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captulo 6tRaBaJo DE paRto pREtRMINo Y aMENaZa DE paRto pREtRMINo

Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.

obstetricia integral Siglo XXI

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tRaBaJo DE paRto pREtRMINo Y aMENaZa DE paRto pREtRMINo, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.

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INtRoDuccIN EpIDEMIoloGa

El embarazo normal culmina con un trabajo de parto, y parto des-pus de la semana 37 de gestacin; sin embargo, el parto pretr-mino, y la prematurez resultante de ste, es la patologa perinatal y complicacin ms comn, costosa y catastrfica del embarazo. Esta entidad tiene una frecuencia de presentacin aproximada del 10-15% de todos los nacimientos, presentando diferencias segn el nivel de desarrollo socioeconmico de cada pas. A pesar de los avances tec-nolgicos y del cuidado neonatal, su prevalencia no ha variado en las ltimas dcadas.

La prematurez es de etiologa multifactorial y contina siendo la ma-yor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurolgicas del recin nacido (1). Las complicaciones neonatales tales como la enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular severa y enteroco-litis necrotizante, entre otras, suelen ser graves y en muchos casos in-validantes, con repercusiones tanto a nivel individual como familiar.

El parto prematuro espontneo y la ruptura prematura de membranas son los responsables de aproximadamente el 80% de los nacimientos pretrminos; el 20% restante se debe a causas maternas o fetales.

En cuanto a las causas directas que desencadenan el parto prematuro espontneo, segn las evidencias biomdicas, clnicas y epidemiolgi-cas, se calcula que un 40-50% son debidas a corioamnionitis clnica y subclnica, un 20% a complicaciones mdicas y quirrgicas maternas;

y en un 30% la etiologa es desconocida. ltimamente, las tasas de pre-maturez se han incrementado de manera importante en algunos pases con el manejo ms agresivo de los desrdenes mdicos y quirrgicos de las pacientes y el aumento del nmero de embarazos mltiples, en gran parte atribudo al tratamiento de la infecundidad.

El futuro del manejo de esta patologa perinatal est en el uso de tcni-cas predictivas y el diagnstico temprano, que puedan individualizar el tratamiento de cada paciente, comprendiendo su etiologa multifac-torial; y los esfuerzos para la prevencin y el trabajo en las mujeres que estn en riesgo de desarrollarlo. Existen numerosas controversias con respecto a su prevencin, diagnstico y tratamiento. Varias estrategias para prevenirlo, y el diagnstico precoz, han fracasado aun en los pa-ses ms evolucionados.

Se encuentra tambin en la prctica clnica diaria un alto nmero de diagnsticos equivocados que llevan a tratamientos innecesarios y costosos, con consecuencias fetales y maternas importantes. Este so-brediagnstico en algunos casos es debido a la falta de precisin en el diagnstico en cuanto a diferenciar claramente entre la amenaza de parto pretrmino y el parto pretrmino verdadero establecido, por lo que primero explicaremos estos conceptos.

DEFINIcINParto pretrmino: se define como el parto que se produce entre las 20-22 y antes de haber completado las 37 semanas de embarazo, con-

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tadas a partir del primer da de la ltima menstruacin (259 das de gestacin).

Parto pretrmino inmaduro: es el parto que ocurre entre las 20-22 y las 28 semanas de embarazo.

Amenaza de parto pretrmino: es la aparicin de contracciones ute-rinas propias del trabajo de parto en pacientes con membranas nte-gras entre las 20-22 y antes de las 37 semanas de embarazo, con pocas modificaciones del cuello uterino. Las contracciones uterinas deben ser clnicamente palpables, de 30 segundos o ms de duracin y una frecuencia de una o ms en diez minutos, durante un perodo mnimo de una hora, capaces de producir modificaciones cervicales leves; bo-rramiento del crvix uterino del 80% o menos, y una dilatacin igual o menor a 2 cm. .

Trabajo de parto pretrmino: dinmica uterina igual o mayor a la des-crita para la definicin de amenaza de parto prematuro (4 contraccio-nes en 20 minutos u 8 en 1 hora), pero con modificaciones cervicales mayores, tales como borramiento del crvix mayor al 80% y una dila-tacin mayor de 2 cm. Tambin llamado parto pretrmino establecido cuando la dinmica uterina es mayor.

Para un diagnstico ms adecuado y preciso se debe tener en cuenta la actividad basal y la contractibilidad normal del tero; existe un tono uterino basal de 6 a 8 mm de Hg permanentemente y la aparicin de las contracciones de Braxton-Hicks de baja frecuencia e intensidad 10 a 15 mm de Hg que se hace en forma progresiva a medida que

aumenta la edad gestacional en el embarazo hasta lograr preparar el tero, el segmento y el cuello, para el inicio del trabajo de parto.

FactoRES DE RIESGoAunque se ha discutido mucho acerca de los mltiples factores de ries-go de diferente naturaleza y con diversa potencialidad para el desa-rrollo y establecimiento del parto pretrmino, se ha logrado estable-cer que el mejor predictor de ste es un antecedente de prematurez. Pacientes con historia de parto pretrmino en gestaciones anteriores tienen un riesgo de recurrencia estimado 2,5 veces mayor para parto pretrmino espontneo antes de la semana 37 de edad gestacional, que la poblacin general; RR 2,5 IC 95% (1,9-3,2). El riesgo aumenta a 10,6 veces para parto pretrmino espontneo antes de la semana 28 en la gestacin actual; RR 10,6 IC95% (2,9-38,3).

