แนวทางการดแลรกษาผปวย
ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตนในประเทศไทย 2557
จดท าโดย
สมาคมแพทยสองกลองทางเดนอาหารไทย
แนวทางการดแลรกษาผปวยภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตนในประเทศไทย
สมาคมแพทยสองกลองทางเดนอาหารไทย
พมพครงแรก
ISBN
คณะผจดท า
ทปรกษา : อ.นพ. ทว รตนชเอก
ประธาน : ศ.นพ.รงสรรค ฤกษนมตร
เลขานการ : อ.พญ.รภส พทยานนท
กรรมการ
: รศ.นพ.ธวชชย อครวพธ
: ผศ.นพ.อภชาต แสงจนทร
: อ.นพ.พเศษ พเศษพงษา
: รศ.พญ.นนทล เผาสวสด
: อ.นพ.นพพร อนกลการกศล
: อ.นพ.พรเทพ องศวชรากร
ออกแบบและจดท ารปเลมโดย
1 Hematemesis / Melena
2 Initial Assessment and Resuscitation
3 Risk Stratification
3.1 Low Risk 3.2 High Risk
4. Supportive Treatment
and Monitoring
And Monitoring
5. Scheduled Endoscopy
Endoscopy Available
No
6.1 PPI for
Suspected Non-
Variceal Bleeding
6.2 Vasoconstrictor
for Suspected
Variceal Bleeding
Yes
8 Vasoconstrictor for Suspected
Variceal Bleeding before endoscopy
9 High Risk
7 Non-variceal Bleeding
Therapeutic Endoscopy Feasible
Variceal Bleeding
Yes
11 Therapeutic
Endoscopy Feasible
10 Low Risk
No
Fail Success
13 Consult Surgeon
or Interventionist
12 Endoscopic
Hemostasis
No Yes
Re-endoscopy
and Hemostasis
jpokl,;4e-endosc
Rebleed
14 Pharmacologic
Therapy and
Monitoring Re-endoscopy
EVL/Glue Injection
Rebleed
21 Fail 20 Success
16 EVL/Glue Injection 18 SB 24-48 hrs
19 Bleeding Stop
SB 24-48 hrs 23 TIPS or Surgery or Refer
22 Ongoing Bleed
Fail
Success Rebleed
6. Refer
17 Continue Pharmacologic Therapy
Fail Success
15 Medical Therapy
19 Refer for therapeutic EGD
1 Hematemesis / Melena
2 Initial Assessment and Resuscitation
3 Risk Stratification
3.1 Low Risk 3.2 High Risk
4 Supportive Treatment and
Monitoring
And Monitoring
5 Scheduled Endoscopy
Endoscopy Available
No Yes
No
6.1 PPI for Suspected
Non-Variceal Bleeding
6.2 Samotostainfor
Suspected Variceal
Bleeding
Yes
8 Vasoconstrictor for Suspected Variceal
Bleeding before endoscopy
Variceal Bleeding
7 Non-variceal Bleeding
Therapeutic Endoscopy
Feasible
Pharmacologic Therapy
(Somatostatin or analogue)
10 Low risk 6 Refer
17 Continue Pharmacologic
Therapy
15 Medical therapy
16 EVL/Glue injection 18 SB 24-48 hrs
9 High risk
Yes
11 Therapeutic
Endoscopy Feasible
No
Yes No
Fail Success
Fail Success
13 Consult
Surgeon or
Interventionist
12
Endoscopic
Hemostasis
Re-
endoscopy
and
Hemostasis
jpokl,;4e-e
Rebleed
14
Pharmacologic
Therapy and
Monitoring Re-endoscopy
EVL/Glue Injection
Rebleed
21 Fail 20 Success
16 EVL/Glue Injection 18 SB 24-48 hrs
19 Bleeding Stop
SB 24-48 hrs 23 TIPS or Surgery or Refer
22 Ongoing Bleed
Fail
Success Rebleed
Fail Success
19 Refer for
therapeutic EGD
ค าอธบายเพมเตมตามแผนภม
