RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO EN CUIDADOS INTENSIVOS DE LA PANCREATITIS AGUDA RECOMMENDATIONS FOR INTENSIVE CARE MANAGEMENT OF ACUTE PANCREATITIS CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC 2012 SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTENSIVA, CRÍTICA Y UNIDADES CORONARIAS
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1. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO EN CUIDADOS INTENSIVOS DE LA
PANCREATITIS AGUDA RECOMMENDATIONS FOR INTENSIVE CARE MANAGEMENT OF
ACUTE PANCREATITIS CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC 2012
SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA INTENSIVA, CRTICA Y UNIDADES
CORONARIAS
2. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias 2 AUTORES / MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO GRUPO CC
RECOMENDACIONES PAPG 2012. GTEI-SEMICYUC. AUTHORS / TASK FORCE
MEMBERS Group CC - Recommendations PSAP 2012 SEMICYUC- COMIT DE
GUAS DE PRCTICA CLNICA / SEMICYUC-COMMITTEE FOR PRACTICAL
GUIDELINES (CPG) Dr. Francisco lvarez Lerma (Presidente del Comit
Cientfico de la SEMICYUC) Dr. Jess Blanco (Presidente anterior del
Comit Cientfico de la SEMICYUC) PRESIDENTE / CHAIRPERSON Dr.
Enrique Marav Poma DOCUMENT REVIEWERS Dr. Enrique Maravi Poma
(Coordinador / Coordinator), Espaa. D. Flix Zubia Olascoaga
(Coordinador Adjunto / Deputy Coordinator), Espaa. Lista de Jurados
y Vocales / List authors: Ver Anexo Revisores / See Appendix
Reviewers Dra. Isabel Jimnez Urra (Secretaria Adjunta)
CORRESPONDENCIA Dr. Enrique Marav-Poma. UCI-B, Complejo
Hospitalario de Navarra (CHN. Antiguo Hospital Virgen del Camino).
C/ Irunlarrea 4. 31007-Pamplona. E-mail 1: [email protected];
Email 2: [email protected]
3. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
Coronarias 3 CONTENIDO RESUMEN EJECUTIVO
....................................................................................................................................6
Objetivo............................................................................................................................................................
6
Participantes.....................................................................................................................................................
6 Niveles de evidencia y grados de
recomendacin............................................................................................
6 Elaboracin de las recomendaciones
...............................................................................................................
6
Conclusiones.....................................................................................................................................................
6 JUSTIFICACIN DE LA CONFERENCIA DE CONSENSO
......................................................................................6
METODOLOGA Y DISEO
..............................................................................................................................7
Composicin del Panel
.....................................................................................................................................
7 Descripcin general del proceso
......................................................................................................................
7 Funcin y metodologa de Jurados y
Vocales...................................................................................................
7 Revisin y Anlisis de la Literatura
...................................................................................................................
8 Desarrollo del Consenso Basado en la Evidencia
.............................................................................................
8 Fechas de revisin
............................................................................................................................................
8 Gua y conflictos de inters
..............................................................................................................................
9 Definiciones y Siglas
empleadas.......................................................................................................................
9
Definiciones....................................................................................................................................................
10 MEDIDAS DE
EJECUCIN..............................................................................................................................10
GUA DE
RECOMENDACIONES:.....................................................................................................................11
PREGUNTAS, RECOMENDACIONES Y RESUMEN DE LA EVIDENCIA
...............................................................11
Preguntas........................................................................................................................................................
11 1 Pregunta: Diagnstico de la Pancreatitis Aguda en Urgencias.
........................................................... 11
Recomendaciones
......................................................................................................................................
12 Jurado / Vocales
.........................................................................................................................................
12 2 Pregunta: Clasificacin de la Pancreatitis Aguda.
................................................................................
12 Recomendaciones
......................................................................................................................................
14 Jurado / Vocales
.........................................................................................................................................
14 3 Pregunta: Organizacin para el manejo integral de la PA. Manejo
protocolizado ............................15 Recomendaciones
......................................................................................................................................
15 Jurado / Vocales
.........................................................................................................................................
16 4 Pregunta: Criterios de Ingreso Precoz en UCI.- Nuevos
conceptos. ..................................................16
Recomendaciones
......................................................................................................................................
17 Jurado / Vocales
.........................................................................................................................................
17 5 Pregunta: Biomarcadores. Marcadores Inflamatorios y de
Infeccin ...............................................18
Recomendaciones
......................................................................................................................................
20
4. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias 4 Jurado /
Vocales..........................................................................................................................................20
6 Pregunta: Papel de la radiologa en la PA. Diagnstico de la
necrosis infectada. Drenaje
percutneo...........................................................................................................................................21
Papel de la radiologa en la pancreatitis aguda.
.........................................................................................21
Recomendaciones.......................................................................................................................................25
Jurado /
Vocales..........................................................................................................................................26
7 Pregunta: Es la administracin intravenosa continua de inhibidores
de proteasas til en el tratamiento de la PAG?
.......................................................................................................................26
Recomendaciones.......................................................................................................................................29
Jurado /
Vocales..........................................................................................................................................29
8 Pregunta: Control de la PIA y actitudes ante el SCA.
........................................................................29
Recomendaciones.......................................................................................................................................30
Jurado /
Vocales..........................................................................................................................................31
9 Pregunta: Control del Dolor y
Sedacin............................................................................................31
Recomendaciones.......................................................................................................................................34
Jurado /
Vocales..........................................................................................................................................34
10 Pregunta: Reposicin de la Volemia y Control Hemodinmico. En
paciente crtico sin ventilacin mecnica (VM) y con MV. En salas
generales y en UCI.
........................................................................35
Recomendaciones.......................................................................................................................................36
Jurado /
Vocales..........................................................................................................................................37
11 Pregunta: Soporte Nutricional y Metablico especializado del
paciente Crtico con PAPG.............38
Recomendaciones.......................................................................................................................................41
Jurado /
Vocales..........................................................................................................................................41
12 Pregunta: Papel de la Endoscopia / Ecoendoscopia Digestiva en la
Pancreatitis Aguda Grave y
Crtica...................................................................................................................................................42
Recomendaciones.......................................................................................................................................44
Jurado /
Vocales..........................................................................................................................................45
13 Pregunta: Profilaxis Antibitica en la
PAPG....................................................................................46
Recomendaciones.......................................................................................................................................49
Jurado /
Vocales..........................................................................................................................................49
14 Pregunta: Hemofiltracin en la PAPG. Acercamiento dinmico de las
Tcnicas de Depuracin Extra Renal: Hemofiltracin precoz;
Hemodiafiltracin de alto
volumen...........................................50
Recomendaciones.......................................................................................................................................51
Jurado /
Vocales..........................................................................................................................................52
15 Pregunta: Actitud Quirrgica ante la PAG o PAC sin y con Necrosis
y Sepsis Pancretica ...............53
Recomendaciones.......................................................................................................................................56
Jurado /
Vocales..........................................................................................................................................56
16 Pregunta: Costes del manejo en UCI del paciente con PAPG.
.........................................................57
Recomendaciones.......................................................................................................................................60
6. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias 6 RESUMEN EJECUTIVO OBJETIVO Se han producido grandes
cambios en el manejo de la pancreatitis aguda desde la Conferencia
de Consenso de Pamplona 2004. El objetivo ha sido revisar dichas
recomendaciones y actualizarlas, para uniformizar el manejo
integral de la pancreatitis aguda potencialmente grave en UCI.
PARTICIPANTES Mdicos Intensivistas nacionales e internacionales,
Radilogos, Cirujanos, Gastroenterlogos, mdicos de los servicios de
Urgencias y otros mdicos implicados en el tratamiento de la
pancreatitis aguda. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN
Se ha seguido el mtodo GRADE para su elaboracin. ELABORACIN DE LAS
RECOMENDACIONES La eleccin de Jurados y Vocales se realiz mediante
convocatoria pblica. Se ha realizado la revisin bibliogrfica desde
2004 hasta la actualidad, y se han elaborado 16 bloques de
preguntas sobre el manejo de la pancreatitis aguda en UCI.
Primeramente se han trabajado las preguntas por grupos, para
posteriormente elaborar un documento nico. Dicho documento se ha
discutido y consensuado por va informtica, en el congreso de la
SEMICYUC, y finalmente en la Conferencia de Consenso realizada
expresamente para su elaboracin. CONCLUSIONES Se han descrito 89
recomendaciones para el manejo de la PA en UCI. De ellas
destacaramos la nueva clasificacin de la PA basada en determinantes
evolutivos, las nuevas tcnicas quirrgicas y las recomendaciones
nutricionales. JUSTIFICACIN DE LA CONFERENCIA DE CONSENSO El manejo
de la pancreatitis aguda (PA) ha cambiado en los ltimos aos,
gracias a la mejor comprensin de la fisiopatologa, la mejora del
arsenal teraputico de las Unidades de Cuidados Intensivos (1 ),
avances en el soporte nutricional en la Pancreatitis aguda grave (2
), el acercamiento dinmico de las Tcnicas Continuas de Reemplazo o
Depuracin Extra Renal (TCRR TCDE) (3 , 4 ), el conocimiento del
papel central de la infeccin del pncreas, y mejoras en las tcnicas
de intervencin quirrgica (5 , 6 ). Durante la confeccin de la Hoja
de Ruta (HR/Pathways) de la pancreatitis aguda en Medicina
Intensiva (UCI) (7 ), constatamos que la clasificacin de Atlanta 92
no cumpla con su cometido. Es evidente la falta de uniformidad en
los criterios de gravedad de la PA y creemos que esta es la causa
de los distintos porcentajes de la mortalidad de todos los
estudios. Al mismo tiempo coincidimos con Petrov et al, que la
clasificacin de la Pancreatitis aguda deba tener como base los
factores reales de gravedad en lugar de factores predictivos. La
nueva clasificacin tena que definir la gravedad nicamente sobre la
base de factores determinantes de la evolucin: la necrosis (peri)
pancretica y el fallo orgnico (FO) (8 ). Por ltimo, alguna de las
recomendaciones de la Conferencia de Consenso en Pancreatitis Aguda
Grave (PAG) de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Unidades
Coronarias -
7. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
Coronarias 7 SEMICYUC 2004 (9 ) haban cambiado, y otras mostraban
evidencias actuales que exigan una revisin y puesta al da al ao
2012. En esta lnea el Grupo de Estudio de las Hojas de Ruta (HR) de
la Pancreatitis Aguda (PA) de la SEMICYUC puso en marcha la
actualizacin de las recomendaciones en PA ingresadas en Medicina
Intensiva o UCI. El objetivo de este nuevo proyecto es dar a
conocer las recomendaciones actuales y revisadas sobre el manejo de
la pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva. METODOLOGA Y
DISEO COMPOSICIN DEL PANEL En primer lugar se solicit el Aval
Cientfico al Comit Cientfico de la SEMICYUC, concedido con fecha 11
Noviembre 2011. Segundo, se emiti la convocatoria de Jurados y
Vocales voluntarios, mediante invitacin dirigida a todos los
componentes del mencionado grupo de la HR, tanto nacionales como
extranjeros, a todos los miembros de la SEMICYUC y a mdicos de las
especialidades implicadas, a travs del Grupo de enfermedades
infecciosas (GTEI) y del Comit Cientfico de la SEMICYUC. Se
constituye el Grupo CC Recomendaciones PAPG 2012. GTEI-SEMICYUC en
la Asamblea de la XXII Reunin del GTEI el 18 Noviembre de 2011 en
Barcelona. Tercero, la eleccin de Jurados y Vocales se hizo entre
todos los componentes del grupo nacionales como extranjeros
(Apndice 1). DESCRIPCIN GENERAL DEL PROCESO El comit organizador de
la Reedicin de las recomendaciones en PA disea el proyecto, la
organizacin, los subcomits (en grupos de trabajo
multidisciplinares, formados por especialistas de Emergencias,
Digestivo, Radiologa, Ciruga General e Intensivistas), los trminos
de referencia y el desarrollo de un plan de adaptacin y redaccin de
las recomendaciones. As mismo y con la colaboracin de la SEMICYUC
se presenta la Conferencia de Consenso en el XLVI Congreso Nacional
de la SEMICYUC, Santander - Espaa 2012. Al final, y segn normas de
la Sociedad, se desarrolla una Reunin Internacional para la
presentacin oficial en Madrid el 30 de octubre de 2012. FUNCIN Y
METODOLOGA DE JURADOS Y VOCALES El Jurado es un mdico implicado en
el tema, no necesariamente experto pero s conocedor del problema
planteado. Redacta la Recomendacin encomendada, coordina la revisin
de la bibliografa y est en contacto permanente con el Coordinador
para desarrollar el documento global. El Vocal, tiene como funcin
la bsqueda de bibliografa, mostrarla al grupo asignado a travs del
Jurado y revisar mediante el Sistema GRADE toda la documentacin de
apoyo o rechazo de una recomendacin. Los Jurados, y Vocales tienen
que hacer un feed-back va Online entre ellos para la redaccin
preliminar de las recomendaciones. El grupo ha decidido utilizar
las Recomendaciones existentes sobre el tratamiento de la
pancreatitis aguda grave y adaptarlas a las necesidades de la
poblacin diana, utilizando el mtodo GRADE en la adaptacin de la
ACCP (American Collage of Chest Physicians)(10 ), por su
aplicabilidad y sencillez, aunque existen otras versiones
posteriores (11 , 12 , 13 , 14 ). El sistema de clasificacin GRADE,
en la adaptacin de la ACCP permite emitir recomendaciones de forma
simple, basndose en los ensayos clnicos, revisiones y metaanlisis
publicados. Para ello, califica los artculos de acuerdo al impacto,
carga de trabajo o la fortaleza de las conclusiones y a la calidad
de las evidencias subyacentes. El sistema GRADE describe los
criterios simples y transparentes para clasificar los estudios o
ensayos clnicos aleatorizados.
8. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias 8 Estos criterios se basan en la claridad de la
metodologa, y la coherencia con los actuales enfoques metodolgicos
para el proceso de clasificacin. El mtodo GRADE (Tabla 1) clasifica
las recomendaciones en: Grados de recomendacin. De acuerdo a un
balance entre beneficios, riesgos, costos y las posibles cargas de
trabajo: 1. Grado 1: Recomendacin fuerte o 2. Grado 2: Recomendacin
dbil 3. Sin grado: No existe recomendacin al respecto. Niveles de
evidencia. El sistema clasifica la calidad de la evidencia de
acuerdo con factores que incluyen el diseo del estudio, la
consistencia de los resultados, y la inmediatez de la prueba, en:
A. Evidencia A: ms alta, B. Evidencia B: moderada, o C. Evidencia
C: baja REVISIN Y ANLISIS DE LA LITERATURA Bsqueda electrnica en
MEDLINE, SCOPUS y EMBASE desde 2004 a Septiembre 2012 de literatura
acerca de la pancreatitis aguda grave y todo lo relacionado con las
preguntas planteadas. DESARROLLO DEL CONSENSO BASADO EN LA
EVIDENCIA El Grupo de trabajo decide utilizar las Recomendaciones
de Pamplona 2004 sobre el tratamiento de la pancreatitis aguda
grave y actualizarlas al 2012, utilizando el mtodo GRADE. FECHAS DE
REVISIN A. PRIMERA FASE. a) Inicio: lunes 6 de febrero de 2012.
Envo de los documentos para revisar a cada uno de los miembros del
grupo por correo electrnico, quedando la redaccin final en manos
del Jurado apoyado por el Coordinador. b) Posteriormente, se remite
a los miembros del grupo para su aprobacin. c) Final de la 1 fase:
viernes 30 de marzo de 2012. Dicho documento se enva al
Coordinador. B. SEGUNDA FASE. a) Inicio: lunes 2 de abril de 2012.
A continuacin, se enva la redaccin final de las recomendaciones a
todos los jurados de todos los grupos, para que se emitan las
sugerencias o correcciones. C. TERCERA FASE. a) Inicio y final: del
2 al 31 de mayo 2012. El Coordinador general escribe el documento
final. A continuacin reenvo a todos los miembros del Grupo del
documento final para su aprobacin final. b) Presentacin preliminar
al XLVI Congreso Nacional de la SEMICYUC, Santander Espaa, el 11 de
junio 2012, D. CUARTA Y FASE FINAL. Desarrollo de una Reunin
Internacional Conferencia de Consenso para la presentacin oficial a
todo el Grupo y pblico en general, en Madrid el 30 de octubre de
2012. Redaccin final y publicacin.
9. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
Coronarias 9 GUA Y CONFLICTOS DE INTERS Todos los miembros del
Grupo cumplieron con la poltica sobre conflictos de intereses, la
cual requiere la declaracin de cualquier inters financiero o de
otra ndole que pudieran interpretarse como un conflicto real,
potencial o aparente. Los miembros del Grupo completaron la
declaracin de conflicto de inters de la SEMICYUC y se les pidi
identificar vnculos con empresas que desarrollan productos que
pudieran verse afectados por la promulgacin de la gua. Se solicit
informacin sobre el empleo, consultoras, propiedad de acciones,
honorarios, financiacin de investigacin, contrato como experto, y/o
pertenencia a comits de asesoramiento de empresas. El Grupo tom
decisiones en cualquier caso en funcin de si el papel de un miembro
debe ser limitado como consecuencia de un conflicto. No se
identific ninguna limitacin de conflictos. DEFINICIONES Y SIGLAS
EMPLEADAS Acute Kidney Injury (AKI) Analgesia Controlada por el
Paciente (PCA) Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) Decontaminacin
Digestiva Selectiva (DDS) Disfuncin multiorgnica (DMO) Ensayo
clnico aleatorizado (ECA) Fallo multiorgnico (FMO) Fallo orgnico
(FO) Fracaso Renal Agudo (FRA) Hemofiltracin (HF) Hemofiltracin
veno-venosa continua (HFVVC) Hemofiltracin de alto volumen (HVHF)
Hemodilisis intermitente (HDI) Hipertensin Intra Abdominal (HIA)
Infusin Arterial Regional Continua (Continuous regional arterial
infusion, CRAI) Nutricin enteral (NE) Nutricin Parenteral Total
(NPT) Pancreatitis aguda (PA) Pancreatitis Aguda Crtica (PAC)
Pancreatitis Aguda Grave (PAG) Pancreatitis Aguda Leve (PAL)
Pancreatitis Aguda Moderada (PAM)
10. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias 10 Pancreatitis aguda potencialmente grave (PAPG)
Pancreatitis Post-CPRE (PPC) Procalcitonina (PCT) Presin Arterial
Sistlica (PAS) Presin Intra Abdominal (PIA) Protena C Reactiva
(PCR) Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) Resonancia Magntica
(RM) Risk, Injury, Failure, Loss, End Stage kidney disease (RIFLE)
Sndrome Compartimental Abdominal (SCA) Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SRIS) Sonda Naso Yeyunal (SNY) Tcnicas
Continuas de Reemplazo Renal (TCRR) Tcnicas continas de depuracin
extracorprea (TCDE) Tcnicas de depuracin extra renal (TDE)
Tomografa Computarizada (TC) DEFINICIONES Las definiciones de la
enfermedad y complicaciones estn resumidas en cada captulo y en las
sucesivas tablas que se describen en este documento y en las HR de
la PA 2011 (7). MEDIDAS DE EJECUCIN En intervalos anuales, el
Coordinador principal y la Presidencia del Comit Cientfico de la
SEMICYUC determinarn la necesidad de revisiones de la gua de
recomendaciones sobre la base de una evaluacin de la literatura
actual. En este caso, el Grupo y la SEMICYUC recomiendan volver a
reunirse cada cinco aos para discutir los posibles cambios y
proponer la revisin al Comit Cientfico para su aprobacin.
11. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
Coronarias 11 GUA DE RECOMENDACIONES: PREGUNTAS, RECOMENDACIONES Y
RESUMEN DE LA EVIDENCIA PREGUNTAS. Las preguntas se han distribuido
en 16 bloques y que son contestadas por una o varias
recomendaciones numeradas. Los autores se nominan en el Anexo /
Apndice: 1 PREGUNTA: DIAGNSTICO DE LA PANCREATITIS AGUDA EN
URGENCIAS. La PA generalmente tiene un curso leve y auto limitado
pero aproximadamente un 20 30% de los pacientes desarrollaran un
cuadro grave, relacionado con la aparicin y mantenimiento de un
SRIS, FMO y muerte. Las principales complicaciones de la PA son el
desarrollo de necrosis, infeccin de la misma, sepsis y DMO. La
infeccin de la necrosis aparece en el 30-40% de los pacientes que
tienen necrosis > 30% (15 ,16 , 17 ) y triplica la tasa de
mortalidad (15). La mortalidad global de la PA es del 5%, en
ausencia de necrosis es inferior al 3%, llegando al 17% en casos de
necrosis pancretica (30% necrosis infectada, 12% necrosis estril).
