Aerobe grampositive Bakterien
Aerobe gramneg. Bakterien
Kokken Kokken
Staphylococcus aureus
Haut- und Wundinfekte Osteomyelitis, Pneumonie
Moraxella catarrhalis N. meningitidis
Sinusitis, Otitis, Atemwege Meningitis, Pneumonie
Streptococcus pyogenes
Angina, Erysipel N. gonorrhoeae Genital-, Beckeninfekte, Arthritis
Streptococcus pneumoniae
Pneumonie, Meningitis
Enterococcus* Harnwegsinfekte, Peritonitis, Sepsis
Aerobe grampositive Bakterien
Aerobe gramneg. Bakterien
Stabförmige Haemophilus
influenzae Atemwegsinfekte, Meningitis, Otitis
Enterobakterien
E. coli Harnwegsinfekt, Pneumonie, Sepsis
Andere gram-positive Bakterien (selten) Corynebacterium Listerien
Diphterie Meningitis (Immunsuppr., Malignom)
Klebsiellen Pneumonie in COPD, Harnwegs-infekt, Sepsis
Proteus Harnwegsinfekt Shigella,
Salmonella, Yersinia
Enteritis
Serratia* Enterobacter*, Citrobacter
Pneumonie u.a. Infekte bei Immunschwachen
Pseudomonas* Opport. Infekte Andere gramneg.
Bakterien (selten) Campylobacter, Vibrio cholerae B. pertussis Legionella*
Gastroenteritis Keuchhusten Pneumonie
Anaerobe grampos. Bakterien
Anaerobe gramneg. Bakterien
Aktinomyces
Aktinomykose Bacteroides chron. Sinusitis, Abszesse, intraabd. Infekt
Propionibacterium Acne Bacillus anthracis Bacillus cereus
Miklzbrand Gastroenteritis
Clostridium difficile Clostridium histolyticum
(Antibiotika-as-soziierte) Ente-rocolitis Gasgangrän
Primär intrazellulär residierende Bakterien Mykoplasmen, Chlamydien, Rickettsien Brucella Legionella, Spirochäten Borrelien Treponemen
Pilzinfektionen • Oberflächliche Infektionen: Haarfollikel, Str. corneum • Kutane Infektionen (Dermatophyten) = Tinea: Verhornende
Gewebe (Epidermis) - stärker invasiv • Subkutane Infektionen: nach Trauma/Wundinfektionen • Systemische Mykosen: Befall der Atemwege, oft
asymptomatisch (Fernreisen) Opportunistische Mykosen 1. Cryptococcus neoformans ⇒ Meningitis 2. Candida: Kutane Infektionen, Mukokutane Candidiasis,
Peritonitis 3. Aspergillus fumigatus: Allergische Pneumonitis ⇒ Sekundärinfektionen von Abszesskavernen, systemische Streuung
K la s s ifik a tio n n a c h W irk m e c h a n is m u s
H e m m u n g d e r Z e llw a n d s y n th e s e β -L a c ta m a n tib io tik a (P e n ic illin e , C e p h a lo s p o rin e , C a rb a p e n e m e ,
M o n o b a c ta m e )
G ly k o p e p tid a n tib io tik a (V a n c o m y c in , T e ic o p la n in )
P e p tid a n tib io tik a (B a c itra c in )
A z o l-A n tim y k o tika
A ) β -L a c ta m a n tib io tik a (b a k te riz id ) H a u p ta n g riffs p u n k t = z e llm e m b ra n s tä n d ig e M u re in -T ra n s p e p tid a s e . T ra n s p e p tid a s e = P B P P B P m it n ie d e re r A ffin itä t fü r P e n ic illin e k ö n n e n R e s is te n z v e rm itte ln (z .B . P e n ic illin -re s is te n te S tre p to c o c c u s p n e u m o n ia e , M R S A )
G ra m n e g a tiv e B a k te r ie n s in d e m p fin d lic h , w e n n P . d u rc h d ie ä u ß e re M e m b ra n d rin g t (d u rc h P o re n p ro te in e = P o rin e ). G ra m p o s itiv e K e im e k ö n n e n g ro ß e M e n g e n a n β -L a c ta m a s e s e z e rn ie re n .
