslorsdelapériodedouloureuse.

Si l’examen est normal, le médecin prescrira un antalgique souvent à based’AINS, acideméfénamique (Ponstyl ) ouflurbiprofène (Antadys) et éventuelle-ment,enl’absencedecontre-indication,proposeraleblocagedel’ovulationparunœstroprogestatifouparunmacroprogestatifpendantsixmois.

Devantuneanomaliedel’examenclinique, ilprescrirauneéchographiepel-vienneendovaginale.

Le point de vue du gynécologueLesdouleurspelviennesrythméesparlesrèglespeuventfaireévoqueruneano-maliedudéroulementducyclemenstruel.Ellespeuventaussiorienterversunepathologieorganique.

C’estunsymptômesubjectif,fréquent,trèsdifficileàquantifier.L’interrogatoireest letempsessentielde laconsultationenmédecinegénérale,car ilpermetdecaractériserleplusprécisémentpossiblelesyndromedouloureux.Lesexplorations

298 II.Gynécologie

complémentairespeuventêtrenécessairespourfairelapartdel’organiqueetdufonctionnel.L’échographie,dontlademandedoitêtreétayéeparlesdonnéesdel’examenclinique,représentel’explorationdepremièreintention.Enfin,letraite-mentviseàsoulagerleplussimplementpossible.Ilnefautpasméconnaîtreuneendométriose,ensachantypenserdevantlapersistancedesymptômescycliques.

Le diagnosticL’interrogatoireIldéfinitlescirconstancesd’apparitiondesdouleursetleursurvenueparrapportàladateducycle,lesiège,l’irradiation,l’intensitéetlecaractèredeladouleur,évaluelarégularitédescyclesmenstruels,l’importancedesrèglesetleretentis-sement du syndrome douloureux, recherche d’éventuels symptômes associés(troubles de la fertilité) et précise les antécédents gynécologiques et obsté-tricaux,lemodedecontraception.

Lorsquelesdouleursapparaissentaumomentdesrègles,onopposeclassique-ment la dysménorrhée primaire, souvent fonctionnelle, de la dysménorrhéesecondaire,souventorganique,survenantplustardivementdanslaviegénitale.Lapremièreestsouventunfacteurderisquedelaseconde.

L’examen cliniqueL’examencliniqueabdomino-pelvienetmammaireestréalisépréférentiellementdurantlapériodedouloureuseetpeutêtreeffectuéparlemédecingénéraliste.Auspéculum,onrecherchedesnodulesd’endométriose,unstériletdéplacé,unpolypeaccouchéparlecol,unesténosecervicaleetlaglairepeutêtreexaminéeenmilieuducycle.Letouchervaginalpeutobjectiverunedouleuràlamobilisa-tionutérine,unemasseannexielle,une indurationducul-de-sacpostérieuroudesligamentsutéro-sacrés.

Explorations complémentairesParmilesexplorationscomplémentaires,l’échographiepelvienneendovaginaleestunexamendepremièreintention,ellepeutêtreprescriteparlemédecingénéralistequi justifiera sa demande en mentionnant les données de l’interrogatoire et del’examencliniquepourorienterleradiologue.L’échographiepréciselescaractèresd’unemassepelviennedécouverteàl’examencliniqueoudécouvreuneanomaliecliniquementindécelable(NP2),unnoduled’endométriose.L’hystérographie,pra-tiquéeautrefoisaprèsavoirécartéune infectionpelvienne,pouvaitobjectiverdeslésions intracavitaires ou des images d’adénomyose (NP3); néanmoins l’IRM estdésormais le second examen à demander devant une suspicion d’endométrioseprofonde.Lesautresexamens (bilanhormonal,explorationsendoscopiques) sontsouvent demandés par le spécialiste. La cœlioscopie permet de découvrir desséquellesinflammatoiresdesadhérences,oudeslésionsd’endométriosepéritonéale(NP2)superficielleouprofonde.Néanmoins,parfoisrienn’estobjectivéetils’agitdedysménorrhéesfonctionnelles.

Le traitementIlcomporteradeuxobjectifs,soulagerladouleurettraiterlacause.

La douleur sera traitée en prescrivant un antalgique qui devra être prescritpour être pris dès les prémices de la douleur, cela concerne le paracétamol,

5.Pathologiesutérines 299

les antispasmodiques mais surtout les antiprostaglandines de type Ponstyl(6cp/24h)ouAntadys(3cp/24h)ouanti-inflammatoire.

Unœstroprogestatifpourraégalementêtreprescritpourtraiterunsyndromeprémenstruel.

Letraitementdelacausedoitégalementêtreentrepris.Parfoisseuleladispa-rition des règles est efficace comme dans l’endométriose, un traitement encontinu par progestatifs ou par œstroprogestatif est possible, en limitant lesrèglesàdeuxoutroisépisodesparan.LesanaloguesdelaLH-RHn’ontd’intérêtque pour l’endométriose confirmée ou en test thérapeutique après échec desprécédentsetaprèsIRM.

Tableau 77.1Conduite à tenir en fonction de l’orientation diagnostique définie par les signes d’appel cliniques et paracliniques.

Cause Étiologie Profil clinique Bilan paraclinique

Traitement

Fonctionnel Dysménorrhéefonctionnelle

AdolescenteDouleuravantetpendantlesrèglesExamennormal

Échographie(NP2)

Antalgique-antispasmodique(antiprostaglandines)Progestéronenaturelle:7joursavantlesrègles

Syndromeprémenstruel

Signesassociés:mammaire,œdèmes,signesabdomino-pelviens,neuropsychiquesContextepsychologique

Biologie:InsuffisancelutéaleHyperandrogénieNormal

SymptomatiqueVeinotropes(NP4)Psychothérapie(NP5)

Kystefonctionnel

TensiondouloureuseunilatéraleMasseannexielle

Échographie(NP2)

Abstention(NP1)Œstroprogestatif(NP4)Ponctionéchoguidée(NP4)

Organique Endométriose Dysménorrhéesecondaire(J2)périodique,progressive,provoquéeDysovulation(douleurintermenstruelle)

Échographie(NP2):Hystéroscopie(NP4)adénomyose,sténosestubaires

Antalgique-AntispasmodiquesidysménorrhéeProgestatifdetype19-norstéroïdepour3à6mois,ounorpregnane(J5-J25)pourunedurée6moissitroublesassociésmodérés(NP5)

Suite

300 II.Gynécologie

Tableau 77.1 (Suite)

Cause Étiologie Profil clinique Bilan paraclinique

Traitement

DyspareunieprofondeDouleurpelviennechroniqueMénorragiesDéfécationdouloureuseetautrestroublesdigestifsDysurie,mictionsimpérieuses,hématurie

IRM(NP3):adénomyose,lésionpéritonéale

Cœlioscopie(NP1)

Danatrol(400à800mg/j)inhibelesgonadotrophineshypophysaires(NP3)AgonistesdelaLH-RH(6mois)traitementderéférencedesformesinvalidantesquicréeuneménopauseartificielle(NP1)Chirurgieencasd’échecdutraitementmédicaloud’embléesiendométriome(NP2)

Dystrophieovarienne

DouleurovulatoirelatéraliséeHypofertilitéHirsutismeObésité

ÉchographieBilanhormonal

Œstroprogestatifnormodosé(NP3)

Séquellesinflammatoires

DouleurprémenstruellechroniqueAntécédentd’infectionpelvienneoudechirurgiepelvienne

Cœlioscopie(NP2)

AINS(NP5)Repos(NP5)Chirurgie(NP5)

Mots clés : dysménorrhée ; endométriose ; dystrophie ovarienne ; échographie ; cœlioscopie.

Références

Hédon B, Madelenat P, Dargent D, Frydman S. Université francophones. Gynécologie. Paris,Ellipses,1998.

Endométriose:www.esculape.com/fmc/endometriose.htmlEmperaire JC. Gynécologie endocrinienne du praticien. Version on-line de la 5e édition (Frison-

Roche).http://www.gyneweb.fr/source/gyngene/gynendoc/sommaire.html

5.Pathologiesutérines 301

Question78

Elle a des sensations de pesanteur pelvienne et on découvre une tuméfaction pelvienne, que faire ?

La demande«Docteur,j’ai30ansetleventrelourddepuisquinzejours.»

Le préliminaireIlfautéliminerenpremierunegrossesse.

Lamassepeutêtred’origineutérine(cf.Question1)ouovarienne.Uneéchographieabdomino-pelvienneestindispensable.Letraitementestleplussouventchirurgical.Le traitement doit être rapide devant une masse annexielle afin d’éviter la

torsiond’annexe.

La première consultationÀl’interrogatoire,lemédecinrechercheladatedesdernièresrègles,l’utilisationrégulièred’unecontraception,l’anciennetédelapesanteuretlessignesassociés(douleur,fièvre,constipation,troublesurinaires).

Lemédecindevantlaplaintedecettejeunefemme,vapratiquerunexamencomplet:poids,taille,pressionartérielle,auscultationcardiaqueetpulmonaire,airesganglionnaires,palpationdelathyroïde,avecexamengynécologique:pal-pation des seins, de l’abdomen, inspection de la vulve, examen au spéculumavecinspectionducol,frottiscervical(sipasdefrottisdepuisdeuxans)etenfintouchervaginal.

Dèslapalpationunemassepeutêtredécouvertedontlalocalisationserapré-ciséeparletouchervaginal.

Il prescrit une échographie pelvienne à la recherche d’une pathologie ova-riennequinécessiterauneconsultationspécialisée.

Le point de vue du gynécologueLadécouverted’unetuméfactionpelvienneaudécoursd’uneconsultationpourpesanteursdoit faireévoqueravant toutunepathologieovarienne, tubaireouutérine. Il ne s’agit classiquement pas d’une urgence médico-chirurgicale.Cependant,lessignesdegravitédoiventêtreconnuspouradapteraumieuxletraitement.

302 II.Gynécologie

Le diagnosticL’interrogatoireIldoitfairepréciserlescirconstancesdéclenchantesdecespesanteurs,l’ancien-neté,l’allureévolutiveetlerythmeselonlecyclemenstruel,lessignesd’accom-pagnement (douleurs, saignements, fièvre, altération de l’état général) et lesantécédents médico-chirurgicaux (digestifs et urinaires), gynécologiques (prisedecontraceptifs)etobstétricaux.

L’examen cliniqueIlpeutêtreréaliséparlemédecingénéralistes’ilestentraînéàlapratiquegyné-cologique.Ildébuteparuneinspectionabdominale(cicatrices)etpérinéale.Laposeduspéculumpermetd’évaluerl’étatducolutérin.Letouchervaginalcom-biné aupalper abdominal confirme l’existencede la tuméfactionpelvienne etdéfinit son siège, sa mobilité, sa consistance, ses limites, ses rapports avecl’utérusou lesannexeset sa relationavec la symptomatologiedécrite.Le tou-cherrectalpermetl’explorationdelacloisonrectovaginaleetducul-de-sacdeDouglas(NP4).

Lestuméfactionspelviennesd’origineannexielleconcernentleskystesovariensfonctionnelsetorganiques,lestumeursmalignesdel’ovaire,lesdystrophiesova-riennes, les hydrosalpinx et pyosalpinx. Les tuméfactions pelviennes d’origineutérine concernent le fibrome utérin, l’adénomyose et les cancers utérins. Lestuméfactionspelviennesnongynécologiquesconcernentlestumeursdigestives,lestumeursdespartiesmolles,rétropéritonéalesetlesrétentionsurinaires.

Les examens complémentairesDevant une tuméfaction pelvienne, le premier examen complémentaire àdemanderestuneéchographie-Dopplerdupelvis(NP2).

Échographie pelvienneL’échographiepelvienneendovaginalepermetdevisualiserl’utérusetlesovairesetd’apprécier la localisation, la taille, l’aspectet la vascularisationde la tumé-faction. Ilest importantdebienpréciserà l’échographistesur l’ordonnancecequ’il doit rechercher. En effet, la taille d’un kyste ovarien, son homogénéité,l’épaisseurdesaparoi,l’existencedecloisons,voiredevégétations,savasculari-sation sont des éléments prédictifs de sa nature fonctionnelle ou organique,bénigneoumaligne.Uneimagesolidelatéro-utérinepeutaussicorrespondreàunkysteovarien(hémorragieintrakystique,endométriome),àunfibromesous-séreuxpédiculéouàunetumeurovarienne.Les imagesmixtessontobservéesdanslesdystrophiesovariennes,leskystesdermoïdes,etlescancersdel’ovaire.L’utéruspolymyomateuxestdéformépardenombreuxnoduleshypoéchogènesintramuraux. L’adénomyose est suspectée devant un gros utérus fibreux à laparoi hétérogène. Dans le cancer de l’endomètre, la lumière de l’utérus aug-mentéde taille est épaissie ethétérogène (NP3). Lemédecingénéralistepeutrevoir la patiente avec les résultats échographiques et l’adressera en fonctionpourunavisspécialisé.

5.Pathologiesutérines 303

Scanner abdomino-pelvien ou IRMSi l’échographie n’est pas suffisamment contributive, le scanner abdomino-pelvienou l’IRMpermettentdepréciser lanatureet lesiègede latuméfaction,ainsiquesesrapportsaveclesorganesdevoisinage(NP5).Ilssontdemandésparles médecins spécialistes. Les explorations endoscopiques, à visée diagnostiqueouthérapeutique,sontréaliséessiuncancerdel’endomètreoudurectumestsuspecté.Lacœlioscopieestl’indicationdechoixpourlediagnostic,letraitementetlepronosticdestuméfactionsannexielles(NP1).

Il n’y a pas d’indication à la prescription de CA125 autrement que devantunesuspiciondetumeurmalignedupelvis.

TraitementLetraitementdeskystesovariensseralakystectomiechezlafemmejeuneetenâgedeprocréeroul’annexectomiechezunefemmeplusâgéeouendevantundoutediagnostique.

Tableau 78.1Conduite à tenir devant une tuméfaction pelvienne en fonction de l’orientation diagnostique définie par les signes d’appel cliniques et paracliniques.

Orientation Pathologie Profil clinique Bilan paraclinique

Traitement

Orientationversunprocessustumoralbénin

FibromeutérinAdénomyoseKystesovariensfonctionnelsKystesovariensorganiquesDystrophiesovariennes«intrinsèques»

40-50ansHyperœstrogénieMénométrorragieDouleursNonménopauséeAntécédentsToutâgeSymptômesvariablesHyperandrogénieDysovulationSpanioménorrhée

ÉchographieHystérographieouIRMsiadénomyoseoupolymyomateuxÉchographieÉchographieCA125ÉchographieBilanhormonal

TraitementchirurgicalEmbolisationsifibromeàdiscuter(NP5)Abstention(NP1)CœlioscopieChirurgie(NP1-4)Contraception(NP4)

Orientationversunepathologiepost-infectieuse

PyosalpinxHydrosalpinxDystrophiesovariennes«extrinsèques»

ContextedesalpingiteLeucorrhéesDouleursAntécédentsdesalpingiteInfertilitéDysovulationDouleursColopathie(adhérences)

ÉchographieNFS,VS,CRPSérol.ChlamydiaBactério.vaginaleÉchographieSérol.ChlamydiaÉchographieBilanhormonal

Cœlioscopie:SalpingotomieousalpingectomieAntibiothérapie(NP4)Cœlioscopie:néosalpingostomieousalpingectomieAntibiothérapie(NP4)CœlioscopieAdhésiolyse?(NP5)

Suite

304 II.Gynécologie

Tableau 78.1 (Suite)

Orientation Pathologie Profil clinique Bilan paraclinique

Traitement

Orientationversunepathologiemaligne

Cancerdel’ovaireCancerdel’endomètreSarcomeutérinCancerdurectumTumeursrétropéritonéales

50-70ansAsciteDistensionabdominale50-70ansMétrorragieDiagnostictardifMétastasesinaugurales50-70ansRectorragiesDiagnostictardifSignesdecompression

ÉchographieScannerCA125HystéroscopieIRMÉchographieIRMRectosigmoï-doscopieScannerScannerIRM

ChirurgieChimiothérapieRadiothérapie(NP4)ChirurgieRadiothérapie(NP4)ChirurgieRadiothérapie(NP4)Chirurgie(NP4)RadiochimiothérapieChirurgie(NP4)Radiochimiothérapie

Mots clés : échographie ; kystes ovariens ; dystrophie ovarienne ; pathologie tubaire ; fibrome.

Références

Hédon B, Madelenat P, Dargent D, Frydman S. Université francophones. Gynécologie. Paris,Ellipses,1998.

www.cngof.assoc.fr:Recommandationpourlapriseenchargedeskystesdel’ovaire2001.

5.Pathologiesutérines 305

Question79

Elle a des ménorragies, que faire ?

La demande«Docteur,jen’arrêtepasdemegarnir.Quefaire?»

Le préliminaireLaménorragieestdéfiniecommeunfluxmenstrueltropabondant(80ml)ettrop long(7 jours)ousimplementcommeunfluxmenstrueltropabondant(80ml).

Laménorragiefonctionnelleestlacauselaplusfréquente.Mais,ilfautpenserd’abordà:

n unsaignementgravidique;n despathologiesutérines(cancerducoldel’utérus,hyperplasieoucancerdel’endomètre,polypesutérins,léiomyomes,adénomyose,endométrite);n desmaladiesgénérales(coagulopathies);n descausesiatrogènes(dispositifintra-utérin,anticoagulants).

La première consultationÀ l’interrogatoire, le médecin évalue l’abondance du saignement et sonretentissement.

Il fait un examen clinique (cf. Question1) à la recherche d’une pathologieorganique.

Il prescrit des examens complémentaires: une numération globulaire avecplaquette,uneéchographiepelvienneendovaginale.

Enl’absenced’anomalies,ilprescritsoit:n del’acidetranexamique500mg(Exacyl),àladosede6cp/j;n dufers’ilyauneanémie;n desœstroprogestatifsorauxcombinésavecunclimatprogestatifprédominantdiminuentlefluxmenstrueleninduisantunehypoplasieendométriale;n desprogestatifssontadministréssoitparvoieoraledurantlaphaselutéaleousur une plus longue période, soit sous la forme d’un dispositif intra-utérin aulévonorgestrel.

Encasd’anomalies,iladresselapatienteaugynécologue.

Le point de vue du gynécologueLesménorragiescorrespondentàdespertesdesanggénitalesendehorsde lagrossesseetaumomentdesrègles.Cesontdesrèglesabondantesetdeduréenormale.

306 II.Gynécologie

L’interrogatoireIlpréciselescaractéristiquesducycledepuislapuberté,lecaractèrerécentéven-tuellement de ce symptôme. Tout traitement hormonal ou contraception estnoté.

L’examen cliniqueIlfaitappelàunexamenauspéculumetautouchervaginal.Ilpeutmettreenévidence un utérus augmenté de volume et déformé par des fibromes, unpolypevisibleauspéculumetpartiellementaccouchéparlecol.Ilrechercheuneprised’anticoagulantouuntroubledecoagulation.

Les examens complémentairesn Exclure une hémorragie gravidique en ayant recours au moindre doute audosagedel’hCGplasmatique.n Vérifieroueffectuerlefrottiscervical.n L’examencléest l’échographiepelvienneendovaginaleavecéventuellementhystérosonographie(injectiond’unliquidedanslacavitéutérinepermettantderéaliser un contraste des lésions endocavitaires). Examen à faire en début decycle.n L’hystérosalpingographien’estpresqueplusemployéedanscetteindication.n NFS plaquette ferritine si suspicion d’anémie et recherche d’une pathologiedelacoagulation.n L’hystéroscopiediagnostiquedeconsultationestpossibledans les centres laréalisant.n Une pipelle de Cornier avec biopsie est souhaitable en cas de normalité detouslesexamensoudevantunesuspiciondecancerdel’endomètre.

Diagnostics et traitementsLes ménorragies fonctionnellesCe sont lesplus fréquentes. Elles sont souvent associées àune irrégularitédescycles,ellescorrespondentàundéséquilibrehormonalreprésentéparuneinsuf-fisanceprogestative.Lemécanismephysiopathologiquen’estpasencoretotale-ment élucidé. Ainsi les dosages hormonaux ne sont d’aucune utilité sauf enpériodepéripubertaire.

Cliniquement l’utérus est de taille normale et à l’échographie il existe fré-quemment un épaississement de la muqueuse utérine (6mm en début decycle)sansautreanomalie.Letraitementpeuts’orienter:n soitversunecontraceptionoraleletempsderégulariserlecycle;n soit vers l’utilisationd’unprogestatifde typenorpregnaneducinquièmeauvingt-cinquièmejourducycledefaçonàgénéreruneatrophiedel’endomètre;n l’associationàuntraitementparferouàuntraitementsymptomatique,Exacyl(3-6cp/24h)ouDicynone,estparfoisnécessaire.

Iln’yapasd’indicationauxanaloguesdelaLH-RH.

5.Pathologiesutérines 307

Actuellementledispositif intra-utérin(DIU)àlaprogestéroneMirenaest l’undestraitementslesplusefficacesassurantcontraceptionettraitement,avecprèsde50%d’aménorrhée.

Devantlapersistancedessaignementsmalgréletraitementmédical,untrai-tementchirurgicalpeutêtreutilisé:n hystéroscopie avec biopsie d’endomètre et résection ou destruction de lamuqueuseendocavitaireàconditionquetoutdésirdegrossesseultérieuraitétéécarté. La voie hystéroscopique est validée pour ce traitement techniquementsimplequidonnedesrésultatssatisfaisantsdansenviron80%descasàcinqans(NP2)etparfoispluspourlestechniquesdesecondegénérationdedestructiondel’endomètre;n l’hystérectomieneserautiliséequ’endernierrecours.

Les ménorragies organiquesEllessontleplussouventgénéréespardesfibromesouunpolypeendocavitaire.Lediagnosticestalorsfaitparl’échographiequidoitpréciserlatailleetlalocali-sationdelalésion,lenombreéventueldesfibromesetleursituationanatomiquerespective. L’adénomyose ou l’hyperplasie atypique doivent être éliminées parhystéroscopie.

Devant un fibrome sous-muqueux ou un polype endométrial, le traitementesthystéroscopique,ilconvientalorsderéséquerlepolypeoulefibromesous-muqueux intracavitaire. Les résultats sont alors excellents. Si le fibrome estinterstitielàbombementsous-muqueux,lesrésultatssontmoinsbons.RarementunanaloguedelaLH-RHpeutêtreutiliséenpréopératoire.L’hystérectomieoula myomectomie peuvent être proposées en cas de fibromes volumineux oumultiplesselonledésirdegrossesse.L’embolisationdesartèresutérinespermetégalementuntraitementconservateur.

Les progestatifs n’ont dans cette indication qu’une utilité symptomatiquepuisquelefibromenediminuepasdetaillesousprogestatifs, ilsontpoureffetd’entraîneruneatrophiedel’endomètrelimitantparfoislesaignement.

Notonsquelespatientes sous stériletaucuivre,peuventprésenterdesrèglestrèsabondantes.

Ilestalorsnécessairederetirerlestérilet.Devantdesménorragiessousstérilet,aucuneautrethérapeutiqueneserauti-

liséeavantl’ablationduDIUetvérificationdel’absencedegrossesse.Pourcespatientes,ainsiquecellesquiprésententdesménorragiesfonction-

nelles,leDIUaulévonorgestrel(Mirena)estintéressant.Ilentraîneuneatrophieimportanteassociéeàuneaménorrhéedans30à50%.Lacontraceptionetlesménorragiestrouventalorsunesolutionélégante.

Pour mémoire certaines ménorragies rebelles peuvent être associées à destroublesdelacoagulationqu’ilfauttoujoursrechercher.

Mots clés : ménorragie ; échographie ; hystéroscopie ; fibrome ; polype.

Références

LansacJ,LecomteP,MarretH.Gynécologie pour le Praticien(6eed.).Paris,Masson,2002.www.cngof.assoc.frRecommandationpourlapriseenchargedesfibromes1999.

308 II.Gynécologie

Question80

Elle a des métrorragies, que faire ?

La demande«Docteur,jesaignen’importequand.Çamefatigue.»

Le préliminaireDevanttoutemétrorragie,enpériodedefécondité,ilfautpratiquerunexamencliniqueetuneéchographieàlarecherche:n d’unsaignementgravidique;n d’uncancerducol;n d’uneanomaliedelacavitéutérine:

l unfibromeutérin,l uneadénomyose,l unpolypesous-muqueux,l uncancerdel’endomètre.Enl’absencedecesanomalies,ils’agitdemétrorragiesfonctionnelles.

La première consultationÀ l’interrogatoire, le médecin se fait préciser l’importance des métrorragies etleurretentissementsurlaviequotidiennedelapatiente.n Ilfaitl’examenclinique(cf.Question1).n Ilréaliseunfrottissinécessaire.n Ilprescritunenumérationglobulaireplaquette.n IlfaitpratiquerundosagedeshCGetuneéchographiepelvienneendovaginale.

Ces investigationscomplémentaires,enprécisant lecaractère fonctionnelouorganiquedesménométrorragies,permettentaumédecindetraiterlapatienteoudel’adresserauspécialiste.

Il peut prescrire un traitement symptomatique, à base de fer s’il existe uneanémieetdel’acidetranexamique500mg(Exacyl),àladosede6cp/j.

Le point de vue du gynécologueIl s’agitdemétrorragiesquipardéfinitioncorrespondentàdessaignementsdis-tincts des règles. Les ménométrorragies sont des saignements où la distinctionentrelesmétrorragiesetlesrèglesn’estpluspossible.Ilfautdifférencierlesmétror-ragiesenpérioded’activitégénitaleetlessaignementspost-ménopausiques.

L’interrogatoireIl précise l’abondance des métrorragies, le retentissement sur l’état général et lagêneoccasionnéeàlapatiente.Laprised’untraitementhormonal(contraception,

5.Pathologiesutérines 309

THS,progestatifs,etc.)ouanticoagulantestrecherchée.Unoublidepriseouuneobservance irrégulièreexplique laprésencedespottings (saignements faiblementabondants).

Onpratiqueraunexamengynécologiquequipermettragrâceàl’examenauspéculumdeconfirmerl’origineutérinedusaignementetd’excluredeslésionscervicales(cancer,ectropion,cervicite,polypeaccouchéparlecol,etc.).

Letouchervaginalévaluelatailledel’utérus,etlaprésenceéventuelled’unemasseannexielle.

Les examens complémentairesL’hCG plasmatiquepermetd’excluredessaignementsgravidiques.

Unenumération sanguineserautilepourquantifierl’anémie,etundosage des plaquettespouréliminerunethrombopénie.

Lefrottis vaginalseraeffectuébiopsiessibesoin.Aprèséliminationdeshémorragiesiatrogènesuneéchographie pelvienne par

voie abdominale et endovaginaleestindiquée.Onvisualiselacavitéendomé-triale, l’endomètredoitêtremesuré, l’orientation, latailleet lescaractéristiquesde l’utérus doivent être précisées, celles du myomètre décrites précisément;enfinlesannexesserontvisualisées.L’examenpeutêtrefaitenpériodehémorra-gique.Ildoitêtreprécisetrépondreauxquestionsposées,donnantlediagnosticet permettant de proposer une thérapeutique. C’est l’examen essentiel mais ildoit être de qualité. Un Doppler, une hystérosonographie pourront utilementaiderlegynécologue.

L’hystéroscopie peut préciser le diagnostic et constituer le premier tempsthérapeutique.

RarementuneIRMpelviennepourraêtreprescriteparlespécialiste,sil’écho-graphieestinsuffisantepourorienterlediagnostic.

Unebiopsiedel’endomètre(pipelledeCornier)estjustifiéesurunehypertro-phiedel’endomètreàl’échographie.

Diagnostics et traitementsAvant la ménopauseLe fibrome utérinesttrèsfréquent.Ilconvientd’enpréciserlenombre,lataille,lasituationanatomique.Letraitementestmédical,chirurgicalouparradiologieinterventionnelle.

Eneffetlesprogestatifs,s’ilspermettentparfoisderéduirelessaignementsparleur effet atrophiant sur l’endomètre, ne sont pas efficaces sur l’évolution dufibrome.

Lesmyomessous-muqueuxsontaumieuxtraitésparrésectionsoushystéroscopie.Devantdesfibromesmultiplesetvolumineuxilserafaitappelàunechirurgie

d’exérèse,myomectomieouhystérectomieparvoiecœlioscopique,vaginaleouparlaparotomie.

Lesfibromesuniquesoudemoinsde10cmpeuventêtretraitésparemboli-sationdesartèresutérinesouparmyolyse(chaud,froidouultrasons).

L’adénomyose est de diagnostic difficile. Les saignements sont volontiersassociés à des douleurs. Le diagnostic positif peut être fait par échographie,

310 II.Gynécologie

hystérographie IRM ou par biopsie de la jonction endomètre myomètre soushystéroscopie.Letraitementestmédical(progestatif)enpremièreintentionouchirurgicalradical,rarementparradiologieinterventionnelle.

Les polypes, facilement mis en évidence par échographie nécessitent uneexérèsehystéroscopique.

En dehors d’une pathologie focalisée, il peut s’agir d’une hypertrophie de l’endomètre(supérieureà6mmendébutdecyclemaissanslésionfocaliséedetypepolype).

Lapriseenchargedeceslésionsestévoquéedanslaquestion79.Le cancer de l’endomètreestbeaucoupplusfréquentaprèslaménopause.Il

fautnéanmoinseffectuerunebiopsied’endomètredevant toutesmétrorragiesinexpliquéesourécidivantes.

Quant aux pathologies annexielles (endométriose, salpingites, kystes ettumeursdel’ovaire)ellesnesontquerarementresponsablesdemétrorragies.

Après la ménopauseAprèslaménopause,ilfautseméfierd’unelésionmaligne.

Le cancer de l’endomètretoucheplusvolontierslespatientesobèses,hyper-tendues,diabétiques. L’échographiedoit insister sur lavisualisationde la lignedevacuitéquidoitêtrebienvuesurtoutesalongueuretsurl’épaisseurdel’en-domètre qui doit mesurer moins de 4mm d’épaisseur en dehors d’un traite-ment hormonal substitutif (THS). Dans tous les autres cas une hystéroscopiediagnostiqueavecbiopsied’endomètredirigéesouscontrôledelavuedoitêtreproposée.

Unpolypebéninouunfibromesous-muqueuxrestimuléparunTHSsonttrai-tésparhystéroscopieopératoire.

Biensûr,encasdeprised’unTHSilpeuts’agirdemétrorragiesfonctionnelles.Ilconvientalorsderééquilibrerletraitementhormonal.

Ànoterqu’untraitementanticoagulantouuntroubledelacoagulationpeutfavoriser les métrorragies mais il est souvent le révélateur d’une pathologieutérineassociée.

Laseuleprésenced’anticoagulantnepeutdoncexonérerd’unerecherchecli-niqueetparacliniquecomplète.Ilfautpenseràrechercheruntroubledelacoa-gulationdevantdesménométrorragiesinexpliquées.

Mots clés : cancer endomètre ; métrorragies ; fibrome ; polype ; échographie.

Références

LansacJ,LecomteP,MarretH.Gynécologie pour le Praticien(6eed.).Paris,Masson,2002.www.cngof.assoc.fr:Recommandationpourlapriseenchargedesfibromes1999.www.fnclcc.fr/sor.htm:StandardOptionetrecommandationscancerdel’endomètre2001.www.sogc.medical.org:Lignesdirectricessurlapriseenchargedusaignementutérinetsurle

diagnosticdescancersdel’endomètre,2001.

5.Pathologiesutérines 311

Question81

Elle a un gros utérus avant la ménopause, que faire ?

La demande«Docteur,vousmeditesquej’aiungrosutérus.Jenesuispasenceinte?»

Le préliminaireIl fautpenserenpremier lieuàunegrossessechezunefemmeenâgedepro-créer,encasdedécouverted’ungrosutérusàlapalpation.

Lesautrescausessontleplussouvent,lefibromeoul’adénomyose(endomé-trioseintra-utérine).Ilconvientd’éliminerunproblèmevésicalouovarien.

La première consultationÀl’interrogatoire,lemédecins’assurequelacontraceptionestrégulièrementetcorrectementeffectuéeouqu’iln’yapasdecontexted’infertilité.

Il recherchedessignesdecomplications(fièvre,douleurs,pesanteur,dysurieouincontinenceurinaire,ménométrorragies,anémie.)

Ilfaitl’examenclinique(cf.Question1).Ilprescrituneéchographiepelvienne.Siellemetenévidenceunpetitfibromeasymptomatique,lemédecinrassure

lapatienteetneprescritaucuntraitement.Danslecascontraire,ill’adresseauspécialistepourbilanettraitement.

Le point de vue du gynécologueL’examen clinique révèle un utérus augmenté de volume en l’absence desaignements.

Malgrélaprésenced’unecontraception,ilestimportantd’éliminer une gros-sesse éventuelle.

On s’attache à vérifier l’utilisation correctedu contraceptif: la recherchedehCGplasmatiqueestprescriteaumoindredoutepourécarterlediagnosticdegrossesse.

Le diagnosticClinique:auspéculum,lecolpeutêtredéplacéetparfoistrèsdifficileàmettreenévidences’ilestdéviéparlatumeurelle-même.

Lestoucherspelvienssontessentiels:si la tumeurestsolidaireavec lecol, ils’agirad’unelésionutérine,sielleestindépendante,onévoqueraplusprobable-mentunelésionannexielle.

312 II.Gynécologie

Signesd’accompagnement:n gynécologiques(métrorragies,douleurs);n signesdecompressiondesorganesdevoisinage:pollakiurie,troublesdutran-sit,douleurslombaires.

Les examens complémentairesL’échographiepelvienneparvoieabdominaleetendovaginaleestl’examencapi-tal,ellepermetd’écarterlekystedel’ovairefacilement.Elleconfirmelediagnosticdefibrome,préciselenombredemyomes,leurtailleetleurtopographie.Elledoitpermettreunevéritablecartographiedel’utérus,précisantàl’aideduDoppleretd’uneéventuellehystérosonographielarelationdesmyomesaveclacavité.

L’hystérographieestpeuutiliséedanscette indicationremplacéepar l’hysté-rosonographieenprésencedefibromesous-muqueux.

Parfois l’IRM peut être utile pour l’exploration du pelvis (obèse et fibromedépassantl’ombilic).Elleneseconçoitqu’encasdedoutediagnostiqueoupourlebilanpréthérapeutiqueencasde lésiondegrande taille,d’utéruspolyfibro-mateuxoudesuspiciondepathologiemaligne.Lescannerestpeuperformantpourleslésionspelviennes.

Les causes les plus fréquentes de tumeur pelvienne à cette période sont lefibromeetl’adénomyose.

Traitement des fibromes (fig.81.1)

AbstentionS’il s’agit d’un fibrome asymptomatique découvert à l’occasion d’un examenpourcontraceptionparexemple,sanssaignement,sansdouleurnicomplicationdecompressionetdetailleinférieureà10cm,ilconvientd’instituerunesimplesurveillance.Lapatientedoitalorsêtrerassurée,ilfautinsistersurlabénignitédeceslésionsetsurleurgrandefréquence.

Fibrome

Interstitiel et sous séreux Sous-muqueux

Unique Multiple

Embolisation Ultrasons

Si impossiblechirurgie

Embolisation et myomectomieSi plus de 10 cm

Plus de 4 cmBombant

Intracavitaire

Chirurgie myomectomieCoelioscopie laparotomie

Hystéroscopie

En deux temps ou aprèsAnalogues de la LhRH

EmbolisationSi taille globale < 10 cm

Fig. 81.1 Traitement du fibrome.

5.Pathologiesutérines 313

Traitement médicalLesprogestatifsn’ontpasd’efficacitésur latailledesmyomes. Ilspeuventêtreutilesencasdebesoind’unecontraceptionorale.

Lesanaloguesde laLH-RHréduisentd’environ50%levolumedesmyomesaprèstroisouquatremoisdetraitement.Cependantleurutilisationestlimitéeàsix mois et la reprise évolutive des lésions est systématique à l’arrêt du traite-ment. Ils ne s’utilisent que ponctuellement en préopératoire d’une chirurgieconservatriceoud’uneautrethérapeutiqueconservatrice.

LeRU486ouMifégyneàdesdosestrèsfaibleetsurunansembledonnerdesrésultats,maisildemeureencoredudomainedelarecherche.

Traitement chirurgicalPour une patiente jeunedésireusedegrossesse, il fautpréféreruntraitementconservateur:n myomectomie hystéroscopique en cas de myome sous-muqueux mais lesrésultats sont médiocres en cas d’utérus augmenté de volume, le traitementdemeureenrevanchesouventactifsurlesaignement;n myomectomieparcœlioscopieouparlaparotomieencasdefibromeintersti-tielousous-séreux.Lacœliochirurgieserachoisieencasdefibromespeunom-breux (inférieurs à deux ou trois) et si la taille est raisonnable (inférieure à7/8cm).

Après toute myomectomie endoscopique ou par laparotomie, il conviendradeprendreencompte l’importancede lacicatriceutérinedans laprescriptiond’un délai éventuel avant une nouvelle grossesse et dans les modalitésd’accouchement.

Eneffet,encasdecicatriceutérinecorporéaleet spécialementsicelle-ciesttransfixianteàlatotalitédelaparoiutérine(ouverturedelacavité)ilconviendradeproposerunecésarienneavanttoutdébutdetravail.

Lestechniquesderadiologieinterventionnellesontnombreuses.L’embolisationdesartèresutérinesestunealternativepourdesmyomesdemoinsde10cmetnonsous-muqueux, lesconséquencessuruneéventuellegrossessesontencoremal connues. Les traitements par ultrasons ou par myolyse permettent dedétruirelesmyomesetderéduireleurssymptomatologies.Ilssontlimitésàdesfibromesuniquesetdemoinsde10cmaccessiblesautraitement.

Pour une patiente plus âgéeetayantabandonnétousprojetsdegrossesse,l’hystérectomieconservatriceestuntraitementefficacequipeutsefaireparvoievaginale ou laparoscopique assistée si l’utérus n’est pas trop augmenté devolumeetsilaparitédelapatientepermetunabordchirurgicalsuffisant.Danslesautrescas,unelaparotomieseraindiquée.

L’adénomyoseoul’endométrioseinternedel’utéruspeutégalementêtreres-ponsable d’une augmentation de taille de l’utérus, celle-ci est le plus souventmodéréeetassociéeàdesménométrorragiesainsiqu’àdesdysménorrhées.

Le traitement médical (progestatif) est peu efficace et les analogues de laLH-RHnesontvalablesquesurunecourteduréeouassociéeàunepetitedosed’œstrogène.Ladestructionendométrialeetl’embolisationsontencoursd’éva-luation. L’hystérectomie, lorsque celle-ci est possible, permet de résoudre leproblème.

314 II.Gynécologie

Les polypes ne constituent pas une cause d’augmentation de volume del’utérus.

Lespathologiesannexiellesseronttraitéesséparémentdecettequestion.

Mots clés : fibrome ; échographie ; contraception.

Références

BlancB,BoubliL.Gynécologie.Paris,PradelEdisem,1993.AlonsoAM,MarretH,HerbreteauD, Perrotin F, BouquinR,BodyG. Évaluationprospective

cliniqueetéchographiquede l’embolisationdesartèresutérinescomme traitementsdesfibromesutérinssymptomatiques.Gynecol Obstet Fertil,2003,31:117-22.

www.cngof.assoc.fr:Recommandationpourlapriseenchargedesfibromes1999.

5.Pathologiesutérines 315

Question82

Elle a un gros utérus après la ménopause, que faire ?

La demande«Docteur, vous me dites que j’ai un gros utérus.Ce n’est pas un cancer, aumoins?»

Le préliminaireLadécouverted’ungrosutérusàlapalpationet/oulaprésencedemétrorragiespost-ménopausiques,doiventfairepenserenpremierlieuaucancerdel’endo-mètre, imposant l’obtention d’une histologie, après échographie pelvienneendovaginale.

Cecancersurvientchezlafemmeménopauséedans75%descas.Ledépistagesystématiqueducancerdel’endomètren’estpasrecommandé.

La première consultationLemédecinrechercheàl’interrogatoirelaprésencedemétrorragiesengénéralspontanées, indolores etpeu abondantes. Ellespeuvent être atypiques (pertesbrunâtresounoirâtresousuintementsminimes).

Il s’informedesantécédentsoudes facteursderisque,enparticulier laprisedeTHSoudetamoxifène(doses,durée).

Lemédecinpratiqueunexamenclinique(cf.Question1).Ilfaitlefrottis.L’examengynécologiquepeutêtrefaussementrassurant.Il prescrit une échographie pelvienne endovaginale à la recherche de

l’épaisseurdel’endomètre.Sicelle-ciestanormale,iladresselapatienteàunservicespécialiséquieffec-

tueunebiopsiepermettantseuled’affirmerlediagnosticdecancer.

Le point de vue du gynécologueAprès laménopauseilestplusrared’observerungrosutérus.Eneffetcomptetenu de la carence hormonale l’utérus diminue habituellement de volume. Lasubstitutionhormonalepeutmodifiercettenotion.Aprèslaménopause,lecan-cerdel’endomètreestlaprincipalepréoccupation.

Le diagnosticL’interrogatoire recherche les signes associés:métrorragies, douleurs, leucor-rhéesainsiquelaprised’hormones(THS,tamoxifène,etc.).

316 II.Gynécologie

L’examen cliniqueL’examenauspéculum,parfoisdifficilecomptetenudel’atrophievaginale,per-metdevérifierlecoletdecontrôlerlefrottissibesoin.Ilpeutparfoismettreenévidenceunpolypeaccouchéparlecol.

La taille de l’utérus est précisée au toucher vaginal. On vérifie la mobilitéutérinequidoit entraîner lemouvementde lamassepalpable, éliminant ainsiune tumeur annexielle. Le cancer de l’endomètre retrouve souvent un grosutérusmoudifférentdumyomequiestdur.

L’état général est évalué. On recherche également d’éventuels facteurs derisque de cancer endométrial (hypertension artérielle [HTA], diabète, obésitéessentiellement).

La biopsie d’endomètre (BE) à la curette de Novak ou à la pipelle est demoinsenmoinsutilisée.Elleestpossibleaucabinetmaisletauxdefauxnégatifsbeaucouptropélevénepermetpasd’intégrerlabiopsied’endomètredansunestratégierigoureuse.

Les examens complémentairesL’échographie pelviennetranspariétaleetparvoieendovaginaleexplore:n lemyomètre(fibrome);n l’endomètre(polypecancer).La ligneendométrialedoitêtresuiviesurtoutesalongueur,sonépaisseurenl’absencedeTHSestinférieureà4mm;n lesannexes(kysteoutumeurdel’ovaire).

Bien sûr, dans le même temps une hystérosonographie peut être très utilepourpréciseruneimageendocavitaire.

Il s’agit d’un excellent examen pour éliminer le diagnostic du cancer del’endomètre.

Aucasoùl’endomètreestépaissiousilalignenepeutêtresuiviesurtoutesalongueur, avec une zone hétérogène, une hystéroscopie sera alors impérativepourpréciserlediagnosticetassocierunehistologieindispensable.

Ànoter l’aspectéchographiquehétérogèneetépaissidel’endomètredesfem-messoustamoxifène.Cecicorrespondàunœdèmeduchorionpouvantinquiéterunéchographisteinexpérimenté.Enl’absencedesaignementsiln’yapaslieudepousserplusloinlesexplorations.Ilfautnéanmoinssavoirqueletamoxifènemulti-pliepardeuxlerisquedevoirapparaîtreunpolypeouuncancerdel’endomètre.

L’IRMn’estpasutiliséeenpremièreintention.Aprèslediagnosticd’uncancerdel’endomètreellepermetd’évaluerl’extensiondelatumeuravecunebonnefiabilité etoriente alors la stratégie thérapeutique. Elleprécise l’envahissementdumyomètreetlavascularisationdelatumeur.

L’hystéroscopiepermetdeconfirmerlaprésenced’unelésionendocavitaire.Ellepermetdebiopsierunelésionsuspecte.Unehystéroscopienormaleéliminelediagnosticdecancer.

Rôle du THSFibromeLeTHSpeutentretenirlaprésenced’unfibromeempêchantainsisoninvolutionhabituellement constatée en post-ménopause. Les indications thérapeutiques

5.Pathologiesutérines 317

sont lesmêmesquependant lapérioded’activitégénitale: abstentionet sur-veillance en l’absence de signes cliniques (métrorragies essentiellement ou decomplication). Il faut parfois mettre en balance le traitement hormonal versusuneinterventionsurleoulesfibromes.

PolypesUnpolypebanaldel’endomètrepeuts’observersousTHS.Ilestsouventrespon-sabledemétrorragies.

Cancer de l’endomètreIlestfavoriséparl’utilisationd’unTHSparœstrogènesexclusifs.L’utilisationdeprogestatifsenassociationaveclesœstrogènesévitecetinconvénient.

ÉchographieLeTHSentretientunecertaine trophicitéendométrialequimodifie sonaspectéchographique. Ainsi l’épaisseur normale de l’endomètre après la ménopauseestde4mmmaximum,ellepeutatteindre6mmsousTHSsansavoirdesignifi-cationinquiétante.

TraitementLa résection hystéroscopique permet de traiter les polypes et les fibromessous-muqueux.

Devantuncancerdel’endomètre,untraitementassociantchirurgieetradio-thérapieestindiquéaprèsavoireffectuéunehystéroscopiediagnostique,pourlelocaliseretobtenirunprélèvementhistologique.Habituellement(stade Iet II),l’hystérectomieestlepremiertempsdutraitementlorsqu’elleestpossible.Selonl’âgeetlesconditionsdelapatiente,elleserafaiteparvoievaginaleouparlapa-rotomie.Elleseratotale,élargieounon,nonconservatriceetsouventassociéàunprélèvementganglionnaire ilio-obturateurbilatéral.Unecuriethérapie intra-vaginaleetparfoisuneradiothérapieexterneserontproposéesselonlesrésultatshistologiques.

Unehyperplasiedel’endomètresimpleoucomplexepeutêtreretrouvéesurlabiopsieaveccuretage,ellejustifieuneadaptationduTHS,unarrêtdutamoxi-fèneouunesimplerésectionhystéroscopiqueavechistologiecomplète.

Remarquons que l’hyperplasie atypique constitue une indication d’hystérec-tomiepuisqu’ils’agitd’unvéritableétatprécancéreuxdel’endomètre.

Mots-clés : utérus ; cancer de l’endomètre ; échographie ; hystéroscopie���� ; échographie ; hystéroscopie���� échographie ; hystéroscopie���� ; hystéroscopie���� hystéroscopie����

Références

BlancB,BoubliL.Gynécologie.Paris,PradelEdisem,1993.LansacJ,LecomteP,MarretH.Gynécologie pour le Praticien(6eed.).Paris,Masson,2002.www.fnclcc.fr/sor.htm:StandardOptionetRecommandations,cancerdel’endomètre.www.sogc.medical.org:Lignesdirectricessurlapriseenchargedusaignementutérinetsurle

diagnosticdescancersdel’endomètre.