1. ใชส าหรบผปวยทมาดวยภาวะเลอดออกทางเดนอาหารสวนตนทเกดขน
ไมเกน 48 นน โดยผปวยอาจมาดวยอาการอาเจยนเปนเลอดหรอ
ถายด า
2. การดแลรกษาผปวยเบองตน
2.1 ดแลระบบทางเดนหายใจ ระวงการส าลก
2.2 ซกประวตและตรวจรางกาย เพอหาสาเหตของภาวะเลอดออก
ทางเดนอาหารสวนตน และประเมนความรนแรงของโรค
2.3 พจารณาใสสาย NG-tube เฉพาะในกรณทประวตเลอดออกทางเดน
อาหารไมชดเจน หรอตองการประเมนวาผปวยยงคงมเลอดออกทางเดนอาหาร
สวนตนในขณะนนหรอไม (Active bleeding) โดยสามารถน าสายออกไดหลง
ไดรบการวนจฉย
2.4 ใหสารน าทางหลอดเลอดด าเพอแกไขภาวะขาดน า
2.5 เจาะเลอดเพอตรวจ CBC, coagulogram, BUN/Cr เพอประเมนโรครวม
และ Glasgow-Blatchford score
2.6 ควรจองเลอดไวถาผปวยมแนวโนมวาตองใหเลอด
หมายเหต:
1.รายละเอยดการดแลรกษาสามารถปรบไดตามความเหมาะสมของผปวย
แตละราย และความพรอมของสถานพยาบาล
2. Glasgow-Blatchford score (ตารางท1) คอคะแนนทใชประเมนวา
ผปวยเลอดออกทางเดนอาหาร มโอกาสทจะไดรบการหยดเลอดระหวางการ
สองกลองมากนอยเพยงใด เชนถาไดคะแนนเทากบ 0 (คอตองมครบทกขอ
ตอไปน BUN<18.2 mg/dl, Hemoglobin ≥ 13.0 g/dl ส าหรบผชาย หรอ
12.0 g/dl ส าหรบผหญง, Systolic BP≥ 110 mm Hg, pulse < 100/ min
และตรวจรางกายไมพบวามmelena ไมมประวตหมดสต ไมมภาวะหวใจวาย
และไมมโรคตบ) ถอวาผปวยกลมนมโอกาสทเลอดจะหยดเองได จงไม
จ าเปนตองไดรบการสองกลองแบบฉกเฉน และสามารถนดมาตรวจกบแพทย
ทางเดนอาหารเพอนดสองภายหลงได เปนตน
ตารางท 1 Glasgow-Blatchford score
Admission risk marker Scores
BUN (mg/dl) 6.5-7.9 2
8.0-9.9 3
10.0-24.9 4
≥ 25.0 6
Hemoglobin (g/L) 12-12.9(M), 10-11.9(F) 1
10-11.9g/L(M) 3
<10 (M and F) 6
Systolic BP (mmHg) 100-109 1
90-99 2
<90 3
Other markers
Pulse ≥ 100/min 1
Presentation with melena 1
Presentation with syncope 2
Hepatic disease 2
Cardiac failure 2
3. ประเมนความเสยง
3.1 ค ส เชน Blatchford score=0
3.2 ความเสยงสง โดยพจารณาจาก
1. ลกษณะพนฐานของผปวย ไดแก
- อาย ≥ 60
- โรครวมอนๆ เชน โรคไตวาย โรคตบแขง โรคหวใจและหลอด
เลอด โรคถงลมโปงพอง เปนตน
2. ลกษณะของเลอดทออก ไดแก
- ยงคงมเลอดแดงสดออกจากสาย NG-tube
- มเลอดแดงสดออกจากทวารรวมกบมสญญาณชพทลดต าลง
3. การด าเนนของโรค ไดแก
- มความจ าเปนตองไดรบเลอด
- เปนภาวะเลอดออกซ า
- มสญญานชพทไมคงท
หมายเหต : ค รพจารณาสงตอผปวย ถาพบสถานการณดงตอไปน ไดแก
- ผปวยอยในกลมหมเลอดคลาดแคลน เชน หมเลอด AB, Rh-
- โรงพยาบาลอยไกลมากตองใชเวลาในการสงตอผปวยมากกวา
1
- ไมมคลงเลอดส ารอง ไมสามารถใหเลอดผปวยได
4.การรกษาแบบประคบประคอง และการเฝาตดตามสญญาณชพ
- เหมอนกบขอ 2
- ใหยากลม PPI ขนาดมาตรฐาน 2 ครงตอวน จนกวาจะไดรบการสอง
กลอง
5.การสองกลองแบบไมฉกเฉน
- ผปวยทกคนทมภาวะเลอดออกทางเดนอาหารสวนตนควรไดรบการสอง
กลองทกราย
- ถาอยในรพ.ทไมสามารถสองกลองได ใหสงตอผปวย
6. ผปวยควรไดรบการสงตอ ถามภาวะดงตอไปน
- เปนผปวยทสงสยวาจะความผดปกตทมความเสยงสง (High risk of
bleeding) รวมถงผปวยทมภาวะเลอดออกทางเดนอาหารสวนตนซ า
และไมมแพทยทสามารถสองกลองเพอหยดเลอดได หรอไมม
ศลยแพทยทสามารถผาตดหยดเลอดได
- ผปวยอยในกลมหมเลอดคลาดแคลน เชน หมเลอด AB, Rh-
