Date post: | 02-Nov-2018 |
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Active rehabilitation for chronic low back pain:
Cognitive-behavioral, Physical, or
Both?
First direct post-treatment
results from a Randomized Controlled Trial
Análise Crítica de um artigo
Rob JEM Smeets , Johan WS Vlaeyen , Alita Hidding , Arnold DM Kester, Geert JMG van der Heijden, Antonia CM van Geel and J André Knottnerus
Portalegre, 9 de Junho 2011
Sara Rosado 2º ano, Licenciatura em Fisioterapia
• Na literatura três modelos são usados com frequência para explicar o
desenvolvimento e manutenção de limitações funcionais na dor lombar crónica
não-específica (CLBP):
Modelo de descondicionamento
físico
Modelo Bio-Psico-Social
Modelo cognitivo-
comportamental Mayer et al, 1998 & Verbunt et al, 2003 Turk et al, 1983 & Fordyce, 1976
Waddell, 1998
Desuso Depressão Incapacidade
Medo de nova lesão
Evitamento
Catastrofização
Experiência de dor
Sem medo
Confrontação
Lesão Recuperação
Afectividade negativa
Afectividade Negativa x Informação
Informação Interacção Fisioterapeuta - Paciente
VLAEYEN, 1999
• Crescente evidência demonstra que exercícios de fortalecimento combinados com
exercícios aeróbios, bem como intervenção cognitivo-comportamental (CBT), são mais
efectivos em comparação com nenhum tratamento. (Van Tulder, 2000 & Liddle, 2004 &
Hayden, 2005)
• Não há evidência suficiente para a eficácia do fortalecimento e exercícios aeróbios versus
outras terapias activas, porém, apenas recentemente Hayden et al (2005) mostrou que a
terapia por exercício consistindo em programas individuais, incluindo alongamentos e
fortalecimento, melhora a dor e a função na DLC.
Comparar a efectividade de um tratamento físico (APT), tratamento
cognitivo- comportamental (CBT) e a combinação de ambos (CT) por
meio de um RCT.
Isto é uma hipótese de que todos os tratamentos activos são mais
eficazes na redução de limitações funcionais em comparação com o
grupo de controlo – lista de espera (WL).
• 223 Participantes foram randomizados (escolhidos de forma aleatória), sendo
distribuídos de forma aleatória para um dos seguintes tratamentos
3 vezes por semana durante 10 semanas:
Tratamento físico activo (APT)
Tratamento cognitivo-comportamental
(CBT) Tratamento combinado
(CT)
Lista de espera (WL)
- Idade entre os 18 e os 65 anos;
- Dor lombar crónica não específica com ou sem irradiação para a perna, por mais de
3 meses;
- Limitações funcionais por consequência da dor (Roland Disability Questionnaire
score> 3);
- Caminhar pelo menos 100 metros sem interrupção;
- Fractura vertebral;
- Doença inflamatória da coluna vertebral;
- Inflamações espinais ou neoplasias;
- Patologia actual de raíz nervosa;
- Espondilólise ou Espondilolistese;
- Co-morbidade médica que torne o exercício físico intenso impossível
(Por exemplo, problemas cardiovasculares);
- Procedimentos de diagnóstico ou tratamento para a CLBP no momento da consulta;
- Preferência clara pelo tipo de tratamento.
- Não falar Alemão;
- Gravidez;
- Abuso de substâncias que poderiam intervir com o tratamento.
• Os pacientes foram solicitados a parar outros tratamentos para a sua região
lombar, excepto medicação para a dor.
• Para controlo do viés de expectativa, os pacientes foram informados que o estudo
estava a ser realizado para comparar três tratamentos actuais para a dor crónica,
cuja eficácia exacta ainda não foi estabelecida .
• The Symptom Checklist e o Dutch Personality Questionnaire foram utilizados para
verificar a psicopatologia que prejudicaria os processos individuais ou em grupo.
• A Comissão de Ética Médica da Fundação de Reabilitação Limburg e do Instituto
de Investigação para a Reabilitação, Hoensbroek, Holanda aprovou o protocolo
do estudo.
• Para cada centro de reabilitação foi realizada uma lista de randomização, gerada por
computador sob a supervisão de um estatístico independente.
• Em cada centro de reabilitação a lista de randomização foi entregue ao funcionário
que ficou responsável pelo planeamento dos tratamentos.
• Após o início do recrutamento de pacientes, este funcionário foi o único que teve
acesso à lista de randomização.
• Depois da primeira avaliação, o assistente de pesquisa CEGO entregou o envelope selado ao utente.
A fim de se certificar que o assistente ficou “CEGO” , o utente foi orientado a não abrir o envelope antes de abandonar o edifício e, sob nenhuma circunstância,
dizer em que tratamento foi colocado.
• Os terapeutas, assistentes de investigação e médicos participantes no estudo, não tinham conhecimento deste procedimento de randomização.