318 II.Gynécologie

Question83

Elle a eu un cancer de l’endomètre ou un cancer du col : quelle surveillance ?

La demande«Docteur,j’aifinilachimioetlaradiothérapiepourmoncancerdel’utérus.Monspécialistem’aditquec’étaitlederniercontrôleetqu’ilmeréadresseàvous.»

Le préliminaireLesuivicliniquedoitêtrefait:n touslestroisàquatremoispendantdeuxans;n touslessixmoispendanttroisans;n touslesansaprèscinqans(recommandationsdesSOR).

Actuellement,lesexamenscomplémentairessystématiquesendehorsdesignesd’appelnesontpasrecommandés.

Au-delàdescinqans,lerisquederécidivesresteprésent.L’hystérectomietotaleélargienécessiteuntravaildedeuil.L’arrêtdestraitementsspécifiquesdéclencheunsentimentd’abandon.

La première consultationLemédecininformesapatientedelapériodicitédubilan.

Illuiexpliquequecebilancomprendessentiellementunexamencliniqueàlarecherched’unerécidiveoud’unecomplication.

S’il y adesanomalies, ilprescriraunbilanbiologiqueavecmarqueur spéci-fiqueetpeut-êtreuneimageriesouventparTDMouIRMselonlacliniquecariln’yapasàfaired’examenscomplémentairessystématiques.

Le médecin doit prendre en compte que l’interruption du suivi intense enmilieuspécialisépérennisel’angoissedelapatiente.

Ildoitavoiruneécouteconstanteetbienveillante.Ildoitl’aideràaccepterlapertedecequiestpourellelesymboledelamater-

nitéetàaffirmersaféminité.Ilpeutfaireunfrottisdufondvaginaltouslesanssicelui-ciestpossible.Encasd’anomalies,illaréadresseaugynécologue.

Le point de vue du gynécologue : cancer du col de l’utérusLesobjectifsdelasurveillanceaprèscancerducolsontlessuivant:n détectionprécocedescomplicationsdutraitement;n détectionprécocedesrechutesdelamaladie;n veilleràlaréinsertionfonctionnelleetsocioprofessionnelledelapatiente;n rassurerlespatientesdontl’examenestnormal.

5.Pathologiesutérines 319

N�éanmoins, quatre-vingt-dix pour cent des rechutes surviendraient dans leséanmoins, quatre-vingt-dixpour cent des rechutes surviendraient dans lesdes rechutes surviendraientdans lesdeuxpremièresannéesavec25à35%depatientesasymptomatiques;59%des récidives sont pelviennes. La clinique demeure prépondérante. Associés,interrogatoireetexamencliniqueontunesensibilitéde89%,uneVPPde96%etuneVPN�de98%.

Les complications classiques dans le cancer du col et leur prise en chargeEllessontpotentiellementnombreuses,inhérentesàlamaladieet/ouauxtraite-mentsquisontsouventdenaturesdifférentes,chirurgie,radiothérapie,curiethé-rapieetchimiothérapie.Ellessurviennentdansdesdélaisextrêmementvariablesallantdequelquesjoursjusqu’àplusieursannées.

Les hémorragiesGénéralementprécocesenpostopératoire,ellesserontgéréespar leservicedechirurgie.Par lasuite leshémorragiespeuventtraduiresoitunerécidivetumo-rale, soit une atrophie cervicovaginale induite par la ménopause ou par lesséquellesradiques.

Unebiopsiepourraaideraudiagnostic.Devantuneatrophie,un traitementhormonal localgénéralpeutêtre ins-

tauré(Colpotrophine,Replens,Colposeptine,etc.).

Les complications urinaires

n Troublesfonctionnelsvésicaux(6à30%descas):l dysurie,sensationdemictionincomplète,cystiteàrépétition,etc.;l bilanurodynamiquecystoscopiesipersistent;l traitementparsondagevésical(auto-sondage)d’évolutionsouventlongue.

n Incontinenceurinaire(10à70%descas):l dueàladénervationvésicale;l rééducationchirurgieaprèsvérificationdel’ECBU.

n Fistulesvésicovaginalesouurétérales(1,5%descas):ellessurviennentgéné-ralement une dizaine de jours après l’intervention, elles nécessitent l’avischirurgical.n Sténosesurétérales:

l précoces,paratoniepostopératoire, lediagnosticest faitparUIVetécho-graphie (diagnostic différentiel avec le lymphocèle). Traitement par AIN�S etparfoisparlaposed’unesondedoubleJ;l tardives (2mois) elles évoquentunefibrosepost-thérapeutiqueouunerécidivetumoralelatéropelvienne,ellesseronthabituellementtraitéespardrai-nage(sondedoubleJ).Cescomplicationsnécessitentquelapatientesoitréadresséeauchirurgien.

Les complications digestivesFistules rectovaginales et occlusions :5à20%decas.

Précoces,parretardà lacicatrisationdufondvaginalavecpertesconstantesmaismodérées,outardives,ellestraduisentunerécidivetumoraleouplusrare-mentuneséquelleradique.

320 II.Gynécologie

Ellesnécessitentunepriseenchargespécialiséeaprèsunéventuelprélèvementvaginal.

Les complications thromboemboliquesToujourspossibleaprèsunechirurgiepelvienne.Ellessontmajoréesparlelym-phœdème,ellesjustifientlaprescriptiondebasdecontentionetd’héparinedebaspoidsmoléculaireenpostopératoiresystématique.

Les complications lymphatiquesLymphocèles associant douleur latéropelvienne, fièvre, compression urétéraleet/ouveineuse iliaqueavecrisquedephlébite. Ilsnécessitentunavisspécialisémêmes’ilssontleplussouventspontanémentrésolutifs(80%descas).

Uneponctionexterneouundrainagesousscannerouéchographieavecréali-sationd’unecytologieetoud’unebiopsieàlarecherched’unerécidivetumo-raleestnécessaire.

Il faut prescrire des drainages lymphatiques. Persistant, il constitue unlymphœdème.

Les complications neurologiques du nerf obturateurEllessontrares.

Les complications de la radiothérapie exclusiveElles sontessentiellementdigestiveseturinairesavecundélaid’apparition res-pectifdedix-neufetvingt-huitmois.Laplupartdecescomplicationsapparaî-trontdanslescinqansmaisilexisteunrisqueultérieurde0,34%parancequitraduitunactuarieldecomplicationsmajeuresde14,4%àvingtans.

Quels examens et à quelle fréquence ?Lafréquence(recommandationsdesSOR)delasurveillancecliniquesefera:n touslestroisàquatremoispendantdeuxans;n touslessixmoispendanttroisans;n touslesansaprèscinqans.

Le cancer du col est HPV-dépendant, et de ce fait la probabilité d’avoir unsecondcancerliéàl’HPVestaugmentée:ilfaudrasurveillerparticulièrementlevaginetlavulvechezcespatientesjusqu’àunâgeavancé.

Lefrottis cervicovaginal:Iln’estpasobligatoire,sasensibilitéseraitmeilleureaprès un traitement par radiothérapie exclusive (49%). On peut le réaliserunefoisparan.Encasdelésionsuspectedufondvaginalouducolunebiopsies’impose.

Encasdesaignementilserapratiquéunebiopsie,souscolposcopieounon.L’IRMrestelemeilleurexamen,toutefoissoninterprétationesttrèscomplexe

danslessixmoisquisuiventletraitement.L’échographieabdomino-pelvienneetendovaginaleestunexamensimpleà

demanderenpremièreintentionsil’onadessignesd’appel.Radio de thorax, UIV,etc., ne sont à prescrire que sur des signes d’appel

cliniques.

5.Pathologiesutérines 321

En cas de récidive avérée, on peut proposer une IRM pelvienne échographiehépatiqueetradiodethoraxfaceetprofilouunscannerthoraco-abdomino-pelvien.

UnPET-scanseraalorssouventutileavantdechoisirlathérapeutique.Lesmarqueurstumoraux:

n leSCCn’apasdevaleurpronostique,ilnefautleprescriredanslecadredelasurveillancequepoursuivreunethérapeutiqueencasd’élévationinitiale;n leCA125estutiledanslemêmecontexte(ilaugmentedans71%desrechu-tes)pourlesadénocarcinomesuniquement.

Les traitementshormonauxne sontpas contre-indiqués (sauf si adénocarci-nomes),niparvoielocale(Colpotrophine)niparvoiegénérale(préférerleshor-mones«naturelles»).

Ilestparfoisnécessairedeprescrireunerééducationpérinéaleactivedans lesdeuxàtroismoisquisuiventletraitementducancer.Aprèschirurgiedetypecol-pohystérectomieet radiothérapie iln’estpas rared’avoirdesperturbationsdesrapportssexuelsdontl’améliorationpourraêtrelente,surdenombreuxmois.

Mots clés : cancer du col ; utérus ; frottis ; complications.

Références

GreimelE,ThielI,PeintingerF,CegnarI,PongratzE.Prospectiveassessmentofqualityoflifeoffemalecancerpatients.Gynecol Oncol,2002,85:140-7.

ResbeutMet al.StandardOptionetRecommandations,cancersinvasifsducolutérin.BulletinduCancer,2003,90:333-46.

Le point de vue du gynécologue : cancer de l’endomètre Le cancer de l’endomètre est un cancer gynécologie fréquent, diagnosti-quéengénéralàunstadeprécoce,etdont lepronosticestglobalementbon.Cependant,mêmeaprèsun traitementbienconduit, les récidivesne sontpasrares(15%)etellessontplusfréquentesdanslesgroupesàhautrisque(infiltra-tionmyométriale,gradeIII,atteintecervicale,extensiontumoraleextra-utérine).Lesrécidivesetlesmétastasesapparaissentdans80%descasdanslestroispre-mières années suivant le traitement initial. Elles constituent un tournant dansl’évolutiondelamaladieetleurévolutionestleplussouventcatastrophique(18à44%desurvieàcinqansencasderécidiveslocorégionaleset18à20%desurvieàtroisansencasdemétastases).

Onpeutsedemandersiunesurveillancedebonnequalitépermettradedia-gnostiquerlesrécidivesasymptomatiquesetsicediagnosticamélioreralaqua-litédevieouprolongeralasurvie.

Lesrécidivespeuventsurvenirenterritoiretraitéounontraité(vagin,pelvis,abdomen), et les métastases doivent être recherchées préférentiellement auniveaudesganglions,poumons,dufoie,desos,ducerveauetdupéritoine.

Surveillance clinique La surveillancedoitavoir lieu tous les sixmois les troispremièresannées,puisunefoisparan.L’examencliniquerechercheraunealtérationdel’étatgénéral,

322 II.Gynécologie

dessignesfonctionnels(métrorragies,leucorrhées,douleurspelviennes,douleurslombairesoudigestives),recherched’unganglionsus-claviculaireouinguinaux,palpationdesseinsetdesairesaxillaires(risquerelatifdecancerduseinchezcespatientes1,5).n Palpation abdominale à la recherche d’un gros foie, d’un gros rein, d’uneascite.n Examendelavulve,delarégionsous-urétrale,siègesfréquentsdemétastasesvaginales (il faut savoir tourner le spéculum à 90° pour bien dégager la faceantérieureduvagin).n Examendufondvaginaletdelacicatriced’hystérectomie,maisaussilesfaceslatéralesduvagin.Toutelésionbourgeonnante,ulcérée,ousaignantaucontactserarecherchéeetbiopsiée.n Touchervaginalrecherchantunerécidivecentropelvienneoulatéropelvienne.Letoucherrectalestsouventplusfacilequeletouchervaginalchezcespatientesâgées,auvaginétroit,ayantbénéficiéd’untraitementradio-oucuriethérapique.Ilesttrèsimportantd’informerlespatientesetdelespousseràconsulterencasdesignescliniques(métrorragies,douleurspelviennes,etc.).

Examens complémentaires Iln’yapas d’indication à faire des examens complémentairesparacliniquesàlarecherchederécidivesoudemétastasesen l’absence de signes d’appel.Lapratiquedufrottispourdépisterunerécidivevaginaleestdiscutéecar lesréci-dives sont laplupartdu tempsvisiblesetnécessitentunebiopsie.N�éanmoins,lefrottispeutavoirl’intérêtderassurerlespatientesetonpeutraisonnablementconseillerlapratiqued’unfrottisparan.

Enrevanche, laradiographiepulmonaire, l’échographieabdomino-pelvienneetledosageduCA125n’ontpasd’intérêtpourlasurveillance.

Devantunesuspicionderécidive,ilconvientdeproposerunscannerthoraco-abdomino-pelvien TAP ou une IRM. Le PET-scan est également possible danscette indication, particulièrementdevant une récidive unique vaginale oupel-vienneavantd’envisagerunechirurgielourdedetypepelviectomie.

Traitement hormonal substitutif En cas de troubles climatériques, il n’est pas démontré qu’un traitement hor-monalprescritauxfemmesàfaiblerisque(stadeI,grade1à2,pénétrationdumyomètre inférieur à50%,pasd’envahissementganglionnaire), augmente lerisquederécidivesetdemétastases.N�éanmoins,onréserveraletraitementhor-monalsubstitutifauxpatientesprésentantdessignescliniques très invalidants,sous réserved’unemammographienormale. Pour les autrespatientes, lapru-denceestderègleetced’autantquelerisquerelatifdecancerduseinestaug-mentédanscettepopulationdepatientes.

Enconclusion,lasurveillanced’unepatientetraitéepouruncancerdel’endo-mètre reposeessentiellement sur l’examenclinique. Les examenscomplémen-tairesnesontutilesqu’encasdesignescliniquesetiln’estpasdémontréquelasurveillanceintensiveaméliorelasurviedespatientestraitées,qu’ellessoientounonàhautrisquederécidive.

5.Pathologiesutérines 323

Mots clés : cancer de l’endomètre ; utérus ; surveillance ; traitement hormonal.

Références

www.fnclcc.fr/sor.htm:StandardOptionetRecommandationscancerdel’endomètre,2001.www.sogc.medical.org:Lignesdirectricessurlapriseenchargedusaignementutérinetsurle

diagnosticdescancersdel’endomètre,2001.

324 II.Gynécologie

Question84

Elle a une température à 38,5 °C et des pertes

La demande«Docteur,j’aidespertes.»

Le préliminaireCheztoutefemmeayantdesleucorrhées,ondoitrechercherlafièvre,lanotiondedouleurs.

Unetempératureà38°Cetunutérusmodérémentdouloureuxévoquentuneendométrite.

Endehorsdescomplicationsdelagrossesseoupost-chirurgicales,l’endomé-triteestrare.

Une symptomatologie plus frustre et une douleur des culs-de-sac orienteraversunesalpingite.

La première consultationLemédecinprocèdeàl’interrogatoire.

Il recherche l’anciennetéet l’abondancedespertes, laprésenceet l’intensitédeladouleurabdomino-pelvienneetsonexacerbationlorsdesrapports.

Ilfaitunexamengynécologique:palpationdel’abdomen,delarégionsous-costaledroite, inspectionde lavulve,examenau spéculumet touchervaginalquidéclencheunedouleurparfoisintenseàlamobilisationutérineoudanslesculs-de-sac.

Ilestnécessairedefairedesprélèvementsàlavulve,danslesculs-de-sacvagi-nauxetdansl’endocolenrecherchantlesChlamydia.

S’ilnepeutassurerdesconditionsparfaitesdeprélèvementetdetransport,ildoitl’adresseràunlaboratoirespécialisé.

Ces signes: température, douleur, leucorrhée, évoquant une endométrite ouunesalpingite,lemédecinprescrituneantibiothérapieàspectrelarge(Augmentin,Flagyl )pouruneduréededixjours,aprèsprélèvement,sansattendrelesrésultats.

L’antibiothérapieseraajustéeenfonctiondesrésultats.Uncontrôlecliniqueserafaitenfindetraitement.Encasderécidives,ilfaudraitrechercherlanotiondepartenairesmultiples.

Le point de vue du gynécologueL’infection génitale haute est une complication non rare chez la femme. Ellepeutêtreisoléeouassociéeàlaprésenced’unstérilet(3%descas)ouaucoursdupost-partum.Elleconcernepréférentiellementdesfemmesjeunes(25ans)ouayantdesrapportssexuelsfréquentsoudespartenairesmultiples.L’infection

5.Pathologiesutérines 325

peutavoirdegravesconséquences(pelvipéritoniteetstérilité).EnFrance,durantlesannéesquatre-vingtetquatre-vingt-dix,ilaétémontréunediminutionpro-gressivedes salpingitesaiguës,néanmoinsen1994, il existait encore130000casdesalpingiteenFrancedont28%avaientnécessitéunecœlioscopie.Uneinformationclairedoitparconséquentêtredonnéesurcerisquelorsderapportnonprotégé,aucoursd’uneconsultationdecontraception,avantlaposed’unstérilet,ouaprèsunavortementouunaccouchement,maiségalement sur lessymptômesdevantmenerlapatienteàconsulter.L’infectionpeutêtrelaconsé-quence de l’inflammation endométriale chronique que crée le dispositif intra-utérin (DIU),detraumatismes,derétentiondematériel trophoblastiqueouderupturedelabarrièreantiseptiquecervicale.Chezunepatienteménopauséeouâgée,ilfautpenseràéliminerunesurinfectiondenéoplasiedel’endomètre.

DiagnosticsLacauselaplusfréquented’hyperthermieassociéeàdesleucorrhéeset/oudesalgies pelviennes est l’endométrite aiguë associée ou non à une rétention endo-utérine.

Ellen’estengénéralpasaccompagnéed’unsyndrome infectieuxbruyantetl’étatgénéralestconservé.

Dans laplupartdescasellesurvientdans lessuitesd’uncontexteparticulierqu’il faut toujours rechercher (DIU, gestes endo-utérins, hyperthermie post-partum,pathologiesendocavitaires,etc.)(cf.Question59).

La contamination s’effectue en règle de façon ascendante via les voiesgénitales.

Lespertessontalorsvolontiersgrisâtres,nauséabondesvoireassociéesàdesmétrorragies. L’examen retrouve un utérus mou sensible, voire douloureux.L’augmentationde la taille de l’utérusdoit faire rechercher la rétention endo-utérineouàlanécrosed’unmyomeintracavitaireàl’examenéchographique.

Lessalpingitessontégalementàévoquer.Iln’yapasdecontexteparticulier,parfois sont retrouvés des rapports avec partenaires multiples ou uneimmunodépression.

Austadedesalpingiteaiguë, siuneMST(chlamydiose:50%,gonococcie:5%,mycoplasmes:15%)esthabituellementlestarter,unesurinfectionpardesgermesopportunistesestfréquente.Mêmetraitéesetguéries,lessalpingitessecompliquentdestérilitétubairedans20%descas, letauxdoublantàchaquerécidive.Laconséquenceprincipaledeschlamydioseschezlafemmeesteneffetunestérilitétubo-ovarienneparobturationousténosedestrompes,lésiondelamuqueuseendotubaire,adhérencesetétatinflammatoirepelvien.

Les salpingites silencieuses sontunecause importanteetdifficilementchif-frable de stérilité. L’étiologie de ces salpingites silencieuses est dominée parChlamydia trachomatis.Différentesétudesmontrentquelesstérilitéstubairesontuneétiologieinfectieusedans80%descas;parmilesfemmesatteintesd’unestérilitéd’origineinfectieuse,30%seulementontunantécédentconnudesal-pingite,10%relèventd’unecausespécifique(tuberculose,bilharziose,appendi-citecompliquée,etc.),20%ontdesantécédentsd’épisodesdouloureuxbâtardsqu’ilestpossiblederattacheràdessalpingitessubaiguësnondiagnostiquées,et

326 II.Gynécologie

40% n’ont aucun antécédent particulier, il y a donc eu salpingite chroniquesilencieuse.

Autotal,lesdeuxtiersdesinfectionsdestrompespassentinaperçues.Iln’yasouventpasdefièvre,parfoissimplementdesdouleurs.Ilpeutyavoirjusteuneendocervicite.Lediagnosticserasouventfaitdanslecadredutraitementd’unegrossesseextra-utérine(GEU)(80%d’entreellessontduesàdessalpingites)oud’un bilan de stérilité. L’existence de leucorrhées purulentes et d’une masseannexiellesontdescritèresdegravitéetdoiventfaireévoquerunabcèsovarienouunabcèstubaire.

Autres sites infectieux:parmilesdifférentsdiagnosticsàévoquerencasdefièvre,ilfautciterlesappendicitesousigmoïditesjusqu’auxpelvipéritonitesquisontdevenuesraresgrâceàlasurveillancesystématiqueetauxtraitementsanti-biotiquesprécoces.Leurstraitementssontchirurgicauxparticulièrementdevantunediffusionàlacavitéabdominale.

L’infectionurinairehautedoitêtresystématiquementrecherchée,surtoutsilapatienteàdéjàeudenombreuxépisodesdumêmetype.

Les examens complémentairesBiologien NFS,plaquettes,CRP.n Bandeletteurinaire,ECBU.n TP,TCA,D-dimères,fibrinogène.n Prélèvementsbactériologiquesvaginaux,deslochies,deleucorrhéeoudepus.Prélèvementd’endocolet surmilieuparticulierpourgonocoqueouChlamydiaparPCR.n Miseenculturedustérilet.n La sérologieChlamydia est rarementnécessaire saufdevantunecœlioscopieavecdécouvertedeséquellesd’infectionhautepourjugerdel’évolutivitédel’in-fection. La sérologie chlamydienneestpositiveen IgGàun taux 1/64avecunefréquencesignificativeetsimilairedanslessalpingitesaiguës,lessalpingitessilencieusesetdansleurdeuxconséquencesmajeures:stérilitétubaireetgros-sesseextra-utérine.L’antigènechlamydienest retrouvédans lesvoiesgénitalesbasses au cours des salpingites aiguës mais très rarement dans les salpingiteschroniques, car le contage remonte à plusieurs mois ou années. Les culturesintrapelviennessontpositivesdans10à30%descasdanslessalpingitesaiguës,plus fréquemment dans les trompes et les adhérences que dans le liquide ducul-de-sacdeDouglas.

Imagerien Échographiesus-pubienneetendovaginaleavecétudeDopplerdesvaisseauxpelviens,elleestimpérativepouréliminerunerétention,unpyosalpinxouunepathologieassociée.n L’abdomensanspréparation(ASP)apeud’utilité.n ScannerouIRMutilesipathologiesous-jacenteoudifficultédiagnostique.n Écho-Dopplerdesmembresinférieurs.

5.Pathologiesutérines 327

Conduite à tenirDevantunepathologieinfectieuseaprèsungesteendo-utérin, ilestprimordiald’adresser lapatientepourunepriseencharge spécialisée.La survenued’uneendométrite chezde tellespatientespeutmodifier lepronosticobstétricaldesgrossessesultérieuresparfragilisationdelacicatriceutérine.

Demême,touteendométriteassociéeàunerétentiondoitêtrepriseenchargeenmilieuspécialisépourévacuationducontenuutérinsousantibiothérapie.

Lestériletseraretiréetmisenculture.Endehorsdecettesituation,lediagnosticd’uneendométriteisoléeetsaprise

enchargenenécessitepasl’hospitalisationsystématique:n letraitementambulatoireesttoutàfaitadapté;n uneantibiothérapieper os,parexemple:amoxicilline3à6g/jacideclavu-lanique475mg/jpendantquinzejours;n antipyrétique:paracétamol3gparjourpendantaumoins48heures;n il estnécessairede réévaluer l’efficacitédu traitementauboutde48heuresaveclerésultatdesprélèvements.

Chezunepatienteménopauséeavecpyométrieetsuppositiondecancersous-jacent, après traitement antibiotique et drainage si besoin une hystéroscopiediagnostiqueavecbiopsieestnécessaire.

Pourlessalpingites,letraitementdépendradelasituation:n soitilexisteunecollectionpelvienneetletraitementchirurgicalestnécessaire,pourdrainageetantibiothérapieadaptée;n soitilexisteunesymptomatologieaiguëquijustifieunecœlioscopiediagnos-tiqueetthérapeutiquechezlapatientejeunesansenfantouilpersisteundoutediagnostique;n soitlasymptomatologieestfrusteetuntestthérapeutiqueparantibiothérapieàlargespectretypeamoxicillineetquinolonepeutêtreproposéenattendantlesrésultatsdesprélèvements.LesChlamydiasontleplussouventresponsablesetleurtraitementestdetroissemainespourlesinfectionshautes.

Il conviendra de rechercher les autres maladies vénériennes associées: HPV,TPHAVDRLouherpès.

Ilfautpenserautraitementdespartenaires.

Mots clés : salpingite ; endométrite ; DIU ; rétention ; pyométrie.

Référence

www.esculape.com/1sommaireframe.html:Salpingitesetmétrites

328 II.Gynécologie

Question85

Elle a mal pendant les rapports, que faire ?

La demande«Docteur,j’aimalaumomentdesrapports.»

Le préliminaireLadyspareunieest leplus souventd’originepsychosomatiquemais il convientderechercherdescauseslocalesàcesdouleurs.

Ladyspareuniepeutêtresuperficielled’intromissionouprofonde.Il s’agitd’uneconsultationdifficile,nécessitantdu temps,de l’expérienceet

dutact.Silemédecinnesentpasapte,iladresselapatienteàunspécialistesexologue

pour éviter qu’une consultation mal vécue n’aggrave les symptômes de lapatiente.

La première consultationLemédecinprocèdeavecempathieetdiscrétionàuninterrogatoireprécis.

Ilrecherchel’anciennetédessymptômes.Ilaidelapatienteàévoquerlevécudesasexualité,del’enfanceàcejour.Pourl’aider,ilpeutluiprescrireunanxiolytique.Illuiexpliquelanécessitéd’unsuivirégulier.Au cours de l’une de ces consultations, il la motive à accepter un examen

gynécologiquepratiquéavectactetdouceur,sanstropd’insistance,àlarecher-chedemalformationsoudelésionséventuelles.

Selon l’étiologie suspectée, il réalisera des prélèvements bactériologiques,virauxoumycologiques, ilprescrirauneéchographiepelvienneouorientera lapatienteversunspécialistepourunprélèvementhistologique.

Le point de vue du gynécologueLadyspareunieestunedouleurgénitaleprovoquéeparlerapportsexuelleren-dant ainsi difficile. Cette plainte est fréquente, 4 à 28% des femmes ensouffriraient.

Ladyspareuniepeut être superficielled’intromission, orificielle ouprofonde.Elleest invalidantepourlespatientesdontlasexualitéestmodifiée.Ilconvientde toujours rechercher un facteur organiquepour entreprendreun traitementadapté.

L’interrogatoire recherchera le siège, les facteursdéclenchant, l’intensité, lachronologie,laconstanceoulapersistancedesalgies.

L’examen clinique sera doux et progressif, mais il doit être complet etpermettred’éliminerunvaginismeoudes’orienterversuneétiologiepsychique.

5.Pathologiesutérines 329

Il doit laisser supposer un diagnostic après examen de la totalité du tractusgénital.

Les dyspareunies orificiellesLes vulvovaginitessontresponsablesdelaplusgrandepartiedesdyspareuniesorificielles, ledébutestaiguet la symptomatologiecliniqueest souvent simplequecesoitpourunecandidose,unetrichomonaseouunevaginoseàGardnerella.L’herpès et les Chlamydia sont aussi responsables de dyspareunies. Leur traite-mentestspécifiqueetdoitfairedisparaîtreladouleur.Parfoislesmycosesàrép-étitionpérennisentlagêneetentretiennentladyspareunie.

L’atrophie physiologiquedelaménopauseestparfoisdyspareunianteetseraamélioréeparl’hormonothérapiesubstitutivelocaleougénérale.

Les malformations congénitales de l’hymensontresponsablesdedyspareu-niesmaisellessontprimairesetfacilementdiagnostiquéesdufaitdel’échecdesrapports.Ilpeuts’agirdebridesoud’hymencharnuvoired’imperforation.Leurtraitementestchirurgicalparrésectiondel’hymenouparsimplesincisionsradiai-res.Ilenestdemêmefaceàunecloisonvaginalehorizontaleoulongitudinale.

Lorsque la patiente a accouché,unecicatrice scléreuseaprèsdéchirureouépisiotomie peut se retrouver. Elle devient rétractile avec le temps et peutconduireàune sténosevaginale.La réfectionchirurgicaleestalors indispensa-ble.Ilenestdemêmeaprèschirurgievaginale,parfoisaprèstraitementdepro-lapsusavecposedeplaque, lorsquecelle-cifaitbride.Unmassagedecicatriceavecunecrèmetrophiquepeutparfoisêtresuffisant.

Enfinlesdermatoses vulvairessontparfoisresponsablesdedyspareunies:lelichenscléreuxoulelichenplan,lesVIN3etlesvestibulites,letraitementchirur-gicaloulesdermocorticoïdesserontalorsutilisés.

Les dyspareunies profondesLesdouleurs surviennentalorsencoursouaudécoursdes rapports.Elles sontsouventsynonymesdelésionsduhautappareilgénital.

La rétroversion utérine est parfois mise en cause mais il faut s’acharner àtrouveruneautreétiologie.Lacurederétroversionn’apportepastoujoursl’arrêtdesdouleurs.

L’endométriose est fréquente et facile à évoquer si lesdyspareunies s’asso-cientàdesdysménorrhées.L’examencliniqueretrouveraparfoisunnoduledelacloisonrectovaginaleoudesutéro-sacrésetdesculs-de-sacvaginaux.L’examencliniquependantlesrèglespermettraparfoisdefaciliterlediagnostic.Untraite-ment symptomatiquepar analoguesde la LH-RHoupar ablationdesnodulespourra améliorer les douleurs mais parfois les séquelles de la chirurgie provo-quent une persistance des dyspareunies. C’est l’échographie endovaginale ouendorectaleparfoisdevantdesanomaliesdelacloisonrectovaginalequiferontproposeruneIRMpermettantundiagnosticfiable.

Les infections hautes sontparfoisdyspareuniantes: salpingites et endomé-tritesprovoquentdesdouleursparfoisuniquementdelamobilisationutérineparlesrapports.Letraitementantibiotiquepermetlasédationdesdouleurs,maislesséquellesadhérentiellesouledysfonctionnementovariensontparfoisresponsa-blesdedyspareuniesaulongcoursjustifiantlacœlioscopie.

330 II.Gynécologie

Le syndrome de Masters et Allenpardéchirureligamentaireouunemassepelviennesontaussisourcededouleur.

Enfinlachirurgieetleshystérectomiesparfoisassociéesàdelaradiothérapiesontsourcesdedouleurséquellaires.

Rappelonsenfinquetoutedouleurgénitalechroniqueadeuxcomposantes:l’une objective, qui correspond à l’étiologie médicale, et l’autre affective etsexuelle,qu’ilconvientdeprendreencharge.Ladyspareuniepeutêtrelerefletd’unepathologie psychosexuelle,deconflitsconjugaux,desyndromedépressifmasqué ou de véritable état névrotique. La communication de la douleur estunedemanded’aidequ’ilfautassumer.Ilconvientdechercherlacausedecettedyspareuniepsychogène,etpetitàpetitdelafairedisparaîtreparunepsycho-thérapieadaptée.

Les examens complémentairesIlsserontorientésparlapathologiesuspectéeàlaclinique.

L’échographie pelvienne endovaginale à la recherche d’endométriose oud’adénomyose,serautile,ellepourras’accompagnerd’uneéchographieendo-rectale. L’IRM est l’examen de référence de l’endométriose profonde pour enfairesonbiland’extension.

Lesprélèvementsbactériologiquesserontutilesenl’absencedenodulepalpéousurdessignesinfectieux;nepasoublierlesChlamydia.

Parfoisseuleunecœlioscopiediagnostiquepermettradedétecterl’originedelamaladie.

Le traitementIlseraaumieuxétiologique,souventchirurgicalpourl’endométriose,associéàuneaménorrhée(analoguesdelaLH-RHavecousansadd-backthérapie[œstro-gène à faible dose�, macroprogestatifs en continu�� et nécessairement à des à faible dose�, macroprogestatifs en continu�� et nécessairement à desfaible dose�, macroprogestatifs en continu�� et nécessairement à desantalgiques.

Uneantibiothérapielocaleougénéraleselonl’infectionferarégresserlasymp-tomatologie rapidement, elle peut être associée à des antalgiques ou à desantiprurigineux.

Enfin, bien souvent, devant des dyspareunies chroniques, il faut faciliter lesrapportspardes lubrifiants,etsurtoutassurerunepriseenchargepsychologi-queaulongcourtparunsexologuesibesoin,qu’ilyaitounonunepathologieorganique.

Mots clés : dyspareunies ; endométriose ; vulvovaginite ; algies pelviennes.

Références

Chapron, Benhamou, Bellaisch-Allart, Dubuisson. La douleur en gynécologie. Paris, ArnetteBlackwell,1997.

www.esculape.com/1sommaireframe.html:Endométriose.

5.Pathologiesutérines 331

Question86

Elle se demande si elle et sa fille devraient se faire vacciner contre le cancer du col

La demande«Docteur, ma fille à 16ans et j’ai vu à la télévision que je devais la vaccinercontrelecancerducol,pouvez-vousmefaireuneordonnance?»

Le préliminaireL’AMMesteffectivepourtouteslesjeunesfillesetjeunesfemmesâgéesde14à23ans, qui n’auraient pas encore eu de rapports sexuels, ou, au plus tard,durantl’annéesuivantledébutdeleuractivitésexuelle.

Le vaccin est remboursé à 65% pour les jeunes filles et les jeunes femmesviséesparlesrecommandations.Leschémadevaccinationnécessitetroisdosesentout.

La première consultationLa personne concernée est la jeune fille. Il faut s’assurer de l’indication de cevaccin.Elledoitêtrevueenconsultationseule,carlemédecindevral’interrogersursaviesexuelle.Cependant,pourpréserverlesecretmédical,lemédecinpeutêtreamenéàvaccinerhorsAMM,ensachantque l’efficacitéde lavaccinationestalorsréduitedufaitdel’activitésexuellesupérieureàunan.

Le point de vue du gynécologue

La justificationLedépistageducancerducolnecouvreque82%de lapopulation fémininelorsqu’ilestbienorganisé(Alsace),maiscetauxs’abaisseautourde60%pourlamoyennenationale.Ainsi,chaqueannée,enFrance,1000femmesmeurentencore du cancer du col de l’utérus. De plus, le frottis n’a qu’une faiblesensibilité,environ70%,laissantpasserbiensouventdespathologiesdysplasi-ques.S’ilréduit lesrisquesdecancercervicalendétectant lespathologiespré-cancéreuses, le dépistage ne permet pas de prévenir la survenue des lésionsprécancéreusesgénitales internesetexternesduesauxpapillomavirushumains(HPV).Leslésionsdehautgradeentraînentl’ablationd’uneportionducol,cequin’estpassansconséquencesobstétricales(prématurité).Leslésionscervicalesdebasgradenécessitentunesurveillancerapprochée,sourced’anxiétéchezlespatientes.Quantauxverruesgénitales, très fréquentesetgênantes, leurtraitement,souventchirurgical,n’estpassansinconvénientsetn’évitepaslesrécidives.

332 II.Gynécologie

Ilyavaitdoncunenécessitédefaireunepréventionprimaireparunvaccin,afind’éviterl’infectionpersistanteparl’HPV,responsabledeslésionsdedysplasies.

Les deux vaccinsIl existedeux vaccins contre l’HPV ayant l’AMM, tous les deux issusdugéniegénétique et donc sans risque particulier connu: Gardasil vaccin quadrivalent16,18,6,11dePasteurSanofi,etCervarixdeGSKvaccinbivalent16,18.Lesétudes menées en double aveugle contre le placebo de Pasteur et de GSKdémontrentl’efficacitéd’unvaccinanti-HPVdanslapréventiondesinfectionsetdesdysplasiesprovoquéesparlestypes16ou18duvirusHPVpourlestypes6et11pourlevaccindePasteur.Aucunelésioncervicaleougénitaleexternen’aété rapportéedans legroupedes femmesvaccinéesetnaïves (c’est-à-direquin’ontpas eude rapport sexuel), attestantd’une efficacité vaccinalede100%surleslésionsassociéesauxHPV.L’effetprotecteursembles’exercertoutaulongde la période d’observation qui a été de 5ans après la vaccination pour lesétudeslesplusrécentes.Lesdosagessériques,pourleurpart,objectiventlepou-voir immunogènepuissantdecevaccin.CesrésultatsouvrentdesperspectivesnouvellesdanslapréventiondesinfectionsàHPV,mêmesidifférentesquestionsrestent en suspens, notamment celles concernant la durée de la protectionvaccinale.

Qui et quand vaccinerDéfinidepuislesrecommandationspubliéesenmars2007,l’âgedevaccinationenFranceestde14anspourlesjeunesfillesnaïves.Unrattrapagepourlesjeu-nesfillesentre15et23ansestprévu,sipossibleavantl’expositionaurisquedecontaminationparHPV,soitavecmoinsd’unand’activitésexuelle.Ilestpossi-bled’estimerlacontaminationlorsdespremiersrapportsàprèsde25%.L’âgemoyendecesrapportsestde17ansenFranceavecmoinsde3%avant14ans,cequi a justifié le choixde l’âge, l’efficacitéduvaccinétantaumoinsvalidéepoursixansactuellement.L’objectifestbiendevaccinerdesjeunesfillesnaïves.Levaccinn’aaucuneefficacitéthérapeutique.Iln’yapasbesoindefrottisoudetestHPVavantlavaccination.Iln’yapourl’instantaucuneindicationàvaccinerlesgarçons.

Ilyatroisinjectionsintramusculairesà0,2et6moispourGardasilet0,1et6moispourCervarix.Pourl’instantlerappeln’estpasnécessaire.Levaccinestrembourséà65%par lasécuritésocialesousréservedesrecommandations. Ilseconserveaufrigidaire.

Latoléranceduvaccinestsatisfaisantedanstouslescas,lesévénementsindé-sirables, commeune réaction locale transitoire aupointd’injection, sontdansleurimmensemajoritélégersoumodérés.

Lesobjectifssont:n ladiminutiondeprèsde84%descancersducolpourunecouverturevacci-nalede100%;n correspondantàunediminutionde60%desdysplasiesdehautgradeetde30%desbasgrades;n unediminutiondescancersvaginauxetvulvaires.

5.Pathologiesutérines 333

Néanmoins,ilnes’agitquedediminution.Ilconvientdoncdepoursuivreledépistagepourl’instantaumêmerythme,parunfrottistouslestroisans.Iln’yapasàcejourdesérologiedecontrôleduvaccin.

Les cas particuliersLevaccinn’estpasincompatibleaveclagrossesse;siparhasardunegrossessesurvientaucoursd’unevaccination, ilne fautpas interrompre lagrossesse, lavaccinationsera,elle,stoppéeetterminéeaprèsl’accouchement.

Iln’yapourl’instantpasdedonnéeschezlespatientesimmunodéprimées.Aucunecomplicationàlongtermen’apourl’instantétédétectéavecunsuivi

desixans.

Mots clés : vaccin cancer du col ; Gardasil ; Cervarix ; HPV.

336 II.Gynécologie

Question87

Elle a des fuites urinaires ou anales pendant la grossesse et/ou après l’accouchement, que faire ?

La demande«Docteur, je viens pour l’examen postnatal. Ainsi que vous m’aviez mise engarde,jesuisgênéepardepetitesfuites.Quemeconseillez-vous?»

Le préliminaireEnpost-partum,ilfautrechercherlessignesd’incontinenceurinaireet/ouanale,quisontfréquentesmaispastoujoursexprimées.

Ilest licitedeprescrirequasi systématiquementune rééducationsphinctéro-périnéalepourpréserverlatonicitédupérinée.

La première consultationL’interrogatoireprécisel’importance,lafréquenceetlescirconstancesdesurve-nuedesfuites.

Le médecin pratique un examen gynécologique (cf. Question1) au coursduquel:n iljugel’étatlocorégional:trophicité,cicatrice,prolapsus;n il fait examen neurologique: sensibilité périnéale, testing musculaire dupérinée;n ilrecherchel’incontinenceurinaire,vessiepleine,àlatoux;n ilprescritunECBU;n ilprescritdixàvingtséancesde rééducationsphinctéro-périnéaleavecélec-trostimulationenl’adressantàunkinésithérapeutespécialisé.

Encasd’échec,ill’adresseraauspécialiste.

Le point de vue du gynécologuePendantlagrossesse,lerelâchementdelamusculaturepérinéaleetlepoidsdel’utérusfavorisentuneincontinenceurinaire.Cesfacteursrégressentaprèsl’ac-couchement. 50 à 60% des femmes enceintes ont une incontinence urinairependantlagrossesse.Mais quinze à �0 % des accouchées souffrent d’une incon-is quinze à �0 % des accouchées souffrent d’une incon-squinzeà�0%desaccouchéessouffrentd’uneincon-tinenceurinairedanslepost-partumimmédiatet6%,deuxmoisplustard.

Quellesquesoientlesmodalitésd’accouchement,l’incontinenceanaleaugaz,aux selles liquides ou solides, s’observent chez 15 à �5% des patientes.N�éanmoins, un et demi à �� % des accouchées ont une incontinence aux selles.éanmoins,unetdemi à �� % des accouchées ont une incontinence aux selles.à��%desaccouchéesontuneincontinenceauxselles.

6.Urogynécologie 337

Les facteurs d’incontinence urinaire ou analeToutaccouchementest traumatiquepour lepérinéemais les risques sontplusimportants si l’expulsion est longue, s’il y a extraction instrumentale ou nais-sanced’ungrosenfant.Leslésionssont:n desétirements,desdésinsertions,desrupturesdesligamentsetdesmuscles;n uneneuropathiepudendaled’étirement;n rupturedusphincteranal;n letoutestcertainementmoduléparlaqualitéducollagènequiestunfacteurconstitutionnel.

Le diagnosticIlestbasésurl’interrogatoireetl’examenclinique.

L’interrogatoireIncontinence urinairen Àl’effort:toux,éternuement,portdechargelourde,marche,etc.n Impériosité:urgences,pollakiurieassociéeounonàdesfuitesd’urine.n Fréquencedesfuites.n Retentissement:handicap,typedeprotection,nombredeprotectionsparjour.

Incontinence analen Gaz,sellesliquidesousolides.n Fréquence.n N�ombredeprotectionséventuelles.

L’examen clinique

n Locorégional:trophicité,cicatrice,prolapsus.n Examenneurologique:sensibilitépérinéaleetc.n Testingmusculairedesmusclesreleveursdel’anusettonicitédusphincteranal.n Rechercherl’incontinenceurinaire,vessiepleine,àlatoux.

Les examens complémentairesn ECBU.n Examenurodynamique:ilestrarementenvisagédanslepost-partumimmédiat.Ilest importantàdistancelorsqu’uneincontinenceurinairepersisteàêtre invali-dantemalgréunerééducationpérinéalebienconduite.n Manométrieanorectale,échographiedusphincteranal,défécographie,tempsdelatencemotricedunerfpudendalsurindicationd’unegastro-entérologueencasd’incontinenceanale.

Le traitementTraitement de l’incontinence urinaire

n Le traitement chirurgicald’uneincontinenceurinairen’estjamaisposédanslessuitesd’unaccouchement.Leproblèmeserarevuéventuellementbienàdistance.

338 II.Gynécologie

n La rééducation périnéaleseratoujoursenvisagéedanscecontexte:l travailmanuelintravaginal(N�PC);l exercicesduplancherpelvieneffectuésàdomicile(N�PB);l biofeedback(N�PC);l électrostimulationfonctionnelle(N�PC);l rééducationcomportementalesurtoutpourlesimpériosités(N�PB).Onprescritaumaximumdixàvingtséancesderééducationpérinéale.S’iln’y

aaucuneamélioration,ilfautrevoirleproblèmeetdemanderunavisspécialisé.S’il y a une amélioration, on peut proposer dix à quinze séances supplémen-taires.Letravailpérinéalestefficacepourtraiterl’incontinenceurinairemaisonnedisposepasdedonnéessuffisantessurlesrésultatsàlongtermedecetteréé-ducationpérinéale.

Pendant lagrossesse, l’électrostimulationest contre-indiquée. Il est rarequel’onproposeunerééducationpérinéalependantlagrossessemaisl’onpeutdon-nerdesconseilspouruneprisedeconscienceetuntravailpérinéalrégulierper-sonnel.Lesconseilssontdonnésparlemédecinouunkinésithérapeute.

Traitement de l’incontinence anale (après avis spécialisé)

n Modificationdelaconsistancedesselles.n Rééducationpérinéale.n Biofeedbackanorectal.

ConclusionPourobtenirunrésultat,ilestnécessaire:n d’avoirunepatientemotivée,capabledecomprendrelesenjeuxdecettepriseenchargeetdepoursuivreuntravailpérinéalpersonnel;n d’avoirunthérapeutecompétentsachantproposerlestechniquesadaptéesàla patiente, capable de motiver la femme pour un travail à long terme et deprendreenchargelestroublesducomportementmictionnel;n denepasoublierquelastatiquepelvienneestdirectementsousinfluencedespressions intra-abdominales. La résultante des forces intra-abdominales vas’exercerdifféremmentenfonctiondelaqualitédelasangleabdominaleetdelastatiquedorsale.

Il faut luttercontre l’obésitéet laconstipation.Cettedernièreestun facteurfavorisant mais également un facteur de pérennisation ou d’aggravation d’in-continenceurinaire,analeoudeprolapsus.

Mots clés : incontinence anale ; incontinence urinaire rééducation ; post-partum ; grossesse.

Références

Bilans et techniques de rééducation périnéo-sphinctérienne pour le traitement de l’inconti-nenceurinairechezlafemmeàl’exclusiondesaffectionsneurologiques.Textederecom-mandations.Anaes,février�000,www.anaes.fr

Incontinenceanaledel’adulte.Recommandationspourlapratiqueclinique.Gastroentérol Clin Bio,�000,���,�99-31��.

6.Urogynécologie 339

Question88

Elle a des fuites urinaires après la ménopause, que faire ?

La demande«Docteur, je perds mes urines dès que je fais un effort. Pourquoi vous me ledemandez?J’aitoujoursconnumamèrecommeça.»

Le préliminaireLesfuitesurinairesaumomentdelaménopausemaisaussichezlesfemmesplusjeunes,àlasuited’unprécédentaccouchementsontfréquentes,maistrèspeudefemmesenparlent.

Nontraités,ellesrisquentdes’accentuer,alorsqu’unepriseenchargedèslespremières «fuites», grâce àdes traitements et à une rééducation spécifiques,donnedebonsrésultats.

Il faut rechercher, avecempathie, lesproblèmesde fuitesurinairesde touteconsultante,leplusprécocementpossible.

La première consultationÀl’interrogatoiredesapatiente,lemédecinrecherchel’ancienneté,lescircons-tancesdesurvenueetl’abondancedesfuitesurinaires.

