Date post: | 13-Sep-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | georgiana-frunzuc |
View: | 13 times |
Download: | 0 times |
Insuficiena renal acutUNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE, IasiFacultatea de MedicinaAnestezie-Terapie IntensivaMEDICINAAn IVl. RomanaSuport LP
Normal renal blood flow Functioning glomeruli and tubules Clear urinary outflow tract for drainage and elimination of formed urine from the body.
RENAL BLOOD FLOWEffective Circulating VolumeNormal RBF/RPFIntrarenal AutoregulationGFR, FFRenal Perfusion PressureCardiac out putMean Arterial Pressure
ClasificareMECANISM DE PRODUCEREPRERENAL(funcional)INTRINSECPOSTRENAL(obstructiv)
ClasificareDEBIT URINAR
F. ANURIC(< 100 ml/24 h)F. OLIGURIC(< 500 ml/24h)F. CU DIUREZ PSTRAT(> 1000 ml/24h)
STAGE I
RISK (R)STAGE II
INJURY (I)
STAGE VESRD (E)STAGE III
FAILURE (F)STAGE IVLOSS (L)SeverityOutcomeCLASIFICARE RIFLE
CLASIFICARE RIFLE
INSUFICIEN RENAL
ACUT SAU CRONIC ?????
DIFFERENTIATION BETWEEN ACUTE AND CHRONIC RENAL FAILURE
ACUTECHRONICHistoryShort (days-week)Long (month-years)Haemoglobin concentrationNormalLowRenal sizeNormalReducedRenal osteodystrophyAbsentPresentPeripheral neuropathyAbsentPresentSerum Creatinine concentrationAcute reversible increaseChronic irreversible
AcutaDebut bruscReducere rapida a debitului urinarReversibila de obiceiMoartea si regenerarea celulelor tubulareCronica ProgresivaIreversibilaPierdere 75% of function can be lost before its noticeable
IRA PRERENAL Tulburare funcional a perfuziei renale, cu potenial reversibil la restabilirea prompt a perfuziei renale Prognostic bun Poate progresa spre forma intrisec n absena restabilirii precoce a perfuziei renale
IRA PRERENALCLINIC:
Semnele afectiunii cauzatoare (politraumatism , arsuri , IMA , Soc anafilactic)Semne de hipovolemie / scadere a debitului cardiacVolum urinar variabil (oliguria =diureza < 0,5 ml/kg/h)
IRA PRERENALPARACLINIC:
creteri ale ureei i creatininei sanguine;
tablou urinar caracteristic
explorri imagistice pentru excluderea cauzelor postrenale (radiografie abdominal simpl, ecografie abdominal).
IRA PRERENALTRATAMENT
Tratamentul cauzal
Optimizare hemodinamica esential concomitent cu tratamentul cauzal
Promovarea fluxului urinar 1ml/kg/h (diuretice dupa optimizare hemodinamica)
IRA INTRINSEC
Sepsis - 48% Hemodynamic (excluding sepsis) - 32% Toxic 20%NSAIDSRadiocontrast media ACEIAntibiotics (Gentamicin, Amphotericin)Crit care Med 1996; 24(2) 192-198
IRA INTRINSECTABLOU
Hidro-electrolitic:Retentie hidrica la pacientul anuric - edeme decliveHipoNa de regula / hiperNa rara iatrogenaHiperK ( excretia , acidoza , hipercatabolism)
Acido-bazic:Acidoza de regula
Cardiovascular:HTA
Respirator: Hipoxemie : retentie hidrica cu cresterea apei extrapulmonare
K > 5.5 -6Tall, peaked TsWide QRSProlong PRDiminished PProlonged QTQRS-T merge sine wave
IRA INTRINSECTABLOU
Digestiv: greturi , varsaturi , ileus
SNC : tulburari ale starii de constienta
Tulburari de coagulare : trombocitopatia uremica
Nutritie : stare hipercatabolica
IRA POSTRENALEvaluare urologica atenta calculi renali,adenom de prostata
Anurie completa brusc instalata sugereaza obstructie renala X-ray Ecografie renala detectarea dilatatiei bazinetului sau calicelor renale,CT Scan
MONITORIZAREA PACIENTULUI CU IRA Clinic: diurez cardiovascular: TA sistolic,diastolic i medie (invaziv/noninvaziv) frecvena cardiac ECG,pulsoximetrie, PVC, etc respiratorie: nr resp/min, tip de respiraie ascultaia pulmonar pulsoximetrie neurologic temperatur (central/periferic) greutate corporal
MONITORIZAREA PACIENTULUI CU IRAParaclinic: ionogram sanguin i urinar uree + creatinin sanguin i urinar densitate+osm urinar analiza gazelor sanguine HLG teste coagulare etc
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT N IRACorectarea cauzeiRefacerea volumului sg circulantOptimizarea DCOptimizarea perfuziei tisulare i a perfuziei renalendepartarea medicamentelor nefrotoxiceAsigurarea aportului HE + nutriionalPromovarea fluxului urinarEvitarea infeciilorndeprtarea obstacolului (la nevoie)Epurarea extrarenal (la nevoie)
Epurarea extrarenalPrincipiu general: trecerea unor componente din snge (ap + solvii) printr-o membran semipermeabil ctre exterior
Mecanisme ale epurriiUltrafiltrarea trecerea apei printr-o membran semipermeabil datorit diferenei de presiune hidrostaticConvecia trecerea subst solvite + ap datorit diferenei de presiune hidrostaticDifuziunea trecerea subst datorit diferenei de presiune osmotic (necesitatea existenei unui gradient osmotic !)
Principii generale ale epurrii extrarenaleDIALIZORULCilindru de plastic cu tuburi capilare aezate n paralel = membrana dializor, preferabil compatibil
DIALIZATULasigur un gradient de concentraie necesar epurriicircul n contracurent cu sngele prin dializorsoluie cu compoziie controlat (glucoz, Na, K, Ca, Mg, bicarbonat)Principii generale ale epurrii extrarenale
Principii generale ale epurrii extrarenaleSOLUII DE NLOCUIRE electrolitice izotone soluii coloide obligatorii n hemofiltrare n dializa asociat cu hipovolemie ANTICOAGULAREA nu se practic la pacienii cu tulburri de coagulare
Principii generale ale epurrii extrarenaleACCES VASCULAR venos central cel mai des folosit acces arterial i acces venos separat
INDICAIILE ABSOLUTE ALE EPURRII EXTRARENALE
ncrcarea hidric HTA, edemul pulmonarTulburri electrolitice: K> 7mEq/l, Na< 120mEq/l, Na>155mEq/lTulburri acido-bazice (pH 7,54)Retenie azotat (uree sanguin>200mg%, creatinin >8-10mg%) + simptomele ei
A - acidoza metabolic E - electrolii: hiperpotasemia I - intoxicaii O - fluid overload- ncrcarea hidric U - uremie ! Rolul epurrii n tratamentul sepsisului i MODS n curs de evaluare
TEHNICI DE EPURARE EXTRARENALHemodializa
TEHNICI DE EPURARE EXTRARENALDializa peritoneal
TEHNICI DE EPURARE EXTRARENALHemofiltrarea
ALEGEREA TEHNICII DE EPURAREFuncie de statusul hemodinamic al pacientului tipul dezechilibrelor
COMPLICAIIHipotensiune arterial cea mai frecventSdr de dezechilibru de dializ simptome neurologiceHipoxemiaSngerriErori tehnicePeritonita
*Dilatation of the collecting system is detectable by ultrasonography within 24 hrs of urinary outflow obstruction. Thus, it is possible (but very unusual) that patients evaluated within only a couple hours of the onset of obstruction may still have normal renal ultrasounds