8/7/2019 1951 Malaria document

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1022 OCT. 27, 1951 MALARIAD i a g n o s i s

T h e o n l y c e r t a i n m e a n s o f d i a g n o s i n g m a l a r i a i st h e d e m o n s t r a t i o n o f t h e c a u s a t i v e p l a s m o d i u m b ym i c r o s c o p i c a l e x a m i n a t i o n . I n m a l a r i o u s a r e a s t h ee x a m i n a t i o n o f a ' b l o o d s m e a r f o r m a l a r i a p a r a s i t e ss h o u l d b e a r o u t i n e p r o c e d u r e i n m e d i c a l p r a c t i c e , w h a t -e v e r may b e t h e s y m p t o m s o r p r i m a r y d i a g n o s i s . T h o u g ht h e c l i n i c a l p i c t u r e may n o t s u g g e s t m a l a r i a , i t s h o u l da l w a y s b e b o r n e i n m i n d t h a t i n s u c h r e g i o n s i t i s o f t e n ac o m p l i c a t i n g f a c t o r o f o t h e r d i s e a s e s , j u s t a s s o m e o t h e ri n f e c t i o n may c o m p l i c a t e m a l a r i a . T h e s e c o n s i d e r a t i o n sa p p l y w i t h e q u a l f o r c e t o p a t i e n t s wh o h a v e r e t u r n e df r o m r e s i d e n c e i n , o r f r o m v i s i t i n g , m a l a r i o u s c o u n t r i e s ,e v e n t h o u g h t h e r e may b e n o h i s t o r y o f a p r e v i o u sm a l a r i a l a t t a c k .

F o r t h e p r e p a r a t i o n o f b l o o d f i l m s i t i s e s s e n t i a l t h a t t h es l i d e s u s e d b e s c r u p u l o u s l y c l e a n , f r e e f r o m a n y t r a c e o fg r e a s e , a n d w i t h o u t s c r a t c h e s , a n d t h a t t h e f i l m w h i l s t d r y -i n g b e p r o t e c t e d f r o m d u s t a n d f l i e s . T h e p a t i e n t ' s f i n g e rs h o u ld b e c l e a n e d w i t h a l c o h o l a n d a l l o w e d t o d r y com-p l e t e l y b e f o r e b e i n g p r i c k e d w i t h a c u t t i n g n e e d l e . T h el a t t e r may b e c o n v e n i e n t l y m o u n t e d i n a r u b b e r c o r k a n dk e p t i n a s m a l l g l a s s t u b e c o n t a i n i n g a l c o h o l , b u t m u s t b ea l l o w e d t o d r y b e f o r e u s e .To make a t h i c k f i l m , s q u e e z e t h e f i n g e r u n t i l a l a r g eg l o b u l e o f b l o o d e x u d e s . T o u c h t h i s w i t h t h e s u r f a c e o fa p e r f e c t l y d r y s l i d e a n d w i t h a c i r c u l a r movement i n t h ep l a n e o f t h e s u r f a c e m a k e a f i l m a b o u t t h e s i z e o f a s h i l l i n g .S p r e a d t h e b l o o d e v e n l y w i t h t h e c o r n e r o f a n o t h e r s l i d eo r w i t h t h e n e e d l e , a n d k e e p t h e f i l m h o r i z o n t a l w h i l e d r y -i n g . T h e f i l m s h o u l d b e o f s u c h t h i c k n e s s t h a t n e w s p r i n tc a n j u s t b e s e e n t h r o u g h i t w h e n w e t .To m a k e a t h i n f i l m , t h e g l o b u l e o f b l o o d s h o u l d n o t b el a r g e r t h a n t h e h e a d o f a l a r g e p i n . A p p l y t h e e n d o f as p r e a d e r ( w h i c h may b e e i t h e r a n o t h e r g l a s s s l i d e w i t h ap e r f e c t l y s m o o t h e d g e o r a r e c t a n g u l a r c o v e r - s l i p ) t o t h ef i r s t s l i d e i n f r o n t o f t h e d r o p o f b l o o d a t an a n g l e o f 4 $d e g r e e s , b r i n g i t b a c k t i l l i t t o u c h e s t h e d r o p , a n d a l l o wt h e b l o o d t o s p r e a d e v e n l y a l o n g t h e e d g e . P u s h t h es p r e a d e r f o r w a r d a l o n g t h e s l i d e , k e e p i n g i t a t t h e sa me a n g l e ,a n d d r y t h e f i l m q u i c k l y b y w a v i n g t h e s l i d e v i g o r o u s l y i n t h ea i r . A p r o p e r l y m a d e f i l m s h o u l d c o n s i s t o f an u n b r o k e ns h e e t o n e c e l l t h i c k , t h e c e l l s a l m o s t t o u c h i n g one a n o t h e rb u t - n o t o v e r l a p p i n g .F i l m s may b e s t a i n e d w i t h e i t h e r L e i s h m a n o r G i e m s as t a i n , t h e l a t t e r b e i n g g e n e r a l l y p r e f e r r e d f o r u s e i n t r o p i c a lc l i m a t e s . A r a p i d m e t h o d o f s t a i n i n g t h i c k f i l m s w i t hb u f f e r e d i s o t o n i c R o m a n o w s k y s t a i n , i n t r o d u c e d b y F i e l d ,i s now w i d e l y u s e d . A m o d i f i c a t i o n o f t h i s m e t h o d , t h eJ . S . B . ( J a s w a n t S i n g h a n d B h a t t a c h a r j i ) s t a i n , h a s t h e a d v a n -t a g e t h a t i t ca n b e u s e d f o r b o t h t h i c k a n d t h i n f i l m s .One o f t h e m o s t u s e f u l d e s c r i p t i o n s o f t h e s e m e t h o d s a n d o ft h e t e c h n i q u e s e m p l o y e d i n t h e p r e p a r a t i o n o f b l o o d f i l m s

a n d i n t h e d i a g n o s i 3 o f m a l a r i a p a r a s i t e s i s t h a t g i v e n b yF i e l d i n 1 9 4 8 . *T h e r e i s u s u a l l y a marked l e u c o p e n i a w i t h i n a f e wh o u r s o f t h e f i r s t r i s e o f t e m p e r a t u r e , t h o u g h t h e r e mayb e m o d e r a t e l e u c o c y t o s i s d u r i n g t h e e a r l y s t a g e s o f ar i g o r . T h e number o f p o l y m o r p h o n u c l e a r l e u c o c y t e sg e n e r a l l y f a l l s t o a b o u t 5 0 % , a n d t h e m o n o n u c l e a r sr i s e t o a b o u t 4 5 % . The g r e a t e s t number o f mono-n u c l e a r s a r e s e e n b e t w e e n p a r o x y s m s , when t h e y mayc o n s t i t u t e a s much a s 8 0 % o f t h e t o t a l w h i t e c e l l s .T h e r a p i d o n s e t o f a n a e m i a , h y p o c h r o m i c i n t y p e , i s ani m p o r t a n t d i a g n o s t i c s i g n , a n d i n an a c u t e a t t a c k t h er e d u c t i o n i n t h e n u m b e r o f r e d c e l l s ma y b e a s m uch a s* F i e l d , J . W. S t u d i e s f r o m t h e I n s t i t u t e o f M e d i c a l R e s e a r c h ,F e d e r a t i o n o f M a l a y a , N o . 2 3 . 1 9 4 8 .

one m i l l i o n or more p e r c . m m . o f b l o o d w i t h i n as s h o r ta p e r i o d as 2 4 h o u r s .

