repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 41092... · BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA...

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Penyakit Refluks Laringofaring Refluks laringofaring adalah aliran balik cairan lambung ke laring,

faring, trakea dan bronkus (Pribuisine et al. 2002). Istilah refluks

laringofaring pertama kali dipublikasikan oleh majalah Otolaryngology

pada tahun 1968 oleh Cherry dan Marguilles yang dikutip oleh Alberto

(2008), mereka menemukan adanya ulserasi dan jaringan granulasi pada

laring akibat adanya paparan cairan asam lambung.

Refluks laringofaring disebut juga extraesophageal reflux,

supraesophageal reflux, gastroesophagopharyngeal reflux, reflux

laryngitis, silent reflux, atypical reflux disease (Belafsky et al. 2007).

Refluks laringofaring terjadi ketika perbedaan tekanan antara tekanan

positif intraabdominal dan tekanan negatif pada thoraks maupun

laringofaring. Refluks fisiologis gastroesofageal terjadi secara predominan

karena adanya Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation

(TLESR). TLESR dirangsang oleh distensi lambung, terutama pada masa

postprandial dan diaktivasi oleh stretch reseptor pada dinding lambung.

Lengkung refleks terdiri dari impuls yang dimediasi oleh nervus vagus ke

nukleus traktus solitarius pada batang otak, eferen vagal ke sfingter

bawah esofagus dan non cholinergic, non nitergic inhibitory interneuron

yang merelaksasi sfingter. Relaksasi ini untuk membebaskan udara yang

tertelan dengan sendawa. Hal ini terjadi secara independen dari proses

menelan, sekitar 5-30 detik, dan sering setelah kontraksi dari sfingter

bawah esofagus. Refluks ke daerah laringofaring terjadi pada postprandial

dan posisi upright (Andersson 2009).

2.1.1 Komponen refluks

Universitas Sumatera Utara

Komponen refluks yang berperan menyebabkan kelainan patologi di

daerah laring adalah asam, pepsin, asam empedu dan tripsin. Pepsin

dengan asam telah diketahui menjadi komponen yang paling berbahaya

yang berhubungan erat dengan kejadian lesi di daerah laring. Pada

percobaan pada hewan secara in vitro menunjukkan pepsin menjadi aktif

dan menyebabkan trauma pada sel-sel laring sampai pH 6. (Andersson

2009)

Refluks dapat berbentuk gas, cair, atau campuran gas dan cairan.

Mayoritas dari refluks faringeal berbentuk gas, tanpa penurunan pH dan

sama pada orang normal dan pasien laringitis. Refluks yang berbentuk

campuran gas dan cairan serta refluks yang berbentuk gas dengan

penurunan pH yang signifikan lebih sering pada penderita penyakit refluks

laringofaring (Andersson 2009).

2.1.2 Mekanisme proteksi. Terdapat 4 barrier fisiologis sebagai proteksi dari refluks yaitu sfingter

bawah esofagus, acid clearance melalui fungsi motorik esofagus dan gaya

gravitasi, resistensi mukosa esofagus serta sfingter atas esofagus (Ford

2005).

Sfingter bawah esofagus merupakan daerah yang terlokalisasi dengan

baik antara esophageal body dan lambung, mempunyai 2 fungsi yaitu

memasukkan bolus makanan ke dalam lambung dengan cara relaksasi

serta mencegah kembalinya isi lambung ke esofagus. Pada saat menelan,

sfingter bawah esofagus mengalami relaksasi sebagai respon cepat dari

sistem saraf pusat. Tekanan sfingter bawah esofagus diatur oleh otot

polos, saraf dan hormon. Kemampuan sfingter bawah esofagus untuk

menutup secara primer disebabkan karena adanya aktifitas otot polos

intrinsik (Kahrilas 2003).

Persyarafan otonomik esofagus dalam mempertahankan tekanan

sfingter bawah esofagus masih menjadi kontroversi, walaupun peneliti lain


dapat membuktikan adanya neurotransmiter alfa adrenergik dan beta

bloker dalam meningkatkan tekanan sfingter bawah esofagus, sedangkan

blokade alfa adrenergik dan stimulasi beta adrenergik akan menurunkan

tekanan sfingter bawah esofagus. Hingga saat ini nervus vagus dipercaya

berperan dalam menyebabkan relaksasi sfingter bawah esofagus.

Peranan hormon dalam mempertahankan tekanan sfingter bawah

esofagus masih menjadi perdebatan yang menarik. Gastrin diduga

berperan dalam menyebabkan kontraksi sfingter bawah esofagus,

sedangkan antiserum gastrin menyebabkan penurunan sebesar 80%

pada tekanan sfingter basal. Tekanan sfingter basal dapat dipengaruhi

oleh bahan makanan yang masuk. Pengasaman lambung dan makanan

yang mengandung protein akan meningkatkan tekanan sfingter bawah

esofagus, sedangkan makanan berlemak akan menurunkan tekanan

sfingter bawah esofagus (Kahrilas 2003).

Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation disingkat TLESR

merupakan mekanisme primer yang menyebabkan terjadinya refluks.

TLESR terjadi akibat adanya penurunan mendadak tekanan sfingter

esofagus bagian bawah yang tidak berhubungan dengan proses menelan

atau peristaltik. Pada saat terjadi penambahan tekanan intra abdomen

yang normal, frekuensi episode refluks meningkat karena insufisiensi

tonus sfingter bawah esofagus oleh mekanisme frekuensi relaksasi yang

abnormal. Refleks vasovagal disusun oleh mekanoreseptor aferen

dibagian proksimal lambung dengan pusat pengaturan dibatang otak dan

eferen di sfingter bawah esofagus yang mengatur TLESR. Distensi

abdomen (post prandial atau karena pengosongan lambung yang

abnormal atau pada saat menelan udara) merupakan stimulus TLESR.

Posisi yang menyebabkan letak gastrooesophageal junction di bawah

permukaan batas air dan udara di lambung juga diduga menyebabkan

terjadinya refluks. Faktor lain yang mempengaruhi dinamika tekanan dan

volume lambung adalah gerakan, ketegangan, obesitas, volume yang


berlebihan atau makanan yang hiperosmolar dan peningkatan usaha

pernafasan saat batuk maupun wheezing ( Lipan, Reidenberg & Laitmann

2006; Andersson 2009).

Episode refluks berhubungan dengan 3 kelompok kelainan sfingter

bawah esofagus, yaitu : (1) tekanan sfingter bawah esofagus yang

rendah, (2) relaksasi sfingter yang tidak adekuat saat menelan maupun

tidak menelan dan (3) peningkatan sementara tekanan intraabdomen di

lambung atau kombinasi antara (1) dan (2) (Lipan, Reidenberg & Laitmann

2006).

Mukosa esofagus merupakan epitel squamous stratified keratinized

yang terdiri dari 3 lapisan yaitu stratum corneum, spinosum dan

germinativum. Mekanisme pertahanan utama esofagus terhadap refluks

asam adalah pembersihan zat asam intraluminal dan resistensi jaringan.

Resistensi jaringan esofagus sebagai fungsi pertahanan mempunyai 3

bagian yang terdiri dari pre epitel, epitel dan post epitel. Pre epitel

berfungsi sebagai pertahanan di permukaan berupa mukus dan lapisan

cairan yang terdiri dari ion bikarbonat yang berfungsi membuat suasana

menjadi basa. Lapisan pertahanan pre epitel esofagus relatif lebih lemah

dibandingkan pada lambung maupun duodenum. Lapisan epitel berada di

apical dari membran dan kompleks junction. Berfungsi untuk

mendistribusikan ion hidrogen dari lumen ke intercelluler space. Pada

keadaan esofagitis, kompleks junction akan mengalami kerusakan, saat

itulah terjadi peningkatan ion H+ sehingga menyebabkan dilatasi dari

intercelluler space. Pertahanan pada post epitel berupa asam yang

berfungsi sebagai buffer terhadap efek HCO3 - didalam sel dan

intercelluler space. Suplai darah berfungsi mengangkut ion HCO3-. Ion

Na+ yang berikatan dengan Cl- atau ion HCO3- akan bertukar tempat di

basolateral dari sel membran skuamous melalui pembuluh darah keluar ke

sel cytosol. Stratum germinativum yang mengalami kerusakan akan

diperbaiki melalui 2 macam proses yaitu restitution dan replication dibantu


oleh hormon epidermal growth factor, yang akan aktif dalam jangka waktu

30 menit setelah terjadi kerusakan akibat paparan refluks asam (Orlando

2006).

