47976938-CARTE-PEDIATRIE.pdf

5/19/2018 47976938-CARTE-PEDIATRIE.pdf

1/80

Cuprins

Teme de mare actualitate n dezbaterea celui de-al VIII-lea Congres Naional de Pediatrie

cu participare internaionl Sibiu Capital Cultural European 27-30 septembrie 2007 .......................299

EDITORIAL

1. Prof. Dr. V. PopescuParticulariti ale epilepsiei copilului n comparaie cu epilepsia adultului ............................................. 301

REFERATE GENERALE2. Prof. Dr. D. Moraru, Prof. Dr. Evelina Moraru

Entiti i manifestri digestive n alergia alimentar gastrointestinal la sugar i copil........................ 302

3. Prof. Dr. D. DragomirBolile pulmonare interstiiale la copil ......................................................................................................... 313

4. Prof. Dr. V. PopescuDiagnosticul diferenial i abordarea unui suflu cardiac la sugarul nscut la termen ............................ 320

5. Prof. Dr. Voichia HurgoiuConcepii actuale n sindromul morii subite a sugarului .......................................................................... 330

6. Conf. Dr. Monica DragomirTumorile cerebrale la copii ........................................................................................................................... 334

7. Prof. Dr. V. PopescuIndicaiile amigdalectomiei n infeciile cavitii bucale la copil.............................................................. 341

8. Prof. Dr. V. PopescuApneea obstructiv n cursul somnului la copil.......................................................................................... 350

9. Dr. Mihaela Oros, Conf. Dr. F. MihlanReclamele profumat i copiii ........................................................................................................................ 360

STUDII CLINICE I DE LABORATOR

10. Dr. Luminia Lazr, Dr. Janine Lazr, Dr. Adriana MoisaDiscuii asupra unui caz de poliradiculonevrit acut la copil.................................................................. 366

NTREBRI CU RSPUNSURI MULTIPLE11. Prof. Dr. V. PopescuRspunsuri corecte la ntrebrile din nr. 3/2007 ale Revistei Romne de Pediatrie, p. 296..................... 370

RECENZII

12. Prof. Dr. V. PopescuGhid de diagnostic i tratament n Neurologia Pediatric autori: Prof. Dr. Ileana Benga,

Dr. A. Cristea, Dr. Mihaela Vinan ............................................................................................................. 371


2/80

Contents

EDITORIAL

1. Popescu VSpecific features of child epilepsy in comparison with adult epilepsy....................................................... 301

GENERAL PAPERS

2. Moraru D, Moraru EvelinaImmunologic reactions to foods in gastrointestinal tract in infants and children .................................... 302

3. Dragomir DInterstitial lung disease in children ............................................................................................................. 313

4. Popescu VDifferential diagnosis and approach to a heart murmur in term infants ................................................. 320

5. Hurgoiu VoichitaActual concepts concerning sudden infant death syndrome ...................................................................... 330

6. Dragomir MonicaBrain tumors in children .............................................................................................................................. 334

7. Popescu V

Infections indications for tonsillectomy in children ................................................................................... 3418. Popescu VObstructive sleep apnea in children ............................................................................................................. 350

9. Oros Mihaela, Mihaltan FTobacco advertising and children ................................................................................................................ 360

CLINICAL AND LABORATORY FINDINGS

10. Lazar Luminita, Lazar Janine, Moisa AdrianaDiscussions about a case of acute polyradioculoneuritis in child.............................................................. 366

MULTIPLE CHOICE QUESTIONS

11. Popescu VCorrect answers for the text published in Nr. 3/2007 of the Romanian Pediatric Journal...................... 370

REVIEWS

12. Popescu VGuide of diagnosis and treatment in Pediatric Neurology authors:

Benga Ileana, Cristea A, Vintan Mihaela ................................................................................................... 371

Very stringent issues discussed at the VIII-th National Pediatric Congress with international

participation, Sibiu September 27-30, 2007........................................................................................................299


3/80

REVISTAROMNDEPEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN2007 299

TEME DE MARE ACTUALITATE NDEZBATEREA CELUI DE-AL VIII-LEA

CONGRES NAIONAL DE PEDIATRIE CU

PARTICIPARE INTERNAIONAL SIBIU Capital Cultural European,

27-30 septembrie 2007

Prof. Dr. V. PopescuClinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti

n intervalul 27-30 septembrie 2007 s-au desf-urat la Sibiu Capital Cultural European

lucrrile celui de-al VIII-lea Congres Naional dePediatrie, cu participare internaional.Congresul s-a desfurat sub patronajul Societii

Romne de Pediatrie (preedinte prof. dr. DimitrieDragomir), al Universitii Lucian Blaga din Sibiu(rector prof. dr. ing. Constantin Oprean) i a avutca preedinte al organizrii Congresului pe prof.dr. Mihai Neamu, ca preedini de onoare pe pri-marul municipiului Sibiu, domnul Klaus Johanesi prof. dr. Valeriu Popescu, preedinte de onoareal Societii Romne de Pediatrie, iar ca vicepree-dinte pe prof. dr. Constantin Oprean i prof. dr.

Dimitrie Dragomir.Un comitet tiinific reprezenzat de 50 de perso-naliti, vrfuri ale Pediatriei din Romnia, a avutun rol deosebit n realizarea programului tiinifical Congresului (curs pre-congres, sesiuni plenare,seciuni paralele, comunicri orale, postere, sim-pozioane susinute de firme de medicamente caGSK, Nestle, Wzeth, AD Pharma, AstraZeneca...).

Este de subliniat importana deosebit pe careal VIII-lea Congres Naional de Pediatrie a repre-zentat-o, printr-o tematic cu o larg palet ce con-tureaz tendina evident de supraspecializare a

pediatriei, din ce n ce mai larg n Romnia.Lucrrile s-au desfurat n trei edine plenare,ase edine pe seciuni, acoperind teme de mareimportan n practica pediatric.

n cadrul sesiunilor plenare au fost abordate: Probleme de pneumologie pediatric; boala cilor

aeriene mici prof. dr. Nmr Edi (USA); bolilepulmonare interstiiale la copil prof. dr. DimitrieDragomir; bolile surfactantului prof. dr. MirceaNanulescu; fibrozele pulmonare prof. dr. MihaiNeamu i dr. Sorin Iunian; markerii inflamatori nastmul bronic rolul lor n terapie prof. dr.

Sheldon Spector (USA); Urgene, terapie intensiv i toxicologie: intoxi-caiile mediate de toxinele de origine alimentar

prof. dr. George Rodgers (USA); tehnici deeliminare extracorporal n intoxicaii (prof. dr.

Coriolan Ulmeanu i colab.); algoritm diagnostici terapeutic n intoxicaiile cu ciuperci prof.dr. Mihai Neamu; epidemiologia urgenelor lacopil prof. dr. Dumitru Oreanu, prof. dr.Coriolan Ulmeanu;

Hemato-oncologie: medicaia anti-VESP i aspectenoi de medicaie monoclonal prof. dr. SalvatoreBertolone (USA); limfomul Burkitt evaluareacazurilor tratate n intervalul 1997-2006 prof. dr.Constantin Arion i colab.; rezultate terapeutice nboala Hodgkin la copil i adolescent; studii decitogenetic i biologie molecular n LAL la copil;

infecii fungice invazive n LAL la copil toate pre-zentate de colectivul de la Clinica de PediatrieFundeni, sub conducerea prof. dr. Constantin Arion;

Nefrologie: metabolismul osos i mineral lacopilul uremic, tratamentul cu vitamina D nativversus derivat 1 alfa OH prof. dr. AlbertFournier (Frana); tranziia patologiei renale dela copil la adult prof. dr. P. Grunfeld (Frana);sindromul hemolitic-uremic congenital prof. dr.Chantal Loirat (Frana); evaluarea diagnostic ahematuriei prof. dr. Larry Shoemaker (USA);acidozele tubulare renale prof. dr. Ioan Sabu;

evaluarea diagnostic a hematuriei prof. dr.Ovidiu Brumariu; Probleme de neurologie pediatric: actualiti

n tratamentul epilepsiei la copil prof. dr. IleanaBenga; cefaleea la copil prof. dr. Doina Pleca;ADHD la copil prof. dr. Iuliana Dobrescu;tumorile cerebrale la copil conf. dr. MonicaDragomir; etiologia convulsiilor neonatale prof. dr. Valeriu Popescu;

Probleme de reumatologie: artrita cronic ju-venil prof. dr. Kenneth Schokler (USA); spon-dilopatiile juvenile conf. dr. Nicolae Iagru;

vasculitele la copil prof. dr. Margit erban;manifestrile articulare n bolile autoimune prof.dr. Ioan Gherghina i colab.; terapia cu modificatori


4/80

300 REVISTAROMNDEPEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN2007

ai rspunsului biologic n artrita cronic juvenil date recente prof. dr. Constantin Arion i colab.n cadrul edinelor pe seciuni s-au prezentat:

Probleme de gastroenterologie: colestaza lacopii prof. dr. Nicolae Miu i colab.; alergiilealimentare prof. dr. Evelina Moraru; strategiiterapeutice n bolile inflamatorii intestinale lacopil prof. dr. Ioan Simedrea; colita asociatantibioterapiei prof. dr. Marin Burlea;

Diabet i boli de nutriie: diabetul neonatal prof.dr. Florea Iordnescu; obezitatea la copil prof.dr. Ioan Gherghina i colab.; insulinorezistena dinobezitate factor de risc pentru diabetul zaharattip II la copil conf. dr. Otilia Mrgineanu i colab.;epigenetica sindromului dismetabolic prof. dr.Sorin Buzinschi; obiective actuale de management

n diabetologia pediatric prof. dr. MustafaGenghiz;

Boli monogenice:boala Gaucher prof. dr. PaulaGrigorescu-Sido; fibroza chistic prezent iperspective prof. dr. Ioan Popa i colab.; formerare de miopatii monogenice prof. dr. MariusBembea; glicogenozele diagnostic i tratament prof. dr. Evelina Moraru; genetica bolii chisticerenale prof. dr. Mircea Covic; geneticasindromului nefritic prof. dr. Eva Kiss;

Maligniti pediatr ice, tumori solide: copilulsupravieuitor al cancerului probleme de actua-litate i de perspectiv prof. dr. Marghit erbani colab.; particulariti patologice maligne la

adolescent, o provocare pentru medic conf. dr.Monica Dragomir; sarcoame osoase conf. dr.Monica Dragomir i colab.;

Cardiologie:peptidele natriuetice n diagnosticuli tratamentul bolilor cardiovasculare prof. dr.A.G. Dimitriu i colab.; insuficiena cardiaccongestiv, concepte noi ntr-o boal cronic prof. dr. Angela Butnariu i colab.; acutalititerapeutice n hipertensiunea arterial pulmonarla copil conf. dr. Doru Dumbrav; opiuniterapeutice n bolile congenitale de cord la copil conf. dr. Rodica Tognel i colab.; avantajul

diagnosticului i terapiei chirurgicale precoce ncardiopatiile congenitale dr. Manuel Chira; Varia:capsula endoscopic n practica medical

prof. dr. Florin Costea; relaie alimentaie-patogenien astmul bronic prof. dr. Mihai Neamu;evaluarea sindromului nefritic conf. Dr. MihaelaBlgrdeanu; ateroscleroza i bolile cardiovas-culare la copii i adolesceni conf. dr. Iordache;intoxicaia cu metale grele prof. dr. MihaiNeamu; particulariti n abordarea terapeutic aafeciunilor valvulare cardiace la copil prof. dr.Silvia Mtsaru; intoxicaiile acute, ca form de

abuz asupra copilului prof. dr. Radu Spineanu;evoluia i tratamentul neutropeniei febrile lapacienii hemato-oncologici prof. dr. MariaDespina Baghiu; bazele genetice ale cardiomio-

patiilor hipertrofice familiale conf. dr. MarianaAndreica; paralele clinico-paraclinice i pato-morfologice ale miocarditelor nonreumatismalela copil dr. Nellz Matraguna; metabolismul ososi bolile digestive la copil dr. Corina Cazan; boala

inflamatorie intestinal-diagnostic de laborator dr. Corina Cazan.Numeroase lucrri (peste 200) au fost prezentate

oral sau ca postere pentru toate seciunile congresuluide medici pediatrici tineri, medici rezideni din toatara. Semnalm, de asemenea, simpozioanele organi-zate de o serie de firme de medicamente (GSK, Nestl,Wyeth, AD Pharma, Astra Zeneca).

