P R I N C Í P I O S D E

R A D I O L O G I AODONTOLÓGICA

E R I C W H A I T E S

TRADUÇÃO DA 4a EDIÇÃO

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Princípios de RadiologiaOdontológica

QUARTA EDIÇÃO

Princípios de RadiologiaOdontológicaQUARTA EDIÇÃO

Eric WhaitesMSc BDS(Hons) FDSRCS(Edin) FDSRCS(Eng) FRCR DDRRCRSenior Lecturer and Honorary Consultant in Dental Radiology,Head of the Department of Dental Radiology Imaging,King’s College London Dental Institute at Guy’s, King’s College and St. Thomas’ Hospitals, London, UK

Prefácio de

R.A. Cawson MD FRCPath FDSEmeritus Professor in Oral Medicine and Pathology in the University of London, UK

Do original:Essentials of Dental Radiography and Radiology, 4th edition© 2003, 2007 por Churchill Livingstone, um selo da Elsevier, Inc.ISBN original: 978-0-443-10168-7

Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Churchill Livingstone – um selo editorial Elsevier© 2009 Elsevier Editora Ltda.ISBN: 978-85-352-3231-8

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

CapaFolio Designers

Editoração EletrônicaRosane Guedes

Elsevier Editora Ltda.Rua Sete de Setembro, 111 – 16º andar20050-006 - Centro - Rio de Janeiro - RJ - BrasilTelefone: (21) 3970-9300 - Fax: (21) 2507-1991E-mail: info@elsevier.com.br

Escritório São PauloRua Quintana, 753 – 8º andar04569-011 - Brooklin - São Paulo - SP - BrasilTelefone: (11) 5105-8555

NOTAO conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verifi car a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contra-indicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O EDITOR

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

W564p Whaites, Eric Princípios de radiologia odontológica / Eric Whaites ; revisoras científi cas Kyria Spyro Spyrides, Ana Emília Figueiredo de Oliveira ; tradutores Ana Luiza Machado Pinto... [et al.] ; prólogo de R. A. Cawson. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009. il. Tradução de: Essentials of dental radiography and radiology, 4th ed Inclui bibliografi a ISBN 978-85-352-3231-8 1. Dentes - Radiografi a. I. Título.

08-5266. CDD: 617.607572 CDU: 616.314-073.5

01.12.08 04.12.08 010028

v

Revisão Científi ca e Tradução

REVISÃO CIENTÍFICA

Kyria Spyro Spyrides (Caps. 1 a 5, 7, 12, 13, 16, 17, 20, 25, 27 a 29, 31 e 33)Especialista em Radiologia Oral pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)Mestre em Patologia Buco-Dental pela Universidade Federal Fluminense (UFF)Doutora em Radiologia Oral pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)Pós-Doutorado pela UNC (University of North Carolina at Chapel Hill)Professora da Disciplina de Radiologia Odontológica pela Universidade Gama Filho (UGF)Coordenadora do Curso de Pós-graduação (lato-sensu) em Radiologia e Imaginologia Odontológica

Ana Emília Figueiredo de Oliveira (Caps. 6, 8 a11, 14, 15, 18, 19, 21 a 24, 26, 30, 32, 35 a 36)Especialista em Radiologia Oral pela UFRJMestre em Radiologia Oral pela UNICAMP Doutora em Radiologia Oral pela UNICAMP Pós-Doutorado-UNC, EUA Professora Visitante da UNC, EUAProfessora da Disciplina de Radiologia Odontológica dos Programas de Pós Graduação em Odontologia e de Pós-Graduação Materno-Infantil da Universidade Federal do Maranhã (UFMA)

TRADUÇÃO

Alan Latini Maioli (Caps. 6 e 7 - parte)Especialista em Radiologia Oral pela UFRJ Ana Luiza Machado Pinto (Caps. 18, 20 e 33)Graduada em Odontologia pela UFRJEspecialista em Estomatologia pela UFRJ

Bianca Tarrise da Fontoura (Cap. 17 e índice)Tradutora

Daniela Amorim Marco Peres (Caps. 13, 14, 27, 28 e 32)Especialista em Radiologia Oral pela Faculdade de Odontologia da UFRJProfessora Substituta da Disciplina de Radiologia Oral da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

vi

Danielle Flores da Silva (Caps. 4 e 9)Especialista em Estomatologia pela Universidade do Grande RioEspecialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJEspecialista em Implantodontia pela Associação Brasileira de Odontologia - RJProfessora do Curso de Atualização em Cirurgia da Universidade do Grande RioStaff do Serviço de Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getúlio Vargas, RJ

Débora Milagres Ferreira (Cap. 29)Mestre em Morfologia pela UERJDoutorando em Odontologia (Periodontia) pela UERJ

Flávia Silveira Lakschevitz (Caps. 16 e 19)Mestre em Patologia Bucodental pela UFFEspecialista em Radiologia pela UFRJEspecialista em Estomatologia pela UNIGRANRIOStaff do Serviço de Estomatologia e CBMF do Hospital Municipal Salgado Filho (HMSF)

Lívia Mariana de Carvalho Mayer (Caps. 21, 22 e 30) Cirurgiã Dentista pela UFRJ Especialista em Endodontia pela UERJ

Lorena da Rós Gonçalves (Caps. 23 e 24) Graduada em Odontologia pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES)Mestre e Especialista em Periodontia pela UFRJDoutoranda em Genética pela UFRJEspecializanda em Implantodontia pela UFES

