Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost)

Instrucciones para el Formulario de Solicitud de Inscripción IndividualKaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc.

2101 East Jefferson Street, Rockville, MD 20852 kp.org/medicare

INFORMACIÓN IMPORTANTE: Lea todas las páginas del formulario de inscripción antes de firmarlo Llenar y devolver el formulario de inscripción es su primer paso para volverse miembro de Kaiser Permanente Medicare Plus. Si usted y su cónyuge o pareja doméstica desean inscribirse, cada uno debe completar un formulario por separado. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios y servicios que se brindan o se excluyen según esteacuerdo, o si necesita ayuda para llenar este formulario, llame sin costo a Servicio a los Miembros, los siete díasde la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., al 1-888-777-5536, o al TTY 711 antes de firmar este formulario.

• También tiene la opción de inscribirse en línea en kp.org/enrollonline. Cómo llenar este formulario 1. Separe todas las páginas. 2. Responda todas las preguntas y escriba sus respuestas con pluma de tinta negra o azul. Marque las casillas

con una X. 3. Firme en la página 6 del formulario e incluya la fecha. Asegúrese de leer todas las páginas antes de firmar. 4. Haga una copia para sus archivos. 5. Envíe por correo el formulario original firmado a:

Kaiser Permanente Medicare Department P.O. Box 232407 San Diego, CA 92193-9914

• Seleccione el plan en el que desea inscribirse y su opción para el pago de las primas. • No entregue su solicitud en un centro médico de Kaiser Permanente, ya que esto puede retrasar su inscripción. Cuando recibamos su solicitud, verificaremos si cumple los requisitos para Medicare Partes A y B, o solamente para la Parte B. Al aceptarla, le enviaremos una carta en la que se le indicará la fecha de entrada en vigor de su cobertura. Posteriormente, le enviaremos una tarjeta de identificación de Kaiser Permanente Medicare Plus. No debe cancelar su afiliación a ningún plan suplementario de Medicare ni a ningún Plan de Medigap o de Medicare Select hasta que reciba un aviso por escrito en el que le confirmemos que Medicare aprobó su inscripción.

Advertencia para los habitantes de Maryland: Toda persona que consciente o intencionalmente presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida o un beneficio, o que consciente o intencionalmente presente información falsa en una solicitud de seguro es culpable de cometer un delito y podría estar sujeta a multas y encarcelamiento.

Advertencia para los habitantes de D.C.: Toda persona que conscientemente presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida o un beneficio, o que conscientemente presente información falsa en una solicitud de seguro es culpable de cometer un delito y podría estar sujeta a multas y encarcelamiento.

Advertencia para los habitantes de Virginia: Toda persona que conscientemente presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida o un beneficio, o que conscientemente presente información falsa en una solicitud de seguro es culpable de cometer un delito y podría estar sujeta a otras acciones según lo permita la ley.

Kaiser Permanente es un plan Cost que tiene contrato con Medicare. La inscripción en Kaiser Permanente depende de la renovación del contrato.

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Nombre

Número de Historia Clínica de Kaiser Permanente

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Para inscribirse en Kaiser Permanente Medicare Plus, proporcione la siguiente información:

Verifique en qué plan desea inscribirse.

Planes de Kaiser Permanente Medicare Plus con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D Medicare Plus High Option con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D para personas que tengan Medicare Partes A y B (Cost): $142 al mes*

Medicare Plus Standard Option con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D para personas que tengan Medicare Partes A y B (Cost): $30 al mes*

Medicare Plus Basic Option con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D para personas que tengan Medicare Partes A y B (Cost): $37 al mes*

Medicare Plus Standard Option con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D para personas que tengan Medicare Parte B únicamente (Cost): $450 al mes*

Medicare Plus Basic Option con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D para personas que tengan Medicare Parte B únicamente (Cost): $465 al mes*

Planes de Kaiser Permanente Medicare Plus sin cobertura de medicamentos recetados de la Parte D Medicare Plus High Option sin cobertura de medicamentos recetados para personas que tengan Medicare Partes A y B (Cost): $98 al mes*

Medicare Plus Standard Option sin cobertura de medicamentos recetados para personas que tengan Medicare Partes A y B (Cost): $20 al mes*

Medicare Plus Basic Option sin cobertura de medicamentos recetados para personas que tengan Medicare Partes A y B (Cost): $5 al mes*

Medicare Plus Basic Option sin cobertura de medicamentos recetados para personas que tengan Medicare Parte B únicamente (Cost): $413 al mes*

*Usted debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B y cualquier otra prima de Medicare que corresponda, a menos que las pague Medicaid o un tercero. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Es posible que seapliquen limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que los beneficios, las primas, los copagos yel coseguro cambien el 1.º de enero de cada año.

