Date post: | 07-Aug-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | rsu-kumala-siwi-kudus |
View: | 215 times |
Download: | 0 times |
of 21
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
1/53
KUALITAS DIALISIS
HEMODIALISIS
Dr. B Dj
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
2/53
Susunan
Tulang
Mengaktifkan
Vitamin D
Keseimbangan
Calcium - Phosphate
Mematangkansel darah
merah
ErythropoietinSynthesis
Kegiatan jantung
Keseimbangan
Potassium
Mengatur
pH darah
Pemulihan pada
BicarbonatTekanan
Darah
Keseimbangan
Cairan
Membuang
Sodium
Hasil akhir
Metabolisme
MembuangUrea, Creatinine dll.
Fungsi ginjal
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
3/53
Eksresi :
1,5 liter urine
FUNGSI GINJAL
FILTRASI, SEKRESI, REABSORSI DAN EKSRESI
1500 liter
darah per harimelalui a..Renalis
Melalui mekanisme
sekresi dan reabsorsi,
sisa urine tinggal 60 liter
di tubulus proximal
Melalui mekanisme
sekresi dan reabsorsi,
sisa urine tinggal 20 liter
di awal tubulus distalis
Melalui mekanisme
sekresi dan reabsorsi,
sisa urine tinggal 10 liter
di akhir tubulus distalis
Melalui mekanismesekresi dan reabsorsi,
sisa urine tinggal 1,5 liter
di ductus koleduktus
180 liter
darah per hari
di filtrasi melalui
membran glomerolus
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
4/53
Ginjal sakit / rusak
(Fungsi )
Ginjal sehat
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
5/53
Gambar. Perlengkapan untuk hemodialisis
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
6/53
Membran semipermeable berfungsi seperti membran tipis
dimana molekul ukuran tertentu dapat melalui pori-porinya
Membran Semipermeable
Bakteri
Moleku;l sedan
Contoh :
b2-Microglobul Air
Eritrosit
Molekul besar
Contoh :
Albumin
Elektrolit
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
7/53
Masuknya darah
Keluar
Dialysat
Serabut kapiler Masuknya Dialysat
Keluarnya darah
Aliran dialisat di sisi luar kapiler,darah di dalam kapiler “ countercurrently “ berlawanan arah
Perpindahan
zat terlarut
melalui
dinding kapiler
Hemodialysis
Dialyzer
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
8/53
AWAL :
Konsentrasi berbeda
Semua molekul dapat bergerak untuk menyeimbangkan konsentrasi,
tergantung dari besar pori-pori membran semipermeable yang dilewati
Dialiser : Low Flux molekul keci, High Flux molekul sedang
waktu
MEKANISME DIALISIS
DIFUSI
AKHIR :
Konsentrasi sama
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
9/53
WAKTU
Molekul tidak dapat melewati membran semipermeable, hanya air yangbergerak akibat melewati membran akibat kemampuan daya tarik molekul
MEKANISME DIALISIS
OSMOSIS
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
10/53
Akibat tekanan pada salah satu sisi membran semipermeable :Air bergerak ke arah sisi yang mempunyai tekanan lebih rendah (Ultrafiltrasi), saat air bergerak air akan
membawa molekul melewati pori-pori membran semipermeable (konveksi).
Molekul yang dapat melewati membran tergantung• Ukuran / diameter pori-pori (Low Flux / High Flux)
• Tekanan positif
WAKTU
MEKANISME DIALISIS
ULTRAFILTRASI & KONVEKSI
Tekanan + Tekanan + Tekanan +
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
11/53
MEKANISMEBAHAN YANG
BERPINDAH
FAKTOR YANG
BERPENGARUH
FAKTOR YANG BERPERAN
CAPD HEMODIALISIS
Difusi Molekul Perbedaankonsentrasi
Komposisi
cairan dialisat
Komposisi
cairan dialisat
Ukuran pori-porimembran
Membranperitoneum
Jenis & luasarea dialiser
Ultrafiltrasi Air Perbedaan tekanan Qb & Qd
Osmosis Air Perbedaan osmolaritas(daya hisap air)
Kadar glukosa
cairan dialisat
Kadar natrium
cairan dialisat
Konveksi Molekul Perbedaan tekanan Qb & Qb
Ukuran pori-pori
membran
Jenis dialiser
MEKANISME PERPINDAHAN AIR DAN MOLEKUL
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
12/53
Bone
Structure
Vitamin DActivation
Ca – P
Balance
Blood
Formation
ErythropoietinSynthesis
CardiacActivity
Potassium Balance
Regulation ofBlood pH
Recovery of Bicarbonate
BloodPressure
Water
Balance
Sodium Removal
Metabolic
End Products
Remo val of Urea, Creatin ine etc.
