1 บทที่ ๙ การพยาบาลผู้ที่มีภาวะซึมเศร้า (Depression)

ดร.ฐิตวันต์ หงษ์กิตติยานนท์ ๑๑.๑ ความหมายของภาวะซึมเศร้า ๑๑.๒ ลักษณะส าคัญและปัจจัยของภาวะซึมเศร้า ๑๑.๓ กลไกการเกิดภาวะซึมเศร้า ๑๑.๔ กระบวนการพยาบาลผู้ที่มีภาวะซึมเศร้า

ปจัจบุนัโลกมีการเปลี่ยนแปลงมากขึน้ ความเครียดท าให้คนมี ความวิตกกังวล ความเครียด ภาวะซึมเศร้ามากขึ้น มีแนวโน้มที่คนป่วยมีภาวะซึมเศร้า เป็นโรคซึมเศร้าและท าร้ายตนเองมากขึ้นถึงร้อยลุ6.7แสนจากจ านวนประชากร (สถิติกรมสุขภาพจิต,2559) ดังนั้นการเรียนรู้เรื่อง ภาวะซึมเศร้า (Depression)โรคซึมเศร้าและการพยาบาลไม่ให้ท าร้ายตนเองเป็นเรื่องส าคัญ เนื้อหาภาวะซึมเศร้า

๑๑.๑ ความหมายของภาวะซึมเศร้า ภาวะซึมเศร้า Depression เป็นความรู้สึกภายในจิตใจที่หม่นหมอง หดหู่ มอง โลกในแง่ร้าย แสดงออกได้ทางด้าน เป็นระยะเวลานานเกิน 2 สัปดาห์ ภาวะซึมเศร้า หมายถึง อาการที่แสดงออกให้เห็นถึงภาวะที่ไม่มีความสุข ท้อถอย และสิ้นหวังในชีวิตซึ่งเป็นผลมาจากประสบการณ์ในชีวิตและเป็นวิธีการปรับตัวของบุคคลเพื่อสนองต่อความเครียดทางร่างกาย จิตใจ สังคม ภาวะซึมเศร้า Beck,1978 )มีลักษณะ 5 ประการคือ มีความเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ ติเตียนตนเอง มองตนเองในแง่ร้ายพยายามหลีกเลี่ยงจากสถานการณ์ต่างๆและกิจกรรมทางกายลดน้อยลงซึ่งภาวะซึมเศร้ามีได้หลายระดับ อาจเริ่มตั้งแต่ความวิตกกังวลในระยะเริ่มแรกและรุนแรงขึ้นจนกระทั่งท าให้คนๆนั้นมีอาการเฉยเมย เฉื่อยชาต่อสิ่งแวดล้อม ตัดตัวเองออกจากสังคมและไม่มีความสัมพันธ์กับบุคคลอื่น ซึ่งจะน าไปสู่ความคิดที่จะท าร้ายตนเองและพฤติกรรมการฆ่าตัวตาย

เกณฑ์การวินิจฉัย 5 อาการ นายแพทย์มาโนช หล่อตระกูล2558 1. มีอารมณ์ซึมเศร้า (ในเด็กและวัยรุ่นอาจเป็นอารมณ์หงุดหงิดก็ได้) 2. ความสนใจหรือความเพลินใจในกิจกรรมต่างๆ แทบทั้งหมดลดลงอย่างมาก 3.น้ าหนักลดลงหรือเพ่ิมข้ึนมาก(น้ าหนัก>ร้อยละ 5 ต่อเดือน) หรือมีการเบื่ออาหารหรือเจริญอาหารมาก 4.นอนไม่หลับ หรือหลับมากไป 5.กระวนกระวาย อยู่ไม่สุข หรือเชื่องช้าลง 6. อ่อนเพลีย ไร้เรี่ยวแรง 7. รู้สึกตนเองไร้ค่า 8.สมาธิลดลง ใจลอย หรือลังเลใจไปหมด 9. คิดเรื่องการตาย คิดอยากตาย* ต้องมีอาการในข้อ 1 หรือ 2 อย่างน้อย 1 ข้อ * ต้องมีอาการเป็นอยู่นาน 2 สัปดาห์ขึ้นไป และต้องมีอาการเหล่านี้อยู่เกือบตลอดเวลา Suicidal/Self Destructive behavior การฆ่าตัวตาย, เป็นอันตรายต่อชีวิต

2

Suicide = (v)To kill(one self)มี 3 กลุ่มประชากรที่ควรให้ความสนใจในการฆ่าตัวตาย คือ กลุ่มวัยรุ่น กลุ่มผู้สูงอายุ กลุ่มที่ถูกคุมขังในคุก(Noreen Cavan,1998) Suicidal พฤติกรรมท าร้ายตนเอง/ฆ่าตัวตายหมายถึงการกระท าที่เป็นการท าลายชีวิตตนเองโดยเจตนาด้วยวิธีการต่างๆเช่น กินยา ใช้เชือกผูกคอตาย เป็นต้น ระดับของภาวะซึมเศร้า (APA, 2000) 1. ภาวะซึมเศร้าระดับน้อย (Mild Depression) 2. ภาวะซึมเศร้าระดับปานกลาง (Moderate Depression) 3. ภาวะซึมเศร้าระดับรุนแรง (Severe Depression)

1. ภาวะซึมเศร้าระดับน้อย ( Mild Depression) คือ ภาวะอารมณ์ไม่สดชื่น ไม่แจ่มใส (Blue Moods) บุคคลอาจรู้สึกเศร้าในบางครั้ง ซึ่งบางทีก็มีสาเหตุและเหตุผลเพียงพอ ในบางครั้งก็ไม่มีสาเหตุใดๆ เลย อาจจะมีอารมณ์เศร้า หากเหน็ดเหนื่อยมากๆ ขาดคนเห็นใจ รู้สึกว่าถูกทอดทิ้งให้อยู่คนเดียว ขาดคนเข้าใจ ความภูมิใจถูกท าลาย ภาพพจน์เกี่ยวกับตัวเองถูกบั่นทอน เป็นต้น ICD 10 มีอาการหลัก (most typical symptoms) อย่างน้อย 2 อาการร่วมกับอาการรอง ได้แก่ 1) สมาธิและความสนใจลดลง 2) ความภาคภูมิใจและความม่ันใจในตนเองลดลง 3) รู้สึกผิดและไร้ค่า 4) มองอนาคตในทางลบ 5) มี ความคิด และการกระท าที่ท าร้ายตนเอง 6) การนอนผิดปกติ 7) ไม่เจริญอาหารอย่างน้อย 2 อาการ ระยะเวลาไม่น้อยกว่า 2 สัปดาห์ 2. ภาวะซึมเศร้าระดับปานกลาง ( Moderate Depression) อารมณ์เศร้าในระดับน้อยแต่รุนแรงกว่า กระทบต่อชีวิตครอบครัว การงาน แต่ยังสามารถด าเนินชีวิตประจ าวันได้ แม้ว่าจะไม่สมบูรณ์นัก เป็นปฏิกิริยาตอบโต้ต่อภาวะการสูญเสียและเหตุการณ์คับขัน ผู้ที่อยู่ในภาวะเศร้าชนิดนี้ จะรู้สึกอึดอัดใจ ไม่สบายใจเป็นเวลานาน ปวดใจ พูดล าบาก คิดช้า อาจมีความวิตกกังวลซึ่งแสดงออกโดยการย้ าคิดย้ าท า ICD 10 ผู้ป่วยจะต้องมีอาการหลัก (most typical symptoms) 2 ข้อ และอาการ รอง 6 ข้อ 1) สมาธิและความสนใจลดลง 2) ความภาคภูมิใจและความมันใจในตนเองลดลง 3) รู้สึกผิดและไร้ค่า 4) มองอนาคตในทางลบ5) มี ความคิด และการกระท าท่ีท าร้ายตนเอง 6) การนอนผิดปกติ 7) ไม่เจริญอาหาร 3. ภาวะซึมเศร้าระดับรุนแรง ( Severe Depression) หมายถึง มีความเสี่ยงที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต เช่น เสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายสูง และอาจมีอาการทางจิต เช่น หูแว่ว เห็นภาพหลอนร่วมเนื่องมาจากความหลงผิด หรือเนื่องจากประสาทหลอน มีอาการหลักและอาการรองทุกข้อ พฤติกรรมการฆ่าตัวตายพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับการฆ่าตัวตายเป็น 3 ระดับคือ 1. การคิดฆ่าตัวตาย suicide idealพบบ่อยในวัยรุ่น ส่วนการพยายามฆ่าตัวตาย แม้จะพบน้อยกว่าแต่ก็เป็นปัญหา 2. การท าร้ายตนเอง แต่ไม่เสียชีวิต attempted suicideหมายถึง การท าร้ายตนเองแต่ไม่ตาย เด็กที่ฆ่าตัวตายส าเร็จ และเด็กที่พยายามฆ่าตัวตายไม่ส าเร็จ มีลักษณะบางอย่างคล้ายคลึงกัน แต่บางอย่างแตกต่างกัน 3. การฆ่าตัวตาย completed suicideหมายถึง การตั้งใจท าร้ายตนเองด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งเป็นผลให้ตัวเองตาย การดูแลและการพยาบาลผู้ป่วยท่ีมีพฤติกรรมท าร้ายตนเอง/ฆ่าตัวตาย(suicide) การวางแผนแก้ปัญหา/ช่วยเหลือ(intervention)

3 การช่วยเหลือด้วยการให้ค าปรึกษา(Counseling) โดยมีหลักการ คืออย่าซ้ าเติมด้วยค าพูดหรือท่าทีเยาะเย้ยในการให้ค าปรึกษาจ าเป็นต้องตระหนักว่าต าพูด หรือท่าทีทางลบเป็นการเพ่ิมความกดดันหรือความเครียดให้แก่ผู้รับบริการมากขึ้น ดังนั้นการรู้ในเจตคติของตนต่อผู้มีความคิดฆ่าตัวตายจะช่วยให้การปรึกษาควบคุมการแสดงออกในทางลบได้ การรับฟังด้วยความเห็นใจ(Empathic listening) และใช้ทักษะการฟังเพ่ือการรับฟังและเปิดโอกาสให้ผู้รับบริการได้เล่าระบายสิ่งที่เป็นความทุกข์ใจ ในกรณีผู้รับริการที่มีปัญหาทางจิตเวช การให้การปรึกษาไม่เพียงพอที่จะช่วยให้ผู้บริการผ่อนคลายความทุกข์ลงได้ จ าเป็นต้องส่งต่อให้ได้รับการรักษาจากจิตแพทย์ แพทย์อาจพิจารณารับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล เพื่อให้การดูแลอย่างใกล้ชิด รวมทั้งการรักษาอย่างเต็มที่ตามอาการ เช่น ให้ยาต้านเศร้า ยารักษาโรคจิต และการรักษาด้วยไฟฟ้า(Electroconvulsive therapy) วัตถุประสงค์ของการช่วยเหลือผู้ที่พยายามจะฆ่าตัวตาย 1.ขจัดความคิดในเรื่องการฆ่าตัวตาย 2.ขจัดความคิดทางลบ 3.สามารถมองเห็นแนวทางในการแก้ไขปัญหา ทักษะการช่วยเหลือผู้ที่พยายามฆ่าตัวตายท่ีจ าเป็นมี 3 องค์ประกอบคือ 1.การสร้างความตระหนักในคุณค่าชีวิตจะช่วยขจัดความคิดฆ่าตัวตาย โดยการพูดประคับประคองจิตใจ โดย 1.1 ค้นหาสิ่งยึดเหนี่ยวและคุณค่าของต้นเอง(Motivation) คือการพุดให้ผู้ป่วยรู้สึกอยากอยู่ต่อไป หรืออยู่เพื่อใคร เช่น อยู่เพื่อแม่ 1.2การช่วยผู้รับบริการค้นหาศักยภาพของตนเอง(potential) เช่นความดี ความสามารถของผู้รับบริการเพื่อลดความรู้สึกไร้ค่า(worthless) เช่น”สมัยก่อนที่คุณเคยเจอปัญหาอุปสรรคแบบเดียวกันนี้คุณแก้ปัญหาเหล่านี้อย่างไร” 2.การคิดทางบวก(positive thinking) ต่อเหตุการณ/์ตนเอง/อนาคต/ผู้อื่น มีขั้นตอนดังนี้ 2.1ให้ผู้รับบริการได้ตระหนักถึงความคิดทางลบของตนเอง คืออะไร 2.2ผู้ให้การปรึกษาช่วยผู้รับบริการค้นหาการคิดทางบวก/ท้าทายความคิดทางลบ 2.3ให้ผู้รับริการได้ย้ าสรุปความคิดทางบวก 3.การแก้ปัญหา หลังจากท่ีผู้รับบริการได้ขจัดความคิดเรื่องการฆ่าตัวตาย และขจัดความคิดทางลบได้แล้ว ผู้ให้การปรึกษาจะต้องช่วยผู้รับบริการในการวางแผนแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น โดยผู้ให้การปรึกษาสามารถใช้ทักษะใน Basic Counseling มาผสมผสานกันได้ ซึ่งพิจารณาตามปัญหาของผู้รับบริการดังนี้ ปัญหาขาดความรู้ ให้ข้อมูลต่างๆเช่น แหล่งช่วยเหลือด้านจิตสังคมอ่ืนที่ผู้รับบริการจะขอความช่วยเหลือได้ ในเรื่องเงินทุน ที่อยู่อาศัย ปัญหาความรู้สึก การสนับสนุนให้ก าลังใจ ปัญหาการตัดสินใจ การพิจารณาทางเลือก ความคิดฆ่าตัวตาย(suicidal thought) ผู้รับบริการที่เคยพยายามฆ่าตัวตาย(attempt suicide) มาก่อนต้องถามว่า เคยท าอย่างไร เมื่อไหร่ และท่ีไหน พยาบาลจะได้ระวังเพราะผู้รับบริการที่มีความคิดฆ่าตัวตายไม่ควรปล่อยให้อยู่คนเดียว และจ าเป็นต้องมีผู้บ าบัดที่มีประสบการณ์ให้การดูแล

๑๑.๒ ลักษณะส าคัญและปัจจัยของภาวะซึมเศร้า มีอารมณ์เศร้าที่เกิดข้ึน ขาดความเชื่อม่ันในตนเอง มีความรู้สึกผิด มองโลกในแง่ร้าย นอนไม่หลับ ตื่นเร็วผิดปกติ เบื่ออาหาร น้ าหนักลด เบื่อโลก เบื่อชีวิตคิดอยากตาย

4

การสอบถามการฆ่าตัวตาย

เมื่อมีอาการซึมเศร้า หรือรู้สึกผิด ให้ถามถึงการฆ่าตัวตายเสมอ ใช้ค าถามลงลึก เป็นล าดับ (ถ้าตอบรับ ให้ถามต่อไป) ดังนี้

“อารมณ์เศร้าที่เกิดข้ึน มีมากจนบางครั้งเบื่อชีวิตบ้างไหม”

“ความรู้สึกเบื่อชีวิต บางครั้งมีมากจนไม่อยากมีชีวิตอยู่ต่อไป หรือไม่”

“ความรู้สึกผิด ท าให้เกิดความคิดว่าตัวเองไม่มีค่า อยู่ไปไม่มีประโยชน์ หรือไม่”

“คิดอยากตายหรือไม่” “คิดวางแผน คิดวิธีการหรือไม่ คิดอย่างไร”

“เคยลองท าหรือไม่” “มีอะไรช่วยให้ยับยั้งใจตัวเองไว้ได้”

ผู้สัมภาษณ์ควรชื่นชมความคิดที่ช่วยยั้งใจไว้ได้ เช่น

“ครูชื่นชมที่หนูคิดถึงพ่อแม(่หรือค าสอนทางศาสนา) ท าให้ยั้งใจตัวเองไว้ได้

๑๑.๓ แนวคิดทฤษฎีภาวะซึมเศร้าและกลไกการเกิด

1. ปัจจัยด้านชีววิทยา (biological factors) พบว่าปัจจัยด้าน ชีววิทยากับ การเกิดอาการซึมเศร้าที่ส าคัญ ได้แก่ พันธุกรรม (genetic) สารชีวเคมี (biochemical) ฮอร์โมน หญิงหลังคลอดและระบบประสาทสมอง (nervous system)