Another s u g g e s t i v e s i g n i s e n l a r g e m e n t and t e n d e r n e s so f t h e s p l e e n , and t h e r e may b e l i v e r t e n d e r n e s s a l s o .The s p l e e n i s u n l i k e l y t o b e p a l p a b l e i n t h e f i r s t fewd a y s o f t h e primary a t t a c k , b u t t h e r e i s o f t e n s p l e n i ct e n d e r n e s s b e f o r e t h e organ c a n a c t u a l l y b e f e l t .S h o u l d t h e f e v e r , or any o t h e r s y m p t o m , recur with

r e g u l a r i t y a t i n t e r v a l s o f a p p r o x i m a t e l y 4 8 or 72 h o u r s ,t h e d i s e a s e i s a l m o s t c e r t a i n l y m a l a r i a . As n o t e d a b o v e ,t h i s i s s c a r c e l y ever t h e case i n a p r i m a r y a t t a c k , buti t may b e a n i m p o r t a n t d i a g n o s t i c p o i n t i n t h e case o fa r e l a p s e .

I t i s i m p o r t a n t t o r e c o g n i z e t h a t p a r a s i t e s m a y bep r e s e n t i n s u c h s m a l l numbers i n t h e p e r i p h e r a l c i r c u l a -t i o n d u r i n g t h e f i r s t few d a y s o f a n a t t a c k t h a t t h e yare n o t d e t e c t a b l e i n b l o o d s m e a r s , e v e n a f t e r p r o l o n g e ds e a r c h , p a r t i c u l a r l y when t h e s e have been t a k e n a t t h eh e i g h t o f t h e f e v e r , when t h e y are l e a s t l i k e l y t o bef o u n d . I n t h e e v e n t o f a n e g a t i v e f i n d i n g , f u r t h e r smea rss h o u l d b e examined t w i c e d a i l y f o r a t l e a s t a wee k b e f o r er u l i n g o u t t h e p o s s i b i l i t y o f m a l a r i a l i n f e c t i o n .

Mode o f Action o f Antimalarial D r u g sT h e d e m o n s t r a t i o n o f a p r e - e r y t h r o c y t i c p h a s e ofPlasmodium c y n o m o l g i i n t h e l i v e r o f t h e m o n k e y , a ndo f a s i m i l a r p h a s e o f P . vivax a n d P . f a l c i p a r u m i n

man, h a s s h e d new l i g h t on th e c h e m o t h e r a p y o f malaria.I n t h e o r y , a d r u g m a y a c t on t h e malaria p a r a s i t e i n f i v ep o s s i b l e w a y s : ( 1 ) a g a i n s t t h e s p o r o z o i t e s when f i r s t t h e ye n t e r t h e h u m a n b o d y ; ( 2 ) a g a i n s t t h e p r i m a r y t i s s u eor p r e - e r y t h r o c y t i c p h a s e ; ( 3 ) a g a i n s t t h e asexual p a r a -s i t e s i n t h e i r e r y t h r o c y t i c p h a s e ; ( 4 ) a g a i n s t t h e sexualp a r a s i t e s i n t h e i r e r y t h r o c y t i c p h a s e ; a nd ( 5 ) a g a i n s t th el a t e e x o - e r y t h r o c y t i c or s e c o n d a r y t i s s u e p h a s e , t o w h i c ht h e p h e n o m e n a o f l a t e n c y and l a t e r e l a p s e i n vivaxm a l a r i a have been a t t r i b u t e d . T h ere i s c o n v i n c i n ge v i d e n c e a g a i n s t t h e e x i s t e n c e o f t h e last-named p h a s ei n f a l c i p a r u m m a l a r i a .

T he c l a s s e s o f a n t i m a l a r i a l drugs i n common u s eare ( a ) t h e c i n c h o n a a l k a l o i d s ( q u i n i n e , " t o t a -q u i n a " ) ; ( b ) t h e 9-aminoacridines ( m e p a c r i n e ) ;( c ) t h e 4 - a m i n o q u i n o l i n e s ( c h l o r o q u i n e , c a m o q u i n ) ;( d ) t h e 8 - a m i n o q u i n o l i n e s ( p a m a q u i n , p r i m a q u i n e ) ;and ( e ) t h e b i g u a n i d e s ( p r o g u a n i l ) . C e r t a i n of t h e2 : 4 - d i a m i n o p y r i m i d i n e s h a ve a l s o g i v e n p r o m i s i n gr e s u lt s i n e x p e r i m e n t a l t r i a l s , b u t t h e s e are no t y e ta v a i l a b l e f o r g e n e r a l u s e .

No d r u g as y e t t e s t e d h a s any d e m o n s t r a b l e e f f e c ton t h e s p o r o z o i t e s t a g e o f t h e m a l a r i a p a r a s i t e . T h ec i n c h o n a a l k a l o i d s , t h e 9 - a m i n o a c r i d i n e s , t h e 4-amino-q u i n o l i n e s , and t h e b i g u a n i d e s have a d e s t r u c t i v e a c t i o non t h e a s e x u a l forms o f a l l f o u r - s p e c i e s o f h u m a nm a l a r i a p a r a s i t e i n t h e e r y t h r o c y t i c p h a s e . This wasf o r m e r l y d e s i g n a t e d " s c h i z o n t i c i d a l a c t i o n , " a termr e n d e r e d o b s o l e t e b y t h e d i s c o v e r y o f p r e - e r y t h r o c y t i cs c h i z o n f t s i n t h e l i v e r . T h e 8 - a m i n o q u i n o l i n e s d o n o ta f f e c t t h e a s e x u a l p a r a s i t e s i n t h e e r y t h r o c y t i c p h a s e ,b u t have a p o w e r f u l d e s t r u c t i v e a c t i o n on t h e g a m e t o -c y t e s . T h e y a l s o a c t on t h e l a t e e x o - e r y t h r o c y t i c f o r m so f P . v i v a x . T h e y h av e b een shown t o have a n i n h i b i -t o r y e f f e c t on t h e p r e - e r y t h r o c y t i c p h a s e o f bothP . f a l c i p a r u m and P . . v i v a x , b u t o n l y when e m p l o y e d i nd o s a g e t o o h i g h f o r r o u t i n e use. T h e b i g u a n i d e s are

B R I T I S HMEDICAL J O U R N A L0 2 2 O C T . 2 7 , 1 9 5 1 MALARIA

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OCT.27,1951 MALARIA MEDICAL JOURNALB R I T I S H 1 0 2 3M E D I C A L J O U R N A Lt h e o n l y c l a s s o f d r u g s w h i c h c a n b e u s e d w i t h s a f e t ya g a i n s t t h i s p h a s e , a n d , s o f a r a s i s k n o w n , t h e y a r ee f f e c t i v e o n l y i n f a l c i p a r u m i n f e c t i o n s . T h e y h a v e n od e m o n s t r a b l e e f f e c t o n t h e s e x u a l f o r m s o f P . f a l c i p a r u mi n t h e p e r i p h e r a l b l o o d , b u t r e n d e r t h e m i n c a p a b l e o fc o m p l e t i n g t h e i r d e v e l o p m e n t i n t h e m o s q u i t o .