FUNGSI YANG DAPAT DIGANTIKAN TERAPI PENGGANTI GINJAL
HD, CAPD &
Transplants
HD &
Transplants
Transplants
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
13/53
Fungsi : MiripGinjal sehat
+ +
Sisa
fungsi ginjal
?Sisa
fungsi ginjal
• Waktu pembersihan :
terbatas
• Membran semip ermeable :
dialiser, mudah diganti, ukuran pori
terbatas
•Proses perpindahan molekul : difusi, konveksi, ultrafiltrasi
Waktu terbatas, perlu pengaturan
supaya optimal, tetapi aman
PERLU DIPERTAHANKAN
Masih dapat membantu proses klirens
• Membran semip ermeable : peritoneum,
ukuran pori terbatas
•Proses perpindahan molekul : difusi,osmosis
Perlu pemeliharaan supaya
peritoneum berfungsi optimal dan lama
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
14/53
Evaluasi & Penilaian
hasil klirensproses dialisis
ADEKUASI
KUALITAS
Anamnesa
Klinis
Laboratorium
Evaluasi & Penilaian
hasil klirens fungsi ginjal(sisa fungsi ginjal)
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
15/53
Monitoring
Assessment
Action
Evaluation
Feedback
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
16/53
• Kecukupan jumlah proses dialisis untuk menjaga –
menjamin kondisi optimal dan terbaik pada pasien uremik
• Pencegahan komplikasi akibat penumpukan toksin uremik
Apa yang dimaksud dengan
ADEKUASI ?
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
17/53
PERBEDAAN KESEIMBANGAN NITROGENSintesa – Katabolisme Protein dalam berbagai kondisi
(VINNARS, 1984)
Normal
Pasien Gagal Ginjal Pasien Dialisis
Trauma Ringan Trauma Berat Kelaparan
KatabolismeSintesa
Kesimbangan
NITROGEN
Sintesa = Katabolisme
Kesimbangan
NITROGEN : negatif
Sintesa :
Katabolisme : normal
Kesimbangan
NITROGEN : negatif
Sintesa : normal
Katabolisme :
Kesimbangan
NITROGEN : negatif ringan
Sintesa :
Katabolisme :
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
18/53
HIPOALBUMINEMIA
HIPOTENSI
Diet rendah
proteinAdekuasi
Kadar BUN / Urea
predialisis
Nafsu makan
HUBUNGAN ADEKUASI DENGAN KECUKUPAN NUTRISI
MALNUTRISI
EDEMAUF
TEKANAN
ONKOTIK
Qb
Lama HD
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
19/53
Keterbatasan
aktifitas
MRS akibat
komplikasi
Gejala komplikasi uremik
Gejala malnutrition
• URR rendah
• Kurang gizi
• Kelainan laboratorium
• Osmolaritas
• Pengobatan tidak
mencapai target
• Konseling Gizi yang
buruk
• Perencanaan HD buruk
• Protap
• Setting HD
• Waktu HD
TAHAPAN KLINIS
PADA PASIEN
DENGAN
ADEKUASI YANGTIDAK TERCAPAI
KEMATIAN
ANGKA KESAKITAN
GEJALA KLINIK
TANDA KLINIK /
LABORATORIUM
PROSES &
PROSEDUR
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
20/53
• Tidak didapatkan tanda-tanda
uremik
• Tekanan darah sesuai target
• Tercapai keseimbangan cairan
• Tercapai target hemoglobin
• Tercapainya pengendalian
metabolisme : protein renal
osteodistrofi zat besi dll
• Status gizi yang optimal
TARGET ADEKUASI
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
21/53
Eksresi
toksin
uremik
Eksresi
cairan
Kenyamanan
pasien
Penilaian
Subjektif dan Objektif
Penilaian Subjektif
Penilaian Adekuasi Dialisis
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
22/53
PENILAIAN ADEKUASI DIALISIS
Anamnesa :
Tidak didapatkan tanda-tanda uremik dari :
• Sesak
• Napsu makan menurun
•
Kehilangan selera makan• Kehilangan rasa makanan
• Mual
• Muntah
• Sulit tidur
• Kelemahan otot• Kram
dll
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
23/53
Pemeriksaan fisik
• Anemia
• Bau uremik
• Pengukuran tekanan darah
• Penilaian tanda kelebihan cairan
•
Penilaian klirens ginjal: “ produksi urine / 24 jam ”• Penilaian status gizi
PENILAIAN FISIK ADEKUASI DIALISIS
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
24/53
Penilaian laboratorium
pada Adekuasi Dialisis ?
