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Pergamon 0277-9536(94)E0063-XSoc . Sc i . M e d . Vol. 40, No. 2, pp. 265-274, 1995Copyright 1995 Elsevier Science LtdPrinted in Great Britain. All rights reserved0277-9536/95 $7.00 + 0.00

S U N T A N N I N G AND SUN PROTECTION: A REVIEW OFTHE PSYCHOLOGICAL LITERATURE

STEPHEN ARTHEY and VALERIEA. CLARKEDe partm ent o f Psychology, Deakin University, Geelong, Victoria, 3217 Au stralia andAn ti-Cancer Council of Victoria, Victoria, Aus tralia

Ab stract--Ex cessiv e sun exposure has been l inked to skin cancer an d to p rema ture aging, drying andwrinkling of the skin, pred om inantly among Caucasians. This review examines the psychological l i teratureon suntanning and sun protec tion behaviours am ong Caucasians. The research is examined in relationto: methods o f study; att i tud e and n orm ative beliefs towa rds suntanning and sun protection; differencesin suntanning and sun protectio n knowledge and beh aviour as a function of age and gender; and, attemp tsto change sun related behaviours. A consistent finding across studies is that many people show a highlevel of knowledge o f the dangers of excessive sun exposure a nd the need fo r sun protection, however,this know ledge often does no t transfer into behaviour, with ma ny people, particu larly adolescents, st il ldesiring and actively seeking a suntan. The implications of these findings for intervention studies arediscussed.Key words--review, suntanning, sun protection, health promotion

A u s t r a l i a h a s t h e h i g h e s t i n c i d e n c e o f s k i n c a n c e ri n t h e w o r l d , w i t h a n e s t i m a t e d t w o o u t o f e v e ry t h r e ep e o p l e e x p e c t e d t o d e v e l o p a t l e a s t o n e s k i n c a n c e ri n t h e i r l i f e t i m e [ 1 ] . A s s k i n c a n c e r i s t h e m o s tp r e v a l e n t f o r m o f c a n c e r [ 1 ], i t is i m p o r t a n t t oe x p l o i t a l l a v e n u e s f o r p r e v e n t i o n . T h e r e a r e a p p r o x .1 4 0 , 0 0 0 c a s e s o f s k i n c a n c e r d i a g n o s e d a n d t r e a t e di n A u s t r a l i a e a c h y e a r [1 , 2] a n d t h o u s a n d s o fo t h e r c a s e s t h a t g o u n d i a g n o s e d . A p p r o x i m a t e l y1 00 0 p e o p l e d i e i n A u s t r a l i a e a c h y e a r f r o m s k i nc a n c e r, m o s t f r o m m e l a n o m a ( 8 5 % ) . V i r t u a ll y a l lr e p o r t e d c a s e s o f s k i n c a n c e r a re a m o n g C a u c a s i a n s .A b o r i g i n e s , A f r i c a n - A m e r i c a n s a n d o t h e r d a r k e rs k i n n e d g r o u p s a r e a t a l o w e r r i sk o f d e v e l o p i n gs k i n c a n c e r b e c a u s e t h e i r m e l a n o c y t e s , l o c a t e d i n t h ee p i d e r m a l l a y e r o f t h e s k i n , a re a b l e t o p r o d u c e m o r em e l a n i n t h a n t h e m e l a n o c y t e s o f C a u c a s i a n s [ 3] . T h i sp r o d u c e s a d a r k e r s k i n c o l o u r a n d a l s o p r o v i d e si n c r e a s e d p r o t e c t i o n f r o m t h e h a r m f u l e f f e c t s o fu l t r a -v i o l e t r a d i a t i o n ( U V R ) e x p o s u re .

C u r r e n t a e t i o l o g i c a l e v i d e n c e s u g g e s ts t h a t t h e r e i sa c a u s a l l i n k b e t w e e n e x c e s s i v e s u n e x p o s u r e a n d s k i nc a n c e r [ 4 -- 6 ]. T h e r e f o r e , d e c r e a s i n g t h e a m o u n t o fs u n e x p o s u r e i s th e p r i m a r y o b j e c t i v e o f b e h a v i o u r a lr e s e a r c h i n s k i n c a n c e r p r e v e n t i o n . S u c h p r e v e n t i o nh a s g e n e r a l l y t a k e n t h e f o r m o f i n c r e a s i n g p u b l i ca w a r e n e s s a n d k n o w l e d g e o f t h e d a n g e r s o f ex c e ss iv es u n l i g h t e x p o s u r e a n d e d u c a t i n g t h e p u b l i c a s t ot h e b e s t w a y s t o a v o i d o v e r - e x p o s u r e . A t y p i c a le x a m p l e o f t h e c o m b i n a t i o n o f t he s e m e t h o d s i n t o ap u b l i c e d u c a t i o n p r o g r a m i s t h e A n t i - C a n c e r C o u n c i lo f V i c t o r i a ' s ( A C C V ) ' S u n S m a r t ' c a m p a i g n , w h i c hh a s a l s o i n c o r p o r a t e d m e s s a g e s a d v i s i n g s t r u c t u r a lc h a n g e i n t h e e n v i r o n m e n t ( e . g. s c h o o l p o l i c y , p r o -

v i s i o n o f s h a d e , e t c . ) . R e c e n t r e s e a r c h s u g g e s t s t h a tt h e s e c a m p a i g n s h a v e s i g n i f i c a n t ly r a i s e d t h e p u b l i c ' sl e v e l o f k n o w l e d g e o f t h e d a n g e r s o f o v e r - e x p o s u r eto t he sun [7 ] .

I n c r e a s i n g k n o w l e d g e h a s b e e n t h e p r i m a r ym e t h o d o f b e h a v i o u r a l p r e v e n t i o n s t r a t e g i e s i nA u s t r a l i a . I t h a s b e e n s h o w n t h a t t h e p u b l i c ' s le v e l o fk n o w l e d g e o f t h e d a n g e r s o f o v e r - e x p o s u r e i s g o o d[7 , 8 ] . Howeve r , i t ha s a l so been found tha t l eve l s o fa t t i t u d e t o s u n t a n n i n g [ 9 , 1 0 ] a n d a c t u a l s u n r e l a t e db e h a v i o u r [1 1, 12 ] a r e n o t a l w a y s c o n g r u e n t w i t h t h ek n o w l e d g e o f r i s k s p e o p l e p o s s e s s.

METHODS OF STUDYR e s e a r c h h a s m o s t l y u s e d s u r v e y / q u e s t i o n n a i r ed e s i g n s a n d h a s e x a m i n e d a n u m b e r o f v a r ia b l e s

i n c l u d i n g p e o p l e ' s l e v e l o f k n o w l e d g e o f t h e d a n g e r so f o v e r - e x p o s u r e [ 9, 1 3 ] , t h e p e r c e i v e d b e n e f i t s o fh a v i n g a s u n t a n [ 9, 1 0 ], a n d u s u a l b e h a v i o u r a n d l e v e lo f s u n p r o t e c t i o n w h e n o u t d o o r s [ 1 2] . A l t h o u g h t h em a j o r i t y o f r e s e a r c h h a s r e l i e d o n s u r v e y t e c h n i q u e s[e.g. 7 ,9 , 11 , 12 , 14 , 15] s om e exp e r im en ta l de s ignshave a l so been u sed [ e .g . 16 , 17 ]. As w i th m os t a rea so f a p p l i e d p s y c h o l o g y r e s e a r c h , t r u e e x p e r i m e n t a ld e s i g n s a r e d i f f i c u l t t o c o n d u c t b e c a u s e o f t h en u m b e r o f e x t r a n e o u s v a r ia b l e s t h a t c a n n o t b e c o n -t r o l l e d . H o w e v e r , t h e r e h a v e b e e n a v a r i e t y o f q u a s i -e x p e r i m e n t a l , i n t e r v e n t i o n d e s i g n s a t t e m p t i n g t oi m p r o v e s u n p r o t e c t i o n k n o w l e d g e , a t t i t u d e s a n db e h a v i o u r . T h e m a j o r l i m i t a t i o n o f m a n y o f t h es ed e s ig n s h a s b e e n t h e l a c k o f a n a p p r o p r i a t e c o n t r o lg r o u p .

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266 STEPm~N ARTHEY an d VALERIEA. CLARKEV a r y i n g t h e s t y l e o f i n f o r m a t i o n p r e s e n t a t i o n h a s

b e e n t h e m a i n s t a y o f i n t e r v e n t i o n d e s i g n s i n s u np r o t e c t i o n e d u c a t i o n w i t h s t r a t e g i e s i n c l u d i n ge m o t i o n a l a n d / o r i n f o r m a t i v e v i d e o o r m a s s m e d i ap r e s e n t a t i o n s [ 10 , 1 3, 1 8 ] , d i r e c t d i s s e m i n a t i o n o f i n -f o r m a t i o n t o t h e p u b l i c [ 1 9 - 2 1 ] , i n c r e a s i n g t h ea m o u n t o f s k i n c a n c e r a n d s u n p r o t e c t i o n i n fo r -m a t i o n t a u g h t i n s c h o o l s [ 2 2 ] , a n d a n a s s e s s m e n t o ft h e e f fe c ts o f p o s i t i v e r e in f o r c e m e n t a n d m o d e l l i n g o nb e h a v i o u r [ 1 7 ] . A l l , o r m o s t o f t h e s e s t ra t e g i e s h a v ea l s o b e e n c o m b i n e d i n to p u b l i c e d u c a t i o n c a m p a i g n ss u c h a s " S l i p ! S l op ! S l a p ! " [ 2 3] , " S u n S m a r t " [ 7 ], " A r ey o u d y i n g t o g e t a s u n t a n ? " [ 1 4 ], a n d t h e " A r i z o n aS u n A w a r e n e s s P r o j e c t " [ 2 4 ] .Implications of study designs

P s y c h o l o g i c a l r e s e a r c h i n to s u n t a n n i n g a n d s u np r o t e c t i o n b e h a v i o u r i s a r e l a t i v e l y n e w a r e a o fh e a l t h p r o m o t i o n a n d d i s ea s e p r e v e n t i o n r e s ea r c h .A s a r e s u l t o f t h i s , t h e m a j o r i t y o f t h e r e s e a r c h h a sf o c u ss e d o n g a t h e r i n g d e s cr i p ti v e d a t a o n k n o w l e d g ea n d a t t i t u d e s t o w a r d s s u n p r o t e c t i o n a n d t o a l e s s e re x t e n t s u n t a n n i n g , a n d d e v i s i n g i n t e r v e n t i o n s t oi n c r e a s e p e o p l e ' s k n o w l e d g e a n d c h a n g e t h e i r a t t i -t u d e s a n d u l t i m a t e ly t h e ir s u n p r o t e c t i o n b e h a v i o u r .A s a r e s u l t , m u c h o f t h e e x i s t in g i n f o r m a t i o n i s f r o mq u e s t i o n n a i r e / s u r v e y d e s i g n p r o c e d u r e s . A l t h o u g hf o c u s g r o u p s a r e o f t e n c o n d u c t e d i n t h e d e v e l o p m e n to f q u e s t i o n n a i r e s a n d s u r v e y s , t h e a u t h o r s ' w e r eu n a b l e t o f in d a n y p u b l i s h e d e x a m p l e s o f f oc u s g r o u pr e s e a r c h n o r o f o n e - t o - o n e i n t e rv i e w s . B o t h o ft h e s e t e c h n i q u e s a r e u s e f u l i n u n d e r s t a n d i n g t h eb e l i ef s u n d e r l y i n g a t t i tu d e s a n d i n t e n t i o n s t o w a r d s ab e h a v i o u r , t h e b e h a v i o u r i t s e l f , a n d e n s u r i n g t h a tr e s e a r c h e r s a r e ' l o o k i n g ' i n t h e r i g h t p l a c e .

W h i l e q u e s t io n n a i r e / s u r v e y d e s ig n s d o m i n a t e t h isf i e l d , t h e r e h a s b e e n a l a c k o f b r e a d t h i n t h e t y p e so f i n f o r m a t i o n t h e y h a v e c o l l e c t e d . T h e r e h a s b e e nl i t t l e o r n o e x a m i n a t i o n o f p e o p l e ' s p e r c e p t i o no f t h e i r r i s k o f g e t t i n g s k i n c a n c e r , t h e i r l e v e l o fm o t i v a t i o n t o e n g a g e i n s u n p r o t e c t i v e b e h a v i o u r s ,t h e i r c o n f i d e n c e i n t h e i r a b i l i t y t o s u c c e s s fu l l y e n g a g ei n s u n p r o t e c t i v e b e h a v i o u r s , o r i n t h e i r p e r c e p t i o n so f t h o s e w h o d o ( a n d d o n o t ) e n g a g e in s u n p r o t e c t iv eb e h a v i o u r s .

M E A S U R E M E N T O F S U N - R E L A T E D B E H A V I O U RD i r e c t o b s e r v a t i o n a n d m e a s u r e m e n t o f b e h a v i o u r

i s l i m i t e d b y p r a c t i c a l a n d e t h i c a l c o n s i d e r a t i o n s .F a i l u r e t o t e ll p e o p l e t h e y a r e b e i n g w a t c h e d m a yb e u n e t h i c a l w h i l e i n f o r m i n g t h e m t h e y a r e b e i n go b s e r v e d m a y i n fl u en c e t h ei r b e h a v i o u r ( H a w t h o r n ee f fe c t) . A l t h o u g h s e l f - r e p o r t s o f b e h a v i o u r h a v eb e e n s h o w n t o b e a c c u r a t e in o t h e r a r e a s o f h e a l t hr e s e a r c h f o c u s s i n g o n o b s e r v a b l e , p u b l i c b e h a v i o u rs u c h a s c i g a r e t t e s m o k i n g [ 25 ], t h e r e i s s o m e c o n c e r nt h a t s e l f - r e p o r t s m a y o v e r - e s t i m a t e s u n p r o t e c t i o nb e h a v i o u r s [ 11 ], p o s s i b l y t o p r e s e n t a s o c i a l l y d e s i r -a b l e i m a g e . H o w e v e r , s e l f - r e p o r t d ia r i e s , t h a t s u b j e c t s

u s e t o r e c o r d t h e i r a c ti v i ti e s , w e a t h e r a n d s u n p r o t e c -t i o n i n t w o h o u r b l o c k s , u s u a l l y o v e r a f i v e d a yp e r i o d , h a v e b e e n u s e d s u c c e s s fu l l y i n s t r u c t u r e dcon tex t s , su ch a s w i th in schoo l s [ e .g . 12 , 26 , 27 ].

I n a n a t t e m p t t o r e s o l v e t h e p r o b l e m o f se l f-r e p o r t i n g o f b e h a v i o u r s , s o m e s t u d i e s h a v e a s s e s s e db e h a v i o u r a l i n t e n t i o n s i n r e l a t i o n t o s u n t a n n i n gb e h a v i o u r [ e . g . 2 8 ] o r s u n p r o t e c t i o n b e h a v i o u r s[ e.g . 1 2 ] . H o w e v e r , s e l f - r e p o r t s o f i n t e n t i o n s h o u l da l s o b e i n t e r p r e t e d c a u t i o u s l y , a s t h e s t r o n g s o c i a li n fl u en c e c o m p o n e n t o f s u n t a n n i n g a n d s u n p r o t e c -t i o n m a y r e s u l t i n p e o p l e r e s p o n d i n g w i t h t h e i n t e n -t i o n t h e y b e l i e v e i s s o c i al l y e x p e c t e d r a t h e r t h a n t h e i ra c t u a l i n t e n t i o n .

P R E D I C T O R S O F I N T E N T I O N SI n t e n t i o n s t o p r o t e c t t h e s k i n f r o m t h e s u n t h r o u g h

t h e u s e o f p r o t e c t i v e c l o t h i n g a n d / o r a s u n s c r e e nh a v e b e e n s h o w n t o b e p r e d i c t e d b y k n o w l e d g e o fthe ne ga t i ve e f f ec ts o f t he sun on t he sk in [15] , sk int y p e [ 1 2 ] , p r e v i o u s e x p e r i e n c e w i t h s k i n c a n c e r[13, 29 ], and a t t i t ud es t o su n t an n in g [28] . In t en t i on st o g e t a s u n t a n p r e d i c t a c t u a l ( l a c k o f) s u n p r o t e c t i v eb e h a v i o u r s [ 28 ].

I N T E N T I O N ST h e r e a r e s t r o n g t h e o r e t i c a l r e a s o n s t h a t , f o r

v o l i t i o n a l b e h a v i o u r s ( o f w h i c h s u n r e l a t e d b e h a v i o u ri s a n e x a m p l e ) , i n t e n t i o n t o p e r f o r m t h e b e h a v i o u r i st h e i m m e d i a t e a n t e ce d e n t o f t h e r e l e v a n t b e h a v io u r[30, 31 ]. S ince i n t en t i o n ca n be se l f - r epo r t ed , i t i sa m o r e a c c e s s i b l e d e p e n d e n t v a r i a b l e i n r e s e a rc ht h a n i s b e h a v i o u r , m a k i n g t h e s t u d y o f p r e d i c t io n s o fi n t e n t i o n l i k e l y t o t h r o w l i g h t o n t h e d e t e r m i n a n t so f s u n r e l a t e d b e h a v i o u r . T h e t h e o r y o f r e a s o n e da c t i o n [ 3 0 ] p r o p o s e s t h a t b e h a v i o u r i s p r e d i c t e d b yt h e b e h a v i o u r a l i n t e n t i o n , w h i c h i n t u r n i s p r e d i c t e db y a t t i t u d e s a n d s u b j e c t i v e n o r m s .Atti tudes toward suntanning and sun protection

A s u n t a n h a s b e e n a s s o c i a t e d w i th l o o k i n g a n dfee l i ng a t t r a c t i ve an d hea l t hy [9 , 10] and a be l i e ft h a t i t i s e a s i e r t o e n j o y t h e s u m m e r w i t h a t a n [ 8 ] .W h i l e t h e l ev e l o f k n o w l e d g e o f s u n p r o t e c t i o n a n ds k i n c a n c e r i s g e n e r a l l y h i g h , m a n y p e o p l e a p p e a r t ob e l i e v e t h a t t h e b e n e f it s o f a s u n t a n o u t w e i g h t h e r i s k si n v o l v e d i n g e t t i n g t h e t a n [ 1 0 ] . T h i s s u g g e s t s t h a tm a n y p e o p l e s t i ll h a v e a p o s i t i v e a t t i t u d e t o w a r d sh a v i n g a s u n t a n , a l t h o u g h t h e r e i s s o m e e v i d e n c e th a td e s i r e f o r a s u n t a n i n V i c t o r i a , A u s t r a l i a m a y h a v ed e c r e a s e d o v e r r e c e n t y e a r s [ 7 ] .

A s d e s i r e f o r a s u n t a n d e c r e a s e s , p e o p l e a r eb e c o m i n g m o r e w i l li n g t o e n g a g e i n s u n p r o t e c t i o nb e h a v i o u r s. T h e y a r e t a k i n g m o r e p r e c a u t io n s w h e ni n t h e s u n a n d a r e m o r e w i l l in g t o e n c o u r a g e o t h e r s ,p a r t i c u l a r l y c h i l d r e n , t o e n g a g e i n s u n p r o t e c t i o n[ 7 ] . T h e t y p e o f s u n p r o t e c t i o n p r e f e r r e d v a r i e s a s af u n c t io n o f b o t h a g e a n d g e n d e r w i th y o u n g e r p e o p l e

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268 STEPHEN Aa Trm Y an d VALERIEA . CLARKEb i a s w a s e v i d e n t i n t h e i r r a t i n g s o f t h e i r c h a n c e s o fd e v e l o p i n g s k i n c a n c e r . I n t e r e s t i n g l y , s u b j e c t s w i t ha h i g h s e l f - r e p o r t e d s u n t a n l e v el d i s p l a y e d a s i g n i fi -c a n t l y r e d u c e d b i a s c o m p a r e d t o s u b j e c ts i n t h e o t h e rt w o s u n t a n c a t e g o r i e s . A l t h o u g h t h e y s t i ll h a d as i g n i f ic a n t o p t i m i s t i c b i a s , it a p p e a r s a s i f th o s e w i t hd a r k s u n t a n s a r e a t l e a s t p a r t i a l l y a w a r e o f t h e r i s k sa s s o c i a t e d w i t h e x c e s s i v e s u n e x p o s u r e , b u t c o n s i d e rt h e b e n e f i ts o f a s u n t a n t o o u t w e i g h t h e s e r i s k s .L e v e l o f t a n

A l t h o u g h b o t h K e e s l i n g a n d F r i e d m a n [ 9] a n dM i l l e r et al . [ 10 ] h a v e f o u n d t h a t a s u n t a n i s p e r c e i v e dt o b e b o t h a t t r a c t i v e a n d h e a l t h y , n e i t h e r s t u d yi d e n t i f i e d t h e l e v e l o f s u n t a n c o n s i d e r e d t o b e t h em o s t a t t r a c t i v e o r t h e m o s t h e a l t h y . T h i s i s s u e w a sa d d r e s s e d i n a n e x p e r i m e n t a l s t u d y c o n d u c t e d b yB r o a d s t o c k , B o r l a n d a n d G a s o n [1 6] w h o e x a m i n e da d o l e s c e n t s ' a tt r a c t i v e n e s s a n d h e a l t h i n e s s j u d g e -m e n t s o f m a l e a n d f e m a l e m o d e l s w i t h f o u r s u n t a nl e v e ls ( n o t a n , l i g h t t a n , m e d i u m t a n a n d d a r k t a n )a n d i n t w o t y p e s o f a t t i r e ( c a s u a l c l o t h i n g a n ds w i m w e a r ) . S u b j e c t s r a t e d t h e m e d i u m s u n t a n l e v e la s b e i n g m o s t a t t r a c t i v e a n d h e a l t h y w i th a t r e n dt o w a r d s d a r k e r s u n t a n l ev e ls b e i n g r a te d a s m o r eh e a l t h y a n d a t t r a c t i v e t h a n l i g h t e r s u n t a n l e ve l s.T h i s f i n d i n g c o n f i r m s t h e g e n e r a l l y h e ld b e l i e f a n dt h e f i n d i n g s f r o m c o r r e l a t i o n a l s t u d i e s i n A u s t r a l i a[e .g . 32] and t he U.S . [9, 10] t ha t a s un t a n i s con -s i d e r e d t o b e i n d i c a t i v e o f b o t h h e a l t h a n d b e a u t y .H o w e v e r , i t i s e n c o u r a g i n g t o f i n d t h a t t h e m o s td e s i r e d le v e l o f t a n i s a m e d i u m t a n r a t h e r t h a n ad a r k t a n , p o s s i b l y in d i c a t i n g th a t p u b l i c e d u c a t i o np r o g r a m s o n t h e d a n g e r s o f e x c es s iv e s u n e x p o s u r ea r e h a v i n g a n e f f e c t o n p e o p l e ' s b e l i e f s .S u n t a n s a n d h e a l t h

P e o p l e r e p o r t f e e l in g h e a l t h i e r w i t h a s u n t a n [ 32 ],h o w e v e r , t h i s m a y b e a n i n a c c u r a t e b e l i e f . W h i l e i th a s b e e n s h o w n t h a t b r i e f e x p o s u r e t o U V r a d i a t i o nd o e s r e s u l t in a n e l e v a t i o n i n m o o d a s a r e s u l t o fe l e v a t io n o f f l - e n d o r p h i n a n d f l - l i p o t r o p i n i n t h eh y p o t h a l a m i c - p i t u i t a r y - a d r e n a l a x i s [ 37 ] , t h e r e i s n om e d i c a l e v i d e n c e t o s u g g e s t t h a t a s u n t a n i m p r o v e sh e a l t h . T h i s b e l i e f i s l ik e l y t o h a v e d e v e l o p e d a s ar e s u l t o f d i re c t a n d / o r i n d i r e c t p o s i t i v e r e i n f o r c e m e n tf r o m o t h e r s . A p p r o v i n g c o m m e n t s s u c h a s ' Y o u l o o ks o g o o d w i t h a t a n ' a n d a s u n t a n b e i n g a s s o c i a t e dw i t h a ' h e a l t h y g l o w ' a r e l i k e l y t o e n c o u r a g e p e o p l et o c o n t i n u e s u n t a n n i n g d e s p i t e t h e d a n g e r s .

GROUP DIFFERENCES IN BELIEFSG e n d e r

T h e r e a r e m a r k e d g e n d e r d i f f e r e n c e s i n h e a l t hb e l ie f s a n d b e h a v i o u r . F e m a l e s a r e g e n e r a l ly m o r ec o n c e r n e d w i t h h e a l t h a n d h e a l t h b e h a v i o u r s t h a n a r em a l e s [ 3 8 ] a n d e n g a g e i n m o r e p r e v e n t a t i v e m e d i c a lb e h a v i o u r s t h a n d o m a l e s [ 3 9 ] . R e l a t i v e t o m a l e s ,f e m a l e s h a v e a h i g h e r l e v e l o f k n o w l e d g e o f s k i n

canc e r [9 , 13 ] , be l i eve t hey ha ve a h ighe r su scep t ib i l i t yt o s k i n c a n c e r [ 13 ], h a v e f e w e r b a r r i e r s t o c o v e r i n g - u p[13 , 15 ] , a re m ore l i ke ly t o use sunsc re ens r e gu l a r ly[ 9, 1 5 ] , e n g a g e i n m o r e s k i n - p r o t e c t i v e b e h a v i o u r s[9, 12 ] , and pe rce ive a l i gh t e r su n t an l eve l t o beh e a l t h i e r a n d m o r e a t t r a c t i v e [ 1 6 ] . A l t h o u g h t h et r e n d i s r e v e r s e d f o r m a l e s , f e m a l e s c o n s i d e r a s u n t a nto be m ore hea l t hy t han i t i s a t t r a c t i ve [16] . I t i sp o s s i b l e t h a t f e m a l e s , b e i n g m o r e c o n c e r n e d w i t ha p p e a r a n c e t h a n a r e m a l e s [4 0, 41 ], a r e m o r e a w a r e o ft h e p r e m a t u r e a g i n g e f fe c ts o f th e s u n a n d p e r c e i v e as u n t a n a s a g r e a t e r t h r e a t t o a t t r a c t i v e n e s s t h a nd o m a l e s . F e m a l e s m a y a l s o b e e x p o s e d t o m o r es k i n c a n c e r i n f o r m a t i o n t h a n a r e m a l e s a s t h e y t e n dt o r e a d m o r e m a g a z i n e s [ 7 ] a n d i t i s l ik e l y t h a tm o r e d e t a i l e d i n f o r m a t i o n i s a v a i l a b l e f r o m t h i ss o u r c e t h a n f r o m o t h e r i n f o r m a t i o n s o u r c e s s u c h a st e l e v is i o n o r r a d i o .

K n o w l e d g e o f t h e d a n g e r s o f o v e r - e x p o s u r e i sh i g h e r i n f e m a l e s t h a n i n m a l e s w i t h f e m a l e s r e p o r t i n gm o r e p r o t e c t i o n o f t h e i r s k i n . H o w e v e r , f e m a l e s s t i l lr ep or t de s i r i ng a sun t an [9, 10] and see a sun t an a sbe ing a s i gn o f hea l t h [16 ], i nd i ca t i n g e i t he r , t ha tm a n y f e m a l e s a r e s t i l l i g n o r a n t o f t h e c o n s e q u e n c e so f s u n t a n n i n g , o r t h e y b e l i e v e t h e b e n e f it s o f a s u n t a no u t w e i g h t h e r i s k s .A g e

A d o l e s c e n t s a r e t h e g r o u p w h o , a s a w h o l e , s p e n dt h e m o s t t i m e i n t h e s u n [ 1 9] , a r e t h e m o s t d e t e r m i n e dt o g e t a s u n t a n , a n d t h e m o s t r e s i s t a n t t o a d u l t a d v i c eo n w h a t t o w e a r a n d h o w t o b e h a v e i n t h e s u n [ 4 2 ] .A d o l e s c e n t s h a v e b e e n s h o w n t o h a v e a h i g h le v e lo f k n o w l e d g e o f t h e d a n g e r s o f o v e r - e x p o s u r e b u te n g a g e i n f e w s k i n - p r o t e c t i v e b e h a v i o u r s [ 1 2 ] .

I t i s d u r i n g a d o l e s c e n c e t h a t p a r e n t a l i n f l u e n c ew a n e s a n d t h e r e s p o n s i b i l i t y f o r p e r s o n a l h e a l t h s h i ft si n c r e a s i n g l y t o t h e a d o l e s c e n t [ 43 ] . A t t h e s a m e t i m ea d o l e s c e n t s b e c o m e s u s c e p t i b l e t o s o c i a l p r e s s u r ef rom the m ed ia and t he i r pee r s [ e .g . 44 - -47] . Am ongt h e s e p r e s s u r e s a r e t h o s e o f f a s h i o n a n d a t t r a c t i v e -n e ss . C u r r e n t ly , t h e m e d i a p o r t r a y s b e a u t y a n d h e a l t ha s b e i n g i n t e r -r e l a t e d . U n f o r t u n a t e l y , w h a t i s c o n -s i d e r e d b e a u t i f u l i s n o t a l w a y s h e a l t h y . T h i s i s p a r -t i c u l a r l y e v i d e n t i n s u n t a n n i n g , w h e r e t h e m e d i a o f t e nu s e s m o d e l s w i th d a r k s u n t a n s t o a d v e r t i s e f a s h i o np r o d u c t s a n d p r o m o t e ' g o o d h e a l t h ' [ 4 8 ] .

A d o l e s c e n c e i s t h e t i m e w h e n m u c h o f t h e d a m a g etha t wi l l l e ad t o sk in cance r s i n l a t e r l i f e occur s[ 4 9 -5 1 ] . B y u s e o f m a t h e m a t i c a l m o d e l s b a s e d o ne p i d e m i o l o g i c a l d a t a , S t e r n , W e i n s t e i n a n d B a k e r [5 2]c a l c u l a t e d t h a t t h e r e g u l a r u s e o f S P F 1 5 s u n s c r e e n sin t he f i r s t 18 yea r s o f l i f e wou ld r educe t he l i f e t im ei n c id e n c e o f n o n - m e l a n o c y t i c s k i n c a n c e r s b y a p p r o x .7 8 % . I t i s n o t e n o u g h t o e d u c a t e a d o l e s c e n t s o n t h ed a n g e r s o f t h e i r b e h a v i o u r , i t i s n e c e s s a r y t o c h a n g et h e l i fe s t y le a n d f a s h i o n t h a t f a v o u r s a s u n t a n [ 53 ].S o f a r t h e t r e n d s a r e e n c o u r a g i n g . I n t h e m e d i a t h e r eh a s b e e n a c h a n g e t o w a r d u s i n g p a l e r m o d e l s , p a r -t i c u l a r l y fe m a l e s , in a d v e r t i s i n g [ 5 4 ]. M a n y ' t e e n a g e '

7/30/2019 21psychologicalreview.pdf

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Suntanning andm a g a z i n e s ( a g a i n p r e d o m i n a n t l y d i r e c te d a t f e m a le s )a r e d i s c u s s i n g t h e l o n g - t e r m e f f e c t s o f o v e r - e x p o s u r et o t h e s u n , m o s t l y i n r e l a t i o n t o i t s e f fe c ts o n b e a u t yr a t h e r t h a n h e a l t h [ 4 8] . H o w e v e r , i f t h e r e i s t o b e ad e c r e a s e i n a d o l e s c e n t s u n e x p o s u r e , i t i s i m p o r t a n tt o c o n v e y t h e m e s s a g e i n t h e f o r m t h a t w i l l b e m o s ta c c e p t a b l e a n d r e l e v a n t t o t h i s g r o u p .Education

P e o p l e w i t h h i g h e r l e v e ls o f e d u c a t i o n a r em o r e a w a r e o f t h e d a n g e r s o f o v e r - e x p o s u r e a n da r e a l s o m o r e l i k e l y t o r e p o r t c o v e r i n g - u p w h e n i nt h e s u n [ 8 ] . T h i s i s s im i l a r t o f i n d i n g s i n o t h e r a r e a so f b e h a v i o u r a l h e a l t h r e s e a r c h , w h e r e t h o s e w i t hh i g h e r l e v e ls o f e d u c a t i o n a r e m o r e l i k e l y t o b e a w a r eo f t h e h e a l t h r i s k s a s s o c i a t e d w i t h t h e i r b e h a v i o u r[55].

A T T E M P T S T O I N D U C E B E H A V 1 O UR C H A N G EM e d i a c a m p a i g n s t o e f f ec t b e h a v i o u r c h a n g e i n s u n

p r o t e c t i o n h a v e b e e n r u n n i n g i n V i c t o r i a s i n c e t h es u m m e r o f 1 9 8 1 [2 3] w h e n t h e A n t i - C a n c e r C o u n c i lo f V i c t o r i a b e g a n i t s ' S l i p , S l o p , S l a p ' c a m p a i g n .C o n c e n t r a t i n g o n i n c r ea s i n g p u b l i c k n o w l e d g e a n dc h a n g i n g a t t i t u d e s t o w a r d t h e s u n , t h i s c a m p a i g n ,a n d t h e m o r e r e c e n t a n d e x t en s i v e ' S u n S m a r t ' p r o -g r a m h a v e b e e n e f f e ct iv e , w i t h m a n y V i c t o r i a n sr e p o r t i n g t a k i n g i n c r e a s e d p r e c a u t i o n s w h e n i n t h es u n a n d d i s p l a y i n g h i g h l e v el s o f k n o w l e d g e o f t h ed a n g e r s o f o v e r e x p o s u r e t o t h e s u n [ 7] .O t h e r m a j o r p u b l i c e d u c a t i o n c a m p a i g n s s u c h a st h e ' A r i z o n a S u n A w a r e n e s s P r o j e c t ' ( A S A P ) [ 2 4 ]a n d t h e E n g l is h ' A r e Y o u D y i n g t o G e t a S u n t a n 'c a m p a i g n [ 1 4 ] h a v e a l s o r e p o r t e d s u c c e s s i n i n c r e a s -i n g k n o w l e d g e a n d t h e a m o u n t o f su n p r o t e c t i o np e o p l e a d o p t . T h e A S A P i s a l a r g e s c a l e , s k i n c a n c e ra n d s u n p r o t e c t i o n e d u c a t i o n c a m p a i g n d e v e l o p e da n d r u n b y t h e A r i z o n a C a n c e r C e n t r e t h a t f o c u s e so n t h r e e m a i n a g e g r o u p s : c h i l d r e n , a d o l e s c e n t sa n d t h e e l d e r l y [ 2 4 ] a n d e m p l o y s d i f f e r e n t s t r a t e g i e sf o r e a c h o f t h e s e a g e g r o u p s . W i t h c h i l d r e n ' s l i m i t e du n d e r s t a n d i n g , a t t e n t i o n s p a n a n d p e r s o n a l c o n t r o lo v e r h e a l t h b e h a v i o u r t h e A S A P f o c u s e s o n p r o v i d -i n g a t t r a c t i v e , s t i m u l a t i n g m e s s a g e s t h r o u g h s t o r i e s ,p u p p e t s h o w s , m u s ic a n d c o l o u r , r a th e r t h a n e m p h a -s i z i n g m e s s a g e c o n t e n t . T h e a i m a t t h i s l e v e l i s t op r o v i d e c h i l d r e n w i t h a b a s i c u n d e r s t a n d i n g o f s k i nc a n c e r p r e v e n t i o n . A d o l e s c e n t s a r e a v i t a l t a r g e t f o rs k i n c a n c e r p r e v e n t i o n p r o g r a m s . O v e r e x p o s u r ed u r i n g t h i s p e r i o d c a n i n c r e a s e la t e r r i s k [4 9 - 5 1] a n dt h e y a r e t h e a g e g r o u p w h o s p e n d t h e m o s t t i m ein t he sun [19] . Because t he re i s soc i a l p re ssu rea g a i n s t s u n p r o t e c t i o n a t t h i s a g e (i .e . p r e s s u r e t o t a n )t h e A S A P e m p h a s i z es t h e c o n s e q u e n c e s o f e x c es s iv es u n e x p o s u r e a n d a i m s t o d e l iv e r m e s s a g e s a i m e d a tc h a n g i n g p e r c e p t i o n s o f t h e p r e s s u r e t o t a n . F i n a l l y ,t h e A S A P t a r g e t s t h e e l d e r l y b e c a u s e t h e y h a v e t h eh i g h e st i n c id e n c e o f p r e c a n c e r o u s a n d c a n c e r o u s s k i nl e s io n s . T h e e m p h a s i s h e r e i s o n s u s c e p t i b i l i t y a n d

sun protec tion 269m u c h o f t h e p r e v e n t i o n e f f o r t s a r e c o m m u n i c a t e dt h r o u g h t h e m e d i a , o f w h i c h t h e e l d e r l y a r e h e a v yconsum ers [24 ] .

T h e E n g l i s h 'A r e Y o u D y i n g t o G e t a S u n t a n ? 'c a m p a i g n , l a u n c h e d i n 1 9 8 9 , h a d t h r e e c o m p o n e n t s :m a g a z i n e a d v e r t i s i n g , le a f l et s a n d p u b l i c r e l a t i o n sa c t i v it i e s , w i t h t h e g o a l o f m a k i n g p e o p l e m o r e a w a r eo f t h e d a n g e r o u s e f f ec t s o f e x c e s si v e s u n e x p o s u r e a n dm e a n s o f p r e v e n t i n g o v e r e x p o s u r e [ 1 4] . M a g a z i n e sw e r e c h o s e n a s t h e m a i n f o r u m o f t h e c a m p a i g n i np r e f e r e n c e t o n e w s p a p e r s b e c a u s e o f t h e l o n g e r ' l i f e 'o f t h e f o r m e r a n d i n p r e f e r e n c e to t e l e v is i o n b e c a u s eo f t h e c o s t . T h e a d v e r t i s e m e n t f o c u s e d o n t h e e p i -d e m i o l o g y o f m a l i g n a n t m e l a n o m a b e c a u s e t h is i s th em o s t l e t h a l f o r m o f s k i n c a n c e r . F e m a l e s b e t w e e n1 6 a n d 3 4 y e a r s w e r e t h e t a r g e t g r o u p a s t h e y a r et h e m a i n p u r c h a s e r s o f s u n p r o t e c t i o n p r o d u c t s f o rt h e m s e l v e s , t h e i r c h i l d r e n a n d t h e i r p a r t n e r s [ 1 4 ] .L e a f le t s w e r e d i s t r ib u t e d t h r o u g h c o m m u n i t y p h a r -m a c i s t s a n d w i t h a i r l i n e i n -f l i g h t m a g a z i n e s . T h ea d v e r t i s e m e n t w a s s u c c e s s f u l i n r a i s i n g a w a r e n e s so f t h e d a n g e r s o f o v e r e x p o s u r e t o t h e s u n , p a r t i cu -l a r l y a m o n g y o u n g f e m a l e s ( t h e t a r g e t a u d i e n c e ) .H o w e v e r , t h e r e w a s n o r e p o r t e d i n c r e a s e i n s u np r o t e c t i o n m e a s u r e s f o l lo w i n g th e c a m p a i g n , n o r a n yc h a n g e i n a t t i t u d e s t o w a r d s s u n t a n s , w i t h m o s tp e o p l e s t i l l r e p o r t i n g t h a t t h e y c o n s i d e r e d a s u n t a np e r s o n a l l y i m p o r t a n t a n d s y n o n y m o u s w i t h h e a lt ha n d b e a u t y [ 1 4 ] .

O u t d o o r w o r k e r s a r e a g ro u p w h o a r e a t p a r t i c u l a rr i sk f o r s k i n c a n c e r a n d s u n r e l a t e d s k i n d a m a g e a n dt h e r e fo r e m a y n e e d p a r t i c u l a r a t t e n ti o n i n e d u c a t i o na n d b e h a v i o u r c h a n g e p r o g r a m s . O n e s u c h p r o g r a mi s T e l e c o m A u s t r a l i a ' s 'C o v e r Y o u r s e l f A g a i n s t S k i nC a n c e r ' w h i c h w a s d e s i g n e d t o i n c r e a s e h a t , s h i r ta n d s h a d e u s e b y i t s o u t d o o r w o r k e r s [ 5 6 ] . T h ec a m p a i g n u s e d m a r k e t i n g t e c h n i q u e s i n c l u d i n g av i d e o , A C C V b r o c h u r e s , l a p e l b u t t o n s , a n d a w e l l -k n o w n A u s t r a l i a n s w i m m i n g p e r s o n a l i t y ( D a w nF r a s e r ) a s a r o l e m o d e l t o p r o m o t e c o v e r i n g - u p w h e ni n t h e s u n . C o m p a r e d w i t h a c o n t r o l g r o u p w h ow e r e n o t e x p o s e d t o t h e c a m p a i g n , t h e e x p e r im e n t a lg r o u p i n c r e a s e d t h e i r s h i r t u s e a n d t h e i r o v e r a l l s u np r o t e c t i o n .

S i m i l ar l y, a n o u t d o o r w o r k e r i n t e rv e n t i o n t h a ti n v o l v e d p a r t i c i p a n t s r e c e i v i n g i n d i v i d u a l s c r e e n i n gb y a d e r m a t o l o g i s t , a r e p o r t f r o m t h e d e r m a t o l o g i s to n t h e ir c u r r e n t l ev e l o f s k i n d a m a g e a n d p e r s o n a lr i s k o f d e v e l o p i n g m o r e e x t e n s i v e s k i n d a m a g e o rs k i n c a n c e r , a s w e l l a s a n e d u c a t i o n s e s s i o n o n s k i nc a n c e r a n d s u n p r o t e c t i o n i n c r e a se d t h e p a r t i c i p a n t s 's u n p r o t e c t i o n b e h a v i o u r s b y 1 6 % c o m p a r e d t o ac o n t r o l g r o u p [ 2 7 ] . T h e s e t w o s t u d i e s s u g g e s t t h a ts p e c i a l i z ed c a m p a i g n s c a n b e s u c c e ss f u l i n a d d i t i o n t ot h e m o r e g e n e r a l s u n p r o t e c t i o n c a m p a i g n s s u c h a sS u n S m a r t . P a r t i c u l a r s u b g r o u p s o f th e p o p u l a t i o ns p e n d m o r e t i m e in t h e s un t h a n d o o t h e r g r o u p s a n dt h e i d e n t i f i c a t i o n a n d t a r g e t i n g o f t h e s e h i g h e x p o s u r eg r o u p s m a y b e b e n e f i c ia l i n r e d u c i n g t h e i n c i d e n c e o fs k i n c a n c e r .

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270 STEPHEN ARTHEY and VALERIEA. CLARKET e l e v i s io n a n d v i d e o

S k i n p r o t e c t i o n / e d u c a t i o n p r o g r a m s s u c h a sS u n S m a r t m a k e u s e o f a w i d e v a r i e ty o f m e d i a t op r e s e n t t h e i r i n f o r m a t i o n i n c l u d i n g b i l l b o a r d s , n e w s -p a p e r s , m a g a z i n e s , r a d i o a n d t e l e v i s io n . A l t h o u g ht e l e v is i o n h a s b e e n s h o w n i n o t h e r c o n t e x t s t o h a v eg r e a t e r i m p a c t t h a n e i t h e r w r i t t e n o r o r a l p r e s e n t a -t i o n s [ 57 ], i t h a s h a d m i x e d s u c c es s in s t u d i e s l o o k i n ga t i t s e ff e c ti v e n e s s i n c o m m u n i c a t i n g s k i n p r o t e c t i o ni n f o r m a t i o n .

A t e l e p h o n e i n te r v i e w p r o c e d u r e w a s u s e d t om e a s u r e t h e e f f e c t o f t h r e e t e l e v is i o n p r o g r a m s o nm e l a n o m a , p r e s e n t e d o v e r a tw o y e a r p e r i o d [ 1 8] .T h e o b a l d e t a l . e x a m i n e d v i e w e r s i n t e n t i o n s t o h a v ea n y a b n o r m a l s k i n l e s io n s c h e c k e d b y a d o c t o r .T h e t e l e v i s i o n p r o g r a m s w e r e c o n s i d e r e d t o b e i n f o r -m a t i v e a n d e m o t i o n a l l y a r o u s in g . T h e y f o c u s ed o na y o u n g m a n w h o h a d d e v e l o p e d a n i nv a s iv em e l a n o m a o n t h e c e n t ra l p a r t o f h is b a c k w h i c h h a dm e t a s t a s i z e d b y t h e t i m e h e s o u g h t m e d i c a l t r e a t -m e n t . A f t e r th e s h o w , 1 13 a d u l t s w h o h a d s e e nt h e p r o g r a m w e r e i n t e r v i e w e d . O f t h i s g r o u p 7 3 %t h o u g h t t h e s k i n p r o t e c t i o n / e x a m i n a t i o n m e s s a g er e l a te d t o t h e m a n d o v e r h a l f o f t h e m h a d e x a m i n e dt h e i r s k i n a f t e r v i e w i n g t h e p r o g r a m . F i f t e e n p e o p l er e p o r t e d i n t e n d i n g t o v i s i t t h e d o c t o r f o r a s u s p i c i o u sl o o k i n g s k i n l e si o n , o f w h o m t h r e e a c t u a l l y d i d s ow i t h i n f o u r w e e k s o f t h e p r o g r a m .

A n e x a m i n a ti o n o f t h e n u m b e r o f p i gm e n t e dl e s i o n s s e n t t o a m a j o r V i c t o r i a n p a t h o l o g y l a b o r a -t o r y i n t h e t h r e e m o n t h s f o l l o w i n g t h e p r e s e n t a t i o no f th e s e c o n d e p i s o d e o f th e p r o g r a m ( F e b r u a r y1 98 8) , f o u n d a 1 4 3 % i n c r e a s e i n th e n u m b e r o fm e l a n o m a s r e m o v e d c o m p a r e d w i t h t h e s a m e p e r i o dt w e l v e m o n t h s e a r l ie r . T h i s s e ri e s o f p r o g r a m s t h u sr e s u l t e d i n m o r e p e o p l e c h e c k i n g t h e i r s k i n f o rm e l a n o m a a n d s e e k in g a p p r o p r i a t e t r e a t m e n t i f t h e yf o u n d a n y a b n o r m a l s k i n l e s i o n s .

V i e w e r s o f t h e s h o w a l s o r e p o r t e d b e i n g m o r ea w a r e o f t h e r e l a t io n s h i p b e t w e e n s u n e x p o s u r e a n ds k i n c a n ce r a n d r e p o r t e d t a k i n g m o r e p r e c a u t i o n s t oa v o i d s u n b u r n t h a n d i d n o n - v i e w e r s o f th e p r o g r a m .H o w e v e r , v i e w e rs o f t h e p r o g r a m s ti ll c o n t i n u e d t ov a l u e a s u n t a n , s u g g e s t i n g t h a t w h i l e t h e p r o g r a m sh a d m a d e m o r e p e o p l e a w a r e o f t h e co n s e q u e n c es o fo v e r - e x p o s u r e , i t i s u n c e r t a i n w h a t e f f e c t t h i s w i l lh a v e o n t h e i r s u n r e l a t e d b e h a v i o u r .

M i l l e r e t a l . [ I 0 ] u s e d a v i d e o t a p e p r e s e n t a t i o nd o c u m e n t i n g t h e r i s k s a s s o c i a t e d w i t h su n e x p o s u r e .T h e v i d e o t a p e d i s c u s s e d t h e p o w e r f u l a l l u r e o f s u n -t a n n i n g t o m a n y p e o p l e , p a r t i c u l a r ly t h o se o f c o ll e g ea g e , b u t e m p h a s i z e d t h e o v e r w h e l m i n g e v i d e n c eo f t h e c a r c i n o g e n i c p r o p e r t ie s o f s u n e x p o s u r e . T h et a p e a l s o p r e s e n t e d t h e s k i n c a n c e r e x p e r i e n c e s o f aw o m a n i n h e r la t e 2 0 s w h o h a d a h i s t o r y o f s u n -t a n n i n g a n d o c c a s i o n a l s u n b u r n i n g . T h e v i d e o t a p ew a s l a r g e l y i n e f f e c t i v e , b e i n g r a t e d a s u n c o n v i n c i n gb y s u b j e c t s w i t h e i t h e r l o w , m e d i u m o r h i g h s u n t a nl e v el s . A g e n e r a l c o n c l u s i o n b y M i l l e r e t a l . w a s t h a t

" w h i l e a c k n o w l e d g i n g a d e g r e e o f r is k , m o s t s u b j e c t sd o n o t b e l i e v e s u n t a n n i n g i s a s r i s k y a s t h e e x p e r t sc l a im " [p . 1293 , i t a l i c s i n o r ig ina l ] .

A n i m p o r t a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e s t u d i e s b yT h e o b a l d e t a l . [18 ] and Mi l l e r e t a l . [10 ] , i n ad d i t i o nt o t h e c o u n t r y i n w h i c h t h e y w e r e c o n d u c t e d , w a st h e m e t h o d b y w h i c h s u b j e c t s w e r e r e c r u i t e d .T h e o b a l d e t a l . i n t e r v i e w e d s u b j e c t s a f t e r t h e yv o l u n t a r i l y w a t c h e d t h e p r o g r a m , w h i l e M i l l e r e t a l . ss u b j e c t s w e r e c o m p l e t i n g t h e e x p e r i m e n t t o g a i n e x t r ac o u r s e c r e d i t . P e o p l e w h o v o l u n t a r i l y w a t c h a p r o -g r a m a r e l i k e l y t o h a v e a n i n t e r e s t in t h e s u b j e c tm a t t e r a n d s h o u l d b e m o r e r e s p o n s i v e t o t h e i n f o r -m a t i o n p r e s e n t e d [ 5 8 ] .S c h o o l s

S c h o o l s a r e s t a r t i n g t o r e c o g n i z e t h e n e e d f o rp o l i c i e s a n d e d u c a t i o n p r o g r a m s i n r e l a t io n t os u n p r o t e c t i o n . F o r e x a m p l e , i n 1 9 9 0 i n A u s t r a l i a ,a p p r o x . 9 0 % o f s c h o o l s o f f e r e d s o m e h e a l t h e d u -c a t i o n p r o g r a m i n Y e a r s 7 to 1 0, 7 5 % o f f e r e d o n e i nY e a r 11 a n d 6 9 % o f s c h o o l s o f f e re d o n e i n Y e a r 1 2.S k i n p r o t e c t i o n i s b e g i n n i n g t o b e c o m e a p a r t o f t h ec u r r i c u l u m i n t h e s e s c h o o l s . I t w a s t a u g h t w i t h i nt h e h e a lt h e d u c a t io n p r o g r a m i n 7 4 % o f A u s t r a l i a ns c h o o l s , w i t h 8 5 % o f t h e s e s c h o o l s h a v i n g i n t r o d u c e di t wi th in t he l a s t f i ve yea r s [59 ] .I n t e r v e n t i o n s d i r e c t e d a t c h i l d r e n a n d a d o l e s c e n t s

D u e t o t h e h ig h a m o u n t s o f s un e x p o s u r e d u r i n gc h i l d h o o d a n d a d o l e s c e n c e , t h e s e g r o u p s h a v ef r e q u e n t l y b e e n t a r g e t e d f o r i n t e r v e n t i o n s t o r e d u c es u n e x p o s u r e a n d i n c r e a s e s u n p r o t e c t i o n . T h em a j o r i t y o f t h es e p r o g r a m s a r e i m p l e m e n t e d t h r o u g hs c h o o l s .

I n N e w c a s t l e , A u s t r a l i a , a f o u r w e e k , i n t e n s i v ei n t e r v e n t i o n t h a t c o m p r i s e d a ' S k i n S a f e ' p r o g r a md e v e l o p e d b y t h e N S W C a n c e r C o u n c i l d e s i g n e dt o h e l p c h i l d r e n g a i n k n o w l e d g e a n d d e v e l o p a t t i -t u d e s a n d s k i ll s t o r e d u c e t h e i r r i s k o f g e tt i n gs k i n c a n c e r w a s f o u n d t o b e m o r e s u c c e s s f u l i ni n c r e a s i n g s u n p r o t e c t i o n b e h a v i o u r t h a n w a s as t a n d a r d 3 0 m i n l e c t u re t h a t f o c u s e d o n t h e d i s s e m i -n a t i o n o f i n f o r m a t i o n o n s k i n c an c e r a n d s u npro t ec t i on [26] .

A r i z o n a , U . S . A . i s a l s o d e v e l o p i n g a s c h o o l - b a s e ds k i n c a n c e r p re v e n t i o n p r o g r a m ; R a m s t a c k e t a l . [22]t a r g e t e d p r e - a n d e a r l y a d o l e s c e n t s w i t h a s i x u n i tc u r r i c u l u m d e s i g n e d t o t e a c h s t u d e n t s t o u n d e r s t a n dt h e d a n g e r s o f th e s u n , s k i n c a n c e r a n d w h a t s t u d e n t sc a n d o t o p r o t e c t t h e m s e l v e s f r o m o v e r - e x p o s u r e .A c h a n g e w a s f o u n d i n s e lf - r e p o r t e d b e h a v i o u r f o l -l o w i n g t h e p r o g r a m , w i t h s t u d e n t s r e p o r t i n g t h a t t h e yw e r e m o r e l i k e l y t o c o v e r - u p w h e n i n t h e s u n [ 2 2] .H o w e v e r , t h e r e w a s n o c h a n g e i n t h e p r o p o r t i o n o fs t u d e n t s r e p o r t i n g t h a t t h e y s t il l d e s i r e d a s u n t a n ,a l t h o u g h i t i s p o s s i b l e t h a t t h i s d e s i r e m a y d e c r e a s ea n d t h e i r a t t i tu d e s m a y c h a n g e i f t h e y c o n t i n u e t oe n g a g e i n s u n p r o t e c t i v e b e h a v i o u r ( i . e . r e c i p r o c a ld e t e r m i n i s m ) .

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Suntanning andA b r i e f s c h o o l - b a s e d i n t e r v e n t i o n ( o n e 4 5 m i n

l e s s o n ), d i r e c t e d a t a d o l e s c e n t s i n t h e U . S . A . , s i g n if i -c a n t l y i n c r e a s e d s t u d e n t s ' k n o w l e d g e a n d p e r c e i v e ds u s c e p t i b i l i t y t o s k i n c a n c e r , b u t a s i s c o m m o nw i t h i n t e r v e n t io n s d i r e c t e d a t y o u t h , b e h a v i o u r a li n t e n t i o n s r e m a i n e d u n c h a n g e d [ 6 0] . T h e i n t e r v e n t i o nf o c u s e d o n i n c r e a s i n g k n o w l e d g e a n d c h a n g i n g a t t i -t u d e s b y a t h r e e s t e p p r o c e d u r e . F i r s t , s t u d e n t s w e r es h o w n a v i d e o t a p e o f t h e d a n g e r s o f s k i n c a n c e r ,t h e r i s k f a c t o r s a n d t h e p r e c a u t i o n s t o r e d u c e t h el i k e l ih o o d o f s k i n c a n c e r f o l lo w e d b y a n e l a b o r a t i o no f t h e i m p o r t a n t f a c t s i n t h e v i d e o . S e c o n d , s t u d e n t sw e r e g i v e n a w o r k s h e e t t o h e l p t h e m a s s e s s t h e i rp e r s o n a l r i s k o f s k i n c a n c e r . F i n a l l y , b a r r i e r s t ot a k i n g p r e c a u t i o n s i n t h e s u n w e r e d i s c u s s e d . P e r -c e i v e d s u s c e p t i b i l i t y t o s k i n c a n c e r a n d s u n d a m a g ew a s t h e s t r o n g e s t p r e d i c t o r o f i n t e n t i o n s t o t a k ep r e c a u t i o n s s u g g e s t i n g t h a t a p r o c e d u r e s i m i l a r t oM e r m e l s t e i n a n d R i e s e n b e r g ' s w o r k s h e e t t o h e l pp e r s o n a l i z e r i s k m a y h a v e p o t e n t i a l i n i n c r e a s i n ga d o l e s c e n t s u n p r o t e c t i o n b e h a v i o u r .Role o f knowledge in behaviour change

K n o w l e d g e b a s e d m e t h o d s t o c h a n g e a d o l e s c e n t s 's u n t a n n i n g a t t i tu d e s a n d b e h a v i o u r h a v e b e en f o u n dt o h a v e l i m i t e d e f f e c t i v e n e s s . A d o l e s c e n t s h a v e h i g hl ev e ls o f k n o w l e d g e o f t h e d a n g e r s o f o v e r - e x p o s u r ea n d o f t h e p r e c a u t i o n s n e c e s s a r y t o p r e v e n t s k i nd a m a g e , b u t t h i s k n o w l e d g e h a s n o t b e e n t r an s f e r r e di n t o b e h a v i o u r [ 1 2 ]. S i m i l a r l y , l e v el o f k n o w l e d g e o fs k i n c a n c e r a n d s u n p r o t e c t i o n w a s n o t a p r e d i c t o r o fi n t e n t i o n t o g e t a s u n t a n o r o f a c t u a l s u n t a n l e v e la t t a i n e d [ 2 8 ] . K n o w l e d g e h a s b e e n s h o w n t o a f fe c ts e l f - r e p o r t e d b e h a v i o u r , h o w e v e r i t a p p e a r s t h a tp e o p l e m a y e x a g g e r a te t h e a m o u n t o f su n p r o t e c t i v eb e h a v i o u r s t h e y a r e a c t u a l l y u si n g . B e n n e t t s et al . [11]o b s e r v e d c h i l d r e n a n d t h e i r p a r e n t s a t t h e b e a c h a n dt h e n i n t e r v i e w e d b o t h t h e p a r e n t s a n d t h e i r c h i l d r e nr e g a r d i n g t h e a m o u n t o f s u n p r o t e c t io n t h e i r f am i l yu s u a l l y a d o p t e d . T h e y f o u n d t h a t c h i l d r e n ' s o b s e r v e ds u n p r o t e c t i o n b e h a v i o u r w a s l e s s t h a n t h e s u np r o t e c t i o n b e h a v i o u r t h e c h i l d r e n r e p o r t e d .lmmedia~ T o f r eward~pun i shment

P e o p l e b e l i e v e t h a t s k i n c a n c e r i s a d i s e a s e o f t h ee l d e r l y a n d t h e r e f o r e t h e y w i l l n o t g e t i t f o r a t l e a s tano the r 20 t o 30 yea r s , i f a t a l l [9 ] . I t ha s b eene f fec t i ve ly a rgu ed t h a t 10 t o 15 yea r s i s t he m os td i s t a n t p r a c t i c a l t i m e - f r a m e t h a t i s s a l i e n t t o m o s tp e o p l e [ 61 ], s u g g e s t i n g t h a t p e o p l e ' s c u r r e n t b e l ie f s o ns k i n c a n c e r p u t s t h e t i m e - f r a m e b e y o n d t h e i r p r a c t i -c a l l i m i t s f o r c o n c e r n a n d a c t i o n . F u r t h e r , p e o p l et e n d t o o v e r - e v a l u a t e t h e t h r e a t a s s o c i a t e d w i t h s h o r t -t e r m r i s k s c o m p a r e d t o t h o s e i n t h e l o n g - t e r m [ 6 2 ]w h i l e i m m e d i a t e g r a t i f i c a t i o n s a r e m o r e v a l u e d t h a na r e t h o s e i n t h e d i s t a n t f u t u r e [ 6 3] . T h i s s u g g e s t s t h a tf o r p e o p l e t o b e g i n t o c h a n g e t h e i r b e h a v i o u r i t i sn e c e s s a r y to r e d u c e t h e t i m e - f r a m e t h a t t h e y a s s o c i a t ew i t h t h e c o n s e q u e n c e s o f o v e r - e x p o s u r e t o t h e s u n ,i n c r e a s e t h e u r g e n c y o f t h e m e s s a g e o n t h e d a n g e r s o f

sun protection 271o v e r - e x p o s u r e t o th e s u n a n d d e m o n s t r a t e t h e e x i s t -e n c e o f v i r t u a ll y i m m e d i a t e r e w a r d s f o r c o v e r i n g - u pw h e n i n t h e s u n . T h e s i z e o f t h e r e w a r d d o e s n o ta p p e a r t o b e a s i m p o r t a n t a s i t s i m m e d i a c y [ 6 4 ] .Compl iance w i th sun protec t ion campaigns

T h e r e s e a r c h o n i n c r e a s i n g s u n p r o t e c t i o nb e h a v i o u r p r o v i d e s a c l e a r e x a m p l e t h a t k n o w l e d g ec h a n g e d o e s n o t n e c e ss a r il y p r o d u c e b e h a v i o u rc h a n g e . T h e m a j o r i t y o f t h e i n t e r v e n t i o n s d i s c u s s e dh e r e h a v e r e p o r t e d a n i n c r e a s e i n k n o w l e d g e f o l -l owin g t he i n t e rv en t io n [ e.g. 7 , 26 , 60 ], s om e haver e p o r t e d c h a n g e s i n a t t i tu d e s t o w a r d s s u n p r o t e c t i o n[e .g . 26 ] , bu t on ly a f ew have r epor t ed obse rvedb e h a v i o u r c h a n g e a s a r e s u l t o f t h e i n t e r v e n t i o n[e .g . 17 , 27 , 57 ]. Unf o r tu na t e ly , ne i t he r t he gen e ra l i t yn o r t h e d u r a b i l i t y o f t h i s b e h a v i o u r c h a n g e w a se x a m i n e d . S o m e c a m p a i g n s h a v e f o u n d i n c r e a s e si n s e l f - r e p o r t e d s u n p r o t e c t i o n b e h a v i o u r [ e . g .14 , 22 , 24 ], b u t ba s ed on t he f i nd ings o f B enne t t ' set al. [ 1 1 ] a n d a l a c k o f r e p o r t e d a t t i t u d e c h a n g et o w a r d s s u n t a n s , t h e a c c u r a c y o f t h e s e s e l f - r e p o r t sm u s t b e q u e s t i o n e d .

FUTURE DIRECTIONSM o s t p s y c h o l o g i c a l r e s e a r c h i s t h e o r y d r i v e n . T h e

p s y c h o l o g i s t d e v i s e s a t h e o r y a n d t h e n d e s i g n s a ne x p e r i m e n t t o t e s t t h e t h e o r y . R e s e a r c h c a n a l s o b ed r i v e n f r o m a n a p p l i e d p e r s p e c t i v e . C i a l d i n i [6 5 ] s a y si t i s i m p o r t a n t f o r p s y c h o l o g i s t s t o g o o u t i n t o t h er e a l w o r l d a n d o b s e r v e e v e n t s a s t h e y t a k e p l a c e .T h e n , a r m e d w i t h t h e ir o b s e r v a t i o n , t h e p s y c h o l o g i s ts h o u l d r e t u r n t o t h e l a b o r a t o r y a n d a t t e m p t t or e p r o d u c e t h e e v e n t u n d e r c o n t r o l l e d c o n d i t io n sa n d , i f s u c c e s sf u l , d e v i s e a t h e o r y t o e x p l a i n w h y t h ee v e n t o c c u r s . S k i n p r o t e c t i o n p r o v i d e s a n e x c e l l e n to p p o r t u n i t y t o a p p l y C i a l d i n i ' s [6 5 ] F u l l - C i r c l e S o c i a lP s y c h o l o g y p r i n c i p l e . A t p r e s e n t t h e p u b l i c h a s b e e nf o u n d t o h a v e a h i g h l e v e l o f k n o w l e d g e o f t h ed a n g e r s o f o v e r - e x p o s u r e to t h e s u n , h o w e v e r m a n yp e o p l e s t il l d e s i r e, a n d s o m e g o t o g r e a t l e n g t h s t o g e t ,a s u n t a n .S k i n p r o t e c t i o n a n d s u n t a n n i n g b o t h h a v e s t r o n gs o c i a l i n f l u e n c e c o m p o n e n t s a s s o c i a t e d w i t h t h e m .S o m e o f th e m a j o r b a r r i er s e n c o u n t e r ed b yb e h a v i o u r a l s c i e n t i s t s i n t h i s a r e a a r e t h a t h a v i n g as u n t a n i s s e e n a s b e i n g b o t h h e a l t h y a n d a t t r a c t i v ea n d p e o p l e d o n o t c o v e r - u p b e c a u s e i t i s n o t ' c o o l 't o d o s o . T h e r e f o r e , a n y t h e o r y t h a t i s u s e d t o d i r e c tr e s e a r c h in t h e b e h a v i o u r a l p r e v e n t i o n o f s k i nc a n c e r m u s t h a v e a s o c i a l i n f l u e n c e c o m p o n e n t t oa c c o u n t f o r t h e p r e s s u r e s o f p e e r s a n d f a s h i o n t h a ta r e i m p o r t a n t f a c t o r s i n p e o p l e ' s d e s i r e t o h a v e as u n t a n .R e s e a r c h h a s i n d i c a t e d t h a t m a n y p e o p l e , p a r t i c u -l a r l y a d o l e s c e n t s , h a v e a p o s i t i v e a t t i t u d e t o w a r d ss u n t a n s a n d s u n e x p o s u r e . A n y i n t e r v e n t i o n to r e d u c es u n e x p o s u r e w i ll h a v e l i m i t e d e f fe c t u n le s s t h e s u b j e c tw a n t s t o d e c r e a s e t h e i r s u n e x p o s u r e . P e r c e i v e d

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272 STEPHEN ARTHEY and VALERIEA. CLARKEpersonal risk and motivation to change behaviourneed to be assessed before implementat ion of anintervention and if perceptions of risk and m otivationto change are low, other strategies need to be incor-porated into the in terven tion to help personalize therisk and increase motivation to change.

Interventions directed at specific high risk groupsmay be more effective at reducing sun exposure thanthe more general public education campaigns. Forexample, the Telecom outdoor worker 'Cover your-self against skin cancer' campaign and the modellingof appropriate sun protection behaviour by lifeguardsat two U.S. pools both successfully increased skinprotection behaviour in the environments at whichthe campaigns were aimed. Specific group focusedinterventions are capable of providing situationspecific information, can teach skills necessary toincrease self-efficacy [66] to deal with peer and familypressure to get a suntan and can model appropriatesun protection behaviour that is relevant to themembers of the group in their immediate environ-ment, which the more general campaigns are unableto do.

General community-based campaigns are stillrequired. However, their emphasis may change.Rather than being seen as a major source ofinformation on sun protection they could take asupport role; acting as reminders, complement ing andenhancing the focused interventions.

Skills training has been shown to be important inreducing other problem behaviours such as smoking[e.g. 67] and unsafe sex [e.g. 68] . To date therehas been no published research assessing what skillspeople need to successfully engage in sun protect ion.Nor has there been any research evaluating people'sconfidence in their ability to increase their sun protec-tive behaviour and resist pressure from peers andfamily to expose themselves to the sun. Otherresearch necessary for developing successful interven-tions includes an identification of the stages of change[69] from seeking a suntan to long term maintenanceof sun protection behaviours, the rates of progressthrough the stages, an unde rsta ndin g of the reasonsfor relapse or discon tinua nce of sun protection,means of minimizing relapse and means of changingthe behaviour of those who do relapse.

CONCLUSIONSAt present there appears to be a belief in public

education campaigns and intervention studies thatraising the public's level of knowledge of the dangersof over-exposure to the sun will result in more peopleusing appropriate protection when they are inthe sun. However, this belief appears to have onlybeen partially supported by people's behaviour withmany still valuing a suntan despite their high levelof knowledge of the dangers of over exposure.Knowledge gains must precede any attempts to alterbehaviour, but knowledge alone will not necessarily

result in changes to behaviour [70]. Similarly,Atk in [71] reports that health education programswhich rely solely on increasing the public's level ofknowledge are likely to have only limited success inchanging behaviour. Knowledge gains should be seenas a first step toward behaviour change, rather thanas the main tool to alter behaviou r [70, 71]. Theresearch discussed here indicates that the majori ty ofthe public have a high level of knowledge of thedangers of over-exposure to the sun, suggesting thatnow is an appropriate time to begin looking at waysto directly influence people's behaviour.

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S u n t a n n i n g a n d s u n p r o t e c t i o n 2 7 31 8. T h e o b a l d T . , M a r k s R . , H i ll D . a n d D o r e v i t c h A ."G oo db ye s u ns h i ne " : E ff ec ts o f a te l e v i s i on p r og r a ma b o u t m e l a n o m a o n b e l i e f s , b e h a v i o u r , a n d m e l a n o m at h i c kne s s . J . Am. Ac ad . De r ma t . 25, 717, 1991.19 . J oh ns o n E . Y . a nd Look i ngb i U D . P . Suns c r e e n u s e a nde xpos u r e : t r e nds i n t he wh i t e popu l a t i o n . Ar c h . De r ma t .120, 737, 1984.2 0 . W a t t s B . O p e r a t i o n C o v e r - u p : A n u r s i n g i n te r v e n t i o nwi t h a d i f f e r e nc e . The Aus t r a l . Nur s e s J . 17, 56, 1987.2 1 . P u t n a m G . L . a n d Y a n a g i s a k o K . L . S k i n c a n c e r c o m i cb o o k : e v a l u a t i o n o f a p u b l i c e d u c a t i o n v e h ic l e. Canc e rDe t e c t i on P r e v e n t ion 5, 349, 1982.22 . Ra ms t a c k J . L , , Whi t e S . E . , Ha z e l ko r n K . S . a ndMe ys ke ns F . L . Suns h i ne a nd s k i n c a nc e r : A s c hoo l -b a s e d s k i n c a n c e r p r e v e n t i o n p r o j e c t. J. Cancer Educ. 1,169, 1986.23 . Ra s s a by J . , La r c ombe I . , H i l l D . a nd Wa ke F . R .S l i p S l op S l a p : he a l t h e duc a t i on a bou t s k i n c a nc e r .Cancer Forum 7, 63, 1983.24 . B u l l e r D . B . a nd B u l l e r M. K . A ppr o a c he s t o c omm u-n i c a t i n g p r e v e n t i v e b e h a v i o u r s . Se mi nar s Onc o l ogyNur s i ng , 7, 53, 1991.25 . M a r t i n G . L . a nd N e w ma n I . M. As s e s s i ng t he va l id i t yo f s e l f - r e po r t e d a do l e s c e n t c i ga r e t t e s mok i ng . J . Dr ugEduc. 18, 275, 1988.26 . G i r g i s A . , Sa ns on - F i s he r R . W. , T r i pod i D . A . a ndG o l d i n g T . E v a l u a t i o n o f i n t e rv e n t i o n s t o i m p r o v es o l a r p r o t e c t i on i n p r i ma r y s c hoo l s . Hlth Educ. Q.In press .2 7 . G i r g i s A ., S a n s o n - F i s h e r R . W . a n d W a t s o n A .Evaluat ion o f a work place in tervent ion to increase theuse o f so lar protec t ion in outdoor workers . N S WC a n c e r C o u n c i l C a n c e r E d u c a t i o n R e s e a r c h P r o j e c t ,I n p r e p a r a t i o n .28 . Ar t he y S . , C l a r ke V . A . a nd Hi l l D . J . Ex p l a i n i ngadolescent s tudents ' suntanning in tent ions and behaviourduring the summer school hol idays . M e l b o u r n e C e n t r e

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