วิทยาสารทันตแพทยศาสตร์ · 6. Position of the teeth may...

วทยาสารทนตแพทยศาสตร JOURNAL OF THE DENTAL ASSOCIATION OF THAILAND


(1)

ทนตแพทยสมาคมแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ

THE DENTAL ASSOCIATION OF THAILAND

Advisory BoardLt. Gen. Phisal Thepsithar Asst. Prof. Anonknart BhakdinaronkDr. Charmary Reanamporn Assoc. Prof. Porjai RuangsriAssoc. Prof. Surasith KiatpongsanDr. Wantana PuthipadDr. Werawat SatayanurugProf. Dr. Waranun BuajeebDr. Prinya Pathomkulmai

Board of Directors 2016 - 2018

President Dr. Adirek S.WongsaPresident Elect Dr. Chavalit Karnjanaopaswong1st Vice-President Asst. Prof. Dr. Sirivimol Srisawasdi2nd Vice-President Assoc. Prof. Dr. Siriruk NakornchaiSecretary-General Prof. Dr. Prasit PavasantTreasurer Assoc. Prof. Poranee BeranandaEditor Dr. Ekamon Mahapoka Executive Committee Clinical Prof. Pusadee Yotnuengnit

Lt. Gen. Nawarut SoonthornwitAssoc. Prof. Wacharaporn TasachanDr. Somchai SuthirathikulAsst. Prof. Ekachai ChunhacheevachalokeAsst. Prof. Bundhit JirajariyavejDr. Prae ChittinandDr. Kanit DhanesuanAssoc. Prof. Dr. Patita BhuridejAsst. Prof. Piriya CherdsatirakulDr. Sutee SuksudajAssoc. Prof. Dr. Teerasak Damrongrungruang

OFFICE 71 Ladprao 95 Wangtonglang Bangkok 10310, Thailand. Tel. 02-5394748, Fax 02-5141100

(2)


Advisory BoardLt. Gen. Phisal ThepsitharProf. Dr. Mongkol DejnakarintraProf. Chainut ChongrukSpecial Prof. Sitthi S SrisoparkAssoc. Prof. Porjai RuangsriAssist. Prof. Phanomporn VanichanonAssoc. Prof. Dr. Patita Bhuridej

EditorDr. Ekamon Mahapoka

Associate EditorsProf. Dr. Prasit PavasantProf. Dr. Waranun BuajeebAssoc. Prof. Dr. Siriruk NakornchaiAssoc. Prof. Dr. Nirada Dhanesuan

Editorial BoardAssoc. Prof. Dr. Chaiwat Maneenut, Chulalongkorn University, ThailandAssist. Prof. Dr. Waranuch Pitiphat, Khon Kaen University,ThailandAssoc. Prof. Dr. Nita Viwattanatipa, Mahidol University, ThailandAssoc. Prof. Dr. Ponlatham Chaiyarit, Khon Kaen University,Thailand Assist. Prof. Dr. Lertrit Sarinnaphakorn, Thammasat University,ThailandProf. Dr. Suttichai Krisanaprakornkit, Chiang Mai University,ThailandAssoc. Prof. Dr. Paiboon Techalertpaisarn, Chulalongkorn University, ThailandAssoc. Prof. Dr. Somsak Mitrirattanaku, Mahidol University,ThailandAssoc. Prof. Dr. Kitti Torrungruang, Chulalongkorn University, ThailandAssoc. Prof. Boonlert Kukiattrakoon, Prince of Songkla University, ThailandAssist. Prof. Dr. Chootima Ratisoontorn, Chulalongkorn University, ThailandAssoc. Prof. Dr. Oranat Matungkasombut, Chulalongkorn University, ThailandAssist. Prof. Dr. Vanthana Sattabanasuk, Mahidol University, ThailandDr. Sutee Suksudaj, Thammasat University,ThailandDr. Aroonwan Lam-ubol, Srinakharinwirot University, ThailandAssist. Prof. Dr. Tewarit Somkotra, Chulalongkorn University, ThailandDr. Thantrira Porntaveetus, Chulalongkorn University,ThailandProf. Dr. Antheunis Versluis, The University of Tennessee Health Science Center, USA.Assoc. Prof. Dr. Hiroshi Ogawa, Niigata University, JAPANAssoc. Prof. Dr. Anwar Merchant, University of South Carolina, USA.Dr. Brian Foster, NIAMS/NIH, USA.Dr. Ahmed Abbas Mohamed, University of Warwick, UK.

Editorial Staff Thatchutha Saengchan Pimpanid LaomanaAnyamanee KongcheepaManagerAssoc. Prof. Poranee Berananda

Journal published trimonthly. Foreign subscription rate US$ 200 including postage.Publisher and artwork: Rungsilp Printing Co., LtdPlease send manuscripts to Dr. Ekamon MahapokaMailing address: 71 Ladprao 95 Wangtonglang Bangkok 10310, Thailand E-mail: [email protected]

(3)

วทยาสารทนตแพทยศาสตรJOURNAL OF THE DENTAL ASSOCIATION OF THAILAND

จดหมายจากสาราณยกร

เรากลบมาพบกนอกครงพรอมอากาศอนรอนระอสดจะทนของฤดรอนเมองไทยทมาไวและรนแรงกวาทกปและทรอนแรง

ไมนอยไปกวาอากาศรอนๆกคอประเดนในแวดวงทนตแพทยทสงคมก�าลงกลาวถงและจบตามองวาจะลงเอยอยางไรไมวาจะ

เปนเรองการตออายใบประกอบวชาชพหรอเครองก�าเนดรงสเอกซในทางทนตกรรมซงไมวาจะบทสรปจะลงเอยแบบไหนกตอง

อาศยการพดคยกนอยางกลยาณมตรอยางเพอนรวมวชาชพทยดผลประโยชนของผปวยเปนส�าคญ

ฉบบนบทความมความหลากหลายในหลายสาขาบทความปรทศนสรปเกยวกบการรกษาภาวะกระดกขากรรไกรลางยน

ดวยการจดฟนและเสนอการศกษากลามเนอบดเคยวดวยวธsurfaceelectromyographyซงเปนบทความการศกษาตอเนองท

สมาชกสามารถเขาไปตอบเพอรบCEcreditไดทเวบไซตของทนตแพทยสภานอกจากนยงมบทความทางศลยศาสตรเกยวกบ

รายงานผปวยการใชbonegraftเสรมในขนตอนการรกษาดวยรากเทยมการใชantithromboticagentหรอการผาตดเลอน

ขากรรไกรในการรกษาภาวะหยดหายใจขณะหลบซงนาสนใจมากงานดานวสดศาสตรมบทความเกยวกบนวตกรรมเครองapex

locatorทสรางขนจากคณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยรงสตและการศกษาของสารชะลางคลองรากฟนทมผลตอผนงคลอง

รากฟนในฐานะของคนท�าหนงสอกหวงวาสมาชกจะไดรบความรจากบทความเหลานนะครบแลวพบกนใหมฉบบหนา

สวสดปใหมไทยครบ

ทพ.ดร.เอกมนมหาโภคา

สาราณยากร

ส�าหรบหนาทเปนสโปรดเขาชมไดทhttp://www.jdat.org

Forhighqualitycolouredfigures,pleaserefertohttp://www.jdat.org/

(4)

Instruction for Authors The Journal of the Dental Association of Thailand welcomesubmissionsfromthefieldofDentistryand related science. We published 4 issues per year in March, June, September and December.

Categories of the Articles 1. Review Articles: an article with technical knowledge collected f rom journals or textbooks and is profoundly analyzed and criticized. 2. Case Reports: a short report of an update case orcaseseriesrelatedtodentalfieldwhichhas been carefully analyzed and criticized with scientificobservation. 3. Original Articles: a research report which has never been published elsewhere and represent newandsignificantcontributionstothefieldof Dentistry. 4. Letter to the Editor: a brief question or comment that is useful for readers

Manuscript Submission The Journal of the Dental Association of Thailand only accepts online submission. The manuscript must besubmittedviahttp://www.jdat.org.Registrationbycorresponding author is required for submission. We accept articles written in both English and Thai. However for Thai article, English abstract is required whereas for English article, there is no need for Thai abstract submission. The main manuscript should be submittedas.docor.docx.Allfiguresandtablesshouldbesubmittedasseparatedfiles(1fileforeachfigureortable). For figures and diagrams, the acceptable fileformats are .tif, .bmp and .jpeg with resolution at least 300 dpi. with 2 MB.

Contact AddressEditorial Staff of the Journal of the Dental Associationof ThailandThe Dental Association of Thailand71 Ladprao 95Wangtonglang Bangkok 10310Email:[email protected]:669-7007-0341

Manuscript Preparation1. ForEnglisharticle,usefontofCordiaNewStylesize 16 in a standard A4 paper (21.2 x 29.7 cm)with 2.5 cm margin on all four sides. The manuscript

Journal of The Dental Association of Thailand

should be typewritten with double-spacing.2. ForThaiarticle,usefontofCordiaNewStylesize 16 in a standard A4 paper (21.2 x 29.7 cm)with 2.5 cm margin on all four sides. The manuscript should be typewritten with 1.5 line spacing. Thai article must also provide English abstract. All references must be in English. For the article written in Thai, please visit the Royal Institute of Thailand (http://www.royin.go.th) for theassigned Thai medical and technical terms. The original English words must be put in the parenthesis mentionedatthefirsttime.3. Numbers of page must be on the top right corner. The length of article should not exceed 10 pages of the journal (approximate 24-28 pages A4, not includfiguresandtables)4. Measurement units such as length, height, weight, capacity etc. should be in metric units. Temperature should be in degree Celsius. Pressure units should be in mmHg. The hematologic measurement and clinical chemistry should follow International System Units or SI.5. Standard abbreviation must be used for abbreviation and symbols. The abbreviation should not be used in the title and abstract. Full words of the abbreviation should be referred at the end of the firstabbreviationinthecontentexceptthestandard measurement units.6. Positionoftheteethmayusefullpropernamesuch as maxillary right canine or symbols according to FDI two-digit notation and write full name in the parenthesisafterthefirstmentionsuchastooth31 (mandibular left central incisor).7. Every illustration including tables must be referred in all illustrations The contents and alphabets in the illustrations and tables must be in English. Numbers are used in Arabic form and limited as necessary. During the submission process, all photos andtablesmustbesubmittedintheseparatefiles. Once the manuscript is accepted, an author may be requested to resubmit the high quality photos.

Preparation of the Research Articles 1. Title Page Thefirstpageofthearticleshouldcontainthe following information - Category of the manuscript - Article title -Authors’namesandaffiliatedinstitutions - Author’s details (name, mailing address, E-mail, telephone and FAX number)

Journal of The Dental Association of Thailand

(5)

2. Abstract The abstract must be typed in only one paragraph. Only English abstract is required for English article. Both English and Thai abstracts are required for Thai article and put in separate pages. The abstract should contain title, objectives, methods, results and conclusion continuous-ly without heading on each section. Do not refer any documents, illustrations or tables in the abstract. The teeth must be written by its proper name not by symbol. Do not use English words in Thai abstract but translate or transliterate it into Thai words and do not put the original words in the parenthesis. English abstract must not exceed 300 words. Key words (3-5 words) are written at the end of the abstract in alphabetical order with comma (,) in-between. 3. Text Thetextoftheoriginalarticlesshouldbeorganizedin sections as follows - Introduction: indicates reasons or importances of the research, objectives, scope of the study. Introduction should review new documents in order to show the correlation of the contents in the article and original knowledge. It must also clearly indicate the hypothesis. - Materials and Methods: indicate details of materials and methods used in the study for readers to be able to repeat such as chemical product names, types of experimental animals, details of patients including sources, sex, age etc. It must also indicate name, type, specification, and other information of materials for each method. For a research report performed in human subjects, authors should indicate that the study was performed according to the ethical Principles for Medical Research and Experiment involving human subjects such as Declaration of Helsinki 2000 or has been approved by the ethic committees of each institute. - Results: Results are presentation of the discovery of experiments or researches. It should be categorizedandrelatedtotheobjectivesofthe articles. The results can be presented in various forms such as words, tables, graphs or illustrations etc. Avoid repeating the results both in tables and inparagraph.Emphasizeonlyimportantissues. - Discussion: The topics to be discussed include the objectives of the study, advantages and disadvantages of materials and methods. However, the important points to be especially considered are the experimental results compared directly with the concerned experimental study.

It should indicate the new discovery and/or important issues including the conclusion from the study. New suggestion, problems and threats from the experiments should also be informed in the discussion and indicate the ways to make good use of the results. - Conclusion: indicates the brief results and the conclusions of the analysis. - Acknowledgement: indicates the institutes or persons helping the authors, especially on capital sources of researches and numbers of research funds (if any). - References include every concerned document that the authors referred in the articles. Names of the journals must be abbreviated according to the journal name lists in “Index Medicus” published annually or from the website http://www.nlm.nih.gov

Writing the References The references of both Thai and English articles must be written only in English. Reference system must be Vancouver system, using Arabic numbers, making order according to the texts chronologically. Titles of the Journals must be in Bold and Italics. The publication year, issue and pages are listed respectively without volume.Sample of references from articles in Journals Phantumvanit P, Feagin FF, Koulourides T. Strong and weak acids sampling for fluoride of enamel remineralized sodium fluoride solutions.Caries Res 1977;11:56-61. - Institutional authors Council on Dental materials and Devices. New AmericanDental Association Specification No.27 fordirectfilling resins.J Am Dent Assoc 1977;94:1191-4. - No author Cancer in south Africa [editorial]. S Afr Med J 1994:84:15.

Sample of references from books and other monographs - Authors being writers Neville BW, Damn DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral andmaxillofacial pathology. Philadelphia:WB Saunder; 1995. p. 17-20 - Authors being both writer and editor Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for the elderly people. New York: Churchill Livingstone;1996. - Books with authors for each separate chapter

(6)

2. Abstract The abstract must be typed in only one paragraph. Only English abstract is required for English article. Both English and Thai abstracts are required for Thai article and put in separate pages. The abstract should contain title, objectives, methods, results and conclusion continuous-ly without heading on each section. Do not refer any documents, illustrations or tables in the abstract. The teeth must be written by its proper name not by symbol. Do not use English words in Thai abstract but translate or transliterate it into Thai words and do not put the original words in the parenthesis. English abstract must not exceed 300 words. Key words (3-5 words) are written at the end of the abstract in alphabetical order with comma (,) in-between. 3. Text Thetextoftheoriginalarticlesshouldbeorganizedin sections as follows - Introduction: indicates reasons or importances of the research, objectives, scope of the study. Introduction should review new documents in order to show the correlation of the contents in the article and original knowledge. It must also clearly indicate the hypothesis. - Materials and Methods: indicate details of materials and methods used in the study for readers to be able to repeat such as chemical product names, types of experimental animals, details of patients including sources, sex, age etc. It must also indicate name, type, specification, and other information of materials for each method. For a research report performed in human subjects, authors should indicate that the study was performed according to the ethical Principles for Medical Research and Experiment involving human subjects such as Declaration of Helsinki 2000 or has been approved by the ethic committees of each institute. - Results: Results are presentation of the discovery of experiments or researches. It should be categorizedandrelatedtotheobjectivesofthe articles. The results can be presented in various forms such as words, tables, graphs or illustrations etc. Avoid repeating the results both in tables and inparagraph.Emphasizeonlyimportantissues. - Discussion: The topics to be discussed include the objectives of the study, advantages and disadvantages of materials and methods. However, the important points to be especially considered are the experimental results compared directly with the concerned experimental study.

It should indicate the new discovery and/or important issues including the conclusion from the study. New suggestion, problems and threats from the experiments should also be informed in the discussion and indicate the ways to make good use of the results. - Conclusion: indicates the brief results and the conclusions of the analysis. - Acknowledgement: indicates the institutes or persons helping the authors, especially on capital sources of researches and numbers of research funds (if any). - References include every concerned document that the authors referred in the articles. Names of the journals must be abbreviated according to the journal name lists in “Index Medicus” published annually or from the website http://www.nlm.nih.gov

Writing the References The references of both Thai and English articles must be written only in English. Reference system must be Vancouver system, using Arabic numbers, making order according to the texts chronologically. Titles of the Journals must be in Bold and Italics. The publication year, issue and pages are listed respectively without volume.Sample of references from articles in Journals Phantumvanit P, Feagin FF, Koulourides T. Strong and weak acids sampling for fluoride of enamel remineralized sodium fluoride solutions.Caries Res 1977;11:56-61. - Institutional authors Council on Dental materials and Devices. New AmericanDental Association Specification No.27 fordirectfilling resins.J Am Dent Assoc 1977;94:1191-4. - No author Cancer in south Africa [editorial]. S Afr Med J 1994:84:15.

Sample of references from books and other monographs - Authors being writers Neville BW, Damn DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral andmaxillofacial pathology. Philadelphia:WB Saunder; 1995. p. 17-20 - Authors being both writer and editor Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for the elderly people. New York: Churchill Livingstone;1996. - Books with authors for each separate chapter

and also have editor SandersBJ,HendersonHZ,AveryDR.Pitandfissure sealants; In: McDonald RE, Avery DR, editors. Dentistry for the child and adolescent. 7th ed. StLouis:Mosby;2000.p.373-83. - Institutional authors International Organization for Standardization. ISO/TR 11405 Dental materials-Guidance on testing of adhesion to tooth structure. Geneva: ISO; 1994.

Samples of references from academic conferences - Conference proceedings Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neuro physiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier;1996. - Conference paper HotzPR.Dentalplaquecontrolandcaries.In:Lang PN, Attstrom R, Loe H, editors. Proceedings of the European Work shop on Mechanical Plaque Control; 1998 May 9-12; Berne, Switzerland. Chicago:QuintessencePublishing;1998.p.35-49. - Documents from scientific or technical reports Fluoride and human health. WHO Monograph; 1970. Series no.59.

Samples of reference from thesis Muandmingsuk A. The adhesion of a composite resin to etched enamel of young and old teeth [dissertation]. Texas:TheUniversityofTexas,DentalBranchatHouston;1974.

Samples of reference from articles in press Swasdison S, Apinhasmit W, Siri-upatham C, Tungpisityoitn M, Pateepasen R, Suppipat N, et al. Chemicalsterilizationforbarriermembranesistoxictohumangingivalfibroblasts.J Dent Assoc Thai. In press 2000. *In this case, accepted letter must be attached.

Samples of reference from these articles are only accepted in electronic format - Online-only Article (With doi (digital identification object number) RasperiniG,AcunzoR,LimiroliE.Decisionmaking ingingivalrecessiontreatment:Scientificevidence and clinical experience. Clin Adv Periodontics 2011;1:41-52.doi:10.1902cap.2011.100002. - Online only article (without doi) Abood S. Quality improvement initiative in nursinghomes:theANAactsinanadvisoryrole. Am J Nurs 2002;102(6) [cited 2002 Aug 12]

Available from: http://www.nursingworld.org/ AJN/2002/june/Wawatch.htmArticle. - Ahead of printing McGuire MK, Scheyer ET, Nevins M, Neiva R, Cochran DL, Mellonig JT, et al. Living cellular construct for increasingthewidthofkeratinized gingival.Resultsfromarandomized,withinpatient, controlled trial [published online ahead of print March 29, 2011]. J Periodontol doi:10.1902/ jop.2011.100671.

Samples of references from patents/petty patents Patent Pagedas AC, inventor; Ancel Surgical R&D Inc., assignee. Flexible endoscopic grasping and cutting device and positioning tool assembly. United States patent US 20020103498. 2002 Aug 1.

Petty patent Priprem A, inventor, Khon Kaen University. Sunscreen gel and its manufacturing process. Thailand petty patent TH1003001008. 2010 Sep 20.

Preparation of the Review articles and Case reports Review articles and case reports should follow the same format with separate pages for Abstract, Introduction, Discussion, Conclusion, Acknowledgement and References.

The Editorial and Peer Review Process The submitted manuscript will be reviewed by at least 2qualifiedexpertsintherespectivefields.Ingeneral,thisprocess takes around 4 - 8 weeks before the author be notified whether the submitted article is accepted for publication, rejected, or subject to revision before acceptance. Theauthorshouldrealizetheimportanceofcorrectformat manuscript, which would affect the duration of the review process and the acceptance of the articles. TheEditorialofficewillnotacceptasubmissioniftheauthor has not supplied all parts of the manuscript as outlined in this document.

Copyright Upon acceptance, copyright of the manuscript must be transferred to the Dental Association of Thailand.PDFfilesofthearticlesareavailableathttp://www.jdat.org.

Color Printing (baht / 2,000 copy) 1-16 pages for 4,815 baht vat included. 16-36 Pages 9,630 baht vat included.This price is subjected to change with prior notice.

(7)


สารบญ ปท67ฉบบท2เมษายน–มถนายนพ.ศ.2560

บทความปรทศน Surface Electromyographic Studies on Masticatory Muscle Activity Related to Orthodontics: A Review of Literature PattraSumonsiri UdomThongudomporn

A Review on Current Treatment Modality of Mandibular Prognathism KhitparatKamoltham UdomThongudomporn

การผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบนและลางมาทางดานหนา เพอรกษาภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอดกน ปจมาไทยธรรมยานนท ชษณแจงศรพนธ

รายงานผปวย Demineralized Tooth Matrix Used as A Bone Graft in Ridge Preservation: A Case Report WarisaraOuyyamwongs ButsakornAkarawatcharangura SrisurangSuttapreyasri

บทวทยาการ Knowledge and Clinical Practice of Antithrombotic Therapy among Dentists in Chiang Mai, Thailand ChaipornKaraket KritLeemasawat ArintayaPhrommintikul

ContentsVolume67Number2April–June2017

Review Article Surface Electromyographic Studies on Masticatory Muscle Activity Related to Orthodontics: A Review of Literature PattraSumonsiri UdomThongudomporn

A Review on Current Treatment Modality of Mandibular Prognathism KhitparatKamoltham UdomThongudomporn

Maxillomandibular Advancement in Treating Obstructive Sleep Apnea PajimaThaitammayanon ChidsanuChangsiripun

Case Report Demineralized Tooth Matrix Used as A Bone Graft in Ridge Preservation: A Case Report WarisaraOuyyamwongs ButsakornAkarawatcharangura SrisurangSuttapreyasri

Original Article Knowledge and Clinical Practice of Antithrombotic Therapy among Dentists in Chiang Mai, Thailand ChaipornKaraket KritLeemasawat ArintayaPhrommintikul

107

119

133

143

152

(8)


สารบญ ปท67ฉบบท2เมษายน–มถนายนพ.ศ.2560

บทวทยาการ In vitro Accuracy Assessment of Electronic Apex Locator: RSUpex La-ongthongVajrabhaya KemachartWangpitukwong KhuanchanokLaongnualpanich PitchayapaAroonraj KanyanunRamayasinpong ThanabatYiampanomkun PimtidaWatcharapreechawong SaniBoonyakul ThawatKaewgun SuwannaKorsuwannawong

ผลของกรดเอทลนไดอะมนเตตราอะซตกและกรดซตรกตอ ความแขงระดบจลภาคของผนงคลองรากฟน ศรพรรณสทธสวรรณ ชนาลยปยะชน

ContentsVolume67 Number2April–June2017

Original Article In vitro Accuracy Assessment of Electronic Apex Locator: RSUpex La-ongthongVajrabhaya KemachartWangpitukwong KhuanchanokLaongnualpanich PitchayapaAroonraj KanyanunRamayasinpong ThanabatYiampanomkun PimtidaWatcharapreechawong SaniBoonyakul ThawatKaewgun SuwannaKorsuwannawong

Effect of Ethylenediaminetetraacitic Acid and Citric Acid on the Microhardness of Root Dentin SiripanSutthisuwan ChinalaiPiyachon

163

Front cover image:

Adapted from the image of The demineralized toothmatrix(D) is showing osteoblastic rimming and

resorption(*)(H&EstainingX20).(seeOuyyamwongs et. al.Pages148fordetails)

170

(9)

(10)

107Sumonsiri and Thongudomporn, 2017

Review article

Surface Electromyographic Studies on Masticatory Muscle Activity

Related to Orthodontics: A Review of Literature

Pattra Sumonsiri1 and Udom Thongudomporn1

1Department of Preventive Dentistry, Faculty of Dentistry, Prince of Songkla University, Songkhla

Theunderstandingofmasticatorymusclefunctionanditsrelationshipwithcraniofacialmorphologyisessential

tothefieldoforthodontics.Electromyography(EMG)hasbeenusedtoassessmusclefunctionbothqualitativelyand

quantitatively.Manystudiesattemptedtorelatemasticatorymuscleactivitywithfacialform,buttheresultshavebeen

inconsistent. The influenceof themasticatorymusclesonorthodontic treatment,specificallyverticalmalocclusion

correction, and stability is still controversial. The purpose of this article is to review the relationship among

masticatorymusclefunction,facialmorphologyandmalocclusionbasedontheelectromyographicstudies.

Keywords:Surfaceelectromyography,Masticatorymuscle,Malocclusion/Facialmorphology

ReceivedDate:Nov7,2016 AcceptedDate:Dec29,2016

doi:10.14456/jdat.2017.9

Correspondence to:

UdomThongudomporn.OrthodonticSectionDepartmentofPreventiveDentistry,FacultyofDentistry,PrinceofSongklaUniversity,

HatYai,Songkhla,90110ThailandTel:0-7442-9875E-mail:[email protected]

Abstract

Introduction

Theformandfunctionofmasticatorymuscles

arebelievedtocorrelatewiththecraniofacialgrowth

andsubsequentorthodonticanddentofacialorthopedic

treatments.1-4Awarenessofskeletalmuscularenvironment

isnecessarybecauseorthodontictreatmentplanisnot

dependent exclusively on biomechanical factor.

Masticatorymusclescouldaffecttheactivetreatment

ofmalocclusionsand jawdeformities,aswellas the

stabilityofsuchtreatment.5

With relevance to orthodontics, themain

musclesassociatedwithmasticationareanteriorand

posterior temporal, superficial and deepmasseter,

superiorandinferiorlateralpterygoid,medialpterygoid

anddigastricmuscles.Surfaceelectromyography(EMG)

is a reliable non-invasive technique for evaluating

muscleactivitybydetectingtheelectricalpotentialsvia

electrodesplacedovertheskin.SurfaceEMGhasgained

popularityindentistryduetotheeaseoftheprocedure.6

3credits

CEquiz

107

J DENT ASSOC THAI VOL.67 NO.2 APRIL - JUNE 2017108

Figure 1 An electromyogram of the action of the left and right temporalis and masseter muscles during maximum occlusal

clenching in the intercuspal position

TherearetwomaintypesofEMG(Fig.2).The

first one is intramuscular electromyography inwhich

needlesorfine-wireelectrodesareinsertedthroughthe

skinintothemuscle.Theseelectrodescanrecordsingle

motorunitactionpotentials.Theothertypeissurface

electromyography(sEMG),whichusessurfaceelectrodes

to detect superimposed and summatedmotor unit

actionpotentials.SurfaceEMG is technique-sensitive.

It’stheaccuracyandreliabilitydependsontheposition

oftheelectrodes,skinimpedanceandexternalnoise.

Thesurfaceelectrodesmayspontaneouslyrecordthe

signalsfromnearbymuscles.However,sEMGfromthe

superficialmassetermuscleandtheanteriortemporal

muscle,hasshownacceptableults.12

However,theuseofsurfaceEMGinexaminingsuperficial

muscleactiondependsonbothindividual’sphysiology

andrecodingtechniques.6

EMGstudiesseekingtolinkmasticatorymuscle

activitywithfacialform,havegivenvariousresults4,7,8

anditisdifficulttoaccuratelydefinesuchassociation

becauseof large inter-individualvariabilityandmany

etiologicalfactorsformalocclusions.Verticalmalocclusion

couldresultfromtheinteractionofdifferentetiological

factors.Masticatorymuscleactivitymaybeonefactor

affectingthebiteopeningindeepbitecorrection.There

isstillmuchcontroversyregardingthecomplexrelationship

betweenmasticatorymusclefeaturesandverticalfacial

pattern.

Thisarticlepresentstheuseofsurfaceelectromy-

ographyinstudyingtheassociationbetweenmasticatory

muscleandcraniofacialmorphology.Moreover,changesin

muscleactivityfollowingorthodontictreatmentarealso

discussed.

Basics of electromyography

Inassessmentofmusclefunction,oneofthe

mostcommonrecordingtechniquesiselectromyography

(EMG). The recordobtained fromelectromyography is

calledElectromyogram9 (Fig.1).Thistechniqueassesses

themagnitude and duration ofmuscle activity by

recordingtheintrinsicelectricalpotentialarisingfrom

theactivemotorunits.6 Ithasbeenusedtoevaluate

musclefunctionbothqualitativelyandquantitatively.10,

11Duringbothstaticanddynamicconditions,researchers

havegainedknowledgeofhowindividualmusclesare

controlled.

108


Figure 2 (A) Needle electrodes (B) Surface electrodes

BothneedleandsurfaceEMGhavetheirpros

andcons.Needleelectrodeshavelesstechnicalartifacts

thansurfaceelectrodessincethedistancebetweenthe

electrodeand themuscle is constant.However, the

needleelectrodesmaycauseinfectionanddiscomfort.

Moreover,theactivityofthewholemusclecannotbe

recorded.Surfaceelectrodes,ontheotherhand,are

lessinvasiveandreducetheriskofinfection.Thesignals

obtainedfromthesurfaceelectrodesareconsidered

torepresenttheactivityofthewholemuscleormuscle

groups. Since electrode placement can be visually

monitored,surfacerecordingsarebelievedtobemore

reproducible than those obtained intramuscularly.10

DisadvantagesofsEMGarenon-specificityresultingfrom

signalsrecordedfromadjacentmusclesandincreased

generalnoiselevel,andthelossofsignalsduetoskin

properties.13Additionally,theerrorsmayincreasewhen

thedistancebetweentheelectrodesandthemuscleis

notconstantduringmusclecontraction.14Itisnotpossible

tocompareamplitudesof rawEMGsignals.Thus, it is

problematictomakequantitativecomparisons.11

Factors affecting EMG recordings

Normalization of the raw EMG signal to the

maximumvoluntary contraction level couldbe used

whenthecomparisonisneeded.SurfaceEMGhasbeen

used widely in physiological investigations of the

masticatorymuscles.14However,quantificationofsurface

EMG recording is dependent onmany factors; for

example,individualvariationinmusclefiberdepolarizations,

electrode placement location relative to themuscle

beingstudied,skin-electrodecontactquality,andsignal

diminishingcharacteristicsoftheinterveningtissues.13

ChangesintheplacementofsurfaceEMGelectrodesor

preparationoftheskintoimprovecontactandreduce

skinimpedancebyscrubbingtheskinandwipingitwith

alcohol can increase themagnitude of the signal

recorded.14EMGsignalprocessingincludesfilteringof

backgroundnoise,modification,smoothingoraveraging

and integration.However, signalprocessingdoesnot

certainly prove the quantitative comparison of EMG

results.Becausethemagnitudeoftherecordedsignal

dependsonthedistancefromthegeneratedsignaland

on the characteristics of the intervening tissues,

amplitudesdifference in thesamemuscle indifferent

individualsandbetweenmusclesofthesameindividual.

Tabeet al.comparedtheactivityofmasticatory

muscles assessedduring the day and at night. They

foundadecreaseintheEMGactivityatnight.15Garnick

examinedthreenormalsubjectsunderidenticalconditions

109


at20-minuteintervalsandagainaftertwoweeks.16The

differences of surface recordings from themasseter

muscle duringmasticationwere related to the time

between recordings.Moreover,Uedaet al. recorded

sEMGfor24hoursanddemonstratedalongerduration

oftheactivityofthetemporalismusclesinchildrenand

the masseter muscles in adults.17 This might be

becauseofincompletedevelopmentofthedentition

andtheimmaturityofthemusclesinchildren.Ferrario

et al. showed that the EMG activity of the anterior

temporalisandmassetermusclesinhealthymalesand

femaleswere similarduring restpositionandcentric

occlusion, but different duringmaximum voluntary

clenching(MVC)wheremaleshadhigherEMGactivity

thanfemales.18Moreover,themassetermusclehadmore

asymmetricalEMGactivitythanthetemporalismuscle.

In this study, themasseter activity was stronger in

clenching anddominant for the temporalis activity in

centricocclusionandrestpositioninmales.Incontrast,

the temporalismuscle activity in females tended to

dominantateverycontractionlevel.

Manyinvestigatorshaveexaminedmusclesat

rest, duringmastication, and during swallowing.10,11,19

However,mastication and swallowing are complex

functionsthataredifficulttocontrol.Themandibular

movementsmay vary inmagnitude and speed from

subjectstosubjects,orevenwithinthesamesubjectat

differenttimes.Thelevelofjawopeningandvelocityof

contractionhaveaffected recordedEMGmagnitudes

and patterns.20 The studies of EMG in orthodontics

usuallyrecordEMGofthemasticatorymusclesbefore,

during,andaftertheapplicationoffunctionalorthodontic

appliancesoastomonitororassesstheireffectiveness.

The activity of the temporalis andmassetermuscles

during clenching, chewing, and swallowing havebeen

studied.

Table 1 Summary of factors affecting the EMG signal

Technicalfactors Characteristicofrecording(Methodofrecording,muscleexamined,electrode

placementandexaminingperiod)

Surface-electrodecontactquality

Electricalcharacteristicsofthecable

Preamplifierandamplifier

Externalnoise

Physiologicalfactors Age,Sex

Individualmusclefiberdepolarization

Temperature

Impedanceoftissue

Crosstalkbetweenmuscles

Changesingeometrybetweenmuscleandelectrode

Masticatory muscle activity and malocclusion

Moyerswas the first onewho attempted to

applyelectromyographytodentistry.12Heobservedthat

muscularbalanceinfluencedthenormalrelationofteeth.

Inorthodontics, the temporalis andmasseter are two

majorsuperficialmusclesthatwereusedtorepresent

masticatorymusclefunctioninsEMGstudies.Christensen

et al. revealed that duringmaximal clenching, the

massetermuscleprovidesmostoftheisometricforce,

while the posterior temporalis is themain postural

muscle,irrespectiveofthetypeofmalocclusion.21

Masticatory muscle activity and malocclusion in the

vertical dimension

110


The association of vertical malocclusions on

theelectricalactivityhasbeenstudied.CicconedeFaria

et al.comparedtheEMGactivityofmasticatorymuscles

(the temporal and masseter muscles) in skeletal or

dentoalveolar open bite children, aged 6–11 years,

with the control group.22 EMG was performed under

maximalvoluntaryclenchingandduringchewing.They

foundthatthecontrolgrouppresentedthehighestEMG

signalsinthetemporalisandmassetermusclesduring

MVC(85.2%).Subjectswithadentoalveolaranterior

openbitedemonstratedsignificantlylowertemporalis

and masseter muscle percentage activity (61.52 %).

Patientswithaskeletalopenbitemalocclusionshowed

thelowestelectricalactivity(42.13%),especiallyduring

chewing.

Similarly, the study by Yousefzadeh et al.

recorded EMG activity of the temporalis, masseter,

orbicularis oris, and digastricmuscles in patients with

an anterior open bite, aged 10.1–13.2 years.23 During

clenching,patientswithananterioropenbitepresented

lowerEMGactivityontheworkingsidecomparedwith

the controls. During chewing, the anterior open bite

grouptendstoshowhigherEMGactivityonthebalancing

sideofthetemporalisandmasseterwhencomparedwith

thenormalsubjects.Itisalsopossiblethatthefunctional

efficiencyofthemusclesinanterioropenbitepatients

islowerandlackscanineandincisalguidance,orthe

balancingsideinterferencesactivatemoreofbalancing

sidemusclesduringmastication.Thus,moreorlarger

motorunitsareshownfrombothsidestogeneratethe

necessary forceduringmastication.Likewise,Ciccone

de Faria et al. showed that the control and the

dentoalveolar anterior open bite groups presented a

higherEMGactivitywhenclenching,whichdifferedfrom

themeanvalueswhenchewing,butnodifferencein

EMG activity between clenching and chewing in the

skeletalopenbitegroupwasfound.22Basedonthese

studies,itmaybesuggestedthatthemaximalactivityof

masticatorymusclesisdecreasedwithanterioropenbite.

Reducedocclusalstability,increasedverticaldimension

andweakmasticatorymuscleswerefound insubjects

withananterioropenbite.

AhlgrenshowedtheEMGactivityduringchewing

in 80 children, but found no significant correlations

betweencephalometricmeasurementsandintegrated

EMGactivity.However,therewasatendencytoaneg-

ativecorrelation(r=-0.3)betweenEMGactivityandthe

gonialangle.24Ahlgrenetal.alsostudiedthemaximum

voltageamplitudesofsurfaceEMGrecordingsfromthe

masseter,anteriorandposteriortemporalisandshowed

thatpatientswithacutegonialangleshadlowerlevels

ofmassetermuscle activity during swallowing, and

higher anterior temporalis activity at rest than those

with obtuse gonial angles.25 Similarly, the significant

associationwasfoundinthestudyofLoweandTakada

inthatahigherrestinglevelformasseteractivitywas

observedinsubjectswithshortmandiblesandsteep

occlusalplanes.

111


Mas

ticat

ory

mus

cle

activ

ity a

nd m

aloc

clus

ion

in t

he s

agitt

al d

imen

sion

Tabl

e 2

The

asso

ciatio

n of

sag

ittal

mal

occl

usio

ns in

diff

eren

t Ang

le m

olar

cla

ssifi

catio

n on

the

elec

trica

l act

ivity

was

stu

died

.

Auth

orSt

udy

Grou

psSa

mpl

eAg

e, y

Met

hods

Mai

n fin

ding

s

Mor

eno

et a

l.26

I:rig

htC

lassI

II:rig

htC

lassII

III:ri

ghtC

lassIII

IV:l

eftC

lassI

V:le

ftCl

assII

VI:l

eftC

lassIII

12m

ales

,

33fe

males

n

=31

n

=8

n

=6

n

=30

n

=8

n

=7

(22-

29)

24

RawE

MG

activ

ityo

fthe

mas

sete

r,an

terio

rand

poster

iort

empo

ralis

,

diga

stric

mus

cles

dur

ing

MVC

,swallo

wingan

d

chew

ing

-The

value

sof

tem

poralis

EMG

activ

ityin

MVC

forp

atient

swith

Ang

le

mol

arC

lassI,II,a

ndIIIw

ere

signific

antly

differ

ent:

185.40

μV,1

23.46

μV,a

nd2

26.80

μV,r

espe

ctivel

y.

-Pat

ient

swith

ClassIIsho

wed

high

erE

MG

activ

ityo

fthe

tem

poralis

mus

cles

than

oth

erclasses

ind

eglu

tition

and

chew

ing.

-Sub

ject

swith

ClassIIIa

chieve

dth

ehigh

esta

ctivity

fort

he

tem

poralis

and

mas

sete

rmus

cles

dur

ingMVC

.

Cha

et a

l.27

I:Cl

assIm

aloc

clus

ion,

norm

odiver

gent

II:Cl

assI,hy

perd

iver

gent

III:C

lassII,

norm

odiver

gent

IV:C

lassII,

hype

rdiver

gent

V:C

lassIII,

norm

odiver

gent

VI:C

lassIII,

hype

rdiver

gent

38m

ales

,

67

fem

ales

n=

27

n=

20

n=

10

n=

23

n=

12

n=

13

(22.0

+/-6

.7)

RawE

MG

activ

ityo

f

the

mas

sete

rmus

cles

and

ante

riort

empo

ralis

durin

gre

stingan

d

clen

ching

-No

signific

antd

iffer

ence

sof

mas

sete

ract

ivity

inre

stingam

ongall

grou

pse

xcep

tres

tingfo

rant

eriort

empo

ralis

act

ivity

was

sign

ifica

ntly

high

erin

pat

ient

swith

ClassIIIa

ndS

N-Go

Me>

36°.

Ahlgre

net

al.25

I:Cl

assIIdivisio

n1

II:No

rmalo

cclu

sion

Males

n=

15

n=

15

(9-1

1)

10.6

(9-1

3)

10.11

RawE

MG

activ

ityo

fthe

mas

sete

r,or

bicu

laris

oris

,

ante

riora

ndp

oste

rior

tem

poralis

mus

cles

durin

gre

sting,

chew

ing

and

swallo

wing

-No

diffe

renc

ebe

twee

nty

pesof

occ

lusio

ninth

eEM

Gac

tivity

was

foun

dinth

ere

stp

osition

,which

was

gre

ates

tfor

the

poster

ior

tem

poralis

mus

cle

forb

oth

type

sof

occ

lusio

n.

-ClassIIo

cclu

sion

grou

pha

date

nden

cyto

dev

elop

lessE

MG

activ

ity

durin

gch

ewingth

ann

orm

alo

cclu

sion

grou

p.

-Pos

terio

rtem

poralis

act

ivity

dom

inat

edd

uringre

st,a

ndant

erior

tem

poralis

dur

ingm

astic

ation.

-Les

sEM

Gac

tivity

inth

ean

terio

rtem

poralis

and

mas

sete

rwas

foun

d

durin

gsw

allo

wingco

mpa

red

with

the

norm

algro

up

112


Moy

ers12

I:Cl

assIIdivisio

n1

II:No

rmalo

cclu

sion

n=1

6

n=1

6

(4.6-1

6)Ra

wE

MG

activ

ityo

fthe

tem

poralis

,mas

sete

r,

inte

rnaland

exter

nal

pter

ygoid,sup

rahy

oid,

men

talm

uscle

durin

g

resting,

occlud

ingan

d

mov

ing

-Variatio

nof

the

spike

pot

entia

lso

fEMG

was

foun

d,p

artic

ularlyw

hen

the

tem

poralis

mus

cle

was

inan

occlud

edp

osition

and

atr

est.

-Inc

reas

edE

MG

activ

ityo

fthe

pos

terio

rtem

poralis

inth

ese

subjec

ts

was

foun

dinC

lassII.

Panc

herz

4

I:Cl

assIIdivisio

n1

II:No

rmalo

cclu

sion

Males

n=

23

n=

23

11.9

11.6

Inte

grat

edE

MG

activ

ity

ofth

ete

mpo

ralis

,

mas

sete

rmus

cles

durin

gMVC

and

che

wing

pean

uts

-ClassIIp

rese

nted

lessE

MG

activ

ityin

the

mas

sete

rand

tem

poralis

mus

cles

dur

ingm

axim

alb

iting

inth

einte

rcus

palp

osition

.

-The

ClassIIsub

ject

sindica

ted

lessE

MG

activ

ityin

the

mas

sete

r

mus

cle

com

pare

dwith

nor

malsub

ject

sdu

ringch

ewingbu

tthe

rew

ere

nod

iffer

ence

sinth

ete

mpo

ralis

mus

cle

betw

een

the

two

grou

ps.

Lowe

and

Taka

da28

I:Cl

assI

II:Cl

assIIdivisio

n1

III:C

lassIId

ivisi

on2

n=

18

n=

25

n=

12

(11.9+

/-

1.8)

RawE

MG

activ

ityo

fthe

tem

poralis

,mas

sete

r,

and

orbicu

laris

oris

mus

cles

dur

ingre

sting,

ICP,cle

nching

,jaw

open

ingan

dsw

allo

wing

-The

act

ivity

ofo

rbicu

laris

oris

mus

cle

atre

stand

form

axim

um

inte

rcus

patio

nwas

sign

ifica

ntlygre

ater

inC

lassII,D

ivisi

on2

sub

ject

s

than

ClassII,D

ivisi

on1

and

ClassI

subjec

ts.

-Sign

ifica

ntlylo

wer

ant

eriort

empo

ralis

and

mas

sete

ract

ivity

was

foun

dinth

eCl

assII,

Divisio

n1

subjec

tsw

hen

com

pare

dto

ClassI

subjec

tsfo

rcle

nching

.

Mira

lles

et a

l.29I:Sk

elet

alC

lassI

II:Sk

elet

alC

lassII

III:S

kele

talC

lassIII

n=

13

n=

11

n=

9

(16-

30)

22.9

Inte

grat

edE

MG

activ

ity

ofth

em

asse

tera

nd

ante

riort

empo

ralis

mus

cles

dur

ingre

sting,

swallo

wingan

dMVC

-Sub

ject

swith

ClassIIIm

aloc

clus

ion

had

high

eract

ivity

forb

oth

mas

sete

rand

ant

eriort

empo

ralis

mus

cles

than

thos

ewith

ClassI

and

Clas

sIIm

aloc

clus

ion

atre

st.

-How

ever

,mus

cle

activ

ities

wer

eno

tsign

ifica

ntlyd

iffer

enta

mon

g

Clas

sI,IIan

dIII

maloc

clus

ion

subjec

tsd

uringMVC

.

-High

cor

relatio

nsb

etwee

nEM

Gac

tivity

and

cor

rect

edA

NBang

le,a

s

wel

laswith

ove

rjetw

ere

foun

d.

Anto

ninie

t al.30

I:Cl

assIIdivisio

n2

II:Cl

assIII

n=

6

n=

7

EMG

activ

ityo

f

the

mas

sete

rand

tem

poralis

mus

cles

durin

gm

astic

ation

and

swallo

wing

-No

signific

antd

iffer

ence

ofm

astic

ator

ym

uscles

act

ivity

bet

wee

n

Clas

sIIan

dCl

assIII

maloc

clus

ion

subjec

tsatr

est

-Sign

ifica

ntd

iffer

ence

ofm

asse

tera

ndte

mpo

ralis

mus

cle

activ

ities

was

foun

dbe

twee

nCl

assIIdivisio

n2

and

Clas

sIII

maloc

clus

ion

subjec

tsd

uringm

astic

ation

and

swallo

wing.

113


Insummary,mostofthestudiesshowedno

significantdifferentamongAngle’sclassificationsinthe

maximum voluntary clenching. The EMG signal in the

posturalpositionwashigherinClassIIIsubjectsthanin

Class I and II subjects,while activities inClass I and II

subjectsweresimilarinsomestudies.

Masticatory muscle activity and malocclusion in

the transverse dimension

Many studies have also evaluated the asso-

ciationoftransversalmalocclusionswiththefunction

of themasticatorymuscles.Morenoet al. observed

that the presence of a posterior crossbite caused a

largedecreaseinipsilateralmasseteractivityduringa

maximumefforttest.26Piancinoet al.havealsoshown

thatmasseter activity was reduced on the crossbite

side,andunchangedorincreasedonthenon-affected

side.31Ontheotherhand,Teccoet al.showedsimilar

sEMGactivityofthemassetermusclesinpatientswith

crossbite and the normal group in rest position and

duringMVCinbothsides,andsuggestedthatposterior

crossbitehadnoinfluenceontheactivityofmasseter

muscle.32However,theydetectedasignificantdifference

in sEMG activity for the anterior temporalis muscle,

whichwashigheratrestonthecrossbiteside.

In a longitudinal studyofMartinet al,which

assessedsEMGactivityofthemasticatorymusclesand

kinematicsmovementchangesinpatientswithunilat-

eral posterior crossbite after orthodontic treatment

andoneyearaftertheretentionphase,themasseter

muscle activitywas significantly higher and symmetric

inpost-treatmentduringmastication.33Inaddition,masseter

muscle and anterior temporalismuscle activity in the

crossbite side increased significantly post-treatment

duringclenchingandremainedunchangedafterretention.

Therefore, the benefits of approaching childrenwith

unilateral posterior crossbite and functional shift as

earlyaspossiblewereemphasized.34

The findings of the aforementioned studies

indicatethatcraniofacialmorphologyhasaconsiderable

influence on the activity of masticatory muscles.

Patientswithmalocclusionshowedalackofharmony

ofthemuscleactivities,whichmayassociatewithgrowth,

and thedevelopmentof cranio-facial skeletal features.

Nevertheless, the correlation between craniofacial

morphologyandmasticatorymuscleactivity remains

controversialbecauseofvariationsinsampleselection;

for example, skeletal or dental classification, sample

size, aswellasageand individualdifferences in the

masticatorymuscle activity. Probably evenmore

importantly, is howwell themasticatory system is

adaptedtothemalocclusion.Moreover,theinterpretation

of sEMGmeasurements requires a comprehensive

understandingofboththehumanmuscularsystemand

theinformationreportedbythedevice.

Masticatory muscle activity and facial morphology

Previousstudieshavepresentedcorrelations

between facial form andmasticatorymuscle activity,

but their results were difficult to interpret because

of poor reliability of themethods used in previous

investigations. The studies have evaluated and

comparedmusclefunctionquantitativelytodefinethe

relativecontributionfromeachmuscletoaccomplish

a given function. In 1966, Moller analyzed the

relationships between the masseter, the anterior

temporalis,andtheposteriortemporalismuscleactivities,

andcephalometriccharacteristicsof36adultmales.3A

significant positive correlation between the EMG

activity in the masseter muscle of subjects with

mandibular prognathism and a negative association

with gonial andmandibular plane anglemeasure-

ments were found during maximal biting. Acute

gonialangleswerealsocorrelatedwithhigheranterior

temporalismuscleactivityduringmaximumbite.During

swallowingandatrest,therewasapositiverelationship

betweentheamountoffacialprognathismandtheEMG

activityofthemassetermuscle.

Ingervall and Thilander studied muscle

activity in children aged 9–11 years with normal

114


occlusion in order to determine variations due to

facialmorphology.8Facialmorphologywasexamined

with the aid of profile cephalometric and dental

castmeasurements. Childrenwith short lower facial

heights showed higher overall muscle amplitudes

duringmasticationthanotherchildren.Highermasseter

activityduringchewingandmaximalbitingwascharac-

terizedbysmallloweranteriorfacialheights,rectangular

shapeofthefaceinprofile,andflatmandibularplanes.

The associations betweenmuscle activity

and facialmorphology shownby these studies also

dependedonother individual factors suchasneural

controlpatterndifferencesorvariabilityintheanatomical

andphysiologicalpropertiesofthemuscleswhichmay

alsobeimportantincontrollingmusclefunctionduring

oral function. However, it is difficult to assess such

relationshipsbecauseofthelimitationsofusingEMG

technique.

Masticatory muscle activity and orthodontic treatment

Manyformsoftreatment,bothpureorthodontic

ororthodontictreatmentcombinedwithorthognathic

surgery,generatechangesinthemasticatorymuscles.

Theunderstandingofmusclereactionisimportanttothe

successoftreatmentandcanbeusedtodeterminethe

treatmentmodality. Orthodontic treatment is likely

to change antero-posterior, transverse and vertical

dimensionsofthepatientsandenhancesnormalmuscle

activityintermsoftheestablishmentofanormalA-P

jaw relationshipandeliminates theexcessiveoverjet

andoverbiteconditions.

Abnormalities in theverticaldimensionhave

challengedorthodontists.Inorthodontics,theyprovide

thegreatestcomplicationsinthetreatmentitselfandthe

stabilityisunpredictable.Ifforwardclosingrotationofthe

mandibleoccurs,itmayproduceashortfaceanddeep

bite.Mostorthodonticmechanicsareextrusive.During

orthodontic treatment, extrusion acts tomaintain or

evenincreasetheverticaldimension.Itisknownthat

patientswithashortverticaldimensioncangenerate

higherocclusalforcesthannormalpatientsduringswal-

lowing,chewingormaximumclenching.Thestronger

musculature tends toopposeextrusive forcesduring

orthodontictreatment.Therefore,itmightbedifficult

to produce permanent extrusion of themolars and

backward rotation of themandible in such patients.

Incontrast,patientswithalongfacecancreatelower

occlusalforces.35Theundesirableextrusionofmolars

mayoccurinthesepatients.Surprisingly,Proffitfound

similarbiteforcemagnitudeinlong-facechildrenand

the controlled group.36 The differences in occlusal

forcearisingatpubertywerefound.Thenormalgroup

gainsmasticatorymuscle strength, but the long-face

groupdoesnot.However,itisdifficulttoinstructyoung

childrentobitewithmaximumforce.

Functional appliances canmodify vertical

opening.Itwasfoundthatagradualincreaseinthevertical

dimensioncausedadaptationofmusclescomparedwith

aone-stepactivation.Nochangeofmuscleactivitywas

found through thefirst fewhours followingappliance

placement.Afterthefirstweeksofapplianceinsertion,

decreasedposteriortemporalisactivityandincreased

massetermuscleactivitywereobservedinbothtech-

niques.Aconsiderableincreaseinmuscleactivitywas

observedinthelateralpterygoidmuscle.37

Functional appliances are widely used for

the correction of sagittal and vertical occlusal

discrepancies in growing patients. It can rotate the

mandibleeitherforwardordownward.Thiseffectmay

cause stretchingof themasticatorymuscles. ErdemA

et al.examinedtheactivitiesoftheanteriortemporalis

andmassetermuscles during clenching, chewing and

swallowing and the orbicularis oris muscle during

whistlinginchildrenwithclassIIdivision1malocclusion

treatedwith activator appliance and comparedwith

untreated patients at the start of the therapy and

12months later.38 The EMG activities of temporalis

andmassetermusclesduringclenching,chewing,and

swallowingincreasedinbothgroups,particularlyinthe

treatment group. The EMG activity of the orbicularis

115


orisincreasedsignificantlyonlyinthetreatmentgroup

duringwhistling.

Saccucciet al. also assessed the change in

upper and lower orbicular orismuscles created by

a performed functional device in 13 children with

ClassII,division1malocclusion,deepbiteandlabial

incompetenceand15childrenofthesameagewithnormal

occlusion.39 The sEMG recordings were investigated

beforethetherapy,3and6monthsafterthetreatment

atrest,duringkissing,swallowing,openingthemouth,

clenching the teeth, and during protrusion of the

mandible.ThetreatmentgroupshowedalowersEMG

activityof the lowerorbicularorismusclecompared

withthecontrolgroupatbeforethetherapy,except

duringswallowing,withsignificantdifferencesatrestand

duringmandibularprotrusion.Frombeforethetherapy

tothe3rdmonthafterthetherapy,inthetreatedgroup,

asignificantincreaseinmuscletonewasfounded,but

onlyatrest.Theupperorbicularorismuscleshoweda

significant increaseduringprotrusionofthemandible

betweenthe3rdand6thmonthsafterthetreatment.

Afterthetreatment,patientsseemedtoreachamuscular

activitysimilartothecontrolgroup,wherenochanges

inmuscletonewereobservedbysEMG.

Cenevizet al.examinedtheimmediateresult

oftheEMGactivityofmuscles indifferentmandibular

positions.40 Surface EMG recordings were compared

between subjects with a repositioning appliance

and non-repositioning appliance. The repositioning

appliance increased the vertical dimension and

midlined themandiblebyaligning themaxillaryand

mandibularfrenum.Non-repositioningapplianceincreased

theverticaldimensioninthehabitualpathofclosure.This

studyfoundreducedEMGactivityofthemasticatoryand

cervicalmusclesintheMVCandrestpositionsinthe

repositioningappliancegroup.Akkayaet al. evaluated

theoutcomesofspring-loadedposteriorbite-blockson

themusclesinthetreatmentofskeletalanterioropen

bite children.41 After the treatment, the increase in

muscle activities was observed as a result of the

applianceused.Thechangesmightbetheresultofan

increaseinmusclestrengthfromspring-loadedposterior

bite-blocks therapy and strengthening themuscles of

masticationcouldhaveabeneficialeffectonthefacial

growth in childrenwith excessive lower anterior face

height.Duringspring-loadedposteriorbite-blockstherapy,

moreteethcomeintoseatingocclusionwhiletheanterior

openbiteisclosedbecauseofanteriorrotationofthe

mandible.Thus,thesignificanthighermassetermuscle

activity during swallowing and highermuscle activity

duringchewingfortheanteriorandposteriortemporalis

andmassetermusclescouldalsobeexplainedbymore

toothcontact.

Theclinicalusesofsurfaceelectromyographyin

dentistryincludediagnosisandbiofeedback.However,

thetechniquehassomelimitationsinusingabsolute

EMGvaluestoquantifymuscleactivityduringuncon-

trolled functions. If its reliability couldbe improved,

surface EMGcanpossiblebeused inmany areasof

orthodontics, forexample,monitoringoforthodontic

therapies and evaluation of stomatognathic system

dysfunctionsinsubjectswithmalocclusionunderthe

controlledexperimentalprotocol.

Thisreviewdescribestheassociationbetween

thefunctionofthemasticatorymusclesandcraniofacial

morphology, and confirms the benefits of surface

electromy ography as a non-invasive, objective, and

specific tool that expands our knowledge about the

anatomy,physiologyandpathologyofthestomatognathic

system. A more accurate assessment of muscle

functionanditsrelationshiptofacialmorphologycan

beachievedbyapplyingareliablemethodforquantifying

muscleactivityundercontrolledexperimentalconditions.

The inconsistency in impedance, which affects the

reliability,canbereducedbyanadequatequantitative

EMGanalysiswithnormalizationprocedures.Theresults

were obtained as a percentage of another high-

Summary

116


reproducibleactivityofthemusclerecordedunderthe

sameconditions.

AbnormalEMGactivitymayindicatetheneed

insolvingofmanymalocclusionproblems.Stabilityof

the treatment results from normal and coordinated

masticatorymuscleactivity.However,studiespresenting

thecomparisonontheeffectoforthodontictreatments

onmuscleactivitybetweenpreandposttreatmentare

fewduetounacceptableoruncontrollableexperiment

protocols.

Iwouldliketothankyouthereviewersfortheir

comments.IwouldalsoliketothankMr.MitchellAllan

BruceAtkinsforreadingandcheckingEnglishgrammar.

1.MossML,SalentijnL.Theprimaryroleoffunctional

matricesinfacialgrowth.Am J Orthod1969;55:566-77.

2.TakadaK,LoweAA,FreundVK.Canonicalcorrelations

betweenmasticatorymuscleorientationanddentoskeletal

morphologyinchildren.Am J Orthod1984;86:331-41.

3.MollerE.Thechewingapparatus.Anelectromyographic

studyoftheactionofthemusclesofmasticationand

itscorrelationtofacialmorphology.Acta Physiol Scand

Suppl 1966;280:1-229.

4.PancherzH.Activityofthetemporalandmasseter

musclesinclassII,division1malocclusions.Anelectro-

myographicinvestigation.Am J Orthod1980;77:679-88.

5. Pepicelli A, WoodsM, Briggs C. Themandibular

muscles and their importance in orthodontics: a

contemporaryreview.Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:774-80.

6.WozniakK,PiatkowskaD,LipskiM,MehrK.Surface

electromyographyinorthodontics-aliteraturereview.

Med Sci Monit2013;19:416-23.

7.AhlgrenJ,SonessonB,BlitzM.Anelectromyographic

analysisofthetemporalisfunctionofnormalocclusion.

Am J Orthod1985;87:230-9.

8. Ingervall B, Thilander B. Relation between facial

morphologyandactivityofthemasticatorymuscles.J

Oral Rehabil 1974;1:131-47.

9. Iyer M, Valiathan A. Electromyography and its

applicationinorthodontics.Curr Sci2001;80:503-6.

10. Castroflorio T, Icardi K, Torsello F, Deregibus A,

DebernardiC,BraccoP.ReproducibilityofsurfaceEMG

inthehumanmasseterandanteriortemporalismuscle

areas.Cranio 2005;23:130-7.

11.RalstonHJ.Usesandlimitationsofelectromyography

inthequantitativestudyofskeletalmusclefunction.

Am J Orthod 1961;47:521-30.

12.MoyersRE.Temporomandibularmusclecontraction

patterns inAngleClass II,division1malocclusions; an

electromyographicanalysis.Am J Orthod 1949;35:837-57.

13.AngeloneL,ClaytonJA,BrandhorstWS.Anapproach

toquantitativeelectromyographyofthemassetermuscle.

J Dent Res 1960;39:17-23.

14.CastroflorioT,BraccoP,FarinaD.Surfaceelectromy-

ographyintheassessmentofjawelevatormuscles.J Oral

Rehabil 2008;35:638-45.

15.TabeH,UedaHM,KatoM,NagaokaK,NakashimaY,

MatsumotoE,et al. Influenceoffunctionalappliances

on masticatory muscle activity. Angle Orthod

2005;75:616-24.

16.GarnickJJ.ReproducibilityoftheElectromyogram.

J Dent Res1975;54:867-71.

17.UedaHM,MiyamotoK,SaifuddinM,IshizukaY,Tanne

K.Masticatorymuscleactivityinchildrenandadultswith

differentfacialtypes.Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000;118:63-8.

18.FerrarioVF,SforzaC,MianiAJr,D’AddonaA,Barbi-

niE.Electromyographicactivityofhumanmasticatory

musclesinnormalyoungpeople.Statisticalevaluation

of reference values for clinical applications. J Oral

Rehabil1993;20:271-80.

19.LindauerSJ,GayT,RendellJ.Electromyographic-force

characteristicsintheassessmentoforalfunction.J Dent

Res 1991;70:1417-21.

20.MannsA,MirallesR,PalazziC.EMG,biteforce,and

References

Acknowledgements

117


elongation of themassetermuscle under isometric

voluntary contractions and variations of vertical

dimension.J Prosthet Dent 1979;42:674-82.

21. Christensen LV, Kundinger KK. Activity index and

isometriccontractionvelocityofhumanjawmuscles.J

Oral Rehabil 1991;18:555-61.22.CicconedeFariaTdosS,HallakRegaloSC,Thomaz-

inhoA,VittiM,deFelicioCM.Masticatorymuscleactivity

inchildrenwithaskeletalordentoalveolaropenbite.

Eur J Orthod 2010;32:453-8.

23.YousefzadehF,ShcherbatyyV,KingGJ,HuangGJ,

LiuZJ.Cephalometricandelectromyographicstudyof

patients of East African ethnicity with and without

anterioropenbite.Am J Orthod Dentofacial Orthop

2010;137:236-46.

24.AhlgrenJG.Mechanismofmastication;aquantitative

cinematographicandelectromyographicstudyofmasti-

catorymovementsinchildren,withspecialreferenceto

occlusionoftheteeth.Am J Orthod1967;53:225-8.

25. Ahlgren JG, Ingervall BF, Thilander BL. Muscle

activity in normal and postnormal occlusion.Am J

Orthod 1973;64:445-56.

26.MorenoI,SanchezT,ArdizoneI,AneirosF,Celemin

A. Electromyographic comparisonsbetween clenching,

swallowing and chewing in jawmuscleswith varying

occlusalparameters.Med Oral Patol Oral Cir Bucal

2008;13:E207-13.

27. Cha BK, Kim CH, Baek SH. Skeletal sagittal and

verticalfacialtypesandelectromyographicactivityof

themasticatorymuscle.Angle Orthod2007;77:463-70.

28.LoweAA,TakadaK.Associationsbetweenanterior

temporal,masseter,andorbicularisorismuscleactivity

andcraniofacialmorphologyinchildren.Am J Orthod

1984;86:319-30.

29.MirallesR,HeviaR,ContrerasL,CarvajalR,BullR,Manns

A.Patternsofelectromyographicactivityinsubjectswith

differentskeletalfacialtypes.Angle Orthod1991;61:277-84.

30. Antonini G, Colantonio L,Macretti N, Lenzi GL.

ElectromyographicfindingsinClassIIdivision2andClass

III malocclusions. Electromyogr Clin Neurophysiol

1990;30:27-30.

31.PiancinoMG,FarinaD,TalponeF,MerloA,BraccoP.

Muscularactivationduringreverseandnon-reversechewing

cycles in unilateral posterior crossbite.Eur J Oral Sci

2009;117:122-8.

32.TeccoS,TeteS,FestaF.Electromyographicevaluation

ofmasticatory,neck,andtrunkmuscleactivityinpatients

withposteriorcrossbites.Eur J Orthod 2010;32:747-52.

33.MartinC,PalmaJC,AlamanJM,Lopez-QuinonesJM,

AlarconJA.LongitudinalevaluationofsEMGofmastica-

torymuscles and kinematics ofmandible changes in

childrentreatedforunilateralcross-bite.J Electromyogr

Kinesiol 2012;22:620-8.

34.VenancioF,AlarconJA,LenguasL,KassemM,Martin

C.Mandibularkinematicchangesafterunilateralcross-bite

withlateralshiftcorrection. J Oral Rehabil 2014;41:723-9.

35.HuntNP,CunninghamSJ.Theinfluenceoforthog-

nathicsurgeryonocclusalforceinpatientswithvertical

facialdeformities. Int J Oral Maxillofac Surg1997;26:87-91.

36.ProffitWR,FieldsHW.Occlusalforcesinnormaland

long-facechildren.J Dent Res1983;62:571-4.

37. HuntN, Shah R, Sinanan A, LewisM. Northcroft

MemorialLecture2005:muscling inonmalocclusions:

currentconceptsontheroleofmusclesintheaetiology

andtreatmentofmalocclusion.J Orthod 2006;33:187-97.

38. ErdemA, Kilic N, Eröz B. Changes in soft tissue

profile and electromyographic act iv ity after

activatortreatment.Aust Orthod J 2009;25:116.

39.SaccucciM,TeccoS,IerardoaG,LuzziV,FestaF,

Polimeni A. Effects of interceptive orthodontics on

orbicularmuscle activity: a surface electromyographic

studyinchildren.J Electromyogr Kinesiol2011;21:665-71.

40.CenevizC,MehtaNR,ForgioneA,SandsMJ,Abdallah

EF,LoboLoboS,et al.Theimmediateeffectofchanging

mandibularpositionontheEMGactivityofthemasseter,

temporalis,sternocleidomastoid,andtrapeziusmuscles.

Cranio2006;24:237-44.

41. AkkayaS,HaydarS,BilirE.Effectsofspring-loaded

posteriorbite-block applianceonmasticatorymuscles.

Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118:179-83.

118

119Kamoltham and Thongudomporn, 2017

Review article

A Review on Current Treatment Modality of Mandibular Prognathism

Khitparat Kamoltham1 and Udom Thongudomporn1

1Department of preventive dentistry, Faculty of Dentistry Prince of Songkla University, Songkhla

Mandibularprognathismhasbeendescribedasoneof themost severemaxillofacialdeformities.The

etiologyinvolvessystemicdisease,geneticinfluenceorneuromuscularimbalance.Treatmentmodalitiesinclude

growthmodification,comprehensiveorthodontictreatmentandcombinedorthodontic-orthognathicsurgery.The

early treatment attempts to restrain the prognathicmandible with external force. Skeletal anchorage is also

currentlyusedinconjunctionwithorthopedicappliance.Thecamouflagetreatmentisdoneinmoreseverecases

usingvarioustechniquesandotheradjunctiveproceduressuchastheuseofskeletalanchorageandinduction

ofregionalacceleratoryphenomenon.Mandibularsetbackcanbedoneincombinationwithothersurgeriesto

eliminateprognathicjaw.Thesurgicalfirstapproachandtheminimalpre-surgicalorthodontics(MPO)technique

havebeenpopularlately,butcarefulcaseselectionisnecessary.Thestabilityandseveralfactorsthatcontribute

tounfavorabletreatmentoutcomearereported.

Keyword: Prognathicmandible,ClassIIItreatment,Stability

ReceivedDate:Nov7,2016 AcceptedDate:Dec29,2016

doi:10.14456/jdat.2017.10

Correspondence to:

UdomThongudomporn.Departmentofpreventivedentistry,FacultyofDentistryPrinceofSongklaUniversity15KarnjanavanichRd.,

HatYai,Songkhla90110ThailandTel:074-429875E-mail:[email protected]

Abstract

Introduction

TheprevalenceofClassIIImalocclusionhasbeen

describedbetween1%1,2toover10%3dependingon

ethnicbackground,sex,ageanddiagnosticcriteriaused.4

TheprevalenceincreasesinAsianethicsrangingfrom4

-5%forJapanese5,12-14.5%forChinese6,7and19%for

Koreanpopulation.8AmongthedisporportionofClass

III skeletal dysplasia which can bemanifested as a

mandibular prognathism,maxilliary deficiency or a

combinationofboth,theprognathicmandiblehasbeen

described as one of themost severemaxillofacial

deformities.9Theetiologyofmandibularprognathism

variesgreatly.Ithasapossibilitytobeassociatedwith

systemic disease in case of the hyperpituitarism, as

growthhormoneisoverproducedresultinginovergrowth

119


oftissuesthatarestillcapabletogrowatthetimeof

onset. If the situation emerges during childhood,

prominentskeletalgrowthandlargestatureoccurfor

thewholebodyasGigantism.Incontrast,Acromegaly

occursattheadultonsetasthereislessskeletalgrowth;

themandibleandmandibularcondylesappear large

togetherwithlips,tongue,nose,paranasalsinusesand

sella turcica. In case themandibular prognathism is

associatedwithexcesscondylargrowth,itcanbeseen

as largemandibular plane angle, flaring of anterior

maxillaryteeth,anterioropenbiteandlargetongue.10

Without systemic disease, Class IIImalocclusions can

existwith any variations of the candidate genes that

undergo gene-environmental interactionswhich cause

ClassIIImalocclusioncomorphologiesinthemaxillofacial

region.11Moreover,ClassIIImalocclusionisapolygenic

disorder resulting froman interactionof susceptibility

genesandenvironmentalfactors.12Therewasaresearch

onthefamilypedigreesthatconfirmedthemonogenic

dominantphenotypeamongmembersofthefamilies.

Inaddition,thegenesthatencodespecificgrowthfactors

orothersignalingmoleculesincludingIndianhedgehog

homolog (IHH), parathyroid-hormone like hormone

(PTHLH),insulin-likegrowthfactor-1(IGF-1),andvascular

endothelial growth factor (VEGF)were involved in a

mechanicalstraininthegrowthofcondyles.Levelsof

thesegenes’expressionarevariedandplayanimportant

roleintheetiologyofClassIIImalocclusion.Therefore,

mandibular prognathism typically relateswith familial

aggregation.13 Various genetic models have been

describedanditisassumedtobeamultifactorialand

polygenic traitwitha threshold forexpression.Apart

from genetic influence onmandibular prognathism,

many evidences show that the environment has an

influenceonboneremodeling.Thealterationofmuscle

cancauseabnormalformationofmandibularshapeas

itisfoundthatneuromuscularactivityisassociatedwith

the adaptation ofmandibular condyle’s structure.14

There are studies showing that the role of function

correspondswithbonystructureasthequalitativeand

quantitativechangesincondylarcartilageoccurfrom

thedecreaseinfunction.Thisfindingwascorrelatedwith

Moss’sfunctionalmatrixhypothesis15whichreportedthe

rolesofgeneticandepigeneticinfluenceoncraniofacial

morphology.Thecomplexityofprenatalgrowthpattern

ofthemandiblemaybeaffectedbythemorphology

ofmassetermuscle.16Inaddition,mandibularprotrusion

maybeassociatedwithanincreaseinlowerlipclosing

force.17 Apart from the role ofmuscles, prognathic

mandible may be the outcome of the lack of

interdigitation as there is no physical restraint,which

leadstoincrementalgrowthofthecondyle.18Moreover,

themandibularoverclosureandanteriordisplacement

probably play a part in Class III discrepancy. It is

complicatedtomakeaclearcutdecisionwhetherthe

jawdiscrepancyinClassIIImalocclusionisactuallya

result ofmandibular position,mandibular size or a

combinationofboth.19

Treatment modalities

Thetreatmentoptionsforprognathicmandible

canbevarieddependingonageandseverityof the

problem.Atearlyage,theorthopedictreatment isa

treatment of choice to eliminate or to reduce the

severityoftheproblems.Thechincupand/orfacemask

areusedforfacialgrowthmodificationinClassIIItreatment.

For growing and non-growing patients withmild to

moderateClassIIIproblem,theconventionalorthodontic

treatment is done to compensate abnormal skeletal

structure.Therangeofcamouflagetreatmentisrecently

widened,butstilllimitedanditmustbedonewithgreat

cautionusingavarietyoftechniques.Theorthognathic

surgeryinconjunctionwithorthodontictreatmentcan

bedoneinpatientswithlargeamountofdiscrepancy

andabsenceof growth. Forpatientwithmandibular

prognathism,sagittalsplitramusosteotomy(SSRO)and

intraoralverticalramusosteotomyarecommonsurgical

procedurestosetbackthemandible.Thesurgery-first

approach and theminimal presurgical orthodontics

(MPO)techniquehavebeenpopularizedtodecrease

120


Figure 1 A. Chin cup. B. Maxillary protraction appliance

thetreatmenttime.Inaddition,theskeletalanchorageis

extensivelyusedtoincreasetheeffectivenessofgrowth

modification, camouflage treatment and orthognathic

surgery.

Early treatment

Earlytreatmentattemptstorestrainmandibular

growth by external forces in prognathism patients. It

causes downward and backward rotation of the

mandible.20Chincuptherapyisanexampletotargeton

the restraintof themandibular growth.Even though

chincupproducesanupwardandbackwardforce,the

growth in length cannot be diminished with the

appliance,butresultsinthedownwardrotationofthe

mandible instead. Therefore, chin cup therapy is

favorableforpatientwithshortface,notforlongface.

Inorthopedicchincuptherapy,prognathicmandibleis

corrected by backward and downward rotation,

whereaschangeinskeletaldimensionislesssubstantial.21

The skeletal framework seems to develop before

prepubertalperiod,thereforechincupappliancecan

rarelychangetheinheritedprognathiccharacteristicat

theendofthegrowth.22Theprofileisimprovedonly

attheinitialstagesofchincuptherapy.However,the

treatmentallowsthemaxillarygrowthtocatchupwith

thecontrolsafteranteriorcrossbitecorrection.Thechin

cupisalsousedinconjunctionwithmaxillaryprotraction

appliance.Thetreatmentallowsthemaxillatomove

forward with counterclockwise rotation and the

mandibleisretardedingrowthcombinedwithclockwise

rotation.23

Theposttreatmentobservationshowsthatthe

maxillary growthmodification from the appliance is

persisted,butthemandibulargrowthisstillexcessive.

Astheforwardgrowthofthemaxillaismaintained,this

leads to the conclusion that the combinedmaxillary

protraction and the chin cup appliance is oneof the

effective therapies. The intermaxillary traction attached

directly to skeletal anchorage canalsobeusedduring

adolescence to move the maxilla forward and

simultaneouslyrestricttheforwardmandibulargrowth,

thereforepreventing theoccuranceof backward jaw

rotation.20Thereare2advantagesfromusingskeletal

anchorageinClassIIIorthopedicsi.e.1)minimizingboth

dentoalveolarchangesanddownwardandbackward

mandibular rotation and 2) providing greater skeletal

changesforthemaxilla,mandible,andtemporomandibular

jointfromlightcontinuousforcefromClassIIIelastics.

Theremodelingorrelocationofthecondylarfossaand

distalmovementofthecondylesarediscoveredinCBCT

superimpositions.Theyobservedthatonly20%ofthe

patientshadforwardmovementofchin.Mostlongitudinal

studiesrevealtherelapseofprognathicmandibleafter

growth.Thecharacteristicsthatdeterminesuccessfulchin

cuptherapyinpatientswithskeletalClassIIImalocclusions

istheamountofbackwardrotationfromtheorthopedic

treatment.24Thegreaterclockwiserotationofthemandible

121


duringchincuptherapyleadstogreaterforwardrotation

and forwardmandibular growthasa relapse in later

years.Theinitialcephalometricvaluethatmaybeused

topredicttherelapseofmandibulargrowthisthelarge

gonialangleas it ismostlyobserved inunsuccessful

cases.Inaddition,theforwardpositionofthemandible

that occur after pubertal growth in Class III growing

patients is found in patients who have small ramal

length, largemandibular length, and obtuse gonial

angle.25Asaconsequence,itwouldbewisetoevaluate

these parameters in the diagnosis and treatment

planningofthegrowingskeletalClassIIImalocclusion

patientsbeforeinitiatingorthopedictherapy.SkeletalClass

IIImalocclusion shouldbeover-corrected aggressively

towardClassIIocclusalrelationship.Thepositiveoverbite

and overjet relationships should be achieved in the

early treatment to be able tomaintain long-term

stabilityofthetreatmentoutcome.26

Conventional orthodontic treatment

For patients who are over aged for growth

modification,itisalwaysachallengetomakeagood

choiceforthecamouflagetreatmentorthecombined

orthodonticandorthognathicsurgery.Theguidelinefor

non-surgical compromised treatment described by

Proffit27wasapplicabletoonlymildskeletalClass III

patientswhohadreasonablygoodalignmentofteeth

andgoodverticalproportion.Theacceptableocclusion

andreasonablefacialestheticscouldbeachievedby

adjustment of incisor position. The reason for not

compromisingmoderate Class III cases is because

retractionofthelower incisorsoftenmakesthechin

moreprominentandworsenthefacialprofile.Vertical

problemisalsolikelytodevelopbyextrudingmechanic

on posterior teeth and cause long face problem.

However, the riskandcostof surgicalprocedureare

higher than conventional orthodontic treatment and

patientssometimesrefusetoundergosurgery.There

arerecentlywiderangesoftechniqueswhichinvolves

camouflage treatment in more severe cases. The

treatmentcanbedonewithnon-extractionorextraction

proceduredependingonindividualplan.

SeveralstudieshaveshownthesuccessfulClass

III non-extraction treatment usingmultibrackets with

Class III elastics andmultiloop edgewise archwire

therapy (MEAW).28-31 Class III elastics can be used to

correctClassIIIrelationship,butithasadverseeffects;

proclinationofthemaxillaryincisors,extrusionofthe

maxillarymolarsanddownwardandbackwardrotation

of themandible. These consequences affect the

inclinationofocclusalplane,theinterincisalrelationship

andthetemporomandibular joint, thus itmaycause

unpleasing facial profile and instability of the result.

Withcautionofthoseadverseeffects,ClassIIIelastics

arestillthemostapprovedtoolsinthecorrectionof

ClassIIIskeletaldiscrepancyandtheclockwiserotation

ofthemandibleactuallybenefitsprognathicmandible

patientswithprominentchin.Theextrusionofposterior

teethmovesthedentitiontowardClassIocclusionand

providesbackwardmandibularrotationtoimproveClass

IIIfacialprofile.Inthiscase,thelowerfacialheightis

alsoincreased,soitiscontraindicatedinpatientswho

havelongface.Inadditiontotheconventionalarchwire,

themultiloopedgewisearchwiretechniqueisintroduced

tocontrolindividualteethwiththeuseofClassIIIelastics,

asthetipbackactivationinposteriorsegmentsuprights

anddistalizesalllowerteethtocorrectClassIIImalocclusion.

Themultiloopedgewisearchwiretechniquecandistalize

and upright allmandibular teethwithout significant

clockwiserotationofthemandiblewhichisfavorable

forpatientwithopenbitetendency.32 Complianceisstill

neededfortheuseofClassIIIelasticsotherwiseopenbite

wouldbeworsened.InsteadofattachingClassIIIelastics

directlyonthemaxillary teeth,microimplantcanbe

placedonthemaxillaaspointofelasticsapplication

tomultiloopedgewisearchwire inorder todecrease

uppermolarextrusion.Asaconsequence,thebackward

mandibular rotation can be prevented.33 The upper

incisors are not proclined, so the positive overjet is

mainlyobtainedfromthedistaltippingoflowermolars

122


Figure 2 A. Multiloop edgewise archwire technique with Class III elastics attached to upper dentition.

B. Multiloop edgewise archwire technique with Class III elastics to maxillary skeletal anchorage.

Nowadays,temporaryanchoragedevicescan

beusedtocorrectClassIIImalocclusionbyavarietyof

mechanics.Microimplantisalsofeasibletobeusedwith

multiloop edgewise archwire to eliminate patient’s

compliance fromwearingClass III elastics.Moreover,

theycanbeplacedtocorrectClassIIImalocclusionin

theupperarchbymesializingtotalmaxillarydentition

or in the lower arch by distalizing totalmandibular

dentition.Formandibulararch,thewell-knownposition

formicroimplantplacementistheretromolarareaor

theinterradicularspacebetweenthemandibularfirst

molarsandthesecondpremolars,orbetweenthefirst

and secondmolars. The retraction of mandibular

dentitioncanbedonebydistalizationoruprightingthe

teethwithelasticsorcoilspringsattachedtomicroim-

plants.Incasethemaxillarydentitionistobemoved

forward,microimplant placement can be done at

anteriormaxillaryarchtoprotractthemaxillaryteeth.

Toavoidarchexpansionafteroutwarddirectionofpull

frombuccalprotraction,palatalimplantcanbeused

togetherwithbuccalimplanttocancelthesideeffect.32

Thetranspalatalarchmaybeplacedtocontrolposterior

teeth inclination or the torque compensation in the

archwirecanbehelpful.Eventhoughthemicroimplants

providemuchmoremechanicaladvantagesthanthe

conventionaltechnique,thebiologicallimitationshould

betakenintoaccount.Regionalacceleratoryphenomenon

issometimesintroducedcombiningwithmicroimplant

systemtoreducethetreatmenttime.Regionalacceleratory

phenomenon obta ins f rom some types o f

proceduresuchaspuncturingcorticalboneandextracting

tooth.Therearealsoothertypesofproceduresthat

accelerate tooth movement i.e. laser treatment,

vibration, and a pharmaceutical approach during

retractionofthemandibulardentitionandprotraction

ofthemaxillarydentition.

Extractionoffourpremolars,lowerpremolars,

mandibularmolarsormandibularincisorcanbedone

tocorrectClassIIIproblemnon-surgically.Lowerteeth

areremovedtoprovidespaceforincisorretractionin

ordertocompensatefortheprognathicjaw.However,

theextractionchoicesdependonmanyfactorssuchas

tooth-arch discrepancy, cephalometric discrepancy,

facial profile, anteroposterior relationships, dental

asymmetry, facial pattern and pathologies.34 Lower

premolar extraction is commonly done in Class III

camouflagetreatmentorfourpremolarextractionscan

be performedwhen upper teeth also present with

protrusionorsignificantamountofcrowding.Satisfied

occlusalrelationshipandimprovefacialestheticscan

beachievedwiththeuseofClassIIIelasticsforfinal

settling in the borderline surgical-orthodontic

patients.35-36 For patients who have vertical growth

pattern,itwouldbefavorabletoextractlowermolars

toclosethebitefromwedgingeffectofcondylesand

toallowcounterclockwiserotationofthemandibleto

andtheretroclinationoflowerincisors,whichimprove

thepatients’profilemorethantheMEAWitself.When

usingmaxillaryskeletalanchorage,thelowerdentitionis

attachedtoitwhiletheupperdentitionisnot.

123


occur.Carefulconsiderationonchinprominenceshould

bemadeespecially inpatientswhoalreadyhavean

overclosure as it increaseswithmandibular forward

rotation. Somolarextraction ismore suitable in the

prognathiconewithverticalgrowthpattern,buthave

a chinless appearance. Moreover, the presence of

lower thirdmolar is theprerequisite for this typeof

treatment.Theextractionofmandibularmolarsisalso

performedwhen the premolars aremissing or the

molaritselfhasunrestorablepathology.37Lowersecond

molarscanbeextracted fordentalcompensation in

moderateClass III caseswith vertical growthpattern

andnormaloverjet&overbitecanbeachieved.The

occlusal plane rotates anteriorly and the counter

clockwiserotationofthemandibleoccurs.38Jacobet

al.reportedthatthepotentialsideeffectwastheupper

secondmolarselongation.Therefore,opposingteeth

shouldbewellcontrolledespeciallywhenextracting

themandibularmolarsbecausethetreatmenttimeoften

prolongsduringspaceclosingprocedure.Theextraction

ofthemandibularincisorisdoneinsomeconditionssuch

asmildtomoderateClassIIImalocclusion,mildanterior

mandibulartoothsizeexcess,periodontallycompromised

teeth, ectopic eruption ofmandibular incisor and

minimalopenbitetendencies.39Incisorcouldbeextracted

whenposteriorocclusionisacceptable,thecrowding

ofupperandlowerincisorsisminimalandtheoverjet

shouldbeedge-to-edgerelationshipornotlesserthan

negativeonemillimeterbecausetheextractionspace

is going to be used for anterior crossbite correction.

Eventhough,successfultreatmenthasbeenobtained

inmanystudies,thestabilityneedstobere-evaluated.

Insummary,thechoicesofextractingteethneedtobe

evaluated individually on the case-by-case basis, as

there are several factors involved. The examples of

extraction option are degree of crowding, shifting of

dentalmidlines,initialandfinalocclusion,numberand

size of teeth, quality and quantity of alveolar bone

housing,conditionof teethandotherenvironmental

factorsthataffectmalocclusion.

Orthodontic treatment combined with orthognathic

surgery

Thedegreeof severity, skeletal pattern and

ageofpatientindicatewhetherClassIIItreatmentcan

bedonewith camouflage treatmentororthognathic

surgery. According to Baik’s study, the camouflage

treatmentwas only recommended for patientswho

presentedwith amild tomoderate skeletal Class III

discrepancy and a hypodivergent skeletal pattern.40

Relapseoccurred inthelong-termaftertreatment in

patients who exhibited late excessivemandibular

growth;hence,theywerenotgoodcandidatesforthis

typeofconventionalorthodontictreatment.Incontrast,

a study by Burns et al. showed that therewere no

significantdifferencesinskeletal,dental,andsoft-tissue

changesbetweencamouflageandsurgicalgroupsafter

the treatment.41 Therefore, wide range of skeletal

dysplasiacouldundergoconventionalorthodontictreatment

whentoothmovementprovidednodeleteriouseffects

totheperiodontium.However,theoptimumtreatment

planforskeletalClassIIIpatientsshouldbediagnosed

andestablishedproperlyavoidingunrealisticexpectation

fromcliniciansandpatients.Ingeneral,theorthognathic

surgery combinedwith orthodontic therapy in adult

mandibularprognathismisanindicationformoderate

to severe Class III skeletal discrepancy. The clinical

indicatorismoreclearlyexplainedwiththeenvelopes

ofdiscrepancypresentedbyProffitandAckerman in

1985whichshowedlimitationoforthodontictreatment

alone,orthopedic treatment andorthognathic surgical

treatment.2Moreover,Zenget al.reportedofappropriate

ANBandL1-MPanglefororthodonticcamouflage,as

they should be over -3 andmore than 82 degrees,

respectively.43 Similarly, Kerret al. showed that the

valuebelow-4andlessthan83degreeswerethepoint

atwhichsurgerywasalmostalwayscarriedout.44On

theotherhand,Rabie et al. recommendedusing12

degreeHoldawayangleasacutoffpointindetermining

the treatmentmodalities.45 Stellzig-Eisenhauer,et al.

also conducted aproper guidline to separateClass III

124


patientswhocouldbeproperlytreatedorthodontically

from thosewho required orthognathic surgery using

stepwisediscriminantanalysis.46Thestudywasbased

onlargesamplesleadingtohighlysignificantresultfor

the discriminant functionmodel. TheWits appraisal,

lengthoftheanteriorcranialbase,maxillary/mandibular

(M/M) ratio, and lower gonial anglewere extracted

variables.TheresultingequationwasIndividualscore

=-1.805+0.209Wits+0.044SN+5.689M/Mratio-0.056

Golower.Iftheindividualscorewaslesserthan0.023,the

orthodontic treatment combined with orthognathic

surgerywasrecommended.Nevertheless,limitationsof

themultivariatemodelwere that thecephalometric

analysis and the clinical record used in this study

disregardedthetransversecomponentsandthefacial

esthetics.Allinall,clinicians’perceptionandpatients’

expectation are important in selecting treatment

modalityaswellasotherbiologicalandbiomechanical

limitations.

Thesurgicalcorrectionformandibularprognathism

containstwocommonmethods,whicharesagittalsplit

ramusosteotomy(SSRO)andtheintraoralverticalramus

osteotomy.47Bothmethodsprovidedesirableocclusion

relationshipforthepatientsbysettingbackthemandible.

Figure 3 A. Sagittal split ramus osteotomy. B. Intraoral vertical ramus osteotomy

Incaseofmandibularprognathism,dentoalveolar

compensationislikelytooccurinbothmaxillaryand

mandibulararches.Theroleoforbicularisorismusculature

mayrestrainthelowerincisorsandalveolarprocessto

retroclinethecrownwhiletherootsmoveforwardwith

themandiblecausinglingualtippingofthemandibular

incisorsalongwiththealveolarprocesstocompensate

fortheprognathicmandible.Incontrast,upperincisors

andupperalveolarprocessaremoreproclinedasthe

tongueinprognathicjawtipsthemlabially.Theroleof

pre-surgicalorthodonticsistoeliminatedentoalveolar

compensationbyaligningthemintheirproperbasalbone

sothatthemandiblecanbesetbackmoreextensively.

Thebetterfunctionalandaestheticresultsareobtainedby

properorthodonticpreparationduringdecompensation

procedure.Theamountoftoothmovementfordecom-

pensationmaybebeyondorthodonticlimit.Itcanbe

correctedsurgicallybyanteriorsegmentalosteotomy

forbothupper and lower arches.Apart fromsetting

backthemandible,itisabletomoveinmanydirections.

Forexample,moving itbackwardalong theocclusal

plane helps decrease in themandibular plane and

anteriorfacialheight.Inasymmetricalcase,settingback

themandiblewithdifferentamountcanalsobedone.

Thetransversedimensioncanbecorrectedbyeither

narrowingmid-symphysis orwideningwith distraction

osteogenesis,butthedistanceshouldnotexceedthe

amountatwhichtorqueingofthecondylesoccur.

125


Figure 4 A. Mandibular narrowing. B. Mandibular widening

Subapical segmental osteotomy is sometimes

usedinsteadofmandibularsetbackincaseofcompromised

airwayorincombinationwithmandibularsetbackto

increasetheamountofmandibularretraction.ClassIII

skeletaldiscrepancysometimesoccurswithmaxillary

dysplasia. The surgical correction ofmaxilla such as

maxillaryadvancementforantero-posteriorcorrection

orsurgicalassistedrapidpalatalexpansionfortransverse

correction often needs to increase the stability for

maxillaryexpansion.Inmoreseverecases,distraction

osteogenesis isperformedto increaseboneandsoft

tissuehealingintheosteotomyarea,sothejawcanbe

movedforagreaterdistance.However,theorthodontic

treatmentcombinedwithorthognathicsurgeryisalways

a multidiscriplinary approach involving decision from

surgeon,orthodontistandpatient.

The concept of surgery first followed by

orthodontictreatmenthasrecentlybeenpopularized.

Thisconceptandtechniquearecalled“surgery-first

orthognathic–approach”or“surgery-firstapproach”.

Thecriteria suggestedbySharmaet al. for this type

oftreatmentwerewell-alignedtomildcrowding,flat

to mild curve of Spee, normal to mild proclination/

retroclinationofincisors,minimaltransversediscrepancy

and cases in which minimal decompensation was

needed.48Liouet al.emphasizedthatthetechnique

treated esthetics first and then occlusion by using

osteotomy to solvebothskeletalproblemsanddental

compensation.49 The solid final occlusion was set up

withpostoperativelyadjunctiveorthodontictreatment.

Thebenefitsofsurgery-firstapproachincludeimprovement

ofthepatient’schiefcomplaint,dentalfunction,and

facial esthetics since the start of the treatment and

postoperativeacceleratedorthodontictoothmovement

helps decrease difficulty and treatment time in the

orthodontic treatment. The regional acceleratory

phenomenonoccursafteranosteotomyandproduces

a transient burst of bone remodeling and turnover

activitiesfor3–4monthsaftertheorthognathicsurgery.48

Figure 5 Example of a surgical-first patient showing immediate profile and occlusal improvement.

A. Pre-treatment profile. B. Post-surgical profile. C. Pre-treatment occlusion.

D. Surgical archwire passively inserted prior to surgery. E. Post-surgical treatable occlusion

126


Figure 5 Example of a surgical-first patient showing immediate profile and occlusal improvement.

A. Pre-treatment profile. B. Post-surgical profile. C. Pre-treatment occlusion.

D. Surgical archwire passively inserted prior to surgery. E. Post-surgical treatable occlusion

Eventhoughthereisapsychosocialbenefitas

thepatientsdonotneedtosufferfromdeterioratedfacial

profileandpoorocclusalfunctionduringdecompensation

phase, there is difficultly inmatchingdentitionduring

surgerybecausetheorthodonticdecompensationand

archcoordinationhavenotyetbeendone.Therefore,

precise prediction is very important. Some studies

reportedtheinstabilityandunpredictableresultsfrom

surgicalfirsttechnique.50-51Ifmajororthodonticmovement

aftersurgical-firstprocedureisrequired,theconventional

approach is better selected, otherwise post-surgical

orthodontic treatment is prone to be complicated.

Recently,theminimalpresurgicalorthodontics(MPO)

technique is introduced to increase the predictable

results of surgery.52-55 The pre-surgical orthodontic

treatmentisreducedtoamaximumof6monthsincluding

maxillaryandmandibulararchcoordinationandeliminating

orminimizingocclusal interferences. Theadvantage of

surgical-firstprocedureisthatthepatientsdonotneed

toexperienceworsenappearanceandocclusionfrom

prolonged pre-surgical phase as much as in the

conventional orthognathic surgery. Furthermore, the

treatmenttimeisshortenedasthepost-surgicalregional

acceleratoryphenomenon(RAP)stilloccursforpost-

surgicalorthodontictoothmovement.56-58Inconclusion,

the technique selected should be feasible for both

orthodontistandsurgeonanditwillgivegreatestbenefit

tothepatientsintermoffunction,estheticsandstability.

Inaddition,unrealisticexpectationfrompatientsshould

beinitiallyexplainedandeliminated.

Stability

The early treatment begins at various ages

dependingonthetypesofmalocclusionandpatient’s

compliance. There are both stable and acceptable

treatmentoutcomes,andunstableunsatisfactoryresults

inthelongterm.21-23,59-61Typesofmandibularrotation

&displacementandthedegreeofforwardgrowthof

themandibleareassociatedwithunstableoutcomes

in patients who undergo early chin cup treatment

duringmixed dentition.62 During the early treatment

stage,themandibleisrotateddownwardandbackward.

Therelapseoccursfromthegrowththatcausesrotation

inanupward-and-forwarddirection.Theforwardgrowth

andupward-and-forwardrotationoccurtremendously

afterthepuberty.Thekeyinitialcephalometricfeatures

thatdiscriminatestableandunstablegroupsare the

gonialangle,N-A-PogangleandramusplanetoSNplane

angle. The gonial angle is significantly larger at the

beginningintheunstablegroupandincreasesprogressively

withthegrowth.Ferroet al.alsosuggestedthatthe

initial lowWits appraisal, increased ramus length,

decreasedANBangle,lessoverbiteandhighSNBangle

wereassociatedwiththerelapseofthefacialgrowth.63

Treatmentwithsplints,ClassIIIelastics,andchincup

didnotcausebackwardmandibularrotation;therefore,

theforwardgrowthrotationfound infollow-upfor9

years could not be considered a relapse from the

early treatment. Moreover, it was found that 81.8

percent of the long-term follow-up patients, who

underwentcombinationofRMEandchincuptreatment

followed by fixed appliances, had stable treament

results.64 Themandibular position shows favorable

outcomesmeanwhile the RME andprotraction from

chincuptherapycanbeconsideredanefficientappliance

in treating growing girls withmild skeletal Class III

malocclusion caused by maxillary retrusion and

mandibular protrusion.Most of the early treatment

requiressecondphaseoffixedconventionalorthodontic

treatment using Class III elastics. Treatment in

patientswithgrowthpotentialgivessuccessfulresults

by gradual dentoalveolar remodeling together with

propertreatmentmechanicsandsufficienttreatment

time.65Forpatientswhoundergocamouflagetreatment

whichoftenincreasestheinitialdentalcompensation

withoutproducingnoticeableskeletalchange.Thefacial

changes are limited, but the satisfactory and stable

occlusionon3-yearfollowupareobtainedwithdental

andsmileestheticimprovement.66However,thestability

ofnon-surgicalClassIIItreatmentstillrequiresfurther

inverstigationasthereareonlyasmallamountofstud-

127


iesonthistypeoftreatmentmodality.

Thestabilityofsagittalsplitramusosteotomy

formandibularsetbacksurgerywithrigidinternalfixation

wasreviewedsystematicallybyJossandVassalli.From

14articles includingpost-surgicalstudywithtimeranging

from6weeksto12.7years,itwasfoundthatthehorizontal

short-termrelapsewasbetween9.9%and62.1%atpoint

Bandbetween15.7%and91.3%atpogonion.67Long-term

relapsewasbetween14.9%and28.0%atpointBand

between11.5%and25.4%atpogonion.Inthelong-term,

theamountofrelapsedidnotchangesignificantlyfrom

theshort-termfollow-up.Majorrelapseusuallyoccurred

within1yearpostoperatively.68Inthelong-term,horizontal

relapsewas2.3mm(28.0%)atBpointand3.0mm

(34.1%)atpogonionandverticalrelapsewas1.6mm

(69.6%)atBpointand1.7mm(85.0%)atpogonionas

reportedbyDeVillaet al.Incontrast,thehardtissue

relapseatPogonionwasonly21%at1yearafterthe

surgery fromChouet al.’s study.69 The sagittal split

ramus osteotomy technique formandibular setback

provides reasonably effective treatment and stable

results forboth the shortand long term follow-ups.

Relapseoccursfrommultifactorialcausessuchasproper

seatingofthecondyles,theamountofsetback,thesoft

tissueandmuscles, remaininggrowthand remodeling,

andgender,whereastheageofpatientsdoesnotshow

any correlations.70 Themagnitude of setback is not

correlatedwiththeamountofrelapseatpointBand

pogonion,while the amountof vertical relapse at B

pointandpogonionissignificantlycorrelatedwiththe

magnitudeofverticalanddownwardsurgicaldisplace-

ment.68 The post-operative relapse formandibular

setbackusingsagittalsplitramusosteotomyisminimized

withintentionalostectomyoftheposteriorpartofthe

distalsegment.Kimet al.comparedtheresultsbetween

the2groupsandfoundthatthegroupwithintentional

osteotomyhadlesspost-operativerelapseatboth6

and12-monthfollow-ups.71Theyconcludedthatthis

techniquemightbeusedtoincreaselong-termstability.

Therelapseofhardandsoft tissuecanbedifferent.

Thestabilityofsofttissueprofileaftermandibularset-

backinSSROinthelong-termshowedtherelapseat

pointBandpogonionof3%and13%,respectively

after12.7-yearfollow-up.Overall,thesurgicaltechnique,

thenormalprocessofhumanaging,theinitialgrowth

direction,andremodelingprocessesaffectpostoperative

long-termstability.Femalealsoexhibitsmorefavorable

direction of growth because of further posterior

movementofthemandibularsofttissue.70

Thestabilitybetweenoneandtwo-jawsurgery arecomparedinordertoevaluatetheeffectivenessof

one-jawmandibularsetbacksurgerywithrigidinternal

fixationoverthetwo-jawtechnique.72Themaincause

offorwardmovementofthechinisarecoveryoframus

inclination in patients undergoing 1-jawmandibular

surgery.The2-jawgrouphasratherforwardmovement

ofthegonionorupwardmovementofthemaxillathat

allowsupward-forwardrotationofthemandibleasa

causeofchinpositionchange.Itcanbeconcludedthat

thecontroloframuspositionisbetterwiththe2-jaw

surgery. Ngan andMoon described 80% stability of

maxillarypositionafterthesurgery.Therelapsetendency

waslessthan4mm.32Therefore,mandibularsetback

combinedwithmaxillaryadvancementtogetherwith

rigid fixationprovided acceptably stable results. The

unstableresult isoftenfoundinisolatedmandibular

setback.Thefactorthatcausesrelapseofmandibular

surgery iscondylarsaggingbecausethecondylessag

posteriorlywhenpatientisinasupinepositionduring

thesurgery.Themandiblemovesanteriorlytoitsoriginal

positionresultinginsurgicalrelapse.The2-jawsurgeryis

nowoftenperformedforClassIIIcorrectiontoincrease

post-treatmentstability.Anotherfactorassociateswith

relapse after mandibular setback is themuscular

factor.47 The reduction ofmuscular force should be

considered because exacerbation of tension in the

pterygomassetericslingorpostoperativecontractureof

theoperatedsofttissueandmusclesleadtounstable

results.Moreover,theapplicationofthedistalostectomy

technique(intentionalostectomyoftheposteriorpart

128


ofthedistalsegment)inadditiontobilateralSSROcan

reduce the relapse significantly as the technique

decreasesthetensioninthepterygomassetericslingin

theposteriormandible.

Theselectionoftreatmentplanformandibular

prognathismdependsonbothbiologicalandmechanical

considerations.However,theidealtreatmentplandoes

notalwaysperform;thelimitationssuchasriskandcost

must be taken into account. At some points, both

clinicians and patients agree to the preferable

compromisedtreatment,hence,precisecommunication

regarding patient’s expectation prior to initiation of

treatmentisessential.

The authors would like to thank Asst.Prof.

Dr .Bancha Samruajbenjakun and Dr .Navarat

Voravongsagulforprovidinganexampleofsurgical-first

patient.Wewishtoexpressoursinceregratitudetoall

staffsandcolleaguesattheOrthodonticsectionfortheir

consistentsupportandencouragement.

1.EmrichRE,BrodieAG,BlayneyJR.PrevalenceofClass

1,Class2,andClass3malocclusions(Angle)inanurban

population. An epidemiological study. J Dent Res

1965;44:947-53.

2.HillIN,BlayneyJR,WolfW.TheEvanstonDentalCaries

Study.XIX.Prevalenceofmalocclusionofchildrenina

fluoridatedandcontrolarea. J Dent Res 1959;38:782-94.

3.El-MangouryNH,MostafaYA.Epidemiologicpanorama

ofdentalocclusion.Angle Orthod1990;60:207-14.

4.StaudtCB,KiliaridisS.Differentskeletaltypesunderlying

Class IIImalocclusion in a randompopulation.Am J

Orthod Dentofacial Orthop2009;136:715-21.

5.IshiiH,MoritaS,TakeuchiY,NakamuraS.Treatment

effectofcombinedmaxillaryprotractionandchincap

applianceinsevereskeletalClassIIIcases.Am J Orthod

Dentofacial Orthop1987;92:304-12.

6.LewKK,FoongWC.Horizontalskeletal typing inan

ethnicChinesepopulationwithtrueClassIIImalocclusions.

Br J Orthod 1993;20:19-23.

7.ChanGK.Class3malocclusioninChinese(Cantonese):

etiologyandtreatment.Am J Orthod1974;65:152-7.

8.LimHH,YoonYI,KimKW.Astudyofthecharacteristics

of craniofacial skeletononorthognathic surgical cases

with skeletal Class IIImalocclusion.Korean J Orthod

1998;28,189-201.

9.GraberLW.Chincuptherapyformandibularprogna-

thism.Am J Orthod1977;72:23-41.

10.WhiteSC,PharoahMJ.OralRadiology:Principlesand

Interpretation,5th Ed. St. Louis: Mosby Inc.,2009

11.SinghGD.Morphologicdeterminantsintheetiology

of Class III malocclusions: a review. Clin Anat

1999;12:382-405.

12.XueF,WongRW,RabieAB.Genes,genetics,andClass

IIImalocclusion.Orthod Craniofac Res2010;13:69-74.

13.CruzRM,KriegerH,FerreiraR.Majorgeneandmulti-

factorial inheritanceofmandibularprognathism.Am J

Med Genet A2008;146a:71-7.

14.McNamara JA, Jr. Functional adaptations in the

temporomandibular joint. Dent Clin North Am

1975;19:457-71.

15.MossML.Newstudiesofcranialgrowth.Birth Defects

Orig Artic Ser1975;11:283-95.

16.BurdiAR,SpyropoulosMN.Prenatalgrowthpatterns

ofthehumanmandibleandmassetermusclecomplex.

Am J Orthod1978;74:380-7.

17.ChenS,CaiY,ChenF.LipclosingforceofClassIII

patientswithmandibularprognathism:acasecontrol

study.Head & Face Medicine2014;10:33.

18. van Vuuren C. A review of the literature on the

prevalenceofClassIIImalocclusionandthemandibular

prognathic growth hypotheses. Aust Orthod J

1991;12:23-8.

Conclusion

Acknowledgement

Reference

129


19.KerrWJ,TenHaveTR.MandibularpositioninClass

IIImalocclusion.Br J Orthod1988;15:241-5.

20.DeClerckHJ,ProffitWR.Growthmodificationofthe

face: A current perspectivewith emphasis onClass III

treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop

2015;148:37-46.

21.LuYC,TanneK,HiranoY,SakudaM.Craniofacial

morphology of adolescentmandibular prognathism.

Angle Orthod1993;63:277-82.

22.SugawaraJ,MitaniH.FacialgrowthofskeletalClass

IIImalocclusionandtheeffects,limitations,andlong-

termdentofacialadaptationstochincaptherapy.Semin

Orthod1997;3:244-54.

23.YoshidaI,IshiiH,YamaguchiN,MizoguchiI.Maxillary

protraction and chincap appliance treatment effects

and long-term changes in skeletal Class III patients.

Angle Orthod 1999;69:543-52.

24. Ko YI, Baek SH,Mah J, YangWS.Determinants of

successfulchincuptherapyinskeletalClassIIImalocclusion.

Am J Orthod Dentofacial Orthop2004;126:33-41.

25.GhizMA,NganP,GunelE.Cephalometricvariables

topredictfuturesuccessofearlyorthopedicClass III

treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop

2005;127:301-6.

26.WestwoodPV,McNamaraJAJr,BaccettiT,FranchiL,

SarverDM.Long-termeffectsofClassIIItreatmentwith

rapidmaxillaryexpansionandfacemasktherapyfollowed

byfixedappliances.Am J Orthod Dentofacial Orthop

2003;123:306-20.

27. ProffitWR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary

orthodontics.4th ed. C.V. Mosby, St Louis;2007:234–267.

28.Leon-SalazarV,JansonG,deFreitasMR,deAlmeida

RR,Leon-SalazarR.Nonextractiontreatmentofaskeletal

ClassIIImalocclusion.Am J Orthod Dentofacial Orthop

2009;136:736-45.

29. Kondo E, Arai S. Nonsurgical and nonextraction

treatmentofaskeletalClassIIIadultpatientwithsevere

prognathicmandible.World J Orthod 2005;6:233-47.

30.LertnimulchaiS,GodfreyK.Non-SurgicalandNon-

ExtractionTreatmentofaSevereSkeletalClassIIIDeep

BitePatient.J Dent Assoc Thai2015;65:21-33.

31. Paulo Beltrão. Class III High AngleMalocclusion

TreatedwithOrthodonticCamouflage(MEAWTherapy),

Issues in Contemporary Orthodontics, Prof. Farid

Bourzgui(Ed.),InTech,DOI:10.5772/59511.

32.NganP,MoonW.EvolutionofClassIIItreatmentin

orthodontics.Am J Orthod Dentofacial Orthop

2015;148:22-36.

33.HeS,GaoJ,WamalwaP.Camouflagetreatmentof

skeletalClassIIImalocclusionwithmultiloopedgewise

archwire andmodifiedClass III elasticsbymaxillary

mini-implantanchorage.Angle Orthod2013;83:630-40.

34.RuellasACO,RuellasRMO,RomanoFL,PithonMM,

SantosRL.Toothextractioninorthodontics:anevaluation

of diagnostic elements. Dental Press J Orthod

2010;15:134-57

35. Ning F, Duan Y. Camouflage treatment in adult

skeletalClassIIIcasesbyextractionoftwolowerpre-

molars. Korean J Orthod2010;40:349-357.

36.NingF,DuanY,HuoN.Camouflage treatment in

skeletalClassIIIcasescombinedwithseverecrowding

by extraction of four premolars. Orthod Waves

2009;68:80–87.

37. Fukui T, Harada F,Morita S, Saito I. Nonsurgical

treatmentofadultskeletalClassIIImalocclusionwith

crowding andmissing four premolars correctedwith

extractionofmandibularfirstmolars.Orthod Waves

2012;71:31–38.

38. Jacobs C, Jacobs-Muller C, Hoffmann V. Dental

compensationformoderateClassIIIwithverticalgrowth

patternbyextractionof the lower secondmolars. J

Orofac Orthop2012;73:41-8.

39.RachalaMR,AileniKR,DasariAK,SinojiyaJ.Biome-

chanicalconsiderationsinmandibularincisorextraction

cases.Int J Orthod Milwaukee2015;26:47-51.

40.BaikHS.LimitationsinOrthopedicandCamouflage

TreatmentforClassIIIMalocclusion.Semin in Orthod

2007;13:158-74.

41.BurnsNR,MusichDR,MartinC.ClassIIIcamouflage

treatment:whatarethelimits?Am J Orthod Dento-

130


facial Orthop2010;137:9.e1-9.e13;discussion9-11.

42.GraberTM,VanarsdallRL,VigKW,editors.Orthodontic

currentprinciplesandtechniques.4thed.StLouis:Mosby

;2005.p.973.

43.ZengXL,LinJX,HuangJF.Skeletalcrossbite:surgery

ororthodontics?West China J Stomatol1985;3:233-7.

44.KerrWJ,MillerS,DawberJE.ClassIIImalocclusion:

surgeryororthodontics?Br J Orthod1992;19:21-4.

45.RabieABM,WongRWK,MinG.TreatmentinBorderline

ClassIIIMalocclusion:OrthodonticCamouflage(Extraction)

VersusOrthognathicSurgery.Open Dent J 2008;2:38-48.

46.Stellzig-EisenhauerA,LuxCJ,SchusterG.Treatment

decision in adult patientswith Class IIImalocclusion:

orthodontictherapyororthognathicsurgery?Am J Orthod

Dentofacial Orthop2002;122:27-37;discussion37-8.

47. Chang HP, Tseng YC, Chang HF. Treatment of

mandibular prognathism. J Formos Med Assoc

2006;105:781-90.

48. Sharma VK, Yadav K, Tandon P. An overview of

surgery-firstapproach:Recentadvancesinorthognathic

surgery. J Orthod Sci2015;4:9-12.

49.LiouEJ,ChenPH,WangYC.Surgery-firstaccelerated

orthognathicsurgery:orthodonticguidelinesandsetup

formodelsurgery.J Oral Maxillofac Surg2011;69:771-80.

50.BaekSH,AhnHW,KwonYH,ChoiJY.Surgery-first

approachinskeletalClassIIImalocclusiontreatedwith

2-jaw surgery: evaluation of surgicalmovement and

postoperativeorthodontictreatment.J Craniofac Surg

2010;21:332-8.

51.KimCS,LeeSC,KyungHM,ParkHS,KwonTG.Stability

ofmandibularsetbacksurgerywithandwithoutpresurgical

orthodontics.J Oral Maxillofac Surg 2014;72:779-87.

52.KoEW,HsuSS,HsiehHY.Comparisonofprogressive

cephalometric changes and postsurgical stability of

skeletalClassIIIcorrectionwithandwithoutpresurgical

orthodontic treatment. J Oral Maxillofac Surg

2011;69:1469-77.

53.WangYC,KoEW,HuangCS,ChenYR,Takano-Yamamoto

T. Comparison of transverse dimensional changes in

surgicalskeletalClassIIIpatientswithandwithoutpre-

surgical orthodontics. J Oral Maxillofac Surg

2010;68:1807-12.

54.JohB,BayomeM,ParkJH.Evaluationofminimal

versusconventionalpresurgicalorthodonticsinskeletal

Class IIIpatientstreatedwithtwo-jawsurgery.J Oral

Maxillofac Surg2013;71:1733-41.

55. Kim JW, Lee NK, Yun PY, Moon SW, Kim YK.

Postsurgicalstabilityaftermandibularsetbacksurgery

withminimalorthodonticpreparationfollowingupper

premolar extraction. J Oral Maxillofac Surg

2013;71:1968.e1-68.e11.

56.FrostHM.Thebiologyoffracturehealing.Anoverviewfor

clinicians.PartI.Clin Orthop Relat Res 1989;248:283-93.

57.McBrideMD,CampbellPM,OppermanLA,Dechow

PC, Buschang PH. Howdoes the amount of surgical

insultaffectbonearoundmovingteeth?Am J Orthod

Dentofacial Orthop2014;145:S92-9.

58.YuanH,ZhuX,LuJ.Acceleratedorthodontictooth

movement following le fort Iosteotomy ina rodent

model.J Oral Maxillofac Surg2014;72:764-72.

59. Deguchi T, Kuroda T, Minoshima Y, Graber TM.

Craniofacial features of patients with Class II I

abnormalities: growth-related changes andeffects of

short-termandlong-termchincuptherapy.Am J Orthod

Dentofacial Orthop 2002;121:84-92.

60. Hagg U, Tse A, BendeusM, Rabie AB. Long-term

follow-upofearlytreatmentwithreverseheadgear.Eur

J Orthod2003;25:95-102.

61.ReedE,KiebachTJ,MartinC.StabilityofearlyClass

IIIorthopedictreatment. Semin Orthod2014;20:114-27.

62.TahminaK,TanakaE,TanneK.Craniofacialmorphology

inorthodonticallytreatedpatientsofClassIIImalocclusion

withstableandunstabletreatmentoutcomes.Am J

Orthod Dentofacial Orthop2000;117:681-90.

63.FerroA,NucciLP,FerroF,GalloC.Long-termstability

ofskeletalClassIIIpatientstreatedwithsplints,Class

III elastics, and chincup.Am J Orthod Dentofacial

Orthop2003;123:423-34.

64. Palma JC, Tejedor-SanzN,OteoMD, Alarcon JA.

Long-termstabilityofrapidmaxillaryexpansioncombined

131


withchincupprotractionfollowedbyfixedappliances.

Angle Orthod2015;85:270-7.

65.CaiB,ZhaoXG,XiangLS.Orthodonticdecompensation

and correction of skeletal Class IIImalocclusionwith

gradualdentoalveolarremodelinginagrowingpatient.

Am J Orthod Dentofacial Orthop2014;145:367-80.

66. EstelitaS, JansonG,ChiquetoK. ExtremeDental

CompensationinanAdultSkeletalClassIIIMalocclusion:

3-Year Follow-up of a Successfully Compromised

Treatment.Int J Orthod Milwaukee2015;26:69-76.

67.JossCU,VassalliIM.Stabilityafterbilateralsagittal

split osteotomy setback surgery with rigid internal

fixation:asystematicreview. J Oral Maxillofac Surg

2008;66:1634-43.

68.deVillaGH,HuangCS,ChenPK,ChenYR.Bilateral

sagittal split osteotomy for correctionofmandibular

prognathism:long-termresults. J Oral Maxillofac Surg

2005;63:1584-92.

69.ChouJI,FongHJ,KuangSH.Aretrospectiveanalysis

ofthestabilityandrelapseofsoftandhardtissuechange

after bilateral sagittal split osteotomy formandibular

setbackof64Taiwanesepatients. J Oral Maxillofac Surg

2005;63:355-61.

70.JossCU,VassalliIM,ThuerUW.Stabilityofsofttissue

profile after mandibular setback in sagittal split

osteotomies: a longitudinal and long-term follow-up

study. J Oral Maxillofac Surg2008;66:1610-6.

71.KimMJ,KimSG,ParkYW.Positionalstabilityfollowing

intentionalposteriorostectomyofthedistalsegment

inbilateralsagittalsplitramusosteotomyforcorrection

ofmandibularprognathism.J Craniomaxillofac Surg

2002;30:35-40.

72. ProffitWR, Phillips C, Turvey TA. Stability after

mandibular setback: mandible-only versus 2-jaw

surgery.J Oral Maxillofac Surg 2012;70:e408-14.

132

133Thaitammayanon and Changsiripun, 2017

บทความปรทศน

การผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบนและลางมาทางดานหนา เพอรกษาภาวะหยด

หายใจขณะหลบจากการอดกน

Maxillomandibular Advancement in Treating Obstructive Sleep Apnea

ปจมา ไทยธรรมยานนท1 และ ชษณ แจงศรพนธ1

Pajima Thaitammayanon1 and Chidsanu Changsiripun1

1ภาควชาทนตกรรมจดฟนคณะทนตแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลยกรงเทพฯ1DepartmentofOrthodontics,FacultyofDentistry,ChulalongkornUniversityBangkok

ในปจจบนมผปวยประสบกบภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอดกนมากขนซงหากไมไดรบการรกษาอาจเปนอนตรายถงชวต

โดยการรกษาสามารถท�าไดหลายวธทงแบบอนรกษและการผาตด การตดสนใจเลอกวธการรกษาแบบใดนนขนอยกบหลายปจจย เชน

ความรนแรงของโรคความตองการของผปวยตลอดจนขอดขอเสยและขอจ�ากดของการรกษาแตละแบบการผาตดเลอนกระดกขากรรไกร

บนและลางมาทางดานหนาเปนหนงในวธการรกษาทมประสทธภาพและใหผลส�าเรจทดแตอยางไรกตามวธนกมขอเสยเชนความเสยง

จากการผาตดและคาใชจายในการผาตดทสงบทความนน�าเสนอภาพรวมของการผาตดเลอนขากรรไกรบนและลางมาทางดานหนารวม

ถงผลของการผาตดดงกลาวตอภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอดกน ผลตอลกษณะใบหนาดานขางของผปวย ภาวะแทรกซอนจาก

การผาตดและเสถยรภาพภายหลงการผาตด

ค�าส�าคญ:การผาตดเลอนขากรรไกรบนและลางมาทางดานหนา,ศลยกรรมจดกระดกขากรรไกร,ภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอดกน

บทคดยอ

Abstract

Currently, thenumberofobstructivesleepapnea (OSA)patientshasbeen increasing.OSAcanbe life

threateningifitisnottreated.Thecliniciancanperformeitherconservativeorsurgicaltreatment.Treatmentchoice

dependsonseveralfactors,suchasOSAseverity,patientneeds,andtheadvantagesandlimitationsofeachtreat-

ment.Maxillomandibularadvancement(MMA)isconsideredtobethemosteffectivesurgicaltechniquefortreating

OSAandhasahighsuccessrate.However,thisapproachhasdisadvantages,suchastheassociatedrisksandcost.

133


บทน�า

ThisreviewarticlepresentsanoverviewofMMA,includingitseffectintreatingOSA,facialprofilechanges,complications,

andstabilityafterMMA.

Keywords: Maxillomandibularadvancement,Orthognathicsurgery,Obstructivesleepapnea

ReceivedDate:Sep20,2016 AcceptedDate:Dec21,2016

doi:10.14456/jdat.2017.11

ตดตอเกยวกบบทความ:

ชษณแจงศรพนธภาควชาทนตกรรมจดฟนคณะทนตแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลยถนนองรดนงตปทมวนกรงเทพ10330ประเทศไทยโทรศพท

:02-2188932โทรสาร:02-2188953อเมล:[email protected]

Correspondence to:

ChidsanuChangsiripun.DepartmentofOrthodontics,FacultyofDentistry,ChulalongkornUniversity,Henri-DunantRoad,Pathumwan,

Bangkok10330ThailandTel:02-2188932Fax:02-2188953E-mail:[email protected]

ในปจจบนภาวะการหยดหายใจขณะหลบจากการอดกน

(obstructive sleep apnea; OSA) เปนความผดปกตทพบได

มากขนการนอนกรน(snoring)เปนสญญาณเตอนหนงของการ

อดกนของทางเดนหายใจสวนบนโดยภาวะหยดหายใจขณะหลบ

จากการอดกนนเกดจากการอดกนของทางเดนหายใจมากจน

กระทงเกดการหยดหายใจเปนชวง ๆ ขณะหลบท�าใหระดบ

ออกซเจนในเลอดทไปเลยงสมอง หวใจ และอวยวะส�าคญอน ๆ

ลดลงน�าไปสอาการตางๆเชนงวงซมในเวลากลางวนความจ�า

แยลงปวดศรษะตอนเชาหงดหงดกงวลใจและไมมสมาธหาก

ปลอยเอาไวโดยไมไดรบการรกษาอาจเปนสาเหตของโรคความดน

โลหตสงโรคหลอดเลอดในสมองภาวะหวใจเตนผดจงหวะและ

กลามเนอหวใจตายเฉยบพลนจากการขาดเลอด1-5

การรกษาภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอดกน

ปจจบนทางเลอกในการรกษาภาวะหยดหายใจขณะ

หลบจากการอดกนมอยหลายวธ โดยการตดสนใจเลอกวธรกษา

นนขนอยกบหลายปจจยเชนความรนแรงของโรคความตองการ

ของผปวยตลอดจนขอดขอเสยและขอจ�ากดของการรกษาแตละ

แบบ เนองจากบทความนมวตถประสงคหลกเพอน�าเสนอการ

รกษาดวยวธการผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบนและลางมาทาง

ดานหนา ดงนนจงจะกลาวถงวธอนแตพอสงเขปเทานน ทงน

สามารถหาขอมลเพมเตมไดจากบทความปรทศนทเจาะลกไปใน

แตละประเภทการรกษา6,7

การรกษาแบบอนรกษ (Conservative treatments)

•การปรบพฤตกรรมเชนการลดน�าหนกการหลกเลยง

การใชยาทออกฤทธกดประสาทสวนกลางการหลกเลยงเครองดม

แอลกอฮอลและการเปลยนลกษณะทานอนเปนการนอนตะแคง

•การใชเครองมอชวยท�าใหทางเดนหายใจกวางขนหรอ

ไมอดกนขณะนอนหลบใชในกรณทมการอดกนของทางเดนหายใจ

ไมมาก เชน การใสอปกรณยนขากรรไกรลาง (Mandibular

positioningdevice)เพอเลอนขากรรไกรลางมาทางดานหนาใน

ขณะหลบ

• การใชเครองเปาดนลมเพอเปดขยายทางเดนหายใจ

(Continuouspositiveairwaypressure:CPAP) เปนวธทใช

บอยทสดในการรกษาภาวะหยดหายใจขณะหลบแบบอนรกษโดย

เปนการน�าหนากาก(mask)ครอบจมกและปากซงหนากากนจะ

ตอกบเครองมอทสามารถขบลมออกมา ซงลมทขบออกมาขณะ

นอนหลบจะชวยค�ายนไมใหทางเดนหายใจอดกนขณะหายใจเขา

นอกจากนนความดนของลมทเปาเขาไปในทางเดนหายใจ จะ

กระตนใหเกดกรยาสนองฉบพลน(reflex)ท�าใหความตงตวของ

กลามเนอในระบบทางเดนหายใจเพมขนดวยซงวธนจดวาเปนวธ

การรกษาทมประสทธภาพ และมความปลอดภยสง โดยเฉพาะ

อยางยงกรณทเปนโรคระดบปานกลางถงรนแรง7อยางไรกตามผล

ดทไดจากการรกษาขนอยกบวาผปวยสามารถใชเครองไดมากหรอ

นอยเพยงใดโดยมรายงานพบวาถงแมผปวยจะทราบความจ�าเปน

และประโยชนจากการรกษาดวยเครองเปาดนลมเพอเปดขยาย

134


ทางเดนหายใจแลวกตาม แตกยงมผ ปวยทไมรวมมอ (poor

compliance)ท�าใหไมไดใชเครองอยางตอเนองถงประมาณรอย

ละ508นอกจากนยงมอกประมาณรอยละ30ของผปวยทปฏเสธ

ไมใชเครองเลยนบตงแตไดรบการวนจฉยโรค9

การรกษาดวยวธการผาตด (Surgical treatments)

ในกรณทผปวยไมใหความรวมมอ หรอใชวธการรกษา

แบบอนรกษดงทกลาวมาขางตนแลวไมประสบผลส�าเรจในการ

รกษาอาจจ�าเปนตองเปลยนวธการรกษาเปนวธการผาตดแทน10

ซงการผาตดเพอรกษาภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอดกนม

หลายวธเชน

•การเจาะหลอดลมคอ(Tracheostomy)เปนการผาตด

เพอเปดหลอดลมคอใหตดตอกบภายนอกรางกาย โดยเลยง

(bypass) ทางเดนหายใจไมใหผานชวงระบบทางเดนหายใจสวน

บนทมการอดกน11

• การผาตดตกแตงกลามเนอและเนอเยอออนบรเวณ

เพดานออนลนไกผนงคอหอยใหตงและกระชบขน(Uvulopala-

topharyngoplasty:UPPP)เปนการผาตดทเอาตอมทอนซลลน

ไก และเนอเยอออนทหยอนยานบรเวณผนงคอหอยดานหลง

(posteriorpharyngealwall)ออกและท�าใหเพดานออนสนลง

มกใชในกรณทพบวาต�าแหนงอดกนของทางเดนหายใจอยระดบ

เพดานออนส�าหรบการผาตดนมกไดผลดในรายทยงมทอนซลคอน

ขางใหญและมน�าหนกตวไมมาก12

• การฝงพลลาร (Pillar) เขาไปในเพดานออน เพอให

เพดานออนเกดการคงตวมากขนและลดการสนสะเทอนทบรเวณน13

• การผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบนและลางมาทาง

ดานหนา(Maxillomandibularadvancement:MMA)

การผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบนและลางมาทางดานหนา

(Maxillomandibular advancement: MMA)

ในป 1979 Kuo และคณะ14 เรมใชการศลยกรรมจด

กระดกขากรรไกร(orthognathicsurgery)ในการรกษาผปวยท

มภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอดกน การรกษานเปนการ

เคลอนโครงสรางทยดกบกลามเนอซปปราไฮออยด(suprahyoid)

กลามเนอยดเพดานออนและผนงคอหอย(velopharyngeal)มา

ขางหนาท�าใหคอหอยสวนจมก(nasopharynx)คอหอยสวนปาก

(oropharynx) และคอหอยสวนกลองเสยง (hypopharynx) ม

ปรมาตรเพมขนการเคลอนมาขางหนานจะท�าใหเพดานออนลน

และเนอเยอคอหอยสวนหนา (anterior pharyngeal tissue)

เคลอนมาขางหนาดวยท�าใหทางเดนหายใจสวนหลง(posterior

airway) ขยายขนาดใหญขนและการหยอนของเนอเยอคอหอย

(pharyngealtissue)ลดลงเปนผลใหการอดกนของชองทางเดน

หายใจสวนหลง(posteriorairwayspace)ลดลงนอกจากนLi

และคณะ15 พบวา การผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบนและลาง

มาทางดานหนาท�าใหผนงดานขางของคอหอย(pharynx)รวมถง

กลามเนอคอหอยสวนกลองเสยงเกดการตงตว ดงนนจงท�าใหม

เสถยรภาพหลงการผาตดและการแฟบ (collapse) ของคอหอย

สวนกลองเสยงลดลงอยางมนยส�าคญ

การผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบนและลางมาทางดาน

หนาเปนการผาตดทถอวามประสทธภาพมากในการรกษาผปวย

ผใหญทมภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอดกน16อตราความ

ส�าเรจของการรกษาโดยใชการผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบน

และลางมาทางดานหนาอยในชวงประมาณรอยละ85-9517-21จาก

การศกษาในภาพรงสสามมตภายหลงการผาตด แสดงใหเหนวา

ทางเดนหายใจสวนบนมการขยายมากขนในแนวหนาหลงและแนว

ดานขางตงแตระดบของเพดานแขงจนถงระดบกระดกไฮออยด22

เทคนคทใชในการผาตด

ในขากรรไกรลาง: ศลยกรรมตดกระดกขากรรไกรลางทงสองขาง

และเลอนมาขางหนา (Bilateral sagittal split osteotomy

and advancement)

การผาตดกระดกขากรรไกรลางท�าโดยการตดกระดกขา

กรรไกรลางทงสองขางในบรเวณสวนหลงของขากรรไกรลางสวน

ทายฟนกรามโดยท�าการแยกกระดกออกตามระนาบแบงซายขวา

(sagittal split) โดยสวนตน (proximal) และหวคอนดายล

(condyles)จะอยในต�าแหนงเดมขณะทสวนปลาย(distal)คอ

ขากรรไกรลางสวนล�าตว (bodyofmandible)กระดกเบาฟน

และฟนจะถกเคลอนมาขางหนาใหสอดคลองกบเฝอกสบฟน

(occlusalsplint)ทเตรยมไวโดยทวไปการผาตดเคลอนขากรรไกร

ลางมาดานหนาจะอยทระยะประมาณ10-12มลลเมตรหลงจาก

นนขากรรไกรสวนตนและสวนปลายจะถกยดเขาดวยกนดวยแผน

โลหะดามกระดกและสกร ในสวนเสนประสาทอนฟเรยรอลวโอ

ลาร(inferioralveolarnerve)จะไมถกกระทบกระเทอนแตอาจ

เกดการตง(tension)ไดบางระหวางกระบวนการผาตด

การผาตดเคลอนขากรรไกรลางมาดานหนาจะดงกลาม

เนอจนโอไฮออยด(geniohyoid)กลามเนอจนโอกลอสซส(gen-

ioglossus)กลามเนอไมโลไฮออยด(mylohyoid)และกลามเนอ

ไดแกสตรค(digastric)มาขางหนาซงท�าใหสวนฐานของลนและ

กระดกไฮออยด(hyoidbone)เคลอนมาขางหนาและขนขางบน

นอกจากนยงท�าใหปรมาตรส�าหรบเปนทอยของลนและพนชอง

135


ปากเพมขนดวย จงสงผลใหชองวางทางเดนหายใจสวนหลงท

บรเวณระดบคอหอยสวนลางกวางขน

ในขากรรไกรบน: ศลยกรรมตดกระดกแบบเลอฟอรตชนดท 1

และเลอนมาขางหนา (Le Fort I maxillary osteotomy and

advancement)

ในสวนของกระดกขากรรไกรบน การผาตดท�าโดยการ

ตดกระดกขากรรไกรบนทระดบเลอฟอรตชนดท 1 (Le Fort I)

หลงจากนนจะเคลอนกระดกขากรรไกรบนทงชนมาทางดานหนา

ในต�าแหนงของเฝอกสบฟนทเตรยมไวเพอใหไดการสบฟนทม

เสถยรภาพ หลงจากนนกระดกขากรรไกรบนจะถกยดดวยแผน

โลหะดามกระดกและสกร

การผาตดเคลอนขากรรไกรบนมาขางหนานอาจเกดชอง

วางขนาดใหญและมการสมผสกนของกระดก (bony contact)

สวนบนและสวนลางของขากรรไกรบนทนอยได ดงนนจงอาจ

จ�าเปนตองท�าการปลกถายกระดก(bonegraft)เพอใหเกดการ

หายของกระดก(bonehealing)ทดมเสถยรภาพทดขนและเกด

การคนกลบ(relapse)ทนอยทสด23

ในกรณทผปวยไมท�าการจดฟนกอนการผาตด ระยะ

ทางในการผาตดเคลอนกระดกขากรรไกรมาขางหนาในขากรรไกร

บนและขากรรไกรลางจะมระยะทางทเทากน สวนในกรณทกอน

การผาตดผปวยมขนาดขากรรไกรทผดปกตการรกษาโดยการจด

ฟนกอนการผาตดจะชวยแกไขใหการสบฟนทผดปกตดขนซงใน

กรณนขากรรไกรบนและลางจะถกเคลอนมาขางหนาในระยะทาง

ทไมเทากน

ประมาณ1ใน3ของผปวยทมภาวะหยดหายใจขณะ

หลบจากการอดกนมกจะมความผดปกตของกระโหลกศรษะและ

ใบหนา(craniofacialabnormalities)รวมกบการสบฟนผดปกต

ประเภทสอง(ClassIImalocclusion)ซงอาจจะตองท�าการจด

ฟนกอนการผาตดเปนเวลา 12-18 เดอน24 โดยในกรณนการจด

ฟนกอนการผาตดแนะน�าใหรน (retract) ฟนหนาลางและเอยง

หนา(procline)ฟนหนาบนเพอใหสามารถเคลอนขากรรไกรลาง

มาขางหนาไดมากทสด25

ลกษณะความผดปกตทพบโดยทวไปในผปวยทมภาวะ

หยดหายใจขณะหลบจากการอดกนไดแกฐานกะโหลกศรษะสน

ความโคงงอของมมกะโหลกศรษะและใบหนาลดลง โครงสราง

ใบหนามการหมนในทศทางตามเขมนาฬกา ต�าแหนงขากรรไกร

ลางถอยไปดานหลง ความยาวของขากรรไกรลางสน ความสง

ใบหนาสวนหนายาว26-28เมอโครงสรางกะโหลกศรษะและใบหนา

อยในต�าแหนงถอยไปดานหลง จากการทมพฒนาการนอยกวา

ปกต (underdevelopment) ในแนวนอนหรอการเจรญเตบโต

แบบหมนตามเขมนาฬกาโครงสรางทเจรญเปนขอบดานหนาและ

ดานขางของทางเดนหายใจสวนหลงเชนเพดานลนและเนอเยอ

คอหอยจะถกเบยดไปดานหลงเปนผลใหเกดการหดตวของทาง

เดนหายใจสวนหลงเกดการเพมความตานทานและการอดกนทาง

เดนหายใจในผปวยทมความผดปกตของโครงสรางกะโหลกศรษะ

และใบหนารนแรง ควรจะไดรบการรกษาโดยการผาตดเลอน

กระดกขากรรไกรบนและลางมาทางดานหนาแทนทจะใชการผาตด

เนอเยอออนในการรกษาภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอดกน

โดยทวไปผปวยสวนใหญมกไมจดฟนกอนการผาตดมก

จะคงความสมพนธของขากรรไกรบนและขากรรไกรลางกอนการ

ผาตดเอาไวเนองจาก

1. ผปวยทจะผาตดรกษาสวนใหญเปนผปวยทมภาวะ

หยดหายใจขณะหลบจากการอดกนชนดรนแรงจงไมสามารถรอ

เวลาไดนานกอนการผาตด

2. สขภาพเหงอกและฟนของผปวยวยกลางคนมกไมด

พออาจมฟนหายหลายซ มโรคปรทนตหรอมฟนปลอมตดแนน

หลายต�าแหนง ซงอาจท�าใหการรกษาจดฟนซบซอนมากขน ดง

นนหากผปวยเหลานเลอกทจะไมจดฟนกอนการผาตดควรจะได

รบค�าแนะน�าวาอาจจ�าเปนตองไดรบการจดฟนและหรอการบรณะ

ฟนภายหลงการผาตด

3. ความสวยงามไมใชสงทผปวยกงวลเปนอนดบแรก

(primaryconcern)

4.การจดฟนมคาใชจายสง

อยางไรกตามหากเพอใหไดผลการรกษาทดทสดควรจะ

ท�าการจดฟนกอนการผาตดเพอใหไดการสบฟนหลงผาตดทดรวม

ถงแกไขการเรยงตวของฟนทผดปกตทมอยเดมนอกจากนยงชวย

สงเสรมใหใบหนาของผปวยดสวยงามขนอกดวย

ขอบงชในการผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบนและลางมาทาง

ดานหนา

1.ผปวยภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอดกนระดบ

รนแรงหรอระดบปานกลางทมอาการงวงมากผดปกตในเวลากลาง

วน(excessivedaytimesleepiness)อยางรนแรงรวมดวย

2.ผปวยทใชการรกษาแบบอนรกษเชนการลดน�าหนก

การใสอปกรณยนขากรรไกรลางการใชเครองเปาดนลมเพอเปด

ขยายทางเดนหายใจอยางตอเนองแลวไมส�าเรจ หรอผปวยท

ปฏเสธและไมสามารถทนตอการรกษาแบบอนรกษได

3.ผปวยทมความผดปกตของโครงสรางขากรรไกรและ

ใบหนา(dentofacialskeletaldeformity)และมการสบฟนผด

136


ปกตซงสวนใหญจะเปนการสบฟนผดปกตประเภทสอง(ClassII

malocclusion)

4. ผปวยทมจ�านวนการหยดหายใจและหายใจนอยลง

ใน1ชวโมง(apnea-hyponeaindex)มากกวา15

5.ภาวะการอมตวของออกซเจนต�าทสด(lowestde-

saturation)นอยกวารอยละ90

ขอหามในการผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบนและลางมาทาง

ดานหนา

1.ผปวยอายมากกวา65ป29,30ทมโรคหวใจ(cardio-

vascularstatus)ทไมคงท(unstable)

2.ภาวะระบายลมหายใจพรอง(alveolarhypoventilation)

3. สขภาพฟนและเหงอกไมด ซงจะเปนการเพมความ

เสยงในการเกดการตดเชอ

4. บรเวณไรฟน (edentulous) มบรเวณกวาง ท�าให

การผาตดท�าไดยาก

ขอแตกตางระหวางศลยกรรมจดกระดกขากรรไกรกบการผาตด

เลอนกระดกขากรรไกรบนและลางมาทางดานหนาเพอรกษา

ภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอดกน


หนาเพอรกษาภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอดกน จะใช

เทคนคในการผาตดไมแตกตางจากการท�าศลยกรรมจดกระดกขา

กรรไกรเพอแกไขความผดปกตของโครงสรางใบหนาและขา

กรรไกรแตจะมความแตกตางกนทวตถประสงคในการรกษาโดย

ในการจดฟนเพอผาตดแกไขความผดปกตของโครงสรางใบหนา

และขากรรไกรมวตถประสงคเพอแกไขการสบฟนใหกลบมาเปน

ปกตและมใบหนาทสมสวนขน ขณะทการผาตดเลอนกระดกขา

กรรไกรบนและลางมาทางดานหนาในผปวยทมภาวะหยดหายใจ

ขณะหลบจากการอดกนนน มวตถประสงคเพอแกไขการอดกน

ของทางเดนหายใจสวนบนจงมกจะท�าการผาตดเลอนขากรรไกร

บนและลางเปนระยะทางทมาก(10มลลเมตรขนไป)การจดฟน

กอนการผาตดในกรณนจะกระท�าเพอชวยในการเปลยนต�าแหนง

ใหขากรรไกรบนและลางมาขางหนาไดมากทสด ขณะเดยวกนก

จะพยายามคงต�าแหนงการสบฟนทเหมาะสมเอาไว

ในกรณทผ ปวยมความผดปกตของฟนและใบหนา

(dentofacial deformities) ซงจะท�าศลยกรรมจดกระดกขา

กรรไกรนน จ�าเปนจะตองท�าการจดฟนทกราย สวนในผปวยทม

ภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอดกน มกจะยอมรบการสบ

ฟนทเปนอยเดมและไมไดค�านงถงความสวยงามของใบหนามาเปน

อนดบแรก ดงนนจงสามารถท�าการผาตดไดเลยถาหากผปวยไม

ตองการผานชวงการจดฟนกอนการผาตด

อนง ความแตกตางระหวางศลยกรรมจดกระดกขา

กรรไกรและการผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบนและลางมาทาง

ดานหนาเพอรกษาภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอดกนถก

สรปไวในตารางท1

ตารางท 1 ความแตกตางระหวางศลยกรรมจดกระดกขากรรไกร และการผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบนและลางมาทางดาน

หนาเพอรกษาภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอดกน

Table 1 The differences between orthognathic surgery and maxillomandibular advancement for obstructive sleep apnea

Orthognathic surgery MMA surgery

Sex

Age

Health

Surgicalgoal

Amountofmovement

Orthodontictreatment

Maleorfemale

Young

Usuallyhealthy

Correcttheocclusionandimproveesthetics

Dependontheestheticpositionofmaxillarycen-

tralincisorsandfacialesthetic

Must

Mostlymale

Middleageorolder

Manymedicalcomorbidities

Relieveupperairwayobstruction

Upto10mmadvancement

Mightaccepttheexistingbite

137


การเปลยนแปลงของใบหนาภายหลงการผาตดเลอนกระดกขา

กรรไกรบนและลางมาทางดานหนา

การทกระดกขากรรไกรถกยนมาขางหนามากโดยเฉพาะ

กระดกขากรรไกรบนและรมฝปากบนนนเปนขอเสยหลกของการ

ผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบนและลางมาทางดานหนาส�าหรบ

คนคอเคเชยนทมรปรางใบหนาดานขางตรง (straight profile)

การเคลอนกระดกขากรรไกรบนมาทางดานหนามกไมสงผลอยาง

มนยส�าคญตอลกษณะของใบหนาและขากรรไกร แตส�าหรบคน

เอเชยซงมกมใบหนายนมาขางหนาอยแลว การพจารณาผาตด

เลอนกระดกขากรรไกรบนและลางมาทางดานหนาอกอาจสงผล

ตอความสวยงามของใบหนาได

จากหลายการศกษาพบวา การเปลยนแปลงของ

โครงสรางกระดกและเนอเยอออนกอนและหลงการผาตดเลอน

กระดกขากรรไกรบนและลางมาทางดานหนาเปนดงรายละเอยด

ในตารางท 2 และ 3 ตามล�าดบ ซงทกการศกษารายงานผลท

สอดคลองไปในทางเดยวกน31-35โดยในสวนของโครงสรางกระดก

พบลกษณะยนมาขางหนา (protrusion) ของขากรรไกรบนและ

ลาง เปนผลใหความกวางของทางเดนอากาศหายใจสวนบนเพม

ขนอยางมนยส�าคญในสวนของเนอเยอออนพบมการขยบมาขาง

หนาของจดเนอเยอออนหนาสดของขากรรไกรบนจดเนอเยอออน

หนาสดของขากรรไกรลางและรมฝปาก

Conley และคณะ36 ศกษาเพมเตมเกยวกบการ

เปลยนแปลงของจมกภายหลงจากการผาตด พบวาปลายจมก

เคลอนมาขางหนาประมาณ 2.53 มลลเมตร และมการหมนขน

เลกนอยประมาณ 2.77 มลลเมตร นอกจากน จากการประเมน

การเปลยนแปลงของเนอเยอออนของผปวยกอนและหลงการ

ผาตดโดยใชเครองสแกนเลเซอรสามมต(3Dlaserscanner)พบ

วามการเพมขนในแนวขวางของแกมแตไมพบการบานของปกจมก

(alarflaring)35

ภายหลงการผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบนและลาง

มาทางดานหนาเพอรกษาภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอด

กน ถงแมผปวยจะมโครงสรางกระดกและเนอเยอออนทขยบมา

ขางหนาเพมขน แตอยางไรกตามจากการประเมนความรสก

(perception)ของผปวยจากแบบสอบถามพบวาผปวยสวนใหญ

รสกพงพอใจหรอรสกเฉยๆ ตอความสวยงามของใบหนาภายหลง

การผาตด31-35และจากความคดเหนของบคคลทวไปสวนใหญรสก

ชอบใบหนาดานขางภายหลงการผาตดของผปวย ถงแมวาจะม

ลกษณะขากรรไกรบนและลางยน (bimaxillary protrusion)

กตาม34

จากการศกษาตาง ๆ แสดงใหเหนวาการผาตดเลอน

กระดกขากรรไกรบนและลางมาทางดานหนาในผปวยทมภาวะ

หยดหายใจขณะหลบจากการอดกนไมสงผลเสยตอความสวยงาม

ของใบหนาผปวย ทงนอาจเปนเพราะผปวยทมภาวะหยดหายใจ

ขณะหลบจากการอดกนนนมกเปนผปวยวยกลางคนซงมเนอเยอ

ออนทหยอนคลอยการผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบนและลาง

มาทางดานหนาจงเปนการชวยเพมในสวนโครงสรางกระดก เพอ

พยงเนอเยอออนของใบหนา ท�าใหเนอเยอออนทหยอนคลอยลด

ลงและใบหนาผปวยดดขน และมรายงานพบวาผปวยประมาณ

รอยละ 50 รสกวาใบหนาของตนดออนเยาวขนภายหลงการ

ผาตด37 นอกจากนการผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบนและลาง

มาทางดานหนาสวนใหญ มกท�ารวมกบการผาตดตกแตงคาง

(genioplasty)จงอาจชวยท�าใหรมฝปากบนดยนลดลงท�าใหความ

สวยงามไมไดแยลง

ตารางท 2 การเปลยนแปลงของโครงสรางกระดกกอนและหลงการผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบน และลางมาทางดานหนา (คาเฉลย

± สวนเบยงเบนมาตรฐาน)

Table 2 Skeletal changes before and after maxillomandibular advancement (mean ± S.D.)

