20 О Р И Г И Н А Л Н И С ТАТ И И

РезюмеС подобряване на терапевтичните възможности все по-голям процент от пациентите, диагностицирани с муковисцидоза в ранно детство, достигат до зряла възраст. От друга страна, напредъкът в диагностиката и познанията за генетичната хетерогенност на заболяването водят до нарастване на случаите на муковисци-доза, диагностицирани в зряла възраст. Получаваната от генетичните анализи информация в настоящия мо-мент се използва основно за потвърждаване на клиничната диагноза или прогнозиране на хода на болестта, но крие и потенциал за разработване на индивидуални подходи за терапия и значително подобряване на качест-вото на живот на пациентите с муковисцидоза. Представяме серия от шест клинични случая, илюстриращи генетичното и клиничното многообразие на муковисцидозата, които потвърждават отново необходимост-та от активно търсене на заболяването при наличие на насочващи симптоми, независимо от възрастта.Ключови думи: муковисцидоза, кистична фиброза, мутации

Mucoviscidosis in adulthood: clinical experienceMaria Nacheva1, Natalia Stoeva1, Anton Penev1, Alexey Savov2

1Department of pneumology, Second Clinic of Internal Diseases, MHAT „Tokuda Hospital Sofia”2National Genetic Laboratory, University maternity hospital ,„Maichin dom”

AbstractWith the improvement of the therapeutic possibilities, an increasingly large percentage of patients diagnosed with cystic fibrosis at infancy reach adulthood. On the other hand, advances in the diagnosis and knowledge about the genetic het-erogeneity of the disease leads to an increase in cases of cystic fibrosis, diagnosed in adults. The genetic analysis informa-tion at present is mainly used for confirmation of the clinical diagnosis or predicting the course of the disease, but also potential for developing individual approach to therapy and significantly improvement of the quality of life of patients with cystic fibrosis. We present a series of 6 clinical cases, illustrating the genetic and clinical diversity of cystic fibrosis, which reaffirm the need of actively search the disease in the presence of suggestive symptoms, regardless of age.Key words: mucoviscidosis, cystic fibrosis, mutations

Д-р Мария Начева1, д-р Наталия Стоева1, д-р Антон Пенев1, доц. Алексей Савов2

1Пневмологично отделение, Втора вътрешна клиника, МБАЛ „Токуда болница София“2Национална генетична лаборатория, СБАЛАГ „Майчин дом“ ЕАД, София

ВъведениеМуковисцидозата е наследствена ав-

тозомно-рецесивна болест, свързана с мо-лекулни дефекти в гена CFTR (Cistic Fibrosis Transconductance Regulator Gene), който се експресира в различни епителни и кръвни клетки. Мутациите на CFTR рефлектират

в нарушения на йонния транспорт и силно намалена пропускливост за хлорни йони на епителните абсорбиращи и секретиращи клетки. Последствията са клетъчна дехидра-тация, както и повишен риск за колонизира-не с мултирезистентни микроорганизми. За-боляването обичайно се диагностицира при наличие на потна концентрация на хлориди

Íàóêà Ïóëìîëîãèÿ 3/2013

21О Р И Г И Н А Л Н И С ТАТ И И

над 60 mmol и на две клинично значими CFTR-мутации1. Тази дефиниция, обаче, описва само т.нар. „класическа форма“. Част от случаите не покриват класическите критерии и се кла-сифицират като CFTR-свързани заболявания2. Честотата на болестта сред бялата раса е 1/2500 (най-честото фатално развиващо се генетично заболяване сред бялата раса), а на безсимптомното носителство – 1/283, 4, 5. По-вече от 70% от случаите се диагностицират до 2-годишна възраст, като в същото време повече от 45% от болните от муковисцидо-за са на възраст над 18 години. В България са описани 435 случая6. Муковисцидозата се ха-рактеризира с висока алелна хетерогенност. Генетичните анализи при пациенти показ-ват над 1553 молекулни дефекта, свързани с болестта, и 336 варианта7. Най-честата мутация в гена е F 508 del, установена при приблизително 70% от пациентите по све-та, като честотата варира силно в различ-ните популации. Вероятността за раждане на дете с муковисцидоза също показва попу-лационни и географски разлики и се основа-ва на честотата на носителство в дадена страна. По данни на Националната генетич-на лаборатория за България тази честота е 1/33, което предполага, че около 1/3600 деца ще бъде засегнато от муковисцидоза. За на-шата страна до 2013 г. генетичните дефе-кти, свързани с болестта, са изследвани и оп-исани при 435 пациенти. При 83% от тях се открива мутацията F 508 del, като в 40% тя е в хомозиготно състояние, а в останалите е в комбинация с друг молекулен дефект в гена. Само при 16% от пациентите е намерена комбинация от редки генетични дефекти. В българската популация са намерени 46 мута-ции, като освен F508 del само три други са с честота над 2% – N1303K, G542X и R347P. За първи път при българските пациенти са опи-сани и така наречените комплексни алели, съ-държащи две различни мутации, които мо-гат да упражняват и самостоятелен ефект върху генната функция и се очаква в комби-нация да модифицират клинични симтоми8, 9. Съществуват определени особености на раз-пределение на генетичните дефекти сред ос-новните етнически групи в България. Втора по честота мутация при пациентите в Бъл-гария N1303K е много характерна за попула-циите на Южна Европа и нетипична за тези от Северна Европа9, 10. Други от дефектите

(R107Q, 1677 del TA) са регистрирани основ-но в черноморския регион и не се срещат в страните от Централна и Северна Европа11. При българските турци две от мутациите – R347P и Q220X, се откриват с характерна ви-сока честота. В ромските популации е опи-сан само един молекулен дефект – F 508 del, който се среща при всички пациенти с този етнически произход и позволява за ромското население да бъде разработена ефективна профилактична скринингова програма.

ЦелВ настоящата работа споделяме опита

си в диагностиката, лечението и проследя-ването на пациенти с муковисцидоза в зряла възраст.

Пациенти и методиВ МБАЛ „Токуда болница София“ за шест-

годишен период са наблюдавани и лекува-ни шест пациенти с муковисцидоза (четири жени и двама мъже), на възраст от 22 до 37 години. Основните клинични и генетични дан-ни за пациентите са представени в табл. 1.

При трима пациенти, наречени пациент 1, 3 и 5 (табл. 1), са наблюдават чести, тежко протичащи екзацербации с усложнения (диха-телна недостатъчност, кръвохрак, спонта-нен пневмоторакс, белодробен кръвоизлив), налагащи от четири до седем хоспитали-зации годишно. Изолираният от микробио-логия на храчка при пациент 1 Pseudomonas aeruginosa показва много бърза изменчивост и формиране на антибиотична резистент-ност след 5–6-дневно лечение. Това налага до трикратни промени на антибиотичните схеми в хода на лечение на една екзацербация. Заболяването протича тежко, с хронична ди-хателна недостатъчност и необходимост от постоянна домашна кислородотерапия. При една от екзацербациите пациентката получи последователно двустранно спонтан-ни пневмоторакси, които успешно бяха тре-тирани с дренаж и талк-плевродеза (фиг. 1). При пациент 3 микробиологично от храч-ка се изолираха полирезистентни щамове Burkholderia, Seracia Marscenses, Haemophilus influenzae, Candida Krusei. Като усложнения се наблюдават хронична дихателна недос-татъчност, изискваща постоянна домашна кислородотерапия, панкреасна недостатъч-

22 О Р И Г И Н А Л Н И С ТАТ И И

ност, кръвохрачене. При една от екзацер-бациите пациентката имаше масивен, жи-вотозастрашаващ белодробен кръвоизлив. Кървящият бронхиален съд беше локализи-ран с компютър-томографска ангиография на бронхиалните артерии и овладян с ендовас-куларна оклузия на кървящия бронхиален съд. При последната хоспитализация по повод на тежко остро влошаване на състояние-то (фиг. 2) микробиологичното изследване на храчка показа инфекция с щам Burkholderia, резистентен (R) на всички тествани анти-биотици, с изключение на тетрациклин (S), и интермидиерна (I) чувствителност към цеф-тазидим (табл. 2).