• FASE 1
• 30 minutos de treino aeróbio em
bicicleta:
• 5 minutos de aquecimento.
• 20 minutos realizando 65 a 80% da FC
máx.
• 5 minutos de alongamentos.
Active Physical
Treatment
(APT)
• O VO2 máximo foi calculado através do Astrand Bike Test.
• A frequência cardíaca alvo foi calculada usando a fórmula de Karvonen
para utentes com um nível de aptidão aeróbia inferior ou igual à população
holandesa não treinada: FC alvo = FC repouso + 50 a 60% (FC máxima – FC
repouso)
• Para indivíduos com um nível de aptidão aeróbia superior ao da população
holandesa não-treinada a meta foi: FC alvo = FC repouso + 55% a 65% (FC
máxima – FC repouso).
• Durante o treino, o paciente transmitia a sua percepção de esforço
usando a Escala de Borg, com uma variação de 6-20.
- Quando o paciente relatou acima de 14, a frequência cardíaca alvo foi diminuída.
- Quando o paciente relatou 14, o nível médio das duas FC alvo foi calculado e estabelecido.
• Após a 2ª e 4ª semanas o percentual foi aumentado em 5%.
• Depois do treino, o paciente alongava os músculos do tronco
e membros inferiores durante 5 minutos.
• FASE 2
• Extensão da perna, sentado sobre os
joelhos e as mãos;
• Elevação do tronco;
• Flexão das coxo-femurais ao mesmo
tempo, em decúbito dorsal.
Active Physical
Treatment
(APT)
• 3 exercícios dinâmico-estáticos foram realizados a 70% de 1RM;
• O que permitiu 15 a 18 repetições até à fadiga muscular.
• Padronização da repetição:
– 2 seg contracção concêntrica
– 5 seg de contracção estática
– 2 seg de contracção excêntrica
• Exercício gradual:
1ª semana – 1 exercício por sessão
2ª semana – 2 exercícios por sessão
3ª semana - 3 exercícios por sessão
Após 5 sessões de realizar um exercício, o utente realizou um teste
para determinar os 70% de 1 RM.
3 séries de 15-18 repetições O incremento da carga foi baseado no desempenho do
paciente e não na percepção do terapeuta!
• Fase 1 • Os pacientes seleccionaram 3 actividades, de
grande importância e comprometidas pela dor.
• O utente começou a realizar 70 a 80% da baseline com um aumento gradual nos níveis de actividade para as metas finais de tratamento.
Cognitive- Behavioral Treatment
(CBT)
Cálculo do nível de tolerância à
actividade e objectivos de tratamento.
• O paciente foi instruído no sentido de executar apenas o volume da actividade
acordado, mesmo quando se sentia apto para fazer mais.
• Durante as sessões de treino o utente realizava uma ou mais das actividades
seleccionadas, mas o mais importante da sessão foi a avaliação da quantidade de
actividades que o utente realizava em casa.
O utente registava diariamente num gráfico a sua actuação diária.
• A fim de criar tanto contraste com a APT, nenhum elemento do treino físico (por
exemplo, força muscular ou exercícios aeróbios) foi incorporado.
• No total foram dadas 10 sessões de 1h e 30 min. A frequência das sessões
diminuiu gradualmente de 3x por semana a 1x por semana.
• Fase 2 – Treino de resolução de problemas (PST)
• 3 sessões iniciais – discussão sobre a razão do treino e a capacidade de orientação positiva dos problemas.
• Da 4ª à 10ª sessão – definição do problema e formulação, criação de alternativas, tomada de decisão, execução e avaliação.
Cognitive- Behavioral Treatment
(CBT)
• Os pacientes receberam um livro didáctico com informações adicionais,
um resumo de cada sessão e tarefas em casa.
• O desenvolvimento dos skills e a sua aplicação foram o foco do tratamento
em vez de abordar um problema específico.
• Os pacientes estavam livres para escolher as suas áreas de problemas
pessoais.
• Após cada sessão, foi fornecido o trabalho para fazer em casa, a fim de
praticar os skills desenvolvidos em vida quotidiana.
• Um psicólogo clínico ou assistente social foi treinado especificamente para
orientar esta sessão, fornecendo 10 sessões de 1 ½ hora no máximo para
quatro pacientes ao mesmo tempo
• APT + CBT
• Frequência e duração iguais ao descrito
anteriormente.
• O paciente foi informado de que teria
que aumentar a sua aptidão física antes
dos ganhos nas actividades.
• Na 3ª semana foram seleccionadas as 3
actividades relevantes.
Combined Treatment
(CT)
• Os pacientes pertencentes ao WL foram convidados
a esperar 10 semanas, depois iniciaram o
tratamento individual de reabilitação normal.
• Durante o período de espera, os pacientes não
foram autorizados a participar em procedimentos
terapêuticos por causa de sua dor lombar crónica.
