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Aceleración generalizada de procesos metabólicos.
Melmed, S., Polonsky, K. Williams Textbook of Endocrinology. 13th Ed. Elsevier
Síndrome clínico que se produce cuando los tejidos quedan expuestos a concentraciones altas de hormonas tiroideas circulantes.
I. Estimulación excesiva del receptor de TSH
• Enfermedad de Graves
• Hipertiroidismo transitorio asociado a embarazo
• Enfermedad trofoblástica
• Hipertiroidismo familiar gestacional
• Adenoma pituitario productor de TSH
II. Secreción autónoma de hormona tiroidea
• Bocio tóxico multinodular
• Adenoma tiroideo solitario tóxico
• Mutación congénita activadora del receptor de TSH
III. Destrucción de folículos con liberación de hormona
• Tiroiditis subaguda de Quervain
• Tiroiditis posparto
• Tiroiditis aguda
• Tiroiditis inducida por fármacos
IV. Fuentes extra tiroides de hormona tiroidea
• Remplazo excesivo de hormona tiroidea
• Automedicación excesiva de medicamento tiroideo
• Comida y suplementos alimenticios
• Metástasis de cáncer tiroideo funcional
• Estruma ováricoMelmed, S., Polonsky, K. Williams Textbook of Endocrinology. 13th Ed. Elsevier
• Enfermedad autoinmune de origen desconocido
• Representa el 80% de las tirotoxicosis
• 5 veces mas común en mujeres que varones
• Incidencia máxima 20-40 años
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
Tirotoxicosis
Bocio
Oftalmopatía
Dermopatía
Genéticos
EndógenosAmbientales
• No se conoce un gen que cause la enfermedad
• Asociación a alelos HLA• En blancos: HLA-DR3 y HLA-DQA1*0501
• Polimorfismos de linfocitos T citotóxicos
• Estrés psicológico• Tabaquismo• Suplemento de yodo en
regiones con deficiencia (Graves latente)
• SIDA: ↑en número/cambio en la función de linfocitos T CD4+
• Esclerosis múltiple: tratamiento dirigido a células T
• Estado posparto
Weetman, A. Graves’ Disease. N Engl J Med 2000; 343:1236-1248
Patogénesis
•
•
Weetman, A. Graves’ Disease. N Engl J Med 2000; 343:1236-1248
•
•
•
•
Producción de TSAb
Ganglios cervicales
Centros germinales
Médula ósea
Bocio Difuso
•
•
Melmed, S., Polonsky, K. Williams Textbook of Endocrinology. 13th Ed. Elsevier
Síntomas• Hiperactividad, irritabilidad, labilidad
emocional
• Intolerancia al calor, sudoración excesiva
• Palpitaciones
• Fatiga, debilidad
• Disnea
• Pérdida de peso con aumento del apetito
• Prurito
• ↑motilidad intestinal, diarrea
• Sed y poliuria
• Oligomenorrea o amenorrea, ↓libido
Signos• Taquicardia sinusal, fibrilación atrial
• Temblor fino, hiperquinesia, hiperreflexia
• Piel caliente y húmeda
• Eritema palmar, onicolisis
• Caída del cabello
• Debilidad muscular y desgaste
• Falla cardiaca congestiva, corea, parálisis periódica, psicosis
Melmed, S., Polonsky, K. Williams Textbook of Endocrinology. 13th Ed. Elsevier
•
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
•
•
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
• Bocio difuso
• Oftalmopatía
• Dermopatía localizada
• Hiperplasia linfoide
• Acropaquia tiroidea
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
•
•
•
•
•
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
• El receptor de TSH también esta en los fibroblastos orbitarios y músculos orbitarios
*Tabaquismo es un potente factor de riesgo
Bahn, R. Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med 2010;362:726-38.
-↑ de grasa y glucosaminoglucanos retro-orbitarios-Tumefacción de los músculos extraoculares
-Proptosis de los globos oculares-Diplopía-Enrojecimiento-Congestión-Edema conjuntival y periorbitario
Bahn, R. Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med 2010;362:726-38.
• Clasificación de Werner Clase Definición
0 Ningún signo o síntoma
1 Sólo signos, no síntomas (signos limitados a retracción delpárpado superior, mirada fija, asinergia oculopalpebral)
2 Afección de tejido blando (síntomas y signos)
3 Proptosis (medida con el exoftalmómetro de Hertel)
4 Afección de músculo extraocular
5 Afección corneal
6 Pérdida de la vista (afección del nervio óptico)
En cualquier forma de tirotoxicosis
Específicas para enfermedad de Graves
Describe la extensión de la afección ocular
No es útil para vigilar el proceso de la enfermedad
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
Clase 1
•
•
•
• ↑
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
Clase 2
•
•
•
•
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
Clase 3•
Límites superiores de acuerdo a la raza: Blanca, asiática, 20 mm; negra, 22 mm.
Afección leve +3-4 mm
Afección moderada +5 a 7 mm
Afección grave +8 mmGardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
Clase 4
•
• → →
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
Clase 5
•
•
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
Clase 6
•
•
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
• 2 a 3% de los pacientes con enfermedad de Graves
• Se relaciona con oftalmopatía
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
Acumulación de glucosaminoglicanos
Infiltrado linfocitario en la dermis
•
•
•
•
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
↑↓
Tirotoxicosis por T3
•FT4 normal
•↑T3 sérica
•5% de los enfermos
Hipertiroidismo subclínico
•FT4 y T3 normal altas
•↓TSH
Tumor hipofisario secretor de TSH o síndromes de resistencia
•↑FT4
•↑TSH
•↑RAIU
Síndrome del eutiroideo enfermo
•↓TSH
•↓FT4 yT3
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
Brent, G. Graves’ Disease. N Engl J Med 2008;358:2594-605.
