P r o t h è s e d e g e n o u

U.K.S.

U n i c o m p a r t i m e n t a l e

Principes et Technique Opératoire de l’UNI UKS

S AF EOrthopaedic Implants

STONSTONMEDICAL

®

w w w . a s t o n - m e d i c a l . c o m

Unicompartimental Knee System

NOTES :

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SOMMAIRE

Première Partie

Les principes de base de la P.U.C. mini-invasive pages 5 à 14

Deuxième partie

Technique opératoire de la P.U.C. mini-invasive pages 15 à 37

Troisième Partie

Les principes de base de la P.U.C. invasive pages 38 à 40

Quatrième Partie

Technique opératoire de la P.U.C. invasive pages 41 à 45

Cinquième Partie

Démarche conceptuelle de la P.U.C. mini-invasive page 46 à 47

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INTRODUCTION

Le principe de la voie “mini-invasive” est de réaliser la pose d’une P.U.C. avec une incision de 8 à 12 cm sans luxer la rotule.

Cette pose doit être aussi précise, fiable et reproductible que la voie dite “invasive”, danslaquelle on contrôle de visu les trois compartiments du genou.

La technique “mini-invasive” implique un ordre précis dans le déroulement des différents tempsopératoires, en commençant par le “temps opératoire clé”, qui présente la fiabilité la plusgrande. C’est pour ce motif, que notre technique “mini-invasive” débute par la coupe tibialeavec visée épiphysaire ; les coupes fémorales se faisant secondairement à partir de la coupetibiale.

La technique “mini-invasive” est fiable dans la mesure où l’opérateur respecte les critèresd’indication de la P.U.C.

L’utilisateur pourra également disposer d’une technique invasive habituelle exposée plus loin,utilisant le même matériel ancillaire avec en plus une visée fémorale valgus centro médullaire.D’où la possibilité de répondre à toutes les demandes avec une technique complémentaireinvasive soit de principe, soit de nécessité.

Les coupes de cette technique peuvent être validées par navigation.

Les éléments prothétiques avec ou sans ciment de l’U.K.S. comprennent :

• des condyles avec ou sans ciment (T40 + HAP)

• des plateaux - avec ciment full polyéthylène- sans ciment avec métal back (T40 + HAP) et vis optionnelle

Michel DIVE

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PREMIERE PARTIE

LES PRINCIPES DE BASE DE LA P.U.C. MINI-INVASIVE

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PRINC

IPESD

EBA

SE

LES PRINCIPES DE BASE DE LA P.U.C. MINI-INVASIVE

La mise en place d’une prothèse uni-compartimentaleinterne ou externe du genou, implique que cetteprothèse s’identifie à tous les critères du compartimentqu’elle remplace.

Pour cela la P.U.C. doit respecter certains principes debase, sans lesquels on ne pourra garantir un bonrésultat dans la fonction ou dans le temps.

L’abord mini-invasif de l’U.K.S. nécessite une intégritéligamentaire complète ; en cas de laxité post-traumatique, l’abord invasif sera préférable, ou bien il faudra utiliser la navigation.

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I - Respect du morphotype constitutionnel (M. Dive) du genou opéré :

Cela implique de définir le morphotypeconstitutionnel du sujet opéré et de positionnerla P.U.C. suivant ce morphotype.Il existe des limites tolérables dans lareproduction du morphotype constitutionnel ; ceslimites sont pour des courbures tibiales vara ouvalga de 6° de varus ou de valgus.

Au delà de ces 6° on aura le choix entre :

- soit une P.U.C. mise dans le morphotypeconstitutionnel + une ostéotomie

- soit une P.T.G.

(De même pour un genou valgum par petitcondyle externe, on ne pourra dépasser 6° devalgus, sans une ostéotomie fémorale, ou bienopter pour une P.T.G.)

II - Hypocorrection systématique (Ph Cartier) :

Après la mise en place d’une P.U.C.

Cela requiert 2 impératifs :

- respect de la hauteur de l’interligne > ne pas abaisser le condyle fémoral

(intérêt de la coupe fémorale inférieure par rapport au resurfaçage par reamer)

> ne pas surélever le plateau tibial (intérêtde la coupe tibiale selon l’axe épiphysaire)

- respect de la laxité dite de “sécurité” à 15° deflexion, cela à 2 conditions :

> pas de release per-opératoire

> normalité ligamentaire pré-opératoire enparticulier de la concavité

III - Autostabilité (Ph Cartier) :

L’implant tibial d’essai posé sans fixation, sous lecondyle d’essai doit rester stable de 0° à 130° deflexion et parallèle au condyle.

La P.U.C. doit rester une intervention respectantle capital osseux, répondant aux trois principescités. L’ancillaire que nous proposons permet derépondre à tous ces critères de façon fiable etrépétitive.

LES 3 PRINCIPES DE LA P.U.C.

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PRINC

IPESD

EBA

SE

C’est la visée tibiale épiphysaire qui permet lamise en place du bloc de coupe tibiale, selonun repérage précis, fiable et reproductible,calculé en pré-opératoire :

Sur la gonométrie ou pangonogramme de facemesurant leurs axes de référence.

• Au niveau du tibia :

- la visée tibiale épiphysaire

- les contraintes tibiales et la hauteur de coupe

- la pente tibiale postérieure (sur un cliché deprofil)

• Au niveau du fémur :

Les blocs de coupe se positionneront sur lefémur à partir de la coupe tibiale

- en extension pour la coupe fémorale inférieure

- à 90° de flexion pour la coupe fémoralepostérieure et son chanfrein

BASES TECHNIQUES

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Définie par :

I - La mesure de “l’angle épiphysaire” :

C’est l’angle formé par l’axe épiphysaire et l’axemécanique tibial.

L’axe épiphysaire peut être défini comme :

- la perpendiculaire au plan tangent desplateaux tibiaux en tenant compte de l’usure,

- l’axe allant du milieu du sommet des épines aumilieu des traces du cartilage de conjugaison(H. Dejour et Levigne).C’est la définition originelle de l’axe épiphysairemais plus difficile à repérer.

L’angle épiphysaire tibial est reporté sur le viseurtibial, comportant :

- un corps massif creusé en V que l’on appliquesur la crête tibiale en dessous de la tubérositétibiale correspondant à l’axe mécanique tibial.

- un goniomètre en haut où l’on reporte lamesure de l’angle épiphysaire.

- l’ensemble permet de positionner le bloc decoupe tibial parallèle au plan tangent desplateaux.

LA VISEE TIBIALE EPIPHYSAIRE

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PRINC

IPESD

EBA

SE

II - L’axe épiphysaire tibial :

Permet de définir 3 principes de base,

Le principe du morphotype constitutionnel

On définit ainsi 3 typesconstitutionnels de tibia

Le principe de varus ou de valgus “global”

Avec 2 composantes : le varus global comprend

- d’une part le “varus constitutionnel” à respecter :défini par l’angle épiphysaire

- d’autre part le “varus d’usure” à corriger : c’estle rôle de la P.U.C. de ne corriger que le varusd’usure, et de respecter le varus constitutionnel

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Le principe de la balance ligamentairepermettant 3 notions

1- l’équilibre des tensions latérales : externeslatérales / internes médiales

• coupe tibiale perpendiculaire à l’axemécanique = trapèze

• coupe tibiale perpendiculaire à l’axeépiphysaire = rectangle

• dans le tibia droit (rectiligne) les deux axes sontconfondus (rectangle seul possible)

2- la symétrie frontale “fémoro-tibiale” ne s’obtient que lorsque la coupe tibiale estperpendiculaire à l’axe épiphysaire (rectangle)

3- le parallélisme plateaux-condyles, enextension

Note : Les coupes liées tibia-fémur n’ont pasd’incidence sur l’orientation du condyle prothétique,si la balance ligamentaire et l’espace fémoro-tibial(en extension et en flexion) sont respectés.

III - Contraintes tibiales et hauteur de coupe :

Les contraintes biomécaniques déterminent :

- La hauteur minimum de coupe• 8 mm en zone (a)• en dessous de 8 mm il existe un risque de

fluage du PE

- La hauteur maximum de coupe• 12 mm• au dessus de 12 mm, la coupe est en

zone (c) avec un risque d’enfoncement(spongieux de résistance insuffisante)

- Les limites de sécurité d’un plateau tibial sesituent entre 8 mm et 12 mm d’épaisseur decoupe

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PRINC

IPESD

EBA

SE

Balance ligamentaire

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IV - La pente postérieure :

Définie par :

- L’inclinaison postérieure et sagittale du plateautibial interne

- sa mesure peut être faite par rapport à 6 axesanatomiques de référence, nous n’avons retenuque les 2 axes les plus pratiques et utilisés :

> la crête tibiale antérieure : car elle estfacile à calculer en pré-opératoire et facile àreporter en per-opératoire

> l’axe anatomique diaphysaire car c’est leplus connu pour ses valeurs de base

> Il existe une corrélation entre ces 2références, par exemple pour une valeurcourante de la pente tibiale la corrélation est dusimple au double

> Référence à l’axe anatomique = 7°(Hungerford)

> Référence à la crête tibiale = 14° (Moore)

> Le calcul pré-opératoire est pratiqué surune radiographie de profil

V - La pente tibiale retenue pour la P.U.C. :

La variation de la pente tibiale se fait entre 0° et7° par rapport à l’axe anatomique où 0° et 14°par rapport à la crête.

Nous n’avons retenu qu’une seule valeur de lapente tibiale 6° par rapport à la crête tibiale ou3° par rapport à l’axe anatomique.

Cette valeur de la pente tibiale moyenne de 3°ou 6° permet d’éviter 2 écueils :

1- une pente inversée ou insuffisanteresponsable d’une translation postérieure dutibia, d’une rupture du L.C.P. et/ou d’une usureantérieure du polyéthylène

2- une pente trop importante responsabled’une translation antérieure du tibia, d’unerupture du L.C.A. et/ou d’une usure postérieuredu polyéthylène

Le choix d’une pente tibiale faible :- pour la durée de l’UKS dans le temps démontrépar la revue des patients à plus de 10 ans- rôle du L.C.A.

La coupe liée fémoro-tibiale postérieure :- assure un espace fémoro-tibial constant - sans effet “casse-noisette” en flexion

Un cas particulier : Si le L.C.A. apparaît en cours d’interventioncomme atrophique avec valeur fonctionnelledouteuse et un risque de rupture à venir, onpourra faire une coupe tibiale inversée entre 0°et 3° de pente en avant pour prévenir unedétérioration secondaire avec subluxationantérieure du tibia (Ph Cartier).

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Son but :

Définir le morphotype constitutionnel du genouopéré pour positionner la P.U.C. suivant cemorphotype.

L’examen clinique analysera :

- la marche

> le morphotype clinique

> position du pied : neutre, externe ...

> angle du pas

- en décubitus dorsal

> flexion maxima : • extension normale

• récurvatum en se rappelant qu’un sujet avec récurvatum, marche avec une extension normale

> flessum toujours pathologique : • fermeture de l’échancrure

• ostéophyte pré-spinal

• rétraction des coques

> laxités ligamentaires : • latérales à 15° de flexion : en valgus testant le LLI, en varus testant le LLE

• antéro postérieures : LCA et LCP

• la pose d’une P.U.C. nécessitant l’intégrité ligamentaire du pivot central et de la concavité.

PLANIFICATION PRE-OPERATOIRE - Examen clinique

PRINC

IPESD

EBA

SE

• Clichés du genou en charge de face et profil(avec moitié des diaphyses) :- de face en appui monopodal- de face à 20° de flexion (schuss)

• Clichés dynamiques de face à 15° de flexionen valgus et en varus forcé

• Une vue axiale des rotules ou défilé à 30°

• Une gonométrie ou pangonogramme encharge, de face strict ; rotules au zénith ou pieds dans lesempreintes à partir du profil vrai avec superpositiondes bords postérieurs des condyles

A partir de ce bilan, on calculera• le valgus ou le varus global du membre inférieur• l’angle épiphysaire tibial• la pente tibiale postérieure (pour le suivi)• ce bilan servira également de données pour la navigation

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PLANIFICATION PRE-OPERATOIRE - Examen radiologique

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DEUXIEME PARTIE

TECHNIQUE OPERATOIRE DE LA P.U.C. MINI-INVASIVE

TECH

NIQ

UE

OPERA

TOIRE

La voie d’abord :

Para-patellaire interne pour le compartimentinterne, externe pour le compartiment externe.L’incision va du bord supérieur de la rotule à 3cm sous l’interligne : cela correspond en tout àune longueur de 8 à 10 cm.

L’exposition :

L’aide pourra mobiliser la rotule grâce à unécarteur à griffe.

L’installation pré-opératoire permettra deretrouver 2 positions :

- l’extension complète à 0°- la flexion du genou à 90° à l’aide d’une

cale fixée, pouvant bloquer le pied ou le talon.

Les 4 temps opératoires

- Temps 1 : La coupe tibiale supérieure

- Temps 2 : La coupe fémorale inférieure

- Temps 3 : La coupe fémorale postérieure

- Temps 4 : Le choix des implants - les essais

TECHNIQUE OPERATOIRE DE LA P.U.C. MINI-INVASIVE

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1 - Hauteur de la coupe tibiale

2 - Bloc de coupe tibial : choix et montage

3 - Positionnement du viseur tibial

4 - Alignement du viseur tibial

5 - Fixation du bloc de coupe tibial

6 - Démontage du viseur tibial

7 - Test de compatibilité fémoro-tibial

8 - Coupe tibiale

1 - Choix de la hauteur de la coupe tibiale :

La hauteur qui correspondra à l’épaisseur duplateau prothétique varie de 9 à 12 mm.

En dessous de 8 mm il y a risque de fluage dupolyéthylène.Au dessus de 12 mm il y a risque d’enfoncementdans un os spongieux de résistance insuffisante.

Le choix pré-opératoire de la hauteur se fait enfonction :

- du poids du sujet opéré

- de la déviation axiale frontale constitutionnelle : 4 épaisseurs de plateaux : 9, 10, 11 et 12 mm

Le repérage sur le tibia de la hauteur de coupetibiale

Il se fait après régularisation complète desostéophytes antérieurs du plateau tibial avecune râpe ou un ciseau :

- à 90° de flexion

- soit par un viseur “de hauteur tibiale” formé de 2 pièces : une lame antéro postérieure et 4 guides de hauteur correspondant au plateauchoisi ( 9, 10, 11 et 12 mm)

- soit par un palpeur tibial classique

TEMPS 1 : LA COUPE TIBIALE SUPERIEURE VISEE TIBIALE EPIPHYSAIRE

Hauteur de coupe

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TECH

NIQ

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OPERA

TOIRE

lame A/P

On marque lahauteur decoupe souhaitéepar choix dustylet en radel.

Ce palpeur est inséré dans la fente du bloc de coupe tibiale ; la hauteur de coupe sera de 9 mm par rapport à la pointe du palpeur.

2 - Bloc de coupe tibial :

On dispose de 2 jeux de blocs de coupe tibiale,standards et mini, le choix se fait en fonction :

- du côté opéré : Pour les 2 blocs de coupe, la pente tibialeretenue est de 6° par rapport à la crète tibialesoit 3° par rapport à l’axe anatomique.

- de la taille :Du genou et du compartiment, les miniblocsétant plus adaptés aux petits genoux et auxcompartiments latéraux (car plus médialisés)

-18-

9 mm

3 - Positionnement du viseur tibial :

Le viseur tibial est constitué d’un corps massifcreusé en V en arrière, comportant une partiecoulissante à ses deux extrémités supérieure etinférieure.

- Le corps massif creusé en V :

Il doit être appliqué contre la crête tibialeantérieure, sous la tubérosité tibiale antérieure.Cette partie visualise une parallèle à l’axemécanique du tibia.

(La correspondance “crête tibiale” soustubérositaire et axe mécanique repose sur untravail de 50 cas analysés sur des radiographiesdu tibia de face avec repères de la crêtetibiale).

- La partie coulissante supérieure :

Elle permet de régler la hauteur du bloc decoupe.

- La partie coulissante inférieure :

Elle est munie à son extrémité inférieure d’unepince de cheville.L’axe antéro postérieur, perpendiculaire aucorps du viseur, permettra l’orientation du viseursur le 2ème métatarsien.

Le V orienté sur l’axe bi malléolaire sera fixé surla cheville grâce à une chaînette à boules.

L’axe peut coulisser d’avant en arrièrepermettant l’application stricte du corps duviseur sur la crête tibiale, dans toutes lesmorphologies rencontrées.

- Points importants dans le positionnement duviseur :

> Le creux du corps du viseur doit êtrestrictement appliqué sur la crête tibialeantérieure sous tubérositaire, puisque cette crêtetibiale antérieure constitue la référence de lamesure de la pente tibiale.

> L’axe inférieur doit être orienté sur l’axedu 2ème métatarsien, correspondant à la rotation0° du squelette jambier évitant ainsi tout risquede coupe tibiale plane oblique.

Réglage varusépiphysaire

Valeur du varusconstitutionnel

Réglage de lahauteur decoupe

Possibilité d’adjoindre la poignée amoviblepour faire un contrôle sur grand axe

Exemple interne droit

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TECH

NIQ

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OPERA

TOIRE

4 - Alignement du viseur tibial :

En fonction de l’axe épiphysaire calculé sur lagonométrie pré-opératoire, cet alignement sefait en 3 étapes :

1ère étape : choix du bloc de coupe tibialemonté sur le viseur (interne ou externe).

2ème étape : la mesure de l’angle épiphysaire estreportée et la vis serrée.

3ème étape : la hauteur de coupe tibiale estréglée en faisant coulisser la partie supérieure duviseur jusqu’à ce que le bord supérieur du ditbloc de coupe corresponde au repère fait à 90°de flexion avec le “viseur de hauteur tibiale” ouà partir du palpeur tibial.

5 - Fixation du bloc de coupe tibial par 2broches

6 - Démontage du viseur tibial :

En dévissant la vis correspondante.Il ne reste plus qu’à mettre en place le guide decoupe sur fente.

7 - Test de compatibilité fémoro-tibial :

Genou en extension, il permet de vérifier leparallélisme entre :

- le bloc de coupe tibiale

- le condyle fémoral en face

De l’extension à la flexion à 90°, ce test est lemeilleur contrôle d’une coupe tibiale correcte.

Pente postérieure de3° par rapport à l’axeanatomique et 6° à lacrète antérieure

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Guide lameamovible pour faire une coupe sur fente

Choix du bloc de coupe en fonction du compartiment

Valeur du varusconstitutionnel

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8 - Réalisation de la coupe tibiale :

Placer le guide lame sur le bloc de coupetibiale.On pratique :

- la coupe supérieure du tibia- puis la coupe sagittale médiane

Cette dernière permet l’orientation enrotation du plan de coupe à l’aplomb dumassif des épines suivant le plateau :

- pour un plateau interne : sur l’axe du 2ème

métatarsien

- pour un plateau externe : en dedans du 1er

métatarsien

Ceci évite un chevauchement du condyleprothétique sur le massif des épines.

(La coupe sagittale se fait avec une scie égoïne“va et vient”, voir le guide de coupe sagittaleadapté)

Résection faite, on enlève le bloc de coupe etles broches.

Cette coupe sagittale faite correctementparticipe au bon centrage du condyleprothétique sur le plateau prothétique.

On temine en testant l’espace “condyle - coupetibiale “ :A l’aide d’une des 4 cales tibiales (p. 23) de 9,10, 11 ou 12 mm. Cet espace ne doit pas êtretrop serré ; si la cale choisie en fonction de lahauteur de coupe ne rentre pas, il faut reprendre lacoupe tibiale pour agrandir l’espace.

Glisser le guide-coupesagittal dans le traitde coupe horizontal .Il permet de réaliser lacoupe verticale dutibia et de choisir lataille de l’embase

Lame

TECH

NIQ

UE

OPERA

TOIRE

1 - Les principes

2 - Le bloc de coupe fémorale inférieure

3 - La coupe fémorale inférieure

4 - Le test de compatibilité fémoro-tibial en extension -

Vérification de la balance ligamentaire

5 - Variante technique : en cas d’usure importante du condyle fémoral

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TEMPS 2 : LA COUPE FEMORALE INFERIEURE

1 - Principes :

a/ Le principe de la “cale tibiale” : (au nombre de 4)

Chaque cale tibiale correspond àl’encombrement du plateau tibial choisi (9, 10, 11et 12 mm).

Chaque cale tibiale est munie de 2 agencementsen queue d’aronde permettant la fixation pourpetits et grands genoux :

- en extension du bloc de coupe fémoral inférieur

- en flexion à 90° du bloc de coupe fémoralpostérieur + chanfrein

L’opérateur dispose d’un jeu de 4 cales tibialesauxquelles on peut fixer un manche, destinées àrecevoir :

- soit les blocs de coupe fémoraux :en extension avec le bloc de coupe fémoralinférieur, les cales peuvent recevoir une piècelatérale avec une tige d’alignement (fig. p. 23)

- soit une cale condylienne de 6 mmd’épaisseur :pour réaliser les 4 spacers de 15, 16, 17 et 18 mm

b/ Le principe du spacer : au nombre de 4 :

Chaque spacer correspond à l’encombrementprothétique : condyle + plateau.4 spacers en tout constitués par la calecondylienne de 6 mm et la cale tibiale.La cale condylienne est, en effet, fixée par unequeue d’aronde sur une des 4 cales tibiales (9, 10,11 et 12 mm).

Le spacer ainsi sélectionné servira de contrôle del’espace durant toute l’intervention :

En extension entre la coupe fémorale inférieure etla coupe tibiale supérieure.

En flexion à 90° entre la coupe fémoralepostérieure et la coupe tibiale supérieure

c/ Le principe de la coupe fémorale inférieure :

Cette coupe se fait :

- En extension> parce que la coupe fémorale inférieure

doit être parallèle à la coupe tibiale en extension

- A partir de la coupe tibiale> parce que la coupe tibiale a été fiabilisée

et qu’elle constitue le repère sécurisé del’intervention

- Avec le bloc de coupe fémorale inférieure> parce que ce bloc de coupe est posé sur

la coupe tibiale avec une cale tibialed’épaisseur correspondant à la résection tibialedonc au plateau prothétique définitif.

De ce fait, la coupe fémorale inférieure seraautomatiquement parallèle à la coupe tibialeen extension (puisque réalisée en extension).L’épaisseur de la résection sera de 6 mméquivalente à l’épaisseur du condyleprothétique.

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d/ Test de l’espace : coupe tibiale - condyle fémoral :(avant de faire la coupe fémorale inférieure)

Ce test se fera avec la cale tibiale choisie enfonction de la hauteur de coupe tibiale.On vérifiera :• le parallélisme cale - condyle• la laxité de sécurité à 15°• dans la technique standard avec usureminimale du condyle, l’espace fémoro-tibial enflexion est égal à celui en extension

Ce test permettra de :- soit valider la cale choisie - soit d’en choisir une plus épaisse ou moinsépaisse,

2 - Le bloc de coupe fémorale inférieure :

Ce bloc de coupe est constitué de deux parties :

• d’une part, la cale tibiale courte

Il s’agit d’une des 4 cales tibiales correspondantà l’épaisseur du plateau choisi :- cale de 9 mm pour 1 plateau de 9 mm- cale de 10 mm pour 1 plateau de 10 mm- cale de 11 mm pour 1 plateau de 11 mm- cale de 12 mm pour 1 plateau de 12 mm

• d’autre part, le bloc de coupe proprement dit,standard en cas d’usure minimale du condyle

Il comprend un guide de coupe avec une fentepour la lame de scie, fixé sur le condyle enextension par 2 pins assurant une épaisseur decoupe de 6 mm en correspondant àl’encombrement du condyle prothétique.

Les deux parties : cale tibiale + bloc de coupeseront assemblées par une fixation en queued’aronde avec 2 positions possibles courte oulongue en fonction de la longueur du plateautibial.

Tige de contrôlede l’extensioncomplète ouutilisation du double S

Cale tibiale d’épaisseur de la coupe tibiale

Montage du bloc de coupeFentes débouchantes vers l’extérieur

TECH

NIQ

UE

OPERA

TOIRE

cale tibiale

3 - Réalisation de la coupe fémoraleinférieure :

Assemblage du bloc de coupe

Cale tibiale prédéterminée et validée + bloc decoupe

Mise en extension à 0° par l’aide opératoire

On doit éviter :- une hyper extension ou récurvatum- une petite flexion

Pour obtenir une coupe fémorale strictementhorizontale en antéropostérieur.Contrôle de l’extension 0° par :- une tige d’alignement latérale (grandtrochanter, malléole et milieu de l’interligne)- ou double S (sur la corticale antérieure etinférieure du fémur)

Fixation du bloc de coupe fémorale par 2 pinsmaintenant bien celui-ci au contact du condylefémoral.

Réalisation de la coupe à l’aide d’une scie

La coupe s’effectuant de façon antérieure etlatérale

Démontage du bloc de coupe

Bloc de coupedistal

Fixation par 2 pin’s

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4 - Test de compatibilité fémoro-tibial :

Il se fait en extension à l’aide d’un des 4 spacers(constitué de la cale condylienne de 6 mm etde la cale tibiale, d’épaisseur 9, 10, 11 ou 12 mm)choisi en fonction de l’épaisseur du plateautibial correspondant à l’encombrementprothétique total.

Vérification de la balance ligamentaire et del’espace en extension.

Une fois les coupes effectuées, on réalisera 2tests à l’aide du spacer choisi en fonction duplateau tibial, à savoir :

1er test en extension :

- On doit pouvoir introduire, le spacer dansl’espace de résection sans effort et ce spacerne doit pas non plus avoir une grande mobilitédans cet espace.

- Les bords du spacer doivent être parallèlesavec la coupe fémorale vers le haut et avec lacoupe tibiale vers le bas.

2ème test en flexion 15° :

- Le spacer doit avoir un petit jeu correspondantà la laxité dite de “sécurité” qui est le gaged’une hypocorrection.

Ces deux tests ne seront valables qu’à deuxconditions :

- Pas de release per-opératoire- Normalité ligamentaire pré-opératoire enparticulier de la concavité

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Cale condylienne de6 mm pour restituerl’épaisseur fémoralecoupée

+ cale tibiale avecmanche

Ensemble pour contrôler la flexion et l’extension :

TECH

NIQ

UE

OPERA

TOIRE

5 - Variante technique : en cas d’usureimportante du condyle fémoral

Dans les indications d’UKS

L’usure porte essentiellement sur le plateau. Au niveau du condyle, l’usure est souventcompensée par les ostéophytes.

En cas d’usure importante du condyle, celle-ciporte en zone inférieure de charge, très peu enzone postérieure de charge.

Parfois il peut se produire une destruction ducondyle sur 2 ou 3 mm.Dans ce cas : - il faudra minorer la coupe fémorale de 2 à 3 mm,- au lieu de faire une coupe de 6 mm, celle-cisera de 3 ou 4 mm

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Cartilagecondyle

Cale tibiale

(a)(b)

Entretoise 2 ou 3 mm

Position du condyle sans usure avec cartilage

Validation cale tibiale en flexion 90°

Position du condyle avec usure sans cartilage

Validation cale tibiale en extension + entretoise 2 ou 3 mm

Pin’s

lame

Bloc decoupe

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a/ Rappel mécanique

La zone d’usure du condyle porte :

- Sur l’appui inférieur en extension (zone en charge)- Très peu sur l’appui postérieur en flexion (zoneen décharge)

La relation usure du condyle avec l’espace F.T. :

• L’espace F.T. en extension (a) > l’espace F.T.en flexion (b)

• L’espace (a) F.T. en extension - espace (b) F.T.en flexion = usure inférieure du condyle

Conséquence sur la coupe fémorale inférieure :• La coupe fémorale inférieure < la coupefémorale postérieurela différence sera = (a) - (b)

• Notre choix est une correction d’usure de 2 ou3 mm (au delà, indication PTG)

• La coupe fémorale postérieure = bloc decoupe standard fémorale postérieure

• La coupe fémorale inférieure = minorée de 2ou 3 mm D’ou l’utilisation de 2 entretoises de 2 ou 3 mmse fixant par 2 plots (trous de la cale condylienne)remontant le condyle de 2 à 3 mm et abaissantla coupe fémorale de 2 à 3 mm.

b/ Protocole opératoire avec coupe fémorale minorée

- Faire la coupe tibiale à hauteur choisie,

- Validation de la cale tibiale : coupe tibiale - condyle fémoral

• 1er temps de validation en flexion 90(position du condyle sans usure) la cale doitentrer dans l’espace sans force et sans laxité (cf. critères technique standard)Ce sera par ex : la cale tibiale de 10 mm

• 2ème temps de validation en extension (position du condyle avec usure)

- espace F.T. en extension (a) > espace F.T. (b)

- la différence (a) - (b) = usure du condyle à sa partie inférieure

- il faudra donc épaissir la cale tibiale, on validera cette cale + l’entretoise (selon les critères)

- cela revient à minorer la coupe fémorale inférieure de l’épaisseur de l’entretoise

• Coupe fémorale inférieure : en extensionAvec la cale tibiale validée en flexion, surlaquelle on fixera : - l’entretoise choisie : 2 ou 3 mm- le bloc de coupe fémorale inférieure

TECH

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TOIRE

1 - Le bloc de coupe fémoral postérieur

2 - Mise en place et fixation du bloc de coupe

3 - Test de compatibilité à 90° de flexion

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TEMPS 3 : LA COUPE FEMORALE POSTERIEURE A 90° DE FLEXION

1- Le bloc de coupe fémoral postérieur :

Il est composé de deux parties :

- Une partie identique dans tous les cas :adaptée au côté (latéral ou médial) interne ouexterne

- Une partie adaptable : la cale tibiale, fonctionde l’épaisseur du plateau tibial choisi, à la valeurde celle utilisée pour la coupe inférieure dufémur.Elle est fixée sur le bord postérieur de la partiefixe par une fixation en queue d’aronde.Il existe 4 cales différentes, chacunecorrespondant à un plateau tibial (unecale de 9 mm pour un plateau tibial de 9 mm ...)

La coupe fémorale postérieure aura doncune épaisseur de 6 mm de résectionéquivalente à l’épaisseur du condyleprothétique.

La finalité de ce temps est de retrouver à 90° de flexion le même espace que l’on a défini en extension,et, de pouvoir y introduire le même spacer.

En appui sur lacoupe distalefémorale

Cale tibiale

Coupe 1 : chanfrein

Coupe 2 : postérieure

En appui sur lacoupe tibiale

2 - Mise en place et fixation du bloc decoupe :

Genou fléchi à 90° de flexion

Montage du bloc de coupe fémorale postérieursur la cale tibiale sélectionnée.

Réglage :

On applique :- Le bloc de coupe fémorale sur la coupefémorale inférieure distale- La cale tibiale entre la partie postérieure ducondyle et la coupe tibiale

On règle la position en latéro-latéral pour centrerle bloc de coupe fémorale

On vérifie que la cale tibiale appuieparfaitement sur toute la coupe tibiale.Ce réglage doit être vérifié rotule réduite (nonécartée).

Fixation du bloc de coupe par deux brochespuis coupe 1 du chanfrein et coupe 2 fémoralepostérieure : elle est réalisée après celle duchanfrein pour une meilleure précision.

L’ensemble du bloc de coupe est retiré.

3 - Test de compatibilité à 90° de flexionentre la coupe fémorale postérieure et lacoupe tibiale supérieure :

On reprend le spacer choisi depuis le début(cale tibiale avec manche + cale condylienne)qui a servi lors du test de compatibilité enextension.

Ce même spacer doit rentrer dans l’espaceentre la coupe fémorale postérieure et la coupetibiale supérieure.

Le bord supérieur du spacer doit être parallèle àla coupe fémorale postérieure.Le bord inférieur parallèle à la coupe tibialesupérieure.Cet espace ne doit pas être trop serré.

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Assemblage dubloc de coupepostérieur etchanfreins

Fentesdébouchantes vers l’extérieur

Cale condylienne de 6 mm

+Cale tibiale longue

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TOIRE

1 - Le choix des implants

2 - Essais et critères de contrôle

3 - Préparation des ancrages

-30-

TEMPS 4 : CHOIX DES IMPLANTS ET ESSAIS

1 - Choix des implants (genou fléchi à 90°) :

a/ Au niveau du tibia

- Choix de la taille en antéro-postérieur grâce à :> la jauge antéro-postérieure> l’embase tibiale d’essai

- On compare l’embase tibiale ainsi déterminéeavec le plateau tibial réséqué, en les superposant. Si l’embase paraît un peu trop large, on peut êtreamené à reprendre un peu la coupe médianeantéro-postérieur à l’aplomb du massif des épines,ou à choisir l’embase de taille inférieure.

Cela est très important du côté médial ouinterne, car une embase dépassant légèrementla corticale, entraîne un conflit douloureux avecla capsule et le ligament collatéral médial (LLI).Côté latéral ou externe, le risque est beaucoupmoins important.

- L’embase choisie paraissant correcte, on la fixeprovisoirement par 2 broches (mèches) à traversles orifices prévus à sa partie antérieure.

- La taille de l’insert tibial :> sa largeur correspond à l’embase choisie> sa hauteur a été décidée dans la

planification pré-opératoire, puis reportéedurant toute l’intervention grâce à la cale tibialecorrespondante.

- L’introduction du plateau est plus facile enextension.

On dispose de fantômes pour les embasesfull poly

-31-

b/ Au niveau du fémur

Le choix de la taille en antéro-postérieur esteffectué en dernier, car les mortaises sontidentiques pour toutes les tailles.

Il se fait grâce à un jeu de 6 condyles d’essaisqui se mettent au contact des coupes.On choisit la taille qui s’approche le plus du bordantérieur de la coupe fémorale antérieure sansla dépasser (pour éviter un conflit condylo-rotulien)

Le condyle ainsi déterminé est monté sur sonsupport impacteur, en s’assurant de sa bonneassise :

> en avant sur la coupe fémorale antérieure

> en arrière sur la coupe fémorale postérieure et le chanfrein

> en latéro-latéral par rapport à l’embase tibiale (en recherchant le meilleur centrage)et par rapport aux bords latéraux de la coupe en avant.

Le condyle d’essai paraissant correct en taille eten position, on le fixe provisoirement par un pinscourt à tête.

On termine en éliminant à la scie ou au ciseau,la saillie osseuse du condyle osseux au bordpostérieur et supérieur du condyle d’essai.On percera les 2 trous utilisés pour la fixation dubloc de perçage.

Ceci évite un éventuel impingement ou contactentre condyle osseux en arrière et le bordpostérieur du plateau tibial, limitant la flexion.

Le choix du type de condyle :

a été d’un condyle symétrique non anatomique,et non d’un condyle asymétrique anatomiquepour les raisons suivantes :

- éviter la délamination du P.E. secondaire à latranslation transversale du condyle asymétriqueanatomique en cours de flexion

- une gestion plus facile des coupes fémorales

- une possibilité d’interchangeabilité des 6condyles grâce à des mortaises identiques

- un centrage qui reste toujours facile grâce :• à l’interchangeabilité des condyles• à l’orientation correcte des coupes

sagittales tibiales

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TOIRE

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2 - Essais et critères de contrôle :

Les essais se font avec tous les implants d’essaisdéfinis plus haut, les critères de contrôle sont aunombre de 4 :

- centrage des implants- auto stabilité- hypo-correction- respect du morphotype

a/ Centrage des implants

Le condyle d’essai doit se centrer sur le milieude l’insert tibial de l’extension à la flexioncomplète. S’il n’est pas bien centré : reprendrele réglage latéro-latéral du condyle d’essai(genou en flexion).

Le condyle d’essai doit avoir un carrossage nul.C’est à dire aucune obliquité de l’extension à laflexion complète par rapport à l’insert tibial.

Avec la technique décrite ici, comportant destests de compatibilité, cette erreur estimpossible.

Si ce défaut se présentait, cela voudrait dire queles coupes inférieures du fémur et supérieure dutibia n’étaient pas compatibles.La correction serait de vérifier la coupe fémoraleavec le spacer choisi.

Clou pour les essais

Perçage de 2 trouspour recevoir le blocde réalisation desancrages

Implants d’essai

Centrage du condyle en latéro-latéral

Pas de plot pourpermettre un

positionnement M/Llibre

Carrossage nul

-33-

b/ auto stabilité

Elle se fait en enlevant les 2 broches de fixationde l’embase tibiale, rendant libres l’embaseavec son insert.

La rotule doit être réduite (non écartée).

L’autostabilité définie par Philippe CARTIER,correspond à une stabilité “embase, insert tibial”.

De l’extension à 130° de flexion et mouvementsrotatoires à 30° de flexion, l’auto stabilité est legarant :

- d’une stabilité durable

- d’une usure minimum des implants

Les causes d’instabilité

a/ Bascule par mauvais positionnement antéro-postérieur du plateau :

> le repositionner et contrôler de nouveau,

b/ Bascule par impigement entre le condyleosseux en arrière avec le bord postérieur del’insert tibial :

> réséquer la saillie osseuse en arrière du condyle d’essai (comme il a déjà été recommandé de le faire systématiquement)

c/ Flexion limitée pouvant s’accompagner ounon de l’expulsion en avant de la partie tibiale :

> vérifier la pente tibiale et l’espace fémoro tibial à 90° de flexion avec le spacer

Mauvaispositionnement A/P

Vérifier le rebordpostérieur et reculerl’embase

Résection de lasaillie osseuse

Risque de butée surla coupe postérieure

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-34-

c/ Hypocorrection

Respect de la laxité “de sécurité” à 15° deflexion sans laxité en extension à 2 conditions :

> pas de release per-opératoire

> normalité ligamentaire pré-opératoire enparticulier de la concavité

Si la laxité “de sécurité” est absente : prendre uninsert tibial moins haut ou augmenter la hauteurde la coupe tibiale.

Respect de l’extension complète comparativeau genou non opéré

a/ en cas d’extension insuffisante, flessum 2 causes :

> les ostéophytes : échancrure condylienne refermée (notch plasty) - ostéophyte pré-spinal

> insert tibial trop haut : prendre un insertmoins épais ou abaisser la coupe tibiale

b/ cas particulier du récurvatum : hyper-extension

> il faut le respecter et le conserver et ne pas chercher à mettre le condyle en position plus antérieur, car le récurvatum marche avec une extension normale

c/ la technique par coupe fémorale

> à l’inverse de celle par fraisage (reamer), elle ne risque pas d’abaisser l’interligne fémoral ou de mettre un condyle trop en avant

d/ repères tibiaux : Philippe CARTIERPour ne pas surélever l’interligne tibial :

> s’assurer que le bord supérieur de l’insert tibial contre la coupe verticale du massif des épines, ne dépasse pas la zone de démarcation entre os spongieux et os cortical.

> vérifier également la hauteur de l’interligne tibial sur le compartiment opposé par une aiguille percutanée plantée dans le cartilage

d/ Respect du morphotype

La technique proposée permet la conservationintégrale du morphotype constitutionnel.Elle respecte : le valgus fémoral et l’axeépiphysaire

Les limites tolérables du morphotypeconstitutionnel sont, pour une courbure tibialevara ou valga, un maximum de -6° de varus oude +6° de valgus.

Au-delà de 6° l’indication sera soit une P.U.C. +ostéotomie tibiale de normo-correction, soit uneP.T.G.

La critique de pose se fera sur la gonométriepost-opératoire comparée à la pré-opératoire.On pourra vérifier si les buts visés ont été atteints

-35-

CRITERES DE REUSSITESUR UN CAS CLINIQUE

• Pré-opératoire

- Varus global = -13°

- Varus constitutionnel = axe mécanique & axe épiphysaire = -8°

- Varus d’usure = -13-(-8) = -5°

• Post-opératoire

- Varus global = -8°

- Varus constitutionnel = -8°

- Varus d’usure = -8-(-8) = -0°

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3 - Préparation des ancrages :

Au niveau fémoral

On met en place le gabarit condyliend’ancrage dans les deux perçages et on réalisel’aileron anti-rotatoire, grâce à une scie, àtravers la fente antéro-postérieure du bloc. Un contrôle de la profondeur peut être fait avec le ciseau coupe prévu à cet effet.

Le plot d’ancrage est réalisé sur le mêmegabarit avec canon de visée, recevant un foretà butée, pour creuser l’emplacement du plot.

Au niveau tibial

Préparation du logement de l’aileron médial encas de plateau métal back.Impaction de l’embase définitive avec le porteembase.Mise en place d’une vis antérieure spongieuse.

-36-

Mise en place dugabarit dans les trousprécédement réalisés

Réalisation du perçage

Réalisation del’aileron

Zone de frappe pourimpacter l’embase

Impaction de l’embasedéfinitive qui réalise enmême temps l’impactionde l’aileron central

Gabarit condylien d’ancrage

-37-

4 - Mise en place des implants définitifs :

Bien pousser l’insert en postérieur avant del’impacter en antérieur.Si l’insert à des difficultés à se clipper, dégager lehaut de la coupe sagittale médiane du massifdes épines.

La gamme des implants comprend :

Une version sans ciment :

> condyle revêtu d’un double revêtement T40+HAP sauf le plot d’ancrage et l’aileron, pour éviter une fracture du condyle osseux en cas d’ablation

> plateau tibial métal back revêtu d’un double revêtement T40+HAP avec possibilité d’adjonction d’une vis

> insert tibial clippé

Une version cimentée :

> condyle avec caisson pour le ciment (ne pas mettre de ciment dans le perçage du plot)

> plateau tibial Full PE

Taille des implants :

> 6 tailles de condyles et d’embases

> 4 tailles d’inserts d’épaisseur 9, 10, 11et 12 mm pour métal back

> 4 tailles d’inserts FULL PE d’épaisseur 9, 10, 11 et 12 mm

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TROISIEME PARTIE

LES PRINCIPES DE BASE DE LA P.U.C. INVASIVE (sur demande)

-38-

INTRODUCTION PRINCIPES ET BASES TECHNIQUES

La voie invasive permet de réaliser la posed’une P.U.C. avec une incision de 15 à 20 cm,luxant la rotule et permettant de voir les 3compartiments du genou.

Les principes de la P.U.C. invasive sont lesmêmes que ceux de la mini invasive.On utilisera le même système de cales tibiales etde spacers, avec le même bloc de coupepostérieur du fémur, ainsi que la même viséetibiale et le même viseur tibial.

Seuls 3 changements interviendront dans latechnique :

> la visée fémorale valgus, non utilisée dans la mini-invasive, reposant sur la mesure du valgus fémoral et utilisant un viseur fémoral centro-médullaire

> cette visée fémorale sera le 1er temps opératoire

> la mesure de la hauteur de coupe tibialese fera en extension à partir du bloc de coupe fémoral inférieur (+ le spacer choisi) ou comme dans la technique mini-invasive

Indications de la technique invasive soit :

> de principe : pour ceux qui ne souhaitent pas faire une voie mini-invasive

> de nécessité : en cas de difficulté per-opératoire de la voie mini-invasive, ou de laxité plus importante que sur l’autre genou (en particulier de la concavité).

> la navigation permet : en cas de nécessité, de rester le plus souvent en mini-invasif. Au total la technique invasive aura peu d’indications et pour cette raison le matériel ancillaire correspondant sera fourni sur demande.

Le matériel ancillaire a été conçu pour passerd’une technique à l’autre sans aucune difficultépour l’opérateur.

Principes

Ils sont identiques à la mini-invasive.

Bases techniques

Visée fémorale intra-médulaire respectant levalgus du fémur.

Visée tibiale épiphysaire identique à la mini-invasive.

Ce sont les visées fémorale et tibiale quipermettent la mise en place des blocs decoupe du fémur et du tibia selon un repérageprécis, fiable et reproductible calculé en pré-opératoire.

Planification

Elle est identique à la mini-invasive avec en plusla mesure du valgus fémoral.

Technique opératoire

On commence par le temps fémoral, puis letemps tibial.

Au niveau du fémur : c’est le 1er temps opératoire

> visée fémorale valgus

Au niveau du tibia : la hauteur est déterminée àpartir du fémur

> visée tibiale épiphysaire

-39-

PRINC

IPESD

EBA

SE

-40-

LA VISEE FEMORALE VALGUS

Elle est définie par la mesure du “valgus fémoralconstitutionnel”. Cest un angle formé par :

- l’axe diaphysaire

- la perpendiculaire au plan tangent descondyles en tenant compte de l’usure.

L’angle du “valgus fémoral constitutionnel”

Il est reporté sur le viseur fémoral, comportant :

> une tige intra-médulaire ou axe diaphysaire

> un goniomètre où l’on reporte la mesure du valgus

Cela permet de positionner le bloc de coupefémoral parallèle au plan tangent des condyles.

Remarque

Le “valgus fémoral habituel”, courammentutilisé, est l’angle défini par : l’axe diaphysaire etl’axe mécanique.

Cela suppose que l’axe mécanique estperpendiculaire au plan tangent des condyles.Ceci n’est pas toujours le cas. L’axe mécanique forme quelquefois un anglede 1° à 6° avec la perpendiculaire au plantangent des condyles , et ceci en dehors detoute dysplasie condylienne (petit condyleexterne ou interne), l’interligne étant toujourshorizontal.

-41-

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QUATRIEME PARTIE

TECHNIQUE OPERATOIRE DE LA P.U.C. INVASIVE

Les 4 temps opératoires

- Temps 1 : La coupe fémorale distale

- Temps 2 : La coupe tibiale supérieure

- Temps 3 : avec tests de compatibilité

- Temps 4 : avec coupe fémorale postérieure

-42-

La voie d’abord :

Para-patellaire interne pour les 2 compartiments :interne et externe

Il est préférable d’éviter la voie externe pouréliminer les problèmes cutanés en cas de reprise.

L’exposition :

La rotule est luxée en dehors.

Durant toute l’intervention on prendra soin detenir humide, avec du sérum physiologique, lessurfaces cartilagineuses saines pour éviter leurdessication.

TECHNIQUE OPERATOIRE DE LA P.U.C. INVASIVE

TEMPS 1 : VISEE FEMORALE VALGUS

1 - Ouverture du canal médullaire :

Au niveau de la trochlée fémorale.

Sur la ligne médiane, 3 mm en avant de l’insertiondu L.C.P. avec un forêt de 6 mm.

2 - Mise en place de la tige centro-médullaire avec poignée en T :

Introduire la tige centro-médullaire dans le trouen tournant la poignée en T, afin de dégager lecanal médullaire et d’obtenir l’alignement intra-médullaire.

Contrôler le parallélisme de la tige centro-médullaire avec la corticale antérieure dufémur, en utilisant le “S” avec appui corticalantérieur.

S’assurer que la tige centro-médullaire en T estparallèle à l’axe diaphysaire du fémur autantdans la projection antéro postérieure quelatérale. Coupe de 6 mm

Tige centro-médullaire de6 mm

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TOIRE

3 - Mise en place du viseur fémoral :

Le viseur fémoral est glissé sur la tige centro-médullaire avec poignée en T.Ce viseur fémoral est constitué de 2 parties :

Une partie fixe :

> avec un trou de 6 mm de diamètre, glissé sur latige centro-médullaire avec poignée en T

> comportant le goniomètre avec graduationsde 4 à 10° réglable de degré en degré

> avec un côté pour fémur droit ou gauche,latéral ou médial

Une partie pivotante avec :

> le support du bloc de coupe muni de 2 patinscondyliens

> le bloc de coupe fémoral fixé sur son adaptateur

L’adaptateur est fixé au bloc de coupe par unevis. Il se positionne sur le support de bloc decoupe par 2 orifices correspondants aux 2 axesdu support.

Ce montage permet à la fin du temps fémoralde ne laisser que le bloc de coupe et dedémonter tout le reste.

Partie mobile

Partie fixeTige centro-médullaire

Goniomètre

Adaptateur

Bloc de coupedistale

4 - Alignement du viseur fémoral :

La valeur du valgus fémoral est calculée sur lagoniométrie pré-opératoire. Elle est reportée sur le goniomètre du viseurgradué de 4 à 10°.

C’est l’angle défini entre :

> l’axe diaphysaire (tige centro-médullaire avecpoignée en T)

> la perpendiculaire au plan tangent descondyles

5 - Mise en place du bloc de coupefémorale :

Une fois le viseur fémoral en place, le bloc decoupe est fixé sur le viseur grâce à sonadaptateur, auquel il tient par une vis.

La fixation du bloc de coupe sur le fémur :

> par 2 broches dans les trous de la ligne “0” ; il y a possibilité de correction de + 2 mm ou de - 2 mm

> faire les avant-trous sur la ligne “0” grâce àune mèche de 3,2

Introduire 2 broches dans ces avant-trous en lesfrappant légèrement.

6 - Démontage du viseur fémoral :

On désolidarise le bloc de coupe de son supporten dévissant la vis correspondante.

On enlève la tige centro-médullaire.

Il ne reste plus que le bloc de coupe en place.

-44-

TEMPS 2 : LA COUPE TIBIALE SUPERIEURE - VISEE TIBIALE EPIPHYSAIRE

1 - Choix de la hauteur de la coupe tibiale :

La hauteur qui correspondra à l’épaisseur duplateau prothétique varie de 9 à 12 mm.

> En dessous de 9 mm il y a risque de fluage dupolyéthylène.

> Au dessus de 12 mm il y a risqued’enfoncement dans un os spongieux derésistance insuffisante.

Le choix pré-opératoire de la hauteur se faitfonction :

- du poids du sujet opéré- de la déviation axiale frontale constitutionnelle - 4 épaisseurs de plateaux : 9, 10, 11 et 12 mm

a/ Le principe du Spacer : au nombre de 4

Chaque spacer correspond à l’encombrementprothétique : > du condyle prothétique de 6 mm avec ajout dela cale condylienne de 6 mm

> de la cale tibiale choisie 9, 10, 11 et 12 mm

Le spacer sélectionné en fonction du plateautibial servira de contrôle de l’espace durant toutel’intervention :

> en extension entre la coupe fémorale inférieureet la coupe tibiale supérieure

> en flexion à 90° entre la coupe fémoralepostérieure et la coupe tibiale supérieure

b/ Le repérage sur le tibia de la hauteur decoupe tibiale

Il se fait après régularisation des ostéophytesantérieurs du plateau tibial.

• En extension (au contraire de la mini-invasive)La laxité osseuse du compartiment opéré estréduite par une manoeuvre :

- en valgus pour un compartiment médial interne

- en varus pour un compartiment latéral externe

• A partir du bloc de coupe fémoral- en appliquant contre son bord inférieur le spacer choisi

- en traçant un repère sur la corticale antérieure du tibia à la limite inférieure du spacer

Une fois la hauteur de coupe tibiale supérieuredéterminée en extension avec le spacer, la suitedu temps tibial est identique à celui décrit dans lamini invasive.

Bloc de coupedistal seul

Repérage de lahauteur de coupe

Mise en place dubloc de coupetibial

SPACER =

• Cale condyliennede 6 mm- épaisseur de lacoupe distale

+• Cale tibiale choisie- épaisseur de l’insertou l’insert + embase

-45-

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TEMPS 3 : TESTS DE COMPATIBILITE FEMORO TIBIAL

La compatibilité est obtenue quand les 2 blocsde coupe restent parallèles entre eux, del’extension complète à la flexion maxima (laxitéosseuse corrigée).

a/ En cas de non compatibilité

Cela traduit une erreur dans le positionnementde l’un ou des deux blocs de coupe.

Il faudra reprendre chaque visée, en fonctiondes calculs pré-opératoires et repositionner lesblocs jusqu’à l’obtention de leur parallélisme.

b/ Testing de la balance ligamentaire

On utilise le spacer choisi, en fonction de lahauteur tibiale.

A 15° de flexion, on doit avoir une petite laxité, lespacer n’étant pas coincé entre les blocs decoupe.

Deux cas peuvent se produire :

1er cas : le spacer ne rentre pas dans l’espaceen extension entre les blocs de coupe

> soit prendre un spacer plus petit> soit descendre le bloc de coupe tibial de

1 à 2 mm grâce aux repères + 1 ou + 2 mm

2ème cas : la spacer est trop petit dans l’espaceen extension entre les blocs de coupe

> soit prendre un spacer plus grand> soit remonter le bloc de coupe tibiale

Le choix entre le changement de spacer ou dehauteur du bloc de coupe dépend du plateaufinal que l’on veut implanter.

TEMPS 4 : COUPES TIBIALE ET FEMORALE

a/ La coupe fémorale inférieure

Placer le guide lame sur les bords de coupefémoral et introduire la broche latérale pourneutraliser les vibrations.

On procède alors à la résection de la partiedistale du fémur (une lame de scie de 1,25 mmd’épaisseur est recommandée pour tous lesblocs de coupe).

Une fois la résection faite, on enlève le bloc decoupe et les broches.

b/ La coupe tibiale supérieure

Placer le guide lame sur le bloc de coupetibiale.

La coupe sagittale se fait avec une scie égoïne(va et vient).

Une fois la résection faite on enlève le bloc decoupe et les broches.

La coupe fémorale postérieure est identique aumini invasif.

P.U.C. MINI INVASIVE =VISEE UNIQUE

FEMORALEIMPOSSIBLE TIBIALE

LE VISEUR N’ENTRE PASDANS L’INCISION

EXTRA MEDULLAIRE VISEUR ENDEHORS DE L’INCISION

DEMARCHE CONCEPTUELLE

-46-

1 seule condition :l’intégrité

ligamentaire

-47-

DEM

ARC

HE

CO

NC

EPTUELLE

VISEE PRE TIBIALE EXTERNEREPOSANT SUR 2 CRITERES

La hauteur de coupe est déterminée en pré-opératoire 9 à 12 mm

Coupe tibiale première sécurisée

Coupes fémorales distale et postérieure

Par l’intermédiaire de cales tibiales 9 à 12 mm + fixation

Contrôle des espaces par spacer

Une mesure :celle de l’angle épiphysaire

Un test per-opératoire utilisé depuis 1983 avec Ph. CARTIER

La coupe tibiale genou enextension doit être parallèle

au condyle en vis à vis

En flexion : du bloc de coupe postérieure

Coupe fémorale postérieure

En flexion

Reportée sur le viseur

Positionnant le bloc de coupeperpendiculairement

à cet axe

En extension : du bloc decoupe distale

Coupe fémorale distale

En extension

Plateau 1

-48-

MATERIEL ANCILLAIRE

9

8

2

56

7

3

4

1

1 - Vis à spongieux

2 - Bloc de coupe distale “fémorale inférieure”

3 - Cale tibiale

4 - Palpeur tibial

4bis - Lame antéro-postéro / guide de hauteur

5 - Bloc de coupe fémorale postérieur

6 - Spacer condylien

7 - Gabarit condylien d’ancrage

8 - Manche de contrôle

9 - Tournevis

4bis

Plateau 2

-49-

11

12

10

13

14

15

16

10 - Condyle d’essai

11 - Insert d’essai

12 - Embase d’essai

13 - Impacteur / Désimpacteur de condyle

14 - Fantômes full poly

15 - Impacteur à condyle

16 - Impacteur d’insert

17 - Lame de scie sagittale

18 - Guide lame

19 - Bloc de coupe mini

17

18

19

-50-

Plateau 3

Référence ancillaire : A42000

20

21

22

24

23

25

26

27

28

29

30

20 - Pince à pin’s

21 - Tiges de vérification

22 - Pince à insert

23 - Embase d’essai full poly

24 - Manche guide lame sagittale

25 - Poinçon de lame d’embase tibiale

26 - Viseur tibial

27 - Impacteur tibial

28 - Guide lame sagittale

29 - Râpe

30 - Vérificateur de positionnement

de coupe sagittale

31 - Boîte à pins

32 - Pince maléolaire

31

32

-51-

NOTES :

Fabricant : SGM - Z.I. Montreynaud - 19, rue Victor Grignard 42026 Saint Etienne Cedex 1 - France

Aston Médical - Saint Etienne - France - Tél 33 (0)4 77 93 00 04 - Fax 33 (0)4 77 74 35 93

ISO 13 485Le présent document n’a pas de valeur contractuelle, le fabricant se réservant le droit d’effectuer sans

préavis toute modification visant à améliorer la qualité du produit. Les conditions d’utilisation de l’implantsont formulées dans la notice d’instructions.

Tec

h o

p U

KS

-01-

07

0120

Un condyle à coupes identiques

“distales et postérieures” sur toutes les

tailles avec :

- Largeur adaptée.

- Plot incliné autobloquant pour éviter

les expulsions en flexion.

- Lame de stabilisation.

- Grand rayon de courbure frontale

pour éviter les surcharges sur le

polyéthylène.

• Technique de pose simplifiée permettant un équilibrage des coupes fémorales avec le respect du varus constitutionnel

• Condyle symétrique pour coupe minimale

• Insert tibial polyéthylène avec système de clippage anti mobilité

• Embase anatomique pour un appui pericortical optimum

• Ancillaire simplifié, fiable et répétitif conçu pour une voie d’abord mini invasive

Taille 1 2 3 4 5 647100970 47200970 47300970 47400970 47500970 4760097047100870 47200870 47300870 47400870 47500870 47600870

9 10 11 12

47109000 47110000 47111000 4711200047209000 47210000 47211000 4721200047309000 47310000 47311000 4731200047409000 47410000 47411000 4741200047509000 47510000 47511000 4751200047609000 47610000 47611000 47612000

123456

Inserts tibiaux PEHD

Un plateau anatomique optimisé

pour appui cortical optimum avec :

- Surface de contact adaptée pour

une optimisation des contraintes.

- Ancrage de stabilisation primaire

par lame et vis.

Un ancillaire mini invasif utilisé

sans luxation de la rotule.

avec 3 temps principaux :

- Coupe tibiale à visée épiphysaire

- Coupe distale du fémur en

référence de la coupe tibiale avec

contrôle des axes externes.

- Coupe postérieure et chanfrein en

liaison avec la coupe distale et

tibiale.

U n e s i m p l i c i t éd e p o s e

Temps 1 : coupe tibialedans le varus constitutionnel

Temps 2 : coupe distale Temps 3 : coupe postérieureet chanfrein

Condyles

épaisseurTaille

Inserts tibiaux Full Polyéthylène

9 10 11 12

47109800 47110800 47111800 4711280047209800 47210800 47211800 4721280047309800 47310800 47311800 4731280047409800 47410800 47411800 4741280047509800 47510800 47511800 4751280047609800 47610800 47611800 47612800

123456

épaisseurTaille

Embases tibiales non cimentées

Taille 1 2 3 4 5 6

47102980 47202980 47302980 47402980 47502980 4760298047101980 47201980 47301980 47401980 47501978 47601980

Ext G / Int D

Ext D / Int G

sans ciment

à cimenter

LES IMPLANTS