Waiting List
(WL)
• Antes do tratamento e imediatamente após 10 semanas de
tratamento activo;
• 6 e 12 meses após a conclusão do tratamento.;
• O participantes da WL foram avaliados somente antes e
após dez semanas de espera.
A avaliação foi supervisionada e realizada por assistentes de
pesquisa “cegos” que receberam um treino especial e que
participaram regularmente cursos de refresh, duas ou três
vezes por ano.
Primário:
Nível de dor lombar associado à limitação funcional
Roland Disability Questionnaire (RDQ) (provou ser um instrumento válido e
confiável como instrumento de medida no tratamento na dor lombar crónica).
* Uma diferença de 2,5 pontos de mudança na pontuação deste outcome entre cada um dos três
tratamentos activos e o grupo lista de espera foi considerado clinicamente significativo.
Secundários
Severidade das principais
queixas (3 actividades) 100mm EVA (instrumento válido e fiável)
Dor actual
100mm EVA para dor nesse momento e Pain Rating Index
(score total) do questionário McGill da dor (uma medida
confiável da intensidade da dor).
Melhoria Global
Transitional Seven-Point Ordinal Scale (1 – muito pior, 7 –
completamente recuperado)
Marcha (m) 5 minutos a pé
• Para além destes outcomes nos quais nos vamos focar, foram medidos:
– Depressão;
– Satisfação com o tratamento;
– O nível aeróbio:
• 50 metros a andar
• 1 minuto a subir escadas
Variável Dependente
WL APT CBT CT
RDQ 13,88 ± 4,78 -2.40 (-4.14 to -0.65)**
-3.05 (-4.80 to -1.30)**
-2.56 (-4.27 to -0.85)**
Principais queixas
74,25 ±1 4,7 -11.19 (-20.07 to -2.31)*
-16.36 (-25.13 to -7.60)**
-17.84 (-26.54 to -9.14)**
Dor actual 53,35 ± 22,6 -8.68 (-16.87 to -0.48)*
-14.76 (-23.00 to -6.52)** -8.23 (-16.37 to -0.10)*
PRI 17,28 ± 10,48 0.90 (-2.94 to 4.74) -2.04 (-5.91 to 1.83)
-0.33 (-4.14 to 3.48)
Melhoria Global
3,78 ± 0,91 0.47 (-0.08 to 1.09) 0.90 (0.36 to 1.44)**
0.70 (0.17 to 1.24)*
Marcha (m) 386, 60 ± 86,62
27.85 (5.35 to 50.34)* 12.82 (-9.75 to 35.40)
35.65 (13.85 to 57.45)**
0 24 12 RDQ (WL) Sem limitações
funcionais Total limitação
funcional
APT (-4,14 a -0,65)
CBT (-4,80 a -1,30)
CT (-4,27 a -0,85)
Variável Dependente CT APT CBT
RDQ 11.40 ± 5.25 0.16 (-1.52 to 1.85) -0.49 (-2.17 to 1.19)
Principais Queixas 54.68 ± 21.79 6.65 (-1.96 to 15.26) 1.48 (-7.04 to 9.99)
Dor actual 42.31 ± 25.56 -0.45 (-8.41 to 7.52) -6.53 (-14.48 to 1.43)
PRI 17.53 ± 10.53 1.23 (-2.51 to 4.97) -1.71 (-5.45 to 2.03)
Melhoria Global 4.53 ± 1.33 -2.13 (-3.84 to -0.42)* 0.20 (-0.33 to 0.73)
Marcha (m) 419.33 ± 66.44 -7.80 (-29,60 to 13.99) -22.83 (-44.72 to -0.93)*
• Ao incluir um total de 223 pacientes e tendo 212 pacientes disponíveis para análise, o
poder foi suficientemente assegurado para a comparação entre os três tratamentos activos
e os WL em relação ao outcome primário e as limitações funcionais.
• Em contrário, a evidência tem sido insuficiente para encontrar diferenças entre os
tratamentos activos.
• Para melhorar a qualidade das intervenções, todos os tratamentos foram altamente
estruturados, usando protocolos detalhados, e fornecidos por terapeutas bem treinados e
qualificados.
• Para evitar possível confusão dentro de todos os elementos de tratamento:
– Os terapeutas foram treinados apenas para entregar um elemento de tratamento
específico: simples ou combinado.
– Portanto, não foi possível manter o terapeutas cegos.
– Os pacientes não poderiam ficar cegos por razões éticas. No entanto, antes da
randomização, os participantes foram informados de que todos os tratamentos activos
são eficazes, mas que a eficáciaexacta ainda não está clara. Os pacientes com uma
preferência absoluta por um tratamento foram excluídos.
– Ocultação da randomização foi alcançada com êxito, uma vez que ninguém tinha
conhecimento do tipo de tratamento os pacientes tinham sido randomizados.
– A cegueira dos assistentes de pesquisa também foi mantida com sucesso.