Nombre

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Indique la fecha solicitada para la entrada en vigor de su inscripción (dd/mm/aaaa)

APELLIDO: Sr. Sra. Srta.

NOMBRE: Inicial del Segundo Nombre: Sexo: H M

Número de Teléfono de Casa: Número de Teléfono Alternativo: Fecha de Nacimiento: (dd/mm/aaaa)

Dirección de la Residencia Permanente (no se permiten los apartados postales):

Ciudad:

Condado: Estado: Código Postal:

Dirección Postal (únicamente si es diferente de la Dirección de Residencia Permanente): Dirección:

Ciudad: Estado: Código Postal:

Dirección de Correo Electrónico:

Proporcione la Información

de Su Seguro de Medicare Nombre (como aparece en su tarjeta de Medicare):Saque su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para llenar esta sección. Número de Medicare:

• Complete esta información como aparece en su tarjeta de Medicare. Tiene derecho a

- O BIEN - HOSPITAL (Parte A) Fecha de Vigencia: • Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare

o de su carta del Seguro Social o de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios. MÉDICO (Parte B)

Debe tener Medicare Parte B para inscribirse en un plan Medicare Cost.

Nombre

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Opciones para el Pago de las Primas de su Plan Usted puede pagar la prima mensual de su plan (incluida cualquier multa que deba por inscripción tardía) por correo cada mes. También puede optar por pagar su prima por medio de deducciones automáticas de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios cada mes. Si se determina que a usted le corresponde el Ajuste Mensual de la Parte D debido a sus Ingresos, se le notificará por medio de la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar este monto adicional, además de la prima de su plan. Puede optar por que le retengan el monto de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, o que Medicare le facture directamente a usted. NO pague a Kaiser Permanente el monto adicional del IRMAA de la Parte D.

Es posible que las personas que tienen ingresos limitados reúnan los requisitos para obtener ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar el 75% o más del costo de sus medicamentos, incluidas las primas mensuales de los medicamentos recetados, los deducibles anuales y el coseguro. Además, las personas que reúnan los requisitos no tendrán un periodo de intervalo en la cobertura ni una penalización por inscripción tardía. Muchas personas reúnen los requisitos para estos descuentos y ni siquiera lo saben. Si desea obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede solicitar ayuda adicional en línea en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.

Si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional para cubrir sus costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare cubrirá toda o una parte de la prima de su plan para este beneficio. Si Medicare paga solamente una parte de esta prima, nosotros le facturaremos a usted el monto que no cubra Medicare.

Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura cada mes.

Seleccione una opción de pago de las primas: Recibir una factura Después de que haya recibido su primera factura, puede elegir una opción de pago diferente. • Puede pedir que su pago mensual se deduzca automáticamente de su cuenta bancaria. Llámenos al

1-888-777-5536 (TTY 711), los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. para pedir una solicitud de transferencia electrónica de fondos (EFT).

• Para pagar con tarjeta de crédito, visite kp.org/payonline o llámenos al 1-888-777-5536 (TTY 711), los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

Deducción automática de su cheque de beneficios mensual del Seguro Social o de la Junta de Jubilaciónde Empleados Ferroviarios (RRB).Obtengo beneficios mensuales de: Seguro Social RRB (Es posible que la deducción del Seguro Social o de la RRB no se haga sino hasta dos o más meses después de que el Seguro Social o la RRB la autoricen. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB acepta su solicitud para que se haga la deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB no incluirá todas las primas vencidas desde la fecha en que entre en vigor su inscripción hasta el momento en que se comience a retener los fondos. Le enviaremos una factura impresa por los meses anteriores a la fecha de inicio de la deducción de su cheque de Seguridad Social o la RRB. Si el Seguro Social o la RRB no aprueba su solicitud para que se haga la deducción automática, le enviaremos una factura impresa de sus primas mensuales).

www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp

Nombre

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Lea y responda estas preguntas importantes:

1. ¿Tiene insuficiencia renal crónica en fase terminal (IRCT)? Sí No Si la respuesta es “sí” y ya no necesita hacerse diálisis de manera regular, o si le hicieron un trasplante de riñón con éxito, adjunte una nota o los registros de su médico donde se indique que no necesita diálisis o que le hicieron un trasplante de riñón con éxito.

2. ¿Usted, su cónyuge o pareja doméstica trabajan? Sí No

¿Tiene cobertura de salud por medio de su empleador actual o anterior o del empleador actual o anterior de su cónyuge o pareja doméstica? Sí No Si la respuesta es “sí”, proporcione la siguiente información:

Nombre del Empleador

Dirección del Empleador

Nombre del Titular de la Póliza

Número de Póliza

3. ¿Está inscrito en el programa Medicaid de su Estado? Sí No

Si la respuesta es “sí”, escriba su número de Medicaid.

4. Es posible que algunas personas tengan otra cobertura de medicamentos, incluido otro seguro privado, por ejemplo, por medio de su empleador o del empleador de su cónyuge o pareja doméstica, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para Empleados Federales, beneficios de VA o Programas Estatales de Apoyo Farmacéutico.

¿Tiene o tendrá otra cobertura de medicamentos recetados además de Kaiser Permanente Medicare Plus? Sí No

Si contestó “sí”, anote su cobertura adicional y sus números de identificación (ID) para dicha cobertura:

Nombre de la otra cobertura N.º de identificación de esta cobertura N.º de grupo de esta cobertura

Si prefiere recibir la información en otro idioma que no sea inglés o en otro formato, marque una de lassiguientes casillas:

Español Braille Letra Grande CD

Llame a Kaiser Permanente al 1-888-777-5536 si necesita obtener información en otro formato o idioma que no se haya mencionado anteriormente. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Nombre

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Lea Esta Información Importante

Si actualmente tiene cobertura de salud por parte de un empleador o sindicato, inscribirse enKaiser Permanente Medicare Plus podría afectar los beneficios de salud de su empleador o sindicato. Si tiene cobertura de salud por parte de un empleador o sindicato, inscribirse en Kaiser Permanente Medicare Plus y seleccionar el beneficio de Medicamentos Recetados de Medicare podría cambiar la manera en la que funciona su cobertura actual. Lea las cartas que le envíe su empleador o su sindicato. Si tiene alguna pregunta, visite su sitio web o comuníquese con la oficina que se indica en sus cartas. Si no hay información para comunicarse, su administrador de beneficios o la oficina que responde las preguntas sobre su cobertura le podrán ayudar.

Lea y firme la siguiente página Al completar este formulario de inscripción, acepto los siguientes términos:

Kaiser Permanente Medicare Plus es un plan de salud de Medicare y debo conservar mi cobertura de Medicare Parte B. Solamente puedo tener un plan de salud de Medicare a la vez. Es mi responsabilidad informarles de cualquier cobertura para medicamentos recetados que tenga o pudiera obtener en el futuro. Sé que puedo abandonar este plan en cualquier momento enviando una solicitud por escrito a Kaiser Permanente Medicare Plus o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Kaiser Permanente Medicare Plus brinda sus servicios a un área de servicio específica. Si me mudo del área en la que Kaiser Permanente Medicare Plus brinda servicios, debo notificar al plan para poder cancelar mi afiliación y encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que sea miembro de Kaiser Permanente Medicare Plus, tengo derecho a apelar las decisiones del plan sobre los pagos o los servicios si no estoy de acuerdo con ellas. Leeré el documento Evidencia de Cobertura de Kaiser Permanente Medicare Plus cuando lo reciba a fin de saber qué reglas debo seguir para poder recibir la cobertura de este plan de salud de Medicare.

Entiendo que a partir de la fecha de inicio de la cobertura de Kaiser Permanente Medicare Plus, para que Kaiser Permanente Medicare Plus cubra todos mis servicios médicos (excepto los servicios de emergencia y de urgencia), toda la atención médica que reciba debe ser proporcionada o coordinada por Kaiser Permanente Medicare Plus. Si recibo servicios que no sean proporcionados o coordinados por el plan, seré responsable de pagar todos los deducibles y coseguros de Medicare, así como cualquier cargo adicional, según lo establece el programa de Medicare. Es posible que también sea responsable de los cargos que no cubra Medicare.

Por lo general, los beneficiarios de Medicare no tienen cobertura de Medicare cuando están fuera del país, a excepción de la cobertura limitada en Canadá y México. Se cubrirán los servicios autorizados por Kaiser Permanente Medicare Plus y otros servicios que se incluyen en mi documento Evidencia de Cobertura de Kaiser Permanente Medicare Plus (también conocido como contrato del miembro o acuerdo de suscripción).

Nombre

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Entrega de información: Al afiliarme a este plan de salud de Medicare, reconozco que el plan de salud de Medicare divulgará mi información a Medicare y a otros planes según se requiera para operaciones de tratamiento, pago y atención médica. También reconozco que Kaiser Permanente Medicare Plus entregará mi información, incluidos mis datos de incidencias de medicamentos recetados, a Medicare, el cual a su vez la entregará para investigaciones y otros fines que se apeguen a todas las leyes y los reglamentos federales correspondientes. La información en este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Entiendo que si doy información falsa en este formulario intencionalmente, se cancelará mi afiliación en el plan.

Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre de acuerdo con las leyes del Estado en el que vivo) en esta solicitud significa que he leído y comprendo su contenido. Si lo firma una persona autorizada (según la descripción anterior), esta firma certifica que: 1) esta persona está autorizada de acuerdo con las leyes del Estado para completar esta inscripción y que 2) la documentación de esta autorización está disponible si la solicitan Kaiser Permanente Medicare Plus o Medicare.

Su Firma:

Fecha de Hoy:

Si usted es el representante autorizado, debe proporcionar la siguiente información:

Nombre:

Dirección:

Número de Teléfono:

Relación con la Persona Inscrita:

Office Use Only:

Name of staff member (if assisted in enrollment):

Plan ID#

AEP: SEP (type):IEP:

Nombre

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Certificación de Elegibilidad para un Periodo de Inscripción Por lo general, usted se puede inscribir en un Medicare Prescription Drug Plan solo durante el periodo anual de inscripción del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Además, hay excepciones que podrían permitirle inscribirse en un Medicare Prescription Drug Plan fuera del periodo de inscripción anual.

Lea cuidadosamente las siguientes declaraciones y marque la casilla si la declaración se aplica a usted. Al marcar cualquiera de las casillas siguientes, está certificando que, según su leal saber y entender, usted reúne los requisitos para un Periodo de Inscripción. Si más adelante determinamos que esta información no es correcta, es posible que se cancele su afiliación.

Soy nuevo en Medicare.

Me mudé recientemente fuera de la zona de servicios de mi plan actual o me mudé recientemente y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (escriba la fecha).

Salí de la cárcel hace poco. Fui liberado el (escriba la fecha).

Recientemente regresé a los Estados Unidos después de haber vivido fuera del país de forma permanente. Regresé a los Estados Unidos el (escriba la fecha).

Recientemente obtuve la residencia legal en los Estados Unidos. Obtuve la residencia legal el (escriba la fecha).

Tengo tanto Medicare como Medicaid o mi estado me ayuda a pagar mis primas de Medicare.

Recibo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

Ya no reúno los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar mi cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (escriba la fecha).

Vivo o recientemente salí de un Centro de Cuidados a Largo Plazo (como un hogar para ancianos o un centro de cuidados a largo plazo). Ingresé al/ingresaré al/salí del/saldré del centro el (escriba la fecha).

Recientemente abandoné un programa PACE (escriba la fecha).

Recientemente perdí involuntariamente mi cobertura acreditable de medicamentos recetados (una cobertura tanbuena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (escriba la fecha).

Abandonaré la cobertura de mi empleador o sindicato el (escriba la fecha).

Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica que ofrece mi estado.

Mi plan terminará su contrato con Medicare o Medicare terminará su contrato con mi plan.

Realizaré esta solicitud de inscripción entre el 1.º de enero y el 14 de febrero, y recientemente cancelé mi inscripción en un plan de Medicare Advantage. Abandoné mi plan de Medicare Advantage el (escriba la fecha).

Si ninguna de estas afirmaciones se aplica a usted o no está seguro, comuníquese con Kaiser Permanente Medicare Plus al 1-866-415-0785 para averiguar si reúne los requisitos para inscribirse. Abrimos de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-513-0008.

Aviso de no discriminación Kaiser Permanente cumple las leyes de derechos civiles federales correspondientes y no discrimina por motivos de raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Kaiser Permanente no excluye a las personas ni las trata diferente debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Además:

• Proporcionamos ayuda y servicios sin costo a personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros, como: ♦ intérpretes calificados de lenguaje de señas ♦ información por escrito en otros formatos, como letra grande, audio y formatos

electrónicos accesibles • Proporcionamos servicios de idiomas sin costo a las personas cuya lengua materna no

sea el inglés, como: ♦ intérpretes calificados ♦ información por escrito en otros idiomas

Si necesita estos servicios, llame a Servicio a los Miembros al 1-888-777-5536 (línea TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.

Si considera que Kaiser Permanente no le proporcionó estos servicios o que lo discriminaron de alguna otra forma por su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja con nuestro coordinador de derechos civiles escribiendo a 2101 East Jefferson Street, Rockville, MD 20852 o llamando a Servicio a los Miembros al número que se mencionó anteriormente. Puede presentar una queja por correo o por teléfono. Si necesita ayuda para presentar una queja, nuestro Coordinador de Derechos Civiles está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja de derechos civiles de forma electrónica ante la Oficina de Derechos Civiles (Civil Rights Office) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services) mediante el portal de quejas formales de la Oficina de Derechos Civiles, en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (línea TDD). Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html (en inglés).

En Maryland y el District of Columbia, Kaiser Permanente es un plan HMO y un plan Cost que tiene un contrato con Medicare. En Virginia, Kaiser Permanente es un plan Cost que tiene contrato con Medicare. La inscripción en Kaiser Permanente depende de la renovación del contrato.

H2150_H2172_17_05SP accepted

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Multi-language Interpreter Services

English ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Chinese注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-777-5536（TTY：711）。

Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Korean 주의: 한국어를 사용하시는 경우 , 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 .

1-888-777-5536 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오 .

Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-888-777-5536 (телетайп: 711).

Japanese注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。 1-888-777-5536（TTY:711）まで、お電話にてご連絡ください。

Thai เรียน: ถา้คุณพดูภาษาไทยคุณสามารถใชบ้ริการช่วยเหลือทางภาษาไดฟ้ร ี โทร 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Hindi ध्यान द: य द आप हदं बोलते ह तो आपके लए मु ायताफ्त म भाषा सह सेवाएं उपलब्ध ह। 1-888-777-5536 (TTY: 711) पर कॉल कर।

Amharic ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች፣ በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል፡ ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1-888-777-5536 (መስማት ለተሳናቸው: 711).

H2150_H2172_17_06 accepted

Farsi ھماراانیارترصوبیبانزالت یتس د، یکنی مگوفتگسیرافنازببھ راگ ی مفشم ی بر اگھ : ھجوت

(TTY: 711) 5536-777-888-1 یریبگس اتم با .شدابArabic

قم ربل صات .نجابالمك لر فاوتتة یوغللادة عساملات امدخن فإ، ةغللار كذاث دحتتت نكذا إ :ةظحولم.)711- :مكبلاوم لصاف تھام قر( 1-888-777-5536

German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-888-777-5536 (TTY: 711).

French ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-888-777-5536 (ATS : 711).

Yoruba AKIYESI: Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o. E pe ero ibanisoro yi 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Portuguese ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Italian ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Bengali ল ক নঃ যিদ আপিন বাংলা, কথা বলেত পােরন, তাহেল িনঃখরচায় ভাষা সহায়তা পিরেষবা উপলৱ্ধ আেছ। েফান ক ন 1-888-777-5536 (TTY: 711)।

Urdu ں یکرال کں ۔ یہب ایتسدں یمت فمت امدخی کد دمی کن ابزو کپ و آت، ںیہے تولبو دپ ارگر آ: اداربرخ

1-888-777-5536 (TTY: 711). French Creole ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Gujarati ુુચુના: જો તમે જરાતી બોલતા હો, તો િન: લ્ક ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટ ઉપલબ્ધ છે. ફોન કરો

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Nombre: Número de Historia Clínica de Kaiser Permanente: Medicare Plus High Option con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D para: OffMedicare Plus Standard Option con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D: OffMedicare Plus Basic Option con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D para: OffMedicare Plus Standard Option con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D_2: OffMedicare Plus Basic Option con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D para_2: OffMedicare Plus High Option sin cobertura de medicamentos recetados para personas que: OffMedicare Plus Standard Option sin cobertura de medicamentos recetados para personas: OffMedicare Plus Basic Option sin cobertura de medicamentos recetados para personas que: OffMedicare Plus Basic Option sin cobertura de medicamentos recetados para personas que_2: OffMAS Medicare Plus Plan Individual: Indique la fecha solicitada para la entrada en vigor de su inscripción ddmmaaaa: undefined: undefined_2: APELLIDO: Sr: OffSra: OffSrta: OffNOMBRE: Inicial del Segundo Nombre: H: OffM: OffNúmero de Teléfono de Casa: undefined_3: undefined_4: Número de Teléfono Alternativo: undefined_5: undefined_6: Fecha de Nacimiento ddmmaaaa: undefined_7: undefined_8: Dirección de la Residencia Permanente no se permiten los apartados postales: Ciudad: Condado: Estado: Código Postal: Dirección: Ciudad_2: Estado_2: Código Postal_2: Dirección de Correo Electrónico: Nombre como aparece en su tarjeta de Medicare: Número de Medicare: Fecha de Vigencia: undefined_9: undefined_10: undefined_11: undefined_12: undefined_13: Nombre_2: Recibir una factura: OffDeducción automática de su cheque de beneficios mensual del Seguro Social o de la Junta de Jubilación: OffSeguro Social: OffRRB: OffMAS Medicare Plus Plan Individual_2: Sí: OffNo: OffSí_2: OffNo_2: OffSí_3: OffNo_3: OffSi la respuesta es sí proporcione la siguiente información: Dirección del Empleador: Nombre del Titular de la Póliza: Número de Póliza: Sí_4: OffNo_4: OffSi la respuesta es sí escriba su número de Medicaid: Sí_5: OffNo_5: OffNombre de la otra cobertura: N de identificación de esta cobertura: N de grupo de esta cobertura: Llame a Kaiser Permanente al 18887775536 si necesita obtener información en otro formato o idioma que no se: OffEspañol: OffBraille: OffLetra Grande: OffNombre_3: Nombre_4: undefined_14: Fecha de Hoy: undefined_15: undefined_16: Nombre_5: Dirección_2: Número de Teléfono: undefined_17: undefined_18: Relación con la Persona Inscrita: Name of staff member if assisted in enrollment: Plan ID: IEP: AEP: SEP type: Nombre_6: Soy nuevo en Medicare: OffMe mudé recientemente fuera de la zona de servicios de mi plan actual o me mudé recientemente y este plan es: OffSalí de la cárcel hace poco Fui liberado el escriba la fecha: OffRecientemente regresé a los Estados Unidos después de haber vivido fuera del país de forma permanente: OffRecientemente obtuve la residencia legal en los Estados Unidos: OffTengo tanto Medicare como Medicaid o mi estado me ayuda a pagar mis primas de Medicare: OffRecibo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare: OffYa no reúno los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar mi cobertura de medicamentos recetados de: OffVivo o recientemente salí de un Centro de Cuidados a Largo Plazo como un hogar para ancianos o un centro de: OffRecientemente abandoné un programa PACE escriba la fecha: OffRecientemente perdí involuntariamente mi cobertura acreditable de medicamentos recetados una cobertura tan: OffAbandonaré la cobertura de mi empleador o sindicato el escriba la fecha: OffPertenezco a un programa de asistencia farmacéutica que ofrece mi estado: OffMi plan terminará su contrato con Medicare o Medicare terminará su contrato con mi plan: OffRealizaré esta solicitud de inscripción entre el 1 de enero y el 14 de febrero y recientemente: Offuna nueva opción para mí Me mudé el escriba la fecha: undefined_19: undefined_20: undefined_21: undefined_22: undefined_23: Regresé a los Estados Unidos el escriba la fecha: undefined_24: undefined_25: Obtuve la residencia legal el escriba la fecha: undefined_26: undefined_27: Medicare Dejé de recibir ayuda adicional el escriba la fecha: undefined_28: undefined_29: cuidados a largo plazo Ingresé alingresaré alsalí delsaldré del centro el escriba la fecha: undefined_30: undefined_31: undefined_32: undefined_33: undefined_34: buena como la de Medicare Perdí mi cobertura de medicamentos el escriba la fecha: undefined_35: undefined_36: undefined_37: undefined_38: undefined_39: cancelé mi inscripción en un plan de Medicare Advantage Abandoné mi plan de Medicare Advantage: Si ninguna de estas afirmaciones se aplica a usted o no está seguro comuníquese con Kaiser Permanente Medicare: undefined_40: