5 5 EDITORIAL DESFINANCIANDO ¿RACIONALMENTE? MEDICA- MENTOS Baos Vicente, V. "MADRID SOMOS TODOS" Fernández García, M.R. 8 ORIGINAL ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO SOBRE EL ESTADO DE SALUD ORAL DE UNA POBLACIÓN CON OS- TEOPOROSIS ATENDIDA EN ATENCIÓN PRIMA- RIA DE SALUD Y TRATADA CON BIFOSFONATOS ORALES. ESTUDIO PILOTO. Meiriño Pérez M.L., Rosado Olaran J.I., Villares Ló- pez D. 14 REVISIÓN VACUNACIÓN ANTIGRIPAL: DE LAS DUDAS A LA CONSULTA Gómez Marco J., Álvarez Pasquín M.J. 18 DOCENCIA CÓMO IMPLICAR A LOS RESIDENTES EN ACTIVI- DADES PREVENTIVAS UTILIZANDO METODOLO- GÍA PARTICIPATIVA Sastre Paz M., Arcas Juan P., Rodríguez García I., Casado Pardo J., Martín-Carrillo Domínguez P. 22 GRUPOS DE TRABAJO GDT SALUD BASADA EN EMOCIONES. TALLE- RES DE LECTURA. UNA HERRAMIENTA EFECTI- VA PARA POTENCIAR LA FORMACIÓN DEL MÉDI- CO DE FAMILIA Bris Pertiñez J. 25 EXPERIENCIAS EL PROYECTO SEIS MINUTOS. Benedicto Subirá C., López Fando C., Sánchez Sánchez R. 27 SALIR DEL CENTRO LA BLOGOSFERA SANITARIA Avilá de Tomás J.F., Casado Pardo J. 30 CASOS CLÍNICOS 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA Mora Casado C., Suárez García M.A., Serrano Santos C, Roel Conde J. 2.- OUT-OF-BODY EXPERIENCE, ¿REALIDAD Ó FICCIÓN?…A PROPÓSITO DE UN CASO. Carzolio X.,Sierra Santos L. 3.- A PROPÓSITO DE UN PACIENTE CON FIEBRE PROLONGADA De Ramón Campiña I., Terán Guamán D., Oria Fer- nández A. 4.- DOLOR ABDOMINAL PÉLVICO. UN CASO EN ATENCIÓN PRIMARIA. Santaolalla Jiménez B., Luna Rodríguez C., Muses Dysnei A.I., Hernández Vera R. 40 EL CAFELITO “EXTERNALIZACIÓN» Y FUTURO Muñoz García J.C. 41 LECTURA COMENTADA ¿CONCIENCIA FUERA DEL CUERPO? Llanes de Torres, R. 43 LA TABERNA DE PLATÓN ATRAPADO EN EL TIEMPO Cámara Escribano C. 46 MEDICINA CERCA, PARA MIRAR LEJOS PROGRAMA DEFINITIVO
Sastre Paz M., Arcas Juan P., Rodríguez García I., Casado Pardo J., Martín-Carrillo Domínguez P.
22 GRUPOS DE TRABAJO GDT SALUD BASADA EN EMOCIONES. TALLE-
RES DE LECTURA. UNA HERRAMIENTA EFECTI-VA PARA POTENCIAR LA FORMACIÓN DEL MÉDI-CO DE FAMILIA
Bris Pertiñez J.
25 EXPERIENCIAS EL PROYECTO SEIS MINUTOS. Benedicto Subirá C., López Fando C., Sánchez
Sánchez R.
27 SALIR DEL CENTRO LA BLOGOSFERA SANITARIA Avilá de Tomás J.F., Casado Pardo J.
30 CASOS CLÍNICOS 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA Mora Casado C., Suárez García M.A., Serrano Santos
C, Roel Conde J. 2.- OUT-OF-BODY EXPERIENCE, ¿REALIDAD Ó
FICCIÓN?…A PROPÓSITO DE UN CASO. Carzolio X.,Sierra Santos L.
3.- A PROPÓSITO DE UN PACIENTE CON FIEBRE PROLONGADA
De Ramón Campiña I., Terán Guamán D., Oria Fer-nández A.
4.- DOLOR ABDOMINAL PÉLVICO. UN CASO EN ATENCIÓN PRIMARIA.
Santaolalla Jiménez B., Luna Rodríguez C., Muses Dysnei A.I., Hernández Vera R.
40 EL CAFELITO “EXTERNALIZACIÓN» Y FUTURO Muñoz García J.C.
41 LECTURA COMENTADA ¿CONCIENCIA FUERA DEL CUERPO? Llanes de Torres, R.
43 LA TABERNA DE PLATÓN ATRAPADO EN EL TIEMPO Cámara Escribano C.
46 MEDICINA CERCA, PARA MIRAR LEJOS PROGRAMA DEFINITIVO
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COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTADirectora: Araceli Garrido Barral.
Comite editorial: Ángel Alberquilla Menéndez-Asenjo, Clara Benedicto Subirá, Concha Parra Vázquez, Francisco Muñoz González, Isabel Prieto Checa, Javier Bris Pertiñez, Jesús Mª Redondo Sanchez,
José Francisco Ávila De Tomás, Juan Carlos Muñoz García, Juan José De Dios Sanz, Miguel Ángel María Tablado, Rafael Llanes De Torres, Ricardo Rodriguez Barrientos.
Secretaria de redacción: Manuela Córdoba Victoria.
COLABORADORESAleydis Viñas Calvo, Ana María Menéndez Fernández, Javier Amador Romero, José Alfonso Cortes Rubio,
Raúl De Simón Gutiérrez, Sonia López Cuenca
JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑADE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Presidencia: María R. Fernández García. Vicepresidencia: Vicente Baos Vicente. Secretaría: Miriam Mendez García.Tesorería: Herve Valdivia Altamirano. Vocal del PAPPS: Carolina De Esteban Martínez.
Vicevocal del PAPPS: Marta Sastre Paz. Vocal de Investigación: Elena Polentinos Castro.Vicevocal de Investigación: Mª Eloisa Rogero Blanco. Vocal de Formación: Carlos Casado Alvaro.
Vicevocal de Formación: Carmen Terrón Rodas. Vocal de GdT: Alberto López García-Franco.Vicevocal de GdT: Cristina González Fernández. Vocal Nuevas Tecnologías: José Francisco Ávila De Tomás.Vicevocal de Nuevas Tecnologias: Joaquín Casado Pardo. Vocal de Residentes: Javier Calatrava Sánchez.
Vocal JMF: Beatriz Jaenes Barrios.
REVISTA EDITADA POR:SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAFuencarral, 18, 1º B / 28004 MadridTeléfono: 91 522 99 75 Fax: 91 522 99 79E-mail: [email protected] WEB: www.somamfyc.comISSN: 1139-4994 - Soporte Válido nº 43/08 - R - CMEL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, eléctrónico o mecánico,
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Vicepresidente de la SoMaMFyC Médico Familia. C.S. Collado Villalba-Pueblo
Los hechos y las decisiones suceden tan rápidamente en el ámbito sanitario actual que una de las medidas tomadas que más calado podría tener en la utilización de los medicamentos y el gasto atribuido a los mismos está pasando al olvido. La política de fi nanciación pú-blica de los medicamentos puede defi nir el uso o el desuso de los mismos, algo muy importante tanto en términos económicos como sociales.
El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad ha desfi nanciado totalmente una serie de medicamentos basándose en unos criterios un tanto arbitrarios, y en algún caso, extravagantes. Asimismo, ha perdido la oportunidad de eliminar del vademecum fi nanciado, medicamentos que por su bajo perfi l de coste-efecti-vidad nunca debieron estar bajo la cobertura econó-mica pública.
Un dato relevante han sido las modifi caciones efec-tuadas desde el primer borrador al último, principal-mente para dejar bajo la fi nanciación pública la glu-cosamina, el condroitin sulfato y la diacereína cuando inicialmente estaba incluida únicamente la diacereí-na. Asimismo, las cápsulas de omega 3 comerciali-zadas habían sido retiradas, para luego volver a estar fi nanciadas. Las razones no se han hecho públicas. Desconocemos si es el resultado de unos metaanálisis de gran contundencia que no conocemos o de razo-nes socio-económicos de oscura factura. El impacto de la desfi nanciación de los SYSADOA sí hubiera sido económicamente relevante en la factura pública me-dicamentosa.
Los laxantes son fármacos que tienen unas indica-ciones bastante adecuadas, más allá del estreñi-miento ocasional. Se utilizan en muchos pacientes crónicos con problemas de estreñimiento por su propia enfermedad o por los efectos secundarios de otros medicamentos de uso necesario. Los laxantes osmóticos desfi nanciados son la lactulosa y el lacti-tol, pero curiosamente solo se podrán prescribir a los pacientes que estén en encefalopatía portosistémica y a los parapléjicos. La encefalopatía portosistémi-ca o hepática ocurre en pacientes con fallo hepático avanzado. La utilidad de los laxantes en este cuadro está fuera de toda duda, aunque el Ministerio de-bería haber puesto: prevención de la encefalopatía,
ya que no parece prudente fi nanciar y desfi nanciar intermitentemente el medicamento según entre y salga el paciente de la encefalopatía. En la indica-ción paraplejía, aún hay más confl icto. Por ejemplo, no estaría fi nanciado en la tetraplejía, que es pareci-do pero no es lo mismo que la paraplejía. Siguiendo la estricta y precisa terminología ministerial, deberían haber puesto algo así como: trastornos neurológicos invalidantes de origen traumático. Porque claro, no es lo mismo estar parapléjico por un accidente de moto que tener una esclerosis múltiple, una escle-rosis lateral amiotrófi ca o ser un enfermo de Alzhe-imer inmovilizado y no poder defecar sin ayuda de los laxantes. Creo que estos pacientes también se merecían la fi nanciación pública de unos medica-mentos de gran ayuda para ellos. Por otro lado, dejar fi nanciados los laxantes formadores de volumen para la enfermedad infl amatoria intestinal suena un poco extraño, dado que no es una indicación que esté re-cogida en fi cha técnica o que se acompañe de una lógica fi siopatológica
Las curiosidades y extravagancias son de diversa ín-dole. Por ejemplo: al prescribir un fármaco desfi nan-ciado para las excepciones terapéuticas, el médico tiene que realizar un autovisado -uno mismo certifi ca que dice la verdad- de que el paciente en cuestión padece la enfermedad motivo de excepción para con-tinuar con la fi nanciación pública del medicamento.Podríamos también hablar de los antitusígenos que son asimismo analgésicos, como la codeína, que que-da totalmente desfi nanciada salvo para la tos persis-tente de origen neoplásico, haciéndola desaparecer del arsenal terapéutico de los analgésicos fi nanciados. Unos de los puntos estratégicos económicos de la sanidad española está en el gasto farmacéutico. Se han ido reduciendo precios y favoreciendo legislativa-mente a los medicamentos genéricos; sin embargo, una fi nanciación selectiva de los fármacos utilizados en nuestro país sigue estando pendiente. Muchos me-dicamentos homólogos o de uso controvertido están fi nanciados provocando un incremento de la factura fi nal que podría verse reducida. La evaluación farma-coeconómica debería ser un elemento imprescindible para decidir su fi nanciación o no, así como la utilidad social de los medicamentos. Lo realizado hasta ahora es insufi ciente, y en algún caso, injusto.
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EDITORIAL
“MADRID SOMOS TODOS” ■ Fernández García, M.R.
Presidenta de la SoMaMFyC Médica de Familia. C.S. Las Cortes
Va a hacer 3 meses que se inició el confl icto sanitario que mantiene en pie de guerra a los profesionales sa-nitarios y no sanitarios de la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM) contra la Consejería que lidera Javier Fernández –Lasquetty.
Las negociaciones continúan así como las movilizacio-nes. Y es que nunca antes se había visto en Madrid, ni en todo el territorio nacional, una respuesta masiva a la reforma sanitaria que en nuestra comunidad pre-tende llevar a cabo el gobierno que preside Ignacio González.
Nos encontramos ante la posible privatización de 6 hospitales y 27 centros de salud que no se hace con criterios de efi ciencia en el gasto, sino por razones estrictamente ideológicas, lo cual es todavía más irra-cional.
Y es que durante todos estos meses no se nos han presentado datos económicos que aporten informa-ción al respecto y que nos hagan ver que el modelo de gestión actual no es efi ciente. Todo lo contrario, las noticias que a diario bombardean nuestros teléfonos móviles, las redes sociales, prensa y televisión, nos ayudan a afi anzar la idea de que la gestión pública de nuestra sanidad es efi ciente.
El mayor problema de la reforma sanitaria aprobada en Madrid es que ni los propios impulsores conocen sus consecuencias e hipotéticos benefi cios. Al contra-rio de lo que sucede en otras esferas de la economía, en el campo de la salud la efi ciencia y la productividad no están relacionadas directamente con el hecho de que la gestión sea pública o privada, sino con facto-res mucho más complejos vinculados a parámetros exógenos. Llevamos años diciendo que hay que cambiar el mode-lo sanitario público –jerarquizado, burocratizado y po-litizado– para mejorarlo, pero nunca para privatizarlo.
Sin duda nuestra reivindicación no es mantenernos inmóviles.
Somos promotores del cambio. Los ejes sobre los que tiene que girar una sanidad de calidad y efi ciente son:
1. Establecer unos adecuados controles de calidad (determinación y medición de objetivos de calidad asistencial) planteando objetivos claros y procesos asistenciales que persigan dichos estándares de calidad. Calidad asistencial por encima de la per-cibida.
2. Gestión clínica. Modelos de gestión propios de una sociedad avanzada (unidades de gestión, gestión por procesos...) en los que el experto tiene la res-ponsabilidad y la autonomía para gestionar mejor desde un punto de vista real. Participación de los médicos en la gestión real (compras, etc.), por ci-tar algunos aspectos.
LA SANIDAD NO DEBE SER RENTABLE. DEBE SER SOSTENIBLE.Los indicadores de salud de la población española son reconocidos entre los mejores de los países de nues-tro modelo y entorno y, sobre todo, son aceptadas por todos los agentes políticos y sociales. Se trata de un modelo universal, equitativo y fi nanciado por impues-tos, gratuito prácticamente salvo copagos en medica-mentos y productos, con un grado de satisfacción de los usuarios y profesionales que lo utilizan, dirigen y gestionan más que razonable. Y por último, pero no menos importante, con un gasto que en 2010 fue del 6,2% del Producto Interior Bruto (PIB) y que con las medidas de ajuste-recorte, en 2012, sobre presu-puestos iniciales, ha bajado ligeramente del 6% del PIB, dedicando 1.256 por ciudadano para atender este derecho a la salud reconocido por nuestra Cons-titución. Estas cifras están en la franja baja del gasto sanitario público de los países de la Unión Europea a 17 y entre 1 y 2 puntos de PIB de menos gasto que los países de nuestro entorno más cercano: Alemania, Francia, Italia, Reino Unido, por citar los cuatro que nos superan en PIB. Si esto es así, ¿puede afi rmar-se rotundamente, como estamos escuchando, que el Sistema Nacional de Salud (SNS) no es sostenible?
Pues bien, todos estos meses los movimientos que se han ido produciendo han sido ejemplares y han de-
“MADRID SOMOS TODOS”
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.EDITORIAL
mostrado una unión sin fi suras y antes inimaginable, entre los dos niveles asistenciales, Atención Primaria (AP) y Atención Hospitalaria entre todos los profesio-nales, sanitarios y no sanitarios que trabajamos en la CAM y que incluso ha empezado a salir de nuestras fronteras autonómicas: la campaña de la Sociedad Es-pañola de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) “Madrid somos todos” y la marea blanca nacional del día 17 de febrero son prueba de ello.
Las “Mareas Blancas”, 5 semanas de huelga indefi ni-da, la Plataforma de equipos directivos, la creación de Comités Profesionales, movimientos como la Pla-taforma Asamblearia de Trabajadores y Usuarios por la Salud (PATUSALUD), iniciativas que cuentan con los ciudadanos, recogidas de fi rmas, exposiciones fo-tográfi cas, etc. han dado muestra de la gran preocu-pación que ha suscitado todo este confl icto y que ha generado un movimiento de defensa de lo público.
Y es que hemos tardado muchos años en conseguir una sanidad de calidad, con unos profesionales exce-lentes que han llegado a donde están tras superar ar-duas pruebas selectivas y que a diario demuestran su buen hacer. Prueba de ello es la Encuesta de Satisfac-ción del usuario que, en el caso de la AP, ha obtenido casi un 9 (en mis tiempos eso era un sobresaliente, si no han cambiado también el valor de las califi caciones en este periodo de tiempo).
Hasta la Federación de Asociaciones Científi co Mé-dicas Españolas (FACME), donde se haya represen-tada semFYC, defi ende el desarrollo e implantación de modelos de gestión clínica que logren la efi ciencia
preservando la calidad del sistema sanitario, como al-ternativa frente a la propuesta de transferir la gestión sanitaria a empresas privadas.
Estamos dispuestos y preparados para asumir la res-ponsabilidad y los riesgos de la gestión dentro de un marco transparente y evaluable, siempre que se dis-ponga de los instrumentos adecuados para poder de-sarrollar una gestión efi ciente y de calidad.
Así, SoMaMFyC, en colaboración con el resto de socie-dades científi cas de AP de la CAM y los dos colegios profesionales de enfermería y medicina, ha elaborado y presentado un documento de modelo de Autono-mía de Gestión a implantar en el 100% de los Centros de Salud de la CAM; si bien es cierto que mientras se está escribiendo este editorial, el desarrollo del mismo no ha tenido aún continuidad.
Seguimos trabajando y apoyando toda iniciativa que ayude a conseguir la mejor sanidad para nuestra co-munidad y esperamos ver pronto sus frutos.
SÍ SE PUEDE. “Siempre se puede. Todo paso adelante es fuerza y determinación cuando lo único que nos queda
es la dignidad. No tenemos ya dinero, pero so-mos ricos en dignidad”.
J. Martínez Álvarez. Huffi ngtonpost
Ya puedes consultar en www.somamfyc.com, el programa preliminar y las Normas de envio de resúmenes de co-municación para el XXII Congreso. Fecha limite hasta el 24 de marzo de 2013.
Este año queremos solicitar vuestra participación desde una visión más lúdica: Hemos convocado un concurso de ideas para ser más “divertidos, ingeniosos y frescos” en nuestro trabajo del día a día. Le llamaremos premio “Seis Minutos” en referencia al magnífi co corto que han hecho algunos de nuestros compañeros y del que seguro habréis oído hablar.
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ORIGINAL
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO SOBRE EL ESTADO DE SALUD ORAL DE UNA POBLACIÓN CON OSTEOPOROSIS ATENDIDA EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y TRATADA CON BIFOSFONATOS ORALES. ESTUDIO PILOTO.
■ Mª Luz Meiriño Pérez1, José Ignacio Rosado Olaran2, David Villares López3. (1) Médico de Familia del Centro de Salud Juncal. Dirección Asistencial Este del SERMAS. (2) Odontólogo del Centro de Salud Juncal. Dirección Asistencial Este del SERMAS. (3) Estudiante de Odontología Universidad Rey Juan Carlos.
OBJETIVOSConocer la prevalencia de las enfermedades buco-dentales más frecuentes, para evaluar si era necesa-rio proceder a manipulaciones dentales agresivas, que pudieran interesar a los maxilares y provocar efectos secundarios indeseables como la Osteonecrosis de los Maxilares.
DISEÑOEstudio descriptivo transversal.Emplazamiento: C.S Juncal (Torrejón de Ardoz-Direc-ción Asistencial Este del SERMAS).Participantes: 71 pacientes con osteoporosis (OP) y tratados con bifosfonatos (BF) orales pertenecientes al Centro de Salud.
MÉTODOSe obtuvieron de cada cupo médico los pacientes diagnosticados de OP a través de la base de datos OMI-estadistics, y a continuación se seleccionaron los tratados con BF orales por medio de OMI-AP. Durante la entrevista clínica y la exploración odontológica, se registraron 12 variables, y el análisis se realizó me-diante el programa estadístico SPSS. (Versión 17).
RESULTADOSLos resultados obtenidos arrojan una moderada pre-valencia de caries (60,6 %) y una prevalencia alta de patología periodontal (73,20 %) en contraste con las respuestas sobre su higiene oral de la que refi eren que es buena (89,5 %). No encontramos diferencias estadísticamente signifi cativas entre los grupos de pa-
cientes que tomaban los bisfosfonatos orales con más o menos de tres años de tratamiento.
CONCLUSIÓNLa salud bucodental de los pacientes no es buena. Por ello, el trabajo multidisciplinar desde la Atención Primaria, estableciendo canales de comunicación en-tre el Médico de Familia y el Odontólogo, son funda-mentales para conocer el estado de salud oral de los pacientes que van a iniciar un tratamiento con bifosfo-natos orales, para poder realizar tratamientos conser-vadores de las patologías encontradas, y para evitar la aparición de complicaciones de la manipulación odontológica, como la Osteonecrosis de los Maxilares.
PALABRAS CLAVEOsteoporosis, bifosfonatos, osteonecrosis del maxilar, salud oral.
INTRODUCCIÓNLa osteoporosis a pesar de que es un problema im-portante de salud pública (1 de cada 8 ciudadanos europeos mayores de 50 años sufre una fractura de columna, según datos de la Asociación Española de Reumatología), todavía se conoce poco de su epide-miología. Datos de la International Osteoporosis Fun-dation, sitúan la prevalencia en España alrededor del 26% para mujeres mayores de 50 años; y diversos es-tudios europeos, sitúan la misma en varones mayores de 50 años entre un 6% y 8%. (1-4)
Por otro lado, los bifosfonatos (BF), son un grupo de fármacos que inhiben la resorción ósea y se utilizan para tratar enfermedades metabólicas óseas como la osteoporosis y la enfermedad de Paget, y además han
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO SOBRE EL ESTADO DE SALUD ORAL...
