ACTITUD ACTUAL EN EL

INCIDENTALOMA SUPRARRENAL

DR PABLO MORENO

UNIDAD DE CIRUGIA ENDOCRINA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELLVITGE

Planteamiento inicialPaciente 50 años, asintomática, no HTA. En

estudio de pancreatitis hallazgo accidental masa suprarrenal izquierda de 1,5 cm

• Tumor adrenal ≥ 1 cm descubierto casualmente durante una

exploracion radiológica por otro motivo

• Excluye: Casos con sd. adrenal sintomático no reconocido

Pacientes en estudio y seguimiento de cáncer

• Prevalencia 6% (87.065 autopsias)

4% TAC

Edad: 0.2% (<30 a.) - 7% (>70a.)

• “Enfermedades tecnología moderna” : importantes

consecuencias económicas (estudios coste-eficacia).

Concepto

1. Bovio S. J Endocrinol Invest 2006; 29:298

2. Nieman, JCEM 2010; 95: 4106

Nieman, JCEM 2010; 95: 4106

1. ¿ Es hormonalmente activo?

2. ¿ Es maligno?

METÁSTASIS - CARCINOMA ADRENAL

Problemas Clínicos del Incidentaloma

15 % adenomas hiperfuncionantes

• 5-8% S. Cushing clínico o subclínico

• 5% Feocromocitoma

• 2% Hiperaldosteronismo

¿Es hormonalmente activo?

HISTORIA CLINICA

•2/3 Benignos si no hay Hª de cáncer

• 3/4 Metástasis en contexto de cáncer

TAMAÑO

Carcinoma Corticoadrenal

• 2% [<4 cm]

• 6% [4.1 - 6 cm]

• 25% [>6 cm]

ASPECTO RADIOLOGICO

¿Es maligno?

Carcinoma Adrenal 4.5% y Mx 2% / 2005 autopsias

1. Grumbach M. Ann Intern Med. 2003; 138: 424

1. ¿Precisa estudios endocrinológicos? ¿Cuales?

2.¿Precisa mas estudios de imagen y/o PAAF?

3.¿Criterios de Tratamiento Médico o Quirúrgico?

4.¿Hay que hacer seguimiento posterior? /

¿Durante cuanto tiempo?

1. Grumbach M. Ann Intern Med. 2003; 138: 424

NIH Conference

Management of the clinically Inapparent Adrenal Mass

(“Incidentaloma”)

1.- Evaluación Endocrinológica

Young W. N Engl J Med 2007; 356:601

Sd. Cushing

Cushing subclínico

Supresión 1mg DXM

Feocromocitoma Catecolaminas/Metanefrinas orina 24h

Alta sospecha: Metanefrinas en plasma

Aldosteronoma Sólo si HTA

Aldosterona/Renina

Producción de

Andrógenos

Sólo si virilización

Testosterona, AD, DHEA

Síndrome Cushing subclínico

Anomalía hormonal más común

Síntomas:

• No suelen tener cuadro tipico

• más frecuente HTA, hiperlipemia y DM-2

Diagnóstico:

• Falta supresión 1 mg dexametasona (73%)

• Cortisol urinario límite alto normal (75%)

• Alteración ritmo circadiano (43%)

• ACTH baja (79%), sin respuesta CRH (55%)

• DHEA baja

• Imágenes específicas en la adrenal

• Criterios radiológicos típicos de adenoma

suprarrenal

2.- Diagnóstico Imagen Incidentaloma

Hemorragia suprarrenal: alta densidad por sangre fresca

Imágenes específicas

Quiste suprarrenal: bien definido, pared fina, densidad agua

Hemorragia 80UH + Quiste Suprarrenal 22 UH

Imágenes específicas

Mielolipoma: presencia de grasa

Contenido lipídico

– Densidad (U. Hounsfield) (adenomas < 10 UH) TC

– 36% de los adenomas

Criterios radiológicos ADENOMA

1,5 cm. Regular y homogéneo. Densidad < 10 UH

Contenido lipídico

89% sensibilidad, 100% especificidad

Criterios radiológicos típicos de ADENOMA

• Contenido lipídico

– Densidad (U. Hounsfield) (adenomas < 10 UH)

– RM en fase y fuera de fase (caída señal)

– 60% de los addenomas restantes

Benigno vs maligno a TC y RM

RMN de masa adrenal utilizando desplazamiento químico.