Penilaian dengan tes darah, urine & cairan dialisat
1. Penilaian kondisi pasien (anemia, metabolik, statusnutrisi, elektrolit, dll)
2. Penilaian efektifitas HD
3. Evaluasi terhadap pemilihan membran dialiser, Qb dan
lama HD4. Penilaian terhadap membran semipermiable pada CAPD
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
25/53
Penilaian terhadap kondisi fisik pasien :
• Kreatinin merupakan hasil metabolisme otot :
• SCr < 16-20 mg/dl (berotot)
•
Scr < 12-15 mg/dl (kurus) • Elektrolit serum (K, Na, Ca, P, Mg) : dalam
batas normal
• Status gizi : serum albumin > 3.5 g/dl, serumiron > 100 mg/dL , satu rasi Fe > 20%
• Hb > 10 mg/dL atau Hct > 25 % tanpa hormonanabolik atau eritropoietin
Penilaian laboratorium
pada Adekuasi Dialisis ?
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
26/53
Klirens k reatinin
Klirens =(Luas area tubuh
/ 1,73 m2)
Kecepatan eksresi
Konsentrasi darah
(ml/min)
Klirens kreatinin dialisis
+
Klirens kreatinin ginjal
Penilaian laboratorium
pada Adekuasi Dialisis ?
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
27/53
K = Klirens dari urea
t = waktu
V = volume tubuh
K t / V
K = Cl total = Cl “ginjal” + Cl dialisis
t = t (7 hari pada CAPD / lama HD)
V = urea distribution volume (Dari BB kg)
• 60 % pada pria
• 50 % pada wanita
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
28/53
Target CCr dan Kt/V (NKF-DOQI)
Target mingguan CAPD
• total Ccr > 60 l / 1.73m2
• Kt/V > 2,0
Target Hemodialisis
• total Ccr > 60 l / 1.73m2
• Kt/V > 1,3
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
29/53
K t / V
Penilaian laboratorium
pada Adekuasi Dialisis ?
Penilaian Metabolisme Protein
sin tesa & eksk resi urea (Urea Kinetic Modeling )
SelasaSenin
CAPD
Urea
darah
Rabu
HD
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
30/53
PERUBAHAN KADAR UREA DARAH PADA PASIEN YANG
MENJALANI HEMODIALISIS
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
31/53
PROSES METABOLISME UREA (Urea Kinetic Modeling)
SelasaSenin
U r e a
d a r a h
Rabu
HD5
jamPost HD
Kamis
Proses Equilibrium
URR
Urea Kinetic Modeling (UKM)
Sintesa & katabolisme proteinRumus penilaian : nPCR
72 jam
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
32/53
B U N ( m g / d l )
Lama HD (menit)
80
60
40
20
80
60
40
20
0 50 100 150 200 2500 50 100 150 200 250
FENOMENA KLIRENS UREA SELAMA PROSES HEMODIALISIS
Proses keseimbangan
intravaskular, interstitial & itrasel
• Klirens intravaskular >>>
• Klirens interstitial >
• Klirens intrasel minimal
HD selama 3 jam
• Klirens intravaskular >
• Klirens interstitial >
• Klirens intrasel >
HD selama 5 jam
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
33/53
K = Cl dialisis
t = t (lama HD efektif)
V = urea distribution volume
• 60 pada pria
• 50 pada wanita
(Dari berat badan kering)
Lama HD efektif =• “cummulative blood flow” : target minimal >120% total volume
darah
• Atau dihitung mulai Qb stabil (tertinggi) yang biasa dipakai
selama tindakan HD
K t / V
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
34/53
Macam-macam rumus Kt/V
Rumus Penemu
Kt/V = In(upre/Upost) (Gotch 85)Kt/V = 0.04 PRU-1.2 (Jindal 97)
Kt/V = (Upre-Upost)/Umid (Barth 88)
Kt/V = -In(R-0.008t-UF/W) (Daugirdas 89)
Kt/V = In(R-0.03-UF/W) (Manahan 89)
Kt/V = 0.026 PRU-0.46 (Daugirdas 90)
Kt/V = 0.0023 PRU-0.284 (Bastile 90)
Kt/V = 0.062 PRU-2.97 (Kerr 93)
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
35/53
Kt/V = 2,2 – 3,3 ( R – 0,03 ) – ( UF/W )
Mengukur dosis Dialysis menggunakan Kt/V
( Linier formula )
K = urea clearance dari dializer( invitro ),
from KoA ( ml/min or L/hour )t = effektiv waktu dialysis ( jam )
V = Volume urea masing-masing orang ( Liter )
R = Perbandingan antara postdialysis BUN dan predialysis BUN (mg/dl)
UF = nilai dari ultrafiltration ( L )W = Berat Badan post dialysis ( Kg )
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
36/53
HD, KT/V
per treatment
PD, KT/V per Week
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6
1.1 1.3 1.5 1.7 1.9 2.1
Target
OPTIMAL
Target
minimal
Kelainan
EEG(kesadaran ??)
