M. Marzo Castillejo, M. Gálvez Ibáñez, J. González Enríquez y E. Melús Palazón
1.1. Magnitud del problemaPara desarrollar estrategias adecuadas de prevención y control del cáncer es necesario conocer las tendencias deesta enfermedad, así como su frecuencia, distribución e impacto sanitario. Para determinar la magnitud del pro-blema disponemos en primer lugar de los indicadores clásicos de incidencia, mortalidad y prevalencia. Los registrosde cáncer y de mortalidad disponibles permiten construir estos indicadores.
La International Agency for Research on Cancer (IARC), ubicada en Lyon, dispone de la información facilitadapor los diferentes registros del mundo. Esta información ha sido analizada y estandarizada para facilitar la compa-ración entre los diferentes países y se puede consultar a través de Internet (www.dep.iarc.fr). Los informes dispo-nibles son el EUCAN y el GLOBOCAN. En el último informe EUCAN se presentan las estimaciones de incidencia, mor-talidad y prevalencia en el año 1996 del conjunto de la Unión Europea y de los países que la conforman (Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, España, Finlandia, Francia, Grecia, Holanda, Irlanda, Italia, Luxemburgo,Portugal, Reino Unido y Suecia). En el GLOBOCAN la información disponible se puede consultar de manera agrupa-da para los países de Centroamérica (Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua yPanamá); los países de Sudamérica (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, Guayana, Perú, Uruguay y Venezuela); y los países del Caribe (Bahamas, Barbados, Cuba, República Dominicana, Haití, Jamaica, Puerto Rico,Trinidad y Tobago).
1.1.1. IncidenciaLa incidencia es el número de casos nuevos de una enfermedad, en este caso de cáncer, que aparecen en una deter-minada población y durante un período de tiempo establecido. Los datos de incidencia provienen habitualmente delos registros poblacionales de cáncer que recogen de forma sistemática, fiable y exhaustiva información sobre nue-vos casos de la enfermedad. El registro poblacional de cáncer constituye un procedimiento complejo y costoso yson pocos los países que disponen de registros con cobertura geográfica y poblacional total.
Los primeros registros establecidos en España fueron los de Zaragoza (1960) y Navarra (1970). Después se crea-ron los de Tarragona (1980), Murcia (1981), Asturias (1982), Mallorca (1982), Granada (1985) y País Vasco (1986).Los más recientes son los de Albacete (1990), Canarias (1993) y Gerona (1994).
En España las tasas brutas de incidencia en el período 1988-1992 (excluyendo los casos de cáncer de piel nomelanoma, de los cuales no se dispone de información suficiente en todos los registros) en hombres oscilan entre311,1 casos nuevos por 100.000 habitantes en Albacete y 452,6 en Asturias (tabla 1) y, en las mujeres, entre 206,2por 100.000 habitantes en Granada y 302,4 en Asturias (tabla 2). Las tasas ajustadas por población mundial se pre-sentan en las tablas 3 y 4. En hombres las tasas ajustadas más elevadas para el conjunto de los tumores exceptolos de piel no melanoma se dan en el País Vasco (294,7) y las más bajas en Albacete (199,0). En las mujeres lastasas más elevadas se observan en Navarra (182,4) y las más bajas en Granada (138,8).
Según las estimaciones de incidencia de EUCAN, en España en 1996 se diagnosticaron 80.603 cánceres en hom-bres (tabla 5); las localizaciones más frecuentes en números absolutos fueron pulmón, colorrectal, vejiga urinariay próstata. En mujeres (tabla 6) se diagnosticaron un total de 56.026 cánceres, entre los cuales los más frecuentesfueron los de mama, colorrectal, cuerpo de útero, estómago y ovario.
La incidencia de cáncer estimada en España presenta marcadas diferencias con el resto de Europa. En la UniónEuropea la tasa de incidencia ajustada en los hombres (tabla 5) para el total de los casos (287,35 por 100.000) esmás alta que la española (266,98). En España los cánceres de vejiga urinaria, laringe, estómago, labio, cavidad oraly faringe e hígado presentan unas tasas ajustadas y porcentajes de distribución superiores. Por el contrario, los cán-ceres de próstata, colorrectal, riñón, páncreas, melanoma y testículo presentan valores inferiores. En las mujeres
(tabla 6) la tasa ajustada para el conjunto de los cánceres en la Unión Europea es de 210,16 por 100.000, superiora la tasa española (159,79). Para cada uno de los cánceres en mujeres podemos observar que las tasas ajustadas enla Unión Europea son superiores a las españolas, excepto para estómago, hígado, cuerpo de útero y cerebro. En lastablas 5 y 6 también se presentan las estimaciones de incidencia y las tasas ajustadas para el conjunto de paísesde Centroamérica, Sudamérica y el Caribe.
En todos estos registros podemos observar que la incidencia del cáncer aumenta con la edad, sobre todo a par-tir de los 30 años. Algunas localizaciones, como las leucemias agudas y la enfermedad de Hodgkin, presentan unadistribución bimodal. Los cánceres diagnosticados en edades más jóvenes son los de testículo, los endocrinos, loscerebrales y los hematológicos.
1.1.2. MortalidadLa mortalidad es otro de los indicadores clásicos y básicos para evaluar el impacto del cáncer. Los datos de morta-lidad provienen de los certificados de defunción. Esta fuente de información puede presentar ciertas limitacionesen su validez para determinadas causas de muerte, como es la ausencia de un diagnóstico correcto, sobre todo enpersonas de mayor edad, la no indicación de la localización del tumor, la notificación del cáncer metastásico como
Todos 312,2 453,4 398,5 369,4 554,3 392,0 500,5 481,9 422,9
Todos menos piel no melanoma 311,1 452,6 397,8 307,0 419,1 316,9 420,4 381,6 380,7
Fuente: Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Joung L. Incident cancer in five countinents. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1997.Scientific Publication n.º 143.
TABLA 1. Tasas brutas de incidencia de los diferentes registros de cáncer españoles.Varones. Período 1988-1992
cáncer primario y otras. No obstante, los registros de mortalidad proporcionan una información valiosa y fiable, ypermiten disponer de series temporales amplias.
El cáncer es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares. En el grupo de edad de35 a 64 años el cáncer constituye la primera causa de muerte. En el año 1996 murieron 86.380 personas de cánceren España, lo que representa un 25% del total de las muertes de ese año. El número de defunciones en hombres(tabla 7) fue de 53.843 y la tasa ajustada de 167,62. En mujeres (tabla 8) se produjeron 32.537 y la tasa ajustadafue de 77,31. Las principales causas de mortalidad por cáncer por orden de importancia, a partir del número abso-luto de casos, son pulmón, colorrectal, próstata, estómago y vejiga urinaria en hombres, y mama, colorrectal, estó-mago, pulmón, páncreas y ovario en mujeres. En comparación con otros países de la Unión Europea, las tasas ajus-tadas de mortalidad por cáncer tanto en hombres (tabla 7) como en mujeres (tabla 8) están por debajo de la mediaeuropea: en hombres, 167,62 por 100.000 (Unión Europea) y 168,15 (España), y en mujeres, 77,31 por 100.000(Unión Europea) y 96,8 (España). En los hombres cabe destacar una mayor mortalidad, en España, atribuible a loscánceres de vejiga urinaria, hígado, estómago, laringe y pulmón, y en las mujeres, de estómago, hígado y cuerpouterino. En las tablas 7 y 8 también se presenta la mortalidad y las tasas ajustadas para el conjunto de países deCentroamérica, Sudamérica y el Caribe.
Todos 229,2 303,5 248,4 251,0 397,9 274,0 361,6 350,3 283,8
Todos menos piel no melanoma 227,8 302,4 247,8 206,2 286,7 216,8 302,3 276,1 257,2
Fuente: Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Joung L. Incident cancer in five Countinents. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1997.Scientific Publication n.º 143.
TABLA 2. Tasas brutas de incidencia de los diferentes registros de cáncer españoles. Mujeres. Período 1988-1992
1.1.3. TendenciasEn la figura 1 (a y b) y figura 2 (a y b) se observa la tendencia de la incidencia y mortalidad por cáncer en el perío-do 1990-1996 en España y en la Unión Europea. En España la incidencia en hombres aumenta para la mayoría delas localizaciones tumorales, excepto los cánceres hematológicos (leucemias, enfermedad de Hodgkin, Linfoma noHodgkin), tiroides, laringe, hígado y estómago. En el conjunto de la Unión Europea, podemos observar que los cán-ceres relacionadas con el consumo de tabaco, pulmón y laringe de forma clara empiezan a disminuir de maneraimportante (Levi F, 1997). También se observa una disminución en el cáncer de estómago. La incidencia en muje-res españolas muestra para la mayoría de las localizaciones, excepto estómago, hígado, pulmón, cérvix uterino yleucemias, una tendencia al aumento. En el conjunto de los países de la Unión Europea, decrece claramente el cán-cer de cérvix uterino y el de estómago y aumenta de manera espectacular, posiblemente a causa del cribado pobla-cional, el de mama.
Para este mismo período de 1990-1996, a diferencia de lo que ocurría en las décadas anteriores, la tendencia dela mortalidad en las mujeres españolas y en los hombres y mujeres de los países de la Unión Europea es decrecien-te para todos los cánceres en su conjunto. En los hombres españoles, la mortalidad todavía crece, aunque discre-tamente. En España, en los hombres el cáncer de pulmón es el que presenta un incremento más notable, seguidodel colorrectal, esófago y próstata y en las mujeres el mayor aumento lo presenta el cáncer de ovario y el colorrec-
Todos 196,6 279,5 295,3 273,3 375,9 309,0 326,9 307,4 264,1
Todos menos piel no melanoma 199,0 279,1 294,7 228,0 286,2 250,2 275,4 244,5 238,8
Fuente: Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Joung L. Incident cancer in five countinents. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1997.Scientific Publication n.º 143.
TABLA 3. Tasas ajustadas para los diferentes registros españoles. Varones. Período 1988-1992
tal. En el conjunto de la Unión Europea es destacable la disminución de la mortalidad por cáncer de mama, reduc-ción que todavía no se observa de forma clara en España.
1.1.4. PrevalenciaOtro dato relevante sobre el impacto del cáncer es la prevalencia de la enfermedad (tablas 9 y 10). La estimación dela prevalencia de 5 años del cáncer en España, es decir, el número de personas con cáncer en el período de tiempo de-terminado, es de 211.209 hombres y 175.765 mujeres. Estas cifras de prevalencia guardan relación con la incidenciay la letalidad de las diferentes localizaciones tumorales. Si tenemos en cuenta el número de casos de cáncer diagnos-ticados en España y en la Unión Europea, podemos observar que, en proporción, el número de casos de cáncer preva-lentes en España es menor que el promedio observado en los países de la Unión Europea. En las tablas 9 y 10 tambiénse presenta la prevalencia estimada a los 5 años para el conjunto de países de Centroamérica, Sudamérica y el Caribe.
1.2. Concepto y génesis del cáncerSe ha hablado del cáncer como de una sola entidad aunque, en realidad, la palabra cáncer hace referencia a un con-junto de enfermedades diversas que, si bien pueden compartir procesos similares a nivel celular, pueden tener un
Todos 143,5 166,1 155,6 165,0 239,8 188,1 214,3 205,4 156,0
Todos menos piel no melanoma 142,4 165,8 155,3 138,8 178,4 153,8 182,4 165,1 143,9
Fuente: Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Joung L. Incident cancer in five countinents. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1997.Scientific Publication n.º 143.
TABLA 4. Tasas ajustadas para los diferentes registros españoles. Mujeres. Período 1988-1992
origen diferente. Una de las definiciones más aceptadas de tumor es “masa anormal de tejido cuyo crecimientoexcede y es incoordinado con el resto del organismo, y que persiste de manera excesiva después de cesar el estí-mulo que lo puso en marcha”.
En la génesis del cáncer se hallan implicados factores genéticos, cada día mejor conocidos, y factores ambien-tales (Doll, 1981).
La predisposición genética a padecer ciertos cánceres puede resultar de la mutación de genes que están direc-tamente relacionados con el crecimiento celular normal y su diferenciación. Incluidos en esta categoría están losoncogenes, que al ser activados facilitan un crecimiento anormal y los genes supresores tumorales, que tienen supapel en la diferenciación celular.
Para determinados tipos de cáncer, como el de mama, ovario y colorrectal, se ha demostrado que la herencia jue-ga un papel importante y la biología molecular está identificando alteraciones genéticas muy específicas y suscep-tibles de ser transmitidas por herencia.
Se estima que entre un 5-10% de los cánceres de mama son hereditarios y que los genes identificados, el BCRA1y el BCRA2, están presentes en un 0,3% de la población. Las mujeres que son portadoras de genes mutados de-sarrollarán un cáncer de mama antes de los 50 años, en un 50% de los casos, y antes de los 80 años, en un 90% de
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
734
España Europa Caribe Centroamérica SudaméricaCasos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa
Todos menos piel 80.603 266,98 827.330 287,35 31.723 187,91 78.341 178,54 260.170 201,35
Fuente: EUCAN 1996. Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union. (www-dep.iarc.fr/eucan/eucan.htm) y Resources for cancerregistries. GLOBOCAN 2000 (www-dep.iarc.fr/resour/software/globo2000sof.htm).
TABLA 5. Incidencia estimada. España, Europa, países de Sudamérica. Varones. Año 1996.
los casos. En los países occidentales se estima que una de cada 200 mujeres es susceptible de desarrollar un cán-cer hereditario. Los síndromes familiares que cursan con cáncer de mama precoz, a veces asociados a cáncer de ova-rio, se explican también por estas alteraciones genéticas.
En cuanto al cáncer colorrectal existen formas hereditarias con fuerte penetración y formas de agrupación fami-liar, además de las posibles formas esporádicas. Estos cánceres se han asociado a la acumulación de mutaciones endiversos genes que incluyen Apc, MCC, p53, Kras y MSH2. Estos genes están relacionados con el crecimiento celu-lar (oncogenes y genes supresores) y en la reparación del DNA.
Para algunos tipos de cánceres parece claro que existe una exposición compartida entre los factores hereditariosy los factores ambientales y/o los estilos de vida. Para el cáncer de mama y el de colon, ha podido comprobarsecomo, tras dos generaciones, las poblaciones de japoneses emigrantes en Estados Unidos adquieren tasas de inci-dencia parecidas a las del país de destino.
Los carcinógenos ambientales más conocidos se exponen en la tabla 11. Como se muestra, los carcinógenos posi-bles son diversos. Pueden encontrarse en diferentes ambientes, como el laboral (anilinas); pueden deberse a la pro-
1. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
735
España Europa Caribe Centroamérica SudaméricaCasos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa
Todos menos piel 56.026 159,79 723.476 210,16 33.138 177,19 108.453 213,80 313.544 201,77
Fuente: EUCAN 1996. Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union (www-dep.iarc.fr/eucan/eucan.htm) y Resources for CancerRegistries. GLOBOCAN 2000 (www-dep.iarc.fr/resour/software/globo2000sof.htm).
TABLA 6. Incidencia estimada. España, Europa, países de Sudamérica. Mujeres. Año 1996
pia intervención médica (estrógenos, radiaciones); pueden basarse en estilos de vida (tabaco) o en conductas per-sonales (actividad sexual), o deberse a procesos infecciosos (virus).
1.3. Abordaje preventivo del cáncerSi diversas son las causas del cáncer, diversos deberán ser, necesariamente, sus abordajes preventivos.
Entendemos por prevención la definición que hizo el Canadian Task Force on the Periodic Health Examination en1979: “Cualquier medida que permita reducir la probabilidad de aparición de una afección o enfermedad, o bienaminorar o interrumpir su progresión”.
Desde el año 1958, en que Leavel y Clark publicaron su libro Preventive medicine for the doctor in his community,se han venido distinguiendo tres períodos en la historia natural de las enfermedades crónicas: a) un primer perío-do prepatogénico, o de susceptibilidad, en el que interactúan los factores de predisposición genética con losambientales o conductuales; b) un período patogénico en el que cabe distinguir dos estadios, el presintomático yel de enfermedad clínica establecida; y, por último, c) un período de resultados en el que ya aparecen la incapaci-dad, la muerte, o la recuperación.
Clásicamente y como consecuencia de esta distinción, se han considerado tres niveles de prevención del cáncer(tabla 12), que se repasan a continuación.
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
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España Europa Caribe Centroamérica SudaméricaCasos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa
Todos menos piel 53.843 167,62 516.134 168,15 21.121 125,14 48.119 112,16 165.009 130,21
Fuente: EUCAN 1996. Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union (www-dep.iarc.fr/eucan/eucan.htm) y Resources for CancerRegistries. GLOBOCAN 2000 (www-dep.iarc.fr/resour/software/globo2000sof.htm).
TABLA 7. Mortalidad. España, Europa, países de Sudamérica. Varones. Año 1996
1.3.1. Prevención primariaEl objetivo de la prevención primaria es la reducción de la incidencia de una enfermedad mediante cambios de aque-llos factores de riesgo asociados a su desarrollo. De hecho, son ya diversos los estudios epidemiológicos que handemostrado que los cambios en la frecuencia del cáncer están asociados a factores de riesgo susceptibles de ser mo-dificados mediante estrategias de prevención primaria.
Tabaco El tabaquismo es una epidemia mundial de enorme impacto sanitario. Diversos estudios observacionales y experi-mentales han demostrado que el tabaco es un factor causal en el cáncer de pulmón, cavidad oral, faringe, laringe,esófago, páncreas, vejiga urinaria y pelvis renal. El tabaco también se ha asociado a otros cánceres, aunque de for-ma menos consistente, y a otras enfermedades crónicas de alta prevalencia como la enfermedad cardiovascular y laenfermedad pulmonar obstructiva crónica.
1. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
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España Europa Caribe Centroamérica SudaméricaCasos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa
Todos menos piel 32.537 77,31 409.012 96,86 17.787 94,55 52.406 105,42 154.261 100,06
Fuente: EUCAN 1996. Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union (www-dep.iarc.fr/eucan/eucan.htm) y Resources for CancerRegistries. GLOBOCAN 2000 (www-dep.iarc.fr/resour/software/globo2000sof.htm).
TABLA 8. Mortalidad. España, Europa, países de Sudamérica. Mujeres. Año 1996
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
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0 10 20 30 40 50
Cavidad oral y nasofaringe
Esófago
Estómago
Colon y recto
Hígado
Páncreas
Laringe
Pulmón
Melanoma
Próstata
Testículo
Vejiga urinaria
Riñón
Cerebro, s. nervioso
Tiroides
Linfoma no Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin
Mieloma múltiple
Leucemia
I 1996
I 1991
M 1996
M 1990
FIGURA 1a. Tendencia de la incidencia (I) y mortalidad (M) de cáncer en España. Período 1991-1996. Varones. Tasa por 100.000 habitantes
Fuente: EUCAN 1996. Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union. EUCAN 1990. Black RJ et al. Eur J Cancer; 33 (7).
El riesgo de desarrollar un cáncer es diez veces mayor en los fumadores que en los no fumadores. Este riesgo pre-senta una relación dosis-respuesta con la intensidad y duración del consumo, es decir, el riesgo es mayor cuantomenor es la edad de inicio en el consumo, y varía según la modalidad y tipo de tabaco consumidos. No existe unnivel de consumo que no presente riesgo. Las evidencias disponibles en la actualidad muestran que las personas nofumadoras expuestas al humo del tabaco ambiental también presentan un aumento de riesgo de cáncer de pulmón.
El consumo de tabaco negro se asocia a un mayor riesgo de cáncer de pulmón, laringe, esófago, vejiga urinariay cavidad oral respecto al consumo de tabaco rubio. Los fumadores de pipa presentan un riesgo intermedio paracáncer de pulmón, pero un alto riesgo para los cánceres de la cavidad oral, laringe y esófago.
El tabaco tiene un efecto sinérgico con el consumo de alcohol en el desarrollo del cáncer de la cavidad oral yesófago, y con factores ambientales como el asbesto.
Según datos de la encuesta nacional de salud de 1997, el porcentaje de personas fumadoras en España en eseaño era del 35,7%, valor algo inferior al observado en 1987 que fue del 38,1%. Al analizar la prevalencia por sexosse observa que en 1997 las mujeres fumadoras representaban un 27,2%, porcentaje más elevado que el de 10 añosantes que era del 22,9%. Por el contrario, en la población masculina se observa un descenso importante y conti-nuado, ya que la prevalencia de 1997 era del 44,8% y la de 10 años antes del 54,7%.
La prevalencia del tabaquismo en la población española es superior a la media europea; ocupa en el caso de loshombres la segunda posición después de Grecia. La prevalencia en mujeres está discretamente por debajo de lamedia europea. No obstante, la tendencia de tabaquismo en hombres empieza a disminuir, sobre todo en aquellosde nivel educativo alto, mientras que en las mujeres se observa una tendencia creciente.
En el conjunto de los países desarrollados, más de un 30% de las muertes en el grupo de 35 a 69 años y el 15%de las muertes en los grupos de edades superiores son atribuibles al tabaco. Se estima que, entre los fumadores queinician su consumo en la adolescencia, el 50% morirán de alguna enfermedad relacionada con el tabaco, y muchas
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0 10 20 30 40 50
Cavidad oral y nasofaringe
Esófago
Estómago
Colon y recto
Hígado
Páncreas
Laringe
Pulmón
Melanoma
Próstata
Testículo
Vejiga urinaria
Riñón
Cerebro, s. nervioso
Tiroides
Linfoma no Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin
Mieloma múltiple
Leucemia
I 1996
I 1991
M 1996
M 1990
FIGURA 1b. Tendencia de la incidencia (I) y mortalidad (M) de cáncer en Europa. Período 1991-1996.Varones. Tasa por 100.000 habitantes
Fuente: EUCAN 1996. Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union. EUCAN 1990. Black RJ et al. Eur J Cancer; 33 (7).
de esas muertes serán prematuras. En España, todavía no se ha alcanzado el pico máximo de la epidemia, pero comohemos referido se observan tendencias crecientes del consumo en grupos determinados de población.
El tabaco es la principal causa aislada de muerte que se puede prevenir. Dejar de fumar reduce el riesgo de muer-te, con independencia de la edad que se tenga en el momento de abandonar el hábito del tabaco. Esta reducciónes progresiva desde el momento en que se abandona el tabaco.
No fumar es una recomendación específica del código europeo contra el cáncer (tabla 13). El consejo médicopara dejar de fumar ha demostrado ser una de las intervenciones preventivas más efectivas (Silagy, 2000). No obs-tante, el reducido tiempo en las consultas de AP, la escasa formación en habilidades específicas para realizar la in-tervención y la todavía alta prevalencia de tabaquismo entre los profesionales sanitarios, sobre todo de enferme-ría, dificultan la difusión y el desarrollo de esta intervención. En cuanto a evitar el inicio del consumo, lasestrategias han de dirigirse a los jóvenes y adolescentes y, por lo tanto, en el ámbito escolar. La legislación que li-mita el acceso de los adolescentes y jóvenes al tabaco, el incremento de los precios y la prohibición de cualquiertipo de promoción publicitaria son valiosos instrumentos si se vigila su correcto cumplimiento.
AlcoholDiversos estudios observacionales han demostrado que el consumo de bebidas alcohólicas está relacionado con loscánceres de la cavidad oral, laringe, esófago e hígado. Algunos estudios también muestran asociación con el cán-cer de mama y, de forma menos consistente, con el cáncer de colon. Además, el consumo de bebidas alcohólicastambién está relacionado con otras enfermedades crónicas graves, como son las hepatopatías y la cirrosis, y conlos accidentes laborales y de tráfico.
El consumo de alcohol tiene un efecto sinérgico con el consumo de tabaco que ha sido demostrado en todos loscánceres con los que se relaciona, excepto con el de hígado. El riesgo de cáncer se ve incrementado con la canti-
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
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0 10 20 30 40 50
Cavidad oral y nasofaringe
Esófago
Estómago
Colon y recto
Hígado
Páncreas
Laringe
Pulmón
Melanoma
Mama
Cérvix uterino
Cuerpo uterino
Ovario
Vejiga urinaria
Riñón
Cerebro, s. nervioso
Tiroides
Linfoma no Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin
Mieloma múltiple
Leucemia
I 1996
I 1991
M 1996
M 1990
FIGURA 2a. Tendencia de la incidencia (I) y mortalidad (M) de cáncer en España. Periodo 1991-1996. Mujeres.Tasa por 100.000 habitantes
Fuente: EUCAN 1996. Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union. EUCAN 1990. Black RJ et al. Eur J Cancer; 33 (7).
dad de alcohol consumida. Las evidencias epidemiológicas sitúan un límite de consumo de alcohol que entraña ries-gos para la salud en cifras equivalentes a 30-40 g/día para los varones y en 20-30 g/día para las mujeres.
El alcohol es una de las sustancias de mayor consumo entre la población. Según datos de la encuesta domicilia-ria sobre el consumo de drogas en España, un 89,9% de los españoles entre 15 y 65 años han consumido alguna vezalcohol, un 77,7% lo ha consumido en el último año, un 60,7% lo ha consumido en el último mes y un 12,9% loconsume diariamente. Según datos de esta encuesta las actuales generaciones de jóvenes se inician antes en elhábito de tomar alcohol. La edad media en la que se prueban por primera vez las bebidas alcohólicas es a los 16,8años, aunque la edad es más precoz en hombres (15,9) que en mujeres (17,9). El porcentaje de bebedores diariosaumenta a medida que aumenta la edad del entrevistado. Según esta encuesta el 27,8% son consumidores de finde semana.
El alcohol es un factor de riesgo que se puede prevenir. Las estrategias de prevención han de dirigirse a lapoblación en general, con el objetivo de reducir la prevalencia e intensidad de consumo, pero sobre todo a losbebedores importantes y excesivos. La moderación en el consumo de alcohol queda recogida en el código europeocontra el cáncer (tabla 13). La identificación de bebedores importantes y el consejo médico han demostrado serefectivos para conseguir el abandono o la moderación del consumo y en este terreno los profesionales de AP tam-bién tienen un papel relevante. Por otro lado, es necesario tener en cuenta otras estrategias más globales, comoson una legislación que regule el acceso de jóvenes y adolescentes al alcohol, el incremento de los precios y lalimitación de la promoción publicitaria de los productos con alcohol. Estas estrategias han de mantenerse a lolargo del tiempo.
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Cavidad oral y nasofaringe
Esófago
Estómago
Colon y recto
Hígado
Páncreas
Laringe
Pulmón
Melanoma
Mama
Cérvix uterino
Cuerpo uterino
Ovario
I 1996
I 1991
M 1996
M 1990Vejiga urinaria
Riñón
Cerebro, s. nervioso
Tiroides
Linfoma no Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin
Mieloma múltiple
Leucemia
FIGURA 2b. Tendencia de la incidencia (I) y mortalidad (M) de cáncer en Europa. Período 1991-1996. Mujeres. Tasa por 100.000 habitantes
Fuente: EUCAN 1996. Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union. EUCAN 1990. Black RJ et al. Eur J Cancer; 33 (7).
Dieta En los países desarrollados la dieta es un factor de riesgo relevante para el cáncer y también para otras enferme-dades crónicas como son, entre otras, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y la obesidad. Se estima, aun-que de manera incierta, que a la dieta se puede atribuir el 35% de las muertes por cáncer. No obstante, el estudiode los factores específicos de la dieta asociados a la incidencia y mortalidad por cáncer es extremadamente com-plejo. Por otro lado, los hábitos dietéticos se relacionan con factores genéticos y ambientales, que todavía no hansido suficientemente investigados.
Los estudios epidemiológicos sobre dieta y cáncer se han enfrentado a importantes limitaciones y dificulta-des para el control de sesgos en la medición de la ingesta de nutrientes y componentes de la dieta. No obstan-te, la evidencia científica muestra una relación consistente entre dieta y cáncer. Un ejemplo de ello son las tasasde incidencia inferiores para la mayoría de los cánceres observadas en los países del sur de Europa, donde posi-blemente la dieta mediterránea confiera un efecto protector contra el cáncer, en comparación con los países delnorte.
El consumo de grasas constituye uno de los factores más controvertidos y estudiados. Su ingesta se ha asociadocon el cáncer de colon, próstata y mama. Por el contrario algunos nutrientes, como las frutas, las verduras y la fibraactúan como factores protectores contra el cáncer. Este efecto protector se ha evidenciado para los cánceres de es-tómago, cavidad oral, esófago, pulmón y mama. La acción protectora de estos alimentos puede derivarse de laacción de determinados constituyentes específicos que bloquean las actividades carcinogénicas de sustancias gene-radas en el organismo.
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También ha despertado gran interés el efecto protector de determinadas vitaminas, agentes antioxidantes yalgunos micronutrientes: el calcio, los β-carotenos, las vitaminas C y E, los retinoles y el selenio. Algunas de estassustancias se están evaluando en estudios experimentales de prevención del cáncer digestivo y de las recidivas deotros cánceres.
El exceso de ingesta calórica que conduce a la obesidad está directamente relacionado con un aumento del ries-go de cáncer de endometrio, ovario y mama en las mujeres posmenopáusicas y de próstata, páncreas y colorrectalen hombres.
Las intervenciones sobre la dieta se plantean dentro de un marco de prevención conjunta con otras enfermeda-des crónicas. Entre las recomendaciones del código europeo contra el cáncer se hace hincapié en aumentar el con-sumo de frutas y verduras, que contribuyen a aumentar el contenido de fibra en la dieta, y evitar el exceso de peso(tabla 13). También podemos añadir como recomendación general el consumo de aceite de oliva, la leche y deriva-dos lácteos con bajo contenido en grasa, la ingesta de legumbres y cereales integrales, y evitar el consumo excesi-vo de fritos, ahumados, salazones, adobos y barbacoas. En general, se ha de conseguir una dieta equilibrada, varia-da y con una ingesta calórica apropiada.
El consejo médico sobre dieta ha demostrado ser efectivo en el ámbito de la AP. No obstante, el poco tiempo de quese dispone en las consultas de AP, la falta de habilidades específicas para realizar este tipo de intervención, la difi-
España Europa Caribe Centroamérica SudaméricaCasos Prevalencia Casos Prevalencia Casos Prevalencia Casos Prevalencia Casos Prevalencia
Todos menos piel 80.603 211,209 827.330 2.093.388 31.723 43.565 78.341 112.039 260.170 440.764
Fuente: EUCAN 1996. Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union (www-dep.iarc.fr/eucan/eucan.htm) y Resources for CancerRegistries. GLOBOCAN 2000 (www-dep.iarc.fr/resour/software/globo2000sof.htm).
TABLA 9. Prevalencia estimada. Varones. Año 1996
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cultad de conseguir y mantener los cambios dietéticos en la vida de las personas adultas y la influencia de los cambiossociales en los hábitos alimentarios limitan su efectividad. En las consultas de AP se ha de interrogar sobre los de-sequilibrios en las dietas, sobre todo en aquellas personas con obesidad y sobrepeso que consulten por otros motivos.
Ejercicio físico y exceso de peso El hecho de que el ejercicio físico esté relacionado con un menor riesgo de muerte en general ha hecho plantearsehipótesis acerca de la posible relación entre la práctica de ejercicio físico y el cáncer. Parece ser que el ejerciciofísico reduce el riesgo de cáncer de colon. La posible relación con otros cánceres, como el de recto, mama, prósta-ta y ovario, no ha ofrecido resultados concluyentes. Por otro lado son numerosos los estudios que han relacionadola inactividad física con diversas enfermedades crónicas como son la cardiopatía isquémica, la diabetes, la hiper-tensión arterial, la obesidad y la osteoporosis, en los que la prevención también desempeña un importante papel.
Las intervenciones sobre el ejercicio físico se han de plantear dentro de un marco de prevención conjunta de en-fermedades crónicas. Entre las recomendaciones del código europeo contra el cáncer también se incluye el ejerci-
España Europa Caribe Centroamérica SudaméricaCasos Prevalencia Casos Prevalencia Casos Prevalencia Casos Prevalencia Casos Prevalencia
Todos menos piel 56.026 175.765 723.476 2.205.626 33.138 71.192 108.453 243.844 313.544 745.434
Fuente: EUCAN 1996. Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union (www-dep.iarc.fr/eucan/eucan.htm) y Resources for CancerRegistries. GLOBOCAN 2000 (www-dep.iarc.fr/resour/software/globo2000sof.htm).
TABLA 10. Prevalencia estimada. Mujeres. Año 1996
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cio físico (tabla 13). En las consultas de AP se ha de interrogar acerca de los hábitos del ejercicio físico en el tiem-po libre y aconsejar, cuando proceda, sobre todo a aquellas personas con mayor riesgo.
Exposición solar, radiaciones ionizantes y otras radiaciones La exposición solar es un factor de riesgo establecido para el cáncer de piel, que es la localización tumoral más fre-cuente. Las personas que trabajan al aire libre presentan unas tasas de carcinoma basocelular y escamoso de la pielmás elevadas que las personas que trabajan en lugares cubiertos. Estos cánceres se han asociado a la exposiciónsolar acumulada a lo largo de la vida y aparecen en las partes del cuerpo más expuestas al sol.
Tipo de cáncer Ocupación Factores de exposición
Cavidad nasal • Fabricantes y reparadores de pieles • Polvo de piely senos • Fabricantes de muebles • Polvo de madera
Hígado • Productores de cloruro de vinilo • Cloruro de vinilo
Leucemias • Fabricantes de caucho y piel, reparadores de neumáticos • Bencenoy trabajadores de la construcción
• Radiólogos, personal sanitario • Rayos X
Piel • Trabajadores en viñedos, extractores de arsénico, fundidores • Arsénico y compuestos de arsénicode cobre y productores de insecticidas y de arsénico
• Trabajadores relacionados con el carbón, el asfalto, el alquitrán • Productos del carbón, refinados y la brea de petróleo
Pleura y peritoneo • Trabajadores del asbesto, productores de material • Asbesto(mesotelioma) de aislamiento, recubridores de cañerías,
trabajadores portuarios
Pulmón • Trabajadores del asbesto, material de aislamiento y atarazanas • Asbesto• Trabajadores de cromados • Compuestos de cromo hexavalente• Trabajadores en viñedos, extractores de arsénico, fundidores • Arsénico
de cobre y productores de insecticidas y de arsénico• Trabajadores de níquel • Compuestos de níquel• Exposición a la pintura: construcción, industria del automóvil, etc.• Productores de productos químicos orgánicos • Bis-clorometil éter y clorometil éter• Trabajadores de minas de uranio • Radón• Trabajadores de fundiciones de hierro y acero• Trabajadores de la extracción de carbón, de gas, de aislantes • Benzopireno, productos
de cubiertas y de la aplicación de asfalto de la combustión de carbóny betanaftalinas
• Trabajadores de la producción de aluminio • Benzopireno y alquitranes volátiles
Vejiga urinaria • Fabricantes de tintes • 4-aminobifemil, auramina• Fabricantes de pinturas • 2-naftilamina, benzidina, fabricación
de magenta• Trabajadores del caucho • Caucho• Instaladores de gas • Productos de la combustión
de carbono, 2-naftilamina• Trabajadores del aluminio • Hidrocarburos aromáticos, alquitrán,
brea volátil
Adaptada de Borràs JM, Borràs J, Viladiu P, Bosch X (eds.). Epidemiologia i prevenció del càncer a Catalunya. 1975-1992. Barcelona: Institut Catalàd’Oncologia; 1997.
TABLA 11. Ejemplos de ocupaciones con riesgo elevado de cáncer y factores de exposición
1. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
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Prevención primaria • Protección de la salud– legislación laboral– aditivos alimentarios– contaminantes ambientales– política fiscal (impuestos)
• Promoción de la salud– inmunizaciones– quimioprevención– educacion sanitaria: poblacional e individual
Prevención secundaria • Cribados masivos • Búsqueda activa de casos
Estilos de vida • No fume• Modere su consumo de alcohol• Aumente el consumo diario de frutas y verduras frescas• Evite el exceso de peso, haga ejercicio• Evite las exposiciones prolongadas al sol• Evite la exposición a cancerígenos
Detección precoz • Consulte a su medico ante bultos, herida que no cicatriza, lunar que cambia de tamaño, color, o cualquier pérdida anormal de sangre
• Consulte a su médico en caso de tos o ronquera permanente, cambio en los hábitos intestinales,alteraciones urinarias o pérdida anormal de peso
Para las mujeres: • Hágase un frotis regularmente• Examine periódicamente sus senos. Si ha cumplido 50 años, participe en los programas de detección
precoz del cáncer de mama
TABLA 13. Código europeo contra el cáncer, 1994
El melanoma maligno de la piel también está asociado a la exposición solar y se da más frecuentemente en aque-llos individuos con determinados factores de la piel de tipo constitucional: en aquellos que fácilmente se queman ydifícilmente se broncean, los que presentan nevus y pecas y los que tienen una piel más clara. También parece queel melanoma se presenta más en aquellas personas que se exponen al sol de manera intermitente, que trabajan ensitios cubiertos y que en su tiempo libre se exponen de manera intensa a la acción del sol. Hay que destacar la impor-tancia de una exposición solar intensa durante la infancia y adolescencia como factor de riesgo de cáncer de piel.
Los actuales cambios en la capa de ozono atmosférica hacen más intensa la exposición a las radiaciones solares.Este hecho, y el reciente y rápido incremento en la incidencia de melanoma observado en diversos países, hace pen-sar que en un futuro pueda aumentar significativamente la incidencia global de los cánceres de la piel.
Hemos de entender que una exposición solar adecuada no es perjudicial, pero que debe moderarse para reducirel riesgo de cáncer. En esta línea, el código europeo contra el cáncer recomienda evitar las exposiciones prolonga-das al sol (tabla 13).
Las radiaciones ionizantes originadas por la actividad médica también se asocian a un aumento en la incidenciade cáncer. La actividad médica (diagnóstico y tratamiento) es, en la actualidad, la mayor fuente de radiaciones ioni-zantes recibidas por la población. Determinados cánceres, entre ellos los de piel y las leucemias se han observadoentre radiólogos que trabajaron sin protección. Entre los pacientes que han estado sometidos a algún tipo de radia-ción se ha observado un aumento en la incidencia de neoplasias malignas, sobre todo de leucemias. Para reducir lairradiación de origen médico se recomienda evitar:
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a) Las exploraciones durante el embarazo.b) Las exploraciones repetidas (escoliosis, artrosis, bronquitis crónica, insuficiencia cardíaca crónica, etc.).c) Las telemetrías y exploraciones de grandes superficies.
En clínica son de poca utilidad las exploraciones radiológicas cuyo único objetivo es el de servir de “punto de re-ferencia” (asma, artrosis, examen de salud, etc.). La indicación de un estudio radiológico, al igual que el resto depruebas complementarias, ha de responder afirmativamente a la pregunta: ¿Esta exploración en el paciente, cam-biará el planteamiento terapéutico? Estos planteamientos permiten decidir en cada caso cuál es el balance riesgo-beneficio de la realización de una radiografía.
Los niveles altos de exposición ambiental y laboral al radón se han relacionado con el cáncer de pulmón. El radónes un gas inodoro e incoloro que emerge de la tierra en determinadas regiones. Este riesgo elevado de cáncer depulmón se ha demostrado sobre todo en los mineros que trabajan en minas de uranio, que están expuestos al radón.
Otras radiaciones. También ha despertado notable interés la posible relación causal entre las radiaciones gene-radas por los campos electromagnéticos, aparatos eléctricos y telefonía móvil. No obstante, hoy por hoy, no existeevidencia de efectos relevantes de dichas radiaciones sobre la salud.
En este tema es necesario que la legislación contemple normas de protección para la población general y de ma-nera especial para las subpoblaciones más expuestas a este tipo de radiaciones.
Carcinógenos ocupacionales Los factores de riesgo ocupacionales tienen un escaso impacto global en la aparición de cáncer en la población. Sinembargo, tienen mucha importancia en determinados grupos de personas expuestas. Una de las primeras asocia-ciones establecidas entre exposición ocupacional y riesgo de cáncer fue la de cáncer de escroto en los limpiadoresde chimeneas. Desde entonces se han identificado muchas sustancias carcinógenas ligadas a ocupaciones. Una ele-vada proporción de los tumores de pleura, pulmón, mesenterio, senos nasales, vejiga, piel y otros, se atribuye a laexposición a factores ocupacionales. En la tabla 11 se describen algunos de los carcinógenos identificados relacio-nados con diferentes cánceres, que afectan a determinados grupos profesionales.
La prevención de estos factores de riesgo pasa por la mejora en las condiciones de trabajo, su evitación, el con-trol y la protección frente a la exposición y la promoción de cambios en los diferentes procesos industriales quemejoren la seguridad laboral. De hecho, en los países desarrollados, la exposición a los carcinógenos conocidos hasido, en la mayoría de casos, eliminada. No obstante, el tiempo de latencia entre la exposición y la presentación delos posibles cánceres es largo y la ocurrencia de cáncer se produce algún tiempo después de la eliminación de la ex-posición al carcinógeno. De manera que en un futuro podría haber un incremento de mesoteliomas, ya que se hanasociado con la exposición al asbesto. La IARC tiene un programa para la identificación de todas las sustancias po-tencialmente cancerígenas.
Contaminación atmosférica El papel de la contaminación ambiental del aire, agua y suelo y la relación con el cáncer es difícil de documentar.Los efectos nocivos son difíciles de contrastar, porque generalmente son el resultado de una exposición a diversospotenciales agentes cancerígenos, los cuales se presentan en concentraciones muy bajas. Diversos estudios han re-lacionado la contaminación ambiental con el cáncer de pulmón. Sin embargo, comparado con el riesgo atribuibleal tabaco (30%), el de la contaminación atmosférica, que posiblemente no supere el 1%, es mucho menor.
Agentes infecciosos (hepatitis B, papilomavirus, virus de Epstein-Barr, VIH)La determinación de la proporción de cánceres relacionados con agentes infecciosos va en aumento día a día. Ac-tualmente se estima que un 15% de los cánceres podrían estar relacionados con enfermedades infecciosas; esta pro-porción es mayor en las mujeres que en los hombres y también en los países en vías de desarrollo. Los cánceres quese han relacionado con agentes infecciosos son los de hígado, estómago, cuello uterino, linfomas y leucemias, cavi-dad oral y el sarcoma de Kaposi.
Virus hepatitis B y C. La infección crónica por hepatitis B se ha relacionado con el cáncer de hígado. Este ries-go es más elevado en algunos países de África y Asia, donde esta enfermedad es más frecuente y es mayor la pre-valencia de portadores crónicos. Los neonatos de madres portadoras, tanto de antígeno de superficie como de
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antígeno e, casi siempre serán portadores crónicos y tendrán un alto riesgo de cáncer de hígado a lo largo de su vida.
Los portadores de antígenos de superficie de los países desarrollados también tendrán un alto riesgo de cáncerde hígado, aunque con un riesgo atribuible muy inferior, ya que la prevalencia es mucho más baja. En los países de-sarrollados, como por ejemplo en Japón, la hepatitis C, que también es una causa importante de cirrosis, causa tan-tos casos de cáncer como la hepatitis B.
Se ha demostrado que este tipo de cáncer se puede prevenir con la vacunación. La vacunación perinatal de lahepatitis B ha de ser recomendada de manera rutinaria dentro de los programas de vacunación infantiles. En el casode la hepatitis C, el cribado masivo de los derivados sanguíneos ha reducido de manera importante las hepatitispostranfusionales.
Virus del papiloma. Existe una creciente evidencia de que el cáncer de cérvix es una enfermedad de transmisiónsexual. En los últimos años el virus del papiloma humano (VPH), sobre todo los serotipos 16 y 18, se ha visto estre-chamente asociado al cáncer de cérvix y a sus lesiones precursoras. La asociación es fuerte, consistente y específi-ca para ciertos serotipos del virus y parece que existe una relación dosis-respuesta entre la carga viral y el riesgode cáncer cervical. La frecuencia de infección por VPH se incrementa con la severidad de la neoplasia intraepitelial(CIN) y supera el 90% en las muestras de enfermedad invasiva analizadas. El control de este factor de riesgo puedehacer interpretar nuevamente el papel de otros factores de riesgo clásicamente implicados: precocidad y frecuen-cia de las relaciones sexuales, número de parejas y nivel socioeconómico.
El VPH también se ha asociado con otros cánceres de la región perianal: vulva, pene, vagina, etc. En muchas deestas infecciones se ha encontrado un efecto sinérgico con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Diversosestudios relacionan este virus con otras localizaciones tumorales: cavidad oral, esófago, piel y vejiga urinaria.
Virus de Epstein-Barr. Se ha demostrado que este virus, causante de la mononucleosis infecciosa, tiene capa-cidad carcinogénica. Se ha asociado al linfoma de Burkitt, al linfoma de Hodgkin y a los linfosarcomas y tambiéncon el carcinoma de nasofaringe.
La prevención de estos cánceres será la vacunación, que actualmente está en fase de experimentación; la vacu-na estaría especialmente indicada en la prevención del carcinoma de nasofaringe en aquellas poblaciones de altoriesgo, como son las de algunos países asiáticos.
VIH (virus de inmunodeficiencia humana). Las personas con VIH positivo, al igual que aquellas que presen-tan una inmunodeficiencia genética primaria o adquirida, desarrollan cánceres con mayor frecuencia. Las personasVIH presentan enfermedades linfoproliferativas y linfomas inmunoblásticos y tienen también un mayor riesgo dedesarrollar linfomas no hodgkinianos y sarcomas de Kaposi. Otros cánceres que también se han asociado son el lin-foma de Hodgkin, el hepatocarcinoma y el de cérvix uterino.
Aspectos de reproducción y tratamiento hormonalDiversos aspectos de la vida sexual y reproductora, algunos influenciados por recientes cambios sociales, se hanasociado a determinados cánceres. Diferentes estudios indican que los cambios hormonales relacionados con lamenarquia, la menopausia y la maternidad están relacionados con cánceres de los órganos reproductores femeni-nos: mama, cuerpo uterino, ovario y cérvix. El inicio precoz de las relaciones sexuales y la promiscuidad se han aso-ciado al cáncer de cérvix.
Los tratamientos con hormonas exógenas también se han relacionado con determinados cánceres. Los anticon-ceptivos orales secuenciales se han asociado al cáncer de cuerpo uterino y los combinados, al cáncer de hígado. Eltratamiento hormonal sustitutivo (THS) con estrógenos en las mujeres menopáusicas se ha asociado al cáncer deútero, de mama y recientemente al de ovario. El riesgo relativo (RR) estimado de desarrollar un cáncer de endome-trio en mujeres que toman sólo estrógenos es de 2,3; sin embargo, puede aumentar a 8 o 9 en tratamientos prolon-gados. Este efecto se contrarresta cuando se toman estrógenos y gestágenos combinados. El RR de desarrollar uncáncer de mama en las mujeres que han recibido en alguna ocasión THS se ha estimado en 1,01 (IC 95%: 0,97-1,05),pero este riesgo parece aumentar con la duración del tratamiento, de forma que las mujeres que lo han tomadodurante 15 años o más tendrían un riesgo de 1,3 (IC 95%: 1,2-1,6). El tamoxifeno, utilizado en la prevención pri-maria del cáncer de mama y también en su tratamiento, se ha asociado al cáncer de endometrio e hígado y tambiéna una mayor presentación de embolismo pulmonar y trombosis. No obstante, al menos en cuanto al tratamiento delcáncer de mama, los beneficios del tamoxifeno son ciertamente superiores a estos posibles riesgos.
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Otros tratamientos hormonales que actualmente ya no se utilizan, pero que en el pasado se prescribieron paraevitar posibles abortos, como el dietilestilbestrol, se han relacionado con cánceres de vagina en las hijas de laspacientes que los consumieron.
La prevención primaria relacionada con los aspectos reproductivos es poco factible pues, en general, estos fac-tores son poco modificables. En cuanto a los tratamientos hormonales, se ha de valorar en cada caso el posiblebalance entre sus beneficios y sus riesgos.
Nivel socioeconómicoEntre los niveles sociales más desfavorecidos se ha observado mayor frecuencia de cáncer de cérvix, estómago, hígado,cavidad oral, laringe y vejiga urinaria, y entre los niveles más elevados, de cáncer colorrectal y melanoma. Por otrolado, la supervivencia y la mortalidad por cáncer también se ven influidas por la clase social; los trabajadores manua-les presentan menor supervivencia y mayores tasas de mortalidad por cáncer que los profesionales y directivos.
El hecho de que exista mayor riesgo en los niveles sociales más bajos se explica en parte por la mayor exposi-ción a diversos de los factores de riesgo descritos anteriormente: actualmente son más fumadoras las personas demenor clase social y fuman más tabaco negro, consumen más alcohol y están más expuestas a posibles sustanciascarcinógenas laborales y ambientales.
1.3.2. Prevención secundaria: el cribadoLa prevención secundaria, el cribado, es el conjunto de actividades dirigidas a detectar la enfermedad antes de queésta se manifieste clínicamente, con la finalidad de poder ofrecer un tratamiento precoz que permita mejorar supronóstico.
Mediante una prueba de cribado, se examina a personas aparentemente sanas con la intención de separarlas endos grupos: las que presentan altas probabilidades de padecer la enfermedad y las que presentan altas probabili-dades de no padecerla. Con el fin de establecer la validez de las pruebas de cribado, estos resultados deben serenfrentados a los de otra prueba de mayor rendimiento diagnóstico.
Entre los métodos de cribado podemos distinguir: el cribado masivo (mass screening), cuando la prueba es apli-cada a una población asintomática definida; la búsqueda activa de casos (case finding), en la que el médico u otroprofesional, sanitario investiga la presencia de factores de riesgo o síntomas precoces de enfermedad entre todoslos pacientes que acuden a la consulta por cualquier motivo.
Los cribados se fundamentan teóricamente en la hipótesis de que es más ventajoso actuar en los estadios preclíni-cos de la enfermedad que cuando ésta está clínicamente establecida. Este razonable apriorismo, plasmado en la expre-sión popular “más vale prevenir que curar”, debe, para ser cierto, cumplir algunos requisitos. Estos requisitos para elcribado fueron enunciados en 1968 por Wilson y Junguer y vienen siendo repetidos desde entonces (tabla 14).
Características de la enfermedad • Importante problema de salud• Historia natural conocida• Fase de latencia identificable• Criterios diagnósticos establecidos• Ventajas del tratamiento en estadios preclínicos
Características de la prueba • Validez• Fiabilidad• Aceptabilidad para la población y por los profesionales
Características del programa • Efectividad• Factibilidad
TABLA 14. Requisitos para el cribado
Características de la enfermedada) Problema de salud importante. Puede ser medido a través de la incidencia, la mortalidad, los años potenciales
de vida perdidos (APVP), los años de vida libres de incapacidad (AVLI) y a través de las tendencias (aspectos que
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749
se han abordado en la introducción). El cáncer de pulmón en el varón, el de mama en la mujer y el colorrectal enambos sexos, son importantes problemas de salud.
b) Historia natural conocida con fase subclínica identificable. Éste puede ser uno de los puntos claves a la horade decidir la oportunidad de un programa de cribado. Sin su conocimiento, difícilmente podremos atribuir anuestra intervención los beneficios observados. Por otra parte, el conocimiento de la evolución de las lesionesprecursoras, en especial su velocidad de crecimiento, nos ayudará a fijar el intervalo entre las pruebas.
Sabemos que algunos cánceres como los de pulmón, cerebrales o las leucemias, presentan un período delatencia muy corto o indetectable, por lo que su inclusión en programas de cribado no parece aconsejable.
Existen diversos tipos de cánceres, cómo el colorrectal y el de cérvix, en los que se conocen sus lesiones pre-cursoras. El cáncer colorrectal tiene como lesión precursora los pólipos adenomatosos y se estima que el 10% delas personas entre 50 y 70 años presentan pólipos. Por otra parte, se sabe que no más del 10% de los pólipos semalignizan. Se encuentran adenomas no malignizados en el 30-40% de las autopsias de individuos mayores de60 años de países desarrollados, y sólo aparecen cánceres en el 2-3% de los mismos.
En el caso del cáncer de cérvix, se sabe que no todas las displasias evolucionan a carcinoma in situ y que notodos éstos evolucionan a carcinoma invasivo; es más, se ha observado que aproximadamente el 25-35% de lasdisplasias regresan espontáneamente. También hay constancia de que este proceso es lo suficientemente lentocomo para poder espaciar la periodicidad de las pruebas sin que se resienta gravemente el rendimiento del pro-grama.
Algo similar ocurre con el cáncer de próstata. Se estima que, aproximadamente, sólo el 10% de los cánceresde próstata diagnosticados en estadios precoces llegarían a producir síntomas debidos a la enfermedad.
Como bien puede deducirse de lo anterior, un importante problema que se derivaría de actuar sobre todos losindividuos que presentan lesiones precursoras es el de la yatrogenia inducida sobre un alto porcentaje de lapoblación, variable según la neoplasia, que nunca llegaría a sufrir la enfermedad clínica. Estos perjuicios debendeducirse de los beneficios del cribado.
No sólo debe tenerse en cuenta la historia natural de la enfermedad, sino también la evolución y el rendi-miento de las técnicas curativas a lo largo de los años (cirugía, radioterapia, quimioterapia). De otro modo, sepodría estar atribuyendo como beneficios del cribado lo que pudiera ser sólo el resultado de mejoras en las inter-venciones terapéuticas.
c) Criterios diagnósticos bien establecidos. La biopsia dará el diagnóstico en los casos en que la muestra llegueen buenas condiciones a un laboratorio que cuente con personal especializado.
d) Tratamiento eficaz. Por último, la enfermedad debe disponer de un tratamiento eficaz que mejore el pronósti-co en los estadios preclínicos. Lo contrario sólo conduciría a que el paciente fuera consciente de su enfermedaddurante más tiempo. Es lo que se conoce como tiempo de adelanto diagnóstico (lead time bias). El cribado podríaestar moviendo hacia delante el momento del diagnóstico dejando inalterado el momento de la muerte. Este ses-go de adelanto ha sido bien documentado para los cánceres de pulmón y boca.
Otro sesgo a subrayar es el de duración de la enfermedad (length time bias). Los tumores de crecimiento máslento tienen más probabilidades de aparecer en el cribado. Pueden descubrirse los de mejor pronóstico, sobre-valorando así las ventajas del mismo. Este sesgo está bien documentado en el cáncer de cérvix.Para contrarrestar la presencia de estos sesgos se precisan diseños de ensayos clínicos aleatorios, que demues-tren el posible beneficio en términos de reducción de la mortalidad. Los resultados de este tipo de estudios sóloestán disponibles, en la actualidad, para el cáncer de mama y el colorrectal.
Características de las pruebas de deteccióna) Validez. Informa de la frecuencia con que los resultados de la prueba de cribado se confirman con los exámenes
diagnósticos posteriores.La validez tiene dos componentes: la sensibilidad que expresa la capacidad del test para identificar correcta-
mente a los que padecen la enfermedad, y la especificidad o capacidad de la prueba para identificar correcta-mente a los que no padecen la enfermedad. Cuando el resultado de la prueba no es sólo afirmativo o negativo,sino que debe expresarse como una variable cuantitativa continua, la fijación del punto de corte tendrá impor-tantes implicaciones para los individuos sometidos a cribado. El hecho de considerar en el caso del PSA el puntode corte en 10 ng/ml en lugar de en 4 ng/ml, hace pasar la sensibilidad del 71 al 32%, y la especificidad del 91al 98%. En el caso de la mamografía, la sensibilidad aumenta en mujeres mayores de 50 años a un 87%, frentea un 56% en las menores de esa edad.
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750
Una mayor sensibilidad lleva emparejada un mayor número de falsos positivos, lo que acarreará al pacienteproblemas de “etiquetado”, sumado al sufrimiento de las consiguientes pruebas diagnósticas (colonoscopia trassangre oculta en heces —SOH— positiva), y sobre el sistema de salud en términos de costes directos y costesmedidos en función de las oportunidades perdidas de realizar otro tipo de actividades tal vez más rentables.
La sensibilidad y la especificidad también pueden verse afectadas por el tipo de prueba (mamografía simpleo de dos proyecciones) y por el entrenamiento de los profesionales en su interpretación (una lectura indepen-diente de la mamografía por dos radiólogos aumenta la sensibilidad de la prueba).
La sensibilidad y la especificidad son características propias de la prueba. Pero al planificador sanitario y alclínico les interesa más conocer el porcentaje de individuos realmente enfermos de entre todos los que la prue-ba seleccionó como tales (valor predictivo positivo, VPP) pues les da una idea más exacta de las sobrecargas parael sistema de salud. El VPP depende de la prevalencia de la enfermedad, de la especificidad del test y, en menormedida, de su sensibilidad (Salleras, 1994).
De ello se puede deducir que quizá sería más rentable aplicar un test de baja sensibilidad a una poblaciónde alta prevalencia de enfermedad (por ejemplo, SOH o el marcador antigénico de cáncer de ovario CA-125 afamiliares en primer grado de pacientes afectos de cáncer de colon u ovario, respectivamente) que una prueba de mayor sensibilidad en un entorno de baja prevalencia (por ejemplo, rectosigmoidoscopia en población general).
b) Fiabilidad o reproducibilidad. Las pruebas han de ser recogidas e interpretadas en unas condiciones concretas,por unos profesionales con una formación determinada que trabajan en unas condiciones no siempre ideales. Porello, en todo el proceso enunciado pueden producirse diversos problemas que afecten a la fiabilidad:– Variación biológica, como el sangrado intermitente de los pólipos, o el mismo cáncer de colon, que será el cau-
sante de muchos falsos negativos.– El instrumento de medida también puede ser determinante (tipo de mamógrafo, una o dos proyecciones, lon-
gitud del rectosigmoidoscopio).– Variabilidad intraobservador. Se han descrito faltas de concordancia entre las sucesivas lecturas de mamogra-
fías por el mismo examinador, en especial en mamografías procedentes de mujeres menores de 50 años. La cla-sificación de las atipias celulares en uno u otro grado de displasia no siempre es tarea fácil.
– Variabilidad interobservadores. Se han observado diferencias en las evaluaciones entre varios citopatólogos alexaminar citologías prostáticas o procedentes de cérvix.
c) Aceptabilidad. La prueba ha de ser aceptada por la población, de no ser así, todo el programa de cribado puedeestar condenado al fracaso. En nuestro medio, la participación en algunos de los actuales programas de cribadodel cáncer colorrectal con el test de SOH no supera el 30% de la población diana. En un estudio americano me-diante rectosigmoidoscopia, solamente el 13% de los pacientes mayores de 50 años aceptaron participar.Estos hechos plantean otro problema: la ley de los cuidados inversos aplicada a la prevención. Se ha observadoque suelen ser las personas más sanas y más preocupadas por su salud las que suelen acudir más a los programasde cribado. En cambio, las minorías étnicas y los individuos de menor nivel de instrucción tienden a acudir enmenor medida.
Los programas, o las pruebas, también deben ser aceptables para los profesionales que han de promocionar-los o llevarlos a cabo. Sobre ellos puede pesar cierta sensación de desorientación ante las múltiples, y en oca-siones poco concordantes, recomendaciones de diferentes organismos y sociedades científicas. La falta de tiem-po es una de las principales razones aducidas por los profesionales sanitarios de una zona barcelonesa paraincorporar la realización de actividades preventivas en su actividad cotidiana (Aubà, 1995).
Sea cual sea la causa, lo cierto es que en España sólo el 25% de los centros adscritos al PAPPS se adhierenal cribado de cáncer de cérvix, el 35% al de endometrio mediante entrevista, el 9% al de mama mediantemamografía y el 19% al de mama mediante exploración clínica. Entre los centros adheridos, las coberturas enla población diana no superan en ningún momento el 35% para cáncer de cérvix y endometrio, ni el 20% parael cáncer de mama.
Características del programaa) Efectividad. La efectividad de un programa de cribado se mide en términos de mejora del pronóstico, de reduc-
ción de la morbilidad y sobre todo de reducción de la mortalidad, transcurridos unos años del inicio del programa.
1. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
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Para calcular los indicadores de efectividad de un programa de cribado se ha de tener en cuenta a toda la pobla-ción diana y no sólo a la población que participa. De no ser así podría ocurrir como en los grandes estudios convoluntarios (sesgo del voluntariado), en los que sí que se consiguen resultados de efectividad muy buenos (altaefectividad), pero sólo se beneficia a un grupo escaso de personas. En un programa comunitario, si no todas laspersonas de la población diana participan en el estudio, los resultados medidos en términos poblacionales seránmenores (baja efectividad).
Se calcula que para que un programa de cribado mediante mamografía sea efectivo, debe participar al menosel 80% de la población diana.
b) Factibilidad. Sobre este criterio inciden todas las variables analizadas hasta ahora. Influye la aceptación de la población, los costes del programa más todos los costes derivados (pruebas diagnósticas, de tratamiento), laexistencia de servicios de apoyo suficientes y con personal entrenado que pueda dar respuesta a la sobrecargade pruebas a realizar.
Se han ensayado diversas estrategias para hacer más soportables los programas de cribado para los serviciosde salud. En primer lugar se propone actuar sobre población de riesgo o, lo que es lo mismo, definir mejor lapoblación diana, tratando de encontrar signos precoces de enfermedad allí donde éstos tienden a concentrar-se: determinados grupos de edad (mayores de 50 años para mamografía), familiares de ciertos enfermos de cán-cer de colon, etc. En segundo lugar, y buscando su mejor relación coste-efectividad, alargar la periodicidadentre una prueba y otra (cáncer de cérvix).
Teniendo en cuenta todos estos requisitos y criterios podemos identificar los cánceres que deben ser objetode cribado, la prueba o las pruebas de cribado que se van a realizar, la población diana, los intervalos de edad(inicio y finalización), los grupos de riesgo y la periodicidad de la(s) prueba(s).
Las actividades de prevención a realizar en grupos de alto riesgo son más difíciles de establecer y en ocasio-nes se basan en evidencias de menor calidad. Las diversas actividades de prevención indicadas en grupos de altoriesgo se han de realizar tanto en el nivel especializado, como desde la AP (vigilancia y seguimiento clínico),teniendo en cuenta la correcta interrelación entre ambos niveles asistenciales. La periodicidad de las interven-ciones viene dada por el nivel de riesgo, los hallazgos de exploraciones anteriores y los criterios consensuadoscon el escalón especializado.
1.3.2.1. Aspectos éticos de la prevención secundariaLos profesionales sanitarios están obligados a informar por adelantado al paciente no sólo sobre en qué consiste laprueba de cribado, sino también y, especialmente, sobre el proceso posterior: pruebas diagnósticas de confirma-ción, tratamiento si procede y efectos secundarios del tratamiento. Habrá que informarle también de que un resul-tado negativo no excluye la enfermedad, y de que un resultado positivo no implica que se encuentre enfermo, sinoque deberán practicarse otras pruebas de confirmación.
No hay que olvidar que se está actuando sobre individuos asintomáticos, que se sienten sanos y viven comosanos, y que no acuden a la consulta por aquello que el profesional sanitario piensa proponerles.
Hay que tener en cuenta que si el paciente consulta por algún síntoma, en algún sentido está dando autoriza-ción al profesional para actuar. Si éste le propone una intervención que no le es solicitada, tendrá que asegurarsede estar haciendo más bien que mal. El principio de primun non nocere conserva, aquí también, toda su vigencia.
1.3.3. Prevención terciariaAparte de todas las medidas curativas que permiten o bien aminorar o bien interrumpir la progresión tumoral me-diante cirugía, radioterapia o quimioterapia, más todas las medidas rehabilitadoras, se incluyen en este apartadoalgunos fármacos, como el tamoxifeno, que pueden evitar la recurrencia del cáncer de mama.
1.4. Marcadores tumorales en la prevención del cáncerLos marcadores tumorales son sustancias biológicas o bioquímicas producidas por las células tumorales o por el or-ganismo como respuesta ante la presencia de éstas, y son vertidas en el torrente sanguíneo en cantidades detectables.
Un marcador tumoral (Pamies, 1998) idealmente debería servir para: a) la detección precoz de un cáncer; b) elestablecimiento del pronóstico pretratamiento (estadiaje); c) el seguimiento postratamiento (respuesta a la tera-pia), y d) la predicción de las recurrencias. Debería así mismo presentar una elevada sensibilidad, una elevada es-
TABLA 15. Marcadores tumorales relacionados con algunas localizaciones tumorales
pecificidad y un gran valor predictivo, y ser órgano específico y tumor específico, es decir, segregado por las célu-las cancerosas del órgano o glándula en cuestión.
En las tablas 15 y 16 se exponen los marcadores tumorales más importantes, relacionados con las localizacionestumorales para las que han mostrado cierta utilidad, así como las situaciones clínicas en las que estaría indicada lasolicitud de un marcador, con indicación del mismo.
Situación clínica Sospecha tumoral Marcador
Hombre o mujer joven con masas en mediastino o retroperitoneo Tumor germinal extragonadal AFP, beta HCG
Hombre o mujer joven con masa pélvica Neuroblastoma VMA/HVA
Mujer con nódulo axilar Mama CA-15,3, CEA
Mujer con ascitis Ovario CA-125
Hombre con metástasis en pulmón y/o huesos Próstata PSA
Hombre o mujer con una o múltiples masas en hígado Hepatocarcinoma AFP, CEA
TABLA 16. Situaciones clínicas e indicaciones para la solicitud de un marcador tumoral
1.5. Futuro de la prevención del cáncerEs de prever que en el futuro se avance hacia un desarrollo legislativo que proteja a la población de los carcinóge-nos ambientales más conocidos (aditivos alimentarios, contaminantes del ambiente laboral, etc.), así como del hu-mo del tabaco.
Sería deseable que los individuos estuviesen más y mejor informados para poder tomar así las opciones más salu-dables en el marco de su libertad individual. Es de esperar que lo más saludable sea más accesible que lo menossaludable.
En el campo del cribado, se avanzará hacia la identificación genética de los individuos de mayor riesgo (Haber,1998), lo que traerá emparejado nuevos problemas éticos, como, por ejemplo, el interrogante sobre si proponermastectomía a una mujer por el solo hecho de ser portadora de un gen que aumenta su probabilidad de padecer uncáncer de mama.
1. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
753
El mejor conocimiento de los marcadores tumorales y el avance en las técnicas de detección ayudarán a detec-tar enfermedades en estadios más tempranos.
También es de esperar un avance en la quimioprevención a través de la aparición de nuevas sustancias capacesde detener el desarrollo tumoral.
1.6. El médico de familia en la prevención del cáncerEl médico de familia, y en ocasiones el EAP, se encuentra en una situación privilegiada para participar en la preven-ción del cáncer. Por un lado, conoce los condicionantes de orden laboral y ambiental de su comunidad, los hábitosy estilos de vida de sus pacientes, y suele gozar de su confianza, por lo que su consejo tiene altas probabilidadesde ser escuchado. El uso de sistemas de registro le permite tener identificados a los individuos de mayor riesgo (pa-cientes con criptorquidia, familiares de pacientes con cáncer de mama o colon), lo que facilitará su seguimiento.
En resumen, podría decirse que el médico de familia debería tener una gran sensibilización y concienciación desu importante papel en este tipo de actividades, y debería considerar que su intervención para ayudar a los pacien-tes a dejar de fumar es la más eficiente de cuantas puede abordar en la prevención del cáncer.
En segundo lugar, el médico puede y debe colaborar y participar en los programas de cribado poblacional que sedesarrollen en su área. Su papel será, en este caso, el de participar en la captación a través de citas personalizadas.Diversos trabajos han puesto de manifiesto que se alcanzan coberturas más altas en aquellos programas poblacio-nales en que los individuos son citados personalmente por su médico de familia. Este papel de informador, comoconsejero en la recaptación y seguimiento de aquellos individuos seleccionados como enfermos, es insustituible. Enotros casos, será el encargado de todo el proceso (caso del cáncer de cérvix en algunas comunidades autónomas).
El médico está en una situación que le permite la identificación y el seguimiento de los individuos o las familiasde riesgo. Desde mantener una actitud de alerta en la consulta ante la exposición a factores de riesgo hasta la valo-ración de los signos precoces de enfermedad (cambio de hábitos intestinales, pequeñas modificaciones en lunaresde la piel, etc.).
Es importante disponer de registros de cáncer en la zona o área (Avellana, 1996). A nivel colectivo (sociedadesprofesionales), la promoción de medidas legislativas encaminadas a facilitar las opciones más saludables en detri-mento de las menos saludables, así como servir de espejo a la población a través de reuniones en las que no sefume, son también medidas a considerar.
• Los cánceres que presentan mayor incidencia en hombres son pulmón, colorrectal, vejiga urinaria y próstata.En las mujeres: mama, colorrectal, cuerpo de útero, estómago y cérvix.
• Los cánceres que presentan mayor mortalidad en hombres son pulmón, colorrectal, próstata, estómago y veji-ga urinaria. En mujeres: mama, colorrectal, estómago, pulmón, páncreas y ovario.
• En el conjunto de la Unión Europea podemos observar un descenso de la incidencia y mortalidad del cáncer depulmón. Así mismo, se aprecia un aumento de la incidencia de cáncer de mama (debida a los cribados pobla-cionales) y una reducción de su mortalidad. En España no se observan todavía estos resultados.
• Existen diversos factores de riesgo susceptibles de ser modificados mediante estrategias de prevención primaria. • El tabaco es la causa aislada más importante de morbilidad y mortalidad que se puede prevenir. Actuando so-
bre el tabaco se previene no sólo el cáncer sino otras muchas enfermedades.• Las medidas legislativas pueden ser tanto o más eficaces que la intervención de los profesionales sanitarios. • Las pruebas de cribado poblacional no son la única forma de prevención secundaria. La búsqueda activa de
casos en la consulta es un método de cribado recomendado. • Los cánceres susceptibles de cribado, así como la población diana, las pruebas, los intervalos, etc., han de
cumplir unos requisitos preestablecidos.• Los cribados a realizar en grupos de alto riesgo son más difíciles de establecer y en ocasiones se basan en evi-
dencias de menor calidad.• Es tarea de los médicos de familia favorecer los estilos de vida saludables y la protección de la salud.
Puntos clave
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Bibliografía comentadaAustoker J. Cancer prevention in primary care. Oxford: BMJ Publishing Group, 1995.
Revisión actualizada sobre los factores que intervienen en la génesis del cáncer, y actualización pormenorizada de los más preva-lentes. Se subraya el papel del médico de familia en la prevención del cáncer en general y de cada tipo de cáncer en particular.
Cameron RB. Oncología práctica. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 1995.Excelente y muy práctico manual, de gran interés para los médicos de familia por la concisión y precisión con que se tratan lostemas.
Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. Ottawa:Canada Communication Group, 1994.Se exponen los criterios seguidos al medir la calidad de la evidencia científica para recomendar determinadas intervenciones, asícomo la clasificación de las recomendaciones. En las páginas 780-901 se analizan los estudios disponibles para establecer susrecomendaciones preventivas sobre los diferentes tipos de cáncer. A destacar el hecho que no estudia el cáncer de endometrio.
Grupo de trabajo sobre prevención del cáncer del PAPPS. SemFYC. Guía de prevención del cáncer en Atención Primaria.Barcelona, 2000.Monografía sobre la prevención del cáncer en AP. Dividida en tres apartados: el primero expone generalidades sobre el cáncer ysu prevención, un segundo apartado donde se presentan las diferentes actividades de prevención por localización tumoral y untercer apartado de anexos, donde se incluyen diversos puntos sobre recursos e instrumentos de apoyo (estadísticas sobre el cán-cer, consejos, publicaciones, etc.).
MacLean CD. Principles of cancer screening. Med Clin North Am 1996; 80: 1-14.Se resumen con precisión y claridad los principios básicos a analizar previos a la introducción de un programa de cribado.
US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2.ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.Actualización de la edición de 1989. Introduce nuevas recomendaciones para el cribado del CCR a partir del estudio de Minnesota.
Otras publicacionesAubà J, Arasa H, Manzano A. Dificultades de la realización de las actividades preventivas en atención primaria. Aten Primaria
1995; 16: 428-432.
Avellana E. Utilidad de un registro de tumores en un equipo de atención primaria. Formación Médica Continuada 1996; 3: 500-505.
Black RJ, Bray F, Ferlay J, Parkin DM. Cancer Incidence and mortality in the European Union: Cancer registry data and estima-tes of national incidence for 1990. Eur J Cancer 1997; 33: 1075-1107.
Borràs JM, Borràs J, Viladiu P, Bosch X. Editores. Epidemiologia i prevenció del càncer a Catalunya (1975-1992). Barcelona: Ins-titut Català d’Oncologia, 1997.
Doll R, Peto R. The causes of cancer: quantitative estimated of avoidable risk of cancer in the United States today. J Nat CancerInst 1981; 66: 1191-1308.
EUCAN 1996. Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union. Disponible en: www-dep.iarc.fr/eucan/eucan.htm.
Haber D, Fearon E. The promise of cancer genetics. Lancet 1998; 351: SII 1-8.
Levi F, Vecchia C, Negri E Luchini F. Declining cancer mortality in European Union. Lancet 1997; 349: 508-509.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Indicadores de Salud. Tercera evaluación en España del programa regional europeo Salud paratodos. Madrid, 1995.
Observatorio Español. Plan Nacional Sobre Drogas. Estado de situación del consumo de drogas: indicadores sociológicos y patro-nes de consumo. Disponible en: www.mir.es/pnd/doc/observat/observat.htm.
Pamies RJ, Crawford DR. Tumor markers. An update. Med Clin North Am 1996; 80: 185-199.
Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Joung L. Incident cancer in five countinents. Lyon: International Agency for Re-search on Cancer, 1997. Scientific Publication 143.
Salleras L, Domínguez A, Forés MD. Los métodos de la medicina clínica preventiva. Cribados. Med Clin (Barc) 1994; 102 Supl:26-34.
Silagy C, Stead LF. Physician advice for smoking cessation (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford:Update Software.
1. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
755
Direcciones de InternetInternational Agency for Research on Cancer (IARC)www.dep.iarc.frProporciona el acceso a la información sobre la ocurrencia del cáncer en el mundo. En ella se pueden encontrar los informes deEucan y Globocan que se han consultado para elaborar este capítulo.
Centers for Disease Control and Prevention; Cancer Prevention and Controlwww.cdc.gov/cancer/ncccp/index.htmEl Centers for Disease Control and Prevention (CDC) es una agencia federal americana, organismo de referencia para la preven-ción y el control de las enfermedades, la promoción de la salud ambiental, la salud humana y las actividades de educación sani-taria diseñadas para mejorar la salud. También presenta diversas iniciativas en el área del cáncer.
Centro Nacional de Epidemiologíawww.193.146.50.130El Centro Nacional de Epidemiología de España creó el Servicio de Epidemiología del Cáncer en 1991 con la misión de desarro-llar la investigación sobre las causas del cáncer en humanos y monitorizar las tendencias temporales y la distribución geográ-fica del cáncer en España. Participa en diferentes proyectos de investigación y difunde la información científica generada a tra-vés de publicaciones en revistas, monografías y la formación de investigadores.
Guide to Internet Resources for Cancerwww.ncl.ac.uk/~nchwww/guides/clinks1.htmGuía para localizar recursos en el área del cáncer, con más de 4.000 enlaces. Destinada a profesionales, pacientes e investigadores.
National Cancer Institutewww.nci.nih.gov
US Preventive Services Task Force (USPSTF)www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htmEl USPSTF es un grupo de trabajo americano, reconocido internacionalmente, con paneles de expertos en AP y prevención inde-pendientes, que elaboran revisiones sistemáticas sobre la evidencia de la efectividad y desarrollan recomendaciones en el campode la prevención.
Apoyo a los pacientes con cáncer: US Patient Advocacy Groups Home Pagwww.infonet.welch.jhu.edu/cgi-bin/medsearch.cgi?searchTerm=cancer
Cancer Carewww.cancercare.orgAmbas direcciones americanas se dirigen a pacientes con cáncer. Presentan información en español.
Guía del cáncer en AP del PAPPS (semFYC)www.papps.org/guia/indice.pdfEsta obra del grupo de trabajo de cáncer del PAPPS presenta un enfoque similar al ofrecido en estas páginas, pero de maneramás extensa. No obstante, los datos sobre la magnitud del problema están menos actualizados.
757
2. Tumores del aparato digestivo
B. Bellas Beceiro y N. Martín Blanco
2.1. Cáncer oral2.1.1. Magnitud del problemaEl término cáncer oral incluye un grupo de tumores que afectan a la cavidad oral (labio, lengua y boca) y a la farin-ge (oro, naso e hipofaringe).
Según estimaciones de la International Agency for Research on Cancer (IARC) (tablas 5 y 6, capítulo 1), en 1996en España se diagnosticaron 6.371 casos de cáncer de la cavidad oral y faringe (5.551 en hombres y 820 en muje-res), lo que representa una tasa bruta de 16,11 casos por cada 100.000 habitantes (28,69 en hombres y 4,06 enmujeres).
La edad media de presentación es a los 61 años en los varones y a los 67 en las mujeres, y se manifiesta el 95%de los casos en individuos de más de 45 años. La tasa ajustada por población mundial es de 10,9 por 100.000 habi-tantes (20,74 en hombres y 2,12 en mujeres) y sus comparaciones: Unión Europea: 10,01 (17,37 en hombres y 3,3en mujeres); países de Sudamérica: cavidad oral 7,4 y 2,44 (en hombres y mujeres, respectivamente), nasofaringe0,44 y 0,15 y otros de faringe 4,67 y 0,65; países del Caribe: cavidad oral 7,67 y 4,52, nasofaringe 0,82 y 0,30 yotros de faringe 3,92 y 1,44; países de Centroamérica: cavidad oral 3,79 y 1,80, nasofaringe 0,40 y 0,16 y otros defaringe 1,98 y 0,48.
En 1996 en España murieron por esta causa 2.187 personas (1.840 hombres y 341 mujeres), lo que representauna tasa bruta de mortalidad de 5,52 por 100.000 habitantes (9,51 en hombres y 1,69 en mujeres). La tasa ajus-tada por población mundial es de 3,62 por 100.000 habitantes (6,76 en hombres y 0,82 en mujeres) y sus compa-raciones; Unión Europea: 3,35 (5,93 en hombres y 1,06 en mujeres); países de Sudamérica: cavidad oral 2,42 y 0,85(en hombres y mujeres, respectivamente), nasofaringe 0,19 y 0,07 y otros de faringe 2,38 y 0,42; países del Caribe:cavidad oral 2,85 en hombres y 1,83 en mujeres, nasofaringe 0,32 y 0,11 y otros de faringe 2,50 y 1,10; países de Centroamérica: cavidad oral 1,32 y 0,65, nasofaringe 0,16 y 0,07 y otros de faringe 1,16 y 0,33 (tablas 7 y 8,capítulo 1).
Según la IARC, las estimaciones de prevalencia para esta localización se cifran en 22.600 en España, 179.210en la Unión Europea, 52.113 en los países de Sudamérica, 7.033 en los países del Caribe y 8.113 en los países deCentroamérica, lo que indica una supervivencia bastante alta (a los 5 años) de esta enfermedad (tablas 9 y 10,capítulo 1).
El 95% de los casos son carcinomas epidermoides y su localización más frecuente es el borde lateral de la len-gua móvil, seguido del suelo de la boca y el trígono retromolar (Herranz González-Botas, 2000).
El pronóstico está directamente relacionado con la precocidad en el diagnóstico, pero la falta de sintomatologíaespecífica y la demora en la consulta al médico hacen que el 50% de los pacientes tengan afectación regional o en-fermedad diseminada en el momento del diagnóstico. La supervivencia a los 5 años es del 63% en la enfermedadlocalizada y tan sólo del 17% si existen metástasis.
2.1.2. Factores de riesgoEl tabaco (fumado y/o mascado) es la primera causa de las lesiones premalignas y malignas de la cavidad oral. Al-rededor del 90% de los carcinomas de la cavidad oral se presentan en fumadores, los cuales tienen un riesgo seisveces mayor que el de los no fumadores.
El consumo de alcohol incrementa el riesgo y potencia el efecto de la exposición al tabaco, de manera que losconsumidores de ambas sustancias llegan a tener un riesgo hasta 15 veces superior (Chui, 1991; Kabat, 1994;Macfarlane, 1995).
Otros factores de riesgo identificados son determinadas infecciones virales (Herpes, Papiloma, Epstein Barr yVIH), bacterianas (sífilis) y micóticas (candidiasis), la pobre higiene bucal, los traumatismos crónicos por prótesismal adaptadas, la exposición mantenida a la radiación solar, las exposiciones laborales y el bajo nivel socioeconó-mico (PAPPS, 2000).
Se consideran lesiones precursoras del cáncer oral:
a) Queilitis actínica y queilitis queratósica; ambas relacionadas con la exposición al sol prolongada.b) Úlceras traumáticas, causadas por el efecto mecánico crónico de prótesis dentales mal adaptadas, dientes cor-
tantes y el mordisqueo habitual de la mucosa, favorecido por las maloclusiones dentales. Por este motivo, todaúlcera que, eliminada su causa, no cura espontáneamente en el plazo de una semana debe ser biopsiada siste-máticamente.
c) Leucoplasia, con un riesgo de transformación maligna del 16,2 al 17,5%, especialmente las localizadas en elsuelo de la boca (Rosati, 1994).
d) Eritroplasia.e) Liquen plano, en sus formas atróficas y erosivas.
2.1.3. Prevención primariaExiste probada evidencia de la relación entre el consumo de tabaco y alcohol y el desarrollo de cáncer oral. Por tan-to, aconsejar el abandono de estos hábitos será la estrategia de prevención primaria más eficaz para reducir la inci-dencia de los carcinomas orales y sus lesiones precursoras (Gupta, 1992).
El tratamiento quirúrgico es la terapia más eficaz de las lesiones precursoras. Si a causa de su localización o desu extensión no pudieran ser abordadas quirúrgicamente, el ácido 13-cis-retinoico consigue una reducción relativadel riesgo de casi el 100% para la remisión de las leucoplasias, aunque con numerosas recidivas a los 3-6 meses dela suspensión del tratamiento y con efectos secundarios en el 79% de los pacientes, además de su teratogenicidad.Los β-carotenos tienen una eficacia menor y la bleomicina, aunque es más eficaz que el placebo, no se ha ensaya-do frente al ácido 13-cis-retinoico (Lippman, 1993).
2.1.4. Cribado del cáncer oralEficacia de la prueba diagnósticaLa prueba de cribado consiste en la exploración de la cavidad oral con la mano enguantada mientras se retrae lalengua con una gasa, de manera que se pueda ver y palpar la superficie anterior y posterolateral de la lengua y delsuelo de la boca. La inspección de la cavidad oral debe hacerse con la ayuda de un espejo dental que permita visua-lizar las zonas difícilmente accesibles.
No se dispone de estudios con adecuado diseño para evaluar la validez de esta prueba. En países de elevada pre-valencia, como India y Sri Lanka, cuando el cribado lo realiza personal sanitario no médico, la validez alcanzadapara la derivación adecuada de lesiones a dentistas es escasa, con una sensibilidad del 59% y una especificidad del98% (Mehta, 1986; Warnakulasuriya, 1991; Mathew, 1997). El valor predictivo positivo varía entre el 15 y el 91%,y es especialmente bajo en las poblaciones con escasa prevalencia de la enfermedad (Bouquot, 1986; Kaugars,1989). Parece que la sensibilidad de la prueba podría ser mejorada asociando el uso de sustancias que tiñen laslesiones orales, pero se precisa una mejor evidencia sobre su validez y aceptabilidad por la población.
Tampoco existe evidencia consistente sobre la validez y fiabilidad de la prueba cuando la exploración de la cavi-dad oral la llevan a cabo dentistas.
Efectividad de la intervenciónHasta la fecha, tan sólo se ha publicado un estudio prospectivo no controlado que evalúa los beneficios de este cri-bado en la disminución de la mortalidad ocasionada por el cáncer oral en Cuba. Tras 13 millones de exploracionesdurante un período de 6 años, la proporción de cánceres detectados se incrementó un 25% pero no se modificó laincidencia ni la mortalidad de la enfermedad (Fernández, 1995).
2.1.5. RecomendacionesPAPPS (2001). Se recomienda realizar un consejo apropiado para el abandono de los hábitos tabáquico y enólico,para el fomento de la higiene oral y para la protección solar de los labios, como medidas de prevención primaria parareducir la incidencia de lesiones precancerosas (evidencia II-2, recomendación B).
– No se recomienda el cribado sistemático del cáncer de la cavidad oral en población general asintomática (II-2, D).– En pacientes de alto riesgo, especialmente fumadores y bebedores regulares mayores de 65 años, sería reco-
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
758
mendable el examen periódico de la cavidad oral realizado por los médicos de familia o estomatólogos/odon-tólogos, ya que está constatado el mejor pronóstico de las lesiones pequeñas frente a las avanzadas (III, C).
Canadian Task Force (1999). Existe una evidencia clara para incluir, como medida de prevención primaria, elconsejo para abandonar el hábito tabáquico en el examen periódico de salud (I, II-2, A).
– Existe evidencia para excluir el cribado poblacional del cáncer oral mediante examen clínico (II-2, D). – No existe suficiente evidencia para recomendar la inclusión o exclusión del cribado oportunista del cáncer oral
mediante el examen clínico de pacientes asintomáticos (II-2, C).US Task Force (1996). No existe evidencia suficiente para recomendar el cribado de este cáncer en personas
asintomáticas (II-2, C).– Aunque no existe evidencia directa del beneficio, se recomienda el examen periódico de la cavidad oral en fuma-
dores y mascadores de tabaco y en las personas mayores que consuman alcohol regularmente. El examen deberí-an realizarlo dentistas, ya que para ellos la exploración completa de la cavidad oral resulta más accesible (Frame,1996).
American Cancer Society (ACS) (1993). Se recomienda la exploración de la cavidad oral cada 3 años a partir delos 20 años y anualmente a partir de los 40 años.
2.2. Cáncer de esófago2.2.1. Magnitud del problemaSegún estimaciones de la IARC (tablas 5 y 6, capítulo 1), en 1996 en España se diagnosticaron 1.916 cánceres de esó-fago (1.684 en hombres y 232 en mujeres), lo que representa una tasa bruta de 4,85 casos por cada 100.000 habi-tantes (8,7 en hombres y 1,15 en mujeres). La tasa ajustada por población mundial es de 3,09 por 100.000 habitan-tes (8,46 en hombres y 0,78 en mujeres) y sus comparaciones; Unión Europea: 3,84 (6,64 en hombres y 1,43 enmujeres); países de Sudamérica: 8,32 y 2,48 (en hombres y mujeres, respectivamente); países del Caribe: 6,68 y 1,98;países de Centroamérica: 3,14 y 1,15.
En 1996 en España murieron por esta causa 1.791 personas (1.575 hombres y 216 mujeres), lo que representauna tasa bruta de mortalidad de 4,53 por 100.000 habitantes (8,14 en hombres y 1,07 en mujeres). La tasa ajus-tada por población mundial es de 2,82 por 100.000 habitantes (5,55 en hombres y 0,43 en mujeres) y sus compa-raciones; Unión Europea: 3,41 (5,90 en hombres y 1,31 en mujeres); países de Sudamérica: 6,82 y 2,05 (en hom-bres y mujeres, respectivamente); países del Caribe: 6,0 y 1,64; países de Centroamérica: 2,66 y 0,96 (tablas 7 y 8,capítulo 1).
Según la IARC, las estimaciones de prevalencia para esta localización se cifran en 2.014 en España, 24.488 enla Unión Europea, 14.501 en los países de Sudamérica, 1.213 en los países del Caribe y 1.688 en los países de Cen-troamérica, lo que indica una baja supervivencia (a los 5 años) de esta enfermedad (tablas 9 y 10, capítulo 1).
2.2.2. Factores de riesgoHistológicamente se diferencian dos tipos de cáncer de esófago, el de células escamosas (en la década de 1960representaba casi el 90%), y el adenocarcinoma, cuya prevalencia ha aumentado en las dos últimas décadas hastaigualarse con el de células escamosas.
La edad, el sexo y la raza están relacionados con el incremento del cáncer de esófago de cualquier tipo; es mayoren los hombres, en la raza negra, y en edades avanzadas (PAPPS, 2000).
El de células escamosas está relacionado, fundamentalmente, con: a) factores exógenos, como la exposición altabaco (con un riesgo relativo asociado de 2,4) y al alcohol (ambos elementos presentan un efecto cancerígenosinérgico) (Siemiatycki, 1995); b) factores dietéticos, como la ingesta de bebidas calientes (en Sudamérica, se harelacionado la ingesta de mate con un aumento del riesgo de cáncer de esófago, con una OR entre 1,5-12,2) (DeStefani, 1990), o las dietas pobres en vegetales, frutas, vitamina C y carotenoides, y c) determinadas enfermeda-des, como la acalasia (riesgo absoluto del 6%), la tilosis (riesgo absoluto del 10%), la enfermedad de Plummer-Vinson (riesgo absoluto del 10%), la enfermedad celíaca, la anemia de Fanconi, la esclerodermia y otras alteracio-nes genéticas (se ha asociado con alteraciones en el oncogén p53).
El esófago de Barrett, metaplasia del esófago distal, se considera un factor de riesgo para el desarrollo del ade-nocarcinoma de esófago, y en su ausencia, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) no aparece como un
2. TUMORES DEL APARATO DIGESTIVO
759
factor de riesgo importante en el adenocarcinoma esofágico. No obstante, un reciente estudio poblacional suecoconsidera la intensidad y la duración de los síntomas de ERGE como el factor de riesgo principal e independientedel esófago de Barrett en el desarrollo del adenocarcinoma de esófago (Legergren, 1999). La prevalencia estimadaen la literatura para el esófago de Barrett se sitúa en el 3-4% (Shaheen, 2000). Existe controversia en saber encuánto aumenta el riesgo de cáncer esofágico el hecho de padecer esófago de Barrett: los últimos estudios lo esti-man en un 0,5% por año (en caso de asociarse displasia de alto grado, un tercio desarrollarán adenocarcinoma)(Spechler, 2000).
2.2.3. Cribado del cáncer de esófagoSe debe hacer especial seguimiento de los pacientes que padezcan esófago de Barrett. Sin embargo, no se hademostrado que la eliminación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico de forma médica o quirúrgica reduzcael riesgo de adenocarcinoma de esófago.
Los estudios de cribado realizados en diferentes países (China, Irán, países sudamericanos, Japón, Italia) sobrepoblación de alto riesgo, basados en la endoscopia y la citología, han conseguido detectar el cáncer de esófago enestadios precoces, pero no han demostrado una disminución en la mortalidad.
Un estudio epidemiológico en Estados Unidos en más de 600.000 adultos seguidos durante 6 años encontró queel uso de AAS iba asociado con un descenso del riesgo de muerte por cáncer de esófago estadísticamente signifi-cativo. Este aspecto, todavía requiere más estudios en cuanto a su significado y aplicabilidad.
2.2.4. RecomendacionesLa principal medida de prevención primaria que se puede realizar, y en la que es fundamental el papel de los profe-sionales de AP, es disminuir la prevalencia de exposición al tabaco y al alcohol, y favorecer el consumo de frutas yverduras.
Se recomienda realizar consejo apropiado para el abandono de los hábitos tabáquico y enólico, así como unseguimiento correcto de los pacientes con esófago de Barrett.
No existe evidencia en el momento actual para establecer que el cribado sistemático en la población consiga undescenso de la mortalidad por cáncer esofágico (III, D).
2.3. Cáncer de estómago2.3.1. Magnitud del problemaEl cáncer gástrico se encuentra entre las cinco primeras causas de incidencia y de mortalidad, aunque con una ten-dencia descendente.
Según estimaciones de la IARC (tablas 5 y 6, capítulo 1), en 1996 en España se diagnosticaron 8.798 casos decáncer de estómago (5.409 en hombres y 3.389 en mujeres), lo que representa una tasa bruta de 22,25 casos porcada 100.000 habitantes (27,95 en hombres y 16,79 en mujeres). La tasa ajustada por población mundial es de11,98 por 100.000 habitantes (17,25 en hombres y 7,57 en mujeres) y sus comparaciones; Unión Europea: 10,21(14,59 en hombres y 6,67 en mujeres); países de Sudamérica: 23,14 y 11,69 (en hombres y mujeres, respectiva-mente); países del Caribe: 14,46 y 7,20; países de Centroamérica: 18,64 y 13,14.
En 1996 en España murieron por esta causa 6.557 personas (3.915 hombres y 2.642 mujeres), lo que represen-ta una tasa bruta de mortalidad de 16,58 por 100.000 habitantes (13,09 en hombres y 20,23 en mujeres). La tasaajustada por población mundial es de 8,31 por 100.000 habitantes (11,91 en hombres y 5,37 en mujeres) y suscomparaciones; Unión Europea: 7,54 (10,70 en hombres y 5,13 en mujeres); países de Sudamérica: 18,30 y 9,25(en hombres y mujeres, respectivamente); países del Caribe: 11,75 y 5,65; países de Centroamérica: 15,02 y 10,50(tablas 7 y 8, capítulo 1).
Según la IARC, las estimaciones de prevalencia para esta localización se cifran en 16.561 en España, 128.897 enla Unión Europea, 52.696, en los países de Sudamérica, 3.578 en los países del Caribe y 15.582 en los países deCentroamérica, lo que indica una baja supervivencia (a los 5 años) de esta enfermedad, sobre todo si se comparacon Japón, donde la supervivencia es mucho más elevada (tablas 9 y 10, capítulo 1).
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
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2.3.2. Factores de riesgoDiversas situaciones (genéticas, ambientales, enfermedades previas, etc.) suponen un riesgo reconocido de cáncerde estómago (tabla 1).
La gastrectomía se ha asociado tradicionalmente con un mayor riesgo de cáncer gástrico, aunque existen diversasopiniones al respecto. La mayor parte de los trabajos relacionan el riesgo con gastroyeyunostomía tipo Billroth II,sobre todo después de 20 años de la gastrectomía y cuando fue realizada a causa de un ulcus gástrico (Shureiqi, 1990).
Estudios recientes atribuyen a la úlcera gástrica un riesgo elevado, frente a la úlcera duodenal, que lo reduce. Lospólipos gástricos adenomatosos se consideran lesiones premalignas; los hiperplásicos, más frecuentes, tienen menosriesgo de malignidad. Si éstos aparecen en la endoscopia deben resecarse y efectuar un seguimiento endoscópico ini-cial, sobre todo si el estudio histopatológico demuestra algún grado de displasia y si la resección es incompleta.
La secuencia, no necesariamente progresiva, gastritis superficial-gastritis atrófica-metaplasia intestinal-displasiaha sido muy estudiada y explica la posible evolución hasta la aparición del cáncer. Por su parte, la presencia demetaplasia intestinal en sí misma y su grado de extensión condicionan, ya con mayor precisión, el aumento de ries-go de cáncer gástrico y requiere un seguimiento endoscópico.
El bajo nivel socioeconómico se ha relacionado con la mayor incidencia de cáncer gástrico y, en este sentido,son los factores dietéticos los más directamente implicados; se conoce la asociación de consumo de alimentos ahu-mados, adobados y sazonados con el cáncer gástrico; por el contrario, el consumo de cítricos y vegetales verdestiene una asociación negativa. Los β-carotenos, vitaminas C y E tienen un efecto protector, por su efecto antioxi-dante. Todo ello parece ligado a la acción de los nitritos y a la producción de nitrosaminas. Existe una fuerte rela-ción entre el consumo de sal y el cáncer gástrico y se considera una de las causas por las que se explica la reducciónde este tipo de tumores en los últimos años, ya que ha disminuido de forma drástica el consumo de sal gracias a lascampañas de prevención de riesgos cardiovasculares (Shureiqi, 1999).
El consumo de tabaco se está relacionando también, cada vez con mayor grado de evidencia, con la aparición decáncer gástrico, como confirma un metaanálisis que incluye estudios de cohortes (RR: 1,5-2,5) y de casos-control(OR: 1,5-1,6) (Trédaniel, 1997).
El papel de Helicobacter pylori (HP) permanece todavía algo impreciso, aunque hay evidencias de su asociacióncon el cáncer gástrico, sobre todo del tipo intestinal más que del difuso, y con el linfoma gástrico. Nyren en 1998reunió todos los estudios realizados entre 1982-1998 (incluidos los tres estudios que inclinaron a la IARC a de-terminar el HP como un carcinógeno humano en 1994), y llegó a la conclusión de que no existe evidencia que deter-mine una relación directa entre HP y cáncer gástrico, sino que son necesarios otros factores para la aparición decarcinoma (Nyren, 1998). Puede ser un cofactor y existir otros factores genéticos o ambientales; influye también,como se ha comentado, el momento de infección por el HP. En la patogénesis parece estar presente la hipoclorhi-dria crónica y la pérdida de la acidez gástrica con producción de gastritis crónica atrófica que puede evolucionarsegún la secuencia previamente comentada. Por el contrario, la aclorhidria inducida por fármacos no se ha relacio-nado con efecto cancerígeno (Parsonnet, 1996; Fuch, 1995).
En el síndrome dispéptico, sobre todo en pacientes de mayor edad, es fundamental la sospecha diagnóstica. Unestudio endoscópico realizado en pacientes dispépticos mayores de 40 años encontró un 4,2% de pacientes concáncer, la mitad de ellos de estómago (Hallisey, 1990).
2. TUMORES DEL APARATO DIGESTIVO
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Factores genéticos Agregación familiar, grupo sanguíneo A
Factores dietéticos Alimentos ahumados, sazonados y adobados. Bajo consumo de frutas y vegetales
Infecciones Helicobacter pylori, sobre todo para cáncer gástrico tipo intestinal y linfoma gástrico
Síntomas Dispepsia en personas de mayor edad. Síntomas locales o sistémicos sospechosos
TABLA 1. Situaciones de riesgo para cáncer de estómago
2.3.3. Cribado del cáncer de estómago En países con alta incidencia (Japón) se han realizado cribados mediante radiología de doble contraste y gastrosco-pia, y se ha llegado a aumentar el diagnóstico precoz en un 30-40%, con descenso de la mortalidad y aumento desupervivencia hasta el 90% en 5 años; sin embargo, los éxitos no parecen extrapolables, como se comprobó en unestudio venezolano con estudio radiológico, en el que no se redujo la mortalidad (Fuchs, 1995). Estudios más re-cientes han demostrado mayor resecabilidad y supervivencia en pacientes a los que se detectó el tumor gástricomediante cribado que en los que se llegó a un diagnóstico mediante estudio convencional (Hanazaki, 1997).
En situaciones de riesgo como la gastrectomía, cuyo riesgo de cáncer, como se ha visto, aumenta a partir de los15-20 años de la intervención, diversos estudios endoscópicos han detectado lesiones precancerosas y cáncer insitu con resultado curativo. Sin embargo, el seguimiento de una cohorte de 504 pacientes gastrectomizados no hademostrado descenso significativo de la mortalidad por cáncer gástrico (Offerhaus, 1992). Otras posibles determi-naciones —alfa-fetoproteína, antígeno carcinoembrionario, sulfoglucoproteína antigénica fetal— ofrecen sólo, yno siempre, información adicional, sin interés en el cribado. La detección de sangre oculta en heces puede ayudaral diagnóstico, pero no ha demostrado su eficacia como prueba de cribado.
2.3.4. Recomendaciones Se recomienda realizar consejo apropiado para abandonar el hábito tabáquico y promover dietas saludables ricas enfrutas, vegetales y escasas en sal.
En nuestro medio no hay indicación de cribado en población general y tampoco las diversas sociedades científi-cas realizan recomendaciones al respecto.
Como se ha comentado, la metaplasia intestinal (y, por supuesto, la displasia) y los pólipos adenomatosos, incre-mentan el riesgo de cáncer gástrico, por lo que es recomendable un seguimiento endoscópico periódico. No parece estarjustificado de modo general el seguimiento periódico endoscópico a pacientes gastrectomizados. Para gastrectomías delarga evolución y otras situaciones de riesgo, el seguimiento deberá plantearse de modo individualizado, consensuadoy, a ser posible, dentro de protocolos de seguimiento o investigación en colaboración con el nivel secundario.
En cuanto a la infección por Helicobacter pylori, es necesario realizar estudios más concluyentes respecto al sig-nificado y posibilidades de intervención sobre dicha asociación; si bien en pacientes sintomáticos está indicada laerradicación y su confirmación. No está justificado el seguimiento periódico de dicha infección con vistas al diag-nóstico precoz del cáncer.
2.4.Cáncer colorrectal2.4.1. Magnitud del problemaEl cáncer colorrectal (CCR) es el segundo tumor maligno más frecuente en la mayoría de los países occidentales.
Según estimaciones de la IARC (tablas 5 y 6, capítulo 1), en 1996 en España se diagnosticaron 18.096 cáncerescolorrectales (9.919 en hombres y en 8.177 mujeres), lo que representa una tasa bruta de 45,77 casos por cada100.000 habitantes (51,26 en hombres y 40,51 en mujeres). La incidencia aumenta de forma notable a partir de los40-45 años, y las tasas más importantes se producen a partir de los 60 años. La tasa ajustada por población mun-dial es de 24,64 por 100.000 habitantes (30,96 en hombres y 19,63 en mujeres) y sus comparaciones; UniónEuropea: 29,67 (36,62 en hombres y 24,16 en mujeres); países de Sudamérica: 15,62 y 14,25 (en hombres y muje-res, respectivamente); países del Caribe: 15,48 y 15,42; países de Centroamérica: 9,49 y 9,09.
En 1996 en España murieron por esta causa 10.125 personas (5.508 hombres y 4.617 mujeres, lo que represen-ta una tasa bruta de mortalidad de 25,61 por 100.000 habitantes (28,46 en hombres y 22,87 en mujeres). La tasaajustada por población mundial es de 12,51 por 100.000 habitantes (16,13 en hombres y 9,75 en mujeres) y suscomparaciones; Unión Europea: 13,93 (17,32 en hombres y 11,35 en mujeres); países de Sudamérica: 7,96 y 7,27(en hombres y mujeres, respectivamente); países del Caribe: 4,85 y 4,67; países de Centroamérica: 15,02 y 10,50(tablas 7 y 8, capítulo 1).
Según la IARC, las estimaciones de prevalencia para esta localización se cifran en 55.047 en España, 632.864en la Unión Europea, 80.683 en los países de Sudamérica, 9.585 en los países del Caribe y 16.734 en los paísesde Centroamérica, lo que indica una supervivencia intermedia (a los 5 años) de esta enfermedad (tablas 9 y 10,capítulo 1). Se estima que la supervivencia (a los 5 años) es del 91% en la enfermedad localizada, del 60% si hayafectación regional y del 7% en el CCR avanzado con metástasis a distancia.
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
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2.4.2. EtiopatogeniaEl pólipo neoplásico adenomatoso es la lesión precursora de la mayoría de los cánceres colorrectales (CCR), tras untiempo medio de evolución de 10 a 15 años. No se han identificado adenomas previos a los CCR desarrollados enpacientes con colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y en el cáncer colorrectal hereditario no polipoide. Los póliposcolorrectales no neoplásicos: hiperplásicos, hamartomatosos (pólipos juveniles y síndrome de Peutz-Jeghers), linfoi-des e inflamatorios tienen mucho menos riesgo de malignización.
A partir de estudios necrópsicos, se estima que el 30-40% de la población mayor de 60 años de los países occi-dentales presenta algún pólipo colorrectal (Bombi, 1998). El riesgo de desarrollar pólipos adenomatosos aumentaa partir de los 50 años y se duplica cuando existe historia de CCR en un familiar de primer grado. El sexo masculi-no se comporta también como un factor predictor del desarrollo de adenomas colorrectales. La mayoría de los póli-pos son adenomas (70-80%), de los cuales menos del 25% progresará a CCR. Su localización más frecuente es elárea rectosigmoidea. Los adenomas pueden ser morfológicamente pediculados, sésiles o planos; histológicamente,el 70% son tubulares, el 20-25% tubulovellosos y el 5-10% vellosos. El 5-7% presentan displasia severa en elmomento del diagnóstico. Son frecuentes los pólipos sincrónicos (40-50%) y la recurrencia tras polipectomía (29-35%). La degeneración maligna depende de su tamaño e histología y el mayor riesgo lo presentan los pólipos detamaño igual o superior a 1 cm, los de histología vellosa o túbulovellosa, y los pólipos múltiples de cualquier ta-maño, con una incidencia casi cuatro veces mayor de CCR que la población general (RR: 3,6; IC 95%: 2,4-5,0)(Atkin, 1992).
Actualmente se acepta que el CCR es el resultado de la interacción de múltiples alteraciones genéticas, congé-nitas o adquiridas (alteraciones del DNA, activación de oncogenes e inactivación de genes supresores) con facto-res ambientales, sobre todo dietéticos; todo ello determina la progresión del adenoma a carcinoma y da lugar a tresformas de presentación:
a) CCR esporádico (85%). Ausencia de historia de CCR en familiares de primer grado.b) CCR familiar (5%). Antecedentes de al menos un familiar de primer grado con CCR, una vez descartada la formahereditaria.c) CCR hereditario (10%). Historia familiar de CCR con un patrón de transmisión autosómico dominante. Incluyeel cáncer colorrectal hereditario no polipoide y los síndromes de poliposis gastrointestinal.
2.4.3. Factores de riesgoLos factores de riesgo que muestran una asociación más consistente con el CCR en los estudios epidemiológicos seexponen en la tabla 2; en el resto de los comentados a continuación todavía existe controversia:
2. TUMORES DEL APARATO DIGESTIVO
763
Riesgo elevado • Poliposis adenomatosa familiar• Historia familiar de cáncer colorrectal hereditario no polipoide• Enfermedad inflamatoria intestinal: pancolitis ulcerosa de más de 8-10 años de evolución
Riesgo moderado • Historia personal de pólipos adenomatosos tubulares de tamaño igual o superior a 1cm y pólipos vellosos, tubulovellosos y múltiples de cualquier tamaño
• Historia personal de cáncer colorrectal• Historia familiar de cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos de riesgo en un familiar de
primer grado diagnosticado antes de los 55 años o en dos o más familiares de primer gradode cualquier edad
• Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa izquierda de más de 15 años deevolución
Riesgo probablemente aumentado • Historia familiar de CCR o pólipos adenomatosos de riesgo en un familiar de primer gradodiagnosticado después de los 55 años o en otros familiares
• Historia personal de cáncer de endometrio, ovario o mama• Otras poliposis gastrointestinales• Edad > 50 años
TABLA 2. Grupos de riesgo para el cáncer colorrectal
Historia personal de pólipos adenomatosos tubulares de tamaño igual o superior a 1 cm, pólipos vellosos o tubulovellosos de cualquier tamaño y pólipos múltiplesTienen casi cuatro veces más riesgo de progresar a CCR. El 40% de los adenomas vellosos y el 22% de los tubulo-vellosos desarrollan CCR. El 2,5% de los adenomas tubulares de tamaño igual o mayor a 1 cm progresarán a CCR alos 5 años, el 8% a los 10 y el 24% a los 20 años. Los adenomas con alto grado de displasia tienen un tiempo mediode desarrollo de CCR de 3,6 años (Striker, 1987).
Historia personal de CCRa) Historia de CCR en familiares de primer grado
El riesgo es casi dos veces mayor (RR: 1,72; 1,34-2,19) cuando existe un familiar afectado y se cuadriplica si elcaso índice fue diagnosticado antes de los 45 años (RR: 3,7; 1,5-9,1). También aumenta el riesgo con el núme-ro de familiares afectados, de manera que cuando son dos o más se triplica (RR: 2,75; 1,34-5,63). El mayor ries-go es para la población con un familiar de primer grado diagnosticado de CCR por debajo de los 55 años o condos o más familiares de primer grado afectados a cualquier edad (Fuchs, 1994). Existen dos formas de presen-tación:1. CCR de presentación familiar: En estas familias el riesgo es tres veces superior a la población general. Sin
embargo, la frecuencia de pólipos, la edad de aparición del CCR y su localización no difiere del CCR esporádico.2. CCR hereditario: Las enfermedades precursoras tienen una herencia autosómica dominante:
– CCR hereditario no polipoide (CCHNP) o síndrome de Lynch. Es la forma más frecuente de CCR heredita-rio, ya que representa el 6-10% del total de CCR. Los criterios diagnósticos conocidos como “Criterios deAmsterdam” (Vasen, 1991) son:• Al menos tres familiares con CCR confirmado histológicamente, uno de los cuales debe ser familiar de pri-
mer grado.• Deben estar afectadas al menos dos generaciones sucesivas.• En uno de los familiares afectados, el diagnóstico de CCR debe ser a una edad inferior a los 50 años.• Además se debe excluir la posibilidad de una poliposis adenomatosa familiar.
– Poliposis múltiples. Se trata de la poliposis adenomatosa familiar (1%) y sus variantes, el síndrome deGardner y el síndrome del adenoma plano hereditario, la forma hereditaria de la poliposis juvenil y el síndro-me de Peutz-Jeghers. Sus características se resumen en la tabla 3.
b) Colitis ulcerosa con pancolitis de más de 8-10 años de evolución o colitis izquierda de más de 15 años deevoluciónEsta enfermedad, que presenta pseudopólipos no adenomatosos, se ha relacionado con un mayor riesgo de CCRy linfomas gastrointestinales. En este caso la lesión precancerosa es la displasia de la mucosa colorrectal. El ries-go en los pacientes con colitis izquierda es casi tres veces mayor (RR: 2,8; 1,6-4,4) y para los que tienen pan-colitis, es mucho más elevado (RR: 14,8; 11,4-18,9), y aumenta con los años de evolución de la enfermedad(Ferrante, 1996).
c) Historia personal de cáncer de endometrio, ovario o mama Por su frecuente asociación al CCR hereditario no polipoide (síndrome de Lynch II).
d) Edad superior a 50 añosEl CCR esporádico es una enfermedad de edades avanzadas, el 75% se diagnostican entre la sexta y octava déca-das de la vida, y su incidencia se duplica cada 7 años a partir de los 50.
e) Sexo masculinoEn algunos estudios se ha comportado como un predictor del CCR, con un riesgo dos veces superior al de las mu-jeres. Sin embargo, otros autores no han encontrado diferencias entre sexos.
f) Hábitos de vidaLas dietas ricas en grasas saturadas y pobres en vegetales, la ingesta excesiva de alcohol, el consumo de tabaco y lavida sedentaria se han relacionado con un mayor riesgo de CCR (American Cancer Society, 1996; Cummings, 1998).
g) Sucesos vitales estresantesDiversos estudios de casos y controles han encontrado asociación de los problemas laborales, los cambios deresidencia y el fallecimiento de la pareja con el CCR, por mecanismo desconocido.
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
764
2.4.4. Prevención primariaLa prevención primaria puede realizarse a través de recomendaciones dietéticas o con quimioprevención. En cuan-to a las recomendaciones dietéticas (tabla 4), puede decirse que, independientemente del grado de evidencia cien-tífica existente —ya que no existen estudios que demuestren la efectividad de estas intervenciones en la disminu-ción de la morbimortalidad por CCR—, la mayoría de los grupos de expertos en prevención a nivel internacionalconsideran que estas recomendaciones estan indicadas tanto para la población general como para los individuoscon alto riesgo de desarrollar CCR. Los factores dietéticos más implicados en la génesis del CCR son las dietas ricasen grasas saturadas, la ingesta insuficiente de fibra y alimentos de origen vegetal y, por último, el exceso de caloríasaunque éste es difícil desligarlo del efecto de la ingesta de grasas.
2. TUMORES DEL APARATO DIGESTIVO
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Síndrome de S. adenoma PoliposisCHHP PAF Gardner plano juvenil SPJ
Tipo A. vellosos A. vellosos A. vellosos A. planos Hamartomas, Hamartomas,con displasia y tubulo y tubulo con displasia muchos con algunos consevera vellosos vellosos severa componente componente
Localización Colon, pro- Colon izq. • Estómago • Colon • Colon • IDximal a flexura distal • A veces proximal • Recto • Colonesplénica3 y recto colon • Estómago • ID • Estómago
• Estómago
Riesgo CCR 50% de 100% — — — 2-3% los familiares
Edad 40-45 años 35-43 años 35-43 años 55 años 37 años 35-45 añosdesarrolloCCR
CCHNP: cáncer colorrectal hereditario no polipoide; PAF: poliposis adenomatosa familiar; SPJ: síndrome de Peutz-Jeghers; ID: intestino delgado. SNC: Sistema Nervioso Central; 1 Forma hereditaria de la poliposis juvenil; 2 Por segmento intestinal; 3 Muy frecuente el CCR sincrónico y metacrónico;4 Constituyen el síndrome de Lynch II.
TABLA 3. Cáncer colorrectal hereditario
•Disminuir el consumo de grasas, de manera que no superen el 20% del total de calorías de la dieta
•Consumir preferentemente grasas monoinsaturadas (aceite de oliva) y poliinsaturadas (aceite de pescado). Disminuir el consumode carnes rojas y aumentar el de pescado y pollo
•Tomar una cantidad de fibra de al menos 25 g diarios, en forma de cereales y pan integral
•Consumir cantidades óptimas de frutas y vegetales, especialmente del género Brassica (coliflor, coles de Bruselas, bróculi),así como legumbres
•Evitar el sobrepeso y el exceso de calorías en la dieta
•Evitar el tabaco y el consumo excesivo de bebidas alcohólicas
•Realizar ejercicio físico de manera regular
Modificada de Winawer SJ (1995) y de la American Cancer Society.
TABLA 4. Recomendaciones para la prevención primaria del cáncer colorrectal
Respecto a la quimioprevención primaria y secundaria, determinadas vitaminas (A, C, D, E), β-carotenos y oli-goelementos han demostrado en animales un efecto protector frente a la aparición de adenomas y CCR. Sin embar-go, los estudios de intervención en humanos aportan evidencia insuficiente o en contra como para recomendar elconsumo de suplementos de estas sustancias en la prevención del CCR. Por otra parte, estudios de cohortes y decasos y controles sugieren que el ácido acetilsalicílico y otros AINE pueden disminuir el riesgo de CCR, y parece quesu efecto protector depende de la dosis y del tiempo de consumo, pero no se dispone de ningún ensayo clínico queavale estos resultados para recomendar su utilización en la prevención del CCR (Giovannucci, 1995). También se haevaluado el posible efecto protector del tratamiento con estrógenos y progestágenos en mujeres posmenopáusicas,pero solamente un estudio de casos y controles con numerosos sesgos ha encontrado tal asociación.
2.4.5. Cribado del cáncer colorrectalLas técnicas de cribado disponibles en la actualidad son el tacto rectal (TR), la prueba de detección de sangre ocul-ta en heces (SOH) y la rectosigmoidoscopia (RS). Algunos autores no consideran la colonoscopia como prueba decribado, sino como prueba diagnóstica. No obstante, nosotros consideramos necesario valorar su utilización en de-terminados casos, como se verá más adelante.
Tacto rectalSe estima que menos del 10% de los CCR y el 3% de los pólipos pueden ser detectados mediante TR, porque sólo es-te porcentaje de lesiones se sitúa entre los 7-10 cm accesibles a la exploración (Winawer, 1995). Su baja sensibili-dad y la falta de estudios experimentales que hayan demostrado su efectividad en la disminución de la mortalidadpor CCR la convierten en una prueba de valor muy limitado. Es una exploración mal aceptada por la población, espe-cialmente por los varones, aunque en un examen de salud en Estados Unidos se ha conseguido que el 63,4% de losindividuos de 50-65 años se sometan a un TR.
Prueba de sangre oculta en hecesActualmente disponemos de tres métodos para detectar sangre en las heces:
1. Reactivos. Benzidina (Hemo-Fec), ortotolidina (Hematest) y el guayaco (Hemoccult). El más utilizado es el gua-yaco, que se oxida al ponerse en contacto con peroxidasas y con la actividad pseudoperoxidasa de la hemoglo-bina, cambiando a un color azul. Su sensibilidad y especificidad en la detección del CCR en individuos asintomá-ticos es muy variable según el tipo de estudio consultado, las características de los pacientes cribados, el tipode prueba empleada (Hemoccult II Sensa es más sensible que Hemoccult II), el número de muestras recogidas,la rehidratación de las tiras, la dieta de preparación, y según se trate de la primera o de las sucesivas rondas delcribado. Las cifras publicadas reflejan una sensibilidad del 37 al 92%, una especificidad del 90 al 99% y un VPPdel 2 al 17% para el carcinoma y del 20 al 30% para los adenomas (Ransohoff, 1997; Winawer, 1991). Su mayorventaja es el bajo coste y su principal inconveniente la necesidad de cumplir una serie de recomendaciones paraevitar los falsos positivos y falsos negativos. Las causas de falsos negativos son lesiones no sangrantes (son ne-cesarias pérdidas superiores a 20 ml diarios de sangre para una reacción positiva), sangrado intermitente, dis-tribución irregular de la sangre en las heces, desecación de las muestras y la ingesta de ácido ascórbico. Los fal-sos positivos son producidos por alimentos que contengan peroxidasa y catalasa (carnes rojas; frutas y vegetales,como la coliflor, rábanos, nabos y brócoli), fármacos como el hierro, y los AINE, la povidona yodada, el sulfatode bario y otras patologías digestivas sangrantes (hemorroides, divertículos, ulcus péptico). Deben evitarse estosfármacos y alimentos durante los 3 días previos y los 3 días que dura la recogida de las heces y obtener 6 mues-tras, 2 cada día y de zonas diferentes, debido a la distribución heterogénea de la sangre en las heces. Es impor-tante la técnica de recogida, ya que el contacto con el papel higiénico y el agua del inodoro pueden alterar elresultado. No se recomienda rehidratar las muestras con agua porque, aunque mejora la sensibilidad de la prue-ba y se detectan más carcinomas, se pierde especificidad con aumento de los falsos positivos. Por este motivose aconseja analizar las tiras antes de 4 días para evitar su desecación. La prueba es patológica cuando una omás muestras son positivas.
2. Método cuantitativo (HemoQuant). Mide la cantidad de hemoglobina en heces y no se altera por las peroxida-sas de la dieta, hierro, ácido ascórbico, desecación o rehidratación. Sin embargo, su sensibilidad para detectarCCR es menor que la del Hemoccult (63%) (Ahlquist, 1993).
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3. Métodos inmunoquímicos (HemeSelect, OC-Hemodia). Reaccionan específicamente con la hemoglobina y tie-nen la ventaja de detectar únicamente el sangrado procedente del intestino y del recto, por lo que no son necesa-rias las restricciones dietéticas ni farmacológicas para la recogida de las muestras. A pesar de que su sensibilidades mayor que la de Hemoccult (68-97% para HemeSelect y 95% en el caso de OC-Hemodia), lo cierto es que no hansido convenientemente evaluados en ensayos clínicos y su coste es todavía muy elevado (Yoshinaga, 1995).
Evidencia sobre la eficacia de Hemoccult La eficacia del cribado con Hemoccult en los ensayos clínicos sobre población asintomática se muestra en la tabla 5.Destacamos tres de los citados estudios por haber demostrado reducciones en la mortalidad por CCR empleando estemétodo de cribado.
1. En el estudio de Minnesota se obtiene una reducción de la mortalidad por CCR del 33%, en el grupo sometidoal cribado anual durante 13 años con tiras de guayaco rehidratadas; sin embargo, la alta sensibilidad del 92,2%conseguida con la rehidratación disminuyó la especificidad a un 90,4%, con la consiguiente pérdida de VPP paraCCR (2,2%). El alto porcentaje de resultados falsamente positivos obligó a realizar numerosas colonoscopias(38% del grupo de estudio) que han podido contribuir de un 30 a un 50% en la reducción de la mortalidad.Clínicamente significa que uno de cada 10 individuos sometidos al cribado tendrá la prueba positiva, pero sola-
1 Cumplimiento con todas las rondas.2 Tras rehidratación.3 A los 18 años de seguimiento.VPP: valor predictivo positivo para CCR; NP: no publicado; NS: no significativo.Modificada de Solomon MJ (1994) y Gálvez M (1995).
TABLA 5. Ensayos clínicos sobre cribado del CCR con prueba de SOH-Hemoccult (datos del primer cribado)
mente uno de cada 3 individuos con la prueba positiva tendrá un adenoma o un CCR y 339 sujetos deberán sercribados durante 13 años para prevenir una muerte por CCR (Mandel, 1993, 2000).
2. En el estudio de Nottingham se elimina el sesgo del voluntariado presente en el anterior ensayo clínico, y ladisminución de mortalidad es del 15% en el grupo sometido a cribado bienal con Hemoccult sin rehidratar, conun 52% de carcinomas detectados en estadios tempranos A y B de Dukes, pero el porcentaje de cánceres diag-nosticados en el intervalo del cribado es alto (28%) (Hardcastle, 1996).
3. El ensayo de Kronborg et al (1996) muestra, también con cribado bienal, una reducción del 18% en la mor-talidad por CCR, con un 31% de cánceres de intervalo. La reducción global de la mortalidad mostrada en elmetaanálisis de Towler et al (1998) es del 16% (IC 95%: 7-23%), lo que supone prevenir 8,5 muertes por CCR(IC 95%: 3,6-13,5) cada 10.000 personas cribadas con Hemoccult bienal durante 10 años.
Los estudios de casos y controles también han obtenido reducciones de mortalidad. Con el cribado anual o bie-nal con Hemoccult la disminución es del 25-30% (OR; 0,69) y con HemeSelect es del 60% (OR; 0,48), pero los inter-valos de confianza de la OR son demasiado amplios para demostrar la efectividad del cribado.
Limitaciones del cribado con SOHa) Su baja sensibilidad para detectar el CCR (entre el 37 y el 88%), sólo mejorada con la rehidratación de las mues-
tras hasta un 92%, pero a expensas de incrementar de forma alarmante el porcentaje de resultados falsamentepositivos. La sensibilidad es aún menor para detectar adenomas (en torno al 30-40%). Esto significa que lamedia de CCR no detectados por la prueba sería del 40-50% y el 65-70% de los adenomas.
b) Su especificidad para CCR y adenomas variable (del 90 al 99%), lo que origina, en ocasiones, una tasa de falsos posi-tivos demasiado elevada para un programa de cribado del CCR, por la ansiedad generada en el paciente y la necesi-dad de realizar numerosas colonoscopias, con las implicaciones económicas y riesgo de complicaciones que supone.
c) Un VPP para CCR bajo (entre el 2 y el 17%) que en un país con relativa baja prevalencia de CCR, como es España,probablemente no superará el 5%. De ser así, sólo uno de cada 20 individuos de la población general con la prue-ba positiva tendrá un CCR. El VPP aumenta en la población con factores de riesgo reconocidos para el CCR.
d) Su bajo cumplimiento. En los ensayos clínicos los porcentajes de cumplimiento son muy variables (del 66 al93%), mientras que en los programas de cribado en población asintomática la participación en todas las rondasno supera el 30%. En nuestro medio los programas piloto que se están realizando tampoco superan este porcen-taje, aunque hay lugares donde se ha conseguido un cumplimiento del 73%, pero con importantes medidas derefuerzo para el reclutamiento (Cortés, 1992). Además, se observa una disminución de la adherencia a medidaque se repiten las pruebas de cribado. Los factores que más influyen positivamente en el cumplimiento son laedad comprendida entre 55 y 85 años, la motivación del médico de AP, haber participado en otros cribados ytener antecedentes familiares de CCR. El resultado negativo en una de las pruebas de SOH disminuye significati-vamente la participación en las pruebas sucesivas. Por otra parte, un 33% de los sujetos con resultados positi-vos no completa los estudios colorrectales endoscópicos posteriores (Vernon, 1997).
e) Los costes directos de un programa de cribado con SOH no deberían ser muy elevados, pero el alto porcentaje deresultados falsamente positivos generará unos costes indirectos difícilmente asumibles por nuestro sistema sani-tario. En cualquier caso, la relación coste-efectividad va a depender más de la sensibilidad de la prueba y delcumplimiento que de los recursos técnicos necesarios.
f) El intervalo adecuado de este cribado (anual/bienal) no está bien definido; el cribado anual aumenta los costespero parece que el bienal no detecta todos los carcinomas esperados, por el importante porcentaje de cánceresde intervalo.
RectosigmoidoscopiaEs un método muy sensible para la detección precoz del cáncer de recto y de la porción de colon distal visualizadacon esta técnica. Permite además descubrir y resecar la lesión precursora del CCR, el pólipo adenomatoso. Las carac-terísticas técnicas y la eficacia de los distintos RS existentes en la actualidad se muestra en la tabla 6. Sus princi-pales inconvenientes son el elevado coste, la incomodidad de la exploración, el bajo cumplimiento y, sobre todo,que no disponemos de ensayos clínicos específicamente diseñados para demostrar la eficacia del cribado con RS enla reducción de la mortalidad por CCR.
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Evidencia sobre la eficacia de la rectosigmoidoscopiaTan sólo disponemos de un estudio controlado, aunque sin asignación aleatoria, en el que se compara la eficaciade la RS rígida asociada a la prueba de SOH, ambas anuales, frente a la RS rígida anual. Tras 10 años de seguimientose obtuvo una reducción de la mortalidad por CCR del 28% en el grupo que recibía ambas pruebas de cribado, peroen el límite de la significación estadística (p: 0,053) (Winawer, 1993).
El resto de la evidencia científica disponible en la actualidad se basa en estudios observacionales. En el estudiode casos y controles de Selby et al (1992) se obtiene una reducción de la mortalidad del 59% para los carcinomas delocalización distal que son accesibles al RS rígido (OR ajustada: 0,41; IC 95%: 0,25-0,69), manteniéndose la pro-tección hasta pasados 10 años del cribado y, si se consideran también los CCR localizados por encima del alcance delRS, estos autores opinan que se mantendría en un 30% la reducción del riesgo de morir por CCR de cualquier locali-zación (Selby, 1992). En otro estudio de casos y controles, la realización de al menos una RS flexible disminuye lamortalidad en un 80%. No obstante, el pequeño tamaño de la muestra impide la generalización de sus resultados(Newcomb, 1992). También en el estudio de Muller et al (1995), con el mismo diseño, la realización de cualquierprocedimiento endoscópico colorrectal presenta un efecto protector de al menos 6 años y disminuye la incidenciade CCR en un 50%. Los estudios prospectivos con individuos polipectomizados ofrecen resultados contrapuestos;mientras uno de ellos consigue una disminución de la incidencia de cáncer rectal del 85%, atribuible al seguimientoanual con RS rígida durante 14 años, el otro obtiene una incidencia similar a la de la población general, con la sal-vedad de que en esta serie no hubo seguimiento endoscópico pospolipectomía y el 80% de los carcinomas diag-nosticados se desarrollaron sobre pólipos con resección inicial incompleta (Atkin, 1992).
Por otra parte, el intervalo óptimo del cribado con RS en población sin factores de riesgo permanece en contro-versia. En los estudios publicados, las sugerencias van desde que no es necesario repetir el cribado antes de 5 añospor el pequeño porcentaje de adenomas y cánceres detectados en este período, hasta que es suficiente con una RScada 10 años porque, además de haber demostrado su eficacia, disminuye mucho los costes del cribado. Tambiénse ha propuesto la realización de una sola RS flexible entre los 55 y 60 años (edad de máxima incidencia de los ade-nomas precancerosos), con resección y seguimiento colonoscópico posterior de los adenomas de alto riesgo (tama-ño igual o superior a 1 cm, vellosos, tubulovellosos y pólipos múltiples) (Atkin, 1993).
Actualmente, están en marcha dos ensayos clínicos en Estados Unidos y en el Reino Unido para evaluar la efica-cia de la RS, pero todavía no se dispone de los resultados sobre mortalidad.
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Tipo RS Longitud Visualiza Detecta S E Tiempo Aceptabilidad(cm) CCR (%) (%) (%) expl. (m)
Extralargo 105 • Recto Sin datos 85-88 99-100 7-10 ++ • 100% sigma • 100% colon
descendente
RS: rectosigmoidoscopio.S: sensibilidad para CCR dentro del alcance del RS, para lesiones > 5 mm.E: especificidad para CCR.Tomada de Winawer SJ (1991), USPSTF (1996).
TABLA 6. Características de los rectosigmoidoscopios
Limitaciones del cribado con rectosigmoidoscopiaa) El cribado con RS solamente protege frente a los CCR localizados en lugares accesibles a esta técnica, es decir,
recto, sigma y porción distal del colon descendente, lo que representa solamente el 60% de la totalidad de car-cinomas colorrectales. Aún así, parece ser que los carcinomas de localización proximal se acompañan frecuen-temente de adenomas en la región distal que, hipotéticamente, actuarían como signos de alerta para realizar unacolonoscopia completa.
b) La baja aceptabilidad de esta prueba por la población (no supera el 40% en los individuos de 50 a 65 años). En los estudios de intervención el cumplimiento es más elevado, especialmente en la primera prueba (hasta un82%), pero disminuye de manera importante en las sucesivas endoscopias hasta un 50%. Es mejor aceptado el RSflexible, hasta conseguir en los programas de prevención comunitarios cumplimientos de hasta el 75% en el pri-mer cribado. Los factores que más parecen influir en la adherencia son la implicación del médico que propone elcribado, la edad superior a los 65 años y la historia familiar de CCR. En un programa realizado por médicos de APestadounidenses, se alcanzó un 55% de adherencia a los 5 años de cribado anual (Vernon, 1997; Verne, 1998).
ColonoscopiaSe considera la técnica diagnóstica de elección en los individuos con prueba de SOH positiva o con pólipos descubier-tos por RS y, a la vez, una técnica terapéutica porque permite resecar los pólipos detectados. Además es la prueba decribado a emplear en determinados grupos de riesgo (colitis ulcerosa, CCHNP). Sin embargo, realizar cribado con colo-noscopia a toda la población adulta asintomática sin factores de riesgo no es posible por ser un procedimiento malaceptado, por su elevado coste y por el riesgo de complicaciones que conlleva. La colonoscopia permite visualizar, enla mayoría de los casos, el recto y la totalidad del colon hasta el ciego y la exploración dura de 15 a 20 minutos. Aunqueno es un método infalible, su sensibilidad para detectar CCR y pólipos es la más alta, en torno al 96,7% y su especifi-cidad es del 100%. El riesgo de complicaciones incluye las perforaciones (0,3%), el sangrado (1%) y la muerte (0,05%)(Robinson, 1999). Aunque no existen ensayos clínicos que lo demuestren, los estudios prospectivos controlados mues-tran que la resección de los adenomas colorrectales esporádicos y su posterior seguimiento colonoscópico a los 3 añoscontribuye a disminuir la incidencia de CCR de un 76 a un 90% (Winawer, 1993, 1997). Prácticamente todos los gruposde expertos en prevención del CCR están de acuerdo en considerar la colonoscopia como el método de elección en elseguimiento de los pólipos adenomatosos esporádicos de tamaño igual o superior a 1 cm, los pólipos múltiples y los dehistología vellosa y tubulovellosa. Deberá repetirse la colonoscopia a los 3 años de la resección inicial y, si es negati-va, las posteriores colonoscopias se realizarán cada 5 años. Los adenomas tubulares únicos menores de 1 cm sin otrosfactores de riesgo, en principio, no precisan seguimiento colonoscópico. Tampoco los pólipos hiperplásicos.
2.4.6. RecomendacionesA continuación se resumen las recomendaciones y observaciones de los distintos grupos de expertos para la pre-vención del CCR.
Prevención primariaPAPPS, OMS, American Cancer Society (ACS). Recomendaciones dietéticas, ejercicio físico, evitar el alcohol y eltabaco (tabla 3). Dirigido a la población con y sin factores de riesgo para el CCR (III, B).– ACS. No existe suficiente evidencia científica para recomendar la quimioprevención con AINE, vitaminas u oli-
goelementos (E).– La intervención debería realizarse desde campañas institucionales de promoción de hábitos de vida saludables y
mediante los consejos de los profesionales sanitarios de los EAP, en el marco de un programa de prevención.
Prevención secundariaa) Población asintomática sin factores de riesgo para CCR
PAPPS. No existe evidencia científica suficiente para recomendar la prueba de SOH (I, C) y/o la RS (II-2, C) comopruebas de cribado efectivas y eficientes en la prevención del CCR en nuestro medio. No se recomienda el criba-do con TR (III, E).– Son necesarios mayor número de estudios que aporten evidencia científica más consistente sobre la efectivi-
dad de la RS en la reducción de la mortalidad por CCR y que establezcan con mayor precisión la periodicidaddel cribado, tanto con RS como con SOH, en la población asintomática sin factores de riesgo.
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US Task Force. A partir de los 50 años se recomienda el cribado con SOH anual (I, A), RS (II-2, B) o ambas. Noexiste suficiente evidencia para determinar qué método es preferible ni la periodicidad del cribado con RS.Tampoco para recomendar el TR, el enema opaco o la colonoscopia (III, C) (Wolff, 1996).Canadian Task Force. Insuficiente evidencia para incluir o excluir el cribado con SOH (I, C), RS (II-2, C) y/ocolonoscopia (III, C) en el examen periódico de salud de los individuos a partir de los 40 años. No está reco-mendado en menores de 40 años (Solomon, 1994).ACS. A partir de los 50 años se recomienda SOH anual (I, A) más RS flexible cada 5 años (II-2, B), asociada aexploración rectal digital, o colonoscopia cada 10 años (III, B), o enema opaco de doble contraste cada 5-10 años(III, B) (Byers, 1997; Smith, 2000).OMS. A partir de los 50 años se recomienda SOH anual (I, A), RS flexible (II-2, B) y TR cada 3-5 años (III, B)(Winawer, 1995).Unión Europea. Entre los 50 y los 74 años, realizar SOH con periodicidad anual/bienal (Advisory Committee onCancer Prevention, 2000).
b) Población con factores de riesgo para CCRHistoria de poliposis adenomatosa familiarPAPPS. Derivar al nivel especializado para el correcto cribado y posterior seguimiento de los nuevos casos diag-nosticados; hay que considerar como técnica de cribado más efectiva la RS anual desde la adolescencia. Si sediagnostica un nuevo caso de PAF, se debe considerar la colectomía profiláctica precoz, y, si el paciente la recha-za, debe hacerse seguimiento colonoscópico anual (II-2, B).US Task Force. Derivar al nivel especializado para el cribado y seguimiento endoscópico de estos individuos (II-2, B).Canadian Task Force. Colonoscopia periódica (III, B). Existe evidencia para excluir el cribado con SOH y/o RS (III, D).ACS. Colonoscopia cada 1-2 años desde la pubertad. Si se confirma el diagnóstico, se debe considerar la colec-tomía profiláctica (II-2, B).OMS. Colonoscopia cada 3-5 años (III, B).
Historia de cáncer colorrectal hereditario no polipoidePAPPS. Derivar al nivel especializado para el correcto cribado de estos pacientes con colonoscopia a partir delos 25 años o bien 5 años antes de la edad en la que se realizó el diagnóstico del familiar afectado más joven(III, B).US Task Force. Derivar al nivel especializado para el cribado con colonoscopia (III, B).Canadian Task Force. Colonoscopia periódica (III, B). Existe evidencia para excluir el cribado con SOH y/o RS(III, D).ACS. Colonoscopia cada 2 años a partir de los 21 años hasta los 40 años, posteriormente anual (III, B). OMS. Colonoscopia cada 3-5 años (III, B).
