De SO als hoofdbehandelaar“In the Lead”

Agnes Ton, NorschotenIlse Kleine Schaars, Opella

Carola Ubink, Pleyade

Inhoud

• De specialist Ouderengeneeskunde• Casus uit de praktijk• Huidige bekostiging/ variaties• Experiment ‘SO in the lead’• Gewenst verloop casus

Ontstaan specialisme SO• Binnen verpleeghuis complexe zorg • Veel comorbiditeit• Arbeidsintensief• Andere benaderingswijze: algemeen medische

basiszorg gecombineerd met specialisme ouderengeneeskunde

• Ontstaan van de specialistische generalist

Onderscheid deskundigheid medische zorg

Huisarts

Specialist Ouderengeneeskunde

Medisch specialist

Onderscheid terrein huisarts - SO

Specialisme Voorheen Nu

SO: WLZ geindiceerde/ comorbide multicomplexe oudere/ zorgintensief

Intramuraal Intramuraal en extramuraal

Huisarts: minder complexe oudere/ minder intensief

Extramuraal Extramuraal

Meerwaarde SO• Brede blik: medisch, functioneel, maatschappelijk• Expert in complexe (zorg)problematiek• Expert in behandeling van patiënten met

dementie• Multidisciplinair samenwerken

– Helicopter-view– Aansturen zorg en behandelaren

• Advanced Care planning– Pro- actief in plaats van reactief

Casus uit de praktijk• Dhr B, 93 jaar• Aanleunwoning, thuiszorg• Stoma, zeer slechte visus, longproblemen,

incontinent• 5 maanden hallucinaties, HA behandeld• Nu forse toename, alarmeert 8 keer per nacht• Thuiszorg spec. vpk SO?

Consult SO• Huisbezoek

– Anamnese – Lichamelijk onderzoek– Psychiatrisch onderzoek– Evt meetinstrumenten– Indruk woonomgeving en functioneren

• Heteroanamnese:– Familie– Thuiszorg– Huisarts

Consult SOConclusie in mei:- Mogelijk cognitieve stoornis, zoals Lewy- Body dementie

- Plan neuropsychologisch onderzoek- Mogelijk delier- Hallucinaties bij visus problemen en bovenstaande

- Optimaliseren visus, aanpassen woning- Medicamenteuze ondersteuning- Begeleiding thuiszorgteam

- Prikkeldeprivatie met weinig daginvulling- Start dagbesteding

Vervolg• Onderzoek Psycholoog:

– Ernstige psychogeriatrische problematiek bij een wisselend aangedaan geheugen. Veel gedragsproblemen op zowel sociaal, motorisch, cognitief en emotioneel gebied.

• Adviezen aan huisarts, begeleiding thuiszorg, consult wordt afgesloten eind juni

• September opnieuw trekt verpleging aan de bel

September Huisbezoek SO

• Dementie, meest waarschijnlijk lewy body – Visuele hallucinaties, wanen, desoriëntatie in trias,

omkering dag/nacht, loopstoornissen, woordvindingsstoornissen, ontbrekend ziekte-inzicht

• Hoge zorgvraag bij bovenstaande• Loopstoornis bij slechtziendheid en verminderde

stabiliteit, waarbij reëel gevaar voor vallen en letsel• Milde anemie• Nierfunctiestoornis, GFR 36

Adviezen• PG- setting

– Evt RM via rechter• Meerdere adviezen tot opname o.a.:

– Aanpassing medicatie– PG-dagbesteding– Uitbreiden thuiszorg? manager wil opname– Vrijwilligers– Bedhek in de nacht, met bed laag en valmat, mits

dhr akkoord is.

Beloop

• Dhr is half oktober opgenomen met art. 60• Veel onrust, snelle achteruitgang en overlijden

begin december

Opkomende vragen• Eerdere diagnostiek cognitieve problemen?• Eerder betrekken specialistische zorg?• Rol huisarts?/ Rol familie?/ Rol SO?• Had SO medische zorg niet over moeten

nemen?• Invloed wijze van financiering?

Huidige financiering SOIngewikkeld en versnipperd

Varianten SO

Experiment SO in the lead Doel:• SO wordt als specialistische generalist ingezet

voor oudere cliënten met (medisch) complexe problematiek

• Eén bekostigingstitel SO (binnen één domein)

Te verwachten resultaten:• minder doktersbezoek / tweede lijn (transitie van

zorg, kostenbesparing)• toename kwaliteit van leven• zorgtaak als minder zwaar ervaren door

mantelzorgers• toename gezondheidswinst (duidelijke

verwachting over prognose en behandelmogelijkheden)

Experiment SO in the lead

Voorstel: splitsing in 2 experimenten • A. SO hoofdbehandelaar bij WLZ cliënt

ongeacht waar deze woont• B. SO hoofdbehandelaar bij cliënt met

complexe problematiek onder de ZVW

Onder WLZ dezelfde zorg intramuraal als extramuraal

Doel: De cliënt ontvangt dezelfde kwaliteit van medische behandeling als bij verblijf in verpleeghuis

Ruwe schets experiment:- bij zzp5 en hoger (voorheen specifiek verpleeghuiszorg); - bij geclusterd vpt en belendende woningen; regelruimte nodig in vpt beleidsregel (incl. basis medische zorg)- bij mpt en pgb; regelruimte nodig ( individuele BH uitbreiden met basis medische zorg; tevens mogelijk maken bij PGB)- één bekostigingstitel (beperking administratieve handelingen)

SO hoofdbehandelaar bij ZVWDoel: De cliënt ontvangt behandeling door de SO in situaties bij complexe (medische) problematiek. De SO is aanspreekpunt.• Experiment gaat om onderscheid tussen

medebehandeling en hoofdbehandeling• Wanneer overgang/ samenspel tussen

huisarts en SO (= experiment)• Eén bekostigingstitel binnen ZVW

OverzichtSO hoofdbehandelaar

Overgangsfase

Huisarts en SO

Huisarts hoofdbehandelaar

Gewenst verloop casus• Dhr B, 91 jaar• Aanleunwoning, thuiszorg• Stoma, zeer slechte visus, longproblemen, incontinent• Dhr is recent verhuisd samen met echtgenoot• Screening POH kwetsbare oudere huisbezoek• In MDO wordt patiënt besproken

– Inschakelen Bartimeus: optimaliseren visus/ licht– Optimaliseren stoma zorg/ inco materiaal– Ergotherapeut voor optimaliseren woning

• Voor nu geen huisbezoek SO

Vervolg• Na 6 maanden: Echtgenote onverwachts

overleden• Plan: huisbezoek POH• Dhr is somber maar met voldoende

ondersteuning loopt het.• Plan: in MDO bespreken na 3 maanden

Vervolg na 3 maanden• Sinds overlijden echtgenote gaat het minder goed. POH

inventariseert:– Stomazorg gaat moeilijker– Dhr slaapt slecht, lijkt angstig en is somber– Gewichtsverlies– Lopen gaat moeizaam

• Plan: SO gaat op huisbezoek:– Depressie behandeling– Dietiste– Fysiotherapie ivm moeizame looppatroon– Uitbreiden thuiszorg– Uitleg aan familie– Evaluatie 3 maanden

Evaluaties• Depressie opgeknapt• Twijfels over cognitief functioneren• Lopen is iets verbeterd, dhr is niet gevallen.• Gewicht stabiel.• Iedereen tevreden, besloten voor nu te

vervolgen.

5 maanden later

• Sinds 3 dagen hallucinaties• Iom SO reeds bloed geprikt, SO gaat op

huisbezoek. • Conclusie/Adviezen:

– Rigiditeit, hallucinaties mogelijk lewy body dementie psycholoog

– Omgangsadviezen zorg en familie, uitleg– Medicatie wordt bijgestart, SO evalueert

Vervolg• Na 1 maand

– Diagnose Lewy body dementie– Hallucinaties lijken onder controle– Nu voldoende toezicht en thuiszorg

• SO hoofdbehandelaar• 1 jaar later: opname in verpleeghuis ivm valgevaar

bij hypokinetisch rigidesydroom, onplanbare zorg en verslechtering cognitief functioneren

Open einde• Voortgang traject

- over inhoud helderheid van experiment- spraakverwarring mbt bekostiging

• Graag experimenteer amvb Doel : in de praktijk :- helderheid verkrijgen rondom wie hoofdbehandelaar is- samenwerking huisarts en SO ontwikkelen, zonder de vraag hoe te bekostigen- bekostiging administratief eenvoudig en volledig kostendekkend- medewerking van stakeholders

SO in the lead

Vragen?