2. ปัจจัยทางด้านจิตวิทยา (psychological factors)

2.1ทฤษฏีสัมพันธภาพระหว่างบุคคล ซัลลิแวน1992 ทฤษฎีปัญญานิยม (cognitive theory)

2.2ทฤษฎีโดยเบ็ค (Beck, 1967) ซึ่งมีแนวคิดว่าผู้ที่มีอาการซึมเศร้ามักมีสาเหตุจาก 2 ปัจจัย คือ 1) การที่บุคคลได้รับประสบการณ์ ภาวะวิกฤติในชีวิต และ 2) บุคคลมีความคิดอัตโนมัติด้านลบกับตนเอง โดยเป็นผลมาจาก กระบวนการคิดที่ผิดพลาด เกิดการเรียนรู้จากประสบการณ์ในชีวิต

3.ปัจจัยทางสภาพสังคม เศรษฐกิจและวัฒนธรรม (socioeconomic and cultural factors)และการเสพติดสุรา ยาเสพติด การเสพติดสุรา หรือใช้ยาเสพติดเป็น ระยะเวลานาน ส่งผลกระทบต่อร่างกาย จิตใจ อารมณ์กระบวนการคิด การเสพติดสุราเป็นสาเหตุของ ความวิตกกังวล หมกมุ่นอยู่กับตัวเองท าให้เกิดอาการซึมเศร้าได้ มีการศึกษาพบความสัมพันธ์ ระหว่างการดื่มสุราเป็นเวลานานๆ แอลกอฮอล์จะมีผลท าให้ เกิดการเปลี่ยนแปลงของสารเคมีในสมอง ได้แก่สารซีโรโตนิน และนอร์อิพิเนฟรินในสมองส่วนลดลง ส่งผลให้ เกิดอาการซึมเศร้าตามมา พบว่าคนที่ดื่มหนักร้อยละ 40 มีอาการซึมเศร้าและมีความรุนแรงของอาการ ซึมเศร้าสูงกว่าผู้ที่ไม่ดื่มสุรา และนอกจากนี้ยังพบว่าร้อยละ 5-10 ของผู้ป่วยซึมเศร้าเกิดจาการดื่มสุรา (พิชัย แสงชาญชัย, 2552)

5 ๑๑.๔ กระบวนการพยาบาลผู้ที่มีภาวะซึมเศร้า

ตัวอย่าง ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล:Nursing diagnosis 1.เสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมท าร้ายตนเอง เนื่องจากรู้สึกไม่มีคุณค่าในตนเอง ข้อมูลสนับสนุน

S :ผู้ป่วยพูดแต่ค าว่า “ท าไม่ได้ ” : บอกว่า “ปล่อยฉันเถอะ ฉันท าไม่ได้” O :เวลาพูดเหม่อลอย ไม่สบตาขณะสนทนา : มีประวัติฆ่าตัวตายโดยการกินยาเกินขนาดก่อนมาโรงพยาบาล

เป้าหมาย/วัตถุประสงค์ ป้องกันการเกิดพฤติกรรมท าร้ายตนเอง

เกณฑ์การประเมินผล 1. ไม่มีอันตรายเกิดข้ึนกับตนเอง

2. ไม่แสดงอารมณ์ฉุนเฉียวหรือหงุดหงิด

3. เข้าร่วมกิจกรรมบ าบัดได้ โดยให้ความร่วมมือในการท ากิจกรรม

การประเมินภาวะเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย 1.ผู้ป่วยมีความเจ็บป่วยทางจิตหรือไม่ ถ้ามีแล้วได้รับความช่วยเหลือที่เหมาะสมจะป้องกันการฆ่าตัวตาย 2.พูดคุย ซักถามผู้ป่วยตรงๆเกี่ยวกับเรื่องท่ีเกิดข้ึนว่า มีความรู้สึกอย่างไร และมีความคิดท่ีจะฆ่าตัวตายหรือไม่ อาจใช่ค าถามท่ีสื่อความหมายถึงความคิดของผู้ป่วย เช่น “เคยรู้สึกท้อใจ(เบื่อหน่าย เศร้าใจ)ถึงกับคิดฆ่าตัวตาย หรือไม”่ ถ้าผู้ป่วยตอบว่ามี ให้ถามต่อกับความคิดฆ่าตัวตายในขณะนั้น(เช็คยังมีหรือไม)่ แต่ถ้าผู้ป่วยตอบว่า ไม่มี ให้ถามถึงสิ่งที่เป็นก าลังใจให้ผู้ป่วยต่อสู้กับปัญหาได้ เช่น “อะไรที่ท าให้คุณยังมีก าลังใจสู้ต่อไป” 3.ซักประวัติเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงของการฆ่าตัวตาย -วิธีการท าร้ายตนเอง ถ้ารุนแรงความเสี่ยงจะสูง -โอกาสประสบความส าเร็จ เช่น ถ้ายิงตัวตาย มีปืนอยู่หรือไม่ -มีความคิดที่จะกระท าซ้ าอีกหรือไม่ -ความรู้สึกรับผิดชอบของผู้ป่วย -ความเศร้า ความรู้สึกหมดหวัง กระสับกระส่าย อยู่ไม่นิ่ง ความรู้สึกเศร้ามาก ยิ่งเสี่ยงมาก -ความรู้สึกรับผิดชอบของผู้ป่วย -ความเศร้า ความหมดหวัง กระสับกระส่าย อยู่ไม่นิ่ง ความรู้สึกเศร้ายิ่งมีมาก ยิ่งเสี่ยงมาก -ความหุนหันพลันแล่นของผู้ป่วย โดยดูจากอุปนิสัยของผู้ป่วย -ระบบการสนับสนุนให้ความช่วยเหลือกทางสังคมหรือครอบครับ 4.ศึกษาประวัติของผู้ป่วยว่าเคยมาก่อนหรือไม่ ใช้วิธีการอย่างไร และ แก้ปัญหาคลี่คลายอย่างไร 5.พูดคุยซักถามญาติของผู้ป่วย เกี่ยวกับปัญหาที่น ามาสู่การฆ่าตัวตาย ประเมินความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับครอบครัว ความพร้อมของญาติในการให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยเจ้าหน้าที่ต้องประเมินพฤติกรรมของบุคคลที่จะฆ่าตัวตายได้อย่างทันท่วงที อย่างละเลยเมื่อผู้ป่วยพูดว่า”อยากฆ่าตัวตาย” การปฏิบัติพยาบาลและการให้ความช่วยเหลือผู้ทีมีแนวโน้มฆ่าตัวตายคือ 1.ให้การพยาบาลภาวะอันตราย หรือบาดเจ็บจากการฆ่าตัวตายของผู้ป่วยเบื้องต้น

