ADHERENCIA AL TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y SUS DETERMINANTES EN PACIENTES
HIPERTENSOS AMBULATORIOS ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE
CARDIOLOGÍA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, DURANTE EL
SEGUNDO SEMESTRE DEL AÑO 2014.
RAFAEL SANTIAGO LOACHAMÍN HUERTAS. FABRICIO XAVIER LATA CANDO.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
Quito, Abril 2015
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y SUS DETERMINANTES EN PACIENTES
HIPERTENSOS AMBULATORIOS ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE
CARDIOLOGÍA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, DURANTE EL
SEGUNDO SEMESTRE DEL AÑO 2014.
RAFAEL SANTIAGO LOACHAMÍN HUERTAS. FABRICIO XAVIER LATA CANDO
Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar el Título de Especialista
en Medicina Interna
Tutor
Dr. Jorge Sánchez
Asesor Metodológico
Oscar Flores
Quito, Abril 2015
iii
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL
Nombre del autor(es):
Rafael Santiago Loachamin Huertas
Fabricio Xavier Lata Cando
Correo electrónico personal:
santilh@hotmail,com
Título de la obra:
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y SUS DETERMINANTES EN PACIENTES
HIPERTENSOS AMBULATORIOS ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE
CARDIOLOGÍA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, DURANTE EL
SEGUNDO SEMESTRE DEL AÑO 2014.
Tema del trabajo de investigación: Cinco palabras claves de términos
FF De preferencia utilizar descriptores en Ciencias de la Salud DECS:
http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
Hipertensión arterial, Manejo no farmacológico, Hábitos de vida saludables,
Reducción de factores de riesgo, Adherencia al tratamiento
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Nosotros Rafael Santiago Loachamín y Fabricio Xavier Lata en calidad de
autores del trabajo de investigación o tesis realizada sobre: Adherencia al
Tratamiento no farmacológico de la Hipertensión Arterial y sus determinantes
en pacientes hipertensos ambulatorios atendidos en el servicio de
cardiología del Hospital Eugenio Espejo durante el segundo semestre del
año 2014, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL
2.- Autorización
1.- Identificación del Documento y Autor
iv
ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte
de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de
investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su reglamento.
3.- Formato digital (CD):
v
DEDICATORIA
A Dios.
Porque con su misericordia y sabiduría ha guiado nuestro camino hasta llegar en el momento ideal a cumplir nuestro sueño tan anhelado.
A nuestros padres
Por darnos desinteresadamente todos los recursos y apoyo para que en este camino cumplido no nos falte nada.
A nuestros familiares y amigos
Porque con sus palabras en momentos de debilidad supieron apoyarnos e impulsarnos a obtener este objetivo.
vi
RECONOCIMIENTO
A Dios, Nuestros Padres, hermanos y parejas, porque con su apoyo en los momentos más difíciles nos llenaron de fuerzas infinitas para lograr el
objetivo tan anhelado.
vii
ÍNDICE
ÍNDICE vii
LISTA DE TABLAS ix
LISTA DE GRÁFICOS x
LISTA DE ANEXOS xi
RESUMEN xii
INTRODUCCIÓN 1
CAPÍTULO I 3
I. EL PROBLEMA 3
1.1. -Descripción del Problema Objeto de Estudio 3
1.2.- Hipótesis de la Investigación 9
1.3.- Objetivos de la Investigación 9
1.4.- Justificación de la Investigación 11
1.5.- Análisis de factibilidad. 12
CAPÍTULO II 14
II. MARCO REFERENCIAL 14
2.1.-MARCO TEÓRICO 14
2.1.1.- Hipertensión Arterial Primaria o Esencial 14
2.1.2. –Adherencia al tratamiento 57
2.1.3. –Modelo de Salud del Ecuador y Promoción en Salud 61
CAPÍTULO III 66
III. MARCO METODOLÓGICO 66
3.1.- Diseño de Investigación 66
3.2. – Población y Muestra 66
3.3. –Matriz de Relación de Variables 68
3.4.- Matriz de Operacionalización de Variables 69
3.5.- Criterios de Inclusión 76
3.6.- Criterios de Exclusión 76
3.7.- Descripción General de los Instrumentos a Utilizar 76
viii
3.8.- Procedimiento de Recolección de Datos 77
3.9.- Procedimiento para el Análisis de Datos 78
3.10.- Consideraciones Bioéticas 80
CAPÍTULO IV 82
IV.- RESULTADOS 82
4.1.- Resultados 82
4.2.- Discusión 92
4.3.- Conclusiones 98
4.4.- Recomendaciones 100
CAPÍTULO V 102
V.- MARCO ADMINISTRATIVO 102
5.1.- Cronograma 102
5.2.- Recursos 103
REFERENCIAS 104
ANEXOS 118
ix
LISTA DE TABLAS
TABLAS
pp.
1 Clasificación de la HTA según JNC7 15
2 Clasificación de la HTA según la ESH/ ESC. 16
3 Resumen de los principales estudios clínicos con intervenciones no
farmacológicas sobre la hipertensión arterial (HTA)
55
4 Definición y operacionalización de variables 69
5 Características socio demográficas y clínicas de los participantes 83
6 Características clínicas de la hipertensión de los participantes 84
7 Asociación entre características demográficas e hipertensión y
Adherencia al Tratamiento
88
8 Cronograma de actividades 102
9 Rubros y Gastos 103
10 Asociación entre Conocimientos e indicación médica con la práctica
de los componentes del tratamiento no farmacológico
125
11 Asociación entre características demográficas con la adherencia a
los componentes del tratamiento no farmacológico.
125
12 Asociación entre características clínicas del paciente y de la
hipertensión con la adherencia a los componentes del tratamiento no
farmacológico
126
x
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO
pp.
1. Fisiopatología de la Hipertensión Arterial 24
2. Matriz de Relación de Variables. 68
3. Porcentaje de conocimiento, indicaciones y práctica de los diferentes
componentes del tratamiento no farmacológico.
85
4. Porcentaje de pacientes adheridos al número de componentes del
tratamiento no farmacológico
86
xi
LISTA DE ANEXOS
ANEXO pp.
1. ANEXO A. Duplicados de documentos para autorización del
trabajo
119
2. ANEXO B. Formato de información para el paciente y
consentimiento de participación
120
3. ANEXO C. Formulario para la recolección de datos 122
4. ANEXO D. Tablas de asociación de Variables 125
5. ANEXO E. Glosario de términos básicos en el estudio 128
6. ANEXO F. Sumario de hojas de vida de los investigadores
principales
131
xii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y SUS DETERMINANTES EN PACIENTES HIPERTENSOS AMBULATORIOS ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, DURANTE EL SEGUNDO SEMESTRE DEL AÑO 2014.
Autores: Rafael Santiago Loachamín, Fabricio Xavier Lata. Tutor: Dr. Jorge Sánchez.
Enero/2015
RESUMEN
Contexto: La hipertensión arterial (HTA) tiene una elevada prevalencia en la población ecuatoriana. El tratamiento incluye alternativas farmacológicas y no farmacológicas. Objetivo: Evaluar la adherencia al tratamiento no farmacológico de la HTA y sus determinantes en las/os pacientes hipertensos atendidos en Cardiología-Hospital Eugenio Espejo, y generar un conjunto de recomendaciones que permitan un manejo integral del paciente y reducir el riesgo cardiovascular. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio observacional, transversal y analítico con 369 pacientes hipertensos atendidos en el servicio de Cardiología del Hospital Eugenio Espejo. Mediante una encuesta dirigida se evaluó el conocimiento de los componentes del tratamiento no farmacológico, el contenido de la información entregada al respecto, el tipo de emisor que entregó el mensaje y la estrategia comunicativa empleada para la misma. Asimismo la actitud que ante la información entregada asumen las/os pacientes y su relación con la adherencia al tratamiento no farmacológico por medio de un análisis multivariado. Resultados: El conocimiento de los componentes del tratamiento no farmacológico es bajo a pesar de recibir la indicación, 26% reduce el consumo de sal, 42% ha reducido su peso, 32% realiza actividad física, 31% ingiere dieta rica en frutas, verduras y baja en grasas. 65% de pacientes fumadores han suspendido este hábito. No recibir consejo nutricional (OR, 5,84; P < 0.001), baja escolaridad (OR, 1,92; P < 0.001), no participar de estrategias comunicativas grupales (OR, 4,83; P < 0.001) son factores asociados a no adherencia al tratamiento no farmacológico. Entre otras causas reportadas tenemos falta de tiempo, comorbilidades y recursos económicos. Conclusiones: La baja adherencia a los componentes del tratamiento no farmacológico tiene relación con el escaso conocimiento, no apoyo de nutricionistas o grupos de pacientes crónicos y de otras estrategias comunicativas. Palabras clave: Hipertensión arterial, Tratamiento, Manejo no farmacológico, Hábitos de vida saludables, Reducción de factores de riesgo, Adherencia al tratamiento.
xiii
CENTRAL UNIVERSITY OF ECUADOR SCHOOL OF MEDICINE
POSTGRADUATE INTERNAL MEDICINE ADHERENCE TO NON-PHARMACOLOGIC TREATMENT OFARTERIAL HYPERTENSION AND ITS DETERMINANTS IN HYPERTENSIVE OUTPATIENTS ATTENDING THE CARDIOLOGY DEPARTEMENT AT EUGENIO ESPEJO HOSPITAL DURING THE SECOND SEMESTER OF THE YEAR 2014
Authors: Rafael Santiago Loachamín, Xavier Fabricio Lata. Tutor: Dr. Jorge Sánchez
Date: January 2015 Abstract Context: Arterial Hypertension (HTN) is prevalent among the Ecuadorian population. Treatment for the condition comprises both pharmacological intervention and non-pharmacological interventions. Aim: To evaluate adherence to non-pharmacological treatment of HTN and its determining factors in patients of both genders getting attended at the Cardiology department at Eugenio Espejo Hospital. And deliver a set of recommendations that will allow integral management of the patient and reduce cardiovascular risk. Materials and Methods: An observational, cross-over controlled trial was carried out on 369 hypertensive patients regularly attending the cardiologist’s consultation at Eugenio Espejo Hospital. By means of a controlled survey we evaluated the patients’ knowledge regarding the components of non-pharmacological approach, the content of the information we delivered to them about it, the way it was broadcast to them, and the communicative strategy we applied to bring them this information. Likewise, we examined the patients’ attitude towards this information given to them and their likelihood to adhere to the non-pharmacological treatment by means of a multi-variant analysis. Results: Knowledge about a non-pharmacological approach is low in spite of the information provided to the patient. Twenty six per cent lowered their consumption of salt, whilst 42 per cent lost weight, 32 per cent increased their amount of physical activity, 31per cent ate a diet richer in fruits and vegetables and lower in fat, and 65 per cent of the patients who were smokers ditched this habit. Not having access to nutritional advice (OR, 5,84; P < 0.001), low level of education(OR, 1,92; P < 0.001), not participating in group communicative strategies(OR, 4,83; P < 0.001) are the factors related to non-adherence to the proposed treatments. Other reasons provided to justify non-adherence are lack of time and economic resources, and comorbidity. Conclusions: Low adherence to non-pharmacological treatment is related to lack of knowledge, insufficient nutritionist support, chronic ailments and lack of supplementary communicative strategies. Keywords: Arterial Hypertension, pharmacological treatment, non-pharmacological, lifestyle changes, healthy, reduction of risk factor, adherence to treatment.
1
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo modificable para
enfermedades cardiovasculares como infarto de miocardio, eventos
cerebrovasculares, falla cardíaca, fibrilación auricular, disección aortica y
enfermedad arterial periférica. De 57 millones de personas que fallecieron a
nivel mundial en el 2008, 36 millones (63%) de muertes se debieron a
enfermedades crónicas no transmisibles, particularmente complicaciones
cardiovasculares. Estas enfermedades tienden a incrementar su prevalencia
debido al alto índice de hipertensión arterial (HTA), en parte debido al
envejecimiento de la población por su mayor expectativa de vida; así como
de su asociación a otros factores de riesgo cardiovascular como la obesidad
y sedentarismo que también tienen una alta prevalencia en países en vías de
desarrollo, mismas que poseen un rol en la patogénesis de la HTA. En el Día
Mundial de la Salud celebrado el 7 de abril de cada año, se recalcó para el
2013 a la HTA como el tema de interés prioritario para la salud pública
mundial, publicando en su página web que al menos uno de cada tres
adultos del mundo padecen HTA. Esa proporción aumenta con la edad por lo
que una en cada diez personas de 20 a 40 años padecen HTA, y cinco de
cada diez persona de 50 a 60 años de edad la padecen.
Para el año 2009 el MSP incluyó a las enfermedades hipertensivas dentro de
las primeras diez causas de mortalidad, siendo la cuarta causa más
frecuente de decesos en un número aproximado de 3158 casos (5.3%), sin
embargo se evidencia un ascenso de la misma y para el año 2010 a 2011
ocupó el primer lugar (7%).
La relevancia que tiene la hipertensión arterial primaria en nuestro medio
impone la necesidad de conocer y enfatizar el correcto manejo del paciente
hipertenso, incluyendo alternativas farmacológicas y no farmacológicas,
2
estas últimas incluyen cambios en el estilo de vida del paciente y suspensión
de hábitos nocivos, los cuales tienen un valor importante en el descenso de
las cifras tensionales, y reducción del riesgo cardiovascular. Es importante
saber la magnitud de la adherencia del tratamiento no farmacológico, y
conocer que factores pueden incrementar ésta, con ello sabremos fortalezas
y debilidades que el sistema de salud y el facultativo tienen para producir
cambios importantes en estilos de vida inapropiados de la población.
3
CAPÍTULO I
I. EL PROBLEMA
1.1. -Descripción del Problema Objeto de Estudio
La hipertensión arterial esencial ha aumentado su prevalencia debido al
incremento simultáneo de comorbilidades relacionadas, tales como obesidad
(Ahmed, Fisher, Stevanovic, & Hollenberg, 2005) y diabetes mellitus tipo 2,
así como también al aumento de hábitos de vida inadecuados como el
sedentarismo, y a todo ello se suma una mayor expectativa de vida de la
población (Organización Mundial de la Salud, 2011). En Ecuador la
prevalencia de la hipertensión arterial en la población general se estimó en
32.3 por 100.000 habitantes (Organización Mundial de la Salud, 2012) y en
ciertos grupos poblacionales como afrodescendientes de provincias rurales
de Esmeraldas hasta un 40% (Anselmi, et al., 2003).
La relación entre la hipertensión arterial y las complicaciones
cardiovasculares está fuertemente documentada (Staessen, Wang, & Thijs,
2003), estas complicaciones incluyen infarto agudo de miocardio, eventos
cerebrovasculares y enfermedad renal, (Kokubo, et al., 2008). Diferentes
guías de Manejo en hipertensión arterial tanto de Europa (Mancia, et al.,
2007) (Mancia, et al., 2013) como Americanas (James, et al., 2014) han
establecido cifras de inicio de intervención tanto farmacológica como no
4
farmacológica de acuerdo a la edad y la presencia de factores de riesgo
cardiovascular.
El manejo clínico del paciente hipertenso es multidisciplinario, encaminado a
disminuir la presión arterial elevada y reducir la morbi-mortalidad al controlar
el riesgo cardiovascular global del paciente. Para estimar este riesgo se han
publicado varios modelos de predicción cuyo objetivo es plantear estrategias
de intervención sobre factores modificables en individuos de alto o moderado
riesgo (Wilson, et al., 1998) (Graham, et al., 2007). Estudios grandes como el
InterHeart (Yusuf, et al., 2004) han demostrado que el tabaquismo y el
incremento de la relación ApoB/ApoA1 son los factores de riesgo
cardiovascular más importantes a modificarse, seguidos de la diabetes
Mellitus, obesidad abdominal y la propia hipertensión arterial, mientras que
como factores protectores se han descrito hábitos dietéticos saludables y la
actividad física.
El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial ofrece un beneficio
contra la morbimortalidad cardiovascular (Staessen, et al., 2003) debido a
una reducción de la presión arterial por sí misma, independiente al
mecanismo intrínseco de los diferentes grupos farmacológicos (Mancia, et
al., 2007), pero se ha confirmado como fármacos de primera línea a los
diuréticos, los agentes contra el sistema renina angiotensina y calcio
antagonistas, tanto en monoterapia o en combinación(James, et al., 2014).
Por otra parte, una amplia evidencia apoya el papel de factores dietéticos y
del comportamiento humano sobre la hipertensión arterial (Guild, McBryde,
Malpas, & Barrett, 2012), es así que la modificación de estilos de vida es un
componente importante en la prevención y tratamiento de la hipertensión,
existiendo pruebas de su efecto (Appel, et al., 1997) (Cornelissen & Fagard,
2005) (He, Li, & Macgregor, 2013) (Whelton, et al., 1998) (Cook, et al., 2007)
(Neter, Stam, Kok, Grobbee, & Geleijnse, 2003). Los hábitos de vida
5
mencionados en estudios clínicos y meta-análisis, tienen fuerte evidencia
(nivel de evidencia A para control de presión arterial y B para efectos
cardiovasculares) que sustenta su recomendación como benéfica, útil y
efectiva (recomendación Clase I) en cada paciente hipertenso y con riesgo
de enfermedad cardiovascular (Mancia, et al., 2013). Los hábitos a
promoverse son: supresión del tabaquismo, reducción de peso, disminución
en la ingesta de sal, consumo moderado de alcohol, actividad física rutinaria,
aumento en el consumo de frutas y verduras con reducción del consumo de
grasas (He, Li, & Macgregor, 2013).
Todos estos cambios en los estilos de vida son importantes en la terapéutica
al ser parte del manejo integral del paciente, la práctica rutinaria y sostenida
de estos componentes con el entendimiento de la importancia de su
realización, se traducen en adherencia al tratamiento no farmacológico. Son
múltiples los fenómenos o variables que participarán en el éxito de la
adherencia (Vermeire, Hearnshaw, & Van Royen, 2001), entre ellos se
menciona la interacción del paciente con el profesional de la salud a través
de un nexo de empatía y comunicación , permitiendo la información al
paciente sobre (Giralde Arias, 2001) su patología, los componentes y el
avance de su tratamiento y cuáles serán los beneficios a largo plazo, factores
que al final fortalecerán la adherencia (Hernandez, 1998) (Puente, 1985).
Para el tratamiento no farmacológico se requiere cambios de conducta. La
intención, la habilidad de la persona por ejecutar una acción, las barreras o
dificultades ambientales, pueden impedir la ejecución de la conducta. La
intención de conducta está determinada por tres factores como son la actitud
hacia la ejecución de la conducta, la norma social percibida, y la percepción
de beneficio o eficacia (Grandes, et al., 2008). En estos factores interviene
las creencias o conocimientos sobre la conducta a modificar, la motivación
que recibe para su cumplimiento y la creencia sobre la eficacia, y esto
dependerá de la información que se proporcione al paciente, y dentro este
6
proceso participan los siguientes elementos como: el contenido del mensaje,
como se transmite el mensaje, como estos son recibidos y asimilados por
parte del receptor.
Otras variables implicadas, son las estrategias comunicativas empleadas en
la entrega de la información, la cantidad y profundidad de la misma también
juegan su rol, así como la capacidad de entendimiento por parte del
individuo a quien va dirigida la información. (Grandes, et al., 2008) Es
importante entender que en la promoción de salud interviniente varios
actores, entre los que se incluyen el médico, personal de enfermería,
estudiantes relacionados al área, personal auxiliar; y como no mencionar a
los medios de comunicación ya sean escritos, verbales o audio visuales que
sin pertenecer al sistema de salud, son fuentes de promoción de hábitos de
vida saludables que como ya mencionamos son parte de tratamiento no
farmacológico.
Gee y colaboradores (2012) investigaron actitudes que intervienen en el
cambio de un hábito saludable. Destacan por ejemplo el poco deseo o
interés personal, la percepción de poco beneficio y la falta de conocimiento
como barreras para el mejoramiento de los diferentes estilos de vida para el
tratamiento de la hipertensión arterial. Otras comorbilidades como la
osteoartrosis, así como limitaciones en el tiempo diario que se puede
emplear para su ejecución, se muestran como impedimentos para una
actividad física rutinaria; mientras que la falta de autodisciplina es una
barrera para lograr la pérdida de peso.
En Canadá se reportó que solo un pequeño porcentaje de pacientes cambian
estilos de vida nocivos tras conocer su diagnóstico de hipertensión arterial,
encontrándose una reducción del 18.2% en el consumo de cigarrillo y un
7.9% de incremento en la actividad física tras el diagnóstico. Una proporción
importante de personas obesas tienden a incrementar antes que a disminuir
7
su peso luego del diagnóstico de hipertensión arterial; por ejemplo, el
porcentaje de personas obesas varió de 63% a 72%, mientras que en la
población general se incrementó de 46% al 52% (Neutel, Cambell, & Society,
2008).
En la población canadiense antes mencionada, la restricción de sal solo llegó
a mantenerse en el 43.8% de los pacientes (Gee, et al, 2012). Otro estudio
en cambio observó que la excreción urinaria de sodio, usada como
parámetro de control del consumo de sal, en los pacientes atendidos por
hipertensión arterial no controlada se mantenía alta (11 mg/día), a pesar de
una recomendación previa de restricción de sal en la dieta y la referencia de
los pacientes como adherentes a este hábito, pero sin haber recibido
consejería por un nutricionista (Pimenda, et al., 2009). Mattes y
colaboradores (1991) encontraron que hasta el 77% de la ingesta total de sal
consumida proviene de la agregada en el procesamiento de alimentos, y que
solo el 5.1% corresponde a la preparación en la cocina y el 6.2% a la
agregada en la mesa, siendo sobreestimando el valor que tiene la reducción
discrecional de sal en el consumo diario (sal de mesa). Así, en los pacientes
ambulatorios, se desconoce si existe una incorrecta o insuficiente restricción
de sal.
El consumo de alcohol es uno de los factores que, según el estudio de Gee y
colaboradores (2012), es el menos modificado; hasta el 41% de pacientes
continúa con un consumo alto de alcohol etílico y gran parte de los sujetos
expresan su falta de deseo por modificar dicho hábito, en cuanto al tabaco la
realidad no es muy diferente. El consejo del médico permanece como uno de
los componentes más importantes en las estrategias de reducción del
consumo de tabaco (Ridker & Libby, 2011).
Acciones encaminadas a promover la actividad física en atención primaria,
como son consejo o asesoramiento, han sido evaluadas en un meta-análisis
8
de 12 estudios (Lawlor & Hanratty, 2001), teniendo como resultados que son
cambios a corto plazo, pero estos disminuyen o desaparecen a largo plazo.
En sí, el consejo dado desde la atención primaria tiene poco efecto entre los
pacientes, desconociendo el efecto que pueda tener este consejo al ser dado
por el médico de especialidad para cambios en el estilo de vida,
especialmente en algunos países como el nuestro, dado que la atención
primaria no se encuentra totalmente desarrollada y que la población
hipertensa es muchas veces vista por médicos especialistas. El consejo
médico emitido en atención primaria ha sido evaluado respecto a su
capacidad para modificar la dieta de pacientes hipertensos y sus efectos son
relativamente pequeños, pero mejoran con el empleo de materiales de apoyo
(Gee, et al., 2012). Las intervenciones en dieta que combinan educación
(sobre nutrición y dieta) con consejos conductuales son más efectivas (U.S.
Preventive Services Task Force, 2003), pero son estrategias poco difundidas.
En relación con todo lo anteriormente descrito, es importante hacer evidente
la limitada disponibilidad de información (procedente de estudios conducidos
sobre pacientes ambulatorios con patologías cardiovasculares) sobre la
adherencia que tienen los sujetos respecto a las recomendaciones médicas
que forman parte del tratamiento no farmacológico. Disponer de esta
información a través de técnicas de entrevista que preguntan directamente
al enfermo y conocer las causas de la no adherencia (García Pérez, et al.,
2000), es trascendental, a fin de identificar aspectos sobre los cuales sería
necesario reforzar la práctica médica como son, la información proporciona,
estrategias de comunicación, o incluso planificar otras intervenciones
sanitarias, como la instrucción y preparación del profesional de la salud para
desarrollar comunicaciones persuasivas, afectivas y eficaces (Sempere &
Vivas, 2011) motivando un carácter voluntario por parte del paciente para el
tratamiento (Martin, 2004) y la aplicación de refuerzos de las conductas de
salud (O'Brien, 1990), que al final permiten incrementar la adherencia al
tratamiento no farmacológico.
9
Tras lo señalado, el presente estudio de investigación se propone responder
las siguientes preguntas, por una parte, ¿cuál es el porcentaje y las
características de la adherencia al tratamiento no farmacológico de la
hipertensión arterial en las/os pacientes hipertensos ambulatorios
atendidos en el Servicio de Cardiología del Hospital Eugenio Espejo
durante el segundo semestre del año 2014? Y, por otra, ¿existe relación
entre la adherencia al tratamiento no farmacológico de la hipertensión
arterial y el contenido de la información que se le entrega al paciente, el
tipo emisor o persona que le entrega el mensaje, la estrategia
comunicativa empleada y la actitud que ante la información entregada
asumen las/os pacientes hipertensos ambulatorios atendidos en el
Servicio de Cardiología del Hospital Eugenio Espejo durante el segundo
semestre del año 2014?
1.2.- Hipótesis de la Investigación
Existe una baja adherencia de los pacientes hipertensos ambulatorios
atendidos en el Hospital Eugenio Espejo del servicio de Cardiología al
tratamiento no farmacológico de la HTA y esto tiene relación con una
estrategia comunicativa inadecuada, escaso conocimiento e información del
tratamiento no farmacológico, al tipo de emisor y al no seguimiento de las
recomendaciones emitidas.
1.3.- Objetivos de la Investigación
1.3.1.- Objetivo General:
Evaluar la adherencia al tratamiento no farmacológico de la
hipertensión arterial y sus determinantes en pacientes hipertensos
ambulatorios atendidos en el servicio de Cardiología del Hospital
10
Eugenio Espejo, con la finalidad de generar posteriormente un
conjunto de recomendaciones que permitan mejorar la adhesión de
la población a este tratamiento, además de reducir el riesgo
cardiovascular y mejorar su calidad de vida.
1.3.2.- Objetivos específicos:
Fundamentar científicamente la importancia de la adherencia al
tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial.
Evaluar la magnitud de la adherencia y no adherencia al tratamiento
no farmacológico de la hipertensión arterial, en las/os pacientes
hipertensos ambulatorios atendidos en el Servicio de Cardiología del
Hospital Eugenio Espejo.
Analizar la relación entre la adherencia al tratamiento no
farmacológico de la hipertensión arterial con el contenido, emisor y
estrategia comunicativa implicados en la información que se entrega al
paciente, pero además, su actitud ante la información entregada.
Describir la adherencia al tratamiento no farmacológico de las/os
pacientes hipertensos considerando características como sexo, edad,
escolaridad, ocupación, estadío de la hipertensión arterial, así como
su tratamiento farmacológico, comorbilidades y presencia de factores
de riesgo cardiovascular.
Elaborar un conjunto de recomendaciones que permitan mejorar la
adherencia de las/os pacientes con hipertensión arterial al tratamiento
no farmacológico
11
1.4.- Justificación de la Investigación
Al igual que ocurre en el resto del mundo, en el país el número de pacientes
hipertensos alcanza cifras importantes, y resultado de ello, un incremento de
la morbilidad sobre el individuo, y de muerte por causas cardiovasculares.
Todo esto conlleva a un importante impacto sanitario, social y económico;
derivado del alto costo de la atención brindada en todos los niveles de salud
que requieren el cuidado de la enfermedad y sus complicaciones, además,
un tiempo destinado al cuidado de la persona enferma por parte de familiares
o personal del sistema de salud y, la incapacidad del individuo de
reintegrarse a la sociedad, deteriorando así la calidad de vida del paciente.
Como se ha señalado, en la población una fracción importante de pacientes
con hipertensión arterial no recibe tratamiento farmacológico o no se adhiere
al mismo por varios condicionantes: acceso y/o costo del medicamento,
presencia de efectos indeseados, falta de comprensión en la prescripción,
entre otros (Anselmi, et al., 2003). Pero también existe un componente no
farmacológico en el tratamiento del paciente hipertenso el cual también
puede no cumplirse. (Flores, Durán, Maldonado, & Villacrés, 2009). A pesar
de la fuerte evidencia que sustenta el beneficio del tratamiento no
farmacológico como parte integral del manejo de la hipertensión arterial, no
existen estudios que documenten el grado de adherencia de las/os pacientes
en la población ecuatoriana.
Se han identificados varios factores que influyen en la adherencia al
tratamiento en diferentes países (Neter, et al., 2003) (Gee, et al., 2012), no
obstante, se desconoce si estos también afectan en el fomento de hábitos de
vida saludables indicados en la práctica clínica por parte del profesional que
trata al paciente hipertenso ecuatoriano. Entre los factores podrían estar, los
aspectos relacionados a la información que se ha provisto de los hábitos a
modificar y su aprendizaje, y también aspectos propios de los pacientes,
12
tales como la falta de deseo, la baja percepción de un beneficio u otros
limitantes, que pueden afectar por sí mismas el cumplimiento de las
recomendaciones médicas. Además algunos de estos determinantes pueden
tener una variación relacionada directamente con las propias características
de la población como son la edad, sexo y escolaridad del paciente; el tiempo
de evolución de la enfermedad, estadío de la hipertensión arterial y la misma
terapia farmacológica; así como la presencia de comorbilidades (diabetes
mellitus, obesidad).
Es indudable que la ausencia o deficiencia en la adherencia del componente
no farmacológico del tratamiento de la hipertensión arterial se traduciría en
una disminución en el beneficio terapéutico final sobre las cifras tensionales y
un manejo inapropiado del riesgo cardiovascular total. Por lo tanto, disponer
de información al respecto permitiría identificar los aspectos sobre los cuales
se deberá intervenir para mejorar la educación del paciente hipertenso en
general, optimizar su manejo integral, definir las estrategias de los equipos
multidisciplinarios, ajustar protocolos locales de manejo, así como formular
acciones en política de salud, todas de una u otra forma destinadas a
disminuir a largo plazo la morbi-mortalidad por eventos cardiovasculares
asociados a todo paciente hipertenso del Ecuador.
1.5.- Análisis de factibilidad.
El tema en estudio se enmarca dentro de las líneas de investigación del
Postgrado de Medicina Interna y de la Facultad de Ciencias Médicas (UCE).
La relevancia se encuentra determinada por la prevalencia de la HTA en
Ecuador. La investigación es científicamente pertinente al tener en cuenta la
ausencia de información sobre este componente del tratamiento y la
necesidad de manejar de forma integral a los pacientes. La factibilidad
responde a la posibilidad de acceso a unidades operativas que atienden a
13
pacientes hipertensos, la probabilidad de identificar un número adecuado de
sujetos durante sus visitas de control médico en consulta externa y la
relativamente baja complejidad metodológica del estudio, centrada en
entrevista directa al paciente mediante un procedimiento uniforme de trabajo
para reducir las posibilidades de sesgos de información o medición. Lo
anterior crea condiciones adecuadas para conducir esta investigación con la
finalidad de evaluar la adherencia global a las recomendaciones del
tratamiento no farmacológico de la HTA, identificar aquellos hábitos y
factores de riesgo específicos que menos modifican los pacientes y estimar
la relación con algunos posibles determinantes del fenómeno.
14
CAPÍTULO II
II. MARCO REFERENCIAL
2.1.-MARCO TEÓRICO
2.1.1.- Hipertensión Arterial Primaria o Esencial
2.1.1.1.- Definición
La HTA debe ser definido en términos de un nivel de PA por encima del cual
la investigación y el tratamiento reduciría la mortalidad sin un incremento de
los efectos adversos secundaria a la administración de medicamentos
antihipertensivos (Evans & Rose, 1971). Los epidemiólogos observaron que
la relación entre el riesgo de complicaciones cardiovasculares y la presión
sanguínea es contínua, encontrándose ya riesgo de evento cardiovascular
con TA sistólicas y diastólicas de tan solo 115/70 (Lewington, et al., 2002).
Esta relación progresiva con los eventos cardiovasculares y renales dificulta
un punto de corte para la distinción entre normo-tensión y HTA (Mancia, et
al., 2013), haciendo que su definición y clasificación numérica se base en
valores en que el tratamiento antihipertensivo reduciría el riesgo de muerte y
complicaciones cardiovasculares de acuerdo al grupo poblacional y la
presencia de factores de riesgo (European Society of Hypertension-European
Society of Cardiology Guidelines Committee., 2003) (James, et al., 2014) con
el fin de aclarar la definición diagnóstica y el objetivo terapéutico en la
práctica clínica diaria.
15
Para el año 2003 el Joint National Committee en su séptimo reporte (JNC7
de sus siglas en inglés) proporcionó una clasificación de la HTA para adultos
mayores de 18 años (Chobanian, et al., 2003) basado en el promedio de dos
o más lecturas correctamente medidas en cada una de dos o más visitas
después de un cribado inicial que se describen de la siguiente manera:
Categoría PA Sistólica PA Diastólica
PA normal <120 mmHg <80 mmHg
Prehipertensión 120 – 139 mmHg 80 a 89 mmHg
HTA Estadio 1 140 – 159 90 – 99 mmHg
HTA Estadio 2 ≥ 160 ≥ 100 mmHg
Tabla 1. Clasificación de la HTA según JNC7
HTA: Hipertensión Arterial; PA: Presión Arterial Fuente: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report(Chobanian, et al., 2003) Elaboracion: Loachamín RS, Lata FX
Por otro lado en ese mismo año las Sociedades Europeas de Hipertensión y
Cardiología (ESH/ ESC) mantuvieron la clasificación del año 1999 de la OMS
y de la Sociedad Internacional de Hipertensión, pero hicieron una
connotación: “que el umbral real para el diagnóstico de HTA dependerá del
perfil de riesgo cardiovascular total de cada individuo” (ESH-ESSCGC., 2003)
ya que al sumar entidades metabólicas como la diabetes o la dislipidemia,
estas se potencian aumentando el riesgo cardiovascular total (Mancia, et al.,
2013).
16
Categoría PA Sistólica PA Diastólica
Óptima < 120 < 80
Normal 120 – 129 80 – 84
Normal Alto 130 – 139 85 – 89
Hipertensión arterial de
grado 1
140 – 159 90 – 99
Hipertensión arterial de
grado 2
160 – 179 100 – 109
Hipertensión arterial de
grado 3
≥ 180 ≥ 110
Hipertensión sistólica
aislada
≥ 140 < 90
Tabla 2. Clasificación de la HTA según la ESH/ ESC.
HTA: Hipertensión Arterial, PA: Presión Arterial, ESH: European Society of Hypertension, ESC: European Society of Cardiology Fuente: ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) (Mancia, et al., 2013). Elaboracion: Loachamín RS, Lata FX
En el presente año se han publicado nuevos objetivos de tratamiento para el
control de hipertensión arterial por parte del Joint National Committee en su
octavo reporte, es así que para pacientes mayores de sesenta años los
objetivos de presión son PAS <150 mmHg y PAD < 90 mmHg, y en pacientes
menores de 60 años el objetivo de tratamiento pone énfasis en reducir la
PAD < de 90 mmHg con una recomendación Grado A (James, et al., 2014).
2.1.1.2.- Diagnóstico de Hipertensión Arterial
La PA se debe medir de manera normalizada usando un equipo
recientemente calibrado y validado que cumpla con las normas técnicas
apropiadas. El proceso se inicia con el paciente sentado y quieto en una silla
con los pies en el suelo durante 3 – 5 minutos antes del inicio de la toma,
brazo desnudo a la altura del corazón apoyado sobre una mesa firme
17
(Mancia, et al., 2013). El borde inferior del brazalete del tensiómetro debe
quedar a 2.5 cm del pliegue del codo, acto seguido, el estetoscopio se coloca
sobre la arteria braquial en el espacio que queda entre el pliegue y el borde
del manguito después de haber palpado su pulso, de no poder lograrlo se lo
colocará en la posición 1 ó 2 según las manecillas del reloj. Al llegar a este
punto insuflamos el manguito palpando la arteria radial y, en el momento que
este desaparezca, insuflar hasta 20 – 30 mm de Hg más, lo que evitaría la
presencia de dolor innecesario que aumentaría la PA, se continúa
desinflando el manguito a una velocidad de 2 – 3 mm/segundo (Messerli,
Williams, & Ritz, 2007); entonces la PA Sistólica (PAS) es el punto en el que
se escucha el primero de dos o más sonidos de la fase 1 de Korotkoff, y la
PA Diastólica (PAD) es el punto tras el que desaparece el sonido en fase 5
de Korotkoff. Se debe realizar al menos dos mediciones espaciadas entre 1
– 2 minutos y promediar, de haber marcada diferencia de 5 mm de Hg o más
entre las dos primeras, realice una medición adicional y considere la
posibilidad de promediarlas; también se recomienda mediciones repetidas de
la PA para mejorar la precisión en pacientes con arritmias tales como en la
fibrilación auricular (FA). La medida de la PA después de 1 – 3 minutos de
estar de pie está indicada periódicamente en la primera visita, especialmente
en quienes tengan riesgo de hipotensión postural como lo son personas
ancianas, diabéticas entre otras (Chobanian, et al., 2003). Adicionalmente los
pacientes deben abstenerse de fumar o tomar cafeína o alimentos durante
los 30 minutos antes de la medición, deben estar relajados y no hablar
durante el proceso. El brazalete de tamaño adecuado en el que la vejiga del
manguito rodee al menos en 80 % del brazo, debe usarse para una correcta
toma, ya que al quedar este flojo o muy apretado darán como resultado
lecturas mayores (Messerli, et al., 2007); este puede ser estándar de 12 – 13
cm de ancho y 35 cm de largo pero se recomienda tener manguitos de
tamaño grande (circunferencia del brazo > 32 cm) y pequeño para brazos de
diferente tamaño.
18
2.1.1.3.- Fisiopatología de la Hipertensión Arterial
La presión que la sangre ejerce desde el interior de los vasos sanguíneos
sobre la pared de las arterias es llamada presión arterial, y desde el punto de
vista hemodinámico, depende del gasto cardiaco que es la fuerza de
bombeo del corazón, por la resistencia periférica total resultado del calibre de
las arterias periféricas (Mayet & Hughes, 2003). A su vez el gasto cardiaco
que es la cantidad de sangre que bombea el corazón hacia la aorta en un
minuto depende tanto de la frecuencia cardíaca bajo regulación autónoma
principalmente simpática, así como del volumen sistólico, determinado por la
fuerza de contracción ventricular y de la presión de llenado, que depende del
estado del volumen intravascular y la capacitancia venosa, ambos también
bajo control autónomo entre otros (Guyton A, 2011., p. 223).
A pesar de tener un conocimiento más objetivo de la fisiología del sistema
cardiovascular, los mecanismos exactos del desarrollo de HTA aún son
desconocidos. Diversas teorías han sido formuladas, las cuales iremos
describiendo a continuación.
El sistema nervioso simpático a menudo está sobre activado en pacientes
con presiones arteriales limítrofes así como en la hipertensión sistólica
aislada denominada hipertensión sistólica en adultos jóvenes (Victor, 2011),
observada en pacientes con edades de entre 17 a 25 años, produciendo un
aumento del gasto cardiaco y rigidez de la aorta (Julius & Schork, 1978)
(McEniery, et al., 2005); sumado a ello existe una hipertrofia vascular con
aumento de la rigidez de la pared del vaso produciendo una reducción de la
distensibilidad y compliance arterial, esta actividad simpática se ve asociada
a una hipertrofia ventricular izquierda en el examen ecocardiográfico (Erdos,
1990). Apoyando lo anterior, individuos recién diagnosticados de HTA, tienen
19
incrementado los niveles de norepinefrina plasmática con aumento de la
frecuencia cardíaca y de los índices cardíacos (Singh, et al., 2010), esta
exagerada actividad simpática se ha propuesto ser resultado de un defecto
en la sensibilidad de los barorreceptores que juegan un rol importante en el
control agudo de la presión arterial mediante aferencias neurales inhibidoras
(Grassi & Mancia, 2007). Otros hipertensos en los que se ha visto
sobreactividad simpática son pacientes obesos, diabéticos, prediabéticos,
pacientes con apnea obstructiva del sueño y enfermedad renal crónica
(Victor, 2011).
La activación simpática prolongada contribuye a una elevación de la PA por
la estimulación de receptores β1 adrenérgicos ubicados a nivel de las células
del aparato yuxtaglomerular determinando la liberación de renina, así como
la estimulación de los α1 adrenérgicos que estimulan la reabsorción de sodio
a nivel del túbulo colector (Victor, 2011).
Pero no solo mecanismos autónomos regulan la presión arterial, entran
también en juego mecanismos hormonales, vasculares y factores locales o
regionales, todos ellos influenciados tanto por elementos endógenos como
exógenos o de sus interacciones, como es el consumo de tabaco, alcohol
entre otros.
El sistema renina angiotensina aldosterona (S.R.A.A) es uno de los
mecanismos más estudiados, inicia con la liberación de la renina producida
en las células yuxtaglomerulares renales que disocia al angiotensinógeno,
proteína producida por el hígado a angiotensina I; que sin efecto vasoactivo,
es degradada a angiotensina II (A-II) en presencia de la enzima convertidora
de angiotensina (ECA) en gran parte durante su paso a través de la
circulación pulmonar, pero también hallada a nivel del corazón (Erdos, 1990).
La A II estimula la contracción e hipertrofia del músculo liso vascular esto
último a través de la estimulación directa de la síntesis de proteínas en las
20
células musculares lisas vasculares (Berk, Vekshtein, Gordon, & Tsuda,
1989), además genera especies reactivas de oxígeno, aumenta la
contractilidad e hipertrofia cardíaca, estimula el sistema nervioso simpático a
nivel central y periférico, mediante la activación de receptores situados en las
terminaciones nerviosas simpáticas para facilitar la liberación de
norepinefrina, aumenta la sed y la liberación de vasopresina así como la
síntesis de aldosterona (Singh, et al., 2010)(Victor, 2011). Los datos informan
que durante la fase temprana de la hipertensión se ven niveles altos de
renina que pueden ser secundarios a un aumento de la actividad autonómica
(Julius, 1988).
La aldosterona, principal mineral o corticoide, no es la única que aumenta la
reabsorción de sodio a nivel del túbulo colector, sino también la A II por
efectos directos sobre los túbulos proximales y mediante el aumento de la
sensibilidad del túbulo glomerular(TG) como una respuesta de
retroalimentación (Singh, et al,. 2010). Otro efecto de la aldosterona al
estimular los receptores de mineral o corticoide a nivel cardiaco y renal es
promover fibrosis de los mismos (Schiffrin, 2006).
Las alteraciones vasculares estructurales o funcionales, generan aumento de
la resistencia vascular periférica, siendo este un marcador clave de la
hipertensión esencial clásica que determina aumento de la PAD descrita en
uno de los subtipos hemodinámicos de HTA llamada hipertensión diastólica
en la edad media que se presenta a partir de los 50 años de edad (Staessen,
Wang, Bianchi, & Birkenhäger, 2003). La disfunción endotelial vascular
promueve la liberación de sustancias vasoconstrictoras, proinflamatorias; y
deteriora la liberación de vasodilatadores derivados del endotelio como son
el óxido nítrico, a ello se suma la producción de especies reactivas de
oxígeno que atrapan al óxido nítrico disminuyendo su biodisponibilidad;
además existe otro rol normal del óxido nítrico, y de otros vasodilatadores
como el péptido natriurético, bradicinina, y prostaciclina como es el inhibir el
21
crecimiento de músculo liso vascular, y es así que el equilibro entre
vasoconstrictores y vasodilatadores es el gran faltante (Dzau, 1993)(Harrison
& Gongora, 2009), también se produce un remodelamiento vascular dado a
nivel de las arterias de grande o pequeño calibre que consiste en un
aumento del grosor de la media en relación con el diámetro de la luz, no solo
de las células musculares lisas en las pequeñas arterias, sino también por
depósito de proteínas en la matriz extracelular que con el tiempo acentuarán
aún más la hipertensión arterial (Duprez, 2006).
El riñón juega un papel fundamental en la perpetuación de la HTA al ser un
órgano encargado del control de la volemia a corto y largo plazo mediante la
excreción de sal y por ende del control de la PA, una reducción en el número
de nefronas puede ser el suceso iniciador clave, lo cual con el tiempo,
originará hiperfiltración y aumento de la presión intraglomerular dañando el
riñón y afectando a su capacidad para excretar sal. El sistema renal eferente
también se activa causando vasoconstricción intrarrenal provocando
disminución del flujo sanguíneo renal así como un aumento en la resistencia
vascular renal activándose la secreción de renina por el aparato
yuxtaglomerular lo que estimula finalmente la reabsorción de sodio
(Mackenzie, Lawler, & Brenner, 1996 ). Las dietas actuales en donde los
niveles de sodio son elevados y de potasio bajos, producen un aumento en la
volemia así como las resistencias periféricas, debido en parte a la mayor
actividad simpática (Victor, 2011).
Con frecuencia los individuos hipertensos presentan algún grado de
hiperinsulinemia, misma que puede causar aumento de la reabsorción renal
de sodio y por ende hipervolemia, sobreactividad del SNS, proliferación de
las células del músculo liso vascular; alteración en el transporte de calcio a
través de la membrana aumentándolo a nivel intracelular resultando en una
mayor resistencia vascular periférica (DeFronzo, 1997) contribuyendo a
elevar la presión arterial.
22
El componente genético también juega un rol en el desarrollo de la HTA por
la observación de que un niño con antecedentes de HTA en ambos padres,
tiene un 40% a 60% de probabilidades de desarrollar hipertensión en la edad
adulta, pero el riesgo aumenta a 80% si el hermano es un gemelo
monocigoto hipertenso (Victor, 2011). La hipertensión arterial no está
relacionada a un solo gen, sino a los efectos de múltiples genes (Lifton,
Gharavi, & Geller, 2001). El rol genético tiene un efecto débil sobre la PA,
originando HTA significativa cuando se asocia factores ambientales, como
por ejemplo la ingesta de sodio siendo ésta la más estudiada, ingesta de
calcio, potasio, y otros micro y macronutrientes, la actividad física, el estrés
psicosocial, el nivel socioeconómico, consumo de alcohol, cigarrillos y otros
estilos de vida (Singh, Mensah, & Bakris, 2010).
La obesidad, tiene un rol importante en el desarrollo de HTA, produce
algunas respuestas que son responsables de un aumento de la PA. Entre
estos cambios esta una mayor activación del SRAA, muestra de esto es una
mayor respuesta vasodilatadora renal al captopril en el paciente obeso
(Ahmed, et al,.2005); además una mayor actividad del sistema nervioso
simpático (Kurukulasuriya, Stas, Lastra, Manrique, & Sowers, 2011) que
busca quemar grasa, pero desafortunadamente ejerciendo su sobreactividad
también sobre tejidos diana como son el músculo liso vascular y el riñón. A
ello se suma una mayor absorción renal de sodio por la Hiperglucemia e
Hiperinsulinemia asociadas, daño en la natriuresis y expansión del volumen
sanguíneo. Además la aldosterona ha sido implicada en el desarrollo de HTA
asociado a obesidad ya que los sus niveles están elevados en ciertos
pacientes obesos hipertensos especialmente aquellos con obesidad central
(Rahmounin, Correia, Haynes, & Mark, 2005).
La inactivad física se ha asociado con disfunción endotelial la cual es más
prevalente entre paciente con resistencia a insulina y obesidad, este último
23
grupo de pacientes se asocia a un incremento en la producción de
adiposinas inflamatorias aterogénicas y citoquinas que reducen la producción
de óxido nítrico y con ello compromete la integridad y funcionalidad vascular
(Phillips, Mahmoud, Brown, & Haus, 2015). También el sedentarismo
hipotéticamente se asocia a una excitación simpática incrementada la cual se
reduce con la actividad física al producir una plasticidad dentro de la red
neuronal que regula la actividad del Sistema Nervioso Central (Mueller,
2007), mecanismos propuestos que incrementan el riesgo de enfermedades
cardiovasculares como la hipertensión e insuficiencia cardíaca.
El consumo de tabaco produce estimulación del sistema nervioso simpático
tanto a nivel central como a nivel de las terminaciones nerviosas, produce
una disfunción de la respuesta de los barroreceptores, determinando un
incremento agudo de la PA de entre 10 a 20 mm Hg así como de la
frecuencia cardíaca que puede durar hasta 15 minutos o más (Grassi, et al.,
1994). Crónicamente por un efecto aún es estudio, afecta la rigidez arterial y
el reflejo de onda lo que tendría un mayor impacto sobre la presión arterial
central, probablemente es por eso que el tabaco tiene mayor probabilidad de
desarrollar formas severas de hipertensión (Virdis, et al., 2010).
El consumo de alcohol y la HTA tienen relación causal, (Puddey, Beilin, &
Vandongen, 1897); un consumo excesivo (mayor o igual a 30 g al día)
aumenta el riesgo de HTA al compararlos con los bebedores moderados
(menos de 30 g o 1 a 2 copas al día), y con los abstemios, mecanismos
responsables son la activación de SRAA, estimulación simpática, alteración a
la sensibilidad de la insulina (Cheng, et al., 2006).
Algunos de los componentes de la fisiopatología de la HTA se resumen en el
siguiente gráfico:
24
Gráfico Nro.1 Fisiopatología de la Hipertensión Arterial
Elaboración: Loachamín RS, Lata FX
2.1.1.4. Riesgo Cardiovascular
El riesgo cardiovascular se define como la probabilidad de un evento clínico
(muerte por o una enfermedad de causa cardiovascular) que le ocurre a una
persona en periodo de tiempo determinado.
Para la estimación de riesgos de padecer eventos cardiovasculares, varios
modelos de predicción se han publicado, entre ellos el score Framingham
(Wilson, et al., 1998), Adult Treatment Panel-III risk assessment tool
(Nacional Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
2002 ), y el SCORE model (Graham, et al., 2007), los mismos que utilizan
factores de riesgo clásico para estimar la probabilidad en un determinado
periodo de tiempo (10 años) de sufrir una enfermedad cardiovascular.
Los factores y marcadores de riesgo han emergido desde 1960 cuando
salieron a luz los hallazgos del estudio Framinghan. Dichos factores son una
25
característica o rasgo de un individuo o población que se presenta en su vida
temprana y se asocia con un riesgo incrementado de desarrollar una
enfermedad en el futuro, estos pueden ser comportamientos adquiridos, un
rasgo heredado, o un valor de laboratorio. La mayoría de factores de riesgo
usados en la práctica clínica diaria han demostrado su papel en grandes
estudios prospectivos, y así mismo el manejo de estos factores reduce el
riesgo cardiovascular. Unos factores son modificables y otros no, así por
ejemplo, la hipertensión y la hiperlipidemia se los pueden modificar, mientras
que la edad, género no son variables, pero otros, como los biomarcadores,
no necesitan presentarse como causa para tener una utilidad clínica (por
ejemplo mediadores de la inflamación) (Ridker & Libby, 2011).
Un mecanismo efectivo en la prevención de enfermedades cardiovasculares
es apuntar hacia estrategias de intervención en individuos de alto riesgo,
dado por la presencia de factores tanto modificables como no modificables
(Smulders, Thijs, & Twisk, 2008). Aunque no todos los eventos coronarios
ocurren en individuos con múltiples factores de riesgo tradicionales, en
algunos pacientes las alteraciones en los marcadores de inflamación,
hemostasia y/o trombosis aparece como una contribución decisiva, ya que
cerca del 50% de infartos de miocardio y eventos cerebrovasculares ocurre
en individuos sin hiperlipidemia (Ridker & Libby, 2011).