S p e c i f i c T r e a t m e n t o f C l i n i c a l M a l a r i aI t i s s o m e t i m e s s t a t e d t h a t s p e c i f i c a n t i m a l a r i a l d r u g ss h o u l d b e w i t h h e l d u n t i l p a r a s i t e s h a v e a c t u a l l y b e e ns e e n i n a b l o o d s m e a r . I n p r i n c i p l e t h i s i s o b v i o u s l yd e s i r a b l e , b u t i n f a l c i p a r u m i n f e c t i o n s i n n o n - i m m u n es u b j e c t s d e a t h h a s b e e n known t o o c c u r w h i l e p a r a s i t e sw e r e s o s c a n t y i n t h e p e r i p h e r a l c i r c u l a t i o n a s t o b es c a r c e l y d e t e c t a b l e e v e n a f t e r p r o l o n g e d s e a r c h . T h e r ei s , i n f a c t , no s a f e p a r a s i t e - d e n s i t y l e v e l i n m a l i g n a n tt e r t i a n m a l a r i a . I t i s my o p i n i o n t h a t i n a r e g i o n w h e r ef a l c i p a r u m i n f e c t i o n s a r e c o m m o n , w h e n a p a t i e n ti s s e r i o u s l y i l l w i t h s y m p t o m s w h i c h d o n o t c l e a r l yi n d i c a t e s o m e o t h e r d i s e a s e , t h e a d m i n i s t r a t i o n o f as p e c i f i c a n t i m a l a r i a l d r u g s h o u l d n o t n e c e s s a r i l y b ed e p e n d e n t on t h e m i c r o s c o p i c a l d e m o n s t r a t i o n o f p a r a -

s i t e s . T h i s a p p l i e s p a r t i c u l a r l y t o p a t i e n t s i n coma o rw i t h o t h e r g r a v e c e r e b r a l m a n i f e s t a t i o n s , w h e n d e l a yi n b e g i n n i n g t r e a t m e n t may p r o v e d i s a s t r o u s .T h e c h i e f o b j e c t s a i m e d a t i n t h e t r e a t m e n t o f t h ec l i n i c a l a t t a c k a r e t h e p r o m p t a l l e v i a t i o n o f s y m p t o m sa n d t h e r a d i c a l c u r e o f t h e i n f e c t i o n , w i t h minimumr i s k o f t o x i c s i d e - e f f e c t s . S t e r i l i z a t i o n o f t h e s e x u a lf o r m s o f t h e p a r a s i t e , s o t h a t m o s q u i t o e s w h i c h mayf e e d u p o n t h e p a t i e n t a r e u n a b l e t o t r a n s m i t t h e d i s e a s et o o t h e r s , i s a l s o d e s i r a b l e , a n d i n c e r t a i n c i r c u m s t a n c e smay b e a m a t t e r o f c o n s i d e r a b l e i m p o r t a n c e .Q u i n i n e s u l p h a t e o r h y d r o c h l o r i d e , g i v e n i n a d a i l yd o s a g e o f 2 0 - 3 0 g r . ( 1 . 3 - 2 g . ) , w i l l u s u a l l y b r i n g a b o u tr a p i d t e r m i n a t i o n o f t h e c l i n i c a l a t t a c k a n d , i n f a l c i -p a r u m i n f e c t i o n s , a h i g h r a t e o f r a d i c a l c u r e . T h i sd r u g i s , h o w e v e r , c o m p a r a t i v e l y i n e f f e c t i v e a g a i n s t c e r -t a i n E u r o p e a n s t r a i n s o f P . f a l c i p a r u m . I t h a s no e f f e c to n t h e i n f e c t i v i t y o f g a m e t o c y t e s t o m o s q u i t o e s , a n di n c e r t a i n c i r c u m s t a n c e s may a c t a s a c o n t r i b u t o r yf a c t o r i n t h e p r e c i p i t a t i o n o f b l a c k w a t e r f e v e r .M e p a c r i n e , w h e n g i v e n w i t h a l o a d i n g d o s e o f 6 0 0 -9 0 0 m g . o n t h e f i r s t d a y o r f i r s t t w o d a y s o f t r e a t m e n t ,f o l l o w e d b y 3 0 0 m g . d a i l y f o r t h e f o l l o w i n g f i v e d a y s ,w i l l u s u a l l y e f f e c t a r a p i d t e r m i n a t i o n o f t h e c l i n i c a la t t a c k i n a l l f o r m s o f m a l a r i a , a n d a h i g h r a t e o f c u r ei n f a l c i p a r u m i n f e c t i o n s . I t d o e s n o t s t e r i l i z e g a m e t o -c y t e s , a n d t o x i c s i d e - e f f e c t s , t h o u g h o f r a r e o c c u r r e n c e ,a r e b y n o m e a n s n e g l i g i b l e . T h i s a p p l i e s . p a r t i c u l a r l yt o t h e s o - c a l l e d m e p a c r i n e p s y c h o s i s , w h i c h may b ea t t e n d e d b y s y m p t o m s o f m e n t a l a b e r r a t i o n o r e v e no f m a n i a c a l e x c i t e m e n t . A n o t h e r d r a w b a c k i s t h ey e l l o w d i s c o l o r a t i o n o f t h e s k i n w h i c h s o m e t i m e sf o l l o w s t h e a d m i n i s t r a t i o n o f t h i s d r u g .C h l o r o q u i n e b r i n g s a b o u t r a p i d a l l e v i a t i o n o f c l i n i c a ls y m p t o m s i n a l l f o r m s o f m a l a r i a , ' a n d a h i g h r a t e o fc u r e i n f a l c i p a r u m i n f e c t i o n s . I t h a s t h e a d v a n t a g e so v e r m e p a c r i n e o f n o t t i n t i n g t h e s k i n a n d o f b e i n gl e s s l i k e l y t o i n d u c e d i s a g r e e a b l e i n t e s t i n a l o r p s y c h o t i qm a n i f e s t a t i o n s . T h e r e g i m e n u s u a l l y r e c o m m e n d e d i sa n i n i t i a l d o s e o f 6 0 0 m g . o f t h e b a s e , f o l l o w e d b y3 0 0 m g . s i x h o u r s l a t e r , a n d a s i n g l e d o s e o f 3 0 0 m g .o n e a c h o f t h e n e x t t w o d a y s . C a m o q u i n , w h o s e a c t i o nr e s e m b l e s t h a t o f c h l o r o q u i n e , h a s b e e n g i v e n i n d o s e s