6 2.จัดสภาพแวดล้อมเพ่ือลดอันตรายที่อาจเกิดข้ึนกับผู้ป่วย -จัดสถานที่ไม่เปิดให้ผู้ป่วยท าร้ายตนเอง -น าสิ่งของที่เป็นอันตรายออกจากบริเวณท่ีอยู่ของผู้ป่วย เช่น อาวุธ ของมีคม ยา เป็นต้น -จัดให้มีผู้ดูแลใกล้ชิด หรือ แนะน าญาติเรื่องการดูแลอย่างใกล้ชิด 3.เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความในใจ โดยเจ้าหน้าที่รับฟังให้ก าลังใจปลอบโยนผู้ป่วย สนับสนุนให้ผู้ป่วยรู้สึกมีความหวัง มีความรู้สึกท่ีดีต่อตนเอง คนรอบข้าง และอนาคตรวมทั้งตะหนักถึงจิตใจของตนเองที่ยังต้องการมีชีวิตอยู่ 4.สังเกตพฤติกรรมและค าพูดของผู้ป่วยอย่างรอบคอบ 5.ถ้าจ าเป็นควรส่งผู้ป่วยไปโรงพยาบาล ภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิดของพยาบาล ให้ญาติเยี่ยมเป็นประจ าเพื่อไม่ให้รู้สึกว่าถูกทอดทิ้ง 6.ปรึกษาญาติเกี่ยวกับปัญหาของผู้ป่วยและหาทางช่วยเหลือ และแนะน าญาติในการดูแลผู้ป่วยเกี่ยวกับการจะสิ่งแวดล้อมเพ่ือลดอันตรายที่อาจเกิดข้ึนกับผู้ป่วย โรคซึมเศร้า (Depressive episode หรือ Major Depressive Disorder) อาการที่ส าคัญของโรคนี้คือ มีอารมณ์เศร้า ไม่มีความรู้สึกสนุกสนานและขาดความสนใจ ในสิ่งที่เคยสนใจ รู้สึกว่าพลังงานลดลง เหนื่อย อ่อนเพลีย กิจกรรมลดลง ขาดสมาธิ รู้สึกตัวเองไร้ค่า ขาดความเชื่อม่ันในตนเอง มีความรู้สึกผิด มองโลกในแง่ร้าย นอนไม่หลับ ตื่นเร็วผิดปกติ เบื่ออาหาร น้ าหนักลด เบื่อโลก เบื่อชีวิต มีความคิดท าร้ายตนเอง หรือฆ่าตัวตาย บางรายมีประสาทหลอน เช่น มีหูแว่ว กล่าวหาว่าผู้ป่วยกระท าสิ่งไม่ดีต่างๆ หรือด่าว่าผู้ป่วยสาปแช่ง ประณามผู้ป่วย เป็นต้น อาการของโรคซึมเศร้าต้องคงอยู่อย่างน้อย 2 สัปดาห์โดยเฉลี่ย มักเป็นราว 6 เดือน อาจแบ่งเป็น 3 ระดับตามความรุนแรงของโรค คือ ระดับน้อย ระดับปานกลาง และระดับรุนแรง ๑๑.๓ กลไกการเกิดภาวะซึมเศร้า แบบเก็บกดและโทษตนเอง

โรคจิตเภท

ความหมาย โรคจิตเภท (schizophrenia) เป็นความผิดปกติ ด้านความผิดปกติของความคิด การรับรู้ การติดต่อสื่อสารและพฤติกรรม ซึ่งแบ่งตามลักษณะอาการออกเป็น Psychotic dimensionได้แก่ อาการหลงผิด และอาการประสาทหลอน อาการหลงผิด (Delusion) ชนิดที่พบบ่อย ได้แก่ persecutory delusion, delusion of reference รวมทั้งอาการหลงผิดที่จัดอยู่ อาการประสาทหลอน (Hallucination) ที่พบบ่อยเป็น auditory hallucination อาจเป็นเสียงคนพูดกัน ความหมายอาการประสาทหลอนชนิดอื่นอาจพบได้บ้างเช่น tactile หรือ somatic hallucination

7

3. disorganized speech 4. grossly disorganized behavior หรือ catatonic behavior ก. ปัจจัยทางด้านชีวภาพ 1. พันธุกรรมจากการศึกษาพบว่าญาติของผู้ป่วยมีโอกาสเป็นโรคจิตเภทสูงกว่าประชากรทั่วไปยิ่งมีความใกล้ชิดทางสายเลือดมากยิ่งมีโอกาสสูง ข. ปัจจัยทางด้านครอบครัวและสังคม 1.เดิมเชื่อว่าลักษณะของมารดาบางประการหรือการเลี้ยงดูในบางรูปแบบท าให้เด็กเม่ือโตขึ้นป่วยเป็นโรคจิตเภทแต่จากการศึกษาในช่วงต่อมาไม่พบหลักฐานสนับสนุนความเชื่อนี้ ในแง่ของครอบครัวนั้น พบว่าสภาพครอบครัวมีผลต่อการก าเริบของโรคโดยในครอบครัวของผู้ป่วยที่อาการก าเริบบ่อย ๆ พบว่ามีการใช้อารมณ์ต่อกัน (expressed-emotion) สูง ได้แก่ การต าหนิวิพากษ์วิจารณ์ (criticism) มีท่าทีไม่เป็นมิตร (hostility) หรือจู้จี้ยุ่งเก่ียวกับผู้ป่วยมากเกินไป (emotional overinvolvement) ตราบจนปัจจุบัน ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัดของโรคจิตเภทเชื่อว่าโรคจิตเภทเป็นกลุ่มอาการซึ่งมีมาจากหลาย ๆ สาเหตุแนวคิดท่ียอมรับกันในปัจจุบันคือ stress-diathesis model ซึ่งเชื่อว่าผู้ป่วยนั้นมีแนวโน้มหรือจุดอ่อนบางอย่างอยู่แล้วเมื่อพบกับสภาพกดดันบางประการท าให้เกิดอาการของโรคจิตเภทขึ้นมาโดยแนวโน้มหรือสภาพกดดันนี้อาจเป็นปัจจัยด้านชีวภาพ จิตสังคมหรือหลายปัจจัยร่วมกันการวินิจฉัยแยกโรค 1. Secondary and substance-induced psychotic disordersเนื่องจากอาการโรคจิตนั้นพบได้ในสภาวะผิดปกติทางกายได้บ่อย ๆโดยเฉพาะในกรณีของ delirium และจากสารเสพติด เช่น เหล้า และแอมเฟตามีนนอกจากนี้ยังพบได้ในสภาวะที่มีความผิดปกติของต่อมไร้ท่อหรือเนื้องอกในสมองเป็นต้น อย่างไรก็ตามเม่ือพิจารณาโดยละเอียดจะพบว่ามีสิ่งบ่งชี้บางอย่าง เช่นอาการเกิดข้ึนเร็ว ผู้ป่วยมีลักษณะเพ้อสับสน มีอาการขณะอายุมากหรือตรวจพบความผิดปกติทางกายท่ีอาจเกี่ยวข้องกับอาการโรคจิต 2. Mood disorders ในภาวะ mania หรือ depressionนั้นผู้ป่วยอาจมีอาการของโรคจิตได้ซึ่งแยกยากจากโรคจิตเภทอาจสังเกตว่าก่อนจะมีอาการของโรคจิตผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงด้านอารมณ์ให้เห็นหรือไม่ ขณะที่ตรวจยังมีอาการเด่นออกมาทางด้านอารมณ์หรือไม่นอกจากอาการโรคจิตการเปลี่ยนแปลงที่เป็น vegetative symptoms อาจช่วยบอกได้บ้างนอกจากนี้ประวัติชนิดของความผิดปกติทางจิต

กลุ่มอาการด้านลบ (Negative Symptoms)เป็นภาวะที่ขาดในสิ่งที่คนทั่วๆ ไปควรมี เช่น ในด้านความรู้สึก ความต้องการในสิ่งต่าง ๆอาการเหล่านี้ได้แก่ Alogiaพูดน้อย เนื้อหาที่พูดมีน้อย ใช้เวลานานกว่าจะตอบ Affectiveflatteningการแสดงออกทางด้านอารมณ์ลดลงมาก หน้าตาเฉยเมย ไม่ค่อยสบตา แม้ว่าบางครั้งอาจยิ้มหรือมีอารมณ์ดีบ้างแต่โดยรวมแล้วการแสดงออกของอารมณ์จะลดลงมาก Avolitionขาดความกระตือรือร้น เฉื่อยชาลง ไม่สนใจเรื่องการแต่งกาย ผู้ป่วยอาจนั่งอยู่เฉย ๆ ทั้งวันโดยไม่ท าอะไร Asociality เก็บตัว เฉย ๆ ไม่ค่อยแสดงออก หรือไม่มีกิจกรรมที่สนุกสนาน ในระยะอาการก าเริบ อาการส าคัญส่วนใหญ่จะเป็นอาการในกลุ่มอาการด้านบวกส่วนกลุ่มอาการด้านลบนั้นมักพบในระยะหลังของโรคและไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาเหมือนกลุ่มอาการด้านบวก การวินิจฉัย A.มีอาการต่อไปนี้ตั้งแต่ 2 อาการข้ึนไป นาน 1 เดือน 1. อาการหลงผิด 2. อาการประสาทหลอน