Ilvérifiel’absenced’infectionurinaire.L’examencliniqueluipermet:

n d’apprécierlatrophicitélocale;n de mettre en évidence des fuites urinaires à la toux alors que la vessie estpleine;n demettreenévidenceunprolapsus.

Ilprescritquinzeséancesderééducationsphinctéro-périnéaleavecélectrosti-mulation.

Encasd’échec,ill’adresseàunchirurgien.

Le point de vue du gynécologueLaprévalencedel’incontinenceurinaireaugmenteavecl’âge.Laphysiopatholo-gie estmultifactiorelle associant: étirement,déchirure, atrophiedes structuresligamentaires et musculaires, altération du collagène, neuropathie pudendaled’étirement.Toutescesaltérationss’installentprogressivementetsesurajoutentavecletemps.Ellessontsecondairesauxaccouchementssurtouts’ilssonttrau-matiques,auxeffortsrépétésdanslecadred’uneactivitéprofessionnelle,àuneconstipationchronique,unetouxchronique,auvieillissementdestissusetà lacarencehormonale.

340 II.Gynécologie

Les éléments du diagnosticL’incontinence urinaire d’effort (IUE)Les fuites d’urine sont concomitantes à l’augmentation de la pressionintra-abdominale.L’incontinenceserad’autantplus invalidantequ’elle survientlorsdeseffortsde faible intensité.Ellesemanifesteà la toux,à l’éternuement,lorsduportdechargeslourdes,lorsdusport,lorsdelamarchenormaleousim-plement en se mobilisant. Cette incontinence est en rapport soit avec uneincompétencedusphincterurétral(insuffisancesphinctérienne),soitenrapportavecunehypermobilitédelarégionducoldelavessieetdel’urètre.Cesder-niersne sontplus soutenus enarrièrepardes fascias etdesmuscles suffisam-mentsolides.Àl’effort,l’urètrenepeutvenirs’écrasersurunsupportpostérieurefficace.

L’incontinence par instabilité vésicaleElle correspond à une hyperactivité de la vessie et elle associe à des degrésdivers,pollakiurie,urgencesmictionnellesetfuitespouvantaumaximumaboutiràunemiction incontrôlable.Cette incontinenceestaccompagnéed’unbesoind’uriner.Cetteinstabilitéestsecondaireàuneépineirritative(infectionurinaire,fibrome,chirurgiedupelvis,irradiationpelvienne,herniediscale),plusrarementune sclérose en plaque et fréquemment des facteurs psychologiques,etc.Attention,cessymptômessontsouventl’aboutissementdemauvaiseshabitudesmictionnellesinstalléesaucoursdutemps.Lavessieestunréservoir,ilfautsavoirl’utilisercommetel.Onurinenormalementtoutesles3à4heures.Ilpeuts’agirégalement d’une pollakiurie par précaution pour limiter les fuites d’urine àl’effort.n L’instabilitévésicaleetl’incontinenceàl’effortpeuventêtreassociées.n Rechercheunedysurie,leplussouventenrapportavecunprolapsusassocié.n Jugerduhandicap:nombreettypedeprotections,retentissementsurlaviesociale.n Confronterlaquantitédeboissonsabsorbéesetlafréquencedesmictions.n Rechercheruneconstipationouuneincontinenceanale.n Nepasoublierdepréciser lesantécédents:neuropathiediabétique,scléroseenplaque,etc.n Lesmédicamentsabsorbés:lesalphabloquantspeuventaggraveruneinconti-nencechezlesujetâgé,lesdiurétiquespeuventdécompenserunéquilibremic-tionnelfragile,etc.

L’examencliniquecoteral’hystérocèle,larectocèle,lacystocèleetl’élytrocèle,ilcoteralafonctiondesreleveursdel’anus.

Le bilann ECBUsystématique.n Examen urodynamique: il n’est pas systématiquement réalisé en premièreintention. Il est réservé aux patientes qui ne répondent pas à un traitementmédicalbienconduitou lorsque l’onenvisageuntraitementchirurgical faceàune incontinenceurinaired’effort invalidante.Cetexamenvaaideràétablir le

6.Urogynécologie 341

pronosticdecetteincontinenceetrechercherdescontre-indicationsàlachirur-gie.Ilvaconfirmeruneauthentiqueinstabilitévésicale.n Lacystoscopie:sonbutestderechercherunecauseintravésicaleencasd’ins-tabilitévésicale.n Avis spécialiséséventuels:neurologue,gastro-entérologueen fonctionde lasymptomatologieassociée.

La prise en chargeIl s’agitd’unepathologie fonctionnelle. Il fautévaluer leseffortsque la femmeveutouestcapabled’effectuer.

La rééducation périnéale(Cf.Question87.)

Elle s’adresse à toutes les femmes souffrant d’incontinence à l’effort ou parimpériosité.Mêmesiuntraitementchirurgicaldel’incontinenceurinaired’effortest envisagé, la rééducation va permettre entre autre l’apprentissage du ver-rouillagepérinéalàl’effort.

L’éducation mictionnelleElles’adresseauxpatientessouffrantdepollakiurieetd’urgencesmictionnelles.n Expliquerlefonctionnementvésical,sonrôlederéservoir.n Expliquercommentnepasobéirsystématiquementauxbesoinsetcommentdifférerunemiction.n Revoirlaquantitédeboissons.Hormislesantécédentsd’infectionurinaireoudecalcul,iln’estpasnécessaired’absorberplusde1,5à2ldeliquideparjour.L’excèsdethéoudecafémajorelapollakiurie.

Les antispasmodiques et anticholinergiquesIlssontutilesencasd’instabilitévésicaleinvalidante.Ilscalmentlescontractionsvésicales et permettent ainsi l’espacement des mictions et la diminution desurgences.Ilssontengénéralprescritssurdeuxàtroismois,letempsderedon-nerconfianceauxpatientes.

Le calendrier mictionnelIlfaitpartiedel’éducationmictionnelle.Lapatienteremplituntableauoùappa-raissentlesjoursdelasemaineetlesheuresdujour.Ellereporteunecroixàcha-quefoisqu’ellevaauxtoilettes.Cetableaupermetdeprendreconscienceetdejugerdel’amélioration.

Le traitement trophique local à base d’œstrogènes ou le THSLes œstrogènes vont permettre localement la prolifération de la flore deDöderlein et limiter la colonisationduvaginpardes entérobactéries.Cesder-nières sont sourcesd’infectionurinaire surtoutchez les femmesâgéesquiboi-ventpeu.Lesœstrogènesaméliorentégalement la trophicitéde l’urètreetdutrigonevésicaletdece fait, améliorent les symptomatologiesd’urgenceset lapollakiuriechezlesfemmesménopausées.L’effetsurl’incontinenceurinaired’ef-fortn’estpasprouvé.

342 II.Gynécologie

Le traitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effortAujourd’hui, on traite la quasi-totalité des incontinences urinaires d’effort pardes bandelettes prothétiques sous-urétrales mises en place par voie vaginale.Lorsque labandelettepasseparvoie rétropubienneet ressortau rasdupubis,c’estlaTVT(tension free vaginal tape).Onpeututiliserlavoieobturatrice(TOT).Leprincipeestdereconstituerunsoutiensolideenarrièredel’urètre.

Lesrésultatsàcinqanssontbons,prochesde80%.Laposed’unetelleban-deletteseréalisesousanesthésielocaleetenambulatoire.

Onn’opèrepasune incontinenceurinaired’effort occasionnelle. L’existenced’une insuffisance sphinctérienne augmente le risque d’échec de la chirurgiemaisnelacontre-indiquepas;une TVT sera préférée.TVTsera préférée.serapréférée.

L’instabilité vésicalene s’opèrepasmaisdoit être traitéemédicalement. Parcontrelamiseenplaced’unebandelettesousl’urètrepourtraiterl’incontinenceurinaired’effortamélioredans50%descaslapollakiurieetlesurgences.

Mots clés : incontinence urinaire ; incontinence anale ; prolapsus ; rééducation.

Référence

Bilans et techniques de rééducation périnéo-sphinctérienne pour le traitement de l’inconti-nenceurinairechezlafemmeàl’exclusiondesaffectionsneurologiques.Textederecom-mandationsAnaes,février2000:www.anaes.fr

6.Urogynécologie 343

Question89

Elle a les organes qui descendent, que faire ?

La demande«Docteur,j’aiunedescented’organe.Çamegêne!»

Le préliminaireLes prolapsus génitaux, conséquence de la ptose des organes pelviens à desdegrésdiversreprésententl’anomalie laplusfréquentedestroublesdelastati-quepelvienneengynécologie.

C’estuneaffectioncourantedont lediagnosticestcliniquement facile,maisdontletraitementchirurgicalestcomplexe.

La première consultationÀl’interrogatoirelemédecinfaitpréciserlesantécédentsgynécologiquesetobs-tétricaux,ladatedesurvenuesdestroublesparrapportauxaccouchementsouàlaménopause,etlagênefonctionnelleressentie.

Ilpratique l’examende lapatienteenpositiongynécologique,puisenposi-tiondeboutavec,sipossible,savessiepleine.

Ces techniques lui permettent de qualifier, de quantifier le prolapsus et derechercherunefuiteurinaireourectale.

Ill’adresseaugynécologue,selonl’âgedelapatientecaruntraitementestleplussouventnécessaireavecousanschirurgie.

Le point de vue du gynécologueUnprolapsusestlasailliepermanenteouuniquementàl’effort,dutoutoupar-tiedesorganespelviensdoublésdesparoisvaginales.

L’apparitiond’unprolapsusestlaconséquenced’unrelâchementduplancherpelvienassociantunedéhiscencemusculaireetdeslésionsdesélémentssuspen-seurs. Les facteurs favorisants sont les mêmes que ceux de l’incontinence uri-naire(cf.Question88).

Le diagnosticn Rechercherunesensationdegênedanslevaginoudebouleextérioriséeàlavulvepermanenteouenfindejournéeenfonctiondel’activitéphysique.n Sensationdepesanteurpelvienne,plusrarement.n Ce prolapsus peut s’accompagner d’une dysurie ou d’une incontinence uri-naireàl’effortouparurgences.n Laconstipationest fréquente.À l’inverse, lapatientepeut seplaindred’uneincontinenceanale.

344 II.Gynécologie

n Sileprolapsusestextérioriséenpermanence,ilpeutexisterdessignesd’irrita-tion,voiredesulcérations.

La cliniqueJugerdel’étatgénéralgynécologique.

Recherchedesdifférentsélémentsduprolapsus:n cystocèle:sailliedelaparoiantérieureduvaginquiestdoubléedelavessie;n hystérocèle:descentedel’utérus.CettemanœuvrepeutêtrefacilitéeentirantsurlecolavecunepincedePozzi;n rectocèle: saillie de la partie postérieure et basse du vagin doublée durectum;n élytrocèle: saillie de la partie haute et postérieure du vagin (culs-de-sac deDouglas)dans laquelleonpeutpercevoir lesanses intestinalesgrâceàuntou-cheravecundoigtdanslerectumetundoigtdanslevagin.Cediagnosticestdifficilecliniquement;n colpocèle:sailliedufondvaginalchezunepatienteayantsubiantérieurementunehystérectomietotale.

Lamanœuvredesvalvesfacilitel’examen.Ondésarticuleunspéculum.L’unedes valves appuie sur le rectum, la femme pousse et la cystocèle en avant sedéroule.Onréaliselamanœuvreinversepourrévélerlarectocèleetl’élytrocèle.n AustadeI:l’organedescenddanslevagin.n AustadeII:l’organeatteintlavulve.n AustadeIII:l’organes’extérioriseendehorsdelavulve.

Oncotechaqueélémentàpart.Unepatientepeutparexemplesouffrird’unecystocèleII,d’unehystérocèleIIIetd’unerectocèleI.n apprécierlatrophicitéetlabéancevulvaire;n testingdesmusclesreleveursdel’anus;n rechercheruneincontinenceurinaired’effortmasquée:vessiepleine,prolap-susréduit,desfuitesd’urinepeuventapparaîtreàlatoux.

Les examens complémentairesIlsserontréaliséssuravisspécialiséetenfonctiondesopérateurs:n examenurodynamique;n colpocystogramme;n défécographie.

Les traitementsLa chirurgieIl s’agitd’unepathologie fonctionnelle.Lebutn’estpasuniquementd’obtenirun résultat anatomique. On traite chirurgicalement les patientes qui seplaignent:n engénéral,onn’opèrepaslesprolapsusstadeI;n unecystocèlestadeIIpeutnepasêtregênanteetresterenl’étatdesannées.Ilesttoujourstantdel’opérers’ilyauneaggravation;

6.Urogynécologie 345

n un prolapsus modéré peut être providentiel et assurer une continenceurinaire;n austadeIIIengénéral, l’indicationopératoireest justifiéedufaitdelagêne,del’existenced’unedysurie,voiredefrottementsetd’ulcération.

Les techniques chirurgicales proposées sont multiples et vont dépendre deshabitudesdeschirurgiens,desécolesetdesmodes.Leprincipeestdetraiterlestroisétages,c’est-à-dire toutes lescomposantesduprolapsusmêmesi l’unestmodéré:n soitintervention par voie abdominaleréaliséeparlaparotomieoucœliosco-pieavecousanshystérectomiec’estlapromontofixation;n soitinterventionpar voie périnéale uniquementavecousanshystérectomie.Actuellementsedéveloppentdestechniquesutilisantdesprothèsesoudespla-quescommepour letraitementdeshernies.Ellessontmisesenplaceparvoievaginale.Latoléranceetlesrésultatssontencoursd’évaluation.L’idéeestd’ap-porterunmatérielde reconstruction solide,elles sont souventproposéesdanslesrécidives.

Le traitement d’une incontinence urinaire d’effort peut être associé si lapatienteensouffre.

Lerisquederécidiveestestiméentre10et30%etlespatientesdoiventêtreprévenues.

La rééducationCf.Question87.

Larééducationnepeutêtrecurativeparcontreellepermet:n delimiteruneaggravation;n desoulagergrâceàdesexercicesappropriés;n defairel’apprentissageduverrouillageàl’effort.

Les traitements trophiques locaux à base d’œstrogèneIl s’agit d’ovules ou de crème. Ils sont prescrits systématiquement en préopé-ratoire.Ilssontutilespourlareprisedesrapportsaprèslachirurgie.Ilspeuventaméliorer une instabilité vésicale. L’indication doit être large si la femme estménopauséeetneprendpasdetraitementhormonal.

Les pessairesIl fautchoisirdesanneauxencaoutchoucsoupleoudepréférenceensilicone.La tailledoit être lapluspetitepossibledemanière à retenir les organes sansqu’il y ait expulsion de l’anneau. Pour certains, il s’agit d’un traitement d’unautresièclemaisilgardequelquesindicationsbienutiles:n enattendantunactechirurgicalquelquesoitl’âgedelapatiente;n patienteinopérable(c’estdeplusenplusrare);n patientequineveutpassefaireopérer.

Ilfautsurveillerlevaginàlarecherched’ulcérations.Cesdernièresetlefrotte-mentpeuventêtreàl’origined’uncancerduvaginaprèsplusieursannéesd’uti-lisation mal contrôlée. La présence du pessaire favorise des pertes vaginales

346 II.Gynécologie

abondantes.Ilfautyassocieruntraitementtrophiquelocalàbasedecrèmeoud’ovuled’œstrogène.

L’idéal serait un retrait et un nettoyage du pessaire tous les jours par lapatiente.Ceciest rarement réalisable.Onpeutsecontenterd’unchangementtouslesunàtroismoisaucabinetenvérifiantlevaginàcetteoccasion.

Mots clés : prolapsus ; chirurgie ; incontinence ; cystocèle ; rectocèle ; hystérocèle.

348 II.Gynécologie

Question90

Elle a 35 ans et veut pratiquer le dépistage du cancer du sein

La demande«Docteur, ma voisine vient d’être opérée d’un cancer du sein, je veux unemammographie?»

Le préliminaireAvant50ans,enFrance,onnefait faireunemammographieet/ouuneécho-graphiequ’encasd’anomaliesoud’antécédentsfamiliauxdecancerdusein.

La première consultationIlrechercheàl’interrogatoirelesantécédentsfamiliauxdecancerduseinetlesfacteursderisquedecancerdusein.

Il l’examine (cf. Question1) en insistant sur les seins et sur les régionsaxillaires.

Au cours de cet examen, il lui apprend l’autopalpation qu’elle devra fairerégulièrement.

Endehorsdeladécouverted’anomalies,ilneprescritaucunexamencomplé-mentaire.

Lemédecinrassurecettejeunefemmede35anssansantécédentsetluiexpli-quel’importanced’unexamencliniqueannuel.

Le point de vue du gynécologueLecancerduseinestfréquentetgraveavant50ans,faisantdiscuterl’intérêtdesondépistage:celui-cin’existepasenFranceactuellement.Ledépistagerestepourcetâgeindividuel.

Le dépistage mammographique organiséLalittératureestcontradictoire:siunbénéficesurlamortalitéestobservé,ilestmoindrequedanslestranchesd’âgesupérieur(5à15%)etplustardifenrai-sonde laplus faible incidencedescancerschez les femmes jeunes,de laplusgrande fréquence de tumeurs histologiquement agressives et du rendementmammographique moins bon devant des seins plus denses avec une moinsbonnesensibilitéetspécificité.

7.Sénologie 349

Les modalités de dépistage particulières à cette tranche d’âge restent àdéfinir:ilsemblequ’unemammographieannuelleoutouslesdix-huitmoissoitnécessaire avec les risques théoriques de cancer radio-induit. Un couplage àd’autres examens, en particulier devant des seins denses, sera souhaitable:mammographies numérisées et échographie associée. L’IRM ne fait pas partiedudépistageorganisésimple.

Le dépistage individuelLedépistageindividuelestunedemandejournalièredesfemmeselles-mêmesàlaquelleuneréponse raisonnéepeutêtre faite,baséesur les facteursde risquemammaireconnus.n Le risque est modéré(RR2devantunantécédentfamilialdupremierdegré,une œstrogénothérapie substitutive, des seins «difficiles» cliniquement ou enimagerieavecmastopathieproliférantenonatypiquehistologique):

l l’autoexamenmensuelpost-menstruelpeutêtreenseignéchezlesfemmespeuanxieuses;l unexamensénologiqueannuelestnécessaire;l un bilan mammographique (deux clichés: face et oblique) et échogra-phiquetouslesdeuxansestsouventeffectuéenincitantlapatienteànepasse laisser faussement rassurer par une mammographie normale devant uneanomalieclinique.

n Le risque est important(RR4)devant:l unantécédentpersonneldecancerdusein;l desantécédentsfamiliauxdecancerduseinoudel’ovaire;l la notiond’unemutationgerminaledélétèred’ungènedeprédisposition(BRCA1ou2)quiexposeàunrisquemajeurdecancerduseinavant40ansetdecancerdel’ovaireaprès40ans;l unantécédentdebiopsiemammaireayantconcluàl’existenced’unemas-topathie à risque (carcinome lobulaire in situ, hyperplasie épithélialeatypique);l unantécédentd’irradiationthoraciqueenparticulieravant30ans.

Tableau 90.1Incidence et mortalité du cancer du sein en fonction de l’âge.

Âge (ans) Incidence annuelle/100 000 femmes

Mortalité (%)

40-44 119,7 13

45-49 187,3 17

50-54 177,3 17

55-59 182,8 16

60-64 211,3 12

65-69 220 9

350 II.Gynécologie

Ilconvientalorspourlemédecingénéralistede:n proposerl’autoexamenmensuel;n surveillercliniquementcespatientestouslessixàdouzemois;n d’effectuerunesurveillancemammographiqueetéchographiqueannuelleendébutantcelle-cicinqansavantlepremiercasfamilial.L’existenced’unemuta-tiongénétiqueconnue feraproposerunemammographieetuneéchographieprécédéesd’uneIRMpouraméliorerlaqualitédudépistage;n derecouriraisémentauxexplorationsbiopsiques(micro-oumacrobiopsies),enadressantlapatienteaugynécologueoudirectementauradiologuesil’indi-cationestindiscutableouconseilléeparcelui-ci;n enrappelantàlapatientelanécessitéd’unevigilanceparticulièredevanttoutemanifestation clinique inusuelle et en insistant sur la surveillance ovarienneannuelle(examenclinique,échographieavecDoppleretdosagedesmarqueursovariens).

ConclusionLedépistageavant50ansn’estactuellementpasvalidéenFrance,maisdoitêtreconsidéréchez lespatientesà risque.L’autredéveloppementattendu faceauxcancers mammaires de la femme jeune est la chimioprévention actuellementexpérimentée:iln’yapasàcejourenFranced’indicationàunepréventionpartamoxifènehorsessaithérapeutique.

Mots clés : dépistage ; génétique ; préménopause ; mammographie ; mortalité.

Références

MillerAB,ToT,BainesCJ,WallC.TheCanadianNationalBreastScreeningStudy-1 :BreastCancer Mortality after 11 to 16 Years of Follow-up. A Randomized Screening Trial ofMammographyinWomenÂge40to49Years.Ann Intern Med,2002,137:305-12.

U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Breast Cancer: Recommandations andRationale.Ann Intern Med,2002,137:344-6.

DrapierFaureE.Ledépistageducancerduseinentre40et49ans.In:Femmes de la quaran-taine et gynécologie(pp.49-61).Angeliqua.Paris,Elsevier.

7.Sénologie 351

Question91

Elle a plus de 50 ans et veut une mammographie tous les ans

La demande«Docteur,j’aitrèspeurducancer,jeveuxrefairemamammographiequiadéjàunan.Enplus,voussavezcequiestarrivéàmavoisine?»

Le préliminaireEnFrance,chezunefemmesansantécédentsparticuliersâgéede50à74ans,ledépistageducancerduseinestsystématiquetouslesdeuxans.

S’il apparaît une anomalie clinique entre-temps, il faut refaire les examenscomplémentaires.

Ilestimportantaprès75ansdepalperlesseinsdesfemmesunefoisparan.

La première consultationIlrechercheàl’interrogatoirelesantécédentsfamiliauxdecancerduseinetlesfacteursderisquedecancerdusein.

Ill’examine(cf.Question1)eninsistantsurlesseinsetsurlesrégionsaxillaires.Il luirappelle l’importancedel’autopalpationrégulièreetd’unexamenclini-

queannuel.Ilvérifielesmammographiesprécédentes.Endehorsdeladécouverted’anomalies,ilneprescritaucunexamencomplé-

mentaire.Il faut traiterpsychologiquementunecancérophobie sansmultiplier lesexa-

mensetsanspasseràcôtéducancer.Ilenprofitepourfairelepointsurledépistageducancerducolenvérifiantle

frottis,etceluiducancerducolonparHémoccult.

Le point de vue du gynécologueLecancerduseinseprêtebienaudépistagequiconcerneenFrance9à10mil-lionsdefemmes.Eneffetcecancerestfréquent:33860nouveauxcasen1995(contre19250en1975 soit60%)etgrave:plusde10000décès annuels(54/100000entre45et64ans).Depluscesfacteursderisquesontpeuacces-siblesà lapréventionprimaireet tailleetenvahissementganglionnaire lorsdudiagnosticsontdeuxfacteurspronostiquesmajeursintéressésparunepolitiquededépistage.

352 II. �ynécologieII.�ynécologie

Le nouveau cahier des charges nationalDepuisjanvier2004ledépistageestorganiséenFrancepourl’ensembleduter-ritoire, Ilconcerne les femmesde50à74ans. Ilse faitcommereprésentésurl’arbrededécisiondonnéàlafigure91.1.

Femmes50-74 ans

Non normaleNormale

ACR 1&2

Prescription médicale – ConvocationInformation par voie de presse

Examen clinique par le radiologueMammographie bilatérale face � oblique externe

Prise en charge complèteInterprétation immédiate

2e lecturecentralisée

Clichés remis à la patienteCourrier au médecin

Examens complémentaires :clichés profil et centré agrandis,

échographie,cytohistologie, etc.

Dépistage dans2 ans

Prise en chargemédico-

chirurgicale

Examensnormaux

Fig. 91.1 Dépistage national du cancer du sein : arbre de décision.

Les femmes à surveiller autrementn Patiente ayant un symptôme spécifique: proposer d’emblée une procédurediagnostiqueparmammographieéchographieetbiopsie.n Patienteayantbénéficiéd’unemammographieilyamoinsd’unan:attendrelacampagnesuivante.n Patienteàrisque(mammographieannuelle):

l antécédentpersonneldecancerduseinin situouinvasif;l antécédentdemastopathieàhautrisque:hyperplasieépithélialeatypique;carcinomelobulairein situ;l patienteporteused’ungènedeprédispositionouàrisquefamilialélevé.

7.Sénologie 353

Les objectifs de cette campagne de dépistageLesobjectifsd’unecampagnesontconnus(exempledel’Ille-et-Vilaine):n participation55%;n tauxdeclichésjugéspositifs:

l enpremièrelecture:10%,l endeuxièmelecture:7%;

n tauxdeclichéstechniquementinsuffisants0,5%;n tauxdecancersdépistés:

l premièrevague:0,5%,l deuxièmevague:0,35%,l dont25%decancersinvasifs10mm;

n abandondudépistagespontané.Lesrésultatsdelacampagnedel’Ille-et-Vilainesontconnus:1000mammogra-

phiesdedépistage:quatre-vingtbilanssénologiquescompletsontétédemandés,douzebiopsiesontétéeffectuéesetsixcancersduseindiagnostiqués.

Lemédecingénéralistedoitinformerlapatientedudépistage,vérifierqu’elleabienreçuetcomprisl’information.Ildoitlaconvaincredesonutilitéetl’encoura-geràparticiperàlacampagne.Unefoiscelafait,ildoitassurerlapriseenchargesicelui-ciestpositifetsoutenirlapatientedanslesdémarches,luiexpliquantcequ’ilfautfaireetlaconseillantpourprendreunavisspécialisé.

Les conséquences du dépistageLesconséquencesnégativessontprincipalementreprésentéespar lescancerssurve-nant entre deux vagues de dépistage (en Ille-et-Vilaine: 0,1%) et par l’anxiétégénéréeparlesexplorations(enparticulierpourlesfauxpositifs)quiestmalappréciéemaisbienréelle.

Surlamortalitéparcancerdusein:lespreuvesdirectesmanquentencoremaisdansdenombreuxessaisétrangerslabaissedemortalitéparcancerduseinestde30%liéeaudiagnosticplusprécocedepetiteslésionsdemeilleurpronosticetàleurmeilleurepriseencharge.

Ilnefautpasoublier lesfemmesdeplusde75anspourlesquelles lerisquedecancerduseinestélevé;silamammographien’estpasrecommandéeelledemeuresouhaitablelepluslongtempspossible, l’examencliniqueprenantdeplusenplusd’importanceetsejustifiantdemanièreannuelle.

Mots clés : cancer d’intervalle ; dépistage ; incidence ; mammographie ; mortalité ; prévalence.

Références

Ancelle-ParkR,Nicolau J. et les coordinateursdes centresdedépistagedépartementauxducancer du sein. Évaluation du programme de dépistage organisé du cancer du sein:résultats1999.BEH,2001,27:85-90.

SéradourB.LagénéralisationdudépistageducancerduseinenFrance:commentaméliorerlaqualitéduprogramme?Lespreuvesetl’épreuvedelaqualitéensénologie(pp.33-7).RueilMalmaison,Arnette.

BlanksR�,MossSM,Mac�ahanCE,QuinnMJ,BabbPJ.EffectofNHSscreeningprogrammeonmortality frombreastcancer inEnglandandWales,1990-8:comparisonofobservedandpredictedmortality.BMJ,2000,321:665-9.

354 ���� ��������������������������

Qu�st���92

Elle a un nodule dans le sein, que faire ?

La demande«D��t�ur, �� fa�sa�tma t����tt�, j�m� su�sd���uv�rtu��b�u��da�s �� s����au�h���»

Le préliminaireL’�xam��d�ss���sd��têtr����tr�sur�ar��h�r�h�d’u��a���r��

T�ut��du������ss�t�, �� f���t���d� �’â��,u��mamm��raph���t�uu����h��raph����

U���du��p�����mp�s�u����t�p���t���p�ura�a��s�a�at�m�path��������U�k�st��stp���t�����paru�rad�����u�hab�tu���

La première consultationÀ �’��t�rr��at��r�, ��m�d���� r��h�r�h� ��s a�t���d��ts �t fa�tpr���s�r ��s ��r-���sta���sd’appar�t�����

���xam����apat���t�(cf.Qu�st���1)��D���uvra�tu���du��,��fa�tfa�r�u��mamm��raph���t/�uu����h��raph��

da�su�s�rv���sp���a��s��ù��sp���t���sp�r�uta���ss��thab�tu����m��tpra-t�qu��s,s�����ssa�r�s��

S���� ��sr�su�tats�t �’â��d� �apat���t�, �asurv����a��������qu��t��h��ra-ph�qu� s�ra s�m�str����� à �a r��h�r�h� d’u�� m�d�fi�at��� qu� ��traî��ra�t�’�x�rès�d�����du��p�ura�a��s�a�at�m�path��������

�� �st r�sp��sab�� d� �a r��up�rat��� du r�su�tat d�s �xam��s pr�s�r�ts afi�d’�r���t�r�apr�s����har����

Le point de vue du gynécologueExam���ru�s���,�’�sts�p�s�r�aqu�st���d’u��a���rdus���:��m�d����d��ts’assur�r d� �a �atur� h�st�����qu� du ��du�� �t s’�� s’a��t d’u� ��du�� b����,appr����rs��r�squ�d��a���r�sat���u�t�r��ur�(��s���pr��a���r�us�)p�t��t����u������t�rd�sar�um��tsp�ursav��rs� ��s����stu�s���àr�squ��u���(��s���marqu�urd�r�squ�)��

Le diagnosticL’interrogatoire contrôlen L�m�d�d’appar�t���:

l fa�t�urd������ha�t(traumat�sm�);l dat�dud�r���r�xam�������qu��umamm��raph�qu���

��� S�����������S�������� 355

n S�s�ara�t�r�st�qu�s:l s����s��flammat��r�s;l d�u��ur;l var�at���sav�����������

n R��h�r�h�d�sfa�t�ursd�r�squ�mamma�r�s��

L’examen cliniqueInspection des seinsn V��um�,f�rm�,s�m�tr����n Mam����s:�mb����at���,s�m�tr��,asp��tdu�a�b�:r�d�sp��ta����upr�-v�qu��par���ha���m��td�p�s�t�����n T��um��ts:��u��ur,vas�u�ar�sat���,œdèm���

Palpation de la tumeurn L��a��sat��� (s�h�ma), ��mbr�, f�rm�s, ��m�t�s, ���s�sta���, s��s�b���t� �td�m��s���s��n C����x���sà�ap�au:m�b���s�r�ap�auparrapp�rtà�atum�ur�tm�b���s�r�atum�ur��r��h�r�ha�tu�p���uta���tau�ra�dp��t�ra�(ma�œuvr�d’ab-du�t������trar���d�T���aux)��

GanglionsSus-��av��u�a�r�s(d���ts���r��h�t��arr�èr�d��a��av��u��)�tax���a�r�s:pa�p�r��sd���ts���r��h�t��squatr�fa��sdu�r�uxax���a�r�(��haut,��arr�èr�sur��d�rsa�,��d�da�ssur�apar��th�ra��qu�,��arr�èr�du�ra�dp��t�ra�)��

Les examens complémentairesL�m�d����d��tpr�s�r�r�d�s�xam��sp�ur���firm�rs�sh�p�thès�sd�a���st�-qu�s,��d��tv�r�fi�r��urr�a��sat����t��t�rpr�t�r��ursr�su�tats��

MammographieE��� d��t ��mpar�r ��s d�ux s���s �� �pp�sa�t ��s ����h�s, r�p�r�r u�� �ma��a��rma��,a�a��s�rsurd�ux����d����s,�ata����,��s���t�urs��sm��r��a���fi�a-t���s �t ��s m�d�fi�at���s d�s stru�tur�s v��s���s (p�au, ��a�d� mamma�r�,mam����):att�ra���,�pa�ss�ss�m��t��L�rad�����u�auraparf��sr�a��s�d�s���-�h�s���tr�sa�ra�d�s��

ÉchographieE���d��têtr�pr�s�r�t�sur�’�rd���a�����E����’�stpass�st�mat�qu�ma�ss�uv��tjust�fi�� ��tamm��t �h�z u�� f�mm� j�u���� �� faut r��h�r�h�r sur �� ��mpt�r��du��s���m��tssu�va�ts:n ��h�������t�:tra�ss���qu�(��qu�d�����),h�p���h��è��(s���d�);n h�m������t�,f�rm��t���t�urs,�ra�dax�p�rp��d��u�a�r�/para��è��à�ap�au;n ��p�st�r��ur�ô��d’�mbr��ur��f�r��m��t;n stru�tur�s p�r�ph�r�qu�s att�ra��� �u r�sp��t, ��ur���� h�p�r��h��è�� parœdèm�p�r�tum�ra���

Ponction cytologiqueÀr�a��s�rpar��m�d����tra�ta�t�u��rad�����u���

356 ���� ��������������������������

n T��h��qu�:l �d�a��m��t�u�da����h�/mamm��raph�qu�(st�r��tax��);l a��u����s�us-�uta���av��asp�rat���d�u��av��s�r���u��u�a�ss�rm��t�r��s����u��sda�s�’a��u����par�ap���ar�t�;l pr�j�t�rd�u��m��tsurd�ux�am�s(fixat����ts��ha��à�’a�r��br�)��

n R�su�tats:l s���qu�d�:k�st�;�mp�rta���d��a��u��urdu��qu�d�(C��a-C��a,sa���a�t,b�a��hâtr�), v�r�fi�r �’affa�ss�m��t après p���t��� �t adr�ss�r �� ��qu�d� ����t������;l s�s���d�:pr�j�t�r��mat�r���suru���am�p�ur�tud���t�����qu���

Les microbiopsiesE���ss�r��td�ma�d��spar��sp���a��st��u������ra��st�s’��p�ut��p�rt�r�’��-d��at����tb���s�uv��tsurav�sdurad�����u���n T��h��qu�: p���t��� sur u� ��du�� pa�pab�� �u av�� �u�da�� ��h�- �ust�r��tax�qu���n R�su�tats:�ar�tt�st�ssu�a�r�spr���v��s,p�rm�tta�tu�d�a���st��h�st�����qu���

ConclusionL�m�d��������ra��st�d�va�tu���du��du s���d��tp�rt�r av�� ��rt�tud�u�d�a���st�� (fi���92��1)�� ��d��ts�d����rt�us ��sm����sp�ur�parv���r�t �’��-s�mb�� d�s ���m��ts d��t êtr� �����rda�t�� �� �st �mp�rta�t d� b��� v�����r à �ar��up�rat��� d�s �xam��s d�ma�d�s�� S���� �’â�� �t �a pr�bab���t� d’u�� ��s���

Nodule mammaire

Mammo � Echo � Cytoconcordant

Mammo � Echo � Cytodiscordant

Tumeur bénigne Tumeur maligne

AdénofibromeKyste

PonctionChirurgie si grossetaille ou récidive

Microbiopsie � Chirurgiesi taille élevée

ou symptomatiqueou si age < 50 ans

Microbiopsie

Refaire biopsie ouchirurgie

diagnostique

Concordanteou maligne

Chirurgie thérapeutique

Discordante

Autre tumeurMicrobiopsie

Fig. 92.1Conduite à tenir devant un nodule mammaire.

��� S�����������S�������� 357

�a���r�us�,u��b��ps��s�raparf��s����ssa�r���U�����su�tat���av��u�sp���a-��st� à �’�ssu�d� �amamm��raph�� ��h��raph�� �t ��t�p���t��� �st s�uv��tjust�fi��,saufs�u�k�st�b�����uu�ad���fibr�m�s��t�v�qu�sav����rt�tud�par��rad�����u��tqu’��s��just�fi��tpasd�pr�s����har���h�rur���a����

Tr��spr����pauxd�a���st��ss�r��tr�tr�uv�s:n ��k�st�mamma�r�qu�,saufs’���stv��um���ux�td�u��ur�ux,�us’���stsus-p��t(v���tat�����t�r��),��s�rapas�p�r�;n �’ad���fibr�m�mamma�r�qu� s�ra�p�r��h�z �a f�mm�d�p�us50a�s�uu��qu�m��ts�s�mpt�mat�qu�,d��ra�d�ta�����ususp��td�tum�urph����d��h�z�af�mm�j�u��;n ���a���rsus���,��vas�f�u���,qu�����ss�t�rau��pr�s����har���h�rur��-�a�����t�a��p�ur��stum�ursd�m���sd�30mm��L�stum�ursp�usv��um���u-s�sp�uv��ts�uv��tb���fi���rd’u��th�rap�ut�qu����adjuva�t���

Mots clés : cancer du sein ; mammographie ; échographie ; cytoponction ; microbiopsie.

Référence

D����a�WL��Éva�uat����fapa�pab��br�astmass��N Engl J Med,1992,23�:93�-42��

358 ���� ��������������������������

Qu�st���93

Elle a 40 ans et a mal aux seins

La demande«D��t�ur,m�ss���sm�f��ts�uffr�r,j���p�uxpasd�rm�ràp�atv��tr��tj’a�d���uv�rtp����d�b�u��s��»

Le préliminaireD�50à74a�s,��d�p�sta��du�a���rdus���d��têtr�s�st�mat�qu�t�us��sd�uxa�s,saufa��ma���s��

Ava�t50a�s,����prat�qu�ramamm��raph���t/�u��h��raph��qu’���asd’a��ma���s�ud’a�t���d��tsfam���auxd��a���rdus�����

Lad�str�ph��fibr�k�st�qu�b��������tra�u��d�st��s���d�u��ur�us�d�ss���ssurt�ut��fi�d��������

La première consultationÀ�’��t�rr��at��r�,��m�d����fa�tpr���s�r�ap�r��d���t�d�sd�u��urs��f���t���d�srè���s��

L�m�d����d�va�t�’��qu��tud�d���tt�f�mm�d�40a�s,vaprat�qu�ru��xa-m����mp��t:p��ds, ta����,pr�ss���art�r�����,aus�u�tat����ard�aqu��tpu�m�-�a�r�,a�r�s�a�������a�r�s��part��u���rax���a�r�s,pa�pat���d� �ath�r�ïd�,av���xam������������qu�:pa�pat���d�ss���sà �ar��h�r�h�d�s����sd��rav�t�(adh�r����sà�ap�au,p�aud’�ra���,s����sd’��flammat����uta���),pa�pat���d� �’abd�m��, ��sp��t���d� �a vu�v�, �xam��au sp��u�umav�� ��sp��t���du���,fr�tt�s��rv��a�(s�pasd�fr�tt�sd�pu�sd�uxa�s)�t��fi�t�u�h�rva���a���

À�apa�pat���,��ss���ss��tt��dus,d�u��ur�ux,sa�smass���d�v�dua��sab��,av��d�sp�a�ards�ra�u��ux,sa�ss����sd��rav�t������’�apasd’a�t���d��tpart��u���r��

L�m�d����a�a�td�a���st�qu�d�smast�d����s��rapp�rtav��u��pr�bab��d�str�ph��fibr�k�st�qu�b������,pr�s�r�tu�tra�t�m��tm�d��a����a�(Pr���st����u��àd�uxapp���at���s/24h)�u����ra�(ma�r�pr���stat�fsduquat�rz�èm�auv���t-���qu�èm� j�ur s� ���� �’a pas b�s��� d’u�� ���tra��pt��� �u v���t �t u�j�ursparm��ss�������ab�s���)p��da�ttr��sm��sav�����trô��àt�rm���

��r�v��t�apat���t�,aumax�mumàtr��sm��s��La pa�pat��� �����ura s��t à �a �u�r�s��, s��t à u�� s�mp�� pr�����at��� du

tra�t�m��t,s��tàu�d�ut�d’u��mass���d�v�dua��s����Da�s��d�r���r�as, ��pr�s�r�tu��mamm��raph���t/�u��h��raph��da�su�

s�rv����u�ab���tsp���a��s��ù��sp���t���sp�r�uta���ss��thab�tu����m��tprat�-qu��s,s�����ssa�r���

Le point de vue du gynécologueM�t�f d� ���su�tat��� fr�qu��t �t part��u���r, ��s mast�d����s �� rapp�rt av��u��mast�path��fibr�k�st�qu� r�st��tu�d�a���st��d’���m��at���;��a�m���s�a�ra��t�du�a���r�stt�uj�urss�us-ja���t���

7�� ���������7����������� 359

D�ux p�è��s surv������t a��rs: êtr� tr�p rassura�t �u mu�t�p���r ��s�xam��s��

C� qu� �st �mp�rta�t: fa�r� �� p���t d’u�� s�tuat��� �� r��r�upa�t t�us ��s���m��tsp�rt����tsv��a�td� �a�����qu�,d�s�xam��s��mp��m��ta�r�sp�urd�fi��ru��att�tud���

Rappel d’anatomie��s’a��td’u���s�mb��h�t�r��è��d���s���sb������sd��’u��t�t�rm��a��du�-tu����bu�a�r�(UTDL)d�W������ss�uv��tass�����s��pr�p�rt���var�ab��:n ��skystespr�v��a�td��ad��atat���d�sa����d�sUTDL(��s��td�s�av�t�s��qu�d�����s);n l’hyperplasie des cellules épithélialesd�t�p��a�a�a�r��u��bu�a�r�s��ts�m-p��s��tat�p�qu����st�tua�ta��rsu��mast�path��àr�squ�;n l’adénose: h�p�rp�as�� d� t�us ��s ���st�tua�ts d� �’UTDL (����u��s �p�th�-��a��s,m���p�th���a��s�tt�ssu���j���t�f)r�a��sa�tu��au�m��tat�����ta�����t����mbr�d�s��bu��s��

Lobule graisseux

cellules épithéliales et myoépithéliales

cellules de défense

galactophore terminal 1.2 Lobul

e

Fig. 93.1 L’unité terminale ductulolobulaire de Wellings.

Le diagnostic���x�st�u�s����f���t������:��smastodynies�����qu�sàpart�rd��’�vu�at���,parf��sav��s�dat��� ��rsd�srè���sp�us�um���s��mp�èt�,s�uv��tduqua-dra�tsup�r�-�xt�r��dus���av���rrad�at���v�rs��m�mbr�sup�r��ur��

Exam��:�d�a��m��t��p�r��d�p�st-m��stru����pr����pa��m��t�ara�t�r�s��pard�sp�a�ardsamb��us��Parf��s��s’a��td’u����u��m��tmam�����a�r���D�sad���path��sax���a�r�sp�uv��têtr�ass�����s��

Examens complémentairesMammographie

Fig. 93.2 Mammographie difficile ⇒ clichés comparatifs :l �pa��t�sk�st�qu�s:r��d�sr��u��èr�sav����s�r�d�s��ur�t�h�m��è��s;l p�a�ardsd�fibr�s�:�ar��s�pa��t�sta�����sà�as�rp� ;;l m��r��a���fi�at���s:arr��d��sp�����s�uà���tr���a�rr�part��s��r�sa��,��ar�

d���r�����

Échographie

Fig. 93.3 Intérêt particulier de l’échographie dans la mastopathie fibrokystique (MFK) :l v�sua��s�r��sk�st�s ;;l p���t���d�sk�st�sd�u��ur�ux ;;l ��mp��m��td��amamm��raph��da�s��sp�a�ardsfibr�ux��

7�� ���������7����������� 361

Le traitementL�m�d����tra�ta�tp�utpr��dr����har��s�u���tt�path������,��aurapr�s�r�t��s �xam��s ��mp��m��ta�r�s �t assur�ra �a pr�s� �� �har���� C�rta��s ���s���s����rauxp�uv��têtr�f�rmu��s:n ��f�rm�r�td�dramat�s�r:�utt�r���tr�a�x��t��t�a���r�ph�b��;n assur�r u�� b���� h���è�� mamma�r�: «b��» s�ut���-��r�� (�mp�rta�tp�ur��sp�rt);n d�m��u�r��s�x��ta�ts:taba�,�af�,a�����,dr��u�;n ma�qu�d�s�mm���;n r���m�h�p��a��r�qu���

Les traitements antiœstrogéniques

n Contraception œstroprogestative: p�ss�b�� au d�but d� �a MFK av��fa�b��s d�s�s d’�th����œstrad���; �v�t�r ��s pr���stat�fs m��r�d�s�s (s�ur��d’h�p�rœstr������)��n Progestogel (pr���st�r����atur���������):u��app���at���par j�ur (50m�)sur��ss���sd�J16àJ25du�����;n Macroprogestatifs antiœstrogéniques:tra�t�m��tpr�f�r��t�����

l pr�s�r�pt���p�ss�b��(J1pr�m��rj�urd�sr��s):J16J25/J11J25/J6J25

Tableau 93.1Résultats.

Cible Mastodynies Nodules Kystes Fibrose

�u��ès 95% 85% 50% 10%

La surveillanceE���d��têtr�r�a��s��par ������ra��st�: �����s����� �’aut��xam��qu�����ss�t�u�appr��t�ssa��par��m�d�����ts�prat�qu�m��su����m��t��p�r��d�p�st-m��stru������L’�xam��s�������qu������qu�a��u���st��d�sp��sab����L’�ma��r��p�utêtr�pr�p�s��àt�tr�s�st�mat�qu�:n àpart�rd�40a�ss������sfa�t�ursd�r�squ�ass����s(���t�xt�fam���a�)�t�aprat��ab���t�d��’�xam�������qu�;n mamm��raph��(d�ux����h�s:fa��pr�fi�ax���a�r�)��h��raph����part�-�u���r s� ��s s���s s��td��s�s t�us ��sv���t-quatr�m��s (�� sa�ha�t r�squ�d��a���rd’��t�rva���à��tâ��)��

Mots clés : échographie ; mammographie ; mastodynies ; mastopathie fibrokystique ; progestatifs.