Didalam esofagus, katalisasi dari hidrasi karbondioksida berupa

carbonic anhidrase akan menghasilkan ion bikarbonat yang berada di intra

dan ekstrasel esofagus sebagai bentuk mekanisme pertahanan, kemudian

esofagus akan mengaktifkan pompa ion bikarbonat ke ruang ekstra sel

untuk menetralisir asam lambung. Akibat adanya peningkatan pH, maka

karbonik anhidrase akan menurunkan aktifitas kerja pepsin. Terdapat 11

jenis katalisator isoenzym yang berbeda cara kerja, kerentanan dan letak

maupun lokasi di jarigan serta 4 jenis karbonik anhidrase yang terekspresi

didalam epitel esofagus. Ekspresi dari karbonik anhidrase secara fisiologis

sangat penting, sebab akan merangsang sekresi dari ion bikarbonat untuk

meningkatkan pH refluks dari asam lambung sebesar 2,5 poin mendekati

nilai normal. Sekresi ion bikarbonat pada keadaan normal tidak ditemukan

pada epitel laring, oleh karena ekspresi karbonik anhidrase III dengan

kadar tinggi tidak didapat pada epitel laring, namun pada keadaan refluks

laringofaring terjadi penghapusan karbonik anhidrase yang signifikan di

epitel korda vokalis akibat peningkatan karbonik anhidrase di epitel

komisura posterior. Hal ini disebabkan oleh karena epitel korda vokalis

dan komisura posterior berbeda sehingga saat terjadi refluks asam

lambung ke laring, mekanisme pertahanan karbonik anhidrase pada

komisura posterior yang akan meningkat untuk menghindari kerusakan

epitel (Koufman et al. 2006; Ford 2005).

Sfingter atas esofagus berasal dari muskulus krikofaring dan sebagian

kecil serabut muskulus sirkular esofagus bagian distal merupakan

pertahanan utama terhadap terjadinya refluks laringofaring (Lipan,

Reidenberg & Laitman, 2006).


Tekanan sfingter atas esofagus ini meningkat bila terjadi stimulasi

faring, distensi esofagus dan intraesophageal infusion melalui jalur vagal

eferen. Keadaan lain yang dapat meningkatkan tekanan sfingter atas

esofagus yaitu saat melakukan inspirasi, glossopharyngeal breathing dan

saat melakukan valsava ( Lipan, Reidenberg & Laitman 2006).

Relaksasi dan pembukaan sfingter atas esofagus dapat terjadi saat

deglutisi, ruminasi, regurgitasi dan cegukan, hal ini disebabkan akibat

terjadinya hambatan pada lower motor neuron di batang otak yang

mempersarafi sfingter atas esofagus yang dibantu oleh posisi elevasi

laring kearah anterosuperior (Lipan, Reidenberg & Laitman 2006).

2.1.3 Kekerapan Dari population based study tentang GERD yang dikutip oleh Qadeer

et al. ditemukan prevalensi dari gejala yang berhubungan dengan refluks

laringofaring antar 15% sampai 20%. Dan diperkirakan hampir 15% dari

pasien yang mengunjungi dokter spesialis THT karena manifestasi dari

refluks laringofaring ( Qadeer et al. 2005).

Dari penelitian Belafsky et al. (2001) didapatkan rata-rata umur dari

pasien dengan refluks laringofaring 50 tahun, dimana 73% adalah wanita,

nilai rata-rata RFS 11,5±5,2 dan nilai rata-rata RSI 19,3±8,9. Carrau et al.

(2004) mendapatkan rata-rata umur pasien dengan refluks laringofaring

48 tahun dimana 66,7% adalah wanita. Belafsky et al. (2002)

mendapatkan rata-rata umur penderita refluks laringofaring 57 tahun,

dimana 56% adalah pria, rata-rata nilai RSI 20,9 ± 9,6.

2.1.4 Patofisiologi

Patofisiologi refluks gastro-esofago-laringofaring terjadi karena

rusaknya sistem pertahanan fisiologis yang dapat mencegah masuknya

cairan asam lambung ke dalam saluran pernafasan atas yaitu sfingter


bawah esofagus, fungsi motorik dari mukosa esofagus, resistensi mukosa

esofagus dan sfingter atas esofagus (Ford 2005).

Terdapat dua teori yang mendominasi bagaimana asam lambung

dapat memprovokasi gejala dan tanda klinis kelainan ekstraesofageal.

Yang pertama karena trauma langsung asam-pepsin ke laring dan

jaringan sekitarnya. Yang kedua adalah asam di distal esofagus

menstimulasi refleks yang dimediasi nervus vagus sehingga terjadi

bronkokonstriksi yang mengakibatkan berdehem (chronic throat clearing)

dan batuk, yang memprovokasi lesi mukosa. Pada kenyataannya, dua hal

ini mungkin saling berhubungan. Gejala timbul karena trauma mukosa

langsung atau kerusakan dari silia, mengakibatkan stasis mukus dan

berdehem (chronic throat clearing) dan batuk ( Andersson 2009).

Tingkat keasaman juga mempengaruhi dimana pH 0-4 yang paling

berbahaya. Episode refluks asam yang lemah (pH 4-7) tidak dideteksi

pada cut off limit pH 4 pada monitoring pH 24 jam, mungkin melewati

esofagus tanpa gejala dan tanda klinis tapi dapat mengiritasi mukosa

laring yang sensitif. Epitel respiratori bersilia yang terdapat di laring lebih

sensitif terhadap asam, pepsin yang teraktivasi dan garam empedu dari

pada mukosa esofagus (Andersson 2009).

Waktu dan frekuensi dari paparan asam yang menyebabkan penyakit

refluks laringofaring masih diperdebatkan. Koufman et al (2002)

menyatakan satu kali refluks sudah cukup menyebabkan gangguan. Hal

ini berdasarkan penelitian pada hewan dimana 3 kali refluks asam dan

pepsin selama 1 minggu sudah dapat menyebabkan kerusakan mukosa

laring.


2.1.5 Diagnosis

a. Anamnesis

Menurut survey American Bronchoesophageal Association yang dikutip

oleh Ford (2005) keluhan yang tersering yang didapat dari hasil

anamnesis penderita refluks laringofaring adalah throat clearing (98%),

batuk yang terus mengganggu (97%), perasaan mengganjal di tenggorok

(95%) dan suara parau (95%).

b.Gejala Klinis

Untuk penilaian atas gejala pasien dengan penyakit refluks

laringofaring, Belafsky, seperti yang dikutip oleh Tamin (2008) membuat

sembilan komponen indeks gejala yang dikenal dengan indeks gejala

refluks ( Reflux Symptom Index = RSI). RSI mudah dilaksanakan ,

mempunyai reabilitas dan validitas yang baik, serta dapat diselesaikan

dalam waktu kurang dari satu menit. Skala untuk setiap komponen

bervariasi dari nilai 0 (tidak mempunyai keluhan) sampai dengan nilai 5

(keluhan berat) dengan skor total maksimum 45 dan RSI dengan nilai > 13

dicurigai penyakit refluks laringofaring (Belafsky et al. 2002; Tamin 2008).


Tabel 2.1. Indeks Gejala Refluks (RSI)

Reflux Symptom Index (RSI)

Dalam 1 bulan terakhir, apakah kamu menderita 0 = tidak,

5 = sangat berat

1 Suara serak/ problem suara 0 1 2 3 4 5

2 Clearing your throat (sering mengeluarkan

lender tenggorok/ mendehem)

0 1 2 3 4 5

3 Mukus berlebih / PND (Post Nasal Drip) 0 1 2 3 4 5

4 Kesukaran menelan 0 1 2 3 4 5

5 Batuk setelah makan / berbaring 0 1 2 3 4 5

6 Kesukaran bernafas / chocking 0 1 2 3 4 5

7 Batuk yang mengganggu 0 1 2 3 4 5

8 Rasa mengganjal di tenggorok 0 1 2 3 4 5

9 Heartburn, rasa nyeri di dada, gangguan

pencernaan, regurgitasi asam

0 1 2 3 4 5

Sumber : Belafsky et al. ( 2002)

Tanda klinis yang sering ditemukan pada penyakit refluks laringofaring

adalah laringitis posterior dengan eritema, edema dan penebalan dinding

posterior dari glottis. Tanda-tanda lain adalah granuloma pita suara,

contact ulcer, stenosis subglottis (Andersson 2009).

