MARIN LOZIĆ, SPEC. ANESTEZIOLOGIJE, REANIMATOLOGIJE I INTENZIVNOG LIJEČENJA

KLINIKA ZA ANESTEZIOLOGIJU, REANIMATOLOGIJU I INTENZIVNO LIJEČENJE NEUROKIRURŠKIH BOLESNIKA, KBC ZAGREB

Akutno renalno zatajenje u bolesnika nakon frontotemporalne

kraniotomije i anestezijom uzrokovane rabdomiolize

Prikaz slučaja

41-godišnji bolesnik; indicirano neurokirurško liječenje zbog recidivirajućeg tumora mozga (glioblastom stadij IV)

anamnestički zdrav; simptomatska epilepsija (per os terapija karbamazepinom)

preoperativno započeta antiedemska terapija deksametazonom

preoperativni kreatinin 90 µmol/L

Perioperativni tijek

Uvod u anesteziju: tiopental, fentanil, sukcinilkolin

Supinacijski položajOdržavanje OA: tiopental i fentanil

kontinuirano na PE, izofluran u mješavini kisika i dušičnog oksidula, nedepolarizirajući relaksans pankuronij

Nastavljena preop. započeta antiedematozna terapija uz antibiotsku profilaksu cefazolinom 1 g iv. svako 3 sata

Perioperativni tijek

Za vrijeme op. zahvata hemodinamski stabilan; tijekom op. zahvata anuričan (samo 30 mL spontane diureze) unatoč ukupno 3 L date 0,9% NaCl

Hiponatrijemija (116 mmol/L) za vrijeme op. zahvata – korekcija započeta davanjem hipertoničke otopine NaCl

Ukupno trajanje neurokiruškog zahvata: 7 sati

Postoperativno liječenje (1. dan)

započeta stimulacija mokrenja fursemidom i dopaminom kontinuirano na perfuzor – neuspješno

hiperkalemija (K 5,8 mmol/L); povišen kreatinin (374 µmol/L); ureja (21 mmol/L); povišeni neznatno jetreni enzimi (AST 72 U/L, ALT 21 U/L, GGT 66 U/L, LDH 706 U/L); povišena kreatinin kinaza (170 U/L)

pozvan konzilijarni nefrolog koji indicira kontinuiranu veno-vensku hemodijalizu (bez dodavanja heparina u sistem )

zapažena makrohematurija – pozvan i konzilijarni urolog koji zamijeni urinarni kateter i ispere mokraćni mjehur (učini se i kontrolni UZV i MSCT abdomena koji isključi postojanje obstruktivne uropatije i hidronefroze)

Postoperativno liječenje (4. dan)

učinjen kontrolni MSCT glave –> ishemijsko oštećenje lijevog putamena i tek blago prisutan edem lijeve strane mozga sa pomakom struktura na desno sa posljedično užom kontralateralnom postraničnom moždanom komorom

donesena je odluka da se ukine analgosedacija i provede “testiranje” bolesnika

postignuto je uspješno buđenje i povrat svijesti

od lijekova u JIL KAI AIN-u parenteralno dobiva deksametazon, esomeprazol, metoklopramid i per os antiepileptik karbamazepin

Postoperativno liječenje (9. dan)

GCS=14; svi preduvjeti za ekstubaciju su zadovoljeni te se bolesnik uspješno ekstubira nakon dovršenog testa spontanog disanja sa T-nastavkom

kardiovaskularno stabilan uredno samostalno respiratorno suficijentanzadovoljavajućih laboratorijskih pokazatelja

Postoperativno liječenje (13. dan)

visoki febrilitet; hipoksija i hipoksemija; tahipneja i dispneja – disajna nedostatnost

upalni pokazatelji u porastu – RTG snimka pokazuje obostranu pneumoniju sa desnostranim izljevom

aspirat traheje (izolirana E.coli); urinokultura (izolirana ESBL K. pneumoniae) - započeto liječenje prema antibiogramu

nakon započete parenteralne terapije ciljanim antibioticima upalni laboratorijski pokazatelji su u padu praćeno kliničkim poboljšanjem bolesnika

Postoperativno liječenje (21. dan)

neurološko pogoršanje (GCS=4); hitna intubacija i mehanička ventilacija

kontrolni MSCT mozga-> obilno krvarenje u postoperativnoj šupljini, intraparenhimsko krvarenje u lijevom frontalnom režnju te krv u postraničnim moždanim komorama, trećoj i četvrtoj moždanoj komori s posljedičnom subfalcinom i unkalnom hernijacijom

Postoperativno liječenje (27. dan)

MOFkardijalni arest smrt

Rasprava

akutno bubrežno zatajenje u neurokirurških bolesnika je rijetko

obično je više etioloških čimbenika uključenou našem slučaju, radi se o asimptomatskoj

rabdomiolizi s posljedičnim blagim povišenjem kreatin kinaze kao vjerojatnom početnom uzroku ABZ

anestetici (tiopental, sukcinilkolin, izofluran), preoperativno volumno stanje bolesnika (diuretici, antiedemski lijekovi, namjerna dehidracija) i nefrotoksični lijekovi (cefalosporin)

Nastavak

dugotrajnost op. zahvata (> 4-6 sati operacije povećava rizik)

bočni (lateralni) položaj, litotomijski položaj , položaj potrbuške

odgovor bolesnika na stres prouzrokovan neurokirurškim postupcima i općom anestezijom –> aktivacija renin-angiotenzin-aldosteron sustava

postoperativna dugotrajna mehanička ventilacija također pridonosi ABZ

dugotrajna terapija kortikosteroidima

PITANJA ???