N/A: not available

MMA: maxillomandibular advancement, SNA: sella-nasion- A point of maxilla, SNB: sella-nasion- B point of mandible, ANB: A point of

maxilla-nasion-B point of mandible, PAS: posterior airway space, MP-H: Mandibular plane to hyoid distance

SNA (degree) SNB (degree) ANB (degree) PAS (mm.) MP-H (mm.)

Pre-MMA Post-MMA Pre-MMA Post-MMA Pre-MMA Post-MMA Pre-MMA Post-MMA Pre-MMA Post-MMA

Prinsell et al31 79.0±4.2 86.4±4.1 74.7±4.1 81.6±4.1 N/A N/A 5.1±2.4 11.6±3.4 24.3±5.8 22.4±6.0

Li et al32 85.6±3.5 93.1±4.2 81.2±1.7 87.5±3.4 N/A N/A 5.1±2.4 9.7±3.1 24.3±7.7 17.5±7.7

Liu et al33 80.17±3.71 85.34±6.21 72.35±4.50 75.80±5.16 8.00±2.21 9.70±2.44 6.75±2.64 9.79±3.26 25.41±8.24 21.21±7.13

Cohen-Levy et al34 82.80±3.31 89.13±3.31 78.26±4.35 84.66±3.38 4.53±1.92 4.40±1.42 6.89±2.99 12.4±3.02 25.44±4.41 18.33±2.90

Gerbino et al35 82.5±2.9 87.7±3.7 78.7±3.2 82.1±3 N/A N/A 6.7±2 14.1±1.9 27±3.6 23.2±2.7

138


ตารางท 3 การเปลยนแปลงของเนอเยอออนกอนและหลงการผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบนและ ลางมาทางดานหนา (คาเฉลย ±

สวนเบยงเบนมาตรฐาน)

Table 3 Soft tissue changes before and after maxillomandibular advancement (mean ± S.D.)

NLA (degree) UL-E (mm.) LL-E (mm.)

Pre-MMA Post-MMA Pre-MMA Post-MMA Pre-MMA Post-MMA

Liu et al33

Cohen-Levy et al34

Gerbino et al35

100.80±13.83

96.7±18.7

131.91

100.31±9.52

91.0±22.8

131.43

0.38±1.11

-4.67±2.69

N/A

0.47±1.11

-2.87±2.47

N/A

1.04±1.82

-3.46±2.53

N/A

-0.06±0.90

-2.26±2.37

N/A

N/A: not available

NLA: nasolabial angle, UL-E: upper lip to E line distance, LL-E: lower lip to E line distance

ภาวะแทรกซอนจากการผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบนและ

ลางมาทางดานหนา

ยงไมมรายงานภาวะแทรกซอนจากการผาตดทเปน

อนตรายถงชวต16แตสามารถพบภาวะแทรกซอนไดบางดงน

-การรบความรสกนอยเกน(hypesthesia)การเคลอน

ขากรรไกรลางมาขางหนามากกวาหรอเทากบ10มลลเมตรอาจ

เปนสาเหตท�าใหเกดความรสกนอยเกนของรมฝปากลางอยางถาวร

ซงเปนหนงในปญหาทพบไดบอยทสด มการศกษาวาพบการเกด

ความรสกนอยเกนของรมฝปากลางประมาณรอยละ13-2029

-เพดานออนและคอหอยบกพรอง(velopharyngeal

insufficiency)ในกรณทผปวยเคยผาตดเพดานออนมากอนหรอ

ไดรบการผาตดเพดานออนรวมกบการผาตดเลอนกระดกขา

กรรไกรบนและลางมาทางดานหนาเพอใหเพดานคงตวและสนขน

อาจท�าใหเกดการการปดของเพดานออนไมสนทท�าใหเกดอากาศ

หลดรอดออกมาระหวางการพด และการกลนล�าบากได38 ซง

ปญหานมกจะเกดชวคราวและสามารถแกไขโดยการแกไขการพด

(speechtherapy)ชวย

- การเกดความผดปกตบรเวณขมบและขากรรไกร

(temporomandibular disorders: TMD) สาเหตเกดจากการ

เปลยนต�าแหนงของหวคอนดายลและเพมแรงดนทขอตอจากการ

เคลอนขากรรไกรลางมาขางหนามากนอกจากนการมความผด

ปกตบรเวณขมบและขากรรไกรอยเดมอาจเปนการเพมปจจยเสยง

ทท�าใหเพมการเกดความผดปกตบรเวณขมบและขากรรไกรหลง

ผาตดไดมรายงานการพบความผดปกตบรเวณขมบและขากรรไกร

หลงการผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบนและลางมาทางดานหนา

ประมาณรอยละ2.518

เสถยรภาพภายหลงการผาตด

การศกษาเกยวกบเสถยรภาพของโครงสรางกระดกใน

ระยะยาวหลงการผาตดเลอนกระดกขากรรไกรบนและลางมาทาง

ดานหนาเพอรกษาผปวยทมภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการ

อดกนมไมมากนกเมอเปรยบเทยบกบการประเมนเสถยรภาพภาย

หลงการผาตดศลยกรรมจดกระดกขากรรไกรเพอรกษาความผด

ปกตของใบหนา

ในผปวยทมภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอดกน

สวนใหญการสบฟนภายหลงการผาตดมกจะไมเปลยนแปลงจาก

การตรวจตดตามภายหลงการผาตดเปนเวลา 48.6 เดอน ไมพบ

การเปลยนแปลงอยางมนยส�าคญของมมเอสเอนเอ(SNAangle)

และมมเอสเอนบ (SNB angle) เมอเทยบกบคามมดงกลาวหลง

ผาตดใหม ๆ39 ขณะทมการศกษาทพบวามการคนกลบของขา

กรรไกรลางประมาณรอยละ740Leeและคณะ41ไดท�าการตรวจ

ตดตามเปนเวลามากกวา2ปหลงการผาตดเลอนกระดกขากรรไกร

บนและลางมาทางดานหนาเปนระยะทาง10มลลเมตรพบวาผล

การรกษายงคงมเสถยรภาพทดมการเปลยนแปลงของมมเอสเอน

เอ(SNAangle)และมมเอเอนบ(ANBangle)เพยงเลกนอยซง

ถอวาไมมนยส�าคญทางคลนก อยางไรกตามยงไมมการศกษาถง

เสถยรภาพภายหลงการผาตดทมระยะเวลานานกวา5ป


หนาเปนหนงในวธการผาตดทมประสทธภาพทสดในการรกษาผ

ปวยทมภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอดกนโดยเทคนคทใช

บทสรป

139


ในการผาตดจะเหมอนกบการท�าศลยกรรมจดกระดกขากรรไกร

แตจะแตกตางกนทวตถประสงคในการรกษาโดยผปวยสวนใหญ

มกไมจดฟนกอนการผาตด ท�าใหการสบฟนหลงการผาตดไม

เปลยนแปลง

ถงแมการผาตดจะท�าใหขากรรไกรบนและลางยนมาขาง

หนามากกตาม แตกพบวาผปวยไมไดรสกวาเปนปญหาเกยวกบ

ความสวยงาม อยางไรกตามยงไมมรายงานถงผลของการ

เปลยนแปลงของใบหนาและเนอเยอออนภายหลงการผาตดในผ

ปวยคนไทย ดงนนจงไมอาจสรปไดวาการผาตดเลอนกระดกขา

กรรไกรบนและลางมาทางดานหนาไมสงผลตอความพงพอใจของ

ใบหนาทเปลยนแปลงหลงการผาตดเพราะฉะนนการเขาใจถงการ

เปลยนแปลงของเนอเยอออนทคาดวาจะเกดภายหลงการผาตด

ยงคงเปนสงทตองค�านงถงและใหความส�าคญ

1.PrinsellJR.Chapter114-ObstructiveSleepApnea—

SurgicalTreatment:PartII,MaxillomandibularAdvancement

forAdultsA2-Khan,ShahrokhC.BagheriR.BryanBellHusain

Ali.CurrentTherapyInOralandMaxillofacialSurgery.Saint

Louis:W.B.Saunders;2012.p.1048-63.

2.CalhounDA,HardingSM.Sleepandhypertension.

Chest2010;138:434-43.

3.ChanAS,PhillipsCL,CistulliPA.Obstructive sleep

apnoea--anupdate. Intern Med J2010;40:102-6.

4. Bagai K. Obstructive sleep apnea, stroke, and

cardiovasculardiseases.Neurologist2010;16:329-39.

5. Rakel RE. Clinical and societal consequences of

obstructivesleepapneaandexcessivedaytimesleepiness.

Postgrad Med2009;121:86-95.

6.ChangsiripunC.DentofacialOrthopedicandOrthodontic

ManagementofObstructiveSleepApneainChildrenand

Adults.J Dent Assoc Thai2015;65:79-90.

7.EpsteinLJ,KristoD,StrolloPJ,Jr.,FriedmanN,Malhotra

A,Patil SP,et al.Clinical guideline for theevaluation,

management and long-termcareof obstructive sleep

apneainadults.J Clin Sleep Med2009;5:263-76.

8.WeaverTE,GrunsteinRR.Adherence to continuous

positive airway pressure therapy: the challenge to

effectivetreatment.Proc Am Thorac Soc2008;5:173-8.

9.WolkoveN,BaltzanM,KamelH,DabrusinR,Palayew

M. Long-term compliancewith continuous positive

airwaypressureinpatientswithobstructivesleepapnea.

Can Respir J2008;15:365-9.

10. Prinsell JR. Primary and secondary telegnathic

maxillomandibular advancement, with or without

adjunctiveprocedures,forobstructivesleepapneainadults:

a literaturereviewandtreatmentrecommendations. J

Oral Maxillofac Surg2012;70:1659-77.

11.AuroraRN,CaseyKR,KristoD,AuerbachS,BistaSR,

ChowdhuriS,et al.Practiceparametersforthesurgical

modificationsoftheupperairwayforobstructivesleep

apneainadults.Sleep2010;33:1408-13.

12.FriedmanM,IbrahimH,BassL.Clinicalstagingfor

sleep-disorderedbreathing.Otolaryngol Head Neck

Surg 2002;127:13-21.

13.FriedmanM,SchalchP,LinHC,KakodkarKA,Joseph

NJ,MazloomN.Palatal implants for the treatmentof

snoringandobstructivesleepapnea/hypopneasyndrome.

Otolaryngol Head Neck Surg2008;138:209-16.

14.KuoPC,WestRA,BloomquistDS,McNeilRW.The

effectofmandibularosteotomyinthreepatientswith

hypersomniasleepapnea.Oral Surg Oral Med Oral

Pathol1979;48:385-92.

15.LiKK,GuilleminaultC,RileyRW,PowellNB.Obstructive

sleepapneaandmaxillomandibularadvancement:an

assessmentofairwaychangesusing radiographicand

nasopharyngoscopicexaminations.J Oral Maxillofac

Surg 2002;60:526-30.

16. Holty JE, Guilleminault C. Maxillomandibular

advancement for the treatmentofobstructive sleep

apnea:asystematic reviewandmeta-analysis.Sleep

Med Rev2010;14:287-97.

17.HochbanW,BrandenburgU,PeterJH.Surgicaltreatment

of obstructive sleep apnea bymaxillomandibular

advancement.Sleep1994;17:624-9.

18.RileyRW,PowellNB,GuilleminaultC.Obstructive

sleepapneasyndrome:areviewof306consecutively

treatedsurgicalpatients.Otolaryngol Head Neck Surg

1993;108:117-25.

เอกสารอางอง

140


19. Waite PD, Wooten V, Lachner J, Guyette RF.

Maxillomandibularadvancementsurgeryin23patients

withobstructivesleepapneasyndrome.J Oral Maxillofac

Surg1989;47:1256-61.

20.PrinsellJR.Maxillomandibularadvancementsurgery

for obstructive sleep apnea syndrome. J Am Dent

Assoc 2002;133:1489-97.

21. Louis PJ, Austin RB,Waite PD,Mathews CS. Soft

tissuechangesoftheupperlipassociatedwithmaxillary

advancement in obstructive sleep apnea patients. J

Oral Maxillofac Surg 2001;59:151-6.

22. AbramsonZ, Susarla SM, LawlerM, Bouchard C,

Troulis M, Kaban LB. Three-dimensional computed

tomographicairwayanalysisofpatientswithobstructive

sleepapneatreatedbymaxillomandibularadvancement.

J Oral Maxillofac Surg2011;69:677-86.

23. Waite PD, Tejera TJ, Anucul B. The stability of

maxillaryadvancementusingLeFortIosteotomywith

andwithoutgenialbonegrafting. Int J Oral Maxillofac

Surg 1996;25:264-7.

24.BlumenMB,VezinaJP,PigotJL,ChabolleF.Maxillo-

mandibular advancement for obstructive sleep apnea

syndrome.Oper Tech Otolayngol Head Neck Surg

2012;23:60-6.

25.LyeKW,DeatherageJR.SurgicalMaxillomandibular

AdvancementTechnique.Semin Orthod 2009;15:99-104.

26. HochbanW, Brandenburg U.Morphology of the

viscerocranium in obstruct ive sleep apnoea

syndrome--cephalometricevaluationof400patients.

J Craniomaxillofac Surg1994;22:205-13.

27.JamiesonA,GuilleminaultC,PartinenM,Quera-Salva

MA.Obstructivesleepapneicpatientshavecranioman-

dibularabnormalities.Sleep1986;9:469-77.

28.SteinbergB,FraserB.Thecranialbaseinobstructive

sleepapnea.J Oral Maxillofac Surg1995;53:1150-4.

29.BettegaG,PepinJL,VealeD,DeschauxC,Raphael

B,LevyP.Obstructivesleepapneasyndrome.fifty-one

consecutivepatientstreatedbymaxillofacialsurgery.

Am J Respir Crit Care Med2000;162:641-9.

30.SmattY,FerriJ.Retrospectivestudyof18patients

treatedbymaxillomandibularadvancementwithad-

junctiveprocedures forobstructivesleepapneasyn-

drome.J Craniofac Surg2005;16:770-7.

31.PrinsellJR.Maxillomandibularadvancementsurgery

inasite-specifictreatmentapproachforobstructivesleep

apneain50consecutivepatients.Chest1999;116:1519-29.

32.LiKK,RileyRW,PowellNB,GuilleminaultC.Maxil-

lomandibularadvancementforpersistentobstructive

sleep apnea after phase I surgery in patientswithout

maxillomandibular deficiency. Laryngoscope

2000;110:1684-8.

33.LiuSR,YiHL,GuanJ,ChenB,WuHM,YinSK.Changes

in facialappearanceaftermaxillomandibularadvance-

ment for severeobstructivesleepapnoeahypopnoea

syndromeinChinesepatients:asubjectiveandobjective

evaluation.Int J Oral Maxillofac Surg2012;41:1112-9.

34.Cohen-LevyJ,PetelleB,VieilleE,DumitracheM,

FleuryB.Changesinfacialprofileaftermaxillomandib-

ularadvancementsurgeryforobstructivesleepapnea

syndrome.Int Orthod2013;11:71-92.

35.GerbinoG,BianchiFA,VerzeL,RamieriG.Softtissue

changesaftermaxillo-mandibularadvancementinOSAS

patients:athree-dimensionalstudy. J Craniomaxillofac

Surg2014;42:66-72.

36.ConleyRS,BoydSB.Facialsofttissuechangesfollowing

maxillomandibular advancement for treatment of

obstructive sleep apnea. J Oral Maxillofac Surg

2007;65:1332-40.

37.LiKK,RileyRW,PowellNB,GuilleminaultC.Patient’s

perceptionofthefacialappearanceaftermaxilloman-

dibularadvancementforobstructivesleepapneasyn-

drome.J Oral Maxillofac Surg2001;59:377-80.

38. Li KK,Troell RJ, RileyRW,PowellNB,KoesterU,

GuilleminaultC.Uvulopalatopharyngoplasty,maxillo-

mandibular advancement, and the velopharynx.

Laryngoscope2001;111:1075-8.

39.GiardaM,BrucoliM,ArcuriF,BenechR,BraghiroliA,

Benech A. Efficacy and safety ofmaxillomandibular

advancementintreatmentofobstructivesleepapnoea

syndrome. Acta Otorhinolaryngol Ital2013;33:43-6.

141


40.LiKK,PowellNB,RileyRW,TroellRJ,GuilleminaultC.

Long-TermResults ofMaxillomandibular Advancement

Surgery.Sleep Breath2000;4:137-40.

41. Lee SH, Kaban LB, Lahey ET. Skeletal stability of

patientsundergoingmaxillomandibularadvancementfor

treatmentofobstructivesleepapnea.J Oral Maxillofac

Surg2015;73:694-700.

142

143Ouyyamwongs et. al., 2017

Case report

Demineralized Tooth Matrix Used as A Bone Graft in Ridge

Preservation: A Case Report

Warisara Ouyyamwongs1, Butsakorn Akarawatcharangura1 and Srisurang Suttapreyasri1

1Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Faculty of Dentistry, Prince of Songkla University, Songkhla

Abstract

Alveolarridgeresorptionaftertoothextractionisfrequent,clinicallysignificantandmakestheplacement

ofanimplant-supportedrestorationdifficult.Differenttypesofbonesubstitutessuchasxenograft,allograftand

hydroxyapatitehavebeenusedfor ridgepreservation.Tooth isahardtissuewithsimilarorganicand inorganic

compositions tobone, and thus it couldbeused as apotential bone graft substitute. In this case report, an

autologousdemineralizedtoothmatrix(DTM)wasusedtopreserveandaugmentthealveolarboneaftertooth

extraction,beforedentalimplantinstallation.After3.5months,thebonecorewastrephinedforhistologicanalysis

andthedentalimplantwasplaced.Duringthehealingperiod,neitherinfectiousoccurrencenorunexpectedclinical

symptomswereobserved.DTMdemonstrated good soft andhard tissuecontourmaintenance.At the timeof

implantinstallation,thesocketwascompletelyfilledwithosseoustissue.Ahistologicalexaminationshowednew

boneformationandresorptionpatternsoftheDTMparticles.Theclinicalandhistologicalfindingssuggestthatfillingan

extractionsocketwithDTMisagoodalternativeforimplantsitepreparation.Theresultsofthiscasereportconfirm

theresorptionoftheDTMovertimeandtheformationofqualitynewboneatthegraftsite.

Keywords:Demineralizedtoothmatrix,bonesubstitute,ridgepreservation

ReceivedDate:Jul14,2016 AcceptedDate:Jan4,2016

doi:10.14456/jdat.2017.12

Correspondence to:

SrisurangSuttapreyasri.DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,FacultyofDentistry,PrinceofSongklaUniversity,HatYai,Song-

khla90112ThailandTel:074-429876Fax:074-429876E-mail:[email protected]

Introduction

Thedimensionalchangeofanalveolarridgeis

unavoidableovertimeaftertoothextractionandranges

ofwidth andheight reduction from2.6-4.6mmand

0.4-3.9mmwereconfirmed,respectively.Inaddition,

two-thirdsofthelossoccurredinthefirst3months.1-3

Thedeformitiesleadtodifficultyintheimplant

placement.However, it is possible tominimize such

problems by ridge preservation procedures in the

143


extractionsocketsusinggraftingmaterialswithorwithout

barriermembranes. Ridge preservation has been a

proposedmethod of preserving the tissue contours

atextractionsitesforlaterimplantplacement.4Ridge

preservationshouldbeconsideredatthetimeoftooth

extraction if thebuccalplatewas thinor thesocket

wallwasdefectivetoreducetheneedforfutureridge

augmentation.

Degrees of bone formation and residual graft

materialsinridgepreservationdependsonthematerials

and techniques used. Various bone graftmaterials

havebeenreportedtominimizetheresorptionofthe

alveolarboneattheextractionsite,suchasallograft,

xenograft,andalloplasts.Theyhavebeenusedinan

attempttomaintainthedimensionsofalveolarridge

afterextraction.5

The extracted tooth,which is considered as

medicalwaste and simply discarded, is composedof

inorganicandorganiccomponentsincomparableratio

to that of bone. For the inorganic component, tooth

has fourphasesofbiologicalcalciumphosphatesthat

interactwitheachother6:hydroxyapatite(HA),tricalcium

phosphate (TCP), octacalciumphosphate (OCP), and

amorphous calcium phosphate (ACP). Regarding the

organiccomponent, thecollagenousproteinsconstitute

approximately 90% of the dentin organicmatrix,

whiletheremainingincludeasmallamountofgrowth

factors such as bonemorphogenetic proteins (BMP),

phosphoproteins,osteocalcins,proteoglycans,anddentin

sialophosphoproteins.7-9Therefore,therehasbeenmore

interestinusingtoothasabonegraftmaterial.Manystudies

demonstrated favorable resultswith osteoconductive

and osteoinductive potential from auto tooth bone

grafts.10-13

InPrinceofSongklaUniversity(PSU)bonegraft

preparationprotocol,graftisdefatted,decalcifiedand

freeze-driedforthepreparationofDTMwithaparticle

size of 500-700 μm. Our previous studies indicated

goodphysiochemicalpropertiesandcellbiocompati-

bility.Thedentincharacteristicsfromcrownandroot

portionarecomparedwithbone.TheXRDpatternsin

DTMdemonstrate high crystallinitywhich suggesting

that thesamplesconsistedmainlyofhydroxyapatite

crystals. Concerning bioresorption rate compared to

bone,theDTMhasCa/Pcontents,crystallinitydegree

andcrystalsizessimilar tothatofmineralizedbone.

Invitrobiocompatibility,theparticlesstimulatedcell

proliferation.Theculturedcellsadheredtothesurface

and exhibited the osteoblast-like features with cell

processesextendedonacultureplate.(unpublished

data).

Inthiscasereport,theDTMwasmadefrom

patient’sownextracted thirdmolars.Theprocessed

toothwasgraftedbacktothesamepatient,soitwas

safe and had a low risk of the graft rejection. The

applicationofDTMasthebonegraftforalveolarridge

preservationwasperformedatthetimeofextraction

followed by dental implant placement 3.5months

later.Theclinical,radiologicalandhistologicalevaluation

wereassessed,whereintheimplantwassuccessfulafter

ahealingperiod.

A31-year-oldfemalepatientwithoutanypre-

disposingconditionsorsystemicdiseasewasreferred

totheSurgeryDepartment,FacultyofDentistry,PSU

withachiefcomplaintofabrokentoothwithoutany

symptoms. Clinical examinationwas performed and

revealedthattooth46hadanunrestorablecomplicat-

edcrown-rootfractureTheorthopanthomographand

periapicalfilmoftooth46showedslightalveolarbone

resorptionwithoutanysignofperiapical infection. In

addition,wisdomteeth38and48werefoundimpact-

edinthejawboneTreatmentoptionswerediscussed

subsequentlyandtoothextractionwithalveolarridge

preservation before dental implant placement was

chosenforreplacingtooth46.

A case report

144


Figure 1 Complicated crown-root fracture at tooth 46 Figure 2 The orthopanthomograph showed wisdom teeth 38 and 48

When the decision was made to extract a

non-restorable tooth, procedures for a socket graft

using her own toothwere explained to the patient.

Tooth48wassurgically removedandfabricated into

DTMparticles.

TheDTMwasprocessedfollowingPSUprotocol.

Briefly,ananatomicalcrown-rootportionofthetoothwas

dissected in order to totally remove the pulpal tissue.

Remainingsofttissuesandcontaminantswereremoved

andrinsedwithdistilledwater.Thecleanedteethwere

pulverizedintosmallparticleswiththesizesof500-700

μm. The cleaned DTM particles were then defatted,

decalcified, and freeze-dried. It was subsequently

sterilizedusingethyleneoxidegas, thenpackedand

storeduntilthenextoperation.

A B

Figure 3 (A) Preparation of DDM following PSU protocol and (B) Autologous demineralized tooth matrix (DTM)

mixed with normal saline

After the administration of local anesthesia,

atraumatictoothextractionofnumber46wasperformed

withanelevatorand forceps.Thesocketwasdebrided

gently and irrigated with normal saline (Fig. 4A). A

thinbuccalplate andbuccalbonewith adehiscent

defect of 3x2 mm were observed. A DTM graft was

supplied in the formof particlesmixedwith normal

saline.Thismadetheparticlescohesiveandallowed

foreasyplacementinsidethesocketinincrementsup

tothelevelofthealveolarcrest(Fig.4B).Thesocket

orificewascoveredwithapalatalmucosalgraft,and

then suturedby 4-0 Vicryl to stabilize t and let the

woundhealbyprimaryintention(Fig.4C).

A B C

Figure 4 (A) Atraumatic tooth extraction without flap reflection. The thin buccal plate and buccal bone dehiscent defect size 3x2

mm were notified. (B) The extracted socket was filled with DTM particle up to the level of the alveolar crest. (C) The socket

orifice was covered with the palatal mucosal graft and sutured with 4-0 vicryl.

145


After 3.5 months, the patient returned for

implant installation. Clinical examination showed

minimalbuccalboneresorptionwithhealthygingival

coverage(Fig.5).Radiographicexaminationshowedan

adequateboneheight inrelationtoteeth45and47

andfavorableosteoconductivebonehealing.Periapical

film and cone-beam computed tomography (CBCT)

showed that at the time before implant installation,

theDTMparticlesappearharmoniousandsimilartothe

adjacentbone.The socketwascompletelyfilledwith

a minimal decrease in volume and change in buccal

bonemorphology(Fig.6-7A).

Figure 5 Three months and two weeks after socket preservation

Figure 6 (A) Immediate post-operation after ridge preservation (B) Three months and two weeks after ridge preservation

Figure 7 (A) Cone-beam computed tomography (CBCT) at three months and two weeks after ridge preservation (B) One year after

implant prosthesis loading

The implant type and size were selected

based on the anatomy of the implant site and the

planned restoration. Full thickness mid-crestal and

minimalsulcularincisionsweremadefortooth46and

theadjacentarea (Fig.8A).The initialbonedrillwas

performedwitha2x5mmlongtrephinebur(TRE020M,

Hu-FriedyMfgCoLLC,Zweigniederlassung,Germany).

Thisallowedforacoreofbone,2x5mmlong,tobe

A B

A B

146


Figure 8 (A) Full thickness mid-crestal and minimal sulcular incisions were made at the area 46 and adjacent area (B) A 4.8x12 mm

bone level RC implant was installed.

Figure 9 (A) The orthopanthomograph (B) periapical film of area 46 immediately after one stage implant placement

A B

A B

obtained.Theonestageimplantsitepreparationwas

performed. An Straumann implant (Institute Strau-

mannAG,Basel, Switzerland)with adiameterof 4.8

mmandlengthof12mmwasplacedper theman-

ufacturer’sprotocol.The insertiontorquewasmeas-

uredusingtheStraumannratchetandtorquecontrol

device(40N-cm2).ThenanRChealingabutmentwith

conicalshapewasused(Fig.8B).Woundclosurewas

performedusing4-0vicryl.Thepositionoftheimplant

andheightofthecrestalbonewereevaluatedonthe

orthopanthomographandperiapicalradiographimme-

diatelyaftertheimplantplacement(Fig.9).

Subsequent to the 3-month healing period

aftertheimplantplacement,prosthodonticconstructionwas

performedwithacement-retainedprosthesiscomprising

astraightmetalabutmentandasemi-preciousporcelain

-fused-to-metalcrown.Thelocationofthefinishingline

was 1mm subgingival on the buccal surface and 0.5

mmsupragingivalonthe lingualsurfacewitha lingual

metalcollartomeettheestheticandpracticalneedsof

thepatient.TheRCanatomicabutmentwastightened

into place until 35 N-cm2 torque was achieved. The

crown was set onto a metal abutment and the

occlusal-proximal contact was adjusted. The PFM

crown was finally cemented with RelyX™ Unicem

Self-Adhesive Universal Resin Cement. (Fig. 10) After

removalofexcesscement, theocclusalcontactwas

checkedagain.Thepatientexpressedsatisfactionwith

thefinalresultandscheduledforperiodic follow-up

every6months.

Figure 10 (A) Final prosthesis, occlusal view (B) periapical film of area 46 after prosthesis loading.

A B

147


Although there were not clear expected

changes in bone radiographic images before six

months, a slightly increased density was observed in

the radiographs taken at 3.5-months after the ridge

preservation.Thesuccessofan implantcanalsobe

evaluatedbytheappearanceofnormalbonesurrounding

it. After successful implantation, CBCT was made at

regularintervalstoassessthesuccessoftheimplant

fixture(Fig.7B).

The bone core histology specimens harvested from

the grafted site showed newly formed bone with

loosefibroustissue.TheDTMparticleswerecompletely

mixedwiththenewlyformedboneandoldbone.The

formation of osteoid was evident around particles.

DTM was agglutinated directly with newly formed

bone. Furthermore, newly formed osteoid replaced

spaceswhereDTMparticleswereresorbed(Fig.11).

Figure 11 (A) Newly formed bone (N) and tooth materials showing remodeling were identified around the DTM (D) (H&E stainingX10).

(B) New bone may be formed by osteoblasts. The DTM (D) is showing osteoblastic rimming and resorption (*) (H&E stainingX20).

Osteoblastic rimming: osteoblast cell lining as show at (*)

Discussion

Theliteraturedemonstratesthatridgepreser-

vationshouldbeconsideredifanimplantistobeplaced

more thansix toeightweeksafter toothextraction. If

animplantistobeplacedatthetimeofextractionor

within six to eight weeks following extraction, there

appearstobelittlebenefitincarryingoutridgepreser-

vationproceduresatthetimeofextraction.Evenwhen

an implantmightnotbeplannedinthenearfuture,

ridge preservation should be considered in strategic

sitestoretainthepossibilityofanimplantoptionfor

thepatient in the future.5 Ridgepreservation should

alsobeconsideredforaestheticreasonsatponticsites

inconventionalfixedprosthodontics.

Since ridge dimensions are so critical, it is

important to recognize that post-extraction ridge

preservation is essential to ensure maintenance of

ideal vertical and horizontal ridge dimensions and

contours. Ridge preservation techniques have been

proposedby several investigators aspossiblemeans

topreservetheoriginalridgedimensionsandcontours,

thereby facilitating optimum implant position and

estheticoutcome.14-17Thismayalsohelpavoidadditional

pre-implant bone grafting procedures. Xenografts,

allografts,autograftsandsyntheticmaterialsusedalone

orinconjunctionwithamembranehasbeenapplied

immediately following tooth extraction. Among the

variousmaterialsusedarebovineporousbonemineral,

demineralized freeze-dried bone allograft, bioactive

glassandsyntheticresorbablesponge.18-25

Thesocket-sealtechniquehasbeendemonstrated

by Landsberg et al.32 They published an approach

containing a gingival graft, which was positioned on

the orifice of the extraction socket. A critical point of

that studywas that DTMneeded a sealingmaterial to

148


hold them in place. Therefore, the extraction socket

wasfilledwithDTMandsealedwiththemucosalgraft.

After an operation, the healing of the soft tissue graft

was improved without any migration of the bone

substitutenoranysignofinfection.

Variousinvitroandinvivostudieshavebeen

reportedon autologousdemineralizeddentinmatrix

(ADDM) regarding its biocompatibility, osteoinductivity,

andosteoconductivity.26-28Fromevidence-basedridge

preservation techniques, minimal bone resorption

seemstobeunpredictable.Ridgepreservationcould

minimizethechangeofbonevolume,butcouldnot

preclude bone resorption.1,29 In this case report, the

autologousDTM, anewlydevelopedbone substitute,

wasusedatanextractionsocketforthefutureimplant

site development. There were no post-operative

complications related to the grafting materials. The

DTMcould integratewith the surroundingbone and

maintaina stable statearound the implant sitewith

minimal buccal bone loss. Based on earlier studies,

anautologoustoothbonegraft(AutoBT)wasresorbed

within 4 to 6months after grafting. The remodeling

processwithnewboneformationcontinuedupto1

to2years.10,12,29However,apreviousstudyreporteda

significant graft resorption. These results might occur

from the composition of AutoBT, which was mainly

madefromrootsofthetooth.Therootportionconsisted

oflowcrystallinecalciumphosphate,whichisknown

tohavegoodbonyremodelingproperty30,butisdeficit

involumestability.

In this case report,DTMwas fabricatedwith

thedifferentproceduresfromthepreviousstudy.13,30,31

The DTM particles still include the remaining crown

portion or enamel structure of the extracted tooth.

Theenamelmainlyconsistsofhighcrystallinecalcium

phosphatewhich isnoteasilydecomposedbyosteo-

clasts, resulting in slow resorption and consequently

poorosteoconductivity,buthold the socketvolume

quitewell.

With support from the various studies on

autogenous tooth as bone graft material, it was

confirmedthatautogenoustoothissafeandeffective.

Ifwe can develop the preparation processes to the

point that the graft materials can be used in other

patients without the risk of immune rejection or

diseasetransmission,itwouldallowcliniciantoaccess

an almost unlimited amount ofmaterials. The DTM

was further suggested tobecomemorewidelyused

andtobedevelopedintoallogenictoothbonegraft

materials, ideal scaffold for bone tissue engineering

in the future. It ispossible todevelopa toothbank

whereextractedtooth,insteadofbecomingmerelya

medicalwaste,canbekeptsothatitcanbeusedas

bone graft for the patient or even other patients in

thefuture.Inordertomakethetoothbankconcept

feasible,furtherstudyshouldbeconductedonmany

areas, such as the appropriate conditions to keep

extractedtoothinusablecondition,thecostefficient

waytorunthetoothbank,orthetechniquetoadjust

growthfactorlevelinthematerial.

Inthiscasereport,DTMwasusedasasatisfactory

bone substitute alternative because of its good bone

remodelingpropertyand itsosteoconductivity in ridge

preservation of an extraction socket for the implant

site development. The implant-supported prosthesis

functionedwellandhealthyperi-implantsofttissuewas

observed.Furtherstudiesneedtobedoneindifferent

bonedefecttypeswithalargersamplesize,andlong-

termfollow-upisneededtosubstantiatethevalidity

ofDTM.

1.TenHeggelerJM,SlotDE,VanderWeijdenGA.Effectof

socketpreservationtherapiesfollowingtoothextraction

in non-molar regions in humans: a systematic review.

Conclusion

References

149


Clin Oral Implants Res2011;22:779-88.

2.VanderWeijdenF,Dell’AcquaF,SlotDE.Alveolarbone

dimensionalchangesofpost-extractionsocketsinhumans:

asystematicreview.J Clin Periodontol 2009;36:1048-58.

3.SchroppL,WenzelA,KostopoulosL,KarringT.Bone

healing and soft tissue contour changes following

single-tooth extraction: a clinical and radiographic

12-month prospective study. Int J Periodontics

Restorative Dent2003;23:313-23.

4. Horowitz R, Holtzclaw D, Rosen PS. A Review on

AlveolarRidgePreservationFollowingToothExtraction.

