Date post: | 27-Jan-2016 |
Category: |
Documents |
Upload: | nicoleta-marcu |
View: | 257 times |
Download: | 15 times |
TULBURAREA
AFECTIVĂ
BIPOLARĂ
bull Buzz Aldrinbull Adam Antbull Charles Baudelairebull Ludwig van Beethovenbull Hector Berliozbull George Gordon Byronbull Giabull Jim Carreybull Winston Churchilbull Francis Ford Coppolabull Gaetano Donizettibull TS Eliotbull Eminembull William Faulknerbull Sf Francisc din Assisibull Peter Gabrielbull Paul Gaugainbull Ernst Hemingwaybull Jimi Hendrixbull Hermann Hessebull Adolf Hitler
bull Victor Hugobull Henry Jamesbull Abraham Lincolnbull Marilyn Monroebull Edvard Munchbull Alfred de Mussetbull Florence Nightingalebull Ozzy Osbornebull Edgar Allan Poebull Jackson Pollockbull Axl Rosebull Robert Schumannbull Mary Shelleybull Percy Bysshe Shelleybull Frank Sinatrabull Ben Stillerbull Piotr Ilici Chaikovskybull Alfred Lord Tennysonbull Ted Turnerbull Robin Williamsbull Virginia Woolf
SUMAR
bull Problematica TABbull Repere istoricebull Definire şi
diagnosticbull Tablou clinicbull Comorbidităţi
bull Suicidulbull Epidemiologiebull Evoluţie bull Calitatea vieţiibull Asistenţa
terapeutică
Problematica TAB
bull Dezechilibre afective profundebull Rata mare a suiciduluibull Abuz de substanţebull Inactivitate profesionalăbull Costuri economice semnificative
Repere istorice
Repere istorice
bull Hippocrate (460ndash357 BC) ndash melancolia = bila neagră
bull Galen (131ndash201 AD)
bull Aretaeus din Cappadocia (cca 150 AD)
bull Avicenna (980-1037) bull Robert Burton - Anatomy of Melancholy
(1621)
Repere istorice
bull Esquirolbull Jean-Pierre Falret (ldquofolie circularerdquo) bull Jules Baillarger (ldquofolie agrave double formerdquo)bull Kraepelinbull Sigmund Freudbull Karl Leonhard
Definire şi diagnostic
Definire şi diagnostic
bull Tulburarea afectivă bipolară cuprinde icircn
realitate un grup heterogen de tulburări
caracterizate prin modificări ciclice ale
dispoziţiei cogniţiei şi comportamentului
EPISOADE MIXTE
Definire şi diagnostic
EPISOADE MANIACALE
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
SAU SAU
ŞI DE OBICEI DAR NU NEAPĂRAT
Definire şi diagnostic
bull Icircn prezent cea mai aceptată
definiţie - DSM-IV TR (2000)
ndash2 subtipuri primare de TAB
1048717 TAB tip 1
1048717 TAB tip 2
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 1
EPISOADE
MANIACALESAU
EPISOADE
MIXTE
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 2
ŞI
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
Depresia majoră criterii diagnostice
bull dispoziţie depresivă sau pierderea interesului şi a plăcerii
bull cel puţin 2 săptămacircnibull cel puţin 5 simptome depresivebull afectare subiectivă şi funcţionalăbull nu este cauzat de consum de substanţe
sau o afecţiune somatică
Maniacriterii diagnostice
bull dispoziţie euforică expansivă sau iritabilăbull cel puţin 7 zilebull cel puţin 3 simptome maniacalebull episodul se asociază cu oricare dintre
următoarelendash afectare funcţională marcatăndash spitalizarendash simptome psihotice
bull nu este cauzat de consumul de substanţe sau o boală somatică
Episodul hipomaniacalcriterii diagnostice
bull Aceleaşi criterii ca la episodul maniacal
cu excepţia
ndash durata episodului poate fi de 4 zile
ndash nu se asociază cu afectare funcţională
marcată spitalizare simptome psihotice
Episodul mixt criterii diagnostice
bull episodul icircndeplineşte simultan criteriile
pentru manie şi depresie
bull durează cel puţin 7 zile
Tablou clinic
Simptomele depresive
bull dispoziţie depresivăbull pierderea interesului şi a plăceriibull scădere creştere ponderală semnificativăbull insomnie hipersomniebull agitaţie inhibiţie psihomotorie
bull oboseală pierderea energieibull sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivăbull dificultăţi de concentrarebull idei suicidare
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
bull Buzz Aldrinbull Adam Antbull Charles Baudelairebull Ludwig van Beethovenbull Hector Berliozbull George Gordon Byronbull Giabull Jim Carreybull Winston Churchilbull Francis Ford Coppolabull Gaetano Donizettibull TS Eliotbull Eminembull William Faulknerbull Sf Francisc din Assisibull Peter Gabrielbull Paul Gaugainbull Ernst Hemingwaybull Jimi Hendrixbull Hermann Hessebull Adolf Hitler
bull Victor Hugobull Henry Jamesbull Abraham Lincolnbull Marilyn Monroebull Edvard Munchbull Alfred de Mussetbull Florence Nightingalebull Ozzy Osbornebull Edgar Allan Poebull Jackson Pollockbull Axl Rosebull Robert Schumannbull Mary Shelleybull Percy Bysshe Shelleybull Frank Sinatrabull Ben Stillerbull Piotr Ilici Chaikovskybull Alfred Lord Tennysonbull Ted Turnerbull Robin Williamsbull Virginia Woolf
SUMAR
bull Problematica TABbull Repere istoricebull Definire şi
diagnosticbull Tablou clinicbull Comorbidităţi
bull Suicidulbull Epidemiologiebull Evoluţie bull Calitatea vieţiibull Asistenţa
terapeutică
Problematica TAB
bull Dezechilibre afective profundebull Rata mare a suiciduluibull Abuz de substanţebull Inactivitate profesionalăbull Costuri economice semnificative
Repere istorice
Repere istorice
bull Hippocrate (460ndash357 BC) ndash melancolia = bila neagră
bull Galen (131ndash201 AD)
bull Aretaeus din Cappadocia (cca 150 AD)
bull Avicenna (980-1037) bull Robert Burton - Anatomy of Melancholy
(1621)
Repere istorice
bull Esquirolbull Jean-Pierre Falret (ldquofolie circularerdquo) bull Jules Baillarger (ldquofolie agrave double formerdquo)bull Kraepelinbull Sigmund Freudbull Karl Leonhard
Definire şi diagnostic
Definire şi diagnostic
bull Tulburarea afectivă bipolară cuprinde icircn
realitate un grup heterogen de tulburări
caracterizate prin modificări ciclice ale
dispoziţiei cogniţiei şi comportamentului
EPISOADE MIXTE
Definire şi diagnostic
EPISOADE MANIACALE
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
SAU SAU
ŞI DE OBICEI DAR NU NEAPĂRAT
Definire şi diagnostic
bull Icircn prezent cea mai aceptată