8 3. Delusional disorder ใน delusional disorder นั้นลักษณะของอาการหลงผิดไม่ประหลาดเหมือนในโรคจิตเภทเนื้อหาของความหลงผิดจะเก่ียวโยงกันเป็นเรื่องราว และโดยทั่ว ๆไปผู้ป่วยโรคจิตเภทจะมีบุคลิกภาพและพฤติกรรมเสื่อมมากกว่า 4. Personality disorderบางชนิด โดยเฉพาะใน cluster A จะมีความคิดท่ีบางครั้งฟังแล้วแปลก ไม่ค่อยเข้าสังคมซึ่งคล้ายกับ ระยะอาการหลงเหลือในโรคจิตเภทแต่แยกโดยผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่เคยมีอาการของโรคจิตเภทในระยะก าเริบ การด าเนินโรค การด าเนินโรคโดยทั่วไปแบ่งออกเป็น 3 ระยะ ก.ระยะเริ่มมีอาการ (prodromal phase)ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเริ่มมีอาการแบบค่อยเป็นค่อยไปมักมีปัญหาในด้านหน้าที่ความรับผิดชอบ หรือด้านสัมพันธภาพการเรียนหรือการท างานเริ่มแย่ลง ระยะเวลาช่วงนี้ไม่แน่นอนและโดยทั่วไปบอกยากว่าเริ่มผิดปกติตั้งแต่เมื่อไร โดยเฉลี่ยนานประมาณ 1 ปีก่อนอาการก าเริบการพยากรณ์โรคจะไม่ดีหากระยะนี้เป็นอยู่นานและดูแย่ลงเรื่อย ๆ ข. ระยะอาการก าเริบ (active phase)เป็นระยะที่ผู้ป่วยมีอาการตามเกณฑ์การวินิจฉัยข้อ A โดยส่วนใหญ่มักเป็นกลุ่มอาการด้านบวก ค. ระยะอาการหลงเหลือ (residual phase)อาการคล้ายคลึงกับระยะเริ่มมีอาการ อาจพบ flat affect หรือเสื่อมลงมากกว่าอาการโรคจิต เช่น ประสาทหลอนหรือหลงผิด อาจยังมีอยู่แต่มิได้มีผลต่อผู้ป่วยมากเหมือนในช่วงแรก พบว่าร้อยละ 25 ของผู้ป่วยโรคจิตเภทมีอาการซึมเศร้าร่วมด้วย ซึ่งส่วนใหญ่ เกิดในช่วงนี้ในระยะอาการหลงเหลือผู้ป่วยอาจมีอาการก าเริบเป็นครั้งคราวพบว่าผู้ป่วยจะทนต่อความกดดันด้านจิตใจได้ไม่ดีอาการส่วนใหญ่ก าเริบ

โรคอารมณ์แปรปรวน

โรคอารมณ์แปรปรวน (Mood disorders หรือ Affective disorders) โรคอารมณ์แปรปรวน (Mood disorders หรือ Affective disorders) เป็นกลุ่มของโรคทางจิตเวช ที่มีความผิดปกติของอารมณ์เป็นอาการส าคัญ ความผิดปกตินี้เป็นไปในรูปแบบที่ดีขึ้นมากกว่าธรรมดา หรือเป็นแบบซึมเศร้า ซึ่งเป็น 2 ขั้วที่ตรงกันข้าม โรคอารมณ์แปรปรวนมีหลายชนิดที่ส าคัญมีดังนี้ 1. Manic episode โรคคลุ้มคลั่ง อาการของโรคนี้คือมีอารมณ์ท่ีครื้นเครง ร่วมกับความรู้สึกว่ามีพลังงานมาก ไม่อยากพักผ่อน มีกิจกรรมต่างๆ เพ่ิมมากข้ึน พูดมาก และบางครั้งพูดเร็วจนไม่สามารถขัดจังหวะได้ ความคิดโลดแล่น ไม่ค่อยควบคุมตัวเอง ใช้จ่ายเงินมากผิดปกติ เชื่อมั่นในตัวเองมากเกินปกติ ไม่มีสมาธิ คิดฟุ้งซ่าน คิดโครงการมากมายใหญ่โต เพราะรู้สึกว่าตัวเองเก่งกาจหรือมีความส าคัญยิ่งใหญ่ โรคนี้อาจมีอาการของโรคจิต (psychosis) ร่วมด้วยนั่นคือ ผู้ป่วยอาจมีอาการหลงผิด (delusion) และประสาทหลอน (hallucination) อาการหลงผิดในผู้ป่วย mania มักเป็นลักษณะของความคิดว่าตนเองเป็นใหญ่เป็นโต เป็นบุคคลส าคัญ เป็นเชื้อพระวงศ์ มีฐานะร่ ารวยหรือเก่งกาจเป็นอัจฉริยะ บรรลุโสดาบัน เป็นต้น อาการประสาทหลอน มักพบเป็นหูแว่ว ซึ่งส่วนใหญ่เป็นเรื่องราวที่สอดคล้องกับอาการหลงผิด หรือเป็นไปตามอารมณ์ท่ีผิดปกติ มีบางรายอาจเป็นลักษณะหวาดระแวงก็ได้ อารมณ์ของผู้ป่วยบางรายเป็นแบบฉุนเฉียว ก้าวร้าว แทนที่จะเป็นแบบครื้นเครง ผู้ป่วยพวกนี้อาจก่อความรุนแรงได้หากถูกขัดใจ เพราะควบคุมตัวเองไม่ได้ ผู้ป่วย mania ส่วนใหญ่มีอาการไม่น้อยกว่า 1 สัปดาห์และอาจเป็นอยู่นาน 4-5 เดือน ถ้าอาการรุนแรงมาก อาจต้องรับการรักษาในโรงพยาบาล

9 เพ่ือป้องกันอันตราย หรือความเสียหายที่ผู้ป่วยอาจก่อขึ้น ผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง อาจยังสามารถท างานท าการได้บ้าง แม้จะไม่เหมือนปกติ ผู้ป่วยแบบนี้ เรียกว่า Hypomanic episode 2. โรคซึมเศร้า (Depressive episode หรือ Major Depressive Disorder) อาการที่ส าคัญของโรคนี้คือ มีอารมณ์เศร้า ไม่มีความรู้สึกสนุกสนานและขาดความสนใจ ในสิ่งที่เคยสนใจ รู้สึกว่าพลังงานลดลง เหนื่อย อ่อนเพลีย กิจกรรมลดลง ขาดสมาธิ รู้สึกตัวเองไร้ค่า ขาดความเชื่อม่ันในตนเอง มีความรู้สึกผิด มองโลกในแง่ร้าย นอนไม่หลับ ตื่นเร็วผิดปกติ เบื่ออาหาร น้ าหนักลด เบื่อโลก เบื่อชีวิต มีความคิดท าร้ายตนเอง หรือฆ่าตัวตาย บางรายมีประสาทหลอน เช่น มีหูแว่ว กล่าวหาว่าผู้ป่วยกระท าสิ่งไม่ดีต่างๆ หรือด่าว่าผู้ป่วยสาปแช่ง ประณามผู้ป่วย เป็นต้น อาการของโรคซึมเศร้าต้องคงอยู่อย่างน้อย 2 สัปดาห์โดยเฉลี่ย มักเป็นราว 6 เดือน อาจแบ่งเป็น 3 ระดับตามความรุนแรงของโรค คือ ชนิดอ่อน ชนิดปานกลาง และชนิดรุนแรง 3. โรคอารมณ์แปรปรวน ชนิด bipolar (Bipolar affective disorder) เป็นโรคที่มีการเป็นซ้ าของโรค Mania หรือ Hypomania สลับกับโรคซึมเศร้า อาการของโรคจึงเหมือนกับโรคที่กล่าวมาข้างต้น ผู้ป่วยท่ีมีอาการครั้งแรกเท่านั้นจึงได้รับการวินิจฉัยเป็น Mania หรือ Hypomania ถ้าเป็นครั้งที่ 2 จะวินิจฉัยเป็นโรคอารมณ์แปรปรวนชนิด bipolar เพราะแสดงถึงธรรมชาติของโรคนี้ ที่จะมีการแปรปรวนของอารมณ์และกิจกรรม ระหว่าง 2 ขั้ว คือ เพิ่มข้ึนหรือลดลงจนผิดปกติ การด าเนินของโรคจะมีการสลับของอารมณ์ในทางข้ึนหรือลงแบบใดก็ได้แต่มักไม่เป็นไปทาง ขั้วใดขั้วหนึ่งโดยเฉพาะ 4. โรคประสาทซึมเศร้า (dysthymia) โรคนี้เดิมเรียกช่ือว่า Depressive neurosisและเคยถูกจัดไว้ในกลุ่มโรคประสาท แต่ปัจจุบันจัดไว้เป็นกลุ่มโรคอารมณ์แปรปรวน อาการของโรคนี้คืออาการซึมเศร้าเรื้อรัง 5. Cyclothymia โรค ความไม่คงที่ของอารมณ์ ในระดับความรุนแรงไม่มาก ถึงขึ้นจะวินิจฉัยเป็นโรค Mania หรือโรคซึมเศร้า โรคนี้เคยถูกจัดไว้เป็นโรคบุคลิกภาพผิดปกติเพราะอาการของโรคเป็นเหมือนกับลักษณะประจ าตัวของผู้ป่วย สาเหตุของโรคอารมณ์แปรปรวน มีปัจจัยทางพันธุกรรมเกี่ยวข้องเป็นสาเหตุส าคัญ ปัจจัยนี้เชื่อว่ามีการถ่ายทอดโดยหน่วยพันธุกรรม หรือยีนส์ แต่ยังไม่สามารถบอกได้ชัดเจนว่า เป็นแบบไหน ผู้ป่วยท่ีมีอาการซึมเศร้ามักมีความผิดปกติของระดับสารเคมีบางอย่างในสมองเช่น มีการลดลงของ serotonisหรือตัวกระตุ้นให้เกิดอาการ เช่น ความเครียด ความกระทบกระเทือนทางจิตใจ หรือการสูญเสียสิ่งที่มีความส าคัญในชีวิต ผู้ป่วยที่มีอาการประสาทหลอน แบ่งชนิดของอาการประสาทหลอน

10

1. ประสาทหลอนทางการมองเห็น หรือ เห็นภาพหลอน (Visual hallucination)

2.ประสาทหลอนทางการได้ยิน หรือ หูแว่ว (Auditory hallucination)

3.ประสาทหลอนทางการได้กลิ่น (Olfactory hallucination)

4.ประสาทหลอนทางการรับรส (Gustatory hallucination)

5.ประสาทหลอนทางการสัมผัส (Tactile hallucination Psychopharmacology1.ประเภทของยาทางจิตเวช แบ่งเป็น 5 กลุ่ม คือ

1.1 ยารักษาโรคจิต (Anti psychotic drugs )

1.2 ยารักษาอาการข้างเคียงของยารักษาโรคจิต

1.3 ยารักษาอาการวิตกกังวล (Anti anxiety or Hypnotic drugs )

1.4 ยารักษาอาการซึมเศร้า (Antidepressant drug)

1.5 ยาควบคุมอารมณ์ ( Mood-Stabilizing drugs )

ผลข้างเคียง Extrapyramidal side effects (EPS)

11

1. Acute dystonia มีการเกร็งของกล้ามเนื้อรุนแรงในบริเวณคอ หลอดลม ลิ้น ปาก รวมถึงบริเวณลูกตาท าให้คอบิด ลูกนัยน์ตาเหลือกข้ึนข้างบน ลิ้นแลบออกมานอกปาก ซึ่งถ้าอาการรุนแรงผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บปวดมาก อาการนี้มักเกิดในผู้ป่วยชายวัยหนุ่ม เมื่อได้ยาในช่วง 1-5 วันแรก

2. Parkinsonism หรือ Pseudoparkinsonism มีอาการแสดงผู้ป่วยที่เป็นโรค Parkinson คือ มีการเกร็งของกล้ามเนื้อท่ัวไป ท าให้มีการเคลื่อนไหวช้า เดินตัวแข็ง ช้า มีอาการมือ-ขาสั่น พูดไม่ค่อยคล่องเพราะมีลิ้นแข็ง

3. Akathisia มีอาการกระสับกระส่าย นั่งไม่ติด หรืออยู่นิ่ง ๆ ไม่ได้ จึงต้องขยับตัวไปมา หรือต้องเคลื่อนไหวซ้ า ๆ พบเมื่อใช้ยาได้ประมาณ 50-60 วัน

4. Tradive dyskinesia อาการกลุ่มนี้เกิดขึ้นช้า ๆ ในผู้ป่วยที่ใช้ยาเกิน 1 ปี

12

การวิเคราะห์กลไกการเกิดปัญหาทางจิต

Physical ผูป่้วยชายไทย อาย ุ32ปี รูปร่างทว้ม สีผวิขาวเหลือง แต่งกายสะอาดไม่มีโรคประจ าตวั

Social -เป็นลูกคนแรก มีนอ้งชาย 1 คน นอ้งชายเสียชีวติดว้ยโรคมะเร็งตอนผูป่้วยอาย ุ8 ปี -บิดาของผูป่้วยเป็นหวัหนา้พรรคการเมือง โดยผูป่้วยท างานอยูท่ี่พรรคการเมืองของบิดา ต าแหน่งผูช่้วยหวัหนา้พรรค - ผูป่้วยเป็นคนร่าเริง เฮฮา มีเพื่อนเยอะ

Mental - Repression (การเกบ็กด) ผูป่้วยมีอาชีพเป็นผูช่้วยหวัหนา้พรรคการเมือง อีกทั้งยงัเป็นลูกชายคนเดียวของหวัหนา้พรรคเป็นท่ีคาดหวงัของบิดา และลูกทีมจากพรรค ตั้งแต่เด็กไดรั้บความกดดนัจากพอ่แม่ใหต้ั้งใจเรียนสูงๆ จึงท าใหผู้ป่้วยกดดนัเป็นอยา่งมาก - Denial (การปฏิเสธความจริง) ก่อนเขา้รับการรักษาผูป่้วยไม่ยอมรับวา่ตนเป็นผูป่้วยจิตเภท และไม่ยอมมารับยาตามการรักษา เน่ืองจากคิดวา่ตนเป็นถึงผูช่้วยหวัหนา้พรรคถา้ตนเป็นโรคทางจิตเวชจะไม่มีคนนบัถือ - Projection (การโทษผู้อืน่) ผูป่้วยบอกวา่ท่ีตนเสพยาเสพติดนั้นเป็นเพราะเพื่อนชวน อีกทั้งบอกวา่ตอนเด็กไดรั้บความกดดนัจากพอ่แม่ใหเ้รียนเก่งๆ ใหเ้รียนสูงๆเพื่อใหมี้หนา้มีตาในอนาคต - Regression (การถดถอย) ผูป่้วยบอกวา่แต่ก่อนตอนอยูช่ั้นประถทศึกษา ตนเรียนเก่งมาก แต่เม่ือข้ึนชั้นมธัยมการเรียนเร่ิมแยล่งเน่ืองจากไดรั้บความกดดนัและคาดหวงัสูงจากพอ่ แม่ อีกทั้งยงัมีเร่ืองชกต่อยกบัเพื่อนท่ีโรงเรียน และหลงัจากนั้นตนก็เร่ิมเสพยาเสพติด ชีวติก็เร่ิมย ่าแยต่ั้งแต่นั้นมา Activity

ก่อนมารับการรักษา - ผูป่้วยมีพฤติกรรมระแวงเพื่อนร่วมงานท่ีอยูใ่นพรรคของบิดาและทะเลาะกบัเพื่อนร่วมงานบ่อยคร้ัง - ผูป่้วยทะเลาะและเถียงกบับิดาบ่อยคร้ัง - ผูป่้วยมีอารมณ์หงุดหงิดง่าย ท าลายขา้วของบ่อยคร้ัง - ผูป่้วยมีอาการหลงผดิคิดวา่ตนเป็นนกัวทิยาศาสตร์สามารถประดิษฐร์ะเบิดท่ีมีอานุภาพร้ายแรงได้

ขณะรับการรักษา - ผูป่้วยมกัจะพดูคุยกบัเพื่อนในหอผูป่้วยและใหค้วามร่วมมือในการท ากิจกรรมต่างๆในหอผูป่้วย - ผูป่้วยมีสีหนา้เรียบเฉย และยิม้เป็นบางคร้ัง - ในขณะท ากลุ่มกิจกรรมบ าบดั ผูป่้วยใหค้วามร่วมมือเป็นอยา่งดี แต่ไม่ค่อยมีสมาธิและเหม่อลอยเป็นบางคร้ัง

13

ปัจจัยทีน่ ามาก่อน(Predisposing factor)

- พนัธุกรรม นอ้งชายของบิดาป่วยเป็นโรคซึมเศร้า - การเลีย้งดู ครอบครัวคาดหวงัใหผู้ป่้วยเรียนสูงๆตั้งแต่เด็ก ท าใหผู้ป่้วยกดดนั

ปัจจัยกระตุ้น(Precipitating factor)

- ผูป่้วยเสพยาบา้ตั้งแต่อาย ุ16ปี และเปล่ียนมาเสพยาไอซ์ตอนอาย ุ19 ปี และเลิกตอนอาย ุ25 ปี - ปี 2557 (อาย ุ29 ปี)ผูป่้วยถูกบีบบงัคบัใหอ้อกจากงาน ตอนนั้นผูป่้วยเครียดมาก - ผูป่้วยหนัมาเสพยาอีกคร้ังตอนอาย ุ29 ปี เน่ืองจากเครียดจากการถูกบีบบงัคบัใหอ้อกจากงาน

- บิดามารดา ไม่ค่อยมีเวลาสนใจผูป่้วย เน่ืองจากเป็นนกัการเมือง - ผูป่้วยยงัคบเพื่อนท่ีใชย้าเสพติดอยู่

ปัจจัยคงอยู่(Perpetuating factor)

ผูป่้วยมีพฤติกรรม หงุดหงิด ท าลายขา้วของ หวาดระแวงเพื่อนร่วมงาน กลางคืนไม่นอน ทะเลาะกบับิดาและเพื่อนร่วมงานบ่อยคร้ัง มีอาการหลงผดิคิดวา่ตนเป็นนกัวทิยาศาสตร์

ใช้กลไกทางจิตไม่เหมาะสม โทษตนเอง

14 8. แผนภูมิเส้นชีวิต (Life span) การเผชิญปัญหา และกลไกการเกิดปัญหาทางจิต

8 ปี

ขณะอยูช่ั้นมธัยมศึกษาป่ีท่ี 2 มีเร่ืองชกต่อยกบัเพื่อนท่ีโรงเรียน จึงยา้ยโรงเรียน

ขณะอยูช่ั้นมธัยมศึกษาปีท่ี 4 เร่ิมเสพยาบา้และสูบบุหร่ีเป็นคร้ังแรก จากการชกัชวนจากเพื่อน ผูป่้วยบอกวา่อยากลอง จึงเสพ

เรียนวศิวะกรรมศาสตร์ ท่ีมหาวทิยาลยัพระจอมเกลา้พระนครเหนือ เปล่ียนมาเสพยาไอซ์

ขณะอยูปี่ 3 ติด F หลายวชิา บิดาจึงให้ลาออกและบงัคบัให้ไปเรียนนิติศาสตร์ท่ีมหาวทิยาลยัเซนต์จอห์นแทน

นอ้งชายเสียชีวติดว้ยโรคมะเร็ง ช่วงนั้นผูป่้วยรู้สึกหดหู่

14 ปี

21 ปี

19 ปี

16 ปี

จบการศึกษาระดบัปริญญาตรี มีคนจะพาเขา้ท างานท่ี สกสค.จึงเลิกเสพยา

1 เดือนPTA ผูป่้วยมีอาการ พดูคนเดียว หลงผดิคิดวา่ตนเป็นนกัวทิยาศาสตร์ 2 สัปดาห์PTA พดูคนเดียว หงุดหงิดมากข้ึน มีอาการระแวงเพื่อนร่วมงาน 1 วนัPTAผูป่้วยทะเลาะกบับิดา หงุดหงิด ท าลายขา้วของ มีอาการรุนแรงมากข้ึน ญาติจึงน าส่งโรงพยาบาลแพทยว์นิิจฉยัเป็น F20.0, F15.5

ถูกบีบบงัคบัใหอ้อกจากงาน ตอนนั้นเครียดมากประกอบกบัมีเพื่อนชกัชวนจึงเสพยาไอซ์อีกคร้ัง หลงัจากนั้นบิดาใหม้าท างานท่ีพรรคแทน

ผูป่้วยเร่ิมมีอาการหงุดหงิดและท าลายขา้วของ ต่อมาเขา้รับการรักษาท่ีโรงพยาบาลศรีธญัญา แพทยว์นิิจฉยัเป็น F20.0, F15.2หลงัจากออกจากโรงพยาบาลผูป่้วยไม่มารับยาตามแพทยน์ดั

32 ปี

31 ปี 29 ปี

25 ปี

10

30

20

แรกเกดิ

15

แนวทางการปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิกผู้ป่วยโรคจิตเภทเรื้อรังที่รับการรักษาในโรงพยาบาล (Clinical Nursing Practice Guidelines of chronic Schizophrenic patient in hospital)

ระยะแรกรับ (วันที่ 1-7 ของการรักษา) Assessment

Intervention Outcome

1.มีอาการก้าวร้าวอย่างมาก มีแนวโน้มท าร้ายตนเองผู้อื่นและทรัพย์สิน 2.มีความบกพร่องในการรับรู้ มีอาการหลงผิด ประสาทหลอน และบกพร่องการรู้เวลา สถานที่ บุคคล

-ประเมินอาการทางคลินิก ได้แก่ อาการหูแว่ว ประสาทหลอน อาการหวาดระแวง นอนไม่หลับ อาการง่วงซึม แยกตัวเอง และระดับความสามารถในการดูแลตนเอง- ให้การวินิจฉัยทางการพยาบาล -สร้างสัมพันธภาพ และแสดงท่าที ที่เป็นมิตรต่อผู้ป่วยโดยการเรียกชื่อ และเปิดโอกาสให้ ผู้ป่วยได้พูดระบายความรู้สึก ไม่แสดงท่าทางท้าทายหรือข่มขู่ ควรยืนห่างผู้ป่วย 2-3 เมตร -พิจารณาจ ากัดพฤติกรรมและให้ยา PRN เมื่อผู้ป่วยมีอาการรุนแรง ก้าวร้าว เพ่ือให้ผู้ป่วยมีอาการท่ีสงบลง -ประเมินอาการทางคลินิก ได้แก่ อาการหูแว่ว ประสาทหลอน อาการหวาดระแวง นอนไม่หลับ อาการง่วงซึม แยกตัวเอง และระดับความสามารถในการดูแลตนเอง -ท าจิตบ าบัดรายบุคคล(Individual Psychotherapy)เพ่ือช่วยช่วยส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีทักษะในการแก้ปัญหาของตนเอง และปรับตัวเข้ากับสิ่งแวดล้อมได้ดีขึ้น

-ผู้ป่วยปลอดภัย - ผู้ป่วยไม่ท าร้ายตนเอง - ผู้อื่นไม่ได้รับอันตราย -ผู้ป่วย -บอกเวลา สถานที่และบุคคลได้ - รับรุ้ถึงปัญหาและหาแนวทางแก้ไขได้ด้วยตนเอง

16

Assessment

Intervention Outcome

3.ไม่สามารถ/มีความบกพร่องในการการดูแลตนเองปฏิบัติกิจวัตรชีวิตประจ าวัน

- ชี้แนะถึงประโยชน์และความจ าเป็นในการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวัน - สนับสนุนให้ก าลังใจในกิจกรรมท่ีผู้ป่วยท าได้ โดยเฉพาะด้านความสะอาดของร่างกาย การแต่งตัวที่เหมาะสม -ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา ตรงตามแผนการรักษาและการเฝ้าระวังอาการข้างเคียงของยา -ให้สุขภาพจิตศึกษาส าหรับผู้ป่วยและญาติ เรื่องการเจ็บป่วยเพื่อประคับประคองอารมณ์ และเพ่ือการมีส่วนร่วมในการช่วยเหลือผู้ป่วย

-ผู้ป่วยได้รับอาหาร น้ า การเคลื่อนไหวและการพักผ่อนที่ตอบสนองความต้องการของร่างกายอย่างเพียงพอ - ผู้ป่วยปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันด้วยตนเองร่วมกับพยาบาล หรือโดยการช่วยเหลือของพยาบาลที่สอดคล้องกับความต้องการตามสภาพของผู้ป่วย -ญาติผู้ป่วยมีความรู้ความเข้าใจและสามารถช่วยเหลือผู้ป่วยได้