La mortalidad en ausencia de algn fallo orgnico es del 0%, en caso
de fallo orgnico nico es del 3% y, si el fallo es multiorgnico
llega al 47% (18 ). La mortalidad en el curso de la PA presenta dos
picos de incidencia, uno precoz (en las 2 primeras semanas) y uno
tardo a lo largo de evolucin. En la primera fase la mortalidad es
debida fundamentalmente al desarrollo de SRIS por la necrosis
estril, y en la fase tarda se relaciona con la sepsis secundaria a
la infeccin de la necrosis pancretica (19 , 20 ). Los pacientes con
necrosis estril son tratados de forma conservadora, mientras que
aquellos con infeccin demostrada y signos sistmicos de sepsis sern
candidatos a tratamiento quirrgico (16 ). Por estos motivos, desde
hace ms de un siglo se ha buscado una definicin y clasificacin de
esta patologa. La clasificacin de Atlanta defini la PA como un
proceso inflamatorio agudo del pncreas con afectacin variable de
otros tejidos locales y sistemas orgnicos lejanos. Se asocia con
elevacin de enzimas pancreticos en sangre y/u orina (21 , 22 ). La
definicin clnica de PA, en presencia o ausencia de pancreatitis
crnica subyacente, requiere dos de los tres siguientes hallazgos:
a. Dolor abdominal fuertemente sugestivo de PA (dolor en epigastrio
irradiado a espalda). b. Amilasa srica y o actividad de lipasa al
menos 3 veces el valor normal. c. Hallazgos caractersticos de PA en
Ecografa abdominal, en TC, o RM (23 , 24 ). El inicio de la PA se
define como el momento en el tiempo en que comienza el dolor
abdominal (no el momento de admisin en el hospital), y debera ser
anotado cuidadosamente (21, 22, 23, 25 ). En otras ocasiones puede
presentarse una PA sin dolor abdominal. El coma diabtico, la
hipotermia severa o fallos de otros rganos como shock, hemorragia
gastrointestinal grave y distrs respiratorio, pueden ser a veces la
forma de presentacin de la pancreatitis aguda y ocultar el dolor
abdominal (19).
12. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias 12 La amilasa y lipasa son importantes para el
diagnstico de PA, la lipasa es ms especfica que la amilasa, pero no
son marcadores clnicos de gravedad (4, 9). Las tcnicas de imagen
son fundamentales para identificar la causa y establecer la
gravedad. RECOMENDACIONES RECOMENDACIN 1 Diagnstico de Pancreatitis
aguda: Deben estar presentes al menos dos de los siguientes
criterios. Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de
evidencia (A). Dolor abdominal sugestivo de Pancreatitis, sntoma
considerado como el inicio de pancreatitis aguda. Niveles de lipasa
y o amilasa en suero tres o ms veces el valor normal. Hallazgos
caractersticos en TC o estudios ecogrficos. JURADO / VOCALES -
JURADO 1: Dra. M ngeles Casi Villarroya. CHN, Digestivo B.
Pamplona, Espaa. - JURADO 2: Dra. Blanca Gorraiz Lpez. Urgencias
CHN-B. Pamplona, Espaa. Vocales: 1. Dr. Federico Bolado Concejo.
Digestivo CHN-A. . Pamplona, Espaa. 2. Carlos Prieto Martnez.
Digestivo CHN-A. Pamplona, Espaa. 3. Dr. Wifredo Soler Prez. CHN-B
(HVC) . Pamplona, Espaa. 4. Dra. Cristina Rubio Navarro. Urgencias
CHN-A. Pamplona, Espaa. 5. Dra. Dra. Anabel Bardn Ranz. Urgencias
CHN-A. Pamplona, Espaa. 6. Dra. Mara Teresa Fortn Prez de Ciriza.
Urgencias CHN-A. Pamplona, Espaa. 2 PREGUNTA: CLASIFICACIN DE LA
PANCREATITIS AGUDA. En un paciente con PA est demostrado que la
identificacin temprana de los signos de gravedad durante los tres
primeros das desde el ingreso, mejora el pronstico y reduce la
mortalidad (7). Por esta razn es necesaria la clasificacin rpida de
la gravedad. Con este propsito, en 2012 se ha elaborado una nueva
clasificacin de las PA (8), que se fundamenta en dos principios
bsicos fundamentales: En primer lugar, se basa en factores reales
de gravedad en lugar de factores predictivos. El uso de sistemas
con puntuaciones multifactoriales (APACHE II, los criterios de
Ranson, de Imrie- Glasgow, etc.) utilizados en la clasificacin
original de Atlanta dificulta y tiene escasa aplicabilidad clnica,
clasificando de forma errnea la PA en un 30-40%. Por lo tanto, es
importante la identificacin de marcadores tempranos de FO
persistente (26 ) y de los signos de alarma pancretica definidos ms
adelante (7). En segundo lugar, la nueva clasificacin define la
gravedad nicamente sobre la base de factores determinantes de la
evolucin: la necrosis (peri) pancretica y el fallo orgnico (FO).
Los tres FO ms frecuentes y determinantes en la evolucin son
cardiovascular, renal y respiratorio (27 ). Para determinar la
gravedad es suficiente la aparicin de cualquiera de ellos. Las
definiciones utilizadas para las categoras de gravedad en la nueva
clasificacin se basan en las caractersticas de los determinantes
locales (necrosis peri/pancretica ausente, estril o
13. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
Coronarias 13 infectada) y el determinante sistmico (insuficiencia
de un rgano ausente, transitorio o persistente), as como la
posibilidad de interaccin entre los factores determinantes durante
el mismo episodio de PA. Otros datos clnicos o analticos distintos
a estos factores no se deben utilizar en la clasificacin final de
la PA. DEFINICIONES 1. Pancreatitis Aguda Leve (PAL) se caracteriza
por la ausencia tanto de la necrosis (peri) pancretica como de
fallo orgnico. 2. Pancreatitis Aguda Moderada (PAM) se caracteriza
por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancretica
estril o fallo orgnico transitorio. 3. Pancreatitis Aguda Grave
(PAG) se caracteriza por la presencia de cualquier grado de
necrosis (peri) pancretica infectada o fallo orgnico persistente.
4. Pancreatitis Aguda Crtica (PAC) se caracteriza por la presencia
de necrosis (peri) pancretica infectada y fallo orgnico
persistente. Fallo Orgnico Transitorio Datos de FO que se resuelven
en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte
adecuadas. Fallo Orgnico Persistente Datos de FO que no se
resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de
soporte adecuadas. El autor de la nueva clasificacin define
transitorio o persistente como el FO que no se resuelve en menos o
mayor de 48 horas, si bien creemos que es un lmite demasiado largo
para determinados FO y adoptamos la definicin de la Sepsis
Surviving Campaing (28 ). Definicin de fallo orgnico (FO): 1.
Hipotensin: PAS < 90 mm Hg o disminucin en 40 mm Hg de PAS
basal, con signos de hipoperfusin tisular (lactato > 3 mMol/L);
Saturacin de oxigeno venosa central SvcO2< 70%. 2. Fallo
Respiratorio: PaO2 < 60 mm Hg basal (sin O2 suplementario); o
PaO2/FiO2 < de 300 mmHg. 3. Fallo Renal Agudo: Incremento de la
creatinina basal por 2 (AKI-2, o RIFLE-I) y/o disminucin del flujo
urinario (Oliguria) < 0.5 ml/Kg/h x 12 horas. Tambin se ha
propuesto otra clasificacin, que sugiere dividir las PA en tres
categoras (29, 30, 31 . 32, 33 ). PA leve: PA sin complicaciones
locales ni fracaso orgnico. PA moderada: PA con complicaciones
locales sin fracaso orgnico; PA grave: aquella que presenta fracaso
orgnico, con o sin complicaciones locales. Aunque ambas
clasificaciones presentan similitudes, preferimos la clasificacin
en cuatro niveles, ya que incide ms en el peor pronstico de la
asociacin de fracaso orgnico e infeccin pancretica, frente al
fracaso orgnico sin infeccin pancretica (34 , 35 ).
14. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias 14 RECOMENDACIONES RECOMENDACIN 2 Recomendamos no
continuar empleando la clasificacin de Atlanta para clasificar la
PA. Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A).
RECOMENDACIN 3 Recomendamos emplear la clasificacin de Petrov y
colegas que clasifica la PA en cuatro niveles, basada en la
aparicin o no de fallo orgnico y complicaciones locales: PAL =
ausencia de necrosis (peri) pancretica y sin FO; PAM = Presencia de
cualquier tipo de necrosis (peri) pancretica estril o FO
transitorio; PAG = Presencia de cualquier grado de necrosis (peri)
pancretica infectada o FO persistente; y PAC = Presencia de
necrosis (peri) pancretica infectada y FO persistente. Grado de
recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B). JURADO /
VOCALES JURADO 1: Dr. Max S. Petrov. Auckalnd, New Zealand. JURADO
2: Dr. Flix Zubia Olascoaga. UCI, Donostia. San Sebastin Espaa.
JURADO 3: Dr. Enrique Marav. UCI-B, CHN. Espaa Vocales: 1. Dra. M
ngeles Casi Villarroya. CHN, Digestivo -B . Espaa 2. Dra. Blanca
Gorraiz Lpez. Urgencias CHN-B . Espaa 3. Dr. Wifredo Soler Prez.
Urgencias CHN-B (HVC) . Espaa 4. Dra. Mnica Meza Garca. Jefe
Servicio Cuidados Intensivos, Hospital Nacional Cayetano Heredia,
Lima - Per. 5. Dra. Araceli Lpez Prez. UCI, Hospitalet de Llobregat
Espaa. 6. Dra. Rosa Poyo-Guerrero Lahoz - UCI- Hospital Son
Llatzer, Palma de Mallorca Espaa. 7. Dra. Manuela Cid Cumplido. UCI
Hospital Santa Brbara. Puerto Llano - Espaa. 8. Dra. Clara
Vaquerizo Alonso. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital
Universitario de Fuenlabrada - Espaa. 9. Dra. Inmaculada Alcalde
Mayayo. USP Palma Planas; Palma de Mallorca. 10. Dr. Enrique
Fernndez Mondejar. UCI, H. Virgen de las Nieves, Granada. 11. Dr.
Borja Suberviola Caas. UCI, Hospital Marqus de Valdecilla,
Santander. 12. Dr. Francisco Javier Gonzlez de Molina Ortiz. UCI de
Terrasa. UCI. 13. Dr. Francisco lvarez Lerma. UCI, H. del Mar,
Barcelona. 14. Enrique Paz Rojas. UCI, Hospital Guillermo Almenara,
Lima Per. 15. Dr. Javier Herrera Cabezn. CHN-A, Unidad de Ciruga
Hepato-Bilio-Pancretica. 16. Dr. Miguel Aizcorbe Garralda. CHN-B.
Ciruga de Urgencia. 17. Dra. Cristina Rubio Navarro. Urgencias
CHN-A. 18. Dra. Dra. Anabel Bardn Ranz. Urgencias CHN-A.
15. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
Coronarias 15 3 PREGUNTA: ORGANIZACIN PARA EL MANEJO INTEGRAL DE LA
PA. MANEJO PROTOCOLIZADO En los ltimos aos se han publicado
diferentes guas de tratamiento para la PA. En todos ellos, han
participado profesionales de distintas especialidades mdicas, han
sido elaborados de forma multidisciplinar, y muchos de ellos
recomiendan que los pacientes con formas graves sean atendidos en
hospitales con experiencia, que dispongan de un grupo
multidisciplinar para el abordaje de la PA (36 , 37 , 38 , 39 ),
siempre evitando el denominado sndrome de la PA solitaria, definida
como aquella PA abandonada en una sala y sin vigilancia posterior.
