Curso de Medicina

ANATOMIA através do Rx do trauma

Tórax

2014

Leão HZ (Professor de Morfologia – ULBRA)

Juan Zambon(Acadêmico de Medicina – ULBRA)

Patrícia Comberlato(Acadêmica de Odontologia – PUCRS)

Quino

Tórax e conteúdo

Os seis fatores de alto risco de morte no ATLS

• Obstrução da via aérea;• Pneumotórax com hipertensão torácica;• Pneumotórax aberto com lesão “suctória”;• Tórax instável;• Hemotórax importante;• Tamponamento cardíaco.

Via aérea• A avaliação inicial do paciente com trauma de tórax

deve se concentrar na via aérea, na respiração e na circulação e como estão associadas às lesões torácicas.

• Verificar se a via aérea superior está completamente aberta, parcialmente obstruída (indicada pelo estridor respiratório) ou completamente obstruída.

• Examinar, na parte anterior do pescoço, a posição da traqueia e a presença de hematomas.

• A inspeção das veias do pescoço deve ser realizada.

Via áerea superior

a

b

c

d

efg

h

Identifique os pontos referenciaisab c d e f g h Kovacs, 2008

Via áerea superiorIdentifique a

b

c d e

f

Kovacs, 2008

Paciente Consciente

Inconsciente

Kovacs, 2008

Inervação

IX

X – NLS

X - NLR

Kovacs, 2008

Vista fluoroscópica de um paciente inconsciente. A via áerea está funcionalmente obstruída (A). Com tração mandibular (jaw thrust), o mesmo paciente mostra uma via áerea aberta (seta)

Kovacs, 2008

Costelas

• Consideramos três grupos:

• Costelas altas: 1 e 2• Costelas médias: 3 até 8• Costelas baixas: 9 até 12

Demetriades, 2011

Bickley, 2013

Vista oblíquaesquerda.

T1

T9

T7

T5

T3

T11

2

5

7

9Por que a discrepância de encontrarmos costelas diferentes no ângulo manubrioesternal e na vértebra que se encontra no mesmo plano?

2

5

7

9

PLANNER, A. UTHAPPA, M. C. and MISRA R. R. A–Z of Chest Radiology. Cambridge University Press 2007

Seis costelas anteriores completas e dez posteriores, são claramente visíveis.

Cesar Santos

Fx de costela alta

Demetriades, 2011

• Fraturas de costelas altas, especialmente da primeira costela, são associadas com alta incidência de lesão nos vasos subclávios e em outros vasos importantes.

Fx de costela alta

Demetriades, 2011

Abertura torácica superior

Demetriades, 2011

Trauma pelo cinto de segurança

Demetriades, 2011

• Indica trauma severo• 20% dos casos mostram lesões

intratorácicas• Os pacientes devem ser investigados para:- Contusão pulmonar- Contusão do miocárdio- Hemopneumotórax- Ruptura aórtica

Trauma pelo cinto de segurança

Demetriades, 2011

Fx de costelas médias

Demetriades, 2011

Diagnóstico clínico• Dor agravada na respiração ou na tosse• Dor em compressão anteroposterior do tórax

Diagnóstico radiológico• Fraturas nas junções costocondrais podem

não aparecer em raio XLesões associadas

• hemopneumotórax, • contusão pulmonar, • trauma cardíaco • laceração diafragmática

Fx de costelas médias

Demetriades, 2011

Three-dimensional multidetector computed tomography (MDCT). O uso da TC revolucionou o diagnóstico em lesão torácica.

Fx múltipla de costelas e da clavícula, podem ser vistas. Legome, 2011

Sauer e Murdock descreveram uma “danger zone” para trauma penetrante no torso. O limite superior é dado pela linha que passa pela incisura supraesternal. As margens laterais seguem as linhas medioclaviculares.A margem inferior passa na linha da região epigástrica. Qualquer injúria na “danger zone” tem potencial para lesão cardíaca e tamponamento pericárdico.

Reichmann, 2007.

A “caixa da morte”Lesões nesta região são chamadas de “lesões na caixa”.

Legome, 2011

• Fratura de costela em crianças é incomum e representa impacto violento na parede torácica, com alta incidência de contusão pulmonar sujacente.

Fx de costelas médias

Demetriades, 2011

Fraturas de costelas baixas (setas). Lesões de vísceras são comuns e a TC deve ser considerada.

Fx de costelas baixasLesão do fígado no mesmo paciente

Demetriades, 2011

Fraturas de costelas baixas

Fraturas de costelas baixas se associam com lesões de

• Rins• Fígado• Baço

A TC deve ser considerada.

Demetriades, 2011

LIMITES ANATÔMICOS DO ABDOME

linhas axilares

flanco

área toracoabdominal anterior

abdome anterior

área toracoabdominal posterior

área lombarLegome, 2011

Pneumotórax tensional• No pneumotórax fechado, o ar escapa para

o espaço pleural e gera hipertensão torácica.

• A traqueia é deslocada para o lado oposto e, no hemitórax afetado, não ouvimos sons respiratórios e, na percussão, há hiperressonância.

• É emergente a descompressão torácica.

Pneumotórax tensional

Ar extrapulmonar provoca colapso tensional dos pulmões, deprime o diafragma e empurra o coração para o lado oposto.

O pulmão normal é comprimido na cavidade pleural.

Estas alterações causam falência cardiorespiratória..

Demetriades, 2011

Demetriades, 2011

Rx mostrando um grande pneumotórax tensional esquerdo.

O mediastino está desviado para o lado oposto e o diafragma deslocado para baixo.

As setas mostram as áreas de tensão.

Pneumotórax e hipertensão torácica

TC mostrando desvio considerável do mediastino. Legome, 2011

Descompressão torácica

Agulha inserida (em cadáver) no segundo intercosto, junto a linha medioclavicular

Agulha inserida (em cadáver) no quinto intercosto, junto à linha axilar média

Descompressão torácica

Toracostomia com agulha no lugar, abaixo da linha medioclavicular.

TC mostrando a agulha localizada no tecido subcutâneo, fora do espaço pleural. Este é um problema técnico comum.

Linhas de referência.

A linha medioesternal é precisa. As outras linhas são estimadas.

Para apurar a demarcação da linha medioclavicular, é preciso identificar as extremidades lateral (acromial) e medial (esternal) da clavícula.

A

B

CA, medioesternalB, medioclavicularC, axilar anterior

Bickley, 2013

Linhas axilares

A

B

C

A, axilar anteriorB, axilar médiaC, axilar posterior Bickley, 2013

Linhas vertebraleescapular

A

B

A, escapularB, vertebral

Bickley, 2013

Tintinalli, 2004

• O pneumotórax pode ser produzido por um trauma contuso ou trauma penetrante. Pequenos penumotóraces são comumente assintomáticos e podem ser tratados sem drenagem torácica.

• Grandes pneumotóraces podem causar dificuldade respiratória e a hipertensão pode causar falência caridorrespiratória.

• O diagnóstico de pneumo simples é feito com Rx ou TC.

• O RX de tórax em posição ereta e em expiração profunda , é a melhor escolha para diagnosticar pequenos pneumotóraces.

Pneumotórax

Demetriades, 2011

Pneumotórax

Rx de um grande pneumotórax direito. A seta mostra o colapso pulmonar. Demetriades,

2011

Pneumotórax

TC de um pneumotórax bilateral (setas)

A avaliação radiológica e a oxigenação indicaram normalidade neste paciente mas, a TC detectou um pequeno pneumotórax.

O emergencista deve decidir como manejar pequenos pneumotóraces. este paciente foi tratado conservadoramente.

Pneumotórax

Legome, 2011

Tórax Instável• Resulta de dupla fratura

anterior ou lateral

de pelo menos três

costelas adjacentes

• Na maioria dos casos,

associado com

contusão pulmonar

Demetriades, 2011

• Clinicamente, o segmento instável se move paradoxalmente ao movimento da parede torácica e o paciente mostra dificuldade respiratória.

• Todos os pacientes com tórax instável devem ser monitorados na UTI, com tubo de drenagem inserido em uma toracostomia avaliando gasometria e oximetria de pulso.

Tórax Instável

Demetriades, 2011

Tórax Instável

Tórax instável com contusão pulmonar. Demetriades, 2011

Tórax Instável

Paciente com segmento esternal instável

Esterno instável

Veja a depressão medioesternal

Demetriades, 2011

• Um hemotórax pode derivar de um trauma contuso ou penetrante.

• Grandes hemotóraces mostram hipovolemia e dispnéia

• Pequenos hemotóraces podem ser assintomáticos.

• Ao exame físico, os sons respiratórios são diminuídos e a percussão mostra macicez com movimento pobre do hemitórax afetado.

Hemotórax

Demetriades, 2011

Hemotórax

Rx de tóraxCom extensa opacificação do hemitórax esquerdo devido ao hemotórax massivo, com desvio mediaastinal e fragmentos de um projétil.

Demetriades, 2011

Hemotórax

O sangue aparenta estar sendo drenado posteriormente mas isto acontece porque o paciente está em posição supina na mesa do TC.

Legome, 2011

• Lesões por contusão ou penetrantes tem potencial para acumular sangue no pericárdio.

• A falta de complacência pericárdica aumenta rapidamente a pressão em cada pequeno incremento de sangue no interior do pericárdio.

• O tratamento emergencial é a pericardiocentese e uma intervenção cirúrgica imediata é requerida para controlar a hemorragia.

Tamponamento cardíaco

Seidel, 1997

Tamponamento cardíaco

Tintinalli, 2004

Tamponamento cardíaco

Pericardiocentese positiva em paciente com súbita dispneia e alteração eletrocardiográfica

Knoop, 2002

Abertura do pericárdio

a

b

c

d

e

Incisões possíveis nos acessos por:a, toracotomia direitab, subxifoideoc, esternotomiad, toracotomia esquerda e, abdominal

Asensio, 2008