Въпреки проведената насочена антибио-тична терапия, настъпи бързо влошаване на състоянието и летален изход. Микробиоло-гичният изолат от храчка на пациент 5 е по-лирезистентен щам Pseudomonas aeuruginosa, причиняващ тежко протичащи екзацерба-ции, усложнени с дихателна недостатъчност и необходимост от непрекъснато кислоро-долечение, панкреасна недостатъчност, чер-нодробна цироза.

При другите трима пациенти, нарече-ни пациент 2, 4 и 6 (табл. 1), заболяването протича с редки екзацербации, налагащи ед-на-две хоспитализации годишно или лечение в амбулаторни условия, без сериозни услож-нения. Микробиологично от храчка при па-циент 2 се изолират P. aeuroginosa, S. aureus,

при пациент 4 – S. Aureus, и при пациент 6 се изолира рядък щам – Kingella Kingae.

Лечението в периодите на екзацербация при всички пациенти включва: комбинирана широкоспектърна антибиотична терапия според антибиограма с продължителност около две седмици, инхалаторно лечение с Dornase alfa (Pulmozyme), инхалаторни ан-тибиотици, рехидратираща и метаболит-но-укрепваща терапия, кислород, корти-костероиди, бронходилататори, панкреасни ензими и рехабилитация. При пациентите с тежки усложнения са прилагани и допълни-телни инвазивни терапевтични процедури (талк-плевродеза, ендоваскуларна оклузия на кървящ бронхиален съд) за овладяване и кон-трол на конкретните компликации.

Дискусия Представената от нас серия пациен-

ти подкрепя известните данни за генетич-на хетерогенност и клинично разнообразие на муковисцидозата. Изглежда обоснована и концепцията, че диагностиката на заболява-нето не приключва в детството, а при на-лични симптоми трябва да се има предвид и в зряла възраст. Интересно е, че при повече-то пациенти генотипът съдържа регулатор-на мутация или други редки алели. Може да се очаква, че при тези пациенти клиничните прояви ще са с по-късно начало и с по-леко зася-

Пациент, пол, възраст

Генетични данни Възраст при поставяне на диагнозата

Форма на болестта

Микробни изолати Усложнения

Пациент 1, жена, 22 г.

Хомозигот по мутацията F 508 del (c. 1521_1523 delCTT)

5 месеца Белодробна P. aeuroginosa, Candida albicans

ХДН, спонтанен дву-странен пневмоторакс

Пациент 2,жена, 22 г.

Двоен хетерозигот за мутациите F508 del и 3849+10kbC-T интрон 19

20 години Белодробна P. aeuroginosa, S. aureus, Candida albicans

Кръвохрак

Пациент 3, жена, 28 г.

Хомозигот по R347P/R347, (рядко срещана в Европа, но честа за България)

4–5 месеца Белодробна и панкреасна

Burkholderia, S. marscenses, H. influenzae, Candida Krusei

ХДН, кръвохрак, белодробен кръвоизлив,

Пациент 4, жена, 37 г.

Двоен хетерозигот за мутацията F508del в 10 екзон и мутацията 2789+5G-A в 14 екзон

27 години Белодробна S. aureus Без усложнения

Пациент 5, мъж, 25 г.

Двоен хетерозигот за двойно мутантния алел G1069R+L88X/ F508del

4 месеца Белодробна и панкреасна

P. aeuroginosa, Candida albicans

ХДН, чернодробна цироза, панкреасна недостатъчност

Пациент 6, мъж, 32 г.

Двоен хетерозигот за N1195T и двойно-мутантен вариант G1244V+S912L

18 години Белодробна Kingella Kingae, Candida spp.