En Espaa se dispone de las Hojas de Ruta Pathways de la PA con un
enfoque multidisciplinar que asegura la gestin y seguridad del
paciente que ingresa con una PA al hospital (7). Aun as, no
conocemos ningn estudio que compare el tratamiento protocolizado y
multidisciplinar de la PA con un tratamiento segn el criterio
clnico del mdico responsable. Un estudio publicado muy
recientemente, indica que de 49 hospitales de referencia en Suecia
(40 ), nicamente 25 (51,02%) disponen de un protocolo estandarizado
de tratamiento, aunque la gran mayora estn interesados en
participar en un registro sobre PA. En otro estudio realizado en
Gran Bretaa, Irlanda y Canad (41 ), slo un 23,2% de los centros
disponen de un grupo multidisciplinar para el tratamiento de la PA.
Otros dos estudios indican un grado muy bajo de cumplimiento de las
medidas principales de las guas de tratamiento (42 , 43 ), aunque
otro aprecie una notable mejora (44 ). En resumen, las sociedades
mdicas realizan guas de tratamiento multidisciplinares, recomiendan
la elaboracin de equipos especializados y la elaboracin de
protocolos de manejo para la PA, aunque no se haya medido su
repercusin clnica. Adems, el grado de cumplimiento a nivel
internacional es escaso. Dado que la PA es una entidad en la que
intervienen especialistas de diferentes mbitos, con un curso
complejo, prolongado y en ocasiones inesperado, recomendamos que
los pacientes con formas complicadas de PA sean derivados a centros
con grupos multidisciplinarios para el manejo de la PA, y que estos
centros elaboren su protocolo, basado en las recomendaciones de las
sociedades mdicas. RECOMENDACIONES RECOMENDACIN 4 Recomendamos que
los pacientes con PAM, PAG y PAC sean tratados en centros con
experiencia en PA, y que dispongan de grupos multidisciplinarios
para el tratamiento de los pacientes con PA: Urgencias, Digestivo
(con endoscopia experimentada), Radiologa (con TC, radiologa
intervencionista), Ciruga bilio-pancretica, Medicina Interna y
Medicina Intensiva. De lo contrario los enfermos con PAM, PAG y PAC
se remitirn a otro centro especializado. Grado de recomendacin
fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C). RECOMENDACIN 5
Recomendamos que los centros que traten pacientes con PAM, PAG y
PAC elaboren Hojas de Ruta (Pathways) de manejo multidisciplinar
para el tratamiento de la PA, basados en las recomendaciones de las
sociedades mdicas, y adecuados a sus medios. Grado de recomendacin
fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).
16. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias 16 JURADO / VOCALES JURADO 1: Dr. Enrique Marav. UCI-B,
Complejo Hospitalario de Navarra JURADO 2: Dr. Flix Zubia
Olascoaga. UCI, Donostia. San Sebastin 4 PREGUNTA: CRITERIOS DE
INGRESO PRECOZ EN UCI.- NUEVOS CONCEPTOS. Signos de alarma
pancretica, versus los antiguos Criterios precoces de gravedad. En
salas de Urgencias, Digestivo, UCI y otras. Pancreatitis Aguda
Potencialmente Grave (PAPG) Criterios de valoracin e ingreso de la
PAPG en UCI. Es necesario sealar que la nueva clasificacin es
dinmica y evolutiva, por lo que la asignacin de una categora de
gravedad (en particular PAG y PAC) es a posteriori. Esto es una
desventaja potencial de la nueva clasificacin, ya que es imposible
diagnosticar PAM, PAG o la PAC en el momento del ingreso
hospitalario (7). Por tanto, desde el punto de vista prctico
introducimos el concepto de Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave
(PAPG). En resumen, definimos la PAPG como aquella pancreatitis
aguda que presenta uno o ms fallos orgnicos (hipotensin arterial,
insuficiencia respiratoria, renal) o signos de alarma (7) y es til
para el manejo inicial del paciente. Al mismo tiempo, algunos de
los criterios de gravedad publicados anteriormente (9) nos indican
que pacientes pueden tener una evolucin desfavorable y los
denominamos como signos de alarma. Los signos de alarma son
aquellos datos o sntomas/signos en un paciente con PA que indican
una posible evolucin desfavorable, y pueden ser clnicos,
radiolgicos, analticos escalas pronosticas que se enumeraban en la
clasificacin de Atlanta. Los signos de Alarma pancretica son (7):
1. Clnicos: Obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural,
alteracin de conciencia. 2. Analticos: PCR >150mg/L, o elevacin
progresiva en 48h; Hematocrito >44% 3. Radiolgicos: derrame
pleural, lquido libre peritoneal. 4. Escalas pronsticas: APACHE II
>8; APACHE-0 >6; Ranson-Glasgow >3 puntos. Hay cada vez
mayor evidencia de que el retardo en la reanimacin, principalmente
en el aporte de volumen, lleva a un peor curso evolutivo de la PA
(45 , 46 , 47 , 48 , 49 , 50 , 51 , 52 ). Es por ello que
recomendamos la deteccin precoz de los pacientes con PA que estn
desarrollando FO, para proceder a su reanimacin con los mejores
medios materiales y humanos, segn la estructura de cada hospital.
La reanimacin de los pacientes con PA y FO debe ser precoz,
dirigida por objetivos, y evaluada continuamente. Dado que posponer
el tratamiento empeora los resultados, y a da de hoy los marcadores
clnicos, radiolgicos y analticos al ingreso presentan baja
sensibilidad y especificidad (32), sugerimos que los pacientes con
PA reciban un seguimiento clnico y analtico protocolizado y
peridico durante las primeras 72 horas, para detectar precozmente
el FO e iniciar su tratamiento enrgico lo antes posible (7). Es
decir, evitar el Sndrome de PA solitaria, trmino que define a los
pacientes con una PA y que ingresa a una sala hospitalaria y no es
sometida a un protocolo u Hoja de Ruta / Pathways bien definida,
quedando solitaria y abandonada las primeras horas. El factor
principal en la evolucin de una PA es la aparicin o no de FO,
principalmente si persiste a lo largo del tiempo. (53 , 54 , 55 ,
56 , 57 ). As, todos los pacientes con FO que no
17. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
Coronarias 17 respondan a las medidas de soporte iniciales, deberan
ingresar en un Servicio de Medicina Intensiva. El desarrollo de
complicaciones infecciosas pancreticas es el segundo factor
primordial en el curso evolutivo de la PA, principalmente la
necrosis infectada (29, 30, 53, 55, 53). La aparicin de infeccin
pancretica sin FO presenta una morbi-mortalidad mucho menor que si
se asocia a FO. Recomendamos vigilar estrechamente el curso que
desarrolla, e ingresar en Medicina Intensiva los casos de infeccin
pancretica que se asocian a FO de forma rpida. RECOMENDACIONES
RECOMENDACIN 6 Sugerimos emplear la categora de PAPG, para las PA
que desarrollan FO o un signo de alarma al inicio de la evolucin, a
la espera de que desarrolle fallo transitorio, persistente o
infeccin pancretica. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel
de evidencia (C). RECOMENDACIN 7 Recomendamos la deteccin y
tratamiento precoz de las PA que estn desarrollando FO, para
iniciar medidas invasivas de reanimacin lo antes posible. Grado de
recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A). RECOMENDACIN
8 Recomendamos ingresar en un Servicio de Medicina Intensiva a los
pacientes que desarrollan FO, y no respondan a las medidas
iniciales de reanimacin. Grado de recomendacin fuerte (1), alto
nivel de evidencia (A). RECOMENDACIN 9 Recomendamos el ingreso en
un servicio de Medicina Intensiva de aquellos pacientes que
presenten complicaciones infecciosas pancreticas que se asocian a
FO. Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A).
JURADO / VOCALES JURADO 1. UCI: Dr. Freddy Morales lava. UCI,
Hospital Oncolgico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA. Portoviejo,
Manab, Ecuador. JURADO 2. UCI - Urgencias: Dr. Enrique Marav Poma.
UCI-B, CHN. Espaa JURADO 3. Digestivo: Dr. Federico Bolado Consejo.
Digestivo A. CHN. Espaa JURADO 4. UCI: Dr. Flix Zubia Olascoaga.
UCI, Hospital Donostia, San Sebastin Espaa. Vocales: 1. Dr. Eduardo
Albniz Arbizu. CHN, Digestivo-B. Espaa 2. Dra. M ngeles Casi
Villarroya. CHN, Digestivo B. Espaa 3. Dra. Blanca Gorraiz Lpez.
Urgencias CHN-B. Espaa 4. Dr. Wifredo Soler Prez. Urgencias CHN-B.
Espaa 5. Dr. Rubn Camacho Alarcn. UCI, Hospital: Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Manta, Ecuador.
18. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias 18 6. Dr. Rubn Aguilar Zapag. Servicio de Ciruga,
Hospital Instituto de Previsin Social. Sacramento y Dr. Pea,
Asuncin Paraguay. 7. Dr. Rodrigo Soto Fernndez.Providencia,
Santiago, Chile. 8. Dr. Eduardo Labarca Mellado. UCI, Via del Mar,
Chile. 9. Dra. Mara Buroni. UCI, Servicios de Salud del Estado
(ASSE), Montevideo, Uruguay. 10. Dra. Lidia Isabel Capdeville. UCI,
Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez. Buenos Aires,
Argentina. 11. Dr. Jos Lus do Pico. UCI; Hospital Municipal Dr
Emilio Ferreyra Necochea, ArgentinaDr. 12. Dr. Jos Portugal Snchez.
UCI-7B, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Per.
13. Dra. M Teresa Fortn Prez de Ciriza. Urgencias CHN-A. . Espaa
14. Dr. Juan Fernando Morales Moreira. Interno de Medicina. UCI,
Hospital Oncolgico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA. Portoviejo,
Manab, Ecuador. 15. Dra. Roco Jimnez Rodrguez. Mdico Intensivista.
Unidad de Cuidados Intensivos 7B. Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins. EsSalud Lima Per. 16. Dra. Cristina Rubio
Navarro. Urgencias CHN-A. Espaa 17. Dra. Dra. Anabel Bardn Ranz.
Urgencias CHN-A. . Espaa 5 PREGUNTA: BIOMARCADORES. MARCADORES
INFLAMATORIOS Y DE INFECCIN El elevado porcentaje de morbilidad y
mortalidad de las PAPG, sean graves o crticas (PAG o PAC), ha
obligado en las ltimas dcadas a intentar encontrar una herramienta
til que permita predecir de forma temprana la gravedad y el
desarrollo de infeccin pancretica en el curso de una PA y as poder
establecer un pronstico y unas medidas teraputicas adecuadas. En la
PA se produce un dao inicial en el tejido pancretico y
peri-pancretico que induce una activacin de la cascada inflamatoria
con liberacin de mediadores proinflamatorios (como IL 6, 8, 18 y
TNF). Estos mediadores tienen un papel fundamental en la patognesis
de la PAPG, puesto que producen un SRIS que en funcin de su
gravedad puede conllevar la aparicin de DMO y muerte (58 ,59 ). Se
han empleado diversos mtodos para predecir la gravedad:
puntuaciones (scores) que agrupan combinacin de marcadores clnicos,
bioqumicos y radiolgicos (Ranson, Imrie, APACHE, Atlanta,
Balthazar), determinaciones analticas aisladas centradas en
marcadores de la respuesta inflamatoria (PCR, citokinas,
procalcitonina, etc.) y otros como elastasa, fosfolipasa, tripsina,
B2 microglobulina, proteasas pancreticas (17, 19, 20, 60 , 61 , 62
). Respecto a las puntuaciones de prediccin nombradas previamente,
su principal inconveniente radica en el hecho de que no permiten un
pronstico precoz al ingreso puesto que su valoracin se realiza a
las 48 horas y en ocasiones se recogen a-posteriori. A pesar de los
mltiples estudios realizados sobre diferentes biomarcadores, los
resultados son dispares, por lo que en este captulo realizamos una
revisin sobre los ms relevantes que han demostrado utilidad en la
prediccin precoz de la gravedad y el desarrollo de infeccin
pancretica a lo largo de la evolucin de la PA.
19. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
Coronarias 19 La PCR es un reactante de fase aguda sintetizado por
el hgado. Ha sido avalada por mltiples estudios como marcador
predictivo de gravedad. Sus ventajas son su rpida determinacin,
fcilmente medible y reproducible y relativamente barata. Su
principal limitacin es que el pico aparece a partir de las 48 horas
de inicio de la sintomatologa, por lo que carece de valor en la
primera valoracin. Se ha establecido que una cifra de PCR de 150
mg/L a las 48 horas acta como buen predictor de gravedad en la PA,
siendo ste el valor de referencia con una sensibilidad y
especificidad > 80% y alto valor predictivo negativo (15, 19,
20, 63 , 64 , 65 , 66 ). Como hemos comentado previamente, en la
fase inicial de la PA, ante el dao tisular se produce la activacin
de la cascada inflamatoria con liberacin de mediadores, citocinas
proinflamatorias como son, la IL 6, 8, TNF, etc. Los niveles de
citokinas reflejan la magnitud de la respuesta inflamatoria. Estas
citokinas preceden a la PCR por lo que pudieran ser de utilidad
como predictores de gravedad en la fase aguda. La IL 6 se considera
el marcador ms precoz de gravedad. Es segregado por los macrfagos
en respuesta a la lesin tisular y es el mediador principal en la
sntesis de protenas de fase aguda como el fibringeno o la PCR (67
). La IL 8 es tambin una potente citokina de perfil similar a la IL
6. Varios estudios han demostrado la eficacia de ambas en la
prediccin de la gravedad en la fase aguda de la PA (19, 61, 63, 64,
68 , 69 ). Un meta-anlisis publicado en el 2009 confirma estos
resultados, con una sensibilidad y especificidad para IL 6 de 83 y
75% en las primeras 24 horas. En cuanto a la IL 8, los datos de
sensibilidad y especificidad son inferiores que la IL 6 en las
primeras 24 horas y superiores en das posteriores (61, 67).
Estudios posteriores reflejan incluso cifras de sensibilidad
prximas a 100% durante la primeras horas de ingreso, siendo por
tanto, superior a la PCR en esta fase precoz (70 ). El valor de
corte vara segn las diferentes series, el estudio ms reciente lo
sita en 38 pg/mL para IL 6 y 37 pg/mL para IL 8 (60). La
procalcitonina (PCT) es el propptido inactivo de la hormona
calcitonina. Se han realizado mltiples estudios que han intentado
avalar la utilidad de la misma en dos aspectos: como predictor de
gravedad en la fase aguda y como predictor de infeccin en la fase
evolutiva. Respecto al primer punto, los estudios realizados han
establecido que la PCT es un marcador de gravedad til en la fase
aguda, en las primeras 24 horas (mejor que la PCR), con
sensibilidad y especificidad prximas al 80% y alto valor predictivo
negativo. El punto de corte establecido es variable segn los
artculos revisados. Hasta tres meta-anlisis realizados en 2006,
2009 y 2010 establecen una buena precisin diagnstica con un valor
umbral de 0.5 ng/mL (58, 61, 62, 66). Un estudio posterior, en
2011, prospectivo con nmero limitado de pacientes concluye que el
punto de corte de 1.7 ng/mL y es el que mejor capacidad predictiva
tiene (17). En la pancreatitis evolucionada la infeccin de la
necrosis pancretica es una de las principales causas de
morbimortalidad. El "gold standard" para el diagnstico de la misma
es la PAAF guiada por tomografa. Esta tcnica tiene ciertas
limitaciones, requiere personal experimentado para su realizacin,
conlleva un tiempo de espera hasta la confirmacin microbiolgica y
el resultado puede verse artefactado en pacientes que estn
recibiendo antibioterapia profilctica. Por ello, se ha intentado
encontrar un marcador que identifique de forma precoz la infeccin
pancretica. El ms avalado por diferentes estudios hasta el momento
es la PCT. Valores elevados de PCT se correlacionan con la
presencia de infeccin con sensibilidad y especificidad de 90 y 100%
y alto valor predictivo negativo. El valor de corte establecido es
1.8 ng/mL (15, 63, 67, 69, 71 ). La determinacin de PCT elevada no
sustituye a la realizacin de PAAF, pero puede actuar como seal de
alarma y establecer el momento de realizar la puncin. Adems nos
ayuda a seleccionar a aquellos pacientes que pudieran beneficiarse
de antibioterapia profilctica.
20. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias 20 En conclusin, la prediccin precoz de la gravedad de
la PA es fundamental para aplicar las medidas teraputicas adecuadas
encaminadas a disminuir la morbimortalidad. Para ello, los
biomarcadores que han mostrado eficacia son la IL 6 y la PCT en las
primeras 24 horas de ingreso y la PCR a las 48 horas. Se han
estudiado otras muchas variables como fosfolipasa A2, B2
microglobulina, IL 1, IL 18, TNF, elastasa, tripsina, tripsingeno
pero hasta el momento no han demostrado superioridad respecto a los
otros biomarcadores y su medicin resulta ms compleja y menos
accesible. RECOMENDACIONES RECOMENDACIN 10 La determinacin de PCR a
las 48 horas de inicio de la sintomatologa con un valor de corte de
150 mg/L permite identificar de forma precoz a los pacientes que
pueden desarrollar PA en sus formas complicadas. Grado de
recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B).
RECOMENDACIN 11 La IL 6 es un predictor fiable y precoz de gravedad
en las primeras 24 horas de ingreso. Grado de recomendacin fuerte
(1), moderado nivel de evidencia (B). RECOMENDACIN 12 La PCT es un
marcador precoz de gravedad, en las primeras 24 horas de ingreso
con un valor de corte de 0.5 ng/mL. Grado de recomendacin fuerte
(1), bajo nivel de evidencia (C). RECOMENDACIN 13 La elevacin de
PCT con valores > 1.8 ng/mL en la fase evolutiva de la
pancreatitis puede ser til para diferenciar la necrosis pancretica
estril de la infectada. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado
nivel de evidencia (B). JURADO / VOCALES JURADO 1: Dra. Clara
Laplaza Santos. CHN-B, UCI-B. Pamplona, Espaa. JURADO 2: Rodrigo
Soto Figueroa. Presidente Sociedad Chilena de Medicina Intensiva
(SOCINTEN). Providencia, Santiago, Chile Vocales: 1. Dr. Ignacio
Martn-Loeches.UCI, Hospital Parc Tauli, Sabadell. 2. Dra. Esther
Salcedo Garayalde Servicio Anlisis Clnicos, CHN-B (antiguo Hospital
Virgen del Camino). 3. Dr. Juan ngel Tihista Jimnez, UCI-B.
Pamplona, Espaa. 4. Dr. Eduardo Albniz Arbizu. CHN, Digestivo-B. .
Pamplona, Espaa. 5. Dr. Vicent Lpez Camps. UCI, Hospital de
Sagunto. 6. Juan Fernando Morales Moreira. Interno de Medicina.
UCI, Hospital Oncolgico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA.
Portoviejo, Manab, Ecuador. 7. Enrique Paz Rojas. UCI; Jefe
Servicio UCI, Hospital Guillermo Almenara, Lima Per.
21. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
Coronarias 21 6 PREGUNTA: PAPEL DE LA RADIOLOGA EN LA PA.
DIAGNSTICO DE LA NECROSIS INFECTADA. DRENAJE PERCUTNEO. PAPEL DE LA
RADIOLOGA EN LA PANCREATITIS AGUDA. Cada vez ms se usan tcnicas
menos invasivas, alternativas a la necrosectoma quirrgica como son
el drenaje percutneo, el drenaje endoscpico transgstrico o la
necrosectoma retroperitoneal mnimamente invasiva, descritas en el
captulo sobre Ciruga. No est clara cul es la mejor estrategia en
estos pacientes y en muchos casos es necesario utilizar ms de un
procedimiento (72 ). El xito del tratamiento depende de la
cooperacin y trabajo conjunto de intensivistas, gastroenterlogos,
cirujanos y radilogos. En los pacientes con PAPG y FMO precoz
(primera semana) el manejo es bsicamente clnico y el papel de la
radiologa es menor. En la segunda fase de la enfermedad (pasada la
primera semana), en el grupo de pacientes con PAPG que no se
recuperan, aparecen una serie de cambios morfolgicos pancreticos y
peripancreticos, as como complicaciones locales, que pueden
manifestarse sistmicamente, como la infeccin del tejido necrtico
que dar lugar a sepsis y fallo multiorgnico tardo. En esta segunda
fase el papel de la radiologa es crucial para identificar y definir
estos cambios morfolgicos, en funcin de los cuales se planificar el
tratamiento ms adecuado para cada paciente (73 , 74 , 75 ). La TC
abdominal con contraste intravenoso (iv) se considera la tcnica de
imagen de eleccin para la valoracin de los pacientes con PA (14).
