Trastornos del Equilibrio Acido-Base

Transtornos del EquilibrioAcido-BaseAdolfo Salazar AlvarezEquilibrio Acido-BaseParmetrospH: 7.4 (40nM)pCO2: 40 mmHgHCO3: 24 mEq/lAnin Gap: Na (Cl + HCO3) : 12 4mEq/lpHDisminudoAumentadoAcidoHCO3pCO2AlcalosisHCO3CO2MetablicaRespiratoriaMetablicaRespiratoriaNormalTranstornoMixtoRegulacin del equilibrio Acido-BaseBuffer intra y extracelularControl de la pCO2 por cambios en la ventilacin alveolarControl de la concentracin de HCO3 por cambios en la excrecin renal de H+BuffersBicarbonato/Dixido de carbonoFosfatoAmonio

ProtenasFosfatos orgnicos e inorgnicosLa hemoglobina (eritrocito)HuesoSistema Tampn del BicarbonatoH + HCO3 H2CO3 CO2 + H2OH Formado en el MetabolismotisularSale en la orinaunido a H2PO4 como NH4Formado en rinhgado y tubodigestivoSale en el aireespiradoCompensacin en el trastorno Acido-BaseDesordenC.PrimarioRespuesta compensatoriaAcidosisMetablica HCO3Por cada 1 mEq/l que cae el HCO3La pCO2 disminuye 1.2 mmHgAlcalosisMetablica HCO3Por cada 1 mEq/l que se eleva el HCO3. La pCO2 se eleva 0.7 mmHg AcidosisResp. Aguda pCO2Por cada 10 mmHg que se eleva la pCO2. El HCO3 se eleva en 1 mEq/lAcidosisResp. Crnica pCO2Por cada 10 mmHg que se eleva la pCO2.El HCO3 se eleva en 3.5 mEq/lAlcalosisResp. Aguda pCO2Por cada 10 mmHg que cae la pCO2El HCO3 se reduce en 2 mEq/lAlcalosisResp. Crnica pCO2Por cada 10 mmHg que se reduce la pCO2El HCO3 disminuye en 5 mEq/lAcidosis MetablicaDisminucin del pHReducida concentracin plasmtica de bicarbonatoHiperventilacin compensatoriaDisminucin en la pCO2Acidosis con anion gap aumentadoMedir cetonasAumentadasNo aumentadasMedir glucosaAumentadasNo aumentadasCetoacidosisdiabticaCetoacidosisNo diabticaAumentoAcido lcticoSin aumentoAcido lcticopO2 bajoInfeccionesHipotensinIR.Intoxicacinpor metanol etilenglicolAc. Metablica Anion Gap AltoTratamientoBloquear la fuente de produccin de cidoReposicin de bicarbonato slo para evitar riesgos (hiperkalemia, pH muy bajo)Clculo de la reposicin de bicarbonato: HCO3 x 0.6 x peso corporalCorregir la hiperpotasemia con la administracin combinada de glucosa, insulina y HCO3Hemodilisis, ventilacin mecnica, corregir hidratacinPaciente, varn de 27 aos de edad, con D. mellitus tipo I, no estuvo recibiendo la insulina y es admitido en el hospital en estado semicomatosopH: 7.1HCO3: 6mEq/lpCO2: 20mmHgNa: 140K: 7.0Cl: 105Anion gap: 29mEq/lGlucosa: 800mg/dlCetonas plasmticas: 4+

AcidosisHCO3 bajo18CO2 debe bajar 21Anion gap altoHiperglicemiaCetonemiaAcidosis metablicaCETOACIDOSIS DIABTICA

Acidosis metablicacon anion gap normalEl descenso primario de la concentracin plasmtica de bicarbonato, con elevacin proporcional de ClPrdidas renales e intestinales

Ac. Metablica A. Gap normalCausasPrdidas gastrointestinalesProductos que producen HCl (alimentacin perenteral)Multifactoriales. Acidosis dilucional, hiperpotasemia. Acidosis tubular proximalAcidosis tubular distalInsuficiencia renalHipoaldosteronismoHiperpotasemiaEfectos sistmicos de la acidosis metablicaRespiratorios (por acidosis del LCR): Taquipnea/hiperpnea, hipocapnia, reduccin de la afinidad de la Hb por el O2)Circulatorios (por acidosis intracelular): Vasodilatacin arteriolar, depresin miocrdica, aumento de catecolaminasMetablicos: Aumento del catabolismo muscular, desmineralizacin sea, hiperpotasemia, hipercalciuria Ac. Metablica HiperclormicaTratamientoETIOLOGIAPRIMARIOSECUNDARIOPrdidas intestinalesSol.salina + HCO3Acidosis tubular renalBicarbonatoUropata obstructivaDesobstruccinBicarbonatoInsuficiencia renalQuelantes, dilisisBicarbonatoDiarrea Solucin salinaBicarbonatoAnfotericina BBicarbonatoDer.Urtero intestinalVaciam, bicarbonAc. poshipocpnica No necesitaLaxantesSuprimir BicarbonatoPaciente varn de 35 aos, trasplantado renal, con disfuncin crnica del injerto, ingresa a emergencia con respiracin de KussmaulpH: 7.25HCO3: 10mEq/lpCO2: 23mmHgPeso: 72KgAcidosisHCO3 bajo 14CO2 debe bajar 16.8HCO3 x 0.6 x peso corporalMeta HCO3 para el primer da 15 mEq/l(15 - 10) x 0.6 x 72 = 216Dficit 10 ampollas (1amp = 20 mEq)Al da siguiente la meta ser 20Alcalosis MetablicaElevacin del pH arterialIncremento HCO3Hipoventilacin compensatoriaElevacin de la pCO2 Generacin y mantenimiento de la alcalosis metablica I. Generacin:1. Sobrecarga alcalina:NaHCO3: Infusin EV, oral, hemodilisisCaCO3: Suplementos oralesCitrato: Sangre y derivadosAcetato: Nutricin parenteral, hemodilisis2. Prdida de H:Gstrica: Vmitos, aspiracinRenal: Diurticos, hipermineralcorticismoII. Mantenimiento:Deplecin de Cl y/o KContraccin de volumen extracelular

HCO3 + H H2CO3 Alcalosis Metablica CausasAdministracinHCO3ContraccinVolumenPerdiendoClSin perder HCO3Gastroin-testinalOrinaIngreso a laclulaVmitosSuccinNasogstricaDiurticosCompensacin de alcalosis metablicaTamponamiento intra y extracelularCompensacin respiratoria: Depresin respiratoria con aumento de CO2Aumento de 0.7 pCO2 por cada mEq que aumenta HCO3Tubulo proximal: aumento de la excrecin renal de HCO3. (volemia conservada)Tbulo distal: Intercambio Cl/HCO3La deplecin de volumen y K impiden que se excrete HCO3

Alcalosis MetablicaSntomasCompensada: AsintomticaHipoxia tisularDeplecin de volumen: debilidad, calambres, vrtigoHipokalemia: Poliuria, polidipsia, debilidad muscularAlcalemia: ParestesiasAlcalosis MetablicaTratamiento1. Sal sensibles:Suero salino isotnico con ClK aadidoAgua y sal oral si se toleraRetirada de diurticos si es posibleAntagonistas H-22. Sal resistente:Terapia etiolgicaEspironolactona o AmiloridePotasioiECAs (S. Bartter)3. Alcalosis Extrema: HemodilisisPaciente con terapia diurtica con severa enfermedad pulmonar crnicapH = 7.40pCO2 = 60mmHgHCO3 = 36mEq/lpH normalCO2 subi 20HCO3 debi subir 6Alteracin de la pCO2 y HCO3Trastorno mixto: Acidosis RespiratoriaAlcalosis Metablica

Alteracin Acido - Base de origen respiratorioEn condiciones basales se originan 12000 a 15000mMol/lt/da de CO2El CO2 se considera el principal estmulo para la respiracinLa hipoxemia es un estmulo menorEn acidosis respiratoria crnica los centros respiratorios son menos sensibles al CO2 y la hipoxemia se convierte en el principal estmuloAcidosis RespiratoriaDisminucin del pHElevacin en la pCO2Variable incremento en la concentracin de bicarbonato

Acidosis Respiratoria Aguda Fisiopatologa1. Sistema amortiguador:No actan los amortiguadores extracelularesLa hemoglobina y las protenas son la proteccin contra la hipercapnia agudaEl H se une a la hemoglobina y el HCO3 se intercambia con ClLa respuesta amortiguadora se completa a los 10 a 15del ascenso de la pCO2Acidosis Respiratoria CrnicaFisiopatologa2. Respuesta compensadora renal:La hipercpnea persistente estimula la secrecin de protones a nivel de la nefrona distalEl pH urinario disminuyeAumenta la excrecin urinaria de amonio, la acidez titulable y la prdida de ClAumenta la reabsorcin de HCO3 por el T. Proximal

