1997 WHO Nosocomial TB Guidelines

7/28/2019 1997 WHO Nosocomial TB Guidelines

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R e v i e w s I A n a l y s e sP r a c t i c a l a n d a f f o r d a b l e measures f o r t h ep r o t e c t i o n o f h e a l t h c a r e w o r k e r s f r o mt u b e r c u l o s i s i n l o w - i n c o m e c o u n t r i e sA . D . H a r r i e s , 1 D . M a h e r , 2 & P . N u n n 3W i t h t h e g l o b a l u p s u r g e i n t u b e r c u l o s i s ( T B ) , f u e l l e d b y t h e h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ( H I V ) p a n d e m i c ,a n d t h e i n c r e a s e i n m u l t i d r u g - r e s i s t a n t T B , t h e c o n d i t i o n h a s b e c o m e a s e r i o u s o c c u p a t i o n a l h a z a r d f o rh ea l t h c a r e w o r k e r s w o r l d w i d e . Much o f t h e c u r r e n t u n d e r s t a n d i n g a b o u t n o s o c o m i a l TB t r a n s m i s s i o n s t e m sf r o m t h e U S A ; h o w e v e r , l i t t l e i s known a b o u t t h e r i s k o f s u c h t r a n s m i s s i o n i n l o w - i n c o m e c o u n t r i e s . T h e f o c u so f t h i s r e v i e w i s o n s u b - S a h a r a n A f r i c a , s i n c e t h i s i s t h e r e g i o n w i t h t h e h i g h e s t TB i n c i d e n c e , t h e h i g h e s t H I Vi n c i d e n c e , t h e w o r s t e p i d e m i c o f H I V - r e l a t e d T B , a n d w h e r e t h e r i s k t o h e a l t h c a r e w o r k e r s i s p r o b a b l yg r e a t e s t .M e a s u r e s u s e d i n i n d u s t r i a l i z e d c o u n t r i e s t o c o n t r o l n o s o c o m i a l TB t r a n s m i s s i o n ( v e n t i l a t i o n s y s t e m s ,i s o l a t i o n r o o m s , p e r s o n a l p r o t e c t i v e e q u i p m e n t ) a r e b e y o n d t h e r e s o u r c e s o f l o w - i n c o m e c o u n t r i e s . P r o t e c t -i n g h e a l t h c a r e w o r k e r s i n t h e s e s e t t i n g s i n v o l v e s p r a c t i c a l m e a s u r e s r e l a t i n g t o d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o fi n f e c t i o u s c a s e s ; a p p r o p r i a t e e n v i r o n m e n t a l c o n t r o l ; a n d r e l e v a n t p e r s o n a l p r o t e c t i o n a n d s u r v e i l l a n c eo f h e a l t h c a r e w o r k e r s . R e s e a r c h n e e d s t o b e c a r r i e d o u t t o e x a m i n e t h e f e a s i b i l i t y a n d c o s t - e f f e c t i v e n e s so f m e a s u r e s s u c h a s v o l u n t a r y H I V - t e s t i n g o f h e a l t h c a r e w o r k e r s ( t o e n a b l e k n o w n H I V - p o s i t i v e h e a l t h c a r ew o r k e r s t o a v o i d h i g h - r i s k s e t t i n g s ) a n d i s o n i a z i d p r e v e n t i v e t h e r a p y f o r w o r k e r s i n h i g h - r i s k s e t t i n g s . M o r er e s o u r c e s a r e a l s o n e e d e d t o e n s u r e f u l l i m p l e m e n t a t i o n o f c u r r e n t l y recommended m e a s u r e s t o d e c r e a s et h e r i s k o f n o s o c o m i a l a n d l a b o r a t o r y - a c q u i r e d T B .

R i s k o f TB i n f e c t i o n a m o n g h e a l t hc a r e w o r k e r s i n i n d u s t r i a l i z e dc o u n t r i e sBackgroundB e f o r e t h e a d v e n t o f e f f e c t i v e a n t i t u b e r c u l o s i s m e d i -c a t i o n , t h e r i s k o f t u b e r c u l o s i s ( T B ) among h e a l t hc a r e w o r k e r s , p a r t i c u l a r l y t h o s e who w o r k e d i n T Bs a n a t o r i a , w a s h i g h . A f t e r 1 9 5 0 , t h i s r i s k d e c l i n e ds u b s t a n t i a l l y i n i n d u s t r i a l i z e d c o u n t r i e s b e c a u s e o f

I P r o f e s s o r , C o l l e g e o f M e d i c i n e , U n i v e r s i t y o f M a l a w i , C h i c h i r i ,B l a n t y r e 3 , M a l a w i . R e q u e s t s f o r r e p r i n t s s h o u l d b e s e n t t o P r o f e s -s o r H a r r i e s a t t h e f o l l o w i n g a d d r e s s : B r i t i s h H ig h C o m is si o n, P . O .B o x 3 0 0 4 2 , L i lo n g we 3 , M a l a w i .2 M e d i c a l O f f i c e r , G l o b a l T u b e r c u l o s i s P r o g r a m m e , W o r l d H e a l t hO r g a n i z a t i o n , G e n e v a , S w i t z e r l a n d .3 C h i e f , R e s e a r c h a n d S u r v e i l l a n c e , G l o b a l T u b e r c u l o s i s P r o -g r a m m e , W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , G e n e v a , S w i t z e r l a n d .R e p r i n t N o . 5 8 0 4

t h e d e c r e a s i n g i n c i d e n c e o f t h e d i s e a s e a n d t h e a v a i l -a b i l i t y o f e f f e c t i v e a n t i t u b e r c u l o s i s c h e m o t h e r a p y .H o w e v e r , s i n c e 1 9 8 5 t h e r e h a v e b e e n a n u m b e r o fr e p o r t e d o u t b r e ak s o f n o s o c o m i a l T B , p a r t i c u l a r l y i nt h e USA, a n d t h e d i s e a s e h a s o n c e a g a i n b e c o m e as e r i o u s o c c u p a t i o n a l h a z a r d f o r h e a l t h c a r e w o r k e r s .I n 1 9 9 3 , a t o t a l o f 3 . 2 % o f T B c a s e s i n t h e U S Ao c c u r r e d among s u c h w o r k e r s ( 1 ) , a n d many o f t h es ec a s e s w e r e o c c u p a t i o n a l l y a c q u i r e d .T h e r e a r e s e v e r a l r e a s o n s f o r t h e u p s u r g e o fn o s o c o m i a l T B i n i n d u s t r i a l i z e d c o u n t r i e s ( T a b l e 1 ) .O v e r t h e l a s t d e c a d e t h e r e h a s b e e n a r e s u r g e n c e o ft h e d i s e a s e i n E u r o p e a n d t h e USA. T h e i n c i d e n c eo f T B i n c r e a s e d b y 20% i n t h e U S A o v e r t h e p e r i o d1 9 8 5 - 9 2 , b y 20% i n Denmark o v e r t h e p e r i o d 1 9 8 6 -9 2 , b y 27% i n I t a l y o v e r t h e p e r i o d 1 9 8 8 - 9 2 a n d b y28% i n S p a i n o v e r t h e p e r i o d 1 9 9 0 - 9 2 ( 2 ) . Manym e d i c a l s t a f f w i t h w o r k i n g e x p e r i e n c e o f T B h a v er e t i r e d f r o m t h e h e a l t h s e r v i c e , l e a v i n g a ne w g e n -e r a t i o n o f p h y s i c i a n s f o r w h o m i t i s a n u n c o m m o nd i s e a s e a n d l o w o n t h e l i s t o f d i f f e r e n t i a l d i a g n o s e s .I n f e c t i o n c o n t r o l p r a c t i c e s w e r e t h e r e f o r e r e l a x e d o r

B u l l e t i n o f t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 1 9 9 7 , 7 5 ( 5 ) : 477-489 W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n 1 9 9 7 4 7 7


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A . D . H a r r i e s e t a l .T a b l e 1 : R e a s o n s f o r t h e i n c r ea se i n n o s o c o m i a l T Bt r a n s m i s s i o n i n i n d u s t r i a l i z e d c o u n t r i e s* R e s u r g e n c e o f TB* P o o r h o s p i t a l i n f e c t i o n c o n t r o l p r a c t i c e s* M u l t i d r u g - r e s i s t a n t TB* H I V i n f e c t i o n

s i m p l y n o t f o l l o w e d i n many h o s p i t a l s b e c a u s e o f t h ep e r c e p t i o n t h a t T B w a s n o l o ng e r i mp o r t an t . T h ea d v e n t o f m u l t i d r u g - r e s i s t a n t T B , p a r t i c u l a r l y i n t h eUSA, e n c o u r a g e d i t s s p r e a d w i t h i n h o s p i t a l s-o tb e c a u s e p a t i e n t s w i t h m u l t i d r u g - r e s i s t a n t T B a r em o r e i n f e c t i o u s t h a n t h o s e w i t h t h e d r u g - s e n s i t i v ed i s e a s e , b u t b e c a u s e f i r s t - l i n e a n t i t u b e r c u l o s i s d r u g sa r e i n a d e q u a t e f o r i t s t r e a t m e n t , a n d p a t i e n t s i n -f e c t e d w i t h m u l t i d r u g - r e s i s t a n t s t r a i n s m a y r e m a i ni n f e c t i o u s l o n g e r . C u r r e n t l y , t h e g r e a t e s t r i s k o fn o s o c o m i a l T B t r a n s m i s s i o n i s t o i m m u n o c o m -p r o m i s e d p a t i e n t s o r s t a f f , e s p e c i a l l y t h o s e i n f e c t e dw i t h t h e human i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ( H I V ) .H e a l t h c a r e w o r k e r s a n d p a t i e n t s i n f e c t e d w i t h HIVa r e more s u s c e p t i b l e t o T B , a n d o n c e i n f e c t e d m a yn o t b e a b l e t o c o n t a i n t h e i n f e c t i o n a n d m a y r a p i d l yd e v e l o p o v e r t d i s e a s e ( 3 , 4 ) .T h e " a t r i s k " h e a l t h c a r e w o r k e rN u r s e s w e r e t h e f i r s t o c c u p a t i o n a l g r o u p who w e r ei d e n t i f i e d t o b e a t i n c r e a s e d r i s k f o r T B a n d p r o b -a b l y h a v e t h e h i g h e s t r a t e o f i n f e c t i o n a n d d i s e a s e o fa l l h e a l t h c a r e w o r k e r s ( 5 ) . T h i s i s n o t s u r p r i s i n g ,i n v i e w o f t h e p r o l o n g e d a n d o f t e n c l o s e c o n t a c tb e t w e e n h o s p i t a l n u r s e s a n d p a t i e n t s . P h y s i c i a n s ,p a r t i c u l a r l y t h o s e a g e d 2 0 - 3 5 y e a r s a n d s p e c i a l i s t si n i n t e r n a l m ed ic i n e, e x p er i e nc e s u b s t a n t i a l r a t e s o ft u b e r c u l o u s i n f e c t i o n a n d d i s e a s e ( 6 , 7 ) . S p e c i a l i s t si n r e s p i r a t o r y m e d i c i n e h a v e h i g h e r r a t e s o f i n f e c t i o nt h a n t h o s e i n o t h e r a r e a s ( 8 ) , p r o b a b l y b e c a u s e o f t h ee x t r a r i s k a s s o c i a t e d w i t h p e r f o r m i n g b r o n c h o s c o p yo r c a r i n g f o r v e n t i l a t e d p a t i e n t s i n i n t e n s i v e c a r eu n i t s . P a t h o l o g i s t s r e p r e s e n t a f u r t h e r r i s k g r o u p . As t u d y i n J a p a n f o u n d a h i g h i n c i d e n c e o f T B amongp a t h o l o g i s t s a n d p a t h o l o g y t e c h n i c i a n s , w i t h t h eh i g h e s t r a t e s b e i n g among t h o s e w ho p e r f o r m e d o ra s s i s t e d a t a u t o p s i e s ( 9 ) .L a b o r a t o r y s t a f f m a y b e c o m e i n f e c t e d w i t h T Be i t h e r t h r o u g h a c c i d e n t a l i n h a l a t i o n o r i n a d v e r t e n ti n o c u l a t i o n . I n a r e v i e w o f t h e g l o b a l l i t e r a t u r e , T Bw a s r e p o r t e d t o b e t h e s i x t h m o s t c o m m o n o c c u p a -t i o n a l l y a c q u i r e d i n f e c t i o n among l a b o r a t o r y w o r k -e r s ( 1 0 ) , a n d i t h a s b e e n e s t i m a t e d t h a t l a b o r a t o r yw o r k e r s h a ve a t w o t o n i n e t i m e s h i g h e r r i s k o f c o n -t r a c t i n g T B t h a n t h e g e n e r a l p u b l i c ( 1 1 ) . A l t h o u g ha l l t h e s e c a t e g o r i e s o f h e a l t h c a r e w o r k e r a r e a t r i s k

r e g a r d l e s s o f t h e i r immune s t a t u s , t h o s e i n f e c t e dw i t h HIV a r e a t much h i g h e r r i s k ; f o r e x a m p l e , o n er e v i e w r e p o r t e d t h a t 8 o f 1 7 h e a l t h c a r e w o r k e r s w i t hm u l t i d r u g - r e s i s t a n t T B w e r e HIV p o s i t i v e ( 1 2 ) .F a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h n o s o c o m i a l T Bt r a n s m i s s i o nC o m m o n f a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h T B t r a n s m i s s i o n i nr e c e n t r e p o r t s o f n o s o c o m i a l o u t b r e a k s a r e s h o w n i nT a b l e 2 ( 1 2 ) . R a t e s o f n o s o c o m i a l t r a n s m i s s i o n a p -p e a r t o b e h i g h e s t w h e n t h e d i a g n o s i s o f T B i n h o s -p i t a l i z e d p a t i e n t s i s d e l a y e d , when p a t i e n t s a r e n o tr e c e i v i n g a d e q u a t e t h e r a p y , o r when t h e r e i s u n r e c -o g n i z e d d r u g r e s i s t a n c e . I n t h e USA, t h e d e l a y i nd i a g n o s i s i n h o s p i t a l s m a y r e l a t e t o l a c k o f a w a r e n e s so f T B b y p h y s i c i a n s , a t y p i c a l c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s( p a r t i c u l a r l y i n t h e s e t t i n g o f HIV i n f e c t i o n ) , o r i n a d -e q u a t e d i a g n o s t i c f a c i l i t i e s . T h e m o s t i n f e c t i o u s T Bp a t i e n t s a r e t h o s e w i t h s m e a r - p o s i t i v e p u l m o n a r yd i s e a s e , a n d s p u t u m s m e a r e x a m i n a t i o n s h o u l d b ep e r f o r m e d a s q u i c k l y a s p o s s i b l e o n a l l T B s u s p e c t s .H o w e v e r , a c c o r d i n g t o o n e r e p o r t , s p u t u m s m e a r sf o r a c i d - f a s t b a c i l l i w e r e n o t p e r f o r m e d i n 16% o f6 4 1 h o s p i t a l s i n t h e U S A c a r i n g f o r p a t i e n t s w i t h T B ,a n d r o u t i n e s e n s i t i v i t y t e s t i n g o f i s o l a t e s w a s n o tp e r f o r m e d i n 80% o f t h e s e h o s p i t a l s ( 1 3 ) .M e a s u r e s t o r e d u c e n o s o c o m i a lT B t r a n s m i s s i o n i n i n d u s t r i a l i z e dc o u n t r i e sG u i d e l i n e s i s s u e d i n 1 9 9 0 b y t h e C e n t e r s f o r D i s e a s eC o n t r o l a n d P r e v e n t i o n ( C D C ) t o p r e v e n t t h eT a b l e 2 : F a c t o r s a ss o c ia t ed w i t h T B t r a n s m i s s i o n t oh e a l t h c a r e w o r k e r s i n i n d u s t r i a l i z e d c o u n t r i e s ( 1 2 )* D e l a y i n d i a g n o s i s o f TB* P r o c e d u r e s a s s o c i a t e d w i t h a e r o s o l i z a t i o n o f t u b e r c l e b a c i l l i :I n t u b a t i o n

