5150’s Impact ↘ on Emergency Departments

LINDA  GARRETT

MIKE  PHILLIPS

1

AgendaThe Law – LPS Act

Application of the Law – Process, Myths and Assumptions• County Variations due to Gaps in the Law• Dispelling Myths re: Medical Screening Exams• Sharing Patient Information – HIPAA, CMIA and LPS confidentiality

Patient Rights • Saying “no” or leaving AMA• Restraints• Right to Refuse Medications

Health & Safety Code 1799.111 (the “24‐hour hold”)

2

The Law – LPS ActHistory ‐ 1960’s• Governor Reagan• Ken Kesey’s One Flew Over the Cuckoo’s Nest• Civil Rights Movement• LSD• Hair (“Age of Aquarius”)  

1967 Lanterman Petris Short Act (LPS Act)• Closing of State Hospitals ($ savings)• Community‐based Treatment (humane treatment)

3

Application of the Law –The Process 

5150 – “hold and transport” (to “LPS designated facility”) or provide crisis stabilization

big gap           ↗between here (this is where medical 

and here clearance happens)

↘5151 – “assess and admit”  (for evaluation 

and treatment for up to 72 hours if less restrictive means not feasible)

4

Myths and AssumptionsPart 1

• Enough “psychiatric emergency clinics” for 72 hour evaluation and treatment would be built to meet the need for occasional serious crises (and would admit all age groups, all levels of behavior, and any pay source)

• Emergency clinics would be distributed liberally everywhere throughout the state (so close by that the time to get from 5150 to 5151 was not worth mentioning – suffice it to say it would be under 10‐15 minutes or so)

• No one who was a “danger to self” would actually have acted yet, so no physical/medical needs would have to be considered

5

Myths and assumptions  Part 1 (cont.)• Psych patients are in relatively good general health• Psych patients do not use alcohol or drugs• Psychiatric drugs will cure mental illness, or at least quell the symptoms of mental illness

• Patients, grateful to be cured, or free of symptoms, would be compliant with their medications (and could afford them)

• Patients don’t have crises near state borders, so conflicts with other state laws would be a non‐issue

6

Myths and assumptions Part 1 (cont.)

• Physicians will agree and collaborate on the medications that are best used for any particular patient/diagnosis

• Jail psychiatrists and correctional care mental health professionals will be able to adequately treat those individuals who have committed serious or violent felonies  

• Physicians, local mental health professionals, the Courts and local law enforcement will all recognize their roles and do their part statewide

• Mental health professionals always have the patients’ best interests in mind, and patients, realizing this, will be grateful for the help

7

Gaps and Problems with the Law as Written

• There are no LPS Act laws and no LPS Act regulations that address the activities taking place in your EDs between the time that the 5150 custodial hold is placed, and the 5151 admission to the locked psych facility – so when questions come up around the “medical clearance step” there is literally zero guidance in the LPS Act or in the regulations; so we don’t have “legal” answers to these questions:◦ Who can perform the medical screening exam?  Does it have to be in your ED?  Does it have to happen at all?

◦ What should the medical screening entail?  Who pays for it?◦ Who is responsible for the patient’s safety while waiting for transfer?◦ Who arranges the transfer?  Who pays for it?◦ Who finds the bed?  Is it ok to consider pay source?  What if there is none?

◦ What is safe transport?

8

SB 364 – New Law“lifting” a hold:

• Before: only way/place to do it was at door of 5151 facility; now it could be done after the 5150 was initiated but prior to transfer to a 72 hour facility

• Effective Jan. 1, 2014 ‐ crisis stabilization recognized as a step “along the way” 

• Adds a third assessment possibility (between 5150 and 5151) that would permit a custodial hold to be “lifted” (discontinued) before patient is transported to designated facility if patient can be served voluntarily in less restrictive environment

• But, STILL NOTHING on “medical clearance” step

9

5150 –New Language:(a) When a person, as a result of a mental health disorder, is a danger to others, or to himself or herself, or gravely disabled, a peace officer, professional person in charge of a facility designated by the county for evaluation and treatment, member of the attending staff, as defined by regulation, of a facility designated by the county for evaluation and treatment, designated members of a mobile crisis team, or professional person designated by the county may, upon probable cause, take, or cause to be taken, the person into custody for a period of up to 72 hours for assessment, evaluation, and crisis intervention, or placement for evaluation and treatment in a facility designated by the county for evaluation and treatment and approved by the State Department of Health Care Services …

10

5150 – New Language – (cont.)(c) The professional person in charge of a facility designated by the county for evaluation and treatment, member of the attending staff, or professional person designated by the county shall assess the person to determine whether he or she can be properly served without being detained. If, in the judgment of the (person doing the assessment), the person can be properly served without being detained, he or she shall be provided evaluation, crisis intervention, or other inpatient or outpatient services on a voluntary basis …

11

Gaps and Problems Continue with New Law

• When does the clock start?  At 5150 or at 5151?

• What happens to the hold if the patient has to be admitted for a superseding medical (physical health) emergency?

• What happens when you can’t find a bed and the 72 hours elapses before the person can be stabilized?

• Can/should you write serial holds? (still a huge problem)

• Can writing and lifting a hold be done by a telemedicine provider?

12

Myths and AssumptionsPart 2

• People on a hold will consent to diagnostic testing that may be ”required” as a prerequisite to getting a bed in a locked facility.

• People on a hold will patiently and quietly wait until a bed becomes available; if they become impatient, local law enforcement will be happy to sit with them to keep them company until they can be transferred.

• People on a hold will stay put and not try to walk out the door.

• Non‐designated hospitals will be able to keep people from walking out the door by simply reminding them that they are on a hold.

• Parents will always agree with the mental health professional if their child needs to be transferred, sometimes several hundred miles away, to a locked facility that accepts children.

• Hospitals will be reimbursed for the care they provide to a patient who continues to stay with them once they have been “medically cleared”

13

Myths and AssumptionsPart 2 (cont.)

• All counties will adopt the same protocols so that there will be continuity of care, and expectations will be the same statewide; patients will receive the same treatment regardless of where in the state they experience a crisis

• ED physicians will know 5150 laws and understand that they are not appropriate to force medical care (e.g., a necessary surgical procedure)

• Mental health patients on a hold have no rights so law enforcement, family members, or others can consent to medical procedures on their behalf

• There will always be someone immediately available to “write a hold”

14

Myths and Assumptions –ConfidentialityMyth:  Mental health information is confidential, 

• so, ED staff cannot talk to anyone 

• and, no outside mental health providers can talk to ED

Myth:  In an emergency there is no confidentiality, • so, ED can talk to anyone • and anyone can talk to them 

15

Confidentiality Laws (cont.)• HIPAA (federal law) permits certain disclosures about mental health patients under certain circumstances and as long as there is not a more stringent state or federal law, then disclosure is permitted

• CMIA – permits disclosures that HIPAA permits

• LPS Act – applies to mental health records associated with 5150 process but not ED records at hospital

• 42 CFR Part 2 – applies to substance use disorder treatment program records and is generally very strict

16

Myths and AssumptionsPart 2 ‐ ConfidentialityHIPAA:

• HIPAA:  45 CFR 164.506 – ok to talk for “treatment, payment & operations”• HIPAA:  45 CFR 164.508 – ok to talk with written authorization• HIPAA: 45 CFR 164.510 – ok to talk with verbal permission (limited)• HIPAA: 45 CFR 164.512 – ok to talk to report abuse, certain wounds and injuries, and to protect public health and safety (Tarasoff)

Confidentiality of Medical Information Act (CMIA)• Civil Code 56.10 (c)(1) – ok to share info if it is for diagnosis or treatment• Civil Code 56.10 (b)(9) – must share if another law requires it• Civil Code 56.10 (c)(14) – ok to share if another law authorizes it

17

Myths and AssumptionsPart 2 – Confidentiality (cont.)LPS Act• W&I Code 5328(a) – ok to share with another professional who has “medical or psychological responsibility” for the care of the patient

• W&I Code 5328(b) – ok to share if you have (verbal or written) permission from the patient and the approval of the provider

42 CFR Part 2 – Confidentiality of Substance Use Disorder Records

• 42 CFR section 2.31 – ok to share with written consent• 42 CFR section 2.51 – ok to share in a bona fide medical emergency where prior informed consent cannot be obtained 

18

Patients’ Rights – Consent (saying “yes” and saying “no”)Law PRESUMES capacity for mental health clients

• W&I 5331 ‐ No person may be presumed to be incompetent because he or she has been evaluated or treated for a mental disorder or chronic alcoholism, regardless of whether such evaluation or treatment was voluntarily or involuntarily received 

• Reality:  if patient agrees to recommended care, we usually “conclude” they have mental capacity and end our inquiry there

19

Patients’ Rights (cont.)Behavioral restraints – emergency only, to protect “life and limb”

• Includes “chemical restraint” unless voluntary meds that are part of treatment

• Strict rules for seclusion & restraints (monitoring and documentation; reports)

20

Riese v. St. Mary’s Hospital and Medical Center, 209 Cal.App.3d 1303 (1987; modified 1988)

Court held:• Involuntary patient must not be given anti‐psychotic meds without their informed consent unless 1) it’s an emergency or 

2) court determination that patient is incompetent to give informed consent for medication

21

Patients’ Rights (cont.)Summary:• No restraints and forced meds unless emergency or court order re: capacity 

• Right to refuse medication often means no meds  during first 72 hours until there is a 5250 certification hearing

• Right to refuse medication means patients receiving services pursuant to Laura’s law (involuntary outpatient tx) have a right to refuse meds

22

Health & Safety Code 1799.111Not “technically” a hold.

Written as an immunity statute to protect hospitals from false imprisonment lawsuits when they stop a patient from leaving who is experiencing a mental health crisis and meets “danger to self/others/grave disability” 5150 criteria but isn’t on a 5150 hold and no one is available to write a 5150 hold.

Use CHA form 12‐12 to make sure all required steps are taken and all relevant/required information is documented.

23

Critical ThinkingCase #1 – Katy P.Katy is a young woman in her 20’s who was brought to your ED on a 5150 (danger to self) after her roommate called 911 due to her bizarre behavior, and concern that she was suicidal after a series of recent setbacks including a breakup with her boyfriend last week.  

Katy is passively cooperative with staff while vital signs are being taken, but refuses to let anyone take a blood sample for lab work (a prerequisite to getting a bed at the LPS facility); she politely, but firmly explains that she is unwilling to consent to further medical care or diagnostic procedures. 

You have found a bed at a nearby LPS 72 hour inpatient mental health facility and are trying to arrange for the transfer when you are told by the facility that they will absolutely not accept her until they have the labs necessary for them to rule out a co‐occurring medical problem or “drugs on board.”

24

What Would You Do?A.  Tell Katy that because she is on a “hold” she does not have a right to refuse care; in fact her ability to consent/non‐consent is trumped by the 5150.  Then restrain her and obtain the sample.

B.  Call the Court for a Probate 3208 Court Order to obtain a blood sample.

C.  Work with the LPS facility and try to convince them that over time you have observed her and she seems fine to you.

25

Possible Solutions/Considerations

1.  Mike:

2.  Linda:

26

Critical ThinkingCase #2 –Mel B.Sgt. Anderson, a local law enforcement officer, calls your ED and says he’s out in the park with Mel B., is thinking about placing him on a 5150 hold and bringing him in, and asks if you can look him up in your system and find out if he has any mental health history.  You answered the phone and everyone is too busy to help you sort things out and Sgt. Anderson wants an answer NOW.  What would you do?

27

What Would You Do?A.  Look up the records and if there is any mental health record on file, quickly look at it and read anything that might be helpful to the officer; it’s ok because it’s an emergency.

B.  Tell the officer that mental health information is confidential and you can’t talk about a specific patient but you’d be happy to talk in generalities and will try to provide what guidance you can.

C. Ask the officer to put Mel B. on the phone and see if Mel will give you verbal permission to talk to the officer about his mental health history.

28

Possible Solutions/Considerations

1.  Linda:

2.  Mike:

29

Critical ThinkingCase #3 – Arnold S.Arnold S. has been dropped off in your ED by local law enforcement who placed him on a 5150 hold after he was found rampaging through the streets late at night yelling at no one in particular; he appears to be under the influence of drugs, and continues to rant quietly to himself from the room he has been placed in just off your ED.  A sitter is stationed at the door, but Arnold does not seem to be aware of his surroundings and is currently pacing back and forth in the room.  

The mental health crisis team plans to come visit with him in several hours, once he has sobered up a bit so they can conduct a meaningful mental health assessment.  

Suddenly he bolts for the door and runs right through the ED, past shocked patients and staff, for the exit.

30

What Would You Do?A.  Let him go but call 911 to report “that Arnold S., a large muscular man in a hospital gown, socks and blue jeans, currently suffering a mental health crisis, is running north on Oak Street heading for the park.”

B.  Call for help from passers‐by as you chase him out into your parking lot in an effort to tackle him and drag him back inside.

C.  Call a security code to immediately lock all doors trapping him inside your hospital, perform a “take down” to restrain him and administer sedating medications, and then return him to his room.

31

Possible Solutions/Considerations

1.  Mike:

2.  Linda:

32

Questions?

Thank you

Linda Garrett President Garrett Consulting Group, LLC linda@garrettconsulting.com

Mike Phillips Director Jewish Family Service Patient Advocacy Program mikep@jfssd.org