• Uremik berat
• Angka kesakitan• Kematian
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
37/53
Urea Reduction Ratio
(URR)
Catatan :
•UF (penurunan volume tubuh) dan proses metabolisme protein
(katabolisme, eksresi, klirens “sisa” ginjal) tidak tiperhitungkan
•Digunakan karena SANGAT PRAKTIS & SEDERHANA
URR = [ 1-(post dialisis BUN/pre dialisis BUN ) ] x 100%
Target > 70%
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
38/53
R i s i k o
k e m a t i a n
E. Lowrie, National Medical Care, November 1991
Hubungan Kt/V dengan risiko kematian
Kt/V
1 5
1 5
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
39/53
1.5
1.0
0.5
0.0
1.5
1.0
0.5
0.0< 0.91 0.91-1.05 1.06-1.16 1.17-1.32 1.33+< 0.91 0.91-1.05 1.06-1.16 1.17-1.32 1.33+
Delivered Kt/V*,quintilesDelivered Kt/V*,quintiles
1.5
1.0
0.5
0.0
1.5
1.0
0.5
0.00.8 1.0 1.2 1.4 1.60.8 1.0 1.2 1.4 1.6
RR = 0.93/0.1 Kt/V(P < 0.01)
RR = 0.93/0.1 Kt/V(P < 0.01)
Kt/V R R
R R
1.20P =0.11
0.87P =0.26
1.00(ref) 0.69
P =0.010.71
P =0.01
N= 463 N= 462 N= 462 N= 462 N= 462
Kt/V
URR
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
40/53
UREA KINETIC MODELING (UKM ) :
1. pre and postdialisis BUN dari HD 1, predialisis BUN
dari HD 2
2. BB pre & post dialisis body weight pada HD 1
3. Waktu HD “efektif” pada HD 1
4. effective clearance of the dialyzer (not in-vitroclearance from the table)
PARAMETER PADA UREA KINETIC MODELING
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
41/53
Target Kt/V dan URR
Kt/V > 1.2 (DOQI) URR > 65% (DOQI)
• Kt/V at 1.8 – 2
Hemodialisis 3 x / minggu
Hemodialisis 2 x / minggu
( Not recommended )
Penilaian
1 x/bulan
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
42/53
BB kering penderita laki-laki : 70 kgQb efektif rata-rata : 250 ml/mnt
Lama HD rata-rata : 4 jam
Pererncanaan LAMA HD :• Target Kt/V : 1,3
• K (dialiser standart) = 0,20 L/m
• V = 60 % body weight = 42 L
• Kt/V = 1,3
(0,2 x t)/42 = 1,3
t= (1,3 x 42) / 0,2t= 273 menit = 4,55 jam
• Pasien disarankan menjalani HD selama
4,55 jam. Pertimbangkan kenyamanan
pasien
Pererncanaan DIALISER - Qb :• Target Kt/V : 1,3
• t= 4 jam = 240 menit
• V = 60 % body weight = 42 L
• Kt/V = 1,3
(K x 240)/42 = 1,3
K= (1,3 x 42) / 240K= 0,22
• Pasien disarankan memakai DIALISER
dengan Klirens 0,22 pada Qb 250 ml/mnt.