definiţie - DSM-IV TR (2000)
ndash2 subtipuri primare de TAB
1048717 TAB tip 1
1048717 TAB tip 2
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 1
EPISOADE
MANIACALESAU
EPISOADE
MIXTE
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 2
ŞI
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
Depresia majoră criterii diagnostice
bull dispoziţie depresivă sau pierderea interesului şi a plăcerii
bull cel puţin 2 săptămacircnibull cel puţin 5 simptome depresivebull afectare subiectivă şi funcţionalăbull nu este cauzat de consum de substanţe
sau o afecţiune somatică
Maniacriterii diagnostice
bull dispoziţie euforică expansivă sau iritabilăbull cel puţin 7 zilebull cel puţin 3 simptome maniacalebull episodul se asociază cu oricare dintre
următoarelendash afectare funcţională marcatăndash spitalizarendash simptome psihotice
bull nu este cauzat de consumul de substanţe sau o boală somatică
Episodul hipomaniacalcriterii diagnostice
bull Aceleaşi criterii ca la episodul maniacal
cu excepţia
ndash durata episodului poate fi de 4 zile
ndash nu se asociază cu afectare funcţională
marcată spitalizare simptome psihotice
Episodul mixt criterii diagnostice
bull episodul icircndeplineşte simultan criteriile
pentru manie şi depresie
bull durează cel puţin 7 zile
Tablou clinic
Simptomele depresive
bull dispoziţie depresivăbull pierderea interesului şi a plăceriibull scădere creştere ponderală semnificativăbull insomnie hipersomniebull agitaţie inhibiţie psihomotorie
bull oboseală pierderea energieibull sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivăbull dificultăţi de concentrarebull idei suicidare
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
SUMAR
bull Problematica TABbull Repere istoricebull Definire şi
diagnosticbull Tablou clinicbull Comorbidităţi
bull Suicidulbull Epidemiologiebull Evoluţie bull Calitatea vieţiibull Asistenţa
terapeutică
Problematica TAB
bull Dezechilibre afective profundebull Rata mare a suiciduluibull Abuz de substanţebull Inactivitate profesionalăbull Costuri economice semnificative
Repere istorice
Repere istorice
bull Hippocrate (460ndash357 BC) ndash melancolia = bila neagră
bull Galen (131ndash201 AD)
bull Aretaeus din Cappadocia (cca 150 AD)
bull Avicenna (980-1037) bull Robert Burton - Anatomy of Melancholy
(1621)
Repere istorice
bull Esquirolbull Jean-Pierre Falret (ldquofolie circularerdquo) bull Jules Baillarger (ldquofolie agrave double formerdquo)bull Kraepelinbull Sigmund Freudbull Karl Leonhard
Definire şi diagnostic
Definire şi diagnostic
bull Tulburarea afectivă bipolară cuprinde icircn
realitate un grup heterogen de tulburări
caracterizate prin modificări ciclice ale
dispoziţiei cogniţiei şi comportamentului
EPISOADE MIXTE
Definire şi diagnostic
EPISOADE MANIACALE
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
SAU SAU
ŞI DE OBICEI DAR NU NEAPĂRAT
Definire şi diagnostic
bull Icircn prezent cea mai aceptată
definiţie - DSM-IV TR (2000)
ndash2 subtipuri primare de TAB
1048717 TAB tip 1
1048717 TAB tip 2
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 1
EPISOADE
MANIACALESAU
EPISOADE
MIXTE
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 2
ŞI
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
Depresia majoră criterii diagnostice
bull dispoziţie depresivă sau pierderea interesului şi a plăcerii
bull cel puţin 2 săptămacircnibull cel puţin 5 simptome depresivebull afectare subiectivă şi funcţionalăbull nu este cauzat de consum de substanţe
sau o afecţiune somatică
Maniacriterii diagnostice
bull dispoziţie euforică expansivă sau iritabilăbull cel puţin 7 zilebull cel puţin 3 simptome maniacalebull episodul se asociază cu oricare dintre
următoarelendash afectare funcţională marcatăndash spitalizarendash simptome psihotice
bull nu este cauzat de consumul de substanţe sau o boală somatică
Episodul hipomaniacalcriterii diagnostice
bull Aceleaşi criterii ca la episodul maniacal
cu excepţia
ndash durata episodului poate fi de 4 zile
ndash nu se asociază cu afectare funcţională
marcată spitalizare simptome psihotice
Episodul mixt criterii diagnostice
bull episodul icircndeplineşte simultan criteriile
pentru manie şi depresie
bull durează cel puţin 7 zile
Tablou clinic
Simptomele depresive
bull dispoziţie depresivăbull pierderea interesului şi a plăceriibull scădere creştere ponderală semnificativăbull insomnie hipersomniebull agitaţie inhibiţie psihomotorie
bull oboseală pierderea energieibull sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivăbull dificultăţi de concentrarebull idei suicidare
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Problematica TAB
bull Dezechilibre afective profundebull Rata mare a suiciduluibull Abuz de substanţebull Inactivitate profesionalăbull Costuri economice semnificative
Repere istorice
Repere istorice
bull Hippocrate (460ndash357 BC) ndash melancolia = bila neagră
bull Galen (131ndash201 AD)
bull Aretaeus din Cappadocia (cca 150 AD)
bull Avicenna (980-1037) bull Robert Burton - Anatomy of Melancholy
(1621)
Repere istorice
bull Esquirolbull Jean-Pierre Falret (ldquofolie circularerdquo) bull Jules Baillarger (ldquofolie agrave double formerdquo)bull Kraepelinbull Sigmund Freudbull Karl Leonhard
Definire şi diagnostic
Definire şi diagnostic
bull Tulburarea afectivă bipolară cuprinde icircn
realitate un grup heterogen de tulburări
caracterizate prin modificări ciclice ale
dispoziţiei cogniţiei şi comportamentului
EPISOADE MIXTE
Definire şi diagnostic
EPISOADE MANIACALE
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
SAU SAU
ŞI DE OBICEI DAR NU NEAPĂRAT
Definire şi diagnostic
bull Icircn prezent cea mai aceptată
definiţie - DSM-IV TR (2000)
ndash2 subtipuri primare de TAB
1048717 TAB tip 1
1048717 TAB tip 2
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 1
EPISOADE
MANIACALESAU
EPISOADE
MIXTE
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 2
ŞI
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
Depresia majoră criterii diagnostice
bull dispoziţie depresivă sau pierderea interesului şi a plăcerii
bull cel puţin 2 săptămacircnibull cel puţin 5 simptome depresivebull afectare subiectivă şi funcţionalăbull nu este cauzat de consum de substanţe
sau o afecţiune somatică
Maniacriterii diagnostice
bull dispoziţie euforică expansivă sau iritabilăbull cel puţin 7 zilebull cel puţin 3 simptome maniacalebull episodul se asociază cu oricare dintre
următoarelendash afectare funcţională marcatăndash spitalizarendash simptome psihotice
bull nu este cauzat de consumul de substanţe sau o boală somatică
Episodul hipomaniacalcriterii diagnostice
bull Aceleaşi criterii ca la episodul maniacal
cu excepţia
ndash durata episodului poate fi de 4 zile
ndash nu se asociază cu afectare funcţională
marcată spitalizare simptome psihotice
Episodul mixt criterii diagnostice
bull episodul icircndeplineşte simultan criteriile
pentru manie şi depresie
bull durează cel puţin 7 zile
Tablou clinic
Simptomele depresive
bull dispoziţie depresivăbull pierderea interesului şi a plăceriibull scădere creştere ponderală semnificativăbull insomnie hipersomniebull agitaţie inhibiţie psihomotorie
bull oboseală pierderea energieibull sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivăbull dificultăţi de concentrarebull idei suicidare
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Repere istorice
Repere istorice
bull Hippocrate (460ndash357 BC) ndash melancolia = bila neagră
bull Galen (131ndash201 AD)
bull Aretaeus din Cappadocia (cca 150 AD)
bull Avicenna (980-1037) bull Robert Burton - Anatomy of Melancholy
(1621)
Repere istorice
bull Esquirolbull Jean-Pierre Falret (ldquofolie circularerdquo) bull Jules Baillarger (ldquofolie agrave double formerdquo)bull Kraepelinbull Sigmund Freudbull Karl Leonhard
Definire şi diagnostic
Definire şi diagnostic
bull Tulburarea afectivă bipolară cuprinde icircn
realitate un grup heterogen de tulburări
caracterizate prin modificări ciclice ale
dispoziţiei cogniţiei şi comportamentului
EPISOADE MIXTE
Definire şi diagnostic
EPISOADE MANIACALE
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
SAU SAU
ŞI DE OBICEI DAR NU NEAPĂRAT
Definire şi diagnostic
bull Icircn prezent cea mai aceptată
definiţie - DSM-IV TR (2000)
ndash2 subtipuri primare de TAB
1048717 TAB tip 1
1048717 TAB tip 2
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 1
EPISOADE
MANIACALESAU
EPISOADE
MIXTE
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 2
ŞI
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
Depresia majoră criterii diagnostice
bull dispoziţie depresivă sau pierderea interesului şi a plăcerii
bull cel puţin 2 săptămacircnibull cel puţin 5 simptome depresivebull afectare subiectivă şi funcţionalăbull nu este cauzat de consum de substanţe
sau o afecţiune somatică
Maniacriterii diagnostice
bull dispoziţie euforică expansivă sau iritabilăbull cel puţin 7 zilebull cel puţin 3 simptome maniacalebull episodul se asociază cu oricare dintre
următoarelendash afectare funcţională marcatăndash spitalizarendash simptome psihotice
bull nu este cauzat de consumul de substanţe sau o boală somatică
Episodul hipomaniacalcriterii diagnostice
bull Aceleaşi criterii ca la episodul maniacal
cu excepţia
ndash durata episodului poate fi de 4 zile
ndash nu se asociază cu afectare funcţională
marcată spitalizare simptome psihotice
Episodul mixt criterii diagnostice
bull episodul icircndeplineşte simultan criteriile
pentru manie şi depresie
bull durează cel puţin 7 zile
Tablou clinic
Simptomele depresive
bull dispoziţie depresivăbull pierderea interesului şi a plăceriibull scădere creştere ponderală semnificativăbull insomnie hipersomniebull agitaţie inhibiţie psihomotorie
bull oboseală pierderea energieibull sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivăbull dificultăţi de concentrarebull idei suicidare
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Repere istorice
bull Hippocrate (460ndash357 BC) ndash melancolia = bila neagră
bull Galen (131ndash201 AD)
bull Aretaeus din Cappadocia (cca 150 AD)
bull Avicenna (980-1037) bull Robert Burton - Anatomy of Melancholy
(1621)
Repere istorice
bull Esquirolbull Jean-Pierre Falret (ldquofolie circularerdquo) bull Jules Baillarger (ldquofolie agrave double formerdquo)bull Kraepelinbull Sigmund Freudbull Karl Leonhard
Definire şi diagnostic
Definire şi diagnostic
bull Tulburarea afectivă bipolară cuprinde icircn
realitate un grup heterogen de tulburări
caracterizate prin modificări ciclice ale
dispoziţiei cogniţiei şi comportamentului
EPISOADE MIXTE
Definire şi diagnostic
EPISOADE MANIACALE
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
SAU SAU
ŞI DE OBICEI DAR NU NEAPĂRAT
Definire şi diagnostic
bull Icircn prezent cea mai aceptată
definiţie - DSM-IV TR (2000)
ndash2 subtipuri primare de TAB
1048717 TAB tip 1
1048717 TAB tip 2
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 1
EPISOADE
MANIACALESAU
EPISOADE
MIXTE
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 2
ŞI
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
Depresia majoră criterii diagnostice
bull dispoziţie depresivă sau pierderea interesului şi a plăcerii
bull cel puţin 2 săptămacircnibull cel puţin 5 simptome depresivebull afectare subiectivă şi funcţionalăbull nu este cauzat de consum de substanţe
sau o afecţiune somatică
Maniacriterii diagnostice
bull dispoziţie euforică expansivă sau iritabilăbull cel puţin 7 zilebull cel puţin 3 simptome maniacalebull episodul se asociază cu oricare dintre
următoarelendash afectare funcţională marcatăndash spitalizarendash simptome psihotice
bull nu este cauzat de consumul de substanţe sau o boală somatică
Episodul hipomaniacalcriterii diagnostice
bull Aceleaşi criterii ca la episodul maniacal
cu excepţia
ndash durata episodului poate fi de 4 zile