No todos los pacientes con PA necesitan un estudio con TC, pues la
mayora cursan con cuadros leves que se resuelven rpidamente. Las
indicaciones de la TC abdominal en el contexto de una PA son en los
casos de duda diagnstica para confirmar la sospecha de PA, en los
pacientes con PAPG, en los pacientes con PA leve que no mejora
pasadas 72 horas o en cualquier PA con mala evolucin clnica. En
primer lugar la TC nos permite valorar la presencia y extensin de
la necrosis pancretica. Para ello es necesario realizar los
estudios de TC con contraste iv, pues la definicin de necrosis
pancretica se basa en la ausencia de realce del parnquima
pancretico tras la administracin de contraste. Para la correcta
evaluacin de la necrosis lo ideal es realizar la TC 48-72 h despus
del inicio del brote, pues un estudio precoz puede infravalorar la
necrosis pancretica (18). En segundo lugar la TC nos permite
identificar la existencia de colecciones lquidas pancreticas y
peripancreticas y describir su morfologa. En estos pacientes la
descripcin de las colecciones abdominales es importante para su
clasificacin morfolgica, que nos va a permitir valorar el
tratamiento ms indicado en cada caso (76 ). Actualmente se
reconocen dos tipos de colecciones, una sin tejido necrtico que
incluyen la coleccin lquida aguda y el pseudoquiste, y otras con
tejido necrtico, que incluyen la coleccin postnecrosis y la
necrosis encapsulada. Las colecciones lquidas agudas aparecen
precozmente durante las 4 primeras semanas, no tienen componente
slido en su interior, se localizan adyacentes al pncreas, sin una
pared definida y confinadas por las fascias peripancreticas. La
mayora de estas colecciones permanecen estriles y se resuelven
espontneamente, aunque algunas pueden infectarse o convertirse en
pseudoquistes (77 ). Los pseudoquistes corresponden a la evolucin
de las colecciones agudas que no se resuelven espontneamente y se
ven pasadas un mnimo de 4 semanas desde el comienzo del cuadro,
tienen una pared caracterstica que es una pseudocpsula y no hay
componente slido en su interior, pueden ser estriles o infectarse
(77). Por otro lado tenemos las colecciones
pancreticas/peripancreticas con tejido necrtico, que son la
evolucin natural de la necrosis. Al igual que las colecciones
agudas pueden infectarse o
22. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias 22 no. Pasadas 4 semanas pueden encapsularse y dar lugar
a lo que se conoce como necrosis encapsulada (75). La diferencia
principal entre estas colecciones es la existencia de tejido
necrtico en su interior y objetivarla es importante de cara al
tratamiento de las mismas. Desde el punto de vista radiolgico, esta
diferenciacin es un reto diagnstico, los hallazgos radiolgicos
muchas veces se superponen y las caractersticas de las colecciones
evolucionan a lo largo del tiempo. Las colecciones lquidas agudas,
se ven como colecciones homogneas de baja densidad. Los
pseudoquistes se ven tambin como colecciones lquidas homogneas pero
con una cpsula que capta contraste. En las colecciones postnecrosis
en su interior identificamos reas de mayor densidad que
corresponden al tejido necrtico, y en la necrosis encapsulada
identificamos adems una cpsula que capta contraste (76, 77, 78 ).
En tercer lugar la TC nos permite identificar hallazgos
extrapancreticos que influyen en la evolucin de la PA (litiasis
biliar, dilatacin de la va biliar, trombosis venosa,
pseudoaneurismas, ascitis, derrame pleural, afectacin inflamatoria
de los rganos vecinos y otros). Por ltimo la TC, junto con la
ecografa, sirve como gua para procedimientos intervencionistas
percutneos. Actualmente hay dos scores radiolgicos para valorar la
severidad del brote de PA, basados en los hallazgos de la TC: ndice
de gravedad de Balthazar; es el ms generalizado y se basa en la
valoracin de los cambios morfolgicos inflamatorios y la deteccin de
reas de necrosis pancretica (75). ndice de gravedad de Balthazar
(Radiology 1990) Inflamacin pancretica Puntos A. Pncreas normal 0
B. Aumento de tamao focal o difuso del pncreas 1 C. Inflamacin del
pncreas y/o grasa peripancretica 2 D. Coleccin pancretica nica 3 E.
Dos o ms colecciones peripancretica y/o gas retroperitoneal 4
Necrosis pancretica Puntos 0 0 < 30 % 2 30-50 % 4 > 50 % 6 La
puntuacin obtenida se relaciona con la morbi/mortalidad del brote
de PA: - 0-3 puntos: 8% complicaciones, 3% mortalidad - 4-6 puntos:
35% complicaciones, 6% mortalidad - 7-10 puntos: 92%
complicaciones, 17% mortalidad
23. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
Coronarias 23 ndice de gravedad modificado de Mortele; que aade al
ndice de Balthazar los hallazgos extrapancreticos (18). ndice de
gravedad modificado de Mortele (AJR 2004) (13). Inflamacin
pancretica Puntos Pncreas normal 0 Alteraciones pancreticas sin
afectacin extrapancretica 2 Colecciones lquidas peri/pancreticas o
necrosis de la grasa peripancretica 4 Necrosis pancretica Puntos 0
0 < 30 % 2 > 30 % 4 Complicaciones extrapancreticas Puntos
Derrame pleural, ascitis, complicaciones vasculares, complicaciones
en rganos abdominales o afectacin de tracto gastrointestinal 2 La
ecografa en los pacientes con PA tiene su indicacin principal para
confirmar el diagnstico etiolgico, bsicamente la presencia de
litiasis biliar. En algunos casos sirve como seguimiento y control
de las colecciones y puede usarse como gua para procedimientos
intervencionistas (75). La RM no se usa de forma habitual en los
pacientes con PA, pero puede ser una buena alternativa a la TC en
casos de contraindicacin por alergia al contraste yodado o
insuficiencia renal. Incluso hay autores que han demostrado la
utilidad de la RM sin contraste iv para valorar la necrosis
pancretica (78). Diagnstico de la necrosis infectada. En los
pacientes con PA necrotizante y sospecha clnica de infeccin es
importante establecer el diagnstico de infeccin de la necrosis lo
antes posible. Como se ha comentado, la TC con contraste iv es la
tcnica de eleccin para valorar la existencia de necrosis, pero no
permite diferenciar entre la forma estril y la necrosis infectada
en la mayora de los pacientes. La deteccin de aire en las reas
necrticas es altamente sospechoso de infeccin, pero ste es un
hallazgo poco frecuente. La puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF)
y control radiolgico con TC de la zona de necrosis es la tcnica de
eleccin para establecer el diagnstico de la infeccin (79 ). Es
importante acceder a la necrosis evitando las asas intestinales
para no contaminar la muestra. Si sta es estril, debe considerarse
que la necrosis no est infectada. A pesar de ello hay que tener en
cuenta que en la PAAF hay un 10% de falsos negativos, por lo que
ante la fuerte sospecha de infeccin debe repetirse la puncin
pasados unos das (80 ). La PAAF es tambin la tcnica de eleccin para
el diagnstico de colecciones y pseudoquistes con sospecha de
infeccin.
24. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias 24 Drenaje percutneo. Indicaciones, procedimiento,
complicaciones. Indicaciones: Colecciones lquidas o pseudoquistes
infectados. Son la principal indicacin del drenaje percutneo en los
pacientes con PA. Las colecciones lquidas estriles no deben ser
drenadas, y se recomienda tratamiento conservador. La puncin o
drenaje innecesario de las colecciones estriles aumenta el riesgo
de infeccin secundaria (76). Pseudoquistes no infectados de ms de 5
cm y ms de 6 semanas de evolucin o que producen sintomatologa
(dolor abdominal o compresin de la va biliar o del tracto
gastrointestinal). Es una indicacin controvertida, pero en general
se est de acuerdo en tratar los pseudoquistes sintomticos aunque
sean estriles. Necrosis peri/pancretica infectada (colecciones
postnecrosis). El xito del tratamiento percutneo de las colecciones
agudas infectadas o pseudoquistes infectados est bien establecido.
En los ltimos aos cada vez hay ms grupos que utilizan el drenaje
percutneo para tratar la PA necrotizante. El objetivo del drenaje
percutneo no es la reseccin del tejido pancretico, sino el control
de la sepsis mediante el drenaje de las colecciones infectadas, lo
que se consigue en aproximadamente el 75% de los pacientes (81 ).
En una revisin sistemtica de la literatura (82 ) se evidencia que
la mitad de los pacientes con necrosis pancretica tratados con
drenaje percutneo sobreviven sin necesidad de ciruga posterior. Si
es necesaria la necrosectoma quirrgica el uso de drenajes
percutneos permite posponer la ciruga unas semanas, lo que se
asocia a una mejor evolucin clnica. Otra revisin de la literatura
demuestra que el drenaje de la necrosis peri/pancretica es posible
en un 84% de pacientes (83 ). Procedimiento: Los drenajes
percutneos se colocan bajo control de ecografa o TC. Se debe elegir
siempre la ruta ms segura evitando las asas intestinales y si es
posible los rganos slidos, para evitar la contaminacin bacteriana y
el riesgo de hemorragia. En lo posible se recomienda un acceso
retroperitoneal lateral frente al acceso peritoneal anterior, para
favorecer el drenaje por gravedad de las colecciones (5, 80, 82).
Los catteres gruesos (> 14 Fr) y multiperforados son los
recomendados, debido a que el material a drenar es muchas veces
viscoso o esta tabicado. El uso de catteres gruesos se relaciona
con un menor riesgo de obstruccin e igual riesgo terico de
complicaciones que los de menor calibre. A veces es necesario el
uso de varios catteres para drenar una misma coleccin. El cuidado
meticuloso de los mismos, una vez colocados es esencial para su
correcto funcionamiento. Los catteres deben fijarse a la piel
mediante un punto de seda o apsitos hidrocoloides, vigilar que no
se acoden y que no se retiren involuntariamente. Se aconseja la
instilacin de suero fisiolgico, idealmente 5-10 cc cada 8 h para
mantenerlos permeables. Deben retirarse cuando se haya resuelto
clnicamente la sepsis, el drenaje no sea purulento y la cantidad
sea menor a 10 cc durante 48 horas y la coleccin haya desaparecido
por imagen (80). Advertir que a veces estas colecciones tardan
semanas en resolverse. Hay que vigilar la permeabilidad del catter
que puede estar obstruido. Intentar permeabilizar el catter con
suero fisiolgico estril o con una gua flexible, antes de recambiar
el catter (79). En el caso de dbito persistente y desaparicin de la
coleccin por imagen hay que considerar la posibilidad de una fstula
pancretica por disrupcin del conducto pancretico (80).
25. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
Coronarias 25 Complicaciones de los drenajes percutneos: La mayora
de las complicaciones descritas son las fstulas pancretico-cutneas
o pancretico- entricas (15%). Las complicaciones relacionadas
directamente con el catter son raras e incluyen hemorragia,
perforacin intestinal, neumotrax o dolor auto limitado. La
hemorragia suele ser venosa y auto limitarse, aunque hay casos
descritos de hemorragia masiva y muerte por lesin de vasos, como la
arteria esplnica o pseudoaneurismas (5, 82). RECOMENDACIONES Papel
de la radiologa en la pancreatitis aguda. RECOMENDACIN 14 La TC
abdominal con contraste IV no est indicada en todos los pacientes
con PA, solo en las PA clnicamente graves o en las inicialmente
leves con mala evolucin clnica. Grado de recomendacin dbil (2),
moderado nivel de evidencia (B). RECOMENDACIN 15 Se consideran
criterios de alarma grave de la PA: La existencia de necrosis
pancretica (definida como la ausencia de realce glandular con
contraste iv yodado) y/o la presencia de colecciones
peripancreticas (Grado D y E de la clasificacin por TC de
Balthazar). Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de
evidencia (B). RECOMENDACIN 16 La TC abdominal con contraste iv se
realizar en las primeras 24 h en aquellos casos de duda diagnstica.
Para la correcta valoracin de la necrosis pancretica, lo ideal es
realizar la TC a partir de las 48-72 h del inicio del brote. Grado
de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).