B r o n c h o s c o p yS p u t u m i n d u c t i o nM e c h a n i c a l v e n t i l a t i o nJ e t i r r i g a t i o n o f t u b e r c u l o u s a b s c e s s e sC h a n g e o f d r e s s i n g s o f t u b e r c u l o u s u l c e r sA u t o p s i e s* M u l t i d r u g - r e s i s t a n t TB* P o o r p e r s o n a l p r o t e c t i o n :U n d e r u s e o f m a s k s* P o o r v e n t i l a t i o n p r o c e s s e s :TB i s o l a t i o n - r o o m d o o r s l e f t o p e nP o o r v e n t i l a t i o n i n w a r d s o r T B i s o l a t i o n r o o m sP o s i t i v e p r e s s u r e i n T B i s o l a t i o n r o o m sP o s i t i v e p r e s s u r e i n r o o m s d i s p e n s i n g a e r o s o l i z e d

p e n t a m i d i n eR e c i r c u l a t i n g v e n t i l a t i o n

WHO B u l l e t i n OMS. V o l 7 5 1 9 9 77 8


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P r o t e c t i o n o f h e a l t h c a r e w o r k e r s f r o m T B i n l o w - i n c o m e c o u n t r i e ss p r e a d o f T B i n h e a l t h c a r e f a c i l i t i e s i n t h e U S A ( 1 4 )h a v e b e e n u s e d s u c c e s s f u l l y t o c o n t r o l s e v e r a l o u t -b r e a k s o f n o s o c o m i a l m u l t i d r u g - r e s i s t a n t T B i n t h eU S A ( 1 5 - 1 9 ) . T h e c o n t r o l m e a s u r e s t h a t w e r e e f f e c -t i v e i n o n e n o s o c o m i a l o u t b r e a k a r e s u m m a r i z e d i nT a b l e 3 . I n 1 9 9 3 CDC p u b l i s h e d f u r t h e r d r a f t g u i d e -l i n e s p r o p o s i n g new m e a s u r e s t o p r e v e n t n o s o c o m i a lT B ( 2 0 ) . T h e s e g u i d e l i n e s h a v e s p a r k e d c o n t r o v e r s ya n d d e b a t e b e c a u s e t h e y i n c l u d e t h e w e a r i n g o f r e s -p i r a t o r m a s k s w i t h h i g h - e f f i c i e n c y p a r t i c u l a t e a i rf i l t e r s (HEPA r e s p i r a t o r s ) b y h e a l t h c a r e w o r k e r si n i s o l a t i o n r o o m s f o r p a t i e n t s w i t h s u s p e c t e d T B .H E P A r e s p i r a t o r m a s k s a r e e x p e n s i v e , a n d t h e i ra d d i t i o n t o t h e o t h e r m e a s u r e s r e c o m m e n d e d b yCD C i n 1 9 9 0 o f f e r s n e g l i g i b l e p r o t e c t i v e e f f i c a c y a tg r e a t c o s t ( 2 1 ) .N o s o c o m i a l T B c o n t r o l m u s t a l s o i n c l u d e t h ep r o t e c t i o n o f l a b o r a t o r y w o r k e r s . I t i s r e c o m m e n d e dt h a t l a b o r a t o r i e s w h i c h h a n d l e s p e c i m e n s c o n t a i n i n gm y c o b a c t e r i a m u s t p r o v i d e c l e a r g u i d e l i n e s t o l a b o -r a t o r y w o r k e r s f o r t h e s a f e t e s t i n g o f s p e c i m e n s , e . g .g u i d e l i n e s i s s u e d f o r l a b o r a t o r y s a f e t y i n E u r o p ea n d t h e U S A ( 2 2 - 2 4 ) . T a b l e 4 s h o w s r e c o m m e n d e dg u i d e l i n e s f o r l a b o r a t o r y s a f e t y i n l o w i n c o m e c o u n -t r i e s ( 2 5 ) . I n i n d u s t r i a l i z e d c o u n t r i e s f a i l u r e t o a d -h e r e t o g u i d e l i n e s f o r p r e v e n t i n g s p r e a d o f T B i nh e a l t h f a c i l i t i e s h a s l e d t o n o s o c o m i a l t r a n s m i s s i o nt o p a t i e n t s a n d h e a l t h c a r e w o r k e r s ( 1 7 , 1 8 , 2 6 , 2 7 )a n d t o l a b o r a t o r y - a c q u i r e d T B ( 2 3 ) .

R i s k o f T B i n f e c t i o n among h e a l t hc a r e w o r k e r s i n d e v e l o p i n gc o u n t r i e s : t h e e x a m p l e o fs u b - S a h a r a n A f r i c aI m p a c t o f A ID S a nd t u b e r c u l o s i sIn J u l y 1 9 9 6 , an e s t i m a t e d 2 1 . 8 m i l l i o n a d u l t s a n dc h i l d r e n w o r l d w i d e were l i v i n g w i t h H I V / a c q u i r e di m m u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e ( A I D S ) , o f w h o m 2 0 . 4m i l l i o n ( 9 4 % ) were i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s ( 2 8 ) .S u b - S a h a r a n A f r i c a i s t h e r e g i o n t h a t h a s b e e n h a r d -e s t h i t b y t h e HIV/AIDS p a n d e m i c , w i t h a n e s t i -m a t e d 1 4 m i l l i o n p e r s o n s l i v i n g w i t h HIV i n f e c t i o n .The HIV e p i d e m i c i s a l s o e s c a l a t i n g i n A s i a , a n db y m i d - 1 9 9 6 t h e r e were a n e s t i m a t e d 4 . 8 m i l l i o np e r s o n s i n A s i a l i v i n g w i t h HIV i n f e c t i o n . W o r l d -w i d e d u r i n g 1 9 9 5 , a t o t a l o f 2 . 7 m i l l i o n new c a s e s o fa d u l t HIV i n f e c t i o n o c c u r r e d ; a n d o f t h e s e , a b o u t1 . 4 m i l l i o n i n f e c t i o n s were i n s u b - S a h a r a n A f r i c a a n d1 m i l l i o n i n S o u t h - e a s t A s i a ( 2 8 ) . S i n c e t h e b e g i n -n i n g o f t h e p a n d e m i c up t o J u l y 1 9 9 6 , more t h a n 6m i l l i o n a d u l t s h a v e d e v e l o p e d A I D S ; a n d o f t h e s e ,4 . 5 m i l l i o n h a v e b e e n i n s u b - S a h a r a n A f r i c a ( 2 8 ) .I n s u b - S a h a r a n A f r i c a H I V - s e r o p r e v a l e n c e s i na n t e n a t a l c l i n i c s d o u b l e d i n s e v e r a l c o u n t r i e s b e -tween 1 9 9 0 a n d 1 9 9 4 , a n d i n some c i t i e s a r e c u r r e n t l y>30% ( 2 9 ) . In some c o u n t r i e s H I V - r e l a t e d d i s e a s e

T a b l e 3 : I n t e r v e n t i o n s t h a t w e r e e f f e c t i v e i n r e d u c i n g n o s o c o m i a l t r a n s m i s -s i o n o f m u l t i d r u g - r e s i s t a n t T B i n a n H I V w a r d i n t h e USA ( 1 5 )A d m i n i s t r a t i v eE s t a b l i s h a TB c o n t r o l o f f i c eS t a f f t h e TB c o n t r o l o f f i c e w i t h a d i r e c t o r , p u b l i c h e a l t h a d v i s o r , a n d o u t r e a c h w o r k e r sD i a g n o s t i c m e a s u r e sI n c r e a s e a w a r e n e s s a b o u t TB among H I V - p o s i t i v e p a t i e n t s w i t h r e s p i r a t o r y i l l n e s sI n t r o d u c e a p o l i c y t o " r u l e o u t T B "- P l a c e p a t i e n t s w i t h s u s p e c t e d TB o r p n e u m o c y s t i s c a r i n i i p n e u m o n i a o r w i t h a na b n o r m a l c h e s t r a d i o g r a p h i n a TB i s o l a t i o n r o o m- R e s t r i c t s p u t u m i n d u c t i o n p r o c e d u r e s a n d a e r o s o l i z e d p e n t a m i d i n e t r e a t m e n t s t oTB i s o l a t i o n r o o m s- I n c r e a s e s t a f f n u m b e r s i n m y c o b a c t e r i a l l a b o r a t o r i e s a n d make r o u t i n e a n d u r g e n ta c i d - f a s t b a c i l l i s m e a r s a v a i l a b l e e v e r y d a yT h e r a p e u t i c m e a s u r e sE x p a n d i n i t i a l a n t i - T B t r e a t m e n t t o i n c l u d e f o u r d r u g sA l l o w p a t i e n t s i n TB i s o l a t i o n r o o m s t o l e a v e o n l y w h e n m e d i c a l l y n e c e s s a r y a n d e n s u r et h a t s u c h p a t i e n t s a l w a y s w e a r a s u r g i c a l m a s k when o u t s i d e t h e r o o mP l a c e a u t o m a t i c c l o s i n g d e v i c e s o n a l l TB i s o l a t i o n r o o m d o o r sI n s t a l l n e g a t i v e p r e s s u r e i n a l l TB i s o l a t i o n r o o m sC o n t i n u e i s o l a t i o n o f TB p a t i e n t s u n t i l a t l e a s t t h r e e n e g a t i v e a c i d - f a s t b a c i l l i s p u t u ms m e a r s a r e o b t a i n e dH e a l t h c a r e w o r k e r p r o t e c t i o nF o r b i d i m m u n o c o m p r o m i s e d s t a f f f r o m w o r k i n g o n m e d i c a l w a r d sE n s u r e t h a t a l l h e a l t h c a r e w o r k e r s e n t e r i n g a TB i s o l a t i o n r o o m w e a r a s u r g i c a l

s u b m i c r o n mask a n d s u b s e q u e n t l y a d u s t - m i s t p a r t i c u l a t e r e s p i r a t o r m a s kP e r f o r m t u b e r c u l i n s k i n t e s t s o n h e a l t h c a r e w o r k e r s e v e r y 4 m o n t h s

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A . D . H a r r i e s e t a l .T a b l e 4 : L a b o r a t o r y g u i d e l i n e s i n l o w - i n c o m e c o u n t r i e s f o r s a f e t e s t i n g o fs p e c i m e n s c o n t a i n i n g m y c o b a c t e r i a ( 2 5 )* E f f o r t s s h o u l d b e made t o a v o i d , m i n i m i z e o r c o n t r o l t h o s e l a b o r a t o r y o p e r a t i o n s w h i c hc r e a t e p o t e n t i a l l y i n f e c t i o u s a e r o s o l s* F o r m a xi m u m p r o t e c t i o n o f l a b o r a t o r y w o r k e r s , a l a b o r a t o r y s a f e t y c a b i n e t s h o u l d b ea v a i l a b l e f o r u s e i n t h e p r e p a r a t i o n a n d f i x i n g o f s m e a r s o r f o r p r o c e s s i n g s p e c i m e n s f o rc u l t u r e* E a c h t i m e o n e n t e r i n g t h e l a b o r a t o r y , t h e l a b o r a t o r y t e c h n i c i a n s h o u l d p u t o n a l a b o r a t o r yc o a t a n d w a s h h i s / h e r h a n d s w i t h s o a p a nd w a t e r . S i m i l a r l y , e a c h t i m e o n l e a v i n g , t h et e c h n i c i a n s h o u l d w a s h h i s / h e r h a n ds a n d l ea ve t h e c o a t h a n g i n g i n t h e w a r d r o b e* I t i s f o r b i d d e n t o s m o k e o r e a t i n t h e l a b o r a t o r y o r t o s i t o n t h e t a b l e s o r b e n c h e s* A l l m a n i p u l a t i o n s f o r p r e p a r i n g a s m e a r s h o u l d b e c o m p l e t e l y s t a n da r d i z ed a n d t h ea r r a n g e m e n t s o f t h e m a t e r i a l o n t h e t a b l e s h o u l d a l w a y s b e t h e s a m e t o e n s u r e maximums a f e t y* T h e o p e n i n g o f t h e s p u t u m c o n t a i n e r s a n d t h e p r e p a r a t i o n o f t h e s m e a r s m u st b e d o n ec a r e f u l l y t o p r e v e n t t h e f o r m a t i o n o f a e r o s o l s* I t e m s s u c h a s t h e s l i d e h o l d e r , t h e d r y e r , a n d t h e w o r k s u r f a c e s h o u l d b e f l a m e d o rs o a k e d i n a TB g e r m i c i d a l s o l u t i o n , e . g . 5% p h e n o l o r a p h e n o l - d e r i v a t i v e s o a p m i x t u r e* A l l i n f e c t i o u s w a s t e s m u st b e d e c o n t a m i n a t e d o n d i s p o s a l