Références

��r��sA��Ép�d�m�������d�sk�st�smamma�r�s��Gynécologie,1994,2:284-90��T�ur�a�tB��L�smast�d����s��Gynecol Obstet Fertil,2001,29:49-54��Mar�ha�tDJ��B�����br�astd�s�as���Obstet Gynecol Clin North Am,2002,29:1-20��

362 ���� ��������������������������

Qu�st���94

Elle a écoulement mammaire en dehors de la grossesse

La demande«D��t�ur,��fa�sa�tmat����tt�,j’a�d���uv�rtu����u��m��taus�����J’a�p�urdu�a���r��»

Le préliminaireD�50à74a�s,��d�p�sta��du�a���rdus���d��têtr�s�st�mat�qu�t�us��sd�uxa�s,saufa��ma���s��

Ava�t50a�s,����prat�qu�ramamm��raph���t/�u��h��raph��qu’���asd’a��ma���s�ud’a�t���d��tsfam���auxd��a���rdus�����

La première consultationÀ�’��t�rr��at��r�,��s’��qu��rtd’u�tra�t�m��tp�uva�t��du�r�u��h�p�rpr��a�-t���m��(��ur���pt�qu�s�td�r�v�s)��

L�m�d����d�va�t �’��qu��tud�d���tt� f�mm�d�40a�s,vaprat�qu�ru��xam����mp��t:p��ds,ta����,pr�ss���art�r�����,aus�u�tat����ard�aqu��tpu�-m��a�r�, a�r�s�a�������a�r�s��part��u���r ax���a�r�s,pa�pat���d� �a th�r�ïd�,av�� �xam�� ����������qu�: pa�pat��� d�s s���s à �a r��h�r�h� d’u�� mass�ass�����,pa�pat���d��’abd�m��,��sp��t���d��avu�v�,�xam��ausp��u�umav����sp��t���du���,fr�tt�s��rv��a�(s�pasd�fr�tt�sd�pu�sd�uxa�s)�t��fi�t�u�h�rva���a���

�����a��s��’���u��m��t,u��p�r�qu��u���,u���at�ra��ub��at�ra�,�ts��t�p�s�r�ux,s�r�h�m�rra��qu�,�a�t�s���t,puru���t��

��pr�s�r�tu��pr��a�t���m��s’���st�a�t�s���t��U��h�p�rpr��a�t���m������ss�t�ra �apr�s�r�pt���d’u�� �RMà �a r��h�r�h�

d’u�m��r�ad���m�d��’h�p�ph�s���Mêm� �� �’abs���� d� mass�, t�ut ���u��m��t u��p�r�qu� ��� �a�t�s���t

����ss�t�u���xp��rat��� �� �’adr�ss�da�su�s�rv���sp���a��s��ùs�r��tprat�-qu��su��mamm��raph��,u����h��raph��,�tparf��su���a�a�t��raph����

��r�a��s�ras�p�ss�b��u�pr��èv�m��td���qu�d�p�ura�a��s���t�����qu���Lasurv����a���d�p��drad��a�rav�t���

Le point de vue du gynécologueL�s���u��m��tsmam�����a�r�s(EM)r�pr�s��t��t10%d�s���su�tat���ss�����-��qu�s��L’�bj��t�fdum�d����tra�ta�t�std���sd�st���u�rd��a�a�a�t�rrh��:EM��a�r b��at�ra� ��rs d� �r�ss�ss�s, ��d��r���path��s (h�p�rpr��a�t���m��, h�p�th�-r�ïd��,�t���),pr�s�sm�d��am��t�us�s(ps��h�tr�p�s�ta�t�h�p�rt��s�urs���traux)��

7�� ���������7����������� 363

Le diagnosticL’examen clinique�st�ap�ta�,��p�rm�tpar�’��t�rr��at��r�:n d’appr����r��sfa�t�ursd�r�squ�mamma�r�;n d��ara�t�r�s�r�’EM:

l dat��t��r���sta���sd’appar�t���(sp��ta���upr�v�qu�paraut�pr�ss���/r��at���av��u��pr�s�m�d��am��t�us�),l ab��da���,r�p�t�t���,r��at���av���������,l ��u��ur: ��a�r, sa���a�t �u v�rdâtr� (v�s�b�� sur ��s s�us-vêt�m��ts �u suru����mpr�ss�,[fi�ur�94��1]);

Fig. 94.1 Écoulement mammaire étalé sur une compresse.

n d� ��t�r ��s s����s ass����s mam�����a�r�s (r�tra�t���, prur�t, m�d�fi�at���sd�st��um��ts)�tmamma�r�s(p�a�ard,mast�d����s)��

L’�xam�������qu�:n r�pèr����a�a�t�ph�r����aus�pr���s��az����â�h�tt�(d��t�apr�ss����str�sp��sab��d��’EM)⇒�art��raph��;

n s’a���mpa���d’u��xam��s�������qu�usu��stat�qu��td��am�qu�:r��h�r-�h�d’u�p���td’app�������qu�mamma�r�,mam�����a�r��t�a�������a�r���

O�r�t���draqu’u�EMu��p�r�qu�,sp��ta��,���t��a�tdusa��,�h�zu��f�mm�â���(�uu�h�mm�)pr�s��t���r�squ���p�us���v�d�ma�����t���

Les examens complémentairesC�rta���s �xp��rat���s s��t ��d�sp��sab��s à r�a��s�r �u pr�s�r�r� par ������ra��st���

364 ���� ��������������������������

CytologieE����sts�st�mat�qu�,�����mp�s�d�r��s�����r��path�����st��t����s�r�a��s�aprèsav��r��tt�����mam����av��d��a�uat��mb�b��d’a���������faut:n r��u�����rpar �ap���ar�t�u����utt� suru�� �am� (sa�s t�u�h�r ��mam����)�ta���à�’a�d�d’u��autr��am�;n fix�ru���am�surd�ux(M��),�’autr��ta�ts��h��à�’a�r(Papa�����a�u);n r��u�����rp�us��urs��utt�s��d�butm����u�tsurt�utfi�d’EM��

MammographieC�ass��s�����a��ass�fi�at���ACR��

Échographie mammaireE���d�ta����u��a��ma���mamm��raph�qu�,r��h�r�h�u��mast�path��k�st�-qu� �t �xp��r� ��s �a�a�t�ph�r�s t�rm��aux: d��atat���, pr�s���� d’u�� ��s�����tra�a�a�t�ph�r�qu���

D’autres explorations sont possibles mais affaire de spécialiste

n Galactographiequ�r��h�r�h�u����s�����tra�a�a�t�ph�r�qu�t�p�qu�m��t:�ma��d’arrêt��d���td��a�t(fi���94��2)��

Fig. 94.2 Galactographie.

n Micro-ou macrobiopsied’u����s���ass�����,v�s�b��à�’��h��raph���uà�amamm��raph����n Biopsie chirurgicale: �x�rès� du �a�a�t�ph�r� ���r�m��� du mam���� aup��t�ra� («p�ram�d��t�m��») p�rm�tta�t u�� a�a��s� h�st�����qu� �t th�ra-p�ut�qu� �� �as d� ��s��� tum�ra�� b������, d�ut� h�st�����qu�, �t EMp�rs�sta�t��

Parm� ��s d�a���st��s p�ss�b��s, ��s ��s���s pap����mat�us�s s��t ��s p�us fr�-qu��t�s�� B��� s�uv��t �’�st �a p�ram�d��t�m�� qu� p�rm�ttra �� d�a���st�� �t�r���t�ra�asu�t�dutra�t�m��t��

7�����������7�����������

365

Tableau 94.1Orientation étiologique et prise en charge. La conduite ��� tenir est résumée sur le tableau �4.��� la pyramidectomie �traitementétiologique et prise en charge. La conduite ��� tenir est résumée sur le tableau �4.��� la pyramidectomie �traitement chirurgical conservateur) est souvent la thérapeutique de choix devant un écoulement uniporique sérosanglant.

Clinique Paraclinique Histologie Traitement

E�tas���a�a�t�ph�r�qu�

EMv�rdâtr�R�tra�t���mam����

D��atat�����h��raph�qu� �a�a�t�ph�r�st�rm��auxd��at�s�t��t�ur�sd’u��s���r�s���mph���ta�r�

P�ram�d��t�m��R�squ�d�r���d�v�⇒pr���stat�fsa�t����ad�tr�p�s

Pap����m� EM��a�r�us�r�sa���a�t(p�uva�td�sparaîtr�av����mpr�ss���mamm��raph�qu�)

La�u��à�a�a�a�t��raph���ma����h��raph�qu���tra�a�a�a�r�

Pap����m�s���ta�r�pr�x�ma�Pap����m�smu�t�p��sd�staux(marqu�urd�r�squ�mamma�r�)Ad���mat�s��r�s�v�dumam����

P�ram�d��t�m��

Car����m�mamma�r�

EMsa���a�t A��ma���smamm��raph�qu�s(m��r��a���fi�at���s)C�t������

Car����m�s��tra�a�a�a�r�sCa���rs��vas�fs�r�da�tu��a�a�t�ph�r�

Pr�s����har��mu�t�d�s��p���a�r�

366 ���� ��������������������������

Mots clés : écoulement mamelonnaire ; papillome ; ectasie galactophorique ; cancer du sein ; pyramidectomie ; galactographie.

Références

Uza��,Ch�p��r J,��r�r JY et al��L�s���u��m��tsmam�����a�r�s��Rev Prat Gyn Obst,2002,68:15-18��

L�vêqu�J,Pr��u�,Pa�ar��J-C,D�K�rv��B,Mar��r����sP,P�u�a��P��L�s���u��m��tsmam�-����a�r�ssa�stum�urpa�pab����Rev Fr Gynécol Obstét,1990,85:329-35��

��� ����������������������� 367

Qu��st���95

Elle a fini son traitement du �an�er du sein�� �ue�an�er du sein�� �uedu sein�� �uesein�� �ue doit-elle faire ?

La demande«D�ct��ur, j’a� fi�� �a ch�m�� ��t �a rad��th�rap����� M�� sp�c�a��st�� m’a d�t qu��c’�ta�t���d��r����rc��trô�����tqu’��m��r��c��fia�tàv�us��»

Le préliminaireL��su�v�b������qu����td’�ma���r���d��têtr��fa�ta��u������m���tp���da�tc��qa�s��

Au-d���à,���r�squ��d��r�c�d�v��sr��st��pr�s���t��L��r��m�d���a����u�’ab�at������traî���u�trava��d��d��u����L’arrêtd��stra�t��m���tssp�c�fiqu��sd�c����ch��u�s���t�m���td’aba�d����

La première consultationL��m�d��c����f�rm��sapat����t��d���a��c��ss�t�d’u�b��a�a��u���syst�mat�qu��p���-da�tc��qa�s��I��u���xp��qu��qu��c��b��a�c�mpr���du���xam���c����qu��c�mp���t(cf. Qu��st���1), u� b��a� b������qu�� (NF�, V�, CRP, marqu��urs tum�raux), u���mamm��raph�����tu����ch��raph���mamma�r����

L��r��st��dub��a����s��f��raqu��surs�����d’app���:u���rad���raph���pu�m�-�a�r��,u����ch��raph���abd�m��a������part�cu����rh�pat�qu���up���v���������tu���sc��t��raph����ss��us����

L��m�d��c��d��tpr���dr�����c�mpt��qu���’��t��rrupt���dusu�v���t���s�����m�����usp�c�a��s�p�r�����s���’a����ss��d���apat����t����I�d��tav��ru����c�ut��c��sta�t����tb����v�����a�t����

I�d��t�’a�d��ràacc��pt��r�am�d�ficat���d��s���ma���c�rp�r��������tàaffirm��rsaf�m���t���

I�r����uv������ras�b��s����’h�rm���th�rap���p�uru���dur���d��c��qa�ss��������sd�c�s���sd���ar�u����p�ur�d�sc�p���a�r��d��ca�c�r���������

Le point de vue du gynécologueP�us���urs����u�s�u��tt���t�af��mm��tra�t���p�uru�ca�c��rdus����:n �’appar�t���d’u���r�c�d�v��da�s���s����tra�t�s�������a��uu�tra�t��m���tc��s��rvat��ur;n �’appar�t���d’u�ca�c��rda�s�’autr��s����;n �’appar�t���d’u���m�tastas����

���u����ad�c�uv��rt��d’u���r�c�d�v����ca���,�u�ad�c�uv��rt��d’u�ca�c��rda�s���s����c��tr��at�ra�p��ut,paru�tra�t��m���tpr�c�c��,am����r��r�am�rta��t���E�r��va�-ch��, �� �’��st pas d�m��tr� qu�� �a d�c�uv��rt�� ��t ��� tra�t��m���t pr�c�c�� d’u���m�tastas��p��rm��tt���td’am����r��r���pr���st�c��D��c��fa�t�asurv�����a�c��s��rasurt�utc����qu����t���s��xam���sc�mp��m���ta�r��s,����’abs���c��d��s�����sd’app���,��m�t�sà�amamm��raph����ch��raph���mamma�r����

368 II�� �y��c�������II���y��c�������

D��s �tud��s ra�d�m�s���s c��trô����s ��t d�m��tr� qu’u��� surv�����a�c�� ��urd��c�mp�rta�trad��pu�m��a�r��,�ch��raph���h�pat�qu��,sc��t��raph����ss��us��,mar-qu��urs�’am����ra�tpas�asurv�����Lasurv�����a�c��s��rad��cu���surv�����a�c�����èr��r�a��s���par���m�d��c��d��fam�������tu�d��sm��mbr��sd���’�qu�p��sp�c�a��s�����E����s��rap�us rappr�ch��� ���sc��qpr��m�èr��sa�����scar�5%d��s r�c�d�v��s�um�ta-stas��sappara�ss���tda�sc��d��a���

Chez la femme asymptomatiqueUn examen clinique soigneux s��ra fa�taus�x�èm����td�uz�èm��m��saprèstra�t��m���t �a pr��m�èr�� a����� pu�s s��m��str�������m���t p���da�t c��q a�s, ���fi�a��u������m���t��

Aprèsav��r�tud���’�tat����ra�, �’��x�st���c��d��s�����sf��ct�������s�v���tu���s,����xam����ras������us��m���t���s����tra�t��u�ac�catr�c��d��mast��ct�m���,���s����c��tr��at�ra�,���sa�r��s�a�������a�r��ssus-c�av�cu�a�r��s��tax���a�r��s��O�c�mp��t��rac��t��xam�����c�r�����a�par:n u���xam���d���’appar����p���ur�pu�m��a�r��;n �apa�pat���duf������td���’abd�m���;n u���xam����y��c�����qu��a��u�����

La prati�ue de l’autoexamen mensuel s��ra r��c�mma�d��� ���tr�� ���s v�s�t��sav��cc��su�tat���rap�d��d��va�t�ad�c�uv��rt��d’u���a��ma������

Une mammographied��r�f�r���c��s��rafa�t��s�xm��saprès���tra�t��m���t���t�a�pu�st�us���sa�sp���da�tc��qa�s��Au-d���à,�’A�a��sr��c�mma�d��u���xam���c����-qu�� ��t u���mamm��raph��� a��u������ qu���s qu�� s�����t ��� typ��h�st�����qu�� ��t ���caractèr����vas�f�uin situd���a��s�����L��s�ma���sd��v���tp�uv��rêtr��c�mpar���sauxc��ch�spr�th�rap��ut�qu��s��tàc��uxd’u���a�����sur�’autr����

L’�ch��raph��� h�pat�qu��, �a rad���raph��� pu�m��a�r��, �a t�m�d���s�t�m�tr���,�’IRM,���sd�sa���sd��smarqu��urs���s��tpasr��c�mma�d�s(NP1)��L’�ch��raph���mamma�r���u�’IRMmamma�r��p��uv���têtr��ut����s���d��ux�èm����t���t������casd’a��ma����smamm��raph�qu��s�ud��s�����sd’app�����

Pour les femmes prenant du Tamoxifène au long coursI� fautsurv�������r �’appar�t���p�ss�b���d��ph��b�t��s,d��tr�ub���sv�su���s;��xp��r��r���sm�tr�rra����sp�stm���paus�qu��s�ta�td�����’au�m���tat���d��fr�qu���c��d��s ca�c��rs d�� �’���d�mètr���� I� �’��st pas r��c�mma�d� d�� fa�r�� d’�ch��raph���p���v�������syst�mat�qu��(�rad��C)��

Pour les femmes prenant des antiaromatases au long �oursI�fautsurv�������r���b��a���p�d�qu����t�’�st��d���s�t�m�tr���aprèsu�pr��m���r��xam���d��r�f�r���c����U�tra�t��m���tparb�ph�sph��at��sp��utêtr����c��ssa�r�����pr�s���c��d’�st��p�r�s����

Chez les patientes symptomati�uesI�p��utêtr��r��c�mma�d����pr��m�èr����t���t���:n u���sc��t��raph����ss��us�����casd��s�����s�ss��ux;n u�c��ch�th�rac�qu���uu�sca����rth�rac�qu�����casd��s�����spu�m��a�r��s;n u����ch��raph���h�pat�qu�����casd��symptôm��sh�pat�qu��s;n u�sca����rc�r�bra����casd��sympt�mat�������c�r�bra�����

��� ����������������������� 369

Pour les malades métastati�uesL��s marqu��urs tum�raux: ACE, CA 15-3 s��t ut����s p�ur su�vr�� �’��fficac�t� dutra�t��m���t��

Les recommandations à faireLa �ontra�eptions��raassur���d��pr�f�r���c��par���st�r����t(aucu�vr���uMirena–qu��’ac��p���da�tpas�’AMMda�sc��tt����d�cat���),�u���sc��trac��pt�fs��caux(pr�s��rvat�fs,�vu���s)��La���atur��tuba�r��r��st��auss�u�����xc�������t��s��ut���s����d�s�rd���r�ss��ss����stacc�mp����L��spr����stat�fs(m�cr�pr����stat�f�umacr�pr����stat�f)���s��mb����tpas ��d�qu�sauvudusurr�squ��d��ca�c��rdus���� rapp�rt�da�s�’�tud��E3N��L��sœstr�pr����stat�fss��tc��tr��-��d�qu�s��

Une grossessep��utêtr��aut�r�s���d��ux�utr��sa�saprès���tra�t��m���tsurt�uts����sfact��ursd��mauva�spr���st�c�’��tpas�t�r��tr�uv�s��E�casd��surv���u��d’u����r�ss��ss�����pr��ramm������’yapasd’��d�cat���m�d�ca���à��t��rr�m-pr�� �a �r�ss��ss�� s� �a pat����t�� ��st ��� r�m�ss��� c�mp�èt���� La surv���u�� d’u����r�ss��ss�� après ��� tra�t��m���t d’u� ca�c��r du s���� ��� maj�r�� pas ��� r�squ�� d��m�rta��t�(NP2)��

Le traitement substitutif de la ménopause. I� ��st c�ass�qu��m���t c��tr��-��d�qu�(cf.Qu��st���106)��L��tam�x�fè���,pars��s��ff��tsœstr�����qu��s,p��ut���r��mp�ac��r��L��sœstr��è���s��cauxtyp��pr�m��str�è���(Colpotrophine)���s��tpasc��tr��-��d�qu�scar��s���pass���tpasda�s���sa����

Pour éviter si possible les lymphœdèmes du membre supérieur�u«�r�sbras»,��fautr��c�mma�d��rà�af��mm��d��:n ���pasfa�r��d��pr�s��sd��sa��ducôt��p�r�;n pr���dr���at���s���art�r�������sur�’autr��bras;n ��� cas d’acupu�ctur�� �u d�� m�s�th�rap��� rapp�����r au m�d��c�� d’�v�t��r ���côt��p�r���t�rrad��;n �v�t��rducôt��p�r����p�rtd��ba�u��s,brac�����ts�um��tr��tr�ps��rr�;n �v�t��r���scrèm��sc�sm�t�qu��squ�p��uv���têtr��a����r��sa�t��s�u�rr�ta�t��s;n �v�t��r���s���st��sr�p�t�t�fs(tr�c�t)���p�rtd’hab�tstr�ps��rr�s,���p�rtd��char-���s��urd��s;n p�ur���trava���u���br�c��a���,pr�t����rt�uj�urs���sd���tsav��cd��s�a�tsd��pr�t��ct���(�a�tsd��jard��,�a�tsd��va�ss������,��tc��);n d��va�t u��� p�qûr�� ba�a��� (r�s���r par ��x��mp���), �u u��� p�a���, d�s��f��ct��r�mm�d�at��m���tpu�sc��su�t��r rap�d��m���tv�tr��m�d��c��p�urav��ru�tra�t��-m���ta�t�s��pt�qu����ta�t�b��t�qu����

��, ma��r� c��s pr�caut���s, ��� bras au�m���t�� d�� v��um��, �� faut adr��ss��r �apat����t��àu�a�������u��p�ur���tr��pr���dr�� très v�t��u� tra�t��m���tm�d�ca�d��smassa���s��tdra��a���s�ymphat�qu��s��t�v���tu������m���tu���c��t���t�����ast�qu����

Lasurv���u��d’u���susp�c���d��r�c�d�v��p��utd�����r����uàpr��scr�pt���d’u���IRM mamma�r�� qu� pr�s���t�� u��� très b����� va���ur pr�d�ct�v�� ���at�v�� da�sc��tt����d�cat�����L��sm�th�d��sd�a���st�qu��sd��m�cr���tmacr�b��ps���sd��v���têtr��ut���s���sc�mm��p�ur���d�a���st�c���t�a���

U���uv��aub��a�d’��xt���s���s��raa��rsd��ma�d�ava�td��r�a��s��ru���th�ra-p��ut�qu��; c��rta����s pat����t��s p�urr��t b���fic���r d’u� s��c��d tra�t��m���tc��s��rvat��ur,s��ar�c�d�v����stp��t�t��,��ca��s�����tsurv���a�tàp�usd��c��qa�sd���ama�ad������t�a�����

370 II�� �y��c�������II���y��c�������

Mots clés : sein ; �an�er ; métastase ; surveillan�e ; mammographie ; lymphœdème.

Références

A�a��s��Suivi des patientes traitées pour un cancer du sein non métastasé,1998��F�d�rat����at���a���d��sc���tr��sd���utt��c��tr�����ca�c��r���ta�dardsOpt���sR��c�mma�dat���s

(�OR)��Les cancers du sein non métastatiques.Par�s,Ar���tt��B�akw����,1996��

7.Sénologie 371

Question96

Elle présente des microcalcifications à la mammographie

La demande«Docteur, j’ai faitmamammographiededépistageetonmeditqu’ellen’estpastoutàfaitnormale,c’estuncancer?»

Le préliminaireLamammographieestsystématiquede50à74ans.

LesrésultatssontdonnésenACR:n ACR1pasd’anomalie;n ACR2anomaliebénigne;n ACR3douteàéluderouconfirmerpardesexamenscomplémentaires;n ACR4nécessitédebiopsie;n ACR5quasi-certitudedecancer.

La première consultationLemédecininterrogesapatientesurlesantécédentsfamiliauxetpersonnelsdecancers,ilrecherchel’existenced’unTHSetl’arrêtesinécessaire.

Ilpratiqueunexamendesseinsetdesairesganglionnaires.SilerésultatdelapatienteestACR3,cequicorrespondàunfoyerdemicrocalci-

fications,lemédecindoitrefairefaireunemammographiedanssixmois.S’iln’yapasdemodification,lerésultatseraACR2.Silefoyerévolue,lerésultatseraACR4etnécessiterad’adresserlapatientepourfairedesmicro-oumacrobiopsies.

Ilexpliqueraàlapatientelesdifférentesmodalitésdepriseenchargedel’ano-malieradiologique.

Lemédecintiendracomptedecettesituationanxiogènepastoujoursverbalisée.Il devra assurer la coordination des soins (prise de rendez-vous, recueil des

résultats)entrelesdifférentsintervenants.

Le point de vue du gynécologueIlestactuellementnécessairedeconnaîtrelediagnosticdelapathologiemam-maireavantd’opérer.Touteslesanomaliesnedemandentpasdebiopsies,cer-taines seront accessibles à une microbiopsie sous contrôle échographique,d’autres,comme lespathologies infracliniqueset lesmicrocalcifications, serontplutôtproposéespourlamacrobiopsie.

Unappareilconstituéd’unetabledédiée,permettantlaréalisationdemacro-biopsies mammaires, est utilisé pour approcher le diagnostic des anomaliesinfracliniques. Cette technique par aspiration sous vide est justifiée pour lapriseenchargediagnostiqueetthérapeutiquedeslésionsmammairesBI-RADS3,

372 II.Gynécologie

4et5(voirci-dessusletableau96.1declassification).Elledoitfairel’objetd’uneconcertationmultidisciplinaireassociantradiologue,gynécologueetpathologiste.

LaclassificationBI-RADSde l’American College of Radiology (ACR)est la réfé-rence pour l’analyse, la caractérisation et la conduite à tenir (CAT) face à desanomaliesmammairesmammographiques:

Tableau 96.1Classification des anomalies mammographiques de BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) de l’ACR (American College of Radiology) adaptée par l’ANAES 2002.

ACR Anomalies mammographiques Interprétation et CAT

ACR0 C’estuneclassificationd’attentequis’utiliseensituationdedépistageoudansl’attented’unsecondavis.

Desinvestigationscomplémentairessontnécessaires:comparaisonaveclesdocumentsantérieurs,incidencescomplémentaires,clichéscentréscomprimés,agrandissementdel’échographie.

ACR1 Aucuneanomalie.

ACR2 Opacitésrondesavecmacrocalcifications(adénofibromeoukyste).Opacitésovalesàcentreclair(ganglionintramammaire).Opacitésrondescorrespondantàunkystetypiqueenéchographie.Imagededensitégraisseuseoumixte(lipome,hamartome).Cicatricesconnues.Macrocalcificationsisolées(adénofibrome,kyste,cytostéatonécrose,ectasiesécrétante).Microcalcificationsannulairesouarciformes,semi-lunaires,sédimentées,rhomboédriques1.Calcificationscutanéesetcalcificationspunctiformesrégulièresdiffuses.

Anomaliebénigneidentifiablenenécessitantnisurveillanceniexamencomplémentaire.

ACR3 Microcalcificationsrondesoupunctiformesrégulièresoupulvérulentes,peunombreuses,enpetitamasrondisolé.Petit(s)amasrond(s)ouovale(s)decalcificationsamorphes,peunombreuses,évoquantundébutdecalcificationd’adénofibrome.Opacitésrondesouovales,discrètementpolycycliquesnoncalcifiées,biencirconscrites,nontypiquementliquidiennesenéchographieoupourlesquellesl’échographien’estpasréalisée.Asymétriesfocalesdedensitéàlimitesconcaveset/oumélangéesàdelagraisse.

Forteprobabilitédebénignitémaisunesurveillanceàcourttermeestconseillée.Danscertainescirconstancesunebiopsiepeutêtreenvisagée.

Suite

7.Sénologie 373

Tableau 96.1 (Suite)

ACR Anomalies mammographiques Interprétation et CAT

ACR4 Microcalcificationspunctiformesrégulièresnombreuseset/ougroupéesenamasauxcontoursnironds,niovales.Microcalcificationspulvérulentesgroupéesetnombreuses.Microcalcificationsirrégulières,polymorphesougranulaires,peunombreuses.Imagesspiculéessanscentredense.Opacitésnonliquidiennesrondesouovales,àcontourmicrolobuléoumasquéouayantaugmentédevolume.Distorsionsarchitecturalesendehorsdecicatricestable.Asymétriesouhyperdensitéslocaliséesévolutivesouàlimitesconvexes.

Anomalieindéterminéeoususpecte,quifaitposerl’indicationd’unevérificationhistologique.

ACR5 Microcalcificationsvermiculaires,arborescentesoumicrocalcificationsirrégulières,polymorphesougranulaires,nombreusesetgroupées.Microcalcificationsgroupéesayantaugmentéennombreoumicrocalcificationsdontlamorphologieetladistributionsontdevenuesplussuspectes.Groupementdemicrocalcificationsdetopographiegalactophoriquequellequesoitleurmorphologie.Microcalcificationsévolutivesouassociéesàuneanomaliearchitecturaleouàuneopacité.Opacitésmalcirconscritesàcontoursflousetirréguliers.Opacitésspiculéesàcentredense.

Anomaliesévocatricesdecanceravecforteprobabilitédemali-gnitéimposantunevérificationhistologique.

Àlamammographiededépistage,faceàladécouverted’anomaliesnonvisi-bles à l’échographie, de type ACR3 recontrôlées, ACR4 ou5, le médecin vadevoir obtenir une histologie. Il convient de passer par une consultation pré-macrobiopsieavecleradiologue(étudedudossier,étudedefaisabilitédugesteetexplicationsdelaprocédureàlapatiente),quiremettraàlapatienteundocu-mentd’informationparécrit,ainsiqu’uneordonnancepour laréalisationd’unbilandecoagulation.

Afinderespecterunedémarchedequalité,touslesdossiersdoiventêtrepré-sentés lorsd’uneréunionmultidisciplinairedesénologieafindevalider lapro-cédure, conformément aux recommandations des référentiels locaux et del’HAS.Celapermetdesélectionner lespatientesendéfinissant lescritèresd’in-clusionquipeuventjustifierdelaprocédure.

Celle-ciestréaliséeenambulatoirechezunepatientenonàjeun.Lapatienteest installéeendécubitusventral,sur la tabledédiéequiprésenteunorificeetdanslequelestplacéleseinàbiopsier.

374 II.Gynécologie

Souscompressionmammaireetaprèsrepéragedelalésionàbiopsiersousstér-éotaxie,uneanesthésielocaleetprofondeesteffectuéesurletrajetdel’aiguilleetautour des lésions, selon la localisation tridimensionnelle de la cible. Puis, uneminimeincisioncutanée,d’environ4mm,estpratiquéepourintroduirel’aiguille.Lesprélèvementssonteffectuésàl’aided’uneaiguille10Gdefaçonhoraireparrapport à la cible. Un nombre moyen de 12prélèvements est prélevé (de cinqà19)puisradiographiéafindes’assurerdelaprésencedelacibleparmideceux-ci(dans95%descas,ils’agitdemicrocalcifications).Enfindeprocédure,unclipestsouventmisenplacesilacibleaétéenlevéeentotalitéouquasi-totalité.Ceclippermetunrepéragepréopératoiresiungestechirurgicalultérieurestnéces-saire.Lesprélèvementssontanalysésenanatomopathologie.

Une consultation postmacrobiopsie est effectuée huit à dix jours plus tardaveclaréalisationdeclichésmammographiquessurleseinbiopsié,afindeloca-liserleclipetdedétecteruneéventuellemigrationdecedernier.

L’ensemble du dossier (clinique, radiologique, avant et après procédure, ethistologique)estalorsprésentélorsd’uncomitédesénologiecomportantradio-logues,pathologistesetchirurgienspourdéfinirlaconduiteàtenir.Latraçabilitédecesréunionsetdechaqueprésentationdoitêtrepossible.

RésultatsLes indications sont, dans 75% des cas, des anomalies mammographiques(microcalcifications)classéesACR4.

Surleplananatomopathologique,leslésionsretrouvéessontprincipalement:n descarcinomescanalairesinfiltrants(CCI)ouin situ(CCIS);n deslésionsfrontières:néoplasielobulaire(NL),hyperplasiecanalaireatypique(HCA),atypieépithélialeplane,cicatriceradiaire(CR);n des lésionsbénignes:mastopathiefibrokystique (MFK),adénose,métaplasiecylindrique.

Ilestpossibled’effectuerdesprélèvementsdeplusieursanomalies lorsde lamêmeprocédure.

Ilconvientd’opérertoutesanomaliesaumoinsatypiques.Celacorrespondà40à50%despatientes.

On constate néanmoins que pour les patientes opérées, il y a souvent unesous-estimationdeslésionsparlesmacrobiopsies(del’ordrede15%),notam-mentpourleslésionsfrontièresetenparticulierl’HCA.

Autotal,lesmacrobiopsiespermettent:n d’établirlediagnosticdeslésionsmammairesavecunefiabilitééquivalenteàcelledelachirurgie;n d’éviterlesinterventionspourlésionsbénignes(58%auCHUdeTours:72%desACR4,66%desACR3,et9%desACR5);n d’éviterlesexamensextemporanés(sous-estimationsplusfréquentespourleslésions1cm,etimpossibilitéspourlesmicrocalcifications).

Mots clés : mammotome ; macrobiopsie ; sein ; hyperplasie atypique ; microcalcification.

7.Sénologie 375

Question97

Elle a des antécédents de cancer du sein dans sa famille

La demande«Docteur,mamèreaeuuncancerduseinà40ansetonvientdetrouveruncan-ceràmajeunetantede38ans.J’ai22ans,faut-ilquejefassedesvérifications?»

Le préliminaireLesfemmesayantdesparentesaupremierdegréayantunantécédentdecancerduseinprésententunrisqueplusélevédedévelopperlamaladie.Lerisqueaug-menteaveclenombredeparentestouchéesetestplusélevéchezlesfemmesjeunescomparativementauxfemmesâgées.

Définitiondesfemmesàrisquegénétique:n présenced’aumoinstroiscasdecancerduseinchezdespersonnesapparen-téesaupremierouaudeuxièmedegrédanslamêmebrancheparentale;n présencededeuxcasdecancerduseinchezdespersonnesapparentéesaupremierdegréassociéeàl’unaumoinsdescritèressuivants:

l survenueprécoced’undescasdecancerparrapportà l’âgehabituel,parexemplecancerduseinavant40ans,l bilatéralitédel’atteinte,l multifocalitédel’atteinte,l survenuedeplusieurscasdecancerchezlamêmepersonne(seinetovaire).

La première consultationLe médecin recherchera les informations permettant de savoir si sa patienteentre dans ces catégories. Dans ce cas, il demandera une consultation gén-étique. Il serautiledeproposerunemammographiededépistage:deux inci-dencesparsein(faceetobliqueexterne).

À30ansoucinqansavantl’âgeducancerduseinfamilialleplusprécoce,cettemammographieseracoupléeàunexamencliniqueetdesairesganglionnaires.

Le point de vue du gynécologueLecancerduseinestlecancerleplusfréquentchezlafemme,maissilagrandemajoritéest sporadiqueet touche les femmesaprès50ans,5à10%sontenrapportavecuneprédispositiongénétique.Celareprésenteentre25à40%descancersdiagnostiquésavant35ans.

Il en est demêmepour le cancer de l’ovaire avec10%des cancers généti-quementexpliqués.L’histoiregénétiqueestaussidémontréepourlescancersducolon et de l’endomètre. Les mutations génétiques BRCA1 et 2 et le HNPCC(syndromedeLynch)sontlesplusreconnues.Lerisqueestfamilial,ilestmultiplié

376 II.Gynécologie

pardeuxdevantunantécédentchezunapparentédupremierdegré,partroispour deux apparentés du premier degré, et par quatre pour au moins troisapparentésdupremierdegré.Latransmissionestautosomiquedominanteavecunepénétrancevariable.

Le risque de cancer du sein en présence de BRCA1 est de 60 à 80% etde 50% pour le cancer de l’ovaire. Il est plus faible pour BRCA2, de l’ordrede50%pourlecancerduseinetde10à20%pourceluidel’ovaire.Lesparti-cularitésimportantesdecescancershéréditairessontleursurvenueàl’âgejeuneetsouventavecuneatteintebilatéralepourleseinàplusoumoinslongterme(tableau97.1).

Tableau 97.1Score mesurant les facteurs de risque génétique de cancer du sein.

ATCDcancerduseinapparenté1erdegréavant30ans 4points

Entre30et40ans 3points

Entre40et50ans 2points

Entre50et70ans 1point

ATCDBRCA 5points

Cancerduseinchezl’homme 4points

Cancerdel’ovaire 3points

ATCD:antécédents

Unscoredefacteursderisquemutagènes (tableau 97.1)ènes(tableau97.1).5inciteàproposerundiagnosticmutationnelparunavisoncogénétique.

Unefemmeestàconsidéreràhautrisquelorsqu’elleaunrisqued’aumoinsdeuxfoissupérieuràceluid’unefemmedelapopulationgénérale.

L’interrogatoireestdonctrèsimportantpourconnaîtrelesantécédentsfami-liauxetpouvoirsuspecterl’atteintegénétique.Ilfautrechercherlescancersdusein,del’ovaire,del’endomètreetducolon.

Détection précoceL’autopalpation n’a que peut d’intérêt, la palpation médicale est plus perfor-manteàpartirde25ans.

Lamammographiegardeunbonrendement,mêmechezlesfemmesjeunes,mais à conditiond’être coupléeà l’échographiepour les seinsdenses. Elleestrecommandéeàpartirde30ansoucinqansavantl’âgedelaparenteayanteulepremiercancerdanslafamille.L’IRMestdésormaisutiliséechezcespatientespour lesquelles elle est la méthode d’imagerie la plus sensible. Elle doit êtreannuelleetêtreréaliséeavantl’échographieetlamammographiepourpermet-treàcelles-ci,encasd’anomalie,deciblerleurrecherche.

Pourleshommesiln’yapasderecommandationsd’examen.Pourlecancerdel’ovaire,l’échographiepelvienneetleCA125sontlesexa-

mensquiontétéétudiés,maisaucuneétuden’apumontrerleurefficacitépourobtenirundiagnosticplusprécoceouunemodificationdelasurvie.

7.Sénologie 377

ChimioprophylaxieL’utilisationdutamoxifèneenpréventionestcontroversée,ilal’AMMauxÉtats-Unis,maispasenFrance.Chezlespatientesjeunes,ilfautmesurerlesbénéficeset les risques de leur pathologie face à ceux du tamoxifène. Pour l’instant, iln’estpossibledel’utiliserquedanslecadredeprotocoles.

Leraloxifèneconcernelespatientesménopausées.Iln’apasl’AMMdanscetteindicationenFrance,maisilpeutêtreprescritchezlesfemmesatteintesd’ostéo-poroseavecunepréventionimportante,RR:0,32,etunediminutiondurisqueàcinqansdevoirsurveniruncancerhormonodépendant.Lesanti-aromatasessontàl’essai.

Concernantlecancerdel’ovaire,ilaétémontréquelapiluleœstroprogesta-tivediminuaitde50%lerisquedecancerdel’ovaire,ycomprisdanslapopula-tionBRCA.L’excèsdemortalitéducancerdel’ovairejustifiecetteprescription,ycomprisfaceausurrisquefaibled’augmentationdeceluidecancerdusein.Lacontraceptionœstroprogestativen’estdoncpascontre-indiquéechezlespatien-tesBRCA1ou2.

Chirurgie prophylactiqueLamastectomiebilatérale réduit l’incidenceducancerduseinde90%,sielleestbilatéraleettotale.Elledoitêtreproposéeàpartirde35ansetpeuts’accom-pagnerdereconstruction.

L’annexectomie bilatérale est recommandée, car elle prévient de85 à95%descancersdel’ovairemaisausside55à70%descancersduseinsil’ovariec-tomieestpratiquéeavant40ans.

L’hystérectomiepeutavoirunintérêtpourlespatientesquiveulentunTHSouquipourraientutiliserletamoxifène.Elledoitêtreproposéeà40ansoudèsquela femme aura eu ses enfants. Il faut limiter le THS de ces patientes à la pluscourteduréenécessairedufaitdurisquemammaire.

Prévention secondaireElleestassuréepar le tamoxifèneou lesanti-aromataseschez lespatientesquisontménopauséesetquiprésententdesrécepteurshormonauxpositifs.

Il en estdemêmede l’ovariectomie,qui réduit le risquede cancerdu seincontrolatéralde60à70%.

La chimiothérapie réduit aussi de manière importante la récidive controla-téralepourlesfemmesBRCAayant30%derisqueàdixansd’avoiruncancerduseincontrolatéral,contre1%parandanslapopulationgénérale.

Demême, il faudra surveiller lapatiente après sonpremier cancerdemanièrespécifiqueparlatriadeannuelle:IRM,mammographieetéchographiemammaire.

Enfin,ilfautpenseràadresserenconsultationspécialiséed’oncogénétique,lespatientesayantuncancerduseinoude l’ovaireàrisquedemutation,afindedétecter les cas index,plutôtquede faire tester les femmesayantdes risquesfamiliauxsanscancerpersonnel.

Mots clés : cancer du sein ; mutation génétique ; prévention ; dépistage.

380 II.Gynécologie

Question98

Elle a subi une cœlioscopie, comment la suivre à domicile ?

La demande«Docteur, ma grossesse extra-utérine a été traitée par cœlioscopie. J’ai mal àl’épauledroiteetauventre»

Le préliminaireLa cœlioscopie est une intervention chirurgicale à part entière ayant diversesindications.

Ilfautpenserauxrisques:infectieux,hémorragiqueetthromboembolique.Desdouleursrésiduellesàl’épauledroiteetàl’abdomensonthabituelles.

La première consultationÀ l’interrogatoire, le médecin recherche les signes de gravité (fièvre, saigne-ments,troublesdutransit,vomissementsetc.).

Lemédecinvérifielepoulsetlapressionartérielle.Ilfaituneauscultationpulmonaire.Ilrecherchedessignesdethrombosedesmembresinférieurs.Ilinspectelesorificesdetrocarts.Ilfaitl’examenclinique(cf.Question1).Enfonctiondel’indicationdelacœlioscopie,ilrecherchelessignesdescom-

plicationsspécifiques.Enl’absenced’anomalies,illarassureetluiprescritunantalgique.Danslecascontraire,ill’adresseauspécialiste.

Le point de vue du gynécologueIln’yapasdepetitechirurgie.Lacœlioscopieestunetechniquemaisavanttoutc’estunechirurgiemêmesiellesefaitparletroudelaserrure.Elles’accompa-gnedoncdesmêmesrisquespossiblesquelalaparotomie.Ellepeutêtremêmeplusàrisqueetnécessited’êtreplusvigilantpuisqu’elleautorisedessortiespré-cocescequiestplusrareaprèsunelaparotomie.Lescomplicationsapparaîtrontdoncàdomicileetc’estlegénéralistequilesmettraenévidence.

Les complicationsLetauxdecomplicationstotaldelachirurgieparcœlioscopieestdel’ordrede0,5%à1‰.

Ilconvientderecherchertouteslescomplicationspossiblesaprèschirurgie:n hématomedeparoiouprofond;n abcèsdeparoiouprofondconduisantàuneéchographiedeparoi;

8.Pathologiesannexielles 381

n infectionurinaireavecECBU;n occlusion avec syndrome subocclusif réalisation d’un abdomen sans prépa-ration(ASP)deboutdeface;n péritoniteaprèsperforationdigestive;n plaiedel’uretère;n risquethromboembolique.

Les complications spécifiques de la cœlioscopieCesontcellessurvenantsurlesorificesdetrocarts:n ilpeutseproduiredeshématomes,ilssurviennentrarementàdistanceetsontplussouventdesecchymosessansgravité;n lesabcèssontplusfréquents,ils’agitsouventdesimplessuppurationssurlesfilsnonrésorbables.Ilconvientdevérifierquelesfilsontbientousétéretiréssinécessaireetdesimplessoinslocauxsontsuffisants.Silestrousdetrocartn’ontpasétéfermés,ilpeutseproduiredesincarcérationsd’épiploonoud’ansediges-tive.Unsyndromeocclusifouunedouleurauniveaudel’orificedetrocart,detypehernieétrangléeleferontévoquer;n l’infectionurinairen’estpasrare,enraisondusondagevésicalobligatoirelorsde la cœlioscopie. Elle justifie une bandelette urinaire en présence de signesfonctionnels avec mise en route d’un traitement si positive sans attendre lerésultatdel’ECBUquiseranéanmoinspratiqué;n toutefièvre,douleur abdominaleou lombaire,météorismeabdominal anor-mal,doitfairesuspecterunecomplicationetjustifieuneconsultationauprèsdel’opérateuraprèsprescriptiondubilannécessaire:NFS,CRP,ECBU,ASPdeboutdeface,échographieabdomino-pelvienne;n lerisquehémorragiquesecondaireestrare.Depetitespertessanglantesvagi-nalesnesontpasraresaprèsunecœlioscopiemêmediagnostiqueenraisondel’hystéromètreintroduitdansl’utéruspourorientercelui-ci.Il faudradoncadresser lapatienteaumoindredouteauspécialisteensachanttoutdemêmeunechose:lerisqueetlescomplicationssontproportionnelsaugestecœliochirurgicalréalisé.Lescomplicationssontplusfréquentessilachirur-gieestdifficileparrapportàunesimpleligatureparexemple.n lesbrûluresdigestivesoulesperforationspasséesinaperçuessemanifesterontparunepéritoniteàdistancecinqàseptjoursaprèsl’intervention,ilpeutyavoireuunereprisepartielledutransit;n lerisquethromboemboliqueestmoindreaprèsunecœlioscopiemais iln’estpasinexistantetsouventlorsdecœliochirurgie,lapatienteserasousanticoagu-lantàdosepréventivependantlesquinzejourssuivantl’intervention;n il faut aussi se méfier d’une autre étiologie, une crise d’appendicite ou unecholécystite peuvent survenir dans la semaine qui suit une cœlioscopie pourkystedel’ovaire.

Complications spécifiques à l’acte chirurgical ou à l’indicationLorsd’unegrossesseextra-utérine(GEU),ons’attacheraàsavoirdequeltypedechirurgie la patiente a bénéficié. S’il s’agissait d’une salpingectomie aucune

382 II.Gynécologie

surveillanceparticulièren’estproposée.Parcontre,encasdesalpingotomie,ondevradoserleshCGjusqu’ànégativation.

Aucunexamencomplémentairen’estsystématiquementnécessaireaprèsunecœlioscopie.

Danslecadredelapriseencharged’unkystedel’ovaire.Iln’yapaslieuderéaliserd’échographieàdistancepourrechercheruneéventuellerécidive.

Uneconsultationpostopératoireàdistanceestsouventdonnéeà lapatienteavantsasortiepourlescœliochirurgiespluslourdes.

Enfin le généraliste doit vérifier que les résultats histologiques ont bien étédonnésàlapatienteetqu’elleenabiencomprislesconséquences.Demême,ilcontrôlel’observancedelathérapeutiqueintroduite,analoguesdelaLH-RHparexempleaprèscœliochirurgiepourendométriose.

Mots clés : cœlioscopie ; surveillance ; hCG ; kyste de l’ovaire ; GEU ; complications post-chirurgie.

Références

MarretH,PerrotinF,ChapronC,PierreF,BodyG,LansacJ.Complicationsdelacœliochirurgieoccasionnéesparlestrocarts.J Gyn Obst Biol Reprod,1997,26:405-12.

ChapronC,QuerleuD,PierreF.Difficultés et complications de la cœliochirurgie en gynécologie. Précis de gynécologie obstétrique.Paris,Masson,2001.

8.Pathologiesannexielles 383

Question99

Son ami a une IST (gonocoque, Trichomonas, Chlamydia)

La demande«Docteur,moncopainaunemaladiesexuellementtransmissibleetsonmédecinaditqu’ilfallaitquejevousconsulte.»

Le préliminaireDevantune suspiciondecontactavecunpartenairecontaminé, il faudra faireundépistagecompletde toutes les (infectionsexuellement transmissible) IST;TouteISTaugmentelerisqued’êtrecontaminéparleVIH.

La première consultationUnexamencliniquegynécologiquerigoureuxàlarecherchedelésionscondylo-mateuseetd’unchancre,oudepertesvaginales.Sil’examencliniqueestnégatifetquel’onn’estpascertaindefairedesprélèvementsdebonnequalité(kitdeprélèvement et laboratoiredebactériologieproche 10minutes) lemédecinprescritlesprélèvementssuivant:recherchedetrichomonassurendocolsimpleetdegonocoquesavec lecture rapide, recherchedeChlamydiadans lesurinesou par prélèvement de l’endocol sur milieu de culture adaptée; ces prélè-vementspeuventêtreréaliséspar lemédecinqui lespratiqueralorsdelaposeduspéculumetavant letouchervaginalsielleestdansdebonnesconditions.LessérologiesserontégalementprescritesVIH,TPHAVDRL,hépatitesB.

Danscecasd’examencliniquenormal lemédecindoitattendre lesrésultatsavantdeprendreladécisiondetraiter.

Devant un examen clinique typique d’une infection spécifique (chancre,condylome)untraitementorientépourraêtredémarré.Devantuneassociationà de la fièvre, ou des douleurs pelviennes une consultation spécialisée serademandéeenurgence.Devantunexamenincertainilsemblepréférabledemet-treenplaceuntraitementprobabilisteetderevoirlapatienteaveclesrésultatspourréorienterletraitement.

Ondoitrappelerlesmessagesdepréventionimmédiateparutilisationdepré-servatifsjusqu’àdixjoursaprèslestraitements;

Ilfaudravaccinercettefemmecontrel’hépatiteBsielleestnonimmunisée.

Le point de vue du gynécologueIlexisteunepersistanced’unetransmissioncontinuedesISTavecuneprogres-siondesdiagnosticsdechlamydiosesurogénitales.Lesgonococciessontenaug-mentation en particulier chez les femmes. On note une recrudescence de la

384 II.Gynécologie

syphilis aussi bien chez les homosexuels que chez les hétérosexuels. Une épi-démiedelymphogranulomatosesvénériennesrectalesetdechlamydiosesanalesestapparuechezleshomosexuels.Ondoitgarderàl’esprit:n queleportageasymptomatiquedeChlamydia trachomatisfavoriseladiffusiondel’infectiondanslapopulationgénérale;n uneIST(enparticulierl’herpèsgénitaletlasyphilis)augmentelachargeviraleVIHdanslessécrétionsvaginalesetlesperme;n 100000à130000personnesviventavecleVIH;n 40000personnesséropositivesignorentleurstatutetsontàl’originede75%desnouvellescontaminations;n 6300nouveauxdiagnosticsen2006→25%desinfectionsdatentdemoinsdesixmoisquirendraientcomptede50%descasdetransmission.

Méthodes diagnostiquesGonocoquesn Étalementsurlameetculture:écouvillonnagedel’endocolsurmilieuhumidi-fié,techniquérapidement.n PCRsururines:convientàtouslesprélèvements,prélèvementstablelongtemps,sensibilitésupérieureauxautrestests.Laculturepermettral’antibiogramme.

ChlamydiaOnfaitunerecherchesurlepremierjetd’urine(plusde1h30aprèsladernièremiction) ou par autoprélèvement vaginal. Les tests sérologiques sont inutilesdans le cadre du diagnostic biologique des infections urogénitales basses àC. trachomatis,maispeutavoirunintérêtlorsd’infectionsprofondes:salpingite,périhépatite,épididymiteoulymphogranulomatosevénérienne.

TrichomonasExamenàl’étatfraissurtout examen direct,ils’agitd’unparasitemobileentrelameetlamellereconnaissableàsesmouvementssaccadés.

Herpes(Cf.Question119)

Par culture cellulaire et PCR/typage qui différencient HSV1 et HSV2 sur unprélèvement des vésicules ou de la rougeur par un écouvillon transporté surmilieudeculturespécifiqueaveclecturerapide.

Syphilisn Sérologiequilorsdelaphase primaire(syphilisprimaire)aprèsapparitionduchancredonnelacinétiquesuivante:

l FTAapparitiondesIgM4àdixjours,l TPHApositifenhuitàdixjoursaprèscontamination,l VDRLpositifhuitàvingtjours.

8.Pathologiesannexielles 385

n Lors de la phase de latence précoce (contamination dans les douze moisprécédents):TPHAetVDRLpositifsàtitrestrèsélevés.n Lors de la phase de latence tardive : (contamination de plus de douzemois):

l chutedesanticorpsavecquelquesfoisdesVDRLnégatifs,l TPHArestepositifàdestauxd’anticorpsdetitrevariable.

TraitementsSyphilisBenzathinepénicilline:2,4MU.n Syphilisprécoce:uneinjectionuniqueIMn Syphilislatentetardive:troisinjectionsIMàunesemained’intervalle

Aucuncasderésistanceàlapénicilline.S’ilexisteuneallergieauxlactamines:cyclines.Doxycycline:200mg/jenuneoudeuxprises.

n Syphilisprécoce:pendantquinzejours.n Syphilislatentetardive:pendanttrentejours.

Chlamydia trachomatisEnl’absenced’infectionhaute:azithromycine250,1genunepriseuniqueoubiendoxycycline200mg/jenuneoudeuxprisespendantseptjours.

Neisseria gonorrhoeaen Ceftriaxone une injection IM unique de 500mg est la meilleure garantied’observance.

Alternatives:cefiximeOroken200:400mgenmonoprisemais leniveaudebactéricidieestmoinsélevéetbiodisponibilitévariablecequipeutentraînerunéchecpossibleencasdelocalisationpharyngée.n Ciprofloxacine500:500mgenmonoprise.

Sousréserved’unedocumentationbactériologiqueavecantibiogrammecarleniveauderésistanceestélevéetévolutifauxFQ(30%à60%).n Spectinomycine :2genuneseuleinjection.

TrichomonasTraiter le ou les partenaires même en cas d’absence de diagnostic clinique(contre-indicationgrossesse).n Flagyl500mg:2gendoseunique.n Fasigyl500mg:2gendoseunique.n Flagyl500mg:2cp/jpendantseptjours.

Traitement local chez la femme enceinteFlagylovule:unovulematinetsoirpendantdixjours.

Il fauttraiter leou lespartenairesconnuset informer lapatientequ’elledoitfaire traiter sespartenaires. Ilest importantde redonner lesconsignesduportdu préservatif et de faire contrôler les sérologies VIH et hépatites B et C.Demêmelefrottiscervicaldevraêtrevérifiéselonlesrecommandations.

386 II.Gynécologie

Mots clés : infection ; IST ; MST ; syphilis ; gonocoque ; ; gonocoque ; gonocoque ; ; Chlamydia.

Références

HAS.Dépistagesyphilis2007.BEH,février2008.Afssaps.Traitementprobabilistedescervicitesnoncompliquées2005.

8.Pathologiesannexielles 387

Question100

Elle a une douleur abdominale aiguë, que faire ?

La demande«Docteur,j’aitrèsmalauventre.Depuisdeuxheuresc’estinsupportable.»

Le préliminaireLagravitédelagrossesseextra-utérine(GEU)etdelatorsiondekysteimposeundiagnosticenurgence.

Leursuspicionobligeàuntransfertenmilieuspécialisé,enurgence.

La première consultationÀl’interrogatoire,lemédecinrechercheladatedesdernièresrègles,l’utilisationrégulièred’unecontraception,ledélaid’apparitionetl’intensitédeladouleuretlessignesassociés(fièvre,saignements,lipothymie).

Devantcettepatientetrèsdouloureuse, lemédecinvérifie latempérature, lepoulsetlapressionartérielle.

Il palpe l’abdomen, recherche les signes de péritonite, d’hémopéritoine, deglobevésical,faitsipossibleunexamenauspéculumàlarecherchedesaigne-mentset/oud’infectionsetuntouchervaginaldéclenchantunedouleurintenseauniveaudesculs-de-sac.

Ayantdétectél’unedecespathologiesàhautrisque,lemédecinorganiseuntransfertenurgenceenmilieuspécialiséoùserontpratiquéslesexamensetlestraitementsnécessaires.

Enl’absenced’argumentorientantversunedecespathologies,ilprescritouadministreunantalgiquedontilcontrôlel’efficacité.Devantl’améliorationdelasymptomatologie,illuiprescrituneéchographiepelvienneendovaginale.

Le point de vue du gynécologueLesdouleurspelviennesaiguës intéressent lesrégions inférieuresde l’abdomenetévoluentclassiquementdepuismoinsd’unmois.Toutefois,ladistinctionentrelecaractèreaiguouchroniqued’unedouleurpelviennen’estpastoujoursnette.Lesalgiespelviennesaiguës, trèscourantes, représentent lapremièrecausedeconsultation d’urgence gynécologique. Le médecin généraliste est souventappeléenpremièreintention.Audécoursdel’interrogatoireetdel’examencli-nique,ilpeutprescrirelesexamensbiologiquesetéchographiquespourétablirle diagnostic de l’affection et orienter au mieux la patiente, ce qui peut êtredifficile.

Le diagnostic différentiel sera les crises douloureuses abdominales préféren-tiellementlocaliséesdanslarégionsus-etpériombilicale,faisantévoqueravant

388 II.Gynécologie

toutuneoriginedigestive(coliquehépatique,pancréatiteaiguë,ulcèregastro-duodénal,gastro-entérite,etc.)etdescrisesdouloureusesabdomino-lombairespouvant être en rapport avec une pathologie urologique (lithiase rénale,urétérale,pyélonéphrite).

Le diagnosticL’interrogatoireIldéfinit lesantécédentsgynécologiquesetobstétricaux, lemodecontraceptifutilisé, les caractéristiquesde la douleur (siège, irradiation, intensité, type, cir-constancesdéclenchantes,duréed’évolution),lecaractèreunilatéraloubilatéral,la coexistenced’uneautredouleur, laprésencedemétrorragiesoude leucor-rhéesassociées,oudenauséesetvomissements,nonspécifiques.

L’examen cliniqueIl précise le siège d’intensité maximale de la douleur, recherche son caractèreunilatéraloubilatéraletl’existenced’unedéfenseabdominale.Letouchervagi-nal peut objectiver une douleur des culs-de-sac vaginaux ou une mobilisationutérinedouloureuse.

La démarche diagnostique est basée sur l’évaluation de la fréquence d’unemaladieet sur sa gravité: grossesse extra-utérine (21%), infection génitalehaute(20%),kysteovarienhémorragiqueourompu(20%),torsiond’annexe(6%),nécrobioseaseptiquedefibrome(1%).

Lesexamenscomplémentairesnécessairessont:n hCGqualitatives(plusrapidepourlediagnosticdegrossesse)ouquantitatifs;n NFS (hyperleucocytose) etVSouCRP (augmentées): une infectiongénitalehauteestsuspectéeetunesérologieChlamydiaestdemandée;n échographiepelvienneparvoiesus-pubienneetendovaginale.

Enfonctiondescaractéristiquesdeladouleuretdesdonnéesdesexamenscli-niquesetparacliniques, lapatientepeutêtretraitéepar lemédecingénéralisteouadresséeenmilieuspécialisé.

Ainsi,certainstypesdedouleurs,associésàunedéfense,voireàunecontrac-tureouàuneirradiationscapulaire,évoquentunetorsiond’annexe,unhémop-éritoine important ou une péritonite et imposent une hospitalisation enurgence.

Toutedouleurpelvienneaiguëpersistantechezunefemmeenpérioded’acti-vitégénitale,mêmesouscontraception,doit faire réaliserundosageplasmati-quedehCGetuneéchographieendovaginale(NP4).

Conduite à tenirUn traitement de la douleur doit être entrepris rapidement une fois l’écho-graphie et les prélèvements effectués. Antalgiques, glace sur le ventre, reposserontprescrits.

Une cœlioscopie peut être proposée: elle permet de rectifier le diagnosticétablienpréopératoiredans50%descas.Dans15%descas,aucundiagnosticn’estretrouvé(NP5).

8.Pathologiesannexielles 389

Elle sera proposée d’emblée ou après traitement d’épreuve par antalgiquesintraveineuxselonl’étiologiesuspectée.

Letraitementspécifiquedelapathologiedécouverteseraensuiteentrepris.Ilestaffairedespécialiste.

UndiagnosticdeGEUnécessiteunepriseenchargespécialiséepourorienterla patiente vers un traitement chirurgical (cœlioscopie) ou médical (métho-trexate). Il en est de même pour les infections génitales hautes (cœlioscopie,antibiotiques).Unkysteovariendemoinsde5cmàcontenuhétérogèneévo-quant un saignement peut être traité symptomatiquement par antalgiques etcontrôlé un mois plus tard il s’agira souvent d’un kyste ovarien fonctionnelhémorragique.Unkysteovariendouloureuxvolumineux(plusde5cm)oucom-pliquéd’unetorsionesttraitéchirurgicalementenurgence.Unenécrobiosedemyomepeutêtretraitéepardureposassociéàunanti-inflammatoirenonsté-roïdien, en l’absence d’ulcère gastrique, pendant cinq à huit jours (NP5). UnépanchementduDouglasmodéréet isoléévoqueraunerupturedekysteova-rien,douleuretépanchementserésolvantsousantalgiquesen48heures.

Douleur pelvienne aiguë

β-HCG positifs β-HCG négatifs

Échographie endovaginale

Masse latéro-utérine Kyste ovarien Utérus fibromateux Normale

GEU Hémorragie intrakystiqueRupture de kysteTorsion

NécrobioseTorsion myomepédiculé

Infection génitale hauteAppendicite

Cœlioscopie diagnostique et/ou chirurgicale

Fig. 100.1 Stratégie diagnostique face à une douleur pelvienne aiguë.

Mots clés : algie pelvienne ; échographie endovaginale ; cœlioscopie ; grossesse extra-utérine ; kyste ovarien ; torsion annexielle ; infection génitale haute.

Référence

ChapronCet al.Algiespelviennesaiguësdelafemme:orientationdiagnostiqueetconduiteàtenir.Encycl Méd Chir,Gynécologie,162-A-15(8p.).Paris,Elsevier,1998.

390 II.Gynécologie

Question101

Elle a un kyste de l’ovaire

La demande«Docteur,j’aimaldanslebasduventre,ducôtédemonovairedroit.»

Le préliminaireUnkystepeutêtredécouvertlorsdel’examengynécologiquesystématiquequialieupourrenouvelerlacontraceptionœstroprogestative.

Certains kystes sont fonctionnels, d’autres sont organiques. Devant une«masseovarienne»unilatérale,deuxétapessonttoujoursàrespecter:n affirmerl’organicité;n éliminerunelésionnéoplasique.

Ilfaudraéliminerunegrossesseparunéventueldosagebiologique.

La première consultationLemédecinrechercheàl’interrogatoirelessignesd’appelprincipaux:n des douleurs pelviennes unilatérales modérées, généralement à type depesanteur;n desmétrorragies;n unepollakiurie;n destroublesdigestifsparcompression.

Devantdesdouleursintensesouunedéfense,ilconvientd’obteniruneécho-graphie pelvienne en urgence pour éliminer une torsion ou une rupture d’unkyste.

La date des dernières règles normales est notée et il faut rechercher lesfacteursde risquedekyste fonctionnel: contraceptionoraleminidosée,gros-sesse, ou au contraire des facteurs pouvant faire évoquer une naturenéoplasique.

Lorsdelapalpationabdominale,lemédecinpeutnetrouveraucuneanomalieoupercevoirlekyste.

Lorsqueletouchervaginalretrouveunemasselatéro-utérine,rénitente,régu-lière,séparéedel’utérusparunsillon,indépendantedelamobilisationutérine,il est prescrit une échographie pelvienne endovaginale dans la mesure dupossible.

La seconde consultationL’échographie pelvienne apportera le diagnostic en décrivant la lésion: unaspectdekystefonctionnelnécessiteraunsecondexamenaprèstroismois.

8.Pathologiesannexielles 391

Silekystepersiste,unavisspécialisédoitêtredemandé;l’existenced’uneoudeplusieursvégétations,ouunaspectsolidesontdesargumentstrèsévocateursdemalignitéetnécessitentunavischirurgical.

Le point de vue du gynécologueLapriseenchargedeskystesdel’ovaireapparemmentbéninsparlegénéraliste,puisparlegynécologue-obstétricienestunproblèmefréquent.Lapratiquegén-éralisée de l’échographie ne fait que l’augmenter. Si l’on en croit le PMSI, lenombre de séjours d’hospitalisation en clinique et à l’hôpital pour tumeursbénignes de l’ovaire concernerait 45000femmes par an en France; 32000femmesd’entreellesenvironseraientopérées.

Selon lesdonnéeshistologiques,prèsde75%des kystesde l’ovaireopéréssontorganiques,25%sontfonctionnels,et1à4%deskystessupposésbéninsserévélerontmalins.Lamajoritédeskystesfonctionnelssevoitàlapérioded’ac-tivitégénitale. Ilspeuventaussi sevoiraprès laménopauseoù ils représentent13à31%deskystesdel’ovaireopérés.

La cliniqueSiladécouverteestéchographique,iln’enestpasmoinsvraiquecelle-ciapuêtreprescritesurl’apparitionoulaconstatationdesymptômesqu’ilconvientderechercher,s’ilsn’avaientpaséténotifiés.

Ilfautrechercherladouleur:n aiguë,elleferaalorsrechercherunecomplicationdetyperupture,hémorragieoutorsion;n chronique,elleseraalorssouventconséquencedelatailleoudutypedekyste(endométriose).

Ilconvientdeconnaître ladateducyclede lapatienteainsique laprisedetraitementhormonal,contraceptifounon.

Ilfautrechercherlessignesàlapalpationaveceffetdemasseouaugmenta-tiondel’abdomen.

Les examens complémentairesL’échographieestl’examendiagnostiquederéférence.L’échographieendovagi-nales’estsubstituéeà l’échographietranspariétale,nenécessitantplusdefairel’examen avec la vessie pleine. La voie abdominale demeure néanmoins utilepouravoirunevisiond’ensemble,pourlesgrossestumeursouchezlespatientesvierges.

Le compte renduéchographiquedevrait comprendreauminimum l’analysedelamasse,ledépistaged’unépanchementliquidienintrapéritonéal,l’examende l’ovaire controlatéral et celui de l’utérus à la recherche d’une pathologieassociée.

L’échographie permet dans la majorité des cas d’orienter le praticien sur lanaturedukyste,notammentpourleskystesfonctionnels,dermoïdesetlesendo-métriomes. Le caractère fonctionnel sera affirmé par la disparition du kyste àl’échographie.

392 II.Gynécologie

Lecaractèreorganiqueseraévoquéparlaprésenced’undessignessuivants:n uneouplusieursvégétationsintrakystiques;n undiamètredukyste6cm,quelquesoitsonaspectéchographique;n unecomposantesolide;n uncaractèremultiloculaire;n uneparoiépaisse.

Additionnésàlatailleetàl’ascite,cesparamètresconstituent, lorsqu’ilssontisolésmaissurtoutlorsqu’ilssontassociésentreeux,descritèresdemalignité.

LeDoppleraméliorelesperformancesdel’échographiemorphologiquedansladiscriminationentrebéninetmalin.Unevascularisationcentraleetunindexderésistancebas(IR0,5)sontlesélémentslesplusimportantspourévoquerlamalignité,d’autantpluslorsqu’ilssontassociésàplusieurssigneséchographi-quesd’organicité.

L’utilisation du Doppler avec injection de produit de contraste, de l’écho-graphie3Doudel’échographieperopératoiren’estpasvalidée.

Indications et pertinence des autres examens : IRM, scanner, marqueurs tumorauxL’IRMetlescannernesontpasrecommandésdanslapriseenchargedeskystesdel’ovairesupposésbénins.L’IRMpeutavoiruneutilitéenprésencededifficul-tésdiagnostiques,devantunetumeursuspecteoupoureffectuerlebiland’uneendométrioseprofondeassociéàunendométriome.Lescannerserautilepourlebiland’extensiond’unetumeursupposéemaligne.

Le CA125 est le marqueur électif des tumeurs malignes du revêtement del’ovaire.Chez la femmeenpérioded’activitégénitale ayantun kyste supposébénin, sondosagen’estpas recommandé.Chez la femmeménopausée ayantun kyste supposé bénin, le dosage du CA125 est recommandé pour unemeilleure prise en charge thérapeutique, même s’il ne modifie pas beaucoupl’interprétationd’unéchographisteexpérimenté.

La prise en chargeLes kystes fonctionnels spontanésChezlafemmeenpérioded’activitégénitale,letraitementmédical(progestatifsmacrodosés,danazol[Danatrol ],œstroprogestatifs)n’estpasrecommandé,cariln’estpasplusefficacequel’abstentionthérapeutiquepourlapriseenchargedeskystesfonctionnelsasymptomatiques.

Chezlafemmeménopausée,l’abstentionthérapeutiqueestsouventderègleenl’absencedefacteursderisquesetdesymptomatologiescliniquesdevantunkysteovariensupposéfonctionnel.

Les kystes fonctionnels induits par les traitements médicaux

n Souscontraceptifsorauxetenl’absenced’oubli:l les folliculescontinuentàsedéveloppersousœstroprogestatifsminidosés(20gà35g),l il n’y a pas d’augmentation de l’incidence des kystes ovariens supposésfonctionnelssouscontraceptionmicroprogestativeetprogestativesimple,

8.Pathologiesannexielles 393

l iln’estpasrecommandédemodifier lacontraceptiond’unefemmeayantunkysteovariensupposéfonctionnel, isoléetasymptomatique,apparaissantsouscontraceptionorale(NP5).

n Avec les stérilets au lévonorgestrel, des kystes ovariens fonctionnels sontobservésdans12à30%descasaucoursdespremiersmoissuivantl’insertiondu stérilet. Il n’y a pas lieu de prescrire un traitement médical ni de lesponctionner.n Soustamoxifène,lerisquededévelopperunkysteovarienfonctionnel(KOF)estd’autantplusgrandque l’activitéovarienneperdure.Lasurveillancesimplesans arrêtdu traitement est recommandée.Un traitementpar agonistesde laGnRHpeutconstitueruntestthérapeutiquesileKOFdisparaît.n Sous traitement hormonal substitutif (THS), il n’y a pas d’augmentation deKOF.Sapriseenchargedoitêtre identiqueàcelledesKOFspontanéschez lafemmeménopauséenonsubstituée.

Iln’yapasd’indicationàlaponctionsaufencasdedystrophieovarienneoudevantdesendométriomesconnusetrécidivant.

Indications de la prise en charge chirurgicaleQuand et à qui adresser les patientes ?Enprésenced’unesymptomatologieaiguëévoquantunecomplication,leskys-tes de l’ovaire doivent le plus souvent être opérés en urgence pour éviter lapertedel’ovaireouunehémorragie.

Enl’absencedesymptomatologieclinique,iln’yapasdedélaiidéalpourlaréa-lisationdecetteexplorationchirurgicale.Lestumeurssuspectesdoiventêtreadres-séesimmédiatementàunchirurgiend’oncogynécologie. Un contrôle à trois moisécologie.Uncontrôleàtroismoisparunéchographisteexpérimentéestsouventlogiquepourlesautrescas.

Qui adresser et souvent opérer ?L’indicationopératoireest recommandéeencasde tumeur suspecte,dekysted’allureorganiqueàl’échographieetd’augmentationdevolumeoudemodifi-cationsmorphologiquesd’unkysted’allurefonctionnelle.

Devant un kyste apparemment bénin la cœlioscopie est la voie de prédi-lection.Lapatienteseraprévenuequel’onpeutêtreamenéàfaireunelaparoto-mie de conversion en cas d’aspect peropératoire suspect ou de difficultéstechniques.

Lafréquencedestumeursgerminalesestplusélevéechezlafemmejeuneoul’adolescentequechez l’adulte. Il s’agit essentiellementdukystedermoïdeoutératomemature.Ladécouverted’unkysteorganiquedecetypesouventsolideimpose le dosage des marqueurs sériques (ACE,-fœtoprotéine,hCG, LDH).Leurpositivitésignelamalignitéouletératomeimmature.

Cas particulierLorsqu’unkysteestdécouvertpendant lagrossesse, ilestaffairedespécialiste.Seules les suspicions de kyste malin doivent être opérées. L’échographie restel’examencapital. L’interventiondoit se faire si possible entre15et22SA,parcœlioscopieoulaparotomie.Lesrisquesdekystepræviaetdetorsionsontrares,

394 II.Gynécologie

ils sont à confronter à ceux de la chirurgie, annexectomie pour une tumeurbénigneoufaussecouchetardive.

Mots clés : kyste ovaire ; CA 125 ; échographie ; endométriome ; kyste dermoïde ; cancer de l’ovaire.

Référence

RecommandationCNGOF.

8.Pathologiesannexielles 395

Question102

Elle a eu un cancer de l’ovaire. Surveillance par le médecin généraliste ?

La demande«Docteur, j’ai fini lachimiothérapiepourmoncancerde l’ovaire.Monspécia-listem’aditquec’étaitlederniercontrôleetqu’ilmereconfiaitàvous.»

Le préliminaireLesuivicliniqueesttrimestrielet lesuivibiologiqueetd’imageriedoitêtrefaitannuellementpendantcinqans.

Au-delà,lerisquederécidivesresteprésent.L’hystérectomietotaleetlacastrationnécessitentuntravaildedeuil.L’arrêtdestraitementsspécifiquesdéclencheunsentimentd’abandon.

La première consultationLemédecininformesapatientedelanécessitéd’unbilantrimestriellapremièreannéepuisannuel systématiquependantcinqans. Il luiexpliquequecebilancomprend un examen complet, une radiographie pulmonaire, un scannerabdomino-pelvien,parfoisuneéchographiehépatique,unbilanbiologique(NFSVS,CRP,marqueurstumorauxCA125).

Le médecin doit prendre en compte que l’interruption du suivi intense enmilieuspécialisépérennisel’angoissedelapatiente.

Ildoitavoiruneécouteconstanteetbienveillante.Ildoitl’aideràaccepterlapertedecequiestpourellelesymboledelamater-

nitéetàaffirmersaféminité.Iltraitelaménopausesibesoin.

Le point de vue du gynécologueDeuxtypesdecancerdel’ovairepeuventêtredéfinis.n Cancer à malignité atténuée ou stade précoce de cancer invasif, à bonpronostic,chezunefemmejeunedésireusedegrossessepourlaquelleuntraite-mentchirurgicalconservateuraétépratiqué;chezcespatientes,larechuteestconsidéréecommepotentiellementcurablesielleestdiagnostiquéetôt,carunechirurgieradicaleassociéeàunechimiothérapieaugmenteleschancesdesurvie(NP3).n Cancer de l’ovaire à un stade avancé,àmauvaispronostic,pourlequeluneréduction tumorale chirurgicale extensive a été associée à une chimiothérapieadjuvanteetéventuellementàuneradiothérapieabdominaledeclôture;chez

396 II.Gynécologie

cespatientes, l’intérêtdelasurveillanceestdiscuté,enl’absencedepreuvedebénéficepourlasurviedespatientes(NP3).

Quelquesoitletype,lemédecinspécialisteproposehabituellementunesur-veillancetouslesquatremoislapremièreannéeettouslessixmoislesannéessuivantes. Le médecin généraliste est souvent amené à voir la patiente dansl’intervalle, pour prendre en charge les signes d’appel en rapport avec lesséquelles du traitement, voire avec une récidive. La consultation spécialiséerepose surun interrogatoire,unexamencliniquegénéraletpelvien rectovagi-nal,undosageduCA125etdesexamensd’imagerieencasdesuspicionclini-queoubiologiquederécidive.Cettesurveillancepermetdediagnostiquerdesrechutes habituellement abdomino-pelviennes, rarement pleuropulmonaires etexceptionnellementlocaliséesdansd’autresterritoires.

Le diagnostic

L’interrogatoireIldéfinitl’étatgénéral(poids,asthénie),recherchedessignesfonctionnelspou-vantévoquerune récidive (distensionabdominale,pesanteurspelviennes, syn-drome subocclusif, dyspnée) ou plus en rapport avec les séquelles destraitements (anomalie du transit intestinal postadhérentielle ou post-radique,insuffisance rénale liée aux sels de platine, neuropathie périphérique liée auTaxol,dyspareunie,cystiteourectiteradique).

L’examen cliniqueIldébuteparuneinspectionabdominale(cicatrisationdela laparotomie,fonc-tionnement de la colostomie si une pelvectomie postérieure a été réalisée) etpérinéale.Surleplangénéral,lesairessus-claviculairessontpalpéesàlarecher-ched’ungangliondeTroisier,uneauscultationpulmonaireetunepalpationdufoiesontpratiquées.Lepérimètreabdominalestmesuré.L’abdomenestpalpé,régionparrégion,àlarecherchedenodulesintrapéritonéaux.Lesairesinguina-lessontexplorées.Laposeduspéculumpermetd’évaluerlatrophicitéetl’inté-gritédesparoisvaginales.Encasdetraitementconservateur,unfrottiscervicalest réalisé. Le toucher vaginal combiné au palper abdominal recherche unetuméfaction pelvienne anormale qui peut évoquer une récidive tumorale. Letoucherrectalpermetl’explorationdelacloisonrectovaginaleetducul-de-sacdeDouglas,fréquemmentatteintdanslesrechutes.

Les examens complémentairesL’élévationduCA 125estlepremiersignederécidiveetprécèdelessignesclini-quesd’environquatremois.Lemédecingénéralistepeutprescrirecetexamenbiologique. Son dosage systématique est utile dans les formes précoces pourtraiter tôt la rechute,maisdiscutédans les formesavancéesen raisonde l’ab-sencedeconsensussurlaconduiteàtenirencasd’élévationisoléedumarqueuretde l’absenced’améliorationdupronosticmalgré le traitementdedeuxièmeligne(NP5).

La radiographie pulmonaire n’est réalisée qu’en cas de signes d’appelcliniques.

8.Pathologiesannexielles 397

Le TDM thoraco-abdomino-pelvienestsouventsystématiquedanslesstadesavancésaucoursdesdeuxpremièresannées.Iln’estensuiteréaliséqu’encasdesignesd’appelcliniquesouencasd’élévationduCA125.

Le PET-scan peut être un bon examen pour localiser la récidive devant unCA125augmenté isolément. Il justifieraune reprise chirurgicaleéventuelle encasderécidiveisolée.

La prescription de cet examen est souvent décidée au cours de la réunionmultidisciplinaire.

L’échographie pelviennesystématiqueannuelleestutilepourévaluerlamor-phologie de l’ovaire controlatéral au décours d’une chirurgie conservatrice(NP5).

Il n’y a pas de contre-indication au traitement hormonal de la ménopauseaprèscancerdel’ovaire,ilseranéanmoinsàdiscuterenprésenced’unetumeurendométrioïde.

Cancer ovaire

Stade avancé Stade précoce

Remission complèteRésidu tumoral

potentiel

CA125 ET ScannerTAP (4 Mois) 2 ans

Scanner APCA125annuels

PET Scan

Conservateur Non conservateur

Echographie pelvienneannuelle

Scanner AP (4 mois)2 ans

Scanner AP (annuel)5 ans

CA125 Positif isolé

Fig. 102.1 Surveillance d’un cancer de l’ovaire selon de stade. * TAP: thoraco-abdomino-pelvien.

Mots clés : surveillance ; cancer de l’ovaire ; stades précoces ; stades avancés ; CA 125 ; TDM ; échographie.

Références

Hédon B, Madelenat P, Dargent D, Frydman S. Université francophones. Gynécologie, Paris,Ellipses,1998.

Guastalla JP, Torrès R. Surveillance et stratégie de traitement des rechutes des tumeurs del’ovaire.Encycl Méd Chir,Gynécologie,630-K-10.Paris,Elsevier,2001.

Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer. Standard, Options,Recommandations,cancerdel’ovaire.www.fnclcc.fr/-sci/sor/adulte/ovaire.htlm

400 II.Gynécologie

Question103

Comment et à qui prescrire un traitement hormonal substitutif (THS) ?

La demande«Docteur,jen’aiplusmesrègles,mefaut-iluntraitementpourmesos?»

Le préliminaireIlfauts’assurerquecettefemmeestbienménopausée.

Onsebaserasuruneduréed’aménorrhéed’uneannée.Encasdedouteonpratiquerauntestàlaprogestérone.Il est parfois utile de faire des dosages hormonaux, en particulier chez une

femmehystérectomisée.

Attention

Le traitement préventif de l’ostéoporose n’est plus le THS, selon les don-nées de l’Afssaps de décembre 2003 afssaps.sante.fr.

n Chez les femmes ménopausées ayant des facteurs de risque d’ostéo-porose: dans la prévention du risque fracturaire (ostéoporose), le rapportbénéfice/risqueduTHS,quelquesoitleproduitenvisagé,estdéfavorablesurlabasedesdonnéesactuellementdisponiblesetcomptetenudesautresproduitsdisponibles pour traiter l’ostéoporose. Il n’y a pas de politique de préventionmédicamenteusedel’ostéoporose.n Chez les femmes ménopausées en bonne santé sans trouble du climatère et sans facteur de risque d’ostéoporose:danscettesituation, laprescriptionde THS n’est pas recommandée, en raison d’un rapport bénéfice/risquedéfavorable.n Chez les femmes souffrant de troubles du climatère: lerapportbénéfice/risque du THS reste favorable dans les troubles du climatère perçus par lapatiente comme altérant sa qualité de vie. Dans cette situation, le traitementpeutêtreinstaurésilafemmelesouhaite,àladoseminimaleefficace,pouruneduréelapluscourtepossible.

La première consultationLemédecininterrogelapatientesurseshabitudesalimentairesafindequantifiersaconsommationdecalcium.Ilrecherchelesfacteursderisqued’ostéoporose.

Ils’enquiertdelaprésenceetdel’importancedestroublesduclimatère.

➲

9.Ménopauseettraitement 401

Ilrecherchelescontre-indicationséventuellesd’unTHS.Ilestindispensabledefairel’examenclinique(cf.Question1),sansoublierla

tailledelapatiente,lamammographie,etlefrottis.Ilprescritsinécessaire,uneostéodensitométrieoudesradiographiesderachis

sidoutesuruntassementvertébral.Il informe la patiente, des bénéfices, des risques du THS et des alternatives

possibles.Silestroublesduclimatèresonttrèsgênants,enl’absencedecontre-indications

etaprèsavoirinformerlapatienteclairementilprescritlorsd’unesecondeconsul-tationunTHSàfaibledosepouruneduréeaussibrèvequepossible.

Si la consommation de calcium est insuffisante, il prescrit du calcium etvitamineD3.

Ilprévoitderevoirlapatientedanslestroismois.

Le point de vue du gynécologueEn2008,unefemmesurtroisestménopausée,etellesserontunesurdeuxen2050;30%desmoinsde60anssonttraitées.Toutesnesouhaitentpasuntrai-tement,maistoutesméritentuneinformation.

DiagnosticPréliminaire indispensable, le généraliste se doit de vérifier le diagnostic de laménopause.n Celui-ciseraétablisuruneaménorrhéepersistantededouzemoisassociéeàunsyndromeclimatériqueparfoisinconstant(10%).n L’examencliniquepeutêtrecompléterparuntestauprogestatifsurdixjours,celuiciserarépéterdeuxàtroisfois,ildoitêtrenégatif(absencedesaignement.n UndosagedeFSHoud’estradiolestrarementutilemaisparfoisjustifiédevantunepatientesouscontraceptionoraleouhystérectomisée.LaFSHserra30UI/letE210pg/ml(ledosageseraeffectuéauseptièmejourdel’intervalleentredeuxplaquettes).

Aprèsunexamencliniquecentrésurlesein,l’utérus,latensionetlepoids,lebilanbiologique incontournablecomporteraun frottis,unemammographieetunbilanglucidolipidique.

Les indicationsD’unefaçongénérale,lacarenceœstrogéniqueestresponsabled’unedysrégu-lationdesmécanismesde l’inflammation etde l’immunité à l’origined’altéra-tions tissulaires multiples. Le THS peut être proposé devant l’apparition dessymptômesclimatériquesprincipalementlesboufféesdechaleur.

L’ostéoporose commence dès la périménopause, la perte osseuse est enmoyennede1à2%paran.Cetteperteosseusepeutêtreplusrapidechezcer-tainesetpeutallerjusqu’à8%paran.L’AMMdelaplupartdesmoléculesdis-poniblesestlapréventiondel’ostéoporose(définiecommeunedensitéosseusemesuréeparostéodensitométrieà2,5DS),etdesfracturesvertébralesetducoldufémur(diminutiondurisquedefracturede33%pourWHI).

402 II.Gynécologie

Les contre-indications à une hormonothérapieLemédecinsedoitd’évaluerlesrisquespersonnelsetdebiennoterdanssondos-sierl’absencedemaladieoudefacteurderisquedemaladiecardio-vasculaireetthromboembolique.Ilélimineralesautresprincipalescontre-indicationsquesontlesnéoplasiesdel’endomètreetduseinainsiquelesmélanomes,leslupus,por-phyrie,hépatitesBetCchronique,cholestasegravidique,adénomeàprolactine.

Deuxquestionscontinuentàpréoccuper les femmes, laprisedepoidset lecancerdusein.LaprisedepoidsestmoindresousTHSquecelleliéeàl’âgeetàlaménopauseetuntraitementsubstitutifdiminuelamassegrasseabdominalederépartitionandroïde.Lerisquedecancerduseinquandàluiaugmenteavecladuréed’utilisation,l’augmentationdunombredecancerinvasifduseinallantdehuitcassupplémentairesparanpour10000femmestraitéesà0,2 % pour0,2%pouruneprisedecinqans.Lerisquepersistedurantlescinqansquisuiventsonarrêtpourdisparaîtreensuite.

Les règlesn L’informationdesbénéfices etdes inconvénientsduTHSdevra êtredonnéeexplicitementàlapatiente.n Avanttouteprescriptionunepremièreconsultationd’individualisationduTHSpourlemédecinetd’informationpourlapatienteestnécessairepermettantundélai de réflexion et une bonne acceptation du traitement gage d’une obser-vancesatisfaisante.n NepasimposerunTHSniunegalénique.L’adapteràchacune.n Enprofiterpourdépistercancersducoldel’utérusetdusein.n Toujoursassocierunprogestatifenl’absenced’hystérectomie.n Choisirlagalénique,ladoseetlaséquenceselonl’indicationenpréférantunœstrogène par voie transdermique à la dose minimale suffisante et pour uneduréedéfinieetminimaleetunprogestatifnaturel.n ContrôleretsurveillerlesfemmessousTHSenremettantl’indicationencausechaqueannée.

Les traitementsn Lesœstrogènes:17–œstradiol:

l per os;l voietransdermiqueenpatchouengel;l spraynasal.

n Lesprogestatifsper os.n Lesassociationsœstroprogestativesper osoutransdermique.

Le traitement peut être continu, il est alors sans règles, ou séquentiel etséquentielcontinu,ilestalorsavecrègles.n Le traitement continu est préféré pour une ménopause bien installée, pourfaciliter l’observance et si laphased’arrêt estmal tolérée lorsd’un traitementséquentiel.n Letraitementséquentielestsouhaitableendébutdeménopausepourrespec-terlecyclephysiologique.

9.Ménopauseettraitement 403

Tableau 103.1Principaux THS en France en 2008.

Dose de 17 –œstradiol

Patch 25 gGel 0,5 mgPer os 1 mg

37,5 g1 mg1,5 mg

50 g1,5 mg2 mg

100 g2 mg

Œstrogènes

Peros OromoneProvamesProgynova

EstrevaOromoneProvamesProgynova

Patch DermestrilOesclimEstraderm TTSThaisFem 7Climara

DermestrilMenorestOesclim

Estraderm TTSOesclimMenorestSysten 50ThaisFem 7Climara

DermestrilMenorestEstraderm TTSThaisFem 7Climara

Nasal Aerodiol150g

Gel Delidose sachetEstrevaOestrodose0,75mgparpression

Estreva gel Oestrodose

Estreva gelOestrodoseOestrogel1,5mgparmesureDelidose sachet

Association

Peros SuccessiaprAvadèneprClimèneprClimastonprNaemisPrKlyogestprTriséquensprActivelleprDuovaprNovofemmepr

SuccessiaAvadèneClimèneNaemisKlyogestDuovaTriséquensClimodiènepr

Patch Fem 7combi

psanspause;Pavecpause;rsansrègles;Ravecrègles.

Progestatifsn Utrogestan:progestéronenaturelle100mg1cp2ou200mg.n Duphaston:dydrogestérone10mg2.n Lutéran:chlormadinone5mg2cp.n Colprone:médrogestone5mg2cp.n Lutényl:nomégestrol1cp5mg.n Surgestone:promégestone125,250et500g1cp.

404 II.Gynécologie

Prescritenconnaissancedecause,avecunebonneindication,unesurveillancerigoureuse et une réévaluation régulière, le THS est un outil de confort et depréventionefficace.

Mots clés : hormonothérapie ; THS ; ménopause ; œstrogène ; progestatif.

Références

Afssaps:www.afssaps.sante.frAfem:www.menopauseafem.comwww.paris-nord-sftg.comRozenbaumH.Ménopause.Encycl Méd Chir,Gynécologie.Paris,Elsevier,2007.Taurelle,Tamborini.La ménopause(AbrégédeMédecine).Paris,Masson,1997.WritingGroupfortheWomen’sHealthInitiative Investigators.Risksandbenefitsofestrogen

plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women’sHealthInitiativerandomizedcontrolledtrial.JAMA,2002,288:321-33.

9.Ménopauseettraitement 405

Question104

Elle a eu un cancer du col de l’utérus et veut un THS, que faire ?

La demande«Docteur,j’aiétéopéréedemoncancer,jeneveuxpasenplusmecasser!»

Le préliminairePour traiter une femme ménopausée, il faut se référer à la mise au point del’Afssapsrenduepubliquele3décembre2003concernantletraitementhormo-nalsubstitutif(THS),quevoustrouverezàlaquestionspécifique.Néanmoinscesrecommandationsnes’adaptentpaspourdesfemmesdemoinsde50ans.

Pourlesuividucancerdel’utérus:cf.Question83.Laménopauseavant40ansestunfacteurderisquesupplémentaired’ostéo-

porosepouvantjustifierd’untraitement.

La première consultationAprèsavoirprocédécommeà laquestionprécédentesur l’examenclinique, letraitementseraadaptéàl’âgedelapatiente.

Avant la ménopausen Si lapatienteasubiunehystérectomie, lemédecinpeutluiprescrire,encasde gêne climatérique importante, une œstrogénothérapie à la dose minimaleefficace, pour une durée pouvant atteindre la période théorique de la méno-pausesoitenvironl’âgede50ans.n Si la patiente a subi une conisation ou une irradiation isolée sans hystérec-tomie,ilpeutluiprescrire,encasdegêneclimatériqueimportante,unTHSàladoseminimaleefficace,pouruneduréepouvantatteindrelapériodethéoriquedelaménopausesoitenvironl’âgede50ans.

Après la ménopauseSiuntraitementestintroduitilrentredanslescritèresdelaquestionspécifique.

Le point de vue du gynécologueLecancerducolestledeuxièmecancergynécologique,4065nouveauxcaset1834décèsenFranceen2000.

Sonincidenceaugmenterégulièrementàpartirde30ans.Ilatteintdoncsou-ventdesfemmesjeunes.

406 II.Gynécologie

Letraitement,quelquesoitleprotocolechoisi,estleplussouventcastrateurpuisqueraressontlesindicationsdeconservationovarienne.Pourmémoire,onpeutproposer:n uneconisationsimplepourlestadeIA1sansembolesvasculairesoulymphatiques;n unetranspositionovariennepourlesfemmesdemoinsde40ans,présentantuncarcinomeépidermoïded’unvolumeinférieurà4cm,sansatteinteganglion-naireaveccuriethérapiepremièreethystérectomie;n une conservation utérine et ovarienne pour les patientes désirant une gros-sessedanslesstadesIA2etIIB1demoinsde2cm,N-,avectranspositionova-rienneetsoitradiothérapie,soitlymphadénectomieettrachélectomie.

La question posée, «hormonothérapie et cancer du col», doit être abordéeaujourd’huiavecunevisionélargiedufaitdesdonnéesrécentessurlesrisquesdecestraitements,notammentsurlecancerduseinetl’appareilcardio-vasculaire.

Lacastrationinduiteauradesconséquencesvariablesd’unepatienteàl’autreenfonctionnotammentdesonâgeetdesonstatutménopausique.

Onpeutaborderlaménopauseparlapriseenchargedessymptômesclima-tériques,fondamentalechezlapatientejeune(60ans),maisaussiparlapré-ventiondel’ostéoporoseouparletraitementdel’ostéoporoseconfirmée.

II existentdes alternatives aux classiques traitementshormonaux substitutifs(THS).

Lestraitementssedivisentendifférentsgroupes:n lesTHS,combinés(œstroprogestatifs)ouœstrogéniquespurs;n lapiluleœstroprogestative;n letibolone(Livial);n les modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes (SERM), raloxifène(Evista,Optruma,etc.);n lesalternativessurlesboufféesdechaleur(Abufène,soja,etc.).

Les THSIlsprennentenchargetouslessymptômesclimatériques.Ilsreprésententunris-queconnud’augmentationducancerdusein,cerisqueestprobablementréduitou nul selon les produits, la galénique et la durée de prescription. Ils sontremboursés.

Protocoles proposésn Encasd’hystérectomie:

l soitœstrogène,seulsipossibleenprivilégiantleshormonesnaturellesetenévitant la voie orale. Toujours proposer la dose minimale utile et efficace.Mastodyniefréquente;l soittraitementcombinéavecdouzejoursdeprogestatifsparmois.

n Si pas d’hystérectomie: association systématique d’un progestatif au moinsdouzejoursparmoisdufaitdurisquedecancerinduitdel’endomètre.

9.Ménopauseettraitement 407

La pilule œstroprogestativeIlestpossiblechezlesfemmesjeunes(45ans)deproposerunepiluleœstro-progestative classique, généralement mieux tolérée sur le plan psychologiquequ’untraitementdelaménopause.Lacontraceptionoralerestenéanmoinsunfacteurde risquedecancerducolde l’utérus,durée-dépendanteetdisparais-santavecsonarrêt. Iln’yapasdenotiondemajorationdurisquederécidiveaprèstraitement.

La DHEA :pasdepreuvesconvaincantesd’uneffetbénéfiqueoudélétèrechezlafemmeménopauséeengénéraletdefaitpasd’indicationdanslecancerducol.

Onrencontredeuxgrandstypesdecancersducol:n les carcinomes épidermoïdes(85à90%desformeshistologiques):

l d’originemalpighienne,aucunehormonodépendancen’aétédémontrée;l classiquementaucunecontre-indicationautraitementsubstitutif,quelquesoitleproduitutilisé.

n Les adénocarcinomes(10à15%desformeshistologiques):l classiquement considérés «hormonodépendants», ils sont une contre-indicationauTHSbienqu’ilstouchentleplussouventlesfemmesjeunes;l encasdesymptômesclimatériquestrèsmarqués,ilestlicitedeproposeruntraitementhormonal;l onutiliseraalorsuneœstrogénothérapieseule,naturelle,parvoietransder-mique ou nasale (une hystérectomie étant classiquement toujours réaliséedanscetypehistologique);l letibolonepeutégalementêtreproposée,lerisqueglandulaireétantthéori-quementplusfaible;l une fois disparus les signes climatériques, un relais à visée préventive del’ostéoporosepeutêtreproposé(SERM,biphosphonates).