Participarea unor personaliti pediatrice din USA(apte profesori universitari) i Frana (trei profesoriuniversitari), avnd comunicri n domeniile: urgene,terapie intensiv, toxicologie, nefrologie, pneumologie,hemato-oncologie, reumatologie, varia, a constituit unveritabil schimb de experien cu pediatrii din Romnia.

Lucrrile Congresului au reflectat progresele im-portante nregistrate n pediatrie, n ultimele doudecenii, n ara noastr.

Tematica variat, prezentat la nivelul progreselornregistrate de pediatria romneasc, care bene-ficiaz larg de cele patru revoluii din medicin genetica de tip clasic, imunologia, tehnologia modernimagistic i n ultimul timp biologia molecular(transplantul de celule stem deja efectuat n unele

centre universitare din Romnia, terapia genic nperspectiv i farmacogenomica) demonstreaz cpediatria romneasc a fcut pai eseniali, n unelecentre universitare fiind la nivel european.

Este de subliniat participarea larg peste 1100 depediatri muli din generaia tnr fapt care constituieo speran pentru viitorul pediatriei din ara noastr.

Sunt demne de remarcat eforturile depuse deorganizatorii Congresului n primul rnd ale prof.dr. Mihai Neamu i colectivului de pediatri din echipasa care nu i-au precupeit energia n asigurarea unei

bune desfurri a lucrrilor i, de asemenea, s fiegazde exemplare pentru participanii la Congres.Este, de asemenea, de evideniat apariia unui

volum cu lucrrile Congresului, multe dintre lucrrifiind prezentate pe larg att n limba romn, ct i

n limba englez.De asemenea, se cuvin calde mulumiri organiza-

torilor Congresului, sponsorilor firme farmaceutice care prin generozitate au contribuit la asigurarea unorcondiii optime de desfurare a lucrrilor Congresului.

n concluzie, Congresul Naional de Pediatrie cuparticipare internaional, Sibiu 2007, manifestarede prestigiu a pediatriei din Romnia a constituit unmare succes. Felicitri prof. dr. Mihai Neamu preedintele organizator i colectivului su.


5/80


Epilepsia copilului constituie nu numai o problemcu care este confruntat neurologul pediatru i de celemai multe ori medicul pediatru, ci i o importantproblem de medicin social, deoarece n medie 5%

din populaia general a unei ri are epilepsie.Epilepsia fiind o boal cronic, face din paci-entul cu epilepsie o povar pentru societate, dacaceasta nu ia o serie de msuri terapeutice i medico-sociale, absolut necesare pentru a-i uura suferinai a-l ncadra n o activitate social la vrsta adult.

Epilepsia copilului constituie marele rezervor alepilepsiei adultului, situaie care face ca terapia co-pilului s constituie o posibil profilaxie a epilepsieiadultului. Vindecarea epilepsiei copilului duce,dac nu la dispariia complet a crizelor epileptice

la vrsta de adult, la o foarte important reducere aincidenei ei, cunoscndu-se faptul c mai puinesunt cauzele care pot determina epilepsie la adult(Kreindler i colab., 1960).

Tratamentul i profilaxia epilepsiei copilului con-stituie deci factorii cei mai importani i cei maieficieni ai luptei mpotriva epilepsiei.

Epilepsia copilului prezint multe caracteristiciclinice i etiologice care o deosebesc de epilepsiaadultului.

Unele forme clinice de epilepsie sunt particularenou-nscutului, sugarului i copilului i nu se ntl-nesc la adult, iar altele sunt mult mai frecvente laadult. Manifestrile convulsivante prezint aspectedistincte la nou-nscut i sugarul mic datorit in-completei dezvoltri a structurilor cerebrale iconexiunilor lor. Convulsiile tonico-clonice gene-ralizate nu se ntlnesc la nou-nscut i cele maimulte crize rmn localizate sau eratice.

Aspectul electroencefalografic (EEG) n epilepsieare la copil anumite particulariti care-l deosebesc

de cel al adultului, care in de vrst, respectiv degradul de maturaie cerebral. Pe de alt parte,factorii etiologici ai crizelor epileptice la copil suntdeosebii de cei care provoac epilepsie la adult. n

timp ce la nou-nscui cauzele sunt determinate deencefalopatia hipoxic-ischemic, hemoragiile intra-craniene, malformaiile cerebrale, la copil i adultdomin cauzele idiopatice frecvent cu baz gene-tic cauzele lezionale ale structurilor cerebralefiind mai rare. i din punct de vedere terapeuticexist deosebiri ntre epilepsia copilului i epilepsiaadultului.

Diagnosticul diferenial al paroxismelor epilep-tice de asemenea este diferit la copil fa de

adult, deoarece el se face cu o serie de accese pa-roxistice neepileptice particulare copilului (breath-holding spells spasmul hohotului de plns sincopele cardiogene, sindromul de hiperventilaie,vertijul paroxistic, parasomniile terorile nocturne,somnambulismul, narcolepsia, enurezisul... etc.),entiti care nu intr n diagnosticul diferenial laadult.

EEG metod de investigaie de mare impor-tan ce permite evidenierea tulburrilor de elec-trogenez ale creierului copilului, a modificat multe

date ale problemei epilepsiei copilului.Pe baza constatrilor EEG avem astzi o vedere

mai clar i mai raional a diferitelor forme cliniceale epilepsiei, care au devenit forme electrolitice;de asemenea, a devenit posibil o mai bun cunoa-tere a mecanismelor fiziopatologice ale acceselorepileptice i delimitarea mai bun a acestora de unnumr de accidente paroxistice ale copilului, carenu sunt de origine epileptic.

1EDITORIAL

PARTICULARITI ALE EPILEPSIEICOPILULUI N COMPARAIE CU EPILEPSIA

ADULTULUIProf. Dr. V. Popescu

Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti


6/80

REVISTAROMNDEPEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN2007302

Alergia alimentar este cunoscut de la nceputulsecolului XX, odat cu introducerea laptelui de vac

n nutriia copilului i reprezint o reacie clinicadvers la proteinele alimentare, mediat imunologic.

Alergia alimentar rezult din insuficiena meca-

nismelor imunoreglatoare, care n mod normal evitdezvoltarea unor astfel de fenomene la trecerea ali-mentelor prin intestin. Aceast insuficien antre-neaz o alergie al crei mecanism este legat sau nude Ig E.

Datele privind frecvena alergiei alimentare suntcontroversate. Aproape o treime din populaia ge-neral are o problem de alergie alimentar, daraceasta este documentat obiectiv doar la 1-2%.

Dup alte studii, alergia alimentar este apreciatla 2-5% din populaia general, iar dup studii nord-americane prevalena global a alergiei alimentareeste de 10% n populaia general. Studii coopera-tive americane i europene (Chandra 1997) (7)

apreciaz prevalena la copil de 0,3-7,5%, iar laaduli de 1,3-2%.

Prevalena alergiei alimentare a crescut n ultimadecad; astfel, alergia la alune crete de la 0,5 la1,5% ntre 1989-1994.

Prevalena alergiei alimentare la copil este de 5-8% n primele trei luni de via, iar alergia la pro-teinele laptelui de vac dup un studiu prospectivscandinav este apreciat la 2%; dup ali autori,alergia fa de laptele de vac survine la aproape2,5% dintre copii.

Lund n consideraie toate perturbrile legatede alergia alimentar (dermatita atopic, refluxulgastroesofagian, colicile abdominale) prevalenaurc la 20-30%. Prevalena alergiilor alimentare

variaz dup diverse studii n funcie de vrst ialergen. Tabloul clinic este variabil n funcie devrst i de mecanism (Tabelul 1).

2 REFERATE GENERALE

ENTITI I MANIFESTRI DIGESTIVE NALERGIA ALIMENTAR

GASTROINTESTINAL LA SUGAR I COPILProf. Dr. D. Moraru*, Prof. Dr. Evelina Moraru***Clinica III Pediatrie UMF, Iai**Clinica II Pediatrie UMF, Iai

REZUMAT

Reaciile imunologice la alimente n tractusul gastrointestinal includ o varietate de simptome gastrointestinale. Alergia alimentar

gastrointestinal are o serie de simptome care sunt rezultatul rspunsului imun la antigene alimentare.Clasificarea reaciilor imunologice gastrointestinale la alimente i alte produse dietetice la sugar i copil se bazeaz pe simptomatologia

complex i pe regiunile anatomice afectate (gur, esofag, stomac, intestin subire, intestin gros, rect).Afeciunile care survin includ: hipersensibilitatea gastrointestinal imediat, sindromul de alergie oral, esofagita eozinofilic alergic,gastrita i gastroenterocolita, enterocolita la proteinele alimentare, proctita, enteropatia i boala celiac.

Diagnosticul acestor simptome necesit diferenierea bolilor alergice de alte cauze cu simptome similare.Terapia necesit identificarea alimentului n cauz, diet restrictiv i urmrirea pentru dispariia acestor simptome.Cuvinte cheie:Alergia alimentar, entiti i manifestri digestive, sugar i copil

ABSTRACT

Immunologic reactions to foods in gastrointestinal tract in infants and children

Immunologic reactions to foods in gastrointestinal tract include a variety of gastrointestinal symptoms. Gastrointestinal food allergiesare a spectrum of disorders that result from adverse immune responses to dietary antigens.The classification of immunologic gastrointestinal reactions to food and other dietary products in infants and children is one based onsymptom complex and anatomical regions affected (mouth, esophagus, stomach, small intestine, large intestine, rectum).

The disorders that appear include immediate gastrointestinal hypersensitivity, oral allergy syndrome, allergic eosinophilic esophagitis,gastritis and gastroenterocolitis, dietary protein enterocolitis, proctitis and enteropathy and coeliac disease.Diagnosis of those disorders requires differentiating allergic disorders from other causes of similar symptoms.Therapy requires identification of causal foods, includes dietary restriction and monitorisation for resolution of these disorders.Key words: Food allergies, gastrointestinal reactions, infants and children


7/80

303REVISTAROMNDEPEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN2007

Tabelul 1

Clasificarea afeciunilor gastrointestinale ale alergieialimentare la sugar i copil

I. Boli mediate Ig E (Ac Ig E) cu debut acut

A. Hipersensibilitate gastrointestinal imediatB. Sindromul de alergie oral

II. Boli mixte mediate Ig E (Ac Ig E) i mediate celular(non Ig E) cu debut tardiv/cronicA. Gastroenteropatia eozinofilic alergic

Esofagita eozinofilic alergic Gastrita eozinofilic alergic Gastroenterocolita eozinofilic alergic

III. Boli mediate celular (non Ig E) cu debuttardiv/cronicA. Enterocolita la proteine alimentareB. Proctita la proteine alimentareC. Enteropatia la proteine alimentare

D. Boala celiac

Interesarea organelor este divers i procentajulvariaz dup organul interesat n urma contactuluicu antigenul cauzal; astfel, cele mai frecvente suntmanifestrile tractului gastrointestinal (50-80%), ur-mate de piele (20-40%), aparat respirator (10-25%).n contextul alergiei alimentare, intestinul joac unrol cheie. Intestinul este pe de o parte organul intprincipal n alergia alimentar, iar pe de alt parteeste locul de eliberare al antigenelor ctre alte organe.