a n d AIDS a r e r e s p o n s i b l e f o r :50% o f h o s p i t a l a d-m i s s i o n s ( 3 0 ) . AIDS i s t h e l e a d i n g c a u s e o f a d u l td e a t h i n A b i d j a n , C o t e d ' I v o i r e ( 3 1 ) , a n d i n r u r a lc o m m u n i t i e s i n U g a n d a ( 3 2 ) .G l o b a l l y , i n 1 9 9 4 m o r e t h a n 4 . 8 m i l l i o n p e o p l ew e r e t h o u g h t t o b e d u a l l y i n f e c t e d w i t h M y c o -b a c t e r i u m t u b e r c u l o s i s a n d H I V , w i t h o v e r 75% o ft h e m l i v i n g i n s u b - S a h a r a n A f r i c a ( 3 3 ) . T h e s t r o n ga s s o c i a t i o n b e t w e e n T B a n d HIV i n t h i s r e g i o n h a sl e d t o a l a r g e u p s u r g e i n t h e i n c i d e n c e o f T B i ns e v e r a l s u b - S a h a r a n A f r i c a n c o u n t r i e s ( 3 4 ) a n d t h er e g i o n no w h a s t h e h i g h e s t T B c a s e n o t i f i c a t i o n r a t e( 9 6 . 8 p e r 1 0 0 0 0 0 ) ( 3 4 ) . T B i s o n e o f t h e m a j o r c a u s e so f a d u l t m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y i n t h e r e g i o n ( 3 5 ) ,b e i n g r e s p o n s i b l e f o r l a r g e n u m b e r s o f a d u l t h o s p i t a la d m i s s i o n s ( 3 0 ) a n d h o s p i t a l d e a t h s ( 3 6 ) . P r i m a r yd r u g r e s i s t a n c e l e v e l s i n s u b - S a h a r a n A f r i c a v a r yc o n s i d e r a b l y : s u c h r e s i s t a n c e i s h i g h a n d c o n t i n u e st o i n c r e a s e i n s o m e c o u n t r i e s , s u c h a s S i e r r a L e o n e( 3 7 ) , b u t i s l o w a n d r e m a i n s s t a b l e i n c o u n t r i e sw i t h g o o d T B c o n t r o l p r o g r a m m e s s u c h a s U n i t e dR e p u b l i c o f T a n z a n i a ( 3 8 ) a n d M a l a w i ( 3 9 ) . F o r t u -n a t e l y , t h e p h e n o m e n o n o f m u l t i d r u g - r e s i s t a n tT B h a s n o t y e t e m e r g e d a s a s i g n i f i c a n t t h r e a t i ns u b - S a h a r a n A f r i c a , a n d d e s p i t e h i g h HIV-s e r o p r e v a l e n c e s m u l t i d r u g - r e s i s t a n t T B h a s n o t b e e na s s o c i a t e d w i t h HIV i n f e c t i o n ( 3 9 - 4 1 ) .N o s o c o m i a l T B t r a n s m i s s i o n and r i s k t o h e a l t hw o r k e r sI n f o r m a t i o n i s l i m i t e d a b o u t t h e r i s k o f T B t r a n s m i s -s i o n t o h e a l t h c a r e w o r k e r s i n s u b - S a h a r a n A f r i c a ;

h o w e v e r , t h e r i s k i s l i k e l y t o b e s u b s t a n t i a l amongs u c h w o r k e r s f r o m a h i g h HIV p r e v a l e n c e p o p u l a -t i o n , a n d t h e r e f o r e w i t h i n c r e a s e d s u s c e p t i b i l i t y ,r e l a t e d t o H I V . A s t u d y c a r r i e d o u t i n a c e n t r a lh o s p i t a l i n B l a n t y r e , M a l a w i , f o u n d t h a t 4 % o f t h en u r s e s w e r e d i a g n o s e d a n d t r e a t e d f o r T B o v e r t h e2 - y e a r p e r i o d 1 9 9 3 - 9 4 ( 4 2 ) . O v e r t h i s 2 - y e a r p e r i o ds p e n t w o r k i n g i n a p a r t i c u l a r h o s p i t a l d e p a r t m e n t ,t h e p r o p o r t i o n o f n u r s e s who d e v e l o p e d T B w a s s i g -n i f i c a n t l y h i g h e r among t h o s e i n t h e m e d i c a l a n d T Bw a r d s t h a n among t h o s e i n o t h e r h o s p i t a l d e p a r t -m e n t s ( 1 3 % v e r s u s 3 % ; o d d s r a t i o = 5 . 7 4 ) . P o t e n t i a lc o n f o u n d i n g v a r i a b l e s w e r e a g e a n d HIV s t a t u s ;h o w e v e r , t h e r e w a s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n a g eb e t w e e n n u r s e s w o r k i n g i n d i f f e r e n t d e p a r t m e n t s .T h e n u r s e s ' HIV s t a t u s w a s n o t a s s e s s e d , a l t h o u g hi t i s u n l i k e l y t h a t HIV s e r o p r e v a l e n c e d i f f e r s s u f f i -c i e n t l y among n u r s e s w o r k i n g i n d i f f e r e n t d e p a r t -m e n t s . E x t r a p o l a t i o n o f t h e s e f i n d i n g s t o a n a n n u a lc a s e n o t i f i c a t i o n r a t e i n d i c a t e s t h a t t h e r a t e o f T Bi n f e c t i o n among n u r s e s w o r k i n g i n m e d i c a l a n d T Bw a r d s w a s 6 6 0 0 p e r 1 0 0 0 0 0 - n e a r l y f o r t y t i m e sh i g h e r t h a n t h e c a s e n o t i f i c a t i o n r a t e among t h e g e n -e r a l p o p u l a t i o n i n M a l a w i i n 1 9 9 4 ( 1 8 0 p e r 1 0 0 0 0 0 )( s o u r c e , M a l a w i N a t i o n a l T B P r o g r a m m e ) . T h er e l a t i v e r i s k o f h e a l t h w o r k e r s a c q u i r i n g T B i s n o tknown i n t h e a b s e n c e o f d a t a c o m p a r i n g t h e mw i t h a s i m i l a r g r o u p o f t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n ( e x -c l u d i n g h e a l t h c a r e w o r k e r s ) m a t c h e d f o r a g e a n ds e x ; h o w e v e r , h e a l t h c a r e w o r k e r s a r e a g e d 1 5 - 5 9y e a r s , t h e a g e g r o u p w h i c h a c c o u n t s w o r l d w i d ef o r 70% o f a l l T B c a s e s ( 4 3 ) . T h e r e f o r e , t h e r e l a -t i v e r i s k o f HCWs a c q u i r i n g T B i s l i k e l y t o b e

WHO B u l l e t i n OMS. Vo l 7 5 1 9 9 78 0


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P r o t e c t i o n o f h e a l t h c a r e w o r k e r s f r o m T B i n l o w - i n c o m e c o u n t r i e sc l o s e t o f o r t y t i m e s g r e a t e r t h a n t h a t o f t h e g e n e r a lp o p u l a t i o n .D u r i n g t h i s 2 - y e a r p e r i o d , o v e r 5 0 0 p a t i e n t sa d m i t t e d t o t h e g e n e r a l m e d i c a l w a r d s h a d s m e a r -p o s i t i v e p u l m o n a r y T B , a n d t h e r e w e r e l o n g d e l a y si n d i a g n o s i n g a n d t r e a t i n g t h e s e h i g h - r i s k p a t i e n t s .T h e H I V - s e r o s t a t u s o f t h e n u r s i n g s t a f f w a s n o t de -t e r m i n e d ; h o w e v e r , t h e y a r e l i k e l y t o e x p e r i e n c e t h es a m e p r e v a l e n c e o f HIV i n f e c t i o n a s t h e r e s t o f t h ea d u l t p o p u l a t i o n , a n d i n 1 9 9 3 , 32 % o f p r e g n a n tw o m e n a t t e n d i n g a n t e n a t a l c l i n i c s i n B l a n t y r e w e r eH I V - s e r o p o s i t i v e ( 4 4 ) . I t w a s n o t p o s s i b l e t o d e t e r -m i n e w h e t h e r t h e d e v e l o p m e n t o f T B i n t h e s t u d yn u r s e s a r o s e b e c a u s e o f r e a c t i v a t i o n o f l a t e n t i n f e c -t i o n o r f r o m ne w i n f e c t i o n . H o w e v e r , e p i d e m i o l o g i -c a l s t u d i e s i n t h e U S A h a v e s h o w n t h a t n e a r l yt w o - t h i r d s o f T B c a s e s among H I V - i n f e c t e d p a t i e n t sa r i s e b e c a u s e o f r e c e n t t r a n s m i s s i o n , a n d t h i s i sl i k e l y a l s o t o b e t h e c a s e among n u r s e s w o r k i n gi n m e d i c a l w a r d s c o n t a i n i n g l a r g e n u m b e r s o fu n t r e a t e d , s m e a r - p o s i t i v e p u l m o n a r y T B p a t i e n t s( 4 5 , 4 6 ) .M o r b i d i t y a n d a b s e n t e e i s m among h o s p i t a l s t a f fi n s u b - S a h a r a n A f r i c a a r e h i g h , much o f i t p r o b a b l yb e c a u s e o f H I V - r e l a t e d i n f e c t i o n s ( 4 7 ) , o f w h i c h T Bi s o n e o f t h e p r e d o m i n a n t c o n d i t i o n s . A s t u d y i nZ a m b i a s h o w e d t h a t m o r t a l i t y i n n u r s e s r o s e f r o m 2p e r 1 0 0 0 i n 1 9 8 0 - 8 5 t o 2 6 . 7 p e r 1 0 0 0 i n 1 9 8 9 - 9 1 , t h ei n c r e a s e b e i n g a t t r i b u t e d t o H I V - r e l a t e d d i s e a s e( 4 8 ) . T h e r e i s a l m o s t n o d a t a o n t h e r i s k o f h o s p i t a ll a b o r a t o r y w o r k e r s i n s u b - S a h a r a n A f r i c a d e v e l o p -i n g T B . In i n d u s t r i a l i z e d c o u n t r i e s , s u c h w o r k e r s a r ea t i n c r e a s e d r i s k o f a c q u i r i n g T B c o m p a r e d w i t h t h eg e n e r a l p o p u l a t i o n ( 1 1 ) , a n d i n a d e q u a t e c o m p l i a n c ew i t h t h e r e c o m m e n d e d s a f e t y r e g u l a t i o n s ( 2 2 - 2 4 )h a s l e d t o l a b o r a t o r y - a c q u i r e d T B ( 2 3 ) . S i n c e r e -s o u r c e s t o i m p l e m e n t s u c h r e g u l a t i o n s a r e i n a d -e q u a t e i n s u b - S a h a r a n A f r i c a ( 2 5 ) , i t i s l i k e l y t h a tl a b o r a t o r y w o r k e r s t h e r e a r e a l s o a t i n c r e a s e d r i s k o fT B i n f e c t i o n . F o r e x a m p l e , s a f e t y c a b i n e t s f o r t h eh a n d l i n g o f s p e c i m e n s c o n t a i n i n g m y c o b a c t e r i a a r en o t a v a i l a b l e i n m o s t d i s t r i c t h o s p i t a l l a b o r a t o r i e s ,a n d d i s t r i c t h o s p i t a l l a b o r a t o r i e s a r e u s u a l l y m u l t i -p u r p o s e w i t h n o s e p a r a t e a r e a f o r p e r f o r m i n gm y c o b a c t e r i a l w o r k .

R e d u c i n g t h e r i s k o f T B a m o n gh e a l t h c a r e w o r k e r s i n d e v e l o p i n gc o u n t r i e s : t h e e x a m p l e o fs u b - S a h a r a n A f r i c aT h e r e c o m m e n d a t i o n s f o r c o n t r o l l i n g n o s o c o m i a lT B t r a n s m i s s i o n i n i n d u s t r i a l i z e d c o u n t r i e s a r e n o t ,