2.1.1.4.1.- Factores de riesgo convencionales.
Varios estudios han evaluado la importancia de los factores de riesgo para
enfermedad cardiovascular, entre ellos, el estudio Interheart (Yusuf, et al.,
2004), corresponde a un análisis multicéntrico internacional tipo caso-control,
diseñado inicialmente para valorar la importancia de los factores de riesgo
para enfermedad coronaria arterial, realizado en 52 países, trató de reflejar
una generalidad de todos los habitantes del mundo incluyendo
aproximadamente 15.000 casos con un número similar de controles. Los
26
objetivos fueron determinar la asociación de varios factores de riesgo con el
infarto de miocardio y además valorar si estas asociaciones se modifican
entre regiones geográficas, etnias, edad, sexo. Dentro del estudio se incluyó
1237 latinoamericanos correspondiente al 10% de la población y con un
promedio de 60 años de edad. En el análisis, se concluyó que el uso actual
de tabaco y el incremento en la relación ApoB/ApoA1, son los dos factores
de riesgo más importantes, seguidos de historia de diabetes, HTA y factores
psicosociales. La relación entre el índice de masa corporal e infarto fue más
débil que la obesidad abdominal como tal, y tras retirar otros factores como
apolipoproteinas y el índice cintura/cadera, el efecto disminuyó
sustancialmente. El consumo diario de frutas y vegetales, una actividad física
rutinaria moderada o intensa tres o más veces por semana, el consumo de
alcohol moderado fueron factores protectores, confiriendo un RR de 0,60
(99% IC 0,51-0,71). Además si a un individuo se le suprime el consumo de
tabaco el RR de sufrir un evento coronario sería de 0,21 (99% IC 0,17-0,25)
en comparación con el paciente que continúa fumando, esto sugiere que la
modificación de estos aspectos en el estilo de vida puede potencialmente
reducir el riesgo de un infarto agudo de miocardio en más del 75%
comparado con individuos con estilos de vida poco saludables. El fumar, un
perfil lipídico adverso, HTA y diabetes tienen un efecto de riesgo mayor de
infarto de miocardio en personas jóvenes (Yusuf, et al., 2004).
2.1.1.4.2.- Hipertensión Arterial como factor de riesgo cardiovascular.
La mayoría de estudios epidemiológicos ahora reconocen la contribución
tanto de la PAS como de la PAD en el desarrollo de enfermedad
cardiovascular, la HTA sistólica aislada en particular tiene igual importancia
como la HTA diastólica en el riesgo. A partir del estudio Framinghan se
encontró que tanto la PAS, PAD y la presión de pulso (diferencia entre la
presión sistólica y diastólica) se relacionaban con el riesgo de falla cardíaca y
eventos cardiovasculares; esta relación es mayor con la presión de pulso y la
PAS. Un incremento de 20 mm Hg (una desviación estándar) en la PAS
27
confiere un HR de 1.56 (IC 1,37 a 1,77) de presentar falla cardíaca
congestiva (un incremento del riesgo de 56%). Igualmente el incremento de
16 mm Hg de la presión de pulso confiere un HR de 1,55 con un incremento
del riesgo de sufrir falla cardiaca en el 55% (Haider, Larson MG, Franklin,
Levy, & Framingham, 2003).
Según Lawes y colaboradores (2008), la hipertensión arterial es responsable
de 7,6 millones de casos de muertes prematuras al año a nivel mundial
(13,5% de la mortalidad global) y 92 millones de años de discapacidad
acumulada. Cerca del 54% de eventos cerebrovasculares y 47 % de eventos
isquémicos cardiacos a nivel mundial son atribuibles a la HTA, siendo más
prevalente en países de bajos y medianos ingresos. Las estrategias de
prevención y el tratamiento dirigidas a la HTA producirían una reducción
importante de condiciones asociadas a esta patología.
2.1.1.4.3.- Dislipidemia.
Diferentes estudios que buscan relación de riesgo documentan la interacción
entre niveles de colesterol sérico alto y muerte por enfermedad
cardiovascular. La determinación de qué niveles de colesterol constituye
dislipidemia ha sido siempre sujeto de debate, es por eso que se han
publicado guías de manejo como el ATP III (NCEP EPD, 2002 ) donde se
clasifica a los pacientes de acuerdo a las presencia de factores de riesgo o
enfermedad coronaria, lo que determinará los objetivos terapéuticos de LDL-
colesterol.
La prevalencia de dislipidemia está incrementada en pacientes con
enfermedad cardiovascular prematura (hombres < 55 años y mujeres < 65
años), así el Estudio INTERHEAT (Yusuf, et al., 2004) atribuye a la
dislipidemia (definida como una relación ApoB/ApoA>1) como un riesgo para
la presencia de infarto de miocardio, siendo mayor mientras más alta sea la
28
relación, con un RR de 4.73 para la relación ApoB/ApoA más alta. El
colesterol LDL se ha establecido como un factor causal de ateroesclerosis,
los agentes que reducen dicho colesterol, como las estatinas, han probado
por medio de grandes estudios clínicos la reducción de la mortalidad total
con una reducción del 20 al 60% en su valor, y reducción de eventos
coronarios hasta 3 veces menos en un periodo de 5 años sin evidencia de
incremento en la mortalidad por otras causas (Ridker & Libby, 2011).
Estudios retrospectivos han demostrado una relación inversa entre colesterol
HDL y riesgo cardiovascular. Se describe que el incremento en el colesterol
HDL de 1 mg/dl se asocia con la reducción de 2 a 3% el riesgo de
enfermedad cardiovascular. Pacientes con enfermedad coronaria arterial
documentada porangiografía tienen más frecuentemente niveles bajos de
colesterol HDL que niveles altos de LDL. El factor protector se explicaría por
el transporte reversa de colesterol de la pared arterial y el efecto
antioxidante. La sobre-expresión del gen de apolipoproteina A-I incrementa
los niveles de colesterol HDL en modelos animales disminuyendo el
desarrollo de ateroesclerosis. De todos modos a diferencia del colesterol
LDL, no hay evidencia que indique que el incremento de colesterol HDL
reduce el riesgo de enfermedad coronaria (Ridker & Libby, 2011).
El papel de los triglicéridos en el riesgo cardiovascular ha sido atenuado tras
los ajustes del colesterol HDL, es así que se ha sugerido que el riesgo
relativo de enfermedad coronaria entre los niveles más altos de triglicéridos
comparado con los más bajos disminuye de 2.0 a 1.5 luego del reajuste con
los niveles de colesterol HDL (Sarwar, et al., 2007). Se ha descrito en ciertos
estudios que una mejor correlación de riesgo cardiovascular se obtiene con
la medición triglicéridos postprandial antes que en ayunas, mientras que
otros indican que no se agrega información predictiva diferente a los scores
de riesgo existente (Lindman, Veierød, Tverdal, Pedersen, & Selmer, 2010).
29
2.1.1.4.4.- Diabetes Mellitus y resistencia a la insulina.
La Diabetes Mellitus al igual que la intolerancia a glucosa se presentan como
los más importantes factores para eventos cardiovasculares, con un riesgo
de dos a cuatro veces mayor que las poblaciones sin diabetes y aunque los
casos totales de eventos cardiovasculares en el mundo ha disminuido
respecto a pasadas décadas según estudios de seguimiento como
Framingham, el riesgo permanece (Fox, et al., 2004). El riesgo de
enfermedad cardiovascular inicia mucho tiempo antes al desarrollo clínico de
diabetes mellitus. Un estudio de seguimiento en 117,629 mujeres de entre
30-55 años buscó la relación entre riesgo de evento cardiovascular y
diabetes previo a su diagnóstico (Hu, et al., 2002). El riesgo de eventos
cardiovasculares se presentó inclusive antes del diagnóstico de diabetes
tanto para infarto agudo de miocardio (RR 3,75 antes y 4,57 después del
diagnóstico de diabetes mellitus) y Eventos cerebrovasculares (RR 2,30
antes del diagnóstico de diabetes mellitus) en comparación a pacientes que
no desarrollaron diabetes. El manejo de este factor implica un control más
estricto sobre otros factores de riesgo concomitante como hipertensión y
dislipidemia, muchas veces esto se convierte en un reto para el médico como
lo describe estudio NHANES donde solo un 31% de pacientes tuvo un control
glicémico apropiado con hemoglobina A1c <7%, 36% obtuvo cifras
tensionales < 130/80 mmHg y más de la mitad de la población excedía
niveles de colesterol total de 200 mg/dl (Ridker & Libby, 2011). En el mismo
seguimiento de pacientes del estudio NHANES se evaluó la actividad física y
el control glicémico en diabéticos, encontrándose un riesgo bajo de
mortalidad total y por enfermedad cardiovascular de los pacientes
físicamente activos, incrementándose el riesgo de mortalidad en el paciente
con inactividad física independiente del control glicémico (Brown, Riddell,
Macpherson, Canning, & Kuk, 2014). Los últimos consensos en el manejo de
dislipidemia ahora son más estrictos con la diabetes recomendándose iniciar
estatinas en todo paciente diabético independiente de niveles séricos de
lípidos (Stone, et al., 2013).
30
La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia por si misma promueve
también la ateroesclerosis antes del desarrollo de diabetes, es así que este
es un factor de riesgo independiente de aterotrombosis y además de falla
cardíaca. La resistencia a la insulina, junto a otros factores de riesgo como
hipetrigliceridemia, HDL-colesterol bajo, hipofibrinolisis, HTA,
microalbuminuria, LDL alto y obesidad central, se les ha agrupado dentro del
llamado Síndrome Metabólico (Ridker & Libby, 2011), entidad que ha iniciado
debate de su validez debido a la ambigüedad de criterios que las diferentes
guías han establecido para su diagnóstico y a una fisiopatología no todavía
explicada en su totalidad donde la resistencia a la insulina es el paso inicial
para la presencia de otros factores de riesgo incluidos en el síndrome. Varios
estudios han instaurado al síndrome metabólico un riesgo elevado de
eventos cardiovasculares, pero este riesgo es variable y dependiente de los
factores presentes, sin que la presencia del síndrome establezca un mayor
riesgo cardiovascular diferente a la suma de los factores presentes, ni que un
tratamiento difiera del manejo de los componentes (Kahn, Buse, Ferrannini,
& Stern, 2005). La presencia de este síndrome implica en el paciente la
adopción de cambios saludables de estilo de vida y un tratamiento apropiado
de cada uno de los factores de riesgo individual (Ridker & Libby, 2011).
2.1.1.5. – Manejo de la hipertensión Arterial con alternativas
farmacológicas
Ya para el año 2003, no se había comprobado la hipótesis de que los
antiguos versus nuevos antihipertensivos, de los diferentes grupos
farmacológicos como los bloqueadores de los canales de calcio (BCC), beta
–bloqueadores (BB), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) influyeran en
el pronóstico cardiovascular más allá de sus efectos antihipertensivos. Se
observó entre los diferentes fármacos una protección similar contra la
31
mortalidad cardiovascular y global, así también contra el infarto de miocardio
fatal y no fatal (Staessen, et al., 2003).
Del mismo modo, se vió que la reducción en sí de la PA produce beneficios
tanto en los adultos menores o mayores de 65 años, sin una evidencia sólida
que indique protección contra eventos vasculares mayores entre los
diferentes tipos de fármacos antihipertensivos en estos grupos etarios (Blood
Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, et al., 2008). Las guías
publicadas en el año 2003 y las del 2007 (Mancia, et al., 2007) de la ESH/
ESC revisaron algunos ensayos aleatorios de tratamiento antihipertensivo y
se concluyó que los principales beneficios en la reducción de riesgo
cardiovascular del tratamiento antihipertensivo se deben a la reducción de la
PA por sí mismo y son en gran medida independientes al grupo de
antihipertensivos empleado.
Aunque algunos meta-análisis afirman superioridad de una clase de
antihipertensivo sobre otro como, por ejemplo el efecto protector adicional de
los BB administrados poco después de un infarto de miocardio y el efecto
adicional de menor importancia de los BCC en la prevención de accidente
cerebrovascular; todas las clases de drogas hipotensoras tienen un efecto
similar en la reducción de eventos cardiovasculares y accidentes
cerebrovasculares (Law, Morris, & Wald, 2009 ); de la misma manera
grandes meta-análisis disponibles no muestran diferencias clínicamente
relevantes entre Clases de drogas (Turnbull, et al., 2005 ). Por lo tanto, las
directrices actuales vuelven a confirmar que los diuréticos (tiazidas,
clortalidona e indapamida), IECAs, ARA y Calcio-antagonistas son
adecuados para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya
sea como monoterapia o en algunas combinaciones y dejan en un segundo
escalón y como tratamiento de especialidad a antagonistas de la aldosterona
(Mancia, et al., 2013), además las recientes guías americanas de manejo de
HTA no recomiendan a los betabloqueantes (BB) como fármacos de primera
32
elección en el tratamiento antihipertensivo por resultados divergentes en los
estudios (James, et al., 2014), así por ejemplo tenemos una revisión
sistemática con 91.561participantes,comparó los BB con placebo, BCC, e
inhibidores del sistema renina-angiotensina (ISRA) ya sean estos IECA o
ARA, mostrando que en comparación con el placebo, los betabloqueantes
reducen el riesgo de accidente cerebrovascular (riesgo relativo 0.80, intervalo
de confianza del 95%:0.66 a 0.96), pero no afectó a la mortalidad por todas
las causas (RR 0.99, IC 95%0.88 a 1.11). El efecto de prevención sobre
accidente cerebrovascular era menor que la de los BCC y los ISRA, y en los
eventos cardiovasculares totales son menos efectivos que la de los BCC
(Bradley, Wiysonge, Volmink, & Mayosi, 2006), ello se había atribuido a su
menor capacidad de reducción de la PAS central y la presión del pulso; lo
llamativo es que la misma menor eficacia también es compartida por los
IECA aunque estos compuestos han sido mejores en reducir PA central que
los BB (Williams, et al., 2006) (Law, et al., 2009 ), a ello también se suma
que son algo menos eficaces que los ISRA y BCC en la regresión o retrasar
el daño de órgano blanco como la hipertrofia del ventrículo izquierdo,
aumento del grosor de la íntima media carotidea, rigidez aórtica y la
remodelación de la arterias pequeñas (Mancia, et al., 2009).
En un meta análisis de Cochrane de los BB que abarcó trece ensayos
controlados aleatorios (RCTs) de al menos un año de duración, en donde se
evaluó los efectos de los BB en comparación con el placebo u otros fármacos
ya sean estos diuréticos, BCC o ISRA como tratamiento de primera línea
para la HTA, indicó que estos conducen a reducciones moderadas de la
enfermedad cardiovascular y no tiene efectos significativos sobre la
mortalidad, sus efectos son inferiores a los de otros fármacos
antihipertensivos (Wiysonge, et al., 2012), y es por eso que entre las
recomendaciones del JNC 8 (James, et al., 2014) se eliminó a los
Betabloqueadores como tratamiento inicial de la hipertensión por la evidencia
insuficiente para hacer una determinación de su eficacia.
33
En cuanto a los diuréticos, los datos son conflictivos, ya desde la primera
publicación del JNC en 1977 hasta su penúltima publicación en el 2003, y la
primera de la OMS en 1978, son considerados como la piedra angular del
tratamiento antihipertensivo, así como el fármaco de elección para el inicio
del tratamiento de la HTA (Joint National Committee, 1977) (Chobanian, et
al., 2003); pero el estudio denominado Avoiding Cardiovascular Events in
Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension
(ACCOMPLISH de sus siglas en inglés) menciona que la asociación de un
diurético tiazídico más un IECA es menos efectiva en la reducción de
eventos cardiovasculares que la asociación del mismo IECA con un BCC
(Bakris G, et al., 2013), sin embargo se refiere que los resultados de este
estudio no ha sido replicado por otros estudios aleatorizados y que por lo
tanto no se puede excluir a los diuréticos como de fármacos de primera
elección (Mancia, et al., 2013). Además se ha argumentado que los
diuréticos como clortalidona oindapamida deben ser preferidos a diuréticos
tiazídicos convencionales como hidroclorotiazida según la guía de manejo de
HTA británica (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011).
Los estudios sobre los BCC han sido dirigidos a la prevención de eventos
cardiovasculares y de la falla cardíaca incipiente, en cuanto a prevención
cerebrovascular, se sugiere que estos agentes pueden tener alguna ventaja
adicional en la prevención de eventos cardiovasculares demostrándose en
un meta análisis que incluyó estudios desde 1996 hasta el 2007 que las
cinco clases de hipotensores principales (tiazidas, BHBB, IECA,
bloqueadores de los receptores de la angiotensina y los BCC) fueron
igualmente efectivos en la prevención de eventos cardiovasculares y
accidentes cerebrovasculares, pero que los BCC tenían un mayor efecto
preventivo sobre el accidente cerebrovascular, encontrando riesgo relativo
0,92, (IC 95% 0,85 a 0,98) (Law, et al., 2009 ). Ello puede atribuirse aún
efecto protector específico sobre la circulación cerebral (Mancia, et al., 2013)
34
o a un efecto protector específico o control de la PA ligeramente mayor
(Mancia, et al., 2009). En cuanto a la insuficiencia cardíaca al comparar los
BCC con el resto de fármacos antihipertensivos, se vio que estos últimos
redujeron la incidencia de la insuficiencia cardíaca en un 24%, mientras que
los BCC en un 19% (Law, et al., 2009 ).
En cuanto a los ISRA hay algunos aspectos a tener en cuenta, se ha
estudiado su efecto tanto en combinación de IECA con un ARA o en mono
terapia. Entre pacientes con enfermedad vascular o alto riesgo de diabetes, a
8576 de ellos se les asignó10mg/d de ramipril, 8.542a recibir80mg/d de
telmisartán, y a 8.502 se les dio ambos fármacos; los resultado medidos fue
la muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, o la hospitalización por insuficiencia cardíaca. Estos
resultados se dieron en 16,5% del grupo de ramipril vs 16,7% en el grupo de
telmisartán (RR: 1,01, IC95%, 0,94 a 1,09). El grupo de telmisartán al
comparar con el de ramipril tuvo una mayor tasa de síntomas de hipotensión
(2,6 % frente a1, 7%, P<0,001). Cuando se combinó telmisartán y ramipril los
eventos cardiovasculares medidos se dieron en el 16,3% de pacientes (RR
0,99, IC del 95%, 0,92 a 1,07), sin diferencia significativa en comparación
con el grupo de ramipril pero hubo un aumento en el riesgo de síntomas de
hipotensión (4,8% vs1,7%, P<0,001), y de disfunción renal (13,5% frente a
10,2%, P<0,001) (ONTARGET Investigators, et al., 2008). Este último
aspecto fue corroborado en otro estudio llevado a cabo desde 2001 – 2007,
donde 25620 participantes fueron asignados aleatoriamente a ramipril 10
mg/d (n = 8576), telmisartán 80 mg/d (n = 8542), o a ambos fármacos (n =
8502), donde los efectos del telmisartán sobre la función renal o la
proteinuria fueron similares a ramipril. Aunque la terapia combinada redujo la
proteinuria en mayor medida que la monoterapia, en general, empeoró la
función renal (Mann, et al., 2008).
35
2.1.1.6. – Tratamiento no farmacológico de la hipertensión Arterial
Una importante evidencia apoya la idea de que múltiples factores dietéticos y
del comportamiento humano afectan la PA. La terapia no farmacológica para
la HTA que se basa en cambios en el estilo de vida de los pacientes deben
ser instauradas en todos los hipertensos o pre hipertensos por la evidencia
que sustenta su efecto en el control de la PA, en ellas se engloba la
reducción de peso, disminución del consumo de sal, consumo moderado de
alcohol, evitar el sedentarismo, aumento del consumo de frutas y verduras,
reducción del consumo de grasas saturadas.
2.1.1.6.1.- Reducción de la ingesta de sal.
En la actualidad existe amplia evidencia que relaciona una moderada
reducción en la ingesta de sal y la disminución sustancial y rentable en los
eventos cardiovasculares evitables a través de disminución de la PA (He, Li,
& Macgregor, 2013)(Cook, et al., 2007), además existen datos de una
relación causal entre la ingesta de sal y la HTA; también datos del consumo
excesivo de sal y su contribución a una HTA resistente (Mancia, et al., 2013).
En diferentes ensayos aleatorizados controlados, el impacto global resultado
de la reducción moderada en la ingesta de sodio es una caída de la PA en
individuos hipertensos y normo tensos. En el meta análisis realizado por He y
colaboradores (2013), se demostró que una reducción promedio en la
ingesta de sal de 4,4g/ día medida por sodio en orina de 24 horas dio una
caída de -4,18mmHg (IC del 95% -5,18 a -3,18) para la PAS y -2,06mmHg (-
2,67 a -1,45) para la PAD. Se observó una asociación significativa entre la
reducción de sodio en orina de 24 horas y la disminución de la PAS.
Después de ajustar por edad, grupo étnico, una reducción de 100 mmol de
sodio en orina de 24 horas (6 g de sal /día) determinó una caída de la PAS
de 5,8 mmHg (2.5 a9.2, P=0,001). Hubo ligero aumento fisiológico de la
36
actividad de renina en plasma (0,26 ng/ml/h, intervalo de confianza del 95%:
0,17 a 0,36), de la aldosterona (73,20 pmol/ L, 44,92 a 101,48), y de la
noradrenalina (norepinefrina) (187 pmol/ L, 39-336). No hubo ningún cambio
significativo en la adrenalina (epinefrina) (37 pmol / l, -1 a 74), colesterol total
(0,05 mmol/L; -0,02 a 0,11), colesterol de lipoproteínas de baja densidad
(0,05 mmol/ L, -0,01-,12), colesterol de lipoproteínas de alta densidad (-0,02
mmol/ L; -0,06 a 0,01) o los triglicéridos (0,04 mmol/ L; -0,02 a 0,09). Los
reparos encontrados a este meta análisis fueron la duración de la reducción
de sal de tan solo cuatro semanas promedio, y es poco probable que la
reducción de sal haya ejercido su efecto máximo por unas pocas semanas;
además, los pequeños efectos sobre la actividad de la renina plasmática,
aldosterona, noradrenalina se podrían atenuar con el paso del tiempo (He, et
al., 2013).
Un ensayo realizado por Whelton y colaboradores(1998), donde se incluyó
un grupo de 975 pacientes ancianos obesos de 60 a 80 años tratados con un
solo antihipertensivo, fueron asignados al azar a una reducción de la ingesta
de sodio, pérdida de peso, ambos, o la atención habitual y tras tres meses de
tratamiento se retiró el tratamiento antihipertensivo. El hazard ratio entre los
participantes obesos de mantenerse sin medicación antihipertensiva fue de
0,60 (IC del 95%0,45 - 0,80, p <0,001) para la reducción de la ingesta de
sodio solo, 0,64 (IC del 95% 0,49 - 0,85, p = 0,002) para la pérdida de pesos
o la, y0,47 (IC del 95%:0,35 - 0,64, p <0,001) para la reducción de la ingesta
de sodio y la pérdida de peso combinado; sin que tras el retiro del
medicamento exista un incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares
durante el seguimiento, concluyéndose que la reducción de la ingesta de
sodio y la pérdida de peso constituyó una medida segura y efectiva como
terapia no farmacológica en un grupo de pacientes ancianos que permitía
inclusive prescindir del tratamiento farmacológico.
37
En el estudio realizado por Cook y colaboradores(2007), que incluyo adultos
de entre 30 a 54 años con Pre-hipertensión que formaron parte de los
estudios TOHP I y TOHP II, a quienes a más de reducir el sodio de la dieta
se incluyó la educación integral y el asesoramiento sobre la reducción de la
ingesta, se vio que el riesgo de un evento cardiovascular fue 25% menor en
el grupo intervención respecto al grupo placebo (RR 0,75, IC 95%: 0,57 -
0,99; P = 0,04), ajustado para la clínica, edad, raza y sexo; y el 30% menos
después de un nuevo ajuste para la excreción basal de sodio y el peso (RR
0,70, IC 95%: 0,53 - 0,94), con resultados similares en cada ensayo.
Un estudio realizado en pacientes proteinúricos durante un seguimiento por 6
semanas en quien se comparó la restricción salina vs bloqueante del
receptor de angiotensina en pacientes que ya recibían lisinopril, se demostró
que la restricción fue más eficaz que el doble bloqueo farmacológico en la
reducción de la proteinuria y de la PA en la nefropatía no diabética. Los
resultados apoyan los esfuerzos combinados de los pacientes y los
profesionales de la salud en reducirla ingesta de sodio para el manejo de la
HTA (Slagman, et al., 2011).
Si bien en el meta-análisis previamente descrito realizado por He y
colaboradores se describe que el consumo de sal a largo plazo reduce la PA
sin originar efectos adversos sobre los lípidos y hormonas (He, et al., 2013),
otro estudio vio efectos adversos cuando la ingesta de sodio fue inferior de
aproximadamente 2,0g/día afectando algunos parámetros fisiológicos, tales
como la activación del SRAA, aumento de catecolaminas, dislipidemia, y
alteración glicémica (O’Donnell, Mente, Smyth, & Yusuf, 2013).
Las guías de manejo de HTA recomiendan la ingesta de sodio de 2,3g/día o
menos o 5-6 g de sal al día, basados en ensayos clínicos que informan una
disminución de la PA con ingesta moderada, en comparación con la dieta
normal con una ingesta de 9 a 12 g/ día de sal (Mancia, et al., 2013). Sin
38
embargo, ningún ensayo aleatorio a gran escala se ha realizado para
determinar el efecto de la ingesta baja de sodio en eventos cardiovasculares.
Estudios de cohorte prospectivos que han evaluado la asociación entre la
ingesta de sodio y los resultados cardiovasculares han sido inconsistentes y
una serie de estudios recientes han reportado una asociación entre una baja
ingesta de sodio y un aumento del riesgo de muerte cardiovascular
(O’Donnell, et al., 2013). El más grande de estos estudios, fue análisis
observacional de dos cohortes que incluyó 28.880 individuos incluidos en los
ensayos ONTARGET y TRANSCEND, que estimó el sodio en orina de 24
horasy la excreción de potasio a partir de una muestra de orina en la mañana
y en ayunas (fórmula de Kawasaki) tras un seguimiento de 56 meses, al
comparar con la línea de base, la excreción de sodio de 4 a 5,99 g por día, la
excreción de sodio mayor de 7 g por día se asoció con un mayor riesgo de
todos los eventos CV, y una excreción de sodio de menos de 3 g por día se
asoció con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y hospitalización
por ICC. La excreción de potasio estimado superior se asoció con un menor
riesgo de accidente cerebrovascular (O’Donnell, et al., 2013).
2.1.1.6.1.1.- Limitaciones para reducción de la ingesta de sal
Gee y colaboradores (2012) han realizado un análisis a partir de población
obtenida del estudio Survey on Living with Chronic Disease in Canada
(SLCDC) donde se documentan diferentes impedimentos que presentan los
pacientes para el cambio de estilos de vida tras el diagnóstico de HTA. Para
cada hábito de riesgo, diferentes aspectos son valorados, entre ellos el
deseo de modificar el hábito, el conocimiento respecto al papel de cada
factor en el manejo de la presión, y otros impedimentos específicos de cada
factor. Es así por ejemplo que la disminución en la ingesta de sal se cumple
en el 43,8% de pacientes del estudio durante todo el tiempo pero un 10.4%
de pacientes nunca lo hizo, entre las causas referidas para no hacerlo, la
39
falta de voluntad en el 32% es la razón más importante y un 12% no
considera importante para el manejo de su hipertensión.
2.1.1.6.2.- Modificaciones en la Dieta.
El papel de una dieta controlada en el manejo de la HTA se evaluó en el
Estudio Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión (DASH de sus
siglas en inglés) asignando a 459 pacientes con presión sanguínea alta
menor de160/80-95 mm Hg a una de tres dietas ya sea la dieta control baja
en frutas, verduras y legumbres, y alto contenido de aperitivos, dulces,
carnes y grasas saturadas, ó, ya sea la dieta rica en frutas, verduras,
legumbres, y baja en aperitivos y dulces; y finalmente una dieta combinada
rica en frutas, verduras, legumbres, y productos lácteos bajos en grasa y baja
en bocadillos, dulces, carnes y grasa saturada y total (esta dieta combinada
denominada "dieta DASH") (Appel, et al., 1997). La dieta DASH se compone
de cuatro a cinco porciones de frutas, cuatro a cinco porciones de verduras,
dos a tres porciones de productos lácteos bajos engrasa al día, y menos del
25 % de grasas; con el consumo de esta dieta se vio reducción de la PAS y
la PAD en 5,5 y 3,0 mm Hg respectivamente respecto a la dieta control. La
dieta de frutas y verduras redujo la PAS de 2,8 mm Hg más y la PAD en 1,1
mm Hg respecto a la dieta de control. Entre los133 sujetos con HTA, la dieta
combinada redujo la PAS y la PAD en 11,4 y 5,5 mm Hg respectivamente
respecto a la dieta de control; entre los 326 sujetos sin HTA, las reducciones
correspondientes fueron 3,5mm de Hg y 2,1mm de Hg (Appel, et al., 1997).
Con esta evidencia, la Guía Europea de manejo de HTA recomienda
incrementar el consumo de vegetales, frutas y productos bajos en grasa
(Mancia, et al., 2013). Además, según el estudio INTERHEART, la ingesta
diaria de frutas y vegetales es un factor protector contra infarto agudo de
miocardio (Yusuf, et al., 2004). Pero la evidencia existente respecto a
modificaciones en la dieta para prevención de eventos cardiovasculares es
40
heterogénea, es así que el estudio Women´s Health evaluó la reducción en la
ingesta de grasa y el incremento en la ingesta de vegetales, frutas y cereales
en mujeres postmenopaúsicas, por medio de capacitaciones encaminadas a
reducir al 20% de las calorías diarias las ingeridas como grasa, e incrementar
la ingesta de frutas y vegetales en 5 porciones y 6 porciones de cereales al
día. El seguimiento de los pacientes fue en promedio 8.1 años,
encontrándose que no existía una reducción significativa en el número de
eventos cardiovasculares y eventos cerebrovasculares pero existió una
reducción significativa en los niveles de colesterol LDL, PAD, y factor VIIc
(Howard, et al., 2006).
Por otro lado un meta-análisis de 12 estudios con 278,459 individuos a los
cuales se les siguió en un promedio de 11 años. Comparado con individuos
que consumen menos de 3 porciones de frutas y vegetales, las personas que
consumen más de 5 porciones al día tienen un RR de 0,83 (0,77-0.89,
P<0.0001) de presentar enfermedad coronaria, es decir una reducción del
17% del riesgo. Lo que provee una recomendación fuerte de consumir más
de 5 porciones de frutas y vegetales (He, Nowson, Lucas, & MacGregor,
2007).
En cuanto a las estrategias implementadas para la modificación de la dieta,
una revisión de 44 estudios que compararon el consejo dietético para la
restricción de sal y modificación en el tipo de dieta versus ningún consejo,
demostró ser efectivo con cambios sobre la dieta y factores de riesgo
cardiovascular. El consejo dietético incremento la ingesta de frutas y
vegetales por 1.18 porciones/día, la ingesta de fibra se incrementó en 6,5
g/día, se redujo en 4,48% el porcentaje de calorías dado por grasas, y la
ingesta de grasas saturadas disminuyó en 2.3%. Se reportó la reducción de
los niveles de colesterol total y LDL sin variación en los niveles de HDL y
triglicéridos. Se reportó la reducción de PAS en 2.61 mm Hg y PAD en 1.45
mm Hg en el grupo de intervención, además una reducción del sodio urinario
41
en 40.9 mmol. En cuanto a riesgo cardiovascular, hubo una reducción en los
objetivos de riesgo (infarto de miocardio, evento cerebrovascular,
revascularización y muerte por ECV) en dos estudios, pero estos no lograron
una diferencia estadísticamente significativa (HR 0,59 IC 95%: 0,33 a 1.08)
(HR 0,81 IC 95%: 0,59 a 1.12), pero la selección de estos datos se hizo
varios años después de la finalización del periodo de intervención, tiempo en
el que los pacientes pudieron haber modificado su dieta (Rees, Dyakova,
Ward, Thorogood, & Brunner, 2013).
Se ha descrito de los beneficios del consumo de grandes cantidades de
pescado entre esquimales y sus bajos índices de enfermedad coronaria, tras
estas observaciones los estudios se encaminaron en observar los efectos en
la salud de los ácidos grasos poliinsaturados n-3 de cadena larga, el ácido
eicosapentaenoico y el ácido docosahexaenoico, para la prevención de
eventos cardiovasculares, múltiples son los estudios tanto observaciones e
intervenciones clínicas que han probado la reducción del riesgo. Diferentes
Guías Americanas Dietéticas (DGA) (Raatz, Silverstein, Jahns, & Picklo,
2013) al igual que recomendaciones directas de la AHA indican un consumo
acumulado semanal de 500 gramos de pescado para obtener una reducción
del riesgo de infarto de miocardio fatal y enfermedad coronaria. El consumo
de atún una vez por semana se asocia significativamente con la reducción en
la progresión de estenosis coronaria arterial en mujeres con cardiopatía.
También se describe una reducción en el riesgo de eventos
cerebrovasculares isquémicos en pacientes que consumen hasta 3 veces por
semana pescado. Estudios en personas japonesas quienes consumen
cantidades importantes de ácidos grasos n-3, el quintil de individuos que
consume la mayor cantidad (media 2.1 g/día) tienen un 67 % menor
incidencia de eventos coronarios no fatales comparado con el quintil más
bajo (He, Nowson, Lucas, & MacGregor, 2007).
42
2.1.1.6.2.1.- Limitaciones en la modificación de la dieta para el control
de la hipertensión arterial
Ciertas conclusiones que se han tomado de los regímenes dietéticos es la
poca adherencia a largo plazo hacia estos, además hay una modesta
reducción de peso en los estudios con una disminución en la ingesta calórica
(Ridker & Libby, 2011). Según Grandes y colaboradores (2012), el
asesoramiento en la promoción de dieta saludable que se pueda emitir en
consulta externa de atención primaria tienen efectos pequeños o medios,
pero la adición de material de ayuda y el uso de medios interactivos de
comunicación para la administración de consejos dietéticos produjeron
efectos superiores a los obtenidos exclusivamente por el consejo. De un
estudio de revisión respecto al consejo para promoción de hábitos
alimenticios saludables (U.S. Preventive Services Task Force, 2003) se
describe que las intervenciones en dieta efectivas combinan educación sobre
nutrición y dieta, con consejo conductual, con el objetivo de dotar al paciente
con la motivación y las habilidades necesarias para realizar exitosamente los
cambios en la alimentación y en las prácticas de preparación, ejemplos de
esto sería enseñar técnicas de auto-motivación, entrenamiento para superar
barreras en la selección de alimentos sanos, ayudar a los pacientes a
establecer sus propios objetivos, proporcionar guías de adquisición y
preparación de alimentos, y crear redes o fuentes de apoyo social. En el
estudio de Gee y colaboradores (2012) indica que el cambio en la
alimentación entre pacientes se obtiene en 34.8% de pacientes, y un 10.4%
no lo realiza, de estos el 11% no sabía que estaba recomendado, 14,8%
reporta su falta de voluntad para hacerlo y 12,2% de pacientes no le atribuye
papel importante de una modificación en la dieta en el control de la HTA.
2.1.1.6.3.- Control y Pérdida de Peso
El exceso en peso se asocia fuertemente a HTA. El efecto de la reducción de
peso fue evaluado en un estudio realizado por Schillaci y colaboradores
43
(2003) con 181 pacientes hipertensos con sobrepeso y obesidad (IMC: 25-
39) en quienes se monitorizó por 24 horas la PA al inicio del estudio y en su
seguimiento a 3,8 años, no recibieron medicación antihipertensiva. A su
seguimiento los pacientes que perdieron peso tuvieron un menor incremento
de los cifras tensionales, y su masa cardíaca, esta diferencia fue
estadísticamente significativa. En el análisis de regresión lineal, un descenso
del 10% del peso del paciente se asocia independientemente con una
reducción de la PA en 4.3/3,8 mm Hg de PAS y PAD. Según un meta-
análisis, la pérdida de peso media de 5.1 kg se asociado con una reducción
de la presión arterial tanto sistólica como diastólica de 4,4 mm Hg y 3,6 mm
Hg respectivamente (Neter, Stam, Kok, Grobbee, & Geleijnse, 2003).
Se recomienda la reducción de peso en pacientes obesos y sobrepeso, pero
además la estabilización de peso también es una medida saludable con una
ligera restricción de sodio lográndose un efecto antihipertensivo aditivo. El
mantenimiento de un peso saludable (< 25 kg/m2 de IMC) o la circunferencia
abdominal por debajo de 102 cm para hombres y 88 cm para mujeres es
recomendado para prevención y tratamiento de HTA (Mancia, et al., 2013).
Una revisión de estudios que evalúa el control de peso con el apoyo de
medicamentos reporta que orlistat ayuda a reducir 2,5 mm Hg de PAS y 1,9
mm Hg de PAD, mientras que la sibutramina presenta un incremento en las
cifras de la PAD de 3,2 mm Hg. De todos los estudios incluidos en el meta-
análisis, ninguno evaluó la mortalidad total y cardiovascular (Siebenhofer A,
2013).
La obesidad, en edades medias, presagia el riesgo de hospitalización y
complicaciones por enfermedad coronaria, esto inclusive en pacientes sin
otros mayores factores de riesgo. La controversia persiste respecto a si es la
obesidad por si sola un verdadero factor de riesgo para enfermedad
cardiovascular o si su impacto deriva de las interrelaciones que tiene con
44
intolerancia a hidratos de carbonos, HTA, inactividad física y dislipidemia. Se
ha visto por estudios epidemiológicos que la obesidad se asocia a riesgo
vascular independiente de otros factores como la relación cintura-cadera. En
el estudio Women’s Health, un índice de masa corporal alto se asocia más
con marcadores adversos cardiovasculares que la actividad física disminuida,
pero dentro de cada categoría de índice de masa corporal, el bajo nivel de
actividad física influye directamente sobre el riesgo (Ridker & Libby, 2011).
Muchos estudios han demostrado una relación lineal entre la obesidad y la
enfermedad coronaria en un análisis univariable, pero esta relación es menos
certera en análisis de multivariables que incluyen perfil lipídico, diabetes y
HTA. En un análisis 21 estudios sobre obesidad y riesgo cardiovascular, se
vio el riesgo relativo de enfermedad coronaria asociada con el sobrepeso y
obesidad el cual fue de 1,32 (1.24 - 1.40) y 1.81 (1,56 - 2.10)
respectivamente. El ajuste con la PA y niveles de colesterol redujo el riesgo a
1.17 para sobrepeso y 1,49 para obesidad. El RR asociado con el incremento
de 5 puntos en el Índice de Masa corporal es 1.16 (Bogers, et al., 2007).
Para justificar la obesidad como factor de riesgo, el estudio Prospective
Investigation of the Vasculature in Uppsala Seniors, evaluó 1016 sujetos con
el objetivo de evaluar si la obesidad sin alteraciones metabólicas incrementa
el riesgo de eventos coronarios. Los sujetos con obesidad sin síndrome
metabólico demostraron vaso reactividad alterada, una pared de arteria
carótida más ecolucidecente, incremento en la masa de ventrículo izquierdo
y por ultimo coagulación y fibrinólisis alterada comparada con paciente de
peso normal sin síndrome metabólico (Lind, Siegbahn, Ingelsson, Sundström,
& Arnlöv, 2011). En un estudio prospectivo de aproximadamente un millón de
adultos con seguimiento de 14 años se encontró que la obesidad se asocia a
un incremento en la mortalidad por todas las causas y por muerte
cardiovascular entre no fumadores y con historia previa de enfermedad
coronaria. Todas las causas de muerte fueron menores en adultos con un
índice de masa corporal entre 23.5 y 24.9 kg/m² en hombres y entre 22 y
23,4 kg/ m² en mujeres. El riesgo de muerte se incrementó progresivamente
45
con mayores índices y fue más alto el riesgo el de aquellos pacientes con
IMC mayor a 40 kg/ m² (RR 2,7 y 1.9 entre hombres y mujeres). Un índice de
masa corporal mayor tiene mayor predicción por muerte cardiovascular
especialmente en hombres (RR 2.9)(Calle, Thun, Petrelli, Rodriguez, &
Heath, 1999).
Los mecanismos por los cuales la obesidad confiere mayor riesgo
cardiovascular se debe a la interacción con otros factores de riesgo que se
asocian a la obesidad que contribuyen a un incremento en el riesgo.
Resistencia a insulina, Hiperinsulinemia y diabetes mellitus II
Dislipidemias que incluyen niveles bajos de HDL, Triglicéridos altos,
incremento de niveles de apolipoproteina B.
Hipertensión sistólica y diastólica
Hipertrofía de Ventrículo izquierdo.
Disfunción del Sistema Nervioso simpático.
Disfunción endotelial.
Apnea obstructiva del sueño.
Los pacientes con obesidad (IMC >30) tienen el doble de riesgo de
desarrollar falla cardíaca, comparado con sujetos no obesos. Cada
incremento en 1 kg/ m² de IMC incrementa el riesgo de falla cardíaca en el
5% en hombres y el 7% en mujeres (Kenchaiah, et al., 2002).
Se ha descrito que la pérdida de peso entre pacientes obesos puede
condicionar una mayor mortalidad, lo que se ha dado a llamar la “paradoja de
la obesidad”, este fenómeno se explica en el estudio de Myers por la pérdida
de peso asociada con condiciones relacionadas con el desgaste muscular de
condiciones crónicas incluyendo cáncer y falla cardíaca mas no por ejercicio
físico o dieta. La pérdida de peso, inintencionada, tuvo una relación
significativa e independiente con todas las causas de mortalidad, como lo
demuestra el incremento de 4% en la mortalidad por libra perdida durante el
46
seguimiento por 7 años, en contraste con la menor mortalidad entre los
pacientes que han ganado peso (Myers, et al., 2011).
2.1.1.6.3.1 – Limitaciones en la pérdida de peso.
Tras la pérdida de peso aparece una incapacidad del paciente obeso de
mantener la disminución en su peso. La disminución del 10-20% del peso se
asocia a una reducción en el gasto de energía total y en reposo, hecho que
impediría una mayor pérdida de peso como un mecanismo de mantenimiento
del peso corporal (Leibel, Rosenbaum, & Hirsch, 1995). En el estudio
realizado por Gee (2012), se encontró que hasta el 53% de pacientes trató
de controlar su sobrepeso tras el diagnóstico de HTA, 7,8% no lo hizo y 18%
de pacientes lo hizo de forma irregular y las razones referidas principalmente
fueron la falta de voluntad o auto-disciplina para lograr la pérdida de peso,
además condiciones médicas que dificultan la actividad física.
2.1.1.6.4. – Actividad Física
Estudios epidemiológicos reportan la asociación de actividad física y
morbilidad cardiovascular reducida. Esta actividad física puede no limitarse a
trabajos prolongados vigorosos, sino que caminar hasta 30 minutos diarios
también se relacionan en la reducción de eventos cardiovasculares en
mujeres postmenopáusicas, esta reducción está en relación con los
equivalentes metabólicos (METS) consumidos durante el ejercicio, es así que
de acuerdo a los quintiles de MET hay un riesgo relativo de eventos
coronarios de 0.91, 0.82, 0.75 y 0,68 de acuerdo a cada quintil
correspondiendo el ultimo al riesgo más bajo y METs mas alto. Las mujeres
que caminan o se ejercitan al menos 2,5 horas por semana tienen una
reducción de riesgo de eventos cardiovasculares del 30%. (Manson, et al.,
2002). Cifras similares de protección reporta el estudio INTERHEART donde
junto a una actividad física regular, la ingesta de vegetales y frutas concede
47
un OR de 0.60 (IC 99% 0.51-0.71) de sufrir infarto de miocardio, la falta de
ejercicio regular carga el 12% de riesgo atribuible a la población de sufrir un
infarto de miocardio (Yusuf, et al., 2004).
Se reportan también otros resultados positivos de la actividad física, el
ejercicio moderado a vigoroso reduce el riesgo de muerte súbita cardíaca
cuando este se realiza por más de 4 horas por semana (RR 0,41; IC 95%:
0.20 - 0.83) en relación con mujeres que no se ejercitan. La capacidad física
es un factor de riesgo pronóstico importante, en un estudio con 6213
hombres con test de esfuerzo realizado por diferentes razones se los siguió
en un promedio de 6,2 años. Entre los pacientes que fallecieron, el test de
esfuerzo reporto frecuencias cardíacas máximas menores, menor PAS y
PAD máxima y menor capacidad de ejercicio. Tras un ajuste con edad, la
menor capacidad de ejercicio pico medida como equivalentes Metabólicos
fue el predictor más fuerte de riesgo de muerte. El incremento de 1
equivalente metabólico en la capacidad de ejercicio confiere aumento del 12
% en la supervivencia (Myers, et al., 2002).
El ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina y permite un mejor control
glicémico con mayores beneficios a pacientes diabéticos, incluyendo
reducción en la hemoglobina glicosilada y mejor perfil lipídico. Además el
ejercicio regular reduce los niveles de Proteína Reactiva C, se describe una
mejoría en la función endotelial coronaria y otros parámetros de hemostasia
como fibrinógeno, factor Von Wilebrand, Dimero D y viscosidad plasmática
(Ridker & Libby, 2011).
En cuanto al manejo de la HTA, los datos obtenidos del meta-análisis
realizado por Cornelissen (2005), indican que un entrenamiento aeróbico de
resistencia a largo plazo se asocian a una disminución en la presión
sanguínea y que el efecto es más pronunciado en pacientes hipertensos
previos respecto a no hipertensos. Esto se debe aparentemente a una
48
disminución en la resistencia vascular periférica dado por una supresión en
el sistema nervioso simpático y el eje renina-angiotensina-aldosterona. La
disminución de la PA en el estudio fue de 6,9/4,9 mm Hg para la PAS y la
PAD respectivamente en el grupo de hipertensos, pero además una
reducción significativa de 2,4/1,6 mm Hg se dio en normotensos y en pre
hipertensos 1,7/1,7 respectivamente.
En cuanto a la duración del ejercicio, un estudio realizado por Ishikawa-
Takata y colaboradores, de 207 pacientes con HTA estadios I y II reportó que
la magnitud en la reducción de la PAS fue mayor en el grupo de pacientes
que realizaban de 60-90 minutos/semana de ejercicio, sin mayor reducción
de la PA con mayor incremento en el volumen de ejercicio (Ishikawa-Takata,
Ohta, & Tanaka, 2003). De todos modos las recomendaciones de la Guía
Europea de Manejo de hipertensión arterial recomiendan la realización de al
menos 30 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada (caminar,
biciclear o nadar) de 5 a 7 veces por semana (Mancia, et al., 2013).
2.1.1.6.4.1. – Limitaciones en la realización de ejercicio.
En el estudio realizado por Gee (2012), un 17 % de pacientes refiere que tras
el diagnóstico de HTA no han iniciado algún programa de actividad física, y
un porcentaje similar (17,8%) realiza actividad física no rutinariamente, las
barreras más importantes encontradas para la realización de ejercicio son
condiciones médicas del paciente y su condición física que imposibilita la
actividad en el 47% de pacientes. Otras razones para la no realización de
ejercicio son falta de tiempo para realizarlas (15.6%) y falta de deseo o
autodisciplina (13.8%) (Gee, et al., 2012). Entre las comorbilidades referidas
como barreras para la realización de actividad física se encuentra
osteoartritis, problemas musculares de espalda, diabetes, cardiopatías o
eventos cerebrovasculares, asma y enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. Las intervenciones de consejo o asesoramiento que se pueda dar en
49
la consulta externa por parte del médico producen cambios en la actividad
física por medio de la percepción de beneficios y barreras que se pueden
obtener del ejercicio además de un apoyo social (Grandes, et al., 2008). La
intervención que se pueda realizar incrementa la actividad física y la
capacidad cardiovascular al menos a corto o mediano plazo, las
intervenciones que se documentan en un meta-análisis respecto a la
intervención en la actividad física en personas sedentarias son
recomendaciones-consejos uno a uno o en grupo, actividad física prescrita
por el médico, actividad física supervisada o no supervisada, apoyo
telefónico, material de motivación escrito (Foster, Hillsdon, & Thorogood,
2005). El impacto de los factores del medio en la efectividad del consejo
médico es algo no estudiado al momento. Las intervenciones que se han
centrado en un enfoque individual corren el riesgo de fracasar ya que se trata
de promover un cambio en los individuos en entornos hostiles hacia las
actividades que se están promoviendo (Grandes, et al., 2008).
2.1.2.6.5.- Consumo de Alcohol.
Son múltiples los estudios que sustentan el beneficio de un consumo de leve
a moderado de alcohol tanto para reducir el riesgo cardiovascular como para
el manejo de la HTA. Y los mecanismos posiblemente responsables de
reducir el riesgo se basan en un incremento en los niveles de colesterol HDL,
en hasta un 10% con la ingesta de dos a tres medidas estándar de alcohol.
El beneficio del consumo moderado de alcohol en el perfil lipídico puede ser
más importante en aquellos pacientes de alto riesgo de enfermedad
coronaria y con síndrome metabólico. La elevación inducida por el alcohol
en la fracción HDL puede en parte deberse a la reducción de la actividad de
la proteína de transferencia éster de colesterol (CETP), ésta facilita en
intercambio de lípidos neutrales como ésteres de colesterol, triglicéridos y
fosfolípidos desde HDL a lipoproteínas ricas en triglicéridos. Los bajos
niveles de CETP reducirán la redistribución de colesterol desde HDL
incrementando su concentración. El alcohol además incrementa las
50
concentraciones séricas de apolipoproteinas A-I y A-II las cuales se las
encuentra dentro del colesterol HDL. El vino, y no otro tipo de alcoholes,
presentan antioxidantes que previenen la activación de factores nucleares de
células de mononucleares kappa B, el cual es un factor de transcripción
sensible a la oxido-reducción que se ha involucrado en varios procesos que
contribuyen a la aterosclerosis (De Oliveira E Silva, et al., 2000), de allí que
es el más recomendado como parte de la dieta del paciente hipertenso.
El consumo de alcohol se ha asociado al incremento de la sensibilidad de la
insulina y utilización de glucosa tras 24 horas del consumo. El mecanismo es
poco entendido pero podría involucrar la supresión en la liberación de ácidos
grasos del tejido adiposo y mejorar el metabolismo de los hidratos de
carbono (Avogaro A, 2002).
Además se describe ciertos efectos anti-trombóticos, que podrían contribuir a
una reducción en los eventos cardiovasculares. Estos efectos tienen relación
con una modificación en la función plaquetaria produciendo inhibición en la
agregación plaquetaria que persiste hasta 6 horas luego de la ingesta de una
unidad estándar de alcohol. El consumo moderado eleva la concentración de
prostaciclinas plasmáticas y reduce los valores plasmáticos de fibrinógeno,
estos factores pueden sumarse a una reducción en la agregación plaquetaria
(Lacoste, Hung, & Lam, 2001).
