Accidente Ofídico

ROTACIÓN DE CIRUGÍA, HOSPITAL LUIS “CHICHO” FÁBREGAPor: Lorain Cossio

Xochitl De Gracia 7 DE JUNIO DE 2016

INTRODUCCIÓN

El accidente ofídico es causado por la

mordedura de serpientes que poseen e inoculan

sustancias tóxicas, las cuales lesionan los

tejidos y provocan alteraciones fisiopatológicas

en la víctima; su frecuencia y gravedad hacen

que tengan importancia para la salud pública.

EPIDEMIOLOGÍA• 5 Millones de accidentes ofídicos al año.

• 50-70% requieren tratamiento.

• 400 000 casos en regiones subtropicales y tropicales de Africa, Asia, Europa y Latinoamérica.

• Principalmente afectan a personas que viven en áreas rurales

• Incidencia en América Latina: 562/10000 hab. Estimado de 2300 muertes.

• En Centroamérica, el Bothrops asper es causante de más del 50% de envenenamientos.

• La mortalidad es mayor que en las enfermedades tropicales desatendidas. (No es una epidemia).

Biodiversidad microbiológica de la cavidad bucal y el veneno de la serpiente Bothrops asper en Panamá. Alexa Prescilla. 2014

En Panamá…• País con mayor incidencia de mordeduras de

serpiente en Latinoamérica.

• 54-62 casos por 100 000 hab/año.

• Veraguas: La Mesa, Cañazas, San Francisco

• 70% causadas por Bothrops asper.

• Sitios anatómicos más comunes: pies (58%) y manos (27%).

• Durante época lluviosa y en horas diurnas.

Biodiversidad microbiológica de la cavidad bucal y el veneno de la serpiente Bothrops asper en Panamá. Alexa Prescilla. 2014

Anatomía de una Serpiente

-Escamas-Piel-Vertebras-Mandíbula-Esternón

Clasificación según Dentadura

Formas de Movimiento

VENENOSAS VS NO VENENOSAS

Guía de prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica de los envenenamientos ofídicos. Facultad de Medicina, Buenos Aires

Marcas de Colmillos

Familias de Serpientes existentes en Panamá y las fronteras con

Costa Rica y ColombiaVIPERIDAE ELAPIDAE

HYDROPHIDAEMicrurus spp

Crotalus

BothropsPortidium

BothriechisBothriopsis

Bothrocophias

Lachesis

90-95%

1%

2%

1%

Protocolo de Vigilancia en Salud Pública. Accidente Ofídico. INS Julio de 2014

Bothrops asperNombre común: X terciopelo

Cabeza grande aplanada

Mayor número de escamas

Macho: marrón oscuro a negro

Parte inferior: amarillo pálido

Peso hasta 6 kg

Miden 12 a 18 m

Machos más pequeños que las hembras

Color gris marrónTriángulos oscuros con bordes pálidos (18-25)

Guía de prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica de los envenenamientos ofídicos. Facultad de Medicina, Buenos Aires

Solenoglifas (solen: tuberia).

Colmillos huecos únicos.

Bothrops asper Guardados en el techo de la boca cuando no los usan.

Colmillos largos que inyectan el veneno profundamente.

Guía de prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica de los envenenamientos ofídicos. Facultad de Medicina, Buenos Aires

LachesisNombre común: cascabel muda, verrugosa del oriente, pucarara, cuaima

Longitud 3.6 m

Mortalidad 20%

Sigilosa y ataca en la noche

Centroamérica y Sudamérica

Banda horizontal negra tras el ojo

Escamas dorsales fuertemente quijadas

Marrón claro con tonos anaranjados.

Manchas negras en forma de diamante

Guía de prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica de los envenenamientos ofídicos. Facultad de Medicina, Buenos Aires

Glándulas venenosas muy desarrolladas en región temporal de la cabeza y debajo de los ojos

Colmillos grandes, agudos, móviles y fuertes.

Forma de gancho

Situados en la región maxilar superoanterior

Lachesis

Guía de prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica de los envenenamientos ofídicos. Facultad de Medicina, Buenos Aires

CrotalusNombre común: Cascabel

Más venenosa de Norteamérica

Longitud: 2,5 m

Peso: 4 Kg

Cuerpo delgado y compacto, cabeza plana.

Cuerpo lleno de escamas

Amarillo verdoso, rojizo a pardo, negro

Manchas oscuras romboédricas en espalda y laterales

Dentición: Solenoglifas

Cascabel compuesto por estuches córneos en el

extremo de la colaSonido de aviso

Guía de prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica de los envenenamientos ofídicos. Facultad de Medicina, Buenos Aires

Nombre común: Coral, coralilla

Anillos coloridos muy vistosos

Longitud: 36cm a 1,5m

Cabeza poco diferenciada del cuerpo.

Escamas Pequeñas y lisas

Cola corta

Micrurus

Guía de prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica de los envenenamientos ofídicos. Facultad de Medicina, Buenos Aires

RANA

Familia Hidrophiidae• GÉNERO: HIDROPHIS, SERPIENTES MARINAS.

• NOMBRE: PELAMIS PLATURUS

• HABITA EN EL OCEANO PACÍFICO.• SU VENENO ES NEUROTÓXICO.• NO EXISTE SUERO ANTÍDOTO.

• LOS ACCIDENTES CON ESTA ESPECIE RARAMENTE OCURREN, PUES EVITA EL CONTACTO CON HUMANOS.

• AUNQUE SON CAPTURADAS POR REDES DE PESCADORES Y SE HALLA A DE 1 A 3 Km DE LA COSTA, ES DECIR A LA PAR DE LOS BAÑISTAS.

Componentes del Veneno

COMÚN EN TODA SERPIENTE:• FOSFOLIPASA A2, • F- HIALURONIDASA, • L-AMINOÁCIDO OXIDASA, • FOSFATASA, • DNASA, • RNASA • PEPTIDASA. II.

ENZIMAS QUE SÓLO SON ENCONTRADA EN LOS VIPÉRIDOS: (Todas las no Corales)

CALICREINAS, TROMBINO-SERPENTINAS, FIBRINOGENASAS, ACTIVADOR DEL FACTOR X, Y METALOPROTEINASAS DE TEJIDO CONECTIVO.

Efectos de las Fosfolipasas A2

1. CITOTOXICIDAD.

2. HEMÓLISIS, MIONECRÓSIS. 3. NEUROTOXICIDAD Y ANTICOAGULACIÓN.

4. ACTÚAN HIDROLÍTICAMENTE SOBRE LA LECITINA EN EL CARBONO 2.

5. FORMA LISOLECITINA, LA CUAL DESTRUYE EL ERITROCITO Y PRODUCE HEMÓLISIS INDIRECTA INTRAVASCULAR.

VIPERIDOS (NO CORALES)LOS EFECTOS ANTICOAGULANTES SE

DEBEN A LA ACCIÓN DE :1.INHIBIDORES DE LA ACTIVACIÓN DEL FACTOR X, ACTIVACIÓN DE LA TROMBINA Y PROTROMBINA.

2.ACTIVIDAD DEGRADATIVA SOBRE EL FIBRINÓGENO Y LA FIBRINA DE LAS FIBRINOGENASAS.

3.GENERACIÓN DE "FIBRINA ANÓMALA" POR PARTE DE LAS TROMBINOSERPENTINAS.

LOS COÁGULOS ASÍ FORMADOS SON INESTABLES, PORQUE LAS TROMBINOSERPENTINAS NO ACTIVAN EL FACTOR XIII, y LA FIBCR13 PRODUCIDA ES ESTRUCTURALMENTE DISTINTA A LA TROMBINA.

Familia Elapidae e Hydrohiidae

Su principal efecto es la neurotoxicidad, la cual se debe a la acción postsináptica de neurotoxinas no enzimáticas de bajo peso molecular (6-9 kDa), por lo que no atraviesan la barrera hematoencefálica y su efecto va a ser fundamentalmente periferico bloqueando el receptor colinergico mediante una unión covalente.

Manifestaciones Clínicas por mordedura por Viperidos

Severidad del Envenenamiento

Manifestaciones Clínicas por Corales (Micrurus)

Severidad del Envenenamiento

Ayudas Diagnósticas

Hematología Química

Hemograma completo con

recuento planetario

BUN serico

TP, TPT Creatinina serica

FIBRINÓGENO CPK, DHL

Productos de degradación de

la fibrinaUrinálisis

Fuente: Rojas G, Gutierrez JM, Aymerich R. El envenena miento ofídico en Centroamerica: Fisiopatología y tratamiento. Instituto Clodomiro Picado. San Jose, Costa Rica. 2001.