i n g e n e r a l , a p p l i c a b l e t o l o w - i n c o m e c o u n t r i e s b e -c a u s e o f t h e h i g h c o s t o f i m p l e m e n t i n g s o m e o f t h e ma n d b e c a u s e s o m e a r e i n a p p r o p r i a t e t o t h e e p i d e m i -o l o g y o f T B i n s u c h c o u n t r i e s . N e v e r t h e l e s s , b e c a u s eo f t h e n e e d f o r p r a c t i c a l a d v i c e t h a t i s r e a s o n a b l ye f f e c t i v e a n d w h i c h c a n b e i m p l e m e n t e d i n l o w -i n c o m e c o u n t r i e s WHO p r o v i d e d g u i d e l i n e s i n 1 9 9 3f o r t h e c o n t r o l o f T B t r a n s m i s s i o n i n h e a l t h c a r es e t t i n g s ( 4 9 ) . T h e s e g u i d e l i n e s t o g e t h e r w i t h p r a c t i -c a l m e a s u r e s t h a t h a v e b e e n i m p l e m e n t e d i n s o m eA f r i c a n h o s p i t a l s w h e r e t h e r e i s c o n c e r n a b o u tn o s o c o m i a l T B t r a n s m i s s i o n a r e d i s c u s s e d b e l o w .D i a g n o s i s a nd t r e a t m e n t o f i n f e c t i o u s T Bp a t i e n t sT h e m o s t c o s t - e f f e c t i v e m e t h o d o f i n t e r r u p t i n g t h ec h a i n o f T B t r a n s m i s s i o n i s t h e r a p i d d i a g n o s i s a n dt r e a t m e n t o f i n f e c t i o u s T B p a t i e n t s , i . e . t h o s e w i t hs m e a r - p o s i t i v e p u l m o n a r y T B . As o u t l i n e d b e l o w ,t h e r e a r e s e v e r a l w a y s o f e n s u r i n g a s e a r l y a d i a g n o -s i s a s p o s s i b l e w i t h t h e l e a s t p o s s i b l e r i s k o f t r a n s m i s -s i o n o f i n f e c t i o n t o o t h e r s .A d h e r e n c e t o c r i t e r i a f o r s u s p e c t e d p u l m o n a r y T B . Ina r e a s w h e r e t h e p r e v a l e n c e o f T B i s h i g h , w h i c hi n c l u d e s v i r t u a l l y a l l o f s u b - S a h a r a n A f r i c a , a n y p a -t i e n t w i t h a c o u g h t h a t l a s t s >3 w e e k s s h o u l d b ei n v e s t i g a t e d f o r p u l m o n a r y T B ( 2 5 ) . T h i s i s p a r t i c u -l a r l y i m p o r t a n t i f t h e p a t i e n t h a s l o s t w e i g h t a n d h a sn o t r e s p o n d e d t o a c o u r s e o f a n t i b i o t i c s . I t i s a l s or e c o m m e n d e d t h a t p a t i e n t s w i t h h a em o p t y si s, w h a t -e v e r t h e d u r a t i o n o f s y m p t o m s , b e i n v e s t i g a t e d f o rp u l m o n a r y T B .I n v e s t i g a t i o n o f TB s u s p e c t s a s o u t p a t i e n t s . Manys m e a r - p o s i t i v e T B p a t i e n t s a r e a m b u l a n t u p u n t i l t h et i m e o f t h e i r t r e a t m e n t ( 5 0 ) . A d m i t t i n g T B s u s p e c t st o h o s p i t a l t o i n v e s t i g a t e t h e p o s s i b i l i t y o f t h e p u l m o -n a r y f o r m o f t h e d i s e a s e m a y b e c o n v e n i e n t f o r t h eh e a l t h c a r e s t a f f a n d p o s s i b l y t h e p a t i e n t ; h o w e v e r ,a m b u l a n t p a t i e n t s s h o u l d b e i n v e s t i g a t e d w h e n e v e rp o s s i b l e i n t h e o u t p a t i e n t s e t t i n g . E n s u r i n g t h a t a l ls u s p e c t s a r e s c r e e n e d t h r o u g h o n e o f f i c e ( u s u a l l yt h e d i s t r i c t T B o f f i c e ) , t h e u s e o f a n o u t p a t i e n t c o u g hr e g i s t e r , a n d a l a b o r a t o r y s p u t u m r e g i s t e r f a c i l i t a t et h e t r a c i n g o f s u s p e c t s who a r e s p u t u m s m e a r -p o s i t i v e . A c o u g h r e g i s t e r i s u s e d t o r e c o r d t h e namea n d a d d r e s s o f T B s u s p e c t s , t h e d a t e when s p u t u ms p e c i m e n s a r e s u b m i t t e d , t h e d a t e when s p u t u ms m e a r r e s u l t s a r e r e t u r n e d t o t h e c o u g h r e g i s t e r p e r -s o n n e l , t h e r e s u l t s o f t h e s p u t u m s m e a r e x a m i n a t i o n ,a n d t h e d a t e when t h e T B s u s p e c t s r e t u r n t o c o l l e c tt h e r e s u l t s . S m e a r - p o s i t i v e p u l m o n a r y T B p a t i e n t swho d o n o t r e t u r n t o c o l l e c t t h e i r r e s u l t s c a n b ea c t i v e l y f o l l o w e d u p .

WHO B u l l e t i n OMS. V o l 7 5 1 9 9 7 4 8 1


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A . D . H a r r i e s e t a l .D e c r e a s i n g d e l a y s i n sputum c o l l e c t i o n a nd d e l i v e r yo f r e s u l t s t o h o s p i t a l w a r d s . Many T B s u s p e c t s a r es t i l l a d m i t t e d t o m e d i c a l w a r d s b e c a u s e o f l a t e p r e s -e n t a t i o n a n d s e r i o u s i l l n e s s . I n m o s t A f r i c a n c o u n -t r i e s , a p a t i e n t w i t h s u s p e c t e d p u l m o n a r y T B i sa s k e d t o s u b m i t t h r e e s p u t u m s p e c i m e n s f o r s m e a rm i c r o s c o p y , w h i c h i n c r e a s e s t h e c h a n c e s o f f i n d i n gt u b e r c l e b a c i l l i ( 5 1 ) . I n t h e p a s t , t h e s t a n d a r d p r a c -t i c e w a s t o r e q u e s t t h r ee e a r l y m o r n i n g s p u t u m s a m -p l e s s i n c e s e c r e t i o n s b u i l d u p i n t h e a i r w a y so v e r n i g h t . H o w e v e r , c u r r e n t r e c o m m e n d a t i o n s a r ef o r t h e p a t i e n t t o p r o v i d e t h r e e s p u t u m s p e c i m e n s ,c o l l e c t e d w i t h i n 2 4 h o u r s , a s f o l l o w s : " o n t h e s p o t " ,e a r l y m o r n i n g , a n d " o n t h e s p o t " ( s e e T a b l e 5 ) . U n -d e r r o u t i n e c o n d i t i o n s t h i s m e t h o d i s a s s e n s i t i v e a sc o l l e c t i n g t h r e e e a r l y m o r n i n g s p e c i m e n s ( 5 2 ) . Evenu s i n g t h e 2 4 - h o u r m e t h o d o f s p u t u m c o l l e c t i o n , s i g -n i f i c a n t d e l a y s c a n s t i l l o c c u r : m e di c a l p e r s o n ne l m a yn o t r e q u e s t s p u t u m s p e c i m e n s u n t i l s e v e r a l d a y s a f -t e r t h e p a t i e n t i s a d m i t t e d ; p a t i e n t s m ay n o t r e c e i v es p u t u m c o n t a i n e r s , d e s p i t e r e q u e s t s f o r s p u t u me x a m i n a t i o n ; p a t i e n t s m a y n o t u n d e r s t a n d ho w t os u b m i t s p u t u m s ; c o l l e c t i o n a n d d e l i v e r y o f f i l l e ds p u t u m c o n t a i n e r s t o t h e l a b o r a t o r y a s w e l l a s de -l i v e r y o f s m e a r r e s u l t s b a c k t o t h e w a r d s m a y b es l o w ( 5 3 ) .O ne p o s s i b l e s o l u t i o n t o t h e s e d e l a y s i s t oa p p o i n t a w a r d " c o u g h o f f i c e r " . T h e s a l a r y o f s u c ha n i n d i v i d u a l w i l l b e l o w i n m o s t s u b - S a h a r a nA f r i c a n c o u n t r i e s , a n d t h e a p p o i n t m e n t i s l i k e l yt o b e c o s t - e f f e c t i v e . T h e c o u g h o f f i c e r c a n b e mad er e s p o n s i b l e f o r a l l a s p e c t s o f s p u t u m c o l l e c t i o na n d d e l i v e r y o f r e s u l t s b a c k t o t h e w a r d a n d c a ne n s u r e t h a t s m e a r - p o s i t i v e p u l m o n a r y T B p a t i e n t sa r e r e g i s t e r e d a n d s t a r t e d o n t r e a t m e n t a s s o o n a st h e d i a g n o s i s i s mad e ( s e e T a b l e 6 ) . T h i s s y s t e m h a sb e e n i m p l e m e n t e d i n t h e m e d i c a l w a r d s o f o n e o f t h ec e n t r a l h o s p i t a l s i n M a l a w i , a n d p r e l i m i n a r y e v a l u a -t i o n s h o w s t h a t i t c a n s i g n i f i c a n t l y r e d u c e t h e d e l a y si n d i a g n o s i s a n d i n t h e i n i t i a t i o n o f t r e a t m e n t o fi n f e c t i o u s T B c a s e s ( A . D . H a r r i e s , p e r s o n a l o b s e r v a -t i o n s , 1 9 9 6 ) .

T a b l e 5 : Recommended p r o c e d u r e f o r 2 4 - h o u r c o l l e c -t i o n o f sputum s a m p l e s ( 5 2 )* S a m p l e 1 : P a t i e n t p r o v i d e s a n " o n t h e s p o t " s a m p l e u n d e rs u p e r v i s i o n when h e / s h e i s a d m i t t e d t o t h e w a r d* S a m p l e 2 : P a t i e n t p r o v i d e s a n e a r l y m o r n i n g s a m p l e t h ef o l l o w i n g m o r n i n g* S a m p l e 3 : P a t i e n t p r o v i d e s a n o t h e r " o n t h e s p o t " s a m p l eu n d e r s u p e r v i s i o n a b o u t 2 h o u r s a f t e r t h e e a r l y m o r n i n g s a m p l eA l l t h r e e s p u t u m s p ec i m e ns a r e t h e n t a k e n t o t h e l a b o r a t o r y f o rs p u t u m smear m i c r o s c o p y

T a b l e 6 : D u t i e s o f a w a r d " c o u g h o f f i c e r "* I d e n t i f i c a t i o n o f TB s u s p e c t s o n t h e w a r d o n a d a i l y b a s i s ,m o r n i n g a n d a f t e r n o o n w i t h h e l p o f n u r s i n g a n d c l i n i c a l s t a f f* G i v i n g s p u t u m c o n t a i n e r s p r o m p t l y t o s u s p e c t e d TB p a t i e n t sa n d e d u c a t i n g t h e m a b o u t s p u t u m s p e c i m e n s , i . e . " o n t h e s p o t " ,e a r l y m o r n i n g , a n d " o n t h e s p o t "* T a k i n g s p u t u m s p e c i m e n s w i t h t h e c o m p l e t e d s p u t u m r e q u e s tf o r m s e v e r y m o r n i n g t o t h e l a b o r a t o r y* C o l l e c t i n g s p u t u m r e s u l t s e v e r y m o r n i n g f r o m t h e l a b o r a t o r ya n d f i l i n g t h e s e i n p a t i e n t s ' c a s e n o t e s* F o r s m e a r - p o s i t i v e p u l m o n a r y T B p a t i e n t s , t a k i n g t h e f i l e ,s p u t u m r e s u l t f o r m , a n d p a t i e n t f o r r e g i s t r a t i o n a n d s t a r t o ft r e a t m e n t w i t h t h e d i s t r i c t TB o f f i c e r a s s o o n a s t h e d i a g n o s i s i sm a d e* G i v i n g f o r m a l e d u c a t i o n s e s s i o n s o n a d a i l y b a s i s t o a l l TBs u s p e c t s i n t h e m e d i c a l w a r d* R e c o r d i n g i n a d e d i c a t e d w a r d " c o u g h r e g i s t e r ' t h e p a t i e n t ' sn a m e , a g e , s e x , a d d r e s s , d a t e o f s p u t u m c o n t a in er s g i ve n t op a t i e n t , d a t e o f f i l l e d s p u t u m c o n t a i n e r s s e n t t o l a b o r a t o r y , d a t ea n d r e s u l t s o f s p u t u m s m e a r e x a m i n a t i o n , a n d d a t e o f s m e a r -p o s i t i v e p a t i e n t s b e i n g s t a r t e d o n a n t i t u b e r c u l o s i s t r e a t m e n t

D e c r e a s i n g d e l a y s i n l a b o r a t o r y s m e a r m i c r o s -c o p y . M o s t h o s p i t a l l a b o r a t o r i e s i n r e s o u r c e - p o o rc o u n t r i e s s t a i n s p u t u m s m e a r s u s i n g t h e Z i e h l -N e e l s e n m e t h o d a n d e x a m in e f o r a c i d - f a s t b a c i l l i( A F B ) u s i n g l i g h t m i c r o s c o p y . C e n t r a l h o s p i t a l s w i t hb u s y l a b o r a t o r i e s c a n s p e e d u p t h e d i a g n o s i s o f p u l -m o n a r y T B b y i n v e s t i n g i n a f l u o r e s c e n t m i c r o s c o p eu s i n g a a u r a m i n e - p h e n o l i c o r a u r a m i n e - r h o d a m i n es t a i n ; t h i s h a s t h e a d v a n t a g e t h a t s m e a r s c a n b es c a n n e d u n d e r l o w m a g n i f i c a t i o n a n d more s m e a r sc a n b e e x a m i n e d i n a g iv en p e r i o d o f t i m e c o m p a r e dw i t h t h e Z i e h l - N e e l s e n s t a i n ( 5 1 ) . A l l l a b o r a t o r i e ss h o u l d t r y t o p e r f o r m s m e a r m i c r o s c o p y a n d d i s -p a t c h t h e r e s u l t s o n t h e s a m e d a y t h a t s p u t u m s p e c i -mens a r e r e c e i v e d .I m p r o v i n g t h e s a f e t y o f sputum s m e a r m i c r o s c o p y f o rl a b o r a t o r y w o r k e r s . The e x t e r i o r o f s p u t u m c o n t a i n -e r s m a y b e c o n t a m i n a t e d a t t h e t i m e o f e x p e c t o r a -t i o n ( 5 4 ) , a n d l a b o r a t o r y w o r k e r s s h o u l d c l e a n t h eo u t s i d e o f s u c h c o n t ai ne r s w i t h a s u i t a b l e d i s i n f e c t -a n t b e f o r e o p e n i n g a n d p r o c e s s i n g t h e m . A m e t h o dt o i m p r o v e t h e s e n s i t i v i t y o f s p u t u m s m e a r d i a g n o s i st h a t h a s b e e n s u c c e s s f u l l y t e s t e d i n E t h i o p i a i n v o l v e sd i s s o l v i n g t h e s p u t u m i n h o u s e h o l d b l e a c h ( a q u e o u ss o l u t i o n o f s o d i u m h y p o c h l o r i t e ) a n d c o n c e n t r a -t i n g t h e b a c t e r i a b y c e n t r i f u g a t i o n ( 5 5 ) ; h o u s e -h o l d b l e a c h i s a p o t e n t d i s i n f e c t a n t a n d r a p i d l y k i l l st u b e r c l e b a c i l l i . T h i s m e t h o d m a y h a v e t h e a d d e da d v a n t a g e o f l o w e r i n g t h e r i s k o f l a b o r a t o r y i n f e c -t i o n , e s p e c i a l l y i n h o s p i t a l s t h a t d o n o t h a v e s a f e t yc a b i n e t s .

