AET 10.17.19 (20191002-0071)Handbook - Aetna Better Health€¦ · 24 hours a day/7 days a week....

Together

2019 Medallion Member Handbook Learn about your health care benefits

Aetna Better Health® of Virginia

aetnabetterhealth.com/virginia VA-19-06-43

http://aetnabetterhealth.com/virginia

Helpful InformationMailing Address Aetna Better Health of Virginia 9881 Mayland Drive Richmond, VA 23233

Member Services 1-800-279-1878

Representatives are available 8 AM-5 PM, Monday-Friday

Services for the Hearing and Speech Impaired TTY/TDD 711 or 1-800-828-1120

Language Translation and Interpretation Services 1-800-279-1878

Behavioral Health and Substance Use Services and 24 Hour Helpline 1-800-279-1878

Care Management 1-800-279-1878

24 Hour Nurseline 1-877-878-8940

Dental (Smiles for Children) 1-888-912-3456

Transportation 1-800-734-0430

Interpreter service and alternative formatsCall 1-800-279-1878, TTY 711 if you need help in another languageor format. We’ll get you an interpreter in your language. You canask for a verbal or sign language interpreter if you need helptalking to your doctor during your visit. You won’t need to pay forthese services.

If you have a hard time seeing, or you don’t read English, you canget information in other formats such as large print or audio.These services are at no cost to you.

Grievance and Appeals Aetna Better Health of Virginia Attn: Appeals and Grievance Manager 9881 Mayland Drive Richmond, VA 23233 1-800-279-1878

Report Fraud and Abuse 1-844-317-5825

Cover Virginia 1-855-242-8282www.coverva.org

Department of Medical Assistance Services (DMAS) www.dmas.virginia.gov

Department of Social Services www.dss.virginia.gov

Personal Information

My member ID number My primary care provider (PCP)

My PCP’s phone number

http://www.dss.virginia.gov

http://www.dmas.virginia.gov

http://www.coverva.org


Medicaid Managed Care Member Handbook

aetnabetterhealth.com/virginia

1 Aetna Better Health Member Services 1-800-279-1878 (TTY 711)

24 hours a day/7 days a week. The call is free.




Table of Contents Help in Other Languages or Alternate Formats ............................................................................................7

1. Medicaid Managed Care Plan ......................................................................................................................11Welcome to Aetna Better Health ..................................................................................................................11 How to Use This Handbook...........................................................................................................................11 Your Welcome Packet ....................................................................................................................................12

Member ID Card........................................................................................................................................12 Getting Help Right Away ................................................................................................................................15 How To Contact Aetna Better Health Member Services ............................................................................15 How Aetna Better Health’s Member Services Representatives Can Help You:.......................................15 Medical Advice Line Available 24 Hours a Day, 7 Days a Week.................................................................17 Behavioral Health Crisis Line.........................................................................................................................18 Other important contact numbers...............................................................................................................19

2. How Managed Care Works ...........................................................................................................................20What Makes You Eligible to be a Member? .................................................................................................20 What Makes You NOT Eligible To Be A Member? .......................................................................................20 Third Party Liability.........................................................................................................................................20 Enrollment .......................................................................................................................................................21 Health Plan Assignment.................................................................................................................................21 Changing Your Health Plan............................................................................................................................21 Automatic Re‑Enrollment ..............................................................................................................................22 What Are the Advantages of Choosing Aetna Better Health? ...................................................................22 What is a Health Risk Assessment? ..............................................................................................................23 Transition of Care Period...............................................................................................................................23

3. How to Get Regular Care and Services ......................................................................................................24How to Get Care From A Primary Care Provider (PCP) ..............................................................................24 Provider Directory ..........................................................................................................................................24 Choosing Your PCP.........................................................................................................................................24 If Your Current PCP Is Not in Aetna Better Health’s Network ...................................................................25 How to Get Care From Other Network Providers.......................................................................................25 Changing Your PCP.........................................................................................................................................25 Getting an Appointment with Your PCP.......................................................................................................25 Appointment Standards.................................................................................................................................26 Travel Time and Distance Standards............................................................................................................26 Accessibility .....................................................................................................................................................26 What If A Provider Leaves Aetna Better Health’s Network? ......................................................................27 What Are Network Pharmacies? ...................................................................................................................27 Services You Can Get Without A Referral or Prior Authorization .............................................................27

4. How to Get Specialty Care and Services....................................................................................................28

5. How to Get Emergency Care and Services ................................................................................................29What is an Emergency? ..................................................................................................................................29 What to do in an Emergency? ..........................................................................................................................29 What is a Medical Emergency? ........................................................................................................................29 What is a Behavioral Health Emergency?......................................................................................................29 Examples of Non‑Emergencies .....................................................................................................................29 If You Have an Emergency When You Are Away from Home.........................................................................29 What is Covered If You Have An Emergency? .............................................................................................30



Notifying Aetna Better Health About Your Emergency..............................................................................30 After An Emergency........................................................................................................................................30 If You Are Hospitalized...................................................................................................................................30 What If It Wasn’t A Medical Emergency After All? .......................................................................................30

6. How to Get Urgently Needed Care .............................................................................................................31What is Urgently Needed Care? ....................................................................................................................31

7. How to Get Prescription Drugs....................................................................................................................32Getting Your Prescriptions Filled ..................................................................................................................32 List of Covered Drugs.....................................................................................................................................32 Limits for Coverage of Some Drugs..............................................................................................................33

Getting Approval in Advance ...................................................................................................................33 Trying a Different Drug First ....................................................................................................................33 Quantity Limits ..........................................................................................................................................33 Emergency Supply ....................................................................................................................................33

Non Covered Drugs ........................................................................................................................................33 Changing Pharmacies.....................................................................................................................................34 What if You Need a Specialized Pharmacy?.................................................................................................34 Can You Use Mail‑Order Services To Get Your Prescriptions? ..................................................................34 Our mail‑order service allows you to order up to a 90‑day supply..........................................................34 Can You Get a Long‑Term Supply of Drugs? ...............................................................................................34 Can You Use a Pharmacy that is not in Aetna Better Health’s Network? ................................................34 Utilization Management.................................................................................................................................35 What is the Patient Utilization Management and Safety (PUMS) Program?............................................35

8. Benefits.............................................................................................................................................................37General Coverage Rules.................................................................................................................................37 Benefits Covered Through Aetna Better Health .........................................................................................37 Extra Benefits Included in Aetna Better Health ..........................................................................................39 How to Access EPSDT Service Coverage ......................................................................................................40 How to Access Early Intervention (EI) Service Coverage ............................................................................40 How to Access Behavioral Health Services..................................................................................................42 How to Access Addiction and Recovery Treatment Services (ARTS).........................................................43 How to Access Non‑Emergency Transportation Services..........................................................................43

9. Services Not Covered.....................................................................................................................................45If You Receive Non‑Covered Services...........................................................................................................45

10. Services Covered Through Medicaid Fee‑For‑Service ..........................................................................46Services That Will End Your Enrollment.......................................................................................................46

11. Service Authorization Procedure .............................................................................................................47Service Authorizations Explained .................................................................................................................47 Service Authorizations and Transition of Care............................................................................................47 How to Submit a Service Authorization Request ........................................................................................48 What Happens After Submitting A Service Authorization Request?.........................................................48 Timeframes for Service Authorization Review............................................................................................49

Appeals, State Fair Hearings, and Complaints (Grievances) ....................................................................51 Your Right To Appeal......................................................................................................................................51 Authorized Representative............................................................................................................................51 Adverse Benefit Determination ....................................................................................................................51



How to Submit Your Appeal ..........................................................................................................................51 What Happens After We Get Your Appeal...................................................................................................52 Timeframes for Appeals.................................................................................................................................52 State Fair Hearing Process for Medallion Members...................................................................................53 Authorized Representative............................................................................................................................53 Where to Send the State Fair Hearing Request ..........................................................................................53 Your Right to File a Complaint.......................................................................................................................55 There Are Different Types Of Complaints..............................................................................................56 Internal Complaints ..................................................................................................................................56 External Complaints .................................................................................................................................56

13. Member Rights..............................................................................................................................................57Your Rights ......................................................................................................................................................57 Your Right to be Safe......................................................................................................................................58 Your Right to Confidentiality .........................................................................................................................58 Your Right to Privacy ......................................................................................................................................58 How to Join the Member Advisory Committee ...........................................................................................59 We Follow Non‑Discrimination Policies .......................................................................................................59

14. Member Responsibilities ............................................................................................................................60Your Responsibilities ......................................................................................................................................60 Advance Directives .........................................................................................................................................60

Where to Get the Advance Directives Form ..........................................................................................61 Completing the Advance Directives Form..............................................................................................61 Share the Information with People You Want to Know About It ........................................................61 We Can Help You Get or Understand Advance Directives Documents..............................................61 Other Resources .......................................................................................................................................61

If Your Advance Directives Are Not Followed..............................................................................................61

15. Fraud, Waste, and Abuse ............................................................................................................................63What is Fraud, Waste, and Abuse .................................................................................................................63 How Do I Report Fraud, Waste, or Abuse ....................................................................................................63

16. Other Important Resources.......................................................................................................................65

17. Key Words and Definitions Used in this Handbook .............................................................................66

Important information for FAMIS members ................................................................................................70





<Plan> Member Services < insert> or TTY/TDD 711; < insert time 1 | P a g e

Vietnamese: Nếu bạn không nói được tiếng Anh, hãy gọi cho chúng tôi tại 1-800-385-4104 (TTY: 711). Chúng tôi có quyền truy cập vào các dịch vụ phiên dịch và có thể giúp trả lời câu hỏi của bạn trong ngôn ngữ của bạn miễn phí. Chúng tôicũng có thể giúp bạn tìm thấy một nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe người có thểgiao tiếp với bạn bằng ngôn ngữ của bạn.

Chinese:如果您不会说英语，请致电 1-800-385-4104 (TTY: 711).。我们可以使用翻译服务，并可以用您的语言免费回答您的问题。我们还可以帮助您找到一个能用

您的语言与您沟通的医疗保健提供者。

Arabic: إذا كنت ال يتكلمون اإلنكليزية، اتصل بنا على 4104-385-800-1الثالثون-الثالثون-1 >(TTY: 711). الحصول على خدمات مترجم شفوي، ويمكن أن تساعد في اإلجابة على أسئلتك باللغةالخاصة .بك يمكننا أيضا مساعدتك العثور على موفر الرعاية الصحية الذين يمكن التواصل معكباللغة الخاصة .بك

Tagalog:kung ikaw ay hindi nagsasalita ng ingles , mo sa amin & lt ; 1-800-385-4104 (TTY: 711). & gt ; . kami ay ng interpreter paglilingkod at makakatulong ang sagot sa tanong na ang wika ng katungkulan . at kami ay tulungan ka ng ng pangangalaga sa kalusugan nagkakaloob na ang pamamahagi sa inyo sa inyong mga wika.

Help in Other Languages or Alternate Formats

This handbook is available for free in other languages and formats including on‑line, large print, braille or audio CD. To request this handbook in an alternate format and/or language, contact our Member Services staff at 1‑800‑279‑1878. Alternate formats will be provided within 5 business days.

If you are having difficulty understanding this information, please contact our Member Services staff at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) for help at no cost to you.

Additionally, Members with alternative hearing or speech communication needs can dial 711 to reach a Telecommunications Relay Services (TRS) operator who will help you reach Aetna Better Health’s Member Services staff. Voice and TRS users can make a 711 call from any telephone anywhere in the United States free of charge.

“If you do not speak English, call us at 1-800-385-4104 (TTY: 711). We have access to interpreter services and can help answer your questions in your language. We can also help you find a health care provider who can communicate with you in your language."

Spanish: Si no habla inglés, llámenos a 1-800-385-4104 (TTY: 711). Tenemos acceso a servicios de intérprete y podemos ayudar a responder sus preguntas en su idioma de forma gratuita. También podemos ayudarle a encontrar un proveedor de atención médica que pueda comunicarse con usted en su idioma.

Korean: 영어로말할수없다면 1-800-385-4104 (TTY: 711). 로전화하십시오. 저희는통역서비스를이용할수있으며귀하의언어로된질문에무료로답변할수

있습니다. 우리는또한귀하의언어로의사소통할수있는의료서비스제공자를찾도록도울수있습니다.



Aetna Better Health Member Services 1-800-279-1878 (TTY 711)24 hours a day/7 days a week. The call is free.



Spanish: Si no habla inglés, llámenos a 1-800-385-4104 (TTY: 711).Tenemos acceso a servicios de intérprete y podemos ayudar a responder sus preguntas en su idioma de forma gratuita. También podemos ayudarle a encontrarun proveedor de atención médica que pueda comunicarse con usted en su idioma.

Korean:영어로말할수없다면 1-800-385-4104 (TTY: 711).로전화하십시오. 저희는통역서비스를이용할수있으며귀하의언어로된질문에무료로답변할수


French: Si vous ne parlez pas anglais, appelez-nous à 1-800-385-4104 (TTY: 711).. Nous avons accès à des services d'interprètes et pouvons vous aider à répondre à vos questions dans votre langue gratuitement. Nous pouvons également vous aider à trouver un fournisseur de soins de santé qui peut communiquer avec vous dans votre langue.

Russian: Если вы не говорите по-английски, позвоните нам по телефону 1-800-385-4104 (TTY: 711).. Мы имеем доступ к услугам переводчика и может помочь ответить на ваши вопросы на вашем языке бесплатно. Мы также можемпомочь вам найти поставщика медицинских услуг, которые могут общаться с вами на вашем языке.

Hindi: आप अगें्रजी नह ंबोलते हैं, तो 1-800-385-4104 (TTY: 711). पर कॉल करें। हमदभुाषि या सेवाओं के ललए उपयोग ककया है और नन: शुल् अपनी भािा में आपके सवालों के जवाबकर सकते हैं। हम यह भी मदद कर सकता है आप एक स्वास््य देखभाल प्रदा जो आपकी भािा मेंआप के साथ संवाद कर सकते हैं।

German: Wenn Sie kein Englisch sprechen, rufen Sie uns unter 1-800-385-4104(TTY: 711). an. Wir haben Zugang zu Dolmetscherdiensten und können Ihnen helfen, Ihre Fragen in Ihrer Sprache kostenlos zu beantworten. Wir können Ihnen auch helfen, einen Arzt zu finden, der mit Ihnen in Ihrer Sprache kommunizieren kann.

Vietnamese: Nếu bạn không nói được tiếng Anh, hãy gọi cho chúng tôi tại 1-800-385-4104 (TTY: 711). Chúng tôi có quyền truy cập vào các dịch vụ phiên dịch và có thể giúp trả lời câu hỏi của bạn trong ngôn ngữ của bạn miễn phí. Chúng tôi cũng có thể giúp bạn tìm thấy một nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe người có thể giao tiếp với bạn bằng ngôn ngữ của bạn.



Arabic: 4104-385-800-1الثالثون-الثالثون-1 > على بنا اتصل اإلنكليزية، يتكلمون ال كنت إذا (TTY: 711). باللغة أسئلتك على اإلجابة في تساعد أن ويمكن شفوي، مترجم خدمات على الحصول معك التواصل يمكن الذين الصحية الرعاية موفر على العثور مساعدتك أيضا يمكننا .بك الخاصة .بك الخاصة باللغة

Tagalog: kung ikaw ay hindi nagsasalita ng ingles , mo sa amin & lt ; 1-800-385-4104 (TTY: 711). & gt ; . kami ay ng interpreter paglilingkod at makakatulong ang sagot sa tanong na ang wika ng katungkulan . at kami ay tulungan ka ng ng pangangalaga sa kalusugan nagkakaloob na ang pamamahagi sa inyo sa inyong mga wika.

Farsi: به خدمات ما دسترسی . 1-800-385-4104 (TTY: 711) در با ما تماس بگیرید صحبت اگر انگلیسی

های توانید کمک ارائه دهنده مراقبت همچنین می تواند کمک کند. ما می مترجم شفاهی و سئواالت زبان شماکنید. پیدا را خود زبان شما با ارتباط بهد اشتی است که می تواند

Amharic: እንግሊዝኛ መናገር የማይችሉ ከሆነ, 1-800-385-4104 (TTY: 711). ይደውሉልን. እኛ የአስተርጓሚ አገልግሎቶች መዳረሻ ያላቸው እና ከክፍያ ነጻ በራስዎ ቋንቋ ውስጥ የእርስዎን ጥያቄዎች መልስ ለማግኘት ይችላሉ. እኛ ደግሞ እንደ እናንተ የእርስዎን ቋንቋ ከአንተ ጋር መገናኘት የሚችል የጤና እንክብካቤ አቅራቢ እንዲያገኙ ሊረዱዎት ይችላሉ.

Urdu: 4104-385-800-1 تو بولتے، نہیں انگریزی آپ اگر (TTY: 711). مترجم ہم .کریں کال ہمیں پر کر مدد میں دینے جواب کا سواالت کے آپ میں زبان اپنی انچارج کے مفت اور ہے حاصل رسائی تک خدمات کی کی فراہم بھال دیکھ کی صحت ایک سکتے کر چیت بات ساتھ کے آپ میں زبان کی آپ جو آپ بھی نے ہم .سکتے .ہیں سکتے کر مدد میں تالش

8

Farsi:بگیرید در تماس انگلیسی صحبت با ما . ما دسترسی به خدمات(TTY: 711) 4104-385-800-1اگر

ارائه دهنده مراقبت های کمک کند. ما همچنین می توانید کمک شما می تواند زبان سئواالت شفاهی و مترجمتواند ارتباط با شما زبان خود را پیدا کنید. است که می بهداشتی

Amharic: እንግሊዝኛ መናገር የማይችሉ ከሆነ, 1-800-385-4104 (TTY: 711). ይደውሉልን. እኛየአስተርጓሚ አገልግሎቶች መዳረሻ ያላቸው እና ከክፍያ ነጻ በራስዎ ቋንቋ ውስጥ የእርስዎን ጥያቄዎች መልስ ለማግኘትይችላሉ. እኛ ደግሞ እንደ እናንተ የእርስዎን ቋንቋ ከአንተ ጋር መገናኘት የሚችል የጤና እንክብካቤ አቅራቢ እንዲያገኙሊረዱዎት ይችላሉ.

Urdu: اگر آپ انگریزی نہیں بولتے، تو 1-800-385-4104 (TTY: 711). پر ہمیں کال ہم .کریں مترجمکی خدمات تک رسائی حاصل ہے اور مفت کے انچارج اپنی زبان میں آپ کے سواالت کا جواب دینے میں مدد کرہم .سکتے نے بھی آپ جو آپ کی زبان میں آپ کے ساتھ بات چیت کر سکتے ایک صحت کی دیکھ بھال فراہم کیتالش میں مدد کر سکتے .ہیں


Russian: Если вы не говорите по-английски, позвоните нам по телефону 1-800-385-4104 (TTY: 711).. Мы имеем доступ к услугам переводчика и может помочь ответить на ваши вопросы на вашем языке бесплатно. Мы также можем помочь вам найти поставщика медицинских услуг, которые могут общаться с вами на вашем языке.

German: Wenn Sie kein Englisch sprechen, rufen Sie uns unter 1-800-385-4104 (TTY: 711). an. Wir haben Zugang zu Dolmetscherdiensten und können Ihnen helfen, Ihre Fragen in Ihrer Sprache kostenlos zu beantworten. Wir können Ihnen auch helfen, einen Arzt zu finden, der mit Ihnen in Ihrer Sprache kommunizieren kann.





1. Medicaid Managed Care Plan

Welcome to Aetna Better Health Thank you for choosing Aetna Better Health as your preferred Medicaid Managed Care plan. If you are a new member, we will get in touch with you by phone in the next few weeks to go over some very important information with you. If you receive a call from us, please do your best to answer or return our message. Understanding how your health care plan works is very important.

You can also ask us any questions you may have or get help making appointments. If you need to speak with us right away or before we contact you, call Aetna Better Health Member Services at 1‑800‑279‑1878, visit our website at aetnabetterhealth.com/virginia, or call the Virginia Medicaid Managed Care Helpline at 1‑800‑643‑2273 (TTY 1‑800‑817‑6608) Monday – Friday, 8:30 a.m. – 6 p.m. for help. This handbook is also available on Aetna Better Health’s website located at aetnabetterhealth. com/virginia.

If you are a FAMIS member (see logo on your ID card), please refer to the back page of this handbook. There is a special insert that gives you program facts and how to access info about the FAMIS program.

On behalf of all of those associated with Aetna Better Health, we welcome you.

We have built a strong network of area physicians, hospitals and other health care providers to offer a broad range of services for your medical needs. At Aetna Better Health, we believe in delivering the best care as partners with the health care people who take care of the medical needs of our members. We start by recognizing that our providers are essential for improving the effectiveness and efficiency of our programs and services. We also believe that our members should have the opportunity to be leaders in their care. We work with you, your providers, and caregivers to achieve your goals.

Please take some time to read these materials to learn more about your Aetna Better Health coverage. Our Member Services Department is here to answer any questions you may have about your coverage and services. You can reach us at 1‑800‑279‑1878, 24 hours a day, 7days a week.

We look forward to serving you and your family.

How to Use This Handbook This handbook will help you understand your benefits and how you can get help from Aetna Better Health. This handbook is a health care and Aetna Better Health member guide that explains health care services, behavioral health coverage, prescription drug coverage, and other services and supports covered under the program. This guide will help you take the best steps to make our health plan work for you.

Feel free to share this handbook with a family member or someone who knows your health care needs. When you have a question or need guidance, please check this handbook, call Aetna Better Health Member Services at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711), visit our website at aetnabetterhealth.com/virginia, or call Virginia Medicaid Managed Care Helpline free of charge at 1‑800‑643‑2273 (TTY 1‑800‑817‑6608) Monday – Friday, 8:30 a.m. – 6 p.m.







Your Welcome Packet

Member ID Card You should have already received a welcome packet and your Aetna Better Health Member ID card. Your Aetna Better Health ID card is used to access Medicaid managed care program health care services and supports at doctor visits and when you pick up prescriptions. You must show this card to get services or prescriptions. Below is a sample card to show you what yours will look like:

If you haven’t received your card, or if your card is damaged, lost, or stolen, call the Member Services number located at the bottom of this page right away, and we will send you a new card.

It’s also important you bring your Commonwealth of Virginia Medicaid ID card with you to your provider visits to access services that are covered through the State under the Medicaid fee‑for‑service program. These services are described in Services Covered through Medicaid Fee‑For‑Service, in section 10, of this handbook.

Provider and Pharmacy Directories You should have received information about Aetna Better Health Provider and Pharmacy Directories in your welcome packet. These directories list the providers and pharmacies that participate in the Aetna Better Health network. While you are a member of our plan, and in most cases, you must use one of our network providers to get covered services.

You may ask for a paper copy of the Provider and Pharmacy Directory by calling Member Services at the number at the bottom of the page. If you need help finding a provider in your area, Member Services can help with that too. You can also see or download the Provider and Pharmacy Directory at aetnabetterhealth.com/virginia.

The Provider and Pharmacy Directories provide information on health care professionals (such as doctors, nurse practitioners, psychologists, etc.), facilities (hospitals, clinics, nursing facilities, etc.), support providers (such as adult day health, home health providers, etc.), and pharmacies in the Aetna




Better Health network. While you are a member of our plan, you generally must use one of our network providers and pharmacies to get covered services. There are some exceptions, however, including: · When you first join our plan (see Transition of Care Period in Section 3 of this handbook),· If you have other insurance in addition to Aetna Better Health (see How to Get Care From Your

Primary Care Physician in Section 6 of this handbook), and• In several other circumstances (see How to Get Care From Out‑of‑Network Providers in Section 6 of

this handbook.)

Refer to the List of Covered Drugs in Section 9 of this handbook.

The Provider & Pharmacy Directory gives you information on how to obtain care and lists health care professionals (such as doctors, nurse practitioners, and psychologists), facilities (such as hospitals or clinics), and support providers (such as Adult Day Health and Home Health providers) that you may see as an Aetna Better Health member. It also lists the pharmacies that you may use to get your prescription drugs. The online listing has the most up‑to‑date information.

What Is Aetna Better Health’s Service Area? Aetna Better Health is a statewide Medicaid health plan, which means you can access services throughout the Commonwealth of Virginia with one of our contracted providers or facilities.

Aetna Better Health’s service area includes the entire Commonwealth of Virginia—all 95 counties and 38 independent cities.

Counties Accomack Albemarle Alleghany Amelia Amherst Appomattox Arlington Augusta

Bath Bedford Bland Botetourt Brunswick Buchanan Buckingham Campbell

Caroline Carroll Charles City Charlotte Chesterfield Clarke Craig Culpeper

Cumberland Dickenson Dinwiddie Essex Fairfax Fauquier Floyd Fluvanna



Franklin Frederick Giles Gloucester Goochland Grayson Greene Greensville Halifax Hanover Henrico Henry Highland Isle of Wight James City King and Queen

King George King William Lancaster Lee Loudoun Louisa Lunenburg Madison Mathews Mecklenburg Middlesex Montgomery Nelson New Kent Northampton Northumberland

Nottoway Orange Page Patrick Pittsylvania Powhatan Prince Edward Prince George Prince William Pulaski Rappahannock Richmond Roanoke Rockbridge Rockingham Russell

Scott Shenandoah Smyth Southampton Spotsylvania Stafford Surry Sussex Tazewell Warren Washington Westmoreland Wise Wythe York

Cities Alexandria Bristol Buena Vista Charlottesville Chesapeake Colonial Heights Covington Danville Emporia Fairfax

Falls Church Franklin Fredericksburg Galax Hampton Harrisonburg Hopewell Lexington Lynchburg Manassas

Manassas Park Martinsville Newport News Norfolk Norton Petersburg Poquoson Portsmouth Radford Richmond

Roanoke Salem Staunton Suffolk Virginia Beach Waynesboro Williamsburg Winchester

Only people who live in our service area can enroll with Aetna Better Health. If you move outside of our service area (to another state other than Virginia for example), you cannot stay in this plan. If this happens, you will receive a letter from Department of Medical Assistance Services (DMAS) asking you to choose a new plan. You can also call the Managed Care Helpline if you have any questions about your health plan enrollment. Contact the Managed Care Helpline at 1‑800‑643‑2273 or visit the website at virginiamanagedcare.com.

When you select Aetna Better Health, you will have access to extra benefits such as: • Adult dental• Adult vision• Adult hearing• Asthma prevention• Better breathing• Diabetes care for life• Home‑delivered meals• Weight management• No‑cost cell phones• Expanded Member Services call center hours 24 hours a day, 7 days a week• Non‑traditional medicine• General Educational Development (GED) Incentives• Swimming lessons• Smoking cessation• Ted E. Bear, M.D. Club for children• Youth sports physicals



http://virginiamanagedcare.com

List of Covered Drugs You can see a list of covered drugs or you can access or download the Provider and Pharmacy Directory at aetnabetterhealth.com/virginia or receive a printed copy by calling member services at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).

List of Covered and Non‑Covered Services See section 8 of this handbook or you can access or download Aetna Better Health’s Covered Services at aetnabetterhealth.com/virginia or receive a printed copy by calling 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).

Information About Eligibility If you have questions about your Medicaid eligibility, contact your case worker at the Department of Social Services in the city or county where you live. If you have questions about the services you get under Aetna Better Health, please call the Member Services number listed at the bottom of this page. You may also visit Cover Virginia at www.coverva.org, or call 1‑855‑242‑8282 or TDD: 1‑888‑221‑1590. These calls are free.

Getting Help Right Away

Aetna Better Health’s Member Services Our Member Services staff are available to help you if you have any questions about your benefits, services, or procedures or have a concern about Aetna Better Health.

How To Contact Aetna Better Health Member Services

CALL 1‑800‑279‑1878. This call is free. 24 hours a day, 7 days a week We have free interpreter services for people who do not speak English.

TTY TTY 711. This call is free. 24 hours a day, 7 days a week This number is for people who have hearing or speaking problems.

FAX 866‑207‑8901

WRITE Aetna Better Health of Virginia 9881 Mayland Drive Richmond, VA 23233

EMAIL Please visit the contact page on our website at aetnabetterhealth.com/virginia/contact‑us to send us a secure message. You may send email directly to [email protected]

WEBSITE aetnabetterhealth.com/virginia

How Aetna Better Health’s Member Services Representatives Can Help You: • Answer questions about Aetna Better Health• Answer questions about claims, billing or member ID Cards• Provide assistance finding or checking to see if a doctor is in Aetna Better Health’s network






http://aetnabetterhealth.com/virginia/contact%E2%80%91us

mailto:[email protected]


• Provide assistance with changing your Primary Care Provider (PCP)• Help you understand your benefits and covered services including the amount that we will pay so that

you can make the best decisions about your health care.• Help you file an appeal about your health care services (including drugs). An appeal is a formal way of

asking us to review a decision we made about your coverage and asking us to change it if you thinkwe made a mistake.

• Help you file a complaint about your health care services (including prescriptions). You can makea complaint about us or any provider (including a network or non‑network provider). A networkprovider is a provider who works with the health plan. You can also make a complaint about thequality of the care you received to us or to the Managed Care Helpline at 1‑800‑643‑2273.

• How To Contact Aetna Better Health’s Care Manager

Care management If you have a chronic condition, a history of health problems, or need assistance getting health care, we want to work with you and your doctor to meet your health care needs. Care Management helps you get the best care in the most efficient manner. We will follow DMAS guidelines or nationally recognized guidelines for any alternative care proposed. Alternative care must be preauthorized by us before services are rendered. The support and education provided under Care Management will be made to meet your special health care needs.

Our Care Management program is designed to help make sure you understand your condition and treatment plan. Our staff is made up of registered nurses or social workers who have received training in the care management process.

Care Managers have a variety of daily activities as they interact with everyone involved in your life. They coordinate care in the following ways: • Work one‑on‑one with you to create a plan based on your goals• Review your plan to help make sure you do not have gaps in care• Consult with your doctors• Help you make specialist and primary care doctors appointments• Verify that the right medicines and treatments are in place• Help make sure you receive preventive care• Work to ensure you and your family have the support you need• Ask questions to make sure your home is safe• Provide patient and family education about programs and services available in the community and

through your doctor• Make sure you have support for any mental health needs• Help you when your child is moving from pediatric to adult care• Work with you to get the right care for your child’s special needs (including foster care, adoptive care

and early intervention)• Help you transition to other care when your benefits end, if necessary

We have programs to address your specific needs such as maternity care for high risk pregnancy and neonatal care for your infant. We also have programs to assist you if you have had or need a transplant. We can also assist with transitioning you from a facility back to your home or place of residence. These programs help you take good care of you and your family.

If you feel you need care management services or if you have any questions about care management, call Member Services at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711). If you are in a program, but don’t want to be, call the same phone number to get out of the program. Tell our Member Services staff you want to speak to a care manager.

Your Care Manager serves as your single point of contact and will assess, arrange, and monitor all care services provided by other care providers. Your Care Manager will work closely with you to manage



your care. If you would like to change your Care Manager, please call Member Services at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).

Your Care Manager can also: • Answer questions about your health care• Provide assistance with appointment scheduling• Answer questions about getting any of the services you need.• Help with arranging transportation to your appointments when necessary. If you need a ride to

receive a Medicaid covered service and cannot get there, non‑emergency transportation is covered.Just call 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) or call your Care Manager for assistance.

• Answer questions you may have about your daily health care and living needs including theseservices:– Nursing care– Physical therapy– Occupational therapy– Speech therapy– Home health care– Behavioral health services– Services to treat addiction– Other services that you need

CALL 1‑800‑279‑1878. This call is free. 24 hours a day, 7 days a week We have free interpreter services for people who do not speak English.

TTY 711 This call is free. 24 hours a day, 7 days a week. This number is for people who have hearing or speaking problems.

FAX 866‑207‑8901


EMAIL Please visit the contact page on our website at aetnabetterhealth.com/virginia/contact‑us to send us a secure email. You may send email directly to [email protected]


Medical Advice Line Available 24 Hours a Day, 7 Days a Week You can reach a nurse or behavioral health professional 24 hours a day, 7 days a week to answer your questions toll‑free at: 1‑800‑279‑1878 (TTY 711). If you are unable to reach your Care Manager, you can reach a nurse or behavioral health professional 24 hours a day, 7 days a week to answer your questions toll‑free at: 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).






We encourage our members to work with their PCP for their health care needs. However, if you have a medical question and you are not sure what to do, call our 24‑hour nurse helpline. Our nurse helpline can help answer specific questions or give you advice on what to do when you need health care, such as calling your PCP, making an appointment or going immediately to the Emergency Room.

CALL 1‑800‑279‑1878. This call is free. This call is free. Available 24 hours a day, 7 days a week We have free interpreter services for people who do not speak English.

TTY TTY 711. This call is free. 24 hours a day, seven days a week This number is for people who have hearing or speaking problems.

Behavioral Health Crisis Line Contact Aetna Better Health if you do not know how to get services during a crisis. We will help find a crisis provider for you. Call 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).

If your symptoms include thoughts about harming yourself or someone else, you should: • Get help right away by calling 911.• Go to the closest hospital for emergency care.

CALL 1‑800‑279‑1878. This call is free. Available 24 hours a day, 7 days a week We have free interpreter services for people who do not speak English.




Other important contact numbers

Aetna Better Health Adult Dental 1‑800‑279‑1878 Smiles for Children through DentaQuest, DMAS Dental Benefits Administrator

For questions or to find a dentist in your area, call Smiles For Children at 1‑888‑912‑3456. Information is also available on the DMAS website at: http://www.dmas.virginia.gov/#/ dentalservices or the DentaQuest website at: http://www.dentaquestgov. com/

Aetna Better Health Transportation 1‑800‑279‑1878 DMAS Transportation Contractor for transportation to and from DD Waiver Services

1‑866‑386‑8331 TTY 1‑866‑288‑3133 Or dial 711 to reach a relay operator

Magellan of Virginia; DMAS Behavioral Health Services Administrator

Toll‑free: 1‑800‑424‑4046 TDD: 1‑800‑424‑4048 Or dial 711 to reach a relay operator www.magellanofvirginia.com

Department of Health and Human Services Office for Civil Rights

1‑800‑368‑1019 or visit the website at www.hhs.gov/ocr



http://www.magellanofvirginia.com

http://www.hhs.gov/ocr

http://www.dmas.virginia.gov/#/dentalservices


http://www.dentaquestgov.com/


2. How Managed Care WorksThe program is a mandatory managed care program for members of Virginia Medicaid (12VAC30‑120‑370). The Department of Medical Assistance Services (DMAS) contracts with managed care organizations (MCOs) to provide most Medicaid covered services across the state. Aetna Better Health is approved by DMAS to provide person‑centered care coordination and health care services. Through this person‑centered program, our goal is to help you improve your quality of care and quality of life.

What Makes You Eligible to be a Member? When you apply for Medical Assistance, you are screened for all possible programs based on your age, income, and other information. To be eligible for a Medical Assistance Program, you must meet the financial and non‑financial eligibility conditions for that program. Please visit the Virginia Department of Social Services’ (VDSS) Medicaid Assistant Program page for eligibility details and/or VDSS Medicaid Forms and Applications page for application and other Medicaid form details.

You are eligible for when you have full Medicaid benefits, and meet one of the following categories: • Children under age 21• Foster Care and Adoption Assistance Child under age 26• Pregnant women including two months post delivery• Parent Care‑Takers

Medicaid eligible persons who do not meet certain exclusion criteria must participate in the program. Enrollment is not a guarantee of continuing eligibility for services and benefits under the Virginia Medical Assistance Services Program. For more information about exclusionary criteria and participation, please refer to 12VAC30‑120‑370.

What Makes You NOT Eligible To Be A Member? You would not be able to participate if any of the following apply to you: • You lose Medicaid eligibility• You do not meet one of the eligible categories above• You meet exclusionary criteria listed in 12VAC30‑120‑370• You are hospitalized at the time of enrollment• You are enrolled in a Home and Community Based (HCBS) waiver• You are admitted to a free standing psychiatric hospital• You are receiving care in a Psychiatric Residential Treatment Level C Facility (children under 21)• You meet the criteria for another Virginia Medicaid program• Hospice• Virginia Birth‑Related Neurological Injury Compensation Act

Third Party Liability

Comprehensive Health Coverage • Members enrolled in Medicaid, determined by DMAS as having comprehensive health coverage, other

than Medicare, will be eligible for enrollment in Medallion 4.0, as long as no other exclusion applies. • Members who obtain other comprehensive health coverage after enrollment in Medallion 4.0 remain

enrolled in the program. • Members who obtain Medicare after Medallion 4.0 enrollment will be disenrolled and subsequently

enrolled into the Commonwealth Coordinated Care Plus (CCC PLUS) program.



• Aetna Better Health is responsible for coordinating all benefits with other insurance carriers (asapplicable) and following Medicaid “payer of last resort” rules.

• Aetna Better Health covers the member’s deductibles and coinsurance up to the maximum allowablereimbursement amount that would have been paid in the absence of other primary insurancecoverage.

• When the TPL payor is a commercial MCO/HMO organization, the MCO is responsible for the fullmember copayment amount.

• Aetna Better Health ensures that members are NOT held accountable for payments and copaymentsfor any Medicaid covered service, unless copayments are required regardless of other insurancepayments.

For children with commercial insurance coverage, providers must bill the commercial insurance first for covered early intervention services except for: 1. Those services federally required to be provided at public expense as is the case for

a. assessment/EI evaluation,b. development or review of the Individual Family Service Plan (IFSP); and,c. targeted case management/service coordination;

2. Developmental services; and,3. Any covered early intervention services where the family has declined access to their private health/

medical insurance.

Enrollment Enrollment in the program is required for eligible individuals. DMAS and the Managed Care Helpline manage the enrollment for the program. To participate, you must be eligible for Medicaid. The program allows for a process which speeds up member access to care coordination, disease management, 24‑hour nurse call lines, and access to specialty care. This is especially important for members with chronic care needs, pregnant women, and foster care children who need access to care quickly.

Health Plan Assignment You received a notice from DMAS that included your initial health plan assignment. With that notice, DMAS included a comparison chart of health plans in your area. The assignment notice provided you with instructions on how to make your health plan selection.

You may have chosen us to be your health plan. If not, DMAS may have assigned you to our health plan based upon your history with us as your managed care plan. For instance, you may have been enrolled with us before through Medicaid. You may also have been assigned to us if certain providers you see are in our network.

Changing Your Health Plan Assistance through the Managed Care Helpline can help you choose the health plan that is best for you. For assistance, call the Managed Care Helpline at 1‑800‑643‑2273 or visit the website at virginiamanagedcare.com. The Managed Care Helpline is available Monday through Friday (except on State holidays) from 8:30 am to 6 pm. Operators can help you understand your health plan choices and/or answer questions about which doctors and other providers participate with each health plan, among many helpful items. The helpline services are free and are not connected to any health plan.

You can change your health plan during the first 90 days of your enrollment for any reason. You can also change your health plan once a year during open enrollment for any reason. You will get a letter from DMAS during open enrollment with more information. You may also ask to change




your health plan for “good cause” at any time. The Helpline handles good cause requests and can answer any questions you have. Contact the Helpline at 1‑800‑643‑2273 or visit the website at virginiamanagedcare.com.

Automatic Re‑Enrollment If your enrollment ends with us and you regain eligibility for the program within 60 days or less, you will automatically be reenrolled with Aetna Better Health. You will be sent a re‑enrollment letter from the Department of Medical Assistance Services.

What Are the Advantages of Choosing Aetna Better Health?

Some of the advantages include: • Access to Aetna Better Health’s Care Managers. Aetna Better Health’s Care Managers work with you

and with your providers to make sure you get the care you need. • The ability to take control over your care with help from Aetna Better Health’s Care Team and Care

Managers. • A Care Team and Care Managers who work with you to come up with a care plan specifically designed

to meet your health needs. • An on‑call nurse or other licensed staff is available 24 hours a day, 7 days a week to answer your

questions. We are here to help you. You can reach us by calling 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) at any time.

Why is Aetna Better Health a great choice? We help you get the care you need, when you need it. Need a ride to the doctor? We have you covered with on‑demand transportation. Have an Aetna Better Health question? Call Member Services at 1‑800‑279‑1878; TTY 711; 24 hours a day, 7 days a week. The call is free. Have a question about your benefits or care? Our nurses and Member Services reps are here for you 24 hours a day, 7 days a week. Just call 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).

Local presence, national strength Aetna Better Health is committed to improving the health and lives of members 24 hours a day, 7 days a week. Just call us when you need help. Aetna Better Health is accredited with the National Committee for Quality Assurance (NCQA). NCQA evaluates how well a health plan manages all parts of its delivery system in order to improve health care for its members. Aetna Better Health is owned by Aetna, which provides services for over 3 million Medicaid members across the country.

Enhancing service, quality and accessibility with value‑added benefits In addition to our standard benefits, such as doctor and hospital coverage, immunizations and preventive exams, we also provide enhanced benefits and services, which include: • Adult dental• Adult vision• Adult hearing• Asthma prevention• Better breathing• Diabetes care for life• Home‑delivered meals• Weight management• No‑cost cell phones• Expanded Member Services call center hours 24 hours a day, 7 days a week• Non‑traditional medicine• General Educational Development (GED) Incentives• Swimming lessons




• Smoking cessation• Ted E. Bear, MD for children• Youth sports physicals

What is a Health Risk Assessment? Within the first few weeks after you enroll with Aetna Better Health, a Care Manager will reach out to you to ask you some questions about your needs and choices. They will talk with you about any medical, behavioral, physical, and social service needs that you may have. This meeting may be in‑person or by phone and is known as a health risk assessment (HRA). A HRA is a very complete assessment of your medical, psychosocial, cognitive, and functional status. The HRA is generally completed by a Care Manager within 60 calendar days of your enrollment with Aetna Better Health depending upon the type of services that you require. This health risk assessment will enable your Care Manager to help you get the care that you need.

Transition of Care Period If Aetna Better Health is new for you, you can keep previously authorized and/or scheduled doctor’s appointments and prescriptions for the first 180 days. If your provider is not currently in Aetna Better Health’s network, then you may be asked to select a new provider that is in Aetna Better Health’s provider network. If your doctor leaves Aetna Better Health’s network, we will notify you within 15 days so that you have time to select another provider.

What If I Have Other Coverage?

Medicaid is the payer of last resort. This means that if you have another insurance, are in a car accident, or if you are injured at work, your other insurance or Workers Compensation has to pay first.

We have the right and responsibility to collect for covered Medicaid services when Medicaid is not the first payer. Let Member Services know if you have other insurance so that we can best coordinate your benefits. Aetna Better Health’s Care Member Services or Care Managers will also work with you and your other health plan to coordinate your services.



3. How to Get Regular Care and Services“Regular care” means regular exams, routine check‑ups, shots or other treatments to keep you well, getting medical advice when you need it, and referring you to a hospital or specialist when needed. Be sure to call your PCP whenever you have a medical question or concern. If you call after hours or on weekends, leave a message with where or how you can be reached. Your PCP will call you back as quickly as possible. Remember, your PCP knows you and knows how the health plan works.

Your care must be medically necessary. The services you get must be needed: • To prevent, or diagnose and correct what could cause more suffering• To deal with a danger to your life• To deal with a problem that could cause illness• To deal with something that could limit your normal activities.

How to Get Care From A Primary Care Provider (PCP) A PCP is a doctor or other provider who is trained and clinically licensed as a PCP. Your PCP will provide, arrange, and manage your health care needs. You will often see your PCP first for most health problems and for routine health care needs. When you see your PCP for regular checkups, they will get to know you better. Your PCP will be able to make sure you get the right medical care when you need it. To help your PCP manage your medical care, you should have your prior medical records sent to their office. You can contact Member Services at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) if you need help or if you have any questions.

Provider Directory The provider directory includes a list of all of the doctors, specialty physicians, hospitals, clinics, pharmacies, laboratories, affiliations, accommodations for persons with physical disabilities, behavioral health providers, provider addresses, phone numbers, web site URLs, and new patient acceptance (open or closed panels) who are contracted with Aetna Better Health. Upon request we can also provide you with a paper copy of the provider directory. You can also call Aetna Better Health Member Services at the number on the bottom of this page for assistance.

Choosing Your PCP If you do not have a PCP, we can help you find a highly‑qualified PCP in your community. For help locating a provider you can use our on‑line provider directory at: aetnabetterhealth.com/virginia.

You may want to find a doctor who: • Knows you and understands your health condition• Is taking new patients• Can speak your language• Has the accommodations that you require.

If you see a specialist for a disabling condition or chronic illness, you can request to have your specialist be your PCP.

Women can choose an OB/GYN for women’s health issues. These include routine check‑ups, follow‑up care if there is a problem, and regular care during a pregnancy. Women do not need a PCP referral to see an OB/GYN provider in our network.




If you do not select a PCP, Aetna Better Health will auto‑enroll you with a PCP. Aetna Better Health will notify you in writing of the assigned PCP. You will need to call the Member Services number at the bottom of the page to select a new PCP.

If Your Current PCP Is Not in Aetna Better Health’s Network You can continue to see your current PCP for up to 180 days even if your PCP is not in the Aetna Better Health network. You can request to have your provider added to our network. We will work with your provider to help them enroll in Aetna Better Health. If your provider does not join Aetna Better Health’s network, your Care Manager can help you find a PCP in Aetna Better Health’s network within the first 180 days of your enrollment.

At the end of the 180 day period, if you do not choose a PCP in the Aetna Better Health network, we will choose a provider for you or your provider will need to request prior authorization in advance of any services you receive.

How to Get Care From Other Network Providers Our provider network includes access to care 24 hours a day,7 days per week and includes hospitals, doctors, specialists, urgent care facilities, behavioral health providers, home and community based service providers, early intervention providers, rehabilitative therapy providers, addiction and recovery treatment services providers, home health providers, durable medical equipment providers, and other types of providers. Aetna Better Health provides you with a choice of providers and they are located so that you do not have to travel very far to see them. There may be special circumstances where longer travel time is required; however, that should be only on rare occasions.

Changing Your PCP You may call or visit Aetna Better Health’s Member Services to change your PCP at any time to another PCP in our network. Please understand that it is possible your PCP will leave Aetna Better Health network. We will tell you within 15 days of the provider’s intent to leave our network. We are happy to help you find a new PCP. The web address for our Member Services program is aetnabetterhealth.com/virginia.

You can change your PCP on our secure member web portal at aetnabetterhealth.com/virginia. Or you can call Member Services at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711). You need to do this before you visit your new doctor.

If we receive your request on or before the 15th of the month, the change will be made to the first day of that month. If your request is received after the 15th of the month, you will need to wait until the first day of the next month to use your new PCP.

Getting an Appointment with Your PCP Your PCP will take care of most of your health care needs. Call your PCP to make an appointment. If you need care before your first appointment, call your PCP’s office to ask for an earlier appointment. If you need help making an appointment, call Member Services at the number below.





Appointment StandardsYou should be able to get an appointment with your PCP within the same amount of time as any other patient seen by that PCP. Expect the following times to see a provider: • For an emergency ‑ immediately• For urgent care office visits with symptoms – within 24 hours of request• For routine primary care visits – within 30 calendar days of request

If you are pregnant, you should be able to make an appointment to see an OB/GYN as follows: • First trimester (first 3 months) ‑ within fourteen (14) calendar days of request• Second trimester (3 to 6 months) – within seven (7) calendar days of request• Third trimester (6 to 9 months) – within five (5) business of request• High‑Risk pregnancy – within three (3) business days of request

You should be able to make an appointment for behavioral healthcare as follows: • For non‑life‑threatening emergency – within 6 hours of request• For urgent care – within 48 hours of request• For initial visit for routine care ‑ within 10 business days

If you are unable to receive an appointment within the times listed above, call Member Services at the number below and they will help you schedule the appointment.

Travel Time and Distance Standards Aetna Better Health will provide you with the services you need within the travel time and distance standards described in the table below. These standards apply for services that you travel to receive from network providers. If you live in an urban area, you should not have to travel more than 30 miles or 45 minutes to receive services. If you live in a rural area you should not have to travel more than 60 miles or 75 minutes to receive services.

Member Travel Time & Distance Standards Standard Distance Time

Urban • PCP 15 Miles • Specialists* 30 Miles

60 Minutes

Rural • PCP, 30 Miles • Specialists* 60 Miles

60 Minutes

*Unless Specialist is an OB/GYN in which case travel time should be no more than 45 minutes for anypregnant member.

Accessibility Aetna Better Health wants to make sure that all providers and services are as accessible (including physical and geographic access) to individuals with disabilities as they are to individuals without disabilities. If you have difficulty getting an appointment to a provider or accessing services because of a disability, contact Member Services at the telephone numbers below for assistance.



What If A Provider Leaves Aetna Better Health’s Network? A network provider you are using might leave our plan. If one of your providers does leave our plan, you have certain rights and protections that are summarized below: • Even though our network of providers may change during the year, we must give you uninterruptedaccess to qualified providers

• When possible, we will give you at least 30 days’ notice so that you have time to select a new provider• We will help you select a new qualified provider to continue managing your health care needs• If you are undergoing medical treatment, you have the right to ask, and we will work with you to

ensure, that the medically necessary treatment you are getting is not interrupted• If you believe we have not replaced your previous provider with a qualified provider or that your careis not being appropriately managed, you have the right to file an appeal of our decision

• If you find out one of your providers is leaving our plan, please contact your Case Manager so we canassist you in finding a new provider and managing your care

• What Types of People and Places Are Network Providers

Aetna Better Health’s network providers include: • Doctors, nurses, and other health care professionals• Clinics, hospitals, and urgent care centers• Providers for children with special health care needs• Behavioral Health and Substance Abuse practitioners, therapists, and counselors

What Are Network Pharmacies? Network pharmacies are pharmacies (drug stores) that have agreed to fill prescriptions for our members. You can use the Provider and Pharmacy Directory to find the network pharmacy you want to use.

Except during an emergency, you must fill your prescriptions at one of our network pharmacies if youwant our plan to help you pay for them. Call Member Services at the number at the bottom of the page for more information. Both Member Services and Aetna Better Health’s website can give you the most up‑to‑date information about changes in our network pharmacies and providers.

Services You Can Get Without A Referral or Prior Authorization You are not required to get a referral from your PCP or OB/GYN before you see another Aetna Better Health network provider. However, you should talk to your PCP to let them know you are going to the other provider. This helps your PCP coordinate your care. Some services may need to be preauthorized. See Section 11 of this handbook for a list of the services that need to be approved before they can be covered.



4. How to Get Specialty Care and ServicesWhat are Specialists and How Do I Access a Specialist?

If you need care that your PCP cannot provide, your PCP may refer you to a specialist. Most of the specialists are in Aetna Better Health network. A specialist is a doctor who provides health care for a specific disease or part of the body. There are many kinds of specialists. Here are a few examples: • Oncologists care for patients with cancer• Cardiologists care for patients with heart problems.• Orthopedists care for patients with bone, joint, or muscle problems.

If you need to see a specialist for ongoing care, your PCP may be able to refer you for a specified number of visits or length of time (known as a standing referral). If you have a standing referral, you will not need a new referral each time you need care. If you have a disabling condition or chronic illnesses, you can ask us if your specialist can be your PCP.

To find a participating provider or specialist, go to our website at aetnabetterhealth.com/virginia. Your specialist can be your PCP in some cases. You can narrow results down to a particular specialty if needed. If you need help finding a provider or specialist near you, call Member Services at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).

We do not require you to get a referral from your PCP before you see another Aetna Better Health innetwork provider. You still should call your PCP or care manager to let him/her know you are going to the other provider. This helps your PCP coordinate your care.

How to Get Care From Out‑Of‑Network Providers If we do not have a specialist in the Aetna Better Health network to provide the care you need, we will get you the care you need from a specialist outside of the Aetna Better Health network. We will also get you care outside of the Aetna Better Health network in any of the following circumstances: • When Aetna Better Health has approved a doctor out of its established network• When emergency and family planning services are rendered to you by an out of network provider or

facility• When you receive emergency treatment by providers not in the network• When the needed medical services are not available in Aetna Better Health’s network• When Aetna Better Health cannot provide the needed specialist within the distance standard of more

than 30 miles in urban areas or more than 60 miles in rural areas• When an Aetna Better Health in‑network provider is not able to provide the services you need due tomoral or religious objections

• Within the first 180 calendar days of your enrollment, where your provider is not part of Aetna BetterHealth’s network but he has treated you in the past

• How To Get Care From Out of State Providers

Aetna Better Health is not responsible for services you obtain outside Virginia except under the following circumstances: • Necessary emergency or post‑stabilization services• Where it is a general practice for those living in your locality to use medical resources in another State• The required services are medically necessary and not available in‑network and within the

Commonwealth




5. How to Get Emergency Care and Services

What is an Emergency?An emergency is a sudden or unexpected illness, severe pain, accident or injury that could cause serious injury or death if it is not treated immediately. An emergency is always a covered service.

What to do in an Emergency? If you are having an emergency, call 911 immediately! You do not need to call Aetna Better Health first. Go to the closest hospital. Calling 911 will help you get to a hospital. You can use any hospital for emergency care, even if you are in another city or state. If you are helping someone else, please remain calm.

Tell the hospital that you are an Aetna Better Health member. Ask them to call Aetna Better Health at the number on the back of your ID Card.

What is a Medical Emergency? This is when a person thinks he or she must act quickly to prevent serious health problems. It includes symptoms such as severe pain or serious injury. The condition is so serious that, if it doesn’t get immediate medical attention, you believe that it could cause: • Serious risk to your life or health; or• Serious harm to bodily functions; or• Serious dysfunction of any bodily organ or part; or• In the case of a pregnant woman in active labor, meaning labor at a time when either of the following

would occur:– There is not enough time to safely transfer you to another hospital before delivery.– The transfer may pose a threat to your health or safety or to that of your unborn child.

What is a Behavioral Health Emergency? A behavioral health emergency is when a person thinks about or fears they might hurt themselves or someone else.

Examples of Non‑Emergencies Examples of non‑emergencies include: colds, sore throat, upset stomach, minor cuts and bruises, or sprained muscles. If you are not sure, call your PCP or the Aetna Better Health medical advice line at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) 24 hours a day, 7 days a week.

If You Have an Emergency When You Are Away from Home You or a family member may have a medical or a behavioral health emergency away from home or while traveling. If this happens, go to the closest hospital emergency room. You can use any hospital for emergency care. Show them your Aetna Better Health card. Tell them you are enrolled in Aetna Better Health’s program.



What is Covered If You Have An Emergency?Aetna Better Health covers appropriate emergency care whenever you need it, anywhere in the United States or its territories. If you need an ambulance to get to the emergency room, our plan covers that. If you have an emergency, we will talk with the doctors who give you emergency care. Those doctors will tell us when your medical emergency is completed.

Notifying Aetna Better Health About Your EmergencyCall Aetna Better Health at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) to notify us about the emergency within 48 hours or as soon as you can. You will not have to pay for emergency services if there is a delay in telling us about your emergency visit. Telling us allows us to follow up on your emergency care. Your Care Manager will assist you in getting the correct services in place before you are discharged to ensure that you get the best care possible. Please call Aetna Better Health’s Member Services at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711). This number is also listed on the back of Aetna Better Health’s member card.

After An EmergencyAetna Better Health will provide necessary follow‑up care, including out of network providers, until your physician says that your condition is stable enough for you to transfer to an in‑network provider, or for you to be discharged. If you get your emergency care from out‑of‑network providers, we will try to get network providers to take over your care as soon as possible after your physician says you are stable. You may also need follow‑up care to be sure you continue to get better. Your follow‑up care will be covered by our plan.

If You Are Hospitalized If you are hospitalized, a family member or a friend should contact Aetna Better Health as soon as possible. By keeping Aetna Better Health informed, your Care Manager can work with the hospital team to organize the right care and services for you before you are discharged. Your Care Manager will also keep your medical team including your home care services providers informed of your hospital treatment and plans.

What If It Wasn’t A Medical Emergency After All? Sometimes it can be hard to know if you have a medical emergency. You might go in for emergency care, and the doctor may say it wasn’t really a medical emergency. As long as you reasonably thought your health was in serious danger, we will cover your care.

However, after the doctor says it was not an emergency, we will cover your additional care only if: • You go to a network provider• The additional care you get is considered “urgently needed care” and you follow the rules for getting

urgently needed care. (See Urgently Needed Care in section 6 of this handbook.)



6. How to Get Urgently Needed Care

What is Urgently Needed Care? Urgently needed care is care you get for a sudden illness, injury, or condition that isn’t an emergency but should be treated right away. For example, you might have an existing condition that worsens and you need to have it treated right away. Other examples of urgently needed care include sprains, strains, skin rashes, infection, fever, flu, etc. In most situations, we will cover urgently needed care only if you get this care from a network provider.

You can find a list of urgent care centers we work with in our Provider and Pharmacy Directory, available on our website at aetnabetterhealth.com/virginia.

When you are outside the service area, you might not be able to get care from a network provider. In that case, our plan will cover urgently needed care you get from any provider.





7. How to Get Prescription DrugsThis section explains rules for getting your outpatient prescription drugs. These are drugs that your provider orders for you that you get from a pharmacy or drug store.

Rules For Aetna Better Health’s Outpatient Drug Coverage

Aetna Better Health will usually cover your drugs as long as you follow the rules in this section. 1. You must have a doctor or other provider write your prescription. This person often is your primary

care provider (PCP). It could also be another provider if your primary care provider has referred youfor care.

2. You generally must use a network pharmacy to fill your prescription.3. Your prescribed drug must be on Aetna Better Health’s List of Covered Drugs. If it is not on the Drug

List, we may be able to cover it by giving you an authorization.4. Your drug must be used for a medically accepted indication. This means that the use of the drug is

approved by the Food and Drug Administration.

Getting Your Prescriptions FilledIn most cases, Aetna Better Health will pay for prescriptions only if they are filled at Aetna Better Health’s network pharmacies. A network pharmacy is a drug store that has agreed to fill prescriptions for our members. You may go to any of our network pharmacies.

To find a network pharmacy, you can look in the Provider and Pharmacy Directory, visit our website, or contact Member Services at the number at the bottom of the page.

To fill your prescription, show your Member ID Card at your network pharmacy. The network pharmacy will bill Aetna Better Health for the cost of your covered prescription drug. If you do not have your member ID Card with you when you fill your prescription, ask the pharmacy to call Aetna Better Health to get the necessary information.

If you need help getting a prescription filled, you can contact Member Services at the number at the bottom of the page.

List of Covered Drugs Aetna Better Health has a List of Covered Drugs that are selected by Aetna Better Health with the help of a team of doctors and pharmacists. The Aetna Better Health List of Covered Drugs also includes all of the drugs on the DMAS Preferred Drug List (PDL). The List of Covered Drugs can be found at aetnabetterhealth.com/virginia. The List of Covered Drugs tells you which drugs are covered by Aetna Better Health and also tells you if there are any rules or restrictions on any drugs, such as a limit on the amount you can get.

You can call Member Services to find out if your drugs are on the List of Covered Drugs or check on‑line at aetnabetterhealth.com/virginia or we can mail you a paper copy of the List of Covered Drugs. The List of Covered Drugs may change during the year. To get the most up‑to‑date List of Covered Drugs, visit aetnabetterhealth.com/virginia or call 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).

We will generally cover a drug on Aetna Better Health’s List of Covered Drugs as long as you follow the rules explained in this section. You can also get drugs that are not on the list when medically necessary. Your physician may have to obtain a service authorization from us in order for you to receive some drugs.

32




Limits for Coverage of Some DrugsSome prescription drugs have special rules about how and when we cover them. In general, our rules encourage you to get a drug that works for your medical condition and that is safe and effective.

If there is a special rule for a drug you are prescribed, it usually means that you or your provider will have to take extra steps for us to cover the drug. For example, your provider may need to request a service authorization for you to receive the drug. We may or may not agree to approve the request without taking extra steps. Refer to Service Authorization and Benefit Determination and Service Authorizations and Transition of Care in section 11 of this handbook.

If Aetna Better Health is new for you, you can keep getting your authorized drugs for the duration of the authorization or for 180 days after you first enroll, whichever is sooner. Refer to Transition of Care Period in section 11 of this handbook.

If you disagree with our decision to deny or limit coverage for a drug you are prescribed, you have the right to appeal our decision.

Getting Approval in Advance For some drugs, you or your doctor must get a service authorization approval from Aetna Better Health before you fill your prescription. If you don’t get approval, Aetna Better Health may not cover the drug.

Trying a Different Drug First We may require that you first try one (usually less‑expensive) drug before we will cover another (usually more‑expensive) drug for the same medical condition. For example, if Drug A and Drug B treat the same medical condition, the plan may require you to try Drug A first. If Drug A does not work for you, then we will cover Drug B. This is called step therapy.

Quantity Limits For some drugs, we may limit the amount of the drug you can have. This is called a quantity limit. For example, the plan might limit how much of a drug you can get each time you fill your prescription.

To find out if any of the rules above apply to a drug your physician has prescribed, check the List of Covered Drugs. For the most up‑to‑date information, call Member Services or visit our website at aetnabetterhealth.com/virginia.

Emergency Supply There may be instances where your medication requires a service authorization, and your prescribing physician cannot readily provide authorization information to us, for example over the weekend or on a holiday. If your pharmacist believes that your health would be compromised without the benefit of the drug, we may authorize a 72‑hour emergency supply of the prescribed medication. This process provides you with a short‑term supply of the medications you need and gives time for your physician to submit a service authorization request for the prescribed medication.

Non Covered Drugs There are some types of drugs that are not covered by Medicaid or Medicare by law. These drugs include: • Drugs used to promote fertility• Drugs used for cosmetic purposes or to promote hair growth• Drugs used for the treatment of sexual or erectile dysfunction, such as Viagra®, Cialis®, Levitra®, andCaverject®, unless such agents are used to treat a condition other than sexual or erectile dysfunction,for which the agents have been approved by the FDA




• Drugs used for treatment of anorexia, or weight gain• All DESI (Drug Efficacy Study Implementation) drugs as defined by the FDA to be less than effective,

including prescriptions that include a DESI drug• Drugs that have been recalled• Experimental drugs or non‑FDA‑approved drugs• Any prescription drugs marketed by a manufacturer who does not participate in the Virginia Medicaid

Drug Rebate program

Changing Pharmacies If you need to change pharmacies and need a refill of a prescription, you can ask your pharmacy to transfer the prescription to the new network pharmacy. If you need help changing your network pharmacy, you can contact Member Services at the number at the bottom of the page or your Care Manager.

If the pharmacy you use leaves Aetna Better Health’s network, you will have to find a new network pharmacy. To find a new network pharmacy, you can look in the Provider and Pharmacy Directory, visit our website, or contact Member Services at the number at the bottom of the page or your Care Manager. Member Services can tell you if there is a network pharmacy nearby.

What if You Need a Specialized Pharmacy? Sometimes prescriptions must be filled at a specialized pharmacy. Specialized pharmacies include pharmacies that supply drugs for home infusion therapy.

Contact Member Services at the number at the bottom of the page for information about benefits. Or call your Care Manager if you need help with your drugs.

Can You Use Mail‑Order Services To Get Your Prescriptions? For certain kinds of drugs, you can use the plan pharmacies. Generally, the drugs available through mail order are drugs that you take on a regular basis for a chronic or long‑term medical condition. The drugs available through our mail order service are marked as mail‑order drugs in our Drug List.

Our mail‑order service allows you to order up to a 90‑day supply. To get order forms and information about filling your prescriptions by mail, call Member Services or your Care Manager at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) 24 hours a day, 7 days a week. You may request a mail order form, or you can register online with CVS Caremark at www.caremark.com.

Can You Get a Long‑Term Supply of Drugs? If a drug is listed as a maintenance drug on our drug list, you can get a long‑term supply of that drug. The Provider and Pharmacy Directory tell you which network pharmacies give you a long‑term supply of maintenance drugs. You can also call member services at the phone number listed on the bottom of the page. For certain kinds of drugs, you can use mail‑order services to get a long‑term supply of maintenance drugs. See the section above to learn about mail‑order services.

Can You Use a Pharmacy that is not in Aetna Better Health’s Network? Generally, Aetna Better Health pays for drugs filled at an out‑of‑network pharmacy only when you are not able to use a network pharmacy. We have network pharmacies outside of our service area where you can get your prescriptions filled as a member of our plan.



http://www.caremark.com

We will pay for prescriptions filled at an out‑of‑network pharmacy if you: · Get a prescription in connection with emergency care.· Get a prescription in connection with urgently needed care when network pharmacies are not

available.· If you are unable to get a covered prescription drug in a timely manner within our service area

because there is no network pharmacy with 24‑hour service within a reasonable driving distance.· Are trying to fill a prescription drug that is not regularly stocked at an accessible network retail or mail

order pharmacy (these prescription drugs include orphan drugs or other specialty pharmaceuticals).· Traveling outside your service area (within the United States) and run out of your medication, if you

lose your medication, or if you become ill and cannot get to a network pharmacy.· Have not received your prescription drug during a state or federal disaster declaration or other public

health emergency declaration in which you are evacuated or otherwise displaced from your servicearea or place of residence. If you needed to purchase a drug at an out of network pharmacy due to afederal disaster, you may sends us a request to pay you back.

If any of the above cases apply to you, please call member services at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) to see if there is a network pharmacy near you.

Utilization ManagementUtilization Management affirmative statement about incentives

We understand members want to feel confident that they are receiving the health care and services that are best for them. We have policies that our staff and practitioners and providers follow to ensure you receive the right healthcare and services in the right place. Our UM staff uses clinical review criteria, practice guidelines, and written policies to make these decisions. Utilization decisions are based on the following reasons: • Services requested are medically needed (also called medically necessary)• Services requested are covered

We do not use incentives to encourage barriers to care and/or service, or to reward inappropriate restrictions of care. This is called an affirmative statement.

We want to let you know that: • Utilization management decisions are based only on appropriateness of care and services and

whether they are covered • We do not reward or pay our network of providers or employees to deny reviews• No financial incentives are offered to encourage underutilization

We want to ensure each member receives the right care, at the right time, and in the right place. If you need help understanding this information, call Member Services at 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711).

What is the Patient Utilization Management and Safety (PUMS) Program? Some members who require additional monitoring may be enrolled in the Patient Utilization Management and Safety (PUMS) program. The PUMS program is required by DMAS and helps make sure your drugs and health services work together in a way that won’t harm your health. As part of this program, we may check the Prescription Monitoring Program (PMP) tool that the Virginia Department of Health Professions maintains to review your drugs. This tool uses an electronic system to monitor the dispensing of controlled substance prescription drugs.

If you are chosen for PUMS, you may be restricted to or locked into only using one pharmacy or only going to one provider to get certain types of medicines. We will send you a letter to let you know how



PUMS works. The inclusion period is for 12 months. At the end of the lock in period, we’ll check in with you to see if you should continue the program. If you are placed in PUMS and don’t think you should be in the program, you can appeal. You must appeal to us within 60 days of when you get the letter saying that you have been put into PUMS. You can also request a State Fair Hearing. Refer to Appeals, State Fair Hearings, and Complaints in section 12 of this handbook.

If you’re in the PUMS program, you can get prescriptions after hours if your selected pharmacy doesn’t have 24‑hour access. You’ll also be able to pick a PCP, pharmacy or other provider where you want to be locked in. If you don’t select providers for lock in within 15 days, we’ll choose them for you.

Members who are enrolled in PUMS will receive a letter from Aetna Better Health that provides additional information on PUMS including all of the following information: • A brief explanation of the PUMS program• A statement explaining the reason for placement in the PUMS program• Information on how to appeal to Aetna Better Health if placed in the PUMS program• Information regarding how to request a State Fair Hearing after first exhausting the Aetna Better

Health’s appeals process• Information on any special rules to follow for obtaining services, including for emergency or after

hours services• Information on how to choose a PUMS provider• Contact Member Services at the number below or your Care Manager if you have any questions on

PUMS



8. Benefits

General Coverage RulesTo receive coverage for services you must meet the following general coverage requirements: 1. Your services (including medical care, services, supplies, equipment, and drugs) must be medically

necessary. Medically necessary generally means you need the services to prevent, diagnose, or treata medical condition or prevent a condition from getting worse.

2. In most cases, you must get your care from a network provider. A network provider is a providerwho works with Aetna Better Health. In most cases, Aetna Better Health will not pay for care you getfrom an out‑of‑network provider unless the service is authorized by Aetna Better Health. Section3 has information about these services. Section 4 has more information about using network andout‑of‑network providers.

3. Some of your benefits are covered only if your doctor or other network provider gets approval fromus first. This is called service authorization. Section 11 includes more information about serviceauthorizations.

4. Aetna Better Health providers will file most claims for you. You may have to file claims if you get careoutside of the Aetna Better Health network. You can get the claim form by calling Member Servicesat the number below. Send your claims to:Aetna Better Health of Virginia P.O. Box 63518 Phoenix, AZ 85082‑3518

5. If Aetna Better Health is new for you, you can keep seeing the doctors you go to now for the first 180days. You can also keep getting your authorized services for the duration of the authorization or for180 days after you first enroll, whichever is sooner. Also see Transition of Care Period in section 11.

Benefits Covered Through Aetna Better HealthWhen medically necessary, Aetna Better Health covers the following services:

Regular medical care, including office visits with your PCP, referrals to specialists, exams, etc. (See section 3 of this handbook for more information about PCP services) • Preventive care, including regular check‑ups, well baby/child care (See section 3 of this handbook for

more information about PCP services). • Abortion services only in instances when there is or would be a substantial danger to life of the

mother. • Addiction, recovery, and treatment services (ARTS), including inpatient, outpatient, community

based, medication assisted treatment, peer services, and case management. Services may require authorization. Additional information about ARTS services is provided later in this section of the handbook.

• Behavioral health services, including inpatient and outpatient psychotherapy individual, family, andgroup are covered.

• Clinic services.• Colorectal cancer screening.• Community Mental Health and Rehabilitative Services.• Court ordered services.• Durable medical equipment and supplies (DME).• Early and periodic screening diagnostic and treatment services (EPSDT) for children under age 21.

Additional information about EPSDT services is provided later in this section of the handbook.• Early intervention services designed to meet the developmental needs of children and families and



to enhance the development of children from birth to the day before the third birthday. Additional information about early intervention services is provided later in this section of the handbook.

• Electroconvulsive therapy (ECT).• Emergency custody orders (ECO).• Emergency services including emergency transportation services (ambulance, etc.).• Emergency and post stabilization services. Additional information about emergency and post

stabilization services is provided in sections 5 and 6 of this handbook.• End stage renal disease services.• Eye examinations.• Family planning services, including services, devices, drugs (including long acting reversible

contraception) and supplies for the delay or prevention of pregnancy. You are free to choose yourmethod for family planning including through providers who are in/out of Aetna Better Health’snetwork. Aetna Better Health does not require you to obtain service authorization or PCP referrals onfamily planning services.

• Glucose test strips.• Hearing (audiology) services.• Home health services.• Hospital care – inpatient/outpatient.• Human Immunodeficiency Virus (HIV) testing and treatment counseling.• Immunizations.• Inpatient psychiatric hospital services.• Laboratory, Radiology and Anesthesia Services.• Lead testing and investigations.• Mammograms.• Maternity care‑ includes: pregnancy care, doctors/certified nurse‑midwife services. Additional

information about maternity care is provided in section 6 of this handbook.• Nurse Midwife Services through a Certified Nurse Midwife provider.• Organ transplants.• Orthotics, including braces, splints and supports ‑ for children under 21, or adults through an

intensive rehabilitation program.• Outpatient hospital services.• Pap smears.• Physician’s services or provider services, including doctor’s office visits.• Physical, occupational, and speech therapies.• Podiatry services (foot care).• Prenatal and maternal services.• Prescription drugs. See section 7 of this handbook for more information on pharmacy services.• Private duty nursing services (through EPSDT) Under Age 21.• Prostate specific antigen (PSA) and digital rectal exams.• Prosthetic devices including arms, legs and their supportive attachments, breasts, and eye

prostheses).• Psychiatric or psychological services.• Radiology services.• Reconstructive breast surgery.• Renal (kidney) dialysis services.• Rehabilitation services – inpatient and outpatient (including physical therapy, occupational therapy,

speech pathology and audiology services).• Second opinion services from a qualified health care provider within the network or we will arrange

for you to obtain one at no cost outside the network. The doctor providing the second opinion mustnot be in the same practice as the first doctor. Out of network referrals may be approved when noparticipating provider is accessible or when no participating provider can meet your individual needs.

• Surgery services when medically necessary and approved by Aetna Better Health.



• Telemedicine services.• Temporary detention orders (TDO).• Tobacco Cessation Services.• Transportation services, including emergency and non‑emergency (air travel, ground ambulance,

stretcher vans, wheelchair vans, public bus, volunteer/ registered drivers, taxi cabs. Aetna BetterHealth will also provide transportation to/from most carved‑out services. Additional informationabout transportation services is provided later in this section of the handbook.

• Vision services.• Well Visits – Call your PCP and set up time for a checkup.

– As soon as you get you’re ID Card, even if you are not sick. It is important for your PCP to get to know you better and help with future health problems before they happen, or at least find them sooner.

– Your PCP will look for any problems you might have because of your age, weight, and habits. YourPCP will also help you find ways to be healthier.

– Children should also see their PCP for checkups, shots, and screenings as soon as possible.For checkups, shots and screening, try to call your PCP two or three weeks ahead to ask for anappointment.

Extra Benefits Included in Aetna Better HealthAs a member of Aetna Better Health you have access to services that are not generally covered through Medicaid fee‑for‑service. These services are known as “enhanced benefits.” We provide the following enhanced benefits: • Adult dental: Two exam/cleaning per year, annual bitewing X‑rays, fillings, and extractions.• Adult vision: Exam and funding toward eyewear or contacts.• Adult hearing: One hearing exam and one hearing aid per year, unlimited visits for hearing aidfittings.

• Asthma prevention: Hypoallergenic bedding and carpet cleaning for members with asthma.• Better breathing: second inhaler/nebulizer for asthmatic school‑age members to use at school.• Diabetes Care for Life: A personalized and interactive mobile program available to members

diagnosed with diabetes that sends text messages to inform enrollees regarding diabetes educationand support; personal care management; appointment and medication reminders; and exercise/weight goal setting and tracking.

• Home‑delivered meals: After discharge from an inpatient stay, adult and child members can receivetwo meals a day tailored to their dietary needs and delivered to their home or community‑basedsetting for up to seven days.

• Weight management: 12‑week certified nutritionist program and six counseling visits.• No‑cost cellphones: Free smartphone with 350 talk minutes, data, unlimited text messages, and free

calls to Member Services each month.• Expanded Member Services call center hours: To assist members 24/7.• Non‑traditional medicine: Some members, including those who are part of the federally recognized

Tribal Nation in the Commonwealth wish to participate in non‑traditional healing practices, as well astraditional practices. This benefit is designed to supported nontraditional practices for any interestedmember, and it requires no prior authorization.

• General Educational Development (GED) incentive: Support for members 16 years and older whoare seeking their GED certificate.

• Swimming lessons: Water safety and swimming lessons for members six and younger.• Smoking cessation: Counseling and pharmaceuticals to assist members to stop smoking.• Ted E. Bear, M.D.: Club offered to children newborn to 10 years.• Youth Sport Physicals: Annual sports participation physical offered to members 12 to 18 years of

age.* If you have any questions about these benefits, please call our Member Services Department at the



number on the bottom of this page.

What IS Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment Services (EPSDT)? Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT) is a Federal law, which requires state Medicaid programs to assure that health problems for individuals under the age of 21 are diagnosed and treated as early as possible, before the problem worsens and treatment becomes more complex and costly.

EPSDT promotes the early and universal assessment of children’s healthcare needs through periodic screenings, and diagnostic and treatment services for vision, dental and hearing. These benefits include: • Services for nursing care• Customized treatments specific to developmental issues• Accessing carve‑out services• When medical necessary, inpatient behavioral therapy for substance abuse treatment services• Clinical trials under EPSDT, only when no acceptable effective standard is available (evaluated on a

case‑by‑case basis)• EPSDT screenings are conducted by physicians or certified nurse practitioners and can occur during

the following:• Screening/well child check‑ups (EPSDT/Periodic screenings) – Checkup that occur at regular intervals• Sick visits (EPSDT/Inter‑periodic Screenings) – unscheduled check‑up or problem focused assessment

that can happen at any time because of child’s illness or a change in condition

We also cover any and all services identified as necessary to correct, or improve any identified defectