Society of Rural Physicians of Canada 26TH ANNUAL RURAL AND REMOTE MEDICINE COURSE

ST. JOHN'S NEWFOUNDLAND AND LABRADOR APRIL 12 - 14, 2018

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Dr. Gordon Brock • LA PRAIRIE • QC

RURAL CRITICAL CARE - MANAGEMENT OF PEDIATRIC STATUS EPILEPTICUS

Role playing. A group will be selected to play the role of doctor, Nurse, second physician, etc.....they will 'Manage' the case of a 5-6 year old in status epilepticus at the front, in conjunction with a PowerPoint show and questions posed to the audience as to treatment options at that time, in a sequential way. 1. How to make the most of what you have and set priorities, using the 'SRPC Generic Approach to the Critically-ill rural Patient' 2. Familiarization with the route and technique of 'non-IV route' for the medications used in the treatment of pediatric status epilepticus 3. Stress Importance of personnel management and calling for help early 4. Making a proper differential of the 'causes' of status epilepticus and treatment priorities

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SIRCC: Module # 7

Pediatric Status Epilepticus

Summary

• It’s the Airway: May need to Manage it yourself if you are the most experienced person there?

• Think of non‐IV routes for drugs early on

• Treatable causes? (Febrile, Glucose, missed drug doses)

• Infection at back of your mind

• Get someone on the phone early

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Situation…….

• Saturday, 22:05 hr:  Frantic Parents rush into your hospital holding what appears to be about a 5  year‐old child who appears to be having a generalized tonic‐clonic seizure……

Why do children scare us so much ?

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Why do children scare us so much ?

• Their lives seem to have greater value

• Everything is small – veins, trachea, etc

• They get  rare (and bad) diseases we have less experience with….

• Less reliable history

• Too much numbers, too much math

• Vital signs don’t tell the whole story

• Specialized techniques, i.e. intraosseus infusion

• They (usually) come equipped with parents

General Principles in kids

• It is still the ABCs but airway and breathing are even more important than in adults

• Your instinct is as, if not more, important as things such as vital signs

• Kids “compensate” well, a “decompensated”child is a truly sick child. 

• Bradycardia instead of tachycardia

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Remember the SRPC Approach

• Environment: Where do put  the child?

• SRPC QuikLook +  QuikHx:  What is the “Best Diagnosis” and the Immediate Priorities (ABC) ?

• What Help do you have now ?

• What Tasks do you assign to each ?

• What Equipment do you need ?

• Who do you need to call (Internal + External) ?

Environment

• Where will you put this child?

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RCC QuikLook

• You see an otherwise healthy looking 5‐year old child having a tonic‐clonic convulsion. Her colour is good and she is breathing

Nurse hands you:

• V.S. =  P 102/min, RR 32 BP not taken T 39.6

• O2 sat = 94%

SIRCC QuikHx !!!

• How long has the seizure been going on for?

• Has the child ever had seizures before? What worked?

• What medications are they on? Anticonvulsants ? Have you missed doses?

• Have the child had  any recent illness or fever or injury?

• Are they generally well ?

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What is:

• Immediate Diagnosis?

• Immediate Priority? 

What equipment to get out?

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Who can you call

Start to Manage: A‐B‐C

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Start to Manage• A – Oral airway. Assign one person to the airway: Position Head/Open the Airway/ Suction/ Give 100% Oxygen + pulse oximeter

• B – Prepare for advanced airway intervention if necessary, Bag‐mask

• C – Gain IV access as quickly as possible

• Drugs of choice :

diazepam (0.2‐0.3 mg/kg IV)

lorazepam (0.1 mg/kg) IV) 

• Other: Glucometer (or just give glucose)

• Repeat the benzo up to 4 total doses at 2‐3 minute intervals. Max= 5 mg diazepam if < 5 y.o. and 10 mg if > 5

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I can’t get an IV going

“I can’t get an IV going”

Rectal Diazepam IV  0.5 mg/kg. 

Buccal Midazolam 0.2 mg/kg 

IM Midazolam 0.1‐0.2 mg

Nasal Midazolam

(Note short duration of Midazolam means may need infusion of 0.05‐0.4 mg/kg/hr.)  

#3  Intraosseous: Easy under 5, new IO drills available

Proper technique is vital

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Technique is important

• Technique is important in Alternate Routes…

For rectal  diazepam:

Rectal Diazepam

• Turn child on his/her side facing you, bend his/her upper leg forward, and separate his/her buttocks 

• Gently insert the syringe tip into the rectum, against the wall

• Slowly count to 3 while pushing in the plunger until it stops.

• Slowly count to 3 again, and then remove the syringe from the rectum.

• Hold the buttocks together so the gel doesn't leak from the rectum, and slowly count to 3 before letting go.

• Keep the child  on his/her side.

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How to give buccal Midazolam

• Use 5 mg/ 1 ml solution 

• Draw up 0.2 mg/kg  in 1 ml syringe

• Can be given supine or on‐side.

• Support the head

• Put the syringe in the child’s mouth between the gums and the teeth. 

• ?  Trickle in half‐the‐dose on one  side and half on the other side

Brigo et al.  (2015): 1602 cases

• What counts is Time‐from‐Arrival‐in‐ER to Seizure‐cessation

• Not Time‐from‐Drug‐adminstration‐to‐Seizure cessation

• So……

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Most Important

• Give whatever you are comfortable with, but giving it quickly is more important than the drug or the exact route!

The Kiddy is still convulsing.

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Second‐line Medications

• Second line agent – Phenytoin  20mg/kg at a rate of 50 mg/min or slower to avoid arrhythmias

• Fosphenytoin (pro‐drug of phenytoin) in theory better, can be infused faster.

Third‐line Medications

–Phenobarbitol 10‐20 mg/kg.  Airway management often necessary

–Propofol – 3‐5 mg/kg load then 1‐15 mg/kg/hr

–Midazolam infusion 0.05‐2.0 mg/kg/hr

–Valproic acid 15‐20 mg/kg IV prep but not available routinely in Canada

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.Good News, the Seizure has stopped !

Management of “Treatable” Causes

• Febrile – febrile seizures vs CNS infection/ sepsis?  (Remember, Status can cause low grade fever) Unclear guidelines to do LP “routinely”

• If on anticonvulsants: Low blood drug levels

• Glucose if Hypoglycemic

• Drug or toxins, Na, K, BUN, LFTs, CK, calcium, magnesium, drug screen – rare, but “treatable”.

• Trauma or mass lesion suspected : CT

• ABG: Acidosismay be cause or be caused by Status

• TRANSFER  ????

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Review of 602 cases (Kravijanac at al. 2015)

• “Idiopathic” and “Febrile” commonest causes

• Midazolam  more effective than diazepam

• 5.1% mortality

Overall factoids

• “Status Epilepticus (SE)” defined as seizure activity lasting more than ??? 

• “Non‐convulsive SE” ‐ Multiple seizure activity on the EEG, without motor activity and NO intervening periods of consciousness 

• 5‐10% of children with epilepsy will have at least one bout of SE. Mortality – 3‐9%

• May be first manifestation of epilepsy

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Management Tips 1

• Identify and treat Hypoglycemia – Glucometer or just give 5ml/kg D10W

• Fever – treat with acetaminophen, (suppository if indicated)

• Identify and treat rhabdomyolysis

• Antibiotics now if sepsis or meningitis

Management Tips 2: Labo

• Serum anticonvulsants level, if on them.

• Glucose (blood or pinprick)

• CBC, creatinine, Calcium, electrolytes

• ABG or venous gases

• Urine drug screen?

• LP: In Primary Care practice, may not be necessary if child is well‐looking after the seizure……Low incidence of meningitis

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Management 2

• TRANSFER:

Consider such things as Cause, Age of child, Your local situation, distance to “Pediatrics”, etc

Just because “the seizures stop” : Brain may still be seizing on EEG: (Just lettin’ you know)

Summary

• It’s the Airway: May need to Manage it yourself if you are the most experienced person there?

• Think of non‐IV routes for drugs early on

• Treatable causes? (Febrile, Glucose, missed drug doses)

• Infection at back of your mind

• Get someone on the phone early…..

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Thanks from all of us for coming !