WHO B u l l e t i n OMS. V o l 7 5 1 9 9 78 2


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P r o t e c t i o n o f h e a l t h c a r e w o r k e r s f r o m T B i n l o w - i n c o m e c o u n t r i e sI s o l a t i o n o f i n f e c t i o u s T B p a t i e n t s . I d e a l l y , p a t i e n t ss u s p e c t e d t o h a v e p u l m o n a r y T B s h o u l d b e i s o l a t e df r o m o t h e r p a t i e n t s w i t h o u t T B . I s o l a t i o n r o o m s a r en o t u s u a l l y a v a i l a b l e i n b u s y m e d i c a l w a r d s ; h o w -e v e r , s i n c e c l o s e p r o x i m i t y t o a n i n f e c t i o u s c a s e i s ar i s k f a c t o r f o r a c q u i r i n g t u b e r c u l o u s i n f e c t i o n ( 5 6 ) ,p a t i e n t s w i t h s u s p e c t e d p u l m o n a r y T B c a n b e k e p tt o g e t h e r i n o n e a r e a o f t h e w a r d t h a t i s s c r e e n e do f f f r o m o t h e r s e c t i o n s , p a r t i c u l a r l y t h o s e o c c u p i e db y p a t i e n t s w i t h known o r s u s p e c t e d HIV/AIDSi n f e c t i o n .O n c e h o s p i t a l i z e d p a t i e n t s a r e d i a g n o s e d t oh a v e s m e a r - p o s i t i v e p u l m o n a r y T B , t h e y s h o u l d b ei s o l a t e d , d u r i n g t h e i n i t i a l p h a s e o f t r e a t m e n t , f r o mt h o s e w i t h o u t T B . I t i s p a r t i c u l a r l y i m p o r t a n t t h a ti n f e c t i o u s p a t i e n t s a r e i s o l a t e d f r o m t h o s e m o s t s u s -c e p t i b l e t o T B , i . e . i m m u n o s u p p r e s s e d p a t i e n t s a n di n f a n t s . I n i n s t i t u t i o n s w i t h l a r g e n u m b e r s o f p a t i e n t s( m o s t h o s p i t a l s i n A f r i c a ) , t h i s i s b e s t d o n e b y e s t a b -l i s h i n g a T B w a r d . I m m u n o c o m p e t e n t p a t i e n t s w i t hd r u g - s e n s i t i v e t u b e r c l e b a c i l l i r a p i d l y b e c o m e n o n i n -f e c t i o u s f o l l o w i n g a s h o r t - c o u r s e o f c h e m o t h e r a p y( t h i s o c c u r s i n a b o u t 2 w e e k s ) . T h e b a c i l l a r y r e -s p o n s e t o t r e a t m e n t i s a t l e a s t a s g o o d f o r HIV-p o s i t i v e a s f o r H I V - n e g a t i v e p a t i e n t s ( 5 7 ) . H o w e v e r ,t h i s m a y n o t a p p l y t o T B p a t i e n t s w i t h d r u g - r e s i s t a n tb a c i l l i , a n d s i n c e m o s t h o s p i t a l s h av e n o f a c i l i t i e s f o rm y c o b a c t e r i a l c u l t u r e a n d d r u g s e n s i t i v i t y a n a l y s i s i ti s p r e f e r a b l e t o c o n t i n u e t o i s o l a t e a l l s m e a r - p o s i t i v ep a t i e n t s u n t i l t h e y h a v e b e c o m e s p u t u m - s m e a rn e g a t i v e .U s e o f s h o r t - c o u r s e c h e m o t h e r a p y f o r s m e a r - p o s i t i v ep u l m o n a r y T B . S t a n d a r d c h e m o t h e r a p y o f 1 2m o n t h s ' d u r a t i o n u s i n g c h e a p d r u g s s u c h a s s t r e p t o -m y c i n , i s o n i a z i d , a n d t h i o a c e t a z o n e o r e t h a m b u t o li s s t i l l e m p l o y e d i n a n u m b e r o f c o u n t r i e s i n s u b -S a h a r a n A f r i c a t o t r e a t a l l c a s e s o f T B . P a t i e n t so n s t a n d a r d c h e m o t h e r a p y e x p e r i e n c e a d e l a y i ns p u t u m - s m e a r c o n v e r s i o n f r o m p o s i t i v e t o n e g a t i v e ,a n d a t t h e e n d o f 2 m o n t h s ' t r e a t m e n t , a p p r o x i -m a t e l y 50% o f p a t i e n t s a r e s t i l l s p u t u m - s m e a r - p o s i -t i v e ( 3 5 ) . S h o r t - c o u r s e c h e m o t h e r a p y o f 6 - 8 m o n t h s 'd u r a t i o n u s i n g m u l t i p l e d r u g s s u c h a s r i f a m p i c i n ,i s o n i a z i d , p y r a z i n a m i d e a n d s t r e p t o m y c i n ( o re t h a m b u t o l ) i s much m o r e e f f e c t i v e , a n d a f t e r 2m o n t h s ' t h e r a p y 8 5 - 9 5 % o f p a t i e n t s b e c o m e s m e a r -n e g a t i v e , i r r e s p e c t i v e o f t h e i r HIV s e r o s t a t u s ( 4 1 , 5 8 ,5 9 ) S h o r t - c o u r s e c h e m o t h e r a p y s h o u l d , w h e r e v e rp o s s i b l e , b e u s e d f o r a l l s m e a r - p o s i t i v e p u l m o n a r yT B c a s e s .E n v i r o n m e n t a l c o n t r o lOne o f t h e m o s t e f f e c t i v e m e a s u r e s t o r e d u c e T Bt r a n s m i s s i o n i s p r o p e r v e n t i l a t i o n .

TB w a r d s and o t h e r h i g h - r i s k a r e a s i n t h eh o s p i t a l . T B w a r d s a n d g e n e r a l m e d i c a l w a r d s w i t hs u s p e c t e d p u l m o n a r y T B p a t i e n t s s h o u l d h a v e p l e n t yo f l i g h t , many w i n d o w s t h a t o p e n t o t h e o u t s i d e , a n dd o o r s t o o t h e r p a r t s o f t h e h o s p i t a l t h a t a r e k e p tc l o s e d m o s t o f t h e t i m e . E x h a u s t f a n s t h a t move a i rf r o m w a r d s t o t h e o u t s i d e a r e u s e f u l , b u t m a y b e t o oc o s t l y f o r many h e a l t h c a r e i n s t i t u t i o n s . T h e s a m ep r i n c i p l e s a p p l y t o o u t p a t i e n t c l i n i c s a n d t o r o o m s i nw h i c h s p u t u m - i n d u c t i o n p r o c e d u r e s a r e c a r r i e d o u t .Some a u t h o r i t i e s h a v e r e c o m m e n d e d t h a t u l t r a -v i o l e t ( U V ) l i g h t s b e i n s t a l l e d i n a r e a s w h e r e T Bt r a n s m i s s i o n i s l i k e l y . A l t h o u g h t h e r e i s e x p e r i m e n -t a l e v i d e n c e t h a t UV l i g h t h a s a g e r m i c i d a l e f f e c t o nt u b e r c l e b a c i l l i ( 6 0 ) , i t s e f f e c t i v e n e s s i n r e d u c i n gT B t r a n s m i s s i o n h a s n o t b e e n c o n f i r m e d i n p r a c t i c e .UV l i g h t s a r e a l s o e x p e n s i v e , r e q u i r e p r o p e r m a i n t e -n a n c e , a n d a r e p o t e n t i a l l y h a r m f u l i f n o t i n s t a l l e dp r o p e r l y . S u n l i g h t i s a c h e a p s o u r c e o f UV l i g h t , i si n p l e n t i f u l s u p p l y i n m o s t p a r t s o f A f r i c a , a n dr e i n f o r c e s t h e r e c o m m e n d a t i o n t h a t w a r d s s h o u l dh a v e l a r g e w i n d o w s t h a t a l l o w p le n t y o f s u n l i g h t t op e n e t r a t e .L a b o r a t o r i e s . L a b o r a t o r i e s w h i c h p r o c e s s s p u t u ms p e c i m e n s f o r a c i d - f a s t b a c i l l i s h o u l d w h e r e v e r p o s s i -b l e f o l l o w p u b l i s h e d g u i d e l i n e s t o m i n i m i z e T Bt r a n s m i s s i o n t o l a b o r a t o r y w o r k e r s ( 2 5 ) . As f a r a sr e s o u r c e s p e r m i t , t h e m e a s u r e s l i s t e d i n T a b l e 4s h o u l d b e i m p l e m e n t e d .P r o t e c t i n g t h e h e a l t h c a r e w o r k e rH e a l t h c a r e w o r k e r s m u s t know a b o u t T B a n d a b o u tt h e r i s k s a n d d a n g e r s p o s e d b y p a t i e n t s w i t h t h ep u l m o n a r y f o r m o f t h e d i s e a s e , e s p e c i a l l y t h o s e w hoa r e s p u t u m - s m e a r - p o s i t i v e . N a t i o n a l T B p r o g r a m m em a n a g e r s a n d t r a i n e r s m u s t make t h i s i n f o r m a t i o na v a i l a b l e . T h e m e a s u r e s o u t l i n e d b e l o w s h o u l d b ec o n s i d e r e d f o r p e r s o n a l p r o t e c t i o n .* H I V - i n f e c t e d s t a f f s h o u l d a v o i d w o r k i n g w i t h T Bp a t i e n t s a n d T B s p e c i m e n s . H e a l t h c a r e w o r k e r s w i t hHIV i n f e c t i o n a r e a t i n c r e a s e d r i s k o f a c q u i r i n gt u b e r c u l o u s i n f e c t i o n a n d o f p r o g r e s s i n g t o a T Bd i s e a s e s t a t e ( 3 , 4 ) . W h i l e i t u s e d t o b e c o m m o n l yb e l i e v e d t h a t T B i n H I V - i n f e c t e d p e r s o n s w a s d u e t or e a c t i v a t i o n o f l a t e n t i n f e c t i o n , s t u d i e s f r o m t h eU S A u s i n g m o l e c u l a r e p i d e m i o l o g y t e c h n i q u e s h a v es h o w n t h a t i n a b o u t t w o - t h i r d s o f H I V - i n f e c t e d p e r -s o n s T B i s d u e t o r e c e n t t r a n s m i s s i o n r a t h e r t h a nr e a c t i v a t i o n o f d i s e a s e ( 4 5 , 4 6 ) . In s u b - S a h a r a n A f -r i c a t h e p r o p o r t i o n s o f T B c a s e s t h a t a r i s e f r o m r e -c e n t i n f e c t i o n , r e a c t i v a t i o n , a n d r e - i n f e c t i o n a r e n o tk n o w n .

H e a l t h c a r e w o r k e r s p o s t e d t o g e n e r a l m e d i c a lw a r d s o r T B w a r d s , a n d l a b o r a t o r y s t a f f w ho w o r kWHO B u l l e t i n OMS. V o l 7 5 1 9 9 7 4 8 3


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A . D . H a r r i e s e t a l .w it h m y c o b a c t e r ia l s p e c i m e n s c o u l d b e o f f e r e d c o n -f i d e n t i a l HIV t e s t i n g w i t h p r e - a n d p o s t - t e s t c o u n -s e l l i n g . I f t h e y a r e H I V - s e r o p o s i t i v e , t h e y s h o u l db e m o v e d t o o t h e r s a f e r a r e a s w i t h i n t h e h o s p i t a l ;l a b o r a t o r y s t a f f s h o u l d b e t r a n s f e r r e d f r o m m y c o -b a c t e r i a l w o r k . In c o u n t r i e s w h e r e HIV i n f e c t i o n s t i l lc a r r i e s a s o c i a l s t i g m a , i t i s l i k e l y t h a t many h e a l t hc a r e w o r k e r s , p a r t i c u l a r l y women, w i l l n o t come f o r -w a r d f o r v o l u n t a r y HIV t e s t i n g . O ne s t u d y i n K e n y af o u n d t h a t 65% o f w o m e n t e s t e d a f t e r g i v i n g t h e i ri n f o r m e d c o n s e n t d i d n o t a c t i v e l y r e q u e s t t h e i r r e -s u l t s , l e s s t h a n o n e - t h i r d i n f o r m e d t h e i r p a r t n e r s ,a n d v i o l e n c e a g a i n s t w o m e n b e c a u s e o f a p o s i t i v eH I V - a n t i b o d y t e s t w a s c o m m o n ( 6 1 ) . S e v e r a lw o m e n w e r e a l s o c h a s e d a w a y f r o m home o r r e -p l a c e d b y a n o t h e r w i f e u p o n i n f o r m i n g t h e i r p a r t -n e r s t h a t t h e y w e r e HIV s e r o p o s i t i v e . T h e s e c u l t u r a la t t i t u d e s a r e l i k e l y t o d i s s u a d e f e m a l e h e a l t h c a r ew o r k e r s f r o m s e e k i n g HIV t e s t i n g .A n o t h e r a p p r o a c h i s f o r h o s p i t a l s t o a d v i s eh e a l t h c a r e w o r k e r s who e x h i b i t s o m e o f t h e c l i n i c a lf e a t u r e s ( 6 2 ) s h o w n i n T a b l e 7 t o r e q u e s t t r a n s f e rf r o m h i g h - r i s k e n v i r o n m e n t s . T h e p r e s e n c e o f t h e s ec l i n i c a l f e a t u r e s s t r o n g l y s u g g e s t s i n f e c t i o n w i t hH I V , b u t a v o i d s t h e d e f i n i t i v e k n o w l e d g e w h i c h a c -c o m p a n i e s t h e r e s u l t s o f a n H I V - a n t i b o d y t e s t . S i n c em o s t p e o p l e l i v i n g w i t h HIV i n f e c t i o n a r e a s y m p t o -m a t i c , t h i s m e a s u r e o n l y h as t he p o t e n t i a l t o p r e v e n te x p o s u r e t o T B i n a s m a l l p r o p o r t i o n o f HIV-i n f e c t e d h e a l t h c a r e w o r k e r s .* F a c e m a s k s . HEPA m a s k s e n s u r e p r o t e c t i o na g a i n s t T B b y f i l t e r i n g o u t d r o p l e t n u c l e i o f d i a m e t e r1 - 5 s i m . I n t h e U S A t h e i r u s e i s r e c o m m e n d e d b yCDC f o r w o r k e r s c a r i n g f o r p a t i e n t s w i t h p o s s i b l e