Luis Gustavo Lima e Silva (Caps. 5 e 26)Especialista em Radiologia Odontológica pela Universidade Estácio de Sá - UNESAProfessor Substituto do Departamento de Radiologia Oral – UFRJ

Maria Juliana Netto Vilela (Caps. 6 e 7 - parte)Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia pela FO-UFRJ Professora Substituta de Radiologia Oral pela FO-UERJ

Mariana Alves de Sá Siqueira (Caps. 8 e 25)Graduada em Odontologia pela FO-UERJMestre em Ciências e Pós-graduada em Ciências Médicas pela UERJEspecialista em Periodontia pela Universidade Veiga de Almeida (UVA)Doutoranda em Periodontia pela FO-UERJ

Renata Mendes de Souza (Caps. 1, 10, 11 e 12)Professora Substituta de Radiologia Oral da Faculdade de Odontologia pela UERJ

Rhayany de Castro Lindenblatt (Cap. 3)Especialista em Estomatologia pela OCExMestre em Patologia Bucodental pela UFFDoutoranda em Patologia Bucodental pela UFFProfessora do Curso de Especialização em Estomatologia pela OCExProfessora Substituta de Patologia Oral pela UFRJ

Rodrigo Melo do Nascimento (Caps. 2, 15 e 31)Graduado em Odontologia pela UFRJ (Cum Laude)Pós-Graduado em Radiologia pela UFRJ

REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO

DedicadoA Catriona, Stuart, Felicity e Claudia

viii

Agradecimentos

Assim como nas primeiras edições, esta edição somente foi possível graças ao grande apoio e incentivo que recebi de meus familiares, amigos e colegas.

Primeiramente gostaria de agradecer a todos os membros da equipe do meu De-partamento pela ajuda coletiva e estímulo. Em particular, tenho uma enorme dívida de gratidão para com minha secretária, a senhorita Allisson Summerfi eld — sem sua ajuda neste projeto, assim como em muitos outros, eu não o teria completado. Minha grati-dão, também, à Sra. Jackie Brown, ao Sr. Jonathan Davies, à Sra. Joanne D’Emmerez de Charmoy, à Sra. Nadine White, ao Sr. Jocelyn Sewell, à Srta. Rita Bhowal e à Sra. Olivia Richardson, pelas incalculáveis ajudas e conselhos. Sou realmente um privilegiado por continuar a trabalhar com uma equipe tão capaz e que me apóia tanto.

Além disso, meus agradecimentos aos seguintes colegas pela ajuda e conselhos em capítulos específi cos: Sr. Nicholas Drage (Capítulo 7), Sr. Jonathan Davies (Capítulos 7 e 9), Sr. Christopher Dickinson (Capítulo 9), Professor Fraser Macdonald (Capítulo 15), Professor Edwina Kidd e Dr. Avi Banerjee (Capítulo 21), Dr. Mark Ide (Capítulo 23), Professor Richard Palmer (Capítulo 24), Professor Peter Morgan e Professor Eddie Odell (Capítulo 27 e 28) e Sra. Jackie Brown (Capítulo 19 e 33). Meus agradecimentos também aos seguintes colegas por seus comentários e/ou por me fornecerem novas ilustrações: Dra. Jane Luker, Dr. Julian Kabala, Sr. John Rout, Sra. Laetitia Brocklebank, Professor Kostas Tsiklakis, Professor Douglas Benn, Sr. Martin Payne, Professor Keith Horner e Dra. Vivian Ruston.

Também sou grato à Agência de Proteção à Saúde (Health Protection Agency) (antiga National Radiological Protection Board), por sua permissão para, novamente, poder re-produzir parte das “Notas de Orientação 2001” (2001 Guidance Notes) (Capítulo 8) e à Faculdade de Clínica Geral Odontológica (Faculty of General Dental Practice), do Reino Unido, por sua permissão para reproduzir duas tabelas resumidas de seu livreto “Crité-rios de Seleção 2004” (2004 Selection Criteria).

Agradecimento especial ao Sr. Andrew Dyer, do Departamento de Fotografi a, Impres-são e Design, pelo tempo e habilidades empregados na produção do novo material foto-gráfi co, e para a Srta. Laura Martin, por sua boa vontade em participar como nova modelo fotográfi co nas recentes ilustrações clínicas. Obrigado também ao senhor Richard Tib-bitts, que gastou muitas horas redesenhando todos os diagramas de linhas, e ao Senhor Clive Hewat e à equipe da Elsevier, pela ajuda e conselhos no processo de produção.

Novamente agradeço muito ao Professor Rod Cawson, ao Professor David Smith e ao Sr. Brian O’Riordan, por toda ajuda que me deram nas edições anteriores e por todo apoio em minha carreira.

Finalmente, tenho que agradecer à minha família — minha esposa Catriona e meus fi lhos Stuart, Felicity e Claudia, por seu amor, estímulo e compreensão durante a pro-dução desta edição em que, novamente, o precioso tempo com a família teve que ser sacrifi cado.

ix

Prefácio

Estou lisonjeado de ter sido convidado para escrever outro Prefácio para um excelente texto de Eric Whaites. Está sendo um grande prazer ver como este livro tem sido um sucesso. Com a publicação da primeira edição, tornou-se evidente que a obra fornecia uma clareza incomum, concisa e uma exposição compreensiva do assunto. Entretanto, este sucesso fala por si mesmo e o fato de tantas re-edições terem sido necessárias, confi rmou que suas qualidades vêm sendo reconhecidas. Existe, portanto, muito pouco a ser adicionado, exceto encorajar os leitores a explorarem todas as vantagens que este livro oferece.