Tubul digestiv rspunde la boal cu un numrredus de semne i simptome ca: durere, grea, vr-

sturi, diaree, la care se adaug semne de mal-absorbie i de hipoproteinemie (edeme, tulburride cretere). n faa acestei simptomatologii reduse,medicul va face un diagnostic diferenial, lund n

discuie o palet larg de boli ca: boli inflamatoriiintestinale (boala Crohn, colita ulceroas), boli ana-tomice (stenoza piloric), boli maligne, boli meta-bolice, ct i reaciile adverse la alimente.

Sunt numeroase componente alimentare care de-

claneaz aceste simptome ca: toxine bacteriene(toxiinfecii alimentare), grsimile ce declaneazsimptome la bolnavii cu tulburri n digestia lipidelor(boli biliare), lactoza la cei cu deficit primar sausecundar de lactaz, ageni farmacologici (cofeina).Pe lng acestea, manifestrile pot s apar n cadrulalergiei alimentare gastrointestinale atribuit unuirspuns advers la proteinele alimentare i care ex-plic numeroase tulburri gastrointestinale la copil.Acestea se individualizeaz ca diverse entiti clinice:hipersensibilitatea gastrointestinal imediat, sin-dromul de alergie oral, esofagita, gastrita i gastro-

enterocolita eozinofilic, enterocolita la proteinelealimentare, proctita i enteropatia la proteinelealimentare i boala celiac.

1. CLASIFICARE

1.1. Entitile gastrointestinale sunt numeroase i aufost clasificate dup mecanismul patogenic,modalitate de debut i evoluie sau dup vrst

Aceste entiti sunt clasificate n trei categorii dupmecanismul patogenic, debut, evoluie:

I. Boli mediate Ig E, cu debut acut.

II. Boli mixte mediate Ig E i mediate celular(non Ig E), cu debut tardiv/cronic.

III. Boli mediate celular (non Ig E) cu debut tar-div/cronic (Tabelul 2).

Tabelul 2

Clasificarea alergiei alimentare gastrointestinale la sugar i copil (H. Sampson, JA Anderson, 2000,modificat)


8/80


1.2. Aceste afeciuni gastrointestinale mai pot ficlasificate n funcie de vrst (Tabelul 3)

Tabelul 3

Clasificarea alergiei alimentare gastrointestinale nfuncie de vrst

I. Tulburri primare la sugar:1. Proctita, proctocolita indus de proteinele

alimentare2. Enteropatia la proteinele alimentare

3. Enterocolita la proteinele alimentare4. Tulburri adiionale legate primar de

hipersensibilitatea la laptele de vac: reflux gastroesofagian colici infantile

II.Tulburri care afecteaz sugarii i copiii:1. Hipersensibilitatea gastrointestinal imediat

2. Gastroenteropatii eozinofilice (esofagita,gastrita i gastroenterocolita eozinofilic)

III.Tulburri n afara perioadei de sugar:1. Sindromul de alergie oral (pollen-food

syndrom)2. Boala celiac

3. Constipaia cronic.

2. FORME CLINICE

2.1.

Boli mediate Ig E cu debut acut

2.1.1. Hipersensibilitatea gastrointestinal imediat

Aceast entitate este definit ca o reacie gastro-intestinal mediat Ig E care nsoete adesea mani-festrile alergice ale altor organe int ca piele, pl-mn i care are o varietate de simptome. Simpto-mele sunt acute i se dezvolt n minute pn la 1-2ore de la consumul alergenului alimentar respon-sabil i includ: greuri, vrsturi, dureri abdominalei colici. Diareea poate s apar la 2-6 ore dupsimptomele iniiale.

La sugarul mic, vrstura imediat poate s nufie un semn important; unii dintre aceti sugari varsintermitent i au falimentul creterii.

La copiii cu dermatit atopic i alergie alimen-

tar, ingestia repetat a alergenului alimentar induceo desensibilizare parial a mastocitelor gastrointes-tinale tradus prin reacii subclinice. Aceti copiiau anorexie, deficit ponderal i dureri abdominaleintermitente. Aceste tulburri sunt mediate prinanticorpi Ig E pentru proteine alimentare. Reaciilegastrointestinale mediate Ig E pot surveni fr altesimptome sistemice, dar pot fi asociate cu reacii nalte organe. n cazurile cu istoric sugestiv, skin pricktestul alergic i RAST la proteina cauzal poate fipozitiv. Alimentele incriminate pot fi: lapte, ou,alune, soia, gru i alimente marine. Similar altor

tulburri alergice Ig E dependente, alergia la lapte,ou, gru i soia n general se vindec, pe cndalergia la alune, nuci i alimente marine cel maiprobabil va persista.

2.1.2. Sindromul de alergie oral (Pollen-Food Syndrome)

Acest sindrom este mediat Ig E i afecteaz peste40% dintre adulii care au alergie la polen, n special lamesteacn i polen de plante (ambrozie, pelin negru).

Reacia imun mediat Ig E provoac un debut

rapid cu prurit oral i uneori angioedem al buzelor,limbii, palatului i faringelui dup ingestia unor ve-getale i fructe proaspete; ocazional, senzaie deprurit n ureche i/sau senzaie de constricie nfaringe (1,51). Obinuit, simptomele sunt de scurtdurat. Expresia acestui rspuns alergic necesit osensibilizare iniial pe cale respiratorie la polen careconine proteine ce sunt omologe cu acelea coninute

n special n fructe i vegetale; indivizii interesai auobinuit istoric de rinit alergic sezonier.

Pacienii alergici la variate specii de ambrozie

au sindrom de alergie acut dup contactul cupepeni proaspei, pepene rou, cantalup, secreiazaharoas a afinelor (2).

Bolnavii alergici la mesteacn pot avea simpto-me dup ingestia de roii crude, morcov, elin, mr,alune i kiwi.

Reactivitatea ncruciat se datorete omologieintre variate proteine implicate n patogenie. Simpto-mele orale sunt descrise la multe fructe din sub-familia Prunoideae i apar datorit omologiei pro-teinei de 9 kDa gsite n aceste fructe (piersic Pru

p1,ciree, caise i prune) i alune braziliene (Ber

c1)) (43,44).Proteinele sunt labile, iar fructele i vegetalele

coapte n general nu induc simptome; de asemenea,reaciile sistemice nu apar datorit faptului c pro-teinele sunt uor digerate.

Totui aproximativ 9% dintre indivizi au simptomen afara cavitii bucale i 1-2% au reacii sezoniere.

Testele de alergie cutanat care folosesc extracteproaspete ale alimentelor implicate sunt pozitive.

2.1. Boli mixte mediate Ig E i celular (non Ig E) cu

debut tardiv/cronic

Din acest grup face parte un subgrup heterogende boli denumite gastroenteropatia eozinofilic,care cuprinde: esofagita eozinofilic alergic, gas-trita eozinofilic alergic, gastroenterocolita eozino-filic alergic.

Acest grup heterogen de gastroenteropatii eozi-nofilice are ca factor comun inflamaia eozinofilica intestinului. Nomenclatura folosit pentru a descrieaceste entiti este corelat cu localizarea eozino-filiei; simptomatologia este n funcie de profunzi-

mea i severitatea inflamaiei eozinofilice.Infiltratul eozinofilic poate interesa stratul mucos,muscular i/sau seroasa stomacului sau intestinuluisubire, iar semnele clinice se coreleaz cu extin-


9/80


derea infiltratului eozinofilic n peretele intestinal(30,39). Implicarea intestinului subire poate deter-mina enteropatia exsudativ; implicarea seroaseipoate induce ascita eozinofilic. Diagnosticul pre-supune confirmarea eozinofiliei prin biopsie intesti-nal i eliminarea altor cauze de eozinofilie ca:parazii, boli inflamatorii intestinale i vasculite.

Toate grupele de vrst pot fi afectate. Uneorise observ eozinofilia periferic la aproximativ 50%dintre bolnavi.

Fiziopatologia acestor tulburri este neclar, iarsediul alergenilor este n discuie.

Un subgrup de bolnavi cu aceste tulburri ausensibilitate la alimente i rspund la agenii cauzaliobinuii (ou, lapte, soia), dar au un grad cunoscutde alergie alimentar multipl.

La bolnavii cu gastroenteropatie eozinofilicalergic alimentar, mecanismul fiziopatologic estemixt mediat Ig E i non Ig E (mediat celular).

2.2.1. Esofagita eozinofilic alergic

Esofagita eozinofilic alergic este cel mai frec-vent tip de gastroenteropatie eozinofilic, dificil dediagnosticat i tratat.

Este mai frecvent din perioada de sugar pnla adolescen i implic o esofagit cronic cu saufr reflux. Aceast tulburare este greu de diagnos-ticat deoarece simptomele se suprapun peste celeale refluxului gastroesofagian (RGE).

Bolnavii cu esofagit eozinofilic alergic au casemn dominant disfagia n 85% dintre cazuri, ur-mat de vrsturi intermitente, refuzul alimentelor,durere abdominal, iritabilitate, tulburri de somn,rspuns insuficient la terapia convenional a re-fluxului i ocazional stricturi esofagiene.

Ig E seric total este normal sau uor crescut,iar eozinofilia periferic este rar.

Biopsia esofagian relev infiltraie a mucoaseii submucoasei cu eozinofile, alungirea papilelori hiperplazia zonei bazale. Unii autori au evaluatnumrul de eozinofile pe cmp ca o metod de adiferenia aceast entitate de RGE; atunci cnd de-peete 7 sau 24, probabil este o inflamaieeozinofilic alergic i/sau intrinsec.

Frecvent, bolnavii mai mari sunt intolerani laanumite alimente, cu mecanism non Ig E, deoarecetestele cutanate i/sau RAST sunt adesea negative.

Uneori, n aceste situaii tratamentul medicalpentru RGE poate eua, iar tratamentul antiinfla-mator cu steroizi orali s-a dovedit eficient (37). Simpto-mele dispar la steroizi sistemici (2 mg/Kg/zi), dar

n general revin cnd steroizii sunt oprii.

Simptomele determinate de unul sau dou ali-mente (exemplu lapte) se rezolv adesea n 1-2 ani.Steroizii orali s-au dovedit eficace, inclusiv cazurileraportate care folosesc steroizi inhalai/nghiii n

doz mare (steroizi inhalatori sub form de sprayn gur i nghiii) (13). Terapii adiionale antiinfla-matorii ca de exemplu cromolyn (49) i antagonitiai leukotrienelor au fost ncercate, dar necesit ncstudii ulterioare (41).

Un studiu la copii sub un an cu RGE a gsit c40% dintre sugari aveau hipersensibilitate la laptelede vac i traseu caracteristic la testul de pH-metriepe 24 de ore (23).

Sugarii mici rspund frecvent la formulele extensivhidrolizate pentru sugari, iar bolnavii mai mari aunevoie de formule bazate pe aminoacizi pentrurezoluia simptomelor.

Un trial cu diet elemental (formule cu amino-acizi) a fost eficace la muli bolnavi (54), dar ncer-crile de identificare a alergenilor cauzali au luattimp i adesea au fost negative.

Dac exist un rspuns la dieta de eliminare (carenecesit cel puin ase sptmni) i poate necesitao biopsie pentru confirmare ulterior, alimentele suntintroduse treptat n diet. Uneori, debutul simpto-melor dup adugarea alimentului suspect poate fi

ntrziat fapt care determin dificulti de diagnostic.Capacitatea msurilor dietetice de a ameliora in-

flamaia a fost probat (31), dar nu este curativ latoi bolnavii (49). Orenstein i colab. (49) au de-monstrat skin prick teste pozitiv sau RAST pozitivla 13 din 19 copii cu esofagit eozinofilic. Elimi-narea din diet a alimentelor incriminate a fost fcut

la 12 din cei 13 copii cu teste pozitive. Dintre acetia,10 au fost compliani i au semnalat dispariiasimptomelor. apte au avut terapii concomitente (3steroizi, 2 medicaie antireflux, 2 cromolyn i 1fundoplicatur chirurgical).

