Renato Bonarriba Beltrán (R4 MFyC)

C.S Son Serra-La Vileta (Palma de Mallorca) 22/05/13

PSORIASIS

DEFINICIÓN

• La psoriasis es una enfermedad cutánea inflamatoria, autoinmunitaria, crónica y recidivante que cursa a brotes irregulares de intensidad variable, que se caracteriza por la presencia de lesiones de tipo placa eritemato-descamativa, bien delimitadas.

Gudjonsson J, Elder J. Psoriasis. In: Wolff K, Goldsmith S, Gilchrest B, Paller A, Leffell D, editors. Fitzpatrick´s Dermatology in General Medicine. New York: Mc Graw Hill; 2008. p. 169-93

EPIDEMIOLOGÍA • Afecta 1-3% de la población mundial •  Prevalencia en España: Del 1,43 % de población general. • Edad aparición: Bimodal

•  16-22 años: familiar 1er grado afectado, mayor severidad •  57-60 años

• Género : M = F •  Entre el 85 y el 90% de los casos de psoriasis comprenden la

del tipo vulgar.

Raychaudhuri SP, Farber EM: The prevalence of psoriasis in the world. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001, 15:16–17.

ETIOPATOGENIA Predisposición genética: •  Riesgo padecer psoriasis:

•  14% : un padre afectado •  41%: ambos padres afectados •  6%: un hermano afectado •  2%: sin antecedentes familiares

•  Brandrup et al: rango de concordancia para gemelos monocigotos 70% , para gemelos dicigotos 20%

•  19 loci relacionados: PSORS-1 (+++)

Brandrup F, Holm N, Grunnet N, Henningsen K, Hansen H. Psoriasis in monozygotic twins: variations in expression in individuals with identical genetic constitution. Acta Derm Venereol.

1982;62:229-36.

ETIOPATOGENIA

TRAUMATISMOS EXTERNOS

* Fenómeno de Koebner

INFECCIONES

*Estreptococos * Estafilococos * VIH * Cándida.

FÁRMACOS

* Litio *β-bloqu *Antipalúd * AINEs *Corticoides

FACTORES PSICÓGENOS Y CLIMA

*Exposición solar * Estrés

FACT. METABÓLICOS Y ENDOCRINOS

*Hipocalcemia * Obesidad * Alcoholismo * Tabaquismo * Diálisis * Pubertad y Menopausia

TRAUMA

Psoriasis en sitio de trauma: físico, químico,

eléctrico, quirúrgico, inflamatorio.

INFECCIONES

Infección por estreptococo betahemolítico del grupo A, Staphylococcus aureus, Candida albicans y VIH.

FÁRMACOS

Sales de litio, antipalúdicos, b-bloqueadores, AINES, IECA, corticoides.

Exposición solar

• Generalmente beneficioso • Minoría: Exacerbante •  Prevalencia fotosensibilidad en

psoriasis: 5.5% • Mujer, HLA-Cw6, edad

aparición temprana

ESTRÉS

Exacerbación: liberación extraneural en piel de

sustancia P degranulación de mastocitos (mediadores inflamatorios), proliferación de linfocitos T y síntesis de ADN por los queratinocitos.

FACTORES METABÓLICOS

• Embarazo: •  Mejoría: 40% •  Empeoramiento: 14%

(psoriasis pustular generalizada)

• Postparto (3 meses): •  Mejoría:10% •  Empeoramiento:50%

• Hipocalcemia

FACTORES METABÓLICOS

• Obesidad: •  Herron et al: prevalencia de obesidad en pacientes con psoriasis

vs población general (34% vs 18%, p<0.01) •  Estado proinflamatorio común: comparten mediadores

inflamatorios similiares, adipocítico y psoriásico (adipocito y macrófago respectivamente) los cuales derivan de un mismo origen mesotelial.

•  Obesidad potencia efecto inflamatorio de la psoriasis y viceversa

Síndrome Metabólico

Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 2006;55:829-35.

ALCOHOL

• Factor exacerbante • Mayor extensión • Baja adherencia y resistencia a tratamiento

• Abstinencia: Remisión

HÁBITO TABÁQUICO

• Riesgo de padecer psoriasis es mayor en fumadores activos en comparación con aquellos que nunca habían fumado.

• Forma pustular: pustulosis palmoplantar (mujeres)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Lesión elemental: Pápula eritemato-

escamosa

Delimitadas y de bordes nítidos

Escamas plateada, brillantes no cohesivas

Localización preferente: superficies extensoras, simétricas

Por debajo de las escamas : piel con eritema brillante y

homogéneo

Lesiones de tamaño variable

Actividad variable

Pápulas o placas bien delimitadas,, recubiertas de escamas brillantes, plateadas o ligeramente opalescentes. Cuando remiten no dejan cicatrices; A veces estas placas se extienden y se unen formando grandes placas de forma anular.

Características Clínicas: lesiones

Generalmente no causan prurito

El tamaño de las lesiones es muy variable

Los sitios predilectos de localización de las lesiones son los codos, las rodillas, el cuero cabelludo y la región lumbosacra.

La psoriasis afecta en forma característica el cuero cabelludo, extremidades en sus superficies extensoras como los codos y las rodillas, tronco, glúteos también en las uñas, cejas, axilas, región ano- genital. En ocasiones es generalizada.