R.A.C.2006

xi

Apresentação

A imagem na odontologia vem sendo transformada pelo desenvolvimento e introdução de novas tecnologias no cotidiano da prática clínica. Esta nova edição deu-me a opor-tunidade de incorporar alguns desses desenvolvimentos dentro da essência do texto. A imagem digital, por exemplo, não foi mencionada na primeira edição, há 15 anos. Ela é agora utilizada extensivamente e vem se tornando uma modalidade de imagem de rotina. Em adição à essência deste texto, incluí uma breve seção de TC Cone Beam, um excitante desenvolvimento na imaginologia dentária, que vem começando a substituir a imagem convencional em certas situações clínicas.

Também atualizei quase todos os capítulos e, onde foi apropriado, inseri mudanças de classifi cações recentes, assim como mais exemplos de imagenologia avançada. Con-tudo, e ainda mais importante, troquei a ênfase em certos capítulos, particularmente aqueles que abrangem os seios maxilares e as articulações temporomandibulares, a fi m de realizar uma abordagem mais moderna para as investigações nessas áreas. Todos os diagramas de linhas foram redesenhados por um profi ssional e mais cores foram adi-cionadas. Todas estas mudanças possuem a intenção de tornar esta nova edição mais recente, moderna e atualizada.

A proposição e os objetivos deste livro, entretanto, continuam os mesmos, que é o fornecimento de informações básicas e práticas, o que considero ser a parte essencial, relativa à radiografi a odontológica e à radiologia, requerida pelos estudantes de odon-tologia da graduação e da pós-graduação. Conforme edições anteriores, alguns aspectos tiveram que ser inevitavelmente omitidos ou, algumas vezes, acentuadamente simplifi -cados a fi m de condensar assuntos bastante extensos e complexos. Portanto, este livro permanece, principalmente, como um manual de ensino, em vez de um livro de referên-cia. Espero que o conteúdo permaneça sufi cientemente amplo e detalhado para satisfa-zer a maioria das exigências dos exames odontológicos de graduação e pós-graduação, mas estudantes destas áreas deverão ampliar as informações adquiridas aqui, utilizando outros excelentes livros-textos, atualmente, disponíveis.

Mais uma vez, desejo que o resultado tenha sido um texto claro, lógico e de fácil en-tendimento, e que continue a trazer uma positiva contribuição para a desafi adora tarefa de ensinar e aprender sobre radiologia odontológica.

E.W.Londres, 2006

Agradecimentos viii

Prefácio ix

Apresentação xi

PARTE 1 Introdução 1

1. Imagem radiográfi ca 3

PARTE 2 Física e equipamentos da radiação 11

2. Produção, propriedades e interações dos raios X 13

3. Unidades de dose em dosimetria 21

4. Efeitos biológicos e riscos associados aos raios X 25

5. Aparelho de raios X odontológico 29

6. Receptores de imagem 35

7. Processamento da imagem 47

PARTE 3 Proteção radiológica 59

8. Proteção radiológica e legislação 61

PARTE 4 Radiografi a 73

9. Radiografi a odontológica – considerações gerais sobre o paciente, incluindo o controle de infecção 75

10. Radiografi a periapical 81

11. Radiografi a bitewing ou interproximal 109

12. Radiografi a oclusal 117

13. Radiografi a lateral oblíqua 123

14. Radiografi as de crânio e do complexo maxilofacial 129

15. Radiografi a cefalométrica 145

16. Tomografi a 153

17. Radiografi a panorâmica (tomografi a panorâmica dentária) 159

18. Qualidade das imagens radiográfi cas e garantia de qualidade 177

19. Técnicas de imagens especiais e alternativas 191

xiii

Sumário

xiv

PARTE 5 Radiologia 209

20. Introdução à interpretação radiográfi ca 211

21. Cárie dental e avaliação de restaurações 217

22. Tecidos periapicais 229

23. Tecidos periodontais e a doença periodontal 239

24. Avaliação para implante 249

25. Anomalias de desenvolvimento 257

26. Diagnóstico diferencial radiográfi co – Descrevendo uma lesão 279

27. Diagnóstico diferencial das lesões radiolúcidas dos maxilares 283

28. Diagnóstico diferencial das lesões de radiopacidade variável dos maxilares 305

29. Os seios maxilares 321

30. Trauma dentário e dos ossos faciais 333

31. A articulação temporomandibular 355

32. Patologias ósseas de importância na radiologia 371

33. As glândulas salivares 381

Bibliografi a e leituras sugeridas 393

Índice 397

SUMÁRIO

153

Capítulo 16

Tomografi a

INTRODUÇÃO

A tomografi a é uma técnica especializada que produz ra-diografi as mostrando somente um corte ou lâmina (“fa-tia”) do paciente. Uma analogia útil é considerar a técnica como se dividíssemos o paciente de forma similar a fatias de um pão de fôrma (ver Fig. 16.1). Cada tomograma (ou fatia do pão de fôrma) mostra os tecidos dentro de um corte bem defi nido e em foco. O corte é, portanto, referi-do como o plano focal ou camada focal. As estruturas fora do corte (p. ex., o resto do pão) apresentam-se borradas e fora de foco. Ao se adquirir múltiplas fatias, a informação tridimensional sobre o paciente todo pode ser obtida.

A produção de cada fatia tomográfi ca convencional requer um movimento controlado e preciso tanto do ca-beçote de raios X quanto do fi lme durante a exposição, diferindo deste modo de todas as técnicas descritas nos capítulos anteriores. Originalmente, os cortes eram ob-tidos nos planos sagital ou coronal (ver Fig. 16.2), mas os equipamentos modernos agora permitem tomografi as em outros planos também.

A tomografi a convencional tem sido essencialmente substituída na radiografi a clínica pelo desenvolvimento da tomografi a computadorizada (TC). Ela é, entretanto, ainda importante na Odontologia, formando a base da radiografi a panorâmica odontológica (ver Cap. 17) e de aparelhos tomográfi cos maxilofaciais e dentais multifun-cionais, tais como Scanora® ou o Tomax® Ultrascan.

O conceito de fatia ou imagem seccional é também im-portante para avaliarmos por que ela forma a base de várias modalidades de imagem modernas, descritas no Capítulo 19, que estão sendo cada vez mais usadas na Odontologia, particularmente a tomografi a computado-rizada de feixe cônico (cone beam).

INDICAÇÕES ORIGINAIS

As indicações clínicas originais para imagens seccionais da tomografi a convencional na Odontologia incluem:

Avaliação da altura, espessura e estrutura dos maxila-• res antes da colocação de implantes (ver Cap. 24).Avaliação pós-operatória de implantes.• Avaliação do seio maxilar incluindo a posição de den-• tes deslocados e corpos estranhos.Avaliação de fraturas faciais cominutivas para deter-• minar todos os locais das fraturas.Avaliação da extensão das fraturas orbitárias do tipo • blow-out.Investigação adicional da ATM e do côndilo – particu-• larmente útil se o paciente não conseguir abrir a boca, uma vez que a maioria das radiografi as para ATM re-querem a abertura bucal (ver Cap. 31).Avaliação conjunta com a artografi a da ATM.•

Fig. 16.1 Diagrama ilustrando a analogia da tomografi a, dividindo o paciente como fatias de pão de fôrma.

154 PRINCÍPIOS DE RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA

TEORIA

Movimento tomográfi coComo mencionado, a tomografi a necessita de um mo-vimento preciso e controlado do cabeçote de raios X e do fi lme que, consequentemente, apresentam-se conec-tados. Durante a exposição, o cabeçote de raios X movi-menta-se em uma direção ao redor do paciente, enquan-to o fi lme movimenta-se na direção oposta, como mostra a Figura 16.3. O ponto (O) no centro deste movimento de rotação irá aparecer em foco na radiografi a resultante, uma vez que a sua projeção irá aparecer no mesmo local do fi lme durante toda a exposição. Todas as outras estru-turas irão aparecer borradas ou fora de foco.

Tipos de movimentos tomográfi cos

Durante a tomografi a, o equipamento é projetado para realizar um dos cinco movimentos, como mostrado na Figura 16.4:

Linear.• Circular.• Elíptico.• Espiral.• Hipocicloidal.•

Em cada caso, o centro de rotação permanece o mesmo, é apenas o movimento do equipamento que se torna mais complexo. O movimento linear é o mais simples e fácil de ilustrar e será descrito adiante. Sua principal desvan-tagem é que ele produz sombras borradas em linha reta de estruturas indesejadas (ver Fig. 16.2). Os outros tipos de movimentos de equipamentos têm sido desenvolvi-dos para produzir tomografi as de melhor defi nição com maior borramento das estruturas indesejadas, tornando-as menos evidentes na imagem fi nal.

TOMOGRAFIA LINEAR DE FEIXE LARGO

O princípio da tomografi a ilustrado na Figura 16.3 mos-tra um feixe de raios X bem fi no produzindo um pon-to (O) – o centro da rotação – em foco no fi lme. Para produzir um corte ou uma fatia do paciente em foco, um feixe divergente de raios X largo ou amplo é utilizado. Para cada parte do feixe, existe um centro de rotação se-parado, que estão localizados no mesmo plano focal. A tomografi a resultante irá, portanto, mostrar todos estes pontos muito bem defi nidos. O princípio da tomografi a de feixe largo está ilustrado na Figura 16.5.

Largura/espessura do plano focal

A espessura do plano focal é determinada pela quantida-de do movimento, ou ângulo de rotação do equipamen-to. Como mostra a Figura 16.6, quanto maior for o ângu-lo de rotação, mais fi no será o corte em foco, enquanto

A B

Fig. 16.2A Uma tomografi a linear em um plano coronal do seio maxilar e esqueleto facial mostrando um tumor no seio maxilar (setas). B Uma tomografi a linear em um plano sagital da ATM esquerda. Em ambos os exemplos, os tecidos da imagem dos cortes tomográfi cos são precisamente defi nidos e em foco, enquanto as estruturas indesejadas estão borradas. Observe a linha reta vertical borrada em ambas as imagens.

Direção domovimento docabeçote deraios X

Direção domovimentodo filme O

DE

FCBA

BOE

COD

AOF

Fig. 16.3 Diagrama ilustrando o principio do movimento tomográfi co. O cabeçote de raios X movimenta-se em uma direção, enquanto o fi lme se movimenta na direção oposta. Os pontos A, B, C, D, E e F irão aparecer em diferentes partes do fi lme e, portanto, estarão borrados, enquanto o ponto O, o centro da rotação, irá aparecer no mesmo local no fi lme durante toda a exposição e, portanto, bem defi nido.

155Tomografi a

que quanto menor for o ângulo de rotação, mais espesso será o corte.

Equipamento (Fig. 16.7)

A tomografi a linear de crânio pode ser realizada no Cra-niotome®, descrito no Capítulo 14, com as seguintes mo-difi cações:

1. Um conector em barra rígido é inserido para unir o cabeçote de raios X ao chassi (ver Fig. 16.7).

2. A trava do complexo fi lme-cabeçote é liberada. Isto li-bera o complexo, permitindo a sua movimentação nos planos verticais durante a exposição.

3. A posição do fulcro ou pivô da barra de conexão pode ser ajustada precisamente. Isto altera o centro de rota-ção e, portanto, o corte do paciente a ser radiografado.

Posicionamento do paciente

O paciente é posicionado dentro da unidade de crânio. O exato posicionamento da cabeça do paciente, nos planos coronal ou sagital, depende da área exata a ser examina-da. Alguns exemplos são mostrados na Figura 16.8.

Aparelhos tomográfi cos especializadosComo mencionado anteriormente, vários aparelhos es-pecializados em tomografi a odontológica foram desen-volvidos nos últimos anos. Um exemplo é a unidade Sca-nora®, da Soredex, a qual é descrita a seguir. Ela é uma unidade multifuncional, permitindo aquisição de tomo-grafi as das regiões maxilofaciais e dentárias em diversos planos diferentes. O equipamento (ver Fig. 16.9) consiste em uma cadeira para o paciente, um painel de controle vertical e um conjunto de cabeçote de raios X e porta-chassi fi xados às extremidades de uma haste em forma de C e posicionados em uma unidade rotatória. Este mode-lo propicia liberdade para selecionar um grande número

A

C

B

Fig. 16.4 Diagrama mostrando vários tipos de movimentos tomográfi cos. A Circular ou elíptico. B Hipocicloidal. C Espiral. Observe que o centro de rotação permanece o mesmo em cada caso; somente o movimento do equipamento é que se torna mais complexo.

Plano focal

Cabeçote de raios XFilme

Fig. 16.5 Diagrama mostrando o princípio da tomografi a de feixe largo. Usando um feixe largo, existirão múltiplos centros de rotação (três estão indicados) todos que irão estar na zona sombreada. Assim como todos os centros de rotação estarão em foco, esta zona representa o plano focal ou corte do paciente que irá aparecer bem defi nido na tomografi a resultante.

191

Capítulo 19

Técnicas de imagens especiais e alternativas

INTRODUÇÃO

Uma variedade de técnicas de imagens médicas foi de-senvolvida nos últimos anos e estas continuam a ser desenvolvidas de forma extremamente dinâmica. Novas técnicas de imagens têm sido introduzidas, enquanto a resolução e a qualidade da imagem dos sistemas existen-tes estão sendo continuamente refi nadas e melhoradas. As pesquisas e desenvolvimentos têm focado na mani-pulação e alteração dos três requisitos básicos para a pro-dução da imagem – o paciente, o equipamento gerador da imagem (para encontrar alternativas à radiação ioni-zante) e o receptor de imagem. Receptores de imagem digital (sensores de estado sólido e placas de fósforo fo-toestimuláveis) são agora utilizados rotineiramente (ver Cap. 6). Cada vez mais, softwares sofi sticados de com-putador estão sendo desenvolvidos para manipulação da imagem, uma vez que esta tenha sido capturada. Muitas destas técnicas de imagem vêm ocupando crescente es-paço no campo odontológico. Como resultado, os clíni-cos têm de estar atentos a essas tecnologias e às suas aplicações na região da cabeça e pescoço. As principais técnicas especiais de imagem incluem:

Estudos contrastados.• Imagens por radioisótopos (medicina nuclear).• Tomografi a computadorizada (TC).• Tomografi a computadorizada de feixe cônico (• cone beam) (TCFC).Ultrassom.• Ressonância magnética (RM).•

Este capítulo fornece um resumo destas técnicas e suas principais aplicações na região de cabeça e pescoço.

ESTUDOS CONTRASTADOS

Estes exames usam meio de contraste, que são substân-cias radiopacas desenvolvidas para alterar artifi cial-mente a densidade de diferentes regiões do corpo do

paciente, deste modo alterando o contraste do objeto – a diferença no feixe de raios X transmitido através de di-ferentes partes dos tecidos dos pacientes (ver Cap. 18). Assim, ao alterar o paciente, alguns órgãos, estruturas e tecidos, invisíveis por técnicas convencionais, podem ser visualizados (ver Fig. 19.1). Estudos com emprego de contraste, com as respectivas imagens dos tecidos, incluem:

Sialografi a – glândulas salivares.• Artrografi a – articulações.• Angiografi a – vasos sanguíneos.• Linfografi a – vasos e linfonodos.• Urografi a – rins.• Ingestão e enema de bário – trato gastrointestinal (TGI).• Tomografi a computadorizada – geral (ver adiante).•

Tipos de meio de contraste

Os principais tipos incluem:

Suspensão de sulfato de bário para exame do trato • gastrointestinal.Solução aquosa à base de iodo usada para todos os • outros tipos de exames e dividida em:

Monômeros iônicos − , incluindo:* iotalamato (p. ex., Conray®)* metrizoato (p. ex., Isopaque®)* diatrizoato (p. ex., Urografi n®)Dímeros iônicos − , incluindo:* ioxaglato (p. ex., Hexabrix®)Monômeros não-iônicos − , incluindo:* iopamidol (p. ex., Niopam®)* ioexol (p. ex., Omnipaque®)* iopramida (p. ex., Ultravist®)

Soluções oleosas à base de iodo, tais como Lipiodol• ® (óleo de semente de papoula iodizado) usadas para linfografi a e sialografi a.Meios de contraste empregados para RM (p. ex., ga-• dolínio).