Кръвохрак

Табл. 1. Клинични и генетични данни за пациентите

Íàóêà Ïóëìîëîãèÿ 3/2013

23О Р И Г И Н А Л Н И С ТАТ И И

гане на панкреатичните функции. Пациенти с лека форма на заболяването, често пъти не-диагностицирани, се откриват много често при мъже с репродуктивни проблеми заради обструктивна азооспермия – CBAVD. В Евро-па има изградена единна мрежа и стандарт за диагностика и грижи за тези болни в лицето на Европейската асоциация по муковисцидо-за12. За съжаление, в официалните документи на тази асоциация13 България е посочена като държава, в която липсва неонатален скри-нинг, липсва единно национално ръководство, както и изпълнение на европейс ките препо-ръки. Отбелязани са още липсата на обучен персонал и непълното финансиране от дър-жавата на здравните грижи, които частич-но се поемат от пациента и неговите близ-ки. Средната продължителност на живота на пациентите с муковисцидоза в България е 20 години и е една от най-ниските за Европа. В този контекст публичното здравеопазва-не и пулмологичната общност в България са длъжници на тези пациенти с тежка съдба, но с разкриващи се нови перспективи за тях-ното по-ефективно лечение.

Литература1. Rosenstein BJ, Cutting GR. The diagnosis of cystic fibrosis: a

consensus statement. Cystic Fibrosis Foundation Consensus Panel. – J Pediatr, 1998, 132:589–95.

2. C. Bombieria, M. Claustresb, et al. Recommendations for the classification of diseases as CFTR-related disorders. – Journal of Cystic Fibrosis, 2011, 10(Suppl 2):S86–S102.

3. Davies JC, Alton EW, Bush A. Cystic fibrosis. – BMJ, 2007 Dec 15, 335(7632):1255–9.

4. Ratjen F, Doring G. Cystic fibrosis. – Lancet, 2003 Feb 22, 361(9358):681–9.

5. http://emedicine.medscape.com/article/1001602-overview6. Регистър на Национална генетична лаборатория.7. Cystic Fibrosis Mutation Base <www.genet.sickkids.on.ca/cftr>.8. Savov A., Angelicheva D., Balassopoulou A., et al. Double mu-

tants alleles: are they rare? – Hum Mol Genet, 1995, 4:1169–1171.9. Dora Angelicheva, Francesc Calafel, Alexey Savov, et al. Cyst-

ic Fibrosis mutations and associated haplotypes in Bulgaria – Comparative population genetic study. – Human Genetics, 1997, 99:513–520.

10. Xavier Estivill, Consol Bancells, Cristina Ramos, and the Biomed CF Mutation Analysis Consortium. Geogrraphic Distribution and Regional Origin of 272 Cystic Fibrosis Mutations in Euro-pean Populations. – Human Mutation, 1997, 10:135–154.

11. Angelicheva D., Boteva K., Jordanova A., et al. Cystic fibrosis patients from the Black sea region: The 1677delTA muta-tion. – Human Mutations, 1994, vol 3,No 4,353–357.

12. http://www.ecfs.eu/home13. Carla Colomboa, James Littlewoodb. The implementation

of standards of care in Europe: State of the art. – Journal of Cystic Fibrosis, 2011, Volume 10; Suppl2,S7–S15.

Amikacin R Ciprofloxacin R

Amoxicillin-Clavulanate R Levofloxacin R

Ampicillin-Sulbactam R Gentamicin R

Aztreonam R Meropenem R

Cefepime R Piperacillin-Tazobactam R

Trimethoprim-Sulfamethoxazole R Cefoperazon-Sulbactam R

Ceftazidime I Tetracycline S

Табл. 2. Антибиотична чувствителност на клиничен изолат Burkholderiа при пациент 3

Фиг. 1. Рентгенография на гръден кош при пациент 1

Фиг. 2. Рентгенография на гръден кош при пациент 3