- ไมมคลงเลอดส ารอง ไมสามารถใหเลอดผปวยได
โดยพจารณาสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลทมความพรอมทใกลทสด โดยให
ยาตามสาเหตทสนนษฐานวาท าใหเกดภาวะเลอดออกกอนสงตวผปวย คอ
6.1 สงสยภาวะเลอดออกทางเดนอาหารสวนตนเกดจากสาเหตอนๆทไมใช
เสนเลอดโปงพอง (non-variceal bleeding) โดยถาสงสยวาเกดจากแผลทม
ความเสยงสง (High risk of bleeding) ให PPI ทางเสนเลอดด าอยางตอเนอง
ไดแกยา Omeprazole หรอ Pantoprazole หรอ Esomeprazole 80 มลลกรม
ทางหลอดเลอดด า หลงจากนน 8 มลลกรมตอชวโมง หรอ Lansoprazole 60
มลลกรมทางหลอดเลอดด า หลงจากนน 6 มลลกรมตอชวโมง แตถาสงสยเปน
ความผดปกตจากแผลทมความเสยงต า (Low risk of bleeding) ใหยาดงกลาว
ในรปยาฉดหรอยารบประทาน ตามขนาดมาตรฐานแตละชนด 2 คร
จนกวาจะไดรบการสองกลอง
6.2 สงสยภาวะเลอดออกจากเสนเลอดด าโปงพอง (Variceal bleeding)
โดยมอาการดงตอไปนคอ
- ค เลอดออกจาก ด า งมากอนหนาน
- มการตรวจรางกายทแสดงถงภาวะแรงดนในเสนเลอดด าสง
(Portal Hypertension) เชน มามโต มน าในชองทอง(Ascites), Hepatic
encephalopathy, superficial vein dilatation
-
ควรใหยา Teripressin 1-2 มลลกรม ทางหลอดเลอดด า ทก 4-6
หรอยา Octreotide 50 ไมโครกรมทางหลอดเลอดด า หลงจากนน 50
ไมโครกรมตอชวโมง หรอยา Somatostatin 250 ไมโครกรมทางหลอดเลอดด า
หลงจากนน 250 ไมโครกรมตอชวโมง โดยถายงคงมสญญาณชพไมคงท ควร
พจารณาใส Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) กอนสงตวผปวย
หมายเหต: ถามโอกาสเปนจากทง 2 สาเหต ควรใหยาทง 2 ชนดควบคกน
7. สงสยภาวะเลอดออกทางเดนอาหารสวนตนจากสาเหตอนๆทไมใชเสนเลอด
ด าโปงพอง (non-variceal bleeding)
- ถาสามารถสองกลองไดภายใน 8-12 อาจจะใหหรอไมให PP
กได
- ร ภายในเวลา 8-12 ชวโมง ควรใหยา PPI ตาม
ขอ 6.1
8. สงสยภาวะเลอดออกทางเดนอาหารสวนตนจากเลอดด าโปงพอง (Variceal
bleeding) ควรใหยาตามขอ 6.2 ทนทกอนทผปวยจะไดรบการสองกลอง
9. ผลการสองกลองทมความเสยงสงในการเกดเลอดออกซ า (High risk
lesions) ไดแก
- ความผดปกตทมเลอดพงออกมาอยางชดเจน (Arterial spurting)
- แผลทมเลอดซมออกจากแผล (Arterial oozing) หรอรอยโรคอนทม
เลอดซมออก เชน การฉกขาดของเยอบผว (Mallory Weiss tear)
- แผลทมตอของเสนเลอดอยทกนแผล (Non-bleeding visible vessel)
- แผลทมล มเลอดตดอยทกนแผล (Adherent clot) ซงเมอน าลมเลอดนน
ออกแลวเหนความผดปกตอยางใดอยางหนงจาก 3
10. ผลการสองกลองทมความเสยงต าในการเกดเลอดออกซ า (Low risk lesions)
ไดแก
- แผลทมจดเลอดออกอยทกนแผล (Pigmented spot)
- แผลทไมมหลกฐานของเลอดทเพงออก (Clean-based ulcer)
- กระเพาะอาหารอกเสบ (Gastritis), รอยตอระหวางกระเพาะกบหลอด
อาหารปร (Mallory Weiss tear)
11. ความสามารถในการสองกลองเพอหยดเลอดออกทางเดนอาหาร
(Therapeutic endoscopy feasible) หมายถง ความสามารถในการหยด
เลอดออกทางเดนอาหารดวยการสองกลองไดดวยวธใดวธหนง
12. การหยดเลอดออกทางเดนอาหาร (Endoscopic hemostasis) ไดแก
- Spurting or oozing : ฉดดวย d en line คร
ค ร e m l co gul tion ร ตวหนบ(Hemoclips) เพอ
หยดเลอด
- Clot adherent : ฉดดวย Adrenaline แลวน าลมเลอด
