4 rehabilitacion del enfermo con accidente cerebro vascular

REHABILITACION DEL ENFERMO CON ACV

INTRODUCCION

El ACV es uno de los mas graves problemas neurológicos.

3ra causa mas frecuente de mortalidad.

Cada año existen 550,000 nuevos casos.

El coste de cuidados por ACV en EEUU totalizo 30 billones de dólares (1993).

Aprox. Un 80% de ptes se suele beneficiar.

Un 10% se recupera espontáneamente de manera completa (8-12 sem).

El otro 10% no logra beneficio alguno de cualquier tto.

Enfoque multidisciplinario.

•Medicas

•Funcionales

•Psicosociales

PATOGENIA

TROMBOTICO Vasos grandes (carótida o cerebral media).

Suele presentarse en las primeras horas de la mñn.

Evoluciona durante el dia.

Puede ir acompañado ocasionalmente de ataques isquémicos transitorios (TIA)

EMBOLICO Súbito.

Convulsiones, afasia e inatención.

Pequeños vasos distales.

Asociado a fibrilación auricular.

LAGUNAR Menores a 1cm.

Putamen, cabeza del nucleo caudado, talamo, base pontina, capsula interna.

Asociado a HTA.

HEMORRAGICO Localizacion = a lagunar.

Asocido a HTA y Alteracion de la coagulación.

Mortalidad 50-70% (aguda).

CLASIFICACIÓN DE LA ACV SEGÚN SU NATURALEZA

E.C.V.A

Isquémica Hemorrágica

Focal GlobalSubaracnoidea Cerebral

A.I.T. Ictus Tromboembólico

Parenquimatosa Ventricular

• Aterotrombótico

• Cardioembólico

• Lacunar

• De causa inhabitual y origen indeterminado

MANIFESTACIONES CLINICAS

Debilidad y pérdida del

movimiento de un lado del cuerpo

Manifestaciones de hormigueo o

entumecimiento

Visión borrosa o agudeza visual

disminuida

Trastornos del lenguaje

Pérdida del equilibrio y de la

coordinación

Trastornos de memoria

Disfagia

Cambios en la personalidad ,

depresión , apatía y hasta agresividad

Pérdida de conciencia, letargo

y somnolencia

FACTORES DE RIEGO

•HTA

•Enfermedades arteriales coronarias

•Hipertrofia ventricular izq

• IAM

•Angina de pecho

• ICC

•DM

•Enfermedad vascular periférica

•Fumar

•Alcohol

•policitemia

TRATABLES

• Edad (en > 55 años se duplica c/10 años)

• Historia familiar

• Sexo

• Raza

• ACV en el 1er año después del ACV (7-10%) 2ºepisodio

INTRATABLES

Entre 15 y 45 años

Aneurismas (15 – 45

años)

MAV

HTA

Embolias

TEORIAS DE LA RECUPERACION MOTORA

A las 48 hrs de la perdida de movimiento el reflejo muscular de estiramiento empieza a ser mas activo en las extremidades

afectadas en dirección distal proximal.

La espasticidad se origina después ocasionanado patrones posturales sinérgicos.

Los movimientos voluntarios reaparecen con similar patrón.

Disminuye la espasticidad conforme aumentan los movimientos voluntarios, pero el reflejo de estiramiento persiste elevado a pesar de

una recuperación total.

PATRONES SINERGICOS DE LA RECUPERACION MOTORA

Extremidad Patrón Componentes

Superior Flexor Flexion del hombro,

aducción, rotación interna;

flexion de codo; flexion de

muñeca; flexion de dedos.

Extensor Hombro, codo, muñeca,

extensión de dedos.

Inferior Flexor Flexion de cadera, aducción;

flexion de rodilla;

dorsiflexion de tobillo

Extensor Cadera, extensión de

rodillas; flexion plantar de

tobillo.


Indicadores de mal pronostico

•Respuesta mayor de 9 dias a la facilitación propioceptiva.

• Periodo prolongado de flacidez.

• Inicio del movimiento en un periodo superior a 2-4 sem.