Codos 70,2% Rodillas 50% Cuero cabelludo 36,5% Piernas 35,7% Tronco 32,5% Brazos 28,2% Región sacra 14,7%

Características Clínicas: distribución

•  Raspado metódico de Brocq: 1.  Signo de la mancha de cera: Desprendimiento de escamas 2.  Membrana de Duncan-Buckley: membrana epidérmica 3.  Signo de Auspitz: punteado hemorrágico debido a la rotura de los

capilares de las papilas dérmicas

Signo de la mancha de cera Membrana de Duncan-Buckley Signo de Auspitz

VARIANTES CLÍNICAS

PSORIASIS EN PLACAS

PSORIASIS EN GOTAS

PSORIASIS PUSTULOSA

PSORIASIS INVERTIDA

PSORIASIS ERITRODÉRMICA

PSORIASIS UNGUEAL

Psoriasis Rupioide

Artropatía psoriásica

Psoriasis de mucosas Sebo-psoriasis

PSORIASIS EN PLACAS

PSORIASIS GUTTATA

PSORIASIS INVERTIDA

PSORIASIS INVERTIDA

PSORIASIS ERITRODERMICA

PSORIASIS PUSTULOSA

PSORIASIS PUSTULOSA

Psoriasis pustulosa localizada •  Pustulosis palmoplantar •  Acrodermatitis continua de Hallopeau •  Pustulosis localizada (no palmas ni plantas)

Psoriasis pustulosa generalizada •  Aguda •  Del embarazo •  Infantil y juvenil •  Circinada

PSORIASIS UNGUEAL

PITTING

ONICOLISIS

LEUCONIQUIA HIPERQUERATOSIS

HEMORRAGIA EN ASTILLA

PSORIASIS DE MUCOSAS

GLOSITIS GEOGRAFICA

LENGUA GEOGRAFICA

ARTRITIS PSORIASICA

ARTROPATÍA PSORIÁSICA Diferentes patrones: •  Oligoartritis asimétrica •  Poliartritis simétrica parecida a artritis reumatoide •  Artritis mutilante Características generales • Rigidez matutina • Afectación ungueal • Dolor articular • Dactilitis (dedos en salchicha)

OLIGOARTRITIS ASIMÉTRICA PERIFÉRICA

ARTRITIS MUTILANTE

PSORIASIS Evaluar:

Piel

Uñas

Comorbilidades

IMC

Circunferencia cintura

Mucosa oral

Articulaciones

Glucosa basal y p.lipídico

TA

Fototerapia UVB Banda estrecha PUVA Sol

Sistémico Metotrexato Retinoides Ciclosporina Biológicos

Tópico Corticoides tópicos Anal. vit D Alquitrán Ditranol Tazaroteno

Educación y soporte

Tratamiento

Josep Manel Casanova, Verónica Sanmartín, Xavier Soria, Marta Ferran, Ramon M. Pujol y Miquel Ribera. Tratamiento tópico de la psoriasis. Piel. 2009;24(10):557-68

q  Se utilizan según su potencia en las

diferentes áreas corporales. q  La potencia guarda relación con el

grupo de corticoide, su concentración y con el vehículo utilizado.

q  Los de mayor potencia se recomiendan para uso en palmas y plantas, los de moderada potencia, para tronco y extremidades, y los de baja potencia, para cara, genitales y pliegues.

Tratamiento (fase de inducción)

•  Fármaco de elección para la inducción: betametasona al 0,05-0,1 %. Se aplicará cada 12 horas durante 3-4 semanas hasta el “blanqueo” de las lesiones (grado de recomendación A).

•  Alternativa a los esteroides: usar análogos de la vitamina D como calcipotriol al 0,005 %, en 2 aplicaciones/día, con una duración máxima de 4 semanas (grado de recomendación B).

•  Tratamiento combinado (grado de recomendación B): •  Betametasona 2 aplic./día + calcipotriol 1 aplic./día hasta blanquear las

lesiones (duración máxima de 3-4 semanas). •  Tazaroteno por la mañana y betametasona por la noche, alternando con

tazaroteno un día y betametasona el otro

Tratamiento (fase de mantenimiento)

•  Fármaco de elección de mantenimiento tras la remisión: betametasona al 0,05-0,1 % en dosis de mantenimiento cada 48-72 horas (grado de recomendación A).

• Calcipotriol solo de forma continua o en combinación con corticoides durante el fin de semana.

• Otra opción sería calcipotriol 2 aplic./día de lunes a viernes y betametasona 2 aplic./día el sábado y domingo.

Otras presentaciones

• Psoriasis del cuero cabelludo: El tratamiento de inducción:

•  Corticoides (betametasona al 0,1 %) en solución o champú durante 4 semanas, o •  Asociación de corticoides/calcipotriol en gel o solución (grado de recomendación A). Es muy útil como tratamiento de mantenimiento (2-3 veces por semana) para conseguir el control de la enfermedad (grado de recomendación A). • Usar previamente queratolíticos (ácido salicílico al 5-10 %) para descostrar y permitir la acción del fármaco.

Conclusiones

§ El tratamiento de la psoriasis debe ser individualizado en función de la forma clínica , localización y extensión de las lesiones .

§ La psoriasis en su forma leve , será tributaria de tratamiento tópico que constará de una fase de inducción y otra de mantenimiento.

§ En zonas de piel fina (cara, pliegues) el riesgo de atrofia cutánea por corticoides tópicos es mayor, por lo que deben usarse potencias bajas y excipientes no grasos (emulsión, crema) durante pocos días.

Conclusiones

§ La artritis psoriásica se asocia a daño articular precoz y ante la sospecha diagnóstica se debe acompañar de una derivación urgente/preferente al reumatólogo.

§ Estudios epidemiológicos establecen la asociación entre Psoriasis moderada-severa con obesidad, síndrome metabólico y riesgo cardiovascular.

Gracias