204 PRINCÍPIOS DE RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA

Avaliação do sistema ventricular em bebês pela visua-• lização através das fontanelas abertas.Terapeuticamente, em conjunto com o recém-desen-• volvido sialolithotripter, que tem a função de quebrar os cálculos de glândulas salivares em fragmentos com cerca de 2 mm, de forma que possam sair pelo sistema ductal, evitando uma cirurgia maior.Biópsia por punção com agulha fi na guiada por ul-• trassom.

Vantagens sobre a radiografi a convencional

As ondas sonoras NÃO são radiação ionizante.• Não existem efeitos danosos conhecidos para os teci-• dos nas energias e doses usadas atualmente no ultras-som para diagnóstico.

As imagens mostram uma boa diferenciação entre os • diferentes tecidos moles e são muito sensíveis para detecção de doenças focais nas glândulas salivares.A técnica é amplamente disponível e a um baixo custo.•

Desvantagens

O ultrassom tem uso limitado na região de cabeça e • pescoço, pois as ondas sonoras são absorvidas pelo osso. O seu uso é, portanto, restrito às estruturas su-perfi ciais.A técnica é dependente do operador.• As imagens podem ser difíceis de serem interpretadas • por operadores inexperientes.As imagens em tempo real requisitam a presença do • radiologista no momento da investigação.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)

A ressonância magnética é outra modalidade de imagem especial que não envolve o uso de radiação ionizante. Atualmente, encontra-se amplamente disponível e está se tornando crescentemente mais sofi sticada e impor-tante na visualização de lesões intracranianas e dos te-cidos moles.

Essencialmente, relaciona-se ao comportamento dos prótons (partículas nucleares carregadas positivamente (ver Cap. 2)) em um campo magnético. O átomo mais simples é o hidrogênio, que possui um próton no núcleo e um elétron orbitando, e é o próton de hidrogênio que é usado para criar as imagens de RM. A imagem, por si só, é outro exemplo de tomografi a ou imagem seccional, que à primeira vista lembra uma imagem de TC.

Equipamento e teoria

Um exemplo de equipamento de RM é mostrado na Fi-gura 19.17. Os princípios básicos de seu funcionamento podem ser resumidos conforme se segue:

O paciente é colocado dentro de um campo magnéti-• co muito forte (normalmente entre 0,5 e 1,5 Tesla). Os prótons de hidrogênio do paciente, os quais normal-mente rotacionam em um eixo, se comportam como pequenos magnetos para produzir o vetor de magneti-zação de rede, que se alinha prontamente com o longo eixo do campo magnético. Isto contribui para a força magnética longitudinal ou momento magnético, que percorre o longo eixo do paciente.Ondas de rádio são pulsadas no paciente por meio de • uma bobina corporal a 90o em relação ao campo mag-nético. Estas ondas são escolhidas por terem a mesma frequência dos prótons de hidrogênio rotacionando. Esta energia de entrada é então facilmente absorvida pelos prótons, induzindo-os a ressonarem.Os prótons de hidrogênio excitados fazem, então, duas • coisas:

Fig. 19.15 O aparelho de ultrassom para diagnóstico Philips iU 22.

205Técnicas de imagens especiais e alternativas

A B

Ci Cii

Di Dii

Fig. 19.16A Paciente submetendo-se ao exame de ultrassom da glândula salivar submandibular esquerda. O transdutor é posicionado contra a pele superposta à glândula. Observe o gel entre o transdutor e a pele. B Imagem de ultrassom de uma região submentoniana mostrando o uso de Doppler colorido para detectar o fl uxo sanguíneo nos vasos de um linfonodo submentoniano pequeno (pontas de seta). C (i) Imagem de ultrassom de um adenoma pleomórfi co na glândula parótida mostrando uma massa hipoecoica (escura) com um contorno bem defi nido, lobulado; (ii) Imagem de ultrassom do mesmo paciente com o Doppler colorido mostrando o fl uxo sanguíneo nos pequenos vasos no interior do tumor benigno. D Imagem de ultrassom da região submentoniana demonstrando o valor da imagem do Doppler colorido ao diferenciar vasos de outras estruturas; (i) mostra um vaso submentoniano (setas), enquanto (ii) mostra o fl uxo sanguíneo dentro do vaso. (Figuras B, C e D gentilmente cedidas pela Sra. J. E. Brown.)

(i) Inicialmente, eles começam a preceder como vários pequenos piões e seus longos eixos se movimentam para longe do longo eixo do campo magnético prin-cipal. Isto causa o momento magnético longitudinal de-crescente e o momento magnético transversal crescente.

(ii) Em sequência, as suas rotações sincronizam de modo que eles se comportam como pequenas barras de magnetos rotacionando como piões em sincronia entre eles. Juntos, o seu momento magnético total pode ser detectado como uma força magnética prece-dendo dentro do paciente.Esse momento magnético agora se dirige • transversal-mente ao paciente e, como está se movendo ao redor do paciente, ele é, em efeito, uma força magnética

fl utuante e, portanto, capaz de induzir uma corrente elétrica em um condutor ou receptor vizinho.Bobinas de superfície atuam como bobinas receptoras • e detectam a pequena corrente elétrica induzida pelo sinal por um longo tempo e aparecem brancas, nas chamadas imagens ponderadas em T2. Por outro lado, a gordura tem um T2 curto, produz um fraco sinal e aparece escura nas imagens ponderadas em T2. Quando os átomos de hidrogênio relaxam, eles caem • de volta no interior do longo eixo do campo magnético principal e o momento longitudinal começa a aumentar. A taxa em que ele retorna ao normal é descrita como tempo constante em T1. Os fl uidos têm um T1 longo (isto é, eles levam um longo tempo para restabelecer o seu

217

Capítulo 21

Cárie dental e avaliação de restaurações

INTRODUÇÃO

A palavra cárie é utilizada para descrever tanto o processo carioso invisível quanto as lesões de cárie potencialmente visíveis. A compreensão desta diferença é importante se o papel e o valor da radiografi a forem entendidos.

O processo carioso é a interação entre o biofi lme da placa com os tecidos dentários duros. O biofi lme con-siste em uma comunidade de microrganismos capazes de fermentar açúcares (p. ex., sacarose ou glicose) para produzir ácido, o que pode diminuir o pH para 5 em 1-3 minutos e produzir desmineralização dos tecidos duros dentais. O ácido pode ser neutralizado pela saliva e haver ganho mineral, resultando em remineralização. Juntos, es-ses processos cariosos podem produzir lesões de cárie, que podem ou não ser visíveis clínica e/ou radiografi camente. A capacidade de visualização dessas lesões depende da extensão e equilíbrio entre desmineralização e remine-ralização.

A primeira metade deste capítulo se concentra na de-tecção de cáries em dentes posteriores a partir de radio-grafi as interproximais. A segunda metade resume as ca-racterísticas importantes a serem observadas ao se avaliar restaurações, e faz o delineamento de uma abordagem sistemática para interpretar radiografi as interproximais.

CLASSIFICAÇÃO DAS CÁRIES

Lesões de cárie são geralmente classifi cadas e/ou descritas pelo local anatômico do dente que afetam. A terminolo-gia usada inclui:

Cáries de ponto ou fi ssura.• Cáries de superfície lisa.• Cáries de esmalte.• Cáries radiculares.• Cáries primárias – que se desenvolvem em superfícies • não-restauradas.Cáries secundárias ou recorrentes – que se desenvol-• vem adjacentes às restaurações.

Cáries residuais – tecido desmineralizado deixado para • trás durante o processo de restauração dentária.

Lesões de cárie também são classifi cadas e/ou descritas pela atividade do processo carioso. A terminologia utili-zada inclui:

Cáries ativas.• Cáries rampantes – múltiplas lesões ativas no mes- −mo paciente, frequentemente nas superfícies que são, em geral, livres de cáries. Em crianças muito pequenas, isto é às vezes chamado de cárie de ma-madeira ou cárie de amamentação.Cárie da primeira infância. −

Cáries inativas ou tardias.•

Níveis de doença

A cárie também é descrita pela extensão ou tamanho da lesão. Tipicamente, é classifi cada segundo quatro níveis de doença:

D1 – Lesões de esmalte clinicamente detectáveis com • superfícies intactas.D2 – Cavidades limitadas ao esmalte clinicamente de-• tectáveis.D3 – Lesões na dentina clinicamente detectáveis.• D4 – Lesões que atingem a polpa.•

Essas distinções são importantes em consideração ao tra-tamento. Lesões em níveis D1 ou D2 são geralmente tratadas usando-se medidas preventivas, enquanto le-sões em níveis D3 ou D4 precisam de tratamento restau-rador. Detectar lesões de cáries e estar apto para avaliar o nível de doença é, portanto, crucial em determinados tratamentos clínicos.

DIAGNÓSTICO E DETECÇÃO DE CÁRIES

Diagnóstico é defi nido como a identifi cação de uma doença a partir de seus sinais e sintomas. Nos casos de

218 PRINCÍPIOS DE RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA

cáries, o diagnóstico deve envolver tanto a detecção da lesão como a determinação da atividade do processo. A radiografi a odontológica é um método utilizado para de-tectar a lesão, mas não fornece informação na atividade do processo. Vários métodos de detecção estão disponí-veis para locais diferentes.

Cáries oclusais

Exame clínico usando visão direta do dente seco e • limpo.Radiografi a interproximal. • Laser• fl uorescente (DIAGNOdent – KaVo, Alemanha).Medidor de condutividade elétrica (ECM).•

Cáries proximais

Exame clínico usando visão direta do dente seco e • limpo.Sondagem suave.• Radiografi a interproximal em adultos e crianças (den-• tes posteriores).Radiografi a periapical pela técnica do paralelismo • (dentes anteriores).Transiluminação por fi bra óptica (FOTI).• Luz fl uorescente (QLF).• Separação dentária eletiva temporária.• Ultrassom.•

Cáries secundárias ou recorrentes (cáries desenvolvidas adjacentes a restaurações)

Exame clínico usando visão direta do dente seco e • limpo.Sondagem suave.• Radiografi a interproximal.•

Detecção radiográfi ca de lesões de cáries

Técnicas radiográfi cas interproximais, utilizando tanto películas quanto sensores digitais (estado sólido e placas de fósforo) como receptor de imagem, foram descritas no Capítulo 11. Para detecção de lesões de cárie, é preferível o emprego do fi lme ou placas de fósforo, pois a área da imagem nos sensores digitais de estado sólido, de tama-nho correspondente, é menor. Foi relatado que, em mé-dia, menos de três superfícies interproximais dentárias são mostradas por imagem.