En conclusionIlfaut:n garderà l’espritque85à90%descancersducolnesontpasunecontre-indicationautraitementdesubstitution;n écouter les doléances de la patiente et y adapter le traitement le plus«rentable»;n exposerlespossibilitésthérapeutiquesetleursrisquespropres;n respecterlescontre-indicationsclassiquesdestraitements;n savoirqueleTHSclassique(oulapilulepourlesfemmesjeunes)al’ambitiondetraiter l’ensemblede lacarenceœstrogéniqueet reste le traitementdechoixenpremière intention. La largegammedeproduitet le remboursement le rendentaccessibleauplusgrandnombredefemmes(lefaibleniveausocio-économiqueestundesfacteursderisqueducancerducol);n programmerunesurveillanceadaptéeavecuneréévaluation(bénéfice/risque)annuelle.

Mots clés : hormonothérapie ; ménopause ; cancer du col ; utérus ; œstroprogestatif.

408 II.Gynécologie

Références

Standards, Options, Recommandations, cancer du col de l’utérus. Paris, John Libbey Eurotext1999(modif.2000).

DeckerM.Unnouveauconsensus sur le traitementde laménopause.MénopausePratique,2003,2,11.

Querleu D. Prises en charge thérapeutiques du cancer du col de l’utérus. RGO, 2003,77:21-8.

LaceyJVJr,BrintonLA,BarnesWA,GravittPE,GreenbergMD,HadjimichaelOC,McGowanL,Mortel R, Schwartz PE, Kurman RJ, Hildesheim A. Use of hormone replacement therapyandadenocarcinomasandsquamouscellcarcinomasoftheuterinecervix.Gynecol Oncol,2000,77(1):149-54.

9.Ménopauseettraitement 409

Question105

Elle a eu un cancer de l’ovaire et souhaite un THS, que faire ?

La demande«Docteur, depuis mon opération, je ne supporte plus mes bouffées dechaleur!»

Le préliminairePour traiter une femme ménopausée, il faut se référer à la mise au point del’Afssaps rendue publique le 3décembre 2003 concernant le traitementhormonalsubstitutif(THS),quevoustrouverezàlaquestionspécifique.

Laménopause induitepar l’interventionchirurgicalequi entraînedes symp-tômesfortgênants(boufféesdechaleur,troublesdusommeil,dyspareunie,labi-litéémotive,sécheressevaginale,etc.),nécessitesouventd’êtretraitée.

Pourlesuividucancerdel’ovaire:cf.Question102.La ménopause avant 40 ans est un facteur de risque supplémentaire

d’ostéoporose.

La première consultationAprèsavoirprocédécommedécritdanslaquestion102,ildoitconnaîtrelepro-nosticdesoncancer,ensachantquelasurvied’uncancerdel’ovairestadeIIICouIVcasleplusfréquentestenmoyennededeuxans.Ilconvientdoncd’assu-reràlapatienteunconfortdevieadapté.

Letraitementseraadaptéàl’âgedelapatiente.

Avant la ménopausen Si lapatienteasubiunehystérectomie, lemédecinpeutluiprescrire,encasde gêne climatérique importante, une œstrogénothérapie à la dose minimaleefficace, pour une durée pouvant atteindre la période théorique de la méno-pausesoitenvironl’âgede50ans.n Silapatienten’apassubid’hystérectomiemaisunechimiothérapie,ilpeutluiprescrire,encasdegêneclimatérique importante,unTHSà ladoseminimaleefficace, pour une durée pouvant atteindre la période théorique de la méno-pausesoitenvironl’âgede50ans.

Après la ménopauseSi un traitement est introduit il rentre dans les critères de la questionspécifique.

410 II.Gynécologie

Le point de vue du gynécologueAvec4000nouveauxcasparanenFranceetunesurvieglobaleàcinqansdeseulement30à40%,lecancerdel’ovaireestlecancergynécologiquequialepronosticleplussombre.

Bienquel’incidencedececanceraugmenteavecl’âge,ilconcerneunepro-portionimportantedefemmesenpréménopauseoupériménopause.Chezcespatientes,lapriseenchargechirurgicaleentraîneuneménopauseinduitedontlessymptômessontsouventtrèsmarqués(boufféesdechaleur,troublesdusom-meil,dyspareunie,labilitéémotive,sécheressevaginale,etc.).

L’instaurationd’untraitementhormonalsubstitutifaprèstraitementd’uncan-cerdel’ovaireapourobjectifs:n l’améliorationduconfortdespatientes,enluttantcontrelessignesfonction-nelsdelaménopause;n la prévention de l’ostéoporose, surtout pour les patientes jeunes présentantunetumeuràunstadeprécoce(stadeIouII)pourlesquelleslasurvieàcinqansestsupérieureà55%.

Lespraticiensont longtempsété réticentsàprescrireunTHSaprès le traite-mentd’uncancerdel’ovaire,craignantderéactiverdescellulescarcinomateusesquiescentesetainsidefavoriserlarécidivetumorale.Cetteattitudes’expliquaitpar lamiseenévidencederécepteursà laprogestéroneetauxœstrogènesauniveaudecertainscarcinomesovariensetparl’observationin vitrodel’effetpro-lifératifdesœstrogènessurcertaineslignéescellulaires.

Cependant,aucuneétuden’apermisd’objectiverl’effetdélétèreduTHSpres-crit après le traitement d’un cancer de l’ovaire. Ainsi, dans une étude rétros-pective,Eeleset al.neretrouventaucunedifférenceentermesdesurvieglobaleetdesurviesansrécidiveselonlapriseounond’unTHSaprèstraitementd’uncancerdel’ovaire.Cesdonnéesontétéconfirméespard’autresauteurs.

Auvudesrésultatsdelalittérature,ilestadmisqu’iln’existeaucunargumentpourcontre-indiquerlaprescriptiond’unTHSchezunepatientetraitéepouruncancerdel’ovaire(accordd’experts).

Larecherchedescontre-indicationshabituellesauTHSdoitbiensurêtresysté-matique,en insistant sur ladétectiond’uncancerduseindont l’incidenceestsupérieure à celle de la population générale. L’interrogatoire minutieux desantécédentsfamiliauxdoitpermettrededépisterlesfamillesavecuneprédispo-sitiongénétiqueauxcancersduseinetdel’ovaire(liéeàl’altérationdesgènesBRCA1 et BRCA2).Une surveillancemammographique attentive tous les deuxans est recommandée. Elle sera renouvelée tous les ans en cas d’antécédentsfamiliauxdecancerduseinoudel’ovaire.

Les modalités de prescription du THS ne répondent à aucun consensus.L’administrationdel’œstrogènepeutsefaireparvoie locale(crème,patch)ouparvoiegénérale.L’associationd’unprogestatifnesemblepasutile.Eneffetsonrôle sur lamuqueuse endométrialen’a ici aucun intérêt (patienteshystérecto-misées) et sonactionprotectrice sur le seinn’a jamais étédémontrée (accordd’experts).

Les règlesdeprescriptionsgénérales sont rappeléesdans laquestion103etles conseils sont identiques à ceuxpermettant laprescription après cancerducoldel’utérus.

9.Ménopauseettraitement 411

Mots clés : traitement hormonal ; THS ; cancer ; ovaire ; œstrogène.

Références

Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer. Standard, Options,Recommandations, Cancer de l’ovaire. Hormonothérapie substitutive après traitementpourtumeurépithélialemalignedel’ovaire.

Sociétéfrançaised’oncologiegynécologique.Paris,Johnlibbey,1998.www.fnclcc.fr/-sci/sor/adulte/ovaire.htlmRozenbaumH.Ménopause.Encycl Méd Chir,Gynécologie.Paris,Elsevier,2007.Taurelle,Tamborini.La ménopause(AbrégédeMédecine).Paris,Masson,1997.

412 II.Gynécologie

Question106

Elle a eu un cancer du sein et souhaite un THS, que faire ?

La demande«Docteur,jesuistropsècheduvagin,donnez-moideshormones.»

Le préliminairePour traiter une femme ménopausée, il faut se référer à la mise au point del’Afssapsrenduepubliquele3décembre2003concernantletraitementhormo-nalsubstitutif(THS),quevoustrouverezàlaquestionspécifique103.n Pourlesuividucancerdusein:cf.question95.n L’antécédentpersonneldecancerduseinestunecontre-indicationauTHS.n Lacastrationestparfoisunobjectifthérapeutique,contre-indiquantalorsunTHS.n L’associationd’unehormonothérapieetd’unTHSn’estpasindiquée.n La discussion peut se présenter devant une patiente en ménopause induitepost-chimiothérapiepouruncancernonhormonodépendantouàlongterme,plusdecinqoudixansaprèslecancerduseinenrémission.

La première consultationLemédecinnepeutpasconseillerdanscesconditionsunTHSœstroprogestatifquiaugmentelerisquedecancerduseinetdemaladiescardio-vasculaires.

Enrevancheilestpossibled’utiliserdestraitementssymptomatiquesancienstelsquel’Abufène.

Letiboloneetlesmodulateurssélectifsdesrécepteursauxœstrogènes(SERM)n’ontpasencoresuffisammentfaitlapreuvedeleurinnocuité.

Encasdedifficultésoudedemandestrèspressantesdelapartdesapatiente,lemédecinprendavisdesoncorrespondantspécialiste.

Laprescriptiond’œstrogénothérapielocaleseradiscutéeavecinformationdelapatiente.

Le point de vue du gynécologueLecancerduseinesthormonodépendantcequicontre-indiquetouttraitementhormonalsubstitutifdelaménopause.Eneffet,lesœstrogènessurlecancerduseinontdeseffetssurl’ADN,surl’activationdesfacteursoncogènes,lasynthèsedesprotéasesetlesfacteursdecroissance.

THS et cancer du seinIlestmaintenantadmisqueleTHSaugmentelerisqueducancerduseinavecletemps.

L’étudeaméricaineWHIet l’étudeanglaisede la «Million»ontmis enévi-denceuneaugmentationdunombredecancerduseinsoushormonothérapie

9.Ménopauseettraitement 413

substitutivequellequ’elle soit. Le risqueestmultipliépar1,66pourcetteder-nière,par1,3s’ils’agitd’œstrogénothérapieseuleetpar2sicesontdeœstro-progestatifs. La surmortalitéestmultipliéepar1,22.Lenombredecancersduseinaugmenteavec laduréedeprescription,disparaîtaprès l’arrêtde lapres-criptionetsembleindépendantdelagalénique.

Le nombre de cas supplémentairespour1000 femmes traitées est de 2 surcinqansetde5surdixanspourlespatientessousœstrogènesseuls,etde6surcinqanset19surdixanspourlesfemmessousœstroprogestatifs.Leniveaudebaseattenduestde32caspour1000femmesentre50et65anssurquinzeans.

L’étudeE3Nfrançaiseaégalementconfirmélesur-risqueglobaltoutentem-pérantl’effetvariableselonlagalénique.Enfin,larécenteétude«Mission»n’apasretrouvédesur-risqueavecunTHSàlafrançaise(80%d’œstrogènecutanéet44%deprogestatifnaturel) etpourdespatientes sélectionnéeset suivi enprospectifavecundélaidehuitans.

Desantécédentspersonnelsetfamiliauxdecancerdusein,unesurexpositionau risquedecancerdu sein sontdoncdescontre-indicationsauTHS.Doit-onpourautantlecontre-indiquercheztoutefemmeayanteuuncancerdusein?

THS après cancer du seinIln’existepasdepreuveque laprised’œstroprogestatifsaugmente le tauxderécidivesoudiminuelasurvie,lesgrossessesrestentadmisesaprèsuncancerduseinetnesemblentpasaggraverlepronostic.Lacastrationdéfinitiven’estpres-queplusréaliséechezlafemmejeuneendehorsdestumeursdemauvaispro-nostic.Desessaisnonrandomisésévaluant leTHSet lecancerduseinontétéréalisésetdesessaisrandomiséssontencours.

Lesrésultatsdecesdifférentsessaisnemettentpasenévidenced’augmenta-tiondunombredecancerduseinchezcespatientesniplusderécidivelocaleoumétastatiquemaiscesessaisontdefaibleseffectifsetconcernentdespatien-tessélectionnéesàbasrisquederécidive.

CommeleditB.Stohl:«Ilestpossibledeprescrireunehormonothérapiedesubstitution combinée à faible dose par voie transdermique chez les femmessymptomatiquesetdemandeuses traitéespouruncancerduseindebonpro-nosticàplusdedeuxans».L’absencederécepteurshormonauxestégalementunargumentsupplémentaire.

En pratiqueIlfaudraitattendrelesrésultatsdesessaisrandomisésmaisd’icilà,ilestpossibledeproposeruntraitementà lacarteselon les symptômesenessayantd’éviterlesœstrogènesdepremièreintention:n boufféesdechaleur:Abufène;n sécheresse vaginale: œstrogènes locaux en prévenant bien la patiente qu’ils’agitd’unecontre-indicationmaisquelepassagesystémiqueesttrèsfaible;n siostéoporose:pasdetraitementavantlafindutraitementadjuvant(hormo-nothérapie, chimiothérapie, radiothérapie) et ensuite un traitement de typeraloxifène(OptrumaouEvista)oubiphosphonate.

Il ne faut pas oublier que de nombreuses femmes, ménopausées ou nonserontsoustamoxifène,voiresousanti-aromatasespendantaumoinscinqans

414 II.Gynécologie

aprèsletraitement.Iln’estdoncpaslogiquedeprescriredesœstrogènespen-dantcettepériode.Ilenestdemêmesilafemmen’estpassymptomatique.

Le raloxifèneadémontré son innocuité sur le cancerdu sein;prescritpourtraiter l’ostéoporose, ildiminuede70% le risquedesurvenuedescancersdusein hormonodépendants. Cent vingt-six femmes traitées pendant quarantemoisparraloxifènepermettentd’éviteruncancerinvasifdusein.Enrevanche,iln’yapasd’étudeaprèscancerdusein.

Le tiboloneou Livial n’apasmontré son innocuité sur le sein au contraire;uneétudeanglaisesurunmilliondefemmesaretrouvéunsurrisquedecancerdusein(RR:1,35)aprèsmisesousLivial,maislàaussi,iln’yapasd’étudeaprèscancerdusein.

Si lapatienteseplaint toujoursdesymptômesclimatériquesmarqués,etenaccordavecelle,unTHSpourraêtremisenplacedanslecadred’uneétude,àdistancedutraitementinitialenprévenantbiensesdifférentsmédecins.Letrai-tementseraprescritpar le spécialiste.Untraitementparœstrogèneseul seraitpréférable mais augmenterait le risque de cancer de l’endomètre de manièresignificative. L’apport d’un stérilet à la progestérone n’a pas été étudié danscetteindication.

Mots clés : THS ; cancer du sein ; mammographie ; hormonothérapie ; raloxifène.

Références

esculape.com/sommairefram.html:THSnouvellemiseaupointdel’Afssaps,décembre2003.menopauseafem.com/medical/index.hml.WritingGroupfortheWomen’sHealthInitiative Investigators.Risksandbenefitsofestrogen

plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women’sHealthInitiativerandomizedcontrolledtrial.JAMA,2002,288:321-33.

LiCI et al.Relationshipbetween longdurationanddifferent regimensofhormonetherapyandbreastcancer.JAMA,2003,289(24):3254-63.

Beral V. Million Women Study collaborators. Breast cancer and HRT in the million womanstudy.Lancet,2003,362:419-27.

Espié M et al. Breast cancer in postmenopausal woman with and without hormone repla-cement therapy: preliminary result of the mission study. Gynecol Endocrinol, 2006,22:423-31.

9.Ménopauseettraitement 415

Question107

Elle est ménopausée avec un THS, comment la suivre ?

La demande«Docteur,jeprendsmontraitementdepuislongtemps,est-cetoujoursutile?»

Le préliminaireIlfautréévaluertouslesanslebénéfice/risque.

Il ne faut pas prolonger un THS plus de cinq ans, selon l’avis de l’Afssapsrendupublicle3décembre2003(cf.Question103).

Lesuivigynécologiquedoitêtrerigoureuxàl’occasiond’examenssemestriels.Ilfautréévaluerrégulièrementlabalancebénéfice-risque.

La première consultationElle est identique à celle dont devrait bénéficier toute femme après 50 ans,mêmeenl’absencedetraitement.

Lebilandedépartassocie:unexamencliniquegénéraletgynécologique,unfrottisdedépistage,unemammographieetunbilansanguin(glycémieetbilanlipidique).

SuiviAprèsunepremièreprescriptiondetroismois,lasurveillanceultérieureconsisteenuneàdeuxconsultationsannuelles,unfrottistouslestroisansetunemam-mographietouslesdeuxans.

Encasd’anomalie,d’autresexamenset/ouunesurveillanceplusrapprochéepeuventêtreutiles.

Auboutdecinqans,ilfautessayerd’interrompre(nonbrutalement)quelquesmoisletraitementafindejugerdesonutilité.

Silapatientedésirepoursuivreletraitement,lemédecindemanderal’avisduspécialiste.

Le point de vue du gynécologueLa mise en route et la surveillance d’un THS nécessite quelques précautionsvisantàdépisterlescontre-indicationsetàéviterleseffetsadverses.C’estaussil’occasion de dépister des lésions infracliniques du sein. Comme toujours enmédecine,unefoislescontre-indicationsabsoluesécartéesc’estlerapportbén-éficesescomptés/risquesencourusquiguidelaprescription.Lasurveillanceper-mettrad’évaluerlatolérancemaisaussidedépisterdespathologiessous-jacentesrévéléesparlaprisedutraitement.

L’examencliniqueseracomplet, insistant sur lepoids, les seinset la tensionartérielle.

416 II.Gynécologie

Les examens biologiquesLes dosages de la glycémie à jeun, des triglycérides et du cholestérolserontpratiqués s’ils datent de plus de cinq ans et/ou en cas de facteurs de risque.L’étude des troubles de la coagulation (recherche de déficit en antithrombine,protéinesCetS)nesejustifiequ’encasd’antécédentspersonnelsetfamiliaux.

Le frottis du col de l’utérusIlestconseillédepratiquercetteexplorationtouslesdeuxàtroisans(référencesopposables)jusqu’à75ans.

Les explorations endocavitairesEnl’absenced’antécédentspécifique,etsil’examencliniqueeststrictementnor-mal, nous ne réalisons pas de principe d’échographie et/ou d’hystéroscopie(aucuneétuden’amontrélebien-fondéd’unetelleattitudesystématique).Ilsneserontréalisésqu’encasdemétrorragiesoudepathologieintracavitaire.

Encasdedoutesurunepathologieendocavitaire,ondemanderadepremièreintentionuneéchographieendovaginalequiprécisera:n l’épaisseurdel’endomètre,lanormaleest5mmenl’absencedetraitementetde8mmencasde traitement,maisaussi la structureet lescontoursdumyomètre;n nécessitant éventuellement la pratique d’un Doppler qui, en cas de méno-pause,retrouvedesrésistancesélevéesavecun indexdepulsatilitéde3,41surl’artèreutérineetunediastolenulle;n l’absenced’imageliquidienneintra-utérine,l’absencedepathologieannexielle.

La mammographieLamammographieestindispensableavantdedébuteruntraitementhormonalsubstitutif,quecesoitdansunbutdedépistageouàviséemédico-légale:ellene seraprescritequ’en l’absenced’unemammographiedatantdemoinsd’unan. Il est donc souhaitable d’en obtenir une avant de débuter le traitement(notiond’hormonodépendance)puistouslesdeuxans,enl’absencedefacteursderisque(principalementdefemmesdontunoudesmembresdelafamilleontétéatteints).LadensitémammaireestaugmentéeparleTHSetdiminuelalisibi-litédesclichés.

Uneéchographieseraalorsparfoisnécessaire.LedépistageorganisédésormaisenFrancen’estpasmodifiéparl’associationd’unTHS.

L’ostéodensitométrieLe débat sur l’ostéodensitométrie est toujours ouvert. Elle doit être premiè-rementréservéeauxpatientespourlesquellesonestimequeletraitementsubs-titutifneserapassuffisantpourprévenirlerisquefracturaire(traitementcalciqueassocié).Deuxièmement,cellesprésentantunfortrisqued’ostéoporose(hémo-dialysées,hypercorticisme,hyperouhypothyroïdie);enfin,encasd’indécisiondelapatientepouremporterladécisiondetraiterounon.

9.Ménopauseettraitement 417

L’OMSaproposéquatre catégories diagnostiques suivant les résultats de ladensitéminéraleosseuse(DMO):n normales:valeurdeDMOdifférantdemoinsd’unécarttypedelamoyennederéférencedel’adultejeune(T-score);n ostéopénie:valeurdeDMOsituéeentremoinsunécart typeetmoins2,5écartstypesduTscore;n ostéoporose: valeur de DMO située en dessous de 2,5 écarts types du Tscore;n ostéoporose grave ou confirmée:valeurdeDMOsituéeendessousde2,5écartstypescoexistantavecuneouplusieursfractures.

Ellepeutjustifieruntraitementsubstitutifsousréservedesescontre-indicationsetàduréelimitéedansletemps.

Une prise en charge rigoureuseCebilanetlasurveillancesontbiensûrsoumisàl’évaluationcoût/efficacité.Dèslorsqueletraitementestinstitué,unepriseenchargerigoureuses’impose,avecnécessitéderevoirlapatientedanslestroismoisafindejugerdesabonnetolé-rance.Lapatientedoitconsulterdeuxfoisparan.Àcetteoccasion,l’examenestprécédéd’uninterrogatoirequiévalueleseffetsdutraitement.Cetempspermetdedécidersiletraitementdoitêtrepoursuivienl’état,interrompuoumodifié.Ondoitparfoisadapterlesdosesouchangerdeproduitquandl’équilibren’estpasatteint.D’autresfois,notammentdanslapériodequisuitl’installationdelaménopause,onfaitévoluerlaséquencethérapeutiqueparcequelessécrétionsinterneschangent.

Mots clés : ménopause ; THS ; hormonothérapie ; mammographie ; ostéoporose.

Références

Afssaps:afssaps.sante.frAfem:www.menopauseafem.comwww.paris-nord-sftg.comRozenbaumH.Ménopause.Encycl Méd Chir,Gynécologie.Paris,Elsevier,2007.Taurelle,Tamborini.La ménopause(AbrégédeMédecine).Paris,Masson,1997.

418 II.Gynécologie

Question108

Elle a des bouffées de chaleur mais ne veut pas de THS, comment la suivre ?

La demande«Docteur,avec toutceque l’ondit, jeneveuxpasd’hormones.Donnez-moiautrechosequineprovoquepaslecancer»

Le préliminaireCettefemmeménopauséedeplusde50ansrentredanslesrecommandationsdel’avisdel’Afssapsrendupubliquele3décembre2003.

Selonlasymptomatologieprésentéeilestpossibledeluiproposerdestraite-mentsalternatifs.

La première consultationLemédecinexpliqueàsapatientelesrisquesencourusenargumentantl’avisdel’Afssaps.

Il l’informe que si les troubles climatériques sont trop gênants, il pourra luiprescrireunTHSentoutesécuritégrâceàunsuivirigoureux.

Lemédecininterrogelapatientesurseshabitudesalimentairesafindequanti-fiersaconsommationdecalcium.

Ils’enquiertdelaprésenceetdel’importancedestroublesduclimatère.Ilestindispensabledefairel’examenclinique(cf.Question1),sansoublierla

mammographie,lefrottisetdemesurerlapatiente.Ilprescritsinécessaire,uneostéodensitométrie.Endehorsdetouteanomalie,ilneprescritpasdetraitement.Sielleadestroublesclimatériquespeugênants,ilpeutluiproposerdestraite-

mentsalternatifs.

Le point de vue du gynécologueLa surveillance sans THS est identique à celle que devrait suivre toute femmeaprès50ans.Lebilandedépartcomprend(auminimum)unexamencliniquegénéral et gynécologique, des frottis de dépistage, une mammographie, unbilan sanguin glycémique et lipidique. La surveillance ultérieure consiste habi-tuellementenuneàdeuxconsultationsparan,desfrottisréguliersetunemam-mographietouslesdeuxans.Danscertainscas,d’autresexamens,commeuneostéodensitométrie, ou une surveillance plus rapprochée peuvent être utiles.Plusieursalternativessontpossibles.

Denombreusesfemmesménopauséesnepeuvent,pourdesraisonsgynécolo-giquesougénérales,bénéficierdecettethérapie.D’autrescraignentletraitement.

9.Ménopauseettraitement 419

Essayer d’imposer un THS à une patiente réticente serait vain: il ne serait passuivi.«Mieuxvautconvaincrequecontraindre».

Les bouffées de chaleur sont souvent le signe d’entrée de la ménopause leplusvisibleet leplusfacileàsignaler. Iln’estcependantpasobligatoire:15%desfemmesn’aurontaucuneboufféedechaleur.Lespatientessonttrèsinégalesdevantcetinconvénient,quipeutdevenirinvalidantlorsqu’ilentraîneinsomnieougênependantletravail.Souventd’autantplusfréquentesetmarquéesquelaménopause est brutale, les bouffées de chaleur vont s’atténuer avec le tempspourdisparaître,maiscertainespatientespeuvents’enplaindre trèsàdistancedudébutdelaménopause.SileTHSbasésurl’œstrogénothérapieestletraite-mentleplusefficace,ilexistedenombreusesalternatives.Certainessecompor-tentcommedeshormones;c’estlecasdutibolone,maisdenombreuxproduitsnonhormonauxsontactifs.Laphytothérapieet l’homéopathiesontparticuliè-rement intéressantes. Parmi les traitements alternatifs, les isoflavones, plusconnuessouslenomdephytœstrogènes,représententunepossibilité.Ceseffetsontétéremarquéslorsd’étudesépidémiologiquessurlesfemmesasiatiquesquiprésentaientune symptomatologiede laménopausemoindreque les femmesoccidentales, lespopulations asiatiques consommantdu soja engrandequan-tité.Lesojaestricheenisoflavones.L’apportendeuxprisesde76mg/jd’isofla-vonesmontreuneréductionsignificativedesboufféesdechaleurdèslepremiermoisdetraitement.

Les traitements locauxLesœstrogèneslocauxpeuventdiminuerl’installationd’unesécheresseetd’uneatrophievaginale,préservantainsilasexualité.Ilslimitentinfections,irritationsetdémangeaisons vulvovaginales. En préservant la trophicité de la sphère urogé-nitale, lescrèmesetovulescontenantdesœstrogènes limitentcertains troublesdelacontinenceurinaireetlasurvenuedecystites(ColpotrophineouTrophicrème).

L’AbufèneIlréduitlesboufféesdechaleurmaisnelessupprimepas,sonefficacitéestpro-chede50%etilpeutêtreuntraitementdepremièreintention.Ilestl’unedesseulespossibilités, enprésenced’antécédentspersonnelsde cancerdu sein, sil’onveutévitertouttraitementhormonal.Ladosepeutêtrede1-3cp/24h.S’iln’est pas efficace le premier mois il y a peu de chance d’obtenir un résultatsatisfaisant.

Le tiboloneLetibolone(Livial)estunstéroïdedesynthèse,dontl’originalitéestd’entraînerdeseffetshormonauxdifférents selon les tissus.Le tiboloneesten faitunpré-curseur hormonal qui se comporte comme une prodrogue: elle nécessite eneffet des biotransformations pour être active. Son activation a lieu essentielle-ment au niveau tissulaire, et ses effets résultants sont de type œstrogénique,progestatif ou modérément androgénique, selon les tissus. C’est ainsi que letiboloneexercedeseffetsspécifiquesauniveauducerveau,delasphèreurogé-nitalebasseetdel’os(effetœstrogénique)etdeseffetsdifférentsauniveaudel’endomètreetdusein(effetprogestatif).L’améliorationdelalibidoestuneffet

420 II.Gynécologie

androgéniquedutibolone.Ceproduits’utiliseàladoseuniquede2,5mgparjourencontinu.Elleestcontre-indiquéeencasdetumeursmaligneshormono-dépendantesconnuesoususpectées.L’associationantivitamineK(AVK)ettibo-lonenécessiteunesurveillancecliniqueetéventuellementuneadaptationdelaposologiedesanticoagulantssurtoutendébutetfindetraitement.Letiboloneestuntraitementsansrèglesetquialesmêmesaugmentationsderisquevis-à-visdescancersduseinquelesœstrogènes.

Le raloxifèneLe raloxifène (Optruma, Evista) est un modulateur sélectif des récepteurs auxœstrogènes(SERM).Ilestindiquédansletraitementetlapréventiondel’ostéo-porosechez les femmesménopausées (cf.Question114). Iln’aaucuneactionsur lesboufféesdechaleur. Il estprescrit à ladosed’uncomprimépar jour. IlexistecommepourleTHSunrisqueaccruthromboembolique.Ilestprotecteurvis-à-visducancerduseinhormonodépendantetneutresur l’endomètre.Sonrôledanslapréventioncardio-vasculairerestediscutée.

Les phytœstrogènesLesphytœstrogènessontdesélémentschimiquesquel’onretrouvedanscertai-nesplantesetdontleseffetsdanslecorpshumainsontsemblablesàceuxdesœstrogènes. Les symptômes tels que les bouffées de chaleur et la sécheressevaginalesontgrandementatténuées,parfoiséliminésparl’apportdansl’alimen-tationou sous formede supplémentsnaturels dephytœstrogènes. Ils ne sontpasindiquésencasd’antécédentsdecancersœstrogénodépendants.

Les thérapeutiques naturellesn Le ginseng:lapoudrederacinedeginsengs’avèretrèsefficaceaucoursdelaménopausegrâceàsesvertusanti-fatigueetanti-stress,ainsiqu’àsespropriétésrééquilibrantes sur leplanneurohormonal et revitalisantesde tout l’organisme.Lesdosessontvariablesenfonctiondupoids.Lespremierseffetsn’apparaissentgénéralementqu’auboutdedeux semaines, et il fautpoursuivre le traitementpendant au moins un mois après la disparition des troubles, notamment desboufféesdechaleur.Enfin,ilfautsurveillerlepoidsunefoisparsemainependanttouteladuréedutraitement.n La sauge:lasaugeestun«œstrogènevégétal»;elleaaussidesactionsantis-pasmodique, tonique, et stimulante. La durée moyenne du traitement est dedeuxmois.n Les plantes sédatives:pourluttercontreunecertainenervositéouanxiété,plu-tôtquedeprendredes«tranquillisants»(pastoujoursbiensupportésdufaitdeleurseffetssecondairesetdurisqued’accoutumance),certainesplantessédativessontefficacesetbiensupportées:l’aubépine(surtouts’ilexistedespalpitations),lapassiflore(surtoutencasd’insomnie),oulavalériane,pendantquelquessemaines.

La prise en charge psychologiqueUnecertainepréparationpsychologiqueestnécessaire:de lamêmefaçonqu’onaideunejeuneadolescenteàcomprendrel’apparitiondesrèglesetàs’ypréparer,

9.Ménopauseettraitement 421

cettenouvelleétapequereprésentelaménopausedemanderéflexionetattention.Ilestessentielquelafemmecomprennequ’elleabordelàunenouvellephasedesaviephysiologiqueetqu’ellelefassesansappréhension.Laménopausen’estpluseneffet aujourd’hui synonymede vieillesse. Les antidépresseurs sont à réserver à ladépression maladie. Il faut expliquer les modifications des relations sexuelles enprésencedupartenaire.Psychothérapieetanalysefontpartiedestraitementsdeladépressiondelaménopauseetpeuventpermettredefranchiruncap.Environtreizeà38%des femmesprésententdes troublesdépressifsqu’il faudraanalyserdansuneapprocheglobaletenantcomptedesesantécédents,desasituationfamilialeetprofessionnelle,desonvécu.LeProzac,enagissantsurl’anxiété,améliorelessymp-tômespsychologiquesparfoisassociésàlaménopauseetpossèdeuneactivitépropresurlesboufféesdechaleur.

L’acupunctureEllepermet aussid’obtenirdes résultats, avecune réductionde l’intensitédesbouffées, ellepeut s’avérerutilepourpasserun capmaisne constituepasuntraitementd’entretien,lesboufféesdechaleurpouvantpersisterparfoisdenom-breusesannées.

Le régime alimentaireLe régime alimentaire doit être parfaitement équilibré en diminuant globale-mentlesgraissesanimalesetenprivilégiantlesfruitsetlégumesfraisetlespro-duitslaitiersrichesencalcium.Ilpeuts’avéreropportundedéconseilleràcettepériodelesexcèsd’alcooletdetabac.

L’activité physiqueEnfin, une activité physique régulière est nécessaire: marche le plus souventpossible dans la journée, gymnastique douce deux ou trois fois par semaine,pratiqued’unsporthebdomadaire.

Danstouslescasilfautrassurer,donnerdesconseilsd’hygiènedevieetali-mentairesetinsistersurlanécessitéd’unsuiviréguliersystématiquededépistage(examencliniquegénéral,gynécologiqueetmammaire,frottis,mammographie)quipermettradereposerrégulièrementleproblèmedel’instaurationduTHSsilesboufféesdechaleurentraînentunediminutiondequalitédeviemajeure.

Mots clés : ménopause ; THS ; tibolone ; raloxifène ; soja.

Références

Legénéraliste,Actualitésthérapeutiques,2002(janv.),2170.Afssaps:afssaps.sante.frAfem:www.menopauseafem.comwww.paris-nord-sftg.com

422 II.Gynécologie

Question109

Elle saigne après la ménopause avec un THS, que faire ?

La demande«Docteur,j’aipeur,carjesaignealorsquejeprendsmontraitement.»

Le préliminaireEn présence d’une métrorragie post-ménopausique même si ce n’est pas lacauselaplusfréquenteilfautenpremierlieuenvisagerl’éventualitéd’uncarci-nomedel’endomètre.

Ilfautensuiterechercherundéfautd’observance.Plusd’unefoissurdeuxl’origineestuneatrophieendométrialeetdans30%

descas,ils’agitdepolypesoudefibromes.

Attention

Voir l’avis de l’Afssaps de décembre 2003, cf. question 103.

La première consultationÀl’interrogatoire,lemédecinfaitpréciserledélaiécoulédepuislaménopause,recherchelesfacteursfavorisantsd’hyperœstrogéniespontanéeouiatrogène,laprisedemédicamentsetlesfacteursderisquedecancerdel’endomètre.

Il recherche les signes de surdosage (mastodynie, par exemple), de sous-dosage(boufféesdechaleur,parexemple).

Ilfaitl’examengynécologique(cf.Question1).Sinécessaire, ilmodifie letraitementets’assured’unemeilleureobservanceet

informelapatientequ’elledoitimpérativementleconsultersilessignespersistent.Sinon,ilprescritenpremièreintentionuneéchographiepelvienneendovagi-

naleàlarecherched’unehypertrophiedel’endomètre.Touteanomalienécessiteunavisspécialisé.

Le point de vue du gynécologueLe THS peut être séquentiel avec hémorragies de privation ou continu sansrègles.L’apparitiondesaignementsexcessifsouanormauxestsourced’abandondu traitement mais aussi d’angoisse. Les pertes sanguines cycliques sous THSséquentielsontdel’ordrede35ml/jetontuneduréemoyennedecinqjours.

Dessaignements intempestifssurviennentdemanières fréquentesdurant lestroispremiersmoisquelquesoitletraitement.

L’incidencedessaignementsestde5à15%auboutd’unanencasdetraite-mentséquentielavec2à8%derèglesdeprivationsexcessives,responsablede3à10%d’abandon.

➲

9.Ménopauseettraitement 423

Elle est de 18 à 40% au bout d’un un an en cas de traitement combinécontinu,responsablede17à35%d’abandon.

Lapriseenchargeseraidentiqueàcelled’unefemmenonménopauséepre-nantuntraitementhormonal.Ellejustifieunexamengénéraletgynécologiquecompletetdansunpremiertempslarecherchedutraitementleplusadapté.

Le diagnosticLesprincipalescausesdemétrorragiessontfonctionnelles,reflétantuneanoma-lie de l’endomètre (atrophie, hyperplasie, anomalies vasculaires), organiques(fibrome, polype, adénomyose, cancer endométrial), générales ou iatrogènes(anticoagulant, anti-inflammatoire, troubles de l’hémostaseetc.), ou liées à lapriseduTHS(mauvaiseobservance,débutdetraitementprématuré).

La principale étiologie des saignements est souvent une mauvaise obser-vancequ’ilconvientdevérifierparun interrogatoireminutieux. Il faut recher-cher les signes de surdosages et de sous-dosages souvent associés auxsaignements.L’adaptationduTHSpermettradesouventfairedisparaîtrelesano-malies.Ilsemblepréférabledemodifierlesœstrogènesavantlesprogestatifs.

Les examens complémentairesUnfrottisnormaldoitêtreexigé.

Encasl’absencedefauted’observanceoud’échecdemodificationdetraite-ment, il faut demander la réalisation d’une échographie endovaginale avecDoppler.

L’échographieL’échographie vaginale permet une étude morphologique précise de l’utérus,notammentdel’endomètreetdesovaires.CoupléeauDoppleretàl’hystéroso-nographie (contraste intra-utérin) en cas de pathologie, c’est un excellentmoyendesurveillanceetd’adaptationduTHS.

Le THS doit prévenir les complications de la post-ménopause et garantir saparfaite innocuité.L’échographie-Dopplerpermetdes’assurerdesonefficacitéetdedépistertoutepathologieendométrialequ’ilseraitsusceptibled’aggraver.Après laménopause, la taillede l’utérusdiminue rapidement.L’endomètreestatrophié: surune coupe longitudinale, à l’endroit leplus large, il nedoitpasdépasser5mm.Sonépaisseur (31mm)restestablemêmedixansaprès laménopause.Unehydrométrienedoitpasinquiétersileliquideestanéchogèneet lamuqueuse l’entourant,atrophiqueet régulière.Contoursethomogénéitésont les deux autres paramètres de valeur, un aspect hétérogène et irrégulierorientantversuncancer.

Leparamètreleplusimportantestl’épaisseurdel’endomètre,sonvolumeavecl’apparitionde l’échographie3Dsembleunparamètre intéressant.L’échographieendovaginaleavecuneépaisseurde l’endomètre4mma iciunespécificitéde100%,unesensibilitéde96,7%,uneVPPde100%danslediagnosticd’atrophie.

S’ilest5mm,iln’yapasdecorrélationhistologique(onretrouveaussibiendesaspectsprolifératifs,d’hyperplasie,depolypesoucarcinomes).Plusilestépais,plusilyarisquedecancer(50%au-delàde10mm,85%au-delàde20mm).

424 II.Gynécologie

SousTHS,pourdesniveauxd’E2 inférieursàceuxd’uncyclespontané, l’as-pect de l’endomètre est comparable peu épais et hypoéchogène sous œstro-gènesseuls,ils’épaissitetdevienthyperéchogènesousprogestatif.Sonépaisseurvariede4à6mmetnedoitpasdépasser8à10mm.Unchiffre5mmavecpersistancedesaignementdoitfaireévoquerunepathologie.

Encasd’anomalie(endomètretropépais8mm,résistancevasculairedimi-nuée),ilestdifficilededistinguerunepathologiesous-jacented’unéventuelsur-dosage.Ilfautarrêterletraitement:l’endomètrediminuerapidementd’épaisseur.L’objectifdutraitementserademaintenirunendomètre8mm.

Enl’absencederésultatunehistologieestindispensable.EllepeutêtreréaliséeenconsultationparunepipelledeCornier. Entre5et8mm,onpeutproposerunebiopsied’endomètre,untestauxprogestatifsetuneéchographiedecontrôle(l’aspectpeutspontanémentrégresser).Au-delà,hystéroscopieavecbiopsieoulecuretage s’imposent. L’échographie permet aussi de préciser le volume utérin,l’existence éventuelle de myomes, d’une adénomyose. Confrontées aux antéc-édentscliniques,cesanomaliespeuventfairepréférerunschémaplusdoséenpro-gestatifsouuneprescriptioncontinuedeshormones.

L’échographievaginalepermetaussiledépistageducancerdel’endomètreetdepetitscancersdel’ovaire.Devantunesuspiciondepathologie,ilestpossibledecompléterl’échographieparunehystérosonographiequipermettrademieuxvisualiserlacavitéetd’exclureunepathologiefocale.

L’hystéroscopieL’indication d’une hystéroscopie diagnostique doit être posée quand l’écho-graphiste signale une anomalie d’épaisseur (8mm) ou endomètreètre 5mmavecpersistancedesaignement;enl’absenced’hystérosonographie,ellepourrapermettrelediagnosticetlaréalisationdebiopsiesorientées,ouelleseraasso-ciéeàuncuretagebiopsiqueétagé.

Elleseraparfoisopératoireetthérapeutique.

Le traitementNousl’avonsvu,lapremièrerègleestdevérifierl’observancedutraitement.

THS avec règlesDesrèglesavancéespourunTHSavecrèglesnesontpasraresetnonpathologi-ques. S’il s’agit de ménorragies, il faut en présence de mastodynies associéesdiminuerladosed’œstrogène.Sinon,ilfautchangerdeprogestatifouaugmen-tersadurée,surtoutsil’endomètreestunpeuépais.S’ils’agitplutôtdespotting,etenl’absenced’hypertrophiedel’endomètreetdemastodynies,ilestalorspos-sibled’augmenterunpeuladosed’œstrogène.Endernierrecoursilestpossibledeproposeruntraitementencontinu.

THS sans règlesEnl’absencedemastodynie, ils’agitsouventd’uneatrophie, ilfautaugmenterun peu l’œstrogène et en cas d’échec changer de progestatif. Il est possibledevantlapersistancedessaignementsdepasseràuntraitementavecrègles.S’ilyadesmastodynies,ilfautalorsdiminuerl’œstrogène.

9.Ménopauseettraitement 425

Lapersistancedessaignementsdoitfairerépéterl’échographieetfaireréaliserl’hystéroscopiecuretage.

Touteétiologiedoitêtre traitée,biensouventdevantunpolype,unehyper-plasie simple ou un myome sous-muqueux une hystéroscopie opératoire seraproposée. Pour toutepathologie tumorale, unehystérectomie serapréférée. Ilfautparfoisréaliserunehystérectomiepourdeslésionsbénignesoudesmétror-ragiesfonctionnellessil’onveutconserverleTHS.

Ilestaussipossibledel’arrêteretdeproposerunealternative.

Mots clés : ménopause ; ménorragies ; métrorragies ; THS ; hormonothérapie ; échographie.

Références

Afssaps:afssaps.sante.frAfem:www.menopauseafem.comwww.paris-nord-sftg.comRozenbaumH.Ménopause.Encycl Méd Chir,Gynécologie.Paris,Elsevier,2007.Taurelle,Tamborini.La ménopause(AbrégédeMédecine).Paris,Masson,1997.

426 II.Gynécologie

Question110

Elle saigne après la ménopause sans THS, que faire ?

La demande«Docteur,jesaignealorsquejesuisménopausée,est-cenormal?»

Le préliminaireLecancerdel’endomètreetl’atrophievulvovaginalesontlescauseslesplusfré-quentesdemétrorragiespost-ménopausiques.

La première consultationL’attitudedumédecinestlamêmequedanslaQuestion82.

Ilrecherchelessignesd’atrophievaginaleouàl’inversed’hyperœstrogénie.Il recherche lesautres facteursde risqueducancerde l’endomètre (obésité,

hypertensionartérielle[HTA],diabète).Il fait l’examen gynécologique pour localiser l’origine du saignement (cf.

Question1).Ilréaliseunfrottiscervical.Ilfaitlebilandel’étatgénéraletdelaprisedemédicaments.Il prescrit systématiquementuneéchographiepelvienneet endovaginale, et

l’adresseaugynécologue.

Le point de vue du gynécologueLe diagnostic de métrorragies post-ménopausique en l’absence de traitementhormonalsubstitutifestdominépardeuxétiologies: lecancerdel’endomètreetl’atrophiedel’endomètre.

Lesautresétiologiesdevrontêtrerecherchéesgrâceàuneattituderigoureuse.

Le diagnosticL’interrogatoireIl doit préciser la date de survenue des métrorragies, leur abondance, leur fré-quence.Aprèsquelquesmoisd’aménorrhée,lasurvenuedesaignementsassociésàunsyndromeprémenstruelseraplusenfaveurd’hémorragiesfonctionnelles(classi-queretourdejeunesse)àl’inversed’unsaignementisoléplutôtenfaveurd’uneori-gine organique. L’existence d’autres signes fonctionnels doit être notée (fièvre,diarrhée,troublesdutransit,signesfonctionnelsurinaires)demêmequetouteprisemédicamenteuse (anticoagulants, d’anti-inflammatoires, d’antiœstrogène,etc.)voiredepommadecosmétique.

L’examen gynécologique sera completIldébuteparlapalpationdesseins.Ilcontinueparl’examenabdomino-pelvien(masse,ascite,etc.),vulvaireetvaginal. Ilrecherchedessignesd’imprégnation

9.Ménopauseettraitement 427

œstrogénique (glaire cervicale, ouverture du col, trophicité de la peau et desmuqueuses). L’examen du col est indispensable avec la pratique d’un frottismêmesilapatientesaigneaumomentdel’examen.Letouchervaginalrecher-chera une augmentation de volume de l’utérus, une masse annexielle Il peutêtredifficiled’interprétationchezunefemmeobèse,encasd’atrophievaginaleimportante.Ilprécéderadetoutefaçonlaprescriptiond’uneéchographie.

Les examens complémentairesLe frottisDepremière intention: lescancersducolde l’utérussont fréquentsàcetâgechezdespatientespeusuivies.

L’échographieIl fautdemanderuneéchographiepelvienneetendovaginaleparunéchogra-phistehabituéàl’explorationdel’appareilgénitalféminin.L’échographieendo-vaginalepermetuneexplorationplusprécisedel’endomètre.n Sil’épaisseurdel’endomètreestà5mmils’agitd’uneatrophiedel’endo-mètre. Iln’estpasbesoindepoursuivre les investigationssaufdevant lapersis-tancedessaignements.n Sil’épaisseurdel’endomètreest5mmous’ilyaunepathologieendocavi-tairesuspectéeilfautfairepratiquerunehystérosonographie.UnDopplerutérinpeutêtreutile.

L’hystérosonographieIls’agitd’uneéchographiepelvienneaprèsinjectiondesérumphysiologiqueenintra-utérinpermettantdemieuxvisualiserlacavitéutérine.Elleestréaliséeparunéchographisteaucabinet.

Elle permet parfois d’éliminer une suspicion de pathologie intracavitaire etainsi d’éviter la réalisation d’une hystéroscopie. D’autres fois elle permet demieux visualiser un polype, un fibrome sous-muqueux. Elle décrira la taille, lalocalisationvoire la tailledupédicule.Enfinellepeut retrouverune irrégularitéévocatriced’unepathologienéoplasique.

Elleorienteraalorsversunehystéroscopiediagnostiqueouunehystéroscopieopératoire.