Untuk memeriksa keadaan patologis laring setelah terjadinya refluks

laringofaring. Belafsky juga memperkenalkan skor refluks seperti yang

dikutip oleh Tamin (2008), yaitu Reflux Finding Score (RFS) yang

merupakan delapan skala penilaian dalam menentukan beratnya

gambaran kelainan laring yang dilihat dari pemeriksaan

nasofaringolaringoskopi serat optik lentur. Skala ini bervariasi dari nilai 0

(tidak ada kelainan) sampai dengan nilai maksimum 26 ( nilai yang


terburuk) dan RFS > 7 yang dianggap tidak normal. RFS merupakan

penilaian kelainan yang mudah dilakukan dan mempunyai inter and

intraobserver reproducibility yang baik. Walaupun setiap komponen

bersifat subyektif tetapi skor secara keseluruhan merupakan penilaian

yang dapat dipercaya dalam melihat perbaikan dengan terapi anti refluks

(Belafsky et al. 2001; Tamin 2008).

Tabel 2.2. Skor Refluks (RFS)

Reflux Finding Score (RFS) Edema Subglotik / pseudosulcus vokalis 0 = tidak ada

2 = ada Ventrikular obliterasi 2 = parsial

4 = komplit Eritema / hyperemia 2 = hanya aritenoid

4 = difus Edema pita suara 1 = ringan

2 = moderat 3 = berat

Edema laring difus 1 = ringan 2 = moderat 3 = berat 4 = obstructing

Hipertrofi komisura posterior 1 = ringan 2 = moderat 3 = berat 4 = obstructing

Granula / jaringan granulasi 0 = tidak ada 2 = ada

Mukus kental endolaring 0 = tidak ada 2 = ada

Sumber : Belafsky et al. ( 2001)


Keadaan patologis laring tersering yang dijumpai adalah hipertrofi

laring posterior sebesar 85%. Koufman yang dikutip oleh Belafsky et al

(2001) pertama kali menyebutkan edema subglotis dengan sebutan

pseudosulkus vokalis dimana edema subglotis tersebut menyebar hingga

ke daerah komisura posterior laring seperti tampak pada gambar 2.1.

Keadaan ini harus dibedakan dengan epitel sekunder pita suara yang

terjadi akibat tidak terbentuknya lapisan superficial pada lamina propria.

Keadaan lain seperti ventricular obliterasi ditemukan sebanyak 80% akibat

terjadinya edema dan hiperemis dipita suara dan plika ventrikularis seperti

tampak pada gambar.

Gambar. 2.1 : Pseudosulcus vocalis (Pham 2009).

Gambar 2.2 : Ventrikular obliterasi (Pham 2009).


Gambar 2.3 : Eritemia/ hiperemia (Pham 2009).

Gambar 2.5 : Edema laring (Pham 2009).

Gambar 2.4: Edema pita suara (Pham 2009).


Obliterasi parsial mempunyai nilai skor 2, sedangkan obliterasi komplit

nilai skor 4, demikian pula pada eritema atau hiperemia laring, bila hanya

mengenai aritenoid mempunyai skor 2, sedangkan merata hingga laring

skor 4. Edema ringan atau slight swelling pita suara skor 1, bila edema

tampak jelas skor 2, berat skor 3, dan bentuk pita suara sudah tidak halus

atau polypoid degeneration maka skor penilaian menjadi 4.

Gambar 2.6 : Hipertrofi komisura posterior (Pham 2009).

Gambar 2.7: Granuloma (Pham 2009).


Penilaian laring secara keseluruhan terbagi atas hipertrofi komisura

posterior yang ringan skor 1, bila hipertrofi telah mempunyai batas yang

jelas dengan sekelilingnya skor 2, bila hipertrofi telah meluas hingga akan

menyebabkan obstruksi jalan nafas skor 3 dan bila hipertrofi telah

menyebabkan obstruksi jalan nafas skor 4. Penilaian terakhir berupa ada

tidaknya granulasi ataupun mukus kental endolaring, bila ditemukan maka

skor 2 (Belafsky et al. 2002).

c. Pemeriksaan pH

Pemeriksaan pH 24 jam dipertimbangkan sebagai tes yang paling

dapat dipercaya sebagai tes untuk refluks laringofaring. Dua buah

elektroda dimasukkan secara intranasal dan diletakkan 5 cm diatas

sfingter bawah esofagus dan 0,5-2 cm diatas sfingter atas esophagus

(Merati et al. 2005; Andersson 2009).

Walaupun dianggap sebagai standar baku emas untuk diagnosis

refluks laringofaring tetapi pemeriksaan ini masih jauh dari tes yang ideal

dan menimbulkan banyak kontroversi. Yang pertama, sensitivitas dari tes

ini hanya 50-60%. Yang kedua, kira-kira 12% dari pasien THT tidak dapat

bertoleransi dengan prosedur pemeriksaan pH. Yang ke tiga, modifikasi

diet dapat menimbulkan hasil negatif palsu pada pemeriksaan pH.

