LAPORAN JAGA Kamis, 8 Januari 2015

LAPORAN JAGASabtu, 31 Februari 2015Resident Jaga :dr. Benjamin Ngatio

Koass Jaga :Fajar MartadiputraAditiya Maulana GintingSiti Maryam IstiqomahKONSULEN JAGABedah Anak: dr. Yessi Eldiani, Sp.BABedah Digestif: dr. Arief Setiawan, Sp.BDBedah Orthopaedi: Dr.dr. Robert M. H, Sp.OTBedah Plastik: dr. Guntoro, Sp.BPBedah Saraf: dr. M. Agus Aulia, Sp.BSBedah Tumor: dr. Taslim Mansoer, Sp.BOnk Bedah BTKV: dr. Andreas Lensoen, Sp. BTKVBedah Urologi: dr. R. Bebet Prasetyo, Sp.UIdentitas PasienPrimary SurveyA : ClearB : Pernapasan spontan tidak ada sumbatanC : Nadi 96 x/menitD : E3M5V4 (GCS 12), pupil isokor, 3/3 mm, refleks cahaya +/+E : hematom periorbita kanan dan kiri Skin lost periorbita kananVulnus laceratum dahi kananVulnus ekskoriatum dahi kanan dan kiri, periorbita kanan dan kiri, pipi kanan, bibir atas dan bibir bawahSecondary SurveyRPS (Alloanamnesis)1 jam SMRS, pasien mengendarai motor dengan kecepatan tinggi, melindas lubang di jalan dan terjatuh. Pasien langsung tidak sadarkan diri dan berbicara melantur.

RPD : R. Alergi: disangkalR. DM: disangkalR. Hipertensi: disangkal

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : meracauKesadaran : E3 M5 V4 TTV : TD 100/70 mmHg, N 96 x/menit, RR 20 x/menit, T 36,7 C

K/L : hematom periorbita kanan dan kiri Skin lost periorbita kananVulnus laceratum dahi kananVulnus ekskoriatum dahi kanan dan kiri, periorbita kanan dan kiri, pipi kanan, bibir atas dan bibir bawah

Dada : ParuI : Pergerakan dinding dada simetrisP : SonorP : krepitasi (-)A : Suara napas vesikuler sama kanan-kiri

Kesan : tidak ditemukan adanya kelainan pada paru

JantungI : ictus kordis tidak terlihatP : ictus cordis kuat angkatP : Batas jantung normalA : BJ I>BJ II, bising (-)

Kesan : tidak ditemukan adanya kelainan pada jantungAbdomenI : DatarA : Bising usus normalP : Timpani seluruh lapang abdomenP : tidak terdapat jejas Kesan : tidak ditemukan adanya kelainan pada abdomen

Ekstremitas : akral hangat, capillary reffil < 2 detik

Status Lokalis

Regio Fasialishematom periorbita kanan dan kiri Skin lost periorbita kananVulnus laceratum dahi kananVulnus ekskoriatum dahi kanan dan kiri, periorbita kanan dan kiri, pipi kanan, bibir atas dan bibir bawah

Regio Manus DextraLook : vulnus ekskoriatum hampir di seluruh bagian manus dextra dengan bentuk tidak teratur, luka berwarna kemerahan. perdarahan aktif (-), deformitas (-) Feel : krepitasi (-)Move : sulit dinilai

PEMERIKSAAN LABJenis PemeriksaanHasilNilai RujukanHb14.413 18 g/dLHt4140 52%Eritrosit4.74.3 6.0 juta/uLLeukosit317304,800 10,800 / uLTrombosit227,000150,000 400,000/uLPT13.410.2 12.2 detikAPTT44.729.0 40.2 detikSGOT37< 35 U/LSGPT19< 40 U/LUreum2220 50 mg/dLKreatinin1.00.5 1.5 mg/dLGDS175< 140 mg/dLNa138137 147 mmol/LK2.73.5 5.0 mmol/LCl10195 105 mmol/LPemeriksaan MSCT-SCAN Kepala

MSCT-SCANKesan :Perdarahan epidural regio frontal bilateralPerdarahan subdural regio frontoparietal kanan dan temporal kiriPerdarahan subarachnoid regio temporal bilateralPerdarahan intraparenkim di parietal kananEdema cerebri terutama kananDiastasis sutura coronarius. Fraktur di os temporal kiriSubgaeal hematom di frontotemporoparietal bilateralX-Foto Thorax PA

Kesan X-Foto Thorax PA:Jantung dan paru dalam batas normalX-Foto Schedle AP dan Lateral; X-Foto Cervical AP dan Lateral

Kesan X-Foto Cervical AP dan Lateral:Tidak tampak fraktur pada vertebrae cervical yang tervisualisasiDiagnosisCedera kepala sedangPerdarahan epidural regio frontal bilateralPerdarahan subdural regio frontoparietal kanan dan temporal kiriKontusio cerebriFraktur diastasisTerapiNONMEDIKAMENTOSAPerawatan lukaHecting 6 jahitan pada dahi kanan atasNGTKateter urin target volume urin 0,5-1 cc/kgBB/jamCraniotomi cyto

MEDIKAMENTOSAIVFD 20 tpm makroO2 nassal canul 3lpmManitol 4x125 mLCeftriaxon 2x2 gr IVAnalgetika : ketorolac 3 x 30 mg IVRanitidin 2x50 mg IV

Laporan OperasiPasien posisi supine, kepala lurusAsepsis dan antisepsis area operasiInsisi bicoronal menembus kutis, subkutis, dan galea. Tampak hematom subgalea. Underemaining subgalea, flap digantung ke anteriorInsisi periosteum 1 cm insisi kulit. Tampak fraktur diastesis sepanjang sutura coronariaDibuat 8 buah burrhole di frontal, dihubungkan dengan craniotom membentuk defek kanan 4x5 cm, kiri 4x4 cm. Tampak perdarahan epidural. Perdarahan dievacuasi 50 cc. Dura tidak tegang, denyut baik.Dipastikan tidak ada perdarahan . Tulang dikembalikanDipasang drain epiduralLuka dijahit lapis demi lapisOperasi selesaiPost OperasiRawat ICUPengawasan kesadaran dan tanda vitalPuasa hingga bising usus adaIVFD RL 2000 cc/ 24 jamCeftriaxone 2x2 gr IVKetorolac 3x30 mg IVParacetamol 3x1 gr IV TERIMAKASIH