El momento en el cual ocurri el parto pretrmino anterior tambin se ha asociado a un mayor riesgo de parto pretrmino en la actual gesta-cin. Si el previo parto pretrmino ocurri entre la semana 23 y 27 de edad gestacional el riesgo es 22,1 veces mayor para parto pretrmino antes de las 28 semanas de edad gestacional; RR 22,1 IC95% (4,6-106,9) (2).

Por lo general existen factores de riesgo de diferente naturaleza que los podemos clasificar de acuerdo a los antecedentes ginecoobsttricos, factores de tipo demogrfico, de hbitos y conductas, trastornos m-dicos y complicaciones del embarazo, que hemos tratado de enumerar



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en la siguiente tabla:

- Antecedentes de parto pretrmino en otras gestaciones

- Edad materna menor que 18 aos o mayor que 40 aos

- Historia materna de uno o ms abortos

- Nivel socioeconmico bajo

- Raza negra

- Gestacin mltiple

- Complicaciones maternas (mdicas u obsttricas)

- Conductas y hbitos maternos:

Sin control prenatal

Cigarrillo

Alcohol

Farmacodependencia

- Origen infeccioso:

Pielonefritis aguda

Colonizacin cervical y vaginal

Corioamnionitis

Vaginosis bacteriana

Bacteriuria asintomtica

- Anormalidades y causas uterinas:

tero septado

tero bicorne

Incompetencia cervical

Miomatosis (particularmente submucosos o subplacentarios)

Exposicin a dietilestilbestrol (DES)

- Origen fetal:

Retardo del crecimiento intrauterino

Muerte fetal in tero

Anomalas congnitas

- Otros como:

Defectos en la placentacin

DIU retenido

Escalas de puntaje de riesgo poblacionalHan sido descritos diversos indicadores epidemiolgicos agrupados en escalas de puntaje relacionados con una mayor incidencia de pre-maturez; sin embargo, no puede precisarse con exactitud una relacin


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de causalidad entre los factores ya mencionados y el nacimiento de nios prematuros. Papiernik, Creasy y otros autores han diseado es-calas de riesgo para trabajo de parto pretrmino basados en la con-dicin socioeconmica, la historia clnica, el estilo de vida, el pasado obsttrico, y aspectos del embarazo actual. Un puntaje mayor de 10 asigna a la paciente como de alto riesgo para trabajo de parto pretr-mino, para la cual se propone actuar con una educacin intensiva y un buen control prenatal.

No obstante, el valor de este puntaje para predecir trabajo de parto y parto pretrmino es pobre. Del 30 al 40% de las pacientes clasificadas como de alto riesgo por estas escalas tienen un resultado normal, y del 20 al 50% de las mujeres clasificadas de bajo riesgo tienen trabajo de parto, o parto, pretrmino (3).

Las ms recientes recomendaciones sobre su uso estn basadas en opi-niones de expertos, pero desafortunadamente no existen ensayos clni-cos controlados y aleatorizados que demuestren que el uso de la escala de alto riesgo y estas medidas puedan reducir la incidencia de parto pretrmino. La evidencia es insuficiente acerca de la efectividad de las escalas de riesgo poblacionales para reducir la incidencia de parto pre-trmino, y stas no discriminan adecuadamente entre las mujeres que se veran beneficiadas con programas de prevencin y las que no.

Lo que todos los grupos recomiendan es detectar factores individuales de riesgo (principalmente antecedente personal de parto pretrmino y otros citados en la lista anterior), identificar los factores modificables de riesgo para intervenir en consecuencia (infecciones ocultas: bacte-

riuria, cervicovaginitis, focos dentarios, etctera), considerar mtodos de educacin relacionados con factores de riesgo y ensear a recono-cer signos de alarma (1).

FISIopatoloGaInfeccin intrauterina y sndrome de respuesta inflamatoria fetalEn la corioamnionitis los grmenes pueden colonizar el tero a travs de la va ascendente, por la va hematgena o linftica y por las trompas uterinas. Dentro de la serie de eventos que suceden para que la infec-cin corioamnitica inicie el trabajo de parto pretrmino est la res-puesta del husped a la infeccin, con produccin de sustancias como la interleukina 1, el factor de necrosis tumoral, el factor activador de plaquetas y la interleukina 6, que activan la produccin de prostaglan-dinas por la decidua y las membranas corioamniticas. La migracin de macrfagos activados por la interleukina 6 libera sustancias como enzimas proteasas, colagenasas, proteoglucanasas, que fragmentan la matriz colgena extracelular, liberando componentes especficos en las secreciones vercicovaginales como la fibronectina fetal. Este efecto su-matorio de degradacin de la matriz colgena tiene el efecto potencial de reblandecer y dilatar el cuello uterino, que ya ha sido previamente estimulado por los prostanoides. Las bacterias secretan fosfolipasa A2 y C que fragmentan la fosfatidiletanolamina y el fosfatidilinositol en las membranas ovulares, que son ricas en cido araquidnico; con es-



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tos fosfolpidos fragmentados se forman prostanoides que favorecen el inicio de las contracciones.