u p t o 4 0 0 m g . t h r i c e d a i l y f o r f i v e d a y s , a n d i s s a i d t ob e e q u a l l y e f f e c t i v e . N e i t h e r o f t h e s e d r u g s r e n d e r sg a m e t o c y t e s n o n - e f f e c t i v e t o m o s q u i t o e s .P r o g u a n i l , i n t h e - a b s e n c e o f r e i n f o r c e m e n t w i t h s o m eo t h e r d r u g , h a s a l e s s r a p i d a c t i o n on t h e c l i n i c a l a t t a c kt h a n t h e c i n c h o n a a l k a l o i d s , 9 - a m i n o a c r i d i n e s , o r 4 -a m i n o q u i n o l i n e s ; m o r e o v e r , i t c a n n o t b e r e l i e d u p o nt o e f f e c t r a d i c a l c u r e , ' e v e n i n f a l c i p a r u m i n f e p t i o n s .B o t h t h e s e d i s a d v a n t a g e s c a n , h o w e v e r , b e overcomeb y r e i n f o r c i n g a f i v e - t o s e v e n - d a y t r e a t m e n t o f 6 0 0 m g .o f p r o g u a n i l d a i l y w i t h 6 0 0 m g . o f m e p a c r i n e o r c h l o r o -q u i n e on t h e f i r s t d a y . P r o g u a n i l e f f e c t i v e l y s t e r i l i z e st h e g a m e t o c y t e s o f P . f a l c i p a r u m , a p r o p e r t y n o tp o s s e s s e d b y m e p a c r i n e , c h l o r o q u i n e , c a m o q u i n , o rq u i n i n e . I t i s , m o r e v e r , b y f a r t h e l e a s t t o x i c o f a l lk n o w n a n t i m a l a r i a l d r u g s .W h a t e v e r f o r m o f t r e a t m e n t may b e a d o p t e d f o r t h ec l i n i c a l a t t a c k , i t i s a d v i s a b l e t o p l a c e t h e p a t i e n t ona s u p p r e s s i v e r e g i m e ( s e e b e l o w ) f o r t h e f o l l o w i n g e i g h tw e e k s , t o c o v e r t h e p e r i o d d u r i n g w h i c h r e c r u d e s c e n c e sa r e most l i k e l y t o o c c u r .From w h a t h a s b e e n s t a t e d a b o v e , i t w i l l b e r e a l i z e dt h a t none o f t h e d r u g s a v a i l a b l e f u l f i l s a l l t h e r e q u i r e -m e n t s p o s t u l a t e d f o r t r e a t m e n t o f t h e c l i n i c a l a t t a c k .Q u i n i n e h a s t h e d i s a d v a n t a g e o f i t s a s s o c i a t i o n w i t h t h ep r e c i p i t a t i o n o f b l a c k w a t e r f e v e r , a n d i s c o m p a r a t i v e l yi n e f f e c t i v e a g a i n s t c e r t a i n g e o g r a p h i c a l s t r a i n s o f m a l a r i ap a r a s i t e s . T h e c l i n i c a l r e s p o n s e t o m e p a c r i n e i s r a p i di n a l l f o r m s o f m a l a r i a , b u t m i n o r t o x i c m a n i f e s t a t i o n sa n d o c c a s i o n a l p s y c h o s e s o f a m o r e s e r i o u s n a t u r e a r ed e f i n i t e d r a w b a c k s . C h l o r o q u i n e a n d c a m o q u i n a r ep r o b a b l y t h e m o s t e f f e c t i v e a g e n t s f o r t e r m i n a t i n g t h ec l i n i c a l a t t a c k , b u t a n u m b e r o f t o x i c m a n i f e s t a t i o n sh a v e b e e n r e c o r d e d w i t h e a c h o f t h e m . None o f t h e s ed r u g s r e n d e r s g a m e t o c y t e s n o n - i n f e c t i v e t o m o s q u i t o e s .P r o g u a n i l h a s an e x t r e m e l y l o w d e g r e e o f t o x i c i t y a n de f f e c t i v e l y s t e r i l i z e s g a m e t o c y t e s , b u t i t s a c t i o n o n t h ec l i n i c a l a t t a c k i s r e l a t i v e l y s l o w , a n d i t c a n n o t b e r e l i e du p o n t o e f f e c t r a d i c a l c u r e o f f a l c i p a r u m i n f e c t i o n s .R e i n f o r c e m e n t w i t h m e p a c r i n e o r c h lo r oq u i n e , a s n o t e da b o v e , o v e r c o m e s b o t h t h e s e d e f e c t s , a n d s u c h a c o m -b i n e d t r e a t m e n t w i l l i n m o s t c a s e s e n s u r e r a p i d a l l e v i a -t i o n o f s y m p t o m s , r a d i c a l c u r e o f f a l c i p a r u r n i n f e c t i o n s ,a n d s t e r i l i z a t i o n o f g a m e t o c y t e s , w i t h m i n i m a l r i s k o ft o x i c s i d e - e f f e c t s . - N e i t h e r t h i s r e g i m e , h o w e v e r , n o r a n yo t h e r o f t h e t r e a t m e n t s c i t e d a b o v e w i l l p r e v e n t t h eo c c u r r e n c e o f l a t e r e l a p s e s i n v i v a x m a l a r i a ( s e eb e l o w ) .F o r t h e d i s p e n s a r y t r e a t m e n t o f i n d i g e n o u s p o p u l a -t i o n s o f m a l a r i o u s c o u n t r i e s , m o s t o f whom p o s s e s ssome d e g r e e o f t o l e r a n c e t o m a l a r i a l i n f e c t i o n , a s i n g l ed o s e o f 3 0 0 m g . o f p r o g u a n i l o r c h l o r o q u i n e b a s e , o r6 0 0 - 1 , 0 0 0 m g . o f c a m o q u i n , h a s p r o v e d e f f e c t i v e . T h ee x t e n t t o w h i c h e a c h o f t h e s e d r u g s i s u s e d w i l l n od o u b t b e v e r y l a r g e l y d e t e r m i n e d b y t h e i r m a r k e t p r i c e .

