ACLS 2010Intoxications et troubles métaboliques

Part 12: Cardiac Arrest in Special Situations : 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular CareCirculation 2010, 122:S829-S861

Terry L. Vanden Hoek et al.

Troubles métaboliques

F78; MCAS VG 35%/HTA/DM2/IRC

ASA, Clopidogrel, Bisoprolol, Ramipril, Eplerenone, Simvastatin

Faiblesse prog x 72h, chute

Pouls 43 TA 106/66 SpO2 96% (AA) RCR légèrement affaissée

ECG: bradycardie sinusale, ondes T pointues

Appel du labo: K+ 7,8

Cas clinique

Hyperkaliémie

Stabilisateur de la membrane: Chlorure de calcium 10% 5 à 10 ml sur 2 à 5 min ou Gluconate de calcium 10% 15 à 30 ml sur 2 à 5 min

Shift de K+ dans les cellules:

Bicarbonates 50 mEq sur 5 min

50 ml D50% + 10 unités Insuline R IV sur 15 à 30 minutes

Salbutamol 10-20mg en nébulisation sur 15 minutes

Promouvoir l’excrétion de K+

Furosémide 40 à 80 mg IV

Kayexalate 15 à 50 g P os ou IR

Dialyse

Hyperkaliémie

Autres troubles électrolytiques

Hypokaliémie

Troubles de la natrémie

Hypermagnésémie

Hypomagnésémie

Troubles du calcium

Intoxications

Approche initiale et toxidromes

Mesures générales – ABC !!

Décontamination GI: 1 dose unique de charbon de bois indiquée si

Agent ingéré potentiellement fatal

< 1 hre de l’ingestion

Airway intact

Contre-indiqué si caustiques, métaux ou hydrocarbures

Signes cardiaques

Tachycardie et/ou Hypertension

Bradycardie et/ou Hypotension

Délais conduction cardiaque (QRS large)

AmphétaminesAnticholinergiquesAntihistaminiques CocaïneThéophylline/cafféineSevrages

Beta bloqueursBCCClonidineDigoxineOrganophosphates and carbamates

CocaïneTricycliquesAnesthésiques locauxPropoxypheneAntiarrhythmiques (e.g., quinidine, flecainide)

Signes métaboliques/SNC

ConvulsionsDépression SNC et/ou respiratoire

Acidose métabolique

TricycliquesIsoniazideISRS ou non-sélectifs (bupropion)Sevrages

Antidépresseurs (plusieurs classes)BenzodiazepinesMonoxide de carboneEthanolMéthanolOpiacésHGO

CyanideEthylene glycolMetformin Méthanol Salicylates

Cas clinique

H63, cancer pancréas avancé, perte pondérale et synd. douloureux 2° évolutifs

Fentanyl timbre, hydromorphone entre-doses, oxazepam HS

Amené car conjointe incapable de le réveiller ce matin, respiration lente

Pouls 55 TA 90/60 SpO2 72% (100%) GCS 5 RR 8 Pupilles myosis

Opiacés

Si connue ou suspectée et en insuffisance respiratoire: ventilation par masque + administration de naloxone + airway avancé si absence de réponse (Classe I)

Dose de 0.04 à 0.4 mg IV initialement à augmenter progressivement jusqu’à 2 mg

Le naloxone n’a aucun rôle en arrêt cardiaque

Benzodiazépines

L’administration de flumazenil chez des patients comateux d’origine inconnue est risquée et non recommandée (Classe III)

Le flumazenil n’a aucun rôle lors d’un arrêt cardiaque

Le flumazenil peut être utilisé de façon sécuritaire pour renverser une sédation excessive iatrogénique en absence de contre-indication

Cas cliniqueH72, Démence Alzheimer, FA, MCAS, HTA;

ASA, Metoprolol, Diltiazem, Rosuvastatin

Ingestion de tout le contenu (p-e plus) de sa dosette par erreur.

Pouls 32 TA 76/30 SpO2 90% (VM 100%) GCS 8

Bande de rythme

Béta bloqueurs

BLS et ACLS standard

Épinéphrine à haute dose peut être indiquée

Risque instabilité hémodynamique réfractaire

Glucagon 3 à 10 mg (0.05 à 0.15 mg/kg) IV sur 3 à 5 min suivi d’une perfusion 3 à 5 mg/hre (0.05 à 0.1 mg/kg/hre) (Classe IIb)

Risque de vomissement = protection des voies aériennes au préalable

Béta bloqueurs (2)

Insuline : protocole habituel lors des études

Considérer si choc réfractaire (Classe IIb)

Bolus Insuline R 1 unité/kg avec dextrose 0.5 g/kg suivi d’une perfusion de 0.5 à 1 unité/kg/hre d’insuline avec 0.5 g/kg/hre de dextrose

Maintenir glycémie entre 5.5 et 14 mmol/L

Risque d’hypokaliémie associée : maintenir K+ sérique entre 2.5 et 2.8 mEq/L

Béta bloqueurs (3)Calcium

Considérer si choc réfractaire (Classe IIb)

0.3 mEq/kg (0.6 ml/kg de gluconate de Ca2+ ou 0.2 ml/kg de chlorure de Ca2+) IV sur 5 à 10 min suivie d’une perfusion de 0.3 mEq/kg/hre

Monitoring étroit de la calcémie et éviter hypercalcémie sévère (Ca ionisé sérique 2x la normale)

Émulsion lipides : consulter toxicologue

Bloqueurs calciques

BLS et ACLS standard

Insuline : Idem à B-bloqueurs (Classe IIb)

Calcium : peu d’évidence supporte l’utilisation mais à considérer si choc réfractaire aux mêmes doses que B-bloqueurs (Classe IIb)

Glucagon : Données insuffisantes et contradictoires donc utilisation non recommandée

Cas clinique

H43, sans emploi; amené en ambulance et par policiers

Agitation, convulsion et stupeur. Aurait peut-être avalé des sachets avant d’être arrêté au volant d’une voiture.

Pouls 143 TA 210/110 SpO2 98% (VM 100%) T° 38R GCS 6 Pupilles mydriase réactives

ECG: tachycardie sinusale, sous-décalages ST diffus

CocaïneBLS et ACLS standard

Tachycardie et HTA causées principalement par stimulation SNC

Presque tous les agents peuvent être utilisés pour contrôler l’HTA, la tachycardie et l’agitation et sont d’égale efficacité (Classe IIb)

Alpha-bloqueurs (phentolamine), benzodiazepines (lorazepam, diazepam), bloqueurs calciques (verapamil), morphine, nitro SL

Cocaïne

Peut précipiter SCA

Pour DRS induite par cocaïne, les benzodiazepines, la morphine et/ou la nitro SL peuvent être bénéfiques (Classe IIa)

Les B-Bloqueurs sont contre-indiqués en présence d’intoxication à la cocaïne (Classe IIb)

Cas clinique

F46, Dép maj

Amitriptyline 200mg HS

Ingestion volontaire suspectée, retrouvée inconsciente avec lettre de suicide.

Pouls 210 TA 70/- SpO2 75% (VM 100%) GCS 3 peau moite pupilles dilatées absence de BI

ECG: tachycardie à QRS large

Tricycliques

BLS et ACLS standard

L’administration de Bicarbonates chez des patients en arrêt cardiaque secondairement à une intoxication aux TCA peut être considérée (Classe IIb)

Chez patients instables, des bolus 1mEq/kg peuvent être répétés pour maintenir stabilité et rétrécissement QRS (Classe IIb)

Maintenir Na+ < 155 mEq/L et pH < 7.55

Autres intoxications

Digoxine

Anesthésiques locaux

Monoxyde de carbone

Cyanure

Questions?