Pancolitis ulcerosa de 8-10 años de evoluciónPAPPS. Derivar al nivel especializado para seguimiento colonoscópico anual o bienal (III, B).US Task Force. Colonoscopia periódica (III, B).Canadian Task Force. Insuficiente evidencia para incluir o excluir la colonoscopia periódica (III, C). ACS. Colonoscopia cada 1-2 años con biopsias para detectar displasia. Hay que comenzar 8 años después deldiagnóstico de pancolitis y 12-15 años después del diagnóstico de colitis izquierda (III, B).OMS. Colonoscopia cada 1-2 años con múltiples biopsias (III, B).
Historia de CCR en familiares de primer gradoPAPPS. Es aconsejable ofrecer el cribado con colonoscopia cada 3-5 años a individuos con un familiar de primergrado diagnosticado antes de los 55 años o con dos o más familiares de primer grado diagnosticados a cualquieredad, comenzando a los 40 años o 10 años antes de la edad al diagnóstico del caso índice más joven (III, B).No se dispone de evidencia suficiente para recomendar o no el cribado cuando solamente existe un familiar afec-tado diagnosticado por encima de los 55 años (III, C).
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US Task Force. SOH anual (II-2, B), RS sin periodicidad establecida o ambas (II-2, B), comenzando el cribadoantes de los 50 años, si los familiares de primer grado fueron diagnosticados a edades tempranas.Canadian Task Force. Insuficiente evidencia para recomendar la inclusión o exclusión de SOH (II-2, C), RS (II-2, C)o colonoscopia (III, C) en el examen periódico de salud de estos individuos.ACS. Si el familiar fue diagnosticado antes de los 60 años o existen dos o más familiares afectados de cualquieredad, realizar colonoscopia o enema opaco de doble contraste cada 5 años, comenzando a los 40 años o 10 añosantes de la edad del caso índice más joven (III, B). Si el familiar fue diagnosticado por encima de los 60 años,se debe realizar el cribado como en la población general pero comenzando antes de los 50 años.OMS. SOH anual (II-2, B), RS flexible (II-2, B) y tacto rectal digital (III, B) cada 3-5 años, comenzando a los35-40 años. Si el familiar fue diagnosticado antes de los 55 años o existen dos o más familiares afectados, serecomienda la colonoscopia cada 3-5 años.
Historia de pólipos adenomatosos tubulares de tamaño igual o superior a 1 cm y pólipos vellosos y tubulo-vellosos de cualquier tamañoPAPPS, ACS, OMS. Colonoscopia a los 3 años de la resección y si ésta es negativa, se debe repetir cada 5 años(II-2, B).US Task Force. Derivar al nivel especializado para cribado endoscópico regular.
En nuestro medio, las consultas de AP constituyen el marco idóneo para la búsqueda activa de los individuos confactores de riesgo reconocidos para el desarrollo de CCR, a través de una historia completa personal y familiar queincluya, al menos, dos generaciones, dirigida especialmente a identificar familiares con pólipos o CCR diagnostica-dos tanto a edades tempranas como tardías. Se requiere una estrecha relación con el nivel especializado para garan-tizar el cribado correcto o el seguimiento que precisen los casos detectados. Los profesionales de AP también debeninformar a estas personas sobre la historia natural de la enfermedad y la importancia de su adherencia al cribadopara aumentar la efectividad de la intervención; asimismo, deben ofrecer soporte psicológico y consejo genético alas familias afectadas por síndromes hereditarios.
2.5. Cáncer de hígado2.5.1. Magnitud del problemaEl hepatocarcinoma es el más común de los tumores primarios del hígado y supone el cuarto cáncer más común enel mundo, aunque no es un tumor frecuente en nuestro medio.
Según estimaciones de la IARC (tablas 5 y 6, capítulo 1), en 1996 en España se diagnosticaron 3.351 cánceres dehígado (2.312 en hombres y 1.039 en mujeres), lo que representa una tasa bruta de 8,48 casos por cada 100.000 ha-bitantes (11,95 en hombres y 5,15 en mujeres). La tasa ajustada por población mundial es de 4,55 por 100.000 habi-tantes (7,35 en hombres y 2,22 en mujeres) y sus comparaciones: Unión Europea: 4,16 (6,72 en hombres y 2,07 enmujeres); países de Sudamérica: 4,80 y 3,68 (en hombres y mujeres, respectivamente); países del Caribe: 7,58 y 4,17;países de Centroamérica: 2,06 y 1,64 (GLOBOCAN).
En 1996 en España murieron por esta causa 4.258 personas (2.720 hombres y 1.538 mujeres), lo que representa unatasa bruta de mortalidad de 10,77 por 100.000 habitantes (14,06 en hombres y 7,62 en mujeres). La tasa ajustada porpoblación mundial es de 5,52 por 100.000 habitantes (8,38 en hombres y 3,15 en mujeres) y sus comparaciones; UniónEuropea: 4,57 (7,14 en hombres y 2,54 en mujeres); países de Sudamérica: 4,75 y 3,67 (en hombres y mujeres, respec-tivamente); países del Caribe: 7,8 y 4,51; países de Centroamérica: 2,14 y 1,70 (tablas 7 y 8, capítulo 1).
Según la IARC, las estimaciones de prevalencia para esta localización se cifran en 2.017 en España, 15.448 en la Unión Europea, 5.151, en los países de Sudamérica, 840 en los países del Caribe y 699 en los países de Cen-troamérica, lo que indica una baja supervivencia (a los 5 años) de esta enfermedad (tablas 9 y 10, capítulo 1).
2.5.2. Factores de riesgoLa situación precancerosa más importante es la hepatopatía crónica y las lesiones precursoras, la displasia y los nó-dulos macrorregenerativos; se asocia la severidad de las lesiones histológicas previas con el riesgo de hepatocarci-noma (Curley, 1995).
Las infecciones por virus de la hepatitis B y C (VHB y VHC) se reconocen como los mayores factores implicadosen el incremento mundial de carcinoma hepatocelular. Del 65 al 76% de los pacientes con hepatocarcinoma pre-
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sentan anticuerpos frente a VHC. En este caso, el riesgo de hepatitis crónica es de un 62% y el de cirrosis del 20 al30%; en caso de infección por VHB y VHC, el riesgo de hepatocarcinoma puede llegar al 35%, actuando ambos virussinérgicamente. La incidencia de carcinoma hepatocelular en sujetos con hepatitis crónica es de 0,49% al año. (DiBiscaglie, 1998).
En la cirrosis se da una incidencia anual del 1 al 6%, y puede estar presente en una alta proporción de cirróticosde cualquier causa: cirrosis de Laënnec, y posthepatítica fundamentalmente, aunque también en la hemocromato-sis y menos en la cirrosis biliar primaria. El colangiocarcinoma también se asocia a determinadas enfermedades: dé-ficit de α1-antitripsina, colitis ulcerosa, colangitis esclerosante, etc. (Benvegnu, 1994; Borzio, 1995).
El tóxico más relacionado es el alcohol, pero parece existir un papel aditivo por parte de los virus de la hepati-tis. También están implicados el thorotrast, el cloruro de vinilo, usado en industrias plásticas y barnices, las afla-toxinas, por contaminación de frutos secos, la de los lácteos por Aspergillus y las nitrosaminas. Los anabolizantesy anticonceptivos, usados de forma prolongada, se han asociado así mismo a una mayor incidencia de adenomas.También se propugna la relación con el tabaco, en asociación con cirrosis, y con bajos consumos de vegetales yretinoides. No se ha descrito asociación con fármacos hepatotóxicos (Di Biscaglie, 1998).
2.5.3. Cribado del cáncer de hígadoLa alfafetoproteína (AFP) se eleva en el 75-90% de los hepatomas, aunque también se eleva en cirrosis, hepatitis ytumores de células germinales; su sensibilidad y especificidad para cáncer, por encima de 20 ng/ml, se ha estableci-do en 64,1 y 91,4%, respectivamente, en un estudio sobre portadores de VHB. La especificidad mejora por encima de1.000 ng/ml y es indicativo de hepatocarcinoma y de su crecimiento rápido; del mismo modo mejora la especificidad,pero aumenta la dificultad técnica y la determinación de las isoenzimas de la AFP específicas de hepatocarcinoma.Al efectuarse la resección del tumor, las cifras de AFP pueden normalizarse, por lo que sirve como prueba de segui-miento. La ecografía tiene una sensibilidad y especificidad próximas al 80-95%, y permiten también analizar el esta-do del resto del parénquima hepático y de las estructuras adyacentes (Sherman, 1995; Collier, 1998).
En cuanto al cribado, se han realizado, sobre todo en países de alta incidencia, algunos estudios mediante eco-grafía y determinación periódica de AFP. En pacientes con hepatitis crónica vírica se ha descubierto un 8,6% detumores en el primer año, con un 61,1% de tumores potencialmente curables (Curley, 1995). Un estudio de mode-lo de análisis mediante toma de decisiones, que compara el cribado periódico a través de ecografía y determinaciónde AFP con la vigilancia clínica, ha demostrado escasa ventaja en relación con la esperanza de vida (menos de 3 meses), o con el índice coste/beneficio, si bien puede mejorar algo más en determinados enfermos “ideales”(Sarasin, 1996). Un estudio de seguimiento en pacientes con infección por VHB o hepatopatía crónica, en una zonade alta incidencia como China, demostró mayor índice de resecabilidad y de supervivencia en el grupo de pacien-tes con cribado periódico mediante determinación de AFP y ecografía (Yang, 1997).
2.5.4. RecomendacionesNo existe evidencia científica en el momento actual para recomendar el cribado sistemático del cáncer de hígadoen personas asintomáticas.
Las sociedades que habitualmente efectúan recomendaciones no se pronuncian sobre el cribado periódico del he-patocarcinoma, aunque algunos autores y grupos sí que lo hacen. La opción más conservadora ofrece vigilancia clí-nica y analítica con ampliación de estudios en caso de anomalías en los pacientes con hepatitis víricas crónicas ycirrosis; en otros casos, se recomienda efectuar seguimiento periódico con ecografía y alfafetoproteína (Curley,1995; Yang, 1997). Conscientes también de las limitaciones para conocer el efecto sobre la supervivencia a largoplazo, se recomienda precisar la población diana y fijar el intervalo óptimo. El adelanto en el diagnóstico no siem-pre supone una mayor supervivencia ni una mejora en la calidad de vida, aunque sí más años con tumor diagnosti-cado; y tampoco el análisis coste-beneficio ofrece un balance ventajoso (Sherman 1995; Sarasin 1996). Mientras lasupervivencia real o, al menos, la calidad de vida no mejore, es cuestionable el beneficio de aplicar masivamentepruebas de cribado para el tratamiento precoz de la enfermedad. Los éxitos recientes de la cirugía (embolización,resección y trasplante hepático) podrían ayudar a mejorar las expectativas, y es posible que en los próximos añosse pueda demostrar una mayor efectividad del seguimiento periódico en determinados pacientes o en zonas de altaincidencia.
2. TUMORES DEL APARATO DIGESTIVO
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Sin embargo, es posible realizar una prevención primaria, por lo que es fundamental (Collier, 1998) llevar a cabolos pasos siguientes:
a) La inducción de medidas de prevención: moderación en el consumo de alcohol, prevención de contagios por virusde la hepatitis (por vía hemática o sexual) y aplicación de vacunaciones frente a la hepatitis B.
b) La identificación y seguimiento de pacientes en riesgo (tipificación de hepatopatías víricas, por depósito, etc.)para su remisión al escalón especializado, con vistas a sus posibilidades terapéuticas y de seguimiento indivi-dualizado.
2.6. Cáncer de páncreas2.6.1. Magnitud del problemaSegún estimaciones de la IARC (tablas 5 y 6, capítulo 1), en 1996 en España se diagnosticaron 3.172 cánceres depáncreas (1.692 en hombres y 1.480 en mujeres), lo que representa una tasa bruta de 8,02 casos por cada 100.000habitantes (8,74 en hombres y 7,33 en mujeres). La tasa ajustada por población mundial es de 4,21 por 100.000 habi-tantes (5,38 en hombres y 3,18 en mujeres) y sus comparaciones; Unión Europea: 5,33 (5,56 en hombres y 4,26 enmujeres); países de Sudamérica: 5,25 y 4,20 (en hombres y mujeres, respectivamente); países del Caribe: 4,75 y 2,98;países de Centroamérica: 6,04 y 4,8.
En 1996 en España murieron por esta causa 3.372 personas (1.799 hombres y 1.573 mujeres), lo que representauna tasa bruta de mortalidad de 8,53 por 100.000 habitantes (9,3 en hombres y 7,79 en mujeres). La tasa ajustadapor población mundial es del 4,42 por 100.000 habitantes (5,72 en hombres y 3,27 en mujeres) y sus comparaciones;Unión Europea: 5,78 (7,09 en hombres y 4,65 en mujeres); países de Sudamérica: 5,4 y 4,33 (en hombres y mujeres,respectivamente); países del Caribe de 4,72 y 3,20; países de Centroamérica: 7,11 y 5,81 (tablas 7 y 8, capítulo 1).
Según la IARC, las estimaciones de prevalencia para esta localización se cifran en 2.033 en España, 26.258 en la Unión Europea, 6.982, en los países de Sudamérica, 628 en los países del Caribe y 2.451 en los países de Cen-troamérica, lo que indica una baja supervivencia (a los 5 años) de esta enfermedad (tablas 9 y 10, capítulo 1).
2.6.2. Factores de riesgoEl cáncer de páncreas tiene una relación importante con la edad y con el sexo (un 30% más de riesgo en hombres),pero los principales factores son ambientales, y, entre ellos, destaca el tabaco, que incrementa el riesgo en un 30%(aunque no se ha demostrado una relación clara con la dosis y el tiempo de consumo). La dieta influye también, yaque aumentan el riesgo las dietas pobres en frutas y verduras y ricas en grasas saturadas. Existen evidencias sobrela asociación con la dieta, el alcohol y el café (Ghadirian, 1991).
La diabetes mellitus se ha relacionado con un incremento del riesgo, aunque no se ha podido establecer la rela-ción causal (Everhart, 1995). La pancreatitis crónica, si se asocia a otros factores de riesgo o si es del tipo heredi-tario familiar, también se ha relacionado con un aumento del cáncer de páncreas (el riesgo de la pancreatitis cró-nica familiar de desarrollar este cáncer es del 40-75%) (Lowenfels, 1993).
Así mismo, existen factores de exposición ocupacional que se han relacionado en algunos estudios con incrementodel riesgo de padecer este tipo de tumor: pesticidas, tintes, sustancias químicas relacionadas con la gasolina.
2.6.3. Cribado del cáncer de páncreasNo existen en la actualidad pruebas de cribado para el cáncer de páncreas. La palpación abdominal no es útil, yaque su sensibilidad, incluso en individuos con cáncer diagnosticado, es del 15-25%. En sujetos con sospecha depadecer la enfermedad, la ecografía tiene una sensibilidad entre el 40-98% (Murr, 1994).
De los marcadores serológicos no hay ninguno específico para el cáncer de páncreas; tan sólo el CA 19-9 se con-sidera útil en la detección de recidiva tras resección quirúrgica, ya que aumenta su sensibilidad a medida que pro-gresa la enfermedad (Frebourg, 1996).
2.6.4. RecomendacionesLas medidas encaminadas a reducir la prevalencia de exposición al tabaco y al alcohol, así como la promoción deuna dieta saludable, podrían resultar eficaces.
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
774
Ningún organismo ni sociedad científica recomienda el cribado de cáncer de páncreas en la población asinto-mática (III, D).
2. TUMORES DEL APARATO DIGESTIVO
775
• Aunque no se recomienda el cribado poblacional ni oportunista del cáncer de la cavidad oral en personas asin-tomáticas, parece prudente examinar periódicamente mediante inspección visual y palpación a aquellos indivi-duos fumadores, bebedores de alcohol regularmente, de más de 65 años y personas con lesiones precancerosas.
• En el entorno de los países occidentales, España es un país con una relativa baja incidencia y una baja mor-talidad por CCR.
• La mayoría de los CCR se desarrollan a partir de una lesión precursora, el pólipo adenomatoso, tras un tiem-po medio de evolución de 10 a 15 años.
• Los antecedentes de CCR en familiares de primer grado, especialmente si fueron diagnosticados antes de los55 años, determinadas enfermedades hereditarias y la colitis ulcerosa son factores de riesgo reconocidos parael desarrollo de CCR.
• La prueba de SOH anual ha disminuido la mortalidad por CCR en los sujetos asintomáticos participantes entres ensayos clínicos, pero el alto porcentaje de resultados falsamente positivos, su bajo VPP y la escasa adhe-rencia de la población diana a medida que progresan las rondas del cribado son obstáculos para conseguir queesta intervención sea efectiva y eficiente en países de baja prevalencia.
• No se ha demostrado a través de ensayos clínicos que la rectosigmoidoscopia reduzca la mortalidad ocasiona-da por el CCR en población asintomática sin factores de riesgo.
• En nuestro medio, la intervención que parece más efectiva y eficiente en el ámbito de la AP es la búsquedaactiva y la identificación de los individuos con factores de riesgo del CCR, a través de la historia familiar.
• Se conocen diversas situaciones de riesgo para padecer cáncer gástrico, esofágico y de cavidad oral cuyoseguimiento clínico debe realizarse de modo individualizado.
• La prevención primaria en relación con el consumo de alcohol y tabaco y con una dieta saludable es la acti-tud más efectiva y al alcance del médico de AP para la prevención de los tumores de la cavidad oral, esófago,estómago y páncreas.
• La prevención primaria del hepatocarcinoma, además del control del consumo de alcohol, consiste en la pre-vención de las infecciones víricas (prevención de contagios y vacunaciones).
Puntos clave
Bibliografía comentadaConseil d’Evaluation des Technologies de la Santé du Quebec. Colorectal cancer screening (CETS 99-2 RE). Canadá, 2000.
Completa actualización sobre el cribado del CCR, evidencia sobre la eficacia de las diferentes intervenciones preventivas, técni-cas de cribado, factores de riesgo de la enfermedad y recomendaciones de diferentes grupos de trabajo internacionales.
Curley SA, Izzo F, Gallipoli A, de Bellis M et al. Identification and screening of 416 patients with chronic hepatitis athigh risk for develop hepatocellular cancer. Ann Surg 1995; 3: 375-383.Estudio prospectivo en pacientes con hepatitis vírica crónica mediante realización de ecografía y alfafetoproteína cada 3 meses.Descubre una incidencia del 25% de cáncer en pacientes con lesión severa en biopsia previa, en los que es posible el tratamien-to curativo en el 61%. El tiempo de seguimiento no permite obtener conclusiones respecto a la supervivencia.
Fuchs CS, Mayer RJ. Gastric carcinoma. N Engl J Med 1995; 333: 32-41.Revisión general del cáncer gástrico con descripción actualizada de situaciones precursoras y factores de riesgo. Tras la revisiónde los estudios realizados no encuentra justificación para el cribado poblacional ni de pacientes gastrectomizados.
Gálvez M, Bellas B. Cribado del cáncer colorrectal. FMC 1995; 2 (4): 182-192.Amplia revisión sobre los aspectos epidemiológicos, factores de riesgo y técnicas de cribado del CCR.
US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2.ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.Revisión de la agencia americana encargada de evaluar numerosas actividades preventivas. Imprescindible el capítulo dedicadoal cribado del CCR por las importantes modificaciones que introduce en sus recomendaciones respecto a la revisión de 1989.
Dispone de numerosa información sobre la eficacia y efectividad de las pruebas de cribado en población sin factores de riesgo.Es importante tener en cuenta que las recomendaciones se hacen en Estados Unidos, donde hay una incidencia mucho más ele-vada de CCR que en España.
Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelinesand rationale. Gastroenterology 1997; 112: 594-642.Excelente revisión de los métodos de cribado del CCR, tanto en la población general asintomática como en los diferentes gruposde riesgo.
Otras publicacionesAdvisory Committee on Cancer Prevention. Recommendations on cancer screening in the European Union. Eur J Cancer 2000;
36 (12): 1473-1478.
Ahlquist DA, Wieland HS, Moertel CG. Accuracy of fecal occult blood screening for colorectal neoplasia: a prospective study using
Hemoccult and HemoQuant test. JAMA 1993; 269: 1262-1267.
American Cancer Society. Guidelines for the cancer-related checkup: an update. Atlanta: American Cancer Society, 1993.
American Cancer Society 1996 Advisory Committee on Diet, Nutrition and Cancer Prevention. Guidelines on diet, nutrition and can-
cer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin 1996; 46: 325-341.
Atkin WS, Morson BC, Cuzick J. Long term risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas. N Engl J Med 1992;
326: 658-662.
Atkin WS, Cuzick J, Northover JM, Whynes DK. Prevention of colorectal cancer by once-only sigmoidoscopy. Lancet 1993; 341:
736-740.
Bombi JA. Polyps of the colon in Barcelona, Spain: An autopsy study. Cancer 1998; 61: 1472-1476.
Benvegnu L, Fettovich G, Noventa F, Tremolada F, Chemello L, Cechetto A et al. Concurrent hepatitis B and C virus infection and
risk of hepatocelular carcinoma in cirrhosis. Cancer 1994; 74 (9): 2442-2448.
Borzio M, Bruno S, Roncelli M, Mels GC, Ramellac C, Borzio F et al. Liver cell dysplasia is a major risk factor for hepatocellular
carcinoma in cirrhosis: a prospective study. Gastroenterology 1995; 108 (3): 812-817.
Bouquot JE, Gorlin RJ. Leukoplakia, lichen planus and other oral keratoses in 23.616 white americans over the age of 35 years.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 61: 373-381.
Byers T, Levin B, Rothenberger D, Dodd GD, Smith RA. American Cancer Society Guidelines for screening and surveillance for
early detection of colorectal polyps and cancer: Update, 1997. CA Cancer J Clin 1997; 47: 154-160.
Collier J, Sherman M. Screening for hepatocellular carcinoma. Hepatology 1998; 27 (1): 273-278.
Cortés F, Artal F, Garcés A, Izcara J, Lacasa E, Zubiri F. Cáncer colorrectal: detección mediante la prueba del guayaco en un cen-tro de atención primaria. Med Clin (Barc) 1992; 98: 325-328.
Cummings JH, Bingham SA. Diet and the prevention of cancer. BMJ 1998; 317: 1636-1640.
Chui SY, Kahyo H. Effect of cigarette smoking and alcohol consumption in the etiology of cancer of the oral cavity, pharynx andlarynx. Int J Epidemiol 1991; 20: 878-885.
De Stefani E, Muñoz N, Esteve J, Vasallo A, Victoria CJ, Teuchnann S et al. Mate drinking, alcohol, tobacco, diet and esophagealcancer in Uruguay. Cancer Res 1990; 50 (2): 426-431.
Everhart J, Wright D. Diabetes mellitus as a risk factor for pancreatic cancer. A meta-analysis. JAMA 1995; 263: 1605-1609.
Fernández Garrote L, Sankaranarayaan R, Lence Anta JJ, Rodríguez Salva A, Maxwell Parkin D. An evaluation of the oral cancercontrol program in Cuba. Epidemiol 1995; 6: 428-431.
Ferrante JM. Colorectal cancer screening. Medical Clinics of North America 1996; 80 (1): 27-42.
Frame PS. Screening for oral cancer. En: US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2.ª ed.Baltimore: Williams and Wilkins, 1996. Disponible en: www.text.nlm.nih.gov
Frebourg T, Bercoff T, Manchon N, Senant J, Basuyan JP, Breton P et al. The evaluation of CA 19-9 antigen level in the earlydetection of pancreatic cancer. A prospective study of 886 patients. Cancer 1988; 62: 2287-2290.
Fuch CS, Mayer RJ. Gastric Carcinoma. N Eng J Med 1995; 333 (1): 32-41.
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
776
Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, Hunter DJ, Speizer FE, Willet WC. A prospective study of family history and the risk of colo-rectal cancer. N Engl J Med 1994; 331: 1669-1674.
Ghadirian P, Simard A, Baillargeon J. Tobacco, Alcohol and coffe and cancer of the pancreas. Cancer 1991; 67: 2664-2670.
Giovannucci E, Egan KM, Hunter DJ, Stampfer MJ, Colditz GA, Willet WC et al. Aspirin and the risk of colorectal cancer in women.N Engl J Med 1995; 333: 609-614.
Gupta PC, Mehta FS, Pindborg JJ, Bhonsle RB, Murti PR, Daftary DK et al. Primary prevention trial of oral cancer in India: a 10-year follow up study. J Oral Pathol Med 1992; 21: 433-439.
Hallisey MT, Allum WH, Jewckes AJ, Ellis DJ, Fielding JW. Early detection of gastric cancer. BMJ 1990; 301: 513-515.
Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MHE, Moss SM, Amar SS, Balfour TW et al. Randomized controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348: 1472-1477.
Herranz González-Botas J. Diagnóstico precoz del cáncer de cavidad oral. Disponible en: www.fisterra.com/guias2/cancero-ral.htm.
Hong WK, Endicott J, Itri LM, Doos W, Batsakis JG, Bell R et al. 13-cis-retinoic acid in the treatment of oral leukoplakia. N EnglJ Med 1986; 315: 1501-1505.
Kabat GC, Chang CJ, Wynder EL. The role of tobacco, alcohol use and body mass index in oral and pharyngeal cancer. Int J Epidemiol 1994; 23: 1137-1144.
Kaugars GE, Burns JC. An education program for oral cancer detection. J Cancer Education 1989; 4: 175-177.
Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jorgensen OD, Sondergaard O. Randomized study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet 1996; 348: 1467-1471.
Legergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocar-ciloma. N Engl J Med 1999; 340 (1): 825-831.
Lippman SM, Batsakis JG, Toth BB, Weber RS, Lee JJ, Martin JW et al. Comparison of low-dose isotretrionin with beta caroteneto prevent oral carcinogenesis. N Engl J Med 1993; 328: 15-20.
Lowenfels AB, Maissonneuve P, Cavallini G, Ammann RW. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. N Engl J Med 1993; 328:1433-1437.
Macfarlane GJ, Zheng TZ, Marshall JR, Boffeta P, Niu S, Brasure J et al. Alcohol, tobacco, diet and the risk of oral cancer: a poo-led analysis of three case-control studies. Eur J Cancer B Oral Oncol 1995; 31B:1 81-87.
Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM et al. Reducing mortality from colorectal cancer by scree-ning with fecal occult blood. N Engl J Med 1993; 328 (19): 1365-1371.
Mandel JS, Church TR, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ, Snover DC, Schuman LM. The effect of fecal occult-blood scree-ning on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med 2000; 343 (22): 1603-1607.
Mathew B, Sankaranarayaan R, Sunilkumar KB, Kuvurila B, Pisani P, Nair MK. Reproducibility and validity of oral visual inspec-tion by trained health workers in the detection of oral precancer and cancer. Br J Cancer 1997; 76: 390-394.
Mehta FS, gupta PC, Bhonsle RB, Murti PR, Daftary DK. Detection of oral cancer using basic health workers in an area of highoral cancer incidence in India. Cancer Detect Prev 1986; 9: 219-225.
Muller AD, Sonnenberg A. Prevention of colorectal cancer by flexible endoscopy and polypectomy. A case control study of 32.702veterans. Ann Intern Med 1995; 123: 904-910.
Murr M, Sarr M, Oishi A,Van Heerden J. Pancreatic cancer. CA Cancer J Clin 1994; 71: 701-707.
Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, Surawicz TS, Marcus PM. Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. J NatlCancer Inst 1992; 84: 1572-1575.
Nyren O. Is Helicobacter Pilory really the cause of gastric cancer? Semin Cancer Biol 1998; 8 (4): 275-283.
Offerhaus GJA, Tersmette AC, Giardello FM, Huibregtse GJA, Vanderbroucke JP, Tyatgat GN. Evaluation of endoscopy for earlydetection of gastric stump cancer. Lancet (ed. esp.) 1992; 340: 33-35.
Grupo de trabajo sobre prevención del cáncer del PAPPS, semFYC. Guía de prevención del cáncer en Atención Primaria.Barcelona, 2000.
Parsonnet J, Harris RA, Hack HM, Owens DK. Modelling cost-effectiveness of Helicobacter Pilory screening to prevent gastriccancer: a mandate for clinical trials. Lancet 1996; 348 (9021): 150-154.
Ransohoff DF, Lang GA. Screening for colorectal cancer with thw fecal occult blood test: a background paper. Ann Intern Med1997; 126: 811-822.
2. TUMORES DEL APARATO DIGESTIVO
777
Robinson MHE, Hardcastle JD, Moss SM, Amar SS, Chamberlain JO, Armitage NCM et al. Gut 1999; 45: 588-592.
Rosati C. Prevention of oral cancer. En: The Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. The Canadian Task Force on thePeriodic Health Examination. Ottawa: Canadian Communication Group, 1994: 838-847. Disponible en: www.ctfphc.org/Abstracts/Oralcancerabs.html.
Sarasin FP, Giostra E, Handengue A. Cost effectiviness of screening for detection of small hepatocellular carcinoma in westernpatients with child pugh class A cirrosis. Am J Med 1996; 171: 422-434.
Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP, Weiss NS. A case control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorec-tal cancer. N Engl J Med 1992; 326: 653-657.
Shaheen NJ, Crosby MA, Bozymski EM, Sandler RS. Is there publication bias in the reporting of cancer risk in Barrett’s esopha-gus? Gastroenterology; 2000; 119 (2): 333-338.
Sherman M, Peltekian KM, Lee C. Screening for hepatocellular carcinoma in chronic carriers of hepatitis B virus: incidence andprevalence of hepatocellular carcinoma in North American population. Hepatology 1995; 22: 432-438.
Shureiqi I, Brenner DE. Chemoprevention of epithelial cancers. Curr Opin Oncol 1999; 11 (5): 408-413.
Siemiatycki J, Krewski D, Franco E, Kaiserman M. Associations between cigarette smoking and each of 21 types of cancer: a mul-ti-site case control study. Int J Epidemiol 1995; 24 (3): 504-514.
Smith RA, Mettlin CJ, Davis KJ, Eyre H. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer. CA Cancer J Clin2000; 50: 34-49.
Solomon MJ, McLeod RS. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Periodic Health Examination, 1994 update:Screening strategies for colorectal cancer. Can Med Assoc J 1994; 15 (12): 1961-1970.
Spechler SJ. Barrett’s esophagus: an overrated cancer risk factor. Gastroenterology 2000; 119 (2): 587-589.
Striker SJ, Wolff BG, Culp CE. Natural history of untreated colonic polyps. Gastroenterology 1987; 93: 1009-1013.
Towler B, Irwing L, Glaszion P, Weller D, Kewenter J. A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer usingthe faecal occult blood test, Haemoccult. BMJ 1998; 317: 559-565.
Tredaniel J, Boffeta P, Buiatti E, Saracci R, Hirsch A. Tobacco smoking and gastric cancer: review and metaaanalisis. Int J Cancer1997; 72: 563-573.
Vasen HFA, Mecklin JP, Meera P, Lynch HT. The International Collaborative Group on hereditary non-polyposis colorectal cancer(ICG-HNPCC). Dis Colon rectum 1991; 34: 424-425.
Verne JE, Aubrey R, Love SB, Talbot IC, Northover JM. Population based randomized study of uptake and yield of screening byflexible sigmoidoscopy compared with screening by fecal occult blood testing. BMJ 1998; 317: 182-185.
Vernon SW. Participation in Colorectal cancer screening: a review. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1406-1422.
Warnakulasuriya KA, Nanayakkara BG. Reproducibility of an oral cancer and precancer detection program using a primary healthcare model in Sri Lanka. Cancer Detec Prev 1991: 15: 331-334.
Winawer SJ, Schottenfeld D, Flehinger BJ. Colorectal cancer screening. J Natl Cancer Inst 1991; 83: 243-253.
Winawer SJ, Schottenfeld D, Flehinger BJ. Screening for colorectal cancer with fecal occult blood testing and sigmoidoscopy. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 1311-1318.
Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. N Engl J Med 1993; 329: 1977-1981.
Winawer SJ, St John DJ, Bond JH, Rozen P, Burt RW, Waye JD et al. Prevention of colorectal cancer: guidelines bassed on newdata. Bull World Health Organ 1995; 73 (1): 7-10.
Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Goodlee F, Stolar MH, Mulrow CD et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines andrationale. Gastroenterology 1997; 112: 594-642.
Wolff. Colorectal cancer screening. En: US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2.ª ed. Baltimore:Williams and Wilkins, 1996.
Yang B, Zhang B, Wang W, Shen Y, Zhang A, Xu Z. Prospective study of early detection for primary liver cancer. J Cancer Res ClinOncol 1997; 123: 357-360.
Yoshinaga M, Motomura S, Takeda H, Yanagisawa Z, Ikeda K. Evaluation of the sensitivity of an immunochemical fecal occultblood test for colorectal neoplasia. AMG 1995; 90: 1076-1079.
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
778
Direcciones de InternetCanadian Task Forcewww.ctfphc.org/Abstracts/Oral_cancer_abs.htmlExcelente puesta al día de la evidencia sobre las intervenciones para la prevención de la mortalidad ocasionada por el cáncer dela cavidad oral, realizada por Hawkins RJ et al para el Canadian Task Force on Preventive Health Care, uno de los grupos de másprestigio internacional en aspectos preventivos.
Canadian Task Forcewww.ctfphc.org/TablesRecomendaciones para la prevención de CCR.
National Cancer Institute www.cancernet.nci.nih.gov
American Cancer Societywww.cancer.orgRecomendaciones sobre la prevención del cáncer.
American Association for the Study of Liver Diseases www.hepar-sfgh.ucsf.edu
2. TUMORES DEL APARATO DIGESTIVO
779
781
3. Tumores del tracto respiratorio
P. Cierco Peguera y N. Martín Blanco
3.1. Cáncer de laringe3.1.1. Magnitud del problemaEn la población masculina española, la incidencia y la mortalidad del cáncer de laringe son de las más altas, tantorespecto de Europa, como del resto del mundo.
Según estimaciones de la International Agency for Research on Cancer (IARC) (tablas 5 y 6, capítulo 1), en 1996en España se diagnosticaron 6.371 casos de cáncer de laringe (3.853 en hombres y 66 en mujeres), lo que repre-senta una tasa bruta de 16,11 casos por cada 100.000 habitantes (19,91 en hombres y 0,33 en mujeres). La tasaajustada por población mundial es de 10,9 por 100.000 habitantes (14,07 en hombres y 0,18 en mujeres) y suscomparaciones; Unión Europea: 4,33 (8,51 en hombres y 0,68 en mujeres); países de Sudamérica: 7,34 y 0,98 (enhombres y mujeres, respectivamente); países del Caribe: 7,01 y 1,32; países de Centroamérica: 5,08 y 0,95.
En 1996 en España murieron por esta causa 1.893 personas (1.853 hombres y 40 mujeres, lo que representa unatasa bruta de mortalidad de 4,79 por 100.000 habitantes (9,58 en hombres y 0,20 en mujeres). La tasa ajustadapor población mundial es de 1,68 por 100.000 habitantes (3,43 en hombres y 0,24 en mujeres) y sus compara-ciones; Unión Europea: 3,35 (3,43 en hombres y 1,06 en mujeres); países de Sudamérica: 4,04 y 0,57 (en hom-bres y mujeres, respectivamente); países del Caribe: 4,06 y 0,71; países de Centroamérica: 13,12 y 0,58 (tablas 7y 8, capítulo 1).
Según la IARC, las estimaciones de prevalencia para esta localización se cifran en 22.576 en España, 98.629 enla Unión Europea, 26.773 en los países de Sudamérica, 2.846 en los países del Caribe y 5.723 en los países deCentroamérica, lo que indica una supervivencia bastante alta (a los 5 años) de esta enfermedad (tablas 9 y 10,capítulo 1).
3.1.2. Factores de riesgo El factor de riesgo mas claramente establecido para el cáncer de laringe es el tabaco. Los estudios epidemiológicosdemuestran de manera evidente una fuerte asociación entre el hábito de fumar y el incremento de riesgo de muer-te para aquellos cánceres relacionados con este hábito. Para el cáncer de laringe se ha calculado un RR de 10,3(Shapiro, 2000). La muy baja incidencia de este cáncer en no fumadores y, por ahora, en mujeres corrobora, tam-bién, esta relación.
Aunque con una asociación menos fuerte que el tabaco, el alcohol es otro factor de riesgo claramente estable-cido para el cáncer de laringe. El RR calculado para este tóxico se sitúa entre 2:3. Ambos, alcohol y tabaco, se po-tencian de forma más que aditiva.
Junto con estos dos factores principales, deben considerarse otros que también podrían desempeñar un papel sig-nificativo como cofactores carcinogénicos. El papilomavirus humano, principalmente los subtipos HPV 16, 18 y 33,se ha asociado con una mayor ocurrencia con el carcinoma de células escamosas (Sugar, 1996).
En la actualidad todavía no está suficientemente demostrada la relación de determinados tóxicos industriales y elcáncer de laringe. Los principales tóxicos estudiados son el asbesto y la nube tóxica de las industrias de ácido sulfú-rico. En el caso del asbesto, en un metaanálisis (Goodman, 1999) se establecía su asociación con el cáncer de larin-ge; sin embargo, revisiones de la literatura aparecidas posteriormente (Browne, 2000) contradicen estos resultados.
En cuanto a los factores nutricionales, una dieta pobre en frutas y verduras se asocia a un aumento del riesgo,incluso después de ajustar estadísticamente para el alcohol y el tabaco (La Vecchia, 1990; Esteve, 1996).
Hasta la actualidad no se han identificado factores genéticos, ni casos de agregación familiar en el cáncer delaringe.
La principal manifestación clínica y, por tanto, el más importante síntoma de alarma, de este cáncer es la disfo-nía, que ocurre en más del 90% de los casos. Otros síntomas que deben tenerse en cuenta son tos persistente, he-moptisis, adenopatías cervicales, odinofagia, disfagia, disnea, pérdida de peso; pero estos últimos son síntomas osignos de presentación tardía.
3.1.3. Prevención primariaDada la fuerte asociación de este cáncer con los hábitos tabáquico y enólico, las principales y más importantes in-tervenciones para disminuir su prevalencia serán todas aquellas medidas encaminadas a disminuir la exposición aestos factores de riesgo.
En esta prevención se puede actuar desde varios frentes. Desde el campo legislativo, mediante la limitación tantode la publicidad directa como indirecta del tabaco y del alcohol, el aumento del precio, la penalización de la venta amenores y la creación de espacios restringidos para los fumadores. El consejo a favor del abandono de los hábitostabáquico y enólico por parte de los profesionales de la AP es fundamental. Esta intervención breve y repetida en eltiempo alcanza gran relevancia, dado el gran número de personas que contactan con la AP y que consiguen dejar defumar y de beber reforzados por el consejo médico. Es, pues, fundamental que estos profesionales estén especial-mente motivados y entrenados para ofrecer este consejo y la correspondiente ayuda a todos aquellos que la soliciten.
3.1.4. Cribado del cáncer de laringeEn el campo de la prevención secundaria, aunque el cáncer de laringe cumple algunos de los aspectos necesariospara hacerlo candidato a pruebas de cribado (alta prevalencia, elevada mortalidad, población de riesgo definida,tratamiento efectivo, poca capacidad de metástasis), hasta la actualidad no se dispone de ningún estudio quedemuestre la efectividad del cribado del cáncer de laringe en la población general y a corto plazo no es previsibleque podamos disponer de pruebas de cribado eficaces.
En un futuro, el desarrollo de una vacuna eficaz contra el papilomavirus puede tener un cierto impacto, no muyimportante, sobre la incidencia de este cáncer.
3.1.5. RecomendacionesRecomendaciones en la población general Ni el PAPPS ni ninguna sociedad científica recomiendan ninguna prueba de cribado. La principal recomendación detodas las sociedades es el abandono de los hábitos tabáquico y enólico.
Recomendaciones en la población de riesgo En individuos en los que se ha detectado la presencia del VPH en laringe se recomiendan revisiones otorrinolarin-gológicas periódicas.
3.2. Cáncer de tráquea, bronquios y pulmón3.2.1. Magnitud del problema En el conjunto de la Unión Europea podemos observar un descenso de la incidencia y mortalidad del cáncer de pul-món. En España no se observan todavía estos resultados.
Según estimaciones de la IARC (tablas 5 y 6, capítulo 1), en 1996 en España se diagnosticaron 17.443 casos decáncer de pulmón (15.973 en hombres y 1.470 en mujeres, lo que representa una tasa bruta de 44,12 casos por cada100.000 habitantes (82,54 en hombres y 7,28 en mujeres). La incidencia de este tumor aumenta de forma impor-tante a partir de los 50-55 años de edad. La tasa ajustada por población mundial es de 25,98 por 100.000 habi-tantes (52,53 en hombres y 3,76 en mujeres) y sus comparaciones; Unión Europea: 29,31 (51,69 en hombres y11,19 en mujeres); países de Sudamérica: 25,28 y 8,34 (en hombres y mujeres, respectivamente); países del Caribe:28,78 y 9,70; países de Centroamérica: 22,71 y 8,44.
En 1996 en España murieron por esta causa 16.510 personas (14.931 hombres y 1.579 mujeres, lo que represen-ta una tasa bruta de mortalidad de 41,76 por 100.000 habitantes (77,16 en hombres y 7,82 en mujeres). La tasaajustada por población mundial es del 23,71 por 100.000 habitantes (47,85 en hombres y 3,85 en mujeres) y suscomparaciones; Unión Europea: 26,27 (46,89 en hombres y 10,08 en mujeres); países de Sudamérica: 22,60 y 7,41 (en hombres y mujeres, respectivamente); países del Caribe: 26,16 y 8,70; países de Centroamérica: 20,55 y7,61 (tablas 7 y 8, capítulo 1).
El cáncer de pulmón es uno de los cánceres con peor pronóstico (Greenlee, 2000). Según la IARC, las estimacio-nes de prevalencia para esta localización se cifran en 22.576 en España, 246.507 en la Unión Europea, 35.274 enlos países de Sudamérica, 4.419 en los países del Caribe y 9.635 en los países de Centroamérica, lo que indica unasupervivencia baja (a los 5 años) de esta enfermedad (tablas 9 y 10, capítulo 1).
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
782
3.2.2. Factores de riesgo El tabaco es el factor de riesgo indiscutible del cáncer de pulmón. Esta asociación está ampliamente documentada enestudios observacionales, analíticos y experimentales. El hábito de fumar es el responsable de más del 85% de los casosde cáncer de pulmón, presentando un riesgo exponencial con el tiempo de duración del hábito y la cantidad de taba-co fumado. Está también documentado que dejar de fumar a cualquier edad disminuye el riesgo a la mitad, y que loscónyuges no fumadores de sujetos fumadores tienen incrementado el riesgo aproximadamente en un 30%. No existenevidencias que demuestren que los cigarrillos bajos en alquitrán disminuyan el riesgo de padecer cáncer de pulmón.
Existe también un aumento de riesgo de cáncer de pulmón en aquellos pacientes que han recibido radioterapiatorácica, en trabajadores que sufren una exposición ocupacional al asbesto (obreros de astilleros, aislantes), al ra-dón (en minas y zonas ricas en uranio) y al arsénico. El asbesto es el principal factor de riesgo para desarrollar me-soteliomas pleurales.
Los antecedentes personales de haber padecido un cáncer de pulmón previo, neumonías severas, silicosis, beri-liosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o esclerodermia, está demostrado que elevan el riesgo de padecereste tipo de tumores (las inflamaciones recurrentes se relacionan fundamentalmente con adenocarcinomas).
La contaminación atmosférica parece tener muy escasa relación con la aparición de estos tumores.Los déficit de vitamina A y β-carotenos incrementan la susceptibilidad, pero no se ha demostrado que un apor-
te suplementario disminuya el riesgo (Vainio, 1998).Los factores genéticos se consideran relacionados más como susceptibilidad individual que como predisposición
genética directa. Existen estudios que demuestran que, ante los mismos factores de riesgo, las mujeres presentanuna susceptibilidad mayor para el cáncer de pulmón que los hombres (Tulinius, 1997). Y, por supuesto, el riesgo depadecer cáncer de pulmón aumenta con la edad.
El cáncer de pulmón suele ser silente en sus estadios iniciales. Las primeras manifestaciones son la tos y/o la hemoptisis, o bien una alteración radiográfica descubierta de manera casual. Síntomas más inespecíficos son laanorexia, la pérdida de peso o manifestaciones metastásicas. Cualquier alteración en un paciente fumador nos debeponer sobre aviso.
3.2.3. Prevención primariaEs en este cáncer, como en todos aquellos en los que el tabaco es un factor de riesgo, donde las actividades de pre-vención primaria tienen un papel fundamental para conseguir una importante disminución de su incidencia. Laprincipal intervención debe centrarse en el abandono del consumo de tabaco. Como ya mencionamos al referirnosal cáncer de laringe, para ello debe de intervenirse desde varios ámbitos simultáneamente. Desde el ámbito legis-lativo (publicidad, impuestos, precio, etc.); desde el ámbito médico, el consejo breve en la consulta de AP se hamostrado como un método que alcanza porcentajes de abandono en torno al 2-5% al año. Este dato alcanza todasu dimensión al valorarlo en términos absolutos, es decir, la trascendencia de que cada médico de familia consigael abandono del tabaco del 2% de los fumadores de su cupo es mayor en términos absolutos que el resultado de in-tervenciones más exitosas en pequeños grupos de población.
Así mismo, merece la pena destacar la importancia del control de los riesgos laborales: limitación del uso y expo-sición a sustancias carcinógenas.
3.2.4. Cribado del cáncer de tráquea, bronquios y pulmónLos tumores diagnosticados en estadio 1 presentan una supervivencia a los 5 años del 60%, y en estadio 4 de menosdel 5% (Mountain, 1997). En la actualidad, el 75% de los cánceres de pulmón se diagnostican en estadio 3-4(Hirsch, 2001). Cabría esperar que bajo condiciones óptimas y con el aumento de la detección precoz en los esta-dios iniciales la supervivencia mejorara; pero las pocas evidencias disponibles hasta ahora no demuestran que elcribado reduzca la mortalidad por cáncer de pulmón. Actualmente se está realizando una revisión sistemática sobreel tema (Manser, 2001).
En la década de 1980, la Clínica Mayo y el National Cancer Institute realizaron estudios de cribado basados en laradiografía torácica y en la citología de esputo en pacientes de riesgo, pero en ninguno de ellos se consiguió de-mostrar una disminución de la tasa de mortalidad, a pesar de aumentar el número de casos detectados precozmen-te (Fontana, 1986).
Las limitaciones de la radiología son tanto técnicas (exposición insuficiente, falta de colaboración del pacien-te) como de falta de concordancia en la interpretación de la radiografía entre los radiólogos. La lectura por los mé-
3. TUMORES DEL TRACTO RESPIRATORIO
783
dicos de familia es, en general, aún menos exacta. Se han identificado hasta un 58% de discrepancias en la lectu-ra de las radiografías (Kuritzky, 1987). La mayor parte de errores en la interpretación son falsos negativos, y entreun 10-20% de los diagnósticos incorrectos requieren otras exploraciones complementarias.
La citología de esputo como prueba de cribado es aún menos eficaz que la radiología, con una sensibilidad mu-cho mas baja. En ensayos clínicos en que se ha utilizado doble cribado, la sensibilidad de la radiografía de tóraxvaría del 40 al 50% y la de la citología de esputo del 10 al 20%.
La biología molecular y los marcadores tumorales tampoco dan buenos resultados dada su baja especificidad, yen los estudios genéticos todavía estamos muy lejos de conseguir resultados.
Desde hace unos años se está produciendo una gran revolución con el uso del TAC-helicoidal como método decribado en población de riesgo. Es una técnica rápida, con bajas dosis de radiación y relativamente barata; permi-te detectar lesiones de tamaño muy pequeño, incluso de 1,5 mm. Esto hace que actualmente los grupos de exper-tos se replanteen las posibilidades del cribado. Tanto la American Cancer Society como la Canadian Medical Asso-ciation, han elaborado informes que plantean la posibilidad de un cambio en las recomendaciones en los próximos5-10 años (Miettinen, 2000).
3.2.5. RecomendacionesRecomendaciones en la población general La principal recomendación de todas las sociedades es el consejo del abandono del hábito tabáquico y el control delas exposiciones ocupacionales. El PAPPS establece una recomendación para ayudar a los pacientes a dejar de fumary proporcionar una intervención efectiva a todos los fumadores cada vez que contacten con la AP.
Recomendaciones en la población de riesgo Ni el PAPPS ni ninguna sociedad científica recomiendan ninguna prueba de cribado.
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
784
• En comparación con el resto de países europeos, el cáncer de laringe en España presenta unas tasas de inci-dencia y de mortalidad más altas.
• El cáncer de pulmón es uno de los cánceres con peor pronóstico y con las tasas de supervivencia a los 5 añosmás bajas. En algunos países europeos la incidencia y mortalidad por cáncer de pulmón está disminuyendo.
• El tabaco es el principal y más importante factor de riesgo, tanto en el cáncer de laringe como en el de pulmón.• Dada la fuerte asociación entre estos dos cánceres y el tabaco, para disminuir la incidencia y mortalidad son
muy importantes las actividades de prevención primaria encaminadas a favorecer el abandono del hábitotabáquico.
• Los profesionales de AP deben estar especialmente sensibilizados y preparados para detectar a pacientesfumadores y ofrecerles consejo y ayuda para el abandono de este hábito.
• Hasta la actualidad ninguna prueba de cribado se ha demostrado eficaz para aumentar la supervivencia enninguno de los dos cánceres.
Puntos clave
Bibliografia comentadaShapiro JA, Jacobs EJ, Thun MJ. Cigar smoking in men and risk of death from tobacco-related cancers. J Natl Cancer Inst
2000; 92 (4): 333-337.Estudio prospectivo de 12 años de seguimento y 137.243 hombres que da soporte y establece la fuerte asociación entre el hábi-to de fumar y la mortalidad por varios tipos de cáncer.
Otras publicacionesBrowne K, Gee JB. Asbestos exposure and laryngeal cancer. Ann Occup Hyg 2000; 44 (4): 239-250.
Cattaruzza MS, Maisonneuve P, Boyle P. Epidemiology of laryngeal cancer. Eur J Cancer B Oral Oncol 1996; 32B (5): 293-305.
Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years´observation on male British doctors.BMJ 1994; 309: 901-911.
Esteve J, Riboli E, Pequignot G, Terracini B, Merletti F et al. Diet and cancers of the larynx and hypopharynx: the IARC multi-center study in southwestern Europe. Cancer Causes & Control 1996; 7 (2): 240-252.
Fischinger J, Mlacak B. The usefulness of screening in the early detection of laryngeal cancer. Acta Otolaryngol 1997 (Supl.);527: 150-151.
Fontana RS, Sanderson DR, Woolner LB, Taylor WF, Miller WE, Muhm JR. Lung cancer screening. The Mayo program. J Occup M1986; 28: 746-750.
Goodman M, Morgan RW, Ray R, Malloy CD, Zhao K. Cancer in asbestos-exposed occupational cohorts: a meta-analysis. CancerCauses Control 1999; 10 (5): 453-465.
Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer Statistics. 2000. CA Cancer J Clin 2000,. 50: 7-30.
Herman PG, Gerson DE, Hessel SJ et al. Disagreements in chest roentgenogram interpretation. Chest 1975; 68: 278-282.
Hirsch FR, Franklin WA, Gazdar AF, Bunn PA. Early detection of lung cancer: clinical perspectives of recent advances in biologyand radiology. Clin Cancer Res 2001; 7 (1): 5-22.
Kuritzky L, Haddy RI, Curry RW. Interpretation of chest roentgenograms by primary care physicians. South Med J 1987; 80: 900-906.
Lancaster T, Silagy C, Fowler G. Training health professionals in smoking cessation (Cochrane Review). En: The Cochrane Library,Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
La Vecchia C, Negri E, D’Avanzo B, Franceschi S, Decarli A, Boyle P. Dietary indicators of laryngeal cancer risk. Cancer Res 1990;50 (15): 4497-5500.
Miettinen OS. Screening for lung cancer: Can it be cost-effective? CMAJ 2000; 162: 1431-1436.
Manser R, Ansari MZ, Irving L, Abramson M, Hart W, Campbell DC. Screening for lung cancer (Protocol for a Cochrane Review).En: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
Mountain CT. The international system for staging lung cancer. Semin Surg Oncol. 2000; 18 (2): 106-115.
Murphy GP, Lawrence W, Lenhard R. Oncología clínica. Manual de la American Cancer Society. 2.ª ed. Washington: OrganizaciónPanamericana de Salud. American Cancer Society, 1996.
Parkin DM, Moss SM. Lung cancer screening: improved survival but no reduction in deaths. The role of overdiagnosis. Cancer2000; 89 (Supl 11): 2369-2376.
Peto R, López Ad, Boreham J, Thun M, Heath C. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from natio-nal vital statistics. Lancet 1992; 339: 1628-1278.
Riboli E, Kaaks R, Esteve J. Nutrition and laryngeal cancer. Cancer Causes & Control 1996; 7 (1): 147-156.
Sanderson DR. Lung Cancer Screening: the Mayo Study. Chest 1986; 89 (Supl.): 324S.
Silagy C, Stead LF. Physician advice for smoking cessation (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford:Update Software.
Steenland K. Laryngeal cancer incidence among workers exposed to acid mists. Cancer Causes & Control 1997; 8 (1): 34-38.
Strauss GM, Gleason RE, Sugarbaker DJ. Chest X-ray screening improves outcome in lung cancer. A reappraisal of randomizedtrials on lung cancer screening. Chest 1995; 107 (Supl.): 270S-279.
Sugar J, Vereczkey I, Toth J. Some etio-pathogenetic factors in laryngeal carcinogenesis. J Environ Pathol Toxicol Oncol 1996;15 (2-4): 195-199.
Tulinius H, Sigfusson N, Sigvaldason H, Bjarnadottir K, Tryggvadottir L. Risk factors for malignant diseases: a cohort study ona population of 22.946 icelanders. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1997; 6 (11): 863-873.
Vainio H, Rautehti M. An international evaluation of the cancer preventive potencial of carotenoids. Cancer Epidemiol Biomar-kers Prev 1998; 7 (8): 725-728.
Direcciones de InternetLung Cancer: The Facts. The Rhode Island Cancer Council, Inc.www.ricancercouncil.org/facts/lungfacts.htm
Lung Cancer and Lung Health. HealthlinkUSAwww.healthlinkusa.com/LungCancerandLungHealth.htm
Lung Cancer. The Trustees of the University of Pennsylvaniawww.oncolink.upenn.edu/disease/lung1
Larynx Cancer. The Trustees of the University of Pennsylvania www.oncolink.upenn.edu/disease/larynx
Links to Larynx Cancer Resources. Hui ‘Olelo Hawaiiwww.aloha-larynx.com/Links.htm
3. TUMORES DEL TRACTO RESPIRATORIO
785
787
4. Tumores de piel
E. Melús Palazón y B. Bellas Beceiro
4.1. Magnitud del problemaLas lesiones malignas de piel más frecuentes son los cánceres no melanomas (CNM), que incluyen al carcinoma ba-socelular (CB) y al espinocelular (CE) que tienen una incidencia elevada y una letalidad baja, y el melanoma cutá-neo (MC), que presenta una tendencia al aumento y es la causa de mortalidad más importante por estos tumores.
El abordaje de estos tumores es un problema multidisciplinario que precisa de tres pilares básicos: la prevenciónprimaria para disminuir la incidencia, un diagnóstico precoz que permita su curación, y un tratamiento efectivo queincluya técnicas de cirugía, quimioterapia e inmunoterapia.
Según estimaciones de la International Agency for Research on Cancer (IARC) (tablas 5 y 6, capítulo 1), en 1996en España se diagnosticaron 2.069 melanomas (743 en hombres y 1.326 en mujeres), lo que representa una tasabruta de 5,23 casos por cada 100.000 habitantes (3,84 en hombres y 6,57 en mujeres). La tasa ajustada por pobla-ción mundial es de 3,51 por 100.000 habitantes (2,73 en hombres y 4,20 en mujeres) y sus comparaciones; UniónEuropea: 6,16 (5,65 en hombres y 6,66 en mujeres); países de Sudamérica: 3,06 y 1,96 (en hombres y mujeres, res-pectivamente); países del Caribe: 0,88 y 0,73; países de Centroamérica: 2,05 y 1,57.
En 1996 en España murieron por esta causa 639 personas (350 hombres y 289 mujeres), lo que representa unatasa bruta de mortalidad de 1,62 por 100.000 habitantes (1,81 en hombres y 1,43 en mujeres). La tasa ajustada porpoblación mundial es de 1,02 por 100.000 habitantes (1,24 en hombres y 0,83 en mujeres) y sus comparaciones;Unión Europea: 1,33 (1,58 en hombres y 1,12 en mujeres); países de Sudamérica: 0,64 y 0,49 (en hombres y muje-res, respectivamente); países del Caribe: 0,33 y 0,25; países de Centroamérica: 0,94 y 0,60 (tablas 7 y 8, capítulo 1).
Según la IARC, las estimaciones de prevalencia para esta localización se cifran en 9.066 en España, 142.660 enla Unión Europea, 20.122 en los países de Sudamérica, 592 en los países del Caribe y 4.373 en los países deCentroamérica, lo que indica una supervivencia bastante alta (a los 5 años) de esta enfermedad (tablas 9 y 10,capítulo 1).
4.2. Factores de riesgoLas historias familiar y personal de cáncer de piel, en especial de MM, incrementan el riesgo. La presencia de nevus displásicos, sobre todo el síndrome del nevus displásico familiar, el mayor número de nevus y la pre-sencia de nevus congénitos también incrementan el riesgo.
El MC se relaciona con un patrón de exposición al sol de tipo acumulativo y con períodos de exposición aguda, in-tensa e intermitente, manifestada por quemaduras de sol ampollares, especialmente en etapas precoces de la vida.Las personas con un tipo de piel I y II (pieles blancas que se queman con facilidad y difícilmente se broncean), laspersonas de pelo rubio y las pelirrojas, y las que sufren quemaduras solares de segundo grado, sobre todo en la pri-mera y segunda décadas de la vida, presentan un mayor riesgo.
En otros tipos de tumores de piel, la exposición al sol, los agentes físicos (alquitrán, radiaciones ionizantes), lasquemaduras, úlceras e inflamaciones crónicas son factores de riesgo. Es frecuente que éstos se asienten sobre unaqueratosis actínica.
4.3. Síntomas y signos de alerta Los signos de alerta de malignización de un nevus se conocen como el ABCD (asimetría en la forma, bordes irregu-lares mal definidos y extendidos, variaciones del color y diámetro superior a 6 mm). Otros signos a tener en cuen-ta son el crecimiento rápido, la ulceración, el sangrado, la secreción, la costra, el picor, el dolor y la elevación(tabla 1).
Las lesiones precursoras del melanoma son el lentigo maligno, que aparece en piel expuesta al sol sobre áreas dedegeneración actínica, habitualmente en ancianos, como una mácula marrón o negra irregular; el nevus melanocí-tico congénito gigante y el nevus displásico, que son lesiones irregulares en color, superficie y bordes que suelenaparecer al final de la primera y segunda décadas de la vida.
4.5. Cribado del cáncer de pielNo existen ensayos clínicos que demuestren la eficacia del cribado del cáncer de piel y la reducción de la mortalidad.
Hay evidencia más sólida de que la supervivencia está directamente relacionada con el estadio de las lesiones enlos casos de melanoma; el estadiaje se hace según el espesor vertical del tumor, de acuerdo con la clasificación deBreslow que recomienda el American Joint Committee of Cancer (tabla 3). La detección precoz en los CNM influiráen la disminución de la morbilidad (evitando la desfiguración y destrucción de tejidos).
El método principal de cribado de cáncer de piel es el examen físico de la piel.
No existe ninguna expresión clínica específica del CE. Suele presentarse como una lesión nodular exofítica concostra descamativa que se ulcera frecuentemente y tiene un color rojo carnoso que suele ser asintomático salvocuando se ulcera y sangra, que causa dolor. La localización más frecuente es en áreas expuestas al sol: labio infe-rior, cara, brazos y dorso de las manos, pero puede aparecer en cualquier localización.
4.4. Prevención primariaLa relación de las radiaciones solares con el cáncer de piel, sobre todo en los CNM es bien conocida. Por tanto, de-berá recomendarse evitar la exposición a los rayos solares, y usar cremas protectoras del sol (factor de protecciónsuperior a 15) (tabla 2). Actualmente, existe cierta controversia con el uso de estos preparados: si bien evitan que-maduras solares, no está clara su eficacia en la prevención del cáncer de piel, ya que pueden dar una falsa seguridade incrementar el tiempo de exposición al sol. Gallagher, en un estudio aleatorio y controlado realizado en Canadádurante los años 1993 a 1996, publicado recientemente, encontró que el uso de filtros solares de amplio espectrohacía disminuir el número de nevus melanocíticos en niños de raza blanca, en especial en los que tenían pecas.
Es evidente que las campañas de información al público aumentan los conocimientos acerca de los riesgos delsol, si bien en ocasiones esto no va seguido de un cambio de actitud. Países como Australia, Reino Unido, Holandao Austria llevan a cabo estas campañas generalmente en épocas estivales; Buillard en Suiza, Cristofolini en Trentoy Doherti en Escocia publican resultados satisfactorios sobre este tipo de campañas poblacionales, aunque adole-cen de sesgos importantes en el diseño y evaluación de los estudios.
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
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Irregularidad de los bordes • Borde extendido• Borde mal definido
Diámetro • Mayor de 6 mm• Crecimiento rápido
Otras • Textura (cambio, erosión, descamación, ulceración, hemorragia, reblandecimiento,secreción, costra)
TABLA 1. Características clínicas del nevus maligno
Fenotipo I Siempre se queman. No se broncean nunca No deben exponerse al sol
Fenotipo II Casi siempre se queman. Casi nunca se broncean Factor > 15
Fenotipo III Casi nunca se queman. Casi siempre se ponen morenos Factor entre 8 y 15
Fenotipo IV Casi nunca se queman. Siempre se ponen morenos Factor entre 6 y 8
Fenotipo V Se queman raramente. Se broncean intensamente Factor entre 2 y 6
Fenotipo VI Coloración de piel negra Mínima
TABLA 2. Recomendaciones de protección ante la exposición a las radiaciones solares
4. TUMORES DE PIEL
789
Profundidad Supervivencia a los 5 años
< 0,76 mm Casi del 100%
0,76-1,50 mm 85%
1,51-4 mm 65%
> 4 mm 20%
Tomada de Physicians Data Query Cancer Information File (an on line database). Melanoma Identifier; AN PDQ. 000058; staging information; 2-5 of 29.Bethesda, MD. BRS Information technologies 1992.
TABLA 3. Supervivencia a los 5 años en base a la profundidad del tumor
4.5.1. Examen físico de la pielUna lesión sospechosa detectada por el examen físico de la piel será una prueba de cribado positiva y deberá con-firmarse con una biopsia.
Algunos estudios comunitarios que evalúan la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo del examen dela piel, encuentran variaciones significativas según el tipo de tumor y las personas que realicen la prueba, y ado-lecen de importantes defectos de diseño, encontrando una sensibilidad y especificidad del 33-98% y del 45-95%,respectivamente, y un valor predictivo positivo del 38-59%. La American Academy of Dermatology (AcademiaAmericana de Dermatología) (AAD), obtuvo un valor predictivo positivo del 35-40% en la detección de melanomasrealizada por dermatólogos.
Se recomienda el examen total de la superficie cutánea, ya que las lesiones por melanoma se localizan en el 80%de los casos en áreas no expuestas.
4.5.2. Población dianaEl cribado no está exento de efectos adversos y costes importantes, teniendo en cuenta la eficacia de la prueba.Por tanto, sería conveniente hacer un planteamiento más prudente en cuanto a limitar el cribado a los grupos deriesgo más elevado. En estos grupos se incluyen las personas con antecedentes familiares y personales de cáncerde piel; las que presentan nevus congénitos gigantes y nevus displásicos; las que tienen quemaduras solares de se-gundo grado (especialmente en la primera y segunda décadas de la vida) y personas con pieles tipo I, II (blancaso sonrosadas que se queman fácilmente con el sol y nunca se broncean).
4.5.3. Organización de la actividadDesde 1985, en la AAD, dermatólogos voluntarios llevan a cabo estudios de cribado de cáncer de piel. Enfermerasy médicos de cabecera de Akerman, adiestrados previamente, efectuaron un trabajo de cribado con buenos resulta-dos. Los médicos de familia están en una situación óptima para realizar la búsqueda oportunista de casos y detec-tar grupos de riesgo; conjuntamente con el personal de enfermería, tienen un papel muy importante en la educa-ción sanitaria de la población, si bien es necesario incrementar su formación, tarea que debe realizarseconjuntamente con dermatólogos y otros especialistas.
4.6. RecomendacionesAmerican Academy of Dermatology, National Institutes of Health (NIH), Consensus Panel. Recomiendan
incluir el examen de la piel en los exámenes de salud (evidencia III, recomendación D).American Cancer Society. Recomienda la autoexploración mensual de la piel en todos los adultos y por el médi-
co cada 3 años en personas de 20 a 39 años y anualmente en las mayores de 40 años (III, D). Así mismo, reco-mienda educar a la población para que evite la sobreexposición al sol y utilice filtros solares (II-2, C) y evitar losaparatos para el bronceado artificial (III, C).
Canadian Task Force (1999). No existen evidencias suficientes para recomendar o rechazar el cribado sistemá-tico para cáncer de piel mediante el examen de toda la superficie corporal (II-2, C), pero sugiere que puede ser pru-dente hacer un examen completo de la piel en grupos de alto riesgo.
Bibliografía comentadaHelfand M, Mahon S, Eden K. Screening for Skin Cancer, Systematic Evidence Review Number 2. AHRQ Publication No. 01-
S002, April 2001. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Revisión sistemática de reciente aparición, realizada por la Agency for Healthcare Research and Quality, la cual da soporte al US Preventive Services Task Force americano. Es una revisión muy bien realizada y que sintetiza toda la evidencia científica dis-ponible sobre el cribado del cáncer de piel.
Melús E, Coscojuela C. Melanoma y lesiones pigmentadas. FMC 1999; 6: 2-12. Revisión sobre el cribado del cáncer de piel, teniendo en cuenta los datos que hacen referencia a la población española.
Otras publicacionesFeightner JW. Prevention of skin cancer. En: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Canadian guide to clini-
cal preventive health care. Ottawa: Health Canada, 1994; 850-859.
Ferrini RL, Perlman M, Hill L. American College of Preventive Medicine Policy Statement: screening for skin cancer. Am J PrevMed 1998; 14: 80-82.
Gallagher LP, Rivers JK, Lee TK, Bajdik CD, McLean DI, Coldman AJ. Broad-spectrum sunscreen use and the development of newnevi in white children. A randomized controlled trial. JAMA 2000; 283: 2955-2960.
Koh HK, Geller AC, Miller DR, Lew RA. The early detection of skin cancer and Screening and diagnosis. Med Clin North Am 1996;80: 99-100.
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
790
• En los últimos años se ha registrado un gran aumento de la incidencia de melanomas; la mortalidad por estetumor ha aumentado, pero no de forma paralela a la incidencia.
• El melanoma cutáneo se relaciona con un patrón de exposición al sol de tipo acumulativo, con exposicionesintensas e intermitentes que causan quemaduras, especialmente en las primeras décadas de la vida. Es nece-saria la detección precoz y la educación sanitaria de la población para evitar la exposición a los rayos solares,especialmente desde la infancia.
• No hay suficiente evidencia para recomendar un cribado de cáncer de piel en la población general, y deberíalimitarse a los grupos de riesgo.
Puntos clave
US Preventive Services Task Force (2001). No existen evidencias suficientes para recomendar o rechazar el cri-bado sistemático para cáncer de piel mediante el examen de toda la superficie corporal para la detección del mela-noma, del cáncer basocelular y del espinocelular.
– Los beneficios de este cribado no se han demostrado ni tan siquiera en la población de alto riesgo. Los clíni-cos deberían estar alerta ante las personas con mayor riesgo: varones de piel clara y mujeres mayores de 65años, pacientes con nevus atípicos, y aquellos con más de 50 años.
– Los clínicos deben permanecer alerta ante la población con lesiones de piel de características malignas (es decir,asimetría, irregularidad de los bordes, variabilidad del color, diámetro mayor de 6 mm, o cambios morfológicos).
Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) (2001). No existe evidencia cien-tífica suficiente para recomendar el examen físico de piel como prueba de cribado en la población general (II-2, C).
– Se recomienda la búsqueda activa de los individuos con factores de riesgo de padecer cáncer de piel: historia fa-miliar y/o personal de cáncer de piel, lesiones precursoras tipo nevus congénito gigante y nevus displásico (II-2, B) y aquellas personas que se exponen a la luz solar de forma prolongada (II-2, C).
– Se recomienda realizar consejo apropiado sobre protección solar: evitar la sobreexposición a los rayos solares,sobre todo entre las 10 y las 15 horas (II-2, B), y utilizar cremas y otras medidas de protección solar (C).
4.7. Futuro de la prevenciónLos estudios de investigación sobre receptores hormonales del tumor abren un campo hacia la quimioprevención,así como los tratamientos con interferón y el uso de vacunas específicas.
4. TUMORES DE PIEL
791
Direcciones de InternetPatients’Information Page ww.sonic.net/ jpat/getwell/getwell.html
Academia Española de Dermatología y Venereologíawww.aedv.es
Diagnosis of Melanomawww.matrix.ucdavis.edu/tumors/new/tutorial-intro.html
American Cancer Societywww.cancer org
National Cancer Institutewww.cancernet.nci.nih.gov
Screening for Skin Cancerwww.ahrq.gov
793
5. Cáncer de mama
M. Marzo Castillejo y E. Melús Palazón
5.1. Magnitud del problemaEl cáncer de mama es una de las enfermedades que causa más sufrimiento en las mujeres de los países desarrollados.En Europa, es el cáncer más común entre las mujeres y se estima que representa el 25% de todos los casos de cáncer.
Según estimaciones de la International Agency for Research on Cancer (IARC) (tabla 6, capítulo 1), en 1996 enEspaña se diagnosticaron 14.389 cánceres de mama, lo que representa una tasa bruta de 71,28 casos por cada100.000 habitantes. Las tasas de incidencia se incrementan a partir de los 40 años y comienzan a ser muy impor-tantes a partir de los 50. Después de los 65 años, estas tasas continúan aumentando con la edad, pero de maneramenos marcada. La tasa ajustada por población mundial es de 46,94 por 100.000 habitantes y sus comparaciones;Unión Europea: 68,57; países de Sudamérica: 40,03; países del Caribe: 32,40; países de Centroamérica: 27,42.
En 1996 en España murieron por esta causa 6.026 mujeres, lo que representa una tasa bruta de mortalidad de29,85 por 100.000 habitantes. La tasa ajustada por población mundial es de 17,11 por 100.000 mujeres y sus com-paraciones; Unión Europea: 20,85; países de Sudamérica: 14,77; países del Caribe: 12,51; países de Centroamérica:11,63 (tabla 8, capítulo 1).
En la tabla 1 se describen las tasas de incidencia de los registros poblacionales de cáncer en España, entre fina-les de la década de 1980 e inicios de la década de 1990. Las tasas ajustadas por población mundial oscilan entre el37,4 por 100.000 habitantes en Granada y el 61,7 en Navarra. Las tasas de incidencia y mortalidad de los países dela Unión Europea, según datos estimados por la IARC se muestran en la tabla 2. España, Portugal y Grecia presen-tan las tasas de incidencia y mortalidad más bajas.
TABLA 1. Tasas de incidencia del cáncer de mama femenino por 100.000 mujeres, año y grupo de edad.Registros españoles de cáncer de base poblacional
Durante el período de 1975 a 1995, la mortalidad por cáncer de mama en España pasó de 12,7 defunciones por100.000 mujeres a 17,5. En la tabla 3 podemos observar cómo las tasas de mortalidad por cáncer en algunos paí-ses europeos empiezan a invertir la tendencia. Los análisis de la mortalidad por cáncer de mama en Estados Unidosmuestran también una tendencia decreciente (Peto, 2000).
Según la IARC, las estimaciones de prevalencia del cáncer de mama se cifran en 62.910 en España, 887.396 enla Unión Europea, 220.651 en los países de Sudamérica, 18.165 en los países del Caribe y 62.460 en los países de Centroamérica, lo que indica una supervivencia bastante alta (a los 5 años) de esta enfermedad (tabla 10, ca-pítulo 1).
No obstante, y a pesar de que comparado con otros tipos de cáncer la supervivencia es relativamente buena, la morbilidad provocada por la enfermedad y su tratamiento es muy elevada; la radioterapia y la quimioterapia a lacual han de someterse la mayoría de las mujeres que padecen esta enfermedad provocan generalmente numerosostrastornos físicos y/o psicológicos adicionales.
5.2. Factores de riesgoDesde un punto de vista de prevención primaria, el cáncer de mama se ha relacionado con muchos factores de ries-go, pero no todos han sido confirmados. En la tabla 4 se describen aquellos factores de protección y de riesgo queparecen estar más aceptados. Actualmente, la biología molecular está identificando lesiones genéticas muy espe-cíficas, susceptibles de transmitirse por herencia. Se estima que entre un 5 y un 10% de los cánceres de mama sonhereditarios y que los genes hasta ahora identificados (el BCRA1 y el BRCA2) están presentes en un 0,3% de lapoblación. Las mujeres que son portadoras de genes mutados desarrollarán en un 50% de los casos un cáncer demama antes de los 50 años, y en un 90% de los casos antes de los 80 años. En los países occidentales se estimaque una de cada 200 mujeres es susceptible de desarrollar un cáncer de mama hereditario (Eeles, 1994).
La terapia hormonal sustitutiva incrementa el riesgo de cáncer de mama en las mujeres posmenopáusicas. El in-cremento es evidente a partir de los 5 o más años de THS (Colditz, 1995). Los contraceptivos orales y las radiacio-
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
794
Países Casos Tasa cruda Tasa ajustada mundial Muertes Tasa cruda Tasa ajustada mundial
Unión Europea 209.548 109,98 68,57 76.030 39,90 20,85
Austria 4.500 106,83 65,05 1.712 40,64 20,14
Bélgica 6.610 128,31 78,96 2.343 45,48 24,25
Dinamarca 3.521 132,07 83,76 1.365 51,20 27,33
Finlandia 3.228 122,66 77,10 774 29,41 16,31
Francia 35.420 118,78 80,35 11.014 36,94 19,94
Alemania 50.456 120,57 70,06 18.876 45,11 22,16
Grecia 4.034 75,64 46,30 1.580 29,63 16,08
Irlanda 1.595 87,36 70,29 635 34,78 24,70
Italia 31.032 105,32 62,74 11.328 38,45 19,52
Luxemburgo 224 106,71 66,02 66 31,44 16,70
Holanda 10.485 133,55 89,08 3.552 45,24 25,73
Portugal 4.183 81,87 53,82 1.547 30,28 17,71
España 14.389 71,28 46,94 6.026 29,85 17,11
Suecia 5.845 130,67 77,94 1.534 34,29 16,27
Reino Unido 34.026 114,34 71,63 13.678 45,96 23,75
TABLA 2. Incidencia y mortalidad por cáncer de mama. Países europeos. Estimaciones 1996(por 100.000 mujeres)
nes son riesgos de menor magnitud y aún no están suficientemente estudiados. Otros factores, como la dieta, elejercicio físico y la obesidad, también han sido repetidamente estudiados, pero sin resultados concluyentes. Se haobservado una asociación lineal entre el consumo de alcohol y el cáncer de mama (Smith-Warner, 1998).
También diversos estudios demuestran que el cáncer de mama se diagnostica más entre las mujeres de nivelsocioeconómico más elevado (Kogevinas, 1996).
El conocimiento de los factores de riesgo permite identificar a las mujeres con un riesgo más elevado, con el finde poder aumentar la vigilancia y ofrecer medidas de diagnóstico precoz y prevención de la enfermedad. Para ellose han puesto en marcha diversos programas entre la población de riesgo. A partir de los resultados del BreastCancer Prevention Trial, el tamoxifeno ha sido aprobado por la FDA como fármaco a utilizar en prevención del cán-cer de mama (Brown, 2000). En este ensayo clínico, el grupo de estudio, aunque redujo el número de cánceres demama, presentó un número más elevado de cánceres de endometrio, tromboembolismos pulmonares y trombosisvenosa. Otros ensayos clínicos no han podido demostrar los mismos beneficios de reducción del cáncer de mama yello hace que la quimioprevención con tamoxifeno sea una cuestión controvertida.
5. CÁNCER DE MAMA
795
Países 1975 1980 1985 1990 1995 1996 1997
Unión Europea
Austria 19,0 20,6 22,3 22,3 21,8 20,6 19,6
Bélgica 24,9 26,0 25,9 25,8 25,6
Dinamarca 25,5 26,7 27,6 26,9 29,6 27,2
Finlandia 15,6 15,8 16,2 17,3 17,5 16,4
Francia 18,8 18,3 19,0 19,6 19,5 19,4
Alemania 21,9 22,1 22,0 20,9
Grecia 11,6 15,0 15,1 15,2 15,9 16,2 15,0
Irlanda 26,0 28,3 26,3 25,6 26,1 24,7
Italia 18,5 19,0 20,3 20,6 19,7
Luxemburgo 24,1 23,2 29,9 27,3 25,4 16,6 18,2
Holanda 26,7 25,6 26,5 26,7 25,3 25,6 25,4
Portugal 13,4 15,1 16,8 17,8 17,4 17,8 17,5
España 12,7 13,7 15,0 17,2 17,5
Suecia 19,5 19,3 18,1 17,8 17,3 16,4
Reino Unido 27,6 28,3 29,1 28,1 25,1 23,8 23,2
TABLA 3. Tasas ajustadas de mortalidad por tumor maligno de mama (por 100.000 mujeres).Europa, 1975-1997
Factores de riesgo Factores de protección
• A más edad, más riesgo • A menos edad, menos riesgo• Familias portadoras de genes BRCA1 y BRCA2• Familiares de primer grado con cáncer de mama• Menarquia precoz (11 años) • Menarquia tardía (16 años)• Nuliparidad• Edad tardía en el primer embarazo a término (> 30 años) • Primer embarazo en edad joven (> 20 años)• Menopausia tardía (> 50 años) • Menopausia precoz natural o inducida• THS superior a 5 años
TABLA 4. Factores de riesgo y factores de protección del cáncer de mama
5.3. Prevención primariaA pesar de estos conocimientos sobre los factores de riesgo de la enfermedad, en la actualidad no hay evidenciapara recomendar la prevención primaria del cáncer de mama de manera generalizada. Para reducir su morbimortali-dad, deben promoverse otras estrategias. Los conocimientos que han aportado los diversos estudios científicos so-bre el cribado poblacional del cáncer de mama demuestran que la alternativa de promover su detección precoz esactualmente la mejor estrategia para su control. La finalidad del cribado es la de adelantar el diagnóstico, ya que,ante un cáncer de mama con un estadiaje menos evolucionado, el tratamiento, además de ser menos agresivo, esmás resolutivo. A pesar de los beneficios del cribado, el porcentaje de pacientes que se diagnostican cuando la en-fermedad ya está diseminada es demasiado alto, incluso en los países más desarrollados.
Los tratamientos efectivos también pueden favorecer la reducción de la morbimortalidad. Estudios recientes enel Reino Unido (Blanks, 2000) muestran que gran parte de la reducción de la mortalidad se debe a la mejora de lostratamientos, sobre todo al papel del tamoxifeno, y también a la mejora en la organización de los servicios sanita-rios que diagnostican y tratan a las mujeres con esta dolencia. No obstante, con un enfoque exclusivamente tera-péutico será muy difícil reducir significativamente la mortalidad por cáncer de mama.
Por otro lado, y a pesar de los logros conseguidos, las alternativas de la estrategia del control del cáncer de ma-ma, de momento, no pasan por la aplicación generalizada de nuevas disciplinas como son la biología molecular, lainmunología o la genética.
5.4. Cribado del cáncer de mamaEl proceso de cribado conlleva las siguientes etapas:
a) Cribado básico para la detección de cualquier tipo de anomalía susceptible de ser un cáncer de mama. b) Valoración de las anomalías detectadas para determinar aquellas que requieran una biopsia. c) Biopsia con su correspondiente estudio histológico, para confirmar las lesiones cancerosas. d) Tratamiento de todas las personas con lesiones cancerosas.
En la figura 1 se presenta un algoritmo de la sistemática del cribado del cáncer de mama.En la actualidad, y como se revisará en el apartado de la evidencia científica, existe el acuerdo de que la mamo-
grafía es adecuada como prueba única de cribado del cáncer de mama. La exploración física, aunque puede añadirentre un 5 y un 10% de diagnósticos, ha visto reducido su papel en los programas de cribado poblacional debido aque presenta una sensibilidad inferior a la de la mamografía. Ante una técnica radiológica excelente, se cuestionala necesidad de la exploración física.
La mamografía de cribado es una exploración radiológica que pretende la detección del cáncer de mama en esta-dio precoz en mujeres asintomáticas. Normalmente consiste en dos proyecciones —cráneo caudal (CC) y oblicuamedio lateral (OML)— o en una única proyección OML. Las mamografías suelen realizarlas los técnicos de radiolo-gía, y su lectura e interpretación corre a cargo de los médicos radiólogos. En ocasiones, son leídas de forma diferi-da y por dos profesionales de forma independiente (doble lectura). La mamografía de cribado requiere un cumpli-miento exigente de los criterios estándar de control de calidad que afectan, entre otros, al mamógrafo, a la reveladora, a la película, al entrenamiento de los técnicos encargados de efectuar las mamografías y de los médi-cos radiólogos que deben leerlas e interpretarlas; además, es necesario disponer de un adecuado negatoscopio.
La mamografía de cribado no da una conclusión absoluta de la presencia o la ausencia de la enfermedad, sinoque tan sólo clasifica a la población intervenida según si el resultado del test es positivo (+) o negativo (–). Paraconfirmar o descartar el cáncer de mama, los test (+) necesitan de otras pruebas diagnósticas: proyecciones mamo-gráficas adicionales, punciones con aguja fina (PAAF) de lesiones palpables, punciones localizadas con guía me-tálica, a través de ecografía o estereoataxia, de lesiones no palpables, biopsias, etc.
5.4.1. Revisión general de los estudios de eficacia del cribadoLa evidencia del beneficio del cribado del cáncer de mama está avalada con más de 35 años de investigación. Susinicios datan del año 1963, cuando en Nueva York, Sam Shapiro, Philip Strax y Louis Vernet, con el patrocinio delNational Cancer Institute, a través de la mutua del Health Insurance Plan of Greater New York (HIP), organizaron elprimer ensayo clínico. A finales de la década de 1970 se iniciaron nuevos ensayos clínicos, cuyos diseños y carac-
FIGURA 1. Algoritmo del procedimiento del cribado del cáncer de mama
terísticas metodológicas quedan descritos en la tabla 5, así como diversos estudios de casos y controles. A travésde estos estudios se han investigado determinados aspectos de la eficacia del cribado del cáncer de mama: los gru-pos de edad, la mamografía como prueba única o asociada a otros tests de cribado, el hecho de realizar una o dosproyecciones y los intervalos entre cribados.
El objetivo del estudio de Nueva York (HIP) fue determinar si un cribado periódico del cáncer de mama con ma-mografía y examen clínico podía disminuir la mortalidad por esta causa en la población femenina (Shapiro, 1989).A los 10 años de seguimiento, se observó una reducción de la mortalidad del 29% en el grupo de estudio. A pesarde los resultados positivos de este ensayo clínico, algunos investigadores suecos vieron la necesidad de reproducirestos resultados en otros ámbitos para conocer el coste-beneficio del cribado con mamógrafos de tecnología más
moderna, y la contribución de la mamografía de una sola proyección como único método de cribado. Ofrecer unasola proyección se hacía con la intención de disminuir la dosis de radiación. Los primeros resultados del estudiosueco Two Counties (Tábar, 1992), a los 8 años de seguimiento, evidenciaron entre las mujeres invitadas al criba-do una disminución de la mortalidad del 30%.
En general, estos estudios muestran que los resultados de las intervenciones han sido más beneficiosos que con-traproducentes. En la tabla 6 se presentan los resultados de los diferentes estudios publicados, expresados a travésde los riesgos relativos y sus intervalos de confianza. En el análisis global de los resultados, solamente los estudiosdel HIP y de Two Counties demuestran que las tasas de mortalidad, expresadas en términos de riesgos relativos, sonsignificativamente inferiores en los grupos de estudio que en los controles. Los otros estudios presentan un riesgorelativo inferior a 1, que no evidencia una diferencia significativa entre los grupos comparados. En el análisis estra-tificado según grupos de edad, el HIP ha sido el único estudio que ha demostrado una reducción de la mortalidaden el grupo de mujeres menores de 50 años, si bien este dato carece de significación estadística. Los resultados delestudio de Canadá, diseñado para poner de manifiesto la controversia sobre la eficacia del cribado en las mujeresde 40 a 49 años, no han evidenciado la esperada reducción de la mortalidad entre las mujeres menores de 50 años.
A partir del análisis combinado de los resultados de diferentes estudios (metaanálisis de Kerlikowske), se afirmaque el cribado reduce la mortalidad por cáncer de mama entre las mujeres de 50 a 74 años —riesgo relativo de mor-talidad de 0,73 (0,63-0,84)—, pero que no hay evidencia de reducción de la mortalidad en el grupo de mujeres de40 a 49 años —riesgo relativo de mortalidad de 1,02 (0,82-1,27)— a los 7-9 años. No obstante, estos resultadosno son confirmados con los de una reciente revisión sistemática (Gotzsche, 2000), que señala que los ensayos clí-nicos (HIP, Two Counties) que demostraron una reducción de la mortalidad no son de calidad suficiente para justi-ficar la mamografía de cribado.
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
798
Estudio Año Prueba Intervalo Edad Rondas Grupo Grupode inicio de cribado de cribado realizadas estudio control
(meses) (n) (n)
HIP 1963 1. EP + M2 12 40-64 4 30.239 30.756(Nueva York) 2. Control
Malmö 1976 1. M2 18-24 45-69 6 21.088 21.195(Suecia) 2. Control
Two Counties 1977 1. M1 24 40-49 — 68.085 56.782(Suecia) 2. Control 33 50-74
Göteborg 1982 1. M2 18 40-59 — 22.000 30.000(Suecia) 2. Control
1 y 3: grupos de estudio; 2: grupo control; M1: mamografía una proyección; M2: mamografía de dos proyecciones; EP: exploración física; AEM: autoexploración mamaria.
TABLA 5. Cribado del cáncer de mama. Características más importantes de los principales ensayos clínicos
5. CÁNCER DE MAMA
799
5.4.2. Indicadores de evaluación y monitorización del cribadoLa mortalidad es el indicador que garantiza que los resultados del cribado no están influenciados por los diferentessesgos: a) sesgo de adelanto del tiempo del diagnóstico (lead time bias); b) sesgo de duración de la enfermedad(lenght time bias), y c) sesgo del voluntario (selection bias). No obstante, el impacto del cribado sobre la mortali-dad no es evidente hasta que pasan entre 8 y 10 años. En el transcurso de este tiempo, diversas medidas interme-dias (indicadores) orientan sobre si un determinado cribado es adecuado y, por tanto, si se podrá obtener la reduc-ción esperada de la mortalidad. En la tabla 7 quedan descritos los resultados de estas medidas intermedias en losdiferentes ensayos clínicos (Fletcher, 1993). Estos indicadores corresponden a la validez de los tests de cribado, alos procedimientos diagnósticos realizados y a los cánceres detectados. Las medidas de resultado, para poder sercomparadas, han de realizarse de forma estandarizada. A continuación se describen brevemente estos indicadores:
Sensibilidad de la mamografía. Es difícil de calcular y está afectada por diversos factores: el cribado corres-pondiente a la primera ronda (prevalencia) o a las sucesivas; la modalidad única o combinada del cribado; la reali-zación de una o dos proyecciones mamográficas; la interpretación del carcinoma in situ como un cáncer; la edad dela población cribada (en las mujeres jóvenes, la mayor radiodensidad del parénquima mamario dificulta la detec-ción de los tumores pequeños y el crecimiento tumoral es más rápido); la lectura de las mamografías realizada pordos radiólogos de manera independiente (doble lectura); si la población cribada es voluntaria o asignada geográfi-camente; el tipo de mamógrafo utilizado y el hecho de que las mujeres detectan ellas mismas más cánceres, debi-do a que el nivel de vigilancia de la población ha aumentado.
Para calcular la sensibilidad se clasifica como falso negativo cualquier cáncer que se presenta de manera sinto-mática en el período de intervalo entre dos rondas de cribado. Los cánceres de intervalo se definen, de manera arbi-traria, como aquellos que son diagnosticados en el período de 12 meses posterior a la realización de la mamogra-fía. Algunos de estos cánceres de intervalo corresponden a cánceres no detectables a través de la mamografía o noobservados en el momento de su interpretación. Otros, que corresponden a los verdaderos cánceres de intervalo,
Años de Global Mujeres < de Mujeres > deEstudio seguimiento estudio 50 años 50 años
HIP 5 0,62 (0,41-0,91) 0,95 (0,51-1,78) 0,46 (0,25-0,84)(Nueva York) 10 0,71 (0,55-0,93) 0,77 (0,50-1,16) 0,69 (0,46-1,02)
Razón de prevalencia 1,39 2,8 2,9 3,2 2,82 2,74 3,51
Valor predictivo 12 10-22 12 4-15 8-10 2 4-6 (recitaciones)*
Valor predictivo (biopsia) 20 33-61 50-75 36-64 62-78 12 20
Ratio biopsias –/+ 3,9 nd 0,33-1,8 0,56-1,8 0,28-0,62 7,3 2,7-4,8
nd: no disponible.* Recitaciones: incluye todos los casos de nuevas citaciones ya sea para repetir una mamografía o realizar pruebas diagnósticas, incluida la biopsia. ** Biopsia: incluye solamente los casos que han requerido una biopsia.
TABLA 7. Resultados de los test de cribado del cáncer de mama y de los indicadores intermediosde los diferentes ensayos clínicos
son los tumores de crecimiento rápido que no se pudieron detectar en el momento del cribado y que, posterior-mente, progresaron hacia una fase detectable. Una tasa baja de cánceres de intervalo indica una alta sensibilidaden el proceso de cribado. La sensibilidad en los diferentes ensayos clínicos varía entre el 68 y el 88%.
Especificidad de la mamografía. Depende estrechamente de la definición de test positivo. Un test positivopuede ser definido como aquel que requiere un seguimiento diagnóstico (recitación de la mujer en un segundotiempo para esclarecer la positividad del test de cribado), o como el que requiere una biopsia quirúrgica (último es-labón de la cadena diagnóstica para confirmar una sospecha de malignidad). Cuando el test positivo es definido como el que requiere un seguimiento diagnóstico, la especificidad en los diferentes ensayos clínicos varía entre el82 y 98,5%, y si es definido como el que requiere una biopsia quirúrgica, ésta es más elevada, ya que se encuentraentre el 96,6 y el 99,9%.
Prevalencia. Es el número de cánceres detectados en la primera ronda por cada 1.000 mujeres cribadas. Dependede la capacidad del test para detectar el cáncer, de la incidencia del cáncer en la población cribada y de la detec-ción de los tumores que nunca habrían sido diagnosticados.
Razón de prevalencia. Se obtiene al dividir la prevalencia por la incidencia esperada. Este cociente nos indicael tiempo de avance diagnóstico a través del cribado.
Valor predictivo positivo (VPP). Probabilidad de tener un cáncer de mama después de haber obtenido un resul-tado anormal en la mamografía. El VPP está determinado por la prevalencia de la enfermedad y, en concreto, por laprevalencia de los tumores de mama en la fase preclínica detectable. Por esta razón, el VPP es mayor en las muje-res mayores de 50 años que en las más jóvenes. El VPP, al igual que la especificidad, puede ser definido dependien-do de si se requiere un seguimiento diagnóstico (recitaciones), o de si se requiere una biopsia quirúrgica. Una bue-na valoración de las anomalías detectadas en la mamografía permite mantener una tasa de biopsias quirúrgicasdentro de unos márgenes aceptables.
Ratio de biopsias quirúrgicas negativas/positivas. Depende de la especificidad del test y de la prevalencia. Laratio será elevada si la tasa de biopsias quirúrgicas es elevada en relación a la prevalencia de la enfermedad. Segúnlos resultados de los estudios realizados en Suecia, se considera una buena ratio cuando de cada tres biopsias unaes negativa para cáncer de mama y dos son positivas. La introducción de técnicas diagnósticas más precisas, comola estereoataxia, conlleva una disminución importante del número de biopsias quirúrgicas y, por tanto, un cambioen la ratio aceptada.
5. CÁNCER DE MAMA
801
Estadiaje tumoral. La severidad de la enfermedad en el momento del diagnóstico puede medirse por el tamañodel tumor, la presencia de nódulos axilares, el grado de diferenciación tumoral y la presencia de metástasis o suscombinaciones expresadas como estadiaje tumoral. Las medidas propuestas como predictores potenciales del bene-ficio del cribado son la proporción de tumores en estadiaje IIA o inferior, y la proporción de cánceres invasoresmenores de 10 mm.
Otros indicadores. Otros indicadores intermedios que también deben tenerse en cuenta a la hora de monito-rizar el cribado son la tasa de participación, la proporción de contactos establecidos (convocatoria) no exitosos,el tiempo entre la prueba de cribado y las pruebas complementarias y entre las pruebas complementarias y labiopsia quirúrgica y/o tratamiento, y los diversos parámetros de control técnico de la realización de la mamo-grafía.
5.4.3. Efectividad de la intervenciónEl reto actual es conseguir el éxito de esta intervención mediante la implantación de programas de cribado de cán-cer de mama de calidad. De no ser así, en el momento de evaluar la efectividad de las intervenciones realizadas enlas condiciones reales de la práctica cotidiana, podría ocurrir que el cribado de cáncer de mama hubiese resultadoperjudicial e incluso de una gran ineficiencia social. El cribado del cáncer de mama ha de respetar los principios éti-cos de las intervenciones dirigidas a poblaciones consideradas a priori sanas y garantizar un cribado de alta calidad.
En los últimos años, la mayoría de planes de salud, programas y actividades de cribado del cáncer desarrolladospor las comunidades autónomas (CCAA) se dirigen al cáncer de mama. La comunidad autónoma de Navarra, integra-da en la red europea de proyectos piloto de detección del cáncer de mama, fue la pionera en desarrollar un progra-ma poblacional en España. Algunas de las características del programa del Gobierno de Navarra son las siguientes:
a) Inicio del programa: marzo de 1990.b) Objetivo principal: disminuir la mortalidad por este proceso.c) Población diana: mujeres de 45 a 65 años censadas (60.713 mujeres).d) Convocatoria: presentación del programa mediante carta nominal. Invitación personal por carta, difusión a través
de los medios de comunicación. Para incrementar la accesibilidad, se pusieron en marcha dos unidades móviles.e) Prueba: mamografía oblicua medio-lateral, complementándose si era necesario, en la misma unidad, con nuevas
proyecciones. (Actualmente están realizando una mamografía de doble proyección en el primer estudio y unasola proyección en los subsiguientes cribados.)
f) Intervalo: cada 2 años.g) Resultados e indicadores de la primera ronda: la participación media fue del 84,6%. Las recitaciones se realiza-
ron a un 18,4% (incluidas también las exploraciones complementarias) y las biopsias al 1% de las mujeres queparticiparon. La tasa de detección se situó en el 5,8 por 1.000 mujeres cribadas. Los primeros resultados mos-traban que el 17% de los tumores detectados eran de estadio 0, y el 46%, de estadio I. El 50% eran menores de1 cm, el 73% presentaban ganglios negativos y en ningún caso se detectaron metástasis a distancia.
En las tablas 8 y 9 se presentan las características y los resultados más relevantes de los programas europeos pa-trocinados por el programa Europa contra el Cáncer.
Actualmente, en la mayoría de las CCAA se están desarrollando programas de cribado del cáncer de mama conuna estrategia global de implantación al conjunto de la población diana. En algunos ámbitos, los programas de cri-bado se han implantado solamente en determinados distritos de AP o áreas de salud.
Algunos de estos programas de cribado (tabla 3) empiezan a tener un impacto en la mortalidad. El conocimien-to y las experiencias del cribado del cáncer de mama en la práctica cotidiana podrán ampliarse a medida que pre-senten sus resultados los programas que actualmente se están desarrollando.
Al margen de los programas de cribado poblacional, cada vez se realizan un mayor número de mamografías. Segúnuna encuesta realizada en España en 1994 sobre una muestra de 3.218 mujeres, al 28% de las mujeres de 40 a 70 años se les había realizado una mamografía de cribado o diagnóstica. En la figura 2 se presentan los resultadosde esta encuesta en las diferentes CCAA (Luengo, 1997). Otros estudios realizados sobre las características de lasmamografías solicitadas en los servicios de radiología, muestran que más del 50% de las mamografías de cribadocorresponden a mujeres fuera del rango de edad en que la mamografía periódica se ha demostrado eficaz (Simo,1997).
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
802
Participación Recitación Biopsia Tasa de detección VP VPPrograma (%) (%) (%) por 1.000 Recitación Biopsia
Flamenco(Bélgica) 27,9 4,1 0,56 2,9 8,3 49,5
Bajo-Rhin(Francia) 49,7 10,4 1,27 5,2 5 43,4
Eccles(Irlanda) 61,5 4,2 1,5 7,2 17,1 47,4
Florencia(Italia) 58,9 4 0,78 6,2 15,6 78,7
Peloponeso(Grecia) 51,4 5,5 0,9 4,06 7,36 42,8
Navarra(España) 84,6 18,4 1,0 5,8 3,2 60,7
Coimbra(Portugal) 34,9 7,8 0,5 3,2 4,1 54,5
VP: valor predictivo.
TABLA 9. Resultados de la primera ronda (1989-1992) de cribado del cáncer de mama de los programas incluidos en el programa Europa contra el Cáncer
Programa Grupo Población Tipo de Identificación Invitación Organizaciónde edad (años) diana cribado de las mujeres
Flamenco 50-64 57.339 M2 Censo poblacional • Unidad cribado Consenso institucional Bélgica) • MG por municipios
Bajo-Rhin 50-64 74.782 M2 Censo poblacional • MG A través de los 80 (Francia) • Especialista mamógrafos privados
Florencia 50-69 63.000 M2 Censo poblacional Carta personal • Atención Primaria(Italia) • Protocolos
Peloponeso 40-65 42.411 M2 Censo electoral Carta personal Programa de cribado (Grecia) del cáncer de mama
y cérvix conjuntamente
Navarra 45-65 60.713 M1 Censo poblacional Carta personal Sistema público(España)
Coimbra 45-65 78.632 M2 Listados de médicos Listados • Atención Primaria(Portugal) generales de inscripción • Protocolos
* Listados de los diferentes sistemas sanitarios.M1: mamografía de una proyección; M2: mamografía de dos proyecciones.MG: médico general.
TABLA 8. Programas de cribado del cáncer de mama incluidos en el programa Europa contra el Cáncer
5. CÁNCER DE MAMA
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5.4.4. Efectos adversos del cribadoLos procedimientos de cribado del cáncer de mama pueden producir beneficios, pero también daños. La razón entrebeneficios y riesgos varía según la calidad de los programas. Para impulsar un programa de cribado, tanto pobla-cional como individual, debe garantizarse que los beneficios serán superiores a los perjuicios (Muir, 1997). Cuandose ofrece el cribado de cáncer de mama, un considerable número de mujeres pueden verse afectadas por alguno delos siguientes efectos adversos:
Pruebas diagnósticas y biopsias innecesarias. Posiblemente la biopsia es uno de los efectos adversos másimportante. Un excesivo número de biopsias incrementa los costes del cribado y puede hacer disminuir la partici-pación en el programa y el cumplimiento de la indicación de las pruebas diagnósticas y de la misma biopsia. Laadopción de unos criterios estrictos, de acuerdo con un protocolo interdisciplinario de interpretación de las mamo-grafías, y de estudio y tratamiento de las lesiones, que esté consensuado, puede reducir las indicaciones de laspruebas complementarias y de las biopsias.
Recitaciones. Recibir una segunda citación para repetir la mamografía, o para realizar pruebas diagnósticas y/obiopsia, crea una gran ansiedad en las mujeres, por lo que la citación debe ser adecuadamente manejada. Deberáfacilitarse el contacto y la accesibilidad al personal responsable de comunicar con las pacientes y proporcionar elapoyo preciso a las que lo necesiten.
Exposición radiológica. Hoy en día, la dosis de radiación de los mamógrafos se ha reducido de manera extraor-dinaria. En las mujeres menores de 40 años expuestas a la radiación, el riesgo de cáncer inducido es superior que
0 20 40 60 80
Aragón
Asturias
Baleares
Cataluña
Canarias
Cantabria
Castilla-León
Castilla-La Mancha
Extremadura
Galicia
La Rioja
Madrid
Murcia
Navarra
País Vasco
C. Valenciana
ESPAÑA (global)
Andalucía
FIGURA 2. Realización de al menos una mamografía en mujeres de 40-70 años de edad en España
Tomada de Luengo S et al. Med Clin (Barc) 1997; 108: 761-766.
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
804
en las mujeres mayores. Hoy se considera evidente que el beneficio de la mamografía en las mujeres mayores es su-perior a sus riesgos potenciales. La US Food and Drug Administration establece los límites de radiación recomen-dada en 2,5 mGy (0,2 rads) por mamografía.
Inadecuada comunicación de los resultados. El retraso a la hora de comunicar a las mujeres los resultados desus mamografías puede causarles ansiedad, costes añadidos y un excesivo tiempo de espera.
Dificultades de acceso. La ubicación del centro de mamografía es un importante factor que puede facilitar laaccesibilidad y la participación de las mujeres en los cribados de cáncer de mama.
Falsa seguridad y retraso en el diagnóstico. Los resultados falsos negativos de la mamografía pueden crearuna falsa seguridad y confianza en las mujeres, que pueden retrasar hasta la siguiente prueba de cribado la con-sulta de las alteraciones en la mama autopercibidas o detectadas por los clínicos durante los intervalos entre cri-bados.
Dolor y molestias durante la prueba. La mayoría de las mujeres no sienten dolor si la mamografía se realizaadecuadamente. La sensación de dolor y las molestias que padecen algunas mujeres puede afectar a su participa-ción en un cribado posterior.
Costes y otras molestias personales. Aunque difíciles de cuantificar, también debe valorarse la pérdida de díasde trabajo, el coste del transporte, y los trastornos que las mamografías y las pruebas que se derivan pueden oca-sionar a la persona y/o a la familia.
5.4.5. Determinantes clave de los programas de cribadoA partir de la información de la literatura científica y de la experiencia de los programas de cribado, puede concluir-se que para conseguir un buen cribado en la práctica cotidiana, que permita disminuir significativamente la morta-lidad por cáncer de mama, deben tenerse en cuenta una serie de criterios y recomendaciones:
– Es necesario que donde se implanten los programas de cribado se den las condiciones necesarias que hicieronposible los resultados de los estudios que hoy justifican el cribado. Antes de poner en marcha un programa decribado, las autoridades profesionales y sanitarias deberían comprobar que se dan las condiciones para ini-ciarlo.
– Deberá adoptarse una perspectiva poblacional dirigida a todas las mujeres susceptibles de ser cribadas. Si el enfo-que es más limitado (cribado de casos individuales), no se conseguirán los objetivos, aunque en caso de asegu-rar los niveles de exigencia técnica, sí que se podrán beneficiar las mujeres cribadas.
– Los niveles de participación deben situarse por encima del 70-80%. Para obtener una alta participación, es fun-damental la educación sanitaria y también intentar reducir al máximo los costes psicológicos, informando demanera equilibrada sobre los riesgos y los beneficios del cribado. Los sistemas automatizados para identificarmejor a la población, la disponibilidad de datos de diversas fuentes y llevar a cabo un seguimiento de la pobla-ción son de gran ayuda. El papel activo del médico de AP también ha demostrado ser importante.
– La selección de las mujeres debe basarse en criterios de edad. El mayor beneficio se obtiene en el grupo de muje-res de 50 a 69 años. En los grupos de mayor edad, se puede mantener el servicio a demanda, pero sin hacer unabúsqueda activa. Además del criterio de edad, las mujeres con una historia familiar de cáncer de mama tambiénpodrían beneficiarse del cribado. Aunque no existe una evidencia clara del beneficio de la mamografía en muje-res de alto riesgo, las preferencias de estas mujeres y el grado de sufrimiento que les comporta, ha de tenerse encuenta, sobre todo en las del grupo de 40 a 49 años. El médico de familia ha de saber manejar estas situaciones.
– La mamografía de cribado debe ser de alta calidad, es decir, sensible, específica y segura (exposición inferior a0,25 rads), con unos valores predictivos de las recitaciones y de biopsias quirúrgicas elevados. Se aconseja la rea-lización de dos proyecciones mamográficas. La experiencia de Navarra demuestra que con una sola proyección elnúmero de recitaciones es muy elevado; por ello, actualmente, en el primer estudio se están realizando dos pro-yecciones. Se aconseja también, para aumentar la sensibilidad y especificidad de la prueba, llevar a cabo unadoble lectura de las mamografías.
– El intervalo de cribado más aceptado para las mujeres mayores de 50 años es de 24 meses. Para las de edadescomprendidas entre 40 y 49 años, se recomienda que, en el caso de realizarse mamografía, el intervalo sea de12 meses.
5. CÁNCER DE MAMA
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– Los programas de cribado deben garantizar al inicio y en todo momento la calidad necesaria. En Europa se ha pro-puesto la adopción de programas de control de calidad de la mamografía. El American College of Radiology tieneun programa de este tipo que valora la cualificación del personal y el equipamiento, el control del proceso, lasdosis de radiación y las estrategias de seguimiento.
– Es necesario tener en cuenta los aspectos asistenciales que se pueden derivar (recitaciones, estudios de lesionessospechosas) y la coordinación entre los distintos niveles de atención, de acuerdo a un protocolo interdiscipli-nario de estudio y tratamiento que esté consensuado. También ha de tenerse en cuenta la sobrecarga de trabajoque se deriva de un programa de cribado, al menos durante los primeros años.
– Es necesario diseñar programas específicos de formación destinados a cubrir las necesidades. Muchos programasde cribado disponen de centros especializados, con radiólogos formados en la interpretación de la mamografía decribado y personal bien entrenado.
– Los programas de cribado deben tener la capacidad suficiente para desarrollar la gestión administrativa de las ci-taciones, la formación del personal administrativo para atender algunas consultas de la población, el registro yel procesamiento de los datos y su análisis. Es especialmente relevante que se disponga de un sistema de infor-mación que garantice el seguimiento exhaustivo del programa.
– Conviene monitorizar los diversos indicadores que se han demostrado importantes. Aunque estas medidas sóloestén indirectamente relacionadas con los objetivos de reducción de la mortalidad por cáncer de mama, expresanla eficiencia de la intervención, indican si hace falta mejorar, e incluso si los programas deben interrumpirse. En la tabla 10 se relacionan los indicadores intermedios y los estándares aceptables.
– La mejor medida de resultado es la disminución de la tasa de mortalidad por cáncer de mama aun sabiendo queéste es un indicador a largo plazo (8-10 años).
– Es necesario valorar la relación entre el coste y la efectividad de los programas. Las implicaciones económicas delcribado poblacional del cáncer de mama son un tema de debate actual y sus consecuencias no pueden ignorarse.En un análisis de coste-efectividad existen muchos factores que pueden influenciar favorable o desfavorablemen-te. Determinadas variables como son la detección de los cánceres en un estadiaje inferior, los valores predictivosde la mamografía y de la biopsia, así como la participación, la edad de las mujeres y el intervalo entre cribados,tienen un peso muy importante en el resultado.
Indicadores Estándares
Tasa de participación > 75%
Proporción de contactos (carta, teléfono, etc.), sin respuesta No definido
Sensibilidad de la mamografía > 80% (mujeres jóvenes por debajo)
Especificidad de la mamografía > 95%
Especificidad de la biopsia quirúrgica > 99%
Valor predictivo de la mamografía > 12%
Valor predictivo de la biopsia quirúrgica > 50%
Proporción de mujeres a las que se deben repetir exploraciones < 10%
Proporción de mujeres a las que se deben realizar biopsias quirúrgicas < 1,5%
Ratio de biopsias negativas/positivas Entre 1 y 2*
Tasa de prevalencia en la primera ronda 6
Razón de prevalencia 2,9
Tiempo transcurrido entre la mamografía y el tratamiento El más corto posible
Proporción de mujeres que se han perdido en el seguimiento No definido
* La utilización de la estereoataxia como técnica diagnóstica previa a la biopsia quirúrgica permite obtener un ratio inferior a 1.Adaptada de Fletcher, 1993.
Tabla 10. Indicadores de monitorización de un programa de cribado y estándares aceptados
o oo
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
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Examen clínico de la mama Mamografía
Población cribada Institución Grupo de edad Periodicidad Grupo de edad Periodicidad
General ACP (EE.UU.) — — 50-74 Cada 2 años(Personas asintomáticas sin USPSTF (EE.UU.) 50-69 Cada 1-2 años 50-69 Cada 1-2 añosotros factores de riesgo que la ACR (EE.UU.) > 40 Cada año > 50 Cada añoedad o el sexo) 40-49 Cada 1-2 años
ACS (EE.UU.) > 40 Cada año > 50 Cada año40-49 Cada 1-2 años
ACOG (EE.UU.) > 40 Cada año > 50 Cada año40-49 Cada 1-2 años
CTF (Canadá) 50-69 Cada año 50-69 Cada año
NHS (Reino Unido) — > 50 Cada 3 años,1 proyección
SNBHW (Suecia) — > 50 Cada 2 años> 40-49 Cada 1-2 años
Ministerio de Sanidad — > 50 Cada 2 años(Noruega)
Ministerio de Sanidad — > 50 Cada 2 años(Países Bajos)
PAPPS (España) — > 50 Cada 2 años
Seleccionada ACP (EE.UU.) < 50 Decidir con las mujeres(Personas con riesgo elevado) USPSTF (EE.UU.) 40-49 Decidir con las mujeres
ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists; ACP: American College of Phisicians; ACR: American College of Radiology; CTF: CanadianTask Force on the Periodic Health Examination; NHS: National Health Service; SNBHW: Swedish National Board on Health and Welfare; USPSTF: UnitedStates Preventive Services Task Force.
TABLA 11. Recomendaciones de diversos organismos internacionales sobre el cribado del cáncer de mama
5.5. Recomendaciones Las recomendaciones existentes, a pesar de que están basadas en la evidencia científica del momento (tabla 11),varían ampliamente. En dos reuniones internacionales realizadas en febrero de 1993, una en París y otra en Bethes-da (Estados Unidos), con una información disponible similar, se llegó a recomendaciones diferentes sobre la edadde inicio de las mamografías. La razón queda explicada, posiblemente, por las diferencias culturales. Algunas socie-dades científicas americanas se decantan por un cribado más agresivo argumentando que cualquier tipo de inter-vención médica es mejor que nada y, de momento, no aceptan las conclusiones de los ensayos clínicos que no de-muestran, en el grupo de mujeres jóvenes, lo que se espera de los cribados.
No obstante, sociedades de reconocido prestigio orientan sus recomendaciones a la evidencia científica disponible: Canadian Task Force. Recomienda una mamografía periódica de los 50 a los 69 años.US Task Force. Recomienda una mamografía cada 1-2 años de los 50 a los 69 años. Para las mujeres con riesgo
más elevado recomiendan empezar la mamografía a una edad más temprana. PAPPS de la semFYC (tabla 12). Recomienda esta misma orientación, aunque con una ampliación de edad hasta
los 75 años.
5. CÁNCER DE MAMA
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a) Cuando exista un programa poblacional
b) Cuando no existe un programa poblacional,pero se dan los requisitos necesarios a nivellocal para realizar mamografías
c) Si no se dan los requisitos de calidadnecesarios para la realización de lasmamografías
TABLA 12. Recomendaciones del programa de actividades preventivas y de promoción de la salud (PAPPS) de la semFYC
• Coordinación con el programa• El papel del equipo de atención primaria será, en este caso, el de proporcionar
apoyo, participando activamente en las tareas de captación y seguimiento
• Exploración clínica mamaria a las mujeres de más de 40 años (recomendaciónpendiente de revisión)
• Mamografía bianual a las mayores de 50 años, hasta los 75
• Exploración clínica mamaria anual a las mujeres de más de 40 años
5.6. Pautas de actuación, organización de la actividad y responsabilidades del Equipo de Atención Primaria
Los equipos de atención primaria (EAP) tienen una ubicación privilegiada para proporcionar argumentos sobre laprevención de cáncer en general y para identificar y contactar con la población diana de mujeres que se puedenbeneficiar del cribado del cáncer de mama, en particular.
Las pautas de actuación de los EAP, hasta que los programas de cribado no estén extendidos de manera genera-lizada, han de diferenciarse en dos categorías:
a) Pautas dirigidas a aquellos profesionales, médicos y enfermeras, que trabajan en centros de salud de áreasgeográficas donde se están llevando a cabo programas de cribado poblacional. En general, los programas decribado del cáncer de mama en los que participan los profesionales de AP obtienen mejores resultados. Los EAPpueden ayudar a mejorar la calidad de los programas, aumentar la participación, informar y aconsejar a la pobla-ción diana, realizando las actividades descritas en la tabla 13. La participación de los profesionales de AP no debecentrarse en la gestión administrativa (citación, registros, etc.) de los programas. Por ello, los EAP deben conocerlas características de los programas, participar en el consenso del diseño y de los protocolos de actuación y cono-cer los resultados de la monitorización y el seguimiento. También los EAP deben disponer, a partir de los registrosde los programas de cribado, de la información individual de su población diana. A partir de las características delos sistemas de información utilizados por los EAP (registros manuales o soporte informático) debe definirse la
• Mejorar la aceptabilidad de los programas • Discutir el papel de la atención primaria en estos programas• Potenciar la coordinación entre los diferentes niveles implicados• Facilitar el mantenimiento actualizado de los datos básicos de afiliación de la población diana
(direcciones, teléfonos, etc.)
• Motivar a las mujeres a participar• Proporcionar consejos prácticos a las mujeres• Alejar miedos• Discutir el cribado con las mujeres no participantes
• Responder a preguntas generales• Aconsejar a las mujeres no incluidas en la población diana• Discutir las implicaciones de las recitaciones (pruebas diagnósticas para confirmar o descartar
el cáncer de mama)• Discutir las implicaciones de la biopsia quirúrgica (confirmación de una alta sospecha de malignidad)• Discutir las opciones de tratamiento
TABLA 13. Detección precoz del cáncer de mama. Contribución de los equipos de atención primaria según diversos organismos internacionales sobre el cribado del cáncer de mama
Calidad
Aumentar la participación de la población diana
Informar y aconsejar
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
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• Ofrecer una mamografía de la máxima calidad posible de acuerdo con los estándares definidos y posibilitar que su interpretaciónse realice por profesionales altamente capacitados
• Ofrecer el servicio de forma que sea aceptable
• Realizar el seguimiento adecuado a todas las mujeres recitadas para continuar el estudio
• Minimizar los efectos adversos del test de cribado, la ansiedad, la exposición a la radiación y las pruebas innecesarias
• Diagnosticar el cáncer de mama con la mayor certeza posible
• Hacer un uso eficiente de los recursos en beneficio de toda la población
• Estimular la aplicación de tratamientos lo más efectivos y aceptables posible, con los menores efectos adversos funcionalesy el menor impacto psicológico
TABLA 14. Condiciones indispensables requeridas a la hora de ofrecer un cribado individual
• El impacto sanitario del cáncer de mama en nuestro país es importante y su incidencia y mortalidad siguenaumentando. En el año 1996, la tasa bruta de mortalidad fue de 29,85 por 100.000 mujeres (6.026 defunciones).
• Las tasas de mortalidad por cáncer de mama en algunos países europeos y en Estados Unidos empiezan a dis-minuir. Esta disminución se explica por el cribado del cáncer de mama y las mejoras en el tratamiento y laorganización de los servicios sanitarios.
• Existe evidencia de la eficacia del cribado sistemático mediante mamografía entre las mujeres mayores de 50 años. El beneficio en las mujeres menores de 50 años es incierto y ampliamente controvertido.
• El intervalo de cribado más aceptado para las mujeres mayores de 50 años es de 24 meses. Si se ofreciese amujeres de entre 40 y 49 años, debería ser de 12 meses.
• La mamografía de cribado ha de ser de alta calidad, es decir, sensible, específica y segura (exposición inferiora 0,25 rads), con unos valores predictivos elevados de las recitaciones y de las biopsias quirúrgicas.
• Los procedimientos del cribado del cáncer de mama pueden producir beneficios pero también daños. La razónentre beneficios y riesgos varía según la calidad de los programas.
• La reducción de la tasa de mortalidad, aunque es un indicador a largo plazo (8-10 años) es el mejor indicadorde resultado. Entretanto, conviene monitorizar los diversos indicadores intermedios que han demostrado serimportantes.
• Conviene implantar y desarrollar programas de cribado que dispongan de aquellas condiciones y recursos nece-sarios que permitan garantizar la calidad de esta intervención. Estos programas tendrían que dirigirse a todala población diana.
Puntos clave
estrategia que permita disponer de la información individual de la población diana, para que los profesionales deEAP puedan contribuir de forma más eficiente y aumentar el rendimiento de los programas de cribado.
b)Pautas dirigidas a los profesionales que trabajan en ámbitos donde estos programas aún no están implan-tados. En este caso el papel de los EAP es el de crear la necesidad de incluir el cribado en la AP y de solicitar, siempre que sea posible, una mamografía de cribado según las recomendaciones definidas. A pesarde la iniquidad que representa no poder ofrecer cribado del cáncer de mama a toda la población diana, los EAPdeben conocer, antes de solicitar una mamografía, si en su medio se dan aquellas condiciones indispensablespara poder ofrecer un cribado de casos individuales que puedan beneficiar a las mujeres cribadas. De entre estascondiciones cabe señalar las referidas en la tabla 14, todas ellas incluidas en los programas poblacionales.
Bibliografía comentadaAustoker J. Cancer Prevention in Primary Care. Screening and self examination for breast cancer. BMJ 1994; 309: 168-174.
Se revisa el papel de los profesionales de EAP en los cribados del cáncer de mama; papel que se considera crucial para su pre-vención.
5. CÁNCER DE MAMA
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Bonfill X, Marzo MM, Medina C, Roura P, Rué M. L’efectivitat del càncer de mama en el nostre entorn. Gac Sanit 1992; 30:128-144.Se revisa el estado del cribado del cáncer de mama en España y las directrices que podrían ser más aconsejables para su desa-rrollo. Se presenta el impacto de esta enfermedad en España y se describe la evidencia existente sobre la eficacia del cribado ylos primeros programas implantados. Finalmente, se hacen una serie de recomendaciones que parecen importantes para conse-guir que el cribado de cáncer de mama sea efectivo.
Fletcher SW, Black W, Harris R, Rimer BK, Shapiro S. Report of the International Workshop on Screening for Breast Cancer.J Natl Cancer Inst 1993; 85: 1644-1656.Se revisa la evidencia científica a partir de los diferentes ensayos clínicos y se describen las discusiones acerca de los indicado-res y estándares más aceptados.
Peto R, Boreham J, Clarke M, Davies C, Beral V. UK and USA breast cancer deaths down 25% at ages 20-69 years. Lancet2000; 355: 1822.Se describen y se comentan los primeros resultados de disminución de la mortalidad por cáncer de mama.
Shapiro S. The Status of Breast Cancer Screening: A quarter of Century of Research. World J Surg 1989; 13: 9-18.Se describe el primer ensayo clínico que demostró la evidencia del beneficio del cribado del cáncer de mama.
Tabar L, Fagerberg G, Duffy SW, Day NE, Gad A, Gröntoft O. Update of the swedish Two-County program of mammograp-hic screening for breast cancer. En: Basset LW, eds. Breast Imaging. Current status and future directions. Radiol ClinNorth Am 1992; 30: 1. Philadelphia: WB Saunders, 1992; 187-210.Se describe el ensayo clínico sueco y sus resultados, a partir del cual se ha confirmado la mamografía como único test de criba-do. Se presentan los indicadores intermedios que deben monitorizarse a lo largo de un programa de cribado.
Otras publicacionesAscunze N, del Moral A, Murillo A, Alfaro C, Apesteguia L, Ros J et al. Early detection programme for breast cancer in Navarra,
Spain. Eur J Cancer Prev 1994; 3: 41-48.
Blanks RG, Moss SM, McGahan CE, Quinn MJ, Babb PJ. Effect of NHS breast screening programme on mortality from breast can-cer in England and Wales, 1990-1998: comparison of observed with predicted mortality. BMJ 2000; 321: 665-669.
Brown PH, Lippman SM. Chemoprevention of breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2000; 62 (1): 1-17.
Català F, De Manuel E. Informe SESPAS 1998: La salud pública y el futuro del estado del bienestar. Granada: Escuela Andaluza deSalud Pública, 1998.
Colditz GA, Hankinson SE, Hunter DJ et al. The use of estrogens and progestins and the risk of breast cancer in postmenopau-sal women. N Engl J Med 1995; 332: 1589.
Eeles RA, Stratton MR, Goldgar DE et al. The genetics of familiar breast cancer and their practical implications. Eur J Cancer1994; 30: 1383-1390.
Gotzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000; 355 (9198): 129-134.
Kerlikowske K, Grady D, Rubin S, Sandrock C, Ernter V. Efficacy of Screening Mammography. A Meta-analysis. JAMA 1995; 273:149-154.
Kogevinas M, Pearce N, Susser M et al. Social inequalities and cancer. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1996.Scientific Publication n.º 138.
Luengo S, Azcona B, Lázaro P, Modero R. Programas de detección precoz del cáncer de mama y acceso a la mamografía enEspaña. Med Clin (Barc) 1997; 108: 761-766.
Muir JA. Atención sanitaria basada en la evidencia. Cómo tomar decisiones en gestión y política sanitaria. Madrid: Churchill Li-vingstone España, 1997.
Simo J, Gaztambide M, Morote MV, Palazón G, Gálvez J, Salto ML, Penarroja D, Hernández I. Use of screening mammography andits demographic and risk determinants in women 25 to 65 years of age. Med Clin (Barc) 1997; 108 (20): 767-771.
Smith-Warner SA, Spiegelman D, Yaun SS, Van der Brandt PA, Folsom AR, Goldbohm RA et al. Alcohol and breast cancer inwomen: a pooled analysis of cohort studies. JAMA 1998; 279: 535-540.
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
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Direcciones de InternetBellas B, Cierco P, González J, Martín N, Melús E, Alonso JM, Marzo M. Prevención del cáncer. Atención Primaria. Vol. 28.Supl. 2, noviembre 2001.www.papps.org/recomendaciones/2001/cancer.pdf
American College of Radiology. ACR standard for the performance of screening mammographywww.acr.org/cgi-bin/fr?tmpl:standards00,pdf:pdf/screeningmammography.pdfEstándares de cribado con mamografía.
Compliance guidance the mammography quality standards act final regulations - Preparing for MQSA inspectionswww.fda.gov/cdrh/dmqrp/6400.htmlEstándares de calidad de la mamografía.
National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Program. Adjuvant therapy for breast cancer, November 1-3, 2000. Vol. 17, n.º 4www.odp.od.nih.gov/consensusConferencia de consenso sobre el tratamiento adjutorio del cáncer de mama.
Royal new guidelines for primary care providers early detection of breast cancerwww.rnzcgp.org.nz/Guidelines/Breastgl/breast.htmGuía de práctica clínica sobre la detección precoz del cáncer de mama.
Unidad de epidemiología descriptiva de la International Agency for Research on Cancerwww-dep.iarc.frInformación acerca de la incidencia y mortalidad de cáncer en el mundo.
811
6. Otros tumores ginecológicos
J. González Enríquez y JM. Alonso Gordo
6.1. Cáncer de cérvix uterino6.1.1. Magnitud del problemaEl cáncer de cérvix uterino es el segundo cáncer más frecuente en la población mundial femenina. El 80% de loscasos de cáncer de esta localización se diagnostican en países no desarrollados. Contrariamente, según estimacio-nes de la International Agency for Research on Cancer (IARC), en la población europea la incidencia de este tumorconstituye una localización tumoral en marcado descenso.
También según los estudios de la IARC (tabla 6, capítulo 1), en 1996 en España se diagnosticaron 1.927 casosde cáncer de cérvix, lo que representa una tasa bruta de 9,5 casos por cada 100.000 mujeres. La tasa ajustada porpoblación mundial es de 7 por 100.000 mujeres y sus comparaciones: 8,9 en la Unión Europea, 30,9 en los paísesde Sudamérica, 35,7 en los países del Caribe y 40,2 en los países de Centroamérica. Estos datos sitúan a la pobla-ción española entre las de menor incidencia en el mundo por este tumor.
En 1996 en España murieron por esta causa 846 mujeres, lo que representa una tasa bruta de mortalidad de 4,19por 100.000 mujeres. La tasa ajustada por población mundial es de 2,51 por 100.000 mujeres y sus comparaciones:3,01 en la Unión Europea, 11,9 en los países de Sudamérica, 16,8 en los países del Caribe y 17,03 en los países deCentroamérica (tabla 8, capítulo 1).
Según la IARC, las estimaciones de prevalencia para esta localización se cifran en 7.382 mujeres en España,91.872 en la Unión Europea, 147.493 en los países de Sudamérica, 17.445 en los países del Caribe y 62.460 enCentroamérica, lo que indica la elevada supervivencia (a los 5 años) de esta enfermedad (tabla 10, capítulo 1).
Cada vez parece más evidente que el cáncer de cérvix uterino se trata de una enfermedad de transmisión sexual.En los últimos años, el virus del papiloma humano (VPH), sobre todo los tipos 16 y 18, se ha visto estrechamenteasociado al cáncer cervical y a sus lesiones precursoras. Las evidencias científicas sobre esta asociación (estudiosmoleculares y epidemiológicos que incluyen, entre otros, métodos de hibridación del DNA viral) hacen cada vez másveraz la relación de causalidad. La asociación es fuerte, consistente y específica con algunos tipos del virus, y pare-ce que existe una relación dosis-respuesta entre la carga viral y el riesgo de cáncer cervical. El control de este fac-tor infeccioso en los estudios epidemiológicos puede hacer reinterpretar el papel de otros factores de riesgo clási-camente implicados (precocidad y frecuencia de las relaciones sexuales, número de parejas, estatus socioeconómicobajo, paridad). También se ha sugerido que el uso de anticonceptivos orales incrementa el riesgo y que los contra-ceptivos de barrera serían un factor protector. Es controvertida también la asociación entre consumo de tabaco, al-gunos déficit nutricionales y el cáncer de cérvix.
6.1.2. Lesiones precursoras y prueba de detección El cáncer infiltrante de cérvix de origen escamoso nace mayoritariamente en la unión escamocolumnar del cérvix.Una pequeña proporción de los cánceres de cérvix son adenocarcinomas originados en las células cilíndricas endo-cervicales.
Los síntomas son heterogéneos e inespecíficos; puede aparecer leucorrea sanguinolenta, hemorragia irregular oposcoital, dolor de espalda, incontinencia.
El test de Papanicolaou, o citología cervicovaginal, consiste en la toma de una muestra de las células de la unióndel epitelio escamoso y del epitelio columnar del cérvix uterino, raspando la superficie circular del hocico de tenca,del fondo del saco vaginal posterior y de material endocervical, según protocolo de triple toma. El objetivo de laaplicación de esta prueba es la detección de lesiones precursoras del cáncer de cérvix, de forma que se reduzca la incidencia de lesiones invasivas.
Existe una gran variabilidad en los resultados de sensibilidad y especificidad comunicados por diferentes estu-dios y obtenidos con diferentes aproximaciones metodológicas. Se han obtenido rangos del 20 al 45% en la tasa defalsos negativos, con diseños y tiempos de seguimiento diferentes. La especificidad que puede ser obtenida es, pro-bablemente, mayor del 90%. En una comunicación de la experiencia del programa en Islandia se observó una sen-
sibilidad del 93% a 1 año para todos los frotis, del 81% a los 3 años para el carcinoma escamoso, y del 42% para elcarcinoma adenoescamoso y el adenocarcinoma, variedades estas últimas que están incrementando su incidencia.La especificidad de los frotis fue del 98% (Sigurdsson, 1995). La IARC (Working Group, 1986), después de analizarla experiencia de diez programas realizados en Europa y Canadá, estimó tasas de falsos positivos y falsos negativospróximas al 40%. La reproducibilidad de la prueba depende de la adecuada formación, protocolización y adopciónde suficientes controles de calidad en las técnicas de la toma cervical y en la interpretación de las muestras.
Habitualmente, se utilizan dos clasificaciones de las lesiones precursoras del cáncer cervical invasivo, cuya detec-ción constituye el principal objetivo de los programas de cribado de este tumor: a) clasificación histológica des-criptiva recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la serie de la clasificación histológica inter-nacional de tumores, y b) clasificación de propuesta más reciente que utiliza el término genérico de neoplasiaintraepitelial cervicouterina (CIN) en lugar de los términos displasia y carcinoma in situ (tabla 1).
La clasificación CIN también debe ser diferenciada de los clásicos tipos de resultado del frotis de Papanicolaou(de I-normal a V-presencia de células indicativas de infiltración maligna, después de pasar por los grados de infla-mación, atipia y disqueratosis).
El término displasia conlleva cambios morfológicos en las células epiteliales escamosas del cuello uterino, queadoptan características de células neoplásicas, pero sin participación de todo el espesor del epitelio. Cuando ésteestá afectado se utiliza el término carcinoma in situ (CIS), si bien el término carcinoma en este contexto es erró-neo, al tratarse de una lesión premaligna. Si sólo se ha producido una ligera invasión a través de la membrana basaldel epitelio, se emplea el término cáncer microinvasor. El citopatólogo ha de emitir un juicio sobre la amplitud y elgrado de las lesiones, a pesar de que los límites entre los distintos grados de anormalidad no son muy definidos.Precisamente este hecho motivó la introducción de la clasificación CIN.
El sistema de notificación citológica de Bethesda (Estados Unidos) ha propuesto una nueva revisión de las cate-gorías con objeto de simplificar las recomendaciones relativas al manejo de los casos (tabla 2).
Existe evidencia de que la mayor parte de las displasias no avanzan hacia lesiones más graves. Algunos estudioshan obtenido tasas muy bajas de evolución, próximas a una probabilidad de un 10% de progresión durante la vidade una mujer, aunque el riesgo relativo de carcinoma in situ se incrementa en función del grado de displasia. Tam-bién existen evidencias de regresión natural de las displasias. Estudios efectuados en Estados Unidos y en provin-cias de Canadá, con programas poblacionales de larga duración, han mostrado que la regresión natural de carcino-mas in situ es muy probable en edades jóvenes, pero también se produce en proporción importante en edadesavanzadas. Ahora se conoce que la historia natural de las lesiones intraepiteliales de grado alto está muy asociadaa la persistencia de la infección por VPH. Estos hechos tienen decisivas implicaciones desde el punto de vista de la
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CIN I Displasia leve
CIN II Displasia moderada
CIN III Displasia intensa
CIN III Carcinoma in situ
TABLA 1. Clasificación de la histología de la enfermedad cervical premaligna
Grado Tipo de lesión
Lesiones intraepiteliales escamosas • CINde bajo grado • Lesiones citológicas correspondientes a la infección por VPH
Lesiones intraepiteliales escamosas de grado alto • Displasia moderada (CIN II)• Displasia intensa• Carcinoma in situ (CIN III)
TABLA 2. Clasificación citológica de lesiones preinvasivas cervicouterinas
utilidad de los programas que incluyen a mujeres jóvenes, en las que la incidencia de displasia y de infección nopersistente por VPH es alta mientras que el riesgo de progresión en estas edades es muy bajo, lo que puede impli-car la realización de tratamientos innecesarios y la utilización ineficiente de recursos. De la misma forma, el cáncerin situ, cuya mayor incidencia se da en mujeres de 30 a 40 años, puede diagnosticarse antes de que avance a in-vasivo. Se ha calculado que el período latente de evolución se aproxima a los 10 años, lo que permite una estrate-gia más eficiente de detección mediante la concentración de los recursos en la detección en mujeres de 35 a 65 años,cada 5 años.
6.1.3. Cribado del cáncer de cérvix uterinoLa baja frecuencia de esta localización tumoral en España contribuye a un bajo rendimiento de los programas decribado poblacional mediante citología cervicovaginal y conduce a asumir costes elevados en el desarrollo de estosprogramas, tanto económicos (en términos de recursos utilizados) como personales (molestias y efectos adversos,angustia, perjuicios por sobrediagnóstico y tratamiento innecesarios).
La evidencia científica de la eficacia de estos programas proviene de estudios observacionales, fundamental-mente basados en sistemas de información rutinarios, estudios de casos y controles y estudios de cohortes. Al con-trario que en el caso del cribado poblacional de cáncer de mama mediante mamografía, los programas poblaciona-les de cribado de cáncer de cérvix mediante el test de Papanicolaou se han extendido ampliamente sin que se hayanrealizado ensayos aleatorios controlados para evaluar su eficacia.
Sin embargo, la principal evidencia de su efectividad proviene de la observación de la tendencia decreciente delas tasas de incidencia de cáncer invasivo en algunos países, como Suecia, Islandia y Finlandia, después de la intro-ducción de programas organizados de detección precoz de cáncer de cérvix uterino, con gran cobertura poblacio-nal (Hakama, 1982, 1986; Sigurdsson, 1991).
El grupo de trabajo del IARC sobre detección del cáncer cervicouterino destacó, entre sus resultados, la alta pro-tección que confiere la obtención de un resultado negativo en el frotis respecto al riesgo de cáncer invasivo en lossiguiente 5 años. La mayor parte de las mujeres con cáncer invasivo en poblaciones ampliamente cubiertas por pro-gramas de cribado, corresponde a mujeres que nunca han participado en estos programas o a las que hace más de5 años que no se les ha realizado una citología cervicovaginal. El riesgo de cáncer invasivo va disminuyendo a me-dida que se van acumulando resultados negativos sucesivos en los frotis.
Otro de los aspectos más destacados por el citado grupo de trabajo, a partir de la experiencia de los programaseuropeos y norteamericanos, es la reducción de la incidencia acumulada del cáncer invasivo con distinta periodici-dad de aplicación del test de Papanicolaou, en mujeres con frotis negativo a los 35 años (tabla 3).
El intervalo de realización entre pruebas debería ser de 3 a 5 años, en función de la incidencia en la poblacióny de los recursos disponibles. El riesgo de cáncer de cérvix se incrementa a medida que transcurre el tiempo desdela última citología negativa, y disminuye a medida que se acumulan resultados negativos sucesivos en la vida deuna mujer. El intervalo óptimo entre pruebas se obtiene al alcanzar el punto de equilibrio entre la reducción de ries-go (obtenida con intervalos cada vez más cortos), el consiguiente incremento en el número de pruebas a lo largode la vida de una mujer y los costes generales necesarios para prevenir un cáncer de cérvix.
Se observa que el beneficio obtenido al realizar los exámenes a intervalos menores de 3 años es muy pequeño.Los beneficios obtenidos con periodicidad de 5 años son notables, teniendo en cuenta la reducción en número de
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Periodicidad Reducción de la incidencia N.º de pruebasacumulada (%) a lo largo de la vida
1 año 93,5 30
2 años 92,5 15
3 años 91,0 10
5 años 84,0 6
10 años 64,0 3
TABLA 3. Reducción de la incidencia acumulada de cáncer cervicouterino invasivo en mujeres de 35 a 65 años
las pruebas necesarias a lo largo de la vida de una mujer. La decisión debe tener en cuenta los recursos disponiblesy el grado de prioridad concedido a la intervención, sobre el que pesa la incidencia de la enfermedad en cada pobla-ción. Es absolutamente inadecuado e ineficiente ofertar la citología de forma anual a mujeres asintomáticas sinriesgo especialmente elevado.
Determinantes de la efectividad del cribadoExisten varios factores que limitan la efectividad de la aplicación masiva de esta prueba; estos factores añadidos ala baja prevalencia de la enfermedad en España condicionan una baja eficiencia de estos programas en nuestromedio. Los más importantes son los siguientes:
a) El insuficiente conocimiento de la historia natural de la enfermedad, del porcentaje de lesiones preinvasivas queprogresan a invasivas, de la cuantificación temporal de esta progresión y de las variables que condicionan latransición o regresión de las lesiones, incluido el papel e historia natural de la infección por VPH. De esta forma,se hace difícil evaluar exactamente el impacto de estos programas.
b) La validez de la propia citología cervicovaginal es limitada, ya que presenta en programas de cribado poblacionaltasas de falsos positivos y falsos negativos próximas al 40%, tal como ha estimado la IARC en diez programasrealizados en Europa y Canadá. Que se pueda reproducir la prueba depende de la adopción de suficientes con-troles de calidad en las técnicas de la toma cervical y en la interpretación de las muestras.
c) La dificultad de los programas para la obtención de altas tasas de participación mantenidas y sobre todo para lacaptación de los grupos de población que presentan, por su mayor riesgo, las mayores tasas de incidencia.
Recientemente se han publicado evaluaciones de programas de cribado de cáncer de cérvix uterino bien organi-zados y de larga duración, en las cuales se destaca el impacto de estos programas sobre la mortalidad por este tu-mor en Canadá, Reino Unido y Estados Unidos (Raffle, 1995; Janerich, 1995; Voelker, 1995; Sasieni, 1999). La dedi-cación y los recursos necesarios para superar las limitaciones de estos programas (fallos en la participación de lasmujeres en la edad y los intervalos adecuados, baja sensibilidad, errores en la toma, fijación, identificación y cla-sificación de anormalidades, inadecuación en el seguimiento y en el tratamiento) pueden ser considerados comoexcesivos en función de los escasos beneficios obtenidos, en términos de años de vida ganados, y de los impor-tantes efectos adversos para las mujeres (tratamientos innecesarios de mujeres con resultados falsos positivos y deun alto porcentaje de lesiones que se mantienen estables o regresan espontáneamente).
6.1.4. RecomendacionesDentro de las distintas alternativas de intervención dirigidas a la detección precoz de cáncer de cérvix uterino, sehan publicado diferentes recomendaciones, entre las que cabe reseñar las realizadas en Estados Unidos y Canadá:
Canadian Task Force. Recomienda que la realización de la prueba de Papanicolaou se inicie con la actividadsexual o a partir de los 18 años, y después de dos frotis normales, realizar la prueba cada 3 años hasta los 69 años.
US Preventive Services Task Force. Recomienda la realización de esta prueba desde el inicio de la actividadsexual con una periodicidad de al menos 3 años, en función del perfil de riesgo individual.
En España y en el ámbito de la Unión Europea, se han producido avances importantes en la indicación y control decalidad de la aplicación de la citología cervicovaginal y en la clarificación sobre la utilidad de los programas de detec-ción precoz de cáncer de cérvix uterino. Estos programas han sido incluidos en nuestro país en varios planes regiona-les de control y prevención del cáncer, lo que ha determinado un esfuerzo inversor y de organización para prestar esteservicio preventivo en el sistema sanitario. Distintas sociedades científicas españolas vienen desarrollando un valio-so trabajo continuado en la normalización de protocolos, controles de calidad, coordinación y formación, lo que esesencial a la hora de disponer de los recursos necesarios para la puesta en marcha de estos programas.
Existe creciente interés por la prevención del cáncer de cérvix desde la AP. Buena prueba de ello es el Programade Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud en Atención Primaria (PAPPS), cuyas recomendaciones sonadoptadas por la mayoría de los programas que en este ámbito se desarrollan en áreas de AP.
PAPPS. Los criterios de intervención que propone son un intento realista de racionalización de la oferta de esteservicio preventivo con un abordaje oportunístico (dirigido a la población que consulta), una vez que se consideraprioritario (tabla 4).
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
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Muchas de las actividades realizadas en la actualidad desde la AP en este campo no están suficientemente orga-nizadas y evaluadas, y existe escasa capacidad de control de calidad de cada una de las actividades que componenestos programas. En varias de ellas participan grupos de población mal definidos, en edades muy tempranas y conintervalos entre pruebas excesivamente cortos.
La baja incidencia, prevalencia y mortalidad de esta localización tumoral en España, la escasez de recursos y lacompetencia entre inversiones en servicios preventivos y asistenciales alternativos pueden justificar que no se con-sidere prioritario el establecimiento de programas poblacionales de detección precoz de cáncer de cérvix uterino ennuestro país.
La decisión de desarrollar un programa organizado poblacional de detección precoz de cáncer de cérvix uterinodebe acompañarse de la suficiente provisión de recursos y de la garantía de calidad en todas y cada una de las acti-vidades del programa. En concreto, deben tomarse en consideración los siguientes aspectos:
a) Revisión y cuantificación de los recursos disponibles.b) Previsión exacta de las necesidades.c) Identificación de funciones y asignación de responsabilidades.d) Clarificación total de las vías de referencia para diagnóstico y tratamiento completo.e) Garantía de calidad que debe ser un objetivo continuo, tanto en los servicios de laboratorio (acreditación, perso-
nal, recursos, procedimientos, etc.), como en la toma de muestras (formación, normalización, seguimiento, etc.)y en la estandarización de la terminología citológica y de la evaluación diagnóstica de muestras anormales.
f) Mantenimiento a largo plazo de todas las actividades del programa, que debe estar asegurado gracias al sufi-ciente apoyo institucional.
Todos estos puntos constituyen pasos previos de la oferta a las mujeres de estos programas y deben garantizar-se antes de su inicio, ya que la ausencia de cualquiera de ellos limitaría su efectividad.
La decisión de poner en marcha programas de detección precoz de cáncer de cérvix uterino desde la AP con ca-rácter oportunístico requiere similares exigencias de control de calidad que los poblacionales. Tanto la eficiencia delos programas como la calidad de los métodos y procedimientos mejoran con la concentración de recursos (econo-mías de escala, centralización en laboratorios de referencia, etc.), y la protocolización y estandarización de las acti-vidades del programa (tanto de detección como de información, protocolos de asistencia y seguimiento).
El objetivo es lograr resultados válidos y seguros en la aplicación de la prueba. Debe existir un acuerdo previopara establecer los suficientes controles en el proceso (captación, toma de muestras, procesamiento, envío, labo-ratorio de citología, emisión de informes, información a las mujeres, registros, seguimiento, etc.) y sobre los indi-cadores desarrollados para la evaluación continuada del programa.
En el laboratorio de citología deben establecerse controles internos de calidad (técnicas de preparación y tin-ción, doble lectura, revisión de citologías previas, etc.) y pueden adoptarse controles externos mediante la cola-boración e intercambio de preparaciones con otros laboratorios.
Los recursos adecuados de formación deben estar disponibles para asegurar la calidad en la toma, el procesa-miento y el análisis de las muestras.
Los programas deben dirigirse de manera prioritaria a mujeres entre 35 y 65 años de edad, grupos en los que seconcentra la mayor incidencia. Por tanto, no parece razonable ofrecer sistemáticamente la prueba a mujeres sanasmenores de 25 años que no pertenecen a grupos de especial riesgo y no presentan sintomatología.
En función de estos conocimientos, es prioritario concentrar los recursos de detección precoz en los grupospoblacionales de mayor riesgo (edad, infección por VPH, promiscuidad sexual, bajo nivel socioeconómico), y reali-
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Población diana Mujeres sexualmente activas de 35 a 65 años
Intervención Test de Papanicolaou
Periodicidad Inicialmente, realizar dos citologías con periodicidad anual y después cada 5 años
A las mujeres de más de 65 años sin citologías en los últimos 5 años se les ofrecerá la realización de dos con periodicidad anual y, si son normales, no se propondrán más intervenciones.
TABLA 4. Recomendaciones del PAPPS para la detección precoz de cáncer de cérvix uterino
zar inversiones específicas en la captación y logro de altas tasas de participación de estos grupos de mujeres en losprogramas.
La creciente evidencia de asociación causal entre la infección por VPH y el cáncer de cérvix uterino refuerza lautilidad general del consejo para evitar conductas sexuales de alto riesgo, así como el uso de contraceptivos debarrera y de espermicidas.
Serían prematuras las estrategias propuestas para añadir la determinación de infección por VPH a la citologíacervicovaginal en los programas de cribado, antes de que nuevos estudios puedan clarificar la relación entre el virusy el cáncer, su papel en la historia natural del tumor y la eficacia, efectividad y eficiencia de su aplicación masiva.Los resultados de estos estudios, junto a la disponibilidad de pruebas de determinación y tipificación de VPH sen-cillas y baratas, pueden aportar cambios importantes en la estrategia de control y prevención del cáncer de cérvix.Son necesarios nuevos estudios sobre la validez y la relación coste-efectividad de recientes procedimientos auto-matizados o semiautomatizados de cribado, que potencialmente mejoran la sensibilidad de las pruebas de detec-ción de la infección por VPH como método de cribado primario o como técnica suplementaria en el seguimiento delesiones citológicas específicas.
Como antes se mencionaba, un buen determinante de la efectividad de estos programas es un control de calidadexhaustivo de las actividades realizadas, que incluye el adecuado entrenamiento de los profesionales que realizan latoma y lectura de las muestras y la protocolización y cumplimiento de los mínimos estándares propuestos por lassociedades científicas y los comités de expertos. Recientes iniciativas europeas contribuyen a la elaboración de crite-rios mínimos y recomendaciones que pueden guiar el desarrollo de estos programas en el ámbito de la Unión Europea.
6.2. Cáncer de endometrio6.2.1. Magnitud del problemaEl cáncer de endometrio es la neoplasia más frecuente en el área ginecológica, exceptuando el cáncer de mama, yocupa la cuarta posición en frecuencia de cáncer en las mujeres españolas.
Según estimaciones de la IARC (tabla 6, capítulo 1), en 1996 en España se diagnosticaron 3.873 casos de cán-cer de endometrio, lo que representa una tasa bruta de 19,19 casos por cada 100.000 mujeres. La tasa ajustada porpoblación mundial es de 11,97 por 100.000 mujeres: 11,7 en la Unión Europea, 14,3 en los países de Sudamérica,8,6 en los países del Caribe y 15,8 en los países de Centroamérica. El cáncer de endometrio muestra una tendenciaestable y afecta sobre todo a mujeres posmenopáusicas, con un pico a los 58-60 años, aunque un 5% puede pre-sentarse por debajo de los 40.
En 1996 murieron en España 994 mujeres por este tumor, lo que representa una tasa bruta de mortalidad de 4,9por 100.000 mujeres. La tasa ajustada por población mundial es de 2,17 por 100.000 mujeres: 1,95 en la Unión Euro-pea, 2,5 en los países de Sudamérica, 3,1 en los países del Caribe y 4,3 en los países de Centroamérica (tabla 8, capí-tulo 1). La mortalidad por este tumor presenta una tendencia descendente y entre los factores que pueden haber in-fluido destacan los avances terapéuticos y el diagnóstico precoz.
Según estimaciones del IARC y GLOBOCAN, las estimaciones de prevalencia para esta localización se cifran en15.862 mujeres en España, 160.539 en la Unión Europea, 68.661 en los países de Sudamérica, 4.776 en los paísesdel Caribe y 25.407 en los países de Centroamérica, lo que indica la elevada supervivencia (a los 5 años) de estaenfermedad (tabla 10, capítulo 1).
El carcinoma de endometrio representa la mayoría de los casos de cáncer en el cuerpo del útero. Los tipos princi-pales son el adenocarcinoma (al cual nos referimos habitualmente y que supone el 70-80%), el adenoacantoma(5%) y el carcinoma adenoescamoso (10-20%); menos frecuentes, pero más invasivas, son las formas papilar-sero-sa y mucinosa, así como los sarcomas (1-2% del total de todos los tumores uterinos).
El síntoma principal es el sangrado uterino (presente en el 90% de los casos de cáncer), que en mujeres posme-nopáusicas se manifiesta como pequeñas pérdidas irregulares, menometrorragia e incluso como retención hemáti-ca uterina (hematometra) (Canavan, 1999); el riesgo de cáncer en caso de sangrado a los 50 años es del 9%, peroaumenta progresivamente hasta el 60% a los 80 años (Rose, 1996). En edad fértil aparecen sangrados intermens-truales o cambian las características de la menstruación, considerándose incluso la menorragia, menometrorragia ylas irregularidades menstruales como un factor de riesgo (Canavan, 1999). También puede manifestarse como leu-correa acuosa o hemática, dolor pélvico y problemas vesicales o intestinales.
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6.2.2. Factores de riesgoLas entidades clínicas más comúnmente asociadas a cáncer de endometrio son la obesidad, las situaciones de hiper-estrogenismo y los procesos relacionados con ellas, si bien un 35% de los casos no se asocian a ninguna de estasentidades (Canavan, 1999). Además de la edad posmenopáusica, los factores de riesgo más frecuentes para el de-sarrollo de cáncer de endometrio, habitualmente ligados a un hiperestrogenismo mantenido por diversos mecanis-mos (White, 1993; Rose, 1996; Von Gruenigen, 1995; Canavan, 1999; Smith, 2001) son los siguientes:
Obesidad. Es uno de los factores fundamentales. La presencia de mayor cantidad de tejido graso se traduce en unamayor conversión periférica de androstenodiona a estrona, con el consiguiente hiperestronismo crónico (incidenciade 3 a 10 veces superior en obesas que en mujeres sin sobrepeso). Dentro del grupo de las obesas, presentan mayorriesgo aquellas con obesidad androide, que aquéllas con obesidad ginoide y las de mayor grado de sobrepeso.
Enfermedades crónicas. El factor común probablemente sea también una mayor conversión periférica de laandrostenodiona asociada a la obesidad: diabetes mellitus, HTA, hipotiroidismo, cirrosis, etc. La asociación de variassituaciones supone un riesgo adicional; la obesidad, la HTA y la diabetes constituyen una tríada característica de ries-go, aunque no todos los autores consideran que la HTA suponga un factor de riesgo independiente (Smith, 2001).
Historia ginecológica y obstétrica. Parecen influir de modo expreso (White, 1993) la menarquía precoz, lamenopausia tardía (RR: 2-4), la nuliparidad (RR: 2-5), la anovulación o disfunción ovárica crónicas, la infertilidady el último embarazo en edad temprana.
Patología ovárica. El 25% de mujeres con síndrome del ovario poliquístico pueden presentar carcinoma de endo-metrio, aunque la propia infertilidad puede representar un factor de confusión. Por similar mecanismo de produc-ción hormonal, son también procesos de riesgo los tumores de la granulosateca del ovario.
Uso prolongado de estrógenos. La terapia hormonal sustitutiva con estrógenos sin progestágenos se asocia conuna incidencia 2-3 veces superior de cáncer de endometrio en pacientes tratadas que en mujeres sin tratamientohormonal; por encima de 8-10 años de su utilización el riesgo en caso de estrógenos más progestágenos no estáaclarado, si bien el uso de menores dosis de progestágeno o de menos de 10 días al mes tiene un efecto protectormenor que cuando se usan a dosis más elevadas, y con estrógenos solos puede ser de hasta diez veces mayor(Beresford, 1997; Grady, 1995; Smith, 2001).
Otros cánceres. El cáncer de endometrio se puede asociar con cáncer de mama, colon, ovario (síndrome de Lynch II)o tiroides. En este aumento de riesgo también puede influir la radioterapia pélvica previa y el uso de tamoxifeno (efec-to agonista estrogénico sobre el endometrio). El riesgo relativo tras irradiación pélvica puede llegar a ser de 8(Burgman, 1999). También el cáncer colorrectal hereditario no polipósico se considera un factor de riesgo, y alrededordel 5% de los cánceres de endometrio aparecen en mujeres con este síndrome (Smith, 2001).
Uso de tamoxifeno. El tamoxifeno está siendo cada vez más utilizado en el tratamiento del cáncer de mama yen ocasiones en prevención. Su efecto antiestrogénico a nivel de la mama se acompaña de un efecto estrogénicoparcial a nivel del endometrio y se le atribuye un incremento del riesgo de cáncer en el mismo (entre dos y tresveces). No obstante, los estudios no son concluyentes y en otros casos no se ha demostrado incremento del riesgo.También está por demostrar la relación coste-efectividad y que una vigilancia especial basada en técnicas de ima-gen o de biopsias endometriales descienda la mortalidad. Por eso, además de estar planteados estudios prospecti-vos, se propone una valoración clínica previa y periódica (exploración, citología cervicovaginal) y la ampliación deestudios si hay riesgos especiales, dificultades para realizar las pruebas referidas, sospecha de anomalías o sangra-do vaginal (Katasse, 1998; Cuenca, 1996; Zanotti, 1999; Burgman, 1999; Smith, 2001).
En cuanto a la hiperplasia endometrial, quística, adenomatosa o con atipias, se debe considerar como lesión pre-maligna; la glanduloquística o simple, que normalmente no progresa a adenocarcinoma (sólo del 0,4 al 8% frentea más del 50% en el caso de hiperplasia con atipias).
Se considera factor protector el empleo de contraceptivos orales combinados. Varios estudios controlados y decasos y controles asignan una reducción del riesgo de alrededor del 50% (Grimes, 1995). Por el contrario, los anti-guos anticonceptivos secuenciales aumentan el riesgo. También existen referencias de que el tabaquismo se asociacon un menor riesgo de cáncer endometrial (lo que podría explicarse por la disminución en las concentraciones deestrógenos, sobre la base de su inactivación, que produce el tabaquismo).
6.2.3. Cribado del cáncer de endometrioEl cribado tiene por objeto seleccionar a aquellas pacientes con alto riesgo de presentar una lesión premaligna ocáncer en sus estadios iniciales, para su diagnóstico y tratamiento precoz. En este sentido, se ha propuesto el in-
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terrogatorio periódico sobre metrorragias a todas las mujeres posmenopáusicas, dado que éste es el síntoma másfrecuente del tumor (90% de los casos). No obstante, el estudio de estas metrorragias sería un procedimiento diag-nóstico y no una prueba de cribado; el endometrio atrófico es el hallazgo más frecuente tras una metrorragia y nose han realizado estudios controlados que demuestren la eficacia y efectividad del interrogatorio sistemático.
En cuanto a la necesidad de realizar biopsia endometrial u otras pruebas a mujeres que van a ser sometidas a te-rapia hormonal sustitutiva, Korhonen et al (1997) concluyeron que esto se consideraba innecesario en mujeresasintomáticas, tras estudiar 2.964 pacientes que iban a ser sometidas a dicha terapia y encontrar únicamente un0,07% de pacientes con adenocarcinoma.
Por lo que respecta a la técnica de cribado específica para el cáncer de endometrio, en principio, tampoco exis-ten pruebas que hayan demostrado eficacia en la población general, aunque hay quien las considera aplicables enmujeres de riesgo. En este caso existen diversas técnicas que se podrían considerar en el diagnóstico precoz:
Prueba de Papanicolaou. Es poco adecuada para la detección del cáncer de endometrio, aunque debe formar partedel estudio de una metrorragia. De las mujeres con carcinoma de endometrio, sólo del 30 al 50% tienen una tinciónsospechosa (elevada frecuencia de falsos negativos), aunque sería útil cuando ésta aporta resultados positivos.
Toma de muestras endometriales. La dilatación y curetaje es la prueba de referencia y es la técnica más habi-tual, aunque pueden escaparse algunas lesiones; requiere anestesia o sedación profunda. Sin embargo, existendiversas técnicas, cada vez más utilizadas, para tomas endometriales por aspiración que permiten obtener mues-tras con una sedación suave, escasas molestias y sensibilidad de hasta el 97% (Canavan, 1999).
Histeroscopia. Es una nueva técnica, útil y ya bastante extendida, que puede acompañarse de la toma de mues-tras endometriales y la biopsia. En metrorragias se le atribuye una especificidad del 88% y unos falsos negativosdel 0,5%; permite, además, la detección de pólipos y fibromas y efectuar biopsias de modo dirigido. Puede recu-rrirse a ella siempre que sea posible, o incluso si las pruebas anteriores han resultado normales en una mujer consangrado patológico. Evidentemente, no se puede considerar la prueba de cribado a causa de su elevado coste y suescasa accesibilidad poblacional.
Marcadores tumorales. El CA-125, tradicionalmente ligado al carcinoma de ovario, también puede estar presen-te en el de endometrio. Sin embargo, parece más adecuado para predecir la afectación extrauterina en un cáncer yadiagnosticado, que como método de cribado. En cantidades elevadas también puede indicar peor pronóstico.
Ecografía. Mediante ecografía transvaginal se evalúa el grosor del endometrio, en mujeres con sangrado anor-mal, y se puede apreciar la correlación entre el grosor endometrial y la presencia de cáncer, aunque puede variarsegún zonas geográficas y por el tratamiento hormonal o con tamoxifeno. El valor predictivo negativo para cáncerde un endometrio menor de 4-5 mm de espesor parece bastante bueno (hasta el 99%) y esto permite prescindir deotras pruebas más agresivas a pacientes con sangrado posmenopáusico (Smith-Bindman, 1999; Canavan, 1999); asímismo, por encima de 15 mm aumenta considerablemente la especificidad para cáncer (Rose, 1996) y justifica lanecesidad de otras pruebas; en alguna serie el valor predictivo de esta técnica fue de un 87%.
6.2.4. RecomendacionesAlgunos expertos consideran prudente realizar ecografía transvaginal o tomas periódicas endometriales a mujeresde alto riesgo, incluidas las que van a ser sometidas a terapia hormonal sustitutiva.
American Cancer Society (2001). Concluye que no hay indicación para el cribado del cáncer de endometrio enpoblación asintomática ni en caso de terapia hormonal sustitutiva, menopausia tardía, uso de tamoxifeno, nulipa-ridad, infertilidad, obesidad, diabetes o hipertensión. A pesar de la ausencia de evidencia científica sobre el des-censo de la mortalidad, recomienda la biopsia endometrial anual en mujeres de alto riesgo, como son las que pre-sentan síndromes genéticos asociados a cáncer colorrectal no polipósico o las pertenecientes a familias conmutaciones genéticas relacionadas; considera, por otro lado, que el estudio de la hemorragia uterina es una mani-festación afortunadamente precoz y de actitud diagnóstica obligada (Smith, 2001).
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología deja a criterio del médico realizar una toma endometrialantes de instaurar la terapia hormonal sustitutiva. Sin embargo, diversos estudios en estos grupos de pacientes nohan demostrado rentabilidad. Por su parte, ni el Canadian Task Force ni la Unión Internacional contra el Cánceravalan la detección selectiva del cáncer de endometrio.
Insalud. En su cartera de servicios mantiene la recomendación de realizar un interrogatorio sistemático anualreferente a sangrados vaginales a toda mujer posmenopáusica.
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PAPPS. Matiza dicha recomendación en el sentido de realizar consejo apropiado a toda mujer posmenopáusicapara que consulte ante cualquier sangrado vaginal, si bien no se ha evaluado la efectividad de estas intervencio-nes. Esta medida ayudaría a implantar una cultura de sensibilización de profesionales y pacientes respecto a la ne-cesidad de estudiar todas las hemorragias posmenopáusicas, lo cual, evidentemente, llevaría a un adelanto del diag-nóstico y, razonablemente aunque no de modo necesario, a una mayor curación y supervivencia.
La prevención primaria supone la intervención sobre los factores de riesgo del cáncer de endometrio modificables,de manera que se eviten las situaciones de hiperestronismo (obesidad, HTA, diabetes), y se controlen lo mejor posi-ble los perfiles clínicos y metabólicos.
En el caso de utilizar una pauta de terapia hormonal sustitutiva —y anticonceptiva—, se recomienda que se aso-cien progestágenos a los estrógenos en dosis y tiempo suficientes. Es importante valorar el riesgo de este tipo deterapia, realizar controles periódicos y no prolongarla más tiempo del necesario.
Además, parece recomendable mejorar la información y educación sanitaria, a lo que pueden colaborar tantomédicos como personal de enfermería, insistiendo en la necesidad de que la mujer consulte ante la aparición demetrorragias atípicas; en su caso, el interrogatorio periódico permitiría detectar este hecho e iniciar sin demorasel proceso diagnóstico, en función de los recursos existentes. Tanto las consultas de demanda y la actuación opor-tunista como las actividades programadas —de manera especial, las orientadas a la prevención— deben servir parareforzar la vigilancia ante esta dolencia y el resto de enfermedades neoplásicas. Sería conveniente, además, dispo-ner de sistemas de registro y de recordatorio que permitieran identificar en cada momento la situación de la detec-ción y los niveles de cobertura de esta actividad.
6.3. Cáncer de ovario6.3.1. Magnitud del problemaEl cáncer de ovario es un tumor cuya incidencia, debido en gran parte a los avances en su diagnóstico, y su morta-lidad están aumentando.
Según estimaciones de la IARC (tabla 6, capítulo 1), en 1996 en España se diagnosticaron 2.522 casos de cán-cer de ovario, lo que representa una tasa bruta de 12,49 casos por cada 100.000 mujeres. La tasa ajustada porpoblación mundial es de 8,03 por 100.000 mujeres y sus comparaciones: 10,18 en la Unión Europea, 7,31 en lospaíses de Sudamérica, 5,58 en los países del Caribe y 6,95 en los países de Centroamérica. La mayor incidencia seda en el grupo de 45 a 65 años, con una media de 60 años en el momento del diagnóstico, si bien en los casos fami-liares la edad media es 10 años menor.
En 1996 en España murieron por esta causa 1.543 mujeres, lo que representa una tasa bruta de mortalidad de7,64 por 100.000 mujeres. La tasa ajustada por población mundial es de 4,23 por 100.000 mujeres y sus compara-ciones: 6,12 en la Unión Europea, 3,77 en los países de Sudamérica, 3,33 en los países del Caribe y 4,80 en los paí-ses de Centroamérica (tabla 8, capítulo 1).
Según la IARC y el GLOBOCAN, las estimaciones de prevalencia para esta localización se cifran en 7.381 mujeres enEspaña, 82.059 en la Unión Europea, 27.559 en los países de Sudamérica, 2.436 en los países del Caribe y 8.619 en los países de Centroamérica, lo que indica una relativa baja supervivencia (a los 5 años) de esta enfermedad (tabla10, capítulo 1).
El tipo histológico es epitelial en el 80% de los casos: puede ser seroso, mucoso o mixto; otros tipos son de célu-las germinales, teratomas u otros. Su estadiaje se clasifica del I al IV en función de su localización: I) sólo ovári-ca; II) con extensión pélvica; III) con extensión extrapélvica o retroperitoneal, y IV) a distancia. Drena por elretroperitoneo al hilio renal, cadenas ilíacas, inguinales, subdiafragmáticas y paraaórticas.
El tumor se desarrolla con frecuencia silentemente y los síntomas suelen ser escasos y tardíos: malestar abdo-minal, hinchazón, dispepsia, presión en zona pélvica, aumento de perímetro abdominal, hernia umbilical. Otrasveces se sospecha ante la aparición de signos a distancia (derrame pleural, adenopatías, metástasis) o paraneo-plásicos (hipercalcemia, queratosis seborreica súbita y múltiple, fenómenos de procoagulabilidad, etc.). El diag-nóstico, por tanto, se suele hacer en estadios III y IV, cuando las posibilidades de supervivencia son menores.
6.3.2. Factores de riesgoLos factores de riesgo más reconocidos para cáncer de ovario son fundamentalmente genéticos; por tanto y desgra-ciadamente, no modificables. Actualmente, se conoce que la asociación familiar de cáncer de ovario es un impor-
6. OTROS TUMORES GINECOLÓGICOS
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tante factor de riesgo y se está caracterizando el gen responsable del síndrome de cáncer familiar de ovario y mama,localizado en el brazo largo del cromosoma 17, denominado BRCA-1.
Se calcula un riesgo del 5% de cáncer de ovario con un familiar afecto y de hasta un 30% con dos familiares afec-tos, aunque sólo del 3 al 5% de los cánceres de ovario son familiares y sólo el 10% aparecen en personas de altoriesgo (Nguyen, 1994).
Existen tres síndromes genéticos ligados a cáncer de ovario y con probabilidad de desarrollarlo cercana al 50%(Warner, 1996): la historia familiar de cáncer específico de ovario, el de mama y ovario asociados con carácter here-ditario y la historia familiar de síndrome de Lynch II (mama-ovario-colon-endometrio).
Otros síndromes genéticos (disgenesia gonadal, hermafroditismo) tienen también un alto riesgo de carcinomaovárico, si bien en estos casos son de tipo células germinales.
Diversos agentes externos se han implicado en la génesis del cáncer de ovario. El uso de clomifeno como trata-miento de la infertilidad se ha aducido que incrementa el riesgo de tumores de ovario de tipo borderline e invasivos,si bien una reciente revisión no les concede suficiente valor epidemiológico debido al escaso control en el estudiode posibles factores de confusión como la propia subfertilidad y los trastornos hormonales subyacentes (Klip, 2000).Otros factores en el aumento de riesgo para este tipo de cáncer ligados a los hábitos de vida implican la dieta rica engrasas, la exposición a asbesto, el uso de polvos de talco cosmético y el hecho de vivir en países industrializados.
Los factores protectores parecen ser los relacionados con menor número de ovulaciones, multiparidad (cada emba-razo reduce aproximadamente un 10% el riesgo), lactancia y toma prolongada de anticonceptivos (el riesgo se reducede un 30 a un 60% tras el uso prolongado de anticonceptivos orales combinados) (Grimes, 1995; Partridge, 1999). Lahipótesis patogénica para este efecto protector es doble: a) tanto la ruptura continua del epitelio ovárico como la rei-terada estimulación ovárica por hormonas hipofisarias puede incrementar el riesgo de malignización, y b) cualquierproceso que inhiba la ovulación puede disminuir el riesgo y, contrariamente, cualquier estímulo puede incrementarlo.
6.3.3. Diagnóstico precozVarias razones justificarían la realización de pruebas de detección precoz (PDP) del cáncer de ovario: alta letalidad,supervivencia más elevada en estadios precoces (88% en estadio IA y 18% en estadio IV), y existencia teórica depruebas de cribado.
Sin embargo, el desconocimiento de la duración de la etapa presintomática, la ausencia de una lesión precurso-ra definida, su baja prevalencia global (1 de cada 2.500 mujeres) con los consecuentes bajos valores predictivospositivos y baja efectividad, las consecuencias de los falsos positivos (siempre se debe practicar una laparotomía)y la no demostración de reducción de la mortalidad (Zanotti, 1999) no permiten recomendar la implantación de pro-gramas de cribado.
Los métodos de diagnóstico precoz considerados como potencialmente útiles incluyen la exploración bimanual rec-tovaginal, los marcadores tumorales (CA-125 y otros), la ecografía transvaginal o transabdominal y el Doppler color.
El examen pélvico bimanual, aunque de fácil realización y buena aceptación, al detectar sólo tumores palpables,generalmente avanzados, es ineficaz para detectar cáncer en fase precoz y no es suficiente para reducir la mortali-dad (Zanotti, 1999).
El marcador tumoral más utilizado es el CA-125, que aparece elevado en más del 80% de los tumores de ovario, sibien en estadio precoz sólo lo está en el 50%. Por encima de 35 U/ml se le ha atribuido una especificidad del 95-98% (Warner, 1996; Carlson, 1994), y presenta oscilaciones en función de la edad, el ciclo menstrual y la anticon-cepción. El CA-125 también se produce en diversos tejidos sanos (trompa de Falopio, endocérvix, serosas), en pato-logías benignas (endometriosis, procesos inflamatorios de las serosas) y en otros tumores malignos (páncreas, colon,estómago, mama). En estudios de cribado presenta una sensibilidad del 53-85% y una especificidad del 99%. El valorpredictivo de un resultado positivo es bajo (3-10%, según riesgo) y no puede recomendarse aisladamente como prue-ba de detección. Se ha propuesto también su uso combinado con ecografía transvaginal y examen pélvico.
Existen diversas técnicas de exploración por ultrasonidos que pueden aportar alguna ventaja: la ecografía abdo-minal puede tener, aisladamente, mayor sensibilidad que la determinación del antígeno CA-125, y puede aumentarla proporción de tumores diagnosticados en estadio precoz (Van Nagell, 1995). El valor predictivo de un resultadopositivo es muy bajo (1-2%, según riesgo). Una revisión de los estudios realizados mediante ultrasonidos atribuyea la técnica unos valores estimados de sensibilidad del 80 al 90% y una especificidad del 93 a 94% (Carlson, 1994).
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La ecografía transvaginal y más aún el uso de imágenes en color son las medidas que tienen mayor sensibilidad yespecificidad (hasta un 97-100%), pero presentan igualmente una alta tasa de falsos positivos y su coste superaampliamente el de la mamografía. Las revisiones de estudios realizados no ofrecen resultados favorables y el ele-vado número de falsos positivos conduce a la realización de un número inaceptable de laparotomías o laparosco-pias innecesarias (Warner, 1996).
La combinación de ecografía y determinación de CA-125 ofrece mejores resultados, ya que puede llegar a una sen-sibilidad del 58-79%, una especificidad próxima al 100% y un valor predictivo positivo del 27 al 50% (Jacobs, 1993);el Doppler color sería una prueba de confirmación previa a la laparotomía.
Sin embargo, no existen estudios que demuestren que la detección precoz mejore la supervivencia; aunque puedaser más útil en mujeres de alto riesgo, tampoco se dispone de evidencia directa de reducción de la mortalidad. Ac-tualmente, en Europa y América se están llevando a cabo varios ensayos aleatorios controlados. Tampoco está bienidentificado un grupo amplio de población de alto riesgo (con excepción del reducido número de pacientes conpatrón genético familiar) ni se conoce la aceptabilidad que una oferta de cribado tendría entre la población.
6.3.4. RecomendacionesDiversas asociaciones han recomendado el examen pélvico simultáneo a otras exploraciones ginecológicas o al rea-lizar la citología vaginal.
US Task Force. Después de evaluar la evidencia científica, considera no recomendable el cribado de mujeres asin-tomáticas. La baja prevalencia del tumor hace que los valores predictivos de un resultado positivo sean bajos, auncon pruebas de alta validez. Se calcula que en ningún caso el valor predictivo positivo superaría el 4,8%, lo queproporcionaría un caso de enfermedad por cada 21 cribados positivos.
No hay tampoco evidencia suficiente para recomendar métodos de cribado en población de mujeres mayores de50 años, ni siquiera en mujeres de riesgo. Sin embargo, parece que en ese grupo los potenciales beneficios de la re-visión periódica y su rentabilidad serían superiores, por lo que la única estrategia satisfactoria sería la combina-ción de varias técnicas.
En esta línea, si el riesgo es alto (dos o más familiares en primer grado, sospecha de síndrome de cáncer deovario familiar), los National Institutes of Health (NIH) recomiendan realizar anualmente examen rectovagi-nal bimanual, CA-125, ecografía transvaginal y, a mujeres de más de 35 años, ooforectomía (NIH Consensus,1994) y esto mismo recomienda el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (Partridge, 1999); dichaooforectomía profiláctica, una vez pasada la época fértil, debe ser una posibilidad adecuadamente informada enmujeres con dos o más familiares afectos en primer grado, para poder valorar los beneficios y riesgos y decidiren función de éstos.
La actuación en AP incluiría la información sobre riesgos (cáncer familiar de ovario en más de un miembro deprimer o segundo grados), para derivar a las pacientes de alto riesgo a especialistas de ginecología o de oncología.
6. OTROS TUMORES GINECOLÓGICOS
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Bibliografía comentadaBurgman S, Goodman A. Surveillance for endometrial cancer in women receiving tamoxifen. Ann Intern Med 1999; 131:
127-135. Revisión de la literatura publicada entre 1966 y 1988 en relación con el uso de tamoxifeno y el cáncer de endometrio. El riesgorelativo en diversos estudios controlados aleatorios, de cohortes y de casos y controles oscila, tras el uso de tamoxifeno, entre0,5 y 15,2 con sus respectivos intervalos de confianza. El autor recomienda una valoración clínica previa con detección de ries-gos, exploración y prueba de Papanicolaou y sólo estudios especiales en caso de riesgos asociados, resultados sospechosos o san-grado.
Carlson KJ, Skates SJ, Singer DE. Screening for ovarian cancer. Ann Intern Med 1994; 121: 124-132.En este metaanálisis se concluye que no existe evidencia para recomendar el cribado en mujeres de riesgo medio, ni en lasque poseen algún familiar con cáncer de ovario. Recomienda un seguimiento especializado para las mujeres con síndromefamiliar. El estudio sirve de base para las recomendaciones del American College of Physicians publicadas en el mismo núme-ro (págs. 141-142).
Cuzick J, Sasieni P, Davies P, Adams J, Normand C, Frater A, Van Ballegooijen M, Van den Akker-van Marle E. A systema-tic review of the role of human papilloma virus (HPV) testing within a cervical screening programme: summary andconclusions. Brittish Journal of Cancer 2000; 83 (5): 516-565.Presenta los resultados de una revisión sistemática de la evidencia acumulada sobre el papel de la detección del VPH en el cri-bado de cáncer de cérvix uterino, los métodos disponibles, la historia natural de la infección y prevalencia en distintos gruposde edad. Recomienda líneas de investigación y estudios piloto de su uso en determinadas lesiones citológicas.
Grady D, Gebretsadik T, Kerlikowske K, Ernster V, Petiti D. Hormone replacemente therapy and endometrial cancer risk:a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995; 85: 304-313.Metaanálisis de 30 trabajos referentes al riesgo de la terapia hormonal sustitutiva. El riesgo relativo global es de 2,3 y aumentaa casi diez veces para usuarias de más de 10 años de estrógenos no asociados a gestágenos.
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• Las evidencias científicas sobre la asociación entre el virus del papiloma humano (VPH) y el cáncer de cérvixy sus lesiones precursoras es fuerte, consistente y específica (especialmente de los tipos 16 y 18).
• La evidencia de eficacia y efectividad de la realización periódica del test de Papanicolaou para reducir la inci-dencia y mortalidad por cáncer de cérvix se basa en estudios observacionales.
• El cáncer de cérvix uterino presenta en España una incidencia muy baja, lo que determina una menor eficien-cia de las actividades de cribado poblacional de este tumor.
• Resulta más eficiente concentrar los recursos de detección en aquellos grupos de población que más se pue-den beneficiar de la intervención (mujeres de 35 a 65 años y grupos de riesgo elevado).
• Es inadecuado e ineficiente ofertar sistemáticamente la realización de citología, de forma anual, a mujeresjóvenes asintomáticas sin riesgo especialmente elevado de cáncer de cérvix.
• Las actividades de prevención de cáncer de cérvix precisan mantener un esfuerzo e inversión importantes paralograr máximos niveles de calidad.
• El uso de estrógenos no asociados a progestágenos y las situaciones de hiperestrogenismo, entre las que des-taca la obesidad, constituyen una situación de riesgo para el cáncer de endometrio.
• El uso de anticonceptivos orales combinados puede reducir en un 50% el riesgo de cáncer de endometrio y deun 30 a un 60% el de ovario.
• A partir de la menopausia, el riesgo de carcinoma de endometrio en casos de metrorragia aumenta progresi-vamente, pudiendo llegar a ser del 60% a los 80 años, por lo que su estudio es siempre obligado.
• No se ha demostrado la eficacia de las pruebas instrumentales de cribado del cáncer de endometrio en pobla-ción general ni en población de riesgo.
• La detección de un cáncer de ovario debe ir acompañada de la investigación de posibles síndromes genéticosasociados, de una adecuada información y de una estricta vigilancia.
• No se ha demostrado ni la eficacia y ni la efectividad del cribado del cáncer de ovario en mujeres asintomáti-cas, por lo que éste no se recomienda.
Puntos clave
Grimes DA, Economy KE. Primary prevention of gynecologic cancers. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 227-235.Revisión de las estrategias de prevención primaria de los cánceres ginecológicos. A partir de los estudios existentes, concluyeque el cáncer cervical puede reducirse en un 50% por medio de métodos de barrera, y que el uso de anticonceptivos combinadosreduce en un 50% el riesgo de cáncer de endometrio, y entre un 30 y un 60% el de ovario.
Miller AB. Programas de detección del cáncer cervicouterino: directrices de gestión. Ginebra: OMS, 1993.Pequeño compendio de los aspectos fundamentales de la organización eficiente en programas de detección, basado en la expe-riencia de los programas de mayor cobertura y duración del mundo. Destaca los aspectos de la historia natural de la enfermedady el efecto de distintas alternativas de intervención ajustadas a la situación de este tumor en cada contexto.
Muñoz N, Bosch FX, Shah KV, Meheus A, eds. The epidemiology of Human papillomavirus and cervical cancer. IARCScientific Publication 119. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1992.Recoge las aportaciones y resultados de unas jornadas de trabajo en las que se revisan las evidencias sobre la naturaleza de laasociación entre VPH y cáncer cervical; las técnicas de diagnóstico clínico, morfológico y marcadores serológicos de las lesionesasociadas a VHP; las técnicas de hibridación y las implicaciones de los avances recientes en este ámbito sobre las estrategias dedetección del cáncer de cérvix.
Rose PG. Endometrial carcinoma. N Engl J Med 1996; 335: 640-649.Revisión del carcinoma de endometrio en todos sus aspectos, con referencia a factores de riesgo y cribado. Analiza expresamentelos medios de diagnóstico y de cribado y destaca que la utilidad del cribado no ha sido establecida, por lo que no se recomienda.
Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R, Levin B, Byers T, Rothenberger D et al. American Cancer Society Guidelines forthe early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal and endometrial cancer andupdate 2001: testing for early lung cancer detection. CA Cancer Clin 2001; 51: 7-38.Referencia básica para la revisión general de este capítulo.
US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2.ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. Referencia básica para la revisión general de este capítulo.
Zanotti KM, Kennedy AW. Pruebas de detección para cáncer ginecológico. En: Pruebas de detección. Clínicas Médicas deNorteamérica, vol 6. México DF: McGraw-Hill Interamericana, 1999; 1393-1412.Referencia básica para la revisión general de este capítulo.
Otras publicacionesAdvisory Committee on Cancer Prevention. Recomendations on cancer screening in the European Union. European Journal of
Cancer 2000; 36: 1473-1478.
Beresford SA, Weiss NS, Voigt LF, McKnight B. Risk of endometrial cancer in relation to use of estrogen combined with cyclic pro-gestagen therapy in postmenopausal women. Lancet 1997; 349: 458-461.
Canavan T, Doshi NR. Endometrial cancer. Am Fam Physician 1999; 59: 3069-3076.
Cuenca RE, Giachino J, Arredondo MA, Hempling R, Edge SB. Endometrial carcinoma associated with breast carcinoma: low inci-dence associated with tamoxifen use. Cancer 1996; 77: 2058-2063.
Hakama M, Miller AB, Day NE, eds. Screening for cancer of the uterine cervix. IARC Scientific Publications 76. Lyon:International Agency for Research on Cancer, 1986.
Hakama M.Trends in the Incidence of Cervical Cancer in the Nordic Countries. En: Magnus K, ed. Trends in Cancer Incidence.Washington DC: Hemisphere, 1982; 279-292.
IARC working group on evaluation of cervical cancer screening programmes. Screening for squamous cervical cancer: durationof low risk after negative results of cervical cytology and its implication for screening policies. BJM 1986; 293: 659-664.
Jacobs I, Davies AP, Bridges J, Stabile I, Fay T, Lower A et al. Prevalence screening for ovarian cancer in posmenopausal womenby CA 125 measurement and ultrasonogrphy. BMJ 1993; 306: 1.030-1.034.
Janerich D, Hadjimichael O, Schwartz PE, Lowell DM, Meigs W, Merino MJ et al. The screening histories of women with invasivecervical cancer, Connecticut. Am J Public Health 1995; 85: 791-794.
Katasse K, Sugiyama Y, Hasumi K, Yoshimoto M, Kasumi F. The incidence of subsequent endometrial carcinoma with tamoxifenuse in patients with primary breast carcinoma. Cancer 1998; 82: 1698-703.
Klip H, Burger CW, Kenemans P, Van Leeuwen FE. Cancer risk associated with subfertility and ovulation induction: a review. Can-cer Causes Control 2000; 11: 319-344
Korhonen M, Symons JP, Hyde BM, Rowan JP, Wilborn WH. Histologic classification and pathologic findings for endometrialbiopsy specimens, obtained from 2.964 perimenopausal and postmenopausal women undergoing screening for continuoushormones as replacement therapy (CHART 2 Study). Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 377-380.
6. OTROS TUMORES GINECOLÓGICOS
823
Miller AB. Failures of cervical cancer screening. Am J Public Health 1995; 85: 761.
Muñoz N, Bosch FX, Jensen OM, eds. Human papillomavirus and cervical cancer. IARC Scientific Publication 94. Lyon: Interna-tional Agency for Research on Cancer, 1989.
National Institutes of Health (NIH). Consensus development conference statement. Ovarian cancer: screening, treatment andfollow-up. Gynecologic Oncology 1994; 55 (Supl.): 4-14.
Nguyen HN, Averette HE, Janicek M. Ovarian carcinoma: A review of the significance of familial risk factors and the role of pro-phylactic oophorectomy in cancer prevention. Cancer 1994; 74: 545-555.
Partridge EE, Barnes MN. Epithelial ovarian cancer: prevention, eiagnosis and treatment. CA Cancer J Clin 1999; 49: 297-320.
Raffle AE, Alden B, Mackenzie EFD. Detection rates for abnormal cervical smears: what are we screening for? Lancet 1995; 345:1469-1473.
Sasieni PD, Adams J. Effect of screening on cervical cancer mortality in England and Wales: analysis of trends with an age periodcohort model. Br Med J 1999; 318: 1244-1245.
Sigurdsson K, Adalsteinsson S, Ragnarsson J. Trends in cervical and breast cancer in Iceland. A statistical evaluation of trendsin incidence and mortality for the period 1955-1989. Their relation to screening and prediction to the year 2000. Int J Cancer1991; 48: 523-528.
Sigurdsson K. Quality assurance in cervical cancer screening: the Icelandic experience 1964-1993. Eur J Cancer 1995; 31A (5):728-734.
Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal M et al. Endovaginal ultrasound to exclude endome-trial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA 1998; 280: 1510-1517.
Van Nagell JR, Gallion HH, Pavlik EJ, DePriest PD. Ovarian cancer screening. Cancer 1995; 76: 2086-2091.
Voelker R. Milwaukee deaths reignite critical issues in cervical cancer screening. JAMA 1995; 273 (20): 1559-1560.
Von Gruenigen VE, Karlen JR. Carcinoma of the endometrium. Am Fam Physician 1995; 51: 1531-1536.
White LN. An overview of screening and early detection of gynecologic malignancies. Cancer 1993; 71: 1400-1405.
Direcciones de InternetCervical Cancer. The Trustees of the University of Pennsylvaniawww.oncolink.upenn.edu/specialty/gyn_onc/cervical
Ovarian Cancer. The Trustees of the University of Pennsylvaniawww.oncolink.upenn.edu/specialty/gyn_onc/ovarian
Prevention of endometrial cancer. National Cancer Institutewww.meb.uni-bonn.de/Cancernet/306754.html
Prevention of cervical cancer. National Cancer Institutewww.graylab.ac.uk/cancernet/304734.html
What every woman should know about ovarian cancer www.ovarian.org/alert.cfm
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
824
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7. Cáncer de próstata
P. Cierco Peguera y M. Gálvez Ibáñez
7.1. Magnitud del problemaEl cáncer de próstata (CP) supone un importante problema de salud pública en las sociedades occidentales, en lasque se ha incrementado la longevidad, ya que se trata de una enfermedad que afecta predominantemente al hom-bre anciano.
Según estimaciones de la International Agency for Research on Cancer (IARC) (tabla 5, capítulo 1), en 1996 enEspaña se diagnosticaron 8.348 casos de cáncer de próstata, lo que representa una tasa bruta de 43,14 casos porcada 100.000 habitantes. La tasa ajustada por población mundial es de 22,5 por 100.000 habitantes y sus compa-raciones: 40,92 en la Unión Europea, 28,48 en los países de Sudamérica, 38,58 en los países del Caribe y 26,93 enlos países de Centroamérica.
En 1996 en España murieron por esta causa 5.278 hombres, lo que representa una tasa bruta de mortalidad de27,28 por 100.000 habitantes. La tasa ajustada por población mundial es del 13,17 por 100.000 habitantes y suscomparaciones: 15,21 en la Unión Europea, 17,05 en los países de Sudamérica, 22,03 en los países del Caribe y16,18 en los países de Centroamérica (tabla 7, capítulo 1).
Según la IARC, las estimaciones de prevalencia para esta localización se cifran en 29.066 en España, 458.780en la Unión Europea, 72.752 en los países de Sudamérica, 10.741 en los países del Caribe y 20.963 en los paí-ses de Centroamérica, lo que indica una supervivencia bastante alta (a los 5 años) de esta enfermedad (tabla 9,capítulo 1).
Se estima que en Estados Unidos los varones mayores de 50 años tienen un riesgo de desarrollar CP del 42%, perosólo un 13% tiene riesgo de presentar clínicamente la enfermedad y únicamente el 3,2% podría morir por su causa.Estos datos se explican porque la mayor parte de los CP son latentes y sólo son hallazgos necrópsicos en pacientesque fallecen por otras causas. Se ha encontrado CP latente en el 30% de los varones fallecidos por encima de los 50 años y hasta un 45% en los fallecidos por encima de 70 años. Estos carcinomas latentes podrían necesitar de 15a 20 años para desarrollar una entidad clínica y causar morbimortalidad. Se considera que por cada paciente quemuere por CP probablemente existen 300 o 400 varones con neoplasia oculta, que fallecerán por cualquier otracausa (Mandelson, 1995).
7.2. Factores de riesgoEn la actualidad todavía no disponemos de información epidemiológica suficiente sobre los factores de riesgo de CP,ni es posible definir grupos de riesgo que nos permitan distinguir su evolución a formas agresivas o no agresivas.Algunos factores de riesgo son:
Edad. Es el riesgo principal: menos del 1% de los cánceres de próstata aparecen en menores de 50 años, el 16%entre los 50 y 64 años, y el 83% en los mayores de 64 años.
Antecedentes familiares de CP. Los familiares de primer grado de los pacientes con CP tienen un riesgo relati-vo entre 2-3 veces mayor de desarrollar CP. La afectación de dos miembros de la familia incrementa el riesgo enaproximadamente 5 veces.
Raza. Los afroamericanos tienen un riesgo de 1,3 a 1,6 veces más alto de CP, y en los hombres de esta raza quetienen entre 50-54 años este riesgo es 2 veces mayor.
Exposición a cadmio. La mayor parte de los estudios parecen sugerir la hipótesis que la exposición a esta sus-tancia en el mundo laboral podría aumentar el riesgo de padecer CP.
Tabaco. El fumador de cigarrillos parece tener un riesgo un poco mayor de padecer CP que la población nofumadora.
Vasectomía. Según algunos estudios de 15 años de seguimiento, esta intervención parece conferir un incre-mento en el riesgo de desarrollar un CP.
Hipertrofia benigna de próstata. Actualmente, con los estudios disponibles, no puede hablarse de asociaciónentre esta enfermedad y el CP.
Factores dietéticos. La dieta rica en grasas y deficitaria en vegetales se ha relacionado con un aumento de la inci-dencia de CP en estudios ecológicos y en estudios de casos y controles; no obstante, debe tenerse en consideraciónque en estos estudios existen factores de confusión (masa corporal, tabaco, raza, existencia o no de vasectomía).
Factores genéticos. Los portadores del gen BRCA-1 tienen un riesgo significativamente más alto de CP.
7.3. Historia naturalNo se conoce bien la historia natural de la enfermedad, pero desde el punto de vista evolutivo se considera que el CPno es una sola entidad, sino tres entidades distintas: a) una forma latente que nunca causa enfermedad; b) una formaprogresiva que se manifiesta clínicamente y en algunos casos puede llevar a la muerte del individuo, y c) una terceraforma rápidamente progresiva con una evolución fatal independiente de la precocidad con que se detecte.
Si bien es cierto que en la mayoría de tumores su crecimiento es lento y progresivo y presentan una mortalidadmuy baja, es imposible poder determinar qué tumores detectados en un estadio precoz van a evolucionar y dar sin-tomatología y cuáles no lo harán. El grado de diferenciación tumoral es utilizado como indicador pronóstico de laprogresión del tumor, de su capacidad de metastatizar y de la mortalidad de la enfermedad.
7.4. Prevención primariaLa prueba de detección precoz (PDP) ideal sería la que nos permitiera detectar tumores intraglandulares, que clíni-camente evolucionarían mal, en los que con tratamiento eficaz en este período preclínico se consiguiera una dis-minución de la morbimortalidad por CP mayor que al ser diagnosticados y tratados en la fase clínica.
Las actuales PDP no nos permiten distinguir entre las tres entidades que antes hemos citado, por lo que al apli-carlas a población asintomática posiblemente estemos haciendo un sobrediagnóstico y, consecuentemente, unexceso de tratamientos. Es importante recordar que el objetivo de una PDP es disminuir la mortalidad, no aumen-tar el número de casos conocidos.
Con los estudios realizados hasta la actualidad, no se puede determinar adecuadamente la validez de las PDP, yaque casi todas presentan sesgos de selección. Por ello, la sensibilidad y la especificidad deben ser consideradas comomuy aproximadas y con muchas variaciones según los diversos estudios.
Por otra parte, dado que generalmente no se realiza biopsia si las PDP son negativas, los falsos negativos sondesconocidos. Así pues, es imposible calcular con certeza la sensibilidad y la especificidad; sólo el valor predictivopositivo (VPP), es decir, la probabilidad de padecer un cáncer cuando la prueba es positiva, puede ser calculado conalguna confianza. Pero incluso el VPP es variable porque la prueba diagnóstica de referencia, la biopsia con aguja,tiene una sensibilidad limitada. Un estudio evidenció que en más del 19% de los pacientes con biopsia inicial nega-tiva pero con las PDP positivas, al repetir la segunda biopsia, resultó positiva para tumor (Keetch, 1994).
Por todos estos problemas metodológicos existe una importante controversia sobre la auténtica validez de lasPDP. En el momento actual se dispone de tres estrategias:
1. Tacto rectal. Es la técnica más antigua y simple. Presenta limitaciones técnicas importantes: por una parte, esun método subjetivo que requiere experiencia y entrenamiento continuo, y, por otra, su capacidad para detectartumores prostáticos es limitada, ya que sólo se puede palpar la parte posterior y lateral de la próstata, con loque el 40 o 50% de los CP escapan a la detección.
Su eficacia va ligada a la experiencia del examinador y parece que el VPP es más elevado si lo practica un uró-logo. Estudios de opinión han demostrado que no es una prueba bien aceptada por la población.
La sensibilidad varía entre el 33 y el 58%. La especificidad, entre el 96 y el 99% y el VPP es del 28%(Feightner, 1994).
En los estudios que comparan el TR con otras formas de cribado, PSA o ecografía transrectal, se observa queentre el 30-50% de los CP no son detectados, si sólo se utiliza el tacto rectal como método de cribado(Gustafsson, 1992; Mettlin, 1991).Consecuentemente, en la actualidad no se recomienda el tacto rectal como método de cribado único del CP.
2. Antígeno prostático específico (PSA). Es una glicoproteína que estructuralmente se localiza en las células aci-nales y en el epitelio ductal del tejido prostático normal y maligno. Su concentración en sangre sería un buen mar-cador biológico de la existencia de tumoración prostática, pero tiene varios inconvenientes. Además de aumentar
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su concentración en el CP, también aumenta en otras patologías prostáticas como prostatitis o hiperplasia benig-na. Por otro lado, los valores de PSA que se pueden considerar normales varían con la edad desde 1,33 mg/ml enlos menores de 50 años, hasta 5,66 mg/ml en los varones de 80 a 89 años. La velocidad de crecimiento del PSAes de 0,05 mg/ml al año.El primer problema es poner el punto de corte a partir del cual se considera patológico:
a) Si se considera positivo a partir de 4 mg/ml, la sensibilidad sería del 71,4% y la especificidad del 91%.b) Si se considera positivo a partir de 3 mg/ml, la sensibilidad aumenta a 80,7% y la especificidad disminuye al
84,6%.c) Si el punto de corte se pone en 10 mg/ml, los cánceres descubiertos no están generalmente circunscritos a la
glándula, por lo que no se podría considerar una PDP.
Dado que el PSA también puede ser producido en enfermedades benignas de la próstata, se han manejado otrosconceptos como son la densidad del PSA (que relaciona el volumen de la próstata y los niveles séricos de PSA, yaque las células cancerosas producen más PSA que las no-tumorales, aunque no se dispone de estudios que ava-len su efectividad) y la tasa media de variación anual del PSA (que si es mayor de 0,75 mg/ml puede ser indica-tiva de la presencia de tejido maligno). En los últimos años se ha introducido el concepto de porcentaje de PSAlibre versus ligado a complejos. Este porcentaje es el PSA unido a la ACT sanguínea (ratio ACT/PSA) y su ratio esdel 90% en pacientes con CP y del 70% en aquellos con hiperplasia benigna, es decir, en caso de CP la propor-ción de PSA libre en relación con la concentración total es menor. Esta medida presenta una sensibilidad del 90%y una especificidad del 75%. Posiblemente la medición del PSA libre puede reducir el número de biopsias enaquellos pacientes con PSA entre 4 y 10 mg/ml (Wolff, 1997).
3. Ecografía transrectal. Debe considerarse una prueba diagnóstica y no de detección precoz. Es un método inva-sivo y costoso, que detecta con dificultad tumores situados en la zona transicional, periféricos de pequeño tama-ño y centrales. Tiene una sensibilidad del 97% y una especificidad del 82%. Presenta una tasa elevada de falsospositivos debido a la similitud ecográfica del CP con las inflamaciones benignas de la próstata. Su VPP es el 31%.
7.4.1. Efectividad de la detección precozEn la actualidad existe un alto nivel de incerteza, y no existen evidencias que indiquen que el cribado del CP dismi-nuya la morbilidad o la mortalidad. Hasta ahora pocos estudios han examinado prospectivamente los resultados fi-nales del cribado en población asintomática, y tampoco disponemos de ensayos clínicos aleatorizados que nos per-mitan establecer conclusiones científicas sobre la efectividad de la detección precoz. En Estados Unidos (PLCO trial)y en Europa (ERSPC) se están realizando ensayos clínicos controlados aleatorizados de cribado mediante tacto rec-tal y PSA que se espera que aporten más evidencia científica sobre este aspecto, pero sus resultados no se conoce-rán hasta dentro de varios años. Por lo tanto, actualmente las evidencias directas que indican que la detección pre-coz del CP mejora el resultado final son limitadas y los argumentos a favor o en contra de la efectividad del cribadosólo pueden defenderse por evidencias indirectas.
Es cierto que debido a la implantación del cribado se están diagnosticando más CP en un estadio menos avan-zado; sin embargo, se desconoce la importancia sobre la supervivencia que ejercen los sesgos de adelanto del tiem-po del diagnóstico y de duración de la enfermedad.
7.4.2. Eficacia del tratamientoNo hay ningún estudio publicado que indique cuál sería el tratamiento más adecuado ante los hallazgos patológi-cos encontrados con PDP. Las evidencias disponibles sobre la efectividad del tratamiento son mayoritariamente apartir de estudios de series de casos, que incluyen pacientes cribados muy cuidadosamente y con mediciones indi-rectas del resultado final.
Para el estadio precoz existen tres posibles opciones de tratamiento: a) vigilancia periódica del proceso; b) radioterapia, y c) prostatectomía radical. Los pacientes con CP intraglandular y que reciben tratamiento tienenuna esperanza de vida normal, pero se desconoce en qué grado su pronóstico depende del tratamiento. El únicoensayo clínico controlado aleatorizado que compara la prostatectomía radical con la conducta expectante, aunque
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adolece de errores de diseño, no encontró diferencias en las tasas de supervivencia acumuladas en más de 15 años.También están en fase de realización en Estados Unidos y en Europa ensayos clínicos controlados aleatorizados paravalorar la eficacia de los tratamientos actuales para el CP en estadio inicial, pero sus resultados no estarán dispo-nibles hasta dentro de varios años.
En los casos de cáncer localizado en varones de edad avanzada con una esperanza de vida menor de 10 años, laprostatectomía radical o la radioterapia no parecen mejorar las tasas de supervivencia alcanzadas por el tratamientomédico conservador, que consiste en un estricto seguimiento del paciente, sin someterlo a un tratamiento localagresivo y la aplicación de un tratamiento paliativo con antiandrógenos, cuando aparezca evidencia objetiva o sub-jetiva de progresión de la enfermedad. En los varones más jóvenes la prostatectomía radical parece ser el trata-miento de elección. Tanto en los estudios de Krahn como de Fleming, se encontró un discreto beneficio en la expec-tativa de vida para pacientes tratados con prostatectomía radical en el grupo de edad de 50 a 70 años y un claroefecto negativo por encima de 70 años (Brotons, 1995).
En el cáncer de próstata diseminado, el tratamiento hormonal de privación androgénica retrasa la progresión dela enfermedad y aumenta la supervivencia de forma moderada, pero se asocia a un aumento de efectos adversos ya una reducción de la calidad de vida (Schmitt, 1999).
7.4.3. Costes y efectos indeseables de las pruebas de detección precozLos costes de las PDP son difíciles de evaluar, aunque son altos debido a la incidencia de falsos positivos.
Los efectos indeseables que aparecen en distintas fases serían:
a) Los de las pruebas de detección por sí mismas: biopsia de los casos positivos que podrían producir prostatitis,epididimitis y hematuria en porcentaje variable, según diversos estudios.
b) Los del tratamiento: prostatectomía (mortalidad 1%, impotencia 32%, incontinencia parcial 27% o completa7% y lesiones intestinales); radioterapia (mortalidad 0,2%, incontinencia 1,2%, lesiones internas 2% e impo-tencia 42%).
7.4.4. Recomendaciones frente a la detección precozFrente a la detección precoz del CP existen dos aproximaciones posibles:
a) Búsqueda activa de tumores asintomáticos para proceder después a su exéresis. En esta posición se alineanlos defensores del cribado que piensan que los beneficios superan los riesgos y argumentan que la espera paraobtener una mejor evidencia es innecesaria e incluso falta de ética, mientras los varones siguen falleciendo decáncer de próstata.
b) No recomendar el cribado mientras no existan pruebas suficientes de la efectividad de las PDP. Así opinanlos críticos del cribado que plantean que los riesgos son mayores que los beneficios y no sería ético practicarloen estas circunstancias. Entre los argumentos en contra del cribado podemos incluir los siguientes:– El CP es relativamente poco importante como causa de muerte prematura con escasos años potenciales de vida
perdidos.– No existe clara evidencia de que el cribado y el tratamiento disminuyan la mortalidad por esta enfermedad.– Se produce un enorme sobrediagnóstico, seguido muchas veces de pruebas innecesarias y tratamientos no
exentos de efectos secundarios.– No existen PDP adecuadas capaces de discernir entre los tumores que permanecerán latentes y los que pro-
gresarán.– No hay criterios unánimes en cuanto al tipo de actitud terapéutica a adoptar frente a los hallazgos patológicos.– Las consecuencias psicológicas del etiquetado no están bien evaluadas.– Los costes del cribado son altos.– La ética del cribado debe tenerse en cuenta, ya que podría ser causa más de perjuicio que de beneficio.
La falta de evidencia científica respecto a la reducción de la mortalidad tras el cribado de CP mediante tacto rec-tal y PSA, además de la falta de conocimiento de la historia natural de la enfermedad en estadios muy precoces,
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son hechos que repercuten en la sobredetección y en el sobretratamiento. Por ello, no está justificado el cribado decáncer de próstata en población asintomática.
En varones sintomáticos que acuden a la consulta de forma activa, sí parece estar justificado el diagnóstico pre-coz de CP mediante tacto rectal y PSA, aunque no se disponga de evidencias científicas suficientes.
7.5. RecomendacionesUS Task Force. No se dispone de evidencia suficiente para recomendar, incluir o excluir el tacto rectal (TR) en el
examen periódico de salud. La determinación de PSA y la ecografía transrectal (ETR) no se recomiendan.National Cancer Institute. No se dispone de pruebas suficientes para recomendar la utilización de TR y PSA en
el despistaje sistemático del varón asintomático. Office of Technology Assessment, de la Columbia británica. Se ha pronunciado contra el PSA como prueba de
despistaje sistemática.Canadian Cancer Society. Se opone a utilizar el antígeno prostático específico como PDP.Canadian Urological Association, American Urological Association. Ambas recomiendan un despistaje anual
por TR y PSA para varones entre 50 y 70 años, pero sin evaluar la eficacia de las pruebas.American Cancer Society. Recomienda realizar a todos los varones mayores de 50 años un tacto rectal anual.Canadian Task Force. Recomienda excluir la dosificación del PSA y la ecografía transrectal en el examen médi-
co periódico de los varones mayores de 50 años. Para el mismo grupo de edad, afirma encontrar pruebas insufi-cientes para recomendar la inclusión o exclusión del tacto rectal.
PAPPS. Ante la falta de evidencia científica no recomienda el cribado sistemático del CP en población asinto-mática.
7. CÁNCER DE PRÓSTATA
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• El CP es un problema sanitario relativamente poco importante como causa prematura de muerte, con escasosaños potenciales de vida perdidos.
• No existe evidencia científica feaciente de que el cribado y el tratamiento disminuyan la morbimortalidad poresta enfermedad.
• El cribado de cáncer de próstata no debería recomendarse a la población general asintomática. • El PSA debe usarse selectivamente en hombres con sintomatología prostática y/o tacto rectal positivo, y en
aquellos en los que el tratamiento será adecuado.• El PSA debe utilizarse para monitorizar la efectividad del tratamiento en hombres con CP, incluso en aquellos
casos en los que el tratamiento es la conducta expectante.• Los médicos de familia deben informar y discutir con los pacientes las ventajas y riesgos del cribado de CP y
de su tratamiento.
Puntos clave
Bibliografía comentadaMendelson MT, Wagner EH, Thompson RS. PSA Screening: A Public Health Dilemma. Annu Rev Public Health 1995; 16:
283-306.Revisión completa sobre la controversia existente en la detección precoz del cáncer de próstata. Tanto los detractores como losdefensores del cribado están de acuerdo en que el PSA puede detectar precozmente cánceres de próstata, pero esto no ha sidoseguido de una disminución en la morbimortalidad. Se revisa la epidemiología y la historia natural del cáncer de próstata, lacapacidad del PSA para detectar la enfermedad y la eficacia del tratamiento en las fases precoces.
Schersten T, Baile MA, Asua J, Jonsson E. Detección precoz de cáncer de próstata. Síntesis y actualización de la eviden-cia. Presentación de resultados (proyecto de colaboración INAHTA). Vitoria-Gasteiz: Departamento de Sanidad delGobierno Vasco. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: Osteba, 1999.Revisión completa y actualizada del cribado de cáncer de próstata, de las evidencias a favor y en contra del cribado y de las dis-tintas opciones de tratamiento y su repercusión en la morbimortalidad.
Otras publicacionesBrotons C, Urrutia G, Morote J. Cribados controvertidos del cáncer. FMC 1995; 2: 325-329.
Feightner JW. Screening for prostate cancer. En: The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The CanadianGuide to Clinical Preventive Health Care. Ottawa: Canada Comunication Group, 1994: 812-823.
Gustafsson O, Norming U, Almgard LE et al. Diagnostic methods in the detection of prostate cancer: a study of a randomly selec-ted population of 2.400 men. J Urol 1992; 148: 1827-1831.
John W, Feightner MD, MJC, MCFP. Déspistage du cancer de la prostate. Guide Canadien de Médicine Clinique Preventive. Ottawa:Health Canada, 1994; 916-930.
Keetch DW, Catalona WJ, Smith DS. Serial prostatic biopsies in men with persistently elevated serum prostate specific antigenvalues. J Urol 1994; 151: 1571-1574.
Mettlin C, Lee F, Drago J, Murphy GP. The American Cancer Society national Prostate Cancer Detection Project. Findings on detec-tion of early prostatic cancer in 2.425 men. Cancer 1991; 67 (12): 2949-2958.
Schmitt B, Bennett C, Seidenfeld J, Samson D, Wilt T. Maximal androgen blockade for advanced prostate cancer (Cochrane Re-view). En: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2.ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.
Wolff JM, Boeckmann W. Increased discrimination between benign prostatic hyperplasia and prostate cancer through measure-ment of percentage free PSA. Anticancer Res 1997; 17: 2993-2994.
Direcciones de InternetProstate Cancer. The Trustees of the University of Pennsylvania www.cancer.med.upenn.edu/disease/prostate/index.html
Prostate Cancer Information Centerwww.findinfo.com/prostate.htm
US Prostate National Cancer Coalitionwww.4npcc.org
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830
831
8. Otros tumores genitourinarios
JM. Alonso Gordo y P. Cierco Peguera
8.1. Cáncer de vejiga8.1.1. Magnitud del problemaEl cáncer vesical es un tumor relativamente frecuente en el varón, propio de edades avanzadas (edad media: 65 años)y con tendencia a la recidiva.
Según estimaciones de la International Agency for Research on Cancer (IARC) (tablas 5 y 6, capítulo 1), en 1996en España se diagnosticaron 10.092 casos de cáncer de vejiga (8.680 en hombres y 1.412 en mujeres), lo que repre-senta una tasa bruta de 25,52 casos por cada 100.000 habitantes (44,86 en hombres y 6,57 en mujeres). La tasaajustada por población mundial es de 14,10 por 100.000 habitantes (27,64 en hombres y 2,97 en mujeres) y suscomparaciones: Unión Europea: 11,61 (21,30 en hombres y 4,06 en mujeres); países de Sudamérica: 8,63 y 2,75 enhombres y mujeres, respectivamente; países del Caribe: 7,53 y 2,64; países de Centroamérica: 5,15 y 1,92.
En 1996 en España murieron por esta causa 3.532 personas (2.919 hombres y 613 mujeres), lo que representauna tasa bruta de mortalidad de 8,93 por 100.000 habitantes (15,08 en hombres y 3,04 en mujeres). La tasa ajus-tada por población mundial es de 4,07 por 100.000 habitantes (8,13 en hombres y 1,02 en mujeres) y sus com-paraciones: Unión Europea: 3,55 (6,50 en hombres y 1,47 en mujeres); países de Sudamérica: 3,06 y 0,96, en hom-bres y mujeres, respectivamente; países del Caribe: 2,94 y 0,96; países de Centroamérica: 1,80 y 0,67 (tablas 7 y 8,capítulo 1).
Según la IARC, las estimaciones de prevalencia para esta localización se cifran en 38.248 en España, 296.370en la Unión Europea, 33.694 en los países de Sudamérica, 3.549 en los países del Caribe y 6.763 en los países deCentroamérica, lo que indica una supervivencia bastante alta (a los 5 años) de esta enfermedad (tablas 9 y 10,capítulo 1).
8.1.2. Factores de riesgoLos dos factores de riesgo más claramente establecidos para el cáncer de vejiga son el tabaco y determinados agen-tes químicos. Al tabaco se le atribuye un riesgo relativo que puede oscilar entre 3 y 7. Se ha demostrado la presen-cia de carcinógenos del tabaco en la orina, incluso en fumadores pasivos. Los agentes químicos laborales más impli-cados son las arilaminas, que se encuentran en numerosos productos de uso habitual como colorantes, pegamentos,pinturas, tintes y sobre todo en productos de la industria, como artes gráficas, pinturas, manufacturas metálicas ehidrocarburos. Ambos factores explicarían el hecho de que es un cáncer más frecuente en los hombres.
Otros factores de riesgo considerados son el abuso de fenacetina (aunque es mayor para el cáncer de pelvis renal)y la infección por esquistosomiasis, infrecuentes en nuestro país. También se ha demostrado la presencia de papi-lomavirus en carcinomas de vejiga, aunque su papel patogénico no es seguro. El riesgo de algunos alimentos y edul-corantes no se ha demostrado y recientemente se han implicado los productos clorados y el consumo elevado delaxantes y de té.
Otras situaciones de riesgo que se deben considerar son las infecciones crónicas, los divertículos y la extrofiavesical, y aquellas lesiones histológicas con carácter preneoplásico como la metaplasia malpighiana, la disquera-tosis, la cistitis quística y la pseudoglandular.
En cualquier caso, deben considerarse de modo preferente como factores de riesgo el tabaco y los colorantes, ycomo posibles protectores, las frutas y las verduras (La Vechia, 1996) y la alta ingesta de líquidos, lo que se atri-buye a un posible mecanismo patogénico de contacto con los carcinógenos (Michaud, 1999).
La principal manifestación clínica de este cáncer, prácticamente constante en todos los casos, es la hematuriamacro o microscópica; a su vez, del 6 al 13% de las hematurias microscópicas asintomáticas se producen por cán-cer (Goldstein, 1998), lo que quiere decir que la mayor parte de las veces la hematuria es por otro motivo: proble-mas prostáticos, infecciones, menstruación, litiasis, ejercicio intenso, relaciones sexuales, etc. La sensibilidad dela hematuria macroscópica en pacientes remitidos para estudio, para cáncer de vejiga, es del 83% y el valor pre-dictivo del 22% (Buntinx, 1997). Puede presentarse también disuria, urgencia miccional o infecciones.
8.1.3. Cribado del cáncer de vejigaEl cáncer vesical tiene características que pueden hacerlo candidato para pruebas de cribado: prevalencia importan-te, alta mortalidad, población definida de riesgo, lenta progresión, poca capacidad de metástasis, posibilidades demanifestaciones preclínicas y capacidad de detección cuando existe un tratamiento efectivo (Goldstein, 1998). Sinembargo, aunque algunos estudios apuntan en esta dirección (Messing, 1995) no se ha demostrado todavía que elcribado sea efectivo para reducir la mortalidad (Mayfield, 1998).
El estudio del sedimento urinario mediante tira reactiva tiene una sensibilidad y especificidad muy alta, casidel 100%, para detectar hematuria microscópica. Sin embargo, la mayoría de las veces, tras realizar múltiplespruebas, no puede determinarse el origen de la hematuria, o bien, como ya hemos comentado, no es de causatumoral (Britton, 1992). Ello hace que la especificidad y valores predictivos de esta prueba para cáncer sean ba-jos (VPP entre el 8 y el 27%), y el resultado sería la realización de pruebas invasivas innecesarias en múltiples ocasiones.
La citología urinaria tiene alta especificidad (superior al 95%) para la detección de células tumorales exfoliativasen orina. En cambio, su sensibilidad en estadios iniciales del cáncer es más baja y oscila ampliamente entre un 26 yun 75%. En la tabla 1 podemos observar los valores de sensibilidad y especificidad según algunos resultados de diver-sas pruebas en estudio, aunque varía en función del grado y estadio tumoral. La ventaja de estas pruebas es que lamayoría de ellas tienen un bajo coste y son de fácil realización. Otras técnicas (citometría de flujo, anticuerposmonoclonales, mutación del gen p53, etc.) son costosas y muy controvertidas como pruebas de cribado. De momen-to, y aunque todas estas pruebas prometen un avance importante en la capacidad de diagnóstico precoz del cáncervesical, la prueba de referencia sería la citología, por su especificidad y facilidad de realización (Brown, 2000). Encuanto a la ecografía (poco agresiva y con alta sensibilidad diagnóstica), la urografía y la cistoscopia, son sobre todoempleadas como métodos diagnósticos.
De todas formas, y a pesar de los datos expuestos, no se ha demostrado en estudios aleatorios y controlados un des-censo de mortalidad mediante cribado del cáncer de vejiga en población general, aunque sí en estudios no aleatorios(Messing, 1995). La posibilidad de cribado en el medio laboral en contacto con sustancias potencialmente carcinóge-nas se ha planteado como conveniente, sobre todo si los pacientes son también fumadores, pero no se ha demostra-do claramente eficaz.
8.1.4. RecomendacionesEn la actualidad ninguna sociedad científica, ni el Canadian Task Force ni el US Preventive Services Task Force,recomienda el cribado en población general ni de riesgo, aunque hay estudios orientados en este sentido y puedenplantearse estrategias de este tipo en determinados ambientes laborales. En caso de exposición a productos quí-micos relacionados o tabaquismo, el Canadian Task Force le concede un nivel de recomendación tipo C e insta amantener un alto grado de vigilancia y a estudiar cualquier síntoma o signo sospechoso.
En nuestra opinión, el esfuerzo debe ir encaminado a colaborar en el cumplimiento de las normas de seguridadlaboral y la eliminación del hábito tabáquico. En el ámbito individual puede tener interés la ingesta de líquidos y
NMP-22: nuclear matrix protein (proteína nuclear matriz). Valores distintos, según diferentes estudios y estadio tumoral.Tomada de Elhilali, 1999; Giannopoulos, 2000; Gutiérrez Baños, 1999; Ramakumar, 1999; Halachmi, 1998.
TABLA 1. Métodos de detección precoz del cáncer de vejiga
debe valorarse, en cada caso, la importancia del riesgo y, en cualquier caso, considerar que la hematuria suele seruna manifestación precoz que obliga a considerar el cáncer de vejiga, sobre todo en personas de mayor edad o conriesgo.
8.2. Cáncer de testículo8.2.1. Magnitud del problemaEl cáncer de testículo, fundamentalmente el de células germinales y el seminoma, es un tumor poco frecuente (1% de los tumores malignos en el varón), aunque ocupa el primer lugar entre los varones de 15 a 35 años, lo quele confiere una trascendencia especial.
Según estimaciones de la IARC (tabla 5, capítulo 1), en 1996 en España se diagnosticaron 817 casos de cáncerde testículo, lo que representa una tasa bruta de 4,22 casos por cada 100.000 habitantes. La tasa ajustada por po-blación mundial es de 3,72 por 100.000 habitantes y sus comparaciones: Unión Europea: 6,05; países de Suramé-rica: 2,24; países del Caribe: 0,75; países de Centroamérica: 1,49.
En 1996 en España murieron por esta causa 59 personas, lo que representa una tasa bruta de mortalidad de 0,30por 100.000 habitantes. La tasa ajustada por población mundial es de 0,24 por 100.000 habitantes y sus compa-raciones: Unión Europea: 0,34; países de Suramérica: 0,44; países del Caribe: 0,22; países de Centroamérica: 0,38(tabla 7, capítulo 1).
Según la IARC, las estimaciones de prevalencia para esta localización se cifran en 38.248 en España, 296.370en la Unión Europea, 33.694 en los países de Suramérica, 3.549 en los países del Caribe y 6.763 en los países deCentroamérica, lo que indica una supervivencia bastante alta (a los 5 años) de esta enfermedad (tabla 9, capí-tulo 1). La supervivencia del cáncer juvenil es elevada gracias a la eficacia del tratamiento radio y quimioterá-pico, además del quirúrgico.
8.2.2. Factores de riesgoLos factores de riesgo más reconocidos (Forman, 1994; Swerdlow, 1997) se relacionan con la patología testicularcrónica, destacando la criptorquidia (odds ratio de 3,8 a 7,5), la hernia inguinal, según algunos autores, (odds ratiode 1,9) y el testículo intraabdominal. En varones con antecedentes de criptorquidia un 80-85% de tumores apare-cen sobre el testículo afectado y un 15-20% se presentan en el testículo contralateral. Este riesgo de aparición decáncer parece disminuir si se realiza orquiopexia precoz antes de los 10 años. Otras situaciones de riesgo son la dis-genesia gonadal, la orquitis por virus de la parotiditis, el hidrocele, el cáncer previo en el otro testículo y, en gene-ral, las situaciones que puedan producir un aumento persistente de la temperatura local o atrofia testicular. No seha demostrado un claro aumento de riesgo tras la vasectomía, ni tampoco un riesgo atribuible a la biopsia testicu-lar, a pesar de algunos estudios iniciales que lo sugerían.
Un estudio reciente de casos y controles demuestra asociación entre la baja fertilidad y el cáncer de testículo,tanto de tipo no seminomatoso (OR: 1,7), como seminomatoso (OR: 2,11; IC: 1,44 a 3,07), independientemente deotros factores de riesgo; dicho estudio atribuye la asociación de dichas situaciones a posibles factores etiológicoscomunes más que a una relación causal entre ellas (Moller, 1999).
Los síntomas más frecuentes son el aumento de tamaño o variaciones de forma o consistencia en el propio tes-tículo o en el escroto. No es infrecuente que se tarden varios meses en consultar después de aparecer estos sínto-mas, ni tampoco que antes de llegar al diagnóstico definitivo los pacientes sean tratados por supuestos traumatis-mos, hidrocele, epididimitis, etc.
Según algunos estudios, la existencia de una historia familiar de cáncer de testículo parece ser un factor de riesgopara contraerlo; con un familiar de primer grado el riesgo puede ser de tres a diez veces superior (Dieckmann, 1997).
8.2.3. Cribado del cáncer de testículoLas pruebas propuestas para cribado son la exploración clínica y la autoexploración, aunque no existe informaciónsobre la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de estos procedimientos en personas asintomáticas. La bajaincidencia colabora a que los valores predictivos positivos sean muy bajos. Un médico de AP con 1.500 varones ensu consulta podría detectar un tumor testicular cada 15-20 años (Canadian Task Force, 1994). Tampoco los marca-dores tumorales (alfafetoproteína o gonadotropina coriónica humana) cumplen criterios para considerarlos en fasede cribado, aunque son útiles en la fase de diagnóstico.
8. OTROS TUMORES GENITOURINARIOS
833
Es probable que las tumoraciones detectadas mediante exploración sistemática se hallen en un estadio más pre-coz y sean más fácilmente curables, y así lo demuestran algunos trabajos, pero no se han realizado estudios quedemuestren incuestionablemente el beneficio de esta medida en cuanto a descenso de la mortalidad.
8.2.4. RecomendacionesLas propuestas realizadas por diversos organismos son variables:
Canadian Task Force (1995), US Task Force (1996). Reconocen que no existen evidencias suficientes para in-cluir o excluir el exploración testicular en los cribados periódicos, ni tampoco la autoexploración (recomendacióntipo C). En cualquier caso, el US Task Force en su estudio de 1996 recomienda informar a la población diana de losriesgos y de las posibilidades de exploración y autoexploración; así mismo, recomienda que se aconseje consultarlo antes posible ante la observación de cualquier anomalía.
American Cancer Society. Recomienda la realización de la exploración rutinaria de testículos (cada 3 años envarones mayores de 20 años, y anual por encima de los 40 años), y la divulgación de la autoexploración.
Academia Americana de Médicos de Familia. Recomienda el examen clínico a pacientes de riesgo entre los 13y los 39 años.
PAPPS. No recomienda el cribado sistemático, pero sí la búsqueda activa de los individuos con factores de ries-go y sintomatología sospechosa.
En resumen, puede decirse que la baja incidencia de este tumor, la buena respuesta al tratamiento y la falta deevidencia sobre sus beneficios no permiten aconsejar la práctica de la exploración o autoexploración en poblaciónasintomática. En pacientes de riesgo, aunque tampoco se ha demostrado el beneficio, la incidencia es mayor y pare-ce recomendable informarles, instruirles sobre la autoexploración y ofrecerles la posibilidad de seguimiento. Entrelos adolescentes y adultos jóvenes debe quedar claramente establecido que la observación de edema, tumoraciónlocal o regional o ginecomastia requieren una consulta médica y un estudio adecuado inmediato, ya que en la mayorparte de los casos se ha demorado la consulta más de lo recomendable o se han realizado otros diagnósticos y tra-tamientos antes de llegar a la sospecha de cáncer.
MÓDULO 7. PREVENCIÓN DEL CÁNCER
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• El tabaco y el contacto laboral con anilinas son los riesgos principales para el cáncer vesical en nuestro medio.• No hay suficiente evidencia para recomendar el cribado periódico del cáncer de vejiga urinaria en la población
general o de riesgo; sin embargo, se deben estudiar todos los casos de hematuria.• La criptorquidia y la patología inguinotesticular crónica son factores de riesgo para el cáncer testicular. • Aunque no se ha demostrado su eficacia para descender la mortalidad, parece beneficioso informar a los ado-
lescentes con riesgo de la posibilidad de realizar exploraciones testiculares periódicas y de la conveniencia deconsultar al médico ante cualquier anomalía.
Puntos clave
Bibliografía comentadaMessing EM, Young TB, Hunt VB, Gilchrist KW, Newton MA, Bram L et al. Comparison of bladder cancer out-come in men
undergoing hematuria home screening versus those with standard clinical presentation. Urology 1995; 45: 387-397.Estudio que muestra, mediante detección de hematuria por tira reactiva en varias ocasiones en dos grupos de pacientes(1.575 participantes), una mayor detección de tumores de alta agresividad y un descenso de la mortalidad. La comparaciónse realiza con los tumores de un registro poblacional, por lo que no se trata de dos grupos absolutamente equiparables.
Otras publicacionesBritton JP, Dowell AC, Whelan P, Harris CM. A community study of bladder cancer screening by the detection of occult urinary
bleeding. J Urol 1992; 148: 788-790.
Brown FM. Urine cytology. It is still the gold standard for screening? Urol Clin North Am 2000; 27: 25-37.
Buntinx F, Wauters H. The diagnostic value of macroscopic haematuria in diagnosing urological cancers: a metaanalysis. FamPract 1997; 14: 63-68.
Canadian Task Force on teh periodic health examination. The Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. Otawa: Ministerof Suply and Services, Canada, 1994: 892-898 y 826-836.
Dieckmann KP, Pichlmeier U. The prevalence of familial testicular cancer. An Analysis of two patients population and a reviewof the literature. Cancer 1997; 80: 1954-1960.
Elhilali M. Editorial: the potential usefulness of bladder cancer markers. J Urol 1999; 161: 810-811.
Forman D, Pike MC, Chilvers CE, United Kingdom Testicular Cancer Study Group. A etiology of testicular cancer: association withcongenital abnormalities, age at puberty, infertility, and exercise. BMJ 1994; 308: 1393-1399.
Giannopoulos A, Manousakas T, Mitropoulos D, Botsoli-Stergiou E, Constantinides C, Giannopoulou M et al. Comparative eva-luation of the BTAstat test, NMP-22, and voided urine cytology in the detection of primary and recurrent bladder tumors.Urology 2000; 55: 871-875.
Goldstein M, Messing E. Prostate and bladder cancer screening. J Am Col Surg 1998; 186: 63-74.
Gutiérrez-Baños JL, Rebollo Rodrigo MH, Antolín Juárez F, Martín García B, Hernández Rodríguez R, Portillo Martín JA et al.Estudio comparativo entre el BTAstat test, NMP-22 y citología en el diagnóstico de cáncer vesical. Arch Esp Urol 2000; 53:21-27.
Halachmi S, Linn JF, Amiel GE, Moskovitz B, Nativ O. Urine cytology, tumour markers and bladder cancer. Br J Urol 1998; 82:647-654.
La Vechia C, Negri E. Nutrition and bladder cancer. Cancer Causes Control 1996; 7: 95-100.
Landman J, Chang Y, Kavaler E, Droller MJ, Liu B. Sensitivity and specificity of the NMP-22, Telomerase, and BTA in the detec-tion of human bladder cancer. Urology 1998; 52: 398-402.
López-Abente G, Pollán M, Escolar A, Errezola M, Abraira S. Atlas de mortalidad por cáncer y otras causas en España (1978-1992).Madrid: Fundación Científica de la Asociación Española contra el Cáncer, 1992.
Mayfield MP, Whelam P. Bladder tumours detected on screening: results at 7 years. Br J Urol 1998; 82: 825-828.
Messing EM, Young T, Hunt V, Gilchrist K, Newton M, Bram L et al. Comparison of bladder cancer outcome in men undergoing he-maturia home screening versus those with standard presentations. Urology 1995; 45: 387-397.
Michaud DS, Spiegelman D, Clinton SK, Rimm EB, Curham GC, Willett WC et al. Fluid intake and the risk of bladder cancer in men.N Engl J. Med 1999; 340: 1390-1397.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Cáncer en España. Madrid, 1993.
Moller H, Knudsen LB, Lynge E. Risk of testicular cancer after vasectomy: cohort study of over 73.000 men. BMJ 1994; 309: 205-209.
Moller H, Skakkebaek NE. Risk of testicular cancer in subfertile mes: case control study. BMJ 1999; 318: 559-562.
Moller O, Esteve J, Moller H, Renard H.Cancer in the European Community and its member states. Eur J Cancer 1990; 26: 1167-1256.
Swerdlow AJ, Higgins CD, Pike MC. Risk of testicular cancer in cohort of boys with criptorchidism. BMJ 1997; 314: 1507-1511.
US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2.ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.
Vogt HB, McHale MS. Testicular cancer: role of primary care physicians in screening and education. Posgrad Med 1992; 92: 93-101.
Direcciones de InternetBladder Cancer. The Trustees of the University of Pennsylvaniawww.oncolink.upenn.edu/disease/bladder
Bladder Cancer. The Facts the Rhode Island Cancer Councilwww.ricancercouncil.org/facts/bladfacts.htm
Screening for testicular cancer. The National Cancer Institutwww.graylab.ac.uk/cancernet/304729.html
Testicular Cancer. The Trustees of the University of Pennsylvaniawww.oncolink.upenn.edu/disease/testicular/index.html