En cuanto a la evidencia clínica que sustenta el papel del consumo
moderado de alcohol viene de estudios observacionales, los cuales clasifican
a los pacientes de acuerdo al propio reporte de ingesta de alcohol lo que
resta seguridad respecto a la cantidad de alcohol usado, además puede
existir un cambio en el patrón de consumo de alcohol durante el tiempo de
estudio. La definición del consumo moderado también difiere de acuerdo a
los estudios y entre países, es así que un consumo estándar de alcohol en
Estados Unidos equivale a 14-15 g de alcohol (equivalente a 430 cc de
51
cerveza, 140 cc de vino y 42 cc de licor), en Gran Bretaña 8 g de alcohol y
Japón 19,75 g de alcohol. El consumo moderado se lo define en mujeres y
personas mayores a 65 años como < 2 medidas estándar de alcohol por día,
y en hombres menos de 3 medidas estándar de alcohol por día (National
Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1995).
Varios son los estudios prospectivos que sugieren al consumo de alcohol
entre leve a moderado como cardioprotector. Uno de los meta-análisis más
actuales que incluye 84 estudios encuentra que en relación con el no
consumo de alcohol, los paciente que consume alcohol tienen un riesgo de
muerte por enfermedad cardiovascular de 0,75 (IC 95%: 0,70 - 0,80), muerte
por enfermedad coronaria 0,75 (IC 95%: 0,68 - 0,81) e incidencia de eventos
coronarios 0,71 (IC 95%: 0,66 - 0,77), el consumo entre 2,5-14,9 g/día se
asocia con una reducción en el riesgo de muerte por diferentes causas
cardiovasculares pero se incrementa sustancialmente con consumidores
fuertes, en una relación en forma de J, efecto que no puede ser despreciado
en las campañas de prevención y manejo de los factores de riesgo
cardiovascular (Ronksley, Brien, Turner, Mukamal, & Ghali, 2011).
Existen estudios que reportan la relación entre grandes consumos de
bebidas alcohólicas e hipertensión (Peng, et al., 2013), y el efecto que tiene
al reducir la ingesta de alcohol en la disminución de las cifras tensionales.
Las recomendaciones en las diferentes guías de manejo de hipertensión
arterial indican la reducción en la ingesta de alcohol a menos de 20-30 g al
día en hombres y 10 – 20 g de alcohol en mujeres sin exceder los 140 y 80 g
por semana en hombres y mujeres respectivamente. Su prohibición restaría
el efecto en la prevención de eventos cardiovasculares ampliamente
conocido que el consumo moderado de alcohol tiene (Ronksley, Brien,
Turner, Mukamal, & Ghali, 2011).
2.1.1.6.5.1. – Limitaciones para la reducción del consumo de alcohol
52
Estudios que reportan la presencia de factores mediadores en los cambios
de estilos de vida han demostrado que el consejo médico en la consulta
externa tiene un efecto en la disminución del consumo de alcohol, es el más
importante en pacientes con poco deseo de cambios en su estilo de vida. En
el estudio realizado por Gee y colaboradores se reporta que hasta el 41% de
pacientes que tienen un consumo alto de alcohol no modifican este hábito,
45,6% de pacientes no desean limitar el consumo y el 14% no piensa que
esto sea importante (Gee, et al., 2012).
2.1.1.6.6. – Suspensión del tabaquismo.
Luego de la edad, el tabaco es el factor de riesgo aislado más importante
para enfermedad coronaria arterial. El 40 % de muertes relacionas con el
tabaco corresponden a cardiopatía isquémica y enfermedades
cardiovasculares y en menor cantidad por enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y cáncer de pulmón (Ezzati & Lopez, 2003). En fumadores pasivos
los eventos cardiovasculares se pueden presentar en hasta el 8%.
Actualmente se reporta un crecimiento del consumo de tabaco entre
adolescentes, adultos jóvenes y mujeres. La exposición pasiva de tabaco
también tiene su efecto, por ejemplo altera la capacidad vasodilatadora
coronaria y la respuesta bronquial con disfunción pulmonar. El incremento en
el riesgo de eventos cardiovasculares es dosis dependiente, consumos tan
pequeños de uno hasta cuatro incrementan ya el riesgo de muerte por infarto
de miocardio y de todas las causas de muerte. Comparado con pacientes no
fumadores, los que consumen más de 20 cigarrillos al día tienen un riesgo
dos a tres veces mayor de eventos cardiovasculares. Entre las demás
causas de muerte están: formación de aneurisma de aorta, enfermedad
vascular arterial periférica, eventos cerebro vascular isquémico y muerte
súbita. Además hay incremento, dependiente del número de tabacos, del
riesgo de eventos cerebro vascular tipo hemorrágico y hemorragia
subaracnoidea. Por último tiene un papel en la recurrencia de infarto de
53
miocardio, prevalencia de espasmo coronario y un umbral reducido para
tolerar arritmias ventriculares (Ridker & Libby, 2011).
El mecanismo aterotrombótico del cigarrillo tiene relación con un incremento
en los niveles de LDL y compromiso la vasodilatación coronaria dependiente
de endotelio, además sobre la inflamación incrementa los niveles de proteína
reactiva C, moléculas de adhesión intercelular soluble (ICAM-1), fibrinógeno
y homocisteína. Se reporta un incremento en la agregación plaquetaria,
adhesión de monocitos sobre células endoteliales, alteraciones sobre
factores fibrinolíticos y antitrombóticos derivados de endotelio (Ridker &
Libby, 2011).
El consumo de tabaco, ejerce un efecto hipertensor, la interrupción en el
consumo de cigarrillo disminuye la mortalidad por eventos cardiovasculares e
infarto en un 36% comparado con pacientes que continúan fumando. En
prevención secundaria, el papel de la suspensión del tabaco es igual o
superior a otras intervenciones que reciben más atención por parte de
médicos y farmacéuticas con una reducción del riesgo de reinfarto del 35 al
40%. Aunque el riesgo cardiovascular disminuye significativamente luego de
la cesación, el riesgo de cáncer de pulmón, páncreas y estomago persiste
por más de una década al igual que el riesgo de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, la reducción del tabaco aparentemente tiene solo un
efecto escaso (Ridker & Libby, 2011)
2.1.1.6.6.1.- Limitaciones en la suspensión de Tabaco
La educación comunitaria y la prevención primaria liderada por el médico
permanecen como unos de los componentes más importantes de cualquier
estrategia de reducción de tabaco. El diagnóstico de enfermedades crónicas
como la hipertensión se asocia con una reducción del 15,9 al 28.8% de
cesación del consumo de tabaco en una población de seguimiento en
Canadá (Neutel, et al., 2008).El fenómeno en red aparentemente es
54
relevante en la cesación del tabaco. El hábito de fumar se extiende a través
de lazos cercanos y distantes, grupos de personas interconectadas pueden
parar de fumar en acuerdo y marginalizar socialmente a fumadores. El
estudio realizado por Christakis y colaboradores, reporta que la cesación del
consumo de tabaco del esposo, esposa o pareja logra una reducción en el
hábito tabáquico del 67%, en el caso del hijo un 25%, de un amigo un 36%.
Estos hallazgos tienen implicación en intervenciones públicas de salud para
reducir y prevenir el tabaquismo (Christakis & Fowler, 2008).
Los principales estudios clínicos realizados con intervenciones no
farmacológicas se resumen en la siguiente tabla:
55
Autor Diseño Pacientes Comparación Resultado
Appel1 Ensayo clínico
459 pacientes con HTA <160/95
Dieta rica en frutas y vegetales vs dieta rica en fruta, vegetales y dieta baja en grasa (combinada) vs dieta normal.
Reducción de la PA en 11.4/5.5mmHg (p<0.001) grupo combinado y 7.2/2.2 (p=0.01) grupo de frutas y verduras.
Whelton 2 Ensayo clínico
975 adultos (60-80 años) con HTA controlada
Reducción de ingesta de sodio, pérdida de peso o ambos vs cuidado regular, y retiro de medicamento antihipertensivo a los 3 meses
Reducción del riesgo (0.47; IC95%: 0.35-0.64) de reincorporar antihipertensivo, elevación de PA o ECV con la doble intervención.
Schillaci3 Ensayo clínico
181 hipertensos con sobrepeso nunca tratados con antihipertensivos
Seguimiento de pérdida de peso. Cambios en la presión arterial durante 24 horas y la masa ventricular izquierda.
Pérdida de peso asociada a menor incremento de PA y su masa cardíaca. Descenso del 10% del peso asociado a reducción de la PA en 4.3/3.8 mm Hg.
Neter 4 Meta-análisis
25 estudios (4874 pacientes)
Efecto de pérdida de peso sobre la presión arterial.
Pérdida de peso de 5.1 kg asociada con reducción de PA de 4.4/3.6 mm Hg.
Cornelissen5 Meta-análisis
72 estudios (2178 pacientes): 48 estudios en prehipertensos y 29 en hipertensos
Ejercicio dinámico aeróbico más de 4 semanas vs control (pacientes sedentarios sanos con HTA o normotensos).
En hipertensos reducción de PA 6.9/4.9 vs 1.9/ 1.6 mm Hg en normotensos y prehipertensos.
Cook 6 Ensayo clínico
744 participantes del estudio TOHP I y 2382 participantes del TOPH II
Reducción de ingesta de sodio mas consejo educativo por 36 a 48 meses.
Reducción del 25% en riesgo cardiovascular (0.75; IC95%: 0.53 - 0.94).
He 7 Meta-análisis
34 estudios (3230 pacientes hipertensos y normotensos)
Reducción de la ingesta de sodio 6g/día (reducción de 100 mmol en la excreción urinaria de sodio) de 4 semanas a tres meses.
En hipertensos reducción de PA 5.8/2.82 y en normotensos 2.42/1.00 mm Hg.
Peng8 Caso control
32389 participantes sin hipertensión arterial de base
Ingesta de alcohol cada 2 años y presencia de hipertensión arterial
Frecuencia de hipertensión se incrementa con mayor consumo de alcohol (no consumo: 25.0%;
56
consumo mayor a 150 g: 42%).
Fuente: 1.- Appel, L. T., Moore TJ, T. J., Obarzanek, E., Vollmer, W. M., Svetkey, L. P., Sacks, F.
M., y otros. (1997). A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure.
DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med., 1117-1124.
2.- Whelton, P. K., Appel, L. J., Espeland MA, M. A., Applegate, W. B., Ettinger, W. H.,
Kostis JB, J. B., y otros. (1998). Sodium reduction and weight loss in the treatment of
hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic
interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative Research Group. JAMA, 893-46.
3.- Schillaci, G., Pasqualini, L., Vaudo, G., Lupattelli, G., Pirro, M., Gemelli, F., y otros.
(2003). Effect of body weight changes on 24-hour blood pressure and left ventricular mass
in hypertension: a 4-year follow-up. Am J Hypertens, 634-639.
4.- Neter, J. E., Stam, B. E., Kok, F. J., Grobbee, D. E., & Geleijnse, J. M. (2003).
Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled
trials. Hypertension, 878-884.
5.- Cornelissen, V. A., & Fagard, R. H. (2005). Effects of endurance training on blood
pressure, blood pressure-regulating mechanisms, and cardiovascular risk factors.
Hypertension. 2005 Oct;46(4):667-75. Epub 2005 Sep 12., 667-675
6.- Cook, N. R., Cutler JA, J. A., Obarzanek, E., Buring, J. E., Rexrode, K. M., Kumanyika,
S. K., y otros. (2007). Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular
disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP).
BMJ, 885-888.
7.- He, F. J., Li, J., & Macgregor, G. A. (2013). Effect of longer term modest salt reduction
on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials.
BMJ, 1345-1259.
8.- Peng, M., Wu, S., Jiang, X., Jin C, C., Zhang W, W., & Group., K. C. (2013). Long-term
alcohol consumption is an independent risk factor of hypertension development in northern
China: evidence from Kailuan study. J Hypertens, 2342-2347
Tabla 3. Resumen de principales estudios clínicos con intervenciones no farmacológicas sobre la hipertensión arterial (HTA). Fuente: referencias citadas (véase primera columna) Elaboracion: Loachamín RS, Lata FX
57
2.1.2. –Adherencia al tratamiento
2.1.2.1. – Definiciones
Uno de los primeros aspectos a describir es que, en términos de definición,
no es lo mismo hablar de cumplimiento que de adherencia, muchas veces en
la literatura médica se usan las dos palabras de manera indistinta, existiendo
en la práctica una importante diferencia entre estas dos palabras; así,
cumplimiento según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua
Española la define como “Acción y efecto de cumplir”, “ejecutar o llevar a
efecto”, y de la misma manera en medicina se la define como la medida en
que la conducta de una persona coincide en términos de ir a las citas, tomar
la medicación, así como la ejecución de los cambios en los estilos de vida de
acuerdo a la recomendación médica (Haynes, et al., 1976); sin embargo un
inconveniente mencionado es que, bajo esta definición se da un aceptación
tajante y rol pasivo por parte del paciente de lo que el profesional de la salud
define como bueno para este, sometiéndose a las órdenes ya sea en la toma
de medicamentos u otros consejos, como aceptando el castigo impuesto, sin
derecho a opinar, y que de haber falla es únicamente su culpa (Haynes, et
al., 1982) (Vermeire, Hearnshaw, & Van Royen, 2001).
La adherencia a diferencia de cumplimiento, se considera menos prejuiciosa,
aquí el paciente tiene un rol activo en la terapéutica, permitiéndosele
negociar e interactuar con el profesional de salud en su tratamiento
farmacológico y consejos médicos entre otros, en lugar de la ejecución de
una indicación como sucede en los servicios de hospitalización (Conthe &
Márquez, 2012).
En la adherencia, participan algunas variables que interactúan entre sí
determinando el éxito terapéutico, y que de darse un fracaso, la culpa no
será únicamente del paciente, médico y/o tratamiento, debido al complejo de
58
intermediarios, fenómenos múltiples (Kravitz & Melnikow, 2004), así como
conductas que participan en el proceso (Rodríguez, 1995), estos elementos
se detallan en cuatro grupos que se mencionan como la interacción del
paciente con el profesional de la salud, el régimen terapéutico,
las características de la enfermedad y los aspectos psicosociales del
paciente (Giralde Arias, 2001).
La interacción entre el profesional de la salud ya sea este médico, enfermero
u otro, es un pilar importante en la adherencia terapéutica, determinada por
dos aspectos, el empático y la comunicación. Así, una empatía que satisfaga
al paciente da origen a un incremento notable en la adherencia (Giralde
Arias, 2001), y de la misma manera, proporcionar información sobre su
patología, tratamiento y beneficios de una manera que favorezca y garantice
niveles mínimos de comprensión por parte del paciente a través de una
comunicación eficaz contribuye a mejorar la adherencia (Rodríguez, 1995).
En cuanto al régimen terapéutico se menciona los cambios originados en las
actividades de la vida cotidiana, el número de dosis y sus horarios; y
finalmente los efectos secundarios de los tratamientos, que dará origen a
dificultades para adherencia (Garcia-Rodriguez, Gomis, & González, 1997).
En relación a las características de la enfermedad, cabe mencionar la
presencia o ausencia de síntomas como elementos motivadores y
reforzadores de la adherencia, ya que un tratamiento que produzca un alivio
inmediato de los mismos permitir un mejor nivel de adherencia; mientras que
la ausencia de síntomas, no lo hace (Hernandez, 1998).
Entre los factores psicosociales que influyen considerablemente, destaca la
actitud seguida de las creencias, representación mental de la enfermedad, y
finalmente el apoyo social (Puente, 1985).
59
El resultado neto del fracaso a la adherencia terapéutica sería una pérdida
para todos los participantes en este proceso, ya que el mal cumplimiento
tiene un impacto importante en el resultado clínico conduciendo a la
progresión de la enfermedad en el paciente hipertenso (Melnikow & Kiefe C.,
1994), también afecta a las instituciones que proporcionan o financian los
servicios de salud, aumentando los costos de atención sanitaria (Arias,
2001)(De la Figuera, Arnau, & Brotons, 2002)
2.1.2.2. – Valoración de la Adherencia al tratamiento
La evaluación de la adherencia terapéutica en general es una tarea a
resolverla, el método a ser empleado debe ser sencillo, que no desgaste en
esfuerzos, dinero o tiempo. Se mencionan métodos objetivos como
las mediciones bioquímicas con el inconveniente de ser caros y poco
accesibles (Márquez, 2004), el recuento de comprimidos o monitores
electrónicos acoplados al envase del fármaco (Krantz & Baum, 1998),
monitoreo de la asistencia a citas programadas, así como sus visitas a
enfermería en la post consulta o farmacia para retirar sus recetas, se
menciona también como método la valoración de los efectos adversos
generados por los medicamentos, pero con poca utilidad debido a q estos
son creados con el fin de no provocarlos (Sempere & Vivas, 2011).
Dentro de los métodos subjetivos se han propuesto diversas formas de
evaluación como los auto informes de pacientes, o informes de personas
muy cercanas a ellas como el caso de familiares, o las evaluaciones del
médico (Puente, 1985), valora tanto conductas y conocimientos sobre la
enfermedad y tratamiento; sencillos y económicos son los más adecuados
para valorar una amplia población, su inconveniente es que sobreestiman la
adherencia al tratamiento (Sempere & Vivas, 2011), además el juicio del
médico que es sencillo puede ser inexacto.
60
Entre otros métodos subjetivos tenemos las técnicas de entrevista que
pregunta directamente al enfermo y reconoce las causas de la no adherencia
(García Pérez, et al., 2000), realizada mediante cuestionarios, analizan el
grado de conocimiento que el enfermo tiene sobre su enfermedad, mientras
mayor conocimiento mejor adherencia (Gutiérrez, Lopeteg, & Sánchez, 2012)
(Márquez, Casado, & Márquez, 2001). Como ejemplos de instrumentos de
evaluación, mencionamos el Cuestionario de Batalla usado en hipertensión
arterial y dislipidemias, el Cuestionario de Morisky-Green que valorar
actitudes correctas en relación a la terapéutica de su enfermedad, el
Cuestionario de comprobación fingida que recolecta una muestra de orina
para determinación bioquímica al que se definió como cumplidor, para luego
preguntarle si cree que va a contener mucho, poco o nada del mismo, de
señalar lo primero será un buen cumplidor, si escoge la última es un
incumplidor.
No está definido cuál es el método ideal o que sea considerado de
referencia, recomendándose usar varios para paliar sus limitaciones
(Sempere & Vivas, 2011) (Gutiérrez, et al., 2012), como método idóneo, se
describe a la combinación de la entrevista directa con el paciente junto con la
evaluación de los logros terapéuticos según sea el caso, así como la
asistencia a las citas médicas programadas, ya que un mayor número de
visitas programadas para control de la Hipertensión arterial se asocia a una
disminución de la mortalidad global (Bailey, Wan, & Tang, 2010); no
obstante, ello no equivale que los pacientes que acuden a las citas sean
buenos cumplidores, ni tampoco que los que no acuden tienen que ser
obligatoriamente incumplidores (Sempere & Vivas, 2011).
La adherencia puede estimarse como una variable binaria, adherencia o no
adherencia, descrita con algunas características, así cuantitativa en
investigación, parcial (el paciente se adhiere en momentos), esporádico
(adhiere ocasionalmente), secuencial (abandona durante periodos
asintomáticos y se restaura cuando reaparecen), bata blanca que solo se
61
adhiere cercano a una visita médica, frecuente en enfermedades crónicas
como la hipertensión arterial y dislipidemia.
Para incrementar la adherencia se debe partir de la instrucción y preparación
del profesional de la salud para desarrollar comunicaciones persuasivas,
afectivas y eficaces (Sempere & Vivas, 2011) para informar sobre la
enfermedad y necesidad del tratamiento, mejorando la relación entre el
médico y el paciente y así originar una aceptación convenida, participación
activa seleccionando lo más eficaz y adecuado a las características del
paciente, motivando un carácter voluntario para el tratamiento (Martin, 2004),
que beneficie al paciente y al médico e indirectamente a los otros integrantes
del sistema de salud; simplificar los regímenes terapéuticos en cuanto a
dosis y horarios, e informar sobre la posibilidad de efectos adversos; así
como programar la frecuencia de las visitas del paciente, la aplicación de
refuerzos selectivos de las conductas de salud y contratos conductuales
(Brien, 1990).
2.1.3. –Modelo de Salud del Ecuador y Promoción en Salud
2.1.3.1. Descripción inicial.
La salud descrita desde el Modelo de Atención Integral vigente actualmente
se la define como un estado de completo bienestar, físico, mental, espiritual,
emocional, y social, y no solamente la ausencia de enfermedades; implica
una cobertura de las necesidades fundamentales de las personas. La salud
además es una herramienta de desarrollo integral a nivel individual y
colectivo con el logro del bienestar y la generación de oportunidades en el
presente y para las generaciones futuras mejorando la calidad de vida. En
vista del fracaso de los modelos previamente existentes en Ecuador se ha
dado paso a una reorientación con el Plan de Desarrollo para el Buen Vivir al
Modelo de Atención Integral que orienta hacia la construcción, cuidado y
62
recuperación de la salud en todas sus dimensiones: biológicas, mentales,
espirituales, psicológicas y sociales, y este derecho a la salud de todos
demanda la prestación de servicios integrales, la articulación intersectorial y
la participación ciudadana fortaleciendo el modelo de atención hacia la
promoción y prevención en salud poniendo énfasis en el primer nivel
(Ministerio de Salud Pública del Ecuador., 2012).
2.1.3.2. Organización del Sistema de Salud del Ecuador
El Ministerio de Salud organiza la provisión de servicios de salud de acuerdo
a los niveles de complejidad en su atención, esto permite organizar la oferta
de servicios para garantizar la capacidad resolutiva y continuidad requerida
para dar respuesta a las necesidades y problemas de salud de la población.
Existen cuatro niveles de atención, cada nivel es un conjunto de
establecimientos de salud con un marco normativo, legal y jurídico, que
permite resolver las necesidades de salud de diferente magnitud y severidad,
cada nivel dispondrá del nivel tecnológico, talento humano, equipamiento, e
infraestructura para garantizar la resolución de los problemas y necesidades
de salud (Organización Panamericana de la Salud, 2008).
El primer nivel de atención es la puerta de ingreso al sistema de salud, se
ofrece una atención ambulatoria, se proporciona promoción y fomento de
salud con la búsqueda de prevenir y recuperar salud. Además se promueve
acciones de saneamiento ambiental y la participación comunitaria.
El segundo nivel de atención comprende todas las acciones y servicios de
atención ambulatoria especializada y que requieran hospitalización, a este
nivel se accede como referencia inmediata del primer nivel de atención por
casos no resueltos y que requieran de atención especializada a través de
tecnología sanitaria de complejidad mayor. Se mantienen actividades de
prevención, curación y rehabilitación en estos dos niveles iniciales.
63
El tercer nivel de atención corresponde a establecimientos que prestan
servicios ambulatorios y hospitalarios de especialidad, siento estos de
referencia nacional, están encargados de resolver los problemas de salud de
alta complejidad al disponer de equipos con tecnología de punta, y realizarse
intervenciones quirúrgicas complejas, sala de cuidados intensivos.
Por último se encuentra el cuarto nivel en el cual se encuentran institutos de
experimentación clínica y pre registro o de procedimientos cuya evidencia y
práctica no es suficiente para poder instaurarlos en una población (MSPE.,
2012).
2.1.3.3. Promoción de hábitos saludables.
Las determinantes de la salud son un conjunto de procesos que tienen el
potencial de generar protección o daño para la salud individual y colectiva.
Son factores que al actuar de manera combinada determinan los niveles de
salud de los individuos y comunidades. Tenemos básicamente cuatro
determinantes: conductuales, ambientales, biológicas y sociales (MSPE.,
2012).
Dentro de las conductuales, aspectos como los hábitos, las costumbres,
creencias, actitudes y comportamientos influyen en mayor o en menor
medida a la salud de la población. Estos hábitos se han ido modificando
radicalmente con la modernización de la sociedad, tanto en países
desarrollados como países en vías de desarrollo. La modernización ha dado
origen a transportes más cómodos y eficientes, contrarrestando la necesidad
del ser humano de realizar actividad física por transporte sin incrementarse la
actividad recreacional. La necesidad de tiempo ha llevado a que la dieta se
modifique, incrementándose dietas con alimentos procesados previamente
hipocalóricas con alto contenido en sal y grasa contrarrestando el consumo
de cereales y frutas, con el sedentarismo se ha incrementado las tasas de
sobrepeso y obesidad. Además se ha mantenido el consumo de tabaco
64
proporcional al crecimiento de la población. Todos estos hábitos han sido
causa de un nuevo fenómeno epidemiológico, que es el crecimiento de las
enfermedades crónicas no transmisibles entre ellas la Hipertensión Arterial.
La promoción de salud tiene como objetivo disminuir la carga de la
enfermedad a través de la intervención en los determinantes de la salud,
tanto conductuales como ambientales y sociales por medio de la
capacitación, así las personas tendrán un mayor control sobre estos
determinantes. La promoción de la salud es una función primordial para la
salud pública, que se enfrenta a la par con los esfuerzos invertidos para
afrontar enfermedades transmisibles, las no transmisibles, y otras amenazas
para la salud. El reto de promoción de la salud consiste en incorporar en las
políticas públicas de otros sectores, con acciones que impacten sobre los
determinantes favorables de la salud, crear sinergia con todos aquellos que
puedan incidir de manera favorable, detener el incremento de la cultura
riesgosa y virar la cultura en salud de la población nacional, de tal manera
que se contribuya en la educación individual y colectiva respecto a la salud,
permitiendo llevar a cabo cambios sostenibles en el comportamiento, y así
reducir la carga del sistema de salud (Programa de Acción especifico 2007-
2012. Promocion en salud: una nueva cultura, 2007).
El trabajo de la promoción de salud, es característico de los establecimientos
operativos del primer nivel, y no excluyente del resto de los demás niveles,
dentro de sus actividades extramurales o comunitarias, tanto a nivel
individual, familiar y comunitario. Estas se realizan tanto en escuelas como
centros carcelarios, fábricas y empresas y además principalmente dentro del
centro de salud. Se han implementado instrumentos de atención integral que
buscan atender a las personas o grupos de riesgo, uno de ellos son las
visitas domiciliarias y las fichas familiares, con el objetivo de intervenir de
forma preventiva con la modificación de factores de riesgo, dentro de estos
están los hábitos poco sanos y factores modificables de riesgo
cardiovascular (MSPE., 2012). Existen estrategias de intervención en
65
promoción y educación para la salud en la población, estos son: (Formación
en promoción y Educación para la Salud, 2003)
Consejos y asesoramientos.- Se aprovecha la atención individual
cuando una persona acude a una consulta profesional para plantear
una demanda o buscar solución a determinados problemas, por
ejemplo control por consulta externa.
Educación para la salud Individual.- Se da consultas educativas
programadas entre un profesional y el usuario, por ejemplo
valoraciones por nutrición o terapia física.
Educación para la salud grupal y/o colectiva.- Son intervenciones
programadas dirigidas a un grupo homogéneo de pacientes o usuarios
con la finalidad de mejorar su competencia para abordar determinado
problema o aspecto en salud, por ejemplo asociación de pacientes
diabéticos, en esta intervención se desarrolla talleres, cursos o
sesiones para aumentar su conciencia sobre los factores que influyen
sobre el problema de salud
Información y Comunicación: Incluye la elaboración y utilización de
distintos instrumentos de información (folletos, carteles, murales,
comics, grabaciones, etc.) y la participación de medios de
comunicación (prensa, radio, tv, internet) especialmente de carácter
local.
En este aspecto la comunicación ejerce un papel importante, la
comunicación informa y sensibiliza acerca de los riesgos para la salud de
hábitos nocivos y factores de riesgo, con el objetivo que con la población se
obtenga un consenso y la participación en los cambios de conducta
integrando acciones sobre los estilos de vida, modificando apropiadamente el
entorno y fomentando regulaciones para una vida saludable.
66
CAPÍTULO III
III. MARCO METODOLÓGICO
3.1.- Diseño de Investigación
Se realizará un estudio de tipo epidemiológico, analítico, transversal de
periodo, que permitirá explorar los determinantes del tratamiento no
farmacológico de la hipertensión arterial.
3.2. – Población y Muestra
El estudio se realizará en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
(Quito) en consulta externa del servicio de Cardiología. La población fuente
corresponderá a sujetos mayores de edad, con diagnóstico previo de
hipertensión arterial y actualmente en tratamiento. La población accesible ha
sido definida como aquella conformada por pacientes con hipertensión
arterial, atendidos en el Hospital Eugenio Espejo en el servicio de
Cardiología durante el periodo de estudio.
Todos los pacientes que asistan a consulta externa para cumplir su visita de
control médico a causa de su hipertensión arterial se considerarán
potencialmente participantes sin embargo, la población de estudio quedará
finalmente conformada por las/os pacientes que cumplan los criterios de
selección.
67
A partir de algunas observaciones desarrolladas por autores extranjeros
sobre la modificación puntual de algunos hábitos nocivos y de factores de
riesgo modificables, se ha notado una variabilidad en las cifras de reducción
de cada componente del tratamiento, es así que el 30% y 40% de pacientes
han modificado sus hábitos hasta la actualidad (Gee, et al., 2012)(Neutel, et
al., 2008). Se realizó un estudio preliminar con 46 pacientes hipertensos en
el servicio de Cardiología del Hospital Eugenio Espejo buscando la
adherencia de los componentes del tratamiento no farmacológico, de estos
aproximadamente el 40% de pacientes (18 pacientes) practican el
tratamiento no farmacológico para el manejo de su hipertensión. Así, es
probable que el 40% de pacientes con HTA se adhieran a los componentes
individuales del tratamiento no farmacológico. Para poder identificar esta
frecuencia en un grupo poblacional indefinido, con un nivel de confianza del
95% y asumiendo un error alfa de 0,05 y una precisión del 5%, se requeriría
un mínimo de 369 pacientes en total
69
3.4.- Matriz de Operacionalización de Variables
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIONES INDICADOR ESCALA
Sexo Conjunto de características fenotípicas determinadas por el genotipo de la persona.
Masculino
Femenino
Características fenotípicas de hombre.
Características fenotípicas de mujer.
Si – No
Si – No
Edad Tiempo de vida del paciente
transcurrido desde el nacimiento
hasta el momento del estudio.
18 – 40 41 – 64 >65
Años cumplidos. Si – No
Si – No
Si – No
Escolaridad Nivel de estudios máximo que el
paciente refiere haber alcanzado.
Ninguna (analfabeto) Primaria Secundaria Superior Técnico
Título académico obtenido. Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No
Ocupación laboral Categoría laboral en la cual se ubica el paciente según el trabajo que refiere desempeñar actualmente, independientemente de su escolaridad.
Profesional Técnico Obrero Estudiante QQDD Desempleado / Jubilado
Ocupación referida por el paciente. Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No
Cronicidad de la hipertensión arterial
Tiempo transcurrido desde el primer diagnóstico de hipertensión arterial, según lo referido por el paciente.
Menor o igual a 1 año Entre 2 y 4 años Igual o mayor a 5 años
Tiempo en años de diagnóstico de
hipertensión arterial. Si – No
Si – No
Si – No
70
Estadío actual de la hipertensión arterial….
Grado de la hipertensión arterial al momento del estudio, conforme la clasificación actual internacional, determinado por las cifras de PAS y PAD (Mancia, et al., 2007).
Controlado Hipertensión Grado I Hipertensión Grado II Hipertensión Grado III
Cifras de tensión arterial obtenida. Si – No
Si – No
Si – No
Si – No
Tipo de tratamiento farmacológico actual.
Subgrupo farmacológico utilizado para el tratamiento de la hipertensión arterial, referido por el paciente o registrado en la historia clínica.
Diurético tiazídico. IECA Bloqueador beta adrenérgico. Bloqueador de canales de calcio. ARA II Antagonista alfa adrenérgico. Otros antihipertensivos.
Medicamentos referidos en el tratamiento farmacológico.
Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No
Factores de Riesgo Cardiovascular y Comorbilidades .
Presencia de condiciones que incrementan el riesgo de muerte por enfermedad de origen cardiovascular entre estas tenemos:
Diabetes mellitus
Antecedente referido por el paciente o registrado en la historia clínica, independientemente del tiempo, condición y tratamiento de diabetes mellitus.
Si – No
Obesidad o sobrepeso Presencia de un IMC del paciente superior a 25.0 (sobrepeso) o mayor a 29.9 (obesidad), al momento del estudio.
Si – No
Dislipidemia Presencia de hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia conforme valores internacionales, determinado en el último examen de laboratorio disponible para el paciente. (Hipercolesterolemia mayor a 200 mg/dl,
Si – No
71
Hipetrigliceridemia mayor a 150 mg/dl)
Conocimiento espontáneo del tratamiento no farmacológico.
Conocimiento espontáneo de los componentes que conforman el tratamiento no farmacológico.
Reducción en el consumo de sal. Suspensión del tabaquismo. Reducción del peso corporal. Incremento de la actividad física. Mejoras adicionales en el hábito dietético.
Refiere de forma espontanea el
conocimiento de los hábitos que
conforman el tratamiento no
farmacológico, sin establecer
detalles de cómo lo hace o quien le
dijo.
Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No
Información del tratamiento no farmacológico.
Conjunto de recomendaciones, que un emisor entrega al paciente hipertenso por medio de varias estrategias comunicacionales.
Recomendaciones sobre los componentes que constituyen el tratamiento no farmacológico que han sido entregadas para el manejo previo del paciente hipertenso.
Recomendación de reducción en el consumo de sal. Recomendación de suspensión del tabaquismo. Recomendación de reducción del peso corporal. Recomendación de incremento de la actividad física. Recomendación de mejoras adicionales en el hábito dietético.
Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No
Emisor de la información del tratamiento no farmacológico.
Personal de la Salud. Médico/a Nutricionista
Si – No Si – No
72
Interno/a de medicina Interno/a de Enfermería Enfermero/a Auxiliar de Enfermería Personal de Farmacia Medios de información Radio Televisión Internet Prensa escrita Otros
Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No Si – No
Estrategia comunicativa empleada en la entrega de información.
Consejo recibido durante la consulta médica planificada. Educación individual recibida mediante consultas educativas programadas (nutrición). Educación grupal y/o colectiva, dirigida a un grupo homogéneo de pacientes y/o usuarios a través de talleres, cursos o sesiones. Información recibida mediante el uso de folletos, carteles, murales, comics, grabaciones y calendarios, etc. Información recibida mediante medios de comunicación ya sea
Si – No Si – No Si – No
73
prensa escrita, radio, TV, internet. Si – No Si – No
Adherencia al tratamiento no farmacológico de la HTA.
Componentes del tratamiento no farmacológico que han probado su efecto con evidencia en la cifras tensionales y reducción del riesgo cardiovascular y que el paciente los practica, estos son:
Reducción en el consumo de sal.
Situación referida por el paciente respecto a la reducción de la ingesta de sal cumpliendo todos estos tres aspectos: reducción del consumo de alimentos procesados (ahumados, conservas, snacks, embutidos, etc) reducción de sal durante la preparación de alimentos, y retiro de la sal de la mesa.
Si – No
Suspensión del tabaquismo.
Situación referida por el paciente respecto a la suspensión del hábito tabáquico tras el diagnóstico de hipertensión arterial.
Si – No
Reducción del peso corporal. Situación referida por el paciente o evidente en la historia clínica, respecto a una disminución clínicamente relevante de su peso corporal (desde sobrepeso hasta normalidad, desde obeso a sobrepeso o normalidad en el índice de masa corporal, o reducción de más de 5 kg de peso desde su diagnóstico o mantener normo peso).
Si – No
74
Incremento de la actividad física.
Situación referida por el paciente, respecto a realizar ejercicio aeróbico un mínimo de 30 minutos al día al menos tres días por semana (no se incluye caminar).
Si – No
Mejoras adicionales en el hábito dietético.
Situación referida por el paciente, respecto a consumir 5 o más porciones de frutas y verduras al día, junto con menor consumo de grasas y frituras.
Si – No
Actitud frente al tratamiento no farmacológico.
Condiciones del comportamiento humano frente al tratamiento farmacológico que condicionan su práctica, entre estas tenemos:
Deseo personal.
Situación referida por el paciente
respecto a la ausencia o presencia
de su deseo para cumplir la
recomendación no farmacológica
a pesar de conocer la
recomendación.
Si – No
Percepción de beneficio. Situación referida por el paciente
respecto a la percepción de
beneficioso o no de la
recomendación no farmacológica
dada.
Si – No
Conocimiento insuficiente sobre la forma de modificar cada hábito.
Situación referida por el paciente
respecto a su imposibilidad para
cumplir la recomendación no
farmacológica, debido a que la ha
Si – No
75
olvidado, recuerda parcialmente,
no sabe cómo proceder.
Otras causas limitantes ajenas a la actitud del individuo.
Situación referida por el paciente
respecto a condiciones no
incluidas en las opciones
anteriores, tales como: no preparar
su propia comida, tener una
discapacidad o limitación física e
intelectual para hacer ejercicio, y
otras similares.
Si – No
Grados de Adherencia al tratamiento.
Recuento (de 0 a 5) de los componentes del tratamiento no farmacológico adoptados por el paciente para una mejoría en los hábitos y disminución de los factores de riesgo modificables.
Ideal (5 cumplimientos) Parcial (3 o 4 cumplimientos) Mala (1 o 2 cumplimientos) Nula (ningún cumplimiento)
Número de componentes cumplidos por el paciente.
Si – No
Si – No
Si – No
Si – No
Tabla No. 4 Definición y operacionalización de variables Elaboracion: Loachamín RS, Lata FX
76
3.5.- Criterios de Inclusión
1. Paciente de cualquier sexo.
2. Paciente mayor de 18 años.
3. Paciente con hipertensión arterial esencial (HTA), independientemente
del estadío.
4. Paciente con HTA diagnosticada al menos 6 meses antes de la visita
del estudio.
5. Paciente que otorga su consentimiento informado de participación en
el estudio.
3.6.- Criterios de Exclusión
1. Paciente con hipertensión arterial secundaria a otras condiciones.
2. Paciente con limitaciones en sus capacidades mentales superiores,
independientemente de la causa.
3. Paciente que suspende su entrevista durante la misma, aunque
previamente haya otorgado su consentimiento de participación.
4. Cualquier otra condición que a juicio del investigador pueda perjudicar
los objetivos y principios éticos del estudio.
3.7.- Descripción General de los Instrumentos a Utilizar
El estudio se llevará a cabo utilizando un formulario diseñado para el
efecto (Anexo C), siguiendo una metodología de entrevista uniforme. En
este formulario se registrarán los siguientes bloques de información: datos
demográficos generales y de la atención, datos sobre la patología de
estudio (hipertensión arterial), del tratamiento farmacológico actual,
presencia de comorbilidades consideradas factores de riesgo
cardiovascular, adherencia de las recomendaciones del manejo no
farmacológico (reducción de hábitos, mejoras dietéticas, actividad física,
77
baja de peso), e información complementaria sobre otros determinantes
de la adherencia al tratamiento no farmacológico como son: el contenido
de la información proporcionada y la fuente emisora de esta, además de
la actitud del paciente frente a ella.
3.8.- Procedimiento de Recolección de Datos
Se seguirá un procedimiento para evaluación de pacientes y captura de la
información. Esta actividad será efectuada por los investigadores
principales. En resumen el procedimiento para recolección de datos
consistirá en lo siguiente:
El día de la consulta, a las/os pacientes se les informará sobre la
investigación y se les invitará a participar en el estudio. En todo
momento se especificará que la participación es exclusivamente
voluntaria y la no participación no implicaría ningún tipo de afectación
en su relación con la institución o su tratamiento. Además se explicará
que en cualquier momento de la realización del estudio, podrán estar
en libertad de suspender la participación.
En aquellos pacientes que acepten la participación y otorguen el
consentimiento informado, los investigadores procederán a la
recolección de datos utilizando el instrumento descrito previamente.
La información principal será obtenida mediante entrevista directa al
paciente y para otros datos se completará la recolección a través de
una revisión exhaustiva del expediente clínico.
La evaluación de la condición actual de la presión arterial se realizará
a través de examen físico con medición del signo vital conforme
método habitual manual.
Luego de la captura de datos, finalizará la participación del paciente en
el estudio.
78
El seguimiento y evaluación del resultado clínico del manejo de la
hipertensión arterial a corto o largo plazo luego de la visita de control, no
son objeto de este estudio.
3.9.- Procedimiento para el Análisis de Datos
Previamente al ingreso de los datos se realizará una verificación de que
los formularios se encuentran correctamente complementados.
Únicamente cuando esta labor se complete, los formularios de la
recolección de datos serán introducidos en una base de datos para su
procesamiento y análisis estadístico. Se prevé utilizar el paquete
estadístico (software libre) SSPI de IBM para la investigación en
epidemiología social y clínica.
El contenido de la base de datos será inicialmente revisado de forma no
analítica para identificar posibles omisiones y depurar inconsistencias. La
base de datos se conservará en original y duplicado por un tiempo no
menor a siete años. Los distintos formularios originales y otros
documentos del estudio serán guardados en archivo bajo responsabilidad
de los investigadores principales durante un mínimo de dos años
posteriores a la finalización del estudio para su verificación en caso
necesario.
El enfoque de todos los análisis será por protocolo, es decir, para sujetos
válidos para el estudio. En general, los datos de las variables categóricas
se resumirán como porcentajes. En las variables principales o más
relevantes se calculará el intervalo de confianza al 95% (IC95%) de la
proporción, como estimador de la precisión obtenida.
Los resultados correspondientes a la variable principal (adherencia al
tratamiento no farmacológico), se expresarán como la prevalencia de
cada uno de los grados de adherencia (IC95%) sobre el total de los
79
pacientes estudiados. Adicionalmente se calculará la prevalencia (IC 95%)
de cumplimiento en los componentes individuales del tratamiento no
farmacológico (mejoras en los hábitos y disminución de factores de riesgo
modificables). Los cálculos anteriores también serán efectuados por
separado para los subgrupos de pacientes diferenciados según la
existencia o no de la recomendación de los componentes del tratamiento
no farmacológico, del tipo de emisor de la información, de la estrategia
comunicativa empleada. Para identificar la presencia de diferencias entre
los subgrupos mencionados respecto a las características del propio
paciente, de la hipertensión arterial y comorbilidades, se compararán los
datos mediante la prueba del χ2(chi cuadrado) o contingencia de medias
(según el tipo de variable), considerando un valor p<0.05 como
estadísticamente significativo.
Adicionalmente, para estimar la posible relación entre la existencia o no
de la recomendación de los componentes del tratamiento no
farmacológico, del tipo de emisor de la información, de la estrategia
comunicativa empleada y el desenlace primario (expresado en términos
de una falta de adherencia al tratamiento no farmacológico), se calculará
la razón de odds (OR) con su respectivo IC95%. La OR será el estimador
de asociación calculado el cual demostrará un exceso o defecto de
ventaja que tienen los individuos con factores determinantes a presentar
una condición frente a no presentarla, su intervalo de confianza no cruza
la unidad se considerará un hallazgo estadísticamente significativo. De
forma complementaria el nivel de significancia estadística será calculado
mediante el χ2. Enfoques similares serán utilizados para estimar la
relación existente entre la variable principal y otros condicionantes para la
adherencia de las recomendaciones no farmacológicas, así como con
aquellas variables en las cuales se hayan identificado diferencias
estadísticamente significativas entre los subgrupos de estudio.
80
Otros posibles análisis que se efectúen con fines exploratorios podrían
seguir enfoques similares a los descritos. La presentación de los
resultados utilizará un esquema narrativo, apoyado por tablas sumarias de
las frecuencias y comparaciones, así como gráficas cuando se estime que
estas últimas podrían apoyar visualmente la comprensión del hallazgo.
3.10.- Consideraciones Bioéticas
La investigación se realizará conforme la Declaración de Helsinski y otras
normativas internacionales para la investigación en poblaciones humanas
actualmente vigentes.
Relación beneficio /riesgo por participación:
Este estudio es de tipo observacional y no conlleva el empleo o
administración (con fines experimentales) de un producto con sustancia
activa. Los diversos tratamientos que estarán recibiendo los pacientes se
corresponderán exclusivamente con aquellos indicados por sus médicos
responsables. Por lo anterior el riesgo de participación de los sujetos es
menor al mínimo. Ninguno de los datos a recolectarse implica algún tipo
de afectación en la reputación, condición social, civil o legal de la persona.
No existirá ningún tipo de compensación a los sujetos participantes. El
beneficio de participación será exclusivamente social, al permitir mejorar
los conocimientos sobre la patología en estudio y sus posibles
determinantes.
Autorizaciones y consentimiento para participación:
Para realizar el estudio previamente se solicitará la respectiva
autorización del comité revisor institucional, comité de ética o nivel
correspondiente en las unidades operativas participantes. Adicionalmente
se obtendrá el consentimiento informado de cada paciente (ANEXO B)
aplicado mediante un procedimiento uniforme y antes de la obtención de
información.
81
Confidencialidad:
Toda la información será manejada confidencialmente y su empleo será
exclusivamente estadístico. La identidad de los sujetos se considera
información confidencial. Todos los formularios para recolección de datos
serán anónimos y la identificación del paciente dentro del estudio será a
través de un número único de participación. Ningún formulario o
documento contendrá algún dato personal del paciente que permita su
identificación directa. Todos los hallazgos derivados de los datos serán
expresados exclusivamente como estadísticas acumuladas.
Solamente las personas involucradas en el estudio podrán tener acceso a
la información (formularios, base de datos y otras documentaciones). Si
por alguna regulación local o del comité de ética o de la autoridad de la
unidad operativa se debiera permitir el acceso de terceras personas a
esta información o a la documentación del estudio, se prestará atención a
esta situación y se lo permitirá siempre y cuando las personas
involucradas aseguren mantener la confidencialidad correspondiente de la
información proporcionada y firmen un documento al respecto.
82
CAPÍTULO IV
IV.- RESULTADOS
4.1.- Resultados
4.1.1.- Características demográficas y clínicas de la población
Un total de 369 pacientes fueron reclutados y encuestados. Las
características generales de la población de estudio están descritas en las
tablas 5 y 6. La edad media de la población es de 64 años, 65% son
mujeres (n=240), la escolaridad es primaria en el 41% (n=153) y
secundaria en el 39% (n=144), la ocupación fue de Quehaceres
Domésticos en el 57% (n=211) entre otras. Entre las comorbilidades, el
sobrepeso y la obesidad están presentes en el 82% de pacientes (n=303),
dislipidemia en el 45%(n=167), diabetes en el 24% (n=91), y tabaquismo
en el 18,6% (n=69). La hipertensión arterial diagnosticada hace más de 5
años está presente en el 48,8% de pacientes (n=176). En el 84,5% de
todos los participantes la tensión arterial está controlada (n=312). La
media de tabletas usadas para el control de esta enfermedad está en 2
(DE 0,85) y los medicamentos más usados son Inhibidores de
Angiotensina II (64,2%, n=312) seguidos de diuréticos tiazídicos (37%,
n=147), calcioantagonistas (35,7%, n=139), entre otros.
4.1.2.- Conocimiento e indicación del tratamiento no farmacológico
de la población.
De los pacientes hipertensos encuestados, el 34% refiere de forma
espontánea como componentes del tratamiento no farmacológico la
83
reducción del consumo de sal, la suspensión del consumo del tabaco
entre fumadores en el 29% (15,7% de pacientes de la población total
reportaron su consumo durante el diagnóstico de hipertensión arterial), la
reducción de peso o control del normo peso en el 19%, la actividad física
en el 37,2%, y una modificación en la dieta en el 42,9%.
Características
demográficas de
participantes
n
total = 369
%
100
Sexo Femenino 240 65
Masculino 129 35
Escolaridad Primaria 153 41,4
Secundaria 144 39,1
Superior 21 5,7
Ninguna 51 13,8
Ocupación Profesional 10 2,7
Técnico 15 4,1
Obrero 76 20,6
Estudiante 1 0,3
QQDD 211 57,2
Desemplead
o/jubilado
56 15,1
Características clínicas de
participantes
Condición en
relación al
peso.
Normopeso 66 17,8
Sobrepeso 151 41,0
Obesidad 152 41,2
Tratamiento
de
dislipidemia.
Presente 167 54,2
Diabetes Presente 91 24,7
Antecedente
de uso de
tabaco.
Presente 69 18,6
Tabla 5. Características sociodemográficas y
clínicas de los participantes
Fuente: Adherencia tratamiento no farmacológico
Hta, 2014
Autores: Loachamín RS,Lata FX
En las preguntas respecto a haber recibido indicación o no de los
componentes del tratamiento no farmacológico, el 96% afirmaron recibir
consejo de restricción la ingesta de sal, 75% suspensión de tabaco entre
84
fumadores, 73% disminuir el peso, 85% actividad física y 85% modificar la
dieta.
El 35% de pacientes fueron referidos o han participado de actividades
educativas personales con nutricionista, el 8,9 % han sido partícipes de
educación grupal y/o colectiva, 7% han recibido material didáctico
explicativo del tratamiento no farmacológico y 8,1% de pacientes han
encontrado información desde diferentes medios de comunicación.
Características clínicas de la
hipertensión de participantes.
n
total = 369
%
100
Cronicidad de
HTA.
6 meses a 1 año 38 10,3
entre 2 y 4 años 151 40,9
Igual o más de 5
años
180 48,7
Estadío actual
de HTA.
Controlado 312 84,5
Grado 1 46 12,5
Grado 2 11 3,0
Grupo
farmacológico
usado en el
tratamiento.
Diurético tiazídico 147 39,8
IECA 118 31,9
ARA II 218 59,0
BBC
dihidropiridínico
139 37,6
B bloqueador 76 20,3
BBC no
dihidropiridínico
8 2,1
Tabla 6. Características clínicas de la hipertensión de
los participantes
Fuente: Adherencia tratamiento no farmacológico HTA,
2014
Autores: LoachamínRS,Lata FX
4.1.3.- Adherencia al tratamiento no farmacológico de la población
85
La adherencia a los componentes del tratamiento no farmacológico es
reportada en los siguientes porcentajes, restricción de sal en el
26,3%, suspensión de hábito tabáquico entre fumadores de 65,3%,
42,1% de pacientes con antecedentes de sobrepeso y obesidad han
disminuido su peso, el 32% realiza actividad física rutinaria moderada a
intensa, y 31,4% modifica su dieta. Gráfico No. 3.
El 3,3% de pacientes se adhieren a los cinco componentes del
tratamiento no farmacológico. Adherencia parcial (3 a 4 componentes) se
reportó en 41,1% de la población, y una adherencia mala (1 a 2
componentes) está presente en el 54,4%, un 1,4% de pacientes presenta
una adherencia nula, Gráfico No. 4.
El 95% (n=350) de pacientes consideran importante las modificaciones
de hábitos en su vida, al conocer del tratamiento no farmacológico el 76%
(n=280) afirma su deseo de poner en práctica hábitos saludables, pero el
60% (n=221) afirma que cambios en estilos de vida no son conocidas
como parte del manejo del paciente hipertenso.
Otras causas descritas como motivo de no adherencia a la modificación
de hábitos son la falta de tiempo en el 13,8% (n=51), problemas
CONSUMO DE SAL SUSPENSIÓN DETABACO (ENTRE
FUMADORES)
REDUCCIÓN DEPESO (SOBREPESO
Y OBESIDAD)
ACTIVIDAD FISICAMODERADA
MODIFICACIÓNDIETA
34 2919
37 42
96
75 7385 85
26
65
4232 31
Fuente: Adherencia tratamiento no farmacológico HTA. 2014Autores:Loachamin RS,Lata FX
Gráfico No.3 Porcentaje de conocimiento, indicación y práctica de los diferentes componentes del tratamiento no farmacológico
CONOCIMIENTO INDICACIÓN PRÁCTICA
86
osteoarticulares 16,1% (n=61), recursos económicos escasos 16,8%
(n=62), autocontrol insuficiente 19,5% (n=72), comorbilidades 3,5% (n=13)
o dependencia de terceros 7,3% (n=27).
Se agrupó a los pacientes entre adherentes y no adherentes de acuerdo a
la media de componentes cumplidos (2,4 DE 1,1), 3 o más componentes
pertenecen al grupo de adherentes, correspondiendo al 44,4% (n=164), 2
o menos componentes como no adherentes en el que se ubican el 55,6%
de la población (n=205). Se comparó el grupo de no adherentes frente a
los adherentes de acuerdo a cada factor clínico y demográfico,
obteniéndose los siguientes riesgos para no adherencia al tratamiento no
farmacológico: mayores de 65 años con un OR de 1,43 (IC95% 0,925-2,21
p 0,107) vs los menores de 65, género masculino vs femenino con un OR
de 1,31 (IC95% 0,86-1,98 p 0,199), antecedentes familiares de hipertensión
arterial OR de 1,32 (IC95% 0,83-2,09 p 0,238), diagnóstico mayor a 5 años
vs menor tiempo diagnóstico con OR de 1,21 (IC95% 0,806-1,834 p 0,352).
En cuanto a las ocupaciones, las personas sin remuneración como
aquellas dedicadas a quehaceres domésticos o jubilados vs personas
con empleos un OR de 1,25 (IC95% 0,83-2,08 p 0,285). La baja
escolaridad, es decir pacientes que tuvieron solo instrucción primaria o no
1,4
28,1 25,7 26,3
14,9
3,3
0 1 2 3 4 5
Fuente: Adherencia tratamiento no farmacológico HTA. 2014
Autores: Loachamin RS, Lata FX
Gráfico No. 4. Porcentaje de pacientes adheridos al número de
componentes del tratamiento no farmacológico
PORCENTAJE
NÚMERO DE COMPONENTES ADHERIDOS
87
tuvieron instrucción presenta un OR significativo de 1,92 (IC95% 1,28-
2,96 p 0,002) para no adherencia al tratamiento no farmacológico.
En cuanto a los aspectos concernientes a la hipertensión y
comorbilidades se encontró los siguientes riesgos para no adherencia, la
ingesta de ≥ 3 tipos de medicamentos antihipertensivos confiere un OR
de 1,48 (IC 95% 0,76-1,88 p 0,094) vs pacientes que ingieren ≤ 2. Los
pacientes con hipertensión arterial no controlada muestran un OR de 1,35
(IC 95% 0,803-2,39 p 0.275) vs paciente con hipertensión controlada. La
presencia de sobrepeso y obesidad presenta un OR significativo de 2,00
(IC95% 1,16-3,45 p 0,011) para no adherencia al tratamiento no
farmacológico. Al comparar obesidad con sobrepeso tenemos un OR
significativo de 0,45 (IC95% 0,30-0,77 p 0.002) como factor protector para
no adherencia. El antecedente de tratamiento para dislipidemia muestra
un OR de 1,31 (IC95% 0,75-1,78 p 0,19), el tabaquismo reportó un OR de
1,01 (IC95% 0,59-1,71 p 0,96). La relación entre presencia o no de
diabetes y no adherencia al tratamiento no farmacológico mostró un OR
0,88 (IC95% 0,53-1,37 p 0,69).
Al agrupar a los pacientes de acuerdo al número de componentes del
tratamiento no farmacológico que refieren conocer de forma espontánea
(media 1,39 DE 1,1), a aquellos que refieren ≤ 1 componente, catalogados
como pacientes con conocimiento bajo, presentaron un OR significativo
de 3,49 (IC95% 2,27-5,376. p<0.005) para no adherencia al tratamiento no
farmacológico. La ausencia de consejo nutricional y del apoyo de
educación grupal para pacientes con enfermedades crónicas, se asoció
con un OR significativo de 2,18 (IC95% 1,80-4,36. p<0.001) y de 6,22
(IC95% 2,50-15,473. p<0.005) respectivamente para un conocimiento bajo
de los componentes del tratamiento no farmacológico.
88
VARIABLE NO
ADHERENTES ADHERENTES OR (p)
n (%) n (%)
205 (55) 164 (44)
Sexo Masculino 79 (38) 50 (30) 1,43 (0.107)
Edad Mayor a 65 años 100 (49) 69 (42) 1,31 (0,199)
Escolaridad Primaria o ninguna 128 (62) 76 (46) 1,92(0.002)
Ocupación QQDD y jubilado o desempleado
153 (74) 115 (70) 1,25 (0,334)
Tiempo de diagnóstico
Más de 5 años 105 (51) 76 (46) 1,26 (0,352)
Estadio de hipertensión
Estadío 1 -2 40 (20) 25 (15) 1,35 (0,275)
Número de tabletas
3 a 5 tabletas 66 (32) 40 (24) 1,48(0,094)
Peso Normopeso 25 (12) 41 (25) 0,41 (0,001)
Tratamiento dislipidemia
Presente 99 (48) 68 (41) 1,31 (0,19)
Diabetes Presente 49 (23) 43 (26) 0,884 (0,609)
Tabla 7. Asociación entre características demográficas e hipertensión y adherencia al tratamiento
Fuente: Adherencia tratamiento no farmacológico HTA, 2014
Autores: Loachamín RS, Lata FX
4.1.3.1.- Reducción de sal.
La indicación de reducción de sal fue dada al 96% de pacientes, a 85% lo
realizó exclusivamente el médico, un 11% de los encuestados refirieron
que existió la indicación por nutricionista. La ausencia de indicación en
general dada por el médico y nutricionista se asocia a un OR significativo
de 1,37 (IC95% 1,29-1,46. p 0.018) para no cumplimiento en la reducción
de sal (Anexo –D– Tabla No. 10). Un porcentaje de pacientes indican la
imposibilidad de preparar su comida (10%), esto se asocia con un OR de
1,36 (IC95% 1,28-1,63. p 0.035).significativo de no restricción de sal.
89
4.1.3.2.- Uso de tabaco.
El uso de tabaco permanece en el 6,5% de la población encuestada, al
75% de los participantes con antecedentes de uso de tabaco se le indicó
la supresión de su consumo, la indicación tiene un OR de 0,711 (IC95%
0,20-2,14. p 0.46) para persistencia del consumo, es así que existió una
reducción en el 57% de su uso tras su recomendación, las
recomendaciones emitidas por nutricionista se dio solamente en 4
pacientes mientras que al resto (n=28) las recomendaciones fueron dadas
por el médico (Anexo –D– Tabla No.10).
4.1.3.3.- Reducción y mantenimiento de peso.
El sobrepeso y obesidad estuvo presente en el 82% de personas
estudiadas, del cual 26% de ellas no tuvo una indicación de reducción de
peso, y entre los pacientes normo-peso la indicación de mantenimiento de
peso existió en el 30%. Cuatro personas refirieron información en medios
audiovisuales (televisión) respecto a este componente, no se reportó la
participación de otros profesionales como enfermería, internos rotativos,
personal de farmacia, radio, internet o prensa escrita. Al 43,8% de
pacientes hipertensos, la indicación de reducción de peso fue dado por el
nutricionista; al comparar el consejo médico vs el consejo nutricional, este
primero se asoció con un OR significativo de 1,78 (IC95% 1,06-2,99. p
0.027) para la no adherencia a la reducción del peso en la población en
general, así como en pacientes con sobrepeso u obesidad con un OR
significativo de 2,38 (IC95% 1,38-4,08. p 0.002). El asistir a educación
grupal se asocia con un OR significativo de 6.02 (IC95% 2,53-14,37. p<
0,001) para la adherencia a este mismo componente. Los pacientes
diabéticos, enviados con mayor frecuencia al nutricionista, tienen un OR
significativo de 2,71 (IC95% 1,60-4,30. p <0.001) para controlar su peso; y
las personas sin diabetes presentan un OR de 1,78 (IC95% 1,03-2,97. p
0,021) para no controlar su peso respecto al paciente diabético. (Anexo -
D- Tabla No.10).
90
4.1.3.4.- Actividad física.
El 39% de las personas estudiadas, refirieron adherirse a una actividad
física rutinaria de moderada a alta intensidad, la indicación de su
realización fue dada en el 85% de los participantes; la recomendación en
siete pacientes fue dada por medios audiovisuales (televisión),
correspondiendo al 2,4% del grupo estudiado. La ausencia de indicación
para esta actividad física rutinaria de moderada a alta intensidad tiene un
OR significativo de 2,201(IC95% 1,06-4,55 P 0.030) para la no adherencia a
este componente del tratamiento. La presencia de obesidad se relacionó
significativamente con la indicación de actividad física (OR 0,43 IC95%
0,22-0,35 P 0,11). El consejo del nutricionista tiene un OR significativo de
0,42 (IC95% 0,28-0,77 p0.003) para el no cumplimiento de esta actividad
física. No existe relación con el ser paciente diabético y con la realización
de la actividad física (OR 0,70 IC95% 0,43-1,16 P 0,17). El no referir a la
actividad física como componente del tratamiento no farmacológico
representa un OR significativo de 3,90 (IC95% 2,46-6,18. P<0.001) para no
realización.
4.1.3.5.- Dieta
El 31,5% de pacientes comentaron adherirse a una dieta rica en vegetales
y frutas, y baja en grasa; la indicación de ésta se dio en el 78% de
pacientes, el no referir un conocimiento sobre la modificación en la dieta
reporta un OR significativo de 3,35 (IC95% 2,12-5,30. P <0.001) al igual que
la ausencia de indicación de una dieta restrictiva da un OR significativo de
6,55 (IC95% 2,30-18,65. P <0.001) para la no adherencia a este hábito, el
tener hipertensión arterial controlada se relaciona con la indicación de
cambios en dieta (OR 6,55 IC95% 1,45-5,41. P <0.002). El consejo del
nutricionista disminuye con el no cumplimiento de las indicaciones de la
dieta con respecto al consejo del médico en un OR de 0.33 (IC95% 0,20-
0,55. P <0.001), a ello se suma que cinco personas refieren haber
91
recibido información respecto a la modificación de la dieta del paciente en
medios de comunicación. La presencia de diabetes se asocia a una
adherencia en las modificaciones en la dieta con un OR significativo de
0,59 (IC95% 0,36-0,97. P <0.035), mientras que el tratamiento para
dislipidemia da un OR de 1,13 (IC 95% 0,72-1,76. P 0.574) para la
adherencia a este componente. (Anexo -D- Tabla No.11).
4.1.4.- Estrategias Comunicativas
Un número de 33 pacientes (8,9%) han sido parte de asociaciones de
pacientes con enfermedades crónicas, la no participación de los pacientes
en un programa de educación grupal se relaciona en esta población con
el no cumplimiento en la modificación de la dieta con un OR de 4,43
(IC95% 2,01-9,37. P < 0.001), con la no adherencia a la actividad física con
un OR de 2,73 (IC95% 1,35-5,75. P 0.004), reducción de peso (OR 3,42
IC95% 1,66-9,33. P 0.001) y en sí a la no adherencia del tratamiento no
farmacológico con un OR de 4,83 (IC95% 2,04-11,44. P <0.001), al hablar
en cuanto a la adherencia para la reducción del consumo de sal, esta
estrategia otorga un OR 1,05 (IC95% 0,40-2,36. P 0.89). La participación
en educación grupal se asocia con el no uso de tabaco (OR 0,92 IC95%
0,90-0,95. P 0.11).
En cuanto a otras estrategias comunicativas, a 26 pacientes (6,8%) se les
ha proporcionado información por medio de instrumentos impresos y 30
pacientes (8,1%) reportan participación de medios audiovisuales masivos
para la entrega de información. Ambas estrategias no se relacionan
significativamente con el cumplimiento o falta de adherencia a
componentes del tratamiento no farmacológico.
92
4.2.- Discusión
El presente estudio, analizó la adherencia referida por el paciente al
tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial en el servicio de
Cardiología del Hospital Eugenio Espejo, además de evaluar el
conocimiento que tienen respecto a este tratamiento, así como la actitud
asumida y la importancia que esta población da a un cambio en los
estilos de vida. Adicionalmente, se analizó qué estrategias comunicativas
descritas en la literatura (Formación en promoción y Educación para la
Salud, 2003) se usaron en las consultas médicas.
El estudio muestra un bajo conocimiento espontáneo que tiene este grupo
poblacional sobre los cambios en estilos de vida, así, ninguno de los
componentes del tratamiento no farmacológico fue referido de manera
individual en más de un 50% de pacientes (34% reducción de sal, 19%
reducción o control del normo peso, 37,2% actividad física y 42,9% la
dieta), a pesar que más del 75 % de pacientes refieren haber recibido la
indicación al respecto (96% reducción de sal, 75% supresión de tabaco,
75% reducción o control del normo peso, 85% actividad física y 85% la
dieta). No existe estudios valorando el conocimiento espontáneo al
respecto del tratamiento no farmacológico pero Mosca y colaboradores
(2005) reportaron el porcentaje de las indicaciones dadas en una
población de Estados Unidos, así al 81,7% de personas hipertensas se
indicó reducción de sal, 75% supresión de tabaco, 65,5% reducción o
control del normo peso y 79,3% actividad física, el consejo médico fue
mayor entre los pacientes de género masculino, entre dislipidémicos y
obesos o con sobrepeso. En el presente estudio, solo la obesidad y
sobrepeso se relacionaron con un mayor consejo de actividad física.
El conocimiento de los componentes del tratamiento y la indicación de
estos por el personal de salud, en el presente estudio se relacionaron
significativamente con la adherencia al tratamiento. López y
colaboradores (2009), mencionaron factores como edad mayor a 60 años
93
y raza negra, relacionados a una mayor adherencia tras la indicación
médica. En el presente estudio, el peso y la escolaridad alta también se
relacionan con la adherencia al tratamiento.
Se encontró una asociación significativa entre no pertenecer a un grupo
de apoyo grupal o no acudir a un consejo educacional en nutrición con el
desconocimiento de los componentes del tratamiento no farmacológico,
considerado este último dentro del estudio como un factor de riesgo para
la no adherencia. El uso de estas estrategias son bajas en la población
estudiada reportándose su uso en hasta 35% para educación nutricional y
6,8 % para educación grupal y/o colectiva. El apoyo de la educación
grupal fue referido por pacientes que también realizaron sus controles en
centro de salud, porcentaje de pacientes no conocido al no ser objetivo
de este estudio. Mosca (Mosca, et al., 2005) reporta que los pacientes con
riesgo bajo e intermedio para eventos cardiovasculares reciben consejo
dietético por los médicos destinando hasta ocho minutos de su consulta
para su realización, mientras que solo los pacientes con alto riesgo
cardiovascular son enviados al nutricionista para consejo dietético, sin
embargo no se tiene datos de la efectividad de este tipo de estratificación,
pero datos del presente estudio reportan que la intervención exclusiva del
médico no se relaciona con adherencia a la dieta y pérdida de peso al
compararla con la intervención del nutricionista tanto en la población en
general como en el paciente diabético.
Otros actores que pueden intervenir en la promoción de hábitos
saludables tanto en la población en general como en el paciente
hipertenso son los medios de comunicación los cuales son casi ausentes
como actores de promoción, al igual que otros miembros del personal de
salud como auxiliares y estudiantes entre otros. Walker y colaboradores
(2014) reportaron el papel de enfermería en el cuidado primario del
paciente con enfermedad cardiovascular y renal encontrándose que su
intervención mejora significativamente en la interrupción del hábito
tabáquico, reducción de cifras tensionales y de los niveles de colesterol y
94
la producción de otros cambios de estilos de vida saludable. Kreuter y
colaboradores (2000) reportan un efecto significativo del uso de material
impreso tras el consejo médico en el cambio de hábitos como la
suspensión en el uso de tabaco (OR 1,54 IC95% 0.95-2.40.), cambios en la
dieta (OR 1,35 IC95% 1,00-1,84) y actividad física (OR 1,51 IC95% 0,95-
2.40), el uso de esta estrategia es mínima en la población estudiada.
La evaluación de la adherencia pueden sobreestimarse en una incierta
magnitud al tratarse de un estudio donde se hace un auto reporte de la
población como el presente, pero este inconveniente también existe en
otros estudios similares (Gee, et al,. 2012) (Lopez, Cook, Horng, & Hicks,
2009) debido a la dificultad que se tiene de cuantificar y verificar el reporte
dado por pacientes mediante mediciones laboratoriales poco prácticas y
realizables en el medio, un ejemplo es la cuantificación de orina en 24
horas para medir excreción de sal, pero no así con otros parámetros como
el peso que debe ser parte de los controles rutinarios del paciente
hipertenso. Lo que pretende este estudio es tener un acercamiento de la
adherencia al tratamiento reportada por el paciente y así reportar las
barreras en la adherencia en la población hipertensa.
4.2.1.- Consumo de sal
Existe un gran conocimiento del paciente hipertenso (96%) respecto a la
restricción de sal como parte del tratamiento no farmacológico frente al
resto de componentes (85% actividad física y dieta 75% restricción de
tabaco entre fumadores y 73% disminución del peso), el cual es
principalmente indicado por el médico (85%). Pimenda y colaboradores
valoró a pacientes con indicación de reducción de sal, el cumplimiento
de la restricción por medio de cuantificación de la excreción de sodio en
orina y reportó que a pesar de existir un consejo médico previo la
disminución en el consumo de sal, no se lograron los objetivos en la
restricción en el 60% de pacientes (Pimenda, et al,. 2009), se plantea
como causa el desconocimiento que tiene el paciente respecto al aporte
de sodio que brindan los alimentos que son ricos en sal por su
95
procesamiento y no en la reducción discrecional de sal durante su
preparación en la casa, además la indicación médica se relacionaba con
una menor reducción del consumo de sal respecto al consejo nutricional,
aspecto que difiere del presente estudio donde el consejo nutricional no
se relaciona con un conocimiento en restricción de sal ni con su
adherencia. En el estudio de Gee y colaboradores, la limitación de sal
entre pacientes hipertensos es mayor en pacientes en tratamiento no
farmacológico (OR 1,6 IC95% 1,1-2,2) (Gee. Et al., 2012), mientras que en
la población de estudio no se evaluó a pacientes en tratamiento no
farmacológico, pero los pacientes con sobrepeso y obesidad se
relacionaron con un menor cumplimiento de la restricción de consumo de
sal así como los que no recibieron la indicación médica del mismo, no
existe una diferencia entre ser o no un paciente diabético en la reducción
de sal.
4.2.2.- Reducción del consumo de tabaco
La supresión del consumo de tabaco es la indicación que se cumple con
mayor frecuencia y aunque es poco conocida que ésta es parte del
tratamiento de esta enfermedad, este conocimiento se lo asocia de forma
importante en la suspensión del tratamiento. López (2009) reportó que
solo un 4,4% de su población de estudio recibió consejo en el retiro del
consumo de tabaco y nadie de sus pacientes estudiados se adhirió a la
suspensión. No existieron otros factores que incrementen o disminuyan la
suspensión de tabaco, en cambio Gee y colaboradores (2009) reportó que
la población hipertensa menor de 44 años se asoció a un riesgo de no
suspender el consumo de tabaco. Es difícil en este estudio corroborar
esta conclusión ya que la población menor de 45 años reclutada es menor
al 5%.
4.2.3.- Reducción y mantenimiento de peso
96
Existe un alto porcentaje de pacientes con hipertensión más sobrepeso u
obesidad en la población estudiada, en el estudio realizado por Gee y
colaboradores los niveles de sobrepeso y obesidad llegan al 68%,
mientras que la población con sobrepeso y obesidad del presente estudio
es 80% (Gee, et al. 2012). El conocimiento al respecto del papel de la
reducción de peso de la población hipertensa para el control de la
hipertensión es bajo siendo del 19% lo que tiene una relación significativa
importante en su adherencia. La reducción o control del peso estuvo
presente en el 42%, cifras de estudios en Canadá como los de Gee y
colaboradores (2012) reportaron que tan solo el 7% no redujo el peso.
Neuter y colaboradores (2008) en otra población canadiense reportó que
el porcentaje de pacientes con sobrepeso aumenta tras el diagnóstico en
relación a pacientes control sin hipertensión con un OR absoluto de 3,0 y
esto es mayor en pacientes que consumen bloqueantes beta.
El asesoramiento del nutricionista se asocia con la reducción de peso en
comparación al consejo médico solo, pero entre la población hipertensa
solo fue dado en el 35%, los mayores usuarios del consejo nutricional
fueron las personas diabéticas quienes presenta mayor cumplimiento en
el control y pérdida de peso respecto a población general. Esto es similar
a los hallazgos del estudio realizado por López y colaboradores (2009)
donde se indica que los pacientes con obesidad además de otros factores
como diabetes, o problemas de dislipidemia reciben más a menudo
recomendaciones en estilos de vida y ello se asocia a su adherencia.
Además la población que asiste a educación grupal se asocia fuertemente
a la reducción de peso pero tan solo un 10% son partícipes de estos
grupos. Un considerable porcentaje (26%) de pacientes con sobrepeso y
obesidad desconocían de la necesidad de reducir su peso al no ser
indicado, en cambio hasta el 14% de pacientes en el estudio realizado por
Gee se reportó (2012) referir un normo-peso cuando los pacientes no lo
estaban, lo que predispone a la población a menospreciar la
recomendación médica de reducir el peso.
97
4.2.3.- Actividad física
La actividad física moderada a intensa es referida como componente del
tratamiento no farmacológico en el 37% de pacientes, este es altamente
indicado tanto por médicos y nutricionista entre los pacientes pero su
adherencia es escasa. Estudios realizados por Neuter (2008) reportan
que hasta un 5,3 de pacientes tras el diagnóstico de hipertensión arterial
incrementa su actividad física, pero en si la inactividad está presente en el
58,8%; en el presente estudio la población inactiva es del 68%, es decir
únicamente el 32% realiza actividad física. López (2009) en una población
americana reportó un 59% de adherencia a la actividad física. El
conocimiento del ejercicio como parte del tratamiento de la hipertensión,
el asesoramiento nutricional y una alta escolaridad son factores que se
asocian a la realización de la actividad física en los pacientes hipertensos,
no encontrándose una relación con el número de tabletas o el tiempo de
diagnóstico. No existe un aporte de otras estrategias comunicativas de
forma importante como recomendación del ejercicio. Un factor limitante
documentado en el estudio en la realización de actividad física es la
presencia de osteoartritis de una o más articulaciones del cuerpo, a pesar
que la propia actividad física es un componente en el tratamiento para
esta condición crónica. Otro impedimento reportado que se relaciona
significativamente con la inactividad física es la falta de tiempo en la
población. Gee (2012) indica que hasta el 42% de la población presenta
diferentes condiciones físicas y patologías osteoarticulares que restringe
la actividad física y falta de tiempo como impedimento en hasta el 15%.
4.2.5.- Dieta
La Dieta en el tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial es
cumplido en el 31.5%, el consejo nutricional tiene valor significativo para
disminuir la no adherencia. La escolaridad primaria o la ausencia de esta,
así como el no conocer de la dieta como parte del tratamiento son
elementos de riesgo para la no adherencia. Las personas diabéticas al ser
derivadas más frecuentemente al nutricionista (53,2% vs 29%) presentan
mayores modificaciones en su dieta, pero no los pacientes dislipidémicos
98
(33%) en tratamiento. Los cambios en la dieta en la población estudiada
por Gee (2012) tienen relación con el género y la escolaridad, siendo los
pacientes masculinos los menos adherentes así como los pacientes con
escolaridad baja.
La población estudiada no refirió un papel importante de los medios de
comunicación públicos en el consejo dietético pues sólo el 1,39% recibió
información por parte de estos en relación a la dieta, pero la participación
de pacientes en actividades educativas grupales se relaciona fuertemente
con modificaciones en la dieta, tanto así que no ser partícipe de esta
actividad se asocia significativamente a la no adherencia, aunque esta
participación es reducida (6,8%).
Razones referidas por la población estudiada que impiden cambios
importantes en la dieta de los pacientes son impedimentos en preparar su
propia comida, limitantes económicas y al igual que en el resto de
componentes del tratamiento, el desconocimiento del papel de la dieta en
el manejo de la hipertensión. Gee (2012) en cambio manifiesta el poco
deseo de un 14,7% de pacientes de cambiar su dieta por disgusto o por
no encontrarlo relevante (12,2%).
4.3.- Conclusiones
Existe un desconocimiento y falta de práctica del conocimiento
adquirido sobre el tratamiento no farmacológico de la hipertensión
de los pacientes.
La estrategia de intervención en promoción y educación para la
salud grupal y/o colectiva, así como la educación para la salud
individual por un nutricionista da mejores resultados en el
conocimiento de los componentes del tratamiento no
farmacológico.
La estrategia de intervención en promoción y educación para la
salud grupal y/o colectiva, así como la educación para la salud
99
individual por un nutricionista llega al 35% de la población
estudiada.
Existe una reducida participación en la promoción de salud por
otros profesionales de la salud como enfermería o estudiantes de
medicina o enfermería, a ello se suma poca intervención de los
medios de comunicación en la difusión de mensajes de salud.
La población estudiada posee un buen conocimiento sobre la
restricción de sal como parte del tratamiento no farmacológico,
componente indicado principalmente por el médico. Pero esta se
cumple parcialmente debido al desconocimiento de los pacientes
del aporte de sodio que tienen los alimentos como parte de su
procesamiento; por lo que, la reducción de sal que es mínima,
sucede durante la preparación o como adición complementaria.
La indicación médica de la supresión del consumo de tabaco
aunque poco conocida, y sin usar otras estrategias de información
es la que se cumple con mayor frecuencia entre los fumadores.
El porcentaje de sobrepeso u obesidad en la población hipertensa
del estudio es mayor al compararla con otros grupos poblacionales,
siendo también baja la reducción de peso posterior al diagnóstico,
por ello se debe dar mayor importancia a esta característica debido
a la estrecha relación que existe entre la obesidad y la hipertensión
arterial.
La intervención en promoción y educación por un nutricionista tanto
para la salud individual como grupal y/o colectiva, alcanza mejores
resultados en la reducción de peso en comparación al consejo
médico exclusivo.
Aunque existe un buen conocimiento de la actividad física como
componente del tratamiento no farmacológico, la mayoría de los
pacientes refieren el caminar como la actividad preferida, misma
que no cumplen con las características y recomendaciones
emitidas por las guías para el de manejo de la hipertensión arterial.
Cuando refieren realizar actividad física de característica moderada
a intensa y diferente a la caminata, el asesoramiento nutricional y
100
una alta escolaridad son factores favorecedores para su
realización. Un impedimento de marcada importancia para la no
realización de actividad física son los problemas osteoarticulares
especialmente entre los pacientes obesos y adultos mayores.
Para el consejo nutricional y médico, la escolaridad es un factor
asociado a la adherencia a la recomendación de la dieta, pero la
intervención del nutricionista especialmente en los diabéticos
hipertensos y más los que participan en actividades educativas
grupales se relaciona fuertemente con modificaciones en la manera
de alimentarse.
4.4.- Recomendaciones
De manera rutinaria se debe evaluar el conocimiento sobre el
tratamiento no farmacológico en cada consulta de especialidad y
en atención primaria de salud del paciente crónico.
Respecto al tratamiento no farmacológico, se debería realizar una
evaluación rutinaria en la consulta del paciente con enfermedad
crónica para registrar y hacer el seguimiento del cumplimiento de
los objetivos previamente acordados.
Fortalecer los programas de educación individual y grupal
(incluyente e intergeneracional) para conseguir una mayor
participación de los pacientes con enfermedades crónicas no
transmisibles.
Fomentar la difusión de materiales impresos y audiovisuales con
recomendaciones del tratamiento no farmacológico.
Como parte de la responsabilidad social, propiciar que los medios
de comunicación masivos participen activamente en el tratamiento
no farmacológico de las enfermedades crónicas y en la promoción
de hábitos y estilos de vida saludables.
101
Fortalecer y efectivizar el sistema de referencia y contra-referencia
para la atención de pacientes crónicos.
Mantener un programa de educación continuada para los
trabajadores de la salud para desarrollar comunicaciones
persuasivas, efectivas, eficaces y establecer una adecuada
interacción con el paciente y lograr una buena adherencia al
tratamiento no farmacológico con planes educacionales para
cambios de estilos de vida.
La recuperación de la postconsulta como parte de la
responsabilidad del equipo de salud aportará a fortalecer las
prescripciones educativas del médico.
102
CAPÍTULO V
V.- MARCO ADMINISTRATIVO
5.1.- Cronograma
2013 2014 2015
Actividad / Trimestres I – IV I II III IV I
Selección de tema. X
Aprobación del Coordinador.
X
Elaboración de protocolo.
X X
Tutoría con Director y Asesor.
X X X X X
Presentación de protocolo.
X
Solicitud de aprobaciones.
X X
Recolección de datos. X
Análisis de datos. X
Elaboración de informe final.
X
Presentación de informe final.
X
Defensa de Tesis. X
Empastado de Tesis. X
Tabla No.8 Cronograma de actividades
103
5.2.- Recursos
Los rubros y gastos estimados que ocurrirán en el proyecto de
investigación, se resumen en el siguiente cuadro del cronograma valorado
por semestres:
Cronograma valorado 2013 2014
Rubro I – II III - IV I - II III - IV Total US$
Gastos de personal. --- --- --- --- ---
Materiales de oficina. 250 250 250 250 1000
Revistas y bases de
datos.
250 --- --- 250 500
Movilización y viajes. 250 250 250 250 1000
Capacitaciones --- --- --- 500 500
Transferencia de
resultados.
--- --- --- 2000 2000
TOTAL 5000
Tabla No.8 Rubros y Gastos
104
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120
ANEXO – B –
Formato de información para el paciente y consentimiento de participación
Estimado Señor (a): Usted está siendo invitado a participar en un estudio epidemiológico de tipo observacional. Su participación es exclusivamente voluntaria. Antes de aceptar es importante que conozca el propósito y metodología de la investigación. Este documento contiene información para ayudarle a decidir si desea participar. Tome el tiempo que requiera para leerlo y haga las preguntas que desee a la persona que le ha invitado a participar, para entender en totalidad la investigación. ¿Cuál es el propósito del estudio? Esta investigación tiene por objetivo recabar información sobre la hipertensión arterial (HTA), una patología cardiovascular que usted presenta. La información que se obtenga permitirá comprender mejor las características clínicas de la HTA y sobre el tratamiento que tiene lugar en nuestro país. ¿Quién más está participando en el estudio? Este estudio se realizará en aproximadamente 369 pacientes atendidos en los servicios de Cardiología del Hospital Eugenio Espejo que acuden para su control de hipertensión arterial. ¿Que implicaría mi participación? El estudio es solamente observacional y consiste en el registro de sus datos clínicos y de tratamiento. No implica la administración de ningún tipo de medicamentos o intervenciones con fines experimentales. Los tratamientos que usted recibe y continuará tomando serán aquellos que su médico considere son los más adecuados para su enfermedad. Por lo tanto no existe ningún riesgo directo relacionado con su participación en este estudio. La relación que tiene con su médico tratante no se verá afectada si decide o no participar. En este estudio, el médico investigador llenará una encuesta sobre usted (mediante entrevista) en la cual se recogerán datos generales (edad, sexo, escolaridad, ocupación), la condición actual de la HTA y otras enfermedades, algunos hábitos de vida y sobre los medicamentos que actualmente utiliza. Una parte de la información se podría obtener a partir de su historia clínica, para lo cual se requiere su autorización. Luego de esta encuesta finalizará su participación en el estudio. El médico investigador puede explicarle más sobre estos aspectos. ¿Quién conocerá mis datos? Solo el médico investigador conocerá directamente sus datos. La encuesta es anónima para mantener en reserva su identidad y los datos que se recopilen serán manejados de forma totalmente confidencial. Usted será identificado en el estudio sólo con un código de registro en la base de datos. Los resultados del estudio serán presentados en forma de estadísticas acumuladas para el total de pacientes investigados y no de forma individual. Solamente en caso de que una autoridad reguladora o un comité de ética consideren necesario revisar los documentos del estudio, sus representantes podrían acceder a los datos del estudio. ¿Qué beneficio puede esperar? El beneficio directo para usted por participar en este estudio será la posibilidad de conocer sobre la condición actual de su HTA y el médico investigador le explicará sobre ciertos cambios en su estilo de vida que serán favorables para su salud. No será retribuido económicamente por participar en este estudio. A partir de los conocimientos
121
que se adquieran, puede haber un beneficio futuro para otras personas que presenten HTA. ¿Qué debo hacer para participar en el estudio? Si decide participar tendrá que firmar este documento para confirmar que ha recibido explicaciones sobre el estudio y que ha otorgado su consentimiento para el uso de los datos. A usted se le entregará una copia firmada de este formato de consentimiento. Si tiene preguntas sobre este estudio, puede solicitar mayor información al:
Dr. Rafael Santiago Loachamín H. Teléfonos: 02-2330245 y 09-95273349
Dr. Fabricio Xavier Lata C. Teléfonos: 03-2806382 y 09-92991313
Consentimiento Informado de participación
1. He leído y comprendido el formato información para este estudio observacional. He recibido una explicación sobre el propósito, metodología, posibles beneficios del estudio y sobre manejo de la información. He obtenido respuesta satisfactoria a mis preguntas.
2. Acepto formar parte de este estudio. 3. Entiendo que mi participación en el estudio es voluntaria y que puedo negarme a
participar o retirarme del estudio sin que ello signifique sanción o pérdida alguna de los beneficios a los cuales tengo derecho y sin que afecte mi relación con mi médico tratante.
4. Los representantes del estudio, el comité de ética o las autoridades reguladoras podrían tener acceso a mi información recolectada. Por el hecho de firmar este documento, autorizo a estas personas a que revisen mi información y mi historia clínica en caso necesario.
5. Entiendo la descripción que se hace en este documento del grado hasta el cual mi información de salud será usada o revelada para propósitos de investigación. También entiendo el punto hasta el cual mi información de salud no será usada o revelada.
El paciente participante: Apellidos: ________________________ Nombres: _________________________ (Letra imprenta) (Letra imprenta) Firma: ___________________________Fecha: ____________________________ Médico/investigador o persona que dirigió la discusión sobre el consentimiento: Apellidos:_________________________Nombres:__________________________ (Letra imprenta) (Letra imprenta) Firma: ___________________________Fecha: ____________________________
125
NO LIMITA SAL NO SUSPENDE TABACO NO BAJA O CONTROLA PESO
NO REALIZA EJERCICIO NO MODIFICÓ DIETA
CONOCIMIENTO ESPONTÁNEO
BAJO/AUSENTE 205 85 5,42 (3.29 - 8.91 ) p <0.001
19 45 2,31 (0.70 - 7.59 ) 104 66 1,41 (0.89 - 2.24 )
183 78 3,90 (2.46 - 6.18 ) p,0,001
168 79 3,35 (2.12 - 5.30 ) p<0.001
ALTO/PRESENTE 67 51 REFERENCIA 5 26 REFERENCIA 70 63 REFERENCIA 67 48 REFERENCIA 85 53 REFERENCIA
INDICACIÓN MÉDICA
AUSENTE 15 100 1,37 (1.29 - 1.46 ) p <0.018
5 33 0,71 (0.20 - 2.41 ) 55 26 1,83 (1.07 - 3.12 ) p 0,026
42 80 2,20 (1.06 - 4.55 ) p 0.03
48 92 6,55 (2.30 - 18.65 ) p<0,001
PRESENTE 257 72 REFERENCIA 19 41 REFERENCIA 119 103 REFERENCIA 208 65 REFERENCIA 205 64 REFERENCIA
Tabla No.10 Asociación entre Conocimiento e indicación médica con la práctica de los componentes del tratamiento no farmacológico. Fuente: Adherencia tratamiento no farmacológico HTA. 2014 Autores: Loachamín RS, Lata FX
NO LIMITA SAL NO SUSPENDE TABACO NO BAJA O MANTIENE
PESO NO REALIZA EJERCICIO NO MODIFICO DIETA
n % RR n % RR n % RR n % RR n % RR
SEXO MASCULINO 101 78 1,45(0.8 - 2.40 ) 16 48 2,35 (0.81 - 6.83 ) 91 70 1,0 (0.65 - 1.54 ) 90 39 1,15(0.7 - 1.8 ) 91 38 1,15(0.72 - 1.8 31)
FEMENINO 171 71 REFERENCIA 8 28 REFERENCIA 162 68 REFERENCIA 160 80 REFERENCIA 162 78 REFERENCIA
EDAD MAYOR A 65 AÑOS 123 72 0,95(0.57 - 1.45 ) 14 13 2,58 (0.89 - 7.42 ) 83 49 1,34(0.8 - 2.06 ) 116 68 1,07(0.69 - 1.67) 123 72 1,34(0.8 - 2.06 )
MENOR A 65 AÑOS 149 74 REFERENCIA 10 24 REFERENCIA 97 48 REFERENCIA 134 67 REFERENCIA 130 65 REFERENCIA
ESCOLARIDAD PRIMARIA O NINGUNA 154 75 1,22(0.77 - 1.95 ) 14 41 1,19(0.42 - 3.35 ) 100 49 1,02(0.67 - 1.54 ) 147 72 1,54(1.001 - 2.408 ) p 0,49
153 75 1,95(1,25 - 3.04 ) p 0,003
SUPERIOR O SECUNDARIA
118 71 REFERENCIA 10 37 REFERENCIA 80 48 REFERENCIA 103 62 REFERENCIA 100 60 REFERENCIA
OCUPACIÓN QQDD Y JUBILADO O DESEMPLEADO
201 75 1,28 (0.76 - 2.10 ) 16 42 1,36 (0.46 - 3.98 ) ## 51 1,41(0.88-2.23) 185 69 1,23(0.76 - 2.00) 178 66 1,68 (0.41 - 1.14 )
PROFESIONAL, OBRERO, TECNICO
71 70 REFERENCIA 8 34 REFERENCIA 43 42 REFERENCIA 65 64 REFERENCIA 75 74 REFERENCIA
Tabla No.11 Asociación entre características demográficas con la adherencia a los componentes del tratamiento no farmacológico Fuente: Adherencia tratamiento no farmacológico HTA. 2014 Autores: Loachamín RS, Lata FX
126
NO LIMITA SAL NO SUSPENDE TABACO NO BAJA O MANTIENE
PESO
NO REALIZA EJERCICIO NO MODIFICO DIETA
n % RR n % RR n % RR n % RR n % RR
TIEMPO DE
DIAGNÓSTICO
MAS DE 5 AÑOS 135 74 1,09(0.68 - 1.73) 11 45 1,52(0.54 - 4.45) 94 51 1,28(0.85- 1.92 ) 131 72 1,51(0.97- 2.36 ) 127 70 1,15 (0.74 - 1.79 )
MENOS DE 5 AÑOS 137 72 REFERENCIA 13 35 REFERENCIA 86 45 REFERENCIA 119 63 REFERENCIA 126 67 REFERENCIA
HIPERTENSIÓN ESTADIO 1 -2 52 80 1,50 (0.78 - 2.91 ) 6 50 1,82(0.50 - 6.53 ) 36 55 1,38(0.81- 2.30 ) 40 61 0,72 (0.41 - 1.25 ) 49 75 1,50 (0.81 - 2.78 )
NORMOTENSO 220 72 REFERENCIA 17 89 REFERENCIA 143 47 REFERENCIA 209 68 REFERENCIA 203 66 REFERENCIA
NÚMERO DE
TABLETAS
1 - 2 TABLETAS 79 74 1,04(0.62 - 1.75 ) 7 38 1,34(0.33 - 3.21 ) 59 55 1,48(0.94- 2.33) 71 35 0,95 (0.59 - 1.54 ) 76 71 1,23(0.75 - 2.03 )
3 - 4 - 5 TABLETAS 193 73 REFERENCIA 16 38 REFERENCIA 129 45 REFERENCIA 178 84 REFERENCIA 176 67 REFERENCIA
PESO SOBREPESO -
OBESIDAD
235 77 2,84(1.63 - 4.943 )
p <0,001
16 36 0,64 (0.20 - 1.99 ) N/A N/A N/A 210 93 0,68 (0.39 - 1.18 ) 209 69 1,17 (0.67 - 2.05 )
NORMOPESO 37 55 REFERENCIA 8 47 REFERENCIA N/A N/A N/A 40 26 REFERENCIA 44 65 REFERENCIA
TRATAMIENTO
PARA DISLIPIDEMIA
PRESENTE 130 77 1,48 (0.94 - 2.34 ) 12 42 1,31 (0.46 - 3.68 ) 77 46 0,82(0.54- 1.24) 114 68 1,04 (0.67 - 1.61) 117 70 1,13(0.72 - 1.76 )
AUSENTE 142 70 REFERENCIA 12 36 REFERENCIA 103 50 REFERENCIA 136 67 REFERENCIA 136 67 REFERENCIA
DIABETES PRESENTE 72 78 1,38 (0.79 - 2.42 ) 16 39 0.96 (0,32 - 2.86 ) 42 45 0,86(0.52- 1.35) 57 61 0,70 (0.43 - 1.16 ) 55 53 0,59 (0. - 2.34 )
AUSENTE 200 72 REFERENCIA 8 40 REFERENCIA 138 49 REFERENCIA 193 63 REFERENCIA 198 71 REFERENCIA
Tabla Nro. 12 Asociación entre características clínicas del paciente y de la Hipertensión con la adherencia a los componentes del tratamiento no farmacológico
Fuente: Adherencia tratamiento no farmacológico HTA. 2014
Autores: Loachamín RS, Lata FX
127
ANEXO – E –
Glosario de términos básicos en el estudio
Hipertensión Arterial: Enfermedad común, a menudo asintomática,
caracterizada por un aumento de la presión arterial que excede
persistentemente los 140-90 mm Hg. La hipertensión esencial, el tipo
más frecuente, no tiene causas conocidas, pero el riesgo para
padecerla aumenta con la obesidad, con la concentración elevada de
sodio en plasma, con la hipercolesterolemia y con la historia familiar de
hipertensión.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: Proceso progresivo e
irreversible caracterizado por la disminución de la capacidad pulmonar
inspiratoria y espiratoria. El sujeto refiere disnea de esfuerzo o
dificultad para inhalar o exhalar profundamente y, en ocasiones, tos
crónica.
Actividad Física: Conjunto de movimientos del cuerpo obteniendo
como resultado un gasto de energía mayor a la tasa de metabolismo
basal.
Síndrome de Apnea del Sueño: Trastorno del sueño debido a
episodios repetitivos de obstrucción o colapso de la vía aérea superior
que tiene lugar mientras la persona afectada duerme, debido a que la
vía respiratoria se estrecha, se bloquea o se vuelve flexible. La apnea
se define como una interrupción temporal de la respiración de más de
diez segundos de duración, bien mediante la reducción o mediante la
detención completa del flujo de aire hacia los pulmones, con
disminución de los niveles de oxígeno y aumento de niveles de
anhídrido carbónico en sangre.
Aterotrombosis: Fenómeno patológico de formación de un trombo
sobre una lesión arterioesclerótica preexistente.
Barorreceptores: Terminaciones nerviosas sensibles a la distensión
que se oponen a los cambios bruscos de la presión arterial.
Beta-bloqueantes: Tipo de medicamento utilizado en varias
condiciones médicas que son antagonistas de las acciones endógenas
de las catecolaminas adrenalina y noradrenalina, en particular sobre
receptores adrenérgico-B, parte del sistema nervioso simpático.
Calcio-Antagonistas: Son medicamentos que actúan mediante el
bloqueo de la corriente de calcio hacia el interior.
Células musculares lisas: Células, delgadas y agudizadas en los
extremos que conforman las fibras musculares lisas y que forma la
porción contráctil de la pared de la pared de diversos órganos tales
128
como tubo digestivo y vasos sanguíneos que requieren una
contracción lenta y sostenida.
Compliance arterial: Es el cambio de volumen de un vaso sanguíneo
por unidad de cambio de presión, y depende predominantemente de la
indemnidad de las fibras elásticas en los grandes vasos y de las fibras
de colágeno y del músculo liso en los pequeños vasos.
Dieta: Cantidad de alimentos que se le proporciona a un organismo en
un periodo de 24 horas, sin importar si cubre o no las necesidades de
mantenimiento.
Disección Aórtica: Desgarro en la pared de la aorta que hace que la
sangre fluya entre las capas de la pared de la aorta y fuerce la
separación de las capas.
Dislipidemia: diversas condiciones patológicas cuyo único elemento
común es una alteración del metabolismo de los lípidos, con su
consecuente alteración de las concentraciones de lípidos y
lipoproteínas en la sangre.
Diuréticos tiazídicos: Diurético es toda sustancia que al ser ingerida
provoca eliminación de agua y electrolitos en el organismo, a través de
la orina o del excremento en forma de diarrea. Los diuréticos tiazídicos
inhiben la reabsorción del Na/Cl en los túbulos contorneados distales
de la nefrona.
Enfermedad Arterial Periférica: Es un estrechamiento de las arterias
que tiene como consecuencia un flujo deficiente de sangre hacia los
vasos sanguíneos fuera del corazón. Tiene como causa principal la
arterioesclerosis que sucede cuando la placa, una sustancia
compuesta por grasa y colesterol, se acumula en las paredes de las
arterias que abastecen la sangre a los brazos y piernas.
Enfermedad Cardiovascular: Cualquiera de los numerosos
trastornos caracterizados por una disfunción cardíaca y de los vasos
sanguíneos. Algunos tipos frecuentes de enfermedad cardiovascular
son: arteriosclerosis, cardiopatía reumática y cor-pulmonar.
Enfermedad Renal Crónica: pérdida progresiva e irreversible de la función renal, medida por una disminución del filtrado glomerular (ml/min/1.73 m2); perdiendo su capacidad para eliminar desechos y mantener un equilibrio hidroelectrolítico entre otros.
Estudio Framingham: estudio largo en su periodo que incluyo tres generaciones de participantes, que tuvo sus inicios en el año1948, bajo la dirección del Instituto Nacional Cardiaco, Pulmonar y Sanguíneo (NHLBI de sus siglas en Inglés), diseñado para identificar los factores comunes o características que contribuyen a enfermedades cardiovasculares.
Factor de Riesgo: circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de que una persona contraiga una enfermedad o cualquier otro problema de salud.
129
Insuficiencia Cardíaca: incapacidad del corazón de bombear sangre en volúmenes adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo de los tejidos.
Fibrilación auricular: arritmia cardíaca que se caracteriza por latidos auriculares incoordinados y desorganizados, produciendo un ritmo cardíaco rápido e irregular.
Hiperinsulinemia: concentración elevada de insulina en el plasma sanguíneo.
Infarto de miocardio: daño tisular en una parte del corazón resultado de un riego sanguíneo insuficiente, producido por una obstrucción en una o varias arterias coronarías.
Tasa de mortalidad general: proporción de personas que fallecen respecto al total de la población expresada en tanto por mil.
Medicamento Antihipertensivo: es un grupo de sustancias o denominados fármacos, usados en medicina para el tratamiento de la hipertensión arterial.
Inhibidores de la ECA: medicamentos antihipertensivos que actúan en el punto en que va a ocurrir la transformación de la angiotensina I en angiotensina II.
Prevalencia: proporción de individuos de un grupo o población que presentan una característica o evento determinado en un momento o en un período determinado.
Obesidad: enfermedad crónica de origen multifactorial y prevenible, caracterizada por acumulación excesiva de grasa o hipertrofia general del tejido adiposos en el cuerpo.
Resistencia vascular periférica: la resistencia que presentan las arteriolas al paso de la sangre gracias a la contracción del tejido muscular liso de estas.
Sedentarismo: forma de poblamiento por la cual una sociedad se establece en un lugar determinado al que pasa a considerar como de su propiedad. Pero en medicina se conoce a la poca o nula actividad física que realiza un individuo en un tiempo determinado.
Tabaquismo: adicción al tabaco; consumo de una o más unidades (cigarrillos) diarias o semanales.
130
ANEXO – F –
Sumario de hojas de vida de los investigadores principales
RAFAEL SANTIAGO LOACHAMÍN HUERTAS
C.I.: 1715525273
NACIONALIDAD: Ecuatoriano
DIRECCIÓN: Sangolquí, Urb. Sta Rosa, Av Gral. Enriquez
#800 y Riofrío
TELÉFONO: 02-2330245 - 0995273349
NACIMIENTO: 30 de Agosto de 1984
Email: [email protected]
FORMACIÓN ACADÉMICA:
UNIVERSIDAD CENTRAL DE ECUADOR. Facultad de Ciencias
Médicas 2002-2008. Título: Médico General.
UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA. Facultad de
Ciencias Médicas 2009. Diplomado Superior en Desarrollo Local y
Salud. 2009
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, Facultad de Ciencias
Médicas, Instituto Superior de Postgrado. Postgrado en Medicina
Interna. 2010-2012 (Titulación en proceso)
ESTUDIOS SECUNDARIOS: Colegio Municipal Experimental
Sebastián de Benalcázar
IDIOMAS
INGLÉS: NIVEL ACADÉMICO AVANZADO (ESCUELA
POLITÉCNICA NACIONAL, INSTITUTO DE IDIOMAS).2007
ESPAÑOL: IDIOMA MATERNO
CURSOS REALIZADOS:
“VII Curso Nacional de Actualización en Medicina Interna” Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad Internacional del Ecuador. Quito
2009.
“VIII Curso Nacional de Actualización de Emergencias pre-
hospitalarias y Hospitalarias y VIII Curso de Actualización de
Enfermería en Emergencias” Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Central del Ecuador. Quito 2009.
131
“XLVII Jornadas Internacionales de Cardiología” Universidad
Internacional del Ecuador. Quito 2013
EXPERIENCIA PROFESIONAL:
Jefe de Residentes Servicio de Medicina Interna Hospital San
Francisco Quito periodo desde Marzo-2014 hasta la Actualidad
Médico residente Asistencial en el Servicio de Cardiología Hospital
Eugenio Espejo periodo desde Enero hasta Diciembre de 2013
Médico residente Posgradista de Medicina Interna. UCE periodo 2010-
2012
Médico Rural en Centro de Salud “Wawa Sumaco” Provincia de Napo.
Desde 1ro. de Diciembre del 2008 hasta el 30 de Noviembre del 2009.
132
FABRICIO XAVIER LATA CANDO
C.I.: 0103107397
NACIONALIDAD: Ecuatoriano
DIRECCIÓN: Cdla. Nueva Vida, Latacunga Cotopaxi.
TELÉFONO: 03-2386252 - 0992991313
NACIMIENTO: 26 febrero 1978
Email: [email protected]
FORMACIÓN ACADÉMICA:
UNIVERSIDAD ESTATAL DE CUENCA. Facultad de Ciencias
Médicas 1999-2006. Título: Doctor en Medicina y Cirugía.
UNIVERSIDAD REGIONAL DE AMBATO (UNIANDES).Facultad de
Ciencias Médicas 2009. Diplomado Superior en Gestión de los Servicios
Hospitalarios. 2009
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, Facultad de
Ciencias Médicas, Instituto Superior de Postgrado. Postgrado en Medicina
Interna. 2010-2012(Titulación en proceso)
ESTUDIOS SECUNDARIOS. Colegio Particular "PIO XII".
CURSOS REALIZADOS:
Ganador de Tema Libre: "El Dolor y su Impacto en la Calidad de Vida del
Paciente Geriátrico" en el II Congreso Ecuatoriano de Dolor y Cuidados
Paliativos
EXPERIENCIA PROFESIONAL:
Médico Internista Devengante de Beca del Hospital Provincial General de
Latacunga.
Médico residente Asistencial del Hospital Cantonal de Guamote 2007 -
2009.
Médico Rural en el Subcentro de Salud de Guel, Sigsig - Azuay 2006 -
2007.