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demostrado reducir la morbilidad esquelética (me-nos complicaciones y alivio del dolor) en el mieloma múltiple y en metástasis óseas osteolíticas de tumores sólidos. Es más, datos de estudios recientes sugieren que, adyuvantes a los tratamientos contra el cáncer, en algunos subgrupos de pacientes, pueden reducir los riesgos de recurrencia de la enfermedad. (5-11)
En la literatura publicada y consultada hasta el mo-mento, la osteonecrosis (ON) no traumática, se ha asociado con múltiples factores de riesgo, como el uso de corticoesteroides, el consumo de alcohol, el tratamiento inmunosupresor, la diabetes mellitus, en-fermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide, los trastornos hema-tológicos protrombóticos, la insufi ciencia renal, y las neoplasias. Además, dado que los pacientes con ON no traumática suelen tener más de un factor de riesgo, probablemente estamos ante una patogénesis multi-factorial.(11)
Dentro de los efectos secundarios adversos posibles de los BF, los hay raros pero potencialmente graves, como la osteonecrosis de la mandíbula (ONM). Hasta la fecha, la investigación se ha centrado sobre todo en la aparición de la ONM en pacientes con cáncer con metástasis ósea que han recibido altas dosis de BF por vía intravenosa. Sin embargo, el dilema surge ante los millones de pacientes con osteoporosis y tra-tamiento a largo plazo con BF orales. (12-27)
Las primeras publicaciones de ONM asociada al tra-tamiento con BF, principalmente intravenosos, datan de fi nales del 2003 y principios del 2004, donde en el 2,7% y en el 11,1% de los casos, respectivamente, existía una osteoporosis como enfermedad de base. Desde entonces, han sido publicados numerosos ar-tículos al respecto, la gran mayoría conteniendo des-cripciones de casos aislados o series cortas de los mismos, pero que han coincidido en reconocer el bajo riesgo de ONM con las dosis empleadas de BF orales en la osteoporosis (incidencia del 0.01%-0.04%). (28)
De acuerdo a la bibliografía revisada, pueden existir múltiples factores de riesgo para el desarrollo de ONM en pacientes tratados con BF orales (incluso formas espontáneas). Aunque algunos de ellos se encuen-tran poco esclarecidos, todos los estudios coinciden en señalar a los procedimientos odontológicos como el factor desencadenante en la mayoría de los casos (hasta en un 70% de los casos de ONM relacionados con BF orales, existe la manipulación dental como antecedente). (17, 23, 24, 27, 30-37)
La atención a la salud bucodental en Atención Prima-ria incluye la realización de exodoncias, siendo éstas entre un tercio y dos tercios de los motivos de con-sulta en la actividad a demanda en Atención Prima-ria Odontológica(38-40). Este hecho, junto con la reali-dad de que las enfermedades crónico-degenerativas odontológicas, incluida la caries y la periodontitis, son
un fenómeno generalizado en la población, hacen de la asociación entre ONM-BF oral, una cuestión de sa-lud pública relevante actual. (17, 23, 24, 27, 30-37)
Por ello, conocer el estado de salud oral de la pobla-ción con estos tratamientos, puede ayudar a planifi car medidas preventivas y cirugía odontológica en estos pacientes con el fi n de minimizar el riesgo de ONM, (17, 24, 29, 30-37) razón por la cual nos planteamos los si-guientes objetivos: • General: conocer el estado de salud oral de una
población con osteoporosis y tratada con BF ora-les. • Específi cos:
1. Conocer el estado dental de los pacientes mencionados.
2. Conocer el estado periodontal de los mis-mos.
3. Conocer su estado de higiene oral. 4. Conocer si alguno de los sujetos del estudio
presentaba ONM.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo de tipo transversal a una población asignada al Centro Salud JUNCAL (perteneciente a Torrejón de Ardoz- SERMAS) diagnosticada de osteoporosis y tratada con bifosfonatos orales, siendo los criterios de inclusión:
Paciente diagnosticado de osteoporosis y en tra-tamiento con BF oral en el momento de realizar el estudio (al menos se debía de haber realizado una prescripción desde atención primaria). Los pacientes diagnosticados de osteoporosis se obtuvieron a través del programa OMI-estadistics buscando los códigos CIAP correspondientes (L95: OP postmenopaúsica, OP senil, y OP NC).
Y los criterios de exclusión:
Pacientes que no dieran su consentimiento informa-do, pacientes con enfermedades sistémicas que por su gravedad o extensión no hiciesen posible la explo-ración (ASA IV ó V), pacientes que no pudieron des-plazarse al centro de salud, y pacientes que no cum-pliesen los criterios de inclusión.
Al tratarse de un estudio piloto, reclutamos el total de pacientes del Centro de Salud Juncal que cumplían los criterios de inclusión en un momento dado, siendo un total de 71 pacientes los que dieron su consentimiento.
Para reclutar a la población diana, en primer lugar, cada médico de familia del Centro de Salud obtuvo de su cupo correspondiente, los pacientes diagnostica-dos de osteoporosis a través de OMI-estadistics (bus-cando los códigos CIAP ya mencionados). Seguida-mente, cada médico seleccionó de estos resultados, aquellos pacientes que se encontraban en tratamiento
Nº 1 VOL 15 MARZO 2013REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA
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con BF orales de acuerdo a los criterios de inclusión mencionados anteriormente; y posteriormente, una vez más, cada médico contactó con los pacientes se-leccionados, para de forma breve explicar el motivo del estudio y dar una cita en el Centro de Salud con la investigadora médico de familia a aquellos que en principio querían participar (en esta conversación te-lefónica, el sujeto seleccionado ya podía rechazar su participación en el estudio).
En el momento de la visita al centro, es cuando la Mé-dico de Familia investigadora les explicaba detenida-mente el proyecto de investigación, obtenía el consen-timiento informado y procedía (si se daba este último caso y teniendo en cuenta los criterios de inclusión-exclusión), tanto a la recogida de datos clínicos como a la exploración odontológica.
El diseño del estudio se realizó de acuerdo a las normas éticas y de calidad científi ca incluidas en el estándar internacional de Buena Práctica Clínica, y se contó con el permiso correspondiente del Comité de Ensayos e Investigación Clínica (CEIC) del Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
La recogida de la información necesaria para el estu-dio se realizó por la médico de familia investigadora del mismo, tanto a través de OMI-AP como a través de la entrevista clínica directa/anamnesis con el paciente, utilizando un formulario creado para el estudio (donde fi guraba un número de orden en lugar de la identifi -cación del paciente) y el sistema de clasifi cación ASA. Los datos odontológicos fueron recogidos por un único explorador: el odontólogo investigador del estudio.
Las variables utilizadas en el estudio fueron la edad (años), sexo, patologías sistémicas (sistema de clasi-fi cación ASA), hábitos (tabaquismo o abuso crónico de alcohol), nombre del principio activo del BF pres-crito, y el tiempo/duración de tratamiento con el mis-mo (menos de 3 años y más o igual a 3 años), Índice CAOD, Índice periodontal comunitario y pérdida de inserción (IPC), e Índice de higiene oral simplifi cado (IHO-S).Presencia o ausencia de ONM.
La información obtenida se registró en una base de datos creada a tal efecto en Excel, y el análisis esta-dístico se realizó mediante el programa estadístico SPSS (versión 17.0). Se extrajeron las frecuencias de cada variable estableciendo las correspondientes medias y desviaciones típicas (medidas de tenden-cia central y de dispersión, respectivamente) para las variables continuas, y tablas de frecuencia para las variables discretas. Como nivel de signifi cación se utilizó el 95%. La explotación de los datos de las variables cualitativas se realizó mediante el test de Chi-cuadrado, y cuando no se cumplieron las condi-ciones necesarias para su aplicación, el test exacto de Fisher. Para las variables cuantitativas, se utilizó la t de Student.
RESULTADOSLa edad media de la muestra fue de 63,83 años (DS±9,01), siendo el mínimo de 47 años y el máximo de 82.
La prevalencia de caries activa fue del 60,6 %. Con respecto a la historia de caries refl ejada con el índice COD, la media es de 6,52 (DS ± 0,47): 1,90 (DS ± 0,32), del componente C –caries- y un 4,61 (DS ± 0,44) del componente O- obturaciones.
COD: Es similar al CAOD salvo alguna excepciones. Solo tiene en cuenta dientes temporales, y para su ob-tención no se tienen las ausencias, ya que éstas pue-den ser debidas a extracción o exfolación fi siológica.
COD =núm. c+o
Núm. individuos estudiados
La prevalencia de sujetos que padecían enfermedad periodontal (de código 1 en adelante) fue del 73,20%. El estado periodontal presenta una media de sextan-tes de 1,2896 (DS ± 0,7), y un índice de pérdida de inserción de 0,2 (DS ± 0,04). La media del índice de Higiene Oral fue de 0,79 (DS ± 0,05).
CAOD =Cariados + Ausentes + Obturados
Núm. individuos estudiados
CAOD, se determina sumando los dientes cariados, ausentes por caries y obturados y dividiendo por el número de individuos estudiados
Figura 1
Con respecto a los porcentajes sobre hábitos de nuestros pacientes, los resultados indican que el 70% de los mis-mos no son fumadores, quedando un 12,7 % que lo han sido y un 12% que mantiene el hábito tabáquico. El 85,9 % de la población estudiada tiene buenos hábitos de hi-giene oral (se cepillan al menos 2 o más veces al día).
Figura 1Según el estudio por edad, 37 pacientes (52% de la muestra) tenía entre 47 y 64 años, los restantes 34 eran igual o mayores a 65 años.
No encontramos diferencias signifi cativas a la cruzar todas las variables relacionadas con la salud buco-dental con los dos grupos de edad, únicamente en-contramos diferencias estadísticamente signifi cativas
73,2 %60,6 %
CARIESENFERMEDADPERIODENTAL
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO SOBRE EL ESTADO DE SALUD ORAL...
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entre la edad y el tiempo de tratamiento con BF. Los pacientes que tomaban BF con más de tres años de tratamiento fueron el 57,7% del total (un 45,94% del grupo de menos de 64 años, y un 70, 58% de los mayores de 65 años) (p<0,031).
Encontramos una prevalencia de caries y de Patolo-gía periodontal en el grupo de 47 a 64 del 67,56%, y 91,87% respectivamente. En el grupo de 65 en adelan-te, encontramos una prevalencia de caries de 54,05 % y una prevalencia de patología periodontal de 64,86%.
Figura 2
Asimismo observamos diferencias estadísticamente signifi cativas entre la edad y el hábito tabáquico. El 29% de los menores de 64 años fumaban y el 97,3% de los mayores de 65 años no lo hacían o lo habían dejado. (p < 0,004).Finalmente resaltar que ninguno de los sujetos estu-diados padecía algún signo o síntoma de ONM.
DISCUSIÓNEn las consultas de Odontología de Atención Primaria de Salud tratamos pacientes con todo tipo de patologías, que a veces, y tras una manipulación quirúrgica, pue-den ocasionar complicaciones graves. Así en pacientes en tratamiento con BF orales, la complicación más gra-ve, aunque poco frecuente, es la ONM (45). El mecanismo por el que se produce esta entidad clínica no es del todo conocida, aunque algunos autores plantean que puede producirse por una calcifi laxis atípica que provocaría depósitos de calcio en el tejido conectivo y en los pe-queños vasos del tejido de alrededor de las lesiones por osteonecrosis, favoreciendo la aparición de fenómenos de isquemia, necrosis, y la no curación de la ONM (46).
En nuestro estudio, y dentro del marco de la Atención Primaria de Salud, hemos querido conocer el estado de salud oral así como los hábitos de higiene de los pacientes tratados con BF orales. De esta forma, y aunque es un estudio piloto con poca muestra, pode-mos tener una perspectiva de la situación bucodental de estos pacientes y, así desde el primer escalón asis-tencial, establecer medidas correctoras que eviten la
aparición de patologías secundarias al tratamiento con Bifosfonatos. (17, 24, 29, 30-37)
Para evitar distorsión de los datos en el análisis es-tadístico, dado el escaso número de sujetos varones presentes en la muestra, decidimos no incluirlos al fi nal del estudio.
Recogimos información sobre la historia de caries de nuestros pacientes, es decir el índice CAO (Caries, au-sencias por caries y Obturaciones), y desechamos el componente A para evitar sesgos, ya que por la edad que presentaban, la pérdida de dientes podía deber-se a problemas periodontales, traumatismo, etc. Así, la media del CAO nos arroja una cifra relativamente baja, con un mayor componente en las obturaciones, con cifras superiores a las encontradas en la encuesta de Salud Oral en España 2005(47).
También recogimos los datos del estado periodontal de la muestra medido con el índice CPI y el registro de la pérdida de inserción, según criterios de la OMS 4ª edición(48) y en relación a la gravedad del proceso, encontramos una media de sextantes con un código algo mayor que 1, lo que coincide con datos de otros autores como Bravo et al( 47).
En relación a los hábitos de higiene oral, nuestros pa-cientes tiene un alto porcentaje de cepillado (85,9%) un poco por encima de los resultados obtenidos en la encuesta poblacional sobre la salud bucodental en España 2010, que es del 78 % (49).
Los diversos estudios y asociaciones científi cas rela-cionadas con la osteoporosis, sitúan el rango de edad con mayor prevalencia de esta enfermedad, y en con-secuencia el de mayor número de pacientes tratados con BF, a partir de los 65-70 años, datos que también hemos encontrado en nuestro estudio.
Se considera que entre los sujetos que reciben BF a las dosis utilizadas en la osteoporosis, tienen mayor riesgo de desarrollar una ONM tras manipulación den-tal, aquellos que se encuentran realizando un trata-miento prolongado de los mismos, y que la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM), sitúa por encima de los 3 años(32).
Por tanto, podemos concluir que la salud bucodental de nuestros pacientes no es buena, y por ello el tra-bajo multidisciplinar desde la Atención Primaria, esta-bleciendo canales de comunicación entre el Médico de Familia y el Odontólogo, son fundamentales para conocer el estado de salud oral de los pacientes que van a iniciar un tratamiento con Bifosfonatos orales y así poder establecer tratamientos conservadores de las patologías encontradas. Además, y dentro de la continuidad asistencial, concertar consultas de segui-miento de estos pacientes, haciendo especial hinca-pié en aquellos con mayor tiempo de tratamiento, y más elevado riesgo de complicación.
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BIBLIOFRAFÍA1. Asche C, Nelson R, McAdam-Marx C, Jhaver M, Ye X. 2010. Predictors of oral bisphosphonate prescriptions in post-menopausal women
with osteoporosis in a real-world setting in the USA. Osteoporos Int. 2010;21(8):1427-36.
2. Muñoz-Torres M, Varsavsky M, Avilés Pérez MD. Osteoporosis. Defi nición. Epidemiología. Rev Osteoporos Metb Miner. 2010; 2(supl 3):5-7.
3. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster J-V, Borgstrom F, et al. European guidance for the diagnosis and management of oste-oporosis in postmenopausal women.Osteoporos Int. 2008;19:399-428.
4. International Osteoporosis Foundation. 2010. Avalaible at: http://www.iofbonehealth.org/facts-and-statistics.html
5. Pinelopi P, Vasiliki C, Athanasios Z. Bisphosphonates and time to Osteonecrosis Development. The Oncologist. 2009;November 8.
6. Santamaría M, Cuzzuol A, Martins M, Consolaro A. Infl uence of bisphosphonates on alveolar bone density: a histomorphometrican alysis. Braz Oral Res. 2010;24(3):309-15.
7. Yarom N, Yahalom R, Shoshani Y, Hamed W, Regev E., Elad S. Osteonecrosis of the jaw induce by orally administered bisphosphonates: incidence, clinical features, predisposing factors and treatment outcome. Osteoporos Int. 2007 Oct;18(10):1363-70.
8. Landesberg R, Eisig S, Fennoy I, Siris E. Alternaive indications for bisphosphonates therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67 (5):27-34.
9. Ko SS, Jordan VC. Treatment of osteoporosis and reduction in risk of invasive breast cancer in postmenopausal women with raloxifene. Expert Opin Pharmacother. 2011;12(4):657-74.
10. Coleman RE, McCloskey EV. Bisphosphonates in Oncology. Bone. 2011 Feb;21.
11. Cooper C, Steinbuch M, Stevenson R, Miday R, Watts NB. The epidemiology of osteonecrosis: fi ndings from the GPRD and THIN databases in UK. Osteoporos Int. 2010; 21:569-77.
12. Landesberg R, Woo V, Cremers S, Cozin M, Marolt D, Vunjak-Novakovic G,et al. Potencial pathophysiological mechanisms in osteonecrosis of the jaw.Ann N Y Acad Sci. 2011;218:62-79.
13. Manfredi M., Merigo E., Guidotti R., Meleti M., Vescovi P. Bisphosphonates-related osteonecrosis of the jaws:a case series of 25 patients affected by osteoporosis. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Mar;40(3):227-84.
14. Zavras, AI. The impact of biphosphonates on oral health: lessons from the past and opportunities for the future. Ann N Y Acad Sci. 2011 Feb;1218:55-61.
15. Abrahamsem B. Bisphosphonate adverse effects, lessons from large databases. Curr Opin Rheumatol. 2010;22(4):404-9.
16. Badel T, Keros J, Krapac L, Pavicin IS. Relationship between osteonecrosis of the jaw and bisphosphonate treatment. Arh Hig Rada Toksikol. 2010;61(3):371-80.
18. Hong, JW. Nam, W. Cha, I-H. Chung, S-W. Choi, HS. Oral-Bisphosphonates-related osteonecrosis of the jaw:the fi rst report in Asia. Oste-oporos Int. 2010;21(5):847-53.
19. Otto, S. Abu-Id, MH. Fedele, S. Warnke, PH. Becker, ST. Kolk, A. et al. Osteoporosis and bisphosphonates-relate osteonecrosis of the jaw: Not just a esporadic coincidence-a multi-centre study. J Craniomaxillofac Surg. 2010 June 25.
20. Ravosa, MJ. Ning, J. Liu, Y. Stack, MS. Biphosphonate effecst on the behavior of oral epithelial cells and oral fi broblasts. Arch Oral Biol 2010 Dec;9.
21. Borgioli, A. Vivini, C. Duvina, M. Brancato, L. Spinelli, G. Brandi, ML. Tonelli, P. Bisphosphonates-related osteonecrosis of the jaw: Clinical and physiopathological considerations. Ther Clin Risk Manag. 2009;5 (1):217-27.
22. Palaska PK, Cartsos V, Zavras AI. Bisphosphonates and time to osteonecrosis development. Oncologist. 2009;14(11):1154-66.
23. Burr DB, Allen MR. Mandibular necrosis en beagle dogs treated with bisphosphonates. Orthod Craniofac Res. 2009;12(3):221-228.
24. Junquera, LM. Diagnóstico, prevención y tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares por bifosfonatos. Recomendaciones de la socie-dad española de cirugía oral y maxilofacial (SECOM). Cient Dent. 2008;5;3:229-37.
25. Ringe JD. Development of clinical utility of zoledronic acid and patient considerations in the treatment of osteoporosis. Patient Prefer Adher-ence. 2010;4:231-45.
26. Vescovi P, Nammour S. Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw (BRONJ) therapy. A critical review. Minerva Stomatol. 2010;59(4):181-213.
27. Pazianas M, Miller P, Blumentals WA, Bernal M, Kothawala P. A review of the literature on osteonecrosis of the jaw in patients with osteoporo-sis treatad with oral bisphosphonates: Prevalence, risk factors, and clinical characteristics. Clinical Therapeutics. 2007;29(8):1548-57.
28. Gay Escoda C, Berini Aytés L. Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica. Odontosección Tratado de Cirugía Bucal. 2004th ed. Madrid: Ergon; 2004;249-280.
29. Eun-Jon S, Young-Hyuk K, Yeek H, Seung-Il S, Jong-Hyuk Ch. Implant failure associated with oral bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. J Periodontal Implant Sci. 2010:40:90-95.
30. Montoya-Carralero JM, Parra-Mino P, Ramirez Fernández P, Morata Murcia I, Mompeán Gambín MC, Calvo Guirado JL. Dental implants in patientstreated with oral bisphosphonates. A bibliographic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Jan;15(1):65-9.
31. Recomendaciones para la prevención de la osteonecrosis del maxilar asociada al tratamiento con bifosfonatos. Agencia española de medi-camentos y productos sanitarios. 2009 Sept.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO SOBRE EL ESTADO DE SALUD ORAL...
13
.ORIGINAL
32. Documento de consenso de la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM). Osteonecrosis de los maxi-lares: documento de consenso. Rev Osteoporos Metab Miner.2009;1:41-51.
33. García F, Torres E, Pereira M, Jiménez R, Torres D, Gutiérrez JL. Osteonecrosis mandibular relacionadas con el uso de bifosfonatos. Proto-colo de actuación y casos clínicos. Revista SECIB on line. 2008; 1:16-28.
34. Jaimes M, Oliveira GR, Olate S, Albergaria Barbosa JR de. Bifosfonatos asociados a osteonecrosis de los maxilares. Revisión de la literatura. Av Odontoestomatol. 2008;24(3): 219-226.
35. Fantasia JE. Bisphosphonates-what the dentist needs to Know: practical considerations. J Oral Maxillofac Surg. 2009. 67 (5):53-6.
36. Escobar López EA, López López J, Marques Soares MS, Chimenos Küstner E. Osteonecrosis de los maxilares asociada a bifosfonatos: re-visión sistemática. Av Odontoestomatol. 2007;23(2):91-101.
37. Barrientos FJ, Peral B, de la Peña G, Sánchez LA, García JM, Serrat A, et al. Osteonecrosis de los maxilares inducidas por bifosfonatos: prevención y actitud terapéutica. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac. 2007;29(5): 309-317.
38. Tapias MA. Características de la consulta a demanda de una unidad de salud bucodental en un Centro de Salud de Móstoles. Arch Odon-toestomatol 2005;21(3):160-6.
39. Varela-Centelles P, Martínez A, Romero MA, Seoane J. Evolución de la demanda odontológica en la Atención Primaria reformada. Cad Aten Prim 2001;8(4):259-264.
40. Van Poznak C. Making a case for defi ning osteonecrosis of the jaw. J Dent Res. 2011;90(4):399-401.
41. Thomas MS, Parolla A, Kundabala M, Vikram M. Asthma and oral health: a review. Aust Dent J.2010; 55(2):128-33.
42. Migliorati C, Mattos A, Palazzolo K. How patients´lack of knowledge about oral bisphosphonates can interfere with medical and dental care. J Am Dent Assoc. 2010;141(5):562-6.
43. Bokhari S.A, Khan A.A. Growing burden of noncommunicable diseases: the contributory role of oral diseases, Eastern Mediterranean Region perspective. East Mediterr Health J. 2009.15(4):1011-20.
44. Chávez EM. Systematic review of the medication list: a resource for risk assessment and dental management. J Calif Dent Assoc. 2008;36(10):739-45.
45. Mc Leod Niall M.H., Brennan, Peter A., Ruggiero Salvatore L.. Bisphosphonate osteonecrosis of de jaww: A historical and contemporary review. The surgeon, Journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edimburg and Ireland. 10 (2012) 36-40 ),
46. Meiller TF, Almubarak H, Weikel DS, Brahim J, Scheper MA. Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of de Jaw: Are we dealing with a Localized Non-Traditional Calcipylaxis?. The open dentistry Journal. 2012, 6, 5-7
47. Bravo-Perez M, Casals-Peiró E, Cortésartinicorena FJ, Llodra Calvo JC. Encuesta e Salud oral en España 2005. RCOE 2006; 11 (4) ; 409-456
48. WHO. Oral Health Surveys: Basic Methods. Geneva: World Helth Organization, 1997. Ed. nº4
49. Coscolín Fuertes E, Llodra Calvo JC, Bavo Pérez M ,Diz Dios P, López Calvo JA, Seoane Lestón JM, Tafalla Pastor H. Encuesta poblacional: La salud bucodental en España 2010. Libro blanco. Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos.
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VACUNACIÓN ANTIGRIPAL: DE LAS DUDAS A LA CONSULTA. ■ Javier Gómez Marco1, María José Álvarez Pasquín2.
Médicos de Familia (1) C.S. Las Calesas Madrid. (2) CSU Santa Hortensia. Madrid
La vacunación antigripal genera dudas y polémica es-pecialmente en los últimos años, tanto en la población como en los propios profesionales. La baja efectivi-dad global de la vacuna, su efectividad concreta en determinadas temporadas antigripales, los datos en poblaciones concretas que pertenecen a grupos de riesgo arrastran a la pregunta que algunos se atreven a responder de forma absoluta: ¿debemos seguir ad-ministrando la vacuna antigripal a aquellos de nuestra consulta para los que está recomendado? ¿Adónde nos lleva la evidencia científi ca, a la suspensión de la administración de las vacunas disponibles, a buscar nuevas evidencias o a mejorar y renovar las vacunas disponibles?
En los últimos años han surgido numerosas revisiones sistemáticas sobre el tema(1,2). Cuando esto ocurre, es porque el “producto” a revisar goza de una calidad insufi ciente(3) que nos lleva a construir más ciencia(4), en el sentido más amplio de la palabra. Además, la pandemia de 2009 A H1N1, que sí que lo fue, aunque no de forma “maligna”, aliñada con la revolución de la información proporcionada por las nuevas tecnologías de la información y comunicación, alentaron la duda en todos los sectores de la población contra una va-cuna, que diseñada conociendo el virus, fue de hecho efectiva(5) 74.2% (95% CI, 29-90)(6). Por ello, hemos de afi rmar y ser cautelosos: la ausencia de evidencia no constituye evidencia de la ausencia.
EL VIRUS, LA VACUNA Y SU APROBACIÓNLos virus infl uenza humanos están sujetos a cambios antigénicos frecuentes. Por esta razón la vacuna de la gripe es reformulada cada año para optimizar el aco-plamiento antigénico entre los virus circulantes y la vacuna. La vacuna estacional incluye dos cepas tipo A y una B y la Organización Mundial de la Salud reco-mienda en febrero qué cepas deben incluirse para la vacuna de la siguiente temporada para el hemisferio norte. Una vez realizadas las recomendaciones, los productores de vacunas precisan al menos de 6 me-ses para producir y distribuir las vacunas estacional. Consecuentemente, los cambios antigénicos puedes
ocurrir durante el periodo de fabricación de la vacu-na, tanto estacional como pandémica, y resultar en un pobre acoplamiento vacuna-virus en esa temporada. Los estudios que se realizan de la vacuna a cada año son de seguridad, pero es imposible realizar estudios de efectividad cada temporada pues imposibilitaría su utilización.
LAS DIFICULTADES DE DESARROLLO DE UNA VACUNA ANTIGRIPALComo se ha dicho, la vacuna antigripal actual, nueva anualmente, tiene esta primera difi cultad de desarro-llo técnico y contraste de su efectividad por la propia naturaleza cambiante de los virus y la propia efectivi-dad no puede ser inferida de temporadas previas. Por ello, es preciso por un lado, la existencia de sistemas de monitorización robustos y sostenibles, que nos per-mitan determinar la efectividad, efi ciencia y por su-puesto la seguridad vacunal. Además, existen otros factores, como otros virus intercurrentes que produ-cen cuadros clínicos semejantes, que interfi eren en la la evaluación de los factores mencionados antes. Desde 2007, European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) fi nacia el programa de monitori-zación de gripe estacional y pandémica I-MOVE (in-fl uenza monitoring vaccine effectiveness), que deben hacerse sostenibles, sin ser tan caros como ensayos clínicos aleatorizados, pero más que el seguimiento de la red de los médicos centinelas. Un reto es conse-guir la fi nanciación para proseguir con estos estudios independientes contrastando la clínica con el estudio virológico, manteniendo la independencia.
Los resultados preliminares tanto en los últimos cuatro años como en la temporada 2011/12 para los grupos de riesgo es baja a moderada en los casos atendidos de gripe confi rmada virológicamente(7). Es muy impor-tante la realización de estos estudios, pues es una de las críticas aducidas por las revisiones de la Cochrane respecto a las publicaciones sobre el tema fi nanciadas o no por la industria farmacéutica y uno de los aspec-tos de mejora más relevantes(8,9).
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Por otro lado, la investigación de nuevos tipos de va-cuna antigripal va orientado en diversas líneas(10), des-de modos de vacunación diferentes (administración intradérmica etc), nuevos adyuvantes(11) (aumentar su capacidad inmunogénica), vacunas vivas atenuadas (inmunidad más efi caz y duradera), vacunas tetrava-lentes (ampliar el acoplamiento virus vacuna). Pero lo más importante y el objetivo fi nal sería la consecución de una vacuna de gripe universal, a lo que nos vamos acercando mediante nuevas tecnologías(12).
EN LA CONSULTA: LOS GRUPOS DE RIESGOExiste una preocupación actual sobre la indicación de la vacuna en los grupos de riesgo, como comentába-mos, y una duda en cuanto a nuestra actitud a seguir en las consultas. Mostramos las tendencias actuales sobre los grupos más frecuentes y las líneas de las preguntas de investigación a resolver. Globalmente, y según metanálisis recientemente publicado(13), global-mente existe una efi cacia del 65% contra cualquier cepa, 78% para cepas bien acopladas y 55% para las no acopladas, en este caso con 60% para las ate-nuadas y 55% para las inactivadas. Las atenuadas re-sultaron mejor para la protección infantil (80% versus 48%), mientras que las inactivas lo fueron para los adultos (59% versus 39%).
Mayores de 65 añosLas vacunas en este grupo de edad constituyen el elemento fundamental para minimizar el impacto de la gripe en este grupo y se recomienda en todo el mundo. El objetivo primordial de la inmunización es reducir el riesgo de complicaciones entre personas más vulnerables. En la revision Cochrane de 2010 se identifi ca un ensayo controlado y aleatorizado donde se evalúa efi cacia y efectividad, demostrando efecto de protección para los síntomas gripales paro le falta-ba poder para evaluar el efecto de la vacuna contra las complicaciones. Los autores concluyen que dado la baja calidad del resto de los trabajos (no ensayos) y la presencia de sesgos, son incapaces de alcanzar cla-ras conclusiones sobre la vacuna de la gripe en este grupo de riesgo(14).
Talbot et al, en un estudio de cohortes de población mayor de 50 años durante las temporadas 2006-2009 encuentran que en su población, moderadamente bien vacunada, los casos de gripe confi rmada por la-boratorio fueron 9.3% (95% CI 6.6%-12.1%) de to-das las infecciones respiratorias ingresadas y que la vacuna de la gripe previno 61,2% de dichas hospi-talizaciones(15). Resultados semejantes, en un estudio de cohortes y casos y controles no fi nanciado por la industria, se encuentran en nuestro país en la tempo-rada 2010-2011, con una efectividad para la vacuna estacional de 58% (95% CI: 16-79%)(16). Este efecto también se encuentra en mayores institucionaliza-
dos(17). En nuestro país, asimismo, para la temporada 2009-10 (pandemia 2009 AH1N1), en un estudio de fi nanciación pública, casos y control encontraron una efectividad para la vacuna de la gripe pandémica para mayores de 18 años de 74.2% (95% CI, 29-90) y para la estacional en dicha temporada 15.0% (-34 to 43)(18).
DiabéticosEn pacientes diabéticos existen también escasos datos sobre la efectividad de la vacuna antigripal. Wang et al en su estudio retrospectivo recientemente publicado hablan incluso de la efi ciencia de la administración de la vacuna en diabéticos mayores de 65 años con una reducción del coste de hospitalización, además de tasa de hospitalización e ingresos en la unidad de vigilancia intensiva(19)
Cardiopatía isquémicaComo en otros grupos de riesgo, la vacunación de este grupo sigue siendo controvertida. Existen varios estu-dios que avalan su uso como el recientemente publi-cado en el que el efecto protector de la vacuna anti-gripal se extendía durante todo el año y para todas las causas de mortalidad en mayores de 65 años afectos de esta patologia en una estudio retrospectivo de co-hortes [hazard ratio (HR), 0.42; 95% (CI) 0.35-0.49] y riesgo disminuido de hospitalización en la temporada gripal (HR, 0.84; 95% CI, 0.76-0.93)(20).
Pacientes inmunocomprometidosLa reciente revisión sistemática y metanálisis por etiología realizada sobre la indicación de la vacuna-ción antigripal en un grupo tan heterogéneo como son los pacientes inmunodeprimidos(21) Odds ratio de seroconversión y seroprotección son típicamente ba-jos en HIV positivos, con cáncer y en transplantados comparados con individuos inmunocompetentes. En otro metanálisis(22) se evidencia un efecto signifi cati-vo tanto en la protección de la enfermedad semejante a gripe (odds ratio [OR]=0.23; 95% [CI]=0.16-0.34; p<0.001) como en los casos confi rmados de la in-fl uenza (OR=0.15; 95% CI=0.03-0.63; p=0.01) en la vacunación de pacientes inmunocomprometidos frente a los no vacunados, con una seroconversión menos para inmunodeprimidos que para inmuno-competentes, como en la revisión previamente men-cionada. Además indican que tampoco han hallado preocupaciones respecto a la seguridad vacunal con un perfi l de seguridad en dichos pacientes, con leves variaciones según patología de bases respecto a efec-tos secundarios leves. ni sesgos de publicación. En cualquier caso, en este grupo de pacientes, el juicio clínico individualizado en estos casos concretos sigue siendo importante a la hora de recomendar la vacuna.
Concretamente, en pacientes en diálisis tanto la va-cunación antigripal como antineumocócica mejora la supervivencia de dichos pacientes(23). Respecto a los pacientes infectados por el VIH, parece razonable ad-ministrarla debido a una susceptibilidad mayor tanto a
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la infección como a sus complicaciones, básicamente en función de su situación inmunitaria así como conti-nuar investigando en la dosis, pauta y tipo de vacuna más adecuada para estos pacientes(24).
GestantesLa gripe estacional es causa de mayor patología y complicaciones tanto en las mujeres embarazadas como en los recién nacidos. Aunque recomendada en nuestro país, las coberturas vacunales en este grupo son ínfi mas y no se utiliza de forma rutinaria en países de media-baja renta Dos ensayos prospectivos y con-trolados realizados en la India y en americanos nativos demuestran que la vacuna antigripal administrada a este grupo disminuye tanto la incidencia de gripe en las mujeres como en sus recién nacidos. Las vacunas antigripales inactivadas han sido recomendadas du-rante el embarazo desde 1964 y desde 2004 en Esta-dos Unidos se recomiendan en cualquier momento de la gestación. En los estudios realizados antes del 2009 no se habían identifi cado elementos de preocupación respecto a la seguridad vacunal y a partir del 2009, se establecieron sistemas de monitorización más es-trictos respeto a la seguridad vacunal en este grupo de riesgo, continuando en la misma línea, aunque no están indicadas las vacunas de virus vivos atenuados (no existentes en nuestro país)(25,26). El uso de la vacu-na en este grupo y especialmente en países de baja renta parece una aproximación costoefectiva para dis-minuir la morbilidad en dos grupos vulnerables, las mujeres gestantes y sus hijos.
Personal sanitarioLa indicación de la vacunación en este grupo está siendo discutida. Por un lado se aduce la vacunación como medio de protección de los profesionales como tal a fi n de no enfermar y no faltar al trabajo, conside-rando que es un grupo laboral imprescindible para la sociedad y, por otro lado, la razón de no contagiar a los pacientes al ser posibles agentes transmisores de la enfermedad. En la revisión sistemática de NgAN(27), solo tres ensayos clínicos cumplían los criterios de in-clusión y evidenciaban de forma escasa la reducción de gripe confi rmada por laboratorio sin aparecer cer-teza respecto a los días de baja o ausencias laborales.
Los autores recomiendan seguir la misma línea de in-vestigación tanto para demostrar la efectividad de la vacuna como para aumentar la confi anza de los pro-fesionales en dicha medida. Por el contrario, Thomas et al encuentran una asociación positiva de protección de la vacuna antigripal en los sanitarios al cuidado de ancianos, aunque cuestionada por algún elemento confusor posible como las causas de consulta médica de los profesionales(28).
En una encuesta realizada hace un año en profesio-nales sanitarios de nuestro entorno, la razón principal para no vacunarse resultó ser el no considerarse per-sona de riesgo 37% o la falta de preocupación por el contagio 92% además de manifestar una creciente percepción de la preocupación tanto de compañeros como de pacientes preocupados por los argumentos contra las vacunas. Un documento científi co, avalado por sociedades científi cas y autoridades sanitarias, y el conocimiento de las recomendaciones es considerado por estos profesionales de alto valor para favorecer la utilización de la vacuna antigripal en este grupo(29,30).
CONCLUSIONES
Con los datos en la mano, la vacuna de la que dispo-nemos en la actualidad y las preguntas de investiga-ción y las dudas, a día de hoy no parece razonable suspender la vacunación antigripal ni en los grupos de riesgo, ni en el personal sanitario, sino avanzar en el conocimiento. Como escribe el Dr. Puig-Barberá, “¿Qué tamaño muestral debería tener un ensayo clíni-co que, año tras año, virus a virus, vacuna a vacuna, aportara la evidencia sufi ciente para que los escepti-cémicos nos recomienden con la boca bien abierta que no vacunemos a nuestros pacientes? Hablemos del coste de no vacunar: por cada 350 NO vacunados, un ingreso NO evitado, por cada 3500 no vacunados, un fallecimiento NO evitado(31)”. En las premisas de la actuación médica, siendo la primera de ellas “Pri-mum non nocere”, no resultaría razonable ni ético suspender una medida preventiva institucionalizada en la actualidad a día de hoy, aún con las limitaciones que tiene.
BIBLIOGRAFÍA1. Yin JK, Chow MY, Khandaker G, King C, Richmond P, Heron L, Booy R. Impacts on infl uenza A(H1N1)pdm09 infection from cross-pro-
tection of seasonal trivalent infl uenza vaccines and A(H1N1)pdm09 vaccines: systematic review and meta-analyses. Vaccine. 2012 May 2;30(21):3209-22.
2. Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Effi cacy and effectiveness of infl uenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2012 Jan;12(1):36-44. Erratum in: Lancet Infect Dis. 2012 Sep;12(9):655.
3. Nicoll A, Sprenger M. Low effectiveness undermines promotion of seasonal infl uenza vaccine. Lancet Infect Dis. 2013 Jan;13(1):7-9.
4. Manzoli L, Ioannidis JP, Flacco ME, De Vito C, Villari P Effectiveness and harms of seasonal and pandemic infl uenza vaccines in children, adults and elderly: a critical review and re-analysis of 15 meta-analyses. Hum Vaccin Immunother. 2012 Jul;8(7):851-62.
5. Yin JK, Khandaker G, Rashid H, Heron L, Ridda I, Booy R.Immunogenicity and safety of pandemic infl uenza A (H1N1) 2009 vaccine: sys-tematic review and meta-analysis. Infl uenza Other Respi Viruses. 2011 Sep;5(5):299-305
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.REVISIÓN
6. Domínguez A, Castilla J, Godoy P, Delgado-Rodríguez M, Martín V, Saez M, Soldevila N, Quintana JM, Mayoral JM, Astray J, González-Candelas F, Cantón R, Tamames S, Castro A, Baricot M, Alonso J, Pumarola T; CIBERESP Cases and Controls in Pandemic Infl uenza Wor-king Group Spain.Effectiveness of pandemic and seasonal infl uenza vaccines in preventing pandemic infl uenza-associated hospitalization. Vaccine. 2012 Aug 17;30(38):5644-50.
7. Kissling E, Valenciano M, I-MOVE case–control studies team. Early estimates of seasonal infl uenza vaccine effectiveness in Europe among target groups for vaccination: results from the I-MOVE multicentre case–control study, 2011/12. Euro Surveill. 2012;17(15):pii=20146. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20146
8. Jefferson T, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V, Ferroni E. Vaccines for preventing infl uenza in healthy children.Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD004879.
9. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Ferroni E. Vaccines for preventing infl uenza in healthy adults.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD001269.
10. Palache B. New vaccine approaches for seasonal and pandemic infl uenza.Vaccine. 2008 Nov 18;26(49):6232-6. doi: 10.1016/j.vacci-ne.2008.07.022. Epub 2008 Jul 30.
11. Gasparini R, Amicizia D, Lai PL, Rossi S, Panatto D. Effectiveness of adjuvanted seasonal infl uenza vaccines (Infl exal V (®) and Fluad (®) ) in preventing hospitalization for infl uenza and pneumonia in the elderly: A matched case-control study.Hum Vaccin Immunother. 2012 Nov 10;9(1).
12. Nabel GJ.Trans Rational design of vaccines for AIDS and infl uenza.. Am Clin Climatol Assoc. 2012;123:9-16.
13. Diazgranados CA, Denis M, Plotkin S. Seasonal infl uenza vaccine effi cacy and its determinants in children and non-elderly adults: A syste-matic review with meta-analyses of controlled trials. Vaccine. 2012 Dec 17;31(1):49-57.
14. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, Ferroni E, Thorning S, Thomas RE. Vaccines for preventing infl uenza in the elderly.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Feb 17;(2):CD004876.
15. Talbot HK, Griffi n MR, Chen Q, Zhu Y, Williams JV, Edwards KM.Effectiveness of seasonal vaccine in preventing confi rmed infl uenza-asso-ciated hospitalizations in community dwelling older adults. J Infect Dis. 2011 Feb 15;203(4):500-8.
16. Castilla J, Martínez-Artola V, Salcedo E, Martínez-Baz I, Cenoz MG, Guevara M, Alvarez N, Irisarri F, Morán J, Barricarte A; Network for Infl uenza Surveillance in Hospitals of Navarre. Vaccine effectiveness in preventing infl uenza hospitalizations in Navarre, Spain, 2010-2011: cohort and case-control study.Vaccine. 2012 Jan 5;30(2):195-200.
17. Chan TC, Hung IF, Luk JK, Shea YF, Chan FH, Woo PC, Chu LW. Prevention of mortality and pneumonia among nursing home older adults by dual pneumococcal and seasonal infl uenza vaccination during a pandemic caused by novel pandemic infl uenza A (H1N1). J Am Med Dir Assoc. 2012 Oct;13(8):698-703.
18. Domínguez A, Castilla J, Godoy P, Delgado-Rodríguez M, Martín V, Saez M, Soldevila N, Quintana JM, Mayoral JM, Astray J, González-Candelas F, Cantón R, Tamames S, Castro A, Baricot M, Alonso J, Pumarola T; CIBERESP Cases and Controls in Pandemic Infl uenza Wor-king Group Spain. Effectiveness of pandemic and seasonal infl uenza vaccines in preventing pandemic infl uenza-associated hospitalization. Vaccine. 2012 Aug 17;30(38):5644-50.
19. Wang IK, Lin CL, Chang YC, Lin PC, Liang CC, Liu YL, Chang CT, Yen TH, Huang CC, Sung FC. Effectiveness of infl uenza vaccination in elderly diabetic patients: A retrospective cohort study.Vaccine. 2013 Jan 11;31(4):718-24.
20. Liu IF, Huang CC, Chan WL, Huang PH, Chung CM, Lin SJ, Chen JW, Leu HB. Effects of annual infl uenza vaccination on mortality and hos-pitalization in elderly patients with ischemic heart disease: a nationwide population-based study.Prev Med. 2012 Jun;54(6):431-3.
21. Beck CR, McKenzie BC, Hashim AB, Harris RC; University of Nottingham Infl uenza and the ImmunoCompromised (UNIIC) Study Group,, Nguyen-Van-Tam JS . Infl uenza vaccination for immunocompromised patients: systematic review and meta-analysis by etiology J Infect Dis. 2012 Oct;206(8):1250-9.
22. Beck CR, McKenzie BC, Hashim AB, Harris RC, Zanuzdana A, Agboado G,et al. Infl uenza vaccination for immunocompromised patients: systematic review and meta-analysis from a public health policy perspective. PLoS One. 2011;6(12):e29249.
23. Bond TC, Spaulding AC, Krisher J, McClellan W. Mortality of dialysis patients according to infl uenza and pneumococcal vaccination status. Am J Kidney Dis. 2012 Dec;60(6):959-65.
24. Sheth AN, Althoff KN, Brooks JT. Clin Infect Dis. 2011 Jan 15;52(2):219-27 Infl uenza susceptibility, severity, and shedding in HIV-infected adults: a review of the literature.
25. Moro PL, Tepper NK, Grohskopf LA, Vellozzi C, Broder K. Safety of seasonal infl uenza and infl uenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccines in pregnancy.Expert Rev Vaccines. 2012 Aug;11(8):911-21.
26. Ortiz JR, Englund JA, Neuzil KM. Infl uenza vaccine for pregnant women in resource-constrained countries: a review of the evidence to inform policy decisions.Vaccine. 2011 Jun 15;29(27):4439-52.
27. Ng AN, Lai CK J Effectiveness of seasonal influenza vaccination in healthcare workers: a systematic review.Hosp Infect. 2011 Dec;79(4):279-86. .
28. Thomas RE, Jefferson T, Lasserson TJ Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly: systematic review.Vaccine. 2010 Dec 16;29(2):344-56..
29. Picazo, J.J.; González Romo, F.; Salleras Sanmartí, L.; Bayas Rodríguez, J.M.; Álvarez Pasquín, M.J. Encuesta sobre la vacunación de adul-tos en España. Gripe y neumococo.Vacunas.2012; 13 :100-11
30. Picazo J; Alonso LM, Arístegui J et al Consenso sobre la vacunación frente a la gripe en el personal sanitario vacci Rev Esp Quimioter 2012;25(3): 226-239
31. Puig-Barberá J. ¿Debemos recomendar la vacuna de la gripe a nuestros pacientes? AMF 2011;7(9):482-484
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DOCENCIA
CÓMO IMPLICAR A LOS RESIDENTES EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS UTILIZANDO METODOLOGÍA PARTICIPATIVA
■ Marta Sastre Paz1, Paola Arcas Juan2, Isabel Rodríguez García3, Joaquín Casado Pardo4 y Pilar Martín-Carrillo Domínguez5.
(1) Médico de Familia. CMS Villaverde. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid (2) Residente de segundo año de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria. C.S. Colmenarejo (3) Residente de tercer año de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria. C.S. Aravaca (4) Médico de Familia. C.S. San Martín de la Vega (5) Médico de Familia. C.S. Colmenarejo
RESUMEN:La docencia utilizando metodologías participativas fa-vorece la adquisición de conocimientos y su consolida-ción, además de incrementar la motivación del alum-nado (si es posible una cita bibliográfi ca). Por ello, con el objetivo principal de dar a conocer las Recomenda-ciones del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) 2012 e implicar a los Residentes en el aprendizaje de las mismas se diseñó una mesa monográfi ca con metodología participativa (concurso, y trabajo en pequeños grupos) en la XVI Jornada Nacional Residentes de Medicina de Familia y Comunidad de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC).
Se realizó una evaluación a los asistentes de la sa-tisfacción respecto a la metodología empleada, cuyos resultados fueron: valoración global media de 8,85 sobre 10 (rango 7 - 10). Entre los comentarios reco-gidos destaca la opinión positiva sobre la adecuación de la metodología para el aprendizaje favoreciendo la atención y la implicación del alumno. Respecto a la duración de la mesa en global y de las exposiciones teóricas se consideraron largas.
Conclusión: La metodología participativa mediante concurso poniendo a prueba los conocimientos de los alumnos es considerada satisfactoria por los asisten-tes, favorece la atención y la implicación de los alum-nos lo que podría mejorar el aprendizaje.
INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓNLa participación activa del alumnado favorece la ad-quisición de conocimientos. Éste asume más prota-gonismo en su participación, se implica más y logra
una consolidación mayor de lo aprendido. Nos plan-teamos utilizar un juego (concurso), algo muy habitual al utilizar este tipo de método, para lograr el interés de los residentes de Medicina de Familia y Comunitaria por el conocimiento de las de las Recomendaciones PAPPS 2012 y conseguir la participación de los asis-tentes de la XVI Jornada Nacional Residentes de Me-dicina de Familia y Comunidad de semFYC a la mesa monográfi ca del PAPPS.
El Programa de Actividades Preventivas y de Promo-ción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) nació en 1988. Sus objetivos son implementar actividades pre-ventivas y de promoción de la salud en las consultas de medicina de familia y de enfermería de los centros de salud, la evaluación de las mismas, la formación de los profesionales y el apoyo a proyectos de investiga-ción en este campo.
Tales recomendaciones se han convertido en punto obligado de referencia no solamente para los profesio-nales sino también para las autoridades sanitarias, tan-to estatales como autonómicas, que las utilizan para la valoración de los objetivos de los centros y equipos de salud. Estas recomendaciones se han incluido en la cartera de servicios de casi todas las comunidades autónomas y su cumplimiento es un objetivo de ca-lidad. Las recomendaciones se revisan y actualizan, según la evidencia disponible, cada dos años, la más reciente se ha editado en Junio 2012. Integra las si-guientes áreas: prevención de las enfermedades car-diovasculares; prevención del cáncer; prevención de las enfermedades infecciosas; educación sanitaria y promoción de la salud; prevención en salud mental; prevención y promoción de la salud en la infancia y la adolescencia; prevención en el anciano; prevención en la mujer; evaluación y mejora del Programa.
CÓMO IMPLICAR A LOS RESIDENTES EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS...
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.DOCENCIA
OBJETIVOS1. Facilitar el conocimiento de recomendaciones preven-
tivas en atención primaria del colectivo de residentes de Medicina de Familia y Comunitaria, basándonos en sus conocimientos previos y en su participación.
2. Difundir la actualización 2012 de las Recomen-daciones PAPPS en el colectivo de residentes de Medicina de Familia y Comunitaria, utilizando una metodología participativa.
3. Conocer la satisfacción de los discentes con la me-todología empleada realizando una evaluación.
DESCRIPCIÓN Y DINAMICA DE LA EXPERIENCIA DOCENTE
Se diseñó una mesa monográfi ca sobre las recomen-daciones del PAPPS con intención educativa y meto-dología activa, en el seno de la XVI Jornada Nacional Residentes de Medicina de Familia y Comunidad de semFYC (que tuvo lugar en mayo de 2012). El objeto del aprendizaje fueron las nuevas recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS).
Se utilizó una estrategia participativa, competitiva en-tre varios grupos de discentes (concurso) para facilitar el aprendizaje, la motivación, implicación y satisfac-ción del alumnado. La mesa se desarrolló en las si-guientes fases:
1. INTRODUCCIÓNTras alentar a algun@s residentes indecisos para que entraran en la sala, se les acogió dándoles la bienveni-da. Se les asignó un equipo para la fase de concurso.
Brevemente se hizo referencia a la metodología parti-cipativa elegida, motivando para el aprendizaje: “Há-blame y quizás lo olvide. Enséñame y quizás recuerde. Particípame y aprenderé” – Benjamín Franklin
A continuación, se explicó la dinámica y se presentó a los ponentes. La coordinación de la disposición de los asistentes y de los elementos necesarios para de-sarrollar el concurso (el marcador y el micrófono para las respuestas y el turno de las mismas) corrió a cargo de tres personas.
Los asistentes al taller se fueron asignando por los coordinadores de la actividad, según entraban en la sala, a uno de los 4 equipos diferenciados por colores (amarillo, rojo, verde y morado). Cada grupo ocupo un espacio diferente en la sala, previamente delimitado, de forma que pudieran interaccionar entre ellos y lle-gar a un consenso para responder las preguntas.
Con el fi n de que todos los participantes pudieran ser escogidos para ejercer de portavoces de sus respec-
tivos equipos y contestar preguntas se les identifi có de forma inequívoca: Cada participante pertenecía a un equipo diferente (identifi cado con distinto color) y tenía asignado un número de orden del uno al diez.
2. CONTENIDO CIENTÍFICOLa información científi ca sobre actividades preventivas no se trasmitió a los alumnos mediante charlas unidi-reccionales, las exposiciones de los docentes única-mente consistían en la formulación de 10 preguntas relacionadas con el contenido del Programa PAPPS con cinco respuestas posibles, poniendo a prueba los concomimientos de los alumnos y el aprendizaje en grupos. Solo una vez obtenida la respuesta del discen-te, se argumentaba la respuesta válida proporcionan-do la información completa y la fuente sobre la que estaba basada.
El contenido se dividió en 5 bloques temáticos de 15 minutos de duración cada uno. Cada bloque fue im-partido por un ponente integrante de un grupo PA-PPS. Los bloques fueron los siguientes:
1. Prevención Cardiovascular2. Cribados para la prevención secundaria (cán-
cer, osteoporosis...)3. Vacunas4. Prevención en el anciano5. Estilos de vida: alimentación saludable
Los equipos respondían consecutivamente a las pre-guntas, según el orden establecido en la pizarra/mar-cador y en la sala; después de un sorteo al azar para conocer el color inicial.
Para elegir al asistente que en cada pregunta hacia las labores de portavoz de su equipo y por tanto contes-taba la pregunta asignada a su equipo, se extraía una bola al azar (entre el 1 y 10).
Si la respuesta era correctamente contestada, el equipo ganaba dos puntos. Si fallaba la respuesta, la pregunta «rebotaba» para el equipo siguiente (se-gún orden establecido en la pizarra/marcador). En el caso de acertar el segundo equipo ganaba un punto y en caso de fallo, se producía un nuevo rebote, al equipo siguiente, hasta que algún equipo acertaba la respuesta. En todo caso en los rebotes, el portavoz en cada equipo era el participante con el mismo número obtenido al azar para el primer equipo en responder al inicio de la pregunta.
3. PRESENTACIÓN TEÓRICA DEL PAPPSFinalmente se cerró la mesa haciendo una breve ex-posición de la historia y funcionamento del PAPPS.
4. ENTREGA DE PREMIOSAl fi nalizar los 5 bloques se realizó un recuento de marcadores, y se entregó el premio (se entregaron 20 ejemplares de la “Guía de Actuación en Atención Pri-maria” – cuarta Edición - semFYC, patrocinado por
Nº 1 VOL 15 MARZO 2013REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA
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semFYC) a cada uno de los integrantes del equipo ganador.
Se ofreció la posibilidad de inscribirse en un listado para recibir por correo electrónico las “Recomenda-ciones 2012 PAPPS” a todas y todos los discentes; que se envió cuando fueron se publicaron.
5. EVALUACIÓNSe entregó un cuestionario de una única pregunta: va-loración global de la Mesa PAPPS (que se valoró con una escala de Likert de 1 a 10) y con un apartado para respuestas abiertas sobre comentarios/observaciones/sugerencias.
RESULTADOSAsistieron un total de 38 personas, todas ellas residen-tes de Medicina de Familia y Comunitaria. Obtuvimos un total de 37 evaluaciones, de las cuales 31 aportan respuestas abiertas.
La valoración global media fue de 8,85(rango entre 7 y 10, sobre 10 puntos). La moda fue de 9, la mediana de 9. Solo dos asistentes no solicitaron el envío de las recomendaciones PAPPS 2012.
En cuanto a los comentarios/sugerencias/observacio-nes resaltamos varias agrupaciones, según la temática de los mismos:
La mayoría de los comentarios eran sobre la pertinen-cia de la metodología para el aprendizaje, considerán-dola como adecuada en un 35% de las evaluaciones, haciendo mención expresa a lo dinámico, participa-tivo, interactivo de la misma y a que requiere mayor atención por parte de los asistentes (16%), y que la mantiene. Otros comentaban la mayor implicación que generaba y diálogo que fomentaba. Como resu-men un total de 6 asistentes hicieron mención expresa a que se aprende más con este tipo de metodología.
Algunos ejemplos son “Metodología ideal, donde no da lugar al aburrimiento y se aprende más que con el típico modo exposición que tras varias charlas dismi-nuye la atención sin querer”, “Me ha gustado que sea tan dinámico porque es un tema teórico denso y arduo para que fuese la típica exposición”, “Me parece muy práctico y muy útil. Muchas gracias”, “Personalmente me lo he pasado muy bien aprendiendo jugando”, “El hecho de participar mediante juego me parece muy buena idea, ya que de este modo hay una implicación mayor por parte del oyente con el mayor aprendizaje posterior”, “Presentación amena que facilita la aten-ción y el aprendizaje. Información actualizada”.
Un segundo grupo de respuestas referentes a la sa-tisfacción, haciendo alusiones fundamentalmente a lo amena y entretenida que resultó. Un 35% de los
comentarios iban en relación a lo que ha gustado la metodología elegida. También comentaron en este sentido aspectos de entrenimiento (19%) o de utilidad (5%). Para ello nos hemos basado en comentarios como los siguientes: “Metodología ideal, donde no da lugar al aburrimiento”, “Ha sido una mesa muy entre-tenida, en la que se aprende mucho”, “La metodología me ha gustado. Los ponentes excelentes”, “Ha sido muy divertido y ameno, aunque en algún apartado las preguntas han sido muy específi cas y difíciles”, “Útil y entretenido”, “Me ha gustado mucho. La presentación en forma de juego está perfecta”, “Me ha encantado vuestra manera de plantear este método de ponencia. Gracias”
Un tercer grupo de respuestas está en relación a la duración, larga, de la mesa. En este sentido hemos obtenido un 24% de respuestas. La mayoría de las sugerencias de mejora van en este sentido, comen-tando lo siguiente: “Es muy dinámico y aprendes, pero se hace algo largo”, “Quizás resulte un poco larga y cuesta prestar toda la atención hasta el fi nal”.
Podríamos agrupar en otro grupo los comentarios en-torno a la parte teórica del Programa PAPPS (que se realizó al fi nal de la fase de concurso). Éstos señalan que debería haberse realizado al principio de la mesa y de forma más breve, como así lo muestran los co-mentarios: “Empezar con la presentación del PAPPS”, “la exposición fi nal es demasiado larga”.
Un quinto grupo de respuestas iban dirigidas al con-tenido de las preguntas realizadas (tipo test) para eva-luar conocimientos, y destacan de ellas la difi cultad de algunas y la sugerencia de agilizarlas: “algunas preguntas era difícil contestarlas si no era a boleo”, “aunque en algún apartado las preguntas han sido muy específi cas y difíciles”, “Quizás menos preguntas o formuladas de forma más simple para agilizarlas”, “Intentaría que las charlas de las preguntas sean lo más dinámicas y rápidas posibles para no perder la atención de los oyentes”.
Los ponentes fueron valorados de una forma cualitati-va con los siguientes comentarios: “Gran implicación de los ponentes”, “Muy buena preparación por parte de los ponentes”, “Los ponentes excelentes”.
Como sugerencias de mejora expusieron la posibilidad de mezclar preguntas de distintos bloques temáticos (de contenido científi co) para que fuera más diná-mica; y también el utilizar un pulsador para respon-der (en vez de seguir el orden de color establecido) fomentar la rapidez de respuesta con el pulsador. Y hubo comentarios en cuanto a la duración algo exce-siva de la mesa: “Lo único es que es un poco larga y a los 45 minutos perdemos un poco la atención, y con-centración. Se debería hacer con un descanso entre medias – hacerlo con dos partes”, “Me encantó, muy dinámica, faltó un descanso en la mitad para que no fuera tan larga. Pero muy, muy bien”.
CÓMO IMPLICAR A LOS RESIDENTES EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS...
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.DOCENCIA
Otras sugerencias de los asistentes fueron el obtener como premio inscripciones a otras Jornadas, la biblio-grafía el mismo día de la mesa, y que los equipos estu-vieran formados por la elección al azar de los asisten-tes (y no según llegaban, por grupos de amistades).
CONCLUSIONESA la luz de los resultados expresados sobre satisfacción de los participantes, la metodología utilizada favorece la atención y la implicación y por lo tanto podría mejorar el aprendizaje. Siendo estos resultados esperables de acuerdo con la literatura consultada. Un ejemplo de esta implicación fue el hecho de obtener 31 respuestas abiertas del total de 37 evaluaciones. La duración de la actividad fue considerada en general adecuada.
Los resultados obtenidos con respecto a la difi cultad de las preguntas realizadas están probablemente en relación al escaso conocimiento acerca del PAPPS que habitualmente tienen los Residentes de Medicina de Familia y Comunitaria.
La valoración que realizaron a los ponentes ha resulta-do francamente buena.
Como áreas de mejora consideramos las siguientes:
1) Planifi car un descanso, hacia los 45 minutos de duración para poder mejorar la concentración pos-terior, y evitar el cansancio.
2) Ajustar la duración de las exposiciones (tanto de las respuestas correctas como de la exposición so-bre el Programa PAPPS para ajustarnos mejor a los tiempos marcados) al tiempo marcado.
3) Controlar la difi cultad de las preguntas, para com-probar que en cada bloque no hay más de 3 de difi cultad moderada – alta (donde el tiempo de ex-posición será más largo).
4) Las exposiciones teóricas no son bien valoradas y en todo caso deben ser breves.
APLICABILIDAD
Consideramos que es una experiencia (tanto en con-tenido como en metodología) con posibilidad de re-productividad en otras Jornadas, incluso cuando el número de asistentes es elevado.
BIBLIOGRAFIA:– Actualización 2012 de las Reco-mendaciones del Programa de Activi-dades Preventivas y de Promoción de la Salud de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Aten Primaria. 2012; 44 (I)
– Imbernon Muñoz F; Medina Moya. Metodología participativa en el Aula universitaria. La participación del alumno Cuaderno 4 Universidad de Barcelona Instituto de Ciencias de la Educación 2008. Editorial Octaedro.
Torres Pintor MT. Métodos y técnicas participativas en el proceso de ense-ñanza aprendizaje en la material de tecnología. Revista Digital Innovación y Experiencias Educativas. 2010;26.
Agradecimientos a:María Martín-Rabadán Muro (la creadora de la idea), a los ponentes (Juana Mª Gómez Puente, Mª Canto Hoyos Alonso, Carolina de Esteban Martínez, Alberto López García-Franco y Javier Gómez Marco), organizadores y por supuesto, a los asistentes.
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GRUPOS DE TRABAJO
GDT SALUD BASADA EN EMOCIONES. TALLERES DE LECTURA. UNA HERRAMIENTA EFECTIVA PARA POTENCIAR LA FORMACIÓN DEL MÉDICO DE FAMILIA
■ Javier Bris Pertíñez Coordinador GdT Salud Basada en Emociones. Especialista en MFyC. C.S. Villa de Vallecas
“Buenos días.
Bienvenidos al cuarenta y un Congreso de la SoMamFyC.
Hoy es 19 de abril del año…2032
Había pensado muchas veces en cómo se-ría el futuro.
Había visto decenas de películas sobre viajes en el tiempo. Todas estaban llenas de automóviles voladores que se desliza-ban sin ruedas entre atardeceres futuris-
tas.
Es el año 2032. Las personas visten ropas blancas y metálicas. Después de la revolu-ción originada por la crisis económica, se han movido casi todos los pilares que die-
ron origen al antiguo Sistema Sanitario.
Hace muchos años que la tecnología ha hecho posible que un simple ordenador
supere la capacidad del cerebro humano. Los recursos informáticos se encargan de
gestionar directamente con el paciente todos los trámites que antiguamente eran conocidas como “labores administrativas”
Desde su casa, los usuarios tienen acceso a todos los parámetros clínicos importan-
tes y son puntualmente avisados por el sistema antes cada desviación de estos
frente a los rangos considerados razona-bles. Reciben directamente los fármacos
en su domicilio junto con toda explicación sobre cuales han de ser sus pautas de ac-tuación según las Guías Clínicas Ofi ciales.
Gracias a la tecnología, el nuevo sistema resulta casi perfecto. De hecho la tecnolo-gía resulta mucho más práctica y económi-ca que el trabajo de muchos profesionales.
Y una veterana médico de familia. La misma. La misma que hace veinte años
ocupaba el mismo asiento que hoy ocupas tú, se pregunta:
¿Era esto lo que esperaba?”
SBE: SALUD BA-SADA EN EMO-CIONES. ¿QUIÉ-NES SOMOS?
Con este breve relato presen-té el año pasado al grupo de trabajo: “SBE: Salud Basada en Emociones” Nosotros so-mos un grupo de médicos de familia que está convencido de lo importante que es cui-dar de las emociones en todo proceso de salud. Del enorme valor que tiene cuidar el es-tado emocional de todos los componentes que actúan en este proceso: pacientes, fa-miliares, personal sanitario e incluso no sanitario.
Todos formamos parte del proceso y nos hemos formado como grupo de trabajo des-de nuestra sociedad porque pensamos que el médico de familia es insustituible. Noso-tros formamos parte de la his-toria de la vida del paciente y de su familia. La repercusión de nuestro comportamiento sobre el desarrollo de un pro-ceso de enfermedad es indis-cutible. El papel que puede ejercer el médico de familia como catalizador de cargas emocionales que infl uyan en el desenlace de cualquier problema está fuera de toda duda.
Es por ello por lo que tene-mos como objetivo estimular
la toma de conciencia acerca de la importancia que tiene la gestión emocional en todo proceso de salud. Para ello, pretendemos introducir un área específi ca de formación en esta área que se implante en el perfi l profesional del mé-dico de familia. Y sobre todo pretendemos fortalecer los valores humanistas en los que se apoya nuestra profesión.
Para lograr nuestros objeti-vos, nos valemos de distin-tas herramientas, muchas de ellas tomadas de disci-plinas como la Inteligencia Emocional, el Coaching y la PNL (Programación Neuro-lingüística) Y lo hacemos a través de los recursos que van apareciendo a nuestro alcance, nuestro blog, cursos, sesiones, publicaciones y úl-timamente también a través de un nuevo medio que está despertando gran interés: Los talleres de lectura. Hablemos un poco más sobre estos. Talleres de lectura en la socie-dad
La palabra leer tiene en su ori-gen una base “leg –”que sig-nifi ca juntar o recolectar.
La palabra latina “Legere” signifi ca recoger, escoger, en-contrar con esfuerzo.
Los talleres de lectura vienen utilizándose desde hace dé-
GDT SALUD BASADA EN EMOCIONES. TALLERES DE LECTURA...
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.GRUPOS DE TRABAJO
cadas como una manera amena de compartir lecturas de obras científi cas, divulgativas o literarias.
A través de la comprensión lectora se produce una transacción de conocimientos que son puestos en co-mún por los asistentes al taller. Estos conceptos enca-jan muy bien con la propuesta de taller de lectura que hacemos en la sociedad.
Es cierto que la formación es imprescindible. En cual-quier curso formativo siempre existe un experto con una disposición abierta a compartir los conocimien-tos de los que trata el curso y unos asistentes con la misma disposición a aprender. Durante los cursos de formación se genera un clima que se caracteriza por el fl ujo de conocimientos y que no se puede sustituir.
Un taller de lectura no pretende pues, sustituir a nin-gún curso de formación. Su objetivo es complemen-tar a los procesos formativos de una forma selectiva y económica mediante las herramientas de la compren-sión lectora. Me explico:
• Selectiva en el sentido de que las personas que se toman su tiempo y esfuerzo en leer y analizar un texto ya están aportando per se un rasgo di-ferenciador. Muestran un interés concreto por el material de lectura y esto habla ya de su actitud favorable al aprendizaje.
• No podemos obviar y menos aún en los tiempos actuales que al no tener que contratar docentes ni fi nanciar recursos materiales este proceso de aprendizaje resulta económico. El único material necesario es el libro, que en el peor de los casos puede obtenerse de una biblioteca. El resto de la formación y lo que es más importante el producto del taller es elaborado por los asistentes, se com-parte entre todos y para todos. Además cuenta con un elemento característico: sus conclusiones son
concretamente elaboradas para el objetivo del ta-ller ya que son elaboradas por todos sus asistentes y no sólo por el docente.
¿En qué consiste la comprensión lectora?La comprensión lectora implica tres fases: • Fase exploratoria• Fase analítica• Fase de representación de la información
En el grupo de trabajo Salud Basada en Emociones hemos comenzado desde hace varios meses a utili-zar los talleres de lectura como una manera efi caz de poner en común conocimientos que no fueron elabo-rados pensando directamente en nosotros: médicos y profesionales de la salud, pero que sin embargo aportan información que nos resulta muy útil para el desempeño de nuestras profesión y para nuestro en-riquecimiento personal.
El primer objetivo de nuestro grupo de trabajo es po-tenciar el talento y habilidades del médico de familia como experto en gestión emocional: la propia, la de su entorno laboral y la que le relaciona con sus pa-cientes en la consulta y en la comunidad. Quizá por ello, el primer libro que escogimos para el taller fue: Inteligencia Emocional de Goleman. El guión que se-guimos estaba basado en las tres fases de la com-prensión lectora que he mencionado y constaba de los siguientes puntos:
• Idea general del libro• Idea de cada apartado• Ejemplos de citas concretas y sus sugerencias
para nuestro trabajo como médicos de familia y como personas.
En la tabla adjunta recojo algunos ejemplos de apun-tes tomados durante el taller.
• A nivel del cortex prefrontal se produce la convergencia de gran cantidad de conexiones límbicas, lo que parece ser tener un efecto racionalizador de los primeros impulsos emocionales iniciados en otros órganos más primitivos como la amígdala cerebral. Por otro lado sobre el mismo cortex prefrontal se produce la ca-pacidad de mantener en la mente la información relevante para la tarea que se está llevando a cabo en ese momento, esto es, la conocida como “memoria del trabajo”
Esto explica que ante cualquier tensión emocional se difi culte la retención de información necesaria para pensar con claridad. También explica por qué los errores más frecuentes se suelen cometer ante situaciones de mayor tensión. Esta refl exión nos ayuda a valorar la importancia de nuestra propia formación en todos los aspectos de autogestión emocional.
• El dominio de los impulsos, lo mismo que la perseverancia son elementos necesarios para lograr cualquier meta. Estos dependen de factores emocionales como el entusiasmo y la tenacidad. Aspectos muy unidos a la motivación.
La motivación se ve infl uida por los estados de ánimo. Ya que cambios en estos modifi can nuestros pensa-mientos.
Según el autor de este libro, la memoria es un fenómeno específi co de estado de manera que ante estados de ánimo positivos nos vienen recuerdos positivos y viceversa. Si tenemos pendiente una acción y nuestro estado
Nº 1 VOL 15 MARZO 2013REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA
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CONCLUSIÓNEstamos convencidos de que los talleres de lectura son un complemento muy útil para nuestra formación, perfectamente adaptable a la situación actual y que resulta perfectamente exportable a todas las áreas del conocimiento de nuestra especialidad.
Se trata de una forma de compartir conocimientos:
• Sencilla, solo se necesita un buen texto que ana-lizar
• Cómoda: uno lee en su casa y en su tiempo libre.
Sólo es necesario quedar un día para reunirse con los compañeros de taller. Lo que también puede hacerse on line.
• Económica• Efectiva, ya que permite extraer conclusiones rea-
listas y aplicables al trabajo real.
Desde el grupo de trabajo Salud Basada en Emociones invitamos sinceramente a los lectores de este artículo a dar una oportunidad a esta forma de aprendizaje y de unirse a nuestros talleres de lectura cuyos textos y convocatorias de reunión aparecen publicados en nuestro blog.
de ánimo es positivo nuestra memoria buscará recursos positivos de nuestro pasado que podremos volver a uti-lizar mejorados por la experiencia. Esto nos hizo cuestionarnos en el taller la importancia que damos al cultivo de acciones que eleven nuestro estado de ánimo.
• El nivel de expectativas es capaz de marcar la diferencia de rendimiento entre estudiantes con similar capacidad intelectual. Las personas que cultivan su esperanza encuentran mejores formas de motivarse a sí mismos, y de fl exibilizar su comportamiento para encontrar nuevas formas de lograr sus objetivos. Las personas esperanzadas tienen menos tendencia a la depresión y la ansiedad
La refl exión consecuente es: ¿Sabemos trabajar con la esperanza? ¿Pensamos que, como indica Goleman, la esperanza es algo más que la simple visión ingenua de que todo irá bien?
Las actitudes preceden a las conductas. Y las actitudes están marcadas por nuestras creencias.
La esperanza es una creencia. Se trata de una creencia que dice que uno tiene voluntad y dispone de la forma de llevar a cabo sus objetivos. Esta creencia está marcada por una actitud: el optimismo. La actitud optimista impide caer en la apatía. Precisamente el optimismo realista, como actitud que es, precede a una conducta, en este caso la acción.
Se han encontrado, – afi rma el autor –, múltiples estudios que hablan del optimismo y la esperanza como pre-dictores del éxito académico y en el mundo de las ventas.
Nuestra pregunta es ¿Podrán ser también la esperanza y el optimismo predictores de éxito en la consecución de objetivos de salud? Seguramente no existen estudios concluyentes, sin embargo la inercia de la lógica me hace pensar que los resultados serían muy positivos a favor de estos dos tratamientos tan útiles como económicos:
La Esperanza y El Optimismo.
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OBJETIVOSUna de las cualidades de un buen médico de familia es ser capaz de adentrarse en mundos desconocidos para él mismo en benefi cio de sus pacientes o de la población a la que atiende. Así, aunque ninguno de nosotros sabía casi nada del lenguaje audiovisual o de cómo se hacía un documental cuando nos embarcamos en este proyecto, teníamos la intuición, despierta y canalizada a través del primer congreso de Vídeos y Salud- , de que para cambiar el rumbo de la Atención Primaria teníamos que llegar a las personas que usaban nuestros servicios y eso pasaba por trabajar nuevos canales de comunicación.
Hicimos una anamnesis inversa (qué le pasa, desde cuándo, a qué lo atribuye) y con ella creamos un video que hablase desde la sinceridad y nuestro sentimien-to, apostando por un lenguaje llano y nuestras imáge-nes al natural. Decidimos hablar de lo que sabíamos: qué queremos ser cuando queremos ser médicos de familias y comunidades, y por qué hay una distancia entre eso y la realidad. De dónde venimos. Qué po-demos hacer por usted, y por nosotros. Poniendo los problemas y las reivindicaciones sobre la mesa, pero intentando superar la amargura y el desaliento.
Desde el principio éramos conscientes de que toda esta tarea audiovisual no podía ser realizada exclusivamente por nosotros por falta de conocimientos técnicos, prác-ticos y narrativos. Por eso buscamos un equipo audio-visual que nos ayudase a traducir nuestro lenguaje, ver-bal y visualmente, y a equilibrar nuestras ideas. Sin su trabajo técnico y humano esto no hubiera sido posible.
Además, nos pareció fundamental preservar el proyecto como nació, libre e independiente, no vinculado a indus-trias ni a instituciones. Por eso, el equipo médico y gran parte del equipo técnico y audiovisual hemos trabajado voluntaria y gratuitamente, invirtiendo nuestro tiempo en algo en lo que creíamos. Y para cubrir los gastos inevita-bles hemos utilizado una herramienta que se conoce como Crowdfunding, (mecenazgo o fi nanciación colectiva) por la que, impulsándolo a través de las redes sociales (las redes 2.0 pero también nuestras propias redes reales), solicita-mos a las personas que confi aran en el proyecto que apor-
taran 10 euros, convirtiéndose así en productores.
Siguiendo esta misma fi losofía, el documental se pu-blica en una web abierta con licencia creative com-mons by-nc-nd (Reconocimiento - No comercial - Sin obra derivada) para que cualquiera pueda disfrutarlo y compartirlo, respetando la independencia con que se creó, e incluso descargar tanto el documental como la cartelería para participar en la difusión.
El mecenazgo fue un éxito y en dos semanas nos hi-cimos con 1900 euros, lo que nos permitió empezar a hacer y, sobre todo, nos convenció de la oportunidad y pertinencia del documental.
Es cierto que el trabajo aporta una visión sesgada, una única voz, la de los médicos de familia. Utilizamos este ángulo de visión como recurso narrativo, era nuestra apuesta. Los médicos de familia no trabajan solos, sino que forman parte de equipos de trabajo con muchos actores cuya labor es imprescindible y de los que no hemos hablado al menos directamente, pero que nece-sitamos para que nuestra foto sea completa.
De la misma forma, hay muchos determinantes de la salud que se nos escapan desde la consulta y nos obligan a salir y participar, a ser ciudadanos, votantes, consumidores. Todo esto somos y queríamos inte-grarlo, pero no nos cabía en seis minutos.
CÓMO LO HICIMOS: La voz de los médicos estuvo representada por hom-bres y mujeres, profesionales jóvenes y otros de am-plia experiencia, célebres o anónimos, trabajadores rurales o urbanos, aunque por necesidad de centrali-zar los recursos e imposibilidad económica de despla-zarnos escogimos solamente profesionales de Madrid.
El punto de partida fueron entrevistas utilizando el formato de seis preguntas respondidas en un minuto cada una, en diciembre del 2011.
Mucho ha pasado desde entonces. Gracias al equi-po audiovisual, cuyos miembros se incorporaron al proyecto ya empezado infundiendo nuevas energías
EXPERIENCIAS
EL PROYECTO SEIS MINUTOS. ■ Benedicto Subirá, Clara1. López Fando, Carmen2. Sánchez Sánchez, Roberto3.
(1) Médico de Familia. Centro de Salud Las Ciudades, Getafe (Madrid) (2) Médico de Familia. Centro de Salud Los Angeles, Madrid (3) Médico de Familia. Madrid. Salamanca.
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MÉDICOS DE FAMILIA
e ideas, y que no tenían relación con la medicina de familia más allá de ser usuarios, la recopilación de en-trevistas grabadas se convirtió en lo que es ahora.
Con el trabajo en equipo entre médicos y no médicos, la historia ganó inteligibilidad y coherencia narrativa, se enriqueció con ilustraciones, y nació la estructura fi nal en tres bloques: nosotros, el sistema, vosotros.
La voz de la gente la grabamos en la calle, cámara en mano, preguntando a cada uno por su relación con su médico de familia. Aunque es una parte pequeña del documental, creímos necesario establecer ese diálogo y refl ejar algunas de las discrepancias que se expresan en la realidad, como la opinión sobre la conveniencia de ir o no directamente al especialista, la confi anza, y lo que cada uno cree que merece cuando cruza la puerta de la consulta.
Además, tuvimos el privilegio de grabar en dos sitios muy especiales para nosotros. Acompañando al Dr. Fernando Casado en una visita al domicilio de uno de sus pacientes más queridos: Don Dionisio, de 100 años recién cumplidos. Tanto él como su familia tienen una estupenda relación con su médico y estaban encantados de colaborar por la Atención Primaria, como ya hicieron en APXII. Y también en el colegio de Bustarviejo gracias a Jesús Martínez, compartiendo con él una clase muy entrañable de Atención Primaria para los niños. Jesús, el médico del pueblo, se jubilaba dos meses más tarde.
La elección fi nal de los temas acabó condicionada por el sentido práctico -la densidad de hablar de todo lo que afecta actualmente a la medicina de familia era incompatible con un proyecto ameno, comprensible y atractivo- y muchos temas se quedaron en el camino: el debate público-privado, la feminización de los servicios sanitarios, la problemática laboral de los médicos jóve-nes... Intentamos hacer un trabajo que no estuviera ex-cesivamente infl uenciado por los peligros que acechan actualmente al Sistema Público de Salud, o al menos que recogiera las problemáticas que vienen siendo plan-teadas desde hace años. Evidentemente esos problemas no resueltos nos llevan a la situación actual, aderezados con otras circunstancias propias de la crisis económica.
Tuvimos que hilar fi no para conjugar adecuadamente algunas reivindicaciones históricas de la Atención Pri-maria y que no chirriaran con las actuales, coyuntura-les, ni con las difi cultades por las que pasa el modelo sanitario hasta ahora conocido.
Elegimos Seis Minutos porque nos pareció un nombre atractivo y representativo de la problemática actual: una de las herramientas fundamentales de trabajo de un médico de familia es el tiempo, y una de nuestras habilidades más importantes es desarrollar una ade-cuada gestión de los recursos. No queríamos hacer
otra reivindicación más sobre el tiempo en la consulta, sino que utilizando el tiempo como medio, queríamos profundizar de lleno en nuestra identidad. Además nos pareció un buen reto tratar de explicar cada bloque con el mismo tiempo que tiene un paciente en la consulta.
Empezamos construyendo un trailer, tal y como como hemos aprendido en el cine. Queríamos devolver a las redes que el producto por el que habían apostado estaba siendo trabajado. El trailer duraba un minuto, y fue difun-dido ampliamente a través de las cuentas de facebook y twitter. Su amplia cantidad de reproducciones (43.472 en total1) y los comentarios recibidos nos animaron y nos confi rmaron que estábamos en el buen camino.
Y por fi n el día 30 de Octubre, después de un año de trabajo, estrenamos de gala en el corazón y sintiéndo-nos como en casa, invitados en la sede de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SoMa-MFyC), con un lleno total. Allí mismo y haciendo un guiño a este mundo mezcla de virtual y real, a través de nuestros teléfonos móviles, presentamos el pro-ducto simultáneamente en las redes sociales.
Próximamente tenemos muchas ideas e ilusiones so-bre el rumbo y el uso del documental. Seguimos ac-tualizando la web (www.seisminutos.com) con nuevo material y presentando el proyecto en otros lugares, destacando que próximamente esperamos contar con una versión subtitulada al inglés y al francés que haga posible ampliar el mensaje y sumar fuerzas.
Algunas personas que lo han visto han querido difun-dirlo en sus entornos o han tenido ideas para reivindi-car ese espíritu, y a nosotros nos encanta, porque ve-mos el proyecto como un principio, y no como un fi n.
CONCLUSIONES
Se puede tener una idea y emocionarse y emocionar hasta llevarla a cabo.Se puede creer en una Atención Primaria mejor, denun-ciar y concienciar sobre lo que no está en nuestras ma-nos y ser consciente de que muchas cosas sí lo están.Se puede implicar uno en el cambio. Se puede, y se debe, contar con los pacientes, con los ciudadanos, con el resto del equipo de AP y del sistema sanitario.Se puede aprender a hablar en otros lenguajes. Se puede salir de la consulta y crear redes. Se pueden hacer muchas más cosas con este documental: difundirlo, debatirlo, ampliarlo, presentarlo a concursos...Sí, se puede.(incluso en seis minutos)
1 Consultado a 15/12/2012, el tráiler tiene 9.833 reproducciones y 4 likes en Vimeo, la versión en VOS tiene 450, y hay 2 personas que han subido nuestro tráiler a youtube, con 327 y 229 reproducciones respectivamente.
El Capítulo 1 en Vimeo se ha visto 18.500 veces; el 2, 6.958 y el 3, 6.056. En Youtube, el total de reproducciones es de 647 (capítulo 1), 298 (capítulo 2) y 174 (capítulo 3)
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SALIR DEL CENTRO
LA BLOGOSFERA SANITARIA. ■ Ávila de Tomás1, José Francisco; Casado Pardo, Joaquín2
(1) C.S. Santa Isabel. Leganes. Madrid (2) C.S. San Martín de la Vega. Madrid. Médicos Especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria y Miembros del Grupo de Trabajo de Nuevas Tecnologías y
Comunicación de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFyC)
Hay muchos profesionales sanitarios que salen habi-tualmente de su centro de trabajo sanitario para ofre-cernos información de salud de calidad. Salen de sus centros y recorren miles de kilómetros de distancia a través de la red montados en sus respectivos blogs.
Os pasamos a comentar algunos de ellos.
Primero os queremos presentar dos blogs realizados por profesionales no sanitarios pero que trabajan en salud. En primero es el blog Salud con Cosas (http://saludconcosas.blogspot.com.es) de Miguel Ángel Má-ñez que es economista y trabaja en el sector sanitario público desde 2001. Tras su paso por diversos hospi-tales, actualmente trabaja como Director Económico del Departamento de Salud de Sagunto. El segundo de ellos es Sobrevivirrhhe (http://sobrevivirrhhe.com/) de Iñaki González Licenciado en Administración y Di-rección de Empresas, Máster en Dirección de Empre-sas y RRHH, y actualmente trabaja como técnico de gestión de RRHH en Fundación Hospital Calahorra.
En estos blog descubrimos una visión del sistema sa-nitario visto con los ojos de personas que sin ser sani-tarios, trabajan en el ámbito de la salud. Humor, ironía, refl exión y crítica son las notas dominantes en ambos. En muchas de sus entradas nos hacen refl exionar y nos muestran nuestras propias contradicciones (que las tenemos, y muchas) a los sanitarios lectores.
El mundo de los cuidados es una pieza clave dentro de los blogs sanitarios. Tenemos múltiples bitácoras dirigidas a pacientes y escritas por profesionales. Ci-tarlos todos sin que se nos olvide ninguno es tarea difícil. Entre nuestros favoritos están los siguientes.
El Blog de Rosa. Salud en Red (http://www.elblogde-rosa.es/). Mantenido y mimado por Rosa Pérez, Diplo-mada en Enfermería y Licenciada en Antropología que actualmente trabaja en emergencias y que a través de un videoblog nos enseña a cuidar y cuidarnos. Mu-chos de sus vídeos los tengo descargados en el orde-nador de mi consulta para compartirlos con pacientes.
Antonio Jesús Ramos y Serafín Fernandez son dos enfermeros que llevan años en las redes sociales. A
través de su blog Cuidando.org (http://www.cuidando.org) fi ltran con una metodología basada en el docu-mento sobre Credibilidad de la Información en Pági-nas Webs sobre la Salud elaborado por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía una gran cantidad de información y recursos para pacientes. Se trata de una buena referencia que podemos dar a nuestros pacien-tes que nos demanden sitios en Internet para buscar información sobre su salud.
Rosa María Nieto es Enfermera y Antropóloga. Mas-ter en Salud Pública y Gestión Sanitaria EASP. Experta Universitaria en Gestión de Cuidados y mantiene su blog Enfermera 2.0 (http://enfermeradospuntocero.blogspot.com.es/) donde el humanismo, el arte, el hu-mor y la salud son los protagonistas.
Existen también otros profesionales que elaboran blogs dedicados a su especialidad sanitaria y en los que los médicos de familia podemos formarnos. Se caracterizan por la calidad de sus contenidos y la ge-nerosidad con que estas personas comparten su co-nocimiento. Hay muchos pero destacamos unos po-cos por tratar temas habituales en nuestras consultas de atención primaria.
Desde El Rincón de Sísifo (http://elrincondesisifo.wor-dpress.com/) Carlos Fernández Oropesa Farmacéutico de Atención Primaria del Distrito Sanitario de Atención Primaria Granada Nordeste nos ilustra y nos mantiene actualizados sobre farmacología. Se trata de uno de los mejores fi ltradores, evaluadores de información y transmisores sobre fármacos y escribe cada uno de sus artículos con una posición rigurosa, científi ca y transparente. Dentro de la información y formación en farmacología también queremos destacar el blog cola-borativo realizado por los Farmaceuticos de Atención Primaria de la Comunidad Valenciana que a través de su blog Hemos Leído (http://www.hemosleido.es) comparten sus lecturas críticas sobre actualización en farmacología.
Rosa Taberner es Médico adjunto de Dermatología en Hospital Son Llàtzer de Palma de Mallorca y desde Dermapixel (http://www.dermapixel.com/) nos da in-formación y formación dermatológica a médicos de
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MÉDICOS DE FAMILIA
otras especialidades y nos pone los dientes largos con sus fotos subacuáticas a través de twitter propias de una buena buceadora.
Raúl Ferrer es Fisioterapeuta y trabaja en el Centro de Salud Entrevías en la Comunidad de Madrid y desde su bitácora Fisioterapia en Atención Primaria (http://www.fi sioenap.com/) nos forma en diferentes proce-sos relacionados con el aparato locomotor con una visión integral en salud que incluye la prevención, la promoción de hábitos saludables, el tratamiento y la rehabilitación.
También los pediatras se asoman a la pantalla de nuestro ordenador a través de sus blogs y destacamos varias estupendas bitácoras como Jesús Álvarez Mar-tínez, pediatra en Paracuellos del Jarama y su blog El Médico de mi Hij@ (http://elmedicodemihijo.wor-dpress.com/), Hij@s de Eva y Adán (http://hijosdee-vayadan.org/) de Rubén García pediatra en un Centro de Salud de uno de los barrios de Bilbo (Bizkaia) cuyo blog ha sido galardonado con el Premio Merck al me-jor blog de salud en el año pasado y que da voz a la salud de esas otras infancias olvidadas en el mundo o Amalia Arce que se defi ne como “Pediatra y madre de 2 niñas. En redes sociales me conocen como la mamá pediatra. Escribo por aquí experiencias profesionales, refl exiones a las que la maternidad me lleva y un po-quito de mi vida” y que comparte sus experiencias con todos nosotros en su Diario de una Mamá Pedia-tra (http://www.dra-amalia-arce.com/)
Los Médicos de Familia nos hemos incorporado con más o menos fuerza en el mundo de los blogs, pero destacamos a dos pioneros que después de mu-chos años nos siguen ofreciendo su visión personal de la salud, la vida y la Medicina de Familia, ellos son Vicente Baos que desde el Supositorio (http://vicentebaos.blogspot.com.es/) comparte sus expe-riencias vitales y profesionales tanto en la consul-ta como en África y Centroamérica entre la crítica constructiva al sistema y la poesía emotiva y otro clásico dentro del mundo de los blogs sanitarios como Salvador Casado quien desde La Consulta del Doctor Casado (http://www.doctorcasado.es/) que se extiende mucho más allá del Centro de Salud de Villalba, nos ofrece una parte de sí mismo en cada una de sus entradas.
Quedan muchos más blogs llevados por personas como los pioneros Rafael Bravo con su blog “Primum non nocere” (http://rafabravo.wordpress.com/), Fer-nando Casado “La sala 3” (http://lasala3.wordpress.com), Manolo Merino y Juan Bravo “El gipi” (http://infodoctor.org/gipi/) Rafael Olalde “Rafael Olalde” (http://rafaelolalde.blogspot.com) o Julio Bonis “La pella del Gofi o” (http://pelladegofi o.blogspot.com/) y muchos más profesionales en salud como Mónica Lalanda “Medico a cuadros”(http://medicoacuadros.wordpress.com), Laila El Qadi “El marsupio” (http://el-marsupio.wordpress.com), Esther Gorjón “Signos Vita-
les” (http://signosvitales20.blogspot.com/), Carlos Ma-tabuena “Carlos Matabuena” (http://carlosmatabuena.com), Mónica Moro “Mira que bé” (http://miraquebe.blogspot.com/), Carlos Núñez “Homo Sanitarius” (http://homosanitarius.blogspot.com), Ana González Duque “El blog de la Dra. Jomeini” (http://blogdrajo-meini.blogspot.com), Sergio Minué “El Gerente de Mediado” (http://gerentedemediado.blogspot.com), Iñaki Etxebarria “Salud-ando2.0” (http://saludando-2punto0.blogspot.com/) u Olga Navarro “Las TIC en EpS” (http://saludando2punto0.blogspot.com/).
Pero tampoco nos podemos olvidar de muchas bitá-coras mantenidas por grupos de profesionales que en Unidades Docentes o en Centros de Salud comparten con todos nosotros sus sesiones, noticias como Espa-cio MIR (http://espaciomir.blogspot.com.es/) y en las diferentes Comunidades Autónomas:
Andalucía• Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunita-
ria de Sevilla (http://udmfycsevilla.wordpress.com/)• Medicina de Familia HTC (Almería). (http://www.
residentesfamilia.blogspot.com.es/ )• Web de Docencia . Wiki de los residentes de to-
das las especialidades del Complejo Hospitalario Torrecárdenas (Almería). ( http://docenciahtc.wi-kispaces.com/ )
Cataluña2. Residents i tutors de Família Girona (Girona)
(http://residentsfamiliagirona.blogspot.com/)
Comunidad de Madrid6. Docencia C.S. El Greco (http://docenciacselgreco.
wordpress.com/)
Comunidad Valenciana• Alto Palancia (Castellón) (http://docenciaaltopalan-
cia.blogspot.com.es/)• Unidad Docente Multiprofesional de Atención Fa-
miliar y Comunitaria de Alicante (http://udalicante.blogspot.com/)
• Las Sesiones de San Blas (Alicante) (http://sesio-nessanblas.blogspot.com.es/)
Extremadura• Docencia en Plasencia (http://docenciaenplasen-
cia.blogspot.com/)• Rincón Docente de Medicina de Familia (Mérida)
(http://rincondocentemfyc.wordpress.com/)
¿Quien decía que los blogs habían muerto con la lle-gada de las redes sociales?. Creemos que siguen vivos y muy activos y a todos ellos y a sus autores les de-seamos un magnífi co año para que sigan cosechan-do grandes éxitos y nos sigan llenando todos los días nuestros lectores de RSS.
Seguro que nos hemos olvidado de alguno, posible-mente de muchos, por lo que pedimos disculpas a todos aquellos autores de blogs que se hayan sentido ignorados en este artículo.
(1) Médico de Familia C.S. Maqueda. Madrid (2) Diplomada Universitaria en Enfermería. C.S.Maqueda. Madrid.
INTRODUCCIÓNLa miocardiopatía dilatada (MCD) es la forma más frecuente de miocardiopatía (enfermedades en donde existe una afectación directa del músculo cardiaco) y se caracteriza por una dilatación y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) o ambos ventrículos frac-ción de eyección <50% o fracción de acortamiento del VI <25%1. Su etiología puede ser familiar, como es el caso que presentamos, o de origen adquirido. Es una patología que en la mayoría de los casos pasa desapercibida en nuestras consultas de Atención pri-maria, y por tanto es fundamental la sospecha de esta enfermedad en función de determinados síntomas y el estudio y despistaje de la misma en los familiares de estos pacientes, con objeto de evitar posible com-plicaciones.
CASO CLÍNICOPresentamos el caso de una paciente de 52 años, con antecedentes personales de dislipemia y tabaquismo. Acude al servicio de urgencias de su hospital de re-ferencia presentando disnea progresiva de 5 días de evolución, inicialmente en relación con grandes es-fuerzos que ha ido progresando hasta hacerse casi de reposo. No refi ere dolor torácico ni otra sintoma-tología. Se realiza una exploración física completa con TA 135/60, presión venosa yugular normal, carótidas rítmicas y simétricas. AC rítmica a 60 lpm, con soplo sistólico mitral II/VI, AP normal. Miembros inferiores sin edemas y con pulsos conservados.
Reinterrogada la paciente, asegura no tener historia cardiovascular previa, encontrándose previamente asintomática. Refi ere antecedentes familiares de mio-cardiopatía dilatada en su madre y en su hermano (fallecidos a los 50 y 35 años, respectivamente), ade-más de otro hermano fallecido a los 6 meses de edad. Fue estudiada hace 20 años a raíz de fallecer su her-mano, con electrocardiograma y ecocardiograma sin hallazgos patológicos.
Se realiza analítica completa con hemograma y bio-química normal, excepto Nt-ProBNP 7618, ALT 75
y GGT 87. El ECG presenta bigeminismo auricular y bloqueo de rama izquierda. En la Rx de tórax hay signos de insufi ciencia cardiaca, borrosidad perihiliar y redistribución vascular (fi g.1). El ecocardiograma muestra un VI severamente dilatado, hipocinesia glo-bal severa y FEVI estimada de 15-20%, con dilatación de la aurícula izquierda.
Figura 1
En urgencias se administran diuréticos intravenosos, mejorando de forma considerable la sintomatología, y se ingresa para estudio. En las primeras 24 horas se observa clara mejoría, tanto de síntomas como de signos clínicos y radiológicos de insufi ciencia cardi-aca (IC). Se realiza ecocardiograma de control con-fi rmando la disfunción severa de VI, RMN cardiaca en donde se confi rma la presencia de MCD, y coro-nariografía que descarta una etiología isquémica. Se inicia tratamiento médico con betabloqueantes, IECA, eplerenona y furosemida con buena tolerancia clínica, y se decide implante de desfi brilador (DAI) con indicación por prevención primaria, vía subclavia izquierda, que transcurre sin incidencias. Se realiza Rx de control tras el procedimiento, donde no se ob-jetivan signos de neumotórax ni otras complicaciones (fi g.2).
1. MIOCARDIOPATÍA DILATADA
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.CASOS CLÍNICOS
Figura 2
DISCUSIÓN
La MCD, en su forma genética, suele diagnosticarse más tempranamente que en las formas adquiridas. En la mayoría de los pacientes aparecen síntomas graduales de insufi ciencia cardiaca congestiva, que se manifi estan por disnea de esfuerzo, ortopnea o dis-nea paroxística nocturna entre otros. También puede debutar como embolias generales, ictus y síncope. En la exploración suele existir aumento de la presión venosa yugular. En la Rx de tórax destaca una car-diomegalia moderada o intensa, con signos de hiper-tensión venosa y edema intersticial y alveolar. El ECG también puede mostrar alteraciones del tipo de taqui-cardia sinusal o fi brilación auricular, anomalías de la aurícula izquierda y alteraciones de ST y onda T. La analítica nos ayuda a establecer el origen y las cau-sas potencialmente reversibles, así como las descom-pensaciones de la insufi ciencia cardiaca. El estudio se debe completar con un ecocardiograma, estudios isotópicos, TAC/RMN o cateterismo2.
La MCD de un paciente se considera familiar cuando se realiza el diagnóstico en otro miembro de su fa-milia, o se documenta la muerte súbita en otro famil-iar menor de 30 años. Entre un 25-30% de las MCD son de origen familiar3, asociándose a mutaciones en genes con herencia autosómica dominante (lo más frecuente), autosómica recesiva, ligada al cromosoma X y con herencia mitocondrial. Alrededor de un 5% de los familiares con MCD padecen la enfermedad, aunque se encuentren asintomáticos4, y casi un 20% presentan anormalidades ligeras.
Habitualmente se diagnostica una MCD cuando se cumplen los 2 siguientes criterios: función del ventrí-culo izquierdo deprimida y dilatación del VI. Si solo se cumple uno de ellos se considera que el sujeto no presenta MCD, pero sí anormalidades ligeras5. Este estudio debe repetirse cada 2-3 años en adultos y en la infancia cada 5 años. La mayoría de los pacientes tiene una evolución progresiva e inexorable, en espe-cial los mayores de 55 años, cuya mortalidad en los 3 años siguientes al comienzo de la enfermedad es importante.
La implantación de un desfi brilador está indicado en la prevención secundaria de muerte súbita y en la prevención primaria en pacientes con MCD con dis-función ventricular severa (FEVI<35%)6. Para aquellos pacientes con enfermedad avanzada resistente al trat-amiento médico, se valorará el trasplante cardiaco.
A nivel de Atención Primaria, el papel del médico de familia y enfermería es primordial. En pacientes poco frecuentadores, como es el caso de nuestra paciente, debemos intentar realizar una historia personal y fa-miliar básica aprovechando cualquier visita (en este caso el genograma puede aportar información sobre el patrón hereditario), y así poder identifi car a los su-jetos que puedan sufrir una MCD, para lograr un diag-nóstico precoz de la misma y poder benefi ciarse de un tratamiento cuando se detecta en fases iniciales. Es fundamental informar a los familiares especialmente de primer grado, para que se sometan a programas periódicos de screening, con el objeto de evitar la aparición de complicaciones que en el peor de los ca-sos pueden conducir a la muerte.
BIBLIOGRAFÍA1. BachinskiLL, Roberts R. New theories: causes of dilated cardiomyopathy. Cardiol Clin. 1998;16:603.
2. Sufrate E, Pérez E, García-Pavía P, Alonso-Pulpón L.A. Estudio en famliares de pacientes con miocardiopatías. Medicine 2009;10(42):2854-6.
3. Burkett E, Hershberger R. Clinical and genetic issues in familial dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2005;45:969-81.
4. Mahon NG, Murphy RT, MacRae CA, Caforio AL, Elliott PM, McKenna WJ. Echocardiographic evaluation in asymptomatic relatives of pa-tients wiyh dilated cardiomyopathy reveals preclinical disease. Ann Intern Med.2005;143:108-15.
5. Wynne J, Braunwald E. Miocardiopatías y miocarditis. En Braunwald E, Fauci A, Kasper D et al, editores. Harrison Principios de Medicina Interna 15ªed. Mc Graw-Hill. 2001;1598-9.
6. García-Pavía P, Sufrate Sorzano E, Gómez-Bueno M et al. Manejo general y extrahospitalario del paciente con miocardiopatías y con tras-plante cardiaco. Medicine 2009;10(42):2843-9.
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RESUMENLos relatos de personas con “capacidades especiales” como levitar, salirse del cuerpo, verse desde fuera, experimentar el éxtasis o felicidad plena, recibir men-sajes divinos ó conectarse con el “más allá” se cono-cen desde tiempos inmemorables y no dejan indife-rente a quien las oiga.
Antiguamente relacionado a la brujería, esoterismo o misticismo religioso, hoy en día la neurobiología pro-pone la epilepsia como etiología principal de estos fe-nómenos. De hecho, numerosos estudios científi cos avalan fuertemente la asociación entre crisis témporo-parietales y síntomas del espectro religioso y/o autos-cópico.
Presentamos el caso de una mujer de 40 años que consulta a su médico de cabecera por episodios paroxísticos, de frecuencia variable, de fenómenos autoscópicos, teofanías y alteraciones sensitivas durante la fase de inducción del sueño, con aura e intensa astenia posterior. Entre los episodios, la pa-ciente desarrrolló una conducta de hiper-religiosidad sin precedentes.
INTRODUCCIONDesde los inicios de la humanidad se han conocido historias de personas con “dones” para “salir del cuer-po”, “verse desde fuera”, “levitar”, “recibir mensajes divinos” o experimentar el misticismo. Endiosadas, ve-neradas ó perseguidas (según el contexto histórico y cultural) estas personalidades han estado ligadas a lo divino, satánico ó sobrenatural, llamando la atención de quien las conociera.
Presentamos el caso de una mujer de 40 años de edad que consulta a su médico de cabecera por episodios paroxísticos, de frecuencia variable, de alucinacio-nes visuales con fenómenos autoscópicos, teofanías
y alteraciones sensitivas. Dichos episodios aparecían durante la fase de inducción del sueño nocturno, con aura previa, y periodo de intensa astenia posterior, pero sin pérdida de conocimiento.
CASO CLÍNICO
Acude a consulta una mujer de 40 años, sin ante-cedentes personales médicos ni tóxicos de interés, confi ando a su médico la presencia de episodios paroxísticos, de frecuencia variable (2 veces por se-mana ó 1 vez cada 2 semanas) cuando se va a dor-mir por la noche, y que describe como: “un tirón de energía ó calambre que sube desde los pies hasta el corazón y el cerebro, donde se expande y provoca un inmenso placer y felicidad”, “mi mente sale del cuerpo y me veo desde fuera”, “puedo desplazarme y ver el resto de habitaciones, como si volara con la mente”, “capacidad de percibirlo todo”, “recibo mensajes de Dios” (ver anexo 1), “me contacto con seres celestiales”. Tras estas sensaciones sobreviene una situación de inmovilidad: “esto es la muerte”, y posteriormente intenso cansancio y cefalea, tras lo cual se duerme.
Entre sus antecedentes familiares presenta parientes de 1er grado diagnosticados de “psicosis crónica” (probablemente esquizofrenia paranoide) y una hija con clínica similar a la suya.
En Psiquiatría se descarta diagnóstico de “psicosis” o esquizofrenia dado que no se aprecian alucinaciones religiosas fuera de las crisis agudas y tampoco se ob-jetivan trastornos formales del pensamiento ni deses-tructuración del yo (a pesar de una intensa hiperreligio-sidad que ha desarrollado a partir de estos episodios) por lo que es derivada a Neurología con diagnóstico presuntivo de epilepsia del lóbulo temporal.
Le exploración neurológica es estrictamente normal. La analítica ampliada con vitamina B12, serología lué-tica, y hormonas tiroideas, junto con una RMN son también normales. Tras varios intentos, el EEG mues-tra focos de actividad epileptógena en lóbulo tempo-
CASOS CLÍNICOS
2.- OUT-OF-BODY EXPERIENCE, ¿REALIDAD O FICCIÓN?…A PROPÓSITO DE UN CASO.
■ Ximena Carzolio1, Lucía Sierra Santos2
(1) CS Palacio Segovia. Dirección Noroeste. (2) CS El Boalo. Especialistas en MFyC
2. OUT-OF-BODY EXPERIENCE, ¿REALIDAD O FICCIÓN?… A PROPÓSITO DE UN CASO.
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.CASOS CLÍNICOS
ral derecho, por lo que se confi rma el diagnóstico de epilepsia parcial de lóbulo temporal derecho y se ini-cia tratamiento con Lamotrigina 150mg/día desapare-ciendo las crisis por completo.
DISCUSIÓNSon conocidos los casos de San Pablo, Juana de Arco ó Santa Teresa de Jesús, cuyas vidas no han dejado indiferentes al resto de la humanidad1,2. Ellos y perso-najes menos famosos han descrito múltiples sensa-ciones en el campo de lo místico y religioso: “perfecta armonía”, “presencia de dios”, “extasis”, cristofonía ó hipergrafi a con recepción de mensajes divinos1. Así como relatos de “extracorporalidad”, “viajes astrales”, “levitación ó ingravidez”2.
El término “autoscopia” proviene del griego: “autos” (uno mismo) y “skopeo” (mirando a). Las primeras descripciones de esta experiencia corresponden a Aristóteles, pero es el mito de Narciso el que mejor relata este fenómeno. También se sospecha que mu-chos de los auto-retratos de famosos pintores como Durero, Rembrandt, Velazquez ó Schiele hayan sido inspirados en fenómenos de autoscopia3.
Si bien es cierto que los factores psicológicos y socio-culturales podrían predisponer a la percepción “para-normal”, el sustrato neurobiológico cobra mayor rele-vancia día a día. Inicialmente por asociación empírica, y en los últimos años avalado por pruebas diagnós-ticas precisas (PET, RMN, EEG), la asociación entre esta clase de síntomas y la presencia de epilepsia a nivel de los lóbulos parietal y temporal derechos, es cada vez más fuerte.
Numerosos estudios relacionan el espectro de “expe-riencia religiosa” a crisis comiciales a nivel del sistema límbico (carácter emocional de la experiencia), lóbulo temporal derecho y sus áreas neocorticales (alucina-ciones visuales y auditivas, ideación compleja, etc)4.
Los síntomas de autoscopia, extracorporalidad ó le-vitación, en cambio, parecen estar más en relación a un fracaso en la integración central, a nivel de la unión témporo-parietal,5,6,7 de los estímulos sensoria-les provenientes de la visión, vías somato-sensoriales y vestibulares3.
Las últimas revisiones afi rman que entre un 3 y 4 % de los pacientes con crisis parciales padecería síntomas del orden de lo místico/religioso, siendo el porcenta-je aún mayor si se preguntara activamente acerca de ellos4. Por su parte, los síntomas de extracorporalidad/autoscopia aparecerían hasta en un 6,3%8.
Aunque lo habitual es que los síntomas queden con-fi nados a la crisis epileptógena, se han descrito cam-bios en la personalidad durante el período intercrítico
(como el estado de hiper-religiosidad de nuestra pa-ciente).
Respecto al sueño, éste y las crisis comiciales actúan recíprocamente la una sobre la otra: el sueño protege de las crisis, pero la epilepsia altera su arquitectura, por lo que no es raro que las crisis aparezcan en el momento de inducción del sueño10.
Queda claro que la epilepsia a nivel temporal o parietal constituye la principal etiología a descartar ante casos como el descrito. Sin embargo, el trastorno bipolar, la depresión mayor, esquizofrenia, migraña, el consumo de alucinógenos, los tumores y situaciones de hipoxia cerebral pueden dar lugar a síntomas similares y el diagnóstico diferencial deberá ser cauteloso en todos los casos3,8.
CONCLUSIONAsegurar que todos los fenómenos “paranormales” se deban a crisis comiciales es demasiado pretencioso y no es el objetivo de este artículo. Sin embargo, no po-demos obviar que la presencia de focos epileptógenos a nivel del lóbulo temporal y/o parietal han demostra-do estar relacionados con este tipo de sintomatología en numerosas ocasiones, por lo que siempre deberá descartarse su presencia.
Anexo 1. MANUSCRITOS DE LA PACIENTE“En proporción al dominio que el hombre ejerce sobre su naturaleza interior, al desinterés de las aspiraciones y sentimientos, y a la medida del amor que experi-mente por cuantos le rodean, se verifi ca la purifi ca-ción de este vehículo más elevado de la conciencia. El resultado será que cuando esté fuera del cuerpo físico durante el sueño, obtendrá experiencias más puras, altas e instructivas; y cuando a la hora de la muerte lo abandone de un modo defi nitivo, pasará velozmente por el estado intermedio, pues el cuerpo de los deseos se desintegrará con rapidez y no podrá detenerle en su viaje hacia otras regiones.”
“Conforme el hombre ingresa en la evolución más ele-vada, cobra el cuerpo mental actividad independiente aun del lado de acá de la muerte, y en medio del tu-multo de la existencia mundana, vas ganando por gra-dos la conciencia de su vida celeste. Convirtiéndose entonces en “el Hijo del hombre que está en el cielo”, el cual puede hablar sobre las cosas celestiales con la autoridad del conocimiento. Cuando el hombre y la mujer comienzan a vivir la vida del Hijo, vive en el cie-lo, aun estando en la tierra, pues ha entrado en el Sen-dero y ha adquirido la posesión y el uso conscientes de su cuerpo celeste. Y como quiera que el cielo no está lejos de nosotros, sino que por el contrario, nos envuelve por todos lados, hallándonos sólo apartados de él por razón de la incapacidad nuestra para recibir sus vibraciones, no por su lejanía, y como quiera que
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MÉDICOS DE FAMILIA
esas vibraciones actúan sobre nosotros en todos los momentos de nuestras vidas, lo que necesitamos para estar en el cielo es hacernos conscientes de tales vi-braciones, lo cual conseguiremos, organizando, vivifi -
cando y desarrollando este cuerpo mental, que, cons-truido de materiales celestes, es apto para responder a las vibraciones de la materia de aquel mundo.”
BIBLIOGRAFIA1. Nakken KO, Brodtkorb E. [Epilepsy and religion]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011 Jul 1;131 (13-14):1294-7.
2. Hughes JR. Did all those famous people really have epilepsy? Epilepsy Behav. 2005 Mar; 6(2):115-39.
3. Anzellotti F et al. Autoscopic phenomena: case report and review of literatura. Behavioral and Brain Functions 2011, 7:2
4. Devinsky O, Lai G. Spirituality and religion in epilepsy. Epilepsy Behav. 2008 May; 12(4):636-43.
5. Heydrich L, Lopez C, Seeck M, Blanke O. Partial and full own-body illusions of epileptic origin in a child with right temporoparietal epilepsy. Epilepsy Behav. 2011 Mar; 20(3):583-6.
6. Persinger MA. Vectorial cerebral hemisphericity as differential sources for the sensed presence, mystical experiences and religious conver-sions. Percept Mot Skills. 1993 Jun; 76(3 Pt 1):915-30.
7. Blanke O, Landis T, Spinelli L, Seeck M. Out-of-body experience and autoscopy of neurological origin. Brain. 2004 Feb; 127(Pt 2):243-58.
8. Devinsky O, Feldmann E, Burrowes K, Bromfi eld E. Autoscopic phenomena with seizures. Arch Neurol. 1989 Oct; 46(10):1080-8.
9. Saver JL, Rabin J. The neural substrates of religious experience. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1997 Summer; 9(3):498-510.
10. Crespel A, Coubes P, Baldy-Moulinier M. Sleep infl uence on seizures and epilepsy effects on sleep in partial frontal and temporal lobe epilepsies. Clin Neurophysiol. 2000 Sep; 111 Suppl 2:S54-9.
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INTRODUCCIÓNA menudo el médico de familia se encuentra en la consulta con pacientes con fi ebre elevada (>37,2ºC matutina o >37,7ºC vespertina1) sin que el origen que-de claro a pesar de una buena anamnesis y explo-ración física. Inicialmente, cuando el proceso es aún incipiente, es posible adoptar una actitud expectante sin alarmarse mientras se estudia al paciente. Pero, incluso cuando el proceso se alarga varios días, en au-sencia de gravedad, existen herramientas en atención primaria para llegar a un diagnóstico y tratamiento evi-tando una derivación hospitalaria innecesaria.
CASO CLÍNICOPRIMERA VISITA (siete días febril): se trata de un va-rón de 25 años, español, no alérgico a ningún medi-camento y sin antecedentes de interés. Está casado y tiene un hijo de 8 meses. Desde hace una semana presenta fi ebre de más de 38ºC, tos seca, rinorrea acuosa y malestar general. La exploración física mues-tra roncus diseminados en la auscultación pulmonar y una saturación de O2 del 98%. Resto normal. Se recomienda tomar un comprimido de paracetamol de 1 gramo cada ocho horas y solicitamos radiografía de tórax.
Figura 1 Figura 2
SEGUNDA VISITA (ocho días febril): al día siguien-te acude con los resultados de la radiografía, sin que se aprecien hallazgos signifi cativos (fi guras 1 y 2). La exploración sigue sin cambios. Se solici-
ta analítica con perfi l básico y hepático, junto con prueba de Mantoux y se pauta Amoxicilina/clavulá-nico 875/125mg, un comprimido cada ocho horas; además se le pide que apunte temperatura corporal de día y de noche.
TERCERA VISITA (once días febril): tres días des-pués se encuentra mejor, aunque continúa febril, con temperaturas superiores a 38ºC. La lectura del Mantoux es negativa. Se le cita otros tres días des-pués para ver el resultado de la analítica y seguir viendo evolución.
CUARTA VISITA (catorce días febril): una semana des-pués de la primera consulta, se encuentra mejor, si-milar al estado de la última cita, aunque persiste febrí-cula y en ocasiones fi ebre superior a 38ºC-38,5ºC. En la exploración física se palpa hepatomegalia de 1cm, sin que se evidencien adenopatías ni esplenomegalia. En la analítica, destaca la elevación leve de transami-nasas, GOT 67, GPT 67 (valores normales inferiores a 35 y 40 respectivamente según el laboratório) y LDH de 463 (valor normal inferior a 285), además de una ligera linfocitosis y presencia de linfocitos atípicos. Se solicita nueva analítica con serología para virus hepa-totropos y se cita para ver resultados.
QUINTA VISITA (dieciocho días febril): cuando vuelve a por los resultados continúa febril. Refi ere tos seca sin expectoración. La exploración no ha variado. En la analítica muestra parámetros bioquímicos similares, encontramos serología positiva para IgG e IgM de cito-megalovirus. Se aconseja reposo relativo, tratamiento sintomático, observación domiciliaria y volver en una semana.
SEXTA VISITA (veinticinco días febril): tres semanas después de la primera consulta, permanece afebril desde hace 48 horas, se encuentra mucho mejor y la exploración física es normal. Se le da de alta re-comendando nueva visita en unos 2 meses para ver evolución.
SÉPTIMA VISITA (tres meses después de primera vi-sita): tras este tiempo, acude de nuevo sin que refi era sintomatología alguna, con buen estado de salud.
CASOS CLÍNICOS
3.- A PROPÓSITO DE UN PACIENTE CON FIEBRE PROLONGADA ■ Ignacio de Ramón Campiña1, Daniela Terán Guamán2. Ángela Oria Fernández3
(1) Residente de tercer año de MFyC (2) Residente de segundo año de MFyC. (3) Especialista en MFyC. Centro de salud V Centenario. San Sebastián de los Reyes. Madrid. Área Norte.
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MÉDICOS DE FAMILIA
DISCUSIÓNSe trata de un paciente con fi ebre prolongada de du-ración superior a tres semanas. En la primera visita el paciente ya presentaba una semana de cuadro febril, con la única manifestación de roncus en la auscul-tación pulmonar. Se solicitó radiografía de tórax que no mostró evidencia de consolidación y se puso trata-miento empírico con amoxicilina-clavulánico.
El hecho de que se usaran aminopenicilinas pensando en una bronquitis aguda supone un riesgo de apari-ción de exantema cutáneo, que habitualmente remite al retirarlo y no suele tener mayores complicaciones2. En nuestro caso no sucedió pero se corrió el riesgo. Tal vez nos lo podríamos haber ahorrado, si tenemos en cuenta que la mayoría de las veces la causa es vírica2. Tampoco nos podemos justifi car pensando en farinogamigdalitis, ya que de los cuatro criterios de Centor3, tan sólo cumplía el de la fi ebre (no tenía exu-dado amigdalar ni adenopatías y además tenía tos). La pauta de un antibiótico empírico sin tener evidencia clara de infección bacteriana es habitualmente una práctica común, sobre todo en pacientes pediátricos4, aunque no por ello está bien hecho. A la luz de los re-sultados, aunque no hubiera reacción exantemática, parece que no fue la opción más correcta.
En cuanto a la actitud ante un paciente con fi ebre sin foco aparente desde atención primaria, se habla de tal cuando tras una anamnesis y una exploración física detallada, no se halla ninguna causa que la justifi que. Distinguimos varias posibilidades5:
• Fiebre de corta duración: procesos febriles infe-riores a una semana de duración (habitualmente procesos víricos autolimitados).
• Fiebre de duración prolongada: dos o tres sema-nas de duración. Las causas más habituales son infecciosas (40-50%), neoplasias (15-20%), cola-genosis y vasculitis (10-15%) y otras como enfer-medad infl amatoria intestinal, sarcoidosis o hepati-tis granulomatosa entre muchas (10%).
• Fiebre de origen desconocido: tª igual o superior a 38,3ºC, duración superior a tres semanas, per-maneciendo sin diagnosticar tras una semana de estudio hospitalario o tres visitas ambulatorias.
• Fiebre facticia: simulada o autoprovocada.
• Fiebre por fármacos.
• Síndromes por calor (hipertermia): no se modifi ca el punto termorregulador, pero fallan los mecanis-mos de enfriamiento y la eliminación del calor por el organismo.
Ante un paciente con fi ebre sin focalidad aparente, se recomienda hacer una anamnesis completa inclu-yendo antecedentes familiares (tanto patología previa como contacto con pacientes febriles), antecedentes
personales (exposición ambiental y laboral, vacunas, viajes, picaduras de insectos, hábitos alimentarios y sexuales, contacto con personas o animales enfer-mos, manipulaciones médicas, enfermedades pre-vias, consumo de fármacos y tóxicos) y enfermedad actual (tiempo de evolución, síntomas y signos acom-pañantes, anamnesis por aparatos), además de una exploración física detallada5.
Cuando el proceso dura menos de una semana, y si el paciente tiene buen estado general y no tiene facto-res de riesgo, se recomienda una actitud expectante y control evolutivo5. Cuando el proceso dura más de una semana habrá que realizar nueva anamnesis y reex-ploración y una serie de pruebas complementarias en función de los hallazgos de éstas5.
• Estudio básico complementario (hemograma, coa-gulación, proteinograma, proteína C reactiva): una analítica inicial puede darnos una idea del grado de gravedad.
• Prueba de Mantoux: si la anamnesis nos hace pensar que sea necesaria (viajes o contactos re-cientes).
• Serología: igualmente, la anamnesis es la que nos dirige, aunque habitualmente se pidan Citomega-lovirus, Ebstein-Barr, virus hepáticos, lúes o VIH.
• Cultivos (orina, sangre, heces, esputo): cuando un tratamiento empírico no es efi caz.
• Pruebas inmunológicas: antígeno embrionario, antígeno prostático, alfafetoproteína o anticuerpos antinucleares en el caso de que la anamnesis y/o antecedentes familiares así lo sugieran.
• ECG.
• Radiografía de tórax.
La propuesta terapéutica al paciente, en ausencia de gravedad clínica, consiste en los métodos habituales de tratamiento antipirético (paracetamol, ibuprofeno, ácido acetilsalicílico, metamizol), además de las medi-das físicas con baños de agua tibia o paños húmedos y dietas equilibradas, teniendo en cuenta que si exis-ten signos de gravedad, habrá que hacer derivación hospitalaria.
En nuestro paciente el diagnóstico fue una infección por citomegalovirus que remitió sin secuelas. La ma-nifestación clínica más frecuente en un hospedador normal infectado por este virus es el síndrome mono-nucleósico6.
Puede ser espontánea o tras transfusión. Se da sobre todo en adultos jóvenes sexualmente activos. Tras 20-60 días de incubación, dura en torno a 2-6 semanas, cursando con fi ebre elevada prolongada, escalofríos, fatiga y malestar general. Las mialgias son frecuen-tes, así como la cefalea. Además habitualmente cursa con esplenomegalia. Raramente cursa con faringitis
3. A PROPÓSITO DE UN PACIENTE CON FIEBRE PROLONGADA
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.CASOS CLÍNICOS
exudativa y adenopatías cervicales, siendo esto últi-mo más frecuente en infecciones por Epstein-Barr. Muy raramente además, pueden aparecer neumonía intersticial, miocarditis, pleuritis, artritis, encefalitis; o complicarse con un síndrome de Guillain-Barré6.
En cuanto a valores analíticos, la alteración más ca-racterística es la de linfocitosis con linfocitos atípicos junto a la elevación de transaminasas y fosfatasa al-calina. Los anticuerpos heterófi los son negativos y fre-cuentemente, hay positividad para factor reumatoide, crioaglutininas y anticuerpos antinucleares6.
La mayoría se recuperan sin secuelas, aunque la aste-nia postvírica pueda durar meses, y para el tratamien-to, que es sintomático, suele ser sufi ciente con los an-tipiréticos habituales, aunque en ocasiones también se puedan usar corticoesteroides, antihistamínicos e incluso antivirales, reservándose su uso solo en caso de complicaciones (obstrucción vía aérea, anemia he-molítica), puesto que de no haberlas, apenas infl uyen
en la evolución. La literatura apenas aporta resultados en los estudios comparativos entre antihistamínicos v placebo. Los datos recogidos sobre la utilización de antivirales no apoyan su uso en la mononucleosis in-fecciosa(2). El más conocido de los antivirales es el aci-clovir, aunque también hay estudios con ganciclovir, valganciclovir y foscarnet6.
El CMV se elimina por orina, secreciones genitales o saliva a menudo durante meses o años.
Una cuestión importante y que también se planteó es si deberíamos haber hecho una analítica de control a los dos meses. La elevación de las transaminasas fue discreta y además, la literatura nos dice que se corrige una vez superado el proceso y que, a pesar de que la reactivación pueda ocurrir en cualquier momento de la vida, esto es más frecuente en pacientes inmuno-deprimidos2. No hay una clara indicación al respecto, aunque se podría haber hecho. En cualquier caso, en este caso, no se hizo.
BIBLIOGRAFÍA1. Dinarello CA, Porat R. Fiebre e hipertermia. En: de León Fraga J. Harrison. Principios de medicina interna. 17ª ed. México DF; McGraw-Hill;
2009; p. 117-121.
2. Hervás Angulo A, Forcén Alonso T. Mononucleosis infecciosa. Fisterra, julio 2006 [acceso agosto 2011]. http://www.fi sterra.com/guias-clinicas/mononucle osis-infecciosa/
3. Llor C, Hernández Anadón S, Gómez Bertomeu FF, Santamaria Puig JM, Calviño Domínguez O y Fernández Pagés Y. Validación de una técnica antigénica rápida en el diagnóstico de la faringitis por estreptococo betahemolítico del grupo A. Aten Primaria; 200 8; 40 (10); 489-94.
4. Smeesters PR, Campos D Jr, Van Melderen L, de Aguiar E, Vanderpas J and Vergiso n A. Pharyngitis in low-resources settings: A pragmatic clinical approach to reduce unnecessary antibiotic use. Pediatrics. 2006; 118 (6); 1607-11.
5. Núñez Isabel MS. Fiebre sin focalidad aparente. Espinás Boquet J, Castro Gómez JA, Daza Asumendi P, García Velasco G, Lorenzo Riera A, Pérez Villarroya JC, coordinadores. Guía de actuación en atención primaria SemFyC. Cuarta edición. Barcelona. Semfyc ediciones; 2011; 9-13.
6. Friel TJ. Epidemiology, clinical manifestations, and treatment of cytomegalovirus infection in immunocompetent hosts. Hirshch MS, editor, Uptodate, mayo 2011 [acceso agosto 2011]. http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-treatment-of-cytomegalovirus-infection-in-immunocompetent-hosts
3838
INTRODUCCIÓN
Ante un caso de dolor abdominal pélvico es funda-mental realizar una historia clínica y una exploración exhaustiva, para poder hacer un buen diagnóstico diferencial entre los 3 posibles síndromes a los que nos enfrentamos (gastrointestinal, ginecológico y ge-nitourinario). La consulta inicial es frecuentemente realizada en Atención Primaria. En los casos en los que la clínica sea larvada e inespecífi ca es importante la observación de la evolución, para poder actuar rápi-damente ante cualquier cambio que indique compli-cación del proceso.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Presentamos el caso de una mujer de 40 años sin alergia medicamentosa, antecedente de prolapso ute-rino, Fórmula Obstétrica: 3E0A3P.
Acude a la consulta de atención primaria por pre-sentar dolor en hipogastrio de 10 días de evolución inicialmente acompañada de disuria. Refi ere haber ido previamente al servicio de urgencias por dicho motivo, dónde le diagnosticaron de cistitis y trataron con fosfomicina 2 gramos, tras lo cual presenta es-casa mejoría y además la noche previa a la consulta refi ere fi ebre de 38 ºC. Niega anorexia, nauseas y vómitos.
A la exploración física destaca el buen estado gene-ral de la paciente, con dolor abdominal a la palpación profunda en hipogastrio, blumberg negativo, tacto vaginal doloroso a la movilidad de cervix. Se deriva a urgencias tocoginecológica dónde le realizan eco-grafía de abdomen completo en el que se visualiza estructura tubular dependiente de ciego aperistáltica y no compresible, que termina en fondo de saco, com-patible con apéndice cecal de 8 mm de diámetro con aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente y liquido ecogénico coleccionado alrededor del apéndi-ce. Los hallazgos descritos son compatibles con plas-trón apendicular.
Es intervenida mediante cirugía laparoscópica iden-tifi cándose plastrón apendicular con absceso en su interior secundario a apendicitis gangrenosa.
DISCUSIÓN
El dolor pélvico agudo (DPA) es un dolor intenso de aparición repentina, incremento agudo y evolu-ción corta, que afecta al hipogastrio con irradiación posible a fosas iliacas o lumbares 1; es un signo de alarma y debe ser evaluado con prontitud; puede ser causado por una infección o por un proceso infl amatorio que no necesariamente afecte los ór-ganos reproductivos. El tipo y naturaleza del DPA, así como las características clínicas del mismo son fundamentales para detectar la causa del problema 2. Se debe realizar exhaustiva evaluación clínica que incluya:
Historia clínica. Determinar las características es-pecífi cas del dolor entre ellas: comienzo, carácter, duración, localización y patrón de irradiación, co-rrelacionarlo con la micción, deposición, relaciones sexuales, actividad física y estrés, factores atenuan-tes o agravantes. La edad, antecedentes menstrua-les, obstétricos, sexuales, de anticoncepción, médi-cos y quirúrgicos son datos relevantes3. Presencia o ausencia de síntomas urinarios o gastrointestinales, fi ebre, etc.
Examen físico. Debe ser completo, incluyendo palpa-ción abdominal, examen pélvico, tacto vaginal com-binado y exploración rectal. Evaluar la localización del dolor y los cambios en las características del mismo durante las maniobras de exploración; distinguir entre los cambios asociados a la palpación abdominal frente al tacto vaginal4.
Pruebas de laboratorio. Las pruebas de laboratorio ini-ciales incluyen: test de embarazo, hemograma, proteí-na C Reactiva, velocidad de sedimentación globular, uroanálisis, urocultivo, gram y y examen directo de secreción vagina
CASOS CLÍNICOS
4.- DOLOR ABDOMINAL PÉLVICO. UN CASO EN ATENCIÓN PRIMARIA.
■ Beatriz Santaolalla Jiménez1, Consuelo Luna Rodríguez2, Alexandra Inés Muses Dysnei1, Rosario Hernández Vera 2
(1) Residente de 4º año de Medicina de Familia. Centro de Salud La Ñora. Murcia. (2) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud La Ñora. Murcia.
4. DOLOR ABDOMINAL PÉLVICO. UN CASO EN ATENCIÓN PRIMARIA
39
.CASOS CLÍNICOS
Otras ayudas diagnósticas. Son útiles en casos espe-cífi cos, entre ellas la ultrasonografía, la tomografía ab-dominal, y la laparoscopia diagnóstica4.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las causas del dolor pélvico agudo pueden agruparse en tres grupos 4,5:
1. GASTROINTESTINALES:
a. Apendicitis
b. Linfadenitis Mesentérica
c. Tumores
d. Gastroenteritis
e. Infarto del segmento derecho del omento
f. Absceso del hígado
g. Colelitiasis aguda
2. GINECOLOGICAS
a. Quiste de ovario
b. Embarazo Ectópico
c. Salpingitis
d. Torsión de ovario
e. Miomas degenerados
3. GENITOURINARIAS
a. Urolitiasis
b. Tumores
c. Abscesos
Según la edad, las causas más frecuentes de DPA pueden clasifi carse en 4:
a. Prepúberes y adolescentes: torsión anexial, linfa-denitis mesentérica,
b. Edad fértil: embarazo ectópico, salpingitis, absce-so tubo-ovárico, ruptura de quiste de ovario, perfo-ración uterina,
c. Edad senil: torsión anexial o diverticulitis.
La apendicitis aguda es una causa que puede encon-trarse en todos los grupos de edad4.
El útero en el postparto está inicialmente agrandado y congestionado. La involución ocurre en el curso de las siguientes 6 a 7 semanas hasta que el útero retorna a su tamaño basal.
Endometritis o retención de productos de la concep-ción y trombosis de la vena ovárica son causas impor-tantes de dolor pélvico y fi ebre en el postparto6.
BIBLIOGRAFÍA1. Martínez Viera M Y. Dolor Pélvico. Diponible en: http://www.spmed.org.pe/portal/images/stories/biliotecavirtual/Presentaciones/dolor/dolor_pelvico.ppt.
2. ACOG. Patient Education Pamphlets.Gynecologicproblems.Pelvic pain. January 2006. Available from: URL:http://www.acog.org/publica-tions/patient_education/bp099.cfm.
3. Helmer KS, et al. Care Protocols Reduce Appendectomy Complications Am J Surg. 2002 183:609.
4. 10. Molina G, et al. Dolor pélvico agudo y crónico. Libro electrónico de Temas de Urgencia. Servicio Navarro de Salud Osasunbidea. Dispo-nible en: http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/22.Ginecologicas/Dolor%20pelvico%20agudo%20y%20cronico.pdf
5. McGahan J. What is the role of ultrasound in evaluating patients with right lower quadrant pain? ASUM Ultrasound Bulletin 2004 August 7:3: 19-21.
6. McWilliams G, Hill M, Dietrich C, Gynecologic emergencies. SurgClin N Am 2008; 88: 265–283.
40
EL CAFELITO
«EXTERNALIZACIÓN» Y FUTURO
¡Qué tiempo llevamos! La crisis que nos atropella a su paso. Menos mal que tengo un ratito para tomar un café con los colegas. ¡Uf, por fi n un pequeño respiro! El otro día tuve ocasión de participar en un taller de teatro y como comentó un compañero, nosotros, los médicos de familia, tenemos una enorme capacidad de improvisar: cada seis minutos cambiamos de per-sonaje, ante un nuevo público, además sin modifi car el vestuario ni el decorado y, eso, aunque no es un esfuerzo físico, cansa. Por eso, hoy, más que nunca, necesito un cafelito y unos minutos de charla disten-dida, de bromas, de chistes.....
¡Ostras! Aquí el ambiente está que se corta. No es de extrañar, llevamos ya varios meses con la amenaza de privatizar la sanidad pública, de aplicarnos algo que no recoje el diccionario, de «externalizar» una parte de los hospitales públicos y de muchos centros de salud. Y eso es todavía peor que si te dijeran que te echan a la calle. Así, realmente, no sabes que van a hacer contigo estos señores feudales que se dicen po-líticos democráticos. Juegan con el miedo, con la falta de información, con la duda. No toman decisiones ya y adelante, no, te van apretando el garrote vil despa-cito, despacito. Tu ves tu fi nal, pero conservas alguna esperanza de escapar con vida.
En este ambiente de dudas y desasosiego no se pue-de uno relajar con un simple café y así ocurre, que uno dice que son todo intereses económicos ocultos o conocidos, que no les importan los pacientes y, me-nos aún, los trabajadores, otro que hay que hacer más huelgas y movilizaciones, otro que las huelgas solo fastidian a los ciudadanos y a los profesionales, otro que los sindicatos tal, otro que tiene un amigo que ya sabe que centros privatizan..........¡jo, qué agobio! Pre-fi ero escuchar los problemas de mis ciudadanos, que algunos llaman pacientes, sobre su salud más o me-nos alterada. Me tomo el café rápido y vuelvo a la con-sulta....Alguien opina que están acabando con todo aquello que se consiguió tras el fi nal de la dictadura, que la clase política no gobierna, que sólo busca su
interés, que sólo buscan un voto, que luego pasan de su programa electoral y que eso se debería denunciar como incumplimiento de contrato y, por tanto, supon-dría su cese inmediato; pero¿quién cesa al manda-más?. Otro alega que es imposible, que la justicia no se ha renovado, las leyes solo protegen a los podero-sos y cada vez peor, que cuestan más las tasas que lo que se reclama, que estamos perdidos.....Menos mal que otro aporta algo positivo: que hay futuro y de cali-dad fuera del país, que se piden médicos bien forma-dos y enfermeras y otro personal, fuera de aquí, en los países cercanos y también allá más lejos e incluso en las antípodas. Hay esperanza (mejor no decir esta pa-labra, es tabú), hay luz al fi nal del túnel.....y lejos del túnel. No todo está perdido, bueno, aquí sí, si siguen mandando de la misma forma los que mandan. Que se le va a hacer, paciencia, dice otro, cada cuatro años hay elecciones y las cosas cambiarán.....o no....y si queda algo por cambiar o todo estará en manos de otros dueños que no sean los que pagan los impues-tos, de la gente.......Bueno, no puedo más, lavo la taza y me voy a la consulta.....
¡Hombre, Doña Teresa, qué gusto me da verla! ¿Está citada? Pues pase......ahí van sus recetas: la del coles-terol, las dos de la tensión, las otras dos del azúcar, el anticoagulante, la de sus dolores, ¡ah! y el protector, en total son ocho......¡no se enfade, si sólo tiene que rellenar tres papelitos de nada por «cada receta» y así no paga el euro por receta!
¡Tranquila, si es por el bien de todos! (o, eso dicen)..... ¡hasta otro día, Doña Teresa, gracias! .........¿Qué tal tiempo hará por Nueva Zelanda?
Médico de Familia, Tutor MIR de MFYC, CS El Soto (Móstoles).
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Hoy traemos a esta sección el libro de Pim van Lom-mel1 “Consciousness beyond the life: the science of the near death experience”, del que recientemente se ha editado una versión en español(2). Su autor, un cardiólogo holandés, quedó sumamente intrigado por las experiencias que narraba en los años setenta un bestseller de la época: “Vida después de la vida”. Y recordó como, durante su residencia, un paciente que sobrevivió a una parada cardiorrespiratoria le había contado algo similar. Así que se decidió a investigar en las “experiencias cercanas a la muerte” (ECM), llegando a publicar en Lancet un sugerente estudio prospectivo(3), embrión del libro del que nos ocupa-mos.
El concepto de experiencia cercana a la muerte fue acuñado por el psiquiatra Raymond Moody, autor de aquel primer bestseller y bastantes libros más sobre el tema. Y aunque se trata sin duda de un área muy res-baladiza para la ciencia, en la base de datos Medline se encuentran casi un centenar de referencias bajo el epígrafe “near-death”.Como afi rma contundentemen-te el autor de una de ellas(4): “Los hechos pueden ser ciertos o falsos, nunca paranormales. En este sentido, no pueden ser rechazados a priori porque parezcan incompatibles con nuestros conocimientos actuales”.
El libro, aunque algo redundante en algunas de sus observaciones, es muy agradable de leer. Aporta mul-titud de testimonios de personas que han sufrido una ECM e incluso le cede la elaboración de un capítulo a una de ellas. Junto a este afán de amenizar la narra-ción, se ofrece un intento serio de descripción de los hechos y una aproximación científi ca y sin prejuicios a los mismos. Podemos esquematizar los contenidos de acuerdo al siguiente guion: qué son y que signifi can las experiencias cercanas a la muerte; investigación sobres estos fenómenos y –en particular- los resulta-dos del Estudio Holandés; formulación de una hipóte-sis; e implicaciones del fenómeno.
¿Qué son y qué signifi can las experiencias cercanas a la muerte?
Algunas personas que sufren una parada cardio-rrespiratoria refi eren haber experimentado durante el período de la misma una gran lucidez y algunas de las siguientes experiencias, o todas: inefabilidad, sentimiento de paz y ausencia de dolor, conciencia
de estar muerto, experiencia fuera del cuerpo, oscu-ridad-túnel, percepción de un entorno no-terrenal, encuentro y comunicación con personas fallecidas, percepción de una luz brillante o un ser de luz, revi-sión panorámica de la propia vida, premonición (fl ash forward), percepción de un límite o frontera, y con-ciencia de retorno al cuerpo. El hecho se acompaña de una honda carga emocional, y en muchas ocasio-nes provoca profundos cambios vitales en el sujeto que lo experimenta. Se produce indistintamente en todas las culturas, a todas las edades, y hay relatos de acontecimientos similares en todas las épocas, muchas veces descritas como visiones o experiencias místicas, religiosas o de iluminación. A pesar de su denominación, pueden producirse en otras situacio-nes de daño cerebral, como el cuasi-ahogamiento o la asfi xia, en enfermedades febriles graves, o también en situaciones de aislamiento, depresión, o en ausen-cias de un desencadenante médico aparente durante un paseo por el campo o una meditación. Y también en situaciones de amenaza mortal o en los momentos fi nales de una enfermedad terminal.
Investigación sobre las ECM. El Estudio Holandés
Nos cuenta el autor que el primer estudio extenso sobre ECM se remonta a una serie de treinta casos publicados en 1892. Y que entre 1975 y 2005 se en-cuentran cuarenta y dos estudios referidos a un total de más de dos mil quinientos sujetos. Y que a pesar de los distintos diseños y criterios empleados, las con-clusiones de todos ellos son similares. La incidencia detectada, sin embargo, varía ampliamente entre el 5% y hasta el 80% de algún estudio retrospectivo. Los últimos estudios prospectivos entre supervivientes de paradas cardiacas la estiman entre el 11 y el 18%. La edad más joven aumenta la incidencia, pero no pare-ce modifi carse por el género, profesión, religión o nivel de estudios.
Respecto a las posibles causas, van Lommel desgrana la hipoxia cerebral, la hipercapnia, las reacciones quí-micas cerebrales similares a las producidas por keta-mina, endorfi nas o psicodélicos; y las alteraciones del patrón de actividad eléctrica cerebral. Y como posi-bles causas psicológicas analiza el miedo a la muerte, las expectativas frente a ella, la despersonalización, la disociación, los factores de personalidad, la fantasía y la imaginación, el engaño, el recuerdo del parto, las
LECTURA COMENTADA
¿CONCIENCIA FUERA DEL CUERPO? ■ Rafael Llanes de Torres,
Especialista en MFyC. EAP Villanueva de la Cañada.
Nº 1 VOL 15 MARZO 2013REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
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MÉDICOS DE FAMILIA
alucinaciones, los sueños, y las ilusiones inducidas por fármacos.No encuentra a ninguna de ellas sufi -ciente para explicar todo el fenómeno, aunque cree que una hipótesis a estudiar es que la liberación de dimetiltriptamina (DMT) pueda interferir en la interfaz entre conciencia y cerebro.
Todo un capítulo se dedica a describir el diseño y re-sultados del Estudio Holandés publicado en Lancet: incluyó a 344 pacientes consecutivos que sobrevivie-ron a maniobras de resucitación durante un perio-do de cuatro años, de los cuales 62 (un 18%) refi -rieron algún tipo de recuerdo durante el período de parada. Un 12% fue clasifi cado como con ECM de intensidad al menos moderada. La incidencia de los diversos elementos de la ECM fue variable: conciencia de estar muerto (50%), emociones positivas (56%), experiencia fuera del cuerpo (24%), percepción de túnel (31%), … hasta el escaso 8% que experimentó la presencia de una frontera.Una importante novedad de este estudio fue que incluyó entrevistas de segui-miento a los dos y a los ocho años con un grupo con-trol formado por supervivientes de resucitación que no habían experimentado una ECM. En ellas se pasó un cuestionario estandarizado con 34 preguntas sobre cambios vitales. Las personas que habían sufrido una ECM mostraron cambios signifi cativos respecto al gru-po control y se mostraron con menos o ningún miedo a la muerte, más creencia en la vida después de la muerte, más capacidad de mostrar emociones, de aceptarse a sí mismo y a los demás, una actitud más amorosa frente a la vida, la familia y las cosas corrien-tes, un mayor interés en la espiritualidad (pero, cu-riosamente, menor en la religión), y menor interés en dinero, posesiones y normas sociales. Al cabo de ocho años estos rasgos se intensifi caron, pero las diferen-cias, en general, con el grupo control disminuyeron, porque los sujetos del grupo control también experi-mentaron algunos cambios en esa misma dirección. Otros tres estudios prospectivos llevados a cabo en el Reino Unido y Estados Unidos también se analizan, aunque más someramente.
Formulación de una hipótesis
Una vez presentados todos estos datos y experien-cias, el autor relata lo que sabemos que sucede en el cerebro durante una parada cardiorrespiratoria para mostrar lo inexplicable del fenómeno que estudiamos, y luego dedica un extenso capítulo a revisar los princi-pios de la física cuántica en los cuales se basará para formular su hipótesis.
Antes de hacerlo, nos recuerda la revisión del fi lósofo David Chalmers sobre los modelos propuestos para describir la relaciónentre cerebro y conciencia. En primer lugar, los que llama “materialistas y reduccio-nistas”: el modelo A sostiene que todo es materia y la conciencia, una ilusión; para el modelo B la concien-cia es un conjunto de procesos del cerebro; y para el modelo C aún no es posible explicar la concien-cia como un producto de la actividad cerebral pero lo haremos cuando conozcamos mejor el cerebro. Los modelos no reduccionistas son el D, el “interaccionis-mo-dualismo” del Nobel John Eccles y Karl Popper; el E del “epifenomenalismo” y el F o del “panprotopsi-quismo”, según el cual la conciencia preexiste y toda la materia participa en alguna medida de ella y posee algunas propiedades subjetivas. Van Lommel sostiene que la investigación sobre la conciencia humana du-rante la pérdida de toda función cerebral (ECM) apoya la validez de este último modelo.
El autor piensa que su hipótesis, prolijamente expli-cada, le permite entender todos los fenómenos aso-ciados a las ECM. Y así, sostiene la existencia de una conciencia no-local en un espacio no-local que expe-rimenta un entrelazamiento cuántico con cada indivi-duo, probablemente a través de su ADN, y ofrece dis-tintos posibles modelos para explicar esa transición. Toda la información potencial de la conciencia estaría almacenada en funciones de onda cuyo colapso daría lugar a la conciencia “encarnada” y tal vez el campo electromagnético del cerebro serviría de interfaz de tal forma que, de acuerdo a los postulados del neurobió-logo Romjin, la conciencia sería una especie de “au-toestopista” del cerebro.
Implicaciones de las ECM
Para van Lommel, las experiencias cercanas a la muer-te nos ofrecen una perspectiva de una conciencia pre-existente y que perdura tras nuestra muerte física. Y nos ayudan a entender las visiones en el lecho de muerte, el contacto con la conciencia de personas fallecidas, e incluso la posibilidad de otras formas de intercambio de información no-local (telepatía, telequinesia, inspi-raciones geniales). Se pregunta por la posibilidad de la reencarnación, los criterios de muerte cerebral, y por las implicaciones y la alteración del proceso de morir que puede suponer la donación de órganos. Abre tam-bién interrogantes sobre la eutanasia y el suicidio y nos propone un reposicionamiento frente a la Humanidad. Por último, pide una profunda refl exión del personal sanitario en su atención a los pacientes terminales.
BIBLIOGRAFÍA1. Van Lommel, P Consciousness beyond the life: the science of the near death experience. London: HarperCollins e-books, 2010. ISBN:
978-0-06-1999791-4
2. Van Lommel, P. Consciencia más allá de la vida. Girona: Atalanta, 2012. ISBN: 978-84-938466-9-5.
3. Van Lommel P, van Wees R, Meyers V, Elfferich I. Near-death experience in survivors of cardiac arrest: a prospective study in the Nether-lands. Lancet 2001; 358: 2039–45.
4. Facco E, Agrillo C. Near-death experiences between science and prejudice. Frontiers in Human Neuroscience 2012; 6: 1-7.
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LA TABERNA DE PLATÓN
ATRAPADO EN EL TIEMPO
¿QUÉ ENTONCES ES TIEMPO? SI NADIE ME PREGUNTA LO SÉ, PERO SI DESEO EXPLICARLE A QUIEN PREGUNTA, ENTONCES NO LO SÉ.SAN AGUSTÍN, CONFESIONES XI, 14
El paso del tiempo, el peso del tiempo, el tiempo… obsesión de la humanidad desde su origen. Realidad que nos atrapa y devora.
Tiempo vital, tiempo de angustia, percepción de nues-tra temporalidad, experiencia dolorosa que nos obli-ga a preguntarnos por su signifi cado, el sentido de la vida, la eternidad…
Aristóteles, Proust, Unamuno, Einstein… permanen-cia y devenir, presente, pasado y futuro.
El tiempo es movimiento, una oportunidad para pro-gresar y crecer, un don valioso y limitado que debe-mos aprovechar y rentabilizar al máximo. Tragedia y ocasión.
De este tiempo, en el que todos estamos atrapados, trata esta comedia romántica de Harold Ramis. En clave de humor nos envuelve hasta la asfi xia, plan-teando no sólo el insoportable peso de la eternidad sino la oportunidad, o la desgracia, de vivir el mismo día hasta el infi nito.
Phil (Bill Murray), nuestro protagonista, engreído y egocéntrico hombre del tiempo, es el encargado, por cuarto año consecutivo, de viajar a un pequeño pueblo de Pennsylvania para cubrir el festival del “Día de la Marmota,” una rata, como dice con desprecio, capaz de predecir el tiempo. Afronta el encargo con soberbia y contrariedad que manifi esta claramente menospre-ciando al cámara (Chris Elliott) y a la productora Rita (Andie MacDowell ), que le acompañan en el viaje. Cumple su cometido con desgana y rapidez, desean-do volver cuanto antes, pero en el viaje de vuelta una inoportuna tormenta, sorprende a nuestro contrariado “hombre del tiempo” y a sus acompañantes, obligán-doles a volver a la ciudad. A la mañana siguiente el “Día de la Marmota” se repite, y al siguiente y al siguiente y al siguiente… entrando en un constante déjà vu, que comienza a las seis en punto con la canción, que ma-chaconamente le atrapa cada día, desde la radio del
despertador, “I got you babe” (te tengo nene). Sólo él tiene la percepción de haber vivido ya ese día…
Ante esta imprevisible e inmodifi cable situación Phil, pasará por distintas etapas emocionales. Desde el desconcierto, y la perplejidad de los primeros momen-tos ante una situación ridícula e imposible de explicar, al enfado y la ira que tampoco logran enmendar la situación. Con la impotencia para salir de este bu-cle en el que se encuentra metido, intenta aprovechar la ventaja de la experiencia, utilizando la técnica del ensayo-error, para conquistar a la productora, Rita (Andie MacDowell), más por entretenimiento que por verdadero interés en el romance.
La monotonía de lo cotidiano sin capacidad para en-contrar un sentido a esta rutina diaria, cae como una losa pesada en nuestro protagonista cada mañana, cuando a las seis en punto, le despierta una y otra vez, la canción del despertador “I got you babe”, “I got you babe”…
Progresivamente se desmorona y entra en un esta-do de depresión, temeridad y abandono en la que lo intenta todo para acabar con este sinsentido de vida, desde matarse de múltiples maneras, hasta robar la marmota con la esperanza de modifi car un destino in-fi nito y rutinario. “I got you babe”…
La escena en la que repetidamente mete un pie en un charco de agua plasma la fatalidad humana que po-seemos de cometer los mismos errores y tropezar con la misma piedra y nos obliga a preguntarnos: ¿Cuán-tas veces es necesario equivocarnos para encontrar el sentido de nuestra vida? ¿Cuánto tiempo necesitamos para descubrirlo?
La película refl eja, más o menos fi elmente, las eta-pas descritas por Elisabeth Kübler-Ross cuando nos enfrentamos a situaciones trágicas, pero la pregunta que pesa de manera fundamental en la película es ¿qué pasaría si pudiéramos corregir nuestra vida cada vez que nos equivocamos? o mejor dicho ¿es posible modifi car y encontrar un sentido a nuestra vida en esta aplastante rutina en la que quedamos atrapados?
Y aquí, y después de múltiples e infi nitas variaciones diarias se produce la metamorfosis, nuestro perso-naje, acepta su situación y encuentra el sosiego y la salvación cuando comprende que ante lo inevita-ble del destino, lo mejor que puede hacer con este
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tiempo infi nito es emplearlo de la mejor manera po-sible. Aprende francés, aprende piano, esculpe fi gu-ras de hielo… Descubre que su experiencia es una gran ventaja y puede ser de gran utilidad para los que le rodean, y sorprendentemente encuentra la felicidad. Ocupa su tiempo anticipándose y modifi -cando pequeñas cosas cotidianas que nos amargan y destrozan la vida (un pinchazo, una caída, un atra-gantamiento…). Conoce la compasión, el sufrimien-to y el sinsentido de la muerte. Descubre el valor de lo cercano y el amor generoso de la mano de la hermosa y dulce Rita, mujer generosa, amable, ra-yando algo en lo cursi, que le redime de la rutinaria eternidad. Como nos recuerda Neruda “si nada nos
salva de la muerte, al menos que el amor nos salve de la vida”.
El fi nal es algo previsible y empalagoso pero no por ello menos digno. “No importa lo que pase mañana o el resto del tiempo porque te quiero, ahora soy feliz. HOY ES MAÑANA y…desaparece el encantamiento. “I got you babe”…
■ Carmen Cámara EscribanoGrupo de Trabajo de Bioética de la SoMaMFyC. Especialista
en MFyC
TÍTULO ORIGINAL: Groundhog Day AÑO: 1993 DURACIÓN: 101 min. PAÍS: Estados Unidos DIRECTOR: Harold Ramis GUIÓN: Danny Rubin & Harold Ramis (Historia: Danny Rubin) MÚSICA: George Fenton FOTOGRAFÍA: John Bailey REPARTO: Bill Murray, Andie MacDowell, Chris Elliott, Stephen Tobolowsky, Brian
Doyle-Murray, Marita Geraghty, Angela Paton, Rick Ducommun, Rick Overton, Michael Shannon
PRODUCTORA: Columbia Pictures GÉNERO: Comedia. Romance. Comedia romántica. Vida rural (Norte-
america). Viajes en el tiempo.
SINOPSIS: Phil, el hombre del tiempo de una cadena de televisión, es enviado un año más a Punxstawnwey, a cubrir la información del festival del Día de la Marmota. En el viaje de regreso, Phil y su equipo se ven sorprendidos por una tormenta que les obliga a regresar a la pequeña ciudad. A la ma-ñana siguiente, al despertarse, comprueba atónito que comienza otra vez el Día de la Marmota. (FILMAFFINITY)
FE DE ERRATAS:
En la sección CASOS CLÍNICOS “OTROS” del volumen 13 nº 2 (página 105), en el artículo UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA: DIAGNÓSTICO Y DERIVACIÓN PREFERENTE DEL TUMOR TES-TICULAR”, los apellidos de la segunda autora están errados, siendo lo correcto: Idarreta Zubiría, Mª. L., Álvarez Blanco, J., Muñoz González, F., Ortueta Nazábal, K., Ruiz Ferrando, E.
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2013
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Programa defi nitivo CONFERENCIA INAUGURAL
“¿CRISIS DE LA MEDICINA?”.
■ Dr. Diego Gracia Guillén (Catedrático de Historia de la Medicina y Bioética de la Universidad Complutense de Madrid).
MESAS
1. EL REENCUENTRO CON LA MOTIVACIÓN: “UN NUEVO RETO PARA EL MÉDICO DE FAMILIA”.
■ Moderador: Dr. Javier Bris Pertíñez.Responsable del Grupo de Trabajo de Salud Basada en Emociones de la SoMaMFyC.
1. Análisis de la situación actual del Médico de Familia. Dr. Tomás Gómez Gascón. Doctor en Medicina y Cirugía.
2. La Inteligencia Emocional aplicada a la práctica del Médico de Familia. Don Javier Mañero Moreno. Director de la Escuela de Inteligencia Emocional de Madrid.
3. Mecánica y Mística de la Motivación (MEMIMO). Don José Fidel Delgado Moreno. Psicólogo Clínico. Formador de profesionales de la salud.
2. ¿QUÉ HAY DE NUEVO EN EL HOSPITAL?. REPERCUSIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA.
■ Moderador: Dr. Francisco Javier Sierra Alonso.Miembro del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de la SoMaMFyC.
1. Novedades en cardiología. Intervencionismo cardiaco. Dr. Eduardo Armada Romero. Servicio de Cardiología del Hospital Universitario La Paz.
2. Enfermedad cerebrovascular. Código ictus. Dr. Jaime Masjuán Vallejo. Servicio de Neurología del Hospital Universitario Ramón y Cajal.
3. Terapias biológicas. Aplicación en reumatología y hematología. Dra. Esperanza Pato Cour. Servicio de Reumatología del Hospital Clínico San Carlos.
PROGRAMA DEFINITIVO
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.MEDICINA DE CERCA, PARA MIRAR DE LEJOS
4. Aspectos prácticos para la consulta de Atención Primaria. Dra. Marta Sánchez-Celaya del Pozo. Coordinadora de Continuidad Asistencial del SERMAS.
3. MÉDICOS DE FAMILIA FUERA DEL CENTRO DE SALUD. ¿CÓMO HE LLEGADO HASTA AQUÍ?.
■ Moderadora: Dra. Marta Sanz Sanz. Miembro del Grupo de Trabajo de Atención Domiciliaria y cuidados paliativos de la SoMaMFyC.
1. Médicos de Familia en el mundo de la cooperación. Dr. Antonio Cabrera Majada. C.S. Daroca.
2. Médicos de Familia en la cárcel. Dra. Rosa María García Berriguete. Subdirectora Médica. C.P. Madrid IV.
3. Médicos de Familia en el extranjero. Dra. Irene Hernández Muñoz.
4. ACTUALIZACIONES EN UN PLIS-PLAS: LO ÚLTIMO EN PATOLOGÍAS PREVALENTES.
■ Moderadora: Dra. Elena Polentinos Castro. Vocalía de Investigación de la SoMaMFyC.
A cargo de los distintos Grupos de Trabajo de la SoMaMFyC.
TALLERES
ALIMENTACIÓN DEL SIGLO XXI: ¿QUÉ ESTÁ CAMBIANDO?.
■ Grupo de Trabajo de nutrición de la SoMaMFyC.
TALLES DE ESPIROMETRÍAS. IMPORTANCIA EN LA ESTRATEGIA GESEPOC.
■ Grupo de Trabajo en enfermedades respiratorias de la SoMaMFyC.
![The Millennium-XXL Project: Simulating the Galaxy ... (BAOs) measured in the power ... our Virgo Consortium group in 2004 [3]. ... 10 TB of RAM memory. This figure, of](https://static.documents.pub/doc/80x56/5ad556317f8b9a5c638cf7c5/the-millennium-xxl-project-simulating-the-galaxy-baos-measured-in-the-power.jpg)