In g ra m n e g a tiv e n is t β -L a c ta m a s e p e rip la s m a tis ch (u n d k e in d ire k te s M a ß fü r R e s is te n z )
Klassifikation nach Wirkmechanismus - Hemmung der Zellwandsynthese β-Lactamantibiotika
(Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Monobactame)
Einteilung der Penicillline 1. Penicillin G = Benzylpenicilin: Schwerpunkt im gram-positiven:Bereich: Staph. Aureus (meist resistent, vor allem nosokomiale) & Enterokokken, Pneumokokken (nur selten resistent <<10%) (gram-negativ nur Neisseria meningitidis und gonorrhoeae), Treponema pallidum, Borrelia 2. Oralpenicillin - Penicillin V: erhöhte Säurestabilität 3. Penicillinase-resistente Penicilline (Methicillin): Oxacillin,
Flucloxacillin (resistent gegen Staphylokokken-Penicillinase) 4. Aminopenicilline: Ampicillin und Amoxicillin: Erweieterung des
Spektums in den gram-negantiven Bereich (bei gleichzeitiger Abschwächung im gram-positiven Bereich): + gramnegative Keime: H. influenzae, Proteus, E.coli
5. Carboxypenicillline: Carbenicillin, Ticarcillin: ausgewählte gram- (Pseudomonas, Enterobacter, Proteus)
6. Acylureidopenicilline: Piperacillin, Mezlocillin: ausgewählte
gram-negative (Pseudomonas, Proteus)
Klassifikation nach Wirkmechanismus- Hemmung der Zellwandsynthese β-Lactamantibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme,
Monobactame) Einteilung der Cephalosporine (in Generationen) 1) Cephazolin: Streptokokken, S. aureus (≠ MRSA);
gram-neg., E. coli, Proteus mirabilis, (Klebsiella) (oral Cephalexin) 2) Cefuroxim, Cefamandol: Erweiterung in gram-negativen Bereich:
E.coli, Klebsiella, Hämophilus infulenzae, Proteus, Moraxella catarralis, Cefotetan, Cefoxitin: auch noch Bacteroides (oral: Cefuroxim-Axetil)
3) Ceftriaxon, Cefotaxim: + Enterobacteriaceae (und gut wirksam auch im gram-positiven Bereich S. ausreus, Streptokokken; Neisseria gonorrhoeae) Pseudomonas-Cephalosporine. = Cefsulodin, Ceftazidim (oral: Cefpodoxim-Proxetil)
4) Cefepim: wie 3 aber höhere β-Laktamase-Resistenz
(oral Cefixim – schwach im gram-positiven) Außerhalb der Spektren: MRSA, Penicillin-resistente Pneumokokken, Legionella Penicilline haben eine Lücke bei Klebsiella (Enetrobacter, Serratia). Dafür haben Cephaolosporine eine Lücke bei Enterokokken.
Klassifikation nach Wirkmechanismus- Hemmung der Zellwandsynthese β-Lactamantibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme,
Monbactame) Carbapeneme Imipenem(+Cilostatin: Hemmstoff der renalen Dipeptidase), Meropenem: „echte“ Breitspektrumantibiotika (Ausn.: Cl. Difficile, Corynebact.) Aztreonam, Monobactam: ähnlich Aminoglykosiden β-Lactamase Hemmstoffe: Clavulansäure, Sulbactam: selbst ohne antibiotischen Effekt Amoxicillin + Clavulansäure ~ Spektrumerweiterung Ticarcillin + Clavulansäure ~ Imipenem Manche β-Lactamasen sind unempfindlich (Serratia, Pseudomonas)
Klassifikation nach Wirkmechanismus- Hemmung der Zellwandsynthese
Glykopeptide: Vancomycin, Teicoplanin
Binden an D-Alanin-D-Alanin (Transpeptidase-Substrat), hemmen wie β-Lactam die Peptidoglykan-Quervernetzung. ⇒Spektrum: Gram-positive Bakterien, inkl. Staph. aureus (inklusive MRSA; Clostridium difficile) (verstärkt auch die Wirkung von Aminoglykosiden) und Enterokokken. Resistenz durch Modifikation der Peptidquervernetzung im Murein: D-Alanin-D-Serin (VRE = Vancomycin-resistente Enetrokokken) Gegen Gramnegative völlig unwirksam.
Klassifikation nach Wirkmechanismus Hemmung der Zellwandsynthese
C) Azol-Antimykotika Hemmung der Ergosterinbiosynthese: Resistenz =sehr selten. Nw. durch Hemmung der Synthese von Steroidhormonen INTERAKTIONEN durch CYP3A4-Hemmung Bspe.: o Fluconazol: Cryptokokkusmeningitis o Itraconazol: Aspergillusinfektion. o Voriconazol: resistente C. albicans, A. fumigatus-Infektionen
bei neutropenischen Patienten D) Antimykotische Hemmstoffe der 1,3-β-Glukan Biosynthese (Leitsubstanz: Echinocandin) – Reservemittel
Störung der Integrität der Zellmembran Polyen-Antimykotika
Peptidantibiotika
A) Amphotericin B, Nystatin: Polyen-Antimykotika Amphoterer makrozyklischer Laktonring. ⇒Bindet irreversibel an Ergosterin (das Cholesterin der Pilzmembran) und an Cholesterin in der Wirtszellmembran. ⇒Erhöht die Durchlässigkeit von Zellmembranen („Porenbildung“). Hohe Wirksamkeit bei Systemmykosen, Resistenz=0 B) Polymyxin, Peptidantibiotikum mit „Detergenseffekt“ Zur lokalen Applikation
Hemmung der Proteinsynthese
Aminoglykosidantibiotika
Makrolidantibiotika
Chloramphenicol
Clindamycin
Tetrazykline
Streptogramine
Oxazolidinon
Fusidinsäure
Hemmung der Proteinsynthese Aminoglykosidantibiotika
A) durch Hemmung der mRNA-Translation - in einer Art, die zum
Zelltod führt: Aminoglykosidantibiotika (bakterizid) Gentamicin, Streptomycin, Netilmicin, Amikacin, Dibekacin, Tobramycin
1. Aufnahme in gramnegative Bakterien durch Poren (äußere Membran) und Transport entlang eines elektrostatischen Gradienten (innere Membran, hoch negatives Membranpotential) ⇒energieabhängig: Transport versagt in anaerobem und saurem Milieu (z. B. im sauren Harn)
2. Angriffspunkt=30S-Untereinheit am bakteriellen Ribosom 3. Bakterienmembran wird durchlässig 4. Bakterienlyse (postantibiotischer Effekt = klinische Wirksamkeit
hängt ab von Spitzenspiegel - bakterizider Effekt ohne therapeutische Spiegel, Gabe trotz kurzer t1/2=1*täglich.