J Evid Based Dent Pract2012;12:149-60.

5. Darby I, Chen ST, Buser D. Ridge Preservation

TechniquesforImplantTherapy.Int J Oral Maxillofac

Implants2009;24:260-71.

6.KimYK.Bonegraftmaterialusing teeth.J Korean

Assoc Oral Maxillofac Surg2012;38:134-8.

7.YamakoshiY.DentinogenesisandDentinSialophos-

phoprotein(DSPP).J Oral Biosci2009;51:134.

8. Linde A. Dentin matrix proteins: composition and

possiblefunctionsincalcification.Anat Rec 1989;224:154-66.

9.ButlerWT,MikulskiA,UristMR,BridgesG,UyenoS.

Noncollagenousproteinsofaratdentinmatrixpossessing

bonemorphogeneticactivity.J Dent Res1977;56:228-32.

10. JeongKI,KimSG,KimYK,OhJS, JeongMA,Park

JJ. Clinical studyof graftmaterials using autogenous

teethinmaxillarysinusaugmentation. Implant Dent

2011;20:471-5.

11. Jeong KI, KimSG,Oh JS, LimSC.Maxillary Sinus

Augmentation Using Autogenous Teeth: Preliminary

Report. J Korean Assoc Maxillofac Plast Reconstr

Surg 2011;33:256-63.

12.KimYK,LeeHJ,KimKW,KimSG,UmIW.Guidebone

regeneration using autogenous teeth: case reports. J

Korean Assoc Oral Maxillofac Surg2011;37:142-7.

13.KimYK,KimSG,ByeonJH,LeeHJ,UmIU,LimSC,

et al.Developmentof a novelbone graftingmaterial

using autogenous teeth. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod2010;109:496-503.

14. Iasella JM, Greenwell H,Miller RL, HillM, Drisko C,

BohraAA,et al. Ridgepreservationwithfreeze-driedbone

allograftandacollagenmembranecomparedtoextraction

aloneforimplantsitedevelopment:aclinicalandhistologic

studyinhumans.J Periodontol 2003;74:990-9.

15.SimonBI,VonHagenS,DeasyMJ,FalduM,Resnansky

D.Changesinalveolarboneheightandwidthfollowing

ridgeaugmentationusingbonegraftandmembranes. J

Periodontol 2000;71:1774-91.

16.LekovicV,CamargoPM,KlokkevoldPR,Weinlaender

M, Kenney EB, Dimitrijevic B, et al. Preservation of

alveolarboneinextractionsocketsusingbioabsorbable

membranes.J Periodontol 1998;69:1044-9.

17.LekovicV,KenneyEB,WeinlaenderM,HanT,Klokkevold

P,NedicM,et al.Aboneregenerativeapproachtoalveolar

ridgemaintenancefollowingtoothextraction.Reportof

10cases. J Periodontol1997;68:563-70.

18.VasilicN,HendersonR,JorgensonT,SutherlandE,

CarsonR.Theuseofbovineporousbonemineral in

combination with collagen membrane or autologous

fibrinogen/fibronectin system for ridge preservation

followingtoothextraction. J Okla Dent Assoc 2003;93:33-8.

19. SerinoG, Biancu S, Iezzi G, Piattelli A. Ridgepres-

ervation following toothextractionusingapolylactide

andpolyglycolidespongeasspacefiller:aclinicaland

histologicalstudyinhumans.Clin Oral Implants Res

2003;14:651-8.

20.FroumS,ChoSC,RosenbergE,RohrerM,TarnowD.

Histological comparison of healing extraction sockets

implantedwithbioactiveglassordemineralizedfreeze-

driedboneallograft:apilotstudy.J Periodontol 2002;

73:94-102.

21.CamargoPM,LekovicV,WeinlaenderM,Klokkevold

PR,KenneyEB,DimitrijevicB,et al.Influenceofbioactive

glass on changes in alveolar process dimensions after

exodontia.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod2000;90:581-6.

22.ArtziZ,TalH,DayanD.Porousbovinebonemineral

inhealingofhumanextractionsockets.Part1:histo-

morphometricevaluationsat9months.J Periodontol

2000;71:1015-23.

150


23.StanleyHR,HallMB,ClarkAE,KingCJ3rd,HenchLL,Berte

JJ.Using45S5bioglassconesasendosseousridgemainte-

nanceimplantstopreventalveolarridgeresorption:a5-year

evaluation.IntJ Oral Maxillofac Implants1997;12:95-105.

24. BrugnamiF,ThenPR,MoroiH, LeoneCW.Histologic

evaluation of human extraction sockets treated with

demineralizedfreeze-driedboneallograft (DFDBA)and

cellocclusivemembrane.J Periodontol 1996;67:821-5.

25.BeckerW,BeckerBE,CaffesseR.Acomparisonof

demineralizedfreeze-driedboneandautologousbone

toinduceboneformationinhumanextractionsockets.

J Periodontol1994;65:1128-33.

26.Catanzaro-GuimarãesSA,CatanzaroBPN,GarciaGRB,

AlleN.Osteogenicpotentialofautogenicdemineralized

dentin implanted in bony defects in dogs. Int J Oral

Maxillofac Surg1986;15:160-9.

27.GomesMF,dosAnjosMJ,NogueiraTO,Guimaraes

SA.Histologicevaluationoftheosteoinductivepropertyof

autogenousdemineralizeddentinmatrixonsurgicalbone

defectsinrabbitskullsusinghumanamnioticmembrane

for guided bone regeneration. Int J Oral Maxillofac

Implants2001;16:563-71.

28.GomesMF,dosAnjosMJ,NogueiraTdeO,Catanzaro

Guimaraes SA. Autogenous demineralized dentin

matrixfortissueengineeringapplications:radiographic

andhistomorphometricstudies.Int J Oral Maxillofac

Implants2002;17:488-97.

29. Kim YK, Yun PY, Lee HJ, Ahn JY, Kim SG. Ridge

preservation of the molar extraction socket using

collagenspongeandxenogeneicbonegrafts.Implant

Dent 2011;20:267-72.

30.KimYK,KimSG,OhJS,JinSC,SonJS,KimSY,et al.

Analysis of the inorganic component of autogenous

toothbonegraftmaterial.J Nanosci Nanotechnol2011;

11:7442-5.

31.KimYK,LeeJ,UmIW,KimKW,MurataM,Akazawa

T, et al.Tooth-derivedbonegraftmaterial.J Korean

Assoc Oral Maxillofac Surg2013;39:103-11.

32. Landsberg CJ, Bichacho N. Amodified surgical/

prostheticapproachforoptimalsingleimplantsupported

crown.PartI--Thesocketsealsurgery.Pract Periodontics

Aesthet Dent1994;6:11-7.

151


Original Articles

Knowledge and Clinical Practice of Antithrombotic Therapy

among Dentists in Chiang Mai, Thailand

Chaiporn Karaket1, Krit Leemasawat2 and Arintaya Phrommintikul21DepartmentofInternalMedicine,ChiangkhamHospital,Phayao2CardiovascularUnit,DepartmentofInternalMedicine,FacultyofMedicine,ChiangMaiUniversity,ChiangMai

Abstract

Thisstudyaimedtosurveytheknowledgeandclinicalpracticeofdentistsregardingantithromboticdrug

managementbeforedentalprocedures.AlldentistswhoworkedinChiangMai,ThailandbetweenFebruary2014

andDecember2014wereinvitedtoanswerthequestionnairesviamail.Thesurveyitemsconsistedof20questions

focusing on knowledge and clinical practice regarding antiplatelet therapy, warfarin therapy and guideline

recommendations. From 186 invitationmails, 100 dentists (53.8%) returned the questionnaires. Seventy-two

percentoftheparticipantsrecognizedclopidogrel,whileonly20%knewticagrelor.Over90%oftheparticipants

didnotknowtheoptimaldurationofdualantiplatelettherapyafterstenting.Approximatelyhalfoftheparticipants

discontinuedaspirinbeforedentalproceduresintheirpatients,and66.7%ofthemrequiredatleast7daysof

discontinuation.ThreequartersoftheparticipantssuspendedP2Y12inhibitorsbeforetheirprocedures,and87.0%

ofthemrequiredatleast5daysofdiscontinuation.Warfarinwasdiscontinuedin71.6%,89.4%and93.5%ofthe

patientsundergoinglow-,moderate-andhigh-riskprocedures,respectively.Approximatelyhalfoftheparticipants

werewillingtoperformlow-riskdentalproceduresattheINRlevelof2.1-4.0,whilemostofthempreferredto

performmoderate-andhigh-riskdentalproceduresatINRlevelof≤2.0(60.9%and72.5%,respectively).Allthe

participantswereawareoftheguidelinerecommendations,buttherewasadiscrepancybetweentheirpractice

andguidelinerecommendationstowhichtheyreferred.Theknowledgeofantithrombotictherapyamongdentists

inChiangMai,Thailandwaslimited.Ahighpercentageofdentistspracticeddifferentlyfromguidelinerecommen-

dations.Someeducationalinterventionsshouldbedonetoimprovethequalityandsafetyofthemedicalcare.

Keywords:Antiplatelettherapy,Antithrombotictherapy,Dentalprocedure,Survey,Warfarin

ReceivedDate:Aug14,2016 AcceptedDate:Jan6,2016

doi:10.14456/jdat.2017.13

Correspondence to:

KritLeemasawat.CardiovascularUnit,DepartmentofInternalMedicine,FacultyofMedicine,ChiangMaiUniversity,110IntavarorotRd.,

Sriphum,Mueangdistrict,ChiangMai50200,ThailandTel:053-936713Fax:053-289177E-mail:[email protected]

152

153Karaket et. al., 2017

Introduction

Materials and Methods

Nowadays, antithrombotic drugs are widely

used. Aspirin, irreversible cyclooxygenase enzyme

inhibitor, is effective for atherothromboticprevention.1,2

It is commonly prescribed in patients with overt

cardiovascular disease such as previousmyocardial

infarction,myocardialischemia,transientischemicattack

or ischemic stroke, for secondary prevention.3 Dual

antiplatelet therapy (DAPT) with aspirin and P2Y12

inhibitors (i.e., clopidogrel, prasugrel and ticagrelor)

demonstratesthecardiovascularbenefitsinpatientswith

acutecoronarysyndromeormyocardial infarction.4-11

Furthermore,DAPTshowsadramaticreductioninthe

incidenceofischemiccomplicationsafterpercutaneous

coronaryintervention.5,12DAPTisnowindicatedinpatients

withacutecoronarysyndrome(upto12months)and

patientstreatedwithcoronarystenting(atleast1month

afterbare-metalstentimplantationand6monthsafter

drug-eluting stent implantation).13 Oral anticoagulant

(i.e., apixaban, dabigatran, rivaroxaban andwarfarin)

canreducetheincidenceofembolicstrokeinpatients

with non-valvular atrial fibrillation.14-17 In patients

withmechanical heart valves, warfarin also reduces

thromboemboliceventsandprostheticvalvesthrom-

bosis.18 As a result, oral anticoagulant is indicated in

patientswith non-valvular atrial fibrillationwith high

thromboembolic risk, patientswith rheumaticmitral

stenosis with high thromboembolic risk, patients

with history of thromboembolism and patientswith

mechanicalheartvalves.19,20Thenumberofpatientwith

antithromboticdruguseundergoingdentalprocedures

isincreasingcontinuously.Dentistsarenowconfronting

withthedilemmaofantithromboticdrugmanagement;

howtobalancebetweenthethromboticandbleeding

risks.

Antithrombotic drug-induced bleeding after

dentalprocedures21-23isaprincipalconcern,leadingto

antithromboticdrugdiscontinuation.Accordingtothe

questionnaire studies in Spain24 and Turkey25, aspirin

andclopidogrelwerediscontinuedin88to93%ofthe

patientsbeforedentalprocedures.Moreover,routine

interruptionofwarfarinoccurredinnearlyaquarterof

thepatientsundergoing low-riskdentalprocedures.26

The rate of discontinuation of antithrombotic drug

inpatientsundergoingdentalproceduresisstillhigh,

despitethefactthattheprematurediscontinuationof

antiplateletdrugsincreasestheriskofthromboticevents

such asmyocardial infarction, stent thrombosis or

ischemicstroke27-34,andtheinterruptionofanticoagulant

inpatientswithhighthromboembolicrisksometimes

canbefatal.

There aremany clinical practice guidelines

for themanagement of antithrombotic drugs during

dental procedure.35-40 However, the recommendations

are diverse among guidelines. The perioperative

managementofpatientswho receiveantithrombotic

drugsstillpresentsadilemmafordentistsandconsulting

physicians.Thisstudyaimedtosurveytheknowledge

andclinicalpracticeofdentistsinChiangMai,Thailand,

regardingtheantithromboticdrugmanagementbefore

dentalprocedures.

Study design and study population

Thisstudywasadescriptivecross-sectionalsurvey,

conductedinChiangMai,ThailandbetweenFebruary2014

andDecember2014.Weinvitedalldentistswhoworked

inChiangMai,Thailandtoanswer thequestionnairesvia

mail.Theywereinformedofthepurposeofthestudyand

thenamesof corresponding investigators. Thedentists

whowishedtoparticipateinthesurveywouldbeaskedto

completethequestionnaires,thenreturnthembymail.All

informationwaskeptstrictlyconfidential.Theprotocoland

studymaterialswereapprovedbytheinstitutionalreview

boardof theFacultyofMedicine,ChiangMaiUniversity.

153


Questionnaire

Thequestionnaireconsistedof2parts,general

participant’sinformationandsurvey.Thequestionsinthe

surveypartaimedtoassesstheknowledgeandclinical

practiceaboutantiplatelettherapy,warfarintherapyand

guidelinerecommendations.Therewere20questionsin

total,adaptedfromreference24-26(Table1).

Table 1 Survey questions (adapted from reference 24-26)

Antiplatelet therapy:

1.Doyouknowwhatclopidogrelis?

2.Doyouknowwhatticagreloris?

3.Doyouknowwhatacoronarystentis?

4.DoyouknowtheoptimaldurationofDAPTafterbaremetalstent?

5.DoyouknowtheoptimaldurationofDAPTafterdrugelutingstent?

6.Doyoudiscontinueaspirinbeforeadentalprocedureinyourpatients?IfYES,howmanydays?

7.DoyoudiscontinueP2Y12inhibitorbeforeadentalprocedureinyourpatients?IfYES,howmanydays?

8.Doyouconsultwithaphysicianbeforediscontinuingantiplateletdrugs?

9.Doyouknowtheseriousconsequencesofprematurediscontinuationofantiplatelettherapyinpatientswithcoronarystents?

10.DoyouwaituntilDAPTiscompletedbeforeperformingadentalprocedure,ifitispossible?

Warfarin therapy:

11.Doyoudiscontinuewarfarinbeforeperformingalow-riskdentalprocedureinyourpatients?IfYES,howmanydays?

12.Doyoudiscontinuewarfarinbeforeperformingamoderate-riskdentalprocedureinyourpatients?IfYES,howmanydays?

13.Doyoudiscontinuewarfarinbeforeperformingahigh-riskdentalprocedureinyourpatients?IfYES,howmanydays?

14.WhatisthemaximumINRthatyouacceptforperformingalow-riskdentalprocedure?

15.WhatisthemaximumINRthatyouacceptforperformingamoderate-riskdentalprocedure?

16.WhatisthemaximumINRthatyouacceptforperformingahigh-riskdentalprocedure?

17.Doyouconsultwithaphysicianbeforediscontinuingwarfarin?

18.Doyouknowtheseriousconsequencesofdiscontinuationofwarfarininpatientswithprostheticheartvalves?

Guideline recommendations:

19.Areyouawareofanyguidelinerecommendationsinyourclinicalpractice?

20.Whatisyourreferenceguideline?

Definitions

Thedefinitionofthebleedingriskfromadental

procedureinthisstudyisadaptedfrompost-operative

bleedinginpre-transplantliverfailurepatientsundergoing

oralsurgery.41Alow-riskdentalprocedureisdefinedas

scalingor1-5simpleextractions,carriedoutunderlocal

anesthesia. Amoderate-risk dental procedure refers

to 6-10 simple extractions or 1 impacted extraction,

inwhichsuture(s)maybeneeded.Ahigh-riskdental

procedureisdefinedas11ormoresimpleextractions

or2ormoreimpactedextractions,inwhichsuturesare

unavoidably needed. In this study, low international

normalizedratio(INR)level,mediumINRlevelandhigh

INRlevelrefertotheINRlevelof≤2.0,2.1-3.5and>3.5,

respectively.

Statistical analysis

BasedonthedataofMinistryofPublicHealth

ofThailand,therewere186dentists,workinginChiang

154


Mai, Thailand during the survey period. In order to

representtheentirepopulationwiththeconfidentlevel

of95%andthemarginoferrorof5%,atleast126

dentists(67.7%)shouldbeparticipatedinthestudy.

Theresponseratestosurveyrangedfrom73.5to100%

inthepreviousstudies24-26.However,mailsurveyneeds

bothattentionandwillingtoparticipate.Weexpected

thattheresponseratetobelowerinthisstudythan

From186questionnaires,100mails (53.8%)

werereturned.Themedianageoftheparticipantswas

36(IQR32.0-42.8)years.Theratioofmaletofemale

wasabout1:2.Themediandurationofworkexperience

was12(IQR7-17)years.Ofthe100dentistsincluded,

67 (67%)worked in government hospitals, and 33

(33%)workedinprivatehospitalsorclinics.Sixty-seven

participants (67%) worked in urban area (Mueang

district,ChiangMai).

Antiplatelet therapy

Table2showedthesurveyresultsofantiplatelet

therapy.Most of the participants (72%) recognized

clopidogrel,whileonly20%knewwhatticagrelorwas.

inpreviousreports.Alldescriptivedataweregivenas

number(percentage)andmedian(IQR),asappropriate.

Thedifferenceincategoricalandcontinuousdatawas

analyzedwithChi-squaretestandOne-wayANOVAtest,

respectively.Two-tailedp-valueoflessthan0.05was

consideredstatisticalsignificance.Thestatisticalanalysis

wasperformedusingIBMSPSSStatistics,version22.

Three-fourthsof theparticipants (74%) knewa coro-

nary stent,butover90%of themdidnot know the

optimal duration of dual antiplatelet therapy (DAPT)

afterstenting.Morethanhalfofthedentistsinthissurvey

(59.8%)discontinuedaspirinbeforedentalprocedures

intheirclinicalpractices,and66.7%ofthemrequired

atleast7daysofaspirindiscontinuation.Three-fourths

oftheparticipants(76.3%)suspendedP2Y12

inhibitors

beforetheirprocedures,and87.0%ofthemrequired

atleast5daysofP2Y12

inhibitorsdiscontinuation.There

wasnosignificantdifferenceintermofknowledgeand

clinicalpracticeregardingantiplatelettherapybetween

participantswhoworkedinurbanandruralareas.

Results

155


Warfarin therapy

Mostofthedentistsinthissurveypreferredto

discontinuewarfarinbeforeperformingtheirprocedures

(Table3),andover95%ofthemsuspendedwarfarinat

least3days.Approximatelyhalfoftheparticipants(52.1

%)werewillingtoperformlow-riskdentalproceduresat

theINRlevelof2.1to4.0(Fig.1).Mostofparticipants

preferred to performmoderate- and high-risk dental

procedures at low INR level (60.9% and 72.5%,

respectively). There was no significant difference

regarding the knowledge and clinical practice on

warfarintherapybetweenparticipantswhoworkedin

urbanandruralareas.

Questions, n (%)* Total (n=100) Urban area

(n=67)

Rural area

(n=33)

P value

Doyouknowwhatclopidogrelis?

Doyouknowwhatticagreloris?

Doyouknowwhatacoronarystentis?

DoyouknowtheoptimaldurationofDAPTafter

baremetalstent?


drugelutingstent?

Doyoudiscontinueaspirinbeforeadental

procedureinyourpatients?

DoyoudiscontinueP2Y12inhibitorbeforeadental


Doyouconsultwithaphysicianbefore

discontinuingantiplateletdrugs?

Doyouknowtheseriousconsequencesof

prematurediscontinuationofantiplatelet

therapyinpatientswithcoronarystents?

DoyouwaituntilDAPTiscompletedbefore

performingadentalprocedure,ifitispossible?

72(72%)

20(20%)

74(74%)

10(10%)

8(8%)

58(59.8%)**

74(76.3%)**

96(96%)

73(73%)

72(76.6%)**

47(70.1%)

16(23.9%)

51(76.1%)

8(11.9%)

5(7.5%)

43(66.2%)**

51(78.5%)**

65(97%)

50(75.8%)

51(81%)**

5(75.8%)

4(12.1%)

23(69.7%)

2(6.1%)

3(9.1%)

15(46.9%)**

23(71.9%)**

31(93.9%)

23(69.7%)

21(67.7%)**

0.64

0.20

0.63

0.49

1.00

0.08

0.61

0.60

0.63

0.20

Table 2 Survey results of antiplatelet therapy

156


Table 3 Survey results of warfarin therapy

Questions, n (%)* Total (n=100) Urban area

(n=67)

Rural area

(n=33)

P value

Doyouknowwhatclopidogrelis?

Doyouknowwhatticagreloris?

Doyouknowwhatacoronarystentis?


baremetalstent?


drugelutingstent?

Doyoudiscontinueaspirinbeforeadental


DoyoudiscontinueP2Y12inhibitorbeforeadental


Doyouconsultwithaphysicianbefore

discontinuingantiplateletdrugs?

Doyouknowtheseriousconsequencesof

prematurediscontinuationofantiplatelet

therapyinpatientswithcoronarystents?

DoyouwaituntilDAPTiscompletedbefore

performingadentalprocedure,ifitispossible?

72(72%)

20(20%)

74(74%)

10(10%)

8(8%)

58(59.8%)**

74(76.3%)**

96(96%)

73(73%)

72(76.6%)**

47(70.1%)

16(23.9%)

51(76.1%)

8(11.9%)

5(7.5%)

43(66.2%)**

51(78.5%)**

65(97%)

50(75.8%)

51(81%)**

5(75.8%)

4(12.1%)

23(69.7%)

2(6.1%)

3(9.1%)

15(46.9%)**

23(71.9%)**

31(93.9%)

23(69.7%)

21(67.7%)**

0.64

0.20

0.63

0.49

1.00

0.08

0.61

0.60

0.63

0.20

INR,internationalnormalizedratio.

Figure 1 The maximum acceptable INR level for (A) low-, (B) moderate-, and (C) high-risk dental procedures

157


Guideline recommendations

Allparticipants(100%)wereawareofguideline

recommendations,andtheclinicalpracticeguidelineof

DentalHealthDivision,DepartmentofHealth,Bangkok39

wasthemostfrequentlyusedasareference(76.3%).

However, the discrepancy between the participants’

practice and guideline recommendations to which

they referredwasobserved.Approximatelyone-third

of the participants (35.3%) who used the clinical

practiceguidelineofDentalHealthDivision,Department

ofHealth,Bangkok39asareferencecontinuedaspirin

without interruption before their procedures, while

theguidelinerecommendedtostopaspirinbeforetheir

procedures.Moreover,onlyhalfofthedentists(50.6%)

werewillingtoperformlow-riskdentalproceduresat

therecommendedINRlevel.

Our studywas the first cross-sectional survey

among dentistswhoworked in ChiangMai, Thailand

regardingknowledgeandclinicalpracticeofantithrom-

botic management in patients undergoing dental

procedures.Unfortunately,theresponserate(53.8%)

wasmuchlowerthanourexpectation.Theseresults

mightnotrepresenttheentirepopulationofdentistsin

ChiangMai,Thailand.However,theresultsofourstudy

couldsomehowreflectthecurrentsituationregarding

knowledgeandclinicalpracticeofdentistsintermof

antithromboticmanagement.

SinceclopidogrelhasbeenavailableinThailand

and throughout theworld for decades,most of the

dentistsrecognizeclopidogrelwell.Therateofawareness

ofclopidogrelinthisstudy(72%)wassimilartothat

of the previous reports (60-90.6%).24,25 Ticagrelor, a

novelP2Y12inhibitor,wasapprovedbyFoodandDrug

AdministrationofThailand1yearpriortothissurvey,

so only 20% of the participants knewwhat it was.

Fouryearsago,noneofthedentistsinTurkeysurvey25

recognized ticagrelor. Prasugrel, another novel P2Y12

inhibitor,wasavailableinThailandshortlybeforethe

surveyperiod.Wepredictthattherateofrecognitionwould

beverylow,sowedecidenottoincludeprasugrelinour

questionnaire. To familiarizewith a newmedication

doestaketime,especiallyfortheoutsiders.However,the

imbalancebetween the growingofnewantithrombotic

druguseandtherestrictionofdrugrecognitioncould

betroublesome.WhennovelP2Y12inhibitorsandNOACs

arenotrecognized,dentistswillperformtheirprocedures

asusual,andnopromptbleedingmanagementwillbe

prepared. This situation could lead to serious post-

operativebleedingcomplications,especiallyinmoderate-

andhigh-riskdentalprocedures.Thus,dentistsshould

regularlymakeanefforttoupdatetheirknowledge.

Most evidence-based guidelines recommend

that patients who are undergoing aminor dental

procedureshouldcontinueaspirinwithoutinterruption

priortotheprocedure.35,38,40Inthissurvey,morethan

halfoftheparticipantsstillsuspendedaspirintreatment

beforetheirprocedures.However, the rateofaspirin

suspensionislowerthanthatofthepreviousreport.25

TherecommendationsforDAPTmanagement35,38-40are

controversial, since the risk of serious post-operative

bleedingisveryhighandmayoutweightheriskofthrom-

boembolism. In the current situation, P2Y12 inhibitors

areusuallydiscontinuedbeforedentalprocedures.In

ourstudy,mostoftheparticipants(74%)knewabout

a coronary stent. The result is similar to thatof the

previousstudies(83-100%).24,25Mostoftheparticipants

(73%)wereawareoftheseriousconsequenceswhen

antiplatelettherapywasdiscontinuedprematurely in

patientswithcoronarystents.However,mostofthem

(79.2-92%) did not know the optimal duration of

DAPTafterstenting,andDAPTdiscontinuationwasstill

frequently observed in their practice (76.3% in our

studyand89.9%inthestudyinTurkey25).Inouropinion,

filling this gap of knowledge couldminimize DAPT

interruption,sincemostofthedentists inoursurvey

(76.6%)preferredtowaituntilDAPTwascompleted

beforeperformingtheirdentalprocedures.

Discussion

158


Toourknowledge,theriskofsignificantsurgical

bleedingisverylowinpatientsonwarfarinwithastable

INRintherangeof2.0to4.036,37,42whereastheriskof

thrombosis is increasedwhenwarfarin is temporarily

discontinued. As a consequence, it is generally

recommendedtocheck INR levelwithin72hoursof

surgeryandnottodiscontinuewarfarininmostofthe

patients undergoing low-risk dental procedures.36,37,40

Surprisingly, in our study, 71.6% of the participants

routinely discontinued warfarin before performing

low-risk dental procedures despite the awareness of

seriousconsequences.TheprevioussurveyinMichigan26

showedamuchlowerrateofdiscontinuation(23.6%).

However,approximatelyhalfofthedentistswerewilling

toperformlow-riskdentalproceduresattherecom-

mendedINRlevelinbothstudies(52.1%inourstudy

and66.4%inthestudyinMichigan26).Somedentists

mightnotfeelcomfortabletoperformtheoperations

inpatientsfullyanticoagulatedwithwarfarin.Bridging

therapywithheparinorlow-molecularweightheparin,

purposelyminimizing thedurationof subtherapeutic

anticoagulation, could potentially be an alternative

strategy.Unfortunately, itwasnotcost-effectiveand

might increase the risk of bleeding complications in

patients undergoing low-risk dental procedures.43,44

Mostofthedentistsinoursurveypreferredtoperform

moderate-andhigh-riskdentalproceduresatsubther-

apeuticINRlevel,similartotheprevioussurvey.26 This

practicemaybedefensible,sincethereisstilllackof

data regarding themanagement strategy of antico-

agulation therapy formoderate- andhigh-riskdental

procedures.Moreover, the emergence of novel oral

anticoagulants(NOACs)(i.e.,apixaban,dabigatranand

rivaroxaban)leadstoanadditionalcontroversyinthe

clinicalpractice.ThesafetydataofNOACsinpatients

undergoing dental surgery are still limited. Dentists,

togetherwith consulting physicians, should carefully

balancebetweenbleedingriskandthromboticrisk,in

ordertoprovidethebestmedicalcare.

Our own clinical practice guideline should

be updated in an evidence-basedmanner to avoid

confusionamongguideline recommendationsandto

helpdentistsprovidethebestmedicalcare.However,

the implementation of those recommendations into

clinicalpracticeisalsoanotherimportantissue.Itisa

complexpathway, involvingmultidisciplinarymedical

personnelandresourcemanagement.Dentistsandall

stakeholdersplayavitalroletodevelopandimplement

theplans.Almostallthedentistsinoursurveyandin

previous studies24,25 consulted the physicians or

cardiologistsforantithromboticmanagementbeforetheir

procedures.Physicianconsultationisavaluabletool45

andoneofthekeymechanismstoimplementclinical

guideline.However,traditionalone-waycommunication

isnotthebestmethodofconsultation.Sometimesthe

physician’srecommendationconflictswiththedentist’s

professional decision, especiallywhen one relies on

clinical experience rather thanmedical evidence.

Two-waydiscussion,basedonmedicalevidenceand

guidelinerecommendations,isasolutionfordecision

making.

Therearesomelimitationsofthisstudy.Firstly,

thenumberofparticipantswas relatively small.Our

surveymight not represent the results of the entire

dentistsworkinginChiangMai,Thailand.However,the

resultsstillprovidednecessaryinformationforfurther

studies and interventions. Secondly, our surveywas

conducted in a single region. The results cannot be

generalized,sinceknowledgeandclinicalpracticemay

bedifferentinotherregionsofThailand,aswellasin

otherpartsoftheworld.Lastly,mostofthequestionsin

oursurveywere“yes-no”questionswhichunavoidably

forcedbias intothe interpretationwhentheanswers

werenotabsolutelyyesorno.Faithfulnessandreliability

ofperceptionwerealsothelimitationsofquestionnaire

research design. Moreover, it is undeniable that

physician’ssuggestionspotentiallyhaveaneffecton

dentist’sresponseintheclinicalpractice.

159


Theknowledgeofantithrombotictherapyamong

dentists inChiangMai,Thailand is limited,especially for

novelantiplateletagentsandtheoptimaldurationof

DAPT after stenting. Moreover, a high percentage of

dentists practice differently from what the current

evidence-basedguidelinesrecommend.Someeducational

interventionsshouldbedonetoimprovethequality

andsafetyofthemedicalcare.

The authors are grateful to the dentists in

ChiangMai,Thailandwhoparticipatedinthissurvey.

1.PatronoC,GarcíaRodríguezLA,LandolfiR,BaigentC.

Low-doseaspirinforthepreventionofatherothrombosis.

N Engl J Med2005;353:2373-83.

2.AntithrombolicTrialists’Collaboration.Collaborative

meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy

forpreventionofdeath,myocardialinfarction,andstrokein

highriskpatients.BMJ2002;324:71-86.

3.PerkJ,DeBackerG,GohlkeH,GrahamI,RainerZ,

VerschurenM,et al.Europeanguidelinesoncardiovascular

diseaseprevention in clinicalpractice (version2012).

The Fifth Joint Task Force of the European Society

of Cardiology and other societies on cardiovascular

disease prevention in clinical practice (constituted

by representatives of nine societies and by invited

experts).Eur Heart J2012;33:1635-701.

4.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,

trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskof

ischaemicevents(CAPRIE).Lancet1996;348:1329-39.

5.YusufS,ZhaoF,MehtaSR,ChrolaviciusS,Tognoni

G,FoxKK,et al.Effectsofclopidogrelinadditiontoaspirin

in patients with acute coronary syndromes without

ST-segmentelevation.N Engl J Med2001;345:494-502.

6.SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,López-SendónJL,

MontalescotG,TherouxP,et al.Additionofclopidogrel

toaspirinandfibrinolytictherapyformyocardialinfarction

withST-segmentelevation.N Engl J Med 2005;352:1179-89.

7.ChenZM,JiangLX,ChenYP,XieJX,PanHC,Peto

R, et al. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852

patients with acute myocardial infarction: randomised

placebo-controlledtrial.Lancet 2005;366:1607-21.

8.CURRENT-OASIS7Investigators.Dosecomparisonsof

clopidogrelandaspirininacutecoronarysyndromes.N

Engl J Med 2010;363:930-42.

9.WiviottSD,BraunwaldE,McCabeCH,MontalescotG,

RuzylloW,GottliebS,et al.Prasugrelversusclopidogrel

inpatientswithacutecoronarysyndromes. N Engl J

Med2007;357:2001-15.

10.WallentinL,BeckerRC,BudajA,CannonCP,Emanuelsson

H,HeldC, et al.Ticagrelorversusclopidogrelinpatientswith

acutecoronarysyndrome.N Engl J Med2009;361:1045-57.

11.RoeMT,ArmstrongPW,FoxKA,WhiteHD,Prabha-

karanD,GoodmanSG, et al.Prasugrelversusclopidogrel

foracutecoronarysyndromeswithoutrevascularization.

N Engl J Med2012;367:1297-309.

12.MehtaSR,YusufS,PetersRJ,BertrandME,Lewis

BS,NatarajanMK, et al.Effectsofpretreatmentwith

clopidogrelandaspirinfollowedbylong-termtherapyin

patientsundergoingpercutaneouscoronary intervention:

thePCI-CUREstudy. Lancet2001;358:527-33.

13.WindeckerS,KolhP,AlfonsoF,ColletJP,CremerJ,

FalkV, et al. 2014ESC/EACTSguidelinesonmyocardial

revascularization:TheTaskForceonmyocardialrevas-

cularizationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)

andtheEuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery

(EACTS).Developedwiththespecialcontributionofthe

EuropeanAssociationofPercutaneousCardiovascular

Interventions(EAPCI).Eur Heart J 2014;35:2541-619.

14. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis:

antithrombotic therapy to prevent stroke in patients

Acknowledgement

Conclusion

References

160


who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern

Med2007;146:857-67.

15. Connolly SJ, EzekowitzMD, Yusuf S, Eikelboom J,

OldgrenJ,ParekhA,et al.Dabigatranversuswarfarin in

patientswithatrialfibrillation.N Engl J Med 2009;361:

1139-51.

16. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE,

HackeW,et al.Rivaroxabanversuswarfarininnonvalvular

atrialfibrillation.N Engl J Med 2011;365:883-91.

17.GrangerCB,Alexander JH,McMurray JJ,LopesRD,

HylekEM,HannaM,et al.Apixabanversuswarfarin in

patientswith atrial fibrillation.N Engl J Med 2011;365:

981-92.

18.LittleSH,MasselDR.Antiplateletandanticoagulation

forpatientswithprostheticheartvalves.Cochrane Data-

base Syst Rev2003;CD003464.

19.CammAJ,LipGY,DeCaterinaR,SavelievaI,AtarD,

HohnloserSH,et al.2012 focusedupdateof theESC

Guidelinesforthemanagementofatrialfibrillation:an

updateofthe2010ESCGuidelinesforthemanagement

ofatrialfibrillation.Developedwiththespecialcontri-

butionoftheEuropeanHeartRhythmAssociation.Eur

Heart J 2012;33:2719-47.

20. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA,

ErwinJP3rd,GuytonRA,et al.2014AHA/ACCguidelinefor

themanagementofpatientswithvalvularheartdisease:a

reportoftheAmericanCollegeofCardiology/American

Heart Association Task Force on PracticeGuidelines. J

Thorac Cardiovasc Surg2014;148:e1-e132.