Mengubah luas area dialiser atau memakai
high flux / high performance
PERENCANAAN Kt/V
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
43/53
Whole blood flow rate (ml/min)
J.T. Daugirdas et al. A nomogram approach to hemodialysis urea
modeling. Am. J. Kidney Dis. In Press)
Dialysate flow = 500 ml/minIn vitro
KoA300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
200 250 300 350 400 450 500200 250 300 350 400 450 500
1000
800
600
500
400
300
1000
800
600
500
400
300 K w
( C l e a r a n c e m l / m
i n )
PERENCANAAN vs EVALUASI Kt/V
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
44/53
PERENCANAAN vs EVALUASI Kt/V
URR = 100 x (1 – Ct/Co)
= 100 x (1 – 30/100)
= 70 %
Kt/V = 2.2 – 3.3 (R – 0.03) – (UF/BB)
= 2.2 – 3.3 (0.3- 0.03) – 2/70
= 1.3
BB post HD 70 kg
BUNpra-HD 100 mg/dl
post-HD 30 mg/dl
t = 4 jam
UF = 2 liter
DELIVEREDPRESCRIBED
LAMA HD YANG DIPERLUKAN
t = 1.3 x V/Kt = 1.3 x 40.6/0.20
t = 263 menit = 4’23”
K = 0.20 L/menit
V = 40.6 liter
BB (kering) + 70 kg
Target Kt/V : 1,3
Normogram DIALISER
IDEAL : Telah tercapai BB kering
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
45/53
Kt/VK = Klirens urea dari dialiser (L / min), tergantung dari :
• Dialiser yang dipakai
• Luas area volume .
• Pertimbangkan Untuk perencanaan Kt/V : dilihat dari normogram /
• Pertimbangan Qb yang dapat ditolereransi oleh pasien sehingga
mendapatkan klirens optimal
• Kecepatan aliran darah :
Molekul kecil dapat berdifusi pada Qb rendah
Molekul sedang - besar berpindah ke dialisat dengan cara konveksi (
t = Lama HD (menit)
jumlah total darah yang melewati dialiser.
Dipengaruhi oleh kecepatan aliran darah
V = volume distribusi urea (Liter).
Perkiraan 60% (Pria) dan 50% (wanita) dari BB (kg).
Volume diukur dari BB kering
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
46/53
LANGKAH-LANGKAH DALAM MERENCANAKAN & EVALUASI
ADEKUASI HEMODIALISIS
1. Penilaian SUBJEKTIF :Anamnesa & keluhan penderita :
tanda uremik, keluhan selama HD,
keteraturan menjalani dan mengikuti prosedur HDdll
2. Penilaian OBJEKTIF :> Pemeriksaan klinis :
anemia, tanda-tanda kelebihan air,
keadaan akses vaskular, status gizi, dll
> Pemeriksaan laboratorium
Laporan pencatatan tindakan hemodialisis (status HD)
3. Pemilihan DIALISER
4. Perencanaan perhitungan lama HD dan Kt/V
5. Perhitungan URR
6. Evaluasi Kt/V
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
47/53
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
48/53
A
B
+ C
+ D
Diperlukanpemeriksaan
laboratorium
Apakah klirens A = B ???
Apakah klirens C = D ???
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
49/53
BEBERAPA PETUNJUK DALAM MENENTUKAN SETTING HEMODIALISIS
(PENENTUAN SETTING HEMODIALISIS BERSIFAT INDIVIDU)
•VOLUME TUBUH
•KLIRENS GINJAL “SISA”
+ +
BERDASARKAN :
Pemilihan Dialiser :
• Luas area• Tipe dialiser
• Monogram Klirens
urea, fosfat
(pertimbangkan
rata2 Qb yang bisa
dicapai olehpenderita
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
50/53
1. Sampel darah Pre HD :diambil dari akses ARTERI sebelum
penyambungan blood line (tidak tercampur saline
/ heparin).2. Sampel Post HD :
diambil sesaat sebelum mengakhiri HD setelah
Qb diturunkan menjadi 50-100 ml/menit selama
15 detik. Darah diambil dari bagian paling
proximal dari arterial port atau sisa darah pada
akses arteria.
CARA PENGAMBILAN SAMPEL DARAH
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
51/53
HAL-HAL YANG DAPAT MEMPENGARUHI
HASIL LABORATORIUM POST HD
1.Resirkulasi dari akses vaskular 2.Resirkulasi kardio-paru
3.Fenomena equilibrium dari urea
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
52/53
1.Penilaiankecukupan dialysis termasuk :• Riwayat kesehatan
• Indikasi klinis
•
Hasil Laboratorium
2.. Urea kinetic modelling dan Creatinine
Clearance:
Dasar pengobatan terapi dialysis
Kesimpulan
8/20/2019 Adequacy HD-PD 151009
53/53
ADEKUASI DIALISIS
Sistem kerja (tim)
KEMAUAN UNTUK
BERUBAH
Perencanaan secaraindivudual
Setting HD
Keamanan &
kenyamanan
Beban kerja
Penguasaan ilmu dan kasus
Jaminan finansial
Evaluasi Kt/V
Kemampuan dalam
beradaptasi terhadaptuntutan perkembangan
& tehnologi
KUALITAS HIDUP