RECOMENDACIN 17 La Resonancia Magntica es una buena alternativa a
la TC en pacientes con alergia al contraste yodado o insuficiencia
renal. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia
(B). Diagnstico de la necrosis infectada. PAAF. RECOMENDACIN 18
Cuando existe sospecha de infeccin de la necrosis pancretica y/o de
las colecciones peripancreticas se debe realizar puncin con aguja
fina con fines diagnsticos, dirigida por Ecografa o TC. Grado de
recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B).
RECOMENDACIN 19 Considerar que existe un 10% de falsos negativos de
la PAAF, por lo que si la sospecha clnica de infeccin persiste debe
repetirse la PAAF. Grado de recomendacin dbil (2), bajo nivel de
evidencia (C). Drenaje percutneo. Colecciones lquidas
agudas/pseudoquistes. RECOMENDACIN 20 Se aconseja drenar (drenaje
interno-externo endoscpico o drenaje percutneo): a) colecciones
lquidas agudas o pseudoquistes infectados, b) si existe clnica de
dolor u obstruccin biliar- digestiva. La eleccin de una u otra
tcnica est basada en caractersticas anatmicas de las
26. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias 26 colecciones, disponibilidad del personal que realiza
la tcnica y experiencia del mismo. Grado de recomendacin dbil (2),
bajo nivel de evidencia (C). RECOMENDACIN 21 La mayora de guas y
autores recomiendan solo drenar las colecciones lquidas agudas
infectadas. Grado de recomendacin dbil (2), bajo nivel de evidencia
(C). Necrosis infectada. RECOMENDACIN 22 En enfermos de alto riesgo
quirrgico se recomienda el drenaje percutneo paliativo de la
necrosis infectada previo a la ciruga. El objetivo del drenaje
percutneo no es la reseccin del tejido pancretico sino el control
de la sepsis. Se considera una tcnica puente hasta un tratamiento
ms definitivo, ya que puede resultar de extrema utilidad
estabilizar suficientemente pacientes demasiados graves para
tolerar cualquier tipo de necrosectoma. A pesar de ello, hasta el
50% de pacientes con necrosis infectada tratados con drenaje
percutneo sobreviven sin necesidad de ciruga posterior. Grado de
recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B). JURADO /
VOCALES JURADO 1: Dra. Anna Darnell Martin. Seccin de Radiologa
Abdominal. Hospital Clinic de Barcelona. Revisores invitados del
GTEI JURADO 1: Dr. Francisco Jimnez Mendioroz. CHN-A. Radiologa
Intervencionista. Pamplona, Espaa. Vocales: 1. Dra. Marian Casi
Villaroya. CHN, Digestivo -B , Pamplona. Espaa 2. Dr. Carlos Prieto
Martnez. CHN, Digestivo-B , Pamplona Espaa 3. Dr. Jos Ramn Mols
Marco. S de Digestivo Endoscopia. Hospital de Sagunto, Espaa. 4.
Dra. Mnica Mendigaa Ramos (MIR) Servicio de Radiologa, CHN-A;
Pamplona, Espaa. 7 PREGUNTA: ES LA ADMINISTRACIN INTRAVENOSA
CONTINUA DE INHIBIDORES DE PROTEASAS TIL EN EL TRATAMIENTO DE LA
PAG? En la dcada de 1960, el inhibidor de la proteasa aprotinina
fue ampliamente utilizado para el tratamiento de la PAG, sin
demostrar eficacia clnica en tres ensayos clnicos aleatorizados
(ECA) (84 ). Desde 1990 y concretamente en 1995, se inicia el
estudio de la eficacia del inhibidor sinttico de la proteasa
mesilato gabexate (MG); pero un meta anlisis (85 ) de cuatro ECA
sobre el uso del MG y de inhibidores de la secrecin pancretica
(octeotrido, somatostatina) no mostraron una reduccin en la
frecuencia de la intervencin quirrgica o de la tasa de mortalidad,
aunque la incidencia de complicaciones se redujo. El ECA de Chen et
al (86 ), cuyos resultados fueron publicados en 2000, mostr que la
administracin intravenosa continua de mesilato gabexate (2400 mg /
da) durante 7 das redujo significativamente la frecuencia de
complicaciones y la tasa de mortalidad. Posteriormente Seta et al
(87 ) y Heinrich et al (88 ) en sendos metaanlisis, obtuvieron
conclusiones contrapuestas del uso de las antiproteasas en la PA,
aunque en el subgrupo de PAG se redujo la mortalidad. Por todo
ello, la utilidad clnica de los inhibidores de la proteasa en la
PAG, administrados por
27. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
Coronarias 27 va endovenosa para disminuir la incidencia de
complicaciones y la mortalidad, es desconocida actualmente y muy
controvertida. Adems, debemos considerar que los frmacos no pueden
llegar fcilmente al pncreas por va intravenosa, debido a la
isquemia o a las alteracin de la microcirculacin (89 ). Los
estudios realizados muestran resultados discrepantes y se
recomienda su uso slo por los autores japoneses (38); aunque de
2006 a 2010 el grado de recomendacin en sus directrices (JPN
guidelines) ha bajado del B al C1 (metodologa Adapte). Es til la
infusin intra-arterial regional de los inhibidores de la proteasa y
antibiticos para reducir la tasa de mortalidad y la frecuencia de
las complicaciones infecciosas de la PAG? Como el evento inicial en
el desarrollo de la PA es la activacin intracelular de tripsina,
los agentes que evitan la activacin de la tripsina (inhibidores de
la proteasa) se han utilizado tanto para el tratamiento de
pancreatitis aguda y para la prevencin de la Pancreatitis Post CPRE
(PPC). Las antiproteasas utilizadas incluyen gabexate,
ulinastatina, nafamostat, y aprotinina. En la prctica, gabexate y
ulinastatina son los agentes habituales en Japn y China para la
prevencin de PPC. La perfusin arterial regional continua (en ingls,
CRAI: continuous regional arterial infusion) de los inhibidores de
la proteasa y / o antibiticos en las primeras etapas de la PAG (90
, 91 , 92 , 93 ), disminuye la mortalidad de la PAG con necrosis y
la incidencia de complicaciones infecciosas, pero se requieren
estudios controlados para definir su papel exacto, ya que los
empleados son de baja calidad (no randomizado, no doble ciego y con
pocos pacientes). Yasuda et al (94 ) emplean la CRAI de un
inhibidor de la proteasa denominado Nafamostat mesilate (NM), un
inhibidor de la proteasa srica sinttica: 150mg/da a travs de
Arteria Celiaca + 100mg/da por arteria Mesentrica superior, durante
5-7 das y antibiticos (Imipenem: 0.5g/da por la arteria celiaca +
0.5g/da por arteria mesentrica superior, durante 5-7 das) asociada
a la nutricin enteral (NE y/o NPT) como prevencin de la infeccin.
Cuando se comprobaba la infeccin de la necrosis pancretica, se
adoptaba la intervencin quirrgica. Conclusin, la infusin arterial
regional continua de un inhibidor de la proteasa + antibiticos +
NET, pueden mejorar el evolucin clnica de las PAG, reduciendo la
infeccin y evitando la ciruga pancretica. Los mismos autores
advierten que es difcil valorar este estudio por los sesgos
importantes, y la influencia de la NE. El NM tiene una vida media
muy corta pero ms larga que la de MG (55 s para MG vs 23 min para
NM) y se utiliza en pacientes con coagulacin intravascular
diseminada (CID) y durante la hemodilisis, debido a su potente
efecto anti- coagulante. Ino et al (95 ), explica algo ms la tcnica
y dado lo complicado de cateterizar rutinariamente la arteria
pancretica, creemos que la carga del tratamiento es demasiada para
poderlo recomendar. El estudio tiene las limitaciones comunes a las
anteriores. Piacik et al (96 ), dise un estudio controlado
randomizado para determinar si la CRAI de un inhibidor de proteasas
y antibitico disminuye la mortalidad de la PAG. Para ello se
enrolaron 78 pacientes: 39 al brazo CRAI a los que se les administr
una infusin arterial regional continua de Nafamostat mesylate 240
mg/da + Imipenem 1gr/da durante 5 das por la arteria pancretica +
Imipenem 0,5 gr/8h IV durante 9 das; Frente a otros 39 pacientes a
los que se les administr nicamente 0,5 gr/8h de Imipenem IV durante
14 das (grupo no CRAI). El anlisis de los datos muestra que la
mortalidad en el grupo CRAI fue del 5,1% frente al 23,1% en el
grupo no CRAI. Asimismo la ciruga urgente fue necesaria en el 10,3%
del grupo CRAI
28. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias 28 frente al 33,3% del grupo no CRAI. Es evidente las
limitaciones: escaso nmero de pacientes, no doble ciego. Sera
necesario delimitar cul de los dos frmacos administrados por va
arterial regional juega un papel fundamental en la prevencin de las
complicaciones spticas y disminuye la mortalidad. Aunque la
eficacia de CRAI de una proteasa inhibidor y el momento ptimo an
est en debate, tiene una Recomendacin C en las Directrices
japonesas. La utilidad de CRAI de un inhibidor de la proteasa se
debe investigar ms. Son tiles los inhibidores de la proteasa /
AINES para la prevencin de la Pancreatitis Post CPRE (PPC)?.
Durante aos se han estudiado ms de 35 frmacos para prevenir la PPC,
sin resultados concluyentes. La antiproteasas se ha utilizado para
la prevencin de la PPC. En la prctica, los estudios proceden de
Japn y China, especialmente con gabexate y ulinastatina en la
prevencin de PPC. Chen et al (97 ), seleccionaron los estudios de
pacientes tratados con ulinastatina. Seta y Noguchi (98 )
seleccionaron 18 estudios con un total de 4966 pacientes. Este
meta-anlisis no apoya el uso de estos agentes para la prevencin de
la PPC. An suponiendo que los inhibidores de las proteasas fueran
eficaces, el nmero necesario a tratar (NNT = 34,5) para evitar un
episodio de PPC, es muy alto. Basndose en los resultados de los
meta-anlisis de los inhibidores de la proteasa, las ltimas
directrices europeas sobre la prevencin de la PPC (99 ),
desaconsejan el uso de inhibidores de la proteasa. Las guas JPN
2010 (100 ) sealan que la administracin de inhibidores de proteasa
no previene la PPC, y su indicacin debe limitarse a pacientes de
alto riesgo, y tomando en consideracin los costes y las cuestiones
de seguridad. En la misma lnea, la profilaxis de la PPC se consigue
tambin con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Elmunzer (101
), recientemente realiz un ensayo clnico, multicntrico,
randomizado, doble ciego, con 602 pacientes que se dividieron en
dos grupos: uno integrado por 295 pacientes que tras la CPRE
recibieron una dosis de indometacina, mientras que el resto recibi
placebo. El 9,2 por ciento del grupo tratado (27 pacientes) sufri
PPC; en cambio, la complicacin se produjo en el 16,9 por ciento (52
enfermos) del grupo del placebo. Concluye que el tratamiento por va
rectal con el AINE indometacina es suficiente para reducir la
pancreatitis entre los pacientes con alto riesgo tras una CPRE.
Adems, este frmaco, la indometacina es barato, accesible y de fcil
administracin. Es til la perfusin arterial regional continua y la
descompresin mediante laparotoma en la PAG con SCA? Esta
alternativa es muy novedosa para abordar a los pacientes (un 11%)
que presentan PAG con SCA y que tiene una tasa de mortalidad entre
el 30% y 60%. Esta modalidad teraputica est basada en estudios
retrospectivos y no se conoce exactamente su papel en el
tratamiento. En el estudio de Deng et al (102 ), se aplica un nuevo
sistema durante el procedimiento de descompresin quirrgica en 8
pacientes. Adems de la descompresin abdominal y la colocacin de los
drenajes de gran calibre para la irrigacin postoperatoria continua,
se aade un catter de un sistema de suministro de frmaco (Drug
Delivery System) que se insert en la arteria peripancretica para
infusin arterial regional postoperatoria continua. Se
administraron: Ulinastatina (100 000 U), antibiticos (imipenem /
cilastatina 0,5 g) y octeotrido(0,3 mg), disueltos en la solucin
salina (48 ml) y continuamente infundido a travs del catter al
efecto, dos veces al da. Aument la concentracin de los frmacos en
el tejido de la inflamacin del pncreas y se aprecia mejora de los
ndices bioqumicos de la inflamacin y la supervivencia.
29. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
Coronarias 29 RECOMENDACIONES RECOMENDACIN 23 La administracin
endovenosa de los inhibidores de las proteasas en la PAPG, puede
reducir la mortalidad y la frecuencia de complicaciones, aunque no
recomendamos su uso generalizado. Grado de recomendacin dbil (2),
moderado nivel de evidencia (B). RECOMENDACIN 24 La administracin
intraarterial local de inhibidores de la proteasa y antibiticos en
la fase temprana de la PAPG, puede conducir a una disminucin de la
tasa de mortalidad y de las complicaciones infecciosas. En la
actualidad se precisan ms estudios para confirmar la eficacia.
Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).
RECOMENDACIN 25 La administracin endovenosa de inhibidores de la
proteasa no previene la PA Post CPRE (PPC), y su posible indicacin
debera limitarse a pacientes de alto riesgo. Grado de recomendacin
dbil (2), alto nivel de evidencia (A). RECOMENDACIN 26 Recomendamos
la administracin de indometacina por va rectal tras la CPRE en los
pacientes con alto riesgo. Grado de recomendacin fuerte (1),
moderado nivel de evidencia (B). JURADO / VOCALES JURADO: Dr.
Enrique Marav Poma. UCI-B, CHN. Pamplona, Espaa Vocales: 1. Dr.
Vicent Lpez Camps. UCI, Hospital de Sagunto. Valencia. Espaa. 2.
Dr. Francisco Jimnez Mendioroz. Radiologa Intervencionista, CHN-A.
Radiologa Intervencionista. 3. Dra. Rosa Poyo-Guerrero Lahoz UCI-
Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca Espaa. 8 PREGUNTA: CONTROL
DE LA PIA Y ACTITUDES ANTE EL SCA. Concepto. La PIA es la presin
dentro de la cavidad abdominal. Su valor normal en pacientes no
crticos es subatmosfrica (< 0 mmHg) y en pacientes crticos <
12 mmHg. El aumento de la misma o hipertensin intraabdominal (HIA)
(PIA 12 mmHg) es ya conocida desde hace ms de un siglo, y se sabe
que puede provocar alteraciones en la funcionalidad del organismo.
En el ao 1876 se relacion el aumento de la PIA con la disfuncin
renal. Desde entonces y, sobre todo durante la ltima dcada, han
sido innumerables las referencias bibliogrficas sobre la misma, su
forma de medida y sus consecuencias (103, 104, 105, 106, 107 ). En
el ao 2006 se defini, por una comisin internacional de expertos, el
SCA como aquella PIA 20 mmHg, mantenida y asociada a nueva o nuevas
disfunciones orgnicas, independientemente de la etiologa (108,
109). La bibliografa existente en la actualidad respecto el valor
de la PIA en la PAPG, sea PAG o PAC, se basa en estudios
observacionales y series de casos, asociando el incremento de la
misma a DMO y a la mortalidad (110, 111, 112, 113, 114, 115) .
30. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias 30 Incluso, se han establecido valores de PIA
predictores de FO y de mortalidad, y recomendaciones para optimizar
tanto el tratamiento mdico como quirrgico del SCA (116, 117, 118,
119) . La conferencia de expertos sobre el SCA establece como mtodo
de medida estndar de la PIA la medida intravesical (instilando un
mximo de 25 mL de solucin salina isotnica), cada 6-8 horas, con el
paciente en decbito supino, al final de la espiracin y expresndola
en mmHg (109). Esta conferencia recomienda considerar tanto el
valor de la PIA como el de la presin de perfusin abdominal (PPA),
teniendo en cuenta que la PPA = PAM - PIA, siendo PAM la presin
arterial media. El objetivo ser conseguir una PPA de 50-60 mmHg
(110), y por debajo de esta cifra se diagnostica un SCA, si se
asocia a disfuncin orgnica. Tratamiento. Considerando que nuestro
objetivo es conseguir una correcta PPA (50-60 mmHg) podemos actuar
mejorando la PAM y/o disminuyendo la PIA (110). La mejora de la PAM
se realiza inicialmente mediante reposicin de volumen (28),
teniendo presente que un exceso de volumen puede empeorar el SCA
(46, 110, 120, 121) y, una vez finalizada la reposicin y, si es
necesario, iniciaremos aminas vasoactivas. El descenso de la PIA se
realizar mediante tcnicas no quirrgicas y/o tcnicas quirrgicas. En
cuanto a las tcnicas no quirrgicas se considerar la aspiracin del
contenido gstrico y/o rectal por sondaje; administracin de
procinticos (metoclopramida, eritromicina oral o IV, neostigmina);
sedacin y relajacin y disminucin del tercer espacio con diurticos
y/o tcnicas de reemplazo renal (110). Si no se consigue disminuir
la PIA y optimizar la PPA, se debe considerar el manejo quirrgico.
Entre las tcnicas quirrgicas se considerar el drenaje percutneo
(solo en aquellos casos que exista una gran cantidad de lquido
libre intraabdominal) (110, 122, 123) , la fasciotoma (124, 125)
y/o la laparotoma descompresiva (102, 110, 116, 118, 126, 127) . Si
se realiza ciruga descompresiva y no haya sospecha de necrosis
infectada, es importante no realizar necrosectoma para no producir
necrosis infectada. RECOMENDACIONES RECOMENDACIN 27 La PIA debe
medirse en todos los pacientes afectos de PAPG. Se medir con el
paciente en decbito supino, al final de la espiracin cada 6-8 horas
y a travs de la vejiga urinaria instilando un mximo de 25 mL de
solucin salina isotnica y se expresar en mmHg. Se considerar HIA
cuando la PIA 12 mmHg sostenida o repetida y SCA cuando PIA 20 mmHg
sostenida y asociada a SDMO de novo. Ante episodios de HIA y
desarrollo del SCA tendremos como objetivo conseguir una PPA de
50-60 mmHg. Grado de recomendacin fuerte(1), bajo nivel de
evidencia (C). RECOMENDACIN 28 El tratamiento del SCA en la PAPG
consistir en incrementar la PAM o disminuir la PIA para mejorar la
PPA. La resucitacin inicial del shock la realizaremos con volumen,
teniendo en cuenta que un exceso puede empeorar el SCA, y una vez
finalizada sta, con aminas vasoactivas. Grado de recomendacin
fuerte(1), bajo nivel de evidencia (C).
31. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
Coronarias 31 RECOMENDACIN 29 Dentro de las terapias no quirrgicas
para disminuir la PIA se considerar la aspiracin del contenido
gstrico y/o rectal por sondaje; administracin de procinticos
(metoclopramida, eritromicina, neostigmina); sedacin y relajacin y
disminucin del tercer espacio con diurticos y/o tcnicas de
reemplazo renal. Grado de recomendacin fuerte(1), bajo nivel de
evidencia (C). RECOMENDACIN 30 Dentro de las terapias quirrgicas
para disminuir la PIA se considerar el drenaje percutneo, la
fasciotoma y/o la laparostoma descompresiva. nicamente se actuar
tambin sobre la regin pancretica si se confirma la existencia de
infeccin. Grado de recomendacin fuerte(1), bajo nivel de evidencia
(C). JURADO / VOCALES JURADO 1.: Dra. Pilar Marcos Neira. UCI, H.
Germans Tras i Pujol. Badalona. JURADO 2: Mara Jos Gmez Snchez,
UCI-B, CHN. Pamplona, Espaa. Vocales: 1. Dr. Miguel Aizcorbe
Garralda. CHN-B. Ciruga de Urgencia. Pamplona, Espaa. 2. Dr. Joan
Gener Raxarch. UCI, H. Germans Tras i Pujol. Badalona. Espaa. 3.
Dr. Jess ngel Tihista Jimnez, UCI-B, CHN.Pamplona, Espaa. 4. Dra.
Araceli Lpez Prez. UCI, Hospitalet de Llobregat Espaa. 5. Dra. Mara
Buroni. Montevideo. UCI, Servicios de Salud del Estado (ASSE),
Montevideo, Uruguay. 6. Dra. Lidia Isabel Capdeville. UCI,
Hospital: General de Agudos Juan A. Fernndez. Argentina, CABA,
Buenos Aires, Argentina. 7. Dr. Javier Herrera Cabezn. Jefe Unidad
de Ciruga Hepato-Bilio-Pancretica, CHN-A; Pamplona, Espaa. 8. Dr.
Vctor Gonzlez Sanz. Jefe Seccin UCI Polivalente. SMI, Hospital
Miguel Servet, Zaragoza, Espaa. 9 PREGUNTA: CONTROL DEL DOLOR Y
SEDACIN. Dolor. El dolor es el sntoma ms frecuente de la PA y el
principal motivo de consulta del paciente. El dolor es de carcter
intenso y persistente, contribuye en la fisiopatologa de la PA,
puede causar ansiedad y otros efectos deletreos (mayor
inestabilidad hemodinmica, dificultad respiratoria) por lo que su
rpido y adecuado control es uno de los principios bsicos del
tratamiento. El mecanismo del dolor sigue siendo desconocido, pero
se suponen como factores patognicos la inflamacin perineural, el
aumento de presin del sistema ductal y del parnquima, la isquemia
del parnquima, aumento de la presin abdominal, mecanismos de
retroalimentacin, mediadores como la sustancia P y gen de la
calcitonina. Asimismo, complicaciones locales (formacin de un
pseudoquiste, atrapamiento del conducto biliar,
32. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias 32 estenosis duodenal) o efectos secundarios
farmacolgicos (alteracin de la motilidad intestinal) pueden agravar
el dolor. La primera consideracin para aliviar el dolor es la
valoracin integral para la identificacin de posibles intervenciones
que puedan reducir la progresin del dao pancretico o
complicaciones. Los pacientes