•Ausencia de movimientos voluntarios de la mano después de 4-6 sem.

•Espasticidad proximal grave.


Teorias de la recuperación motora tardia

•Una vez destruidas algunas de las estructuras eferenciales, existentes en el área celular, se produce rebrotes colaterales desde las células indemnes para reactivar las células que participan en la actividad motora.

•Supone la existencia de sinapsis y vías neuronales encubiertashabitualmente no utilizadas para una función concreta que son solicitadas para apoyar a las eferencias residuales reemplazando en sistema lesionado.

TEORIAS DE METODOS REHABILITADORES

TECNICAS DE REHABILITACION DEL ACV

Autor/tipo Teorias

Convencional Grado de movimiento/estiramiento.

Estrategias compensadoras.

Movilidad/enseñanza de las actividades de la

vida diaria.

Bobath (entrenamiento del neurodesarrollo) Supresion de los movimientos sinérgicos.

Facilitacion de los movimientos normales.

Knott, Voss (facilitación neuromuscular

propioceptiva)

Supresion del movimiento normal.

Facilitacion de los movimientos definidos en

masa.

Brunnstrom Facilitacion de los movimientos sinérgicos.

rood Modificacion del movimiento con

estimulaciones cutaneosensoriales.

• DEFICIT MOTOR

TEORIAS DE METODOS REHABILITADORES

• DEFICIT SENSORIAL

Lesion del nucleo ventral del talamo o proyecciones a la corteza parietal (arteria cerebral posterior).

Afectados (Tacto, temperatura, vibración, propiocepcion o fx sensoriales corticales).

Reorganizar los estimulos a estimulos dolorosos (déficit sensoriales incompletos), y esto produce síndrome doloroso post ACV.

Tratamiento: Desensibilizacion a estimulos disestesicos.

La recuperación es 1-2 meses en el 50-67%.

TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR AFECTADA

Las extremidades superiores son la clave de las actividades de la vida diaria.

Los supervivientes

de ACV, no suelen dar la

misma importancia a la mejor del

empleo de los MMSS q de los

MMII.

Las enseñanzas de las AVD son mas difíciles q

el adiestramiento de la marcha

(MMSS es mas afectado q el

MMII).

Las practicas de AVD

requieren destrezas visuales,

congnitivas, percerptivas, y coordinación en conjunto con el movimiento, la fuerza motora y las sensaciones.

Se puede enseñar al pte a utilizar una

mano para realizar sus

cosas.


•72% de los sobrevivientes con ACV (un episodio en un año).

•Causas mas frecuentes incluyen capsulitis adhesiva, neuropatía por tracción o compresión, Sd de complejo regional doloroso tipo 1(SCRD-1), traumatismo de hombro, bursitis, tendinitis, desgarro del maguito, y osificación heterotopica.

•Afectado el movimiento pasivo (rotación externa).

•Dx clínico (ayuda el imágenes, EMG, ganmagrafia).

•La secuela mas grave es SCRD-1, produce sensibilización dolorosa, e incrmenta su umbral.

•Tratamiento puede incluir movilización agresivas, corticoides y antidepresivos, asi como la estimulación eléctrica (TENS), bloqueo simpático e infiltraciones.

Dolor de

hombro


Subluxación de hombro

•Complicación habitual después del ACV.

•Patogenia no bien conocida, pero se sospecha de debilidad del supraespinoso.

•Tto con cabestrillo de soporte (controversial).

•Tto con electro estimulación, suspensión elástica (< edema en mano).


Lesion del plexo braquial

•Producido por una súbita tracción de la extremidad.

•Atrofia muscular segmentada, contractura de dedos en extensión, retraso en la aparición de la espasticidad.

•EMG confirma el diagnostico.

•Tto con movilizaciones suaves, evitar tracciones, soporte de hombro.

•Para reinervacion por lo menos 8-12 meses.


Espasticidad

• Objetivo del tto es evitar deformidades, inhibición de tono, mantenimiento de la longitud de las fibras musc, elongación de tejidos acortados y disminución del dolor.

• La ortesis de muñeca ayuda a la musc intrínseca y extrinceca, soportearticular y evitar deformidades.

• Ortesis inhibitorias: disminuyen el tono y aumentan la rehabilitación.

• Ortesis dinámicas: inmovilización de bajo grado.

• Tto farmacológico como el dantroleno, clonidina, tizanidina, fenol, botox (< de ACh).

TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD INFERIOR AFECTADA

Marcha

• La mas importante (deambulación)

• Los prerrequisitos (flexión y extensión de cadera y rodilla, flexion plantar y dorsal).

• Se empieza en la transferencia en la cama, colchoneta y silla de ruedas.

• El equilibrio en pie se aumentara utilizando estimulos visuales, propioceptivos y laberinticos.

• El uso de barras paralelas, en escaleras, rampas y vueltas.

• La ortesis para corregir la marcha y disminuir el esfuerzo.

• Ortesis de tobillo y pie.

TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD INFERIOR AFECTADA

Movilidad en la silla de ruedas

En ptes con limitada o nula capacidad para la marcha.

Silla adecuada para comodidad.

Debe permitir la propulsión.

Aopyabrazos y el reposapiés desmontable facilitan la transferencia.

RETORNO A LA COMUNIDAD

Conducir

• El terapeuta ocupacional evalua la situación (memoria, organización espacial, atención, concentración y tiempo de reaccion).

• Ayudas de adaptación (déficit motores).

• ¾ partes de ACV izquierdo pasan esta valoración.

• 50% de los derechos superan esta valoración.

RETORNO A LA COMUNIDAD

Rehabilitacionvocacional

21-33% de sobrevivientes

menores de 65 años son capaces de

volver a su trabajo.

Adecuada habilidad verbal, cognitiva y de comunicación

(hemisferio izquierdo).

Adecuada destreza para la marcha,

empleo de MMSS izquierdo y

razonamiento abstracto

(hemisferio derecho).

La valoración vocacional incluye

evaluaciones neuropsicológicas y

de conducción, y capacidad de trabajo

y situacional.

TRASTORNO DEL LENGUAJE

Diagnosticadas por relaciones conversacionales.

La afectación del lenguaje sugiere una afasia o comunicación cognitiva.

Afasia (disminución de sintaxis, sustitución de vocablos y errores en la comprensión).

La afeccion cognitiva (disfx del hemisferio derecho), caracterizado por < concentración, atención, memoria, orientación, confusión, pensamiento irrelevante.

Problemas funcionales asociados incluyen la inatencionunilateral, apraxiaconstructiva, de vestirse, trastornos del conocimiento y juicio.

Las características acústicas puede llevar a apraxia o disartria.

Apraxia: déficit de planear el movimiento intencionado a pesar de una adecuada fx motora y sensorial, coordinación y comprensión.

Disartria.: lenguaje emborronado, donde muestran errores en la articulación, disminución de la resonancia de la fonacionnormal o problemas con elvolumen.

CLASIFICACION DE LAS AFASIAS

Tipo Fluidez Compre

nsion

Repet

icion

Motora transcortical - + +

De Broca - + -

Mixta transcortical - - +

Global +/- - -

Normal/anomica + + +

De conducción + + -

Sensorial/transcortical + - +

De Wernicke + - -

CALSIFICACION DE LAS DISARTRIAS

Tipo Localizacion Caracteristicas

Flacida Neurona motora

inf.

Hipernasalidad jadeante marcada

Inspiracion audible

Espastica Neurona motora

sup.

Disminucion frecuencia

Tono bajo

Voz sofocada, forzada

Ataxica Cerebelo Esfuerzo normal y escesivo

Fonemas e intervalos prolongados

Disritmia del lenguaje y repetición de

silabas

Variacion de la intensidad excesiva

Hipocinetica Sist.

Extrapiramidal

Monotonal

Intensidad monótona

Pequeñas explosiones del habla

Silencios inapropiados

Hipercinetica

(rapida)

Sist.

Extrapiramidal

Hipernasalidad

Variaciones bruscas de la intensidad

Interrupciones rítmicas fonatorias

Ticssubitos como gruñidos, ladridos

Coprolalia

Hipercinetica (lenta) Sist.

Extrapiramidal

Desciaciones diversas

TRASTORNO DEL LENGUAJE

Tto para compensar y corregir errores.

Ejercicios de la musculatura oral, lingual, bucal y laríngea.

Tecnicas de facilitación (aumentar las aferencias verbales).

Tecnicas complementarias (aumentar la comunicacion).

La terapia no es capaz de recuperar procesos complejos (pero aumenta las habilidades).

Educacion familiar para el conocimiento de los déficit.

COMPLICACIONES MEDICAS

Profilaxis secundaria del ACV

•Control de HTA (hemorragico).

•Consumo de AAS ( no hemorragicos).

•Heparina y warfarina (no hemorragicos).

•Nimodipino evita el vaso espasmo.

•E ndarterectomia carotidea (cirugía de estenosis carotidea).


Trombosis venosa profunda (TVP)

30-60% de ptes.

S y S: Dolor, tumefacción y calor en la extremidad.

Sospecha cuando el paciente no camina y pasaron 3 meses.

Dx: dopler.

Tto: medias de gran compresión y heparina subutanea.

Profilaxis se suspende cuando el pte realiza barras paralelas.


Ulceras por

decúbito

•Causas externas: presión, friccion, humedad.

•Causas internas: anemia, contracturas, espasticidad, DM, malnutrición, edemas, obesidad.

•Prevencion: buena nutrición e hidratación, colchones antiescaras, movilización de ptes.

LOCALIZACION DE LAS ULCERAS POR DECUBITO

Posicion Localizacion

Decubito supino Sacro, talon, occipucio, codo, dorso torácico, borde de la oreja.

Decubito lateral Maleolo externo, trocánter mayor, costillas, hombros, oreja,

rodilla lateral.

Sedestacion en silla de ruedas Tuberosidad isquiática, sacro, cara posterior de la rodilla, pie,

hombro.


Trastornos vesicales

•Pueden aparecer alteraciones de la micción.

•Causas reversibles: ITU, impactacion fecal y disminución del movimiento.

•Se medira orina residual (retención urinaria).

•Valorar los síntomas de incontinencia, frecuencia y urgencia miccional.


Trastornos intestinales

•Puede disminuir el reflejo de sensación y control de la defecación.

•Dieta de fibra y liquidos.

•Utilizar el reflejo gastocolico (luego de las comidas).

•Estimulantes intestinales.

• Incontinencia persistente > 1 mes suele ser mal pronostico.


•40% de los ACV.

•1/3 de los ptes con lesión cortical o del tronco.

•S y S: Apraxia oral, debilidad labial, lingual, del movimiento y de la sensación.

•Retraso y perdida del control en la deglución, aspiración, disfonia

•Evaluacion por un experto en logofoniatria (videofluorografico al tragar), y determinar cual es el trastorno de la deglución y hacer un plan terapeutico.

•ultrasonografia y manometría.

•Tto: dieta, cabecera.

Disfagia


Depresion

20-63% de ptes con ACV.

Menos del 5% recibe

psicoterapia o tto

farmacologico.

Se puede dar por tristeza o

por una alteración de

las fx neuronal poseedoras de catecolaminas.

La depresión aparece

después de ½ a 6 años.

Dx clínico.Tto con

psicoterapia y meditación.


Disfx sexual

Mas de la mitad refiere alterciones de las relaciones

con su pareja.

Importante discutir, porque se tienen q dar limitaciones por enfermedades cardiacas.

Se animara a las parejas con técnicas de posturas

sexuales..

FISIOTERAPIA DE LA HEMIPLEJIA

SÍNDROME HEMIPLÉJICO

Síndrome neurológico caracterizado por parálisis de los músculos estriados de un hemicuerpo, por alteración funcional u orgánica en un trayecto cualquiera de la vía piramidal y extrapiramidal (en la unión de las fibras córtico - extrapiramidales).

Variedades clínicas:

• Hemiplejia fláccida

• Hemiplejia espástica

• Hemiplejia mixta o flaco-espástica

SÍNTOMÁS DISCAPACITANTES MÁS FRECUENTES EN EL PACIENTE HEMIPLÉJICO

Parálisis

Trastornos de la sensibilidad

Desfasamiento sensitivo motor

Alteración del esquema corporal

Trastorno de la percepción de la vertical

Trastornos posturales

Trastornos del lenguaje

Trastornos psicológicos

Trastornos de las funciones mentales

Trastornos esfinterianos

PRONÓSTICO REHABILITADOR DEL

HEMIPLEJICO

Antigüedad del síndrome hemipléjico

Estado mental del paciente

Colaboración del paciente

Edad

Complicaciones

Trastornos sobreañadidos

Alteraciones de la sensibilidad

Peso corporal

Lado corporal afecto

Etiología

Grado de lesión del hemipléjico

ANTIGÜEDAD DEL SÍNDROME HEMIPLÉJICO:

El tratamiento rehabilitador precoz a las 24 horas de haberse producido la hemiplejia supone las máximas posibilidades de recuperación.

El deterioro cognitivo es mayor en los tres primeros meses del infarto cerebral y tiene gran relación con el infarto cerebral del hemisferio dominante así como infartos lacunares múltiples.

La presencia de depresión incrementa la minusvalía, aumenta el trastorno cognitivo y con ello el deterioro de las AVD.

Estado mental del paciente:

La colaboración pasiva del enfermo limitará toda posibilidad de obtener resultados de valor en el tratamiento rehabilitador. Las alteraciones mentales pueden influir negativamente llegando a anular dicha colaboración.

Colaboración del enfermo

La edad avanzada sin otros elementos complicativos (enfermedades sobreañadidas) no justifica un pronóstico adverso.

Edad

- Espasticidad

- Retracciones tendinosas

- Limitación articular

- Úlcera de decúbito

- Demencia reactiva

- Desarrollo psicológico negativista

- Dificultad en la comunicación

- Alteraciones del esquema corporal

- Invalidismo sobreañadido

- Deformidades, fundamentalmente podálicas

- Dolor (hombro doloroso)

Complicaciones

Se consideran todas aquellas afecciones sobreañadidas:

Enfermedades metabólicas

Enfermedades crónicas

Alteraciones de la visión y la audición

Fracturas de cadera previas

Trastornos sobreañadidos

Alteraciones

de la

sensibilidad

Fundamentalmente la alteración de la sensibilidad profunda supone una dificultad para lograr la concienciación y automatización del movimiento.

La obesidad representa un mal pronóstico.

Lado corporal afecto

Peso corporal

Si afecta el lado dominante, supone cierto grado de discapacidad.

EtiologíaHemorrágico o isquémico.

Grado de lesión

del hemipléjicoDado por la profundidad, localización, y extensión de la lesión.

FASES DE RECUPERACIÓN DEL HEMIPLÉJICO

I: Flacidez

II: Espasticidad

III: Sinergias de movimientos

IV: Contracciones musculares

aisladas

V: Aumento de la fuerza muscular,

coordinación y resistencia

VI: Restablecimi

ento de la actividad muscular

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

Incontinencia vesical y/o rectal

Déficit de percepción

Ictus previos

Afasia global

Dos meses de evolución sin comienzo de movimientos

Plejia que dura más de cinco o seis meses (irrecuperable)

No existencia de movimiento en la mano luego de un mes

Trastornos del habla por más de 2 años (irrecuperable)

Aparición de espasticidad intensa

Alteración cognitiva grave

MEDIOS FISICOS EN EL

TRATAMIENTO DE LA HEMIPEJIA

Electroterapia en la Hemiplejia.

Galvanización.

Faradización.

Electroterapia monolítica.

Tetanización

Radarterapia.

Onda corta.

Termoterapia.

Ultrasonido.

Crioterapia.

Hidroterapia.

PRESCRIPCIÓN Y DOSIFICACIÓN DEL EJERCICIO.

Datos generales

Datos 1ª etapa 2ª etapa3ª

etapa4ª etapa

Duración de la

sesión

45 a 60

minutos

45 a 90

minutos45 a 120 minutos

Frecuencia 7 semanales 7 semanales 5 - 7semanales

Nº Sesiones 2 diaria 1 diaria 1 diaria

Periodo del díaMañana y

tarde

Mañana o

tardeMañana o tarde

1° ETAPA: PRELIMINAR

• Cuidados posturales en

decúbitos.

• Movilizaciones pasivas de la

región afectada.

• Ejercicios activos de los

miembros sanos.

• Instrucción de reconocimiento

y movilización auto-asistida de

la región afectada.

• Ejercicios respiratorios.

• Iniciación de la sedestación.

• Adaptación de la postura en

sedestación.

• Iniciación progresiva a la

verticalidad.

• Adaptación de la postura en

bipedestación.

• Masaje terapéutico.

1° ETAPA: BÁSICA.

• Movilizaciones pasivas.

• Movilizaciones

autoasistidas.

• Ejercicios activos:

asistidos en los segmentos

corporales afectados,

libres y resistidos en los

segmentos sanos.

• Ejercicios respiratorios.

• Masaje terapéutico

2° ETAPA: GENERAL.

Ejercicios de movilidad articular

e integración segmentaria.

Ejercicios de movilidad al

paciente en forma global.

Ejercicios para fortalecimiento.

Ejercicios de equilibrio y

coordinación.

Ejercicios de corrección postural.

3° ETAPA: ESPECIAL. Ejercicios de equilibrio y coordinación.

Ejercicios de patrones de la marcha.

Ejercicios con medios auxiliares de la marcha (andador, muleta canadiense, bastón).

4° ETAPA: CONSOLIDACIÓN FUNCIONAL

Marcha funcional.

Marcha con recorrido y estaciones de trabajo.

Marcha por terreno

irregular.

Trabajo en la estera eléctrica.

Trabajo en escalera.

Trabajo de coordinación de brazos y piernas

durante la marcha.

Trabajo en actividades funcionales.

MANTENIMIENTO

TIPOS DE EJERCICIO OBJETIVOS INTENSIDAD/

FRECUENCIA/

DURACIÓN

Aeróbico:

• Cicloergómetro

• Schwimm Air-Dyne

• Ergómetro de brazos

• Mejorar las

condiciones

cardiovasculares

• 40-70% del pico de

VO2

• 3 días/semana

• 20-60 min/sesión

Fuerza:

• ejercicios isométricos

• máquinas

• Aumentar la fuerza de

los miembros, tanto de

los afectados como de

los no afectados .

• 3 series de 8-12

repeticiones

• 2 días a la semana

Flexibilidad:

• stretching

• Prevenir contracturas • Antes y después de

cada sesión aeróbica o

de fuerza

Equilibrio y coordinacion. • incremento diario • El mismo día que el

programa de fuerza

HEMIPLEJIA FISIOTERAPIA

TRATAMIENTO HEMIPLEJIA

ACTIVIDADES EN DECÚBITO SUPINO

MOVILIZACIÓN DE BRAZO

Elongación de

Tronco

Movilización de

Escapula

Elevación de

Brazo

Abducción del

Brazo

Movimiento auto

asistido

MOVIMIENTOS DE PIERNA

Flexión de Cadera y Rodilla sobre

el costado de la cama

Extensión de rodilla con

dorsiflexión

Control de la

cadera con el pie

sobre la cama

Control de la cadera con

cadera en extensión

Extensión aislada

de Rodilla

PUENTE

Hacer el puente con

rotación de la Pelvis

Puente sobre

pierna afectada

GIRAR

Girar hacia el lado

afectado

Girar hacia el lado

sano

Transferencia de peso hacia el

lado afectado y sano sin apoyo de

pies

Trasferencia de peso

brazos hacia atrás y

al costado

Levantamiento de

pierna e inhibición del

empuje extensor

Elevación de

Cadera

Reacción de equilibrio

tronco y cabeza

Ponerse de pie a

partir de la

sedestación

Incorporación de pie

desde la sedestación

Movilización en

sedestación con los

pies contra el piso

Control de

Tronco

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4 rehabilitacion del enfermo con accidente cerebro vascular

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