T a b l e 7 : C l i n i c a l f e a t u r e s i n d i c a t i n g s u s p e c t e d H I Vi n f e c t i o n ( 6 2 )P a s t h i s t o r y :

S e x u a l l y t r a n s m i t t e d d i s e a s eH e r p e s z o s t e rR e c u r r e n t p n e u m o n i aB a c t e r a e m i a ( e s p e c i a l l y S a l m o n e l l a t y p h i m u r i u m )S y m p t o m s :W e i g h t l o s s ( > 1 0 k g o r >20% o f o r i g i n a l w e i g h t )D i a r r h o e a ( > 1 m o n t h )P a i n o n s w a l l o w i n g ( s u g g e s t s o e s o p h a g e a l c a n d i d a )P a i n f u l f e e t ( s u g g e s t s p e r i p h e r a l n e u r o p a t h y )S i g n s :H e r p e s z o st e r s c arP r u r i t i c p a p u l a r r a s hK a p o s i ' s s a r c o m aS y m m e t r i c a l g e n e r a l i z e d l y m p h a d e n o p a t h yO r a l c a n d i d i a s i sO r a l h a i r y l e u k o p l a k i aG e n i t a l u l c e r a t i o n

T B i n i s o l a t i o n r o o m s ( 2 0 ) ; h o w e v e r , s i n c e e a c hm a s k c o s t s U S $ 5 - 7 , n o l o w - i n c o m e c o u n t r y i n A f r i c ac o u l d a f f o r d t o u s e t h e m f o r w id es p r e ad n o s o c o m i a lT B c o n t r o l ( 2 1 , 6 3 , 6 4 ) . S t a n d a r d s u r g i c a l m a s k s h a v eb e e n d e v e l o p e d t o p r e v e n t t h e e x h a l a t i o n o f p a r t i -c l e s , a n d w h i l e t h e y a r e e f f e c t i v e i n d o i n g s o , t h e i re f f i c a c y i n p r e v e n t i n g t h e i n h a l a t i o n o f d r o p l e t n u c l e ic o n t a i n i n g A FB o f d i a m e t e r 1 - 5 [ t m i s l e s s t h a n 50%( 6 5 ) . N e v e r t h e l e s s , t h e u s e o f s u c h m a s k s b y T Bp a t i e n t s w i t h a p r o d u c t i v e c o u g h w ho a r e b e i n gt r a n s p o r t e d t o o t h e r a r e a s o f t h e h o s p i t a l f o r i n v e s t i -g a t i o n s s u c h a s c h e s t r a d i o g r a p h s m a y h e l p t o r e d u c et r a n s m i s s i o n o f t h e d i s e a s e . R o u t i n e u s e o f s u c hm a s k s b y s t a f f o r w a r d v i s i t o r s i s n o t g e n e r a l l y r e c -o m m e n d e d , a l t h o u g h t h e y m a y b e o f some h e l p f o rs t a f f s u p e r v i s i n g c o u g h i n g p r o c e d u r e s .* P a t i e n t c o u g h h y g i e n e . E d u c a t i n g p a t i e n t s t o p l a c ea h a n d i n f r o n t o f t h e i r m o u t h when c o u g h i n g a n de n s u r i n g t h a t c o u g h i n g p a t i e n t s a r e e x a m i n e d w i t ht h e i r h e a d s t u r n e d a w a y f r o m t h e h e a l t h w o r k e r a r eh y g i e n i c m e a s u r e s o f u n p r o v e n b e n e f i t , b u t w h i c ha r e s i m p l e t o i m p l e m e n t .* S c r e e n i n g o f h e a l t h c a r e s t a f f f o r i n f e c t i o n a n d d i s -e a s e . T u b e r c u l i n s k i n t e s t i n g a t r e g u l a r i n t e r v a l s h a sb e e n r e c o m m e n d e d a s a m e a n s o f p r o v i d i n g s u r v e i l -l a n c e o f h e a l t h c a r e w o r k e r s i n t h e USA ( 1 2 , 1 5 ) .I n d i v i d u a l s w ho d e v e l o p t u b e r c u l i n s k i n t e s t c o n v e r -s i o n s a r e o f f e r e d c h e m o p r o p h y l a x i s t o p r e v e n t a c t i v ed i s e a s e . H o w e v e r , e v e n i n t h e U S A t h i s m e a s u r e i sc o n t r o v e r s i a l b e c a u s e many w o r k e r s d o n o t c o m p l yw i t h s c r e e n i n g r e q u i r e m e n t s , t h e p r e v a l e n c e o f t r u ep o s i t i v e t e s t s i s l o w , a n d i n c o n s e q u e n c e t h e c o s t p e rc a s e o f T B p r e v e n t e d i s h i g h . M o r e o v e r , l e s s t h a n25% o f p e r s o n n e l i d e n t i f i e d b y t u b e r c u l i n s c r e e n i n gc o m p l e t e a t l e a s t 6 m o n t h s o f a n t i t u b e r c u l o s i sc h e m o t h e r a p y ( 1 2 ) .

S u r v e i l l a n c e o f h ea l t h c a r e s t a f f i n a r e a s o f h i g hT B p r e v a l e n c e b y r e g u l a r t u b e r c u l i n t e s t i n g i s p r o b -a b l y o f l i t t l e v a l u e . S i n c e t h e a n n u a l r i s k o f i n f e c t i o ni n s u b - S a h a r a n A f r i c a i s 1 . 5 - 2 . 5 % ( 6 6 ) , a n d w i t h>50% o f o v e r - 1 5 - y e a r - o l d s g i v i n g p o s i t i v e t u b e r c u -l i n t e s t s ( 6 7 ) , many h e a l t h c a r e w o r k e r s w i l l a l r e a d yh a v e a p o s i t i v e s k i n t e s t . B CG v a c c i n a t i o n c o v e r a g ei n i n f a n c y i s h i g h ( 6 8 ) a n d t h i s m a k e s t h e i n t e r p r e t a -t i o n o f t h e t u b e r c u l i n s k i n t e s t d i f f i c u l t . C u t a n e o u sa n e r g y i s a l s o c o m m o n among i m m u n o s u p p r e s s e dT B p a t i e n t s : i n o n e s t u d y i n Z a i r e , >50% o f HIV-p o s i t i v e p u l m o n a r y T B p a t i e n t s w i t h a CD4-l y m p h o c y t e c o u n t < 2 0 0 p e r t l h a d a n e g a t i v e t u b e r -c u l i n s k i n t e s t ( 6 9 ) . R e g u l a r s c r e e n i n g u s i n g c h e s tr a d i o g r a p h s e v e r y 6 - 1 2 m o n t h s i s a l s o p r o b a b l y n o tc o s t - e f f e c t i v e . A f e w e a r l y l e s i o n s m a y b e i d e n t i f i e d ,b u t i n t h e a b s e n c e o f s y m p t o m s i t w i l l b e d i f f i c u l t t oi n t e r p r e t t h e s i g n i f i c a n c e o f t h es e f i n d i n g s .

WHO B u l l e t i n O M S . Vo l 7 5 1 9 9 78 4


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P r o t e c t i o n o f h e a l t h c a r e w o r k e r s f r o m T B i n l o w - i n c o m e c o u n t r i e sS y m p t o m s i n T B p a t i e n t s d e v e l o p s o o n a f t e r t h eo n s e t o f d i s e a s e ( 3 5 ) . T h e m o s t c o s t - e f f e c t i v e way o fs c r e e n i n g , t h e r e f o r e , i s t o f o l l o w r i g o r o u s l y t h eg u i d e l i n e s f o r s c r e e n i n g T B s u s p e c t s r e c o m m e n d e db y t h e I n t e r n a t i o n a l U n i o n a g a i n s t T u b e r c u l o s i s a n dL u n g D i s e a s e (IUATLD) ( 2 5 ) a n d WHO ( 7 0 ) , a n dt o t r e a t h e a l t h c a r e w o r k e r s a s s o o n a s a c t i v e T B i sc o n f i r m e d . P o s t i n g l a r g e n o t i c e s i n a l l t h e w a r d s , a n dd i s t r i b u t i n g p a m p h l e t s t o h e a l t h c a r e w o r k e r s i n -f o r m i n g t h e m t h a t i f t h e y h a v e a c o u g h f o r l o n g e rt h a n 3 w e e k s w h i c h h a s n o t r e s p o n d e d t o a c o u r s e o fa n t i b i o t i c s t h e y m u s t r e p o r t t o t h e d e s i g n a t e d m e d i -c a l a t t e n d a n t r e s p o n s i b l e f o r s t a f f , m i g h t a s s i s t i nr e m i n d i n g s u c h w o r k e r s a b o u t t h e i m p o r t a n c e o fn o s o c o m i a l T B .

* U s e o f BCG v a c c i n e . I n t h e U S A t h e r e h a s b e e nr e n e w e d i n t e r e s t i n t h e u s e o f BCG v a c c i n e t o p r e -v e n t T B among h e a l t h c a r e w o r k e r s . H o w e v e r , ar e c e n t d e c i s i o n a n a l y s i s f a v o u r e d t u b e r c u l i n s k i nt e s t i n g a n d p r e v e n t i v e t h e r a p y o v e r u s e o f BCG v a c -c i n e ( 7 1 ) . T h i s i s b e c a u s e o f t h e v a r i a b l e p r o t e c t i v ee f f i c a c y o f B CG ( 0 - 8 0 % ) when t e s t e d i n c o n t r o l l e dt r i a l s ( 7 2 ) , a n d b e c a u s e when g i v e n t o a d u l t s t h ev a c c i n e m a k e s s u b s e q u e n t s k i n r e a c t i o n s t o t u b e r c u -l i n u n i n t e r p r e t a b l e .

I n l o w - i n c o m e c o u n t r i e s , t h e m a j o r i t y o f h e a l t hc a r e w o r k e r s w i l l h a v e r e c e i v e d BCG v a c c i n e a t b i r t ho r a s p a r t o f t h e e x p a n d e d p r o g r a m m e o n i m m u n i z a -t i o n ( E P I ) d u r i n g t h e f i r s t 5 y e a r s o f l i f e ( 6 8 ) . Theq u e s t i o n s t h e n a r i s e o f w h e t h e r r e v a c c i n a t i o n w i t hB CG c o n f e r s a d d i t i o n a l p r o t e c t i v e e f f i c a c y a g a i n s tT B a n d w h e t h e r B CG v a c c i n a t i o n o f a d u l t HIV-p o s i t i v e i n d i v i d u a l s i s s a f e . In 1 9 9 5 WHO d i s c o u r -a g e d t h e u s e o f B CG r e v a c c i n a t i o n o n t h e b a s i s o fl a c k o f e v i d e n c e f o r a d d i t i o n a l p r o t e c t i o n o v e r a n da b o v e t h a t r e s u l t i n g f r o m a f i r s t v a c c i n a t i o n ( 7 3 ) .O b s e r v a t i o n s f r o m a r e c e n t c o m m u n i t y - b a s e d s t u d yi n M a l a w i h a v e s u p p o r t e d t h e s e r e c o m m e n d a t i o n s ,a n d h a v e s h o w n t h a t B CG r e v a c c i n a t i o n , w h i l e p r o -v i d i n g a d d i t i o n a l p r o t e c t i o n a g a i n s t l e p r o s y , o f f e r sn o p r o t e c t i o n a g a i n s t T B ( 7 4 ) .T h e r e h a v e b e e n s e v e r a l c a s e r e p o r t s o f B CGc o m p l i c a t i o n s i n v o l v i n g p a t i e n t s w i t h A I D S , b u t p r o s -p e c t i v e c o h o r t s t u d i e s c o m p a r i n g s u c h c o m p l i c a t i o n si n H I V - p o s i t i v e a n d H I V - n e g a t i v e c h i l d r e n v a c c i -n a t e d w i t h B CG h a v e f o u n d n o d i f f e r e n c e s b e t w e e nt h e s e g r o u p s ( 7 5 , 7 6 ) . B a s e d o n t h i s i n f o r m a t i o n ,c u r r e n t r e c o m m e n d a t i o n s b y WHO a r e t h a t BCGv a c c i n e c a n s a f e l y b e g i v e n t o c h i l d r e n w i t h a s y m p t o -m a t i c HIV i n f e c t i o n b u t t h a t i t s h o u l d b e w i t h h e l df r o m c h i l d r e n w i t h c l i n i c a l AIDS o r w i t h s y m p t o -m a t i c HIV i n f e c t i o n ( 7 7 ) . I n t h e M a l a w i s t u d y d i s -c u s s e d a b o v e , B CG r e v a c c i n a t i o n o f a d u l t s a p p e a r e dt o i n c r e a s e t h e r i s k o f p u l m o n a r y T B among HIV-p o s i t i v e i n d i v i d u a l s ( 7 4 ) . A l t h o u g h t h i s m ay h a v e

b e e n a c h a n c e o b s e r v a t i o n , i f h a r m i s a d d e d a s a na d d i t i o n a l c o n s i d e r a t i o n t h e a r g u m e n t a g a i n s t r e v a c -c i n a t i o n b e c o m e s e v e n s t r o n g e r ( 7 8 ) . At p r e s e n t ,BCG r e v a c c i n a t i o n a s a m e a n s o f p r e v e n t i n g T B i nh e a l t h c a r e w o r k e r s c a n n o t b e r e c o m m e n d e d .* I s o n i a z i d p r e v e n t i v e t h e r a p y . T w o p l a c e b o -c o n t r o l l e d t r i a l s h a v e s h o w n t h a t i s o n i a z i d g i v e n a t ad o s e o f 3 0 0 m g d a i l y f o r e i t h e r 6 m o n t h s o r 1 2m o n t h s t o a s y m p t o m a t i c H I V - i n f e c t e d p e r s o n s s i g -n i f i c a n t l y r e d u c e s t h e a n n u a l r a t e o f T B , p a r t i c u l a r l yamong t h o s e w i t h p o s i t i v e t u b e r c u l i n s k i n t e s t s ( 7 9 ,8 0 ) . I s o n i a z i d p r e v e n t i v e t h e r a p y m a y r a r e l y b e a s s o -c i a t e d w i t h h e p a t i t i s ; t h e r i s k o f t h i s c o m p l i c a t i o n i sl o w , h o w e v e r , a l t h o u g h i t i s g r e a t e r f o r o v e r - 5 0 - y e a r -o l d s a n d f o r t h o s e w ho a r e h e a v y d r i n k e r s ( 8 1 ) . In as t u d y o f i s o n i a z i d p r e v e n t i v e t h e r a p y i n U g a n d a , n oc a s e o f i s o n i a z i d t o x i c i t y r e q u i r i n g c e s s a t i o n o f t r e a t -ment w a s o b s e r v e d ( 8 2 ) .