Hemmung der Proteinsynthese Aminoglykosidantibiotika
Gentamicin, Streptomycin, Netilmicin, Amikacin, Dibekacin, Tobramycin
Resistenz Erworben: Aminoglykosid-modifizierende Enzyme (Plasmid-kodiert). Präparate unterschiedlich angreifbar, Amikacin weniger empfindlich (in Reserve). Punktmutationen bei ribosomaler RNA (Streptomycin „one-step“-Resistenz) Spektrum Aerobe, gramnegative Keime
Manche Streptokokken, S. aureus, Enterokokken sind empfindlich.(reistent z.B. GORSA = Gentamicin und-Oxacillinresistenter Staph- aureus; multiresistente Enterokokken) AG erhöhen aber die Empfindlichkeit für ein Zellwand-Antibiotikum=Sepsis-Kombination
Hemmung der Proteinsynthese B) durch Verzögerung der Proteinsynthese am Ribosom ⇒ Bakteriostase 4 Antibiotika - ein Angriffspunkt: Chloramphenicol, Makrolid, Clindamycin, Quinupristin (50S Untereinheit bakt. Ribosome) Sie hemmen den Wechsel von Aminoacyl-tRNA von A zu P Stelle⇒ Hemmung bzw. Abbruch der Peptidsynthese. Chloramphenicol bindet auch an mitochondriale Ribosomen, bes. empfindlich=Erythropoiese. Chloramphenicol = Breitspektrum (wichtige Ausnahmen: S. aureus, P. aeruginosa). 3 Indikationen: Typhus, Hirn-& Leberabszesse, Meningitis Resistenz = plasmidvermittelt (Chloramphenicol-Azetyl-Transferase) Reserveantibiotikum Makrolide: Erythromycin, Roxythromycin, Clarithromycin, Azithromycin Anreicherung in grampositiven Bakterien 100*besser als in gramnegativen. Resistenz in Grampositiven (Streptokokken) = Permeations-barriere Spektrum: Ähnlich wie Penicillin G + Chlamydien, Mykoplasmen, Rickettsien, Legionella, Listerien.
Hemmung der Proteinsynthese B) durch Verzögerung der Proteinsynthese am Ribosom ⇒ Bakteriostase 4 Antibiotika - ein Angriffspunkt: Chloramphenicol, Makrolid, Clindamycin, Quinupristin (50S Untereinheit bakt. Ribosome
Quinupristin/Dalfopristin, Streptogramine Quinupristin wie Makrolide, Dalfopristin erhöht die Affinität von Q. und hemmt Peptidsynthese ⇒ bakterizid! Versch. Resistenzfaktoren, z.B. ribosomale Methylierung ⇒ bakteriostatischer Effekt Reserveantibiotikum: Vancomycin-resistente Enterokokken, MRSA, gram-negative Kokken
Clindamycin, ein Lincosamidantibiotikum (Makrolidkreuzresistenz möglich) Gram+ Keime (wie Makrolide) und Anaerobier (Bacteroides, Fusobacterium, Peptokokken. Ausnahme Cl. difficile). Toxoplasma gondii.
Hemmung der Proteinsynthese C) Tetrazykline = bakteriostatische Breitbandantibiotika (Minocyclin und Doxycyclin). Angriffspunkt: 30S-Untereinheit bakterieller Ribosomen. Selektivität für Bakterien: energieabhängiger Transport Viele Resistenzen (Plasmid-vermittelt = Auswärtspumpe = Kreuzresistenz für Aminoglykoside, Chloramphenicol, Sulfonamide). Breitspektrum-Antibiotika Aktiv gegen seltene Erreger: Borrelia, Vibrio cholerae, Yersinien, Campylobacter, Aktinomyces, Treponema; Plasmodium, Entamoeba Zellwandlose, intrazelluläre Keime: Rickettsien, Chlamydien, Mykoplasmen, Legionella, Brucella Veränderung der Darmflora ⇒ Cl. difficile!
Hemmung der Proteinsynthese D) Linezolid (Oxazolidinon) Hemmt Assemblage der Ribosomen Penicillinersatzmittel, für neutropenische Patienten Aktiv auch gegen MRSA und Enterokokken p.o. und i.v. E) Fusidinsäure=bakteriostatisches Steroidantibiotikum: Angriffspunkt = Ribosom (Staphylokokken-Reservemittel)
Nukleinsäurestoffwechsel Fluorchinolone
Rifampicin Metronidazol (=Nitroimidazol)
Flucytosin
A) Fluorchinolone Hemmung von DNA-Gyrase (gramnegativ) –
verhindert Verdrillen Topoisomerase IV (grampositiv) – verhindert Kleben der Tochterstränge
Ciprofloxacin, Ofloxacin: Wirksam gegen Enterobacteriaceae, Klebsiellen und gramnegative Kokken:, intrazellulär residierende: Chlamydien, Mykoplasmen, Legionella, Mykobakterien [Norfloxacin: erreicht nur im Harn ausreichende Spiegel] ⇒ Levofloxacin, Moxifloxacin schließen Lücke von Ciprofloxacin, Ofloxacin im gram-positiven Bereich: Streptokokken (+ Pneumokokken + Enterokokken)
Unwirksam= in saurem und anaerobem Milieu, bei langer Generationszeit (Proteinsynthesehemmung).