Lesões proximais de cáries são detectáveis radio-grafi camente apenas quando já houve 30%-40% de desmineralização, permitindo, então, que a lesão seja diferenciada de esmalte e dentina normais. A impor-tância de condições ideais de visualização para análise das imagens do fi lme e digitais, conforme descrito no Capítulo 20, não pode ser superenfatizada para visua-lização inicial dessas discretas alterações. Magnifi ca-ção é de particular importância, como mostrado na Figura 21.1.

Avaliação radiográfi ca da atividade de cáries

Uma simples radiografi a interproximal pode evidenciar uma ou mais lesões de cárie, mas não fornece informa-ção da atividade de cárie. Como a cárie é uma doença de progressão lenta, esta progressão e, portanto, a ativida-de de cárie, podem ser avaliadas ao longo do tempo por acompanhamento radiográfi co periódico.

O livreto Selection Criteria in Dental Radiography (2004) da Faculdade de Clínica Geral Odontológica, do Reino Unido, recomenda que a frequência dessas radiografi as de acompanhamento seja ligada ao risco de cárie do pa-ciente (ver Cap. 8 e a Tab. 8.1). O livreto contém uma tabela-resumo muito útil, intitulada Critérios de seleção para radiografi as de acordo com a situação de risco de cá-rie em crianças e adultos, que é reproduzida com a gentil permissão da referida Faculdade, conforme a Tabela 21.1. Como pode ser visto, para crianças e adultos com alto risco de cárie, são recomendados acompanhamentos em intervalos de 6 meses; para pacientes de risco médio de cárie, intervalos de 12 meses; e para pacientes de baixo risco de cárie, são recomendados intervalos de 2 anos para adultos e de 12-18 meses para crianças na primeira dentição.

Radiografi as usadas para monitorar a progressão de lesões de cárie precisam ser geometricamente idênti-cas – daí a necessidade de se empregar posicionadores de receptores de imagem com dispositivos direcionadores

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Fig. 21.1 O efeito da magnifi cação. A Radiografi a interproximal mostrando lesões proximais bem recentes, quase imperceptíveis, nos dentes molares e pré-molares. B Parte central ampliada da mesma radiografi a, mostrando mais claramente as lesões proximais (indicadas por setas).

219Cárie dental e avaliação de restaurações

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220 PRINCÍPIOS DE RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA

do feixe de raios X (ver Cap. 11). Elas também devem, igualmente, ter sido submetidas a fatores de exposição semelhantes, de forma a fornecer contraste e densidade comparáveis.

Imagens digitais geometricamente reproduzíveis po-dem ser superpostas, e da informação advinda de uma imagem subtraída da outra, tem-se a imagem de subtra-ção digital, que mostra as mudanças ocorridas entre as duas avaliações, realizadas em diferentes momentos (ver Cap. 7).

Aparência radiográfi ca das lesões de cárie

Conforme as lesões de cárie progridem e crescem, elas aparecem como áreas de diferentes formas de radiolu-cidez nas coroas ou colos dentários. Essas formas são bem características e variam de acordo com o local e o tamanho da lesão. Essas lesões encontram-se ilustradas no diagrama na Figura 21.2 e exemplos são mostrados na Figura 21.3.

OUTRAS IMAGENS RADIOGRÁFICAS IMPORTANTES

A detecção radiográfi ca de lesões de cárie nem sempre é clara. Pode ser complicada por:

Cáries residuais.• Radiodensidade de restaurações adesivas.• Burn-out• cervical ou radiolucidez cervical. Alterações dentinárias abaixo de restaurações de amál-• gama.

Cáries residuais

O princípio de remoção de cáries tem mudado nos úl-timos anos. Atualmente, o objetivo primário quando se encontra cárie em dentina é remover somente a porção altamente infectada, da dentina irreversivelmente desmi-neralizada, para permitir restauração efetiva da cavidade e da anatomia de superfície do dente, e para prevenir a progressão da doença. Em outras palavras, o tecido des-mineralizado (cárie residual) é deixado na base da cavi-dade e, assim, o dente é restaurado. Radiografi camente, esta cárie inativa pode mostrar uma zona de radiolucidez abaixo da restauração. Esta imagem é idêntica à encon-trada quando há uma lesão de cárie ativa abaixo da res-tauração, (ver Fig. 21.4).

Densidade radiográfi ca de restaurações adesivas

O desenvolvimento de materiais restauradores adesivos bem-sucedidos nos últimos anos, incluindo adesivos dentinários e cimentos de ionômero de vidro, resultou em muitos dentes restaurados sem materiais metálicos. Os vários materiais adesivos empregados variam consi-deravelmente em suas densidades radiográfi cas e não aparecem tão radiopacos em imagens radiográfi cas como amálgamas tradicionais, como mostrado na Figura 21.5.

Cáries proximais confinadasao esmalte

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Cáries oclusais estendidas àdentina. Sem detecçãoevidente no esmalte

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Fig. 21.2 Diagramas ilustrando as aparências radiográfi cas e as formas de várias lesões de cárie.

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