Pemeriksaan pH ini sangat mahal dan terbatas (Knight 2005).

d. Tes PPI

Gambar 2.8 : Mukus kental endolaring (Pham 2009).


Terapi empirik dengan proton pump inhibitor (PPI) disarankan sebagai

tes yang ideal untuk penyakit refluks laringofaring dan merupakan cara

diagnostik yang tidak invasif, simpel dan juga dapat memberikan efek

terapi. Tes PPI dengan pemberian omeprazole 40 mg perhari selama 14

hari mempunyai sensitivitas dan spesifitas yang sama dengan

pemeriksaan pH metri 24 jam (Tamin 2008).

2.1.6 Penatalaksanaan

Penatalaksanan penyakit refluks laringofaring dapat berupa:

a. Perubahan Pola Hidup

Ketika anamnesis dan pemeriksaan klinis ditegakkan untuk

mendiagnosis keadaan refluks laringofaring, maka penderita segera

disarankan untuk mengubah pola hidup dan pola makan,

diantaranya adalah menghentikan kebiasaan merokok dan minum-

minuman beralkohol, mengurangi berat badan yang berlebih,

membatasi konsumsi makanan yang mengandung coklat, lemak,

citrus, minum minuman bersoda, anggur merah, kafein, atau waktu

makan malam yang berdekatan dengan waktu tidur (Ford 2005).

b. Medikamentosa

Terapi farmakologi yang dianjurkan berupa PPI seperti

omeprazole, esomeprazole, lansoprazole, pantoprazole dan

rabeprazole. Obat lain yang sering digunakan dalam pengobatan

refluks laringofaring adalah antagonis H2 receptor seperti

cimetidine, ranitidine, nizatidine, famotidine yang berfungsi

mengurangi sekresi asam lambung. Prokinetik agen seperti

cisapride, metoclopramide yang berfungsi mempercepat

pembersihan esofagus serta meningkatkan tekanan sfingter bawah


esofagus. Mucosal cytoprotectan seperti sucralfate yang berfungsi

melindungi mukosa dari asam dan pepsin. Antasida juga dapat

diberikan seperti alumunium hidroksida, magnesium hidroksida

atau sodium bikarbonat yang dapat berfungsi mengurangi gejala

refluks (Ford 2005).

Proton pump inhibitor merupakan obat anti refluks paling efektif

yang berfungsi menekan produksi asam lambung dibandingkan

dengan antagonis reseptor H2, dengan cara menghalangi kerja H+/

K+ ATP ase dijalur akhir produksi asam dari sel parietal.

Rangsangan pada sel parietal akan mengeluarkan enzim dari

tubule vesicles cytoplasmatic ke membran kanalis sekretorius.

Proses ini sangat erat hubungannya dengan transport K+/ Cl-

Omeprazole bersifat lipofilik dan basa lemah yang berarti dapat

dengan mudah penetrasi ke membran sel serta terkonsentrasi

dalam keadaan asam, mempunyai waktu paruh yang relatif

pendek(kira-kira 1- 2 jam) dan mempunyai masa durasi yang

panjang (Olbe et al. 2003).

terhadap pergerakan ion potassium ke permukaan luminal dari

enzim. Perpindahan asam dari kanalikulus ke dalam lumen kelenjar

dimulai pada mukosa lambung. Proses pengasaman ini dibentuk

diantara sel sitoplasma parietal dan kanalikulus. Tingginya kadar

pH terjadi pada proses diantara sel parietal dan kanalikulus,

sehingga kerja PPI pada daerah ini dapat mengurangi tingginya

kadar pH lambung (Olbe et al. 2003; Ford 2005).


Tabel 2.3. Profil farmakokinetik proton pump inhibitor (Vanderhoff &

Tahboub 2002)

Profil farmakokinetik PPI

Omeprazol

e

Lansoprazol

e Rabeprazole

Pantoprazol

e

Bioavaibility (%) 30-40 80-85 52 77

Waktu

konsentrasi

puncak plasma

(jam)

0,5-3,5 1,7 1,0-2,0 1,1-3,1

Waktu paruh

eliminasi plasma

(jam)

0,5-1,0 1,3-1,7 1,0-2,0 1,0-1,9

Protein binding

(%) 95 97 96 98

Ekskresi urin (%) 77 14-23 30-35 71-80

c. Pembedahan

Intervensi pembedahan perlu segera dipertimbangkan bila dalam

pemberian terapi tidak memberikan respon yang signifikan.