Scan después de 24 hrs. de la administración de yodo radiactivo.
Tiroides normal
•Más grande
•↑concentración de yodo radiactivo
Enfermedad de Graves
Los nódulos no funcionales deben ser evaluados para la
presencia de cáncer.*Ultrasonido y biopsia
aspiración con aguja fina para citología
Brent, G. Graves’ Disease. N Engl J Med 2008;358:2594-605.
↑↑↑
Brent, G. Graves’ Disease. N Engl J Med 2008;358:2594-605.
ElectrocardiogramaDeterminar si
presenta fibrilación atrial
Densitometría ósea
Mujeres posmenopáusicas y otros pacientes
en riesgo
TAC o RMEn bocios grandes que obstruyen la
vía aérea
Brent, G. Graves’ Disease. N Engl J Med 2008;358:2594-605.
Fármacos antitiroideos
Yodo radiactivo
Cirugía
Recaída 40 20 5
✓Duración de acción más prolongada
✓Una sola dosis diaria
Efectos teratogénicosen feto
✓Embarazadas 1er trimestre
✓Pacientes alérgicos a metimazol
Potencial de hepatotoxicidad grave
3 dosis diarias
Met
amizol/C
arba
mizol
Propiltiourac
il
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
→
• Remisión en 20 a 50% de los pacientes, pero puede no durar toda la vida.
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
Una remisión sostenida es más probable si:
La glándula tiroides vuelve al tamaño normal
La enfermedad puede controlarse con una dosis relativamente pequeña de fármacos antitiroideos
Los TSAb ya no son detectables en el suero al final del periodo de terapia
Reacciones adversas
Menores
• 5% exantema – manejo con antihistamínicos
Mayores
• 0.5% agranulocitosis - cese inmediato de la farmacoterapia • anunciada por faringoamigdalitis y fiebre graves. (dar instrucciones al paciente)
• institución de terapia con antibióticos apropiada
• cambio otra terapia, por lo general yodo radiactivo
• obtener un recuento de leucocitos con diferencial
• si es normal, puede reanudarse la administración del fármaco antitiroideo
• Ictericia colestásica con metimazol
• Toxicidad hepatocelular y la vasculitis con PTU
• Artritis aguda
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
•
• →
•
•
•
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
Contraindicaciones
Absolutas Relativas
Embarazo Oftalmopatía de Graves (*prevención con glucocorticoides)
Lactancia
Incapacidad para apegarse a las medidas de seguridad
•Puede administrarse inmediatamente en una dosificación de 80 a 200 μCi/g de peso tiroideo estimado por palpación.
•Dosis ajustada – depende del porcentaje captado
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
Ross, D. Radioiodine Therapy for Hyperthyroidism. N Engl J Med 2011;364:542-50.
Hipotiroidismo en más de 80%
• 6 a 12 meses después de la terapia
• *garantía de que no habrá una recurrencia de hipertiroidismo.
• vigilar cada 6 a 8 semanas concentraciones séricas de FT4 y TSH
• se instituye terapia de reemplazo
Tiroiditis por radiación (1%)
Bocio tóxico nodular (5%)
Riesgo de enfermedad cardiovascular
Nódulos calcificados (posib. precancerosos)
Otras
Ross, D. Radioiodine Therapy for Hyperthyroidism. N Engl J Med 2011;364:542-50.
• Glándula muy grande o bocio multinodular
• Nódulo tiroideo sospechoso o maligno concomitante
• Alergia a los fármacos antitiroideos
• No se apegan a las indicaciones de los mismos
• No aceptan el tratamiento con yodo radiactivo
• Embarazadas con enfermedad de Graves grave que son alérgicas
Tiroidectomía total o casi total
es el mejor tratamiento para
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
• Preparación con fármacos antitiroideos
• 6 semanas
Eutiroideo
• 2 semanas antes del día de la operación
• Disminuye la vascularidadde la glándula
• Aminora la pérdida de sangre intraoperatoria.
Solución saturada de yoduro de potasio • TIROIDECTOMÍA TOTAL
Hipoparatiroidismo y la lesión del nervio laríngeo recurrente
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
Ross, D. Radioiodine Therapy for Hyperthyroidism. N Engl J Med 2011;364:542-50.
Bahn, R. Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med 2010;362:726-38.
• No fumar
• Corregir disfunción tiroidea
• Seguimiento cada 3-6 meses
→
Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
Radioterapia de órbita
Cirugía
(Descompresión, músculos, párpados)
Bartalena, L., Tanda, M. Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med 2009;360:994-1001.
Paciente con exoftalmos de 30 mm y retracción del párpado, antes(a), después de dos años(b) y después de 23 años(c) del tratamiento, sin diplopia.
Paciente después de tiroidectomía con exoftalmos de 32 mm y con retracción del parpado y deformidades (los cambios en los ojos empeoran después de la tiroidectomía) antes (a) y 3 meses depués de la operación (b), sin diplopía.
Bibliografía•
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