Abordaje de la tos persistente

Sesión clínica de R1-MFyC. Berta Bázquez y Fe Barcones. CS Torre Ramona13 de mayo de 2014.

Contexto

Definición: mecanismo defensa Clasificación sintomática: aguda,

subaguda, crónica Prevalencia1:

30% tos nocturna 10% tos productiva 10% tos no productiva Mayor fumadores (dosis dependiente) Mujeres

1 Morice AH et al; ERS Task Force. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J. 2004;24:481-92

Etiología

Etiología

Etiología

Síndrome VAS o Goteo Postnasal: inflamación-purulencia esputo

Asma: 2ª causa adultos, 1ª niños Ausencia sibilantes y normalidad pruebas fx Nocturna, irritantes (alergenos, frío, ejercicio )2

RGE: irritación + aspiración 3

2Evaluation of subacute and chronic cough. En: Goroll AH, Mulley AG, eds. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. 6.a ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 351-6 3Silvestri RC, Weinberger SE. Evaluation of subacute and chronic cough in adults [sede Web]. Up to Date; 2010 [actualizada 18 Sep 2010]

Etiología

Bronquitis eosinofílicaBronquiectasias: hemoptisis,

neumoníasCarcinoma pulmón:

Cambio patrón tos Inicialmente Hemoptisis 5-10% Posteriormente Sdr.constitucional

Etiología

IECA 4: 10-15% Tos seca, irritativa Persiste fármacos mismo grupo Mujeres 50% retirada interferencia QoL

4 Evaluation of subacute and chronic cough. En: Goroll AH, Mulley AG, eds. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. 6.a ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 351-6

Etiología

Enf.Intersticial: fibrosis, edema pulmón: Tos no productiva nocturna aumento

retorno venosoCompresión extraluminal

bronquios: Adenopatías hiliares Neoplasias Aneurismas

Cerumen impactado, otitis externa….

Tos psicógena: no productiva, no nocturna

Diagnóstico Diferencial y Actitud Diagnóstica

Bibliografía etiología y d.d extensa y variable Holmes 5: MAP resuelve 90% casos tos crónica Hª Clínica VPP 70%, Expl.física 49%, Pruebas

complementarias 22% 6

Pratter 7: causas rinosinusales, asma, bronquitis eosinofílica y RGE

5 Holmes RL et al. Evaluation of the patient with chronic cough.Am Fam Physician. 2004;69:2159-666 McGarvey LP. Cough. 6: Which investigations are most useful in the diagnosis of chronic cough? Thorax. 2004;59:342-6 7 Pratter MR. Overview of common causes of chronic cough: ACCP eviden- ce-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):59S-62S

Hª Clínica: fumar, exposición ambiental y ocupacional, IECAS, alergias, infección reciente…

Características tos (escaso VP 8) + hªclª + agravantes + alivian +síntomas asociados

Empeoramiento decúbito: SGP, RGE, bronquiectasias, bronquitis, IC

Esputo: claro: hipersensibilidad Purulento: sinusitis, TBC, bronquiectasias Hemoptoico: Ca pulmón, TBC, bronquiectasias8 Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, ti- ming, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med. 1996;156:997-1003

Diagnóstico Diferencial y Actitud Diagnóstica: Hª Clínica

Disnea: neumonía-asma DPN: Insuficiencia cardíaca (criterio mayor

Framingan) 9

Bronquitis crónica: Tos crónica productiva >3 m/año, > 2 años

consec Mejora abandono tbc o irritantes

SGP: carraspera y goteo postnasal

9 Jimeno Sainz A, Gil V, Merino J, García M, Jordán A, Guerrero L. Vali- dez de los criterios clínicos de Framingham para el diagnóstico de insu- ficiencia cardíaca sistólica. Rev Clin Esp. 2006;206:495-8

Diagnóstico Diferencial y Actitud Diagnóstica: Hª Clínica

Métodos cuantificar repercusión tosDiarios tos, VAS, QoL: Cough Specific

Quality of Life Questionnaire, el Leicester Cough Questionnaire y el Chronic Cough Impact Questionnaire (no validados español)

7% interferencias vida diaria 10

10 Morice AH, McGarvey L, Pavord I; British Thoracic Society Cough Guideline Group. Thorax. 2006;61 Suppl 1:i1-24

Diagnóstico Diferencial y Actitud Diagnóstica: Hª Clínica

Coloración piel, palpación cervical, rinoscopia anterior, faringoscopia simple, auscultación cardiopulmonar

Adenopatías laterocervicales o supraclaviculares, ingurgitación yugular, descarga nasal posterior, edema mucosa, hipertrofia amigdalar, pólipos nasales, secreción u obstrucción nasal, dolor presión senos, cerumen impactado u otitis, sibilancias, crepitaciones, signos de consolidación o derrame