L’hystéroscopie diagnostiqueElle est réalisée en ambulatoire sans anesthésiepour certains ou sous anesthésielocale.Ellepermetdevoirlacavitéutérineetd’orienterlecuretagebiopsiqueétagé(endocolpuisendomètre).Ellepermetdediagnostiquerfacilementl’atrophie.

Ellevisualiseunehypertrophiesimple,glandulokystiqueouadénomateuseouuneproliférationbourgeonnanteirrégulièreévocatricedenéoplasie.Seulel’his-tologiepermettradeconfirmerlapathologiebénignedel’hyperplasieatypiqueetducancerdel’endomètre.

Elle confirmera le diagnostique de polype ou de fibrome sous-muqueux quiseraalorsaccessibleàl’hystéroscopieopératoirequ’ellesoitréaliséedanslemêmetempsousecondairement.

Elle nécessite une hospitalisation. Elle permet la résection au moyen d’uneanseélectriquedelésionsintracavitairesquiluisoitaccessible:polypes,fibromessous-muqueuxinférieursà4cm.

428 II.Gynécologie

Conduite à tenirToutemétrorragiepost-ménopausique justifie,quelleque soit son importance,unexamengénéral etgynécologiquecomplet associé àuneéchographie réa-liséeparunéchographiste rompuà lapathologiegénitale:cetteattitudedoitpermettre de mettre en évidence les étiologies les plus fréquentes que sontl’atrophieetlecancerdel’endomètre.Sil’examenretrouveuneatrophievulvo-vaginaleetquel’échographieaubesoincomplétéeparunehystérosonographieretrouveunendomètre à5mm il s’agitd’uneatrophieutérinene justifiantaucuneautreexploration.Danstouslesautrescasilfautproposerunehystéros-copiecuretage.

Lapersistancedessaignementsdoitfairerépéterl’échographieetfaireréaliserl’hystéroscopie-curetage.

Touteétiologiedoitêtretraitée,biensouventdevantunpolype,unehyperpla-siesimpleouunmyomesous-muqueuxunehystéroscopieopératoireserapro-posée.Pourtoutepathologietumoralemaligneycomprisl’hyperplasieatypique,unehystérectomieserapréférée. Il fautparfois réaliserunehystérectomiepourdeslésionsbénignesoudesmétrorragiesfonctionnelles,voireuneatrophie.Pourune hyperplasie persistante simple, une thermocoagulation reste possible. Untraitementparprogestatif chezdespatientesobèsesenhyperœstrogénie restepossible,souscouvertd’unehystéroscopie-curetagenégative.

Outrelesdeuxdiagnosticsprécédemmentcitéslesmétrorragiespeuventêtrele fait d’une endométrite (se méfier d’un cancer sous-jacent), d’un cancer ducol, d’un cancer de la trompe (hydrorrhée associée aux métrorragies, parfoisc’est la laparotomie qui redresse le diagnostic), d’un cancer de l’ovaire (mé-tastaseà l’utérusouatteintetubaire),ou iatrogènesparprisedemédicamentsanticoagulantsoudeproduitscosmétiquescontenantdesœstrogènes.

Mots clés : ménopause ; hystéroscopie ; métrorragies ; cancer de l’endomètre ; échographie.

Références

Afssaps:afssaps.sante.frAfem:www.menopauseafem.comwww.paris-nord-sftg.comwww.fnclcc.fr/sor.htmStandardOptionetrecommandations,cancerdel’endomètre,2001.www.sogc.medical.org:Lignesdirectricessurlapriseenchargedusaignementutérinetsurle

diagnosticdescancersdel’endomètre,2001.Taurelle,Tamborini.La ménopause(AbrégédeMédecine).Paris,Masson,1997.

9.Ménopauseettraitement 429

Question111

Elle a un risque thromboembolique et veut un THS, que faire ?

La demande«Docteur, jenesupporteplusmesboufféesdechaleur.Jeveuxuntraitement.Maisn’oubliezpasquej’aifaitunephlébiteilyacinqans.»

Le préliminaire

Attention

Lire l’avis de l’Afssaps, question 103.

Lesantécédentsthromboemboliquessontunecontre-indicationauTHS.

La première consultationL’interrogatoirepréciselesantécédentspersonnelsetfamiliaux,ainsiquelescir-constancesdesurvenuedelaphlébite.

Ilest justifiédefaire lebilanhématologiquedelaphlébites’iln’a jamaisétéréalisé,enrecherchantlesthrombophilieshéréditairesouacquises.

En fonctionduprofilde lapatiente, lemédecin l’incite à essayerdes traite-mentsalternatifsauTHS.

Silessignesclimatériquessonttropgênants,ilconvientdes’assurerd’unavisspécialisé.

Le point de vue du gynécologueCommeditdanslaquestion112,lerisquedevoirsurvenirunephlébiteouuneemboliepulmonaireestmultipliépardeuxoutroislorsquel’onprenduntraite-menthormonalàbased’œstrogène.Unàdeuxaccidentsthromboemboliquesveineuxdepluspour10000femmestraitéessontàdéplorerchaqueannée.

L’effet des œstrogènesL’effet des œstrogènes sur la coagulationaprèslaménopauseestidentiqueàceluisouscontraceptionoralemaisavecbeaucoupmoinsd’importance.Àl’in-verse,l’âgeestensoitunfacteurderisquedethromboseveineuse.Lesmodifi-cationsdelacoagulationavecaugmentationdecertainsfacteursdecoagulation(5, 7, 8 et 9) et diminution des facteurs d’anticoagulation (antithrombine III,protéineCetàmoindreniveauprotéineS)etduPAI1(Plasminogèneactivateurinhibiteur)sontenfaveurd’uneffet procoagulant variable selon la voie d’ad-ministration. La voie transdermique semble avoir une action moindre sur lacoagulationmaisleurévaluationcliniqueestenattente.

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430 II.Gynécologie

L’effetsurlamajorationdesaccidentsthromboemboliquesestvariabledansletemps,important la première annéeaprèsl’instaurationdutraitement,ildimi-nueensuitepourparfoisneplusêtresignificatif.Ilnesemblepasyavoird’effetdose important, certains ont néanmoins montré un risque de maladie throm-boembolique(MTE)d’autantplusimportantqueladoseestélevée.

À qui prescrireUneméta-analysepubliéeen1997conclutàlaréalitédurisquedethrombosevei-neuseassociéà l’hormonothérapiesubstitutive.Elledénonceégalement leman-que d’étude randomisée pour conclure. Des études récentes ont montré qu’ilexistaitunrisquemultiplicatifenprésenced’unethrombophilieassociéeàunTHS.

Recommandationsn NepasprescriredeTHSchezlesfemmesayantunethrombophiliehéréditaire.n En l’absence de facteur de risque et de thrombophilie, il n’y a pas decontre-indication.n Ilconvientnéanmoinsd’arrêterleTHSavantunactechirurgical.n Devantunantécédentpersonneloufamilialdethrombose,etenl’absencedethrombophilie, si lapatiente est symptomatique etdemandeun traitement, ilfautalorspréférerunevoietransdermique.n Enprésenced’uneMTErécenteoud’unfacteurderisque,leTHSestcontre-indiquéoufaitl’objetd’uneconsultationmultidisciplinaireavecinformationdelapatiente.

Le médecin généraliste prescriraIlconvientdoncdedépisterunethrombophiliedevantdesfacteursderisqueoudesantécédentspersonnelsoufamiliauxdeMTE:undosagedeprotéineCetS,d’ATIII.Lemédecinrechercheral’existencedelamutationdesfacteursIIetVdeLeidenainsiquedelaméthylène-tétra-hydrofolate-réductase(MTHFR),ilrecher-cheraunanticoagulantcirculantetunsyndromedesantiphospholipides.

Les alternativesLeraloxifènesecomportecommeunTHSentermesderisquethromboembolique.

Le tibolone semble avoiruneactivitéprocoagulantemoindremais conservelesmêmescontre-indicationsqueleTHS.

Mots clés : THS ; hormonothérapie ; thrombose ; thrombophilie.

Références

DouketisJD,GinsbergJS.Arch Intern Med,1997,157:1522-30.Afssaps:afssaps.sante.frAfem:www.menopauseafem.comwww.paris-nord-sftg.comRozenbaumH.Ménopause.Encycl Méd Chir,Gynécologie,Paris,Elsevier,2007.Taurelle,Tamborini.La ménopause(AbrégédeMédecine).Paris,Masson,1997.WritingGroupfortheWomen’sHealthInitiative Investigators.Risksandbenefitsofestrogen

plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women’sHealthInitiativerandomizedcontrolledtrial.JAMA,2002,288:321-33.

9.Ménopauseettraitement 431

Question112

Elle a un risque cardio-vasculaire et veut un THS, que faire ?

La demande«Docteur,letraitementàbased’hormones,c’estbonpourlecœur?»

Le préliminaire

Attention

Lire l’avis de l’Afssaps, question 103.

Les données scientifiques actuelles contre-indiquent la prescription d’un traitement hormonal substitutif en cas d’antécédents cardio-vasculaires.

La première consultationLemédecinrecherchedesfacteursderisquecardio-vasculaires.

Ilrecherchelessignesclimatériquesetlesfacteursderisqued’ostéoporose.Il profite de cette demande pour faire pratiquer un examen biologique s’il

n’estpasrécent:glycémie,bilanlipidiqueetunbilandelacoagulation.Encasdemiseenévidencedecesfacteursderisques, il informesapatiente

qu’ilnepeutluiprescrireunTHSetluiproposed’autrestraitements.SilapatienteinsistepouravoirunTHS,ilpeutdemanderunavisspécialisé.Aprèscorrectiondefacteurderisquecardio-vasculaireetenl’absenced’autre

contre-indication et chez une patiente symptomatique, un THS peut être à ladoseminimaleefficace,pouruneduréelapluscourtepossible.

Le point de vue du gynécologueL’association de facteurs de risque cardio-vasculaire et de la ménopause faitdésormaisconsidérerletraitementhormonalsubstitutifaveccirconspection.LesrécentesétudesontmodifiénotreconduiteàtenirfaceauTHSchezlespatien-tesauxantécédentsd’hypertensionartérielle,decoronaropathiesouderisquesthromboemboliques.

Effets des œstrogènesSilesœstrogènesexercentpotentiellementdeseffetsbénéfiquessurlesystèmecardio-vasculaire, leur action sur le profil lipidique est mitigée. Les élémentsfavorables sont la baisse des LDL et l’augmentation du HDL-cholestérol et

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432 II.Gynécologie

l’élémentdéfavorableest l’augmentationdes triglycérides. L’effetestpluspro-noncésousE2seulquesousœstroprogestatifs.Lesmodificationsdelacoagula-tion(cf.Question111)sontenfaveurd’uneffetprocoagulantvariableselonlavoied’administration,lavoietransdermiquesemblantavoiruneactionmoindresurlacoagulation.

HERSTpuisWHIontdémontréunsur-risquesoustraitementhormonalsubsti-tutifconcernant lasurvenued’infarctus,d’accidentvasculairecérébral(AVC)etd’accidentthromboemboliqueenpréventionprimaireetsecondaire.Cesrisquesaugmententavecl’âge.

Recommandationsn Laprescriptiond’unTHSestdoncdésormaisàéviterchezlespatientesayantunemaladiecardiaqueouvasculairecérébraledéclarée,présentantunemaladiethromboemboliqueveineuseconnueoudesanomaliesdelacoagulation.

n Le traitement est àdiscuterdevantdes facteursde risqueassocié telque lediabète,letabac,l’hypertensionartérielleoulesdyslipidémies.

n Devantunfacteurderisquecardio-vasculairemodéréoutraité,ilconvientdemettreenbalancelesbénéficesfaceauxinconvénientsduTHS.

n Lavoie transdermique serapréféréedansune situation limitecaren suppri-mantlepremierpassagehépatique,elleréduitleseffetsnégatifsprocoagulantsetdyslipidémiantsdesœstrogènes.

n Unprogestatifnonandrogéniqueserautiliséenl’absenced’hystérectomie.

n La dose sera également adaptée selon son efficacité sur les signes climaté-riquesenprivilégiantlesfaiblesdoses.

n Laduréedutraitementseraenpermanenceréévaluéeetadaptéeàlapatiente.

Le médecin généraliste prescriraLe médecin généraliste se doit donc de rechercher les facteurs de risque demaladiescardio-vasculairesetdelesnoterdanssondossier.

IlestjustifiéderechercheravantdeprescrireunTHS:

n une dyslipidémie (dosage du taux de cholestérol total, HDL et LDL et destriglycérides);

n undiabète,(glycémieàjeun)etunehypertensionartérielle;

n untroubledecoagulation,surtoutsilapatienten’ajamaisprisd’œstroprogestatif.

Aumoindredouteuneconsultationcardiologiquepeutêtredemandée.Cetavis semble indispensabledevantdes antécédents familiaux,unehypertensionartérielle(HTA)ouunedyslipidémietraitée.

Néanmoins,laqualitédevieparamètrecapitald’appréciationpourunTHS,semesuremalentermedemorbiditéoudemortalitéfaceauxbénéfices.Laqua-litédevieestdeplussubjective,temporodépendanteetmultifactorielle.

Ladiscussionserapriseencollaborationaveclapatientequidoitêtreavertiedel’ensembledesrisquesetdesbénéfices.

9.Ménopauseettraitement 433

Les alternativesLetiboloneouLivialn’apasdémontrésoninnocuitésurleplancardio-vasculaire,étant plus délétère que le THS sur le plan des lipides. À l’inverse, son activitéprocoagulanteseraitmoindre.

Le raloxifène a démontré lors de son étude initiale (MORE) une diminutiondesaccidentscardio-vasculairesycomprischezlespatientesprésentantdesfac-teursde risquecardio-vasculaires.Néanmoins les résultatsde l’étudeRUTHneconfirmentpasl’effetpréventifcardio-vasculaireduraloxifène.

Au totalIlconvientdoncchezunefemmedelacinquantainequiconsultepourTHSetquiprésentedes facteursde risquecardio-vasculairesde luiproposerunautretypedetraitementpoursessymptômeset/oupoursonostéoporose.

QuandauxfemmesdéjàtraitéesparunTHSdepuisdesannées,sicetraite-mentestbientoléréiln’estpasjustifiéauxvuesdesdonnéesactuellesd’arrêterleTHSpourdesmotifsderisquescardio-vasculaires,ceux-cin’étantpasmajorésparunTHSau-delàdelapremièreannée.

Mots clés : THS ; cardio-vasculaire ; hormonothérapie ; infarctus ; AVC.

Références

Afssaps:afssaps.sante.frAfem:www.menopauseafem.comwww.paris-nord-sftg.comRozenbaumH.Ménopause.Encycl Méd Chir,Gynécologie.Paris,Elsevier,2007.Taurelle,Tamborini.La ménopause(AbrégédeMédecine).Paris,Masson,1997.www.sogc.medical.org:Déclarationdeprincipeconjointe:THSetcardio-vasculaire.WritingGroupfortheWomen’sHealthInitiative Investigators.Risksandbenefitsofestrogen

plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women’sHealthInitiativerandomizedcontrolledtrial.JAMA,2002,288:321-33.

434 II.Gynécologie

Question113

Elle a un diabète et veut un THS, que faire ?

La demande«Docteur, mon diabète est équilibré, j’aimerai ne plus avoir de bouffées dechaleur!»

Le préliminaire

Attention

Lire l’avis de l’Afssaps, question 103.

Quel que soit le type de diabète, il faut quantifier le risque cardio- vasculaire avant d’envisager la possibilité d’un THS.

La première consultationLemédecinrecherchelesfacteursderisquecardio-vasculaire.

Ilprofitedecettedemandepourcontrôlerlebilanbiologique:HbA1c,bilanlipidiqueetunbilandelacoagulation.

Ilinformelapatientedesrecommandationsactuellesetsinécessairedemandeunavisspécialisé.

Ilpeutluiproposeruntraitementalternatif.

Le point de vue du gynécologueComme chez la patiente non diabétique, le THS est indiqué en fonction dessignesfonctionnelsressentis.Lescontre-indicationsgénéralesrestentlesmêmes,mais il existe certaines contre-indications relatives à considérer chez la femmediabétique:n hypertensionartérielle (HTA) traitée trèsdéséquilibrée(17/10)avec risquedepousséehypertensive,etdoncd’AVC;n rétinopathie;n néphropathie;n maladiecoronariennesévère(augmentationdurisquevasculairecardiaque,etthromboembolique, la première année). Toutefois la femme coronarienneconnue et équilibrée sur le plan cardiaque, après infarctus ou chirurgie ousténosesupérieureà50%,déjàsousTHS,peutpoursuivresontraitement;n obésitéfranche(risquethrombotiqueveineux);n antécédentd’AVC.

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9.Ménopauseettraitement 435

Leproblèmeposéest lemêmeencasdediabètede type1oude type2:c’estceluidurisquecardio-vasculaire.

OnnepeutactuellementaffirmerqueleTHSauneffetbénéfiquesurceris-que.Aussi,nepeut-onplusprescrireunTHSdanslebutdediminuerlamortalitécardio-vasculaire.

Le17-œstradiol,quellequesoitlavoied’administration,sembleaméliorerlatoléranceauglucose:lesœstrogènesnesontdoncpasunecontre-indicationauTHSchezlafemmediabétique.

Danscescas,si leTHSestprescrit, lavoiepercutanéeestrecommandée(ouvoienasale,encoursd’évaluation).

Lechoixdesprogestatifsvaverslesprogestatifsnonandrogéniques.LeTHSparvoieoralediminuelesLDL,augmentelesHDLetlestriglycérides.

Par voie percutanée les effets lipidiques sont quasi négligeables et les risquesthromboemboliquessontmoindres.

Chezlafemmedialyséeonpeutdiscuter,aucasparcas,aveclenéphrologue,l’indicationd’unTHSparvoiecutanéeàtrèsfaibledoseafindelimiter l’ostéo-poroseàlaquellel’insuffisancerénaleexposedéjàlafemme.

L’indicationduTHSvasediscuter,commechezlafemmenondiabétique,enfonctiondessignesfonctionnels(confort),durisqued’ostéoporose,dephlébiteetdecancerdusein.

Unefois l’indicationduTHSétablie, letraitementseramenécommechezlafemmenondiabétique.

Concernant lesalternativesauTHS,tiboloneetraloxifène,cesdeuxproduitsnesemblentpasmodifiéslecontrôleglycémiquedespatientesdiabétiquesdansles études. Leur retentissement sur le système cardio-vasculaire est en coursd’évaluation.Ilprésenteàcejourlesmêmesrestrictionscardio-vasculairesd’in-dicationqueleTHS.

Mots clés : THS ; diabète ; cardio-vasculaire ; hormonothérapie.

Référence

Lassman-VagueV,BasdevantA,CathelineauGet al.Grossesseetcontraceptionchezlafemmediabétique.Diabètegestationnel.Recommandationsdel’ALFEDIAM,disponiblessurlesitewww.alfediam.org

436 II.Gynécologie

Question114

Elle est ménopausée et a peu��ée et a peu��e et a peu�� de se casse�� le poignet

La demande«Docteur, maintenant que je suis ménopausée, pourrait-on parler de monostéoporose?»

Le préliminaireAprès 50ans, le nombre de femmes ostéoporotiques augmente nettement: à65ans,39%desfemmessouffrentd’ostéoporose,à80ans,70%desfemmessontatteintesd’ostéoporoseetparmielles,60%présententaumoinsunefracture.

Silafemmeprenduntraitementhormonalsubstitutifàunedoseefficace,celaévitequ’uneostéoporoseapparaisse; siaucun traitementn’aétéprescrit,unealimentation équilibrée, riche en calcium, et une activité physique journalièreassociéesàuneexpositionsolaireserontrecommandées.

La première consultationUninterrogatoirepermetaumédecindesavoirsiuntraitementsubstitutifdelaménopauseaétéprescritetàquelledose.

Un interrogatoire alimentairepermetde calculer l’apportde calcium. Il fautpeseretmesurerlapatiente.

L’ostéodensitométrienedoitpasêtresystématique.Ilfaudrarechercherlesfacteursderisqueprincipauxd’ostéoporose:

n lors d’une corticothérapie systémique prescrite pour une durée d’au moinstroismois;n unantécédentde fractureducol fémoral sans traumatismemajeurchezunparentaupremierdegré;n unindicedemassecorporelle19kg/m2;n uneménopauseavant40ansquellequ’ensoitlacause;n encasdesignesd’ostéoporose:

l ladécouverteoulaconfirmationradiologiqued’unefracturevertébrale(dé-formationducorpsvertébral)sanscontextetraumatiquenitumoralévident,l unantécédentpersonneldefracturepériphériquesurvenuesanstraumatismemajeur.Ilserajustifiédeprescrire,danstouscescas,uneostéodensitométriequiaffir-

meraouinfirmeral’ostéoporosepourlaquelleonprescrirauntraitementvalidé.

Le point de vue du gynécologueL’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette, caractérisée par une faiblemasseosseuseetunedétériorationde lamicroarchitecturedu tissuosseux, res-ponsablesd’unefragilitéosseuse,doncd’uneaugmentationdurisquedefracture.

9.Ménopauseettraitement 437

Chez la femme, la décroissance de la masse osseuse commence quelquesannéesavantlaménopauseetsepoursuitaurythmede1à2%paranduranthuitàdixans,puisralentitjusqu’àobtenirunrythmede0,5à1%paran.

Onreconnaîtcommefacteursderisque:l’âge,lesexeféminin,lagénétique(antécédentsfamiliauxd’ostéoporose),l’inactivitéphysique,unecarencevitami-nocalcique, le tabagisme, l’alcoolisme, un faible poids et un faible indice demassecorporelle(indicedemassecorporelle[IMC]19kg/m2),laménopauseetdespathologiesoutraitementsinducteursd’ostéoporose.

L’ostéoporoseentraîneunefragilitéosseuse,maislerisquedefractureestplusoumoinsélevé.Selondesétudessur ladensitéminéraleosseuse (DMO), l’os-téoporosetouche8à18%desfemmesdeplusde50ans,lamaladietoucheaumoins3millionsdeFrançaises(30à40%desfemmesménopausées)etplusdelamoitiédesfemmesdeplusde75ans.Ilya130000fracturesliéesàl’ostéo-poroseparanenFranceet40%desfemmesdeplusde50ansferontunecom-plicationfracturaire.

Àmoinsd’avoirunefracture,l’ostéoporosen’estpasdouloureuseetseuleunediminutiondetailleinférieureà1cmpardixansoudesfacteursderisquepeu-ventalerteretconduireaudépistage.

DépistageDepuisle1erjuillet2006,l’ostéodensitométrieestpriseenchargeà70%parlasécuritésocialechezlesfemmesàrisque.

Les indicationsretenuespar laHASdanssonavisdu21juin2006,pour les-quelles le serviceattendude l’ostéodensitométrie aétéestimé suffisantet sonaméliorationimportante,peuventêtreregroupéesendeuxcatégories.

Lesindicationsvalablesquelsquesoientl’âgeoulesexe(populationgénérale):n ladécouverteradiologiqued’unefracturevertébralesanscaractèretraumati-quenitumoralévident;n unantécédentpersonneldefracturepériphériquesurvenuesanstraumatismemajeur(sontexcluesdececadre,lesfracturesducrâne,desorteils,desdoigtsetdurachiscervical);n desantécédentsdocumentésdepathologiespotentiellementinductricesd’os-téoporoseenparticulier:hypogonadismeprolongéoumédicamenteux(traite-ment prolongé par un analogue de la GnRH), hyperthyroïdie évolutive nontraitée,hypercorticismeethyperparathyroïdieprimitive.

Chez la femme ménopausée (y compris pour les femmes sous THM à desdosesutiliséesinférieuresauxdosesrecommandéespourlaprotectionosseuse),ilexistedesindicationssupplémentaires(parrapportàlapopulationgénérale):n unantécédentde fractureducol fémoral sans traumatismemajeurchezunparentaupremierdegré;n unindicedemassecorporelle19kg/m2;n uneménopauseavant40ansquellequ’ensoitlacause;n unantécédentdeprisedecorticoïdesd’uneduréed’aumoinstroismoisconsé-cutifs,àunedose7,5mgparjourd’équivalentprednisone.

Ladensitéminéraleosseuse(DMO)estcomparéeàdesvaleursderéférence.Lavaleurestcomparéeàlamoyenned’unepopulationnormaledemêmeâge

438 II.Gynécologie

etdemêmesexe(Zscore)età lamoyenned’unepopulationd’adultes jeunes(T-score)(tableau114.1).

Tableau 114.1 Définition de l’atteinte osseuse selon le ��ésultat de l’ostéodensitomét��ie.

1.Normal T-score-1

2.Ostéopénie -1T-score-2,5

3.Ostéoporose T-score-2,5

4.Ostéoporosesévère T-score-2,5enprésenced’uneouplusieursfractures

T-score:-1DMOdiminuéedemoinsunécarttypeparrapportàcelledel’adultejeune.

IlyaindicationàtraiterlesfemmesayantuneostéoporosedensitométriqueavecunT-scoreà3ouà2,5avecfacteurderisque(conditionsdonnantd’ailleursdroitàunremboursementdutraitementavantlasurvenuedetoutévènementfrac-turaire),ainsiquetouteslespatientesayantuneouplusieursfractures,lerisquederécidivedansl’annéeétantauminimummultipliépar2.

Avantdetraiter,ilfautprescrireunbilansanguinpouréliminerd’autrespatholo-giestumoralesouautre:NFSplaquette,VS,créatininémie,phosphatasesalcalines,calcémieetcalciurie,phosphorémieetphosphorurieetélectrophorèsedesprotéinesplusT4etTSH.

TraitementLecapitalosseuxinitialestunélémentimportantdurisqueostéoporotique.Ilseconstruitavant lapubertéparunealimentationéquilibrée, richeencalciumetenvitamineD.Lasupplémentation«artificielle»àlaménopauseresteutopique.

Il convient de boire des eaux minérales riches en calcium: Contrex, Vittel,Hépar(200à500mg/l)etdemangerdesproduitslaitiers,richesencalcium.

Aprèsuncertainâge,ilyasouventcarenceetunapportcomplémentaireestpar-foisnécessaire:calciumde500à1000mgquotidienetvitamineD400UI/24h.

Une exposition solaire d’une heure parjour, tête et bras nus est suffisantepouréviterunecarenceenvitamineD.

Lesœstrogènes,lesmodulateurssélectifsdesrécepteursauxœstrogènes(SERM),lesbiphosphonates,leranélatedestrontiumetlaparathormonepermettentd’agir,soitenralentissantladégradationosseuse,soitenfavorisantlasynthèsedel’os.

Lechoixd’unmédicamentcontrel’ostéoporosedoitprendreencomptediffé-rentsfacteurs:n degré d’une ostéoporose avérée, fractures préalables ou non, âge et antéc-édentsdupatient;n mécanismes d’action du médicament (diminution de la destruction et/oumajorationdelareconstructiondel’os);n contre-indications,problèmesdetolérance,prisequotidienne,hebdomadaire,mensuelleouannuelle;n conditionslégalesdesonremboursement;n le traitement doit emporter l’adhésion de la patiente car il s’effectue sur lelongtermeetpourunemaladiebiensouventsilencieuse.

9.Ménopauseettraitement 439

Pourunefemmeentre50et60ans,ménopausée,ostéoporotiquesansantécédentdefracturedueàl’ostéoporose,deuxoptionssontenvisageables.n Encasdetroublesclimatériques(boufféesdechaleur),letraitementhormonalsubstitutif(THS)estunesolutionlégitimependantquelquesannées(5ans)àladoseminimaleactive,enréévaluantrégulièrementlesbénéficesetrisquesdutraitement(risquecardio-vasculaire,thromboemboliqueetmammaire).n Enl’absencedetroublesclimatériques:

l lesSERMetleraloxifène(EvistaouOptruma)sontuneoptionlogique,carlerisquedefracturedehancheestfaibleàcetâgeetlesbénéficesassociéséven-tuels(effetprotecteurpouréviterlecancerdusein)sontintéressants;l encasdecontre-indicationsauxSERM(phlébiteparexemple),ousiladen-sitéosseuseesttrèsbasseaucoldufémur, lechoixseporteraplutôtsurunbiphosphonateousurleranélatedestrontium.Après60anslesbiphosphonatesoulestrontium(Protélos)serontleplussou-

ventproposés,Uneduréeinitialedecinqanssemblepossibledufaitdeseffetspersistantdestraitements.L’observancepeutêtreoptimiséeparcertainsbiphos-phonatesquisontdeprisehebdomadaire(alendronate:Fosamax,Adrovance,ourisédronate: Actonel), mensuelle (acide ibandronique: Bonviva) voire bientôtpourcertainsannuellemaiseninjectable.Lerisqued’ostéonécrosemandibulaireest rareet souventaprèsutilisationdebiphosphonates injectablesaucoursdepathologiesmalignes.Laplacedutériparatide(Forsteo),l’hormoneparathyroïderecombinante1-34,resteàdéfinirmaiselleestréservéeauxfemmesaprèsdeuxfractures vertébrales etpourunecourtedurée (dix-huitmois).C’estun traite-mentparinjectionsous-cutanéequotidienne.

Iln’yapasd’étude séquentielleet aucune indicationàassocier lesproduitsentreeux.

Lestraitementsautresquel’hormonothérapieneserontremboursésquedevantuneostéoporoseconfirméeouenprésenced’une fracture.L’ostéodensitométriedecontrôlen’estpasconseilléeniremboursée.

Références

www.grio.org:Sitedugroupederechercheetd’informationsurlesostéoporoses.afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/ostemarg.pdf:Actualitésurletraitementdel’ostéoporosede2006.

442 II.Gynécologie

Question115

Elle a des pertes abondantes, prurigineuses, que faire ?

La demande«Docteur,j’aidespertesetçagratte.»

Le préliminaireDesleucorrhéesetunpruritévoquent:n unecandidoseisolée;n une candidose associée à un germe banal ou opportuniste, type coryné-bactérie,E. colioustreptocoque;n unevaginoseàGardnerella,àmycoplasmes,àChlamydia,àTrichomonas.

Letraitementdel’herpèsestabordédanslaquestion119.

La première consultationLemédecin,parl’interrogatoireetl’examengynécologiquerecherche:n une candidose:érythèmevulvovaginal,leucorrhéesépaisses,typelaitcaillé,pruritvespéral;n une vaginose: érythème discret, plutôt brûlures que prurit, leucorrhéesabondantesliquidesetspumeuses,decouleurblanchâtre,avecparfoisdenuan-cesdevertoudegris,fétides;n un herpès :vésiculesoupustulesouérailluresd’âgedifférent,pasoupeudepertes.

Lemédecinprescrituntraitementadaptéàchaquesituation.Sibesoinilréaliseunprélèvementbactérien,mycosiqueouviral.Il peut s’agir d’une surinfection, il doit revoir la patiente après guérison ou

avantsiladisparitiondessymptômesn’estpascomplète.Ilrechercheradesfac-teursderisquederécidiveoudemaladiesvénériennesassociées.

Le point de vue du gynécologueLes vulvovaginites sont un motif très fréquent de consultation (un tiers desconsultations engynécologie). Les symptômes sont aigus et les conséquencesfonctionnelles cèdent rapidementgrâceà l’efficacitédes traitements locauxetgénéraux. Il convient néanmoins de faire un diagnostic rapide et précis pourchoisir la thérapeutique. La mycose est la plus fréquente, 75% des femmesferontunjourunemycose,chaqueannée,5à15%delapopulationféminineferontunemycose;5%d’entreellesaurontdesmycosesrécidivantes(plusdequatreépisodesparan).Ilconvientnéanmoinsdevantuneinfectionchroniquederechercherd’autrespathologiessous-jacentes.Enfinchezlafemmeenceinte,lesvaginoseset lesvaginitesassociéesauportagedestreptocoquesBpeuvent

10.Pathologiesvulvovaginales 443

avoir des conséquences graves pendant la grossesse en particulier la préma-turité, leschorio-amniotiteset infectionsmaterno-fœtalesetdupost-partum.Ilfautégalementpenserauxmaladiesvénériennesassociées.

DiagnosticSilessymptômescardinauxdescandidoses vulvovaginalessontleprurit,associéàdesbrûluresetdesleucorrhéesblanchâtresd’aspectcaillebottées,d’odeurfade,touslespruritsetlesleucorrhéesnesontpasdesmycoses.Lavulvovaginiteasso-ciéeune fois surdeuxest trèsérythémateuse,vernisséemaisœdématiée seule-mentunefoissurcinq.Enpratique,vingtà40%desvaginitessontoccasionnéesparunCandida albicans.Ellesprésententuneparticularité,qui tientdans le faitquel’infectionn’estquemarginalementunemaladievénériennemaissouventlerésultat d’une rupture de l’équilibre de l’écosystème vaginal responsable d’uneproliférationanormaledeC. albicans. Il s’agitgénéralementd’uneaccentuationisoléedel’aciditéoud’undéséquilibremicrobienauxdépensdeslactobacilles.

Ilconvientdoncderechercherunterrainfavorable.Lacarenceœstrogénique,la ménopause, la grossesse et la contraception œstroprogestative, le diabète,l’hyperthyroïdie,maisaussi souventdemauvaiseshabitudesd’hygièneouuneantibiothérapieprolongée,sontresponsablesdesmycosesàrépétition.

Les vulvovaginites bactériennes et parasitaires constituent un groupeimportant.

Si la vaginose bactérienne est souvent peu inflammatoire et souvent égale-mentsecondaireàunedisparitiondeslactobacilles,ellesetraduitcliniquementpardesleucorrhéesmalodorantes,grisâtres,abondantes,liquides,avecunpruritaggravéparlesrapportsetprovoquantdesdyspareuniesetparfoisunedysurie.Gardnerella  vaginalis est le plus fréquent mais le streptocoqueB et les bacillesGramnégatifsontégalementsouventretrouvés.

La vulvovaginite àTrichomonasestplustypiqueavecbrûlure,prurit,dyspa-reunies, elle est très symptomatique les leucorrhées sont malodorantes, abon-dantesetverdâtres,l’érythèmeestdiffus.

Ilconvientd’éliminerlesautrescausesdepruritplusoumoinsleucorrhée,lavaginite atrophique de la carence œstrogénique, l’herpès surinfecté ou lescondylomes.Ilpeutégalements’agird’unepathologiesous-jacenteleplussou-vent surinfectée, comme l’eczéma, le lichen plan ou atrophique, la dermiteséborrhéiqueoulepsoriasis.

Enfinilfautpenseràl’endocerviciteàChlamydia trachomatisouàmycoplasmeavecrechercheparprélèvementsurmilieuspécialiséetPCR.

Les prélèvementsIlsnesontpassystématiques.

Ils sont utiles en cas de doute diagnostique, de suspicion de vulvovaginitesmicrobiennesoudemycosesàrépétition.Penserà faireunendocolsurmilieuendocellulairepourlesChlamydia.

Un antibiogramme ou un antimycogramme peuvent être demandés en casd’échecthérapeutique.

Le dépistage du streptocoque agalactiae B est systématique chez la femmeenceintelorsduderniermoisdegrossesse(portagechroniquede8à20%).

444 II.Gynécologie

Il peut être utile de réaliser une biopsie après traitement anti-infectieux, s’ilpersistedessymptômesoudeslésions.

Le traitementIlrépondàquatreobjectifs:traiterl’infection,soulagerrapidementlapatiente,corriger le déséquilibre de l’écosystème vaginal et informer sur les règles élé-mentairesd’hygiène.

La mycoseLaprescriptioncomprendsystématiquementun traitementvaginal sous formed’ovuleetdesapplicationsvulvairesbiquotidiennesd’unepommadeoud’unecrèmepourlamycose.

Lesspécialitésantimycosiquessontnombreusesetàbased’imidazolés,pres-que toutes sont actives sur l’ensemble des parasites. Il est habituel d’avoirrecoursautraitementàlibérationprolongéeoùunovulesuffit.L’applicationvul-vairepourunesemaineestassociée.Letraitementdespartenairesestnécessaires’ilprésenteunesymptomatologie.

La vaginite à Gardnerella ou à TrichomonasElleest sensibleaumétronidazole, il est justifiédeconseillerdes rapportspro-tégésetuntraitementdupartenaire.

Le streptocoque BIlseratraitépardel’ampicilline1g3/24hpourseptjoursassociéeàuntrai-tementlocalparovuledeColposeptineoudePolygynax.

L’endocervicite à Chlamydia ou à mycoplasmeElleseratraitéepardesquinolonesdetypeofloxacineouparmacrolideutilisantleZithromax1gendoseunique.

Les traitements associésL’actiondesantimycosiquesn’étantpasaussirapidequelapatientelesouhaite,ilconvientdeluiprescrireuntraitementdupruritcommeleGynhydralindontlepHestalcalinetleprincipeactifleglycocolle.Deuxapplicationspendantdixàquatorzejourssuffisent.

Parallèlement, il faut traiter ledéséquilibrevaginalpar l’arrêtd’antiseptiquesoudesavonsquiendouchesvaginalessélectionnentlaflorevaginale.

Devant une mycose récidivante il convientd’affirmer l’étiologie candidosi-que,d’éliminerlaparticipationd’autresgermes,desupprimerlesfacteursfavori-sants,etdetraiterlepartenairesibesoin.Letraitementreposesurdesimidazolésdeplus longuedurée relayéparfoisparun traitementœstrogénique local afind’améliorerlatrophicitévaginale.Ilfautprescrireparfoisuntraitementantifon-giquepréventiflorsdel’utilisationd’antibiothérapieàlargespectre.

Devantunerécidive,ilfautrechercherettraiterunfoyerdigestifparlapres-criptiond’untraitementper ospendantcinqjours.Maisilnefautpasmultiplierlestraitementsgénéraux.

Untraitementaulongcoursestparfoisnécessairelorsdemycosespérimens-truellesavecprescriptiond’ovuleàlibérationprolongéechaquemoisoutousles

10.Pathologiesvulvovaginales 445

dixàquinzejoursplusoumoins,associéàdesantihistaminiquesestpossiblesuruneduréedetroisàsixmois.Unsoutienpsychologiqueestsouventprofitable.

Ilne fautpas suspendreunecontraceptionœstroprogestative sielleestpeudosée,enrevancheilfautretirerlesstérilets.

Mots clés : vaginite ; vaginose ; vulvite ; mycose.

Références

HewittJ,PelisseM,PanielBJ.Maladie de la vulve.Medsi-McGraw-Hill,2004.QuentinR,BodyG,FignonA et al.Lesinfectionsvulvocervico-vaginalesetleurtraitement.La 

Revue du Praticien,1987,37(3):75-87.

446 II.Gynécologie

Question116

Elle a un prurit vulvaire isolé, que faire ?

La demande«Docteur,çamegratte,qu’est-cequej’ai?»

Le préliminaireLepruritvulvaire,trèsfréquent,révèledanslamajoritédescasunecauseorga-niquequidoitêtrerecherchéeparunexamenlocorégional.

En l’absence d’étiologie organique évidente, ce symptôme a souvent uneconnotationpsychologiqueimportante.

La première consultationLemédecin,avecempathie,doitpermettreà sapatientededécrire ses symp-tômes,sansgênemalgréleurlocalisation.

Il lui fait préciser la sensation de démangeaison conduisant à un grattage,recherchelachronicitéoulecaractèreaigudessymptômes,l’évolutivitéetl’exis-tencedesignesassociés.

Ilexaminesapatientepourconnaîtrel’étiologieduprurit.Sibesoinilréaliseunprélèvementbactérien,mycosiqueouviral.Si l’étiologie suspectée le permet, le médecin prescrit un traitement local,

sinondevantunepersistanceouunerécidive,ildemandeunavisspécialisé.

Le point de vue du gynécologueLepruritvulvaireestlesignefonctionnelleplusfréquentenpathologievulvaire.Ilrévèledanslamajoritédescasunecauseorganiquequidoitêtrerecherchéeparunexamen locorégional. Il faitpartiedesvulvodyniescomprenant lesbrû-lures, les irritations, picotement et autre sécheresse vaginale auxquelles il estsouvent associé. Les deux étapes clés de l’enquête nécessaire pour retrouverl’originedelapathologiesontl’interrogatoireetl’examenclinique.

Le diagnosticInterrogatoireIldoitêtretrèsprécis,ilconfirmelasensationdedémangeaisonconduisantàungrattage.Ilprécisesonancienneté, lepruritrécentorientantversuneinfectionaiguë,lepruritchroniqueversunlichenouunelésionnéoplasique.Ilestimpor-tantdepréciserlemodeévolutif,lesiègelocaliséoudiffus,etl’existenced’unesymptomatologieassociée:leucorrhées,dyspareunies,brûlure,hémorragie.

Ildoitêtreassezlibrepourquelapatienteexprimecequ’elleressentvraimentetàquoielleattribuelestroubles.Lescirconstancesdéclenchantessontrecherchées,

10.Pathologiesvulvovaginales 447

lesantécédentsgynécologiqueslocaux,l’environnementsocialmaisaussilestraite-mentsdéjàentreprisserontnotés.

L’examen cliniqueIl sera minutieux et comportera parfois des photos. L’inspection est le tempsmajeur,surleversantcutanéetsurlapartiemuqueuse,ilconcerneaussil’anus,le pubis, le périnée et les plis inguinaux. Parfois il est utile de rechercher uneanomalie associée du cuir chevelu, de la muqueuse buccale ou des ongles. Ilconvientderechercheraussiunevestibuliteouunebartholinite.

Legénéralistesedoitd’éliminerparcetexamenlescausessimplesetlesplusfréquentesdepruritqu’ilpourrasansproblèmetraiter.

Ilestimportantdedistinguerlepruritaigudupruritchronique.

Le prurit aiguLa vulvite avec vaginite oriente vers une cause infectieuse: candidose aiguë,infectionàGardnerella vaginalisouàTrichomonassont lesplusfréquenteset lasymptomatologieassociéeorienteralediagnostic(cf.Question115).

Lesvulvitessansvaginitesontégalementsouventinfectieusescandidose,her-pès, condylomes. Ilpeutyavoirune lichénificationprovoquéepar legrattageintempestif.

L’herpès récurrent est souvent annoncé par un prurit localisé, toujours aumêmesiteetparfoisàrecrudescenceprémenstruelle.

Lescondylomessontparfoisprurigineuxmaissouventcelatraduitunesurin-fection mycosique. Souvent exophytiques acuminés et visibles, ils sont parfoisdétectésparleseulexamenàl’acideacétiqueà3%.

Lavulvitecaustiqueestrareetliéeàl’effetirritantd’unesubstanceappliquéetroplongtempsetdefaçontropconcentrée.Ilyasouventunérythèmeimpor-tantetundeslésionsœdématiéesvoireuneulcération.Ilpeutaussis’agird’unevulvitedecontactallergique.

Parfoislavulveestnormaleetilfautpenseràunescabioseouàunephtiriasedupubis.

Le prurit chroniqueIl regroupe les lésions vulvaires non néoplasiques d’origines dermatologiques,(psoriasis, lichenplan,dermiteséborrhéique)ounonspécifiques lichénificationoucarentielleslichenscléreux,etleslésionsnéoplasiquesnoninvasives(maladiede Bowen, papulose bowénoïde, maladie de Paget) ou invasives: carcinomeépidermoïdeoumélanomemalin.

Lelichenscléreuxestleplusfréquent,ilsemanifestecommeunelésionblan-che,brillanteetatrophiquedesiègevulvaireinterne.

Unelésionrougeoupigmentéeimposeunebiopsie,carseulel’examenhisto-logiquepermettralediagnosticdecertitude.

La conduite à tenirLesprélèvementsbactériologiques,mycologiquesouvirologiquessontrarementnécessairesmaisparfoisutiledevantuneabsenced’améliorationsoustraitement.

Une biopsie est souvent nécessaire en présence de pathologies chroniques,elleseraleplussouventréaliséeparledermatologueouparlegynécologue.

448 II.Gynécologie

Un traitement local antiprurigineux est souvent nécessaire associé au traite-mentétiologique:

Parfois seul un antihistaminique permettra d’obtenir la rupture du cerclevicieux,pruritetlichénification.

Letraitementétiologiqueseraorienté,anti-infectieuxdevantunesurinfectionoudermocorticoïdesdedegré1ou2selonl’atteintedermatologiqueenappli-cationbiquotidiennepuis endiminuant trèsprogressivement selon l’efficacité.Cesera lecasdevantun lichenscléreux,uneœstrogénothérapie localepourraêtreassociéeselonlescas.

Parfois les traitements se succèdent, traitant d’abord la surinfection puis lalésionsous-jacente.

Demême,ilpourraêtreprescritunlubrifiantlorsdesrapportsetilseraimpor-tantderappelerdesrèglesd’hygièneélémentaires.

Letraitementchirurgicalavecvulvectomiepartielleoutotaleseraletraitementdeslésionsnéoplasiques.Ilestaffairedespécialiste.

Enfinilexisteparfoisdespruritsrebellesquidoiventconduireenl’absencedelésion à une prise en charge psychologique et qui répondent parfois auxantidépresseurs.

Mots clés : prurit ; vaginite ; lichen ; vulvite ; mycose.

Références

HewittJ,PelisseM,PanielBJ.Maladie de la vulve,Medsi-McGraw-Hill,2004.QuentinR,BodyG,FignonA et al.Lesinfectionsvulvocervico-vaginalesetleurtraitement.La

Revue du Praticien,1987,37(3):75-87.HewittJ.Pathologiedelavulve.In:Gynécologie.EPapiernick,HRozenbaum,JBelaisch-Allart

(eds)(pp.616-17).Paris,Flammarion,1990.

10.Pathologiesvulvovaginales 449

Question117

Elle a des condylomes vulvaires, que faire ?

La demande«Docteur,j’aicommeunepetiteverruesurlavulve.»

Le préliminaireL’infectionauvirusdupapillomehumainouHPVdutractusgénitalestuneinfec-tionsexuellementtransmissibledelafemmejeuneàpartenairessexuelsmultiples.

Pour les HPV oncog��nes 10��nes 10 à 20% des patientes ont un risque évolutif decancerducoldel’utérusoudelavulve.Lescondylomes,pourleurpartsontdusauxHPVnononcog��nes.��nes.

L’utilisationdupréservatifoulavaccinationHPVcomportantle6etle11ensontlesseulespréventionsactuelles.

La première consultationLemédecins’enquiertavecempathiedeshabitudessexuellesdesapatiente.

Ilfaitunexamengynécologique(cf.Question1)quiluipermetdediagnosti-querlescondylomes.Ilrechercherad’autreslocalisationscondylomateuses(vagi-nale,cervicale,anale).Ileffectueraunfrottiscervical.

Ill’adresseauspécialistedevantunecondylomatoseétenduepourtraitementapr��sluiavoirfournilesexplicationsnécessaires.

Sinon,devantdeuxoutroispetitscondylomes,ilpeutluiproposerdelatrai-terparL’imiquimodouAldaraenapplicationtroisfoisparsemainependanthuitsemaines,surlescondylomesetsurlazoneatteinte.

