8/19/2019 5. RTBL Kec. Selong

1/13

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANNI AGUSTIANIJabatan : Direktur Utama

No. Identitas : 6171015708590008

Bertindak nt!k dan atas

Nama : PT. Bayu Pratama Khatulistiwa

"a#am rangka $engadaan Penyusunan RTBL Kawasan Strategis

Pengembangan Perkotaan Selong, Kec. Selong (Kluster A) KabupatenLombok Timur   $ada %ementerian &eker'aan m!m "irektorat Jendera# (i$ta%arya Sat!an %er'a &enataan Bang!nan dan )ingk!ngan N*B dengan ini

menyatakan bahwa :

1. *idak akan me#ak!kan $raktek %or!$si+ %o#!si dan Ne$otisme ,%%N-

/. kan me#a$orkan ke$ada $ihak yang berwa'ibberwenang a$abi#a mengetah!iada indikasi %%N da#am $roses $engadaan ini

2. kan mengik!ti $roses $engadaan se3ara bersih+ trans$aran+ dan $ro4essiona#!nt!k memberikan hasi# ker'a terbaik ses!ai dengan ketent!an $erat!ran

$er!ndangan!ndangan

. $abi#a me#anggar ha#ha# yang dinyatakan da#am PAKTA !T"#RTAS   ini+bersedia menerima sanksi administrati4+ menerima sanksi $en3ant!man da#am

"a4tar itam+ dig!gat se3ara $erdata danata! di#a$orkan se3ara $idana.

&ontianak+ 0 ebr!ari /01

PT. BAYU PRATAMA KHATUISTI!A

ANNI AGUSTIANI"irekt!r tama

Komp. Untan Jl. M. Husni Thamrin No. P27A

Telp. (0561 7!5"!" Pontiana# $ Kalimantan %arat

e&mail ' a)upratama#hatulisti*a+)ahoo.,o.i-

8/19/2019 5. RTBL Kec. Selong

2/13

"#RMUIR ISIAN KUAI"IKASI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : NNI S*INI

Jabatan : "irekt!r tama

Bertindak !nt!k dan atas nama : &*. B &;*

8/19/2019 5. RTBL Kec. Selong

3/13

A.DATA ADMINISTRASI

$. Umum

1. Nama : &*. B &;*

8/19/2019 5. RTBL Kec. Selong

4/13

D.ANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. kte &endirian &*

a. Nomor kta : /2

b. *angga# : 7 "esember 1992

3. Nama Notaris :

8/19/2019 5. RTBL Kec. Selong

5/13

$. Susu(a( Ke0emilika( Saham

N

'

Nama N'. KTP Alamat Perse(t

ase

*1+

1. nni g!stiani 6171015708590008 J#. Imam Bon'o# %am$!sN*N &./7 %e#!rahan

Bangka Be#it!ng

&ontianak

5/

/. Bay! dityo

nsan$!tra

617101/91185001/ J#. Imam Bon'o# %am$!s

N*N &./7 %e#!rahan

Bangka Be#it!ng

&ontianak

0

2. ito Siswoyo 617106//0860001 J#. Imam Bon'o# g. B!sri

No.21 &ontianak

. endrik

S!harnoko

617101090680002 J#.

8/19/2019 5. RTBL Kec. Selong

6/13

G. DATA PENGAAMAN PERUSAHAAN $3 *SEPUUH+ TAHUN TERAKHIR

No Nama &eker'aanBidangS!b

Bidang&eker'aan

)okasi

&emberi *!gas&e'abat &emb!at%omitmen

%ontrak*angga# Se#esai

8/19/2019 5. RTBL Kec. Selong

7/13

*ata Bang!nan dan)ingk!ngan ,;*B)-Bada! %ab!$aten

%a$!as !#!

)ingk!ngan !#!

ertika# *ertent!&enataan

Bang!nan dan)ingk!ngan &roD.

%a#bar

&ontianak&B)(%/007/6 $ri# /007

/007 /007

8.&eren3anaan

8/19/2019 5. RTBL Kec. Selong

8/13

Ban'ir %ota Singkawang )ingk!ngan Singkawang

m!m %egiatan;ehabi#itasi dan

rekonstr!ksi &as3aBen3ana

&ontianakB&B"/010

/7 g!st!s /010/010

1

&eny!s!nan ;en3ana&embang!nan %awasan&erm!kiman &rioritas

,;&%&&-

*ata)ingk!ngan

%otaSingkawang

"irektorat Jendera#(i$ta %arya

&engembangan%awasan

&erm!kiman dan&erbatasan

%a#imantan Barat

J#. . ani&ontianak

02&%%&%&&BIN*?%(%/011

21

8/19/2019 5. RTBL Kec. Selong

9/13

&erkotaan %ab. %!b!;aya

)ingk!ngan ;aya*ata ;!ang E 

%ebersihan %ab.%!b! ;aya

S!$adio%ab. %!b!

;aya

&

8/19/2019 5. RTBL Kec. Selong

10/13

No Nama*g#B#n*hn

)ahir*ingkat

&endidikan%eah#ianS$esia#is

&enga#aman%er'a

,*ah!n-

%emam$!an

8/19/2019 5. RTBL Kec. Selong

11/13

I. DATA "ASIITASPERAATANPERENGKAPAN YANG MENDUKUNG

N' %e(isAlat

%umlahAlat

Ka0asitas Merk Ty0e

Tahu(Pem)uata(

K'(,isi*1+

'kasiSekara(/

BuktiKe0emilika(

1 &rinter 2 B!ah &+

(anon

/01/ 90 &ontianak da

/ %om$!ter B!ah &enti!m

III+ I

/01/ 90 &ontianak da

2 *heodo#ite

*/

/ nit wi#d /010 85 &ontianak da

&S / nit armin /01/ 90 &ontianak da

5 =ater$ass / nit Sokisha /01/ 90 &ontianak da

6

8/19/2019 5. RTBL Kec. Selong

12/13

Komp. Untan Jl. M. Husni Thamrin No. P27A

Telp. (0561 7!5"!" Pontiana# $ Kalimantan %arat

e&mail ' a)upratama#hatulisti*a+)ahoo.,o.i-

"emikian $ernyataan ini saya b!at dengan sebenarnya dan $en!h rasa tangg!ng

 'awab.

$abi#a dikem!dian hari ditem!i bahwa datadok!men yang saya sam$aikan

tidak benar ata! ada $ema#s!an+ maka saya dan badan !saha yang saya waki#i

bersedia dikenakan sanksi ber!$a sanksi administrasi+ sanksi $en3ant!man

da#am "a4tar itam+ g!gatan se3ara $erdata+ danata! $e#a$oran se3ara $idana

ke$ada $ihak berwenang ses!ai dengan ketent!an $er!ndang!ndangan.

&ontianak+ 0 ebr!ari /01

PT. BAYU PRATAMA KHATUISTI!A

ANNI AGUSTIANI"irekt!r tama

8/19/2019 5. RTBL Kec. Selong

13/13

SURAT PERNYATAANTIDAK AKAN MENGA%UKAN TUNTUTAN DAAM BENTUK

APAPUN APABIA TER%ADI KEGAGAAN PEAKSANAAN K#NTRAKAKIBAT ADANYA KEBI%AKAN PEMERINTAH

ang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANNI AGUSTIANIJabatan : "irekt!r tama

Bertindak !nt!k dan atasnama

: &*. B &;*