Diagnóstico Diferencial y Actitud Diagnóstica: Exploración Física

Necesarias pequeño número pacientes

Rx tórax: carcinoma, neumonitis, TBC, insuficiencia cardíaca, bronquiectasias

Rx senos Espirometría Esputo:

3 días consecutivos Gram, cultivo, citología

No rutina: TC, pH metría, fibrobroncoscopia…

Diagnóstico Diferencial y Actitud Diagnóstica: Pruebas Complementarias

Sociedad Española Neumología y Cirugía Torácica 11,12

Fase I: C Atención Primaria Diagnóstico causas frecuentes, pruebas frecuentes Centros Atención Primaria

Fase II: CME y Hospital Diagnóstico causas frecuentes, pruebas especiales

Fase III: CME y Hospital Diagnóstico causas infrecuentes, pruebas especiales

11 De Diego Damiá A, Plaza Moral V, Garrigues Gil V, Izquierdo Alonso JL, López Viña A, Mullol Miret J, et al. Tos crónica. Arch Bronconeu- mol. 2002;38:236-45 12 Plaza V, Miguel E, Bellido-Casado J, Lozano MP, Ríos L, Bolíbar I. Eficacia de la normativa SEPAR en la identificación de las causas de tos crónica. Arch Bronconeumol. 2006;42:68-73

Diagnóstico Diferencial y Actitud Diagnóstica: Algoritmo diagnóstico

Tos idiopática

Tos idiopática

Tos idiopática

Tos idiopática

Tratamiento

Comenzar una sóla línea, actuar progresivamente

Tos desaparecido, suspenderemos forma progresiva

Algunas veces la tos no va a desaparecer, sí controlar.

Para conocer eficacia de tratamientos y respuesta clínica conseguida:

Cuestionarios de calidad de vida

Escalas analógicas y diarios de síntomas

Otros: registro de la tos de 24 h por métodos computarizados y los test de provocación de tos con capsaicina o ácido cítrico

Tratamiento específico

Síndrome vía aérea superior

Glucocorticoides intranasales de 2 semanas a 3 meses tanto en rinitis alérgica como en la no alérgica.

Rinitis alérgica también: antihistamínicos vía oral o nasal, vascoconstrictores y antagonistas de leucotrienos vía oral

Sospecha de origen no alérgico, usar vía intranasal : azelastina, glucocorticoides y bromuro de ipratropio.

Tratamiento específico

Tos asociada a asma Poco frecuente en adultos

Se evidencia la obstrucción reversible al flujo aéreo, hiperreactividad bronquial tras administración de metacolina o histamina

Tratamiento: esteroides inhalados asociados a agonistas B2 a demanda

Beneficio máximo a las 6-8 semanas de iniciado el tratamiento

Ante tos incapacitante, puede añadirse prednisona 30mg/día (7-14 días)

Tratamiento específico

Bronquitis eosinofílica: Glucocorticoides inhalados, la dosis óptima y duración se

hallan sin determinar

Reflujo gastroesofágico: Cambios en estilo de vida Fármacos antisecretores Cirugía antirreflujo

Tos psicógena: Sugestión y tratamiento psiquiátrico

Tratamiento específico

Posinfecciosa Suelen ser casos autolimitados con resolución espontánea en

semanas Ante sintomatología típica de hiperreactividad bronquial

deberemos usar broncodilatadores o esteroides (similar a la asociada al asma)

Ante tos postviral usar Bromuro de ipratropio inhalado. Infecciones por Mycoplasma pneumonia, Bordetella pertussis o

Clamydia pneumonia, la primera elección es un macrólido.

Tos asociada a enz inhibidora de angiotensina Suspender el fármaco y desaparición de la tos en

aproximadamente 4 semanas (puede durar hasta 3 meses)

Tratamiento inespecífico

Casos causa no conocida o tos no desaparece con tratamiento específico

Objetivo dirigido prevención complicaciones golpes de tos tos prolongada (insomnio, dolor musculo-esquelético, fracturas costales, agotamiento, neumotórax...)

Codeína, antitusígeno opioide de acción central , se considera fármaco de elección

Expectorantes , muy consumidos, pos sí mismos no ningún efecto demostrado y gasto innecesario

Educación para el paciente

Eliminar o reducir irritantes

Mantener humedad ambiental adecuada (humidificadores)

Hidratación adecuada (1,5 l agua al día)

Pacientes EPOC, el esputo expectorado técnicas de drenaje postural antes comidas y acostarse.

Muchas gracias………