Il devrademander à la patientede faire consulter sonou ses partenaires. Ilconseilleral’usagedepréservatif.

Le point de vue du gynécologueL’infectionauvirusdupapillomehumainouHPVdutractusgénitalestunemala-die sexuellement transmissible. Les types à faible risque oncog��ne causent deslésionsbénignes:lescondylomesacuminés.Laprévalenceduviruspeutvarierde3à20%danslapopulationgénérale.Ellevarieenfonctiondel’âge:25à50%chezlesfemmesdemoinsde25anset5à15%chezcellesdeplusde35ans.Laprévalencedel’infectionestdirectementliéeàl’âgedelafemme,aunombredepartenaires sexuelsetaunombredepartenaires récents.Laco-infectionparplusieursgénotypesestobservéedans20à40%descas.

Cesinfectionssonttransitoires,régressantdans60à90%descasselonl’im-munité naturelle des patientes, dans un délai de huit à quatorze mois.L’importancedelachargeviraleetlapersistanceduvirusoncog��nesontdesfac-teursd’évolutionversunelésionprécancéreuseetcancéreuseducoldel’utérusoudelavulve.Maiscelanecorrespondqu’à10à20%despatientes.

450 II.Gynécologie

Laprévalencedescondylomesacuminésexternesestestiméeà1%dessujetssexuellementactifs.Lescondylomesacuminésontuneforteréplicationviraleetsontbeaucouppluscontagieuxqueleslésionsplanes.Lerisqued’infectiositéestévaluéentre60et70%.Ilsemblequeletabagismeetlacontraceptionhormo-naleaugmentent lerisqueparbaissede l’immunité locale.Lespréservatifsres-tentnéanmoins laseulepréventionpossible. Il fautdéconseiller lerasagede larégionpérinéaleetinsistersurlelavagedesmains.

Le diagnosticL’examenvulvaire seraprécisavec réalisationd’un schémapour la localisationdescondylomes. Ildoitêtreaussicompletetcomporter l’ensembledu tractusgénitalmaisaussiduméaturétraletdel’anus.

L’examencommencerapar lavulve, levestibulepuis levaginet lecol. Ilestnécessairederéaliserunfrottiscervicalpourtraiterleslésionsassociées.

Lescondylomesurétrauxsontrares(5%)maissourcederécidivesil’onnelestraitepas.

Lescondylomesanauxsontplusfréquentsetconstituent5%del’activitédesproctologues.

Ilsnécessitentparfoisuneanuscopienotammentchezlespatientesimmuno-déprimées.

Facilesàidentifier,lescondylomesacuminésdesrégionsanovulvairessepré-sentent comme des proliférations épithéliales exophytiques. Le plus souventasymptomatiques, ilspeuventprendredifférentesformes:micropapillairesplusoumoinsdisséminées,évolutionexophytiqueparfoistr��svolumineuse(enchou-fleur)ouunaspectplanquiestdediagnosticcliniqueplusdélicat.Decolorationrose pâle, ils blanchissent apr��s application d’acide acétique. On les retrouveaussibiendanslarégionpérianalequevulvaire,vaginaleoucervicale.C’estleurformeexophytiquequileurfaitporterlenomde«crêtesdecoq».Ceslésionssontsouventmultifocaleset iln’estpas rared’avoiruneassociationde formesdifférentessuivantlessitestouchés.Lestypes6et11sontleplussouventretrou-vés. Ce sont des lésions bénignes qui n’ont pas de potentiel oncog��ne, endehorsdecasexceptionnels.Ilsrégressentouguérissentdanslaplupartdescasmais, lorsd’unegrossesseoud’une immunodépression,onpeutobserveruneextensiondescondylomesflorides,aupointdegênerl’accouchement.

L’examencolposcopiquevulvaireavectestàl’acideacétiqueestsouventnonnécessaire.Ilestutileenrevancheavantletraitementpourdétecterdescondy-lomesplans.

Le diagnostic différentiel est rare, les molluscums contagiosum et le condy-lomalatadelasyphilissecondairenesontengénéralpasconfondus.Lesnéo-plasiesintraépithélialesvulvaires(VIN)sontparfoisplusdifficilesàdifférencier,etced’autantqu’ellepeuventêtreassociées.

Silalésionprésenteunesurfaceplane,hyperkératosique,et/oupigmentée,ilestsouhaitablederéaliserunebiopsie.Ilenestdemêmeapr��sunetentativededestructionlocaledevantunepersistancedelalésion.

Le traitementIlfauttraitertoutesurinfectionouvulvovaginiteavantdetraiterlescondylomes.Demêmeletraitementdoitêtrecompletpouréviterunerécidive.

10.Pathologiesvulvovaginales 451

Le traitement est local et médical en premierLetraitementleplussimpleestlapodophyllotoxineouCondylinequipeutêtreappliquéeparlapatienteelle-mêmeselonleslocalisations.Ellepeutêtreappli-quéepar lapatiente,uneàdeux foispar jour, trois foispar semaineavecunemeilleuretolérancelocalequ’aveclapodophylline.

L’acidetrichloracétiquepeutaussiêtreutilisé.Ilest importantd’êtreprécisetden’appliquerleproduitquesurleslésionspouréviterunebrûlureulcération.

Le5fluoro-uracileouEfudixneserautiliséquesurlescondylomesvaginaux.L’imiquimodouAldaraauntauxdesucc��sde70%;c’estunimmunostimu-

lateur, il faut l’appliquer trois foisparsemaine jusqu’àdisparitiondescondylo-mescequiprendenmoyennehuit semaines.L’applicationse fera sur lazoneatteinteetpasseulementsurlescondylomes.Ilconstitueactuellementletraite-mentdepremi��reintention.

La cryothérapie et le traitement par vaporisation laser sont possiblesIls sont utiles pour les localisations nombreuses ou les condylomes de grandetaille.Lelasernécessitesouventuneanesthésieaumoinslocaleenraisondelabrûlureintensequel’onretrouveégalementavecl’azoteliquidemaiscelle-ciestalorsplusfugace.Ilest importantdeprévenir lapatientequ’ilyauraalorsuneulcération dont il faut éviter la surinfection par des soins locaux et le respectd’unehygi��nestricte.Parfoismême,unerésectionàl’ansediathermiqueouaubistouriestnécessaire.

Le tauxde récidiveestvariableetdépendde laqualitédu traitement initialtantenprofondeurqu’enexhaustivité.Ilestde10à50%.

Pendant la grossessePendant la grossesse, les condylomes ont tendance à proliférer rapidement, laCondylineet l’Aldarasontcontre-indiqués.L’acidetrichloracétiqueet lacryothé-rapie sont utilisés. Le laser est possible pour les cas réfractaires ou extensifs. Ilconvientdans lamesuredupossiblededétruire tous lescondylomesacuminésavantl’accouchement.Lacésarienneneseferaquedevantdeslésionstr��simpor-tantesetacuminées,lerisqueétantlapapillomatoselaryngéechezl’enfant.

Les patientes VIH Pourcespatientes,l’infectionàHPVestplusfréquente(RR:2,3);Lescondylo-messontsouventplusextensifsetvolontiersmultifocaux.LetauxdeCD4etlesantécédentsdetoxicomaniesontdesfacteursderisque.Latrithérapieréduitlerisquedecondylomemaisleseffetssurleslésionsintraépithélialessontmodes-tes.Cequifaitsoixante-sixpourcentd’entreeuxrécidiverontetilconvientdenepasmultiplierlestraitementsdestructeurs.Ilfautdétecterettraiterleslésionsprésentantunrisquenéoplasique,etoptimiserlestraitementsantiviraux.

L’utilisation de vaccin anti-HPV portant sur les types 6 et 11 a fait preuvedesonefficacitésurlescondylomesenmati��redeprévention.LeGardasilestleseul sur lemarché. Ilestpréventifetn’aaucuneefficacité thérapeutique. Ilnedoit être prescrit que chez des patientes naïves au HPV et n’ayant jamais eudecondylome.

452 II.Gynécologie

Lescondylomessontsouventassociésàd’autresmaladiessexuellementtrans-missibles(MST),detellesortequedevantladécouverted’uncondylome,ilfau-drarechercherd’autreslocalisations,fairedesprél��vementsàlarecherched’uneautreMSTetexamineroufaireexaminerleoulespartenairessexuels.

Mots clés : condylomes ; vulve ; vagin ; grossesse ; HPV.

Référence

www.esculape.com/1sommaireframe.html:condylomesacuminés

10.Pathologiesvulvovaginales 453

Question118

Elle a une lésion vulvaire, que faire ?

La demande«Docteur,j’aiuneplaquedecouleuranormalesurlavulve.»

Le préliminaireOndistinguetroistypesdelésionsenfonctiondeleurcouleur:n blanches;n rouges;n pigmentées.

Ellesnécessitentpresquesystématiquementunebiopsie.Prenez connaissance de l’arbre décisionnel dans la réponse des spécialistes

(figure118.1).

Blanc Rouge Pigmenté

Plan Relief Éliminer vulvite,candidosedermite d’irritation

Éliminer condylome plan, vitiligo

Éliminer mélanose vulvaireLichen atrophiqueLichen plan

BIOPSIE

Dermocorticoïdes Échec

Blanc Rouge Noir

Maladie de Bowen Maladie de Paget Nævus ou mélanome

Papulose bowénoïde

Fig. 118.1 Stratégie diagnostique en fonction du type de lésion vulvaire.

La première consultationLemédecinprocèdeavecempathieetdiscrétionàuninterrogatoireprécis.

Ilrecherchedessymptômesetleurancienneté.Selonl’étiologiesuspectée,ilpeutréaliserdesprélèvementsbactériologiques,

virauxoumycologiques.Lemédecin,aprèsavoirexaminélapatiente,l’adresseauspécialistepourbiopsie

ettraitement.

454 II.Gynécologie

Devantune surinfectionévidente, il peutprescrireun traitement local. Il enestdemêmepourunantiprurigineux.

Le point de vue du gynécologueLes signes fonctionnels liés à la pathologie vulvaire sont peu spécifiques, ilconvientdoncdevantunelésionvulvairedebienladécrirepourlafairerentrerdansuncadred’hypothèsediagnostique.

Lesinfectionsvulvairesetlescondylomesontdéjàétéévoqués,nouscentraliseronsdonccettequestionsurlespathologiesgynécologiquesvulvaires.Schématiquement,ilestpossiblededistinguertroistypesdelésions,blanches,rougesetpigmentées.

Les lésions blanchesLeslésionsblanchessontengénéraldeslichens,planouscléreux,desdysplasiessévèresVIN(vulvar intraepithelial neoplasia,ounéoplasieintraépithéliale)3,secon-dairesàuneinfectionHPV,maisilpeutaussis’agirdelichénificationoudevitiligo.

Les infections à HPVAuniveauvulvaire,l’infectionviraleàHPVpeutdelamêmefaçonêtreassociéeàuneVIN (vulvar intraepithelial neoplasia [néoplasie intraépithélialevulvaire]).Cesnéoplasies sont également liées à des HPV oncogènes. On distingue les lésionsdysplasiquestouchanttoutel’épaisseurdel’épithélium(VINindifférencié)quisontassociéesauxHPVdeslésionsuniquementbasalesquisontlefaitd’unelésionnonviro-induite. Tous les cancers in situ vulvaires histologiquement confirmés nedeviennentpasinvasifs.Pourcetteraison,leurtraitementn’estpasuniforme.

LeVIN3atteintdesfemmesdeplusenplusjeunes.Lamédianed’âgeestpas-séede60ansentre1970et1974à45ansentre1975et1980etlerajeunisse-mentnecessedes’accentuer.

La maladie de BowenElleatteintleplussouventlafemmeménopausée(moyenned’âge55ansavecdesextrêmesallantde30à80ans).

Ledébutestinsidieux,souventméconnucarasymptomatique,puislamaladiese manifeste par: dans 50% des cas, un prurit vulvaire modéré, localisé à lazoneatteinte,avecdesbrûluresvulvairesetplusrarementunedyspareunie.

L’aspectcliniqueestassezmonomorphe.Lalésionestunifocaledanslamajoritédescas(86%descas).Ellesiègesurlespetiteslèvres,lesgrandeslèvres,lafour-chetteoulevestibule.L’atteintedelarégionpérianaleestbeaucoupplusrare.

Audébut,c’estunepetiteplaquequiestérythroplasique,maisrapidementelledevientblancheenborduredelazonemuqueuse,plusépaisse,leucoplasique.

Àunstadeplusévolué,lalésionformeunlargeplacardauxlimitesprécises,parfois polylobées, polymorphe, souvent bigarré: érythroleucoplasique, avecunebordureparfoispigmentée.La surfaceestunpeu irrégulière,vallonnéeettendàsefissurer.Elleestplusépaisseparendroitsàlapalpation.

LetestdeCollinsaubleudetoluidinepeutêtreutilepourguiderlabiopsieetrechercher d’autres foyers bowéniens débutants par la persistance des tachesbleuesaprèslavagedelavulveetdupérinéeausérumphysiologique.

10.Pathologiesvulvovaginales 455

Toutes les lésions blanches doivent être biopsiées.LamaladiedeBowenvulvairen’aaucunetendanceàlarégressionspontanée.

L’extension superficielle, en surface, progresse lentement. Elle peut restermuqueuseoudevenircutanéeetatteindrelepérinéevoirelarégionpérinéale.

L’extensionenprofondeur: lamicro-invasionpuis l’invasiondudermesous-jacentsonttoujoursàcraindre.Ellesévoluerontdans20%à30%descasversun épithélioma épidermoïde. Ce potentiel évolutif apparaît corrélé avec l’âge.Les carcinomes évolutifs sont exceptionnels avant 45 ans. La présence d’unezonenodulaireouinfiltréeàlapalpationdoitfairecraindrecetteéventualité.

La papulose bowénoïdeElle survient le plus souvent chez la femme jeune en période d’activité génitale(moyenned’âge30ansavecdesextrêmesallantde19à66ans).Leslésionssontmultifocales,multicentriques,disperséesdansplusde70%descas,affectantnonseulementlavulve,lesplisgénitocruraux,lepérinée,lamargeanalevoirelesfesses.

Cliniquement,leslésionssontpolymorphes:Leslésionspapuleusessontsaillan-tes,sanscaractèreacuminédecouleurvariable:grise,roseetparfoispigmentées.

Leslésionsexophytiquesvoirepédiculéessontprochesdescondylomesmaissanscaractèreacuminé.Leurcolorationest roséeoupigmentée.Ellespeuventêtreconfonduesavecdesverruesséborrhéiques.

Les lésions leucokératosiques seprésententcommedepetitesplaquesayantuncaractèreplusopalinetplustransparentqueleslésionsleucoplasiques.

L’évolutiondelapapulosebowénoïdeesthabituellementlenteetbénigne.Desrégressionsspontanéespeuventmêmes’observer,enparticulieraprèsunaccou-chement. Les lésions peuvent rester stables, peu nombreuses ou au contraires’étendre,devenirdiffusesenvastesplacardsmamelonnésetbigarrés.L’extensionenprofondeurestexceptionnelle.Quelquesrarescasdetransformationinvasiveontétésignaléschezlafemmejeune,chezdesfemmesimmunodéprimées.

Unbiland’extensionestnécessaire, ilcomporte: lapalpationdesairesgan-glionnaires inguinales,unexamengynécologiquecompletcliniqueavec frottisdedépistagecervicovaginauxetcolposcopie.Desanomaliesducolutérinsontobservéesdans50%descasdepapulosebowénoïdeetseulementdans15%descasdemaladiedeBowen.Ilenestdemêmepourlescondylomes.

L’examenduoudespartenaires retrouveuneatteinteà typedecondylomeoudepapulosebowénoïdedans30%descasdepapulosebowénoïdeetdansmoinsde5%descasdemaladiedeBowen.

TraitementLelaserCO2procuredebonsrésultatsmaisildispensedetoutcontrôlehistolo-giqueetpeutméconnaîtreune invasion. Il est réservéaux formesoccultesouparfoisauxrécidives.

Le traitement de la maladie de Bowenestdoncessentiellementchirurgical.Ilest indispensablequetoute la lésionsoit l’objetd’unexamenhistologiquecom-pletpourcontrôlerleslimitesdel’exérèseetsurtoutpournepasméconnaîtreuneinvasion.L’exérèsedoitêtrecomplètemaislimitée.Ellen’apasbesoind’êtrepro-fondepuisqueenprincipelalésionn’apasfranchilamembranebasale.Lesréci-divess’observentdans10%descaslorsquelarésectionaétéfaitein sano,dans50%descaslorsquelesbergessontpathologiques.

456 II.Gynécologie

Le traitement de la papulose bowénoïdedoitêtreencoremoinsagressif:ilcomporte soit l’exérèse simple, soit la vaporisationau laserCO2,ouun traite-mentmédical,le5-fluoro-uracileà5%(Efudix).LavaporisationaulaserCO2sefait sur une profondeur de 1mm en zone non pileuse et de 2mm en zonepileuseparrapportàl’épithéliumnormaladjacent.

Ilyarécidivesdans20à30%descas:ellespeuventêtreobservéesdixansouplusaprèsletraitement.

Les lichensLe lichen scléro-atrophiqueestfréquentchezlafemmeâgée,ils’accompagnedepruritetdelésionsdegrattage.Lapeauestpaleetmince;lespetiteslèvressontatrophiquesouonttotalementdisparu.Silapeauestépaisseetavecinfil-trationdudermeils’agitd’unedystrophiehyperplasique.

Labiopsieestnécessairedevantunetelledystrophiehyperplasiqueoumixte.Letraitementestunantiprurigineuxlocaletparfoisgénéralassociéàunder-

mocorticoïdepuisàdesandrogèneslocaux.Le lichenplanest caractérisépardes lésions leucoplasiquesen réseau, il est

souventassociéàdeslésionsbuccales.Ilestengénéralpeusymptomatique.Sontraitementestbasésurlesdermocorticoïdes.

Le vitiligoCetteaffectionatteintvolontierslesmuqueusesgénitalesdefaçonisolée.Ilyadis-paritiondesmélanocytes.Ilestasymptomatiqueetnenécessitepasdetraitement.

Les lésions rougesLesplusfréquentessontlesvulvitesetérythèmevulvaireparirritationoucandi-dose.Ilpeuts’agiraussid’unedermatose(psoriasis,dermatiteatopiqueouder-miteséborrhéique).

Lapapulosebowénoïdeestparfoisrouge,maisils’agitsurtoutdela maladie de Paget vulvaire.

Elleatteintsurtoutlesfemmesentre30et50ans.L’aspectestceluid’unepla-queérythroleucoplasiquemallimitée,s’étendantensurfaceentached’huilesurlamuqueusemaisaussisurlapeau.Unpruritoudesbrûluresrésistantsprogres-sivementautraitementestcaractéristique.

La biopsie fera le diagnostic. Les lésions vulvaires peuvent évoluer ou êtreassociéesàunadénocarcinome.Celui-cipeutêtrevulvairemaisaussiàdistance(sein,côlon,urogénitale).

Il faut le rechercher lors du diagnostic mais aussi à distance au cours del’évolutioncarilpeutyavoirundécalageentrel’apparitionduPagetetcelledel’adénocarcinome.Letraitementreposesur l’exérèsemaisellenedoitpasêtremutilantecarlarécidiveestfréquenteetnedépendpasdesmargesd’exérèse.

Lelichenplanpeutaussiêtrerouge.Enfin la vulvite à plasmocyte de Zoon est rare, d’évolution chronique mais

bénigne.Elleestliéeàdesdépôtsdeferdanslechorion.

Les lésions pigmentéesLeslésionspigmentéesnonmélaniquessontlespapulosesbowénoïdesliéesàunHPVoncogène.

10.Pathologiesvulvovaginales 457

Lesmélaniques:n lesmélanosesvulvairessanshyperplasiemélanocytaire,cesontlamaladiedeLaugieravecatteintevulvaire, inguinaleetbuccalequinedégénère jamais, lespigmentationsracialeset lespigmentationspost-traumatiquesaprèsaccouche-mentouaudécoursd’unlichen;n lesmélanosesvulvaireshyperplasiquesoulentigodontilfautfairebiopsie;n lesnævusnævocellulairesqu’il faut retirercar la surveillanceàceniveauestdifficile;n lemélanomevulvaire,raremaisclassique.

Mots clés : cancer ; vulve ; dysplasie ; Bowen ; vulvite ; prurit.

Références

HewittJ.Pathologiedelavulve.In:Gynécologie.EPapiernick,HRozenbaum,JBelaisch-Allart(eds)(pp.616-17).Paris,Flammarion,1990.

PelisseM.Cancersvulvaires.Concours Médical,1987,30(5):109-21(1940-1944).PelisseM.Dysplasiessévèresdelavulve:aspectscliniquesetthérapeutiques.In:Les infections

génitales à Papillomavirus (HPV).BernardBlanc(éd.)(pp.133-4).Paris,Arnette,1990.PanielBJ,LatrousM.Lescancersin situdelavulve.Diagnosticettraitement.In:Pathologie de

la vulve et du vagin.BBlanc(ed.)(pp.254-69).Paris,Vigot,1992.

458 II.Gynécologie

Question119

Elle a des brûlures vulvaires très intenses

La demande«Docteur,çamebrûle,c’esthorrible!»

Le préliminaireDevantdesbrûluresurinaireset/ouvulvaires,unexamengynécologiquedoitêtresystématiquementpratiquéàlarecherched’unepossibleinfectionsexuellementtransmissible(IST).L’herp��s est à évoquer de principe.��sest à évoquer de principe.àévoquerdeprincipe.

La première consultationL’interrogatoirevapermettredepréciserlemodedesurvenue,lescirconstancesdéclenchantes,lanotionderécidiveetl’existenced’uneautomédicationgénéraleoulocale.

Ildétermineledélaiséparantladatedurapportetlespremierssymptômes,etilévaluel’étatgénéraldelapatienteetsesantécédents(IST,terrain).Ilfaudrapenserà évaluer le comportement sexuel de la patiente. Le médecin fera un examengénitalanaletbuccal.Àl’examendelavulveonretrouveradeslésionsbulleusesoudesulcérationsgénitales. Lemédecin rechercheradesadénopathies satellitesougénérales.Ondevratoujoursvérifierl’existenceéventuelled’ISTassociées.

Le point de vue du gynécologueC’estunemaladiefréquente:onestimeque15%à30%delapopulationsontporteursdecetteinfectionvirale.Uneétudedeséroprévalencedesanticorpsanti-HSV2(herpes simplex virus),selonl’étudeHerpimaxprésentéeàl’ICAACenocto-bre1999,sugg��reque16%defemmessontséropositivespourlevirusHSV2.

Seules20%à30%despatientesséropositivessontsymptomatiques.Environ20%sontasymptomatiquespureset60%restentnondiagnostiquées,carellesprésententdessymptômesatypiques.Lesherp��sgénitauxdusàHSV1nesontpas,eux,chiffrablesactuellement.Lesherp��sgénitauximputablesàHSV2sontdel’ordrede60%à80%.

Latransmissionestsexuelle,quelapatientesoitsymptomatiqueounon.Le diagnostic repose, sur la clinique, mais aussi sur la culture cellulaire par

PCR/typagequidifférencientHSV1etHSV2,avecprél��vementdesvésiculesoudeszonesrouges,engrattantetperçant lavésiculeparunécouvillonquiseratransportéaulaboratoiresurmilieudecultureadaptépourlecturerapide.

Seulelaprimo-infectionnécessiteundiagnosticdecertitude;leprél��vementn’apasbesoind’êtrerenouveléàchaquefoisdevantdescrisesrépétées.Ilenestdemêmepourlasérologie.

Lasérologieacommeseulintérêtlapréventiondelatransmissionm��re-enfant;ellepermetdedifférencierHSV1etHSV2ettémoigned’unerencontreaveclevirus.

10.Pathologiesvulvovaginales 459

Ellepermetdedaterl’infectionencasdeséroconversionoudeprésenced’IgMmaismanquedespécificité.

Le traitement de référence repose sur les molécules antivirales administréesprécocement:n lorsde lapremi��repoussée,valaciclovir250,500mg2par jourpendantseptjoursassociésàdesantalgiquessinécessaire;n en cas de poussées récurrentes, on prescrira 250mg deux fois par jour aulongcours,pouruneduréeminimaledesixmoisavecréévaluationensuite.

Laprévention,quiconstitueunaxeprioritairecompte tenude l’existencedenombreuxcasasymptomatiques,passepardesmesuresd’éducationsanitairedelapopulationetparl’utilisationdesmesuresclassiquesdepréventiondesIST(pré-servatifs,abstinenceenpériodedepoussée,etc.).

Mots clés : herp�ès �� vala�i�l�vir �� v��si�ule �� brûlure���ès �� vala�i�l�vir �� v��si�ule �� brûlure���

Références

OMS,2007.Anaes,2002.

460 II.Gynécologie

Question120

Elle ne peut plus s’asseoir, elle a un abcès d’une grande lèvre

La demande«Docteur,enfaisantmatoilette,j’aidécouvertunebouleauniveaudelavulve.J’aipeurducancer,j’aimal.»

Le préliminaireChezunefemmequiprésenteunetuméfactiondouloureused’unegrandelèvre,ilfautsuspecterunebartholinite,pathologiefréquenteetbénignedelafemmeenactivitégénitale.

Labartholiniteestuneinfectionquisurvientsurunkystepréexistantdesglan-desdeBartholin;elleréaliseletableaud’unabcèsdupérinée.

Ilestnécessairedesavoirquelabartholiniteestsusceptibledesurvenirdurantlagrossesse.

La première consultationLapatiente seplaintd’unedouleurpérinéale vive, empêchant tout rapport etgênantlamarcheetd’unesensationdepesanteurintenseetpulsatile.

Lemédecinvérifielatempératurequipeutêtreélevée.Sià l’examen, ilexisteunetuméfactionrougeettrèsdouloureuseauniveau

delagrandelèvreconcernée,celasignifiequ’ilpeutyavoirunevaginitemicro-bienneassociée.n S’il n’existe pas de signe de collection,untraitementmédicalantibiotiqueestprescritàlapatiente:amoxicillineacideclavulanique:3gpar24heurespendantdixjoursou,encasd’allergieàlapénicilline,delapristinamycineàlamêmedoseetonassocierauntraitementanti-inflammatoireàviséeantalgique;lapatienteserarevueà48heurespourjugerdel’évolution.n S’il existe une collection,ellepeutseromprespontanémentoubiennéces-siteruntraitementchirurgicalenurgence;elledoitêtrerevueaprèslaguérisondelaphaseaiguë;s’ilpersisteunkysteilfautl’adresserauchirurgienpourpro-céderàl’ablationtotaledelaglandepouréviterlesrécidives.

Le point de vue du gynécologueLesbartholinitesreprésentent lapathologiekystique infectieusevulvaire laplusfréquente.Ellesconcernent2%desfemmes.Ellerelèved’untraitementmédico-chirurgicalquidoitrespectercertainesrèglespouréviterderarescomplicationsgraves. Le traitement, souvent administré en urgence, fait appel aux anti-inflammatoires,auxantibiotiquesouàuneincisionchirurgicalesuivie,avecmar-supialisationoudrainageauchoixdel’opérateur.

10.Pathologiesvulvovaginales 461

Le diagnostic est facile devant l’apparition rapide d’une tuméfaction doulou-reusesituéedansl’épaisseurdelagrandelèvre,danssapartieinférieureetinterne.Souventassociéeàde lafièvre la tuméfactionest souvent importante,pouvantmesurerjusqu’à8cm,entraînantunedouleurlancinanteetpulsatile.Cettemasseestérythémateuse,inflammatoireetcroîtrapidement.

Leseulexamenquidoitêtrepratiqué,lorsdelafistulisationoudel’incision,estunprélèvementbactériologiquedupuscontenudansl’abcèslorsdelafistu-lisationoudel’incision.Ceprélèvementpermetderechercherlegermerespon-sableafind’adapterletraitementantibiotique.

L’évolution des pratiques sexuelles a modifié complètement l’écologie desabcèsde laglandedeBartholin,avecuneprédominancerelativedesbactériesd’originedigestivepardiminutiondesgermesdesinfectionssexuellementtrans-missibles: 34% des cultures sont positives aux bactéries Gram négatif (deuxtiersEscherichia coli,untiersProteussp.)et50%ontuneflorepolymicrobienneou avec des anaérobies. Une bartholinite bilatérale fait suspecter la présenced’ungonocoque.

La prise en chargeLorsqu’ils’agitd’undébutdebartholinite,untraitementmédicalassociantdesantibiotiquesetdesantalgiquesdoitêtretenté.Lesantibiotiquesdoiventcouvrirlesgermes lesplus fréquents(bacillesGramnégatif,entérobactériesetgermesanaérobies).Parexemple,onpourraadministrerdesaminopénicillinesetinhibi-teursdebêtalactamases oudesnitro-imidazolés.Une antibiothérapieprobabi-liste à large spectre et des soins à base d’antiseptique (Dakin, Betadine,etc.)s’imposentdevantuneformea prioriinfectéenonabcédée.

L’absenced’améliorationdans les72premièresheuresoul’évolutionversuneformecollectéeabcédéenécessitera,enurgence,unepriseenchargechirurgicale.

Letraitementd’urgencefaitalorsappelàl’incision-drainageouàlamarsupia-lisation: il s’agit de procédures rapides et simples, avec un risque de récidiveidentiquedanslesdeuxcass’élevantde5à15%.

Letraitementchirurgicaldoitêtrepratiquélorsquel’abcèsest«biencollecté».Il s’agit d’une «incision et drainage», effectués sous anesthésie générale.L’incisionestpratiquéeauniveaudusillon nympho-hyménéal(sillonsituéentrel’hymenet lapetite lèvre). Le chirurgienpratique l’évacuationde l’abcèsetunlavagedelalogeavecunantiseptique.

Afind’éviterunerécidiveprécocedueàunefermeturetroprapidedelapeau,ilestnécessairedemainteniruneouverturede l’abcèspendantplusieursjours.Celapeutsefaireparlamarsupialisationquiéverselesbergesdel’incisionenles suturant avec la peau. Il peut préférer un drainage simple en laissant unelamedeDelbé,parexempleenmatièresynthétique,qui laisses’écoulerà soncontactleshumeursetpermetlelavagebiquotidiendelalogedel’abcès.Cettelameseraretiréeaprès48heures.

Enphaseaiguë,laglandedeBartholinestgénéralementlaisséeenplace,carsonablationdanscecontexteestsourcedecomplications.

Uneantibiothérapieper osàlargespectre,àadapteràl’antibiogramme,serapres-criteenpostopératoirepourunesemaine.Lapatienteserarevueenconsultationàhuit jourspuisàunmois.Lesantalgiquesdeniveau1sont souvent inefficacesetpeuventrapidementêtreremplacéspardesantalgiquesdeniveau2,voire3.

462 II.Gynécologie

Onrechercheraégalementdestaresoudesfacteursderisqueassociés,faisantcraindre la survenuede complications etnécessitant laplusgrande vigilance:diabète, corticothérapie ou antibiothérapie au long cours, grossesse, maladiesouinfectionsresponsablesd’immunosuppression.

Enfin,certainespublicationsrécentesfontétatdelamiseenplaced’uncathéterdedrainagedetypeWord:celui-ciestintroduitdansl’abcèsparunepetiteinci-sionsouslocaletgonflé,aprèsquel’abcèsaétévidé;l’objectifestdecréeruneréépithélialisationautourducathéteràballonnetformantainsiunnouvelorificeoucanalexcréteur.Cette technique sembleavoirdebon résultat toutenétantplussimplequelamarsupialisation.

L’ablationdelaglandeouexérèse de la glande de Bartholinesthabituelle-ment indiquée après une première récidive. Elle est pratiquée « à froid», endehorsd’unépisodeinfectieux.Ellen’estréalisablequedevantunkysterésiduel,bienpalpableàl’endroitdelabartholinite.Ilfauttoujoursadresserenhistologiece kyste ou nodule, même si l’incidence du cancer de la glande de Bartholindemeuretrèsfaible(0,114/100000).

Lescomplicationssontdominéesmajoritairementparlesrécidives,estiméesentre5à15%,aprèsmarsupialisationoudrainage.Defaçonplusrare(moinsde5%),maisplusgrave,peuventsurvenirdeshématomes,dessepticémies,descellulitesoufasciitesdelafesse,etàlongtermedesdouleurschroniquesoudesdyspareunies.

Mots clés : bartholinite ; abcès ; drainage ; infection.

Références

OmoleF,SimmonsB-J,HackerY.ManagementofBartholin’sductcystandglandabscess.Am Fam Physician,2003,68:135-40.

www.docteur-benchimol.com

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Index

A Abandon , 256-9 Abc è s , 460 Abc è s de paroi , 155 Abc è s mammaire , 88 Accident vasculaire c é r é bral (AVC) , 247 , 432 Accouchement , 10 , 256 , 257-8 Aciclovir, 62 , 63 Addiction , 11 , 112 , 115 , 192 Adolescence , 174 , 196 Adoption , 256 , 257 , 258 , 275-7 Â ge maternel , 21 Agression , 262-6 Alcool , 115 , 117 Algies pelviennes , 227 , 330 , 387 Alimentation , 107 Allaitement , 141 , 143 , 145 , 147 , 207-10 Am é norrh é e , 161 , 162 Am é norrh é e primaire , 177 , 183 Amniocent è se , 13 , 16 , 20 , 64 , 66 Analogue de GnRH , 181 , 182 Anisom é norrh é e , 295-6 Anorexie mentale , 179 , 185 Antalgiques , 128 Antibiotiques , 126 Antid é presseur, 166 Antihistaminiques , 129 Antihypertenseur, 100 Antitussifs , 130 Antivitamines K (AVK) , 93 , 96 ASCUS , 288 , 292 Asphyxie p é rinatale , 27 Aspiration , 36 , 45 , 46 Atrophie de l’endom è tre , 158 , 159 Avortement , 34 AZT, 76 , 77

B Bartholinite , 460 , 461 , 462 Basedow, 109 , 110 , 111 Benzodiaz é pines , 124-5 Bicorne , 279 Biphosphonate , 439

Bowen , 454 , 455 Br û lure , 458

C CA , 125 , 395 , 396 Cancer, 395 , 409 , 454 Cancer d’intervalle , 353 Cancer de l’endom è tre , 310, 315 , 316 , 317 , 318-22 , 426 Cancer de l’ovaire , 395 Cancer du col , 284 , 285 , 289 , 331 , 405 Cancer du sein , 354 , 362 , 371 , 375 , 412 Cancer du sein chimioth é rapie , 88 Cardio-vasculaire , 431 , 433 , 434 , 435 Certificat , 260-1 , 262 , 265 Cervarix, 332 C é sarienne , 62 , 77 Chirurgie , 344-5 Chlamydia, 383 , 384 , 385 Cholestase , 91 Cholest é rol , 232 , 233 , 238 , 247 Cloison , 278 , 279 Coagulation , 242-5 Cœlioscopie , 298 , 300 , 380 , 388 , 389 , 393 Complication pr é coce , 142 Complications , 33 Complications post-chirurgie , 380 Condylomes , 449 , 450 , 451 , 452 Consultations pr é conceptionnelles , 189 Contraception , 194-9 , 200-3 , 207-10 , 220 , 221 , 229-31 , 232-4 , 235-8 , 239-41 , 242-5 , 246-9 , 263 , 311 Contraception postco ï tale , 212 Coqueluche , 136 Couple , 8 , 9 , 10 Croissance , 173 , 181 Cystoc è le , 344 Cytoponction , 354

D D é collement d é cidual marginal , 27 D é f é rent , 253 D é lai , 33 D é ligature , 250-3

EM_470459_MARRET_IDX.indd 464EM_470459_MARRET_IDX.indd 464 5/18/2009 1:47:32 PM5/18/2009 1:47:32 PM

464 Index

D é pistage , 8 , 15 , 16 , 57 , 103 , 193 , 199 , 285 , 286 , 288 , 289 , 331 , 348 , 351 , 375 D é pression , 11 , 142 , 163 , 164 , 165 , 166 Diab è te , 101 , 191 , 229-31 , 434 Diagnostic ant é natal , 13 , 68 , 72 Diagnostic pr é natal , 53 Dispositif intra-ut é rin (DIU) , 28 , 29 , 325 Douleur abdominale , 150 , 152 Drainage , 460 , 461 , 462 Dysg é n é sie gonadique , 179 , 184 Dysm é norrh é e , 174 , 176 , 294-5 , 297 , 298 Dyspareunies , 328 , 329-30 Dysplasie , 289 , 454 Dystrophie ovarienne , 300 , 302 , 303

E É chographie , 5 , 17 , 18 , 38 , 39 , 54 , 225 , 268 , 270 , 272 , 274 , 278 , 280 , 297 , 298 , 299 , 301 , 302 , 303 , 305 , 306 , 307 , 308 , 309 , 310 , 312 , 316 , 317 , 355 , 360 , 395 , 397 , 423-4 , 427 É chographie endovaginale , 388 , 389 É coulement mamelonnaire , 362 Ectasie galactophorique , 365 Endom é triose , 270 , 297 , 298 , 299 , 329 , 330 Endom é trite , 45 , 49 , 141 , 142 , 153 , 154 , 156 , 158 , 159 , 227 , 228 , 324 , 325 , 327 Entretien du quatri è me mois , 8 Entretien m é dico-psychosocial , 8 É pilepsie , 125 , 239-41

F Fausse couche , 38 , 49 , 40 , 44 , 48 , 51 Fibrokystique , 358 , 360 Fibrome , 302 , 306 , 307 , 309 , 310 Fi è vre , 78 , 79 , 142 14 SA , 31 , 32 Fracture , 436 Frottis , 284-8 , 289 Frottis cervico-ut é rin , 289-92

G Galactographie , 364 Gardasil, 332 G é mellaire , 17 , 18 , 19 G é n é tique , 350 Gonocoques , 218-19 , 383 , 384 Grippe , 135 Grossesse , 4 , 5 , 6 , 8 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 28 , 29 , 60 , 61 , 62 , 63 , 66 , 67 , 68 , 72 , 75 , 76 , 77 , 79 , 80 , 84 , 85 , 87 , 88 , 90 , 91 , 93 , 94 , 95 , 96 , 101 , 102 , 105 , 107 , 109 ,

110 , 111 , 115 , 116 , 117 , 120 , 121 , 123 , 124 , 127 , 128 , 129 , 130 , 131 , 132 , 134 , 135 , 336 , 450 , 451 Grossesse extra-ut é rine (GEU) , 28 , 29 , 38 , 39 , 41 , 42 , 112 , 381 , 387 , 388

H hCG , 39 , 42 , 382 H é matome r é troplacentaire , 23 , 24 H é morragie de la d é liverance , 27 H é parine , 96 H é ro ï ne , 132 Herp è s , 60 , 384 , 458 Hormonoth é rapie , 402 , 406 , 412 , 413 , 417 , 425 , 430 , 433 , 435 HPV, 289 , 331 Hymen , 261 Hyperandrog é nie , 184 Hyperplasie atypique , 374 Hypertension , 98 Hypertension art é rielle (HTA) , 236 , 237 Hypertension art é rielle chronique , 190 Hyperthyro ï die , 109 , 110 , 111 Hypogonadisme , 274 Hypogonadisme hypogonadotrope , 178 Hypogonadisme hypergonadotrope , 179 , 184 Hypoplasie , 279-80 Hypothyro ï die , 109 , 111 Hyst é roc è le , 344 Hyst é roscopie , 307 , 316 , 427

I Immunoglobulines anti-D , 39 , 40 Immunologique , 52 Impub é risme , 178 , 184 Incidence , 353 Incontinence , 343 , 344 , 345 Incontinence anale , 337 , 338 , 340 Incontinence urinaire , 337 , 340 , 342 Incontinence urinaire r é é ducation , 338 Infarctus , 432 Infection g é nitale haute , 388 Infection sexuellement transmissible (IST) , 383 Infections , 78 , 80 , 266 , 384 , 385 , 460 , 461 , 462 Infertilit é , 269 , 273 , 277 Insuline , 101 , 102 Interruption m é dicale de grossesse , 16 , 53 Interruption volontaire de grossesse (IVG) , 31 , 34 , 44 , 47 , 212

EM_470459_MARRET_IDX.indd 465EM_470459_MARRET_IDX.indd 465 5/18/2009 1:47:32 PM5/18/2009 1:47:32 PM

Index 465

K Kystes ovariens , 302 , 303 , 382, 390, 392 , 393

L L é sion intra- é pith é liale , 292 Lichen , 446 Ligature tubaire , 251 Listeria, 78 , 81 Lymphangite , 145 Lymphod è me , 369

M Macrobiopsie , 371 , 373 Maladies sexuellement transmissibles (MST) , 452 Malformations , 14 , 15 , 54 Mammographie , 349 , 350 , 351 , 355 , 360 , 368 , 414 , 415, 416 Mammotome , 374 Marqueurs s é riques , 13 Mastodynies , 87 , 146 , 358 , 359 , 361 Mastopathie , 358 , 360 M é dicaments , 120 , 123 , 126 M é narche , 173 , 175 , 182 M é nopause , 402 , 405 , 416 , 417 , 419 , 420 , 421 , 422 , 426 M é norragies , 174 , 175 , 205 , 305-7 , 424 M é tastase , 367 M é thadone , 132 M é thotrexate , 42 M é trorragies , 23 , 205 , 225 , 308-10 , 423 , 426 , 428 Microbiopsie , 356 , 371 Microcalcifi cation , 371 Mif é gyne , 49 , 56 Mif é pristone , 35 , 36 , 37 Mineure , 32 Misoprostol , 35 , 36 , 37 , 49 Mortalit é , 348 , 349 , 353 Mutation g é n é tique , 377 Mutations g é n é tiques BRCA 1 , 375 Mycose , 442 , 444 , 448

N Nuque , 16 , 20 , 21

O Ob é sit é , 105 , 106 Obstacle , 274 Œstrog è ne , 402 , 403 , 410 Œstroprogestatifs , 196-7 , 199 , 202 , 229 , 230 , 231 , 233 , 235 , 237 , 239 , 240 , 241 , 242 , 294 , 406

Oncog é n é tique , 376 Ost é odensitom é trie , 436 Ost é oporose , 416 , 417 , 436 Oubli , 198 , 199 Ovaire , 270 , 409 Ovulation , 269 , 270

P Papillomavirus humains (HPV) , 331 , 332 , 449 , 451 Papillome , 365 Pathologie thromboembolique pelvienne , 156 Pathologie tubaire , 304 Pemphigo ï de gestationis , 90 Pilule , 204 , 205 Pilule du lendemain , 211-14 Placenta præ via , 24 Polype , 307 , 310 Post-partum , 142 , 150 , 151 , 154 , 155 , 157 , 160 , 161 , 163 , 164 , 165 , 166 , 208 , 209 , 336 Pr é - é clampsie , 99 Pr é matur é pubarche , 181 Pr é matur é th é larche , 181 Pr é m é nopause , 350 Pr é paration à la naissance , 9 Pr é servatif , 194 , 197 , 198 , 215 Pr é valence , 353 Pr é vention , 377 Progestatif , 230 , 232 , 233 , 235 , 236 , 237 , 242 , 244 , 246 , 247-8 , 361 , 403 Prolapsus , 339 , 340 , 343 , 344 , 345 Prurit , 90 , 91 , 92 , 446 , 447 , 454 , 456 Psychose , 163 , 164 , 167 Pubert é , 172 , 173 , 177 , 178 , 180-2, 184 Pubert é pr é coce centrale , 182 Pubert é pr é matur é e , 173 Py é lon é phrite , 80 Pyom é trie , 327 Pyramidectomie , 364

R Raloxif è ne , 414 , 420 , 439 Rectoc è le , 344 R é é ducation , 339 , 341 Reperm é abilisation , 253 R é seau , 10 Retard de croissance , 98 , 99 Retard de croissance intra-ut é rin , 113 Retard pubertaire , 177 , 178-9 , 184 R é tention , 46 , 47 , 49 , 50 , 325 , 327

EM_470459_MARRET_IDX.indd 466EM_470459_MARRET_IDX.indd 466 5/18/2009 1:47:32 PM5/18/2009 1:47:32 PM

466 Index

R é tention placentaire , 158 Rub é ole , 68 , 135 , 136 , 192

S Salpingite , 324 , 325-6 , 327 Sein , 143 , 148 , 149 , 367 , 371 , 373 S é rologie , 6 , 7 , 65 , 69 , 71 Sevrage , 114 , 115 , 117 , 148 , 149 Sheehan , 161 , 162 Sida , 76 Soja , 419 Spaniom é norrh é e , 174 , 175 Spermogramme , 272 , 273-4 Spotting , 205 Stades avanc é s , 397 Stades pr é coces , 397 St é rilet , 29 , 202 , 204 , 220-2 , 223-5 , 226-8 , 229 , 232 , 239 , 241 , 242 , 245 St é rilet du lendemain , 214 St é rilit é , 276 Strontium , 439 Subutex, 131 Surveillance , 291 , 292 , 318-22 , 367 , 368 , 382 , 395 Syndrome d’alcoolisation fœtal , 116 Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) , 184 Syphilis , 218 , 384 , 385

T Tabac , 112 , 114, 238 , 246 , 247 , 248 TDM , 397 Techniques , 32-3 Thrombophilie , 52 , 93 , 242 , 243 , 429 , 430 Thrombose , 429 , 430 Tibolone , 419-20 Torsion annexielle , 389 Toxicomanie , 132 Toxoplasmose , 4 , 64 , 192 Traitement hormonal , 322 , 409 , 410

Traitement hormonal substitutif (THS) , 400 , 409 , 412 , 415 , 418 , 422 , 423 , 424 , 429 , 430 , 431 , 432 , 433 , 434 , 436 Traitement m é dical , 43 , 49 Tranch é es ut é rines , 150-1 Trichomonas , 384 Triglyc é rides , 233 Trisomie 21 , 4 , 20 , 21 Trompe , 250-2 , 270 Troubles du cycle menstruel , 296 Tumeur hypothalamo-hypophysaire , 182 , 185 Tumeur ovarienne , 181 Tumeur surr é nalienne , 182 Turner, 178 , 185

U Ut é rus , 51 , 278 , 279 , 280 , 315-17 , 318-21 , 405

V Vaccin , 134 , 331 Vaccin cancer du col , 333 Vacciner, 192 Vagin , 450 Vaginite , 442 , 443 , 444 , 447 Vaginose , 442 , 443 Valaciclovir, 459 Varicelle , 72 , 135 Vasectomie , 251 , 252 V é sicule , 458 VHB , 217 VHC , 75 , 217 Viol , 262 Virginit é , 260-1 Virus de l’immunod é ficience humaine (VIH) , 75 , 215 , 217 , 218 Vomissement , 84 , 85 , 86 Vulve , 449 , 450 , 454 , 455 Vulvite , 445 , 447 , 456 Vulvovaginite , 329