ndash nu se asociază cu afectare funcţională
marcată spitalizare simptome psihotice
Episodul mixt criterii diagnostice
bull episodul icircndeplineşte simultan criteriile
pentru manie şi depresie
bull durează cel puţin 7 zile
Tablou clinic
Simptomele depresive
bull dispoziţie depresivăbull pierderea interesului şi a plăceriibull scădere creştere ponderală semnificativăbull insomnie hipersomniebull agitaţie inhibiţie psihomotorie
bull oboseală pierderea energieibull sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivăbull dificultăţi de concentrarebull idei suicidare
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Repere istorice
bull Esquirolbull Jean-Pierre Falret (ldquofolie circularerdquo) bull Jules Baillarger (ldquofolie agrave double formerdquo)bull Kraepelinbull Sigmund Freudbull Karl Leonhard
Definire şi diagnostic
Definire şi diagnostic
bull Tulburarea afectivă bipolară cuprinde icircn
realitate un grup heterogen de tulburări
caracterizate prin modificări ciclice ale
dispoziţiei cogniţiei şi comportamentului
EPISOADE MIXTE
Definire şi diagnostic
EPISOADE MANIACALE
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
SAU SAU
ŞI DE OBICEI DAR NU NEAPĂRAT
Definire şi diagnostic
bull Icircn prezent cea mai aceptată
definiţie - DSM-IV TR (2000)
ndash2 subtipuri primare de TAB
1048717 TAB tip 1
1048717 TAB tip 2
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 1
EPISOADE
MANIACALESAU
EPISOADE
MIXTE
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 2
ŞI
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
Depresia majoră criterii diagnostice
bull dispoziţie depresivă sau pierderea interesului şi a plăcerii
bull cel puţin 2 săptămacircnibull cel puţin 5 simptome depresivebull afectare subiectivă şi funcţionalăbull nu este cauzat de consum de substanţe
sau o afecţiune somatică
Maniacriterii diagnostice
bull dispoziţie euforică expansivă sau iritabilăbull cel puţin 7 zilebull cel puţin 3 simptome maniacalebull episodul se asociază cu oricare dintre
următoarelendash afectare funcţională marcatăndash spitalizarendash simptome psihotice
bull nu este cauzat de consumul de substanţe sau o boală somatică
Episodul hipomaniacalcriterii diagnostice
bull Aceleaşi criterii ca la episodul maniacal
cu excepţia
ndash durata episodului poate fi de 4 zile
ndash nu se asociază cu afectare funcţională
marcată spitalizare simptome psihotice
Episodul mixt criterii diagnostice
bull episodul icircndeplineşte simultan criteriile
pentru manie şi depresie
bull durează cel puţin 7 zile
Tablou clinic
Simptomele depresive
bull dispoziţie depresivăbull pierderea interesului şi a plăceriibull scădere creştere ponderală semnificativăbull insomnie hipersomniebull agitaţie inhibiţie psihomotorie
bull oboseală pierderea energieibull sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivăbull dificultăţi de concentrarebull idei suicidare
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Definire şi diagnostic
Definire şi diagnostic
bull Tulburarea afectivă bipolară cuprinde icircn
realitate un grup heterogen de tulburări
caracterizate prin modificări ciclice ale
dispoziţiei cogniţiei şi comportamentului
EPISOADE MIXTE
Definire şi diagnostic
EPISOADE MANIACALE
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
SAU SAU
ŞI DE OBICEI DAR NU NEAPĂRAT
Definire şi diagnostic
bull Icircn prezent cea mai aceptată
definiţie - DSM-IV TR (2000)
ndash2 subtipuri primare de TAB
1048717 TAB tip 1
1048717 TAB tip 2
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 1
EPISOADE
MANIACALESAU
EPISOADE
MIXTE
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 2
ŞI
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
Depresia majoră criterii diagnostice
bull dispoziţie depresivă sau pierderea interesului şi a plăcerii
bull cel puţin 2 săptămacircnibull cel puţin 5 simptome depresivebull afectare subiectivă şi funcţionalăbull nu este cauzat de consum de substanţe
sau o afecţiune somatică
Maniacriterii diagnostice
bull dispoziţie euforică expansivă sau iritabilăbull cel puţin 7 zilebull cel puţin 3 simptome maniacalebull episodul se asociază cu oricare dintre
următoarelendash afectare funcţională marcatăndash spitalizarendash simptome psihotice
bull nu este cauzat de consumul de substanţe sau o boală somatică
Episodul hipomaniacalcriterii diagnostice
bull Aceleaşi criterii ca la episodul maniacal
cu excepţia
ndash durata episodului poate fi de 4 zile
ndash nu se asociază cu afectare funcţională
marcată spitalizare simptome psihotice
Episodul mixt criterii diagnostice
bull episodul icircndeplineşte simultan criteriile
pentru manie şi depresie
bull durează cel puţin 7 zile
Tablou clinic
Simptomele depresive
bull dispoziţie depresivăbull pierderea interesului şi a plăceriibull scădere creştere ponderală semnificativăbull insomnie hipersomniebull agitaţie inhibiţie psihomotorie
bull oboseală pierderea energieibull sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivăbull dificultăţi de concentrarebull idei suicidare
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Definire şi diagnostic
bull Tulburarea afectivă bipolară cuprinde icircn
realitate un grup heterogen de tulburări
caracterizate prin modificări ciclice ale
dispoziţiei cogniţiei şi comportamentului
EPISOADE MIXTE
Definire şi diagnostic
EPISOADE MANIACALE
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
SAU SAU
ŞI DE OBICEI DAR NU NEAPĂRAT
Definire şi diagnostic
bull Icircn prezent cea mai aceptată
definiţie - DSM-IV TR (2000)
ndash2 subtipuri primare de TAB
1048717 TAB tip 1
1048717 TAB tip 2
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 1
EPISOADE
MANIACALESAU
EPISOADE
MIXTE
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 2
ŞI
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
Depresia majoră criterii diagnostice
bull dispoziţie depresivă sau pierderea interesului şi a plăcerii
bull cel puţin 2 săptămacircnibull cel puţin 5 simptome depresivebull afectare subiectivă şi funcţionalăbull nu este cauzat de consum de substanţe
sau o afecţiune somatică
Maniacriterii diagnostice
bull dispoziţie euforică expansivă sau iritabilăbull cel puţin 7 zilebull cel puţin 3 simptome maniacalebull episodul se asociază cu oricare dintre
următoarelendash afectare funcţională marcatăndash spitalizarendash simptome psihotice
bull nu este cauzat de consumul de substanţe sau o boală somatică
Episodul hipomaniacalcriterii diagnostice
bull Aceleaşi criterii ca la episodul maniacal
cu excepţia
ndash durata episodului poate fi de 4 zile
ndash nu se asociază cu afectare funcţională
marcată spitalizare simptome psihotice
Episodul mixt criterii diagnostice
bull episodul icircndeplineşte simultan criteriile
pentru manie şi depresie
bull durează cel puţin 7 zile
Tablou clinic
Simptomele depresive
bull dispoziţie depresivăbull pierderea interesului şi a plăceriibull scădere creştere ponderală semnificativăbull insomnie hipersomniebull agitaţie inhibiţie psihomotorie
bull oboseală pierderea energieibull sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivăbull dificultăţi de concentrarebull idei suicidare
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
EPISOADE MIXTE
Definire şi diagnostic
EPISOADE MANIACALE
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
SAU SAU
ŞI DE OBICEI DAR NU NEAPĂRAT
Definire şi diagnostic
bull Icircn prezent cea mai aceptată
definiţie - DSM-IV TR (2000)
ndash2 subtipuri primare de TAB
1048717 TAB tip 1
1048717 TAB tip 2
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 1
EPISOADE
MANIACALESAU
EPISOADE
MIXTE
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 2
ŞI
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
Depresia majoră criterii diagnostice
bull dispoziţie depresivă sau pierderea interesului şi a plăcerii
bull cel puţin 2 săptămacircnibull cel puţin 5 simptome depresivebull afectare subiectivă şi funcţionalăbull nu este cauzat de consum de substanţe
sau o afecţiune somatică
Maniacriterii diagnostice
bull dispoziţie euforică expansivă sau iritabilăbull cel puţin 7 zilebull cel puţin 3 simptome maniacalebull episodul se asociază cu oricare dintre
următoarelendash afectare funcţională marcatăndash spitalizarendash simptome psihotice
bull nu este cauzat de consumul de substanţe sau o boală somatică
Episodul hipomaniacalcriterii diagnostice
bull Aceleaşi criterii ca la episodul maniacal
cu excepţia
ndash durata episodului poate fi de 4 zile
ndash nu se asociază cu afectare funcţională
marcată spitalizare simptome psihotice
Episodul mixt criterii diagnostice
bull episodul icircndeplineşte simultan criteriile
pentru manie şi depresie
bull durează cel puţin 7 zile
Tablou clinic
Simptomele depresive
bull dispoziţie depresivăbull pierderea interesului şi a plăceriibull scădere creştere ponderală semnificativăbull insomnie hipersomniebull agitaţie inhibiţie psihomotorie
bull oboseală pierderea energieibull sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivăbull dificultăţi de concentrarebull idei suicidare
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Definire şi diagnostic
bull Icircn prezent cea mai aceptată
definiţie - DSM-IV TR (2000)
ndash2 subtipuri primare de TAB
1048717 TAB tip 1
1048717 TAB tip 2
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 1
EPISOADE
MANIACALESAU
EPISOADE
MIXTE
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 2
ŞI
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
Depresia majoră criterii diagnostice
bull dispoziţie depresivă sau pierderea interesului şi a plăcerii
bull cel puţin 2 săptămacircnibull cel puţin 5 simptome depresivebull afectare subiectivă şi funcţionalăbull nu este cauzat de consum de substanţe
sau o afecţiune somatică
Maniacriterii diagnostice
bull dispoziţie euforică expansivă sau iritabilăbull cel puţin 7 zilebull cel puţin 3 simptome maniacalebull episodul se asociază cu oricare dintre
următoarelendash afectare funcţională marcatăndash spitalizarendash simptome psihotice
bull nu este cauzat de consumul de substanţe sau o boală somatică
Episodul hipomaniacalcriterii diagnostice
bull Aceleaşi criterii ca la episodul maniacal
cu excepţia
ndash durata episodului poate fi de 4 zile
ndash nu se asociază cu afectare funcţională
marcată spitalizare simptome psihotice
Episodul mixt criterii diagnostice
bull episodul icircndeplineşte simultan criteriile
pentru manie şi depresie
bull durează cel puţin 7 zile
Tablou clinic
Simptomele depresive
bull dispoziţie depresivăbull pierderea interesului şi a plăceriibull scădere creştere ponderală semnificativăbull insomnie hipersomniebull agitaţie inhibiţie psihomotorie
bull oboseală pierderea energieibull sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivăbull dificultăţi de concentrarebull idei suicidare
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 1
EPISOADE
MANIACALESAU
EPISOADE
MIXTE
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 2
ŞI
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
Depresia majoră criterii diagnostice
bull dispoziţie depresivă sau pierderea interesului şi a plăcerii
bull cel puţin 2 săptămacircnibull cel puţin 5 simptome depresivebull afectare subiectivă şi funcţionalăbull nu este cauzat de consum de substanţe
sau o afecţiune somatică
Maniacriterii diagnostice
bull dispoziţie euforică expansivă sau iritabilăbull cel puţin 7 zilebull cel puţin 3 simptome maniacalebull episodul se asociază cu oricare dintre
următoarelendash afectare funcţională marcatăndash spitalizarendash simptome psihotice
bull nu este cauzat de consumul de substanţe sau o boală somatică
Episodul hipomaniacalcriterii diagnostice
bull Aceleaşi criterii ca la episodul maniacal
cu excepţia
ndash durata episodului poate fi de 4 zile
ndash nu se asociază cu afectare funcţională
marcată spitalizare simptome psihotice
Episodul mixt criterii diagnostice
bull episodul icircndeplineşte simultan criteriile
pentru manie şi depresie
bull durează cel puţin 7 zile
Tablou clinic
Simptomele depresive
bull dispoziţie depresivăbull pierderea interesului şi a plăceriibull scădere creştere ponderală semnificativăbull insomnie hipersomniebull agitaţie inhibiţie psihomotorie
bull oboseală pierderea energieibull sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivăbull dificultăţi de concentrarebull idei suicidare
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Definire şi diagnostic
bull TAB tip 2
ŞI
EPISOADE HIPO-
MANIACALE
EPISOADE DEPRESIVE
Depresia majoră criterii diagnostice
bull dispoziţie depresivă sau pierderea interesului şi a plăcerii
bull cel puţin 2 săptămacircnibull cel puţin 5 simptome depresivebull afectare subiectivă şi funcţionalăbull nu este cauzat de consum de substanţe
sau o afecţiune somatică
Maniacriterii diagnostice
bull dispoziţie euforică expansivă sau iritabilăbull cel puţin 7 zilebull cel puţin 3 simptome maniacalebull episodul se asociază cu oricare dintre
următoarelendash afectare funcţională marcatăndash spitalizarendash simptome psihotice
bull nu este cauzat de consumul de substanţe sau o boală somatică
Episodul hipomaniacalcriterii diagnostice
bull Aceleaşi criterii ca la episodul maniacal
cu excepţia
ndash durata episodului poate fi de 4 zile
ndash nu se asociază cu afectare funcţională
marcată spitalizare simptome psihotice
Episodul mixt criterii diagnostice
bull episodul icircndeplineşte simultan criteriile
pentru manie şi depresie
bull durează cel puţin 7 zile
Tablou clinic
Simptomele depresive
bull dispoziţie depresivăbull pierderea interesului şi a plăceriibull scădere creştere ponderală semnificativăbull insomnie hipersomniebull agitaţie inhibiţie psihomotorie
bull oboseală pierderea energieibull sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivăbull dificultăţi de concentrarebull idei suicidare
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Depresia majoră criterii diagnostice
bull dispoziţie depresivă sau pierderea interesului şi a plăcerii
bull cel puţin 2 săptămacircnibull cel puţin 5 simptome depresivebull afectare subiectivă şi funcţionalăbull nu este cauzat de consum de substanţe
sau o afecţiune somatică
Maniacriterii diagnostice
bull dispoziţie euforică expansivă sau iritabilăbull cel puţin 7 zilebull cel puţin 3 simptome maniacalebull episodul se asociază cu oricare dintre
următoarelendash afectare funcţională marcatăndash spitalizarendash simptome psihotice
bull nu este cauzat de consumul de substanţe sau o boală somatică
Episodul hipomaniacalcriterii diagnostice
bull Aceleaşi criterii ca la episodul maniacal
cu excepţia
ndash durata episodului poate fi de 4 zile
ndash nu se asociază cu afectare funcţională
marcată spitalizare simptome psihotice
Episodul mixt criterii diagnostice
bull episodul icircndeplineşte simultan criteriile
pentru manie şi depresie
bull durează cel puţin 7 zile
Tablou clinic
Simptomele depresive
bull dispoziţie depresivăbull pierderea interesului şi a plăceriibull scădere creştere ponderală semnificativăbull insomnie hipersomniebull agitaţie inhibiţie psihomotorie
bull oboseală pierderea energieibull sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivăbull dificultăţi de concentrarebull idei suicidare
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Maniacriterii diagnostice
bull dispoziţie euforică expansivă sau iritabilăbull cel puţin 7 zilebull cel puţin 3 simptome maniacalebull episodul se asociază cu oricare dintre
următoarelendash afectare funcţională marcatăndash spitalizarendash simptome psihotice
bull nu este cauzat de consumul de substanţe sau o boală somatică
Episodul hipomaniacalcriterii diagnostice
bull Aceleaşi criterii ca la episodul maniacal
cu excepţia
ndash durata episodului poate fi de 4 zile
ndash nu se asociază cu afectare funcţională
marcată spitalizare simptome psihotice
Episodul mixt criterii diagnostice
bull episodul icircndeplineşte simultan criteriile
pentru manie şi depresie
bull durează cel puţin 7 zile
Tablou clinic
Simptomele depresive
bull dispoziţie depresivăbull pierderea interesului şi a plăceriibull scădere creştere ponderală semnificativăbull insomnie hipersomniebull agitaţie inhibiţie psihomotorie
bull oboseală pierderea energieibull sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivăbull dificultăţi de concentrarebull idei suicidare
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Episodul hipomaniacalcriterii diagnostice
bull Aceleaşi criterii ca la episodul maniacal
cu excepţia
ndash durata episodului poate fi de 4 zile
ndash nu se asociază cu afectare funcţională
marcată spitalizare simptome psihotice
Episodul mixt criterii diagnostice
bull episodul icircndeplineşte simultan criteriile
pentru manie şi depresie
bull durează cel puţin 7 zile
Tablou clinic
Simptomele depresive
bull dispoziţie depresivăbull pierderea interesului şi a plăceriibull scădere creştere ponderală semnificativăbull insomnie hipersomniebull agitaţie inhibiţie psihomotorie
bull oboseală pierderea energieibull sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivăbull dificultăţi de concentrarebull idei suicidare
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Episodul mixt criterii diagnostice
bull episodul icircndeplineşte simultan criteriile
pentru manie şi depresie
bull durează cel puţin 7 zile
Tablou clinic
Simptomele depresive
bull dispoziţie depresivăbull pierderea interesului şi a plăceriibull scădere creştere ponderală semnificativăbull insomnie hipersomniebull agitaţie inhibiţie psihomotorie
bull oboseală pierderea energieibull sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivăbull dificultăţi de concentrarebull idei suicidare
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Tablou clinic
Simptomele depresive
bull dispoziţie depresivăbull pierderea interesului şi a plăceriibull scădere creştere ponderală semnificativăbull insomnie hipersomniebull agitaţie inhibiţie psihomotorie
bull oboseală pierderea energieibull sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivăbull dificultăţi de concentrarebull idei suicidare
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Simptomele depresive
bull dispoziţie depresivăbull pierderea interesului şi a plăceriibull scădere creştere ponderală semnificativăbull insomnie hipersomniebull agitaţie inhibiţie psihomotorie
bull oboseală pierderea energieibull sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivăbull dificultăţi de concentrarebull idei suicidare
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Semne vegetative icircn depresie
bull pierderea libidouluibull tulburări menstrualebull treziri matinalebull variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)bull constipaţiebull uscăciunea guriibull cefalee
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Simptomele maniacale
bull autostimă crescutăgrandoare
bull scăderea nevoii de somn
bull logoree
bull distractibilitate
bull productivitate crescută
bull agitaţie psihomotorie
bull implicarea excesivă icircn activităţi
riscante
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Simptomele psihotice
HALUCINAŢII
ŞI SAU
IDEI DELIRANTE
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide
bull Oscilaţii afectivebull TAB 2bull TAB 1 fără simptome psihoticebull TAB 1 cu simptome psihotice
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
bull extinderea conceptului de ldquospectrul tulburăriirdquondash include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustăbull implicaţii
ndash formele fruste pot beneficia de acelaşi tratament
ndash depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive
Conceptul de ldquospectrul tulburăriirdquo
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Instrumente diagnostice uzuale
bull Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
bull Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
bull Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
bull Checklists of Hypomanic Symptoms
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Scale de evaluare uzuale
bull Young Mania Rating Scale (YMRS)bull Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)bull Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)bull Clinical Global Impressions (CGI) scales
ndash include the CGI-Severity of illness scale the CGI Improvement
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolicebull dispoziţia = ldquodurere moralărdquobull depresia este mai intensă dimineaţabull treziri matinalebull inhibiţie pacircnă la stupor sau agitaţie bull pierdere icircn greutate semnificativăbull culpabilizare excesivă sau inadecvată
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Aspecte clinice particulare
bull cronicizarea (min 2 ani)
bull formele rezistente
bull pattern sezonier
bull debut post-partum
bull pseudodemenţa
bull dubla depresie
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Forme cu ciclu rapid
bull Definiţie 4 sau mai multe episoade icircn 12 luni
bull Prevalenţă 163 - 407 la adulţi
bull Predictori sex feminin TAB 2 hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive
bull Impact debut precoce simptome mai grave o
funcţionare globală mai modestă rezistenţă la
tratament
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Afectarea cognitivă
bull funcţiile executorii icircnvăţarea şi memoria
permanentă
bull deficitul neuropsihologicndash este cronic
ndash poate contribui la evoluţia recurentă
ndash reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Comorbidităţi
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Comorbidităţi somatice
bull obezitatea - 21 - 32
bull hipertensiune - ~35
bull hiperlipidemia - ~23
bull diabet - 11 - 17
bull afecţiuni musculoscheletale - ~15
bull BPOC ndash ~11
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Comorbidităţi psihiatrice
bull abuz de alcool şi alte droguri
bull tulburări de personalitate
bull tulburări anxioase
bull tulburarea de stres posttraumatic
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Comorbidităţi psihiatrice
ndash funcţionare
ocupaţională modestă
ndash simptome mai grave
şi cicluri rapide
ndash risc suicidar crescut
ndash psihoză
ndash abuz de substanţe
ndash polipragmazie
ndash şomaj
factor predictor pentru
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale
asociate TAB preocuparea cea mai
mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Suicidul - factori predictori
bull vacircrsta tacircnără la debutbull TAB 2bull mania indusă de antidepresivebull tentative suicidare icircn antecedentele personalebull suicid icircn antecedentele familialebull fumatulbull obezitateabull formele severe (icircn special depresive)bull alcoolism droguri
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Incidenţa 1100 la bărbaţi3100 la femei
12100 la bărbaţi18100 la femei
Prevalenţa 2-3100 la bărbaţi5-10100 la femei
1100 şi la bărbaţi şi la femei
Sex 21 bărbaţifemei 11
Vacircrsta 40 ani 30 ani
Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1
Socio-cultural
Alcoolism icircn familie depresie pierdere parentală icircnainte de 13 ani
Antecedente familiale de TAB
Istoric familial
Risc de 10-13 ptr rudele de grad 1
Risc de 20-25 ptr rudele de grad 1
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Etiologie
Biologică
bull amine biogenebull neuroendocrinăbull somnbull kindlingbull geneticăbull neuroanatomică
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Etiologie
Psihosocială
bull psihanalitică
bull cognitivă
bull evenimente de viaţă stresante
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Diagnostic diferenţial
bull Condiţii medicale generale- psihoza mixedematoasă sdr pălărierului nebun
bull Tulburări induse de substanţe- cocaină amfetamină steroizi propranolol