ระยะเร่งรัดบ าบัด (วันที่ 7-14 ของการรักษา) Assessment

Intervention Outcome

1.ผู้ป่วยยังมีความบกพร่องในการรับรู้ เวลา สถานที่ ในเรื่องไกลตัว สามารถในการดูแลตนเองด้านการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันได้ด้วยตนเองโดยมีพยาบาลช่วยเหลือแนะน าเป็นครั้งคราว

-ประเมินอาการทางคลินิก ได้แก่ อาการหูแว่ว ประสาทหลอน อาการหวาดระแวง นอนไม่หลับ อาการง่วงซึม แยกตัวเอง และระดับความสามารถในการดูแลตนเอง -จัดสิ่งแวดล้อมที่ส่งเสริมให้ผู้ป่วยเกิดการรับรู้เวลา สถานที่ บุคคล โดยการให้ข้อมูลตรงความจริงและการจัดกิจกิจกรรม

-ผู้ป่วย บอกเวลา สถานที่และบุคคลที่เก่ียวกับเหตุการณ์ส าคัญทั้งในและนอกโรงพยาบาลได้ -สามารถเล่าเรื่องหรือสรุปเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นกับตนเองหรือเรื่องท่ีไกลตัวได้ -มีความสามารถในการดูแลตนเองด้านการ ปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันได้ด้วยตนเองโดยมีพยาบาลช่วยเหลือ แนะน าเป็นครั้งคราว

17

Assessment

Intervention Outcome

2.ผู้ป่วยมีความสามารถในการสื่อสารบอกความต้องการของตนเองและสามารถท ากิจกรรมทางสังคมร่วมกับเพ่ือนผู้ป่วยได้ 3.ญาติมีความรู้ความเข้าใจปัญหาของผู้ป่วยและมีส่วนร่วมวางแผนและช่วยเหลือประคับประคองอามรณ์และให้ก าลังใจผู้ป่วยได้

-สร้างสัมพันธภาพเพ่ือการบ าบัดทางการพยาบาลแก่ผู้ป่วยเป็นรายบุคคล หรือเป็นกลุ่มตามสภาพของปัญหาผู้ป่วยเพื่อการช่วยเหลือผู้ป่วยให้มีความไว้วางใจและมีความม่ันใจในทีมสุขภาพ รวมทั้งการยอมรับความเจ็บป่วยของตนเอง ยอมรับการรักษา สร้างเสริมความสามารถในการควบคุมตนเองเมื่อมีอาการทางจิต ทักษะในการดูแลตนเองและพัฒนาทักษะในการด ารงชีวิตในกลุ่มผู้ป่วยด้วยกันเอง -สอนให้ผู้ป่วยสร้างเสริมความสามารถในการดูแลตนเองด้านสุขอนามัยส่วนบุคคล โดยพยาบาลช่วยเหลือและประคับประคอง ให้ก าลังใจทั้งกิจกรรมส่วนตัวและกิจกรรมการอยู่ร่วมกับผู้อ่ืน - สอนและให้ค าปรึกษาแก่ญาติเป็นรายบุคคล รายกลุ่ม เพ่ือการประคับประคองด้านอารมณ์และเสริมสร้างความ สามารถของญาติในการการประคับประคองและการให้ก าลังใจผู้ป่วย - จัดสิ่งแวดล้อมที่สงบ ปลอดภัย โดยให้ผู้ป่วยมีกิจกรรมที่เป็นกลุ่มที่สอดคล้องกับสภาพของผู้ป่วยเพื่อเสริมสร้างทักษะชีวิตและความรู้สึกของการมีส่วนร่วมในหอผู้ป่วย - สอนและให้ค าปรึกษาแก่ญาติเป็นรายบุคคลหรือรายกลุ่ม เพ่ือเสริมสร้างความสามารถของให้เผชิญกับความวิตกกังวล

-ผู้ป่วยมีความสามารถในการสื่อสารบอกความต้องการของตนเองได้และสามารถท ากิจกรรมทางสังคมร่วมกับผู้อ่ืนได้ -ญาติมีความเข้าใจปัญหาผู้ป่วยและมีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยร่วมกับทีมสุขภาพ

18

Assessment

Intervention Outcome

และสามารถมีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลผู้ป่วย

บ าบัดระยะยาว(ก่อนกลับบ้าน) (วันที่ 14 ของการรักษาเป็นต้นไป) Assessment

Intervention Outcome

1.ผู้ป่วยมีความสามารถในการดูแลตนเองด้านการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันได้ด้วยตนเองโดยมีพยาบาลช่วยเหลือแนะน าเป็นครั้งคราว

-สอน แนะน า ผู้ป่วย ญาติ ผู้ดูแล เกี่ยวกับการสังเกตอาการผิดปกติของผู้ป่วย เช่นอาการนอนไม่หลับ หวาดระแวง แยกตัว อาการหูแว่ว ประสาทหลอน เพ่ือที่จะสามารถให้การรักษาผู้ป่วยได้อย่างทันท่วงที - ด าเนินสร้างสัมพันธภาพเพ่ือการบ าบัดทางการพยาบาลและเลือกใช้การบ าบัดทางการพยาบาลแก่ผู้ป่วยเป็นรายบุคคลหรือกลุ่มตามสภาพปัญหาผู้ป่วยเพื่อ -ช่วยเหลือผู้ป่วยให้มีความมั่นใจในการกลับไปด าเนินชีวิตที่บ้าน -เสริมสร้างความสามารถในการควบคุมตนองเมื่อมีอาการทางจิตและสามารถดูแลตนเองด้วยการขอความช่วยเหลือจากญาติ - สอนและให้ค าปรึกษาผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยมีความสามารถในการดูแลตนเองด้านการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวัน

- ผู้ป่วยมีความสามารถในการดูแลตนเองด้านการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันได้ด้วยตนเองโดยมีพยาบาลช่วยเหลือแนะน าเป็นครั้งคราว

19

Assessment

Intervention Outcome

2.ผู้ป่วยมีความสามารถในการสื่อสารบอกความต้องการของตนเองและสามารถท ากิจกรรมทางสังคมร่วมกับเพ่ือนผู้ป่วยได้ 3.ญาติมีความรู้ความเข้าใจปัญหาของผู้ป่วยและมีส่วนร่วมวางแผนและช่วยเหลือประคับประคอง อามรณ์และให้ก าลังใจผู้ป่วยได้

- สอนและให้ค าปรึกษาผู้ป่วย เพ่ือให้ผู้ป่วยมีทักษะสร้าง สัมพันธภาพเพ่ือการเรียนรู้และสัมพันธภาพทางสังคมตลอดจนมีทักษะในการอยู่ร่วมกันกับสมาชิกในครอบครัว -สอนและให้ค าปรึกษาแก่ญาติและผู้ป่วยทั้งเป็นรายบุคคลและเป็นรายครอบครัวเพ่ือให้ผู้ป่วยรับการรักษาท่ีต่อเนื่องทั้งการทานยา การมาตามแพทย์นัด เพ่ือดูอาการเปลี่ยน แปลงอย่างต่อเนื่อง -สอนและให้ค าปรึกษาแก่ญาติเป็นรายบุคคลหรือรายกลุ่ม เพ่ือเสริมสร้างความสามารถของให้เผชิญกับความวิตกกังวลและสามารถมีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลผู้ป่วย -สอนและให้ค าปรึกษาแก่ญาติเป็นรายบุคคลหรือรายกลุ่ม เพ่ือการประคับประคองด้านอารมณ์และเสริมสร้างความ สามารถของญาติในการดูแลผู้ป่วยที่บ้านในการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวัน ด้านการได้รับยา และการรักษาต่อเนื่องด้านการจัดการกับอาการทางจิตของผู้ป่วยและด้านการท าหน้าที่ในฐานะสมาชิกของครอบครัวและสมาชิกของสังคม

- ผู้ป่วยมีความสามารถในการสื่อสารบอกความต้องการของตนเองและสามารถท ากิจกรรมทางสังคมร่วมกับเพื่อนผู้ป่วยได้ - ญาติมีความรู้ความเข้าใจปัญหาของผู้ป่วยและมีส่วนร่วมวางแผนและช่วยเหลือประคับ ประคองอามรณ์และให้ก าลังใจผู้ป่วยได้

20

เอกสารอ้างอิง กรมสุขภาพจิต. (2559). สถิติประจ าปีโรง