TratamientoMEDIDAS GENERALES:

• HISTORIA CLÍNICA CON ÉNFASIS EN LA IDENTIFICACIÓN DE LA SERPIENTE

• EXAMEN FÍSICO COMPLETO, MEDIR LA CIRCUNFERENCIA DE LA EXTREMIDAD AFECTADA, VIGILAR POR SÍNDROME COMPARTIMENTAL

• ANOTAR EXTENSIÓN DE LA EQUIMOSIS, EDEMA O NECROSIS

• LÍNEAS IV PARA ADMINISTRAR LR O SSN

Tratamiento

Cantidad de Suero (en Viperidos)

Casos leves 5 amp. 5 Amp SAO + 500cc SSN = 8cc/min (60min)

Casos moderados 10 ampCasos severos 15 ampReevaluar y aplicar 5 a 10 amp más, si es necesario

Tratamiento Específico

SUERO ANTIOFÍDICO: MOLÉCULAS COMPLETAS DE Ig G OBTENIDAS DE CABALLO. HECHO EN COSTA RICA – Instituto Clodomiro PicadoDEBE SER APLICADO IV NO IM

NADA INTRAMUSCULARSE DILUYE EN 500 cc (200 CC EN NIÑOS) DE SSN O D/A 5% Y SE INICIA

A GOTEO LENTO, SI NO HAY REACCIÓN SE TERMINA DE PASAR EN 60 MIN.

SI HAY RX ANFILÁCTICA SE DETIENE EL GOTEO, SE MANEJA LA RX Y UNA VEZ CONTROLADA SE REINICIA EL GOTEO.

TratamientoSuero Anticoral:

Casos leves 5 amp.Casos moderados 10 amp.Casos severos 20 amp.

Reevaluar y aplicar 5 amp. Si no hay mejoría.

TratamientoPrevención de tétanos

Toxoide tetánico 0.5 cc IM luego de 24 h de administrado el SAO o haberse controlado la coagulopatía.

Antibióticos: Penicilina + aminoglicósidosAmpi/SulbactamQuinolonasCafalosporinas de II

Complicaciones

Insuficiencia Renal aguda: 11%. Hasta 1 semana luego del envenenamiento.

Infecciones: 10-11%. Desde celulitis y accesos, hasta fascitis necrotizantes.

Abortos y desprendimiento de placenta: 5%.

Síndrome compartimental: 0,5-3%. Primer signo clínico: perdida de la propiocepción.

Si no mejora en 4h : Fasciotomía

Síndrome compartimental por envenenamiento ofídico. Revista Medica de Costa Rica y Centroamerica. 2010.

Control y SeguimientoRepetir antiveneno?

a las 12 h en caso de sangrado evidente.a las 24h en caso de persistir las pruebas de

coagulación alteradas con o sin sangrado.Dósis?

2-3 ampollasCon dosis adecuadas del antiveneno se espera:

Protocolo de Vigilancia en Salud Pública. Accidente Ofídico. INS Julio de 2014

• Mejoría de coagulación: 100% en 24 horas.

• Mejoría de hemorragias: 100% en 12 horas.

• Mejoría de hematuria: 48-72 horas

CONCLUSIONES• Panamá es el país con mayor incidencia de mordeduras de

serpiente en Latinoamérica.

• Bothrops asper causa la mayoría de las mordeduras ofídicas.

• Solenoglifas tienen dentaduras especializada para la inoculación de veneno.

• Es importante realizar una correcta anamnesis y examen físico para instaurar el tratamiento adecuado en base al grado de envenenamiento.

• Hay quienes recomiendan la utilización de antibioticoterapia profiláctica, mientras que otros esperan que haya evidencia clínica o microbiológica de que la herida está infectada.

BibliografíaProtocolo de Vigilancia en Salud Pública. Accidente Ofídico. INS Julio de 2014.

Biodiversidad microbiológica de la cavidad bucal y el veneno de la serpiente Bothrops asper en Panamá. Alexa Prescilla. 2014

Revista Gastrohnup. Accidente ofídico en pediatría. Año 2012 Volumen 14 Número 2 Suplemento1.

Artículo de Revisión. Envenenamiento ofídico. Salud Uninorte. Barranquilla (Col). 2007.

Síndrome compartimental por envenenamiento ofídico. Revista Medica de Costa Rica y Centroamerica. 2010.

http://www.fmed.uba.ar/depto/toxico1/guia_ofidismo_final07.pdf