Pendekatan yang biasa digunakan seperti partial atau complete

fundoplication (Ford 2005).

Menurut survey American Bronchoesophageal Association, penderita

dengan sangkaan refluks laringofaring di tegakkan dengan menggunakan

instrumen RSI lebih dari 13 dan RFS lebih dari 7, segera penderita diberi

tes terapi empiris dengan proton pump inhibitor (PPI) disertai perubahan


pola hidup dan diit, kemudian dilakukan observasi selama kurang lebih 3

bulan. Bila keadaan umum penderita membaik, maka pemberian PPI

dapat dikurangi secara perlahan-lahan atau bila keadaan umum penderita

mengalami perubahan sedikit lebih baik, maka dosis pemberian terapi

dapat ditingkatkan dan penderita dievaluasi selama kurang lebih 6 bulan,

namun pada keadaan penderita bertambah buruk maka pemeriksaan

multichannel impedance dan pH monitoring, pemeriksaan transnasal

esophagoscopy, manometri dan pemeriksaan foto dengan menggunakan

kontras barium dapat segera dilakukan (Ford, 2005).

Penilaian Awal Pasien dengan LPR

Reflux Symptom Index (Riwayat Gejala) > 13 dan

Reflux Finding Score (Laringoskopi) > 7

Uji Terapeutik Empiris Pola Hidup

Diet

Penilaian selama 3 bulan

Gejala Membaik

Peningkatan dosis PPI Lanjutkan Modifikasi Pola

Hidup dan Diet

Gejala Tetap atau Memburuk Gejala Teratasi

Terapi PPI Titrat

Penilaian selama 6 bulan

Gejala Teratasi

Gejala Tidak Teratasi

Terapi PPI Titrat

Penilaian Definitif Monitoring pH (Penilaian Reflux) TNE atau EGD (Dokumentasi Patologis) Manometry (Penilaian Etiologi)


Gambar 2.9. Algoritma penilaian dan penatalaksanaan penyakit refluks

laringofaring berdasarkan American Medical Association(Ford, 2005).

2.2 Kualitas Hidup Pasien Penyakit Refluks Laringofaring

Evaluasi kualitas hidup sangat penting pada penilaian keberhasilan

terapi medis. Kualitas hidup digunakan untuk mendeskripsikan

kemampuan menjalani kehidupan yang produktif secara ekonomi dan

sosial, tidak semata-mata menyangkut masalah kesehatan saja. Kualitas

hidup yang terkait dengan kesehatan (Health related quality of life)

mengacu kepada berbagai aspek yang dapat mempengaruhi kualitas

hidup, bersifat individual dan dipengaruhi oleh pengalaman, keyakinan,

harapan serta persepsi seseorang (Shaw & Crawley 2003).

Penilaian mengenai kualitas hidup banyak dilakukan dengan

menggunakan penilaian yang sudah menjadi standar Health Related

Quality of Life (HRQL) seperti kuesioner kualitas hidup secara umum

berupa The Short Form Nottingham Health Profile (SF 36). SF 36

berisikan 8 domain, antara lain fungsi fisik (physical function),

keterbatasan fisik (role limitation, physical), rasa nyeri (bodily pain),

persepsi kesehatan secara umum (general health perception), vitalitas

(vitality), fungsi sosial (social function), keterbatasan mental (mental

health) yang dapat menggambarkan kesehatan penderita secara

keseluruhan (Tamin, 2008). Pengukuran kualitas hidup dengan SF 36

pada penderita penyakit refluks laringofaring hanya menggambarkan

kesehatan penderita secara keseluruhan, yang merupakan kelemahan SF

36 (Tamin, 2008).

Keluhan utama yang mempengaruhi pasien dengan penyakit refluks

laringofaring adalah problem suara, batuk kronik berulang, dan sering

mengeluarkan lendir tenggorok serta sensasi globus yang sering

menimbulkan masalah di lingkungan sosial dan pekerjaan berupa problem


psikologi, emosi dan sosial (Lenderking et al. 2003). Amouretti membuat

suatu instrument penilaian kualitas hidup spesifik terhadap GERD yang

disebut RQS (Reflux Qual Short Form) dan merupakan cara penilaian

kualitas hidup yang singkat, dipercaya, mempunyai nilai validitas dan

reabilitas yang baik serta sensitif terhadap perbedaan intra dan ,inter

subyek (Amouretti 2005). Reflux Qual Short Form menilai kualitas hidup

di 5 domain yaitu kehidupan sehari hari (daily life), kenyamanan (well

being) , gangguan psikologis (psychological impact), tidur (sleep) dan

makan (eating). Skor RQS di hitung dengan rata-rata jumlah skor dari 8

item dikalikan dengan 25. Hasilnya dari 0 yang berarti kualitas hidup yang

paling rendah sampai 100 yang merupakan kualitas hidup yang paling

tinggi (Amouretti, 2005).

LEMBAR PENILAIAN KUALITAS HIDUP REFLUX QUAL SHORT (RQS) FORM

1. Dalam 1 bulan terakhir, apakah anda terganggu dengan keluhan

anda ketika sedang bekerja atau mengerjakan tugas sehari-hari?

o 4 Tidak sama sekali

o 3 sedikit

o 2 kadang

o 1 cukup terganggu

o 0 sangat terganggu

2. Dalam 1 bulan terakhir, apakah anda mengurangi atau membatasi

pekerjaan karena keluhan anda?

o 4 Tidak pernah

o 3 jarang

o 2 kadang

o 1 sering

o 0 setiap waktu


3. Dalam 1 bulan terakhir, apakah anda merasa nyaman dengan

kehidupan anda walaupun anda mengalami keluhan ini?

o 0 Tidak sama sekali

o 1 sedikit

o 2 kadang

o 3 cukup nyaman

o 4 sangat nyaman

4. Dalam 1 bulan terakhir, dengan keluhan anda ini apakah anda

dapat menikmati makanan anda?

o 0 Tidak pernah

o 1 jarang

o 2 kadang

o 3 sering

o 4 setiap waktu

5. Dalam 1 bulan terakhir, apakah anda merasa cemas karena

keluhan anda?

o 4 Tidak pernah

o 3 jarang

o 2 kadang

o 1 sering

o 0 setiap waktu

6. Dalam 1 bulan terakhir, apakah anda menjadi mudah marah karena

keluhan anda?

o 4 Tidak pernah


o 3 jarang

o 2 kadang

o 1 sering

o 0 setiap waktu

7. Dalam 1 bulan terakhir, apakah anda terbangun pada malam hari

karena keluhan anda?

o 4 Tidak pernah

o 3 jarang

o 2 kadang

o 1 sering

o 0 setiap waktu

8. Dalam 1 bulan terakhir, apakah anda menghindari makanan

tertentu karena keluhan anda?

o 4 Tidak pernah

o 3 jarang

o 2 kadang

o 1 sering

o 0 setiap waktu


2.3 Kerangka Teori

Gambar 2.10 Kerangka Teori

Sfingter atas dan bawah esofagus Resistensi mukosa esofagus Fungsi motorik mukosa esofagus

Gejala Klinis (RSI): Suara serak Throat clearing Mucus berlebihan / post nasal drip Kesukaran menelan Batuk setelah makan/ berbaring Kesukaran bernafas/ chocking Batuk yang mengganggu Rasa mengganjal di tenggorok Heartburn, rasa nyeri didada, gangguan pencernaan,

i i

Tanda patologis laring (RFS) Edema subglotik/ pseudosulcus vocalis Ventricular obliterasi Eritemia / hyperemia Edema pita suara Edema laring difus Hipertrofi komisura posterior Granuloma/ jaringan granulasi Mukus kental endolaring

Kualitas Hidup

Penyakit Refluks laringofaring

Cairan Lambung

Refluks laringofaring

• pH metri • Tes PPI (+)

-umur -jenis kelamin - BMI

Pola Hidup

Perubahan pola hidup Diet Terapi PPI


2.4 Kerangka Konsep

Gambar 2.11. Kerangka Konsep

2.5 Hipotesis Penelitian

Terdapat perbedaan kualitas hidup pada penderita refluks laringofaring

sebelum dan sesudah pemberian omeprazole di poliklinik THT-KL RSUP.

H. Adam Malik Medan

RSI > 13

Kualitas Hidup II RSI RFS

PPI

-Umur -Jenis kelamin -Keluhan utama -Tingkat Pendidikan - BMI

LPR

RFS > 7

Kualitas Hidup I


Date post:	25-Feb-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	7 times
Download:	0 times

repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 41092... · BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA...

Documents