Relativ wenig Resistenzentwicklung
Nukleinsäurestoffwechsel Fluorchinolone
Rifampicin Metronidazol (ein Nitroimidazol)
Flucytosin
B) Hemmung der DNA-abhängigen RNA-Polymerase: Rifampicin=bakterizid gegen Mykobakterien, viele gram+ Keime, gegen manche gram-, C) DNA-Schädigung ⇒ Strangbrüche: Metronidazol (in Nitroimidazol) [und Nitrofurantoin (=ein Nitrofuran) Metronidazol: Wirksam gegen manche anaerob wachsende Keime (gram- Bacteroides, H. pylori) und Protozoeninfektionen (Trichomoniasis, Entamoebiasis, Giardiasis): Stoffwechsel verläuft anaerob⇒ Reduktion der „Nitrovorstufen“ zu Nitroradikalanionen (Ferredoxin-Oxidoreduktase)
Nukleinsäurestoffwechsel Fluorchinolone
Rifampicin Metronidazol (ein Nitroimidazol)
Flucytosin
D) Flucytosin, eine falsches Pyrimidinnukleosid Aufnahme in Pilz durch Cytosin-Pemease: 5-Flucytosin*Cytosin-Deaminase⇒5-FU⇒5-FdUMP ⇒ Thymidilatsynthase↓. Toxizität durch Konversion von 5-Flurocytosin in 5-FU durch Darmbakterien (daher i.v. Gabe trotz guter enteralen Resorption). Schmales Spektrum (Candida, Cryptococcus, Aspergillus), Resistenzneigung
Antimetabolite Sulfonamid, Diaminopyrimidin
Fosfomycin INH
Ethambutol
A) Antimetabolite in der Folsäuresynthese (Sulfonamid) und Dihydro-Folsäure-Reduktasehemmstoffe (Trimethoprim, Pyrimethamin) Kombinationen z.B.: Cotrimoxazol Bakteriostatisch. Breites Spektrum trotz Resistenz gegen Einzelkomponenten Typische Indikationen: HWI und Husten Parasiten: Pneumocystis carinii, Toxoplasma Protozoen: Plasmodium Resistent: Bacteroides, Ps.aeruginosa, Enterokokken
Antimetabolite Sulfonamid, Diaminopyrimidin
Fosfomycin INH
Ethambutol B) Fosfomycin, ein Phosphoenolpyruvat-Analogon, das sterisch die Pyruvyltransferase blockiert Benötigt zur Aufnahme in die Bakterienzelle: Glucose-6-Phosphat=Unsicherheitsfaktor. Hemmung der Pyruvyltransferase (Peptidoglykan-Produktion). grampositive Keime = Penicillin-Reservemittel C) Isoniazid = Nikotinsäure-Antagonist ⇒ Iso-NAD Hemmt Synthese der Mycolsäuren (Membranbestandteile) Tuberkulostatikum gegen ruhende und proliferierende M. Inaktiviert Pyridoxalphosphat in Wirtszellen (Hydrazon) Ähnlich in Struktur und Wirkung: Pyrazinamid D) Ethambutol = Hemmung der Arabinosyl-Transferase ⇒ Arabinoglykan- & Zellwandsynthese↓ ⇒ tuberkulkostatisch
Klassifikation der Antibiotika Pharmakokinetische Kriterien
Darreichungsform Ausschließlich parenteral 1. Viele β-Laktamantibiotika: Penicillin G, Carboxyl- &
Ureidopenicilline, Aztreonam und Imipenem, Cephalosporine (Ausnahmen: Penicillin V, Aminopenicilline., Oxacillin, einige Cephalosporine der ersten Generation = z.B. Cephalexin; 2. Generation: Cefuroxim, 3. Generation: Cefpodoxim)
2. Aminoglykoside [Ausnahme: Neomycin etc. zur präoperativen Reduktion der Keimzahl, bei Coma hepaticum] 3. Vancomycin (i.v.) & Teicoplanin (i.m.) [Ausnahme Vancomycin oral für Behandlung der Antibiotika-assoziierten Enterocolitis – ausgelöst durch Clostridium difficile] 4. Quinupristin/Dalfopristin 5. [Azithromycin = geringe Bioverfügbarkeit] = geringe orale
Bioverfügbarkeit (aber auch als Filmtabletten erhätlich)] 6. Amphotericin B (als Seifenlösung (AmB—DOC) oder
Lipidemulsion. Konzentrierte galenische Zubereitungen = sehr heikel). Meningitis: manchmal intrathekale Verabreichung nötig (= sehr toxisch ⇒ Cortison)
Klassifikation der Antibiotika Pharmakokinetische Kriterien
Darreichungsform Ausschließlich oral 1. Fluorchinolone (Ausnahme: Moxifloxacin): Cave Gabe mit Antazida
2. Makrolide [Ausnahme: Azithromycin auch i.v. Injektion] 3. Rifampicin, Ethambutol
4. Fusidinsäure
5. Vancomycin (für Clostridium difficile – Antibiotika-assoziierte Enterocolitis; heute weitgehend durch Metronidazol verdrängt)
Klassifikation der Antibiotika Pharmakokinetische Kriterien
Verteilungsvolumen klein Aminoglykoside Nitrofurantoin, Methenamin (t ½ = kurz), Vancomycin
mittelmäßig β-Laktamantibiotika (t ½ = kurz) Quinupristin/Dalfopristin Amphotericin B: Ausscheidung=0. Metabolismus=0. Penetration=mäßig.