Adenomas hay pérdida marcada intensidad señal

Contenido lipídico

Hussain HK. Imaging Clin N Am 2004; 1:515

Adrenal en fase Adrenal fuera de fase

Criterios radiológicos típicos de ADENOMA

• Contenido lipídico

– TC densidad (U. Hounsfield) (adenomas < 10 UH)

– RM en fase y fuera de fase (caída señal)

• Lavado contraste TC:

– rápido (> 50% en 10 minutos) típico adenoma

– Sensibilidad 100%, especificidad 96%

Benigno vs Maligno a TC y RM

TC contraste

Korobkin M, AM J Roentgenol 1998; 170:747

CARACTERIZAR UNA MASA SUPRARRENAL

Caolli. Radiology 02

<10 UH

Adenoma rico en lípidos

RM Biopsia Radionúclidos

Lavado absoluto < 50% 10´

Masa indeterminada

Probable malignidad

Lavado absoluto > 50% 10´

Benigna

Adenoma (pobre en lípidos)

Tc con contraste iv

-realce solapado

-calculamos lavado 10'

>10 UH

Masa indeterminada

Tc sin contraste

Young W. N Engl J Med 2007; 356:601

Gammagrafía nuclear NC

• 16 -iodometil-norcolesterol (NC) captado células corticales tanto normo o hiperfuncionantes.

• No captado en lesiones malignas o destructivas

• Muy difícil de conseguir en la actualidad

Captación NC Ausencia captación NC

•Adenomas

hiperfuncionantes

•Adenomas no

hiperfuncionantes

•Metástasis

•T. malignas primaria

• Otras lesiones adrenales

(no adenomas)

Marazuela M et al. Rev Clin Esp 2005: 205:316

Tomografía Emisión Positrones (PET)

1. Young W. N Eng J Med 2007; 356:601

2. Tenenbaum F , Bertagna X, EJE 2004: 150:789

• Muy sensible detectar malignidad, pero no

especfíco hasta 16% lesiones benignas

captación leve.

• Uso Rutinario no es coste-efectivo 1

• Recomendada en > 4 cm con imagen

radiológica sospechosa2

PAAF: ¿Cambia el manejo?

• No distingue adenoma de carcinoma

• Distingue entre tumor adrenal y Mx

• Está indicada en imágenes sospechosassi:– Historia de cáncer sin otros datos de metástasis a

distancia.

– PET captante

– Gammagrafía adrenal NC no captante

– Posibilidad de Infección

PAAF: ¿Cambia el manejo?

• Efectos adversos

– Hematoma adrenal

– Neumotorax

– Dolor

• En ningún caso modificó el tratamiento

Nieman, JCEM 2010; 95: 4106

HISTORIA NATURAL DEL INCIDENTALOMA

• 5-25% aumentan de tamaño > 1 cm

– FEO crece 0.5-1 cm/ año

– CA > 2cm/año.

– RIESGO DE MALIGNIZACIÓN 1/1000

» Aumento 0.8cm valor absoluto

0.64 cm/año

25% de tamaño/año

• Hasta un 20% desarrollan hiperfunción

– fundamentalmente si > 3 cm

– S. Cushing subclínico

SEGUIMIENTO

• LESIONES BENIGNAS

(Si <10 HU, lavado >50%, < 3 cm y no funcionante)

– IMAGEN Y FUNCION A 1 o 2 años

– Incrementar la frecuencia si hay cambios

– Riesgo de malignización o hiperfunción es casi NULO

• LESIONES INDETERMINADAS

– Repetir estudios entre 3-12 meses

– No se han detectado HAP

– Riesgo de FEO muy bajo: estudios BQ sólo si crece vs anual

Cortisol : anual durante 4 años.

Young W. N Eng J Med 2007; 356:601