21.LemkinSR,BillesdonJE,DaveeJS,LeakeDL,Kattlove

HE. Aspirin-induced oral bleeding: correction with

platelettransfusion.Areminder.Oral Surg Oral Med

Oral Pathol 1974;37:498-501.

22.ThomasonJM,SeymourRA,MurphyP,BrighamKM,

JonesP.Aspirin-inducedpost-gingivectomyhaemorrhage:

atimelyreminder.J Clin Periodontol1997;24:136-8.

23. Ziffer AM, Scopp IW, Beck J, Baum J, Berger AR.

Profound Bleeding after Dental Extractions during

DicumarolTherapy.N Engl J Med 1957;256:351-3.

24.LozanoI,MartínD,TorresF,AvanzasP,RondánJ,

García-Ruiz JM,et al. Knowledge of coronary stents,

thrombosisanddualantiplatelettherapyamongSpanish

dentists.Rev Esp Cardiol2009;62:153-7.

25.CanMM,BitekerM,BaburG,OzverenO,Serebruany

VL.Knowledge,attitudeandperceptionofantiplatelet

therapyamongdentistsinCentralEasternTurkey. World

J Cardiol 2012;4:226-30.

26.WardBB,SmithMH.Dentoalveolarproceduresforthe

anticoagulatedpatient:literaturerecommendationsversus

currentpractice.J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1454-60.

27.ColletJP,HimbetF,StegPG.Myocardialinfarction

afteraspirincessationinstablecoronaryarterydisease

patients. Int J Cardiol2000;76:257-8.

28.SibonI,OrgogozoJM.Antiplateletdrugdiscontin-

uation isa risk factor for ischemicstroke.Neurology

2004;62:1187-9.

29.FerrariE,BenhamouM,CerboniP,MarcelB.Coronary

syndromesfollowingaspirinwithdrawal:aspecialriskfor

latestentthrombosis.J Am Coll Cardiol 2005;45:456-9.

30.MaulazAB,BezerraDC,MichelP,BogousslavskyJ.

Effect of discontinuing aspirin therapy on the risk of

brainischemicstroke. Arch Neurol 2005;62:1217-20.

31. Collet JP, Montalescot G. Premature withdrawal

and alternative therapies to dual oral antiplatelet

therapy.Eur Heart J Suppl 2006;8:G46-52.

32.Biondi-ZoccaiGG,LotrionteM,AgostoniP,Abbate

A,FusaroM,BurzottaF,et al. Asystematicreviewand

meta-analysisonthehazardsofdiscontinuingornot

adhering to aspirin among50,279patients at risk for

coronaryarterydisease. Eur Heart J2006;27:2667-74.

33.MohammadRA,GoldbergT,DorschMP,ChengJW.

Antiplatelettherapyafterplacementofadrug-eluting

stent:areviewofefficacyandsafetystudies.Clin Ther

2010;32:2265-81.

34. Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Garg S, Serruys PW,

DehmerGJ,EllisSG,et al.StentThrombosis.J Am Coll

Cardiol2010;56:1357-65.

35.GrinesCL,BonowRO,CaseyDEJr,GardnerTJ,Lock-

hartPB,MoliternoDJ,et al. Preventionofpremature

discontinuationofdualantiplatelettherapyinpatients

161


with coronary artery stents. A science advisory from

theAmericanHeartAssociation,AmericanCollegeof

Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography

and Interventions, American College of Surgeons,

andAmericanDentalAssociation,withrepresentation

fromtheAmericanCollegeofPhysicians.Circulation

2007;115:813-8.

36.PerryDJ,NoakesTJ,HelliwellPS.Guidelinesforthe

managementofpatientsonoralanticoagulantsrequiring

dentalsurgery.Br Dent J2007;203:389-93.

37. Richards D. Guidelines for the management of

patientswhoare takingoralanticoagulantsandwho

requiredentalsurgery.Evid Based Dent 2008;9:5-6.

38.BellAD,RoussinA,CartierR,ChanWS,DouketisJD,

GuptaA,et al.Theuseofantiplatelet therapy in the

outpatient setting: Canadian Cardiovascular Society

GuidelinesExecutiveSummary.Can J Cardiol 2011;27:

208-21.

39. กองทนตสาธารณสข ส�านกอนามย กรงเทพมหานคร.

แนวทางเวชปฏบตทางทนตกรรมส�าหรบคลนกทนตกรรมส�านก

อนามย.ISBN:978-616-7217-88-8.2011Jun

40.DouketisJD,SpyropoulosAC,SpencerFA,MayrM,

JafferAK,EckmanMH,et al.Perioperativemanagement

ofantithrombotictherapy:AntithromboticTherapyand

Preventionof Thrombosis, 9th ed: AmericanCollege

of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice

Guidelines.Chest 2012;141:e326S-50S.

41.WeidemanE.Riskassessmentof long termpost-

operativebleedingfollowingtoothextraction(s)inthe

pre-transplantliverfailurepatient.J Oral Maxillofac

Surg2005;63:33-4.

42.BacciC,MaglioneM,FaveroL,PeriniA,DiLenarda

R,BerengoM,et al.Managementofdentalextraction

inpatientsundergoinganticoagulanttreatment.Results

from a large, multicentre, prospective, case-control

study.Thromb Haemost2010;104:972-5.

43.ZusmanSP,LustigJP,BinNunG.Costevaluation

oftwomethodsofposttoothextractionhemostasisin

patientsonanticoagulanttherapy.Community Dent

Health1993;10:167-73.

44.ErdenI,CakcakErdenE,AksuT,GölcükSE,TuranB,

ErkolA,et al.Comparisonofuninterruptedwarfarinand

bridging therapy using low-molecular weight heparin

with respect to the severityofbleedingafterdental

extractionsinpatientswithprostheticvalves[published

onlineaheadofprint2015Sep15].Anatol J Cardiol

doi:10.5152/AnatolJCardiol.2015.6130.

45. Gary CJ, Glick M, editors. Medical clearance: an

issue of professional autonomy, not a crutch. J Am

Dent Assoc 2012;143:1180-1.

162

163Vajrabhaya et al., 2017

Original Article

In vitro Accuracy Assessment of Electronic Apex Locator: RSUpex

La-ongthong Vajrabhaya1, Kemachart Wangpitukwong1, Khuanchanok Laongnualpanich1, Pitchayapa

Aroonraj1, Kanyanun Ramayasinpong1, Thanabat Yiampanomkun1, Pimtida Watcharapreechawong1,Sani Boonyakul2, Thawat Kaewgun2 and Suwanna Korsuwannawong3

1FacultyofDentalMedicine,RangsitUniversity,Pathumthani2FacultyofBiomedicalEngineering,RangsitUniversity,Pathumthani3FacultyofDentistry,MahidolUniversity,Bangkok

Abstract

Aim: ToevaluatetheaccuracyofRSUpex,anewlydevelopedelectronicapexlocator(EAL),bycomparing

itwithastandardapexlocator(RootZX).Methodology: Fortysingle-rootlowerpremolarhumanteethwithcom-

pletedapexformationwereembeddedinalginatemodel,whichsimulatedtooth-surroundingtissue.Theworking

length(WL)ofeachtoothwasdeterminedbyusingbothRootZXandRSUpex.Theactualworkinglengthofeach

toothwasdeterminedunderamicroscope.Results:Theworking lengthsdeterminedbybothelectronicapex

locatorsvaried±0.5mmfromtheapicalforamen,whichwerewithintheacceptablecriteria.TheWLsmeasured

byRootZXandRSUpexwere0.5mmshortoftheapicalforamen(AF)of28canals(70%)and22canals(55%)

respectively.Elevencanals(27.5%)and17canals(42.5.5%)werebeyondtheAFrespectivelyforRootZXand

RSUpex,whileWLsof1canal(2.5%)frombothEALswereattheAF.Theintra-classcorrelationcofficientofboth

deviceswas0.988,which indicatesexcellentaccuracy.Conclusion:TheaccuracyofRSUpex inworking length

determinationiscomparablewithRootZX.FurtherstudiesareneededtoevaluatethesuccessofRSUpexinclinical

settings.

Keywords:Alginatemodel,Electronicapexlocators,RootZX,RSUpex

ReceivedDate:Dec1,2016 AcceptedDate:Feb17,2016

doi:10.14456/jdat.2017.14

Correspondence to:

La-ongthongVajrabhaya.EndodonticSection,FacultyofDentalMedicine,RangsitUniversity,52/347Muang-Ake,PhaholyothinRd,Lak-

Hok,Muang,PathumThani12000,Thailand.Tel:02-997-2200-30Ext.4392Fax:662-997-2200Ext.4321Email:[email protected]

163


Introduction

Endodontictreatmentinvolvestheremovalof

theinfecteddentalpulpanddentinfromtherootcanal

systembymechanicalandchemicalcleaningandshaping

in termsof instrumentation, irrigation andmedication.

Oneofthecriticalstepsintheendodonticprocedure

istheaccuratemeasurementof‘workinglength’(WL).

Ithasbeenshownthatadenselyfilledrootcanaland

a good final restoration are important factors that

contributetothesuccessofendodontictreatment.1It

is accepted that the terminationof root canal filling

should be at the apical constriction (AC) or at the

cemento-dentinaljunction(CDJ).

ThereareseveralmethodsforWLdetermination

inendodontictreatment.Thetactileperceptionwitha

handfileissimplisticbutinaccuratewhenappliedto

rootcanalswith immatureapex,excessivecurvature,

etc. The radiographicmethod is themost common

practice used in determination of WL.2 However,

accuracy is difficult to achieve with this technique

becauseofdifficultiesinidentificationoftheAC,variations

inangulationoftheradiographictechniqueandimage

distortion.

Electronicapexlocators(EAL)havebeenused

clinicallytoovercomethedrawbacksoftheradiographic

measurementmethod.EALwasfirstdevelopedbased

ontheprincipleconceptthatthereexistsanelectrical

resistancebetweentheperiodontalligamentandthe

oralmucosa in vivo,whichhasaconstantvoltageof

6.5kΩ.3Sunada4introducedtheseprinciplesintoclinical

practiceandstatedthatEALcouldbeusedtoindicate

theapicalarea.Therearefivedevelopmentalgenerations

of EAL devices. Each generational device had been

developedandmodifiedwithadifferentcircuitinside.

The first generation devices used the principles of

original electrical resistancemeasurement. However,

painoccurredduetohighelectricalcurrent.Thesecond

generationdevices,theimpedanceapexlocators,were

operatedbyasingle-frequencyalternatingcurrent.The

signalwasnotstableandinaccurateinthepresenceof

tissueandelectro-conductiveirrigatesinthecanal.The

thirdgenerationdeviceswereoperatedbyusingtwo

alternatingcurrentswithdifferentfrequencies.Forthe

thirdgeneration,therearetwotypesofEALs,whichare

impedancedifferencetypeandimpedanceratiotype.

Theimpedance-differenceEALmeasurestheimpedance

valueattwodifferentfrequenciesandcalculatesthe

difference between the two values, while the

impedanceratiotypedeterminesthepositionofthe

filefromtheratiobetweenthesetwofrequncies.5Root

ZX(J.Morita,Tokyo,Japan)iscategorizedinthisgeneration.

Thefourthgenerationdevicesusetwoormorenon-

simultaneouscontinuousfrequenciesforthepurposeof

measuring the difference or ratio between the two

currents.6Thedevicesconsideredinthefifthgeneration

weredevelopedin2003.Theymeasurethecapacitance

andresistanceofthecircuitseparately.Theyusethe

statisticsvaluestodeterminethepositionofthefile

withinthecanal.7

TheoperatingprincipleofRSUpex,thenovel

electricalapexlocatordevice,isbasedonthemeasurement

of electrical voltage impedance during a root canal

procedure.The50KHzsignalfrequencyfromthedevice

wasgeneratedwithinthecanalthroughtheendodontic

file.Whenthefilemovesthroughthecanal,thecanal

impedancediffers,whichisreflectedbythealteration

oftheelectricalvoltage.Fromthevariationofvoltage

andthedistancebetweentherootapexandthefile

tip,thecalibrationgraphiscreatedformicrocontroller

processingandprogrammed into themicrocontroller

board.ThedepthoffiletipisshownonanLCDscreen

asrepresentedbythemovingscalesandthecorresponding

numericvalue.WhenthefileisattheAC,anaudible

alarmstartsproducingrhythmicbeepingandsoundis

continuouslygeneratedasitapproachestherootapex.

Theaimofthisstudywastoevaluatetheaccuracy

ofRSUpex,whilecomparingitwithRootZX,whichhas

164


Materials and methods

beenawidelyusedEALinclinicalpracticewithinthe

alginatemodel.

Fortysingle-rootlowerpremolarhumanteeth

withcompletedapexformationandwithoutfractures

wereusedinthisstudy.Eachtoothhadbeenextracted

forthepurposesofperiodontalororthodonticsreasons

undertheprotocolapprovedbytheEthicsCommittee

of Rangsit University (RSEC 3/2559). The teethwere

collectedattheOralSurgeryClinic,FacultyofDental

Medicine,RangsitUniversityandwerekeptina0.1%

thymolsolutionuntilusedforthestudy.Thecrownof

eachtoothwassectionedat5millimetersabovethe

cementoenameljunction(CEJ)levelfromthebuccal

aspectbyahigh-speedcylinderdiamondburtomake

aflatsurfaceasaprecisereferenceareafortherubber

stop. The canal was irrigated with 2.5 % sodium

hypochlorite.AHandK-file,snuglyfittedtothecanal,

wasselectedandinsertedthroughthecanaluntilthe

tip of file appeared at the AF under the operating

microscope(x5.1) (CarlZeiss,Oberkochen,Germany).

Thentherubberstopwasadjustedtomakecontactat

thereferencelevelonthetoothsurface.Thefilewas

thenremovedfromtherootcanal.Theactuallength

betweentherubberstopandthefiletipwasmeasured

byusingadigitalverniercaliper(Mitutoyocorporation,

Kawasaki,Japan).

After the initial procedure, the tooth was

embeddedwithinanalginatemodelfortooth-surrounding

tissue simulation. The type II alginate impression

material (Kerr, California, USA) was placed in small

plasticcupswithonecupcontainingonetootheach.

Theneachtoothandthelabialclipwereinsertedin

thealginatebeforeitsetasshowninFig.1.Thetooth’s

CEJwasonemmabovethealginatelevel.Eachmodel

was used for both EALsmeasurementwithin thirty

minutestoensuresufficienthumidityduringtheprocedure.

Figure 1 Tooth embedded in alginate model for which simulated tooth-surrounding tissue.

(a = labial clip, b = file, c = alginate)

a

b

c

165


Therootcanalwasirrigatedwith2.5%NaOCl

andtheexcessirrigantwasabsorbedbyapaperpoint.

The appropriate size of file,whichwas snugly fitted

withineachcanal,wasselectedthenafilewasconnected

totheapexlocator.Thefilewasslowlyinsertedinto

therootcanalandthescaleontheEALdisplaywas

showntheACpointas indicatedbyeachEALasthe

followingresultingoutput~RootZX:Theliquidcrystal

movestothegreenareaandadigitaloutputof‘00’is

shown.RSUpex:Thelowestscalemeasurementshowed

concurrentlyfollowedbyanaudiblebeepnotification.

Therubberstopwassliddowntocontactthe

reference area. The filewas carefully removed from

thecanalandthelengthfromtherubberstoptothe

filetipwasmeasuredbyadigitalverniercaliper.The

WLofeachtoothwasdeterminedthreetimeswiththeEAL.

Data Analysis

Thelengthofthefile,whichwasmeasuredby

RootZXorRSUpexapexlocator,wassubtractedbythe

ALofeachtooth.Thepositivedifferencevaluerepresents

thedeterminedlengthbytheEALthatisbeyondthe

AF.Converselythenegativedifferencerepresentsthe

determined lengthby theEALthat is shortoftheAF.

ThemeanWLsofbothEALswasanalyzedbyIntra-class

Correlation Coefficient (ICC)8 and the percentage for

acceptabilityregardingrootcanals(theacceptablecriterion

ofWLdeterminationbyEALsisshortorbeyondtheAF

±0.5mm)wascalculatedata95%confidenceinterval.

The WLs of forty teeth were obtained with

bothRSUpexandRootZX.Themeasurementswere

evaluatedonwhethertheyarewithintheacceptable

range(±0.5millimetersfromAF).TheWLsmeasured

byRootZXandRSUpexwas0.5mmshortoftheAF

of28canals(70%)and22canals(55%)respectively.

Elevencanals (27.5%)and17canals (42.5.5%)were

beyondtheAFrespectively,whileWLsofonecanal(2.5

%)frombothEALswereattheAFasshowninTable1.

Table 1 The percentage of acceptable measurements (±0.5 mm from apical foramen) by both EALs

Distance from the AF (mm) Root ZX RSUpex

-0.5 70.0%(n=28) 55.0%(n=22)

0.0 2.5%(n=1) 2.5%(n=1)

+0.5 27.5%(n=11) 42.5%(n=17)AF : Apical Foramen

The Intra-classCorrelationCoefficientof two

EALs was equal to 0.988. The strength of accuracy

agreement was excellent as shown in Table 2 and

Table3.

Table 2 Descriptive statistics of WL measured by both EALs

Working length Mean ± SD Min, Max ICC 95 % CI p

RootZX 18.54±1.22 17.32,19.76

RSUpex 18.61±1.23 17.38,19.84

Difference(RSUpex-

RootZX)

0.05±0.21 -0.16,0.26 0.988 0.978–0.994 0.000

Results

166


Table 3 Criteria for grading the strength of accuracy agreement8.

ICC Strength of agreement

<0.25 Poor

0.25–0.50 Fair

0.50–0.75 Moderate

0.75–0.90 Good

>0.90 ExcellentICC : Intra-class Correlation Coefficient

TheaccuracyofEALshasbeenprovenboth

in the laboratory and in clinical settings. EALs using

theimpedanceratioprinciple,suchasRootZX,have

demonstratedhighaccuracyvaluesof80-90.9-11Inthe

present study, the newly developed EAL (RSUpex)

wascomparedwithRootZXinthelaboratorysettings

beforetheclinicaluse.

The experimentalmodel that simulates the

periodontaltissueisanimportantfactorinthelaboratory

evaluation.Huang12indicatedthatEALsusetheelectrical

principlesmorethanthebiologicalpropertiesof the

periapicaltissue.The in vitro modelfortoothembedding

should have a similar electrical resistance with the

periodontaltissue.

Therearevarioustypesofembeddingmedia

usedforaccuratelymeasuringtheEAL,whichinclude

alginate, gelatin, saline, sponge, and agar. According

toChenet al.13andBaldiet al.14,itissuggestedthat

alginate is the material of choice as an embedding

mediabecauseofthecolloidalgelpropertiesitpossesses.

Alginate is placed in the cup to surround the root

surface.Asaresult,theelectricalcircuitiscomplete.

Alginateisaperfectembeddingmediaduetoitslevel

ofelectro-conductivityasthecompositionofalginate

iscomprisedofsalt(sodiumalginate),calciumsulfate,

andmagnesiumoxide that simulate theperiodontal

ligamenttissue.Soalginatewasselectedinourstudy

asitiseasytouse,convenientforstudyprotocols,and

inexpensive.Itprovidesmoreaccuratemeasurements

for evaluation of EALs when compared with other

embeddedmedia.However,thedisadvantageofalginate

is dehydration. The alginate model should be kept

moist or refrigerated and usedwithin thirtyminutes

afterpreparation.Longerwaitingperiodswillresultin

incorrectmeasurementsasthealginatebecomesdry.

As mentioned above, the accuracy of EAL

devicesdependsonboththeelectricalprincipleand

biologicalpropertiesofperiapicaltissues.Somestudies

used the standardmodel of glass tubule instead of

theextractedtoothforanaccuratemeasurementof

theEAL.Fanet al.15usedglasstubulesforpurposes

ofevaluating theaccuracyofRootZX,Propex (Dentsply

– Maillefer, Ballaigues, Switzerland), and Neosono

(SatelecInc.,NJ,USA)indifferentelectrolyteconditions

withintherootcanal.Canalcurvature,canaltaper,and

lateralcanalarethevariablefactorsforWLdetermination

thatdirectlyaffecttheresultsofthestudy.Ourstudyused

thenaturalextractedteethforbetterclinicalsimulation.

TheacceptablerangeforEALaccuracydeter-

minationinmanystudieshastwolevels;±0.5and±

1.0mm fromapical foramenormajor foramen.The

studybyWuet al.16 demonstrated thatutilizing the

locationoftheminorforamenortheACwasunreliable

when there was physiological cementum deposition

of0.5–1.0mmonthesampleteeth.Therefore,an

evaluation of EAL accuracy at level ± 0.1mm from

the AF was acceptable in the clinical investigation

duetothewiderangeobserved intheshapeofthe

apicalzone.But inthisstudy,theacceptablecriteria

wasspecifiedatlevel±0.5mmfromAFbecauseover

Discussion

167


instrumentationorrootcanalfillingaffectthehealing

processasexplainedinthestudybySjogren et al.17

Huang12 andWu et al.18 suggested that two

factorsthataffecttheaccuracyofEALaretheelectrolyte

levelswithintherootcanalandthediameterofthe

AF.Inthisstudy,2.5%NaOClwasusedtoirrigatethe

rootcanalforsimulatingclinicalpracticeenvironmental

duplicationappropriately.Excessiveirrigationresultsin

inaccuratereadingswhileusingtheEALdevice.Ebrahim

et al.19proposedthatNaOClirrigationresultsinahigher

levelofaccuracyduringmeasurement.Huang12 found

that if the diameter of the apical foramen is larger

than0.2mm,theWLdeterminationbyEALwouldbe

shorter than the accurateone. In the current study,

fortymatureteethwithcompleterootformationwere

used.Openapexorrootfracturewasintheexclusive

criteriaofthesampleselectioninthisstudy.

Thesizeofthefileisanotherfactorthatinfluences

theaccuracyofEALresults.Thesizeofarootcanal

shouldbeevaluatedbeforechoosingtheappropriate

filesize.Ideallyasnug-fittingfile,whichisequallynot

too loose should be selected forWL determination

bytheEAL.TheaccuracyoftheEALisreducedifthe

fileused forWLdetermination is too smallwithin a

canalwithalargeAF,bycomparisonwiththeappropriate

filesize(p <0.05).20Ourstudyutilizedhandfileswith

a size range of 08-10 forWLdetermination and the

procedures were performed by one operator, who

would identify the working length determination by

bothEALs.

Inthepresentstudy,thefactors,whichwould

impact the accuracy of evaluations of EALs were

controlled.ThecomparativeresultsbetweenRSUpex

andRootZXwereexcellentwithaICCscoreof0.988,

which indicates almost parallel readings from both

devices. TheWLdetermination,whichwas obtained

fromboth EALs,was compared to theAL andwere

in the acceptable criteria of ± 0.5 mm. However,

during the experimental period, there were some

defects that came to light regarding the RSUpex

design,whichneedtobeaddressed.TheRSUpexwas

powered by an alternating electrical current, which

preventedthedevicefrombeing‘portable’asitrequired

apowersocketandcertainlengthofcabletooperate.

Thedisplaywasnotvisibleandtheaudiblebeeping

notificationwas not at an appropriate audible pitch

whencomparedtotheRootZX,whichmightleadto

misinterpretationduringtheuseofthedevice.Development

ofaportablesolutionequippedwithahighcapacity

batterywithamorevisuallyresponsiveandcontrasting

displaywouldgreatlyimprovethenextgenerationof

RSUpexdevices.

TheaccuracyofRSUpexwasstudiedincomparison

withRootZX,whichisacceptedasthegoldstandard

EAL, by using the alginate model. Their correlation

betweentwodeviceswasexcellentandparallel.RSUpex

canbeused forWLdetermination.However, further

clinicalstudiesisneededbeforeusingthisnewdevice

inclinicalpractice.

ThisstudywassupportedbytheJuniorProject

ResearchFundofRangsitUniversity,Thailand.Wewould

liketothankAssoc.Prof.DrOzgurErdoganforEnglish

languageediting

1.RayHA,TropeM.Periapicalstatusofendodontically

treated teeth in relation to the technical quality of

the root filling and coronal restoration. Int Endod J

1995;28:12–8.

2. Olson AK, Goerig AC, Cavataio RE, Luciano J. The

abilityofradiographtodeterminethelocationofthe

apicalforamen.Int Endod J1991;24:28-35.

Conclusion

Acknowledgement

References

168


3. Suzuki K. Experimental study on iontophoresis. J

Stomatol Soc 1942;16:411-7.

4.SunadaI.Newmethodformeasuringthelengthof

therootcanal.J Dent Res 1962;41:375-87.

5.KobayashiC,SudaH.Anewengine–drivencanal

preparation system with electronic canal measuring

capability.J Endod1994;20:11-4.

6.WelkAR,BaumgartnerJC,Marshall JG. An in vivo

comparisonoftwofrequency-basedelectronicapex

locators. J Endod2003;29:497–500.

7.GordonM,ChandlerN.Electronicapexlocators. Int

Endod J2004;37:425–37.

8. Deyo RA, Diehr P, Patrick DL. Reproducibility and

responsivenessofhealthstatusmeasures.Statisticsand

strategiesforevaluation.Control Clin Trials1991;12:

142S-58S.

9.StoberEK,Duran-SindreuF,MercadeM,VeraJ,Bueno

R,RoigM.AnevaluationofRootZXandiPexapexlocators:

Aninvivostudy.J Endod 2011;37:608-10.

10. Stoll R, Urban-Klein B, Roggendorf MJ, Jablonski-

MomeniA, StrauchK, Frankenberger R. Effectiveness

offourelectronicapexlocatorstodeterminedistance

fromtheapicalforamen.Int Endod J2010;43:808-17.

11VajrabhayaL,TepmongkolP.Accuracyofapexlocator.

Endod Dent Traumatol 1997;13:180-2.

12.HuangL.Anexperimentalstudyoftheprincipleof

electronicrootcanalmeasurementdevices.J Endod

1987;13:60-64.

13.ChenE,KaingS,MohanH,TingSY,WuJ,Parashos

P.AnExVivoComparisonofElectronicApexLocator

TeachingModels.J Endod2011;37:1147–51.

14.BaldiJV,VictorinoFR,BernardesRA,deMoraesIG,

BramanteCM,GarciaRB,et al.Influenceofembedding

mediaontheassessmentofelectronicapexlocator.J

Endod2007;33:476-9.

15.FanW,FanB,GutmannJL,BianZ,FanMW.Evaluation

oftheaccuracyofthreeapexlocatorsusingglasstubules.

Int Endod J 2006;39:127-35.

16.WuMK,WesselinkPR,WaltonRE.Apicalterminus

locationofrootcanaltreatmentprocedures. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:99-103.

17.SjogrenU,HagglundB,SundqvistG,WingK.Factors

affectingthelong-termresultsofendodontictreatment.

J Endod 1990;16:498-504.

18.WuYN1,ShiJN,HuangLZ,XuYY.Variablesaffecting

electronicrootcanalmeasurement.Int Endod J 1992;

25:88-92.

19.EbrahimAK,WadachiR,SudaH.Exvivoevaluation

oftheabilityoffourdifferentelectronicapexlocators

todeterminetheworkinglengthinteethwithvarious

foramendiameters.Aust Dent J2006;51:258-62.

20.EbrahimAK,YoshiokaT,KobayashiC,SudaH.The

effectsoffilesize,sodiumhypochloriteandbloodon

theaccuracyofRootZXapexlocatorinenlargedroot

canals:aninvitrostudy.Aust Dent J2006;51:153-7.

169


บทวทยาการ

ผลของกรดเอทลนไดอะมนเตตราอะซตกและกรดซตรกตอความแขงระดบจลภาค

ของผนงคลองรากฟน

Effect of Ethylenediaminetetraacitic Acid and Citric Acid on the

Microhardness of Root Dentin

ศรพรรณ สทธสวรรณ1 และ ชนาลย ปยะชน2

Siripan Sutthisuwan1 and Chinalai Piyachon2

1โรงพยาบาลทาตมต�าบลทาตมอ�าเภอทาตมจงหวดสรนทร1ThatoomHospital,Thatoom,Thatoom,Surin2ภาควชาทนตกรรมอนรกษและทนตกรรมประดษฐคณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒกรงเทพมหานคร2DepartmentofConservativedentistryandProsthodontics,FacultyofDentistry,SrinakharinwirotUniversity,Bangkok

บทคดยอ

การศกษานมวตถประสงคเพอประเมนความแขงระดบจลภาคแบบนปของผนงคลองรากฟนเมอสมผสกบสารทดสอบคอกรด

เอทลนไดอะมนเตตราอะซตกความเขมขนรอยละ17คาพเอช7.21และกรดซตรกความเขมขนรอยละ10คาพเอช1.55เปนเวลา1

นาท3นาทและ5นาทท�าการศกษาโดยใชฟนกรามนอยลางรากเดยวจ�านวน30ซแยกรากฟนออกเปนสองสวนตามแนวยาวในแนว

แกมลนแบงชนทดสอบแบบสมออกเปน6กลมกลมละ10ชนวดคาความแขงระดบจลภาคแบบนปของเนอฟนกอนและหลงสมผสกบ

สารทดสอบโดยกดทผนงคลองรากฟนดวยแรงขนาด50กรมเปนเวลา15วนาทน�าขอมลมาวเคราะหทางสถตโดยการทดสอบความตาง

ของคาเฉลยของสองประชากรไมอสระตอกนการวเคราะหความแปรปรวนและการทดสอบความตางของคาเฉลยของสองประชากรอสระ

ตอกนทระดบความเชอมนรอยละ 95 ผลการศกษาพบวาทงกรดเอทลนไดอะมนเตตราอะซตกและกรดซตรกมผลลดความแขงระดบ

จลภาคของเนอฟนอยางมนยส�าคญทางสถตในทกชวงเวลาเมอสมผสกรดซตรกเปนเวลา3และ5นาทผนงคลองรากฟนจะมคาความ

แขงระดบจลภาคลดลงมากกวาการสมผสเปนเวลา1นาทอยางมนยส�าคญทางสถตและลดลงมากกวาการสมผสกบกรดเอทลนไดอะมน

เตตราอะซตกเปนเวลา3และ5นาทภายใตสภาวะของการศกษานสรปไดวากรดเอทลนไดอะมนเตตราอะซตกความเขมขนรอยละ17

คาพเอช 7.21 สามารถใชลางคลองรากฟนไดโดยไมมผลตอความแขงระดบจลภาคของผนงคลองรากฟนเมอมระยะเวลาสมผสกบผนง

คลองรากฟนเปนเวลา1-5นาท

ค�าส�าคญ: กรดซตรก,เนอฟน,คลองรากฟน,กรดเอทลนไดอะมนเตตราอะซตก,ความแขง

170

171Sutthisuwan and Piyachon, 2017

Thepurposeofthisstudywastoevaluatetheeffectof17%ethylenediaminetetraaciticacid(EDTA)at

pH7.21and10%citricacidatpH1.55onthemicrohardnessofrootdentin.Thirtyhumanmandibularpremolars

weresplitlongitudinallyandrandomlydividedintosixgroups.Specimensweretreatedasfollows:Gr1:17%EDTA

for1min,Gr2:17%EDTAfor3min,Gr3:17%EDTAfor5min,Gr4:10%citricacidfor1min,Gr5:10%citricacid

for3minandGr6:10%citricacidfor5min.DentinmicrohardnesswasmeasuredwithaKnoopindenterundera

50-gloadanda15-secondsdwelltime.DatawerestatisticallyanalyzedusingPairedsamplet-test,One-wayANOVA

andIndependentsamplest-testat5%significancelevel.Theresults indicatedthatbothsolutionssignificantly

decreasedthemicrohardnessofrootdentinwhencontactedat1,3and5minutes.Thereductionsofthemicrohardness

valuesofrootdentinsthatwereexposedto10%citricacidat3and5minutesweresignificantlyhigherthanthose

ofEDTAgroups.Undertheconditionsofthisstudy,17%EDTAatpH7.21couldbesafelyusedasanirrigating

solutionwithoutachangeofdentinsurfacemicrohardnesswhencontacttimeis1-5minutes.