ร โดยถาพบตอเสนเลอด หรอ
เลอดซมออกจากแผลให ค ร (Thermal coagulation) ร ตวหนบ
(Hemoclips) เพอหยดเลอด
- on bleeding visible vessel: ค ร e m l co gul tion
ร ตวหนบ(Hemoclips) เพอหยดเลอดกได
13. ปรกษาศลยแพทย หรอ แพทยรงสรวมรกษา ใหเรวทสด หรอสงตอผปวย
ถาไมมศลยแพทย
14. หลงจากหยดเลอดออกดวยการสองกลองไดส าเรจไมวาจะวธใด ผปวยควร
ไดรบยาPPI ทางเสนเลอดด าอยางตอเนอง ไดแกยา Omeprazole หรอ
Pantoprazole หรอ Esomeprazole 8 มลลกรมตอชวโมง หรอ Lansoprazole
6 มลลกรมตอชวโมง เปนเวลา 72 วโมง เพอลดโอกาสการเกดภาวะ
เลอดออกซ า
15. ยาทใชในผปวยทเปน Low risk lesions คอ ยา PPI ในรปแบบรบประทาน
ขนาดมาตรฐานวนละ 1 ครง จนกวาความผดปกตนนจะหายไป โดยถาผปวย
จ าเปนตองรบประทานยา NSAIDs หรอ แอสไพรนตอ จ าเปนตองไดยา PPI ใน
รปแบบรบประทานตอ ควบคไปดวย
16. การรกษาดวยวธการรดเสนเลอดด าโปงพองดวยยาง (Endoscopic
variceal ligation; EVL) หรอการฉดดวยกาว (Glue injection) ขนอยกบ
ประสบการณของแพทยทท าการสองกลอง โดยถาเปนเสนเลอดด าโปงพองท
กระเพาะอาหาร ควรใชกาวฉดไปทเสนเลอดด าโปงพองนน และหากถาเสน
เลอดมขนาดใหญ อาจพจารณาฉดมากกวา 1 dose ค ร 4 dose
ร 1 ครงในผปวยแตละรายเนองจากมความเสยงในการเกด Pulmonary
emoblism
17. ใหการรกษาดวยยาเปนเวลาอยางนอย 5 และรอดการตอบสนองจากยา
หรอพจารณาท าขอ 18 รวมดวยหากมภาวะเลอดออกปรมาณมากจนท าให
สญญาณชพไมคงทตลอดเวลา
18. หมายถงการใส Sengstaken-Blakemore tube (SB tube)
19. ภายหลงจากควบคมภาวะเลอดออกจากเสนเลอดด าโปงพองดวยยา และ/
หรอ SB tubeไดแลวนน หากไมสามารถรกษาดวยการสองกลองได ควรสงตอ
ผปวยไปรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนเพอรบการรกษาดวยกลองอก
ทางหนง (โดยไมควรดงสาย SB tube ออกกอนทผปวยจะไปถงโรงพยาบาลท
สามารถสองกลองได) เนองจากการใหยาเพยงอยางเดยวมโอกาสเกด
เลอดออกซ าจากเสนเลอดโปงพองได หรอสงผปวยท า Transjugular
intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) ถาไมมขอหามอนใด
20. หมายถงสามารถหยดเลอดไดดวยวธจากการสองกลอง ซงควรใหยา
Teripressin หรอ Somatostatin หรอ Octreotide ตอ3-5 หรอพจารณา
หยดยาหากมนใจวาสามารถหยดเลอดไดด (Adequate treatment)
ความเหนของแพทยผท าการสองกลอง
21. ถาไมสามารถหยดเลอดไดดวยวธการสองกลอง ควรปฏบตดงตอไปน
- ใหยา Teripressin หรอ Somatostatin หรอ Octreotide ตอไปกอน
- พจารณาวธการรกษาอยางใดอยางหนงตอไปน โดยขนอยกบทรพยากรใน
โรงพยาบาล ประสบการณของแพทยสองกลอง และสภาวะของผปวย ไดแก
1. ปรกษาแพทยรงสรวมรกษาเพอพจารณาท า Transjugular
intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) หรอศลยแพทย เพอพจารณา
ผาตดหากไมมแพทยรงสรวมรกษา โดยอาจใสสาย Sengst en Bl emo e
tube คร ร
2. ใสสาย Sengst en Bl emo e tube คร เปนเวลา
24-48 ชวโมง แลวสองกลองซ าอกครงเพอท าการรกษาดวยกลอง
22. ถายงมเลอดออกหลงใสสาย Sengstaken Blakemore tube แลวเปนเวลา
24-48 ร รงสร ร หรอ
23. แพทยรงสรวมรกษาควรพจารณาท า Transjugular intrahepatic
portosystemic shunt (TIPS) หรอศลยแพทยควรพจารณาท าการผาตดท า
S unt ร ไปยงโรงพยาบาลทสามารถท า PS ร ท าผาตดได