Acidosis RespiratoriaClnicaHipercapnia aguda: Cefalea, confusin, irritabilidad, ansiedad e insomnio; que puede progresar a asterixis, tremor, somnolencia (narcosis por CO2)La severidad de los sntomas se correlaciona ms con la rapidez de desarrollo que con el grado de hipercapniaAcidosis RespiratoriaCausasObstruccin de vas areasAlteraciones que afectan a la pared torcica y msculos respiratoriosInhibicin del centro respiratorio centralAlteraciones que producen restriccin ventilatoriaVentilacin mecnica

Acidosis Respiratoria DiagnsticopH y pCO2Acidosis RespiratoriaSi HCO3 1mEq/l por cada 10mmHg de pCO2Si HCO3 3.5 mEq/l por cada10mmHg de pCO2 Acidosis respiratoriaagudaAcidosis respiratoriacrnicaAcidosis Respiratoria AgudaTratamientoTratamiento de la enfermedad subyacenteSi hay hipercapnia e hipoxemia podemos administrar O2 y para bajar la pCO2 se requiere aumento de la ventilacin alveolar eficazEl tratamiento del NaHCO3 no est bien definido, puede producir, edema agudo de pulmn, alcalosis metablica y aumento de la produccin de CO2Acidosis Respiratoria CrnicaTratamientoEl pH suele estar corregido por la respuesta compensadora renalOxigenacin adecuadaMejorar la ventilacin alveolar eficazEl oxgeno excesivo y los sedantes deben ser evitados ya que actan como depresores respiratorios produciendo mayor hiperventilacinPaciente quien previamente estaba bien, es llevado a emergencia en estado moribundo. El examen fsico y los Rx sugeran edema agudo de pulmnpH: 7.02pCO2: 60mmHgHCO3: 15mEq/lpO2: 40mmHgHCO3 debera elevarse 1mEq/l por cada 10 mmHg que se eleva el CO2Bicarbonato debera estar en 26 mEq/lAcidosis respiratoria y metablica combinadaProducto de una acidosis lctica sobre una disfuncin pulmonar

Alcalosis RespiratoriaAumento del pHPor hiperventilacin alveolar Disminucin de la pCO2Disminucin secundaria del bicarbonato plasmticoAlcalosis Respiratoria AgudaFisiopatologa1. Sistema amortiguador:Las protenas, fosfato y Hb liberan H que se une al HCO3 para formar el H2CO3En el hemate sale el Cl entrando bicarbonato y cationes en intercambio por protonesAlcalosis Respiratoria crnicaFisiopatologa2. Respuesta Renal: Disminucin de la secrecin de HDisminucin en la reabsorcin proximal de HCO3Disminucin de la excrecin urinaria de cidos titulables y amonioLa respuesta renal es mxima a los 3- 4 das despus de la disminucin de la pCO2Alcalosis RespiratoriaClnicaTaquipnea, aumento de la excitabilidad del SN, alteraciones de la conciencia, parestesias peribucales, calambres, arritmiasDisminuye el bicarbonato y aumenta el Cl, disminuye la concentracin de fosfato por estimulacin de la gliclisisDisminuye el Ca inico al aumentar la unin del mismo a las protenasAlcalosis RespiratoriaCausasHipoxia: grandes alturasEnfermedades pulmonaresDrogas: SalicilatosEstimulacin directa del centro respiratorio medular: Hiperventilacin psicgenaAlcalosis Respiratoria DiagnsticopH y pCO2Alacalosis RespiratoriaSi HCO3 2mEq/l por cada 10mmHg de pCO2Si HCO3 5 mEq/l por cada10mmHg de pCO2 Alcalosis respiratoriaagudaAlcalosis respiratoriacrnicaAlcalosis RespiratoriaTratamientoTratar la causa subyacenteEn caso de hiperventilacin psicgena se debe respirar en el interior de una bolsa para aumentar la pCO2 en el aire inspiradoEn alcalosis mixta extrema pH 7.7 se puede usar el mismo recursoPaciente con sobredosis de SalicilatospH = 7.45pCO2 = 20 mmHgHCO3 = 13 mEq/lAlcalosisRespiratoriaAguda (historia)Al caer 20 mmHg la pCO2 el HCO3 debi estar en 20 mEq/lEl HCO3 es 13. Menor de lo esperadoTrastorno mixto:Alcalosis Respiratoria y Acidosis Metablica