La infeccin genera un estado de estrs fetal que libera noradrenali-na, angiotensina II y vasopresina, incrementando la liberacin de cor-ticotropina fetal. Esta corticotropina fetal estimula la produccin de prostanoides en las clulas del corin, amnios y decidua; a su vez, los prostanoides y la oxitcica estimulan su liberacin, con aumento de la accin local paracrina, que estimula el inicio del trabajo de parto.

La literatura muestra que la corioamnionitis clnica y subclnica es causa de ms del 30% del total de los casos de trabajo de parto pretr-mino. Armer y Duff revisaron todas las amniocentesis al momento del ingreso de la paciente con amenaza de parto prematuro y observaron que el 13% presentaban corioamnionitis demostrada por cultivos po-sitivos del lquido amnitico. El diagnstico y manejo de esta patolo-ga se expone en profundidad en el captulo de corioamnionitis.

procesos infecciosos locales y sistmicosLas infecciones maternas de las vas urinarias o de la vagina se asocian a un incremento de los partos pretrmino; se ha demostrado que como cualquier infeccin materna, se producen lisis de lisosomas en la pla-centa y decidua con liberacin de fosfolipasa A2, la cual libera cidos grasos de los fosfolpidos intracelulares, especialmente el cido ara-quidnico. Este cido graso incrementa la sntesis de prostaglandina

sintetasa y la produccin local de prostaglandinas, con el consecuente aumento de la contractilidad uterina en el embarazo pretrmino.

Este tipo de infecciones tambin pueden estimular la produccin de interleukinas y el factor de necrosis tumoral por los macrfagos ma-ternos, los cuales desencadenan la produccin de prostaglandinas por el amnios.

causas mdicas que llevan a estrs fetalLa insuficiencia placentaria, con hipooxigenacin fetal, as como las alteraciones de la placenta y las anormalidades uterinas, estn asocia-das al parto pretrmino, pero por un mecanismo que an descono-cemos. Causas mdicas maternas de hipooxigenacin con origen en enfermedad pulmonar o cardiaca tambin se correlacionan con parto pretrmino por causas desconocidas.

Sobredistensin uterinaLas causas directas que sobredistienden el tero, como los embarazos mltiples o el polihidramnios, tambin estn asociadas a parto pre-trmino, probablemente porque estos sucesos facilitan la formacin de los puentes de unin entre las clulas miometriales, indispensables para que se produzcan contracciones coordinadas del tero, el desa-rrollo de receptores para oxitocina en el miometrio y la maduracin del cuello, desencadenando el parto pretrmino.


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DIaGNStIcoLa identificacin de los sntomas de parto pretrmino podra ayudar a detectar aquellas pacientes candidatas a realizar diagnstico y tra-tamiento adecuados. Los signos y sntomas incluyen: contracciones frecuentes (ms de 4 por hora), calambres, presin pelviana, excesivo flujo vaginal, dolor de espalda y abdominal bajo. Los sntomas suelen ser inespecficos.

El diagnstico deber realizarse en pacientes entre 20 y 36 semanas y 6 das de gestacin si las contracciones uterinas ocurren con una fre-cuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos y estn acompaadas de cualquiera de los siguientes hallazgos: dilatacin cervical mayor de 2 cm, borramiento cervical del 80%, o cambios cervicales detectados en exmenes seriados.

El tacto vaginal no es efectivo como predictor de parto pretrmino en mujeres sin factores de riesgo, por lo tanto no se utiliza rutinariamen-te. El uso en pacientes con alto riesgo es controvertido. Hay suficiente evidencia demostrando que no aumenta el riesgo de ruptura de mem-branas o ascenso de grmenes.

Se debe elaborar una historia clnica completa con un exhaustivo examen fsico, que incluya especuloscopia y pruebas de bienestar fe-tal completas. La monitora fetal electrnica externa puede ayudar a detectar actividad uterina no evidenciada en el examen fsico. Se so-licitan los exmenes paraclnicos completos para precisar el diagns-tico de amenaza de parto o parto pretrmino establecido, con el fin de instaurar un manejo adecuado. La ecografa obsttrica y el perfil

biofsico son exmenes importantes que nos precisan edad gestacional y bienestar fetal.

paRaclNIcoSSi la paciente consulta por sintomatologa inespecfica y no se eviden-cian estos cambios cervicales al ingreso, se deben realizar las siguientes pruebas diagnsticas:

- Cuadro hemtico completo

- Creatinina y nitrgeno ureico

- Glicemia

- Protena C reactiva

- Uroanlisis

- Urocultivo y frotis de flujo vaginal

- Monitora fetal

- Ecografa obsttrica y perfil biofsico

- Amniocentesis para citoqumico, Gram y cultivo

- Ecografa cervicometra transvaginal

- Otros, como fibronectina fetal donde est disponible



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longitud del cuello en el tacto vaginal como predictor de trabajo de parto y parto pretrminoMltiples estudios actuales sugieren que el examen digital no es efec-tivo como predictor de parto pretrmino en mujeres que no presentan factores de riesgo (5). En un trabajo colaborativo que abarc siete pa-ses europeos (Italia, Espaa, Portugal, Irlanda, Hungra, Dinamarca y Blgica) se evalu el beneficio del tacto en cada control prenatal en pacientes sin riesgo para parto pretrmino. Se tomaron como varia-bles resultantes el bajo peso, la edad gestacional menor a 37 semanas y la ruptura prematura de membranas. En dos grupos de embarazadas sin riesgo para parto pretrmino, a uno se le realiz examen digital en todas las consultas y al otro se le examin slo si el mdico lo crea conveniente. El grupo control recibi un examen como promedio durante todo su embarazo; el otro, seis exmenes como promedio. El anlisis estadstico no hall diferencias significativas entre ambos grupos (5).

El uso del examen cervical de rutina en pacientes con alto riesgo de parto pretrmino es tambin controversial. En un estudio que incluy 102 mujeres con embarazo nico y alto riesgo de parto pretrmino se determin la exactitud diagnstica del examen manual cervical como predictor de parto pretrmino. No se encontraron diferencias signifi-cativas en la longitud cervical promedio y en puntaje de Bischop entre las pacientes que tuvieron o no parto pretrmino (p = 0,06 y 0,2). La determinacin de la longitud cervical por tacto vaginal desde la sema-na 14 a la 30 result ser el mejor parmetro predictor (6). El examen

digital en pacientes con riesgo de parto pretrmino no es til como predictor de parto pretrmino.

Ecografa transvaginal como predictor de trabajo de parto y parto pretrminoNumerosas publicaciones han demostrado relacin inversa entre la longitud del crvix y el riesgo de parto pretrmino (7,8). El valor pre-dictivo es menor en la poblacin general y aumenta en poblacin de riesgo (9).

En mltiples estudios se ha buscado el valor de la cervicometra por ecografa transvaginal para predecir trabajo de parto y parto pretrmi-no. Los parmetros ms utilizados son:

- Longitud cervical: determinada por la medida de la distancia entre el orificio cervical interno y el orificio cervical externo.

- Dilatacin orificio-cervical interno (OCI): definida como forma del canal cervical en U (abalonado) o en V (tnel), cuya base sea ma-yor o igual a 5 mm y su profundidad medida desde el borde lateral mayor o igual a 3 mm (Figura 1).

- ndice cervical: (Figura 2) definido como:

Medida de profundidad del embudo (tnel) + 1

Longitud cervical


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pacientes sintomticas

La revisin sistemtica citada determin la sensibilidad y especificidad de la longitud cervical y la dilatacin del orificio cervical interno en pacientes con sntomas de trabajo de parto pretrmino (10). Los pti-mos puntos de corte fueron calculados a partir de una curva de ROC (caractersticas operativas del receptor).

La cervicometra transvaginal es ms efectiva en pacientes con snto-mas de trabajo de parto pretrmino que en pacientes asintomticas. El mejor parmetro cervical para pacientes sintomticas es la longitud cervical. Una paciente con una longitud cervical por ecografa trans-vaginal mayor de 30 mm disminuye su probabilidad postest de parto pretrmino en forma significativa (LR (-) 0,04), por lo tanto, no reque-rira hospitalizacin. Por el contrario, la sensibilidad de una longitud cervical < 30 mm est entre el 80 y 100%, lo cual quiere decir que identificara a un 80-100% de las pacientes con subsiguiente parto pre-trmino que requeriran hospitalizacin y manejo. Un ndice cervical mayor o igual al 50% tiene un LR + 5,6 para parto pretrmino, por lo que estas pacientes requeriran hospitalizacin y manejo.

prueba de fibronectina fetal

Durante la implantacin del saco la fibronectina normalmente aparece en las secreciones cervico vaginales. Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede

indicar desprendimiento de las membranas fetales desde la decidua (11-12).

Numerosos estudios sugieren que la fibronectina es un marcador bio-qumico del parto, y en este sentido los ltimos hallazgos demuestran que es el mejor predictor de parto pretrmino en los siguientes siete das. Sin embargo, no existe evidencia de que el uso de fibronectina resulte en una reduccin del parto pretrmino (13).

El uso de este test est justificado especialmente en trminos de iden-tificar aquellas pacientes que presentarn bajas posibilidades de par-to pretrmino Su utilidad radica fundamentalmente en que evitara tratamientos innecesarios. La presencia de fibronectina (


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Se deben realizar las siguientes intervenciones:

Reposo e hidratacin: reposo en decbito lateral en ambiente aislado y tranquilo. Colocacin de soluciones cristaloides endovenosas a razn de 100 ml/hora. La rpida expansin intravascular puede disminuir las contracciones en un tero irritable y ayudar a diferenciar esta condi-cin de un verdadero trabajo de parto pretrmino y una amenaza de parto pretrmino.

Uteroinhibicin con tocolticos: se busca con la uteroinhibicin a cor-to plazo beneficiarse de otros manejos farmacolgicos para el control del parto pretrmino. Un retraso en el parto puede ser usado para la administracin de corticoesteroides con el fin de inducir maduracin pulmonar y reducir la severidad del sndrome de dificultad respirato-ria y hemorragia intraventricular (16,17).

Las metas a corto plazo de la terapia de inhibicin del trabajo de parto pretrmino, son:

- Completar maduracin pulmonar en un plazo de 48 horas con la administracin de glucocorticoides.

- Remitir a la embarazada a un centro de tercer nivel con UCI neo-natal.

Claudia Rueda y cols. (4) revisaron exhaustivamente estos ltimos tra-tamientos desde la medicina basada en la evidencia para precisar su correlacin clnica y su verdadero valor:

Una revisin sistemtica, que incluy 18 ensayos clnicos controlados, aleatorizados, con menos del 20% de prdida de seguimiento despus de la aleatorizacin, compar el uso de agentes tocolticos con pla-cebo o no tratamiento en pacientes con trabajo de parto pretrmino, donde se observaron 1.434 mujeres y 1.482 recin nacidos en el grupo de toclisis, 1.351 mujeres y 1.404 recin nacidos en el grupo control (18). Las conclusiones generales del estudio fueron: los agentes toco-lticos estuvieron asociados con una significativa disminucin en la probabilidad de parto dentro de las primeras 24 horas (RRI 0,47 IC95% 0,29-0,77), 48 horas (RRI 0,57 IC 95% 0,38-0,83) y 7 das (RRI 0,60 IC 0,38-0,95), con excepcin del sulfato de magnesio.

Los agentes tocolticos no se asociaron con una reduccin de partos pretrmino antes de la semana 30 (RRI 1,33 IC 95% 0,53-3,33), semana 32 (RRI 0,81 IC 95% 0,61-1,07) y antes de la semana 37 (RRI 0,17 IC 95% 0,02-1,62), con excepcin de la indometacina. La terapia tocoltica no tuvo efectos en la disminucin de la morbilidad perinatal a lar-go trmino, ni se observaron efectos adversos neonatales con su uso. La terapia tocoltica se asoci con un aumento significativo de efectos adversos secundarios maternos (ver agentes tocolticos ms usados, Tabla 1).

Una revisin sistemtica que incluy doce ensayos clnicos contro-lados, aleatorizados, compar en 1.029 mujeres los bloqueadores del calcio: nifedipina con cualquier otro agente tocoltico (principalmente betamimticos): los bloqueadores de los canales de calcio redujeron

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el nmero de mujeres con parto pretrmino dentro de los primeros 7 das de recibir el tratamiento (RR 0,76; intervalo de confianza IC95% 0,60 a 0,97) y antes de las 34 semanas de gestacin (RR 0,83; IC95% 0,69 a 0,99) (19). Los bloqueadores de los canales de calcio tambin redujeron la necesidad de descontinuar el tratamiento por reacciones adversas (RR 0,14; IC95% 0,05 a 0,36), la frecuencia sndrome de di-ficultad respiratoria del recin nacido (RR 0,63; IC95% 0,46 a 0,88), enterocolitis necrotizante (RR 0,21; IC95% 0,05 a 0,96), hemorragia in-traventricular (RR 0,59 IC95% 0,36 a 0,98) y la ictericia neonatal (RR 0,73; IC95% 0,57 a 0,93) (19).

Otra revisin sistemtica publicada en Cochrane, donde se observaron ms de 2.000 mujeres en 23 ensayos clnicos, buscaron la efectividad del sulfato de magnesio para evitar parto pretrmino. Los resultados del estudio fueron: en el grupo del sulfato de magnesio comparado con placebo no hubo ninguna diferencia para el riesgo de parto dentro de las primeras 48 horas de tratamiento. (RR 0,85, 95% intervalo de confianza (CI) 0,58-1,25); no hubo reduccin en el nmero de partos antes de la semana 37 (RR 0,91 (0,75-1,11)); y se aument la mortali-dad fetal, neonatal e infantil con el sulfato de magnesio (RR 2,82 (1,20-6,62)). NNH: 26 (20).

En conclusin, en amenaza y trabajo de parto pretrmino la recomen-dacin cuando est indicada la terapia tocoltica es el uso de indo-metacina a las dosis citadas si la gestacin es menor de 32 semanas (posteriormente riesgo del cierre del conducto arterioso y reduccin de la produccin fetal de orina); segunda opcin: bloqueadores de los

canales de calcio (primera opcin en embarazos mayores a 32 sema-nas); tercera opcin: betamimticos y otros tocolticos.

No se recomienda la uteroinhibicin con sulfato de magnesio, ya que no ha demostrado ser ms til que el placebo para disminuir la pro-babilidad de parto dentro de las primeras 48 horas de uso, y por el contrario, ha aumentado la mortalidad fetal, neonatal e infantil (NNH 26).

Maduracin pulmonar fetal con corticoesteroides: el tratamiento con corticoesteroides para inducir maduracin pulmonar reduce la morta-lidad, el sndrome de dificultad respiratoria y hemorragia intraventri-cular, en nios entre las 24 y 34 semanas de edad gestacional. Bastante evidencia muestra que los beneficios neonatales comienzan a las 24 horas y hasta 7 das despus de la primera dosis (1,16,17).

Una revisin Cochrane sobre corticoesteroides para parto pretrmi-no que incluy 18 ensayos clnicos controlados, aleatorizados, y 3.700 recin nacidos, compar el uso de corticoesteroides capaces de cruzar la placenta (betametasona 12 mg IM, cada 24 horas, 2 dosis; dexame-tasona 6 mg IM, cada 12 horas, 4 dosis; e hidrocortisona 2 gramos IM) con placebo o no tratamiento (21).

Algunos estudios realizados en animales refieren cierto efecto neuro-txico de la dexametasona. Por otra parte, se observ un mayor efecto protector de la betametasona sobre la leucomalacia periventricular en los recin nacidos de muy bajo peso. Los efectos tericamente negati-vos de la dexametasona deberan ser motivo suficiente para evitar su

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uso antenatal, de ser posible, hasta que haya disponible informacin definitiva.

Por lo tanto, la betametasona se emplear como droga de eleccin para la induccin de la maduracin pulmonar fetal (22-24). La recomenda-cin general consiste en que la terapia antenatal con corticoesteroides est indicada en mujeres con riesgo de parto pretrmino entre las 28 y 34 semanas de edad gestacional.

Una prctica usual es la de repetir el curso de tratamiento antenatal con corticoides a intervalos de una semana en mujeres que permane-cen en riesgo de parto pretrmino debido a la observacin de que la reduccin del sndrome de dificultad respiratoria asociada con trata-miento antenatal con corticoesteroides disminuye si el parto ocurre 7 das despus de la primera dosis. Una revisin Cochrane sistemti-ca mostr que en el grupo tratado con dosis repetidas de corticoides hubo menos enfermedad pulmonar severa comparada con los infantes en el grupo de placebo (riesgo relativo (RR) 0,64, 95% intervalo de confianza (CI) 0,44 a 0,93, 1 ensayo, 500 infantes). No se demostra-ron diferencias estadsticamente significativas para cualquiera de los otros resultados primarios que incluyeron otras medidas de morbili-dad respiratoria, peso pequeo para la edad gestacional al nacimiento, muerte perinatal, hemorragia periventricular, leucomalacia y morbi-lidad infecciosa materna. El estudio concluye que las dosis repetidas de corticoide prenatal pueden disminuir la severidad de enfermedad pulmonar neonatal. Sin embargo, es insuficiente la evidencia sobre los beneficios y los riesgos para recomendar esta conducta (25).

Si se prolongara el embarazo ms all de una semana desde la apli-cacin de la primera dosis, se evaluar la repeticin del corticoide en caso de que la paciente presente nuevamente riesgo de nacimiento pretrmino (1).

Antibiticos: las evidencias encontradas hasta el momento no han mostrado beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el parto pretrmino, ni reduccin de la mortalidad o la morbilidad en pacientes con membranas intactas (26-28).

En un reciente estudio colaborativo (Oracle) donde se compararon pacientes con amenaza de parto pretrmino que recibieron antibioti-coterapia versus aqullas que no la recibieron, se evaluaron 6.295 pa-cientes, divididas en cuatro grupos (26):

1. 250 mg eritromicina (n = 1.611)2. 325 mg amoxicilina-clavulnico (n = 1.550)3. Ambos esquemas (n = 1.565)4. Placebo (n = 1.569) cuatro veces al da durante 10 das.Se fijaron como resultados principales: muerte neonatal, enfermedad pulmonar crnica y anormalidades cerebrales por US. No se encon-traron diferencias entre los grupos antibiticos-placebo en ninguno de los subgrupos.

Los antibiticos no deben ser indicados de forma rutinaria en pacien-tes con amenaza de parto pretrmino, sin evidencia clnica de infec-cin. Slo est indicada la terapia antibitica si un agente especfico infeccioso es identificado.


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Progesterona: desde hace ms de 30 aos se han hecho publicaciones sobre el efecto benfico de la progesterona para prevenir el parto pre-trmino; sin embargo, slo hasta en los ltimos aos, despus de va-rios estudios controlados, aleatorios, y revisiones sistmicas, se puede concluir que este frmaco es seguro y presenta beneficios en el manejo de esa patologa.

Aunque se desconoce exactamente su mecanismo de accin, se pos-tula que:

- Contribuye a la continuidad del embarazo por mantener quiescen-cia uterina, producir una especie de relajacin del msculo.

- Suprime la cadena kinasa de calcio-calmodulina-miosina, dismi-nuyendo el flujo de calcio disponible.

- Tiene actividad inmunosupresora contra la activacin de linfocitos T y bloquea el efecto de la oxitocina en el miometrio.

- Acta como potente inhibidor de formacin de uniones gap en c-lulas miometriales que disparan las contracciones.

En las ltimas revisiones se puede considerar que no ayuda en pacien-tes con el crvix corto o embarazo mltiple, que se desconocen los efectos a largo plazo y que los agentes progestacionales iniciados en el segundo trimestre del embarazo disminuyen el riesgo de parto pretr-mino por debajo de las 37 semanas para mujeres con riesgo aumen-tado de parto pretrmino espontneo, pero sus efectos en mortalidad perinatal o medidas de morbilidad neonatal son inciertos.

La dosis que se ha usado es de 100 a 200 mg intravaginal diarios de la semana 24 a la 34, o 250 mg intramuscular semanales.

Cerclaje en pacientes con amenaza de parto pretrmino: existe contro-versia acerca de los beneficios y efectos adversos del cerclaje cervical en mujeres con riesgo de parto pretrmino causado por incompeten-cia stmico-cervical. El cerclaje cervical ha mostrado slo beneficios en aquellas mujeres con diagnstico de incompetencia que presenta-ron antecedentes de tres o ms partos pretrmino, pero se encontraron complicaciones asociadas con la ciruga y con el riesgo de estimula-cin de las contracciones uterinas (29,30).

Los ltimos trabajos han mostrado resultados contradictorios. Un estudio reciente donde se evaluaron mujeres embarazadas a quienes se les efectu cerclaje y reposo versus reposo, mostr beneficios con el procedimiento. Los autores concluyeron que el cerclaje asociado al reposo reduce los nacimientos anteriores a las 34 semanas en mujeres con factores de riesgo o sntomas de incompetencia cervical y con lon-gitud cervical menor a 25 mm antes de las 27 semanas (31).

Otros investigadores encontraron que el cerclaje en pacientes con diagnstico de dilatacin cervical por ultrasonografa durante el se-gundo trimestre del embarazo no mejor los resultados perinatales (31,32).

Claudia Rueda y cols. (4) revisaron exhaustivamente desde la medi-cina basada en la evidencia, para precisar su correlacin clnica y su verdadero valor, hallando que el cerclaje cervical ha mostrado slo



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beneficios en aquellas mujeres con diagnstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o ms partos pretrmino.

coNDucta coN la pacIENtE coN aMENaZa DE paRto pREtRMINo1. Examen inicial para determinar si la paciente experimenta

realmente una amenaza de parto pretrminoa. Presencia de actividad uterina

b. Dilatacin cervical y borramiento

c. Presentacin y estacin

d. Comprobar bienestar fetal

e. Descartar RPM

f. Sangrado vaginal

2. Bsqueda del factor o causa precipitante (ver factores de riesgo)

3. Estrategias especficas de manejoa. Cervicometra: si no se evidencian cambios cervicales al exa-

men fsico

Longitudcervical

Dilatacindelorificiocervicalinterno

ndicecervical

b. Determinacin de fibronectina fetal en secreciones cervicales y vaginales

Si la longitud cervical por ecografa transvaginal mayor que 25 mm o la fibronectina fetal menor que 50 ng/ml, debe considerarse ma-nejo extrahospitalario con reposo, recomendaciones y terapia anti-bitica especfica si un agente especfico infeccioso es determinado. Si la longitud cervical menor que 25 mm, continuar con el paso c.

c. Hospitalizar

d. Reposo e hidratacin: reposo en decbito lateral en ambiente aislado y tranquilo.

Colocacin de soluciones coloides endovenosas (15-20% de la volemia) a razn de 100 ml/hora.

e. Solicitud de laboratorios: CH, PCR, P de orina o Gram de orina centrifugado o urocultivo. FFV si hay sintomatologa.

f. Terapia tocoltica si hay persistencia de la actividad uterina (< 35 semanas). La decisin debe ser influenciada por la causa del parto pretrmino y las contraindicaciones.

Contraindicaciones para uteroinhibir: cardiopata, hipertensin, eclampsia, hipertiroidismo, diabetes no controlada, corioamnio-nitis, muerte fetal, anomalas fetales incompatibles con la vida, abrupcio placentario y placenta previa con hemorragia importante.


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Agente tocoltico:

Indometacinadeeleccinenmenoresde32semanas

Nifedipina

Terbutalina

g. Iniciar progesterona segn individualizacin de cada caso.

h. Si la terapia tocoltica es usada, la paciente debe ser observa-da por la potencial presencia de efectos adversos secundarios maternos, en cuyo caso debe ser cambiada o suspendida. No se recomienda la terapia tocoltica por ms de 48 horas a menos que se descarte corioamnionitis por amniocentesis.

i. Induccin de la maduracin pulmonar fetal con corticoides: betametasona 12 mg IM c/24 horas por un total de dos dosis. Iniciar progesterona segn individualizacin de cada caso.

j. Terapia antibitica si un agente especfico infeccioso es identifi-cado.

k. Vigilancia del bienestar materno y fetal.

SEGuIMIENto Y coNtRolcriterios para la salida del hospitalDescartada otra patologa asociada que indique continuar su hospita-lizacin, se dar salida si la paciente est asintomtica al cabo de 48-72

horas a partir de la internacin, suspendida la toclisis y con esquema de maduracin pulmonar fetal completo, previa deambulacin en sala, no reinicia contractilidad uterina y no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores (1,33).

Indicaciones de salida- Retorno paulatino a la actividad fsica

- Control por consulta externa de ginecologa

control ambulatorio de las pacientes que han tenido amenaza de parto prematuroLas recomendaciones para estas pacientes sern:

- Control prenatal semanal durante los 15 das posteriores al de alta y luego cada 2 semanas hasta las 36 semanas; finalmente, igual a poblacin general por ginecologa.

- Medidas habituales del control prenatal (AU, peso, TA, FCF, etctera).

- Control de infecciones urinarias recidivantes (urocultivo) y trata-miento segn antibiograma.

- Con cultivos cervicovaginales positivos: tratamiento segn germen hallado y posterior repeticin de la prueba.

- Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citacin segn corres-ponda a la edad gestacional.



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- Con contractilidad aumentada: evaluacin de frecuencia e intensi-dad de la dinmica uterina y eventual rehospitalizacin segn cer-vicometra.

- Con crvix modificado: remisin y hospitalizacin a segundo o ter-cer nivel de atencin con disponibilidad de UCI neonatal.

coNDucta coN la pacIENtE QuE Ha INIcIaDo uN tRaBaJo DE paRto pREtRMINo1. Examen inicial para determinar si la paciente experimenta

realmente un trabajo de parto pretrmino a. Presencia de actividad uterinab. Dilatacin cervical y borramientoc. Presentacin y estacind. Comprobar bienestar fetale. Descartar RPMf. Sangrado vaginal

2. Bsqueda del factor o causa precipitante (ver factores de riesgo)

3. Estrategias especficas de manejoa. Hospitalizar en tercer nivel (informar a pediatra)

b. Reposo e hidratacin: reposo en decbito lateral en ambiente

aislado y tranquilo. Colocacin de solucin salina endovenosa (15-20% de la volemia) a razn de 100 ml/hora.

c. Solicitud de laboratorios CH, PCR, P de orina, gram de centri-fugado o urocultivo. FFV si hay sintomatologa.

d. Terapia tocoltica (menor que 35 semanas). La decisin debe ser influenciada por la causa del parto pretrmino y las contraindi-caciones.

Contraindicaciones para teroinhibir: cardiopata, hipertensin, eclampsia, hipertiroidismo, diabetes no controlada, corioamnio-nitis, muerte fetal, anomalas fetales incompatibles con la vida, abrupcio placentae y placenta previa con hemorragia importante.

Agente tocoltico:

Indometacinadeeleccinengestacinmenorde32semanas

Nifedipina

Terbutalina

1. Si se usa la terapia tocoltica la paciente debe ser observada por la potencial presencia de efectos adversos secundarios mater-nos, en cuyo caso debe cambiarse o suspenderse. No se reco-mienda la terapia tocoltica por ms de 48 horas a menos que se descarte corioamnionitis por amniocentesis.

2. Induccin de la maduracin pulmonar fetal con corticoides: be-tametasona 12 mg IM c/24 horas por un total de 2 dosis.


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3. Iniciar progesterona segn individualizacin de cada caso.

4. Terapia antibitica si un agente especfico infeccioso es identifi-cado.

5. Amniocentesis. Se realizar si despus de 48 horas de instaura-da la terapia tocoltica persiste actividad uterina o hay presencia de signos de respuesta inflamatoria sistmica sin otro foco in-feccioso identificado.

Descartar infeccin intraamnitica:

- Cultivo de lquido amnitico (LA)

- Gram LA

- Glucosa LA

- LDH en LA

- Conteo leucocitario en LA

e. Vigilancia del bienestar materno y fetal.

f. Definir va del parto. No hay indicacin fetal para cesrea.

g. Evitar amniotoma precoz, idealmente conservar las membra-nas ntegras hasta el desprendimiento de la presentacin.

h. Cultivo de sangre de cordn o de lquido amnitico. Enviar pla-centa a patologa.

i. Revisin de la cavidad uterina despus del parto.

Diagrama de flujo 1.

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tabla 1

Agentes tocolticos ms utilizados

Medicacin Mecanismo de accin Dosis

1. Betamimticos: Agonista receptor B2- adrenrgico. 0.25 a 0.5 mg SC c/ 3 a 4 horas.-Terbutalina Simptico mimtico. Niveles Infusin de 2,5 ug/min de Ca intracelular c/20 min hasta 30 ug/min

Fenoterol Igual a la terbutalina 1- 2,5 ug/min - Mx. 4 ug/min

2. Sulfato de magnesio Antagonista intracelular del calcio. Dosis carga: 4-6 g en (Bloquea la entrada intracelular Ca) 30 min. Continuar infusin 2-4 g hora.

3. Nifedipina Bloqueador de los canales de calcio 5 a 10 mg sublingual de calcio c/20 min (mx. 4 veces). Luego 10 mg VO c/6h

4. Indometacina Inhibidor de prostaglandinas Dosis carga: 50-100 mg supositorio rectal. Luego 25-50 mg VO c/6 h.

5. Atosibn Antagonista de receptores de oxitocina Bolo IV 6,75 mg; 300 g/min infusin 3 h; 100 g/min > 3 horas de oxitocina

6. Progesterona Relajacin del msculo. 100 a 200 mg intravaginal diario de la Disminuye flujo de calcio disponible. semana 24 a la 34 o 250 mg Inhibidor de formacin de uniones gap intramuscular semanal. en clulas miometriales.


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Figura 1

Dilatacin OCI



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Figura 2

Longitud cervical


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Diagrama de flujo 1

Amenaza de parto pretrmino y trabajo de parto pretrmino


siguiente 15: Botn 25: Botn 31: Botn 32: cerrar 7: anterior 18: siguiente 18: Botn 24: Botn 29: Botn 30: cerrar 4: anterior 16: Botn 28: Botn 35: Botn 36: cerrar 6: Botn 26: Botn 27: Botn 33: Botn 34:

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