G e n e r a l T r e a t m e n t o f M a l a r i a l A t t a c kT h e p a t i e n t s h o u l d b e c o n f i n e d t o b e d d u r i n g a na t t a c k , a n d t h e b o w e l s k e p t - o p e n b y s m a l l d os e s o fc a l o m e l , f o l l o w e d b y s a l t s i n t h e m o r n i n g i f f o u n dn e c e s s a r y . D u r i n g t h e h e i g h t o f t h e f e v e r t h e d i e ts h o u l d b e r e s t r i c t e d t o f l u i d s , g l u c o s e b e i n g g i v e n f r e e l y ,i f a v a i l a b l e . D u r i n g a r i g o r , h o t - w a t e r b o t t l e s a n d

s e v e r a l b l a n k e t s s h o u l d b e p r o v i d e d . H y p e r p y r e x i amay n e c e s s i t a t e c o l d s p o n g i n g . T h e h e a d a c h e may b e

O c r . 2 7 , 1 9 5 1 MALARIA

8/7/2019 1951 Malaria document

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1 0 2 4 O C T . 2 7 , 1 9 5 1r e l i e v e d b y a s p i r i n , c a f f e i n e , c o d e i n e c o m p o u n d , orp h e n o b a r b i t o n e . A r s e n i c i n s m a l l d o s e s c o m b i n e d w i t hi r o n i s u s e f u l i n c o n v a l e s c e n c e t o c o m b a t a n a e m i a .

E m e r g e n c y T r e a t m e n tI n t h e t r e a t m e n t o f pernicious - f o r m s o f f a l c i p a r u mm a l a r i a , w h e t h e r c e r e b r a l , a l g i d , or g a s t r o - i n t e s t i n a l ,o r a l a d m i n i s t r a t i o n o f d r u g s i s s e l d o m p r a c t i c a b l e ; a n d

s i n c e prompt a c t i o n i s necessary t o s a v e t h e - p a t i e n t ' sl i f e a n t i m a l a r i a l d r u g s must b e g i v e n p a r e n t e r a l l y .M e p a c r i n e s u l p h o n a t e ( " a t e b r i n musonate " ) may b eg i v e n i n t r a m u s c u l a r l y , 2 0 0 mg. b e i n g i n j e c t e d i n t o e a c hb u t t o c k . Good r e s u l t s h a v e a l s o b e e n r e p o r t e d w i t hi n t r a m u s c u l a r a n d i n t r a v e n o u s i n j z c t i o n s o f c h l o r o q u i n e .Q u i n i n e h y d r o b r o m i d e or d i h y d r o c h l o r i d e , 1 0 g r . ( 0 . 6 5 g . )i n 2 0 m l . o f n o r m a l s a l i n e , ma y b e i n j e c t e d v e r y s l o w l yi n t r a v e n o u s l y , a n d r e p e a t e d i n s i x t o e i g h t h o u r s i fnecessary. The i n t r a m u s c u l a r i n j e c t i o n o f q u i n i n e ,f o r m e r l y w i d e l y p r a c t i s e d , i s a p t t o c a u se n e c r o s i s ora b s c e s s a n d i s n o t r e c o m m e n d e d . T h e r e i s a l s o somee v i d e n c e t h a t t h i s p r o c e d u r e p r e d i s p o s e s t o t e t a n u s i n f e c -t i o n . As s oon as t h e p a t i e n t i s a b l e t o t a k e d r u g s b yt h e m o u t h , a l l f u r t h e r m e d i c a t i o n s h o u l d b e a d m i n i s t e r e do r a l l y . The a c t i o n o f p r o g u a n i l i s n o t r a p i d e n o u g h t ow a r r a n t t h e u s e o f t h i s d r u g i n cas es o f extreme urgency.

B l o o d t r a n s f u s i o n i s i n d i c a t e d i n pernicious m a l a r i aa c c o m p a n i e d b y gr a ve a n a e m i a , p r e c e d e d a l w a y s b yc a r e f u l c r o s s - m a t c h i n g o f t h e d o n o r ' s c e l l s w i t h t h ep a t i e n t ' s serum a n d v i c e versa. P e r s i s t e n t v o m i t i n g mayb e r e l i e v e d b y i n j e c t i o n s o f 5% g l u c o s e i n 2 0 0 - 4 0 0 m l .o f n o r m a l s a l i n e , r e p e a t e d i f necessary, w i t h t h e a d d i -t i o n o f 1 m g . o f t h i a m i n h y d r o c h l o r i d e f o r e a c h 2 5 g .o f - gl u cos e .

T r e a t m e n t o f C h r o n i c R e l a p s i n g V i v a x M a l a r i aThe a c t i o n o f t h e 8 - a m i n o q u i n o l i n e s on t h e s e c o n d a r yt i s s u e p h a s e o f P . v i v a x h a s a l r e a d y b e e n m e n t i o n e d . Thef i r s t o f t h e s e t o b e u s e d f o r t h e p r e v e n t i o n o f r e l a p s e wasp a m a q u i n , w h i c h was g i v e n i n c o m b i n a t i o n w i t h q u i n i n e-for e x a m p l e , 0 . 0 1 g . o f p a m a q u i n c o n c u r r e n t l y w i t h

1 0 g r . ( 0 . 6 5 g . ) o f q u i n i n e s u l p h a t e t w i c e d a i l y f o r 1 0d a y s . A m e r i c a n w o r k e r s * h a v e r e c e n t l y shown t h a tc e r t a i n o t h e r members o f t h i s g r o u p - f o r e x a m p l e ,p e n t a q u i n e , i s o p e n t a q u i n e , a n d p r i m a q u i n e - a r e moree f f e c t i v e t h a n p a m a q u i n a n d l e s s t o x i c , p r i m a q u i n e b e i n gp r o b a b l y t h e b e s t o f t h e t h r e e i n b o t h r e s p e c t s . C l o s em e d i c a l s u p e r v i s i o n i s necessary, h o w e v e r , w i t h a l lmembers o f t h i s g r o u p o f d r u g s , c h i e f l y b e c a u s e o f t h eo c c a s i o n a l u n p r e d i c t a b l e occurrence o f a c u t e i n t r a -v a s c u l a r h a e m o l y s i s . The r o u t i n e a d m i n i s t r a t i o n o ft h e s e d r u g s i n a l l cases o f v i v a x m a l a r i a i s n o t recom-m e n d e d . T h e y s h o u l d b e r e s e r v e d f o r t h e t r e a t m e n t o fs t u b b o r n l y r e l a p s i n g c a s e s , more e s p e c i a l l y i n c i r c u m -s t a n c e s w h e r e t h e r e i s no r i s k o f r e i n f e c t i o n .