Nerespectarea dietei a fost nsoit de recdereasimptomelor n interval de luni dup diagnostic, nciuda altor terapii.

Kelly i colab. (31), ntr-un studiu privind rolulalergiei alimentare la copiii cu esofagit eozinofilica evaluat bolnavii la care tratamentul standard alRGE sau fundoplicatura au euat i care aveaueozinofilie persistent la biopsia esofagului. Bol-navii au primit o diet strict (unul/dou alimentesolide, de exemplu mr, porumb) i o formul ba-zat pe aminoacizi. Simptomele au disprut la optdin zece bolnavi, la doi simptomele s-au amelioratmult ntr-un interval de 2-6 sptmni de diet, iareozinofilia a sczut de la 40 la 0,5 pe cmp. Ali-mentele incriminate au fost lapte, soia, alune i grui nu s-a gsit o corelaie ntre alimentul cauzal itestele cutanate pozitive.

2.2.2. Gastrita eozinofilic alergic

Aceasta este mai frecvent de la vrsta de sugarla adolescen i are urmtoarele simptome: vrs-


10/80


turi postprandiale, dureri abdominale, anorexie,saietate precoce, hematemez, falimentul creterii,obstrucie n evacuarea gastric (rar stenoz piloric)(56), reflux gastroesofagian, rezisten la blocanteH2 i rspuns la eliminarea proteinelor din diet.

Peste 50% dintre aceti bolnavi au elemente deatopie, Ig E seric crescut i eozinofilie periferic.Proteinele implicate sunt: lapte de vac, ou, pete(cod), soia, adesea un singur antigen; specificitateatestelor cutanate este sub 50%. Biopsia gastricrelev marcat infiltrare eozinofilic a mucoasei isubmucoasei gastrice, n special n antrul gastric.

Tratamentul este similar cu cel pentru esofagitaeozinofilic: eliminarea proteinei n cauz, rspunsexcelent la formulele pe baz de proteine hidrolizate

n special la copiii sub doi ani, rspuns excelent laformulele pe baz de aminoaizi (Neocate); de ase-

menea, rspuns excelent la doze mici, adesea de lungdurat, de steroizi.

2.2.3. Gastroenterocolita eozinofilic alergic

Gastroenterocolita eozinofilic alergic survinela orice vrst cu urmtoarele manifestri: dureriabdominale, anorexie, saietate precoce, falimentulcreterii, obstrucia evacurii gastrice, sngeraregastric sau colonic. Pierderea n greutate i fali-mentul creterii sunt trsturile principale. Peste 70%dintre bolnavi sunt atopici, cu Ig E crescut i pre-

zen de Ig E specific diferitelor alimente, iar 50%dintre cazuri au eozinofilie periferic. Bolnavii auhipogamaglobulinemie i edeme generalizate se-cundare hipoalbuminemiei care apare la unii copiicu enteropatie exsudativ sever adeseori n pre-zena unor simptome minime gastrointestinale, cavrsturi i diaree (60).

Biopsia esofagian, antral i duodenal aratinfiltraie eozinofilic marcat a mucoasei i a sub-mucoasei. Biopsia colonului relev eozinofilie iabcese criptice. Poate s apar ascit prin afectareaseroasei.

Tratament: aproximativ 50% dintre bolnavi rs-pund la dieta de eliminare a alergenului, dardispariia simptomelor apare la 3-8 sptmni de laeliminarea alergenului alimentar responsabil.

Rspunsul este excelent la formulele cu proteinehidrolizate la bolnavii sub vrsta de doi ani, ca i ladiet elemental cu formule pe baz de aminoacizi.

2.3. Boli mediate celular Non Ig E

2.3.1. Enterocolita la proteinele alimentare

Este o tulburare cu o frecven mai mare n pri-mele luni de via. Se folosete termenul de entero-colit deoarece sunt implicate att intestinul subirect i colonul.

Vrsta de debut este de la o zi la un an.Proteinele implicate: proteina laptelui de vac

este cea mai frecvent cauz, iar aproximativ 50%dintre bolnavi au alergie la proteinele din soia;excepional, sunt implicate proteinele care au trecut

n laptele matern. Sunt implicate i alte alimenteinclusiv orez, ovz i alte cereale, carne de pasre,pete (3,60,46).

Un sindrom de enterocolit similar a fost raportat lasugarii mai mari i copii, determinat de: ou, gru, orez,ovz, alune, nuci, carne de pui, curcan i pete (55).

La aduli se descrie un sindrom similar cu greasever, crampe abdominale, vrsturi incoercibiledat de molute (crab, crevei, homar).

Sugarii, dup ingestia cronic sau intermitent aproteinei cauzale, pot prezenta vrsturi severe i diareecare poate determina deshidratare, letargie, acidoz i

methemoglobinemie (40); sugarii pot s fie cu sepsis ineutrofilie. Vrsturile apar n general ntre 1-3 ore dupalimentaie, iar diareea dup 5-8 ore.

Expunerea n continuare la alergenul alimentarpoate da diaree sanguinolent, anemie, distensieabdominal i falimentul creterii.

Hipotensiunea survine la aproximativ 15% dintrecazuri dup ingestia de alergen (55,16).

Scaunele adesea conin hemoragii oculte, neu-trofile i eozinofile.

Diagnosticul se stabilete obinuit fr biopsie.La bolnavii simptomatici biopsia colonului relev

abcesul criptelor i infiltratul inflamator difuz, cupredominena plasmocitelor. Biopsia jejunalrelev clasic vili aplatizai, edem, inflamaie acutcu creterea numrului de limfocite, eozinofile imastocite; de asemenea, n mucoasa jejunal se g-sete un numr crescut de plasmocite care coninIg M i Ig A (55,16).

Confirmarea alergiei presupune: excluderea altor cauze; ameliorare la eliminarea din diet a proteinei; test de ncrcare oral pozitiv cu apariia

vrsturilor i diareei;

prezena n scaun de snge, eozinofile ileucocite, dovada inflamaiei gastrointestinale

n 4-6 ore de la consum, leucocitoz peri-feric peste 3500 celule/mm3.

Dispariia simptomelor survine dup dieta deexcludere. Reintroducerea proteinei cauzale ducela debutul ntrziat (aproximativ 2 ore) a simpto-melor dramatice, metod folosit pentru confir-marea diagnosticului prin testul alimentar de ncr-care oral (46).

Mecanismul imunopatogenic al acestui sindromeste non Ig E, mediat celular i implic rspunsullimfocitelor T specifice la lapte, cu eliberare deTNF care poate fi responsabil de diaree i hipo-tensiune (20).


11/80


Tratamentul se face cu formule hipoalergenice(hidrolizat de cazein), care sunt eficiente n 80%dintre cazuri, iar simptomele dispar n trei pn la zecezile; peste 20% dintre cazuri necesit formule pe bazde aminoacizi sau terapie intravenoas temporar.

Evoluia natural presupune la muli copii dispa-riia alergiei la vrsta de doi sau trei ani; dar la uniise poate menine hipersensibilitatea i n copilrie(6). n general, cu tratament, 50% dintre cazuri sevindec la 18 luni, iar 90% dintre cazuri se vindecla 36 de luni. Pentru cei cu alergie la laptele devac, cu tratament, 50% dintre cazuri se vindec la18 luni i 90% dintre cazuri se vindec la 36 deluni; la cei cu alergie la soia boala este mai persistent.

Se recomand introducerea tardiv a altor aler-geni alimentari, n special cereale, la aceti copii.

Tratamentul reaciilor acute aprute la reexpu-

nere la alergeni const n reechilibrarea hidroelec-trolitic i administrare de corticoizi. Testul de n-crcare este cu risc crescut, iar acesta se poate ma-nifesta cu hipotensiune i/sau oc. ntruct vin-decarea trebuie probat prin testul de ncrcare oralcare poate induce reacii severe, evaluarea trebuiefcut cu grij, n spital, cu o cale de acces intravenos.

2.3.2. Enteropatia la proteinele alimentare

Boala apare frecvent n primele luni de via cudiaree i cretere ponderal deficitar (29).

Tabloul clinic include diaree rebel, vrsturi n

aproximativ dou treimi din cazuri, cu malabsorbie ifalimentul creterii, distensie abdominal i saietateprecoce (34,26,27,61,64). Enteropatia exsudativ poateda edeme, distensie abdominal i uneori anemie.

Ig E seric este normal, eozinofilia perifericeste absent, ca i Ig E specific la anumite alimente;nu sunt semne de atopie.

Diagnosticul diferenial se face cu alte cauze deenteropatie: infecioas, metabolic, limfangiecta-zia, boala celiac.

Boala este cauzat de un rspuns imun, cel maifrecvent la laptele de vac, dar poate fi asociat cu

sensibilitatea la soia, cereale graminee, ou i ali-mente marine, ca i gru, ovz, pui la copilul maimare. Biopsia relev la nivelul intestinului subireleziuni vilozitare variabile (atrofie vilozitar par-celar) cu creterea lungimii criptelor, limfociteintraepiteliale i puni eozinofile.

Mecanismul este imun, mediat celular, este im-plicat rspunsul limfocitelor T i nu este asociat cuanticorpi Ig E.

Unele simptome sunt asemntoare cu cele dinboala celiac, dar aceast enteropatie se deosebetede boala celiac ntruct se vindec n general n 1-2

ani i nu are tendin la malignitate n evoluia ulte-rioar (61). Diagnosticul se stabilete pe baza aspec-tului examenului endoscopic i bioptic, eliminareaalergenului i proba de ncrcare.

Tratamentul const n eliminarea strict a aler-genului alimentar responsabil, care duce la dispa-riia simptomelor n 3 pn la 21 de zile.

Proba de ncrcare i eventual o alt biopsie sepoate face la 1 pn la 2 ani, existnd un risc sczut

de apariie a simptomelor acute severe la mulibolnavi hipersensibilitatea dispare la 2-3 ani. En-teropatia la proteinele alimentare poate persista nperioada copilriei (33).

2.3.3. Proctita/proctocolita indus de proteinele alimentare

Boala survine n primele luni de via, ntre 2-8sptmni, cu vrsta medie la diagnostic de 2 luni(48, 62), cu scaun cu striuri de snge amestecat cumucus la un copil aparent sntos. Sngerarea esteminim, iar anemia este rar, ocazional. Hipoalbu-minemia i eozinofilia periferic medie survinrareori. Proteinele laptelui de vac i mai rar pro-teinele din soia sunt triggeriiobinuii. Peste 60%dintre cazuri apar la sugarii alimentai la sn (35,47, 4, 45) care sunt simptomatici ca rezultat al pro-teinelor ingerate de mam i excretate prin laptelematern, iar n rest, la copii alimentai cu formule delapte sau pe baz de soia. Tulburarea poate s apari la sugarii alimentai cu hidrolizate de cazein (58)i care necesit folosirea formulelor pe baz deaminoacizi pentru rezolvarea simptomelor.

Leziunile apar n colonul distal, iar endoscopia

relev aspect de colit focal pn la colit difuz,cu eroziuni lineare i edem al mucoasei. Examenulmicroscopic relev colit eozinofilic, cu infiltrateozinofilic peste 20 eozinofile/cmp, iar n 20%dintre cazuri poate s apar hiperplazia nodularlimfoid (63,16).

Mecanismul acestor tulburri este mediat nonIg E; anticorpii Ig E sunt abseni; skin prick testuli RAST sunt negative.

Diagnosticul diferenial se face cu infeciile di-gestive sau fisurile anale.

Tratamentul const n eliminarea din diet a pro-teinei cauzale. Pentru sugarii alimentai la sn estenecesar restricia ingestiei materne de lapte de vaci mai rar pentru alte alimente ca soia, ou. n caz deeec al restriciilor dietetice materne se va ncercao formul hipoalergenic (hidrolizat de cazein).La copiii alimentai cu lapte de vac sau soia, acestease vor nlocui cu formule hidrolizate care vor ducela ncetarea sngerrii, iar n caz de eec, cnd sn-gerarea continu, se vor folosi formule pe baz deaminoacizi pentru dispariia simptomelor (20).

Eliminarea alergenului alimentar responsabil,

obinuit, duce la dispariia sngerrilor evidente n72 de ore, iar dispariia complet a sngerriloroculte n cteva sptmni. La testul de ncrcaresimptomele apar n 6 pn la 72 de ore.


12/80


Istoria natural arat c boala se vindec la vrstade 1-2 ani, iar proteina n cauz poate fi introdus treptat

n diet cu supravegherea hemoragiilor n scaun.

2.3.4. Boala celiac

Este bine cunoscut i descris.Boala celiac reprezint un rspuns imun la o

protein alimentar (gluten) i de aceea poate ficonsiderat o alergie alimentar (12,14).

Este o enteropatie la proteinele alimentare (gluten)caracterizat prin pierderea excesiv a vililor absor-bani i hiperplazia criptelor care duce la malabsorb-ie, diaree cronic, steatoree, distensie abdominal,flatulen i pierdere n greutate sau falimentulcreterii. Simptomele includ vrsturi, diaree, anorexiei falimentul creterii. Debutul poate surveni nprimul an de via, dar tabloul caracteristic apare

dup vrsta de un an simptomele includ entero-patia exudativ i falimentul creterii.Boala celiac este asociat cu dermatita her-

petiform, diabet zaharat, tiroidit, sindrom Downi deficit de Ig A.

Pot s apar ulcere orale i alte simptome extra-intestinale secundare malabsorbiei.

Bolnavii cu boal celiac sunt sensibili la glia-din, o fraciune solubil n alcool a glutenului, carese gsete n gru, secar, orz i posibil n ovz.

Boala este determinat de rspunsul celulelor Tspecifice la gliadina deamidat produs de trans-

glutaminaza tisular.Boala celiac este asociat cu haplotipul HLADQ2 i DQ8 i aproximativ 90% dintre bolnavii cuboal celiac care au ingerat gliadin posed anti-corpi Ig A antigliadin i antiendomisium (17).Aspectul tipic histologic relev atrofie vilozitartotal i infiltrat celular extensiv.

Studii histopatologice au artat c n spaiul intra-epitelial predomin limfocitele supresor CD8citotoxice; limfocitele T g/d sunt crescute n mucoasa

jejunal i sngele periferic (32).Prevalena bolii celiace este ntre 1 la 3700, pn

la 1 la 300 de persoane (9).Not T i colab. (42) n SUA, ntr-un studiu ladonori de snge normali, au detectat anticorpi Ig Aantiendomisium la 1 din 250 de indivizi.

Studii recente arat c severitatea bolii celiacevariaz de la sindrom de debut de malabsorbie pnla boal subclinic, silenioas.

Bolnavii cu boal celiac ce continu ingestiade gluten au un risc crescut de boal malign, nspecial limfom cu celule T.

2.4. Tulburri adiionale primare legate de

hipersensibilitatea la lapteIntolerana la laptele de vac poate fi o cauz a

unor tulburri adiionale care apar la sugar sau lacopilul mai mare.

Perioada de sugar: refluxul gastroesofagian indus de lapte colici abdominalePerioada de copil mic, precolar i colar: constipaia.

2.4.1. Perioada de sugar

2.4.1.1. Refluxul gastroesofagian indus de lapte

n studiul lui F. Cavataio se apreciaz c aproapela jumtate dintre cazurile cu RGE la sugari existo asociere cu alergia la laptele de vac, iar n altestudii se consider c la aproximativ 16-40% dintresugari refluxul gastroesofagian se datoreaz alergieila laptele de vac (57,8,23).

Comparnd caracteristicile alergiei la laptele devac i ale RGE n primul an de via se noteaz c

cele dou boli au caracteristici comune: epidemio-logie ambele au o inciden asemntoare iafecteaz un procentaj important de sugari ntre 1-10%; clinic au simptome de debut care adesea sesuprapun, iar istoria natural relev c pentru am-bele boli majoritatea cazurilor se vindec n al doileaan de via. Asocierea RGE i alergia la laptele devac poate releva dou situaii:

1. RGE primar asociat cu alergia la laptele devac;

2. RGE indus de alergia la laptele de vac saualtfel spus RGE secundar alergiei la laptele

de vac.The ESPGHAN Working Group on Gastroeso-phageal Reflux a sugerat posibilitatea RGE secun-dar.

RGE secundar poate fi dependent de factoridiferii ca:

infecii (ITU, gastroenterite); alergie la laptele de vac; boli metabolice i alte boli.n aceste cazuri, refluxul reprezint mai mult un

simptom dect o simpl entitate de boal.Frecvena acestei asocieri trebuie s determine

pediatrul s fac un screening pentru o posibilasociere a alergiei la laptele de vac la toi sugariicu RGE.

n majoritatea cazurilor, simptomele RGE asociatecu alergia la laptele de vac sunt aceleai cu celedin RGE primar; fac excepie cazurile cu manifestritipice de alergie la laptele de vac.

Factorii de risc avnd drept cauz laptele ar fi:esofagita, malabsorbia, diareea i dermatita atopic.

Uneori, cele dou entiti, RGE i alergia la laptelede vac, coexist. Acest fapt este probat de existenaunui grup de sugari la care simptomele RGE nu

dispar complet dup eliminarea laptelui de vac ila care este necesar terapia farmacologic antireflux.Aceste date reflect marea varietate a meca-

nismelor implicate n patogeneza RGE privind ca-


13/80


zurile cu RGE primar asociat cu alergia la lapte com-parativ cu cazurile de RGE indus de alergia la laptelede vac (RGE secundar).

Fiziopatologia acestor forme difer; astfel, pentruRGE primar principalul mecanism patogenic const

n prezena relaxrilor tranzitorii i inadecvate alesfincterului esofagian inferior. Pentru RGE secun-dar la alergia la laptele de vac pare s fie o inca-pacitate funcional persistent a sfincterului esofa-gian inferior, probabil datorat inflamaiei alergice.n acest sens, pH-metria n RGE secundar alergieila laptele de vac are un aspect caracteristic unmodel fazic o scdere postprandial progresivi prelungit a pH-ului gastric dup ingestia laptelui,neconfirmat de toi autorii acest traseu fiind deo-sebit de cel din RGE primar tipic n care existscderi ale pH-ului multiple, ascuite, neregulate.n unele cazuri s-a demonstrat c ingestia de laptede vac la pacienii alergici induce un rspuns infla-mator al mucoasei, consecina fiind apariia pertur-brilor activitii mioelectrice gastrice normale, caredetermin simptome de dismotilitate intestinal. Dinaceast cauz, n cazurile cu reflux indus de lapte,dieta de excludere a laptelui de vac rezolv insufi-ciena funcional a sfincterului esofagian inferior.n RGE primar asociat cu alergia la laptele de vacameliorarea survine numai dup terapia farmacologica RGE adugat la excluderea laptelui.

2.4.1.2. Colicile sugaruluiSunt dovezi c n cazul colicilor infantile, acestea

ar fi asociate cu alergia la laptele de vac. Sugarii careau simptome de alergie la laptele de vac au o ratridicat, de 44%, a colicilor, iar alimentaia acestoracu formule hipoalergenice este mai eficace pentrucolici dect antiacidele sau laptele delactozat (21,38).

Pentru substituie, n unele studii, s-a sugerat oformul pe baz de hidrolizat ntruct sunt date puinconvingtoare privitor la folosirea formulelor pebaz de soia sau formule delactozate. Se sugereazde asemenea excluderea laptelui de vac din dietamamei n timpul perioadei de alptare.

2.4.2. Perioada de copil mic, precolar i colar

2.4.2.1. Constipaia cronic

Pentru unele cazuri de constipaie la sugarulmare i copilul mic se consider c laptele de vaceste elementul cauzal (11,24,25,59), adic o consti-paie alergic. Constipaia este considerat unsimptom al alergiei la laptele de vac, necunos-cndu-se nc proporia real a acestor cazuri. Unele

studii (Iacono, Doher) apreciaz numrul de cazurintre 28-68%.n sprijinul originii imunologice, unele studii au

demonstrat la grupul cu alergie la laptele de vac o

rat crescut de boli atopice, inflamaia mucoaseirectale i anticorpi Ig E. De regul, nu se fac reco-mandri specifice, dar n cazurile de constipaierefractar la alte terapii se recomand eliminareadin diet a laptelui de vac.

3. DIAGNOSTICUL POZITIV AL ALERGIEIALIMENTARE GASTROINTESTINALE

Diagnosticul pozitiv presupune:1. Diagnostic clinic2. Diagnostic de laborator

3.1. Diagnosticul clinic

Sindroamele clinice care implic reacii gastro-intestinale mediate imun sunt identificate adesea pe

baza criteriilor clinice i/sau de laborator i pe cri-terii histologice care se suprapun cu alte tulburrigastrointestinale nelegate de diet sau de un meca-nism dovedit imunologic.

Referitor la mecanismul imunologic implicat,simptomele de hipersensibilitate gastrointestinalsunt asemntoare, dar n general variaz ca momentde debut, severitate i persisten.

Exist o serie de circumstane clinice care su-gereaz o alergie alimentar, astfel:

rspuns gastrointestinal imediat (prurit oral,vrsturi, diaree) dup ingestia de alimenteparticulare;

scaune mucosanguinolente la sugar; sindrom de malabsorbie sau enteropatie

exsudativ; vrsturi subacute sau cronice, diaree sau

disfagie; falimentul creterii; simptome gastrointestinale la un bolnav cu

atopie (dermatit atopic); boal de reflux gastroesofagian refractar la

terapia specific;

colici abdominale la copil, care nu rspundla tratamentul medical; constipaie cronic refractar la msurile de

ngrijire curente.La Workshop-ul de consens din 1998 (Workshop

on the Classification of Gastrointestinal Disease of

Infants and Children November 1998, WashingtonDC) s-a stabilit c diagnosticul de reacie imuno-logic la produse dietetice a tractusului gastro-intestinal la sugar i copilul mic se face pe bazaunor criterii care sugereaz alergia alimentar (H.A.Sampson, A. Anderson, Sicherer):

1. Relaia temporal ntre apariia simptomelorcaracteristice i alimentul cauzal.

2. Excluderea cauzelor anatomice, metabolice,infecioase i inflamatorii.


14/80


3. Aspecte patologice compatibile cu o cauzalergic (eozinofilie).

4. Confirmarea relaiei ntre ingestia uneiproteine alimentare specifice i apariiasimptomelor, prin test de ncrcare clinic sau

prin expuneri repetate.5. Dovada anticorpilor specifici alimentari ncadrul bolii mediate Ig E.

6. Boal atopic asociat (dermatit atopic,astm).

7. Eec al rspunsului la terapia convenionalpentru cauze anatomice, funcionale, meta-bolice sau infecioase.

8. Ameliorarea simptomelor dup eliminarea dindiet a proteinelor alimentare cauzale.

9. Rspuns clinic la tratamentul inflamaiei aler-gice (corticosteroizi).

10. Aspecte similare cu sindroame clinice pro-bate sau presupuse a fi cauzate de mecanismeimune.

11. Lipsa altei explicaii pentru reacia clinicalergic-like.

Prezentarea acestor criterii ia n considerare va-rietatea manifestrilor clinice ale tulburrilor aler-gice alimentare i uneori suprapunerea cu tulburrilenon-alergice alimentare.

3.2. Diagnosticul de laborator

a) Pentru reacii imediate mediate Ig E suntutile: skin prick test; RAST; testul de ncrcare oral alimentar util

pentru verificri adiionale.b) Pentru reacii mediate celular non IgE:Majoritatea tulburrilor de hipersensibilitate aler-

gic gastrointestinal nu sunt mediate Ig E. Eva-luarea se face prin:

diete de eliminare; prob de ncrcare oral la alimentele selec-

tate; biopsii.Asemntor evalurii alergiei alimentare cuta-

nate sau respiratorii, pentru alergia alimentargastrointestinal sunt necesare o serie de teste, ad-ministrate adesea de gastroenterolog i alergolog.

Testele pentru anticorpi Ig E specifici pentrualimente particulare sunt:

RAST (radioalergosorbent test); prick/puncture skin test.Teste ajuttoare: Endoscopie;

Teste pentru absorbie; Analiza scaunului (snge, leucocite, eozino-file);

pH scaun.

Pentru entitile clinice distincte descrise n aler-gia alimentar gastrointestinal sunt utile o serie deteste principale i o serie de teste adjuvante, carepot fi folosite pentru diagnostic i n urmrirea bol-navilor.

Sindromul de alergie oral: Teste de diagnostic principal: skin prick test Teste adjuvante: RAST; test de ncrcare

oral alimentar Teste folosite pentru urmrirea evoluiei

bolnavului, cu repetare: skin prick test/RAST; test de ncrcare oral alimentar

Evoluia natural depinde de natura alimentului. Hipersensibilitatea gastrointestinal imediat:

Teste de diagnostic principal: skin pricktest/RAST;

Teste adjuvante: test de ncrcare oral

alimentar; RAST Teste n evoluie: skin prick test; RAST;test de ncrcare oral alimentar cnd sepresupune vindecarea

Evoluie natural prelungit Gastropatia eozinofilic:

Teste de diagnostic principal: biopsii; dietde eliminare

Teste adjuvante: skin prick test;RAST; testde ncrcare oral alimentar

Teste n evoluie: biopsii; test de ncrcareoral; skin prick test/RAST

Evoluie natural prelungit Enterocolita la proteinele alimentare: Teste de diagnostic principal: dieta de eli-

minare; test de ncrcare oral la nevoie Teste adjuvante: skin prick test/RAST; test

de ncrcare oral; evaluare infecie Teste n evoluie: test de ncrcare oral Evoluia natural 2 ani

Proctita la proteinele dietetice: Teste de diagnostic principal: dieta de eli-

minare Teste adjuvante: obinuit nu sunt necesare;

la nevoie biopsie, coprocultur Teste n evoluie: reintroducerea treptata alimentelor

Evoluia natural este de 1-2 ani Enteropatia la proteine alimentare:

Teste de diagnostic principal: dieta de eli-minare; biopsii

Teste adjuvante: skin prick test/RAST; testde ncrcare oral alimentar

Refluxul gastroesofagian indus de lapte, coli-cile sau constipaia: Teste de diagnostic principal: dieta de ex-

cludere; test de ncrcare oral alimentar Teste adjuvante: pH-metrie esofagian;

biopsie; medicaie antireflux Teste n evoluie: test de ncrcare oral


15/80


Evoluia natural: refluxul i/sau coliciledispar dup vrsta de 1-2 ani

Boala celiac: Teste de diagnostic principal: serologie;

biopsie Teste n evoluie: vizite de rutin Evoluia natural permanent.

3.3. Principii de tratament

Tratamentul alergiei alimentare la proteinelelaptelui de vac presupune folosirea dietei restrictivecu o formul dietetic special, alternativ.

Pentru tratamentul sugarilor cu intoleran laproteinele laptelui de vac, formele cu mecanismmediat celular non Ig E, se vor folosi formule delapte extensiv hidrolizate, care sunt tolerate n 95%dintre cazuri. Pentru restul de copii (5%) care con-

tinu s prezinte simptome, probabil datorit aler-

BIBLIOGRAFIE

1. Amlot PL, Kemeny DM, Zachary C et al Oral allergy syndrome(OAS): Symptoms of Ig E-mediated hypersensitivity to foods. Clin.Allergy, 1987, 17, 33-42.

2. Anderson L, Dreyfuss E, Logan J et al Melon and bananasensitivity coincident with ragweed polinosis. J Allergy Clin Immunol1970, 45, 310-19.

3. Andersen K, Lowenstain H An investigation of the possibleimmunological relationship between allergen extracts from birchopollen, hazelnut, potato and apple. Contact Dermatitis 1970, 4, 73-78.

4. Anveden HL, Finkel Y, Sandstedt B et al Proctocolitis inexclusively breast-fed infants. Eur J Pediatr1996, 155, 464-467.5. Benlounes N, Candalh C, Matarazzo P et al The time-course of

milk antigen-induced TNF-alpha secretion differs according to theclinical symptoms in children with cows milk allergy. J Allergy ClinImmunol 1999, 104, 863-869.

6. Busse P, Sampson HA, Sicherer SH Non resolution of infantilefood-protein induced enterocolitis syndrome. J Allergy Clin Immunol2000, 105, S129 (abstr.).

7. Chandra RK, Singh G, Shridhara B Effect of feeding wheyhydrolisate, soy and conventional cow milk formulas on incidence ofatopic disease in high risk infants. Ann Allergy, 1989, 102-106.

8. Cavataio F, Iacono G, Montalto G et al Clinical and PH-metriccharacteristics of gastroaesophagageal reflux secondary to cows milkprotein allergy. Arch Dis Child1996, 75, 55-56.

9. Cavell B, Stenhammar L, Ascher H et al Increasing incidence ofcoeliac disease in Sweden: results of a national study. Acta Paediatr,

1992, 81, 589-592.10. Chung HL, Hwang JB, Park JJ et al Expression of transforming

growth factor beta 1, transforming growth factor type I and IIreceptors, and TNF-alpha in the mucosa of the small intestine ininfants with food protein-induced enterocolitis syndrome. J Allergy ClinImmunol 2002, 109, 150-154.

11. Daher S, Tahan S, Sole D et al Cows milk protein intolerance andchronic constipation in children. Pediatr Allergy Immunol 2001, 12,339-342.

12. Farrell RJ, Kelly CP Celiac sprue. N Engl J Med, 2002, 346, 180-188.13. Faubion WAJ, Perrault J, Burgart LJ et al Treatment of

eosinophilic esophagitis with inhaled corticosteroids. J PediatrGastroenterol Nutr, 1998, 27, 90-93.

14. Ferguson A Mechanisms in adverse reactions to food. Thegastrointestinal tract. Allergy, 1995, 50, 32-38.

15. Goldman AS, Anderson DW, Sellers WA et al Milk allergy: I Oral

challenge with milk and isolated milk proteins in allergic children.Pediatric, 1963, 32, 425-43.16. Goldman H, Proujousky R Allergic proctitis and gastroenteritis in

children. Clinical and mucosal biopsy features in 53 cases. Am J SurgPathol, 1986, 10, 75-86.

17. Grodzinski E, Jansson G, Skogh T et al Anti-endomysium andanti-gliadin antibodies as serological markers for caeliac disease inchildhood: A clinical study to develop a practical routine. Acta Paediatr,1995, 84, 194-8.

18. Gryboski J Gastrointestinal milk allergy in infancy. Pediatrics, 1967,40, 354-362.

19. Halpin TC, Byone WJ, Ament ME Colitis, persistent diarrhea, andsoy protein intolerance. J Pediatr, 1977, 91, 406-407.

20. Heyman M, Darmon N, Dupont C et al Mononuclear cells from

infants allergic to cows milk secrete tumor necrosis factor alpha,altering intestinal function. Gastroenterology, 1994, 106, 1514-23.

21. Hill DJ, Hosking CS Infantile colic and food hypersensitivity. JPediatr Gastroenterol Nutr, 2000, 30(suppl) S67-S76.

22. Halmes G, Prior P, Lane M et al Malignancy in coeliac disease:Effect of a gluten-free diet. Gut, 1981, 30, 333-8.

23. Iacono G, Carroccio F, Cavataio F et al Gastroesophageal refluxand cows milk allergy in infants: A prospective study. J Allergy ClinImmunol, 1996, 97, 822-7.

24. Iacono G, Carroccio A, Cavataio F et al Chronic constipation asa symptom of cows milk allergy. J Pediatr, 1995, 126, 34-39.

25. Iacono G, Cavataio F, Montalto G et al Intolerance of cows milkand chronic constipation in children. N Engl J Med, 1998, 339, 1100-1104.

26. Iyngkaran H, Robinson MJ, Prathap K et al Cows milk proteinsensitive enteropathy. Combined clinical and histological criteria for

diagnosis. Arch Dis Child,1978, 53, 20-26.27. Iyngkaran H, Yadav M, Boey C et al Severity and extent of upper

small bowel mucosal damage in cows milk protein-sensitiveenterophaty. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1988, 8, 667-674.

28. Jenkins H, Pincott J, Soothill J et al Food allergy: The majorcause of infantile colitis. Arch Dis Child,1984, 59, 326-329.

29. Kasnai I, Kuitunen P, Savilahti E et al Mast cells and eosinophilisin the jejunal mucosa of patients with intestinal cows milk allergy andceliac disease of childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1984, 3,368-74.

30. Katz A, Goldman A, Grand R Gastric mucosal biopsy ineosinophilic (allergic) gastroenteritis. Gastroenterology, 1977, 73, 705-9.

31. Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC et al Eosinophilic esophagitisattributed to gastroesophageal reflux: improvement with an amino-acid based formula. Gastroenterology, 1995, 109, 1503-1512.

32. Klemola T, Tarkkanen J, Ormela T et al Peripheral gamma/deltacell receptor-bearing lymphocytes are increased in children with celiacdisease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1994, 18, 435-9.

33. Kokkanen J, Haapalahti M, Laurila K et al Cows milk protein-sensitive enteropathy at school age. J Pediatr, 2001, 139, 797-803.

genilor reziduali, se vor folosi formule pe baz deaminoacizi (Neocate).

Aceti copii nu tolereaz formulele parial hidro-lizate, nici formulele de lapte delactozate, i nicilaptele de la alte mamifere (oi, capre), de aceea toate

acestea nu reprezint o bun alternativ. Deasemenea, copiii cu alergie la laptele de vac me-diate celular non Ig E au o toleran sczut sub50% la produse din soia, de aceea nici acestea nuvor fi folosite.

Exist o categorie de copii care au alergie lalaptele de vac la care se demonstreaz c aceastaeste mediat Ig E i care pot tolera n proporie de86% formulele din soia. De reinut c majoritateacopiilor cu simptomatologie gastrointestinal aumecanism non Ig E (celular) - deci nu tolereazpreparate de soia.


16/80


34. Kuitunen P, Visacorpi J, Savilahti E et al Malabsorbtionsyndrome with cows milk intolerance: Clinical findings and course in54 cases. Arch Dis Child 1975, 50, 351-356.

35. Lake AM Food protein-induced colitis and gastroenterophaty ininfants and children in: Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA eds.Food Allergy: Adverse Reactions to Food and Food Additives, BostonMA, Blackwell Scientific Publications, 1997, 91, 404-407.

36. Lake AM, Whitington PF, Hamilton SR Dietary protein-induced

colitis in breast-fed infants. J Pediatr, 1982, 101, 906-910.37. Liacouras CA, Weuner WJ, Brown K et al Primary eosinophilic

esophagitis in children: successful treatment with oral corticosteroids. JPediatr Gastroenterol Nutr, 1998, 26, 380-385.

38. Lucassen PL, Assendelft WJ, Gubbels JW et al Effectiveness oftreatments for infantile colic systematic review. Br Med J, 1998, 316,1563-1569.

39. Moon A, Kleinman R Allergic gastroenteropathy in children. AnnAllergy Asthma Immunol, 1995, 74, 5-12.

40. Murray K, Christie D Dietary protein intolerance in infants withtransient methemoglobinemia and diarrhoea. J Pediatr,1993, 122, 90-92.

41. Neustrom MR, Friesen C Treatment of eosinophilic gastroenteritiswith montelukast. J Allergy Clin Immunol, 1999, 104:506.

42. Not T, Horvath K, Hill ID et al Celiac disease risk in the USA:High prevalence of antiendomysium antibodies in healthy blooddonors. Scand J Gastroenterol,1998, 33, 494-8.

43. Pastorello EA, Ortolani C, Farioli L et al Allergenic cross-reactivity among peach, apricot, plum and cherry in patients with oralallergy syndrome: in vivo and in vitro study. J Allergy Clin Immunol,1994, 94, 699-707.

44. Pastorello EA, Incorvaia C, Pravetonni V et al New allergens infruits and vegetables. Allergy, 1998, 53, 48-51.

45. Pittschieler K Cows milk protein induced colitis in the breast-fedinfant. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1990, 10, 548-549.

46. Powell GK Enterocolitis in low-birth-weight infants associated withmilk and soy protein intolerance. J Pediatr, 1976, 88, 840-4.

47. Pumberger W, Pomberger G, Geissler W Proctocolitis in breastfed infants: a contribution to differential diagnosis of haematochezia inearly childhood. Postgrad Med J, 2001, 77, 252-254.

48. Odze RD, Bines J, Leichtner AM et al Allergic proctocolitis ininfants: a prospective clinicopahtologic biopsy study. Hum Pathol,1993, 24, 668-674.

49. Orenstein SR, Shalaby TM, DiLorenzo C et al The spectrum ofpediatric eosinophilic esophagitis beyond infancy: a clinical series of 30children. Am J Gastroenterol, 2000, 95, 1422-1430.

50. Ortolani C, Ispano M, Pastorello EA, et al Comparison ofresults of skin prick tests (with fresh foods and commercial foodextracts) and RAST in 100 patients with oral allergy syndrome. JAllergy Clin Immunol, 1989, 83, 683-90.

51. Ortolani C, Pastorello EA, Farioli L et al Ig E-mediated allergyfrom vegetable allergens. Ann Allergy, 1993, 71, 470-476.

52. Osterlund P, Jarvinen KM, Laine S et al Defective tumornecrosis factor alpha production in infants with cows milk allergy,

Pediatr Allergy Immunol, 1999, 10, 186-190.53. Sampson HA, Anderson JA Summary and recommendations:

Classification of gastrointestinal manifestations due to immunologicreactions to foods in infants and young children. J PediatrGastroenterol Nutr, 2000, 30, S87-S94.

54. Sicherer SH, Noone SA, Koerner CB et al Hypoallergenicity andefficacy of an aminoacid-based formula in children with cows milk andmultiple food hypersensitivities. J Pediatr,2001, 138, 688-693.

55. Sicherer SH, Eigenmann PA, Sampson HA Clinical feature offood protein induced enterocolitis syndrome. J Pediatr, 1998, 214-9.

56. Snyder JD, Rosenblum N, Wershil B et al Pyloric stenosis andeosinophilic gastroenteritis in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr,1987, 6, 543-7.

57. Staiano A, Troncone R, Simeone D et al Differentiation of cowsmilk intollerance and gastroesophageal reflux. Arch Dis Child, 1995,73, 439-442.

58. Vanderhoof JA, Murray MD, Kaufmann SS et al Intolerance toprotein hydrolysate infant formulas: an underrecognized cause ofgastrointestinal symptoms in infants. J Pediatr,1997, 131, 741-744.

59. Vanderhoof JA, Perry D, Hanner TL, et al Allergic constipation:association with infantile milk allergy. Clin Pediatr (Phila), 2001, 40,399-402.

60. Waldman T, Wochner R, Laster R et al Allergicgastroenteropathy: a cause of excessive gastrointestinal protein loss.N Engl J Med, 1967, 276, 761-9.

61. Walker-Smith JA Cow milk sensitive enteropathy: predisposingfactors and treatment. J Pediatr, 1922, 121, S111-S115.

62. Wilson NW, Self TW, Hamburger RN Severe cows milk inducedcolitis in an exclusively breast-fed neonate. Case report and clinicalreview of cows milk allergy. Clin Pediatr (Phila), 1990, 29, 77-80.

63. Winter HS, Antonioli DA, Fukagawa N et al Allergy-relatedproctocolitis in infants: diagnostic usefullness of rectal biopsy. Mod

Pathol, 1990, 3, 5-10.64. Yssing M, Jensen H, Jarnum S Dietary treatment of protein-losing enteropathy. Acta Paediatr Scand, 1967, 56, 173-181.


17/80


3REFERATE GENERALE

BOLILE PULMONARE INTERSTIIALE LACOPIL

(CH-ILD:Children-Interstitial lung diseases)

Prof. Dr. D. DragomirSpitalul Clinic de Copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti

REZUMAT

ILD sunt un grup heterogen de afeciuni definite histologic prin alterarea structurilor alveolare. Prevalena lor este apreciat la 0,36/100.000. Ele pot fi mprite n trei grupe: ILD de cauz cunoscut, ILD din bolile sistemice i ILD de cauz necunoscut. Unele formesunt ntlnite numai la copil. Altele au caracter ereditar i de agregare familial. Conceptul patogenic clasic al dezvoltrii acestor boliasociaz o predispoziie ereditar cu un factor iniiator. n ultimul timp modelul patogenic tradiional s-a deplasat de la inflamaia

cronic spre un alt concept i anume acela al unei vindecri aberante a unor leziuni pulmonare, cu colagenizare fibroas. Vrstamedian de debut este de 8 luni. Examenul clinic poate s evidenieze tahipnee, cianoz, tuse uscat, tiraj, hipocratism digital, febr,wheezing, durere toracic, pierdere n greutate, semne de hipertensiune pulmonar, .a. Auscultaia poate fi normal, sau poateevidenia raluri uscate. ILD vor fi suspectate atunci cnd simptomele respiratorii, infiltratele difuze vizibile radiologic i anomaliileventilatorii restrictive persist mai mult de 3 luni. Radiografia pulmonar evideniaz tipic 5 aspecte patologice: n sticl mat,reticular, nodular, reticulonodular sau n fagure de miere. HRCT a devenit n prezent o parte integrant a diagnosticului. Explorareafuncional respiratorie evideniaz un aspect de insuficien respiratorie de tip restrictiv. Biopsia pulmonar poate deveni necesar,dar atunci cnd HRCT i tabloul clinic sunt tipice, biopsia nu este recomandat. Diagnosticul ncepe cu anamneza, examenul clinic,radiografia pulmonar i explorarea funcional respiratorie. Bolnavii pot fi astfel mprii n dou categorii: cazuri de etiologiecunoscut i cazuri reprezentnd pneumonii interstiiale idiopatice. Pentru pneumoniile cronice de cauz necunoscut prednisolonulasociat unui medicament antifibrogenic cum este hidroxiclorochina (Plaquenil) constituie tratamentul de elecie. Mortalitatea la copileste de 11% pentru toate formele de ILD i de 43% pentru ILD de cauz necunoscut.Cuvinte cheie: boli pulmonare interstiiale; copil.

ABSTRACT

Interstitial lung diseases in children

Interstitial lung diseases (ILD) is a heterogenous group of disorders defined by histological alterations in alveolar structures. ILD is arare group of conditions in children, with a prevalence estimated at 0,36/100.000. ILD in children can be divided into three groups: ILDwith known cause, ILD from systemic disorders and ILD with unknown causes. Some formes are encountered unique in children,many of them with hereditary forms and familial clustering. The classic concept regarding the development of ILD combines anindividual/genetic predisposition with an initiating agent. Recently the paradigm has shifted away from inflammation to one of tissueinjury with aberrant wound healing resulting in collagenous fibrosis. The median age at onset is 8 month. Physical examination mayreveal tachypnea, cyanosis, dry cough, retractions, clubbing, fever, wheezing, chest pain, weight loss, signs of pulmonary hypertensionand so on. Auscultation may be normal or reveal dry crackles. ILD should be suspected when respiratory symptoms, diffuseinfiltrates on the chest radiograph and/or restrictive ventilatory abnormalities with impaired gas exchange persist for more than threemonth. Chest radiography may be normal in active disease, but typically there are five possible abnormal patterns: ground glass,reticular, nodular, reticulonodular and honeycomb. HRCT has become an integral part of the evaluation of the patient with ILD.Pulmonary function testing are consistent with restrictive physiology. Lung biopsy may become necessary in some cases, but whenthe HRCT and clinical picture are typical, biopsy is not recommended. The diagnostic begins with history, physical examination, chestradiograph, and lung function tests. On the basis of this information, the patients may be divided into two groups: cases with knowncauses, and cases that do represent idiopathic ILD. For the chronic pneumonitis of unknown cause prednisolone and an anti-fibrogenic drug like is hidroxycloroquine (Plaquenil) are the treatment of choice. In children, mortality for all types of chronic ILD is 11%and for ILD of unknown origin is 43%.Keywords: interstitial lung diseases; child.

1. PREVALEN

La aduli, prevalena ILD raportat a fost deaproximativ 70/100000, reprezentnd circa 30%

din totalul bolilor cronice pulmonare. La copii, unstudiu efectuat n Anglia, de exemplu, a estimat oprevalen a ILD de 0,36/100000, existnd i

probabilitatea subdiagnosticrii acestei entiti laaceast grup de vrst. n plus, a fost remarcat odiversitate mai mare a tipurilor de boal la copii(Bush A., 2004). Identificarea formelor ereditare itransmiterea intrafamilial reprezint argumenteimportante pentru caracterul genetic al bolii.

Bolile pulmonare interstiiale sunt afeciuni rare i puini sunt specialitii care au putut s acumuleze o experien substanial n

diagnosticarea i tratarea lor

Travis W., 2002


18/80


2. SINONIME I CUVINTE CHEIE

CPI (Chronic pneumonitis of infancy:Pneumoniacronic a sugarului).

DIP (Desquamative interstitial pneumonitis:

Pneumonia interstiial descuamativ, forma care lacopil nu rspunde la corticoterapie, are prognostic re-zervat i pare a fi o boal diferit de aceea a adultului).

FB-LIP (Follicular bronchiolitis lymphoid in-

terstitial pneumonia: Broniolita folicular cupneumonie limfoid interstiial).

IPH (Idiopathic pulmonary haemosiderosis:

Hemosideroza pulmonar idiopatic).LCH (Langerhans cell hystiocytosis: Histio-

citoza cu celule Langerhans).NEHI (Neuroendocrine cell hyperplasia of

infancy:Hiperplazia celular neuroendocrin pul-

monar a sugarului, boala care apare numai la copii).NSIP (Non-specific interstitial pneumonitis:

Pneumonia interstiial nespecific).PAP (Pulmonary alveolar proteinosis: Pro-

teinoza alveolar pulmonar i anume formeleasociate cu mutaii ale proteinelor surfactantului).

PIG (Pulmonary interstitial glycogenosis:Gli-cogenoza interstiial pulmonar, boal care aparenumai la copii).

UIP (Usual interstitial pneumonitis: Pneu-monia interstiial comun, o form asociat cu fi-

broza pulmonar idiopatic/IPF a adultului, excep-ional sau posibil inexistent la copil).

COP (Cryptogenic organising pneumonia:

Pneumonia criptogenic organizat fibros).BOOP (Bronchiolitis obliterans organising

pneumonia:Broniolita obliterant cu pneumonieorganizat fibros).

IPF (Idiopathic pulmonary fibrosis: Fibrozapulmonar idiopatic).

CFA (Cryptogenic fibrosing alveolitis:Alveo-lita fibrozant criptogenic).

3. SINDROAME ILD IDENTIFICATE EXCLUSIV LASUGARI

n aceast categorie particular sunt incluse oserie de entiti, enumerate n cele ce urmeaz.

CPI (Chronic pneumonitis of infancy: Pneu-monia cronic a sugarului).

PIG (Pulmonary interstitial glycogenosis:

Glicogenoza interstiial pulmonar/pneumoniainterstiial pulmonar).

NEHI (Neuroendocrine ce ll hyperplasia ofinfancy:Hiperplazia celular neuroendocrin pul-monar a sugarului/tahipneea persistent a su-garului).

PAP (Pulmonary alveolar proteinosis: Pro-teinoza alveolar pulmonar i anume acele forme

ntlnite doar la copii, asociate cu mutaii ale pro-teinelor surfactantului).

FB (Follicular bronchitis/bronchiolitis: Bron-

ita/broniolita folicular).AIPH (Acute idiopathic pulmonary haemorrhageof infancy: Hemoragia pulmonar idiopatic acuta sugarului).

4. ISTORIC

Bolile pulmonare interstiiale (ILD) reprezintun grup heterogen de afeciuni caracterizate prinanumite modificri histologice ale structurilor alveo-lare, predominnd alveolita, remodelarea tisular,fibroza sau o combinaie a acestora (Redding i

Fan, 1999). Boala pulmonar interstiial croniceste rar la copil, dar exist peste 150-200 de diferitetipuri de ILD, care includ mai multe entiti separate(Selman M., 2007; Lympany PA, 2007). O partedintre acestea au etiologia cunoscut (infecii, pneu-moniile de hipersensibilizare, pneumoniile de ira-diere, cele induse de drogurile citostatice, pneu-moniile din bolile de colagen etc.), dar 40-50% dintreILD sunt de cauz neprecizat i sunt considerateidiopatice (IIP: Idiopathic interstitial pneumonia =pneumonia interstiial idiopatic). Cea mai comuni cea mai sever ILD la aduli este fibroza pulmo-

nar idiopatic (IPF). Aceasta se coreleaz cliniccu pneumonia interstiial comun (UIP), dar UIPa fost cu totul excepional ntlnit n copilrie. Recent(2004) a luat fiin Consoriul de Boli PulmonareRare, pentru a accelera cercetarea clinic n domeniulbolilor pulmonare rare, inclusiv n ILD cronic.

5. ETIOLOGIE

Spectrul ILD la copil poate fi divizat n treigrupuri (Zach M., 2003). Primul grup, ILD de cauzcunoscut, include bolile cauzate de infecii,inhalarea de praf, fum, gaze, cele induse de medi-camente, boli maligne, sindroame limfoproli-ferative, boli metabolice sau degenerative. Un aldoilea grup include ILD asociate bolilor de colagen,vasculitelor pulmonare, unor afeciuni hepatice,intestinale sau cardiace i bolii gref-contra-gazd.n fine, cel de-al treilea grup de ILD este reprezentatde grupul de boli a cror cauz rmne neelucidati care sunt difereniate n funcie de caracteristicilelor histopatologice.

6. CLASIFICAREA ILD LA SUGARI I COPIIMuli autori au clasificat ILD pediatrice pornind

de la sistemul de clasificare a acestui tip de afeciuni


19/80


la aduli, dei, a aprut necesitatea recunoateriiunor entiti suplimentare, ca pneumonia cronica sugarului i pneumonia celular a sugarului.Pe de alt parte, IPF (fibroza pulmonar idiopatic),o entitate distinct de pneumonie cronic interstiial

fibrozant la aduli, cu aspect anatomopatologic deUIP, este excepional de rar la copii. LIP (pneu-monia interstiial limfoid) este cea mai frecventILD descris la copii i este, tipic, asociat cu boliale esutului conjunctiv sau cu sindroame de imuno-deficien. DIP este, de asemenea, ntlnit n co-pilrie, dar evoluia la aceast etap de vrst estenefavorabil, n special la sugari, etiologia fiind pro-babil diferit de cea a adultului. A fost vehiculatposibilitatea asocierii acestei boli cu anomalii alegenelor care codific sinteza proteinelor surfactan-tului, sau cu anumite boli genetice de metabolism,cum ar fi, boala Gaucher.

RB-ILD (Respiratory Bronchiolitis-ILD) este oboal care pare s survin doar la aduli. DAD(Diffuse Alveolar Damage = Leziunea alveolar di-fuz) nu este excepional la copii i are un aspecthistopatologic asemntor celui ntlnit n sindromulde detres respiratorie. OP (Organising Pneumonia=Pneumonia organizat fibros) a fost, de asemenea,descris la copii. Alte dou entiti recunoscute lacopii sunt CPI (Chronic Pneumonitis of Infancy =Pneumonia cronic a sugarului) i pneumonia ce-lular interstiial a sugarului (Nicholson A., 2007).n CPI, cel puin n anumite cazuri, studii recenteau artat anomalii ale produciei sau ale metabolis-mului proteinelor surfactantului. CPI are un aspecthistopatologic distinct, dar pneumonia celularinterstiial a sugarului, dei are un tablou similarcu NSIP, pare a fi o form de PIG (Pulmonary In-terstitial Glicogenosis) (Hagood J., 2006).

Subdivizarea iniial a pneumoniilor interstiialea fost fcut la aduli de Liebow i Carrington(1969), suportnd multe schimbri ulterioare, ultima

variant fiind sistemul de clasificare ATS/ERS, pu-blicat n 2002.

Exist mai multe clasificri al ILD la copii (CynthiaEpstein, Leland Fan, 2006). Ele pot fi clasificate nfuncie de etiologie, dac etiologia este cunoscut.Mai departe, se pot divide n primare dac pro-cesul patologic pulmonar este primar sau secundare dac apare n evoluia unor boli sistemice. ILD idio-patice sunt clasificate pe criterii histopatologice.Clasificarea ATS/ERS a IIPs (Idiopathic InterstitialPneumonias= Pneumoniile interstiiale idiopatice)

include apte entiti clinico-radiologico-patologice:(IPF: Idiopathic pulmonary fibrosis = Fibrozapulmonar idiopatic), (NSIP: nonspecific interstitial

pneumonia = Pneumonia interstiial nespecific),

(COP: Cryptogenic organizing pneumonia =Pneumonia criptogenic organizat fibros), (AIP:Acute interstitial pneumonia = Pneumonia acutinterstiial), (RB-ILD: Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease = Broniolita

asociat cu ILD), (DIP: Descuamative interstitialpneumonia = Pneumonia interstiial descuamativ),i (LIP: Lymphoid interstitial pneumonia = Pneu-monia interstiial limfoid) (Travis W., King T.,Bateman E. et al. 2002).

n final, a fost elaborat i o clasificare n funciede vrst. Aceasta este util n special la sugari, lacare apar forme particulare de ILD, recent descrise:(PIG: pu lmonary in te rs ti ti al glycogenosis =Glicogenoza pulmonar interstiial), (NEHI:neuroendocrine cell hyperplasia of infancy =Hiperplazia celular pulmonar neuroendocrin),i anomaliile proteinelor surfactantului (SP), cumar fi SP-B, SP-C i mutaiile ABCA-3 (adenosinetriphosphate-binding cassette subfamily A member).Surfactantul pulmonar este un complex lipoproteictensioactiv sintetizat de celulele alveolare tip II. Elprevine atelectaza alveolar la sfritul expirului.La sugarii homozigoi pentru mutaia genei SP-B(surfactant proteinB), inabilitatea producerii proteineiB a surfactantului este responsabil pentru o boalpulmonar letal. Mutaia genei SP-C poate s nuinflueneze procesul de adaptare respiratorie a nou-nscutului, dar este important pentru o funcionarenormal a plmnului postnatal, i mutaia acesteigene poate fi asociat cu ILD. Aspectele moleculare

n bolile pulmonare interstiiale la copii sunt puincunoscute, cauzele rmn adesea obscure iar studiulhistopatologic efectuat la un moment dat poate sur-prinde doar modificrile dintr-un anumit stadiuevolutiv, nefiind pe deplin concludent (Nogee L.et al). De exemplu, pneumonia interstiial descua-mativ pare a fi o entitate diferit la copil, deseori

mbrcnd forme mai severe, refractare la tratament,

spre deosebire de boala ntlnit la aduli.

7. FIZIOPATOLOGIE

Conceptul fiziopatologic clasic, privind dezvol-tarea ILD include predispoziia genetic/individuali existena unui agent iniiator. Modificrile histo-patologice principale aprute la nivelul structuriloralveolare sunt: alveolita, remodelarea tisular ifibroza.

Remodelarea structural a spaiilor aeriene pul-

monare distale s-a crezut a fi secundar unei infla-maii persistente. Recent, acest teorie a fost nlo-cuit cu ipoteza existenei unei leziuni pulmonareanterioare, care a evoluat spre fibrozare, printr-un


20/80


proces de cicatrizare aberant (James S. Hagood,2006). Acest proces complex implic numeroasetipuri de celule supuse fenomenelor de aderare,migrare, proliferare, apoptoz i o mare diversitatede mediatori solubili, molecule ale matricei extra-

celulare i mediatori de semnalizare. n multe cazuri,inflamaia nu se coreleaz cu extinderea procesuluide fibroz. De exemplu, procese inflamatorii alve-olare extinse, cum ar fi pneumoniile de hiper-sensibilizare, nu evolueaz ntotdeauna cu fibroz.

8. ASPECTE CLINICE

Majoritatea cazurilor de ILD se noteaz la sugari,dar pot, de asemenea, deveni clinic aparente pe totparcursul copilriei sau adolescenei. Vrsta medie

de debut este de 8 luni. Istoricul (inclusiv istoriculfamilial) trebuie s urmreasc factorii precipitanii simptomele respiratorii. De asemenea, trebuie sprecizeze tipul i evoluia n timp a simptomelor(tusea, tahipneea, eecul creterii ponderale etc.).O atenie deosebit trebuie acordat wheezing-ului.n final, trebuie urmrit apariia i evoluia mani-festrilor extrapulmonare. La examenul fizic trebuies se urmreasc: tahipneea, cianoza, tusea seac,tirajul, hipocratismul digital, febra, wheezing-ul,durerea toracic, scderea ponderal, semnele dehipertensiune pulmonar etc. La auscultaie, pot snu fie prezente modificri sau se pot decela raluricrepitante. ILD trebuie suspectat cnd existsimptomatologie respiratorie, infiltrat pulmonardifuz sau anomalii radiologice pulmonare i/sautulburri ventilatorii de tip restrictiv cu afectareaschimburilor gazoase, care evolueaz pe o perioadmai mare de trei luni.

9. INVESTIGAII PARACLINICE

Radiografia pulmonar

Radiografia pulmonar are sensibilitate i speci-ficitate reduse, furniznd informaii cu valoarediagnostic ntr-o proporie de 28-40%. Radiografiapulmonar standard poate fi normal la pacieni cuboal evolutiv, dar, de obicei, sunt ntlnite cincitipuri de modificri: aspect de geam mat care n-soete alveolita i opaciti reticulare, nodulare,reticulonodulare i n fagure de miere (n stadiilefin

Date post:	09-Oct-2015
Category:	Documents
Upload:	moldovanka886023271
View:	24 times
Download:	0 times

47976938-CARTE-PEDIATRIE.pdf

Documents