bull Schizofreniabull Doliulbull Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Diagnostic diferenţial
bull Tulburarea schizoafectivăbull Tulburarea de adaptare cu depresiebull Tulburările primare ale somnuluibull Alte tulburări psihice
ndash anorexia şi bulimia nervosandash tulburările somatoformendash tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Evoluţie şi prognostic
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Evoluţie şi prognosticDepresia
bull 15 dintre depresivi se sinucid
bull recurenţa depresiei - 75
bull depresia durează aprox 10 luni
bull 50 remisiune 30 remisiune parţială 20
cronicizare
cronicizare
remisiune completa
50
remis partiala
30
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Evoluţie şi prognosticMania
bull recurenţa maniei - 45
bull mania durează 3 ndash 6 luni
bull 15 remisiune 50 ndash 60 remisiune
parţială 25 ndash 30 cronicizare
cronicizare
remisiune completa
remis partiala
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Calitatea vieţii
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Probleme specifice pacienţilor bipolari
bull suferinţă subiectivă
bull abuz de alcool şi alte substanţe
bull afectarea relaţiilor interpersonale
bull reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
bull stigmatizare
bull infracţionalitate
bull risc suicidar semnificativ
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Calitatea vieţii
bull impactul subiectiv al simptomatologiei
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)bull deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii
există diferenţe icircn funcţie de forma clinică a tulburării
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Calitatea vieţii
Depresie Mixt
Manie
Eutimie
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Asistenţa terapeutică
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Obiectivele tratamentului
bull reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
bull restaurarea funcţionării şi a QoL
bull reducerea riscului suicidar
bull creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
FARMACOTERAPIE
(deseori cu multiple substanţe)
PSIHOTERAPIE
(sau alte forme suportive)
De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa chiar dacă simptomele au dispărut
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Neuroleptice
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Antidepresive
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Tratamentul interepisodic(de menţinere)
Stabilizatori ai dispoziţiei
+
Psihoterapie
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Dincolo de eficacitate
bull Efecte secundarendash importante avacircnd icircn vedere polipragmazia ndash creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
ndash diabet (neuroleptice)
ndash simptome extrapiramidale (neuroleptice)
ndash dermatologice (carbamazepina lamotrigina)
ndash disfuncţii sexuale (SSRIs neuroleptice)
ndash interacţiuni medicamentoase (carbamazepina lamotrigina)
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Semn de alarmă
bull 2 kglună
Conduită
ndash dietă exerciţiu
bull 200minsăpt
bull 400 minsăpt
ndash icircnlocuirea preparatului
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Dincolo de eficacitate
bull Complianţa
- medicamentele asociate cu o recădere rapidă
după discontinuare (de ex Litiul) sunt de
evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
ldquoA good problem to haverdquo
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative ce medicament este de ales compania farmaceutică recomandă ldquoprodusul nostrurdquo
cercetătorul răspunde cel mai eficace
pacientul icircntreabă care are cele mai puţine efecte adverse
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Prima linie icircn tratamentul maniei acute
bull Carbamazepina şi valproatul ndash forme
mixte sau severe
bull Antipsihotice clasice sau atipice ndash forme
cu simptome psihotice
bull Litiul ndash icircn toate formele (de referinţă)
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Istoria litiuluibull icircnainte de 1945bull după 1945
- substituţie de săruri
bull 1970
- aprobarea FDA
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Tratamentul icircn mania acută rezistentă
bull tratamentul de primă linie nu este eficace
bull este necesar tratament de augmentare
bull stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Tratamentul depresiei bipolare
bull Litiu sau lamotrigină
bull + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
bull + antidepresive (forme severe)
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Antidepresivele sunt contestate icircn depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin
bull numai icircn cazuri severe sau rezistente
bull monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
bull se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex
bupropion venlafaxine nefazodone)
bull trebuie iniţiate la doza eficace minimă menţinute
cacirct mai puţin timp
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Obiectivele psihoterapiei
bull Obiectivul principal ndash reducerea afectării funcţionale
bull Obiectivele secundarendash suport emoţional familialndash educaţia pacientuluindash ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronicăndash icircnvaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromalendash creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Direcţii viitoare
bull Identificarea genelor care conferă vulnerabilitate
bull Optimizarea intervenţiilor psihosocialebull Medicaţii noi cu eficacitate şi tolerabilitate
sporitebull Icircnţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar
Eforturi viitoare
bull Identificare diagnostic şi tratament precoce
bull Rezolvarea controverselor diagnosticebull Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliarebull Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelorbull Destigmatizarea bolnavului bipolar