Keywords: CitricAcid,Dentin,RootCanal,Ethylenediaminetetraaciticacid,Hardness

ReceivedDate:Nov29,2016 AcceptedDate:Feb21,2016

doi:10.14456/jdat.2017.15

ตดตอเกยวกบบทความ:

ชนาลยปยะชน.ภาควชาทนตกรรมอนรกษและทนตกรรมประดษฐคณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒซอยสขมวท23แขวงคลองเตย

เหนอเขตวฒนากรงเทพมหานคร10110ประเทศไทยโทรศพท:02-6495212,081-5506043โทรสาร:02-6641882อเมล:[email protected]

Correspondence to:

ChinalaiPiyachon.DepartmentofConservativedentistryandProsthodontics,FacultyofDentistry,SrinakharinwirotUniversity,Sukhum-

wit23,Wattana,Bangkok10110ThailandTel:02-6495212,081-5506043Fax:02-6641882E-mail:[email protected]

Abstract

บทน�า

การท�าใหคลองรากฟนปราศจากเชอจลชพประกอบดวย

ขนตอนหลกคอการใชสารทมฤทธฆาเชอชะลางและใสในคลอง

รากฟน(chemomechanicalmethod)และการใชเครองมอตด

ผนงคลองรากฟน (biomechanicalmethod) ซงจะท�าใหเกด

ชนสเมยร (smear layer) ตดตามผนงคลองรากฟนMcComb

และSmith1ไดอธบายวาลกษณะของชนสเมยรทเกดขนบนผนง

คลองรากฟนประกอบดวยเศษชนสวนของสวนยนของเซลลสราง

เนอฟน(odontoblasticprocess)เนอเยอใน(dentalpulp)

และเชอจลชพการคงชนสเมยรไวในคลองรากฟนจงอาจเปนแหลง

อาหารใหเชอจลชพในคลองรากฟนเจรญเตบโตและกอโรคไดใหม

ทงยงขดขวางการแทรกซมเขาไปในทอเนอฟนของน�ายาลางคลอง

รากฟนยาทใสในคลองรากฟนรวมถงวสดอดคลองรากฟน2-3

วธก�าจดชนสเมยรบนผนงคลองรากฟนทใชกนอยางแพร

หลายคอการลางคลองรากฟนดวยโซเดยมไฮโปคลอไรต(sodium

hypochlorite)เพอก�าจดชนสเมยรในสวนทเปนสารอนทรยรวม

กบการลางดวยสารคเลต (chelatingagents) เชนกรดเอทลน

ไดอะมนเตตราอะซตคหรออดทเอ (ethylenediamine-

tetraaceticacid;EDTA)กรดอนทรยเชนกรดซตรก(citricacid)

ซงสามารถก�าจดชนสเมยรในสวนทเปนสารอนนทรยได

อดทเอเปนสารคเลตชนดแรกทน�ามาใชในทางทนตกรรม

171


วสดอปกรณและวธการ

อดทเอสามารถละลายแคลเซยมไอออนออกจากเนอฟนเกดเปน

สารประกอบเชงซอนทมความเสถยรความเขมขนของสารละลาย

อดทเอทนยมใชทางทนตกรรมคอรอยละ 17 คาพเอช (pH)

ประมาณ7หลายการศกษาทผานมา4-7พบวาสามารถก�าจดชน

สเมยรและท�าความสะอาดคลองรากฟนไดดเมอมระยะเวลาการ

สมผสตงแต1-15นาทแตการศกษาของCaltและSerper4 พบ

วาหากใชสารละลายอดทเอสมผสผนงคลองรากฟนเปนระยะเวลา

10 นาท ท�าให เกดการกดกร อนเนอฟ นรอบทอเนอฟ น

(peritubulardentin)และเนอฟนระหวางทอเนอฟน(intertubular

dentin)มากเกนไป

กรดซตรกเมออยในรปของสารละลายจะแตกตวให

ไฮโดรเจนไอออนและซเตรตไอออนซงไอออนทงสองมผลละลาย

แรธาตออกจากเนอฟน โดยไฮโดรเจนไอออนจะท�าปฏกรยาดง

ฟอสเฟตไอออนออกจากผลกไฮดรอกซอะพาไทต สวนซเตรต

ไอออนจะท�าปฏกรยาดงแคลเซยมไอออนออกจากเนอฟนเกดเปน

สารประกอบแคลเซยมซเตรต ซงเปนสารคเลตละลายน�าไดไมม

ประจ(non-ionicsolublechelate)ในการลางคลองรากฟนใช

ความเขมขนตงแตรอยละ1-50โดยสวนใหญนยมใชความเขมขน

รอยละ10และใชเวลาในการลางคลองรากฟน2-3นาท 7มหลาย

การศกษา8-11 ทยนยนวากรดซตรกมความเขากนไดทางชวภาพ

(biocompatibility)กบเนอเยอปรทนตรอบปลายรากฟนมากกวา

อดทเอจงอาจมความเหมาะสมในการน�ามาใชเปนน�ายาลางคลอง

รากฟนในทางคลนกโดยเฉพาะอยางยงในกรณทรากฟนมรปลาย

รากฟนกวาง

การศกษาทผานมามกท�าการทดสอบความแขงระดบ

จลภาคของเนอฟนบรเวณใกลกบผนงคลองรากฟนDe-Deusและ

คณะ12 ท�าการทดสอบผลของสารละลายอดทเอความเขมขนรอย

ละ17สารละลายอดทเอซ(EDTAC)ความเขมขนรอยละ17และ

กรดซตรกความเขมขนรอยละ10ตอความแขงระดบจลภาคของ

เนอฟนพบวาทเวลาทดสอบ 3 นาท และ 5 นาท กรดซตรก

มผลลดความแขงระดบจลภาคของเนอฟนในชนลก(deepdentin)

นอยกวาสารละลายอดทเออยางมนยส�าคญทางสถต แตยงไมม

การศกษาทท�าการทดสอบกบเนอฟนบรเวณผว (superficial

dentin)ทสมผสกบน�ายาลางคลองรากฟนโดยตรง

เนองจากอดทเอและกรดซตรกสามารถละลายแรธาต

ออกจากเนอฟน จงมผลตอองคประกอบทางเคมของเนอฟน สง

ผลตอสมบตทางกายภาพและทางกลของเนอฟนไดแกความแขง

แรง(strength)และความตานทานตอการแตกหก(resistance

to fracture)13-14 นอกจากนสมบตทางกลทสามารถบงบอกถง

ปรมาณแรธาตของเนอฟนอกอยางหนงคอความแขงระดบจลภาค

(microhardness)เมอเนอฟนเกดการสญเสยแรธาตจงท�าใหเนอ

ฟนมความแขงลดลง14การวจยนมวตถประสงคเพอประเมนความ

แขงระดบจลภาคของเนอฟนทผนงคลองรากฟนเมอสมผสกบอด

ทเอความเขมขนรอยละ17และกรดซตรกความเขมขนรอยละ10

เปนเวลา1นาท3นาทและ5นาท

ชนงานตวอยางท�าจากฟนกรามนอยลางรากเดยวคลอง

รากฟนเดยวจ�านวน30ซตดตวฟนออกจากรากฟนทระดบรอย

ตอของเคลอบรากฟนกบเคลอบฟน (cementoenamel junc-

tion) เตรยมคลองรากฟนดวยไฟลโปรเทเปอรชนดหมนดวย

เครองกล (ProTaper NiTi rotary file, Densply-Maillefer,

Ballaigues, Switzerland) ขนาดเอฟ1 ถงเอฟ5 (F1-F5) ใช

สารละลายโซเดยมไฮโปคลอไรตความเขมขนรอยละ2.5ลางคลอง

รากฟนทกครงทเปลยนขนาดเครองมอ โดยใชน�ายาปรมาตร 2

มลลลตรลางคลองรากฟนในเวลา30วนาทและเมอขยายคลอง

รากฟนจนถงไฟลขนาดสดทาย ลางคลองรากฟนดวยสารละลาย

โซเดยมไฮโปคลอไรตความเขมขนรอยละ 2.5 ปรมาตร 10

มลลลตรหลงจากนนน�ารากฟนไปยดในเรซนใสชนดบมตวดวยตว

เอง (รปท 1A) ตดแทงเรซนใสเพอแบงรากฟนออกเปนสองสวน

ตามแนวยาว(longitudinalsection)ในแนวแกมลน(รปท1B)

โดยใชเลอยความเรวต�า(IsoMet™lowspeedcutter)การแบง

รากฟนตามแนวนท�าใหผนงคลองรากฟนของชนตวอยางมลกษณะ

แคบและลกเกนกวาทหวกดของเครองทดสอบความแขงระดบ

จลภาคจะสามารถสมผสผนงคลองรากฟนไดจงจ�าเปนตองตดแตง

เนอฟนบรเวณดานขางคลองรากฟนใหมลกษณะลาดเอยง 45

องศา (รปท 1C) โดยใชกระดาษทรายขนาด600 เพอไมใหเนอ

ฟนดานขางขดขวางการเคลอนทของหวกด

ขดบรเวณผนงคลองรากฟนดวยกระดาษทรายขนาด

600ขนาด800และขนาด1000ตามดวยผงขดเพชรขนาด3

ไมโครเมตรขนาด2ไมโครเมตรและขนาด1ไมโครเมตรตาม

ล�าดบดวยเครองขดผววสดแบงชนงานตวอยางแบบสมออกเปน

6กลมกลมละ10ชนระหวางการทดลองเกบแชชนงานตวอยาง

ทเตรยมเสรจไวในน�าเกลอ(physiologicsaline)ทอณหภมหอง

วดคาความแขงระดบจลภาคของเนอฟนกอนสมผสกบ

สารทดสอบดวยเครองทดสอบความแขงระดบจลภาค (Micro-

hardnessTesterFM-700,Future-TechCorp.,Tokyo,Ja-

pan)ใชหวกดแบบนป(Knoophardnesstestindenter)ดวย

172


Figure 1 Specimen preparation A: Root submersion in clear acrylic resin, B: Longitudinal separation of the root through root canal,

C: 45-degree bevel of root canal walls, D: Positions of Knoop impressions on the middle third of root canal wall.

แรงขนาด50กรมเปนเวลา15วนาททบรเวณผนงคลองรากฟน

สวนกลางครงละ3จดแตละจดหางกน200ไมโครเมตรน�าคา

ความแขงทง 3 จด มาหาคาเฉลยความแขงกอนสมผสกบสาร

ทดสอบ

เตรยมสารละลายกรดซตรกโดยใชกรดซตรกชนดผง

ความเขมขนรอยละ 99.5 (บรษทอนเตอรพรทฟ จ�ากด,

ประเทศไทย)ปรมาณ10กรมละลายน�ากลนในอณหภมหองจน

ไดปรมาตร100มลลลตรน�าสารละลายไปใชทนทหลงการเตรยม

จากนนน�าชนงานตวอยางแชในสารทดสอบตามกลม

ทดลองดงนกลมท12และ3แชสารละลายอดทเอความเขม

ขนรอยละ17(EndoCleanbyMDent,คณะทนตแพทยศาสตร

มหาวทยาลยมหดล,ประเทศไทย)ปรมาตร1มลลลตรเปนเวลา

1นาท3นาทและ5นาทตามล�าดบกลมท45และ6แช

สารละลายกรดซตรกความเขมขนรอยละ10ทเตรยมไวปรมาตร

1มลลลตรเปนเวลา1นาท3นาทและ5นาทตามล�าดบ

หลงสมผสกบสารทดสอบ ลางชนงานตวอยางดวยน�า

กลนปรมาตร10มลลลตรวดคาความแขงระดบจลภาคทบรเวณ

คลองรากฟนสวนกลาง ครงละ 3 จด แตละจดหางกน 200

ไมโครเมตรน�าคาความแขงทง3จดมาหาคาเฉลยจะไดคาความ

แขงหลงสมผสกบสารทดสอบ(รปท1D)

วเคราะหขอมลทางสถต ท�าการทดสอบการแจกแจง

ขอมลความแขงผวระดบจลภาคกอนและหลงสมผสกบสาร

ทดสอบในทกชวงเวลาพบวาขอมลมการกระจายแบบปกตเปนไป

ตามขอตกลงของการวเคราะหขอมลแบบพาราเมทรกซจงเปรยบ

เทยบคาเฉลยความแขงผวระดบจลภาคของเนอฟนกอนและหลง

การสมผสกบสารทดสอบในแตละชวงเวลาดวยการทดสอบความ

ตางของคาเฉลยของสองประชากรไมอสระตอกน(pairedsample

t-test)ทระดบความเชอมนรอยละ95และวเคราะหเปรยบเทยบ

การลดลงของคาเฉลยความแขงผวระดบจลภาคของเนอฟนหลง

การสมผสกบสารทดสอบทงสองทชวงเวลาตางๆดวยการวเคราะห

ความแปรปรวนทางเดยว(one-wayANOVA)และการทดสอบ

ความต า งของค า เฉ ลยของสองประชากรอสระต อกน

(independentsamplest-test)ทระดบความเชอมนรอยละ95

173


ผล

ตารางท1 คาความแขงระดบจลภาคแบบนปของผนงคลองรากฟน กอนและหลงสมผสกบสารละลายอดทเอ ความเขมขนรอยละ 17

และกรดซตรก ความเขมขนรอยละ 10

Table 1 Knoop hardness values of root canal dentin before and after contacted with 17 % EDTA and 10 % Citric acid

Group

(N=10)

Knoop hardness value (kg.mm-2)

Pre

(Mean ± SD)

Post

(Mean ± SD)p-value

EDTA1min 45.70±7.63 36.39±4.37A .000

EDTA3min 55.31±9.76 44.88±10.52A .000

EDTA5min 54.93±9.54 43.82±9.91A .000

Citric1min 53.66±9.77 41.11±6.15a .000

Citric3min 60.88±6.58 37.26±8.08b .000

Citric5min 60.79±12.76 34.38±7.10b .000A – No statistically significant difference (p > 0.05) between groups

a, b - Different letters indicate a significant difference (p < 0.05) between groups

คาความแขงระดบจลภาคแบบนปของผนงคลองรากฟน

หลงสมผสกบสารทดสอบมคานอยกวาคาความแขงระดบจลภาคแบบ

นปของผนงคลองรากฟนกอนสมผสสารทดสอบอยางมนยส�าคญ

ทางสถต(p=0.000)ทงในกลมทสมผสกบสารทดสอบทงสองชนด

และในทกชวงเวลา(ตารางท1)

เมอเปรยบเทยบระยะเวลาสมผสสารละลายอดทเอความ

เขมขนรอยละ17เปนเวลา1นาท3นาทและ5นาทไมพบความ

แตกตางอยางมนยส�าคญทางสถต(p=0.595)ของคาความแขงระดบ

จลภาคแบบนปของผนงคลองรากฟนหลงสมผสกบสารละลายอดท

เอในขณะทผนงคลองรากฟนทสมผสกบกรดซตรกความเขมขนรอย

ละ 10 เปนเวลา 1 นาท มคาความแขงระดบจลภาคแตกตางกบ

กลมทสมผสเปนเวลา3นาท(p=0.003)และ5นาท(p=0.000)

อยางมนยส�าคญทางสถตแตระหวางกลมทสมผสกรดซตรกเปนเวลา

3นาทและ5นาทแตกตางอยางไมมนยส�าคญทางสถต(p=0.630)

ตารางท 2 ความแขงระดบจลภาคแบบนปของผนงคลองรากฟนทลดลงเมอสมผสกบ อดทเอความเขมขน

Table2 Decreases of Knoop hardness value of root canal dentin before and after contacted with 17 % EDTA and

10 % Citric acid.

Contact time 17 % EDTA

(Mean ± SD)

10 % Citric acid

(Mean ± SD)

1minute 9.32±4.64a 12.55±5.94a

3minutes 10.43±2.14a 23.62±6.23b

5minutes 11.11±4.51a 26.41±7.07b

Different superscript letters indicate a significant difference (p < 0.05) between groups.

174


ตารางท 2 แสดงการเปรยบเทยบคาความแขงระดบ

จลภาคทลดลงระหวางกลมทสมผสกบกบอดทเอและกลมทสมผส

กรดซตรกพบวาทระยะเวลา1นาทคาความแขงระดบจลภาคท

ลดลงของทงสองกลมแตกตางกนอยางไมมนยส�าคญทางสถต

(p=0.192)สวนกลมทสมผสเปนเวลา3นาทและ5นาทพบวา

ผนงคลองรากฟนทสมผสกบอดทเอ มคาความแขงระดบจลภาค

ลดลงนอยกวากลมทสมผสกบกรดซตรกอยางมนยส�าคญทางสถต

(p=0.000)นอกจากนการสมผสกบกรดซตรกเปนเวลา3และ5

นาท ท�าใหคาความแขงระดบจลภาคของผนงคลองรากฟนลดลง

มากกวาการสมผสกรดซตรกเปนเวลา1นาทอยางมนยส�าคญใน

ขณะทการสมผสกบอดทเอเปนเวลา1หรอ3หรอ5นาทท�าให

มการลดลงของคาความแขงแตกตางกนอยางไมมนยส�าคญทางสถต

ความแขงของเนอฟนเปนคณสมบตทสามารถบงบอกถง

การทเนอฟนมการสญเสยหรอสะสมแรธาต เมอเนอฟนเกดการ

สญเสยแรธาตจะท�าใหเนอฟนมความแขงลดลง15 จากการศกษา

ของ Fuentes และคณะ16 พบวาการทดสอบความแขงระดบ

จลภาคแบบนปมความไวในการวดความแขงของผวเนอฟน

(superficialdentin)มากกวาการทดสอบความแขงแบบวกเกอรส

(Vickershardnesstest)และเหมาะกบพนผวทมลกษณะแคบ

และยาว เชน คลองรากฟน เนองจากรอยกดแบบนปมลกษณะ

แคบและยาวกวาแบบวกเกอรสรอยกดแบบนปมลกษณะเปนรป

ผลกสเหลยมขนมเปยกปน(rhombohedral)(รปท2)มสดสวน

ระหวางเสนทแยงมมดานยาวตอดานสน 7 ตอ1 และมความลก

เพยง1ใน30ของเสนทแยงมมดานยาวท�าใหสามารถเหนรอย

กดไดอยางชดเจนถงแมจะใชแรงกดทนอย

การก�าจดชนสเมยรในคลองรากฟนสวนปลายรากฟน

โดยการลางคลองรากฟนดวยสารคเลตมความยากมากกวาใน

คลองรากฟนสวนตนและคลองรากฟนสวนกลาง จากการศกษา

ของLuiและคณะ17พบวาการลางคลองรากฟนดวยอดทเอความ

เขมขนรอยละ 17 ปรมาตร 1 มลลลตร เปนเวลา 1 นาท ไม

สามารถก�าจดชนสเมยรในคลองรากฟนสวนปลายไดหมดแตถา

ใชเครองอลตราโซนครวมดวยจะท�าใหก�าจดชนสเมยรไดดขนCalt

และSerper4ศกษาโดยใชคลองรากฟนสวนกลางและแบงคลอง

รากฟนเปนสองสวน จากนนจงท�าการลางคลองรากฟนท�าใหผว

ฟนสมผสกบอดทเอไดทกบรเวณ จงไดผลการทดลองวาอดทเอ

สามารถก�าจดชนสเมยรไดทเวลา1นาทแตในทางปฏบตการลาง

คลองรากฟนใหสมผสกบทกบรเวณของคลองรากฟนสวนปลาย

ท�าไดยาก การศกษานจงออกแบบการทดลองโดยเพมเวลาการ

สมผสกบผนงคลองรากฟนเพอหวงผลเพมประสทธภาพการก�าจด

ชนสเมยรในกรณทท�าการลางในสถานการณจรงอยางไรกตามวธ

การทท�าใหผนงคลองรากฟนสมผสกบสารทดสอบในการศกษาน

ดวยมขอจ�ากดของขนาดชนงานทดสอบท�าใหไมสามารถจ�าลอง

สถานการณการลางผนงคลองรากฟนเชนเดยวกบทปฏบตในการ

รกษาคลองรากฟนในชองปากได จงพยายามจ�าลองสถานการณ

ใหมากทสดโดยใชวธการแชชนงานทดสอบในสารทดสอบตามเวลา

ทก�าหนด

จากผลการศกษานพบวาการสมผสกบอดทเอความเขม

ขนรอยละ17และกรดซตรกความเขมขนรอยละ10ท�าใหผนง

คลองรากฟนมคาความแขงระดบจลภาคลดลงอยางมนยส�าคญ

ทางสถตในทกชวงเวลาของการทดสอบเนองจากอดทเอสามารถ

ดงแคลเซยมไอออนออกจากเนอฟนไดซงการเกดปฏกรยาระหวาง

อดทเอและแคลเซยมไอออนสามารถอธบายไดดวยทฤษฎครสตล

ฟลด(Crystalfieldtheory)ซงกลาววาจะเกดแรงดงดดทางไฟฟา

ระหวางแคลเซยมไอออนทมประจบวกกบโมเลกลของอดทเอทม

ประจลบเปนผลใหเกดแรงดงดดทางไฟฟาแบบเดยวกบพนธะไอ

ออนก ไดสารประกอบเชงซอนทมความเสถยร18 อดทเอจงเกด

ปฏกรยากบเนอฟนไดอยางจ�ากด ส�าหรบกรดซตรกเปนกรด

อนทรยเมออยในรปของสารละลายจะแตกตวใหไฮโดรเจนไอออน

และซเตรตไอออน ซงไอออนทงสองชนดมผลละลายแรธาตออก

จากเนอฟน โดยไฮโดรเจนไอออนจะท�าปฏกรยาดงฟอสเฟต

ไอออนออกจากผลกไฮดรอกซอะพาไทต สวนซเตรตไอออนซงม

ประจลบจะท�าปฏกรยากบแคลเซยมไอออนซงมประจบวกเกดเปน

สารประกอบแคลเซยมซเตรตซงเปนสารคเลตทไม มประจ

(non-ionicchelate)กรดซตรกสามารถละลายแรธาตออกจาก

เนอฟนดวยคณสมบตความเปนกรดและความเปนสารคเลตจงขน

อยกบคาความเปนกรดดางของสารละลายถาอยในสภาวะทเปน

กรด การละลายแรธาตจะเกดจากผลของไฮโดรเจนไอออนเปน

หลก และถาอยในสภาวะทเปนดางการละลายแรธาตจะเปนผล

ของซเตรตไออนเปนหลก7

เมอพจารณาระยะเวลาทเนอฟนสมผสกบอดทเอความ

เขมขนรอยละ17เปนเวลา1นาท3นาทและ5นาทพบวาม

การลดลงของคาความแขงระดบจลภาคไมแตกตางกนสอดคลอง

กบการศกษาของDe-Deusและคณะ12ซงพบวาอดทเอความเขม

ขนรอยละ 17 มผลลดความแขงระดบจลภาคของเนอฟนเมอม

ระยะเวลาสมผส3นาทไมแตกตางกบ5นาทจากการศกษาของ

Scelzaและคณะ6พบวาการดงแคลเซยม(decalcification)ออก

บทวจารณ

175


จากเนอฟนของอดทเอไมมความสมพนธกบเวลาโดยพบวาทระยะ

เวลา3นาท10นาทและ15นาทอดทเอความเขมขนรอยละ

17 ท�าใหมการดงแคลเซยมออกจากเนอฟนไดไมแตกตางกน

นอกจากนมผลการศกษาของMachado-Silveiroและคณะ19 ท

พบวาการดงแคลเซยมออกจากเนอฟนของอดทเอความเขมขน

รอยละ17ระยะเวลา5นาท10นาทและ15นาทไมมความ

แตกตางกน แสดงใหปรากฏชดเจนวาอดทเอมความสามารถใน

การดงแคลเซยมจากเนอฟนแบบจ�ากดตนเอง (self-limiting)

เนองจากโมเลกลของอดทเอจะท�าปฏกรยากบแคลเซยมไอออนได

สารประกอบเชงซอนทมความเสถยรเพราะฉะนนจงมโมเลกลของ

อดทเอทเกดปฏกรยากบแคลเซยมไอออนอยางจ�ากด และใน

สภาวะเปนกลาง เมออดทเอสมผสกบเนอฟนจะเกดการแลก

เปลยนระหวางแคลเซยมไอออนในเนอฟนกบไฮโดรเจนไอออนใน

โมเลกลของอทเอเปนผลใหมไฮโดรเจนไอออนอสระในสารละลาย

เพมมากขนท�าใหสารละลายมคาความเปนกรดดางลดลงสภาวะ

ความเปนกรดทเกดขนนท�าใหเกดการดงแรธาตออกจากเนอฟน

นอกจากนไฮโดรเจนไอออนยงมผลไปแยงแคลเซยมไอออนจบกบ

โมเลกลของอดทเอ18 กลาวคออดทเอจะมประสทธภาพการเปน

สารคเลตลดลงเมอมระยะเวลาสมผสกบเนอฟนนานขนและเมอ

อยในสภาวะทเปนกรด

ผลการศกษาทผานมาของMachado-Silveiro และ

คณะ19 พบวากรดซตรกความเขมขนรอยละ 10 มประสทธภาพ

การดงแคลเซยมออกจากเนอฟนสงสดในชวง5นาทแรกและม

ประสทธภาพลดลงเมอระยะเวลาเพมขนเปน 10นาท และ 15

นาทและการศกษาของScelzaและคณะ6 พบวากรดซตรกความ

เขมขนรอยละ10มประสทธภาพการดงแคลเซยมไอออนออกจาก

เนอฟนสงสดในชวง10นาทแรกและทชวงเวลา10-15นาทเกด

การดงแคลเซยมไอออนออกจากเนอฟนไมแตกตางกน แตการ

ศกษาในครงนไมไดพจารณาทจะทดลองเพมระยะเวลาสมผสเปน

10หรอ15นาทตามแบบทงสองการศกษาขางตนเนองจากการ

ศกษาของCaltและSerper4 พบวาการลางคลองรากฟนดวยอด

ทเอความเขมขนรอยละ17เปนเวลา10นาทท�าใหเกดความเสย

หายตอเนอฟนรอบทอเนอฟนสอดคลองกบผลการศกษาครงนซง

เหนแนวโนมของขอมลทชดเจนแลววาการแชกรดซตรกเปนเวลา

3และ5นาทมผลเสยตอความแขงของผนงคลองรากฟนมากกวา

การสมผส1นาทอยางมนยส�าคญทางสถต

รปท 2 รอยกดแบบนปรปผลกสเหลยมขนมเปยกปนบนผนงคลองรากฟนของกลมทดลองตาง ๆ

Figure 2 Rhombohedral-shaped Knoop impressions on root dentin of the specimens

การลดลงของคาความแขงระดบจลภาคของคลอง

รากฟนทสมผสกบอดทเอและกรดซตรกเปนเวลา 1 นาท ไมม

ความแตกตางกนแตพบวาเมอเพมระยะเวลาเปนเวลา3นาทและ

5 นาท เนอฟนทสมผสกบอดทเอมการลดลงของคาความแขง

ระดบจลภาคนอยกวาเนอฟนทสมผสกบกรดซตรก เนองจาก

โมเลกลของอดทเอจะเกดปฏกรยากบแคลเซยมไอออนดวย

อตราสวน 1:1 แตโมเลกลของซเตรตไอออนท�าปฏกรยากบ

แคลเซยมไอออนดวยอตราสวน 1:1.520 เปนผลใหกรดซตรกลด

คาความแขงระดบจลภาคของเนอฟนไดมากกวาอดทเอสอดคลอง

กบการศกษาของYamaguchiและคณะ21ทวากรดซตรกความ

เขมขน0.5โมลารต (molarity)สามารถละลายแคลเซยมในผง

เนอฟนไดมากกวาอดทเอความเขมขน 0.5 โมลารต อยางมนย

ส�าคญทางสถตแตจากการศกษาของDe-Deusและคณะ12พบ

วาอดทเอความเขมขนรอยละ17มผลลดความแขงระดบจลภาค

176


ของเนอฟนมากกวากรดซตรกความเขมขนรอยละ10ทระยะเวลา

ทดสอบ3นาทและ5นาทซงDe-Deusและคณะ13ใชกรดซตรก

ทมคาพเอชเปนกลางแตการศกษานกรดซตรกมคาพเอช1.55ซง

จากการศกษาของMachado-Silveiroและคณะ19 พบวากรดซตรก

ความเขมขนรอยละ10คาพเอช1.8สามารถละลายแคลเซยม

ออกจากเนอฟนไดมากกวาโซเดยมซเตรทความเขมขนรอยละ10

คาพเอช 7.6 ดงนนอาจกลาวไดวาประสทธภาพในการดง

แคลเซยมไอออนออกจากเนอฟนของกรดซตรกขนอยกบความ

เปนกรดของสารละลายมากกวาความสามารถในการเปนสารคเลต

จากการศกษานพบวากรดซตรกความเขมขนรอยละ10

มผลลดความแขงระดบจลภาคของเนอฟนมากกวาอดทเอความ

เขมขนรอยละ17เนองจากเกดการดงแรธาตออกจากเนอฟนซง

การเปลยนแปลงองคประกอบทางเคมของเนอฟนอาจสงผลตอ

คณสมบตทางกายภาพและทางกลของเนอฟน ทงความแขงแรง

(strength) และความตานทานตอการแตกหก (resistance to

fracture)8,9 อยางไรกตามการเลอกใชชนดของน�ายาลางคลอง

รากฟนและระยะเวลาในการลางคลองรากฟนนน จ�าเปนตอง

พจารณาปจจยอน ๆ ประกอบดวย ผลการศกษานจงเปนเพยง

ขอมลเบองตนขอหนงเทานน

จากสภาวะการทดลองของการศกษานสรปไดวาการใช

สารคเลตเพอก�าจดชนสเมยร ในคลองรากฟนสามารถใช

สารละลายกรดเอทลนไดอะมนเตตราอะซตกความเขมขนรอยละ

17 คาพเอช 7.21 ลางคลองรากฟนไดโดยไมมผลตอความแขง

ระดบจลภาคของผนงคลองรากฟนเมอมระยะเวลาสมผสกบผนง

คลองรากฟนเปนเวลา 1-5นาท สวนการใชกรดซตรกความเขม

ขนรอยละ10คาพเอช1.55 เปนน�ายาลางคลองรากฟนไมควร

ใหกรดซตรกสมผสกบผนงคลองรากฟนเปนเวลามากกวา1นาท

งานวจยนไดรบทนสนบสนนจากงบประมาณเงนรายได

คณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ

1.McCombD,SmithDC.Apreliminaryscanningelectron

microscopic study of root canals after endodontic

procedures.J Endod 1975;1:238-42.

2.MaderCL,BaumgartnerJC,PetersDD.Scanningelectron

microscopicinvestigationofthesmearedlayeronroot

canalwalls.J Endod1984;10:477-83.

3.ShahravanA,HaghdoostAA,AdlA,RahimiH,Shadifar

F. Effect of smear layer on sealing ability of canal

obturation: a systematic review andmeta-analysis. J

Endod2007;33:96-105.

4.CaltS,SerperA.Time-dependenteffectsofEDTAon

dentinstructures.J Endod 2002;28:17-9.

5. Calt S, Serper A. Smear layer removal by EGTA. J

Endod 2000;26:459-61.

6.ScelzaMF,TeixeiraAM,ScelzaP.Decalcifyingeffect

ofEDTA-T,10%citricacid,and17%EDTAonrootcanal

dentin.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod2003;95:234-6.

7.HaapasaloM, ShenY,QianW,GaoY. Irrigation in

endodontics.Dent Clin North Am2010;54:291-312.

8.SceizaMF,DanielRL,SantosEM,JaegerMM.Cytotoxic

effectsof10%citricacidandEDTA-Tusedasrootcanal

irrigants:aninvitroanalysis. J Endod.2001;27:741-3.

9.MalheirosCF,MarquesMM,GaviniG.Invitroevalua-

tionofthecytotoxiceffectsofacidsolutionsusedas

canalirrigants.J Endod. 2005;31:746-8.

10.AmaralKF,RogeroMM,FockRA,BorelliP,GaviniG.

CytotoxicityanalysisofEDTAandcitricacidappliedon

murine residentmacrophages culture. Int Endod J.

2007;40:338-43

11.SousaSM,BramanteCM,TagaEM.Biocompatibility

ofEDTA,EGTAandcitricacid.Braz Dent J.2005;16:3-8.

12.De-DeusG,PaciornikS,MauricioMH.Evaluationof

the effect of EDTA, EDTAC and citric acid on the

microhardnessofrootdentine.Int Endod J2006;39:401-7.

13.MachnickTK,TorabinejadM,MunozCA,Shabahang

S.EffectofMTADonflexuralstrengthandmodulusof

elasticityofdentin.J Endod2003;29:747-50.

สรป

กตตกรรมประกาศ

เอกสารอางอง

177


14.MarendingM,PaquéF,FischerJ,ZehnderM.Impact

ofirrigantsequenceonmechanicalpropertiesofhuman

rootdentin.J Endod2007;33:1325-8.

15. Arends J, ten Bosch JJ. Demineralization and

remineralization evaluation techniques. J Dent Res

1992;71:924–8.

16. Fuentes V, ToledanoM, Osorio R, Carvalho RM.

Microhardnessof superficialanddeepsoundhuman

dentin.J Biomed Mater Res A2003;66:850–3.

17.LuiJN,KuahHG,ChenNN.EffectofEDTAwithand

withoutsurfactantsorultrasonicsonremovalofsmear

layer.J Endod.2007;33:472-5.

18.HülsmannM,HeckendorffM,LennonA.Chelating

agents in root canal treatment:modeof action and

indicationsfortheiruse.Int Endod J2003;36:810-30.

19.Machado-SilveiroLF,González-LópezS,González-

RodríguezMP.Decalcificationofrootcanaldentineby

citric acid, EDTA and sodium citrate. Int Endod J

2004;37:365-9.

20.VoguelAl.Textbookofquantitativechemicalanalysis.

6thed.NewYork:JohnWiley&SonsInc;2004.citedby

Cruz-Filho AM, Sousa-NetoMD, Savioli RN, SilvaRG,

VansonLP,PécoraJD.Effectofchelatingsolutionsonthe

microhardnessof root canal lumendentin. J Endod

2011;37:358-62.

21.YamaguchiM,YoshidaK,SuzukiR,NakamuraH.Root

canal irrigation with citric acid solution. J Endod

1996;22:27-9.

178

แบบถามตอบบทความวชาการการศกษาตอเนอง

วทยาสารทนตแพทยศาสตร ปท 67 ฉบบท 2 เมษายน - มถนายน 2560

Surface Electromyographic Studies on Masticatory Muscle Activity Related to Orthodontics:

A Review of Literature

Pattra Sumonsiri1 and Udom Thongudomporn1 1Department of Preventive Dentistry, Faculty of Dentistry, Prince of Songkla University, Songkla

1. ขอใดคอความหมายของ Electromyography

ก. การตรวจคลนไฟฟากลามเนอ เปนเทคนคทใชตรวจวดสญญาณไฟฟาทสรางจากเสนประสาท และกลามเนอโดยตรง

ข. การตรวจคลนไฟฟาหวใจ เพอดกจกรรมทางไฟฟาของหวใจตลอดชวงระยะเวลาหนงดวยการรบสญญาณไฟฟาผานขวไฟฟาทตดบน

ผวหนงบรเวณหนาอก

ค. การตรวจคลนไฟฟาสมอง เปนการบนทกสญญาณไฟฟาซงเกดจากผลรวมของกระแสไฟฟาของกลมเซลลในสมอง

ง. ขวไฟฟาสาหรบบนทกสญญาณไฟฟากลามเนอ

2. ขอใดคอ ขอด ของ Surface electrode

ก. มวรจรไฟฟาทรบกวนการทางานของเครองมอนอย

ข. ไมอนตราย ไมเสยงตอการตดเชอ

ค. แปลผลงายไมซบซอน

ง. ไดผลทคอนขางเฉพาะเจาะจงในกลามเนอนนๆ

3. Surface Electromyography (sEMG) คอ อะไร

ก. การตรวจคลนไฟฟากลามเนอทใชอเลกโทรดแบบวางทผวหนงเพอบนทกสญญาณไฟฟา

ข. การใชขวไฟฟาขนาดเลกสาหรบสงสญญาณกระตนกลามเนอ

ค. การตรวจทใชอเลกโทรดแบบเขมแทงเขาไปในกลามเนอ

ง. ไมมขอใดถก

4. Surface electrode นยมใชวดคลนไฟฟากลามเนอใด

ก. Lateral pterygoid

ข. Posterior part of temporalis

ค. Genioglossus

ง. Superficial masseter

5. ปจจยทมผลตอผลการวดคลนไฟฟากลามเนอคอ

ก. อณหภม

ข. ความตานทานตอไฟฟากระแสสลบของผวหนง

ค. คลนรบกวนภายนอก

ง. ถกทกขอ

CONTINUING EDUCATION QUIZ

แบบถามตอบบทความวชาการการศกษาตอเนอง

วทยาสารทนตแพทยศาสตร ปท 67 ฉบบท 2 เมษายน - มถนายน 2560

Surface Electromyographic Studies on Masticatory Muscle Activity Related to Orthodontics:

A Review of Literature

Pattra Sumonsiri1 and Udom Thongudomporn1 1Department of Preventive Dentistry, Faculty of Dentistry, Prince of Songkla University, Songkla

1. ขอใดคอความหมายของ Electromyography

ก. การตรวจคลนไฟฟากลามเนอ เปนเทคนคทใชตรวจวดสญญาณไฟฟาทสรางจากเสนประสาท และกลามเนอโดยตรง

ข. การตรวจคลนไฟฟาหวใจ เพอดกจกรรมทางไฟฟาของหวใจตลอดชวงระยะเวลาหนงดวยการรบสญญาณไฟฟาผานขวไฟฟาทตดบน

ผวหนงบรเวณหนาอก

ค. การตรวจคลนไฟฟาสมอง เปนการบนทกสญญาณไฟฟาซงเกดจากผลรวมของกระแสไฟฟาของกลมเซลลในสมอง

ง. ขวไฟฟาสาหรบบนทกสญญาณไฟฟากลามเนอ

2. ขอใดคอ ขอด ของ Surface electrode

ก. มวรจรไฟฟาทรบกวนการทางานของเครองมอนอย

ข. ไมอนตราย ไมเสยงตอการตดเชอ

ค. แปลผลงายไมซบซอน

ง. ไดผลทคอนขางเฉพาะเจาะจงในกลามเนอนนๆ

3. Surface Electromyography (sEMG) คอ อะไร

ก. การตรวจคลนไฟฟากลามเนอทใชอเลกโทรดแบบวางทผวหนงเพอบนทกสญญาณไฟฟา

ข. การใชขวไฟฟาขนาดเลกสาหรบสงสญญาณกระตนกลามเนอ

ค. การตรวจทใชอเลกโทรดแบบเขมแทงเขาไปในกลามเนอ

ง. ไมมขอใดถก

4. Surface electrode นยมใชวดคลนไฟฟากลามเนอใด

ก. Lateral pterygoid

ข. Posterior part of temporalis

ค. Genioglossus

ง. Superficial masseter

5. ปจจยทมผลตอผลการวดคลนไฟฟากลามเนอคอ

ก. อณหภม

ข. ความตานทานตอไฟฟากระแสสลบของผวหนง

ค. คลนรบกวนภายนอก

ง. ถกทกขอ

CONTINUING EDUCATION QUIZ

กรณาลงทะเบยนหรอLoginในwww.cdec.or.thเพอตอบค�าถามและรบคะแนน3หนวยกจกรรม

https://des.cda.or.th/CDECExam/ExamAns?EXAMKEY=77897

(179)

(180)

Date post:	02-Mar-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	4 times
Download:	0 times