Klassifikation der Antibiotika Pharmakokinetische Kriterien
Verteilungsvolumen Bis groß Antibiotikum Ziel-Gewebe & Indikationen Sulfamethoxazol/Trimethoprim Harnwege, Pneumonie, GIT Fluorchinolone (Cipro- Ofloxacin)
STD, Harnwege,GIT, Knochen
Fluorchinolone (Levofloxacin) Pneumonie Penicillin und Aminopen. Kein AG: Bauchhöhle,
Becken, GIT, Knochen Ceph 1G Haut und Weichteile Ceph 2G Bauchhöhle und Becken,
Pneumonie Ceph 3G Meningitis Chloramphenicol Meningitis (Abszesse) Metronidazol Anaerobier in allen Geweben Clindamycin Bauchhöhlen-, Becken-,
Lungenabszess Fluconazol (kleiner: Itraconazol– wenig in Harn und Liquor c.)
riesig Rifampin, INH Tetrazyklin (lange Verweildauer)
Clarithromycin, Azithromycin (VD = 30 l/kg, t ½ = lang)
Klassifikation der Antibiotika Pharmakokinetische Kriterien
Gewebspenetration Galle: β-Lactame, Ciprofloxacin (u.a. Fluorchinolone)
Knochen: Fluorchinolone (hohe Dosen), Clindamycin, Fosfomycin (Metronidazol)
Abszesse: Clindamycin, Chloramphenicol, Fusidinsäure, Fosfomycin
Synovia: Metronidazol, β-Lactamantibiotika
CSF: β-Laktamantibiotika. Chloramphenicol. Metronidazol. Ethambutol, Cotrimoxazol. Tetrazyklin.
Ketoconazol = hohe Affinität für Keratinozyten (Soor)
Itraconazol = sehr gewebsselektiv (f. Haut und Schleimhäute)
Klassifikation der Antibiotika Pharmakokinetische Kriterien
Elimination Kurze Verweildauer – unbeständige Spiegel: β-Laktamantibiotika (Ausn.: Ceftriaxon), Aminoglykoside, Norfloxacin Nitrofurantoin Lange Verweildauer Azithromycin (70hr), Cotrimoxazol (10hr), Triazolantimykotika: langsamerer Metabolismus (t1/2=20-30hr), Doxy- und Minocyclin (12 – 18h)
Klassifikation der Antibiotika Pharmakokinetische Kriterien
cave - eingeschränkte Nierenfunktion: o Aminoglykoside o (z.B. 1*tägl. jeden zweiten Tag, evtl. Bestimmung der AG-
Clearance) o Vancomycin o Fluorchinolone o β-Laktam (Ausnahme: Staphylokokken-Penicillin) o Tetrazykline (Ausn.: Doxycyclin, Minocyclin) o Co-Trimoxazol o
cave - eingeschränkte Leberfunktion o Metronidazol
Clindamycin [Tetrazykline]
Einteilung nach Verträglichkeit
Verträglichkeit = gut β-Lactamantibiotika: Penicilline • Penicillinallergie = KI • Penicilloylring, Penicilloinsäure, Penicillin wirken als Hapten • Hautreaktionen: Ausschlag (höhere Empfindlichkeit bei Atopikern)
> Urticaria> Fieber > Bronchospasmus (Ashmatiker) > Spätreaktionen (Vasculitis, Serumkrankheit: Exanthem, Fieber, Arthritis), hämolytische Reaktionen >Anaphylaxie
• Inzidenz aller allergischer NW=0.7-4%, Anaphylaxie ≤ 1/2.500. • Ausschläge am häufigsten nach Ampicillin und bei infektiöser
Mononukleose (100%), in Kombi mit Allopurinol ⇒ „pseudoallergische Reaktionen“ = memory fehlt?
• Epicutan-Test, RAST = unzuverlässig. • Fortsetzen der Behandlung (z.B.: Endocarditis, Meningitis) bei
Ausschlag ⇒ blockierende Antikörper ↑, selten ⇒ Erythrodermie. • Leberbelastung (bei Penicillinase-festen Penicillinen). • Carboxypenicilline: Blutungsneigung ⇑ (Plättchenaggregation ⇓) • Bei hohen Dosen: Krämpfe • [Natrium-Belastung]
Einteilung nach Verträglichkeit
Verträglichkeit = gut Cephalosporine 1. β-Lactam-typische Allergie.
Kreuzreaktivität =3%. ⇒ KI: bei Patienten mit allergischer Sofortreaktion nach Penicillin (tolerierbar: bei Patienten mit Ausschlag, der einige Zeit zurückliegt).
2. [Nephrotoxisch (Cephalotin, KI = Kombi. mit Aminoglykosiden)].
3. Cefoperazon, Cefamandol, Cefotetan⇒ Gerinnungsstörung. 4. ----- “ ----- ⇒
Alkoholverträglichk.↓ 5. Ceftriaxon: Ikterus (Pseudo-Choledocholithiasis) 6. ZNS-Nebenwirkungen nach (massiver) Überdosierung
Einteilung nach Verträglichkeit
Verträglichkeit = (relativ) gut Makrolid-Antibiotika Bauchschmerzen, Meteorismus (Motilinrezeptor-Agonismus). Rev. Hörstörung Interaktionen: Erythromycin, Clarithromycin: Hemmung des CYP450 –Stoffwechsels (cave Kombination mit Statinen, Cyclosporin A ...)