B l a c k w a t e r F e v e rT h i s c o n d i t i o n i s e s s e n t i a l l y a n a c u t e i n t r a v a s c u l a r

h a e m o l y s i s , a c c o m p a n i e d b y h a e m o g l o b i n a e m i a a n dh a e m o g l o b i n u r i a , o c c u r r i n g i n i n d i v i d u a l s wh o h a v ee x p e r i e n c e d r e p e a t e d a n d severe a t t a c k s o f f a l c i p a r u mm a l a r i a . T he o n s e t i s u s u a ll y a b r u p t , w i t h h e a d a c h e ,nausea, v o m i t i n g o f b i l e - s t a i n e d f l u i d , severe p a i n s i nt h e l o i n s , a n d marked p r o s t r a t i o n . T h e r e may b e ar i g o r , and t h e t e m p e r a t u r e u s u a l l y r i s e s t o 1 0 2 t o 1 0 3 0 F .( 3 8 . 9 t o 3 9 . 4 C . ) or h i g h e r , and -may b e e i t h e r con-

t i n u o u s or r e m i t t e n t . The u r i n e i s t y p i c a l l y d a r k r e dt o a l m o s t b l a c k f r o m t h e o u t s e t . At f i r s t t h e p u l s e i sr a p i d a n d t h e b l o o d pressure l o w , b u t t h e l a t t e r r i s e sl a t e r w i t h t h e d e v e l o p m e n t o f r e n a l f a i l u r e . The p a t i e n ti s now r e s t l e s s a n d a n x i o u s , w i t h m a r k e d d y s p n o e a a n dc o l l a p s e . J a u n d i c e i s a c a r d i n a l symptom, and maya p p e a r a f e w h o u r s a f t e r t h e o n s e t o f t h e a t t a c k . A n u r i ama y d e v e l o p s u d d e n l y , p r e s a g i n g u r a e m i a a n d an e a r l yf a t a l t e r m i n a t i o n . The s p l e e n i s e n l a r g e d a n d t e n d e r ,a n d t h e r e i s u s u a l l y some e n l a r g e m e n t a n d t e n d e r n e s so f t h e l i v e r a l s o .

The r e d - c e l l c o u n t ma y f a l l b y as much a s 2 , 0 0 0 , 0 0 0per c.mm. w i t h i n a p e r i o d o f 2 4 h o u r s . The p a r a s i t i z e de r y t h r o c y t e s are among t h e f i r s t t o u n d e r g o h a e m o l y s i s ,a n d b l o o d s m e a r s t a k e n a f t e r t h e o n s e t o f t h e a t t a c ka re t h e r e f o r e o f t e n n e g a t i v e . P a t i e n t s who s u r v i v e t h eprimary m a n i f e s t a t i o n s o f t h e d i s e a s e r e m a i n f o r somed a y s i n a p r e c a r i o u s c o n d i t i o n o w i n g t o t h e i n t e n s eb l o o d d e s t r u c t i o n , a n d , t h o u g h t h e u r i n e may r e g a i ni t s n o r m a l appearance, h e a r t f a i l u r e ma y s up e r ve n e w i t ha f a t a l i s s u e . R e l a p s e s are common, a n d severe a n a e m i ao f a m a c r o c y t i c t y p e i s u s u a l l y a p r o m i n e n t f e a t u r e .

T r e a t m e n tOwing t o t h e e x c e s s i v e b l o o d d e s t r u c t i o n a s s o c i a t e dw i t h b l a c k w a t e r f e v e r t h e r e i s a l w a y s g r e a t r i s k o f

c a r d i a c f a i l u r e . H e n c e t h e f i r s t e s s e n t i a l s i n t r e a t m e n ta re c a r e f u l n u r s i n g a n d a b s o l u t e r e s t . The p a t i e n t s h o u l don no a c c o u n t b e s u b j e c t e d t o any f o r m o f e x e r t i o n ,a n d s h o u l d n o t b e a l l o w e d e v e n t o s i t up i n b e d u n t i lt h e a c u t e s t a g e i s p a s t . T o c o u n t e r a c t t h e r e s t l e s s n e s so f mind a n d b o d y p a r e n t e r a l p h e n o b a r b i t o n e s o d i u mh a s b e e n r e c o m m e n d e d .

I f m a l a r i a p a r a s i t e s a re seen i n t h e p e r i p h e r a l b l o o d ,a f u l l course o f t r e a t m e n t w i t h a s p e c i f i c a n t i m a l a r i a ld r u g s h o u l d b e g i v e n as d e s c r i b e d a b o v e . N e i t h e rp a m a q u i n n or a ny o t h e r o f t h e 8 - a m i n o q u i n o l i n e ss h o u l d b e g i v e n u n d e r a n y c i r c u m s t a n c e s , a n d q u i n i n ei s b e s t a v o i d e d . V a s c u l a r f a i l u r e ma y b e t r e a t e d b yi n t r a v e n o u s p l a s m a , f o l l o w e d i f necessary b y i n t r a -v e n o u s s a l i n e s o l u t i o n , w h i c h may b e a l t e r n a t e d w i t hi s o t o n i c g l u c o s e . The f l u i d i n t a k e s h o u l d n o t b e l e s st h a n 2 l i t r e s a d a y , a n d s h o u l d b e so a d j u s t e d t h a t t h eu r i n a r y o u t p u t d o e s n o t f a l l b e l o w 1 . 2 l i t r e s .

The a d m i n i s t r a t i o n o f a l k a l i s i n m a s s i v e d o s e s wasf o r m e r l y r e c o m m e n d e d , b u t i t h a s b e e n shown t h a t at o o v i g o r o u s a l k a l i t r e a t m e n t may give r i s e t o a n a l k a -l o s i s w h i c h i t s e l f may i m p a i r t h e e x c r e t o r y f u n c t i o no f t h e k i d n e y s . I t i s t h e r e f o r e r e c o m m e n d e d t h a t n o tmore t h a n 2 0 g . o f s o d i u m b i c a r b o n a t e b e g i v e n i n t h e2 4 h o u r s , a n d t h a t once t h e u r i n e h a s b e c o m e a l k a l i n eo n l y e n o u g h b e g i v e n t o m a i n t a i n a s l i g h t l y a l k a l i n er e a c t i o n . I f u s e d i n t r a v e n o u s l y b i c a r b o n a t e s o l u t i o ns h o u l d nev er b e s t e r i l i z e d b y h e a t .

S h o u l d t h e r e d - c e l l c o u n t f a l l as l o w as 1 , 5 0 0 , 0 0 0 p e rc.mm., b l o o d t r a n s f u s i o n , p r e c e d e d b y very c a r e f u lb l o o d g r o u p i n g , i s i n d i c a t e d . Good r e s u l t s h a v e b e e nr e p o r t e d f o l l o w i n g t h e a d m i n i s t r a t i o n o f w a s h e d p a c k e dr e d c e l l s r e s u s p e n d e d i n n o r m a l s a l i n e s o l u t i o n . T h ep a t i e n t s h o u l d b e k e p t s t r i c t l y i n b e d f o r a t l e a s t 1 0d a y s a f t e r t h e d i s a p p e a r a n c e o f h a e m o g l o b i n u r i a . L i v e re x t r a c t i s u s e f u l d u r i n g c o n v a l e s c e n c e .

M a l a r i a P r o p i y l a xAs n o t e d a b o v e , t h e r e i s no known d r u g w h i c h a c t son t h e s p o r o z o i t e s t a g e o f t h e m a l a r i a p a r a s i t e , b u t t h e r e

MALARIA B r f i sM E D I C A L J O U R N A L

8/7/2019 1951 Malaria document

5/5

O C T . 2 7 , 1 9 5 1 MALARIA B R f I L S H 1 0 2 5MEDICAL JOURNALa r e t w o c l a s s e s o f d r u g s w h i c h may p r e v e n t t h e o n s e to f a n o v e r t a t t a c k : ( 1 ) t h o s e w h i c h a c t o n t h e p r e -e r y t h r o c y t i c p h a s e ; a n d ( 2 ) t h o s e w h i c h a c t o n t h ea s e x u a l e r y t h r o c y t i c p h a s e . T h e b i g u a n i d e s a r e t h e o n l yd r u g s w h i c h c a n a c h i e v e t h e f o r m e r e f f e c t i n n o n - t o x i cd o s a g e , a n d t h e i r a c t i o n i n t h i s r e s p e c t i s c o n f i n e d t of a l c i p a r u m m a l a r i a . S i n c e , h o w e v e r , t h e y a c t a l s o o nt h e a s e x u a l e r y t h r o c y t i c f o r m s o f a l l s p e c i e s o f humanp l a s m o d i a , t h e i r u s e i n p r o p h y l a x i s i s b y n o m e a n sl i m i t e d t o f a l c i p a r u m i n f e c t i o n s . T h e d o s a g e o f p r o -g u a n i l r e c o m m e n d e d f o r p r o p h y l a c t i c u s e i s 1 0 0 m g .d a i l y f o r n o n - i m m u n e i n d i v i d u a l s , a n d 3 0 0 m g . i n as i n g l e d o s e o n c e w e e k l y f o r i n d i g e n o u s i n h a b i t a n t s o fm a l a r i o u s a r e a s . A g r e a t a d v a n t a g e o f t h i s d r u g i s t h a ti t c a n b e p la c e d i n t h e h a n d s o f l a y m e n f o r d i s t r i b u t i o nw i t h o u t r i s k o f i l l - e f f e c t , e v e n s h o u l d t h e p r e s c r i b e d d o s eb e g r o s s l y e x c e e d e d .

T h e s e c o n d g r o u p o f p r o p h y l a c t i c d r u g s , w h i c h e x e r tt h e i r e f f e c t s o l e l y b y t h e i r s u p p r e s s i v e a c t i o n o n t h ea s e x u a l e r y t h r o c y t i c p a r a s i t e s , i n c l u d e s t h e c i n c h o n aa l k a l o i d s , t h e 9 - a m i n o a c r i d i n e s , t h e 4 - a m i n o q u i n o l i n e s ,a n d t h e 2 : 4 - d i a m i n o p y r i m i d i n e s .F o r t h e e f f e c t i v e s u p p t e s s i o n o f f a l c i p a r u m m a l a r i a ,q u i n i n e h a s t o b e a d m i n i s t e r e d i n d o s e s a s h i g h a s 1 0 g r .( 0 . 6 5 g . ) d a i l y . A g a i n s t New G u i n e a s t r a i n s o f P . f a l c i -p a r u m e v e n t h i s d o s a g e h a s p r o v e d i n s u f f i c i e n t . A p a r tf r o m t h e u n p l e a s a n t s i d e - e f f e c t s c a u s e d b y t h e p r o l o n g e d

a d m i n i s t r a t i o n o f t h i s a m o u n t o f q u i n i n e , t h e a s s o c i a t i o no f t h i s d r u g w i t h t h e p r e c i p i t a t i o n o f b l a c k w a t e r f e v e rr e n d e r s i t u n s u i t a b l e f o r u s e a s a s u p p r e s s a n t i n a r e a sw h e r e f a l c i p a r u m i n f e c t i o n s a r e p r e v a l e n t .M e p a c r i n e , i n a d o s a g e o f 1 0 0 m g . d a i l y , i s a v e r ye f f e c t i v e s u p p r e s s a n t o f a l l f o r m s o f m a l a r i a , p r o v i d e dt h a t t h e d r u g i s t a k e n f o r 1 4 d a y s b e f o r e e x p o s u r e t oi n f e c t i o n a n d c o n t i n u e d f o r o n e m o n t h a f t e r , l e a v i n gt h e e n d e m i c a r e a , b u t i t h a s c e r t a i n d i s a d v a n t a g e s w h i c hm i l i t a t e a g a i n s t i t s r o u t i n e u s e u n d e r p e a c e t i m e c o n d i -t i o n s . A v a r i a b l e d e g r e e o f n a u s e a a n d a b d o m i n a ld i s c o m f o r t i s f a i r l y common d u r i n g t h e f i r s t f o r t n i g h to f a d m i n i s t r a t i o n a n d t h e s e s y m p t o m s p e r s i s t t o s o m ee x t e n t i n a s m a l l p r o p o r t i o n o f c a s e s . H e a d a c h e ,i n s o m n i a , a n d g i d d i n e s s may a l s o o c c u r d u r i n g t h i ss t a g e , b u t a r e l e s s f r e q u e n t . When t a k i n g t h e d r u go v e r l o n g p e r i o d s a p r o p o r t i o n o f i n d i v i d u a l s d e v e l o ps k i n l e s i o n s , t h e m o s t common o f w h i c h i s a l i c h e n o i dd e r m a t i t i s a f f e c t i n g c h i e f l y t h e h a n d s , w r i s t s , f e e t , a n da n k l e s . Y e l l o w d i s c o l o r a t i o n o f t h e s k i n i s a l s oc o m p a r a t i v e l y common.C h l o r o q u i n e i s p r o b a b l y a n e v e n more p o w e r f u l s u p -

p r e s s a n t t h a n m e p a c r i n e , t h e d o s a g e u s u a l l y p r e s c r i b e db e i n g 3 0 0 m g . o f t h e b a s e ( 5 0 0 m g . o f t h e d i p h o s p h a t es a l t ) o n c e w e e k l y . I t s a c t i o n r e s e m b l e s t h a t o f m e p a -c r i n e , b u t i t i s c o n s i d e r a b l y l e s s t o x i c a n d d o e s n o tt i n t t h e s k i n . T h e same a d v a n t a g e s a r e c l a i m e d f o rc a m o q u i n , i n a d o s a g e o f 5 0 0 m g . w e e k l y .A t p r e s e n t t h e c h o i c e o f d r u g f o r p r o p h y l a x i s s e e m st o l i e b e t w e e n p r o g u a n i l a n d e i t h e r c h l o r o q u i n e o r camo-q u i n . N e i t h e r o f t h e l a s t t w o p o s s e s s e s t h e v e r y l o wg r a d e o f t o x i c i t y w h i c h i s s o r e m a r k a b l e a p r o p e r t y o fp r o g u a n i l , r e n d e r i n g t h i s d r u g p a r t i c u l a r l y s u i t a b l e f o rw i d e s p r e a d a d m i n i s t r a t i o n among l a b o u r f o r c e s o r o t h e re m p l o y e e s r e c r u i t e d f r o m i n d i g e n o u s p o p u l a t i o n s o fm a l a r i o u s r e g i o n s . T h e c o m p a r a t i v e l y l o w c o s t o f p r o -

g u a n i l a n d i t s i n h i b i t o r y e f f e c t s on g a m e t o c y t e s a r eo t h e r a r g u m e n t s i n i t s f a v o u r . On t h e o t h e r h a n d , i th a s b e e n s h o w n t h a t , i n f a l c i p a r u m m a l a r i a a t l e a s t ,

r e s i s t a n c e t o p r o g u a n i l may b e b r o u g h t a b o u t b y i r r e g u .l a r o r i n s u f f i c i e n t d o s a g e . I t i s i m p o r t a n t t h e r e f o r e t oe n s u r e t h a t t h e d r u g i s t a k e n r e g u l a r l y a n d i n t h ea m o u n t p r e s c r i b e d . I t i s a l s o a d v i s a b l e i n d e a l i n g w i t hc o m m u n i t i e s u n d e r p r o g u a n i l p r o p h y l a x i s t o u s e s o m eo t h e r d r u g , s u c h a s c h l o r o q u i n e o r m e p a c r i n e , f o r t h et r e a t m e n t o f o v e r t m a l a r i a l a t t a c k s .C o n c l u s i o nT h e r e a r e many e x a m p l e s o f t h e w i d e v a r i a t i o n i nt h e r e s p o n s e o f d i f f e r e n t g e o g r a p h i c a l s t r a i n s o f t h es a m e s p e c i e s o f m a l a r i a p a r a s i t e t o p a r t i c u l a r d r u g s .F o r e x a m p l e , I t a l i a n s t r a i n s o f P . f a l c i p a r u m h a v e b e e nf o u n d r e l a t i v e l y r e s i s t a n t t o q u i n i n e , b u t r e a d i l y s u s c e p -t i b l e t o m e p a c r i n e . A s t r a i n o f P . f a l c i p a r u m i n Ne wG u i n e a p r o v e d r e s i s t a n t t o m e p a c r i n e , b u t h i g h l y s u s c e p -t i b l e t o p r o g u a n i l . T h e e x i s t e n c e o f s t r a i n s w h i c h a r en a t u r a l l y r e s i s t a n t o r h a v e a c q u i r e d r e s i s t a n c e t o p r o -g u a n i l h a s a l s o b e e n r e p o r t e d . I t i s t h e r e f o r e u n w i s et o b e t o o d o g m a t i c o n t h e m o s t s u i t a b l e f o r m o f t r e a t -m e n t o f m a l a r i a i n a n y p a r t i c u l a r c i r c u m s t a n c e , a n di t i s f o r t u n a t e t h a t , o w i n g l a r g e l y t o t h e e n o r m o u s

v o l u m e o f i n t e n s i v e c h e m o t h e r a p e u t i c r e s e a r c h c a r r i e do u t d u r i n g t h e w a r , we now h a v e a t o u r d i s p o s a l an u m b e r o f s p e c i f i c a h t i m a l a r i a l d r u g s , s o t h a t , s h o u l da s t r a i n o f p a r a s i t e p r o v e r e s i s t a n t t o a n y o n e , a n a l t e r -n a t i v e may b e u s e d .

F I V E YEARS OF PROGRESS I N T H EH ONG KONG HEALTH S E R V I C E S *BY

I . NEWTON, F . R . C . S . E d .D i r e c t o r o f M e d i c a l a n d H e a l t h S e r v i c e s , H on g Kon g

F i v e y e a r s h a v e now p a s s e d s i n c e t h e J a p a n e s e s u r r e n d e r ,a n d i t i s p o s s i b l e , o n l o o k i n g b a c k o v e r w h a t h a s b e e nd o n e , t o g e t f a r e n o u g h a w a y f r o m t h e t r e e s t o s e es o m e t h i n g o f t h e w o o d .When n e w s f i l t e r e d i n t o Hong K o n g ' s p r i s o n e r - o f - w a ra n d i n t e r n m e n t c a m p s i n A u g u s t , 1 9 4 5 , t h a t t h e w a rw a s a t a n e n d , t h o s e r e s p o n s i b l e f o r t h e a d m i n i s t r a t i o no f t h e , C o l o n y , i n c l u d i n g t h e h e a l t h s e r v i c e s , made t h e i rwa y o u t o f c o n f i n e m e n t a n d b e g a n a s u r v e y o f t h e d e s o -l a t i o n a n d d e s t r u c t i o n l e f t b e h i n d b y t h e J a p a n e s e .N e a r l y t w o - t h i r d s o f t h e E u r o p e a n t y p e o f d w e l l i n g -h o u s e s a n d a b o u t o n e - f i f t h o f t h e h o u s e s o f t h e w o r k i n g -

c l a s s C h i n e s e w e r e d a m a g e d o r i n r u i n s , a n d , i n a d d i t i o n ,many p u b l i c b u i l d i n g s , s u c h a s s c h o o l s , h o s p i t a l s , d i s -p e n s a r i e s , a n d o t h e r s i m i l a r i n s t i t u t i o n s , w e r e d e s t r o y e d .T h o s e r e s p o n s i b l e f o r t h e a d m i n i s t r a t i o n o f t h e h e a l t hs e r v i c e s s e t t o w o r k w i t h o u t p r o p e r o f f i c e e q u i p m e n t ,w i t h a c o m p l e t e a b s e n c e o f a l l r e c o r d s , a n d h a v i n g t or e l y a l m o s t e n t i r e l y o n m e m o r i e s i m p a i r e d b y t h r e e a n da h a l f y e a r s o f s e v e r e p r i v a t i o n . T h e s t r e e t s w e r e l a r g e l yd e s e r t e d , a n d t h e w h o l e C o l o n y c o u l d b o a s t o f p r o b a b l yl i t t l e more t h a n 6 0 0 , 0 0 0 p e o p l e , m o s t o f whom w e r es u f f e r i n g f r o m a p r o l o n g e d p e r i o d o f s e m i - s t a r v a t i o n ,a n d w h o , l i k e t h o s e r e l e a s e d f r o m t h e c a m p s , w e r e u n f i tf o r a n y e x t e n d e d p h y s i c a l e f f o r t . T h e r e w a s n o p u b l i ct r a n s p o r t , a n d p r i v a t e c a r s w e r e a r a r i t y . A n t i m a l a r i am e a s u r e s h a d b e e n n e g l e c t e d f o r t h r e e a n d a h a l f y e a r s ,

* W r i t t e n i n 1 9 5 0 .