24_POCT

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www.medicalsystems.it ISSN 1128-0441...

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Point Of Care Testing(POCT)

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Guida Pratica IMMULITE®

Anno 12, Numero 24

EditoreMedical Systems S.p.A.

Via Rio Torbido, 4016165 Genova (Italy)

Tel. (010) 83401 Numero Verde 800 801005 Telefax (010) 803498 - 809070 - 803363

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Direttore ResponsabileSergio Rassu

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RedazioneMaria Speranza Giola

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Registrazione Tribunale di Genova n. 43/96 del 16/10/1996

Iscrizione al Registro degli Operatori di Comunicazione(ROC) n° 1188

Prezzo del singolo fascicolo: 5 € (IVA inclusa).

Finito di stampare: Giugno 2007

La Medical Systems pubblica anche le seguenti riviste: Journal of Clinical Ligand Assay (Ed. Italiana), Caleido-

scopio, Caleidoscopio letterario, Caleidoscopio Illustrato,Giornale dell’Associazione per l’Automazione del Labo-

ratorio (Ed. Italiana), Pandora, Tribuna Biologica eMedica, Guida Pratica Immulite: Una città per Noi.

*************************In copertina:

Scuola Medica Miniatura

... il futuro ha il cuore antico MEDICAL SYSTEMS SpA

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Editoriale

Il Razionale del POCT

Indice

Ls storia delle analisi decentrate

Tecnologia IMMULITE®

Termini e Definizioni

Le caratteristiche strumentali e operative

Settori di Attivazione

Crisi professionale degli operatori

Il Controllo della Qualità dei Dati

Analisi dei reali bisogni di Attivazione

L’Addestramento degli Operatori

Il Problema della Responsabilità Medico-Legale

Conclusioni

Bibliografia

Indice

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Secondo la norma ISO 22870:2006 il POCT puòessere definito come il “dosaggio eseguito al lettodel paziente o vicino al luogo di degenza il cui esitoporti alla possibilità di incidere sulle decisioni clini-che”.

Molto deve essere costruito a livello culturale elegislativo su questo tema. Non esiste infatti in Italiauna legislazione né linee guida governative ed èassente anche un sistema per la Verifica Esternadella Qualità (VEQ).

Il ruolo che il laboratorio ha in questo campo è dinotevole interesse ed importanza in quanto il Diret-tore del Laboratorio (o suo delegato) dovrebbe assi-curare che gli obiettivi di qualità dei POCT sianostabiliti e misurabili; che la pianificazione delsistema di gestione di qualità e gli obiettivi di qualitàsiano gestiti in accordo con le specifiche richieste edinfine che l'integrità del sistema di gestione di qua-lità sia mantenuta quando questo venga rielaboratoed implementato.

La conoscenza di queste tematiche non puòessere trascurata visto che il POCT si sta diffon-dendo con un tasso di crescita che arriva al 15%ogni anno nei paesi occidentali, L'AACC stima chenel 2008 approssimativamente il 50% dei dosaggiclinici verrà effettuata al di fuori del LaboratorioCentrale.

L'Autore che abbiamo invitato per preparare que-sta interessante Guida è il dottor De Santis Antonioche più volte ha scritto interessanti revisioni sull'ar-gomento.

Laureato in Medicina e Chirurgia presso l'Univer-sità degli Studi di Bari h a conseguito la specializza-zione in Patologia Generale e successivamentequella in Igiene e Medina Preventiva presso l'Uni-

Editoriale

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Edi

tori

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versità degli Studi di Bari. Ha quindi conseguito l'i-doneità Nazionale alle funzioni di Primario.

Il dottor De Santis ha effettuato diversi stage diaggiornamento all'estero: presso il Laboratorio diMicrobiologia della Thorax Clinic in Heidelberg(Germania), presso il Laboratorio di Microbiologiadel “St Andrews” Hospital in Londra (Inghilterra)ed infine presso il Dipartimento dei Laboratori Cli-nici e Microbiologici dell'Università di Birmin-gham (Inghilterra).

E' autore di vari articoli su riviste nazionali einternazionali relative alla Medicina di Laboratorio,alla Biochimica Clinica e alla Microbiologia ed èstato ripetutamente invitato come Relatore o Mode-ratore in varie conferenze nel campo della Micro-biologia dei Micobatteri e di altri argomenti diMedicina di Laboratorio. E' Socio AMCLI (SocietàItaliana di Microbiologia Clinica), socio dell'ESC-MID (European Society of Clinical Microbiologyand Infectious Disease) e dell'AIPaCMem (Ass.Patologia Clinica e Med. Molecolare). Attualmenteè Direttore del Laboratorio di Analisi Chimico Cli-niche e Microbiologiche del P.O. “San Paolo”AUSL BA/4 di Bari.

Sergio Rassu

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Antonio De Santis

Presidio Ospedaliero Regionale “San Paolo” - Bari

Laboratorio di Analisi Chimico-Cliniche eMicrobiologiche

Point Of Care Testing(POCT)

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Il pensiero di MahatmaGandhi

77

Laboratori Centralizzati e POCT

✸ Gli ultimi venti anni sono stati protagoni-sti di una straordinaria rivoluzione culturalee tecnologica nella diagnostica di base delLaboratorio clinico, in quanto si è assistitoall'evolversi di una sorta di dicotomia schizo-frenica nello sviluppo tecnologico. Infatti,mentre nei grandi e medi ospedali si anda-vano sviluppando Laboratori Centralizzaticon analizzatori multipli collegati su catenerobotizzate ad altissima produttività, in molteterapie intensive e nei reparti di diagnosispecialistica si andava, invece, consolidandol'utilizzo di piccoli analizzatori con ridottaproduttività analitica, facili da usare e da tra-sportare. Si trattava di strumentazioni ingrado di eseguire, al letto del paziente, testanalitici di qualità comparabile a quello deiLaboratori Centralizzati con il vantaggio diessere gestiti da personale non di Laborato-rio. Questo nuovo tipo di attività analitica,eseguita laddove il paziente era curato, defi-niva concettualmente il cosidetto POCT(Point Of Care Testing).

La storia delle analisidecentrate

88

✸ In realtà non si è trattato di una vera e pro-pria novità in campo sanitario, in quanto ilLaboratorio già agli inizi del secolo scorso, sipraticava al letto del paziente con metodolo-gie magari molto semplici rispetto a quelleattuali, in un contesto clinico che configuravale prove di patologia clinica come utili ele-menti della semeiotica medica. Si è trattato,quindi, di un ritorno alle origini piuttosto chedi una idea innovativa in campo sanitario.

Laboratori Centralizzati e POCT



✸ Il problema attuale del POCT, oggi, ècomplicato dall'essere inserito in un contestosanitario fortemente burocratizzato e coninfinite implicazioni medico legali, nel qualedeve produrre test di elevata qualità in unasede che è al di fuori del Laboratorio conso-lidato.✸ Il mondo dell'industria diagnostica, ovvia-mente, non è rimasto insensibile a questonuovo bisogno sanitario e ha percepito inquesto ambito la possibilità di un interes-sante ritorno economico, per cui mentre dauna parte non ha rinunciato a progettare einnovare le tecnologie per i grandi Labora-tori Centralizzati ad elevata produttività, dal-l'altra ha sviluppato, in modo intensivo, tec-

99

Il problema



nologie per piccole strumentazioni, per lopiù modulari, in grado di eseguire test anali-tici a bassa produttività da utilizzare proprionei POCT.

1100

Il problema



✸ Il POCT, quindi, è l'espressione di un'atti-vità analitica limitata generalmente ad unnumero ristretto di esami, ed eseguita susistemi strumentali semplici, modulari egestiti da personale non di laboratorio. Inrealtà, oggi, il POCT è in grado di poter effet-tuare una varietà sempre più grande di esamiclinici che spaziano da analiti molto semplicicome ad esempio il glucosio o i parametridell'equilibrio acido-base fino a determina-zioni analitiche ben più raffinate come adesempio i marcatori di danno miocardio,esami di chimica clinica o alcuni test coagu-lativi. Questi piccoli laboratori decentratisono attivati in genere presso il “luogo dicura” del paziente, soprattutto in quelle sediche agiscono nell'area della Medicina Critica,come ad esempio, le Unità di Pronto Soc-corso, i Dipartimenti di emergenza, le Terapieintensive e sub-intensive, le Sale Operatorie ealtre strutture che abbiano simili caratteristi-che. In realtà, come verrà meglio precisato inseguito, essi possono trovare anche altre utiliposizionamenti in ambienti sanitari esternialla realtà ospedaliera.

1111

La sede

Termini e definizioni

✸ Nella letteratura corrente vengono usatimolti sinonimi per identificare queste strut-ture di laboratorio decentrate: a) Near-Patient Testing; b) Bed Site Testing; c)Extra-Laboratory Testing; d) DecentralizedTesting; e) Physician's Office Testing.✸ I termini più utilizzati sono comunqueNear-Patient Testing (NPT), molto diffusonel mondo anglosassone ed europeo, e Point-Of-Care Testing (POCT) che, sulla scortaanche dell'opinione di autorevoli studiosidella materia come C.P. Price, si è, oggi, for-temente radicalizzato anche nella culturaeuropea indicando tutte quelle realtà nellequali un esame di laboratorio viene eseguitonella sede fisica dove il paziente è curato ecomunque al di fuori dei Laboratori Centra-lizzati.

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Sinonimi

POCTpoint of care testing

NPTnear patient testing

BSTbed side testing

Extra laboratorytesting

Decentralizedtesting

Physician’s officetesting

Termini e definizioni

✸ Nelle prime fasi del suo sviluppo, l'attiva-zione di un POCT ha trovato una sua giusti-ficazione nella riduzione dei tempi di rispo-sta clinica, vale a dire nella riduzione delTAT (Turn Around Time) analitico soprat-tutto nell'area della Medicina Critica. In que-sto ambito, infatti, molte decisioni clinichedevono essere assunte in tempi rapidi sullabase di parametri emato chimici certi epronti per essere interpretati. Pertanto TATmolto bassi, inferiori ai 5 minuti, hanno rap-presentato il vero punto di forza dei POCTrispetto ai Laboratori Centrali, i quali, perquanto siano organizzati con procedure certi-ficate per la massima rapidità esecutiva o perquanto siano supportati da un trasporto pneu-matico dei campioni, non riescono ad averela stessa rapidità analitica.✸ Questa relativa lentezza del TAT da partedei Laboratori Centrali dipende da fattorilogistici facilmente intuibili e praticamenteinsormontabili rappresentati dal temponecessario per il trasporto e la identificazione

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del campione, per la sua centrifugazione,nonché per il tempo necessario per l'analisi eper l'invio della risposta al reparto di prove-nienza. Queste procedure, tipiche del Labo-ratorio Centrale, se pure fortemente compat-tate, non possono comunque garantire TATper esami urgenti inferiori a 20-30 minuti,pertanto nell'ambito della Medicina Critical'attivazione del POCT rimane una soluzionevalida e auspicabile.

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✸ Tuttavia a proposito del vantaggio che lariduzione del TAT, ottenuta con la creazionedi un POCT, possa avere nel influenzare l'e-sito clinico nella gestione del paziente biso-gna fare una seria riflessione. Infatti, diversidati di letteratura rilevano che la diminu-zione del TAT, da sola, non ha una grandeinfluenza sulla gestione globale del malato inquanto tale gestione dipende anche da altrevariabili diverse dal Laboratorio quali, adesempio l'ECG, gli esami radiologici, altritipi di consulenze specialistiche, per cui nellavalutazione dei criteri di attivazione delPOCT va tenuto opportunamente conto diquesto limite. Deve essere sempre valutata lapossibilità, in un corretto rapporto costo-beneficio, di utilizzare i fondi di un even-tuale POCT per il miglioramento delle pro-cedure di urgenza del Laboratorio Centrale.

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I limiti


✸ Tuttavia, nonostante questi possibili limitisulla validità delle analisi decentrate, i van-taggi dell'utilizzo di questi sistemi sono mol-teplici e possono essere così riassunti :- una maggiore semplificazione burocra-

tica della richiesta d'esami- una diminuzione della quantità di sangue

che viene prelevato dal paziente- l'assenza di una fase di centrifugazione- una significativa limitazione dell'errore

pre e post analitico in quanto l'esameviene eseguito direttamente al letto delpaziente e quindi in condizioni di assenzadi ipotetici scambi di campioni

- l'utilizzo di personale non di Laboratorio- un decongestionamento dell'attività in

urgenza del Laboratorio Centrale✸ La domanda di POCT che oggi, così fre-quentemente viene dai reparti, soprattuttodalle Unità Operative ad alta specializza-zione e dai reparti che operano nell'area dellaMedicina Critica trova, quindi, una suaragionevole collocazione ed è ipotizzabileche questa domanda sarà destinata in futuroad avere un ruolo sempre più preminente.

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I vantaggi


✸ Nel periodo iniziale di attivazione deiPOCT, intorno alla metà degli anni '90,soprattutto negli ospedali, si è andata conso-lidando una forte reazione di rifiuto da partedei professionisti del laboratorio che vede-vano nella strutturazione di queste analisidecentrate un pericoloso ostacolo alla pro-pria identità professionale, oltre natural-mente al pericolo di una crisi occupazionaleche avrebbe in futuro destabilizzato il mondodel laboratorio clinico. Negli USA, infatti,che rappresentano in qualche modo il palco-scenico privilegiato dal quale i fenomeniscientifici tendono ad avere poi una diffu-sione mondiale, lo sviluppo delle tecnologieper analisi decentrate aveva già portato allachiusura di molti tradizionali laboratori ospe-dalieri, con attività analitiche che si eranotrasferite all'interno dei reparti. La motiva-zione razionale di questo cambiamento eraattribuita alla rapidità di risposta e ad unamaggiore semplificazione operativa delleprocedure analitiche. Per lungo tempo,quindi, gli operatori di Laboratorio hannovissuto questo disagio professionale, delquale si era fatto autorevole interprete ancheil mondo delle Società Scientifiche di Labo-ratorio.

Crisi professionale deglioperatori

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La crisi

✸ Soltanto verso la fine degli anni '90 ilfenomeno ha cominciato ad attenuarsi,quando si è potuto verificare sul campo chequeste attività analitiche decentrate potevanodiventare una opportunità per il Laboratoriopiuttosto che un problema. Infatti, i POCTpotevano essere organizzati come Laboratoriperiferici collegati e controllati per via infor-matica dal Laboratorio Centrale e potevanoquindi consentire una sorta di espansionevirtuale dello stesso Laboratorio laddove ilmalato era fisicamente presente.

1188

L’opportunità

Crisi professionale deglioperatori

✸ Le ragioni che giustificano l'attivazione diun POCT in alcune Unità Operative porta aconsiderare due parametri fondamentali, ilprimo di tipo ospedaliero rappresentatoessenzialmente dalle richieste della MedicinaCritica, il secondo di tipo strutturale determi-nato dalle dislocazioni territoriali dell'A-zienda Sanitaria. Per quanto riguarda il primoparametro, quello relativo alle richieste dellaMedicina Critica, l'attivazione di un POCTconsente una migliore gestione di queipazienti critici che necessitano di una diagno-stica differenziale immediata eseguendo test,con TAT dell'ordine di pochi minuti, chehanno un forte impatto clinico e decisionale(ad es. marcatori cardiaci nel caso di pazienticon dolore toracico). Le sedi più opportuneper questo tipo di POCT sono rappresentatesoprattutto dai Servizi di Pronto Soccorso edalle Medicina di Urgenza.✸ Sempre nell'ambito della Medicina Criticail POCT può risultare importante anche permonitorare pazienti che presentano un note-vole squilibrio clinico metabolico come ad

1199

Le ragioni per l’attivazione


esempio accade nelle Unità di Terapia Inten-siva, nelle Rianimazioni e nelle Unità di Tra-pianto d'Organo. In questi casi ci si trovadinanzi ad una particolare instabilità clinicadei pazienti che possono andare incontro acondizioni di grave insufficienze metaboli-che determinate dalle variazioni rapide dialcuni parametri bioumorali. Pertanto,diventa necessario monitorare questi parame-tri biochimici vitali in modo ripetitivodurante la giornata con risposte rapide e talida consentire modulazioni terapeutiche intempo reale. (es.: variazioni dell'equilibrioacido-base e del pH nelle forti insufficienzerespiratorie, oppure il dosaggio ripetuto dellalattacidemia nei trapiantati di fegato).✸ La seconda condizione che giustifica l'atti-vazione di un POCT , come è stato già detto,è di tipo strutturale, legata cioè alla partico-lare distribuzione territoriale delle varieUnità Operative dell'Azienda Sanitaria. Inmolti casi, infatti, le singole strutture sanita-rie risultano isolate e distribuite sul territorio,lontane dal Laboratorio Centrale e senza lapossibilità di un trasporto rapido dei cam-pioni, in queste situazioni l'attivazione di unPOCT rappresenta una necessità più che unapossibilità e diventa la soluzione ottimale perla organizzazione aziendale. Comunque vasempre sottolineato che l'attivazione di unPOCT non deve servire per coprire alcuniproblemi organizzative dei Laboratori Cen-trali, la cui organizzazione se incentivata emigliorata potrebbe meglio soddisfare lenecessità analitiche delle strutture sanitariedel territorio.

2200

Le ragioni per l’attivazione


✸ I primi sistemi diagnostici per il POCTsono stati introdotti già verso la fine deglianni '80 e inizi anni '90, quando cominciavaad essere evidente che riduzioni dei TAT aldi sotto dei 5 minuti in alcuni test di labora-torio cosidetti vitali davano indubbi vantaggiterapeutici. Successivamente l'industria deldiagnostico, sulla scorta di questi risultati, haconcentrato con più impegno i suoi sforzinello sviluppo del Point Of Care perfezio-nando tecnologie che hanno reso possibile laminiaturizzazione di dispositivi per analisi“in vivo” e la progettazione di biosensorielettrochimici e ottici in grado di misurarerapidamente elettroliti e componenti impor-tanti del metabolismo intermedio.

2211

1) – Primo risultato nel tempo di 1 minuto o meno2) – Strumenti portatili con reagenti in cartucce3) – Protocollo operativo a uno o due step4) – Capacità di eseguire le analisi direttamente da un

campione di sangue intero5) – Semplice manualità da eseguire anche da un ope-

ratore non addestrato6) – Menu di test flessibile7) – Accuratezza e Precisione sovrapponibile a quello

del Laboratorio centrale8) – Calibrazione Interna e Controllo di Qualità9) – Conservazione dei reagenti a temperatura

ambiente10) – Produzione automatica dei risultati con possibi-

lità di archiviazione e trasmissione dati11) – Strumentazione poco costosa12) – Servizio di assistenza tecnica tramite sostituzione13) – Capacità di registrare le operazioni e di tracciare

le attività svolte


✸ E' importante sottolineare che esiste unanotevole differenza concettuale fra i sistemidiagnostici tradizionale presenti nei Labora-tori centralizzati e i sistemi diagnostici delPOCT.✸ Questi ultimi, infatti, hanno la caratteristicadi essere a bassa produttività, di eseguire ingenere un solo esame alla volta, di utilizzarecome campione sangue intero, e di avere unmenù di analisi piuttosto ridotto e limitato ingenere a quei test specifici che rispondonoalle esigenze della Unità Operativa.✸ Gli strumenti del POCT sono in generemodulari, richiedono una manutenzioneminima e spesso non prevedono addiritturapossibilità di riparazione, sono dotati, inol-tre, di reagenti che in molti casi possono

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essere tenuti a temperatura ambiente.✸ Nella tabella seguente sono illustrate atitolo puramente indicativo le caratteristicheche una postazione POCT dovrebbe avereper soddisfare le richieste della Unità Opera-tiva nella quale è allocato :

1) - Primo risultato nel tempo di 1 minutoo meno

2) - Strumenti portatili con reagenti in car-tucce

3) - Protocollo operativo a uno o due step4) - Capacità di eseguire le analisi diretta-

mente da un campione di sangue intero5) - Semplice manualità da eseguire anche

da un operatore non addestrato6) - Menu di test flessibile7) - Accuratezza e Precisione sovrapponi-

bile a quello del Laboratorio centrale8) - Calibrazione Interna e Controllo di

Qualità9) - Conservazione dei reagenti a tempera-

tura ambiente10) - Produzione automatica dei risultati

con possibilità di archiviazione e trasmis-sione dati

11) - Strumentazione poco costosa12) - Servizio di assistenza tecnica tramite

sostituzione13) - Capacità di registrare le operazioni e

di tracciare le attività svolte

2233

Caratteristiche POCT


✸ Le tecnologie analitiche più comuni utiliz-zate nelle strumentazioni dei sistemi POCTsono indicate in tabella

1) - Sensori Elettrochimici e otticia - Sistemi ad elettrodi Iono Selettivi

(ISE)b - Sistemi ad elettrodi substrato-speci-

fici (SSE)c - Sensori a conduttanza elettrica

(ECS)d - Sensori ottici analita-specifici

(ASOS)2) - Reagenti allo stato secco e in cartucce

di precisione ----> Dry chemestry3) - Tecnologie per i sistemi di coagula-

zione POCT4) - Tecnologie per analisi immunologiche

rapide5) - Ossimetria ad impulsi non invasiva

(come tecnologia del futuro)

2244

Tecnologie POCT

Le tecnologie più comuni utilizzate nei sistemi POCT

1) – Sensori Elettrochimici e otticia – Sistemi ad elettrodi Iono Selettivi (ISE)b – Sistemi ad elettrodi substrato-specifici (SSE)c – Sensori a conduttanza elettrica (ECS)d – Sensori ottici analita-specifici (ASOS)

2) – Reagenti allo stato secco e in cartucce di precisionea - Dry chemestry

3) – Tecnologie per i sistemi di coagulazione POCT4) – Tecnologie per analisi immunologiche rapide5) – Ossimetria ad impulsi non invasiva (come tecnolo-gia del futuro)


✸ In Italia, nella gran parte delle strutturesanitarie dove si pensa di attivare un POCT,il responsabile del Laboratorio Centraleinterviene con la sua consulenza direttaall'interno di un gruppo operativo multidisciplinare nel quale sono presenti alcuniesponenti della Direzione Sanitaria e iresponsabili della Unità Operativa nellaquale il POCT deve essere attivato. In questocaso quindi, il Laboratorio Centrale assumeuna responsabilità diretta nella gestione delPOCT organizzandone tutti gli aspetti proce-durali che comprendono la definizione dellevarie fasi operative compresa quella preana-litica, analitica e postanalitica. Il Laboratorioinoltre, si fa carico anche del controllo e del-l'assicurazione di qualità delle analisi pro-dotte, nonché dell'addestramento del perso-nale infermieristico e medico le cui unitàsaranno poi di fatto gli utilizzatori della stru-mentazione analitica.

Il Controllo della Qualitàdei Dati

2255

La legislazione

✸ Attualmente dunque il Laboratorio Cen-tralizzato gioca un ruolo molto importantenell'attivazione di un POCT in quanto orga-nizzatore e gestore di un laboratorio decen-trato presso il luogo di cura del malato, per-tanto la qualità analitica delle analisi pro-dotte deve essere garantita dalle stesse proce-dure presenti nel Laboratorio Centrale.✸ Questo concetto di importanza fondamen-tale per la garanzia e la sicurezza di qualitàdelle analisi decentrate è esplicitato in modochiaro anche dalla legge CLIA '88, che rego-lamenta negli USA tutta l'attività dei Labora-tori clinici e che sottolinea in modo chiaro lanecessità dell'adozione di regole comuni perla qualità che siano valide nel LaboratorioCentralizzato e nelle strutture decentrate.✸ Le procedure che regolano la qualità ana-litica nel POCT devono essere adottate sullabase di alcuni presupposti essenziali quali lascelta di sistemi diagnostici che rispondanoad obiettivi clinici ben definiti, l'utilizzo diprocedure operative scritte ed una assiduapartecipazione ai programmi di controllo diqualità interno (CQI) ed esterno (VEQ).

2266

La legislazione


✸ I documenti accreditati che meglio affron-tano questi problemi del controllo di qualitànei POCT sono l'ISO 15189 e i CriteriEssenziali dell'EC4 che sono poi i documentifondamentali per la certificazione dell'attivitàdei Laboratori Analisi. ✸ E' importante sottolineare che esistonodiverse procedure che consentono un con-trollo diretto della strumentazione e dei rela-tivi dispositivi di lettura, ma non semprequesti controlli sono eseguiti regolarmenteper la loro scarsa affidabilità. In realtà le uni-che modalità che possono garantire una mag-giore fiducia analitica degli esami prodottidal POCT sono il Controllo di QualitàInterno (CQI), con la relativa elaborazione dicarte di controllo e la partecipazione a pro-grammi di Valutazione Esterne di Qualità(VEQ).✸ Ovviamente queste operazioni di controllopossono essere eseguite direttamente daglioperatori medici o infermieristici del POCTma possono essere anche interpretati e ana-lizzati, per via informatica, dal Laboratoriocentrale che può valutare i risultati e confer-marne l'affidabilità. In casi particolari lostesso Laboratorio Centrale può decidere,sulla base di ragionevoli variazioni delledeviazioni standard delle carte di controllo,di interrompere l'attività analitica del POCTe di proporre una revisione di tutte le proce-dure analitiche.

2277

I documenti accreditati


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✸ Oggi si assiste ad una certa pressione nellarichiesta di attivazione di POCT da parte diReparti e Strutture sanitarie decentrate, pro-babilmente anche sotto la spinta delleaziende produttrici di strumentazioni. E'chiaro che in queste situazioni diventaimportante valutare la reale necessità di spo-stare il punto di analisi presso i reparti didegenza piuttosto che attivare al meglio leprocedure di urgenza del Laboratorio centra-lizzato. In molti casi va sottolineato che nonsempre il POCT migliora la cura del pazientenel suo luogo di degenza. Esistono, infatti,diverse situazioni per le quali gli stessi cli-nici preferiscono utilizzare il Laboratoriocentrale , nel quale fra l'altro hanno una fidu-cia analitica maggiore, piuttosto che attivareil POCT con tutti gli oneri e i rischi medicolegali che ne derivano. Pertanto, se la strut-tura sanitaria è ben collegata con il Laborato-rio Centrale o direttamente o tramite un ser-vizio di posta pneumatica, o se il reparto

2299

Analisi dei reali bisogni diAttivazione

stesso non ha una necessità di esami cheabbiano un TAT inferiore ai 5 minuti, oancora se gli operatori del reparto non hannoassolutamente tempo per dedicarsi alla ese-cuzione di queste analisi decentrate, allora lasoluzione del Laboratorio Centrale diventapreferibile. D'altra parte esistono, invece,condizioni opposte a quelle adesso elencatenella quali soprattutto la lontananza delLaboratorio Centrale dai reparti, e la man-canza di un servizio di posta pneumatica por-tano a valutare come soluzione più logical'attivazione di un POCT.✸ In generale dunque la valutazione dell'atti-vazione di un POCT rappresenta il giustocompromesso fra situazioni diversificate chedevono essere attentamente valutate in unaottica di costo beneficio tenendo conto anchedella logica strutturale della istituzione sani-taria, nel senso che in genere nei monobloc-chi ospedalieri è preferibile contare sullaorganizzazione delle procedure di urgenzadel Laboratorio Centrale, mentre nelle orga-nizzazioni sanitarie distribuite in edificisparsi in vaste aree è preferibile l'utilizzo diun POCT.✸ Rimane comunque importante un concettofondamentale espresso anche da autorevoliesponenti di questa materia come Price chelimitano l'uso del POCT soprattutto a quelleUnità Operative della Medicina Critica chenecessitano di risposte analitiche immediatee tali da modulare le condotte terapeutiche.

3300

Analisi dei reali bisogni diAttivazione

✸ Come è noto nelle normali attività analiti-che di ogni Laboratorio Centralizzato esisteed è documentata da diversi lavori scientifici,una probabilità di errori la cui frequenza èvalutata intorno al 1%. Questa probabilità dierrore è la somma di innumerevoli errori chepossono verificarsi trasversalmente in tutte levarie fasi del processo analitico e che vienecostantemente gestita dal Laboratorio Cen-trale mediante la sua organizzazione e i suoicontrolli. Le analisi decentrate sono gestirecome è noto da personale non di Laboratorio,cioè da personale infermieristico o laureatoche deve impegnarsi direttamente nella ese-cuzione del test e deve interpretarli con tuttele precauzioni e le cautele necessarie. Ovvia-mente l'utilizzo del POCT da parte di perso-nale non di Laboratorio aumenta il rischioipotetico di un eventuale errore analitico ebenché non ci siano studi sulla valutazione diquesto tipo di rischio è ipotizzabile che laprobabilità di errore nel POCT sia maggioreche nel Laboratorio Centrale.✸ Un problema di fondo nell'ambito delleanalisi decentrate rimane, pertanto, la forma-zione del personale.

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L’errore analitico

L’Addestramento degliOperatori

✸ La formazione del personale del POCT deveprevedere un training di aggiornamento per dueo più operatori della Unità Operativa nellaquale il POCT è allocato, e un programma diformazione continua con aggiornamenti sulleinnovazioni delle metodologie condotto dalpersonale del Laboratorio Centrale.✸ L'addestramento del personale rappresentaforse, nell'ambito dell'attivazione di unPOCT, la parte più complessa da gestire,primo per l'onere economico che comportain quanto il personale deve essere staccatodalla sua normale attività e formato per l'usodelle analisi decentrate e secondo perché esi-ste tuttora una naturale diffidenza, soprat-tutto da parte dei medici, nell'accettare que-sto tipo di incarico che pone responsabilitàmedico legali che non sempre si è disposti adassumere.✸ Pertanto, ancora oggi la formazione rap-presenta un ostacolo complesso e difficile dagestire anche perché non esistono ancoraprogrammi ben consolidati di “training” delpersonale medico e infermieristico e molto

3322

La formazione


dell'attività di formazione è demandata all'e-sperienza didattica e culturale delle varierealtà sanitarie.✸ Quali siano le finalità di un programma diformazione del personale dedicato al POCTrappresenta un ulteriore problema in quantoil programma stesso dipende dalla comples-sità dei test elaborati dal POCT. L'esecuzionedi una glicemia, infatti, pone sicuramentemeno problemi della esecuzione di una emo-gasanalisi o della determinazione di marca-tori cardiaci, senza contare il valore clinicodiagnostico che queste determinazioni hannoin condizioni di emergenza.

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La formazione


✸ Le linee guida contenute nel documentoISO 22870 in associazione con le norme dicertificazione ISO 15189 rappresentano unvalido aiuto per la messa in opera di tuttequelle procedure utili alla formazione delpersonale e alla organizzazione gerarchicadelle figure non di Laboratorio presenti nelPOCT. Secondo queste norme ISO di certifi-cazione al termine del training il personaleformato dovrebbe essere in grado di dimo-strare una buona conoscenza pratica dellastrumentazione da utilizzare, della teoriasulla quale si basa la misurazione, degliaspetti preanalitici, della utilità clinica deltest e dei suoi limiti, dell'uso dei reagenti edella loro conservazione nonché delle proce-dure di controllo e di sicurezza della qualitàanalitica.✸ La formazione del personale rappresentadunque, come è facile immaginare, un pro-blema serio nell'attivazione di un POCT e inmancanza di una cultura e di una legisla-zione consolidata può diventare, in molticasi, un motivo di rinuncia alla sua attiva-zione

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Le linee guida


✸ Anche se prodotti al di fuori della suasede, i risultati analitici forniti dalle strumen-tazioni decentrate rimangono sotto la respon-sabilità del Laboratorio Analisi con tutte lepossibili implicazioni mediche e legali e ilfondamento giuridico di questa affermazionesi ritrova in una normativa consolidata eneanche troppo lontana negli anni che fariferimento ad un DGR 7/3313 del 2001della Regione Lombardia che in una suaparte così recita:✸ “…..all'interno delle strutture di ricovero ecura la responsabilità di tutte le altre attivitàdi Medicina di Laboratorio, svolte anche insedi logisticamente decentrate dallo S.P.C(Servizio di Patologia Clinica)., è da attri-buire al Dirigente di un S.P.C., che può uti-lizzare personale da Lui dipendente anchesolo funzionalmente;….”✸ Il problema in realtà è molto più com-plesso di quanto possa apparire da questasemplice definizione, in quanto nella attiva-zione di un POCT si incrociano professiona-lità molto diverse fra loro e competenze ope-

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“…..all’interno delle strutture di ricovero ecura la responsabilità di tutte le altre atti-vità di Medicina di Laboratorio, svolteanche in sedi logisticamente decentratedallo S.P.C (Servizio di Patologia Clinica).,è da attribuire al Dirigente di un S.P.C.,che può utilizzare personale da Lui dipen-dente anche solo funzionalmente;….”

Il problema della Respon-sabilità Medico-Legale

rative che non sono state ancora normate inmodo chiaro e inequivocabile. Finora soloalcune regioni, in Italia, si sono fatte caricodel problema e ognuno ha cercato di risol-verlo in un modo consono alla propria cul-tura del lavoro. ✸ Il problema della responsabilità medicolegale rimane, comunque, un tema moltocontroverso e non solo in Italia. L'orienta-mento finora prevalente della Magistratura incaso di “cattiva pratica di laboratorio” all'in-terno del POCT è di individuare nel Medicocurante dell'Unità Operativa nella quale ilPOCT è presente, il principale responsabiledella gestione clinica del paziente. Nel casoin cui il POCT venga installato senza ricono-scimenti ufficiali di responsabilità deliberaticon appositi atti amministrativi, la responsa-bilità in via gerarchica appartiene al respon-sabile del Reparto che ha installato il POCT,al responsabile del Laboratorio se ufficial-mente investito di tale responsabilità, allaDirezione Sanitaria e infine alla DirezioneGenerale della AUSL.✸ La responsabilità tecnica dovrebbe invecericadere sull'esecutore materiale delle analisie sul suo superiore

3366


✸ La letteratura nazionale e internazionale èricca di lavori scientifici sul POCT, sulle sueproblematiche in termini di organizzazione edi attivazione e su tutto quanto appartiene alcomplesso universo delle analisi decentrate.Molte di queste problematiche sono stateevidenziate in modo abbastanza analitico inquesto manuale ma naturalmente numerosiaspetti che attengono soprattutto alle specifi-che commerciali e tecniche delle strumenta-zioni modulari sono state volutamente tra-scurate. Si ritiene, in aggiunta a quanto èstato detto, di suggerire un sito web che con-tiene importanti argomenti di consultazionedel POCT e può costituire un modo abba-stanza rapido per aggiornarsi sulle novitàsoprattutto commerciali del mondo delleanalisi decentrate. Il sito web è: www.pointofcare.net.

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Considerazioni conclusive


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✸ L'attivazione di un POCT all'interno diuna organizzazione sanitaria deve richiedereuna seria riflessione sulla sua reale utilità,non solo per i costi che tale intervento puòcomportare ma anche per l'effettiva ricadutaclinico diagnostica che esso può avere nel-l'ambito della Medicina Critica. Questoanche per evitare situazioni paradossali nellequali alcuni esami di emergenza sono ese-guiti nel POCT e contemporaneamente com-missionati al Laboratorio Centrale per avereassicurazioni su quanto eseguito. Procedureanomale di questo genere non sono rare e siverificano chiaramente quando le proceduredel POCT non sono state eseguite secondoquelle linee guida della buona pratica diLaboratorio che consentono un controlloaccurato del processo analitico.✸ Oggi, in una valutazione molto pratica eragionevole della loro collocazione i POCTpossono essere considerati come un valoreaggiunto molto importante per una Medicinadi Laboratorio eseguita al letto del pazientein una prospettiva che li vede sicuramente

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Conclusioni

destinati ad ulteriori ed innovativi sviluppitecnologici. Non va dimenticato, inoltre, cheil collegamento informatico che i vari POCThanno con il Laboratorio Centrale determinauna sorta di espansione virtuale dello stessoLaboratorio Centrale che può raggiungereogni angolo del territorio sanitario vicino alluogo di cura del paziente.

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Conclusioni

- International Organization for Standardi-zation (ISO), Quality Management in theMedical Laboratory (ISO/FDIS 15189).ISO, Geneva

- Jansen RPT., Blaton V., Burnett D., Hui-sman W., Queralto J., Zerah S., AllmanB., Additional Essenzial Criteria for Qua-lity System of Medical Laboratories.Clin Chem Lab Med 1998;35:249-52)

- Maclin, W.C. Mahoney. Point Of CareTesting Technology, Journal od ClinicalLigand Assay 1995

- Scott MG. Faster is better, it's rarely thatsimple. Clin Chem 2000;46:441-2

- Price CP, Hicks JM. Point of CareTesting. AACC Press, Washington 1998

- Plebani M. Carraro P. Mistakes in a statlaboratory: types and frequency. ClinChem 1997;43:1348-1351

- Kost GJ, Ehrmeyer SS. The Laboratoryclinical Interface. Point of Care Testing.Chest 1999.

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Bibliografia

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Caratteristiche e Peculiarità

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La reazione chemiluminescente alla base dellatecnologia Immulite è generata dall’inte-razione tra il reagente marcato con fosfatasialcalina e il substrato adamantil dioxetano fo-sfato. L’ anione instabile prodotto dalla rea-zione determina un’emissione di luce, la cuiintensità è tale per cui sono sufficienti solopochissime moli di marcato (10-21) per gene-rare un segnale discriminabile. Il segnale lu-minoso prodotto a seguito della reazione en-zimatica è, inoltre, prolungato nel tempo epermette di eseguire un numero piu’ elevato diletture rispetto alle emissioni di tipo “flash”.

Chemiluminescenza ad elevate prestazioni

La reazioneIMMULITE® emetteun segnale luminoso“prolungato”,invece del “flash” diluce, caratteristicodi altre metodiche inchemiluminescenza.

Sul segnale costanteè possibile eseguireun numero elevato diletture, con mag-giore accuratezza.

Luminescenza IMMULITE® ampli-ficata dall’enzima

Luminescenza Convenzionale

Gli strumenti Immulite e Immulite 2000 sidifferenziano fra di loro per le caratteri-stiche hardware e software ma hanno incomune una tecnologia caratterizzata da:

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L’eliminazione dell’aspecifico è un aspettocritico di tutti i sistemi di dosaggio immuno-metrici. La Diagnostic Product Corporationha brevettato un sistema di lavaggio che con-sente di ottenere una separazione efficacecon un residuo aspecifico inferiore a soledue parti per miliardo. Il lavaggio si basa suuna rotazione ad alta velocità del tubo di rea-zione sul suo asse longitudinale che provocala fuoriuscita del liquido di lavaggio pereffetto della forza centrifuga. Nell’Immuliteil liquido che fuoriesce si raccoglie in unacamera disposta coassialmente al tubo direazione già contenente la sferetta. Nell’Im-mulite 2000 la sferetta viene invece dispen-sata dallo strumento in cuvette monouso; lacamera coassiale, residente sullo strumento,nella fase di lavaggio si va ad ingranare conla cuvetta di reazione permettendo, pereffetto della forza centrifuga, la fuoriuscitadel liquido.

Lavaggio automatico delle sfe-rette per centrifugazione

Principio di luminescenza attivata dallafosfatasi alcalina attraverso idrolisi dell’e-stere fosfato di adamantilidioxetano

Adamantil dioxe-tano fosfato stabile

Adamantil dioxetanoanione instabile



4477

Cinetica di reazione ottimale

Attenuazione del segnaleluminoso

La tendenza ad automatizzare sempre più haindotto i produttori di sistemi ad abbreviare itempi di incubazione a discapito dell’equili-brio di reazione. I sistemi Immulite hannoraggiunto un compromesso ideale tra livellidi automazione e tempi delle incubazioni,che pur brevi, consentono il raggiungimentodi un equilibrio ottimale. Inoltre, Immuliteesegue incubazioni ad agitazione intermit-tente a differenza dell’Immulite 2000 in cuil’agitazione è continua. Il tempo di incuba-zione varia a seconda del tipo di analita. Neidosaggi ad un ciclo l’incubazione è di 30minuti mentre in quelli a 2 cicli è di 60minuti.

Un filtro di attenuazione è attivato dallostrumento a seconda dell’intensità delsegnale, funzione della concentrazione del-l’analita e del tipo di dosaggio, con il van-taggio di aumentare il range dinamico e dievitare fenomeni di saturazione del fotomolti-plicatore.

L’insieme delle caratteristiche sopradescritte spiegano perché gli analiti deisistemi Immulite sono dotati di sensibilitàelevata e ampio range dinamico non para-gonabili ai sistemi più comuni disponibilisul mercato

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Scheda tecnica dell’IMMULITE® 2000

❖ Strumento da pavimento

❖ Accesso Random o batch

❖ Provetta primaria o secondaria con o

senza codice a barre

❖ Pre e Post-diluizioni automatiche

❖ Dosaggi urgenti senza limiti di campioni

o di test

❖ Accesso continuo a campioni, reagenti e

sferette

❖ Test riflessi (test a cascata)

❖ Rilevazioni di coaguli

❖ Fino a 200 test/ora

❖ 35 minuti per il primo risultato

❖ 1000 test senza intervento dell’operatore

❖ 24 dosaggi residenti

❖ 4800 dosaggi a bordo

❖ Numero illimitato di test per campione

❖ Refrigerazione reagenti a bordo e deumi-

dificazione sferette

❖ Video da 17’’ con touchscreen

❖ Controllo di qualita’ on-line con regole di

Westgard e grafico Levey-Jennings

❖ Monitoraggio automatico reagenti e consu-

mabili

❖ Telediagnosi

❖ Tutorial multimediale ed help in linea

❖ Interfacciamento LIS/LAS



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❖ Strumento da banco

❖ Accesso random o batch

❖ Dosaggi urgenti senza limiti di campioni

o test

❖ Accesso continuo a campioni o reagenti

❖ Sensore di livello

❖ Fino a 120 test/ora

❖ 40 minuti per il primo risultato

❖ primo risultato in 15 minuti per marcatori

cardiaci e PTH intraoperatorio

❖ 12 dosaggi residenti

❖ Reagenti refrigerati a bordo

❖ Telediagnosi

❖ Tutorial multimediale ed help in linea

❖ Interfacciamento LIS/LAS

Scheda tecnica dell’IMMULITE®

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Volumi Pubblicati

1. L’Automazione in Oncologia. Gen-naio 1996. Ristampa: Settembre 1997.

2. L’Automazione nell’Infertilità. Giu-gno 1996. Ristampa: Settembre 1999.

3. L’Automazione nella PatologiaTiroidea. Novembre 1996. Ristampa: Settembre 1999.

4. L’Automazione in Allergologia.Febbraio 1997.

5. L’Automazione nell’Epatite B. Giu-gno 1997.

6. L’Automazione nell’Osteoporosi.Gennaio 1998.

7. L’Automazione nell’Infarto Acutodel Miocardio. Luglio 1998.

8. L’Automazione nel TORCH. Otto-bre 1999.

9 L’Automazione nell’Ipo-Ipertiroidi-smo. Novembre 1999

10. Il Sistema Qualità (I parte). Maggio2000.

11. L’Automazione nella fase pre-anali-tica. Settembre 2001.

12. Il Sistema Qualità (II parte). Dicem-bre 2001.

13. Malattie autoimmuni in epatologia e gastroenterologia. Luglio 2002.

14. L’automazione in Allergologia (2).Settembre 2002

15. Indagini microbiologiche “dirette”:la fase preanalitica. Gennaio 2003.



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16. Ospitalità in Ospedale. Maggio2003.

17. Le Norme ISO 9000 applicate al set-tore sanitario. Settembre 2004.

18. L’automazione ed i Marcatori tumo-rali. Dicembre 2004.

19. L’automazione nell’epatite B. Aprile2005.

20. L’automazione nell’infarto acutodel miocardio. Agosto 2005.

21. L’automazione nell’osteoporosi.Ottobre 2005.

22. La Norma UNI EN ISO 19011 Linee guida per gli audit delsistema di Gestione per la Qualità.Gennaio 2006.

23. Automazione nel dosaggio dell’O-mocisteina. Ottobre 2006.

Volumi Pubblicati


1. Roma per Noi: il Celio. Settembre1998.

2. Bologna per Noi. Aprile 1999.3. Genova per Noi. Marzo 2000.4. Roma per Noi: Ostia antica. 2000.5. Torino per Noi: voci dai castelli.

Marzo 20026. Roma per Noi: San Saba. Dicembre

2003.7. Milano per Noi: La città navigabile.

Giugno 2004.8. Roma per Noi: Testaccio. Aprile

2006.9. Napoli per Noi: la collina incantata.

Dicembre 2006.

Guida Pratica UNA CITTA’ PER NOI

Allergia- IgE Totali- AlaTOP Allergy Screening- Allergy Food Panel FP5E- ECP (Proteina Cationica degli

Eosinofili)

Anemia- Ferritina- Vitamina B12- Acido Folico- Eritropoietina

D.O.A.- Cannabinoidi- Metaboliti della Nicoti

Farmaci- Digossina- Digitossina- Teofillina- Fenitoina- Carbamazepine- Acido Valproico- Fenobarbitale

Metabolismo surrenalico- Cortisolo- ACTH

Metabolismo osseo- PTH Intatto- Turbo PTH intatto

(Intraoperatorio)- Pyrilinks-D- Osteocalcina- Calcitonina

Dosaggi Veterinari- TSH Canino- T4 Canino- TSH Ratto

Ormoni riproduttivi- DHEA-SO4- Estradiolo- Progesterone- Testosterone- SHBG- LH- FSH- Prolattina- HCG (Total BetaHCG)- Free Beta HCG- Turbo HCG- Estriolo non coniugato- PAPP-A- Androstenedione

Marcatori tumorali- AFP- CEA- BR-MA (CA 15.3)- GI-MA (CA 19.9)- OM-MA (CA 125)- PAP- PSA- PSA 3° Generazione- Free PSA- TPS- NMP22

IMMULITE®

Tiroide- TSH 3° Generazione- TSH Rapido- T3 Totale- T4 Totale- FT4 - FT3- T-Uptake- TBG- Tireoglobulina- Anti-Tg- Anti-TPO

Sierologia- Toxoplasma IgM- Toxoplasma IgM a cattura- Toxoplasma IgG- Rubella IgG- Rubella IgM- CMV-IgG- CMV IgM- Helicobacter pylori IgG- Herpes 1 & 2 IgG

Epatite- HBeAg- HBsAg (approvazione ministeriale

n. 18581)- Anti-HBc- Anti-HBs- Anti-HBc IgM

Citochine- IL-1ββ- IL-2R- IL-6- Il-8- IL-10- TNFαα

Markers cardiaci- CK-MB- Turbo CK-MB- Mioglobina- Turbo Mioglobina- Omocisteina- Troponina I- Turbo Troponina I- TURBO NT-proBNP- TURBO D-Dimero

Metabolismo Glucidico- C-Peptide- Insulina- Albumina

Altri Analiti- Beta-2 Microglobulina- Proteina C Reattiva- hGH- IGF-1- IGFBP3- Gastrina

Di prossima disponibilità- dsDNA- ANA Screen- Anti-HBe- HAV Total- HAV IgM

Aggiornato a Settembre 2006

Tiroide- FT4 - FT3- TSH 3° Generazione- T3 Totale- T4 Totale- T-Uptake- Tireoglobulina- TSH Rapido- TSH Canino- T4 Canino- TBG- Anti-TG- Anti-tTG IgA- Anti-TPO

Ormoni riproduttivi- DHEA-SO4- Estradiolo- LH- FSH- HCG (Total HCG)- Free Beta HCG- Progesterone- Testosterone- Prolattina- SHBG- Androstenedione- Estriolo non coniugato- PAPP - A

Marcatori tumorali- AFP- CEA- Free PSA- PSA- PSA 3° Generazione- PAP- OM-MA (CA 125)- BR-MA (CA 15.3)- GI-MA (CA 19.9)- Gastrina

Anemia- Ferritina- Vitamina B12- Acido Folico- Eritropoietina

Metabolismo osseo- PTH Intatto- Pyrilinks-D- Calcitonina- Osteocalcina

Metabolismo surrenalico- ACTH- Cortisolo

Sierologia- Helicobacter pylori IgG- Toxo IgG- Toxo IgM a Cattura- Rubella IgG- Rubella IgM- CMV IgG- CMV IgM- Herpes I & II IgG

IMMULITE® 2000Epatite- Anti-HBc- Anti-HBs- Anti-HBc IgM- HBsAg- HAV IgM- HAV Totale

Commerciabile secondo la Direttiva Euro-pea Diagnostici in Vitro 98/79/CE- HBsAg Test di Conferma

Diabete- C-Peptide- Insulina- Albumina

Farmaci- Acido Valproico- Carbamazepine- Fenitoina- Fenobarbitale- Tobramicina- Digossina- Digitossina- Teofillina- Metaboliti della Nicotina- Vancomicina

Altri Analiti- B2 Microglobulina- Proteina C Reattiva- IL-6- IL-2R

Crescita- hGH- IGF-1- IGFBP-3

Marcatori cardiaci- Omocisteina- Troponina I- CK-MB- Mioglobina- NT-proBNP- D-Dimero

Allergia- IgE Totali- IgE Specifiche- IgG allergene Specifiche- AlaTOP Allergy Screen- ECP

Di prossima disponibilità- ds DNA- ANA Screen- Gliadina IgA e IgG

Aggiornato a Dicembre 2006

EpiteliE1 Epitelio di gattoE2 Epitelio di caneE3 Forfora di cavalloE4 Forfora di bovinoE5 Forfora di caneE6 Epitelio di caviaE70 Piuma d’ocaE71 Epitelio di topoE81 Epitelio di pecoraE82 Epitelio di coniglioE83 Epitelio di maialeE84 Epitelio di criceto

PolveriH1 Polvere di casa (Greer Labs)H2 Polvere di casa (Hollister-StierH3 Polvere di casa (Bencard)

AlimentiF1 Bianco d’uovoF2 LatteF3 Pesce (merluzzo)F4 GranoF5 SegaleF6 OrzoF7 AvenaF8 GranotucoF9 Riso IntegraleF10 Seme di SesamoF11 Grano SaracenoF12 PiselloF13 Seme di SoiaF14 Seme di SoiaF17 NocciolaF20 MandorlaF23 Granchio ComuneF24 GamberoF25 PomodoroF26 MaialeF27 BueF31 CarotaF33 AranciaF35 PatataF36 Noce di CoccoF40 TonnoF41 SalmoneF44 FragolaF45 Lievito (Saccharomices c.)F49 MelaF75 Tuorlo d’UovoF76 Alfa-lattoalbuminaF77 Beta-LattoglobulinaF78 CaseinaF79 GlutineF80 AragostaF81 Formaggio dolceF83 PolloF84 KiwiF85 SedanoF89 SenapeF91 MangoF92 BananaF96 AvocadoF201 Noce di pecan

GraminaceeG1 Paleino odorosoG2 Erba caninaG3 Erba mazzolinaG4 Paleo dei pratiG5 LogliarelloG6 CodolinaG7 Canna di paludeG8 Gramigna dei pratiG10 CannarecchiaG12 SegaleG13 BambagionaG15 GranoG17 Panico distico

IMMULITE® 2000VeleniI1 ApeI3 GialloneI4 VespaI6 GialloneI70 Solenopsis invicta

AcariD1 Dermatophagoides p.D2 Dermatophagoides f.D3 Dermatophagoides m.D70 Acarus siroD71 Lepidoglypus destructorD72 Tyrophagus p.

MicetiM1 Penicillum notatumM2 Cladosporium herbarumM3 Aspergillus fumigatusM4 Mucor racemosusM5 Candida albicansM6 Alternaria tenuisM8 Helminthosporium halodesM9 Fusarium moniliformeM10 Stemphylium botryosumM11 Rhizopus nigricansM70 Pityrosporum orbiculare

OccupazionaliK82 Lattice

AlberiT1 AceroT2 Ontano biancoT3 BetullaT4 NoccioloT5 FaggioT6 GineproT7 QuerciaT8 Olmo AmericanoT9 OlivoT11 PlatanoT14 PioppoT15 FaggioT16 Pino silvestreT17 Cryptomeria japonicaT23 Cipresso mediterraneo

ErbeW1 Ambrosia comuneW2Ambrosia occidentaleW4 Falsa ambrosiaW5 Assenzio maggioreW6 Assenzio selvaticoW8 Dente di leoneW9 LanciuolaW10 Farinaccio selvaticoW11 Erba caliW12 Verga d’oroW14 AmarantoW19 Parietaria officinalisW20 Ortica comuneW21 Parietaria judaica

PannelliEP1 Epiteli 1FP5 Alimenti 5GP1 Graminacee 1GP3 Graminacee 3HP1 Polveri 1IP6 Inalanti 6IP7 Inalanti 7 MP1 Miceti 1TP5 Alberi 5TP6 Alberi 6TP9 Alberi 9WP3 Erbe 3AlaTOP

Gli allergeni in neretto sono disponibili

CENTRO CONGRESSI Hotel Villa TacchiVia Dante, 11 - 35010 Gazzo Padovano (PD)

Telefono & Fax (049) 9426068

CENTRO CONGRESSI Talice-RadicatiPiazza Concilizione, 12 - 15011 Acqui Terme (AL)

Tel (0144) 328611 Fax (0144) 328601

SEDE LEGALEVia Rio Torbido, 40 - 16165 Genova

Telefono (010) 83401 Fax (010) 808362

CENTRO CONGRESSI Hotel Torre CambiasoVia Scarpanto - 16165 Genova

Telefono (010) 665055-Fax (010) 6973022

Medical Systems S.p.A.

Diagnostic Products CorporationLos Angeles, CA 90045-5597

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...il futuro ha il cuore antico MEDICAL SYSTEMS SpA

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