Fluorchinolone 1. Schwindel, Kopfschmerz, Verwirrtheit (bei Kombi mit NSA,
Methylxanthin) –GABA-Antagonismus: ZNS-Erkrankungen = KI. 2. Übelkeit, metallischer Geschmack 3. Arthralgie & Gelenkschwellung (Kinder = KI); Sehnenrisse 4. Photoxizität (Solarium!) [Quinupristin/Dalfopristin] Phlebitis (⇒zentraler Zugang), Arthralgie Fusidinsäure (Magenbeschwerden, Ikterus nach Infusion) Fosfomycin (leicht lebertoxisch)
Einteilung nach Verträglichkeit
Verträglichkeit = gut
[Carbapeneme, Aztreonam] Penicillin-Kreuzallergie? Monobactam – nein, Carbapenem – ja ZNS-Störungen: Imipenem (Krämpfanfälle, Verwirrtheit) Carbapeneme: breites Spektrum ⇒ Ausbreitung von Pilzen
Einteilung nach Verträglichkeit Verträglichkeit = (relativ) gut
Isoniazid 1. Leberschäden, machmal Ikterus u.a. Hepatitis-Symptome in
älteren Patienten: TA-Kontrollen – noch stärker lebertoxisch = Pyrazinamid (Pyrazinamid macht auch Hyperurikämie)
2. Neuritiden, unspezifische ZNS-Effekte: Vit. B6 Prophylaxe (Diabetiker) ⇒ NAT-Phänotyp
3. Hypersensitivitätsreaktionen Rifampicin 1. Übelkeit 2. TA-Kontrollen, Risiko durch INH nicht ↑ 3. Thrombozytopenie Ethambutol Neurotoxisch: NII-Toxizität – (meist) reversibel
Einteilung nach Verträglichkeit Verträglichkeit = (relativ) gut
Metronidazol 1. Übelkeit. 2. Schwindel, Kopfschmerz. KI = ZNS-Erkrankungen 3. Alkoholunverträglichkeit 4. Schwangerschaft = KI. 5. Roter Harn und schwarze Haarzunge Azol-Antimykotika Imidazole (Ketoconazol), Triazole (Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol) Triazole = nebenwirkungsärmer, aber WW (CYP-Hemmung!) Ketoconazol Hemmung der Synthese von Geschlechtshormonen und Corticoiden (Leberbelastung, Menstruationsstörungen, Gynäkomastie, Impotentia) Ketoconazol-Unverträglichkeit = Übelkeit, Anorexie. Ausschläge.
Verträglichkeit = mäßig Tetrazykline 1. GIT - Übelkeit, Erbrechen, Sodbrennen, Magenschmerzen ⇒
zu den Mahlzeiten. Diarrhoe (DD Pseudomembranöse Enterocolitis)
2. Photosensitivität (Doxycyclin) 3. Zahnschäden – Schmelzverfärbung; Effekte auf
Knochenwachstum – Chelierung von divalenten Kationen 4. Hohe Dosen: Lebertoxisch 5. Anti-ADH Effekt Co-Trimoxazol UAW - häufig: bei AIDS-Patienten bis 70% Sulfonamid-Komponente 1. Übelkeit 2. Hypersensitivität – kutane Reaktionen 3. Hämatotoxizität: Hämolyse, Agranulozytose,
Thrombozytopenie. Mechanismen: Methämoglobinbildner, Hypersensitivität; Folatmangel (Kombi)
4. Bewässern!
Verträglichkeit = mäßig (bis schlecht) Vancomycin/Teicoplanin
1. Nephrotoxizität 2. Auschläge: Red-man-Syndrom: Flush, Urticaria, Kollaps nach
rascher Infusion – nicht allergisch (Mastzelldegranulation?) 3. Ototoxizität (4*bactericide Spiegel) 4. KI = Kombi mit Aminoglykosiden (wegen 1 und 3)
Verträglichkeit = schlecht Aminoglykosidantibiotika Strenge Korrelation von Nierenfunktion (Creatinin-Clearance) und Plasmaspiegel = Risiko für Nephro- und Ototoxizität (Monitoring). 1. Ototoxizität: Innere Haarzellen akkumulieren AG ⇒ progressive
Destruktion der sensorischen Zellen des Hör- (Tinnitus, Hochtonhören↓) und Störung des Gleichgewichtsapparats (Kinetose, Vertigo, eher reversibel)
• Schlecht = gleichmäßig hohe Spiegel. • Schlecht = Hörschäden. Spätschwangerschaft = KI. • Schlecht= Schleifendiuretika. • 2. Nephrotoxizität: 10-20% der Patienten entwickeln reversible
Nierenschäden (Proteinurie, ↓Konzentrationsvermögen); Massiver Nierenschaden bei insuffizienter Therapie
3. Neuromuskuläre Blockade (Hemmung der Transmitterfreisetzung: durch Ca2+-Infusion antagonisierbar).
Verträglichkeit = schlecht Clindamycin 1. Diarrhoe in 2-20 % (pseudomembranöse Enterokolitis:
schleimig, blutig, weißgelbe Plaques auf der Rektumschleimhaut). Cl. difficile Gegenmittel: Metronidazol. Opiate = KI
2. Ausschläge = überempfindlich Chloramphenicol 1. Dosisabhängige Suppression des KM (Anämie) 2. Dosisunabhängige Aplastische Anämie, Agranulozytose,
Thrombosturz (1:30.000): Nach wiederholter Gabe, evtl. letal 3. Überempfindlichkeit: Exantheme 4. Gray-Baby-Syndrom in Neu- und Frühgeborenen - hohe
Letalität: rasche Abnahme des AZ, Meteorismus. Atemstörungen. Hypothermie und metabolische Azidose. Ursächlich: Ausscheidungsstörung (Leberunreife)⇒ Hämoperfusion Dosisbegrenzung
5. Neurotoxizität (NII, bei Kindern mit Mukoviszidose)
Verträglichkeit = schlecht Nitrofurantoin: 1. allergen ⇒ Exanthem und Fieber. 2. Nitrofurantoin-Lunge (Fibrose) und Neuropathien:
Sauerstoffradikale/ toxische Metaboliten: ältere Patienten und Niereninsuffizienz (= KI)!
3. Unspezifische ZNS-Effekte, 4. GIT-Nw 5. Alkoholunverträglichkeit Amphotericin B 1. Regelmäßig: Fieber, Schüttelfrost (Paracetamol, Hydrocortison) 2. Regelmäßig: RBF↓ ⇒ Nierenfunktion↓ (BUN↑)=reversibel.
Kochsalzzufuhr beugt vor. K+-Verluste. 3. Regelmäßig: Hypochrome, normozytäre Anämie (Epo↓). 4. Leberbelastung 5. Unspezifisch: Übelkeit, Phlebitis. 5-Flucytosin: 5-FU ⇒ Proliferationshemmung in Dickdarmschleimhaut (Durchfall); in Knochenmark (Neutropenie, Thrombopenie) Transmiansenanstieg
Tuberkulose-Therapie= Kombinationstherapie
Regime Dauer (Monate) INH, RMP, PZA 6 INH, RMP 9 RMP, EMB, PZA 6 RMP, EMB 12 INH, EMB 18 Andere 24
Auswahlkriterien: VerträglichkeitResistenzWechselwirkungen
Tuberkulose-Therapie= KombinationstherapieAuswahlkriterien: Verträglichkeit
ResistenzWechselwirkungen
Tuberkulo-statikum
Nebenwirkungen Hinweise
INH TA↑; Hepatitis Neuropathie (Risiko)
Azetyliererphänotyp ( Überdosis) VitB6 (Pyridoxin)-Gabe
RMP TA↑, Hepatitis Grippeartige Symptome, Nausea Enzyminduktion
Sekret = rot-orange Nüchterneinnahme Alternative = Rifabutin
PZA TA↑ (am stärksten hepattox.) Übelkeit.,, Hyperurikämie
EMB Neuritis N.optici Rot-Grün-Sehen (Kinder)
Einteilung nach Wirkungsspektrum Grampositive Bakterien
A) β-Lactam-Antibiotika Penicillin 1. Pen.G: Grampos. Kokken, Bazillen + Neisserien (meist nicht:
Staphylo-Enterokokken), grampositive Anaerobier, Spirochäten 2. Penicillinase-fest = Cloxacillin, Methicillin (Isoxazolylantibiotika)
⇒ Staphylokokken-Infektionen Cephalosporine 1G (Cephazolin) - Streptokokken & S. aureus (nicht: Enterokokken) plus einige gramnegative Keime (E. coli, Klebsiellen, Proteus) 2G (Cefuroxim, Cefotetan) – wie 1G, zusätzlich: Hämophilus, Enterobacter, Bacteroides β-Lactam-Antibiotika sind inaktiv gegen intrazelluläre wachsende Keime (Chlamydien, Mykoplasmen, Mykobakterien, Brucellen; Ausnahme: Listerien)
Einteilung nach Wirkungsspektrum Grampositive Bakterien
B) Penicillinreservemittel • Makrolide 1. Grampositive Kokken (Resistenz wie Pen.) und Bazillen 2. Gramnegativ, Neisserien, Moraxella 3. Zellwandlose (Mykoplasmen) und obligat intrazellulär wachsende
(Chlamydien) 4. Spirochäten. • Fluorchinolone: nur Lome-, Levofloxacin; Moxifloxacin • Clindamycin 1. Grampositive Keime (auch: gegen S. aureus, nicht gegen Enterokokken) 2. Aktivität gegen Anaerobier. • Vancomycin, Teicoplanin (Glykopeptid-Antibiotika) Spektrum: Gram-positive Bakterien, (inkl. S. aureus, Enterokokken ). Wie Pen. verstärkt Vancomyin die Wirkung von Aminoglykosid.. Gegen Gramnegative völlig unwirksam.