At p r e s e n t , WHO a n d t h e I U A T L D h o l d t h a tt h e r e i s i n s u f f i c i e n t i n f o r m a t i o n t o r e c o m m e n d i m -p l e m e n t a t i o n o f i s o n i a z i d p r e v e n t i v e t h e r a p y f o rc o i n f e c t e d ( T B / H I V ) p e r s o n s a s o n e o f t h e c o m -p o n e n t s o f t h e T B c o n t r o l s t r a t e g y i n p r o g r a m m es e t t i n g s w o r l d w i d e ( 8 3 ) . H o w e v e r , WHO c u r r e n t l yr e c o m m e n d s t h a t i s o n i a z i d c a n b e u s e d i n t u b e r c u -l i n - p o s i t i v e , H I V - i n f e c t e d p e r s o n s w ho d o n o t h a v ea c t i v e T B ( 8 3 ) .R e s e a r c h i s n e c e s s a r y t o e va lu a t e t h e f e a s i b i l i t ya n d c o s t - e f f e c t i v e n e s s o f a p o l i c y o f o f f e r i n g i s o -n i a z i d p r e v e n t i v e t h e r a p y f o r h e a l t h c a r e w o r k e r sw h i l e t h e y a r e b e i n g e x p o s e d t o i n f e c t i o u s T B c a s e s .I m p l e m e n t a t i o n o f s u c h a p o l i c y w o u l d r e q u i r et h o u g h t f u l d e l i b e r a t i o n o f t h e c r i t e r i a f o r s e l e c t i n gw h i c h h e a l t h c a r e w o r k e r s i n w h i c h d e p a r t m e n t ss h o u l d r e c e i v e i s o n i a z i d p r e v e n t i v e t h e r a p y a n d o ft h e d u r a t i o n o f s u c h t h e r a p y . V o l u n t a r y HIV t e s t i n gi s u n l i k e l y t o b e w i d e l y a c c e p t e d a n d t u b e r c u l i n s k i nt e s t s w i l l p r o b a b l y b e p o s i t i v e i n t h e m a j o r i t y o f a d u l th e a l t h c a r e w o r k e r s . A l l " a t - r i s k " s t a f f s h o u l d t h e r e -f o r e h a v e a c t i v e T B e x c l u d e d b y a m e d i c a l e x a m i n a -t i o n a n d a n o r m a l c h e s t r a d i o g r a p h , a n d , p r o v i d e dt h e y h a v e n o e v i d e n c e o f l i v e r d i s e a s e o r h e a v ya l c o h o l c o n s u m p t i o n , s h o u l d c o m m enc e r e g u l a ri s o n i a z i d p r e v e n t i v e t h e r a p y a t a d o s e o f 300mgd a i l y . I f s t a f f s u b s e q u e n t l y d e v e l o p s y m p t o m s com-p a t i b l e w i t h p u l m o n a r y o r e x t r a p u l m o n a r y T B , a p -p r o p r i a t e i n v e s t i g a t i o n s s h o u l d b e c a r r i e d o u t a n d i ft h e T B i s c o n f i r m e d , p r e v e n t i v e t h e r a p y s h o u l d b es t o p p e d a n d t r e a t m e n t c o m m e n c e d .

C o n c l u s i o n sT h e f a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h n o s o c o m i a l t r a n s m i s s i o no f T B i n i n d u s t r i a l i z e d c o u n t r i e s a r e n o w w e l l

WH O B u l l e t i n O M S . V o l 7 5 1 9 9 7 4 8 5


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A . D . H a r r i e s e t a l .k n o w n , a n d t h e m e a s u r e s r e q u i r e d t o c o nt r o l o r p r e -v e n t o u t b r e a k s o f t h e d i s e a s e i n h e a l t h c a r e f a c i l i t i e sa n d l a b o r a t o r i e s h a v e b e e n t e s t e d a n d a r e o f p r o v e nv a l u e . H o w e v e r , s e v e r e r e s o u r c e c o n s t r a i n t s l i m i t t h er e l e v a n c e o f t h e s e m e a s u r e s i n l o w - i n c o m e c o u n -t r i e s . I n s u c h c o u n t r i e s , p a r t i c u l a r l y i n a r e a s o f s u b -S a h a r a n A f r i c a w h e r e t h e p r e v a l e n c e o f HIV/TBi s h i g h , t h e r e i s s t i l l much i n f o r m a t i o n t h a t n e e d st o b e g a t h e r e d . T h e r e i s a n u r g e n t n e e d t o q u a n t i f yt h e r i s k o f T B t o h e a l t h c a r e w o r k e r s i n h o s p i t a lw a r d s , c l i n i c s , X - r a y d e p a r t m e n t s a n d l a b o r a t o r i e s ,a n d t o d e t e r m i n e t h e f a c t o r s r e s p o n s i b l e f o r s p r e a do f T B .O p e r a t i o n a l r e s e a r c h i s n e c e s s a r y t o t e s t a n de v a l u a t e i n e x p e n s i v e , s u s t a i n a b l e , a n d c o s t - e f f e c t i v ec o n t r o l m e a s u r e s . M i n i s t r i e s o f h e a l t h a n d n a t i o n a lT B p r o g r a m m e s n e e d t o c o n s i d e r c o n t e n t i o u sm e a s u r e s , i n c l u d i n g v o l u n t a r y t e s t i n g o f h ea l t h c a r ew o r k e r s f o r HIV i n f e c t i o n ( i n o r d e r t o r e l o c a t e HIV-i n f e c t e d s t a f f t o l o w - r i s k a r e a s ) a n d i n s t i t u t i n gi s o n i a z i d p r e v e n t i v e t h e r a p y f o r t h o s e w o r k e r s a tp a r t i c u l a r r i s k o f T B , t o d e t e r m i n e w h e t h e r t h e s em e a s u r e s r e a l l y d o p r o t e c t h e a l t h c a r e w o r k e r s f r o mT B . More r e s o u r c e s a r e n e e d e d t o e n a b l e f u l l i m p l e -m e n t a t i o n o f c u r r e n t l y r e c o m m e n d e d m e a s u r e s t od e c r e a s e t h e r i s k o f n o s o c o m i a l T B t r a n s m i s s i o na n d o f l a b o r a t o r y - a c q u i r e d T B . H e a l t h c a r e w o r k e r sa r e a v i t a l r e s o u r c e a n d a r e s c a r c e i n many c o u n t r i e s ;i t i s t h e r e f o r e v i t a l t o r e t a i n t h e i r s e r v i c e s t o p r o -t e c t t h e m a g a i n s t t h e r i s k o f o c c u p a t i o n a l l y a c q u i r e dT B .

A c k n o w l e d g e m e n tWe t h a n k D r N . B i n k i n , D r P . G o n d r i e , a n d D r J . v a nG o r k o m f o r t h e i r h e l p f u l comments o n t h e m a n u s c r i p t .

R e s u m eD e s mesures p r a t i q u e s e t a b o r d a b l e sp o u r p r o t e g e r c o n t r e l a t u b e r c u l o s e l ep e r s o n n e l s o i g n a n t d e s p a y s a f a i b l er e v e n uL a r e s u r g e n c e m o n d i a l e d e l a t u b e r c u l o s e ,q u ' a l i m e n t e l a p a n d 6 m i e d ' i n f e c t i o n s p a r l e v i r u s d el ' i m m u n o d 6 f i c i e n c e h u m a i n e ( V I H ) e t q u ' a g g r a v eI ' a p p a r i t i o n d e s o u c h e s d e M y c o b a c t e r i u m t u b e r -c u l o s i s p o l y p h a r m a c o r 6 s i s t a n t e s , f a i t d e l a t u b e r -c u l o s e u n s e r i e u x r i s q u e p r o f e s s i o n n e l p o u r l ep e r s o n n e l s o i g n a n t d e t o u t e s l e s r 6 g i o n s d u m o n d e .L e s a u t e u r s f o n t l e p o i n t d e s c o n n a i s s a n c e sa c t u e l l e s s u r l a t r a n s m i s s i o n n o s o c o m i a l e d e l at u b e r c u l o s e e t e x a m i n e n t l e s m e t h o d e s q u i p e r m e t -t e n t d ' y f a i r e e f f i c a c e m e n t o b s t a c l e , n o t a m m e n t a u x

E t a t s - U n i s , e n c h e r c h a n t a d 6 t e r mi ne r d a n s q u e l l em e s u r e e l l e s s o n t t r a n s p o s a b l e s a u x p a y s a f a i b l er e v e n u .E n f a i t , 1 ' 6 t u d e p o r t e e s s e n t i e l l e m e n t s u r l e sp a y s a f r i c a i n s a u s u d d u S a h a r a c a r c ' e s t d a n sc e t t e r 6 g i o n q u e l ' i n c i d e n c e d e l a t u b e r c u l o s e e tc e l l e d e l ' i n f e c t i o n a V I H s o n t l e s p l u s f o r t e s , q u el ' 6 p i d 6 m i e d e t u b e r c u l o s e l i e e a u V I H e s t l a p l u sg r a v e e t q u e l e p e r s o n n e l s o i g n a n t c o u r t v r a i -s e m b l a b l e m e n t l e p l u s d e r i s q u e d ' e t r e c o n t a m i n 6 .A l o r s m e m e q u e , d a n s c e s p a y s , l e p e r s o n n e l s o i -g n a n t c o u r t u n r i s q u e n o n n e g l i g e a b l e d e c o n t a m i -n a t i o n t u b e r c u l e u s e n o s o c o m i a l e e n r a i s o n d ' u n es e n s i b i l i t 6 p l u s e l e v e e d u e a l a p r 6 v a l e n c e d u V I He t d e l a s u r p o p u l a t i o n f r 6 q u e n t e d e s 6 t a b l i s s e m e n t sd e s o i n s , l ' i n f o r m a t i o n r e l a t i v e a c e t y p e d e t r a n s -m i s s i o n r e s t e l i m i t e e . A i n s i , u n e e t u d e e f f e c t u 6 ea u M a l a w i a r e v e l e q u e l ' i n c i d e n c e a n n u e l l e d e l at u b e r c u l o s e p a r m i l e s i n f i r m i e r e s d e s s e r v i c e s d em 6 d e c i n e e t a i t d e 6 6 0 0 p o u r 1 0 0 0 0 0 , s o i t p r e s d e4 0 f o i s p l u s q u e d a n s l a p o p u l a t i o n g e n e r a l e ( 1 8 0p o u r 1 0 0 0 0 0 ) . L e s m e s u r e s d e l u t t e c o n t r e l a c o n -t a m i n a t i o n n o s o c o m i a l e q u i s o n t m i s e s e n o e u v r ed a n s l e s p a y s i n d u s t r i a l i s 6 s , c o m m e l ' a m 6 l i o r a t i o nd e s s y s t e m e s d e v e n t i l a t i o n , l ' i n s t a l l a t i o n d e s a l l e sd ' i s o l e m e n t , e t l e p o r t d ' u n 6 q u i p e m e n t i n d i v i d u e ld e p r o t e c t i o n , s o n t h o r s d e p o r t e e d e l a p l u p a r t d e sh 6 p i t a u x d ' A f r i q u e s u b s a h a r i e n n e . 1 1 n ' e m p e c h eq u e l a m i s e e n p l a c e d e m e s u r e s d e s t i n 6 e s ap r o t 6 g e r l e p e r s o n n e l s o i g n a n t e s t d e v e n u e d ' u n eu r g e n t e n e c e s s i t e . 1 1 f a u d r a i t 6 g a l e m e n t q u e s ' i n s -t a u r e u n l a r g e d e b a t s u r d e s s u g g e s t i o n s o u r e -c o m m a n d a t i o n s q u i p o u r r a i e n t e t r e f a i t e s a u s u j e td e s q u e s t i o n s s u i v a n t e s : d 6 p i s t a g e e t t r a i t e m e n td e s c a s c o n t a g i e u x d e t u b e r c u l o s e , a m e n a g e m e n td e s l o c a u x p o u r l u t t e r c o n t r e l a t r a n s m i s s i o n , p r o -t e c t i o n i n d i v i d u e l l e e t s u r v e i l l a n c e m e d i c a l e d up e r s o n n e l s o i g n a n t . 1 1 s e r a i t s o u h a i t a b l e d ' e l a b o r e ru n e s t r a t 6 g i e e n v u e d ' i d e n t i f i e r l e s o r g a n i s m e sd e f i n a n c e m e n t , l e s c e n t r e s d e r e c h e r c h e e t l e sp r o g r a m m e s d e l u t t e a n t i t u b e r c u l e u s e q u i s e r a i e n tp r e t s a s e l a n c e r d a n s l a r e c h e r c h e o p e r a t i o n n e l l e .C e l l e - c i d e v r a i t p o r t e r s u r l a f a i s a b i l i t e e t l a r e n -t a b i l i t e d e s m e s u r e s d e l u t t e c o n t r e l a c o n t a m i n a -t i o n n o s o c o m i a l e , c o m m e l e t e s t V I H v o l o n t a i r ec h e z l e s s o i g n a n t s ( d e m a n i e r e a r e a f f e c t e r l e sp e r s o n n e s p o r t e u s e s d u v i r u s d a n s d e s s e r v i c e sm o i n s e x p o s e s ) e t l a p r o p h y l a x i e a l ' i s o n i a z i d e p o u rl e p e r s o n n e l e n p o s t e d a n s d e s s e c t e u r s a h a u tr i s q u e . D a n s 1 ' e n s e m b l e d u m o n d e , l a l u t t e a n t i -t u b e r c u l e u s e manque v i s i b l e m e n t d e m o y e n s . D e sr e s s o u r c e s s u p p l e m e n t a i r e s s o n t n e c e s s a i r e s p o u rq u e l e s m e s u r e s p e r m e t t a n t d e r e d u i r e l e r i s q u e d ec o n t a m in at i o n t u b e r c u le u se e n m i l i e u h o s p i t a l i e ro u a u l a b o r a t o i r e p u i s s e n t e t r e i n t e g r a l e m e n t m i s e se n o e u v r e .