Einteilung nach Wirkungsspektrum Grampositive Bakterien
B) Penicillinreservemittel • Fosfomycin = Analogon von Phosphoenolpyruvat Benötigt zur Aufnahme in die Bakterienzelle: Glucose-6-Phosphat=Unsicherheitfaktor. Anwendung bei Abszessen (wirksam gegen grampositive Keime) • Fusidinsäure, ein Steroidantibiotikum
Orale Behandlung von Staphylokokkeninfektionen • Streptogramine (Quinupristin/Dalfopristin): Gram-positive
Kokken (vor allem Enterococcus faecium, MRSA) • • Linezolid (Oxazolidinon)
Penicillinersatzmittel, für neutropenische Patienten Aktiv auch gegen MRSA und Enterokokken
• Rifampi(ci)n 1. M. tuberculosis 2. Gram-positive Kokken (+ S. aureus, Enterokokken) u.a. Keime
(E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus)
Gramnegative Bakterien A) Cephalosporine 2G (Cefuroxim) – E.coli, Klebsiellen, Hämophilus, Enterobacter, Proteus
3G (Cefotaxim) – Enterobakterien, Resistenz bei Pseudomonas= häufig. 4G (Cefepim - wie 3G, aber schwache Induktoren der ß-Lactamase (2G, 3G, Imipenem =starke Induktoren). B) Penicilline mit erweitertem Spektrum • Aminopenicilline ⇒ Proteus, E.coli (zunehmende
Resistenzneigung). • Carbenicillin, Ticarcillin, wirksam auch gegen Pseudomonas
und Bacteroides, resistent = S. aureus, Enterokokken, Klebsiellen und Serratia
• Piperacillin: aktiv auch gegen Klebs und Pseudom. β-Lactamaseinhibitoren (Clavulansäure, Sulbactam) Spektrumerweiternd: S. aureus, auch gramnegative Keime werden empfindlich (z.B.: H. influenzae, E.coli).
Gramnegative Bakterien C) Aztreonam, ein Monobactam Spektrum=Aminoglykosid: Gram-negative aerobe Keime D) Fluor-Chinolone (Ciprofloxacin, Ofloxacin) Gramnegative Kokken und Stäbchenbakterien, Enteritiserreger Zellwandlose, intrazelluläre Erreger (Mykobakt), Strepto-, Staphylokokken E) Aminoglykoside 1. Gramnegative Keime 2. Manche Streptokokken, S. aureus, Enterokokken sind
empfindlich. Empfindlichkeit durch Zellwand-Antibiotikum erhöht.
Breitspektrum-Antibiotika
1) Kombi. von Penicillin mit Aminoglykosid 2) Ticarcillin/Piperacillin + β-Lactamase-Hemmstoff 3) Carbapeneme (Imipenem; Meropenem),: In vitro (!) breitestes
Wirkspektrum, in Kombination mit Cilastatin (zur Stabilisierung von Imipenem: Hemmung der Carbapenem-Degradation in Tubulusbürstensaum). Reservemittel.
4) Tetrazykline = unwirksam gegen verbreitete Erreger: S. aureus, Enterokokken, Streptokokken, Neisserien, Enterobacteriaceae = häufig resistent.
Spektrum: Ungewöhnlichere Keime⇒Reiseantibiotikum Daheim: Borreliose, Akne, Mykoplasmen und Chlamydien
5) Chloramphenicol
resistent = Problemkeime (S. aureus, Ps. aeruginosa, Serratia, Enterobacter) Hauptindikation: Leber, Gehirnabszesse, Eradikation von Salmonella-Persistern
6) Cotrimoxazol - viele Resistenzen im breiten Spektrum
AG: Pneumocystis carinii (Pilz), Toxoplasma (Protozoon), atypische Mykobakterien = bei AIDS-Patienten Unkomplizierte Harnwegsinfekte, Bronchitis Gonokokken und H. influenzae: Alternativ zu Fluorchinolonen
„Problemkeime“-Therapie nach Antibiogramm Pseudomonas Cefsulodin Aminoglykoside (Tobramycin, Amikacin) Aztreonam (Ciprofloxacin) Enterokokken Penicillin+Aminoglykosid Streptogramine Linezolid Vancomycin Rifampicin Kombipartner: Fluorchinolon (Moxifloxacin) S. aureus – Keim der Wundinfektion Oxacillin, Ceph 1G Kombinierbar mit Fosfomycin, Fusidinsäure, Netilmicin MRSA Vancomycin Streptogramine, Linezolid, Fusidinsäure, Fosfomycin, Rifampicin
Anaerobier 1. Metronidazol: B. fragilis, auch fakultative Pepto(strepto)kokken.
Auch ein Protozoenmittel (Trichomonas vaginalis, Amoebenruhr)
2. Clindamycin: Aktivität wie Erythromycin gegen grampositive
Keime Zusätzlich: hohe Aktivität gegen Anaerobier. Keine Aktivität gegen Zellwandlose.
3. β-Lactamantibiotika: Penicillin (⇒ grampositive Anaerobier) 4. manche 3G: Cefoxitin, Cefotetan. 5. Tetrazykline Zellwandlose und intrazellulär parasitierende Keime Tetrazykline und Makrolide, Chloramphenicol, Fluorchinolone
Harnwegsinfekt A) Cystitis, Pyelonephritis, Prostatitis Unkompliziert: E. coli, Staphylococcus saprophyticus Kompl.: Klebsiellen, Proteus mirabilis, Enterococcus B) Unspezifische Urethritis Gonokokken, Chlamydien, Mykoplasmen.
Ambulant erworbene Pneumonie: (Pneumokokken, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydien) Amoxicillin, Cephalosporin 2G, Makrolid, Tetracyclin Ceph+Makrolid Pneumokokken-Pneumonie Penicillin G Pen G-Resistenz: Makrolide, Fluorchinolone
Typische Erreger bei: Angina tonsillaris/Pharyngitis Streptokokken Sinusitis/ Otitis media Streptococcus pyogenes, pneumoniae, anaerobe Streptokokken, Moraxella catarrhalis, H. influenzae, Staphylococcus aureus Chlamydia pneumoniae Akute Bronchitis H. influenzae, M. catarrhalis, Streptokokken, Staphylokokken Mykoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Meningitis Streptokokken, Meningokokken, Listerien, E. coli, H. influenzae