WHO B u l l e t i n OMS. Vo l 7 5 1 9 9 78 6


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P r o t e c t i o n o f h e a l t h c a r e w o r k e r s f r o m T B i n l o w - i n c o m e c o u n t r i e sR e f e r e n c e s

1 . C e n t e r s f o r D i s e a s e C o n t r o l a n d P r e v e n t i o n . E x -p a n d e d t u b e r c u l o s i s s u r v e i l l a n c e a n d t u b e r c u l o s i sm o r b i d i t y -n i t e d S t a t e s , 1 9 9 3 . M o r b i d i t y a n d m o r -t a f i t y w e e k l y r e p o r t , 1 9 9 4 , 4 3 ( 2 0 ) : 3 6 1 - 3 6 6 .2 . T B - g l o b a l e m e r g e n c y : WHO r e p o r t o n t h e TBe p i d e m i c . G e n e v a , W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 1 9 9 4 ,u n p u b l i s h e d d o c u m e n t W H O / T B / 9 4 . 1 7 7 ( a v a i l a b l eu p o n r e q u e s t f r o m G lo b a l T u b e r c u l o s i s P r o g r a m m e ,W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 1 2 1 1 G e n e v a 2 7 ,S w i t z e r l a n d ) .3 . D i P e r r i G e t a l . N o s o c o m i a l e p id em i c o f a c t i v e t u b e r -c u l o s i s among H I V - i n f e c t e d p a t i e n t s . L a n c e t , 1 9 8 9 , 2 :1 5 0 2 - 1 5 0 4 .4 . D a l e y CL e t a l . An o u t b r e a k o f t u b e r c u l o s i s w i t h a c -c e l e r a t e d p r o g r e s s i o n among p e r s o n s i n f e c t e d w i t ht h e human i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s . Ne w E n g l a n dj o u r n a l o f m e d i c i n e , 1 9 9 2 , 3 2 6 : 2 3 1 - 2 3 5 .5 . M i k o l EX e t a l . I n c i d e n c e o f p u l m o n a r y t u b e r c u l o s i samong e m p l o y e e s o f t u b e r c u l o s i s h o s p i t a l s . A m e r i c a nr e v i e w o f t u b e r c u l o s i s , 1 9 5 2 , 6 6 : 1 6 - 2 7 .6 . G i e s e l e r P J e t a l . T u b e r c u l o s i s i n p h y s i c i a n s : a c o n -t i n u i n g p r o b l e m . A m e r i c a n r e v i e w o f r e s p i r a t o r y d i s -e a s e , 1 9 8 6 , 1 3 3 : 7 7 3 - 7 7 8 .7 . B a r r e t t - C o n n o r E . T h e e p i d e m i o l o g y o f t u b e r c u l o s i si n p h y s i c i a n s . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o -c i a t i o n , 1 9 7 9 , 2 4 1 : 3 3 - 3 8 .8 . M a l a s k y C e t a l . O c c u p a t i o n a l t u b e r c u l o s i s i n f e c t i o n samong p u l m o n a r y p h y s i c i a n s i n t r a i n i n g . A m e r i c a nr e v i e w o f r e s p i r a t o r y d i s e a s e , 1 9 9 0 , 1 4 2 : 5 0 5 - 5 0 7 .9 . S u g i t a M e t a l . P u l m o n a r y t u b e r c u l o s i s : a n o c c u p a -t i o n a l h a z a r d f o r p a t h o l o g i s t s a n d p a t h o l o g y t e c h n i -c i a n s i n J a p a n . A c t a p a t h o l o g i c a J a p o n c i a , 1 9 9 0 , 4 0 :1 1 6 - 1 2 7 .1 0 . P i k e R M . L a b o r a t o r y - a s s o c i a t e d i n f e c t i o n s : i n c i -d e n c e , f a t a l i t i e s , c a u s e s , a n d p r e v e n t i o n . A n n u a l r e -v i e w o f m i c r o b i o l o g y , 1 9 7 9 , 3 3 : 4 1 - 6 6 .1 1 . C o l l i n s H C . L a b o r a t o r y - a c q u i r e d i n f e c t i o n s , 2 n d e d i t .L o n d o n , B u t t e r w o r t h , 1 9 8 8 .1 2 . M e n z i e s D e t a l . T u b e r c u l o s i s among h e a l t h c a r ew o r k e r s . Ne w E n g l a n d j o u r n a l o f m ed i c i ne , 1 9 9 5 , 3 32 :9 2 - 9 8 .1 3 . R e s p i r a t o r y p r o t e c t i o n : a r e t h e r e a n y a n s w e r s o u tt h e r e ? T e c h n o l o g y f o r r e s p i r a t o r y t h e r a p y , 1 9 9 4 , 1 4 :1 - 5 .1 4 . D o o l e y SW J r e t a l . G u i d e l i n e s f o r p r e v e n t i n g t h et r a n s m i s s i o n o f t u b e r c u l o s i s i n h e a l t h - c a r e s e t t i n g s ,w i t h s p e c i a l f o c u s o n H I V - r e l a t e d i s s u e s . M o r b i d i t ya n d m o r t a f i t y w e e k l y r e p o r t , 1 9 9 0 , 3 9 ( R R - 1 7 ) : 1 -2 9 .1 5 . Wenger PN e t a l . C o n t r o l o f n o s o c o m i a l t r a n s m i s s i o no f m u l t i d r u g - r e s i s t a n t M y c o b a c t e r i u m t u b e r c u l o s i samong h e a l t h c a r e w o r k e r s a n d H I V - i n f e c t e d p a t i e n t s .L a n c e t , 1 9 9 5 , 3 4 5 : 2 3 5 - 2 4 0 .1 6 . B e c k - S a g u e C e t a l . H o s p i t a l o u t b r e a k o f m u l t i d r u g -r e s i s t a n t M y c o b a c t e r i u m t u b e r c u l o s i s : f a c t o r s i n t r a n s -m i s s i o n t o s t a f f a n d H I V - i n f e c t e d p a t i e n t s . J o u r n a l o ft h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n , 1 9 9 2 , 2 6 8 : 1 2 8 0 -1 2 8 6 .1 7 . F i s c h l M A e t a l . A n o u t b r e a k o f t u b e r c u l o s i s c a u s e db y m u l t i p l e - d r u g r e s i s t a n t t u b e r c l e b a c i l l i among p a -

t i e n t s w i t h H I V i n f e c t i o n . A n n a l s o f i n t e r n a l m e d i c i n e ,1 9 9 2 , 1 1 7 : 1 7 7 - 1 8 3 .1 8 . P e a r s o n M L e t a l . N o s o c o m i a l t r a n s m i s s i o n o fm u l t i d r u g - r e s i s t a n t M y c o b a c t e r i u m t u b e r c u l o s i s : a r i s kt o p a t i e n t s a n d h e a l t h c a r e w o r k e r s . A n n a l s o f i n t e m a lm ed ic i ne , 1 9 9 2 , 1 1 7 : 1 9 1 - 1 9 6 .1 9 . E d l i n B R e t a l . An o u t b r e a k o f m u l t i d r u g - r e s i s t a n tt u b e r c u l o s i s among h o s p i t a l i z e d p a t i e n t s w i t h a c -q u i r e d i m m u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e . Ne w E n g l a n dj o u m a l o f m e d i c i n e , 1 9 9 2 , 3 2 6 : 1 5 1 4 - 1 5 2 1 .2 0 . C e n t e r s f o r D i s e a s e C o n t r o l . D r a f t g u i d e l i n e s f o rp r e v e n t i n g t h e t r a n s m i s s i o n o f t u b e r c u l o s i s i n h e a l t hc a r e f a c i l i t i e s , 2 n d e d . F e d e r a l R e g i s t e r , 1 9 9 3 , 5 8 :5 2 8 1 0 - 5 2 8 5 4 .2 1 . A d a l KA e t a l . T h e u s e o f h i g h - e f f i c i e n c y p a r t i c u l a t ea i r - f i l t e r r e s p i r a t o r s t o p r o t e c t h o s p i t a l w o r k e r s f r o mt u b e r c u l o s i s : a c o s t - e f f e c t i v e n e s s a n a l y s i s . Ne w E n g -l a n d j o u m a l o f m e d i c i n e , 1 9 9 4 , 3 3 1 : 1 6 9 - 1 7 3 .

2 2 . C o d e o f p r a c t i c e f o r t h e p r e v e n t i o n o f i n f e c t i o n i nc l i n i c a l l a b o r a t o r i e s a n d p o s t - m o r t e m r o o m s . L o n d o n ,HMSO, 1 9 7 8 .2 3 . Peerbooms PGH e t a l . L a b o r a t o r y - a c q u i r e d t u b e r c u -l o s i s . L a n c e t , 1 9 9 5 , 3 4 5 : 1 3 1 1 - 1 3 1 2 .2 4 . G r o s c h e l DHM, S t r a i n B A . L a b o r a t o r y s a f e t y i n c l i n i -c a l m i c r o b i o l o g y . I n : B a l o w s A e t a l . , e d s . M a n u a l o fc l i n i c a l m i c r o b i o l o g y , 5 t h e d i t . W a s h i n g t o n , D C ,A m e r i c a n S o c i e t y o f M i c r o b i o l o g y , 1 9 9 1 : 4 9 - 5 8 .2 5 . E n a r s o n D A e t a l . T u b e r c u l o s i s g u i d e f o r l o w i n c o m ec o u n t r i e s , 4 t h e d i t . P a r i s , I n t e r n a t i o n a l U n i o n a g a i n s tT u b e r c u l o s i s a n d L u n g D i s ea se , 1 9 9 6 .2 6 . D o o l e y SW e t a l . N o s o c o m i a l t r a n s m i s s i o n o f t u b e r -c u l o s i s i n a h o s p i t a l u n i t f o r H I V - i n f e c t e d p a t i e n t s .J o u m a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c i a l A s s o c i a t i o n , 1 9 9 2 ,2 6 7 : 2 6 3 2 - 2 6 3 4 .2 7 . G r i f f i t h DE e t a l . T u b e r c u l o s i s o u t b r e a k amongh e a l t h c a r e w o r k e r s i n a c o m m u n i t y h o s p i t a l . A m e r i c a nj o u r n a l o f r e s p i r a t o r y a n d c r i t i c a l c a r e m e d i c i n e , 1 9 9 5 ,1 5 2 : 8 0 8 - 8 1 1 .2 8 . T h e A I D S C o n t r o l a n d P r e v e n t i o n ( A I D S C A P ) P r o j e c to f F a m i l y H e a l t h I n t e m a t i o n a l a n d t h e F r a n c o i s - X a v i e rB a g n o u d C e n t e r f o r H e a l t h a n d Human R i g h t s o f t h eH a r v a r d S c h o o l o f P u b l i c H e a l t h . T h e s t a t u s a n dt r e n d s o f t h e G l o b a l H I V / A I D S P a n d e m i c . G e n e v a ,U N A I D S , 1 9 9 6 .2 9 . D e a t h b y d e n i a l . L a n c e t , 1 9 9 5 , 3 4 5 : 1 5 1 9 - 1 5 2 0 .3 0 . T e m b o G e t a l . B e d o c c u p a n c y d u e t o H I V / A I D S i n a nu r b a n h o s p i t a l m e d i c a l w a r d i n U g an d a . A ID S , 1 9 9 4 ,8 : 1 1 6 9 - 1 1 7 1 .3 1 . De C o c k KM e t a l . A I D S-h e l e a d i n g c a u s e o f a d u l td e a t h i n t h e W e s t A f r i c a n c i t y o f A b i d j a n , I v o r y C o a s t .S c i e n c e , 1 9 9 0 , 2 4 9 : 7 9 3 - 7 9 6 .3 2 . M u l d e r DW e t a l . T w o - y e a r H I V - 1 a s s o c i a t e d m o r t a l -i t y i n a U g a n d a n r u r a l p o p u l a t i o n . L a n c e t , 1 9 9 4 , 3 4 3 :1 0 2 1 - 1 0 2 3 .3 3 . T h e H I V / A I D S a n d t u b e r c u l o s i s e p i d e m i c s : i m p l i c a -t i o n s f o r TB c o n t r o l . G e n e v a , W o r l d H e a l t h O r g a n i z a -t i o n , u n p u b l i s h e d d o c u m e n t WHO/TB/CARG ( 4 ) / 9 4 . 4 .( a v a i l a b l e u p o n r e q u e s t f r o m G l o b a l T u b e r c u l o s i s P r o -g r a m m e , W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 1 2 1 1 G e n e v a2 7 , S w i t z e r l a n d ) .3 4 . T u b e r c u l o s i s - g l o b a l e m e r g e n c y : c a s e n o t i f i c a -t i o n u p d a t e , F e b r u a r y 1 9 9 6 . G e n e v a , W o r l d H e a l t h

WHO B u l l e t i n O M S . Vo l 7 5 1 9 9 7 4 8 7


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A . D . H a r r i e s e t a l .O r g a n i z a t i o n , u n p u b l i s h e d d o c u m e n t W H O / T B / 9 6 . 1 9 7 .( a v a i l a b l e u p o n r e q u e s t f r o m G l o b a l T u b e r c u l o s i s P r o -g r a m m e , W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 1 2 1 1 G e n e v a2 7 , S w i t z e r l a n d ) .

3 5 . M u r r a y C J L , S t y b l o K , R o u i l l o n A . T u b e r c u lo s i s i nd e v e l o p i n g c o u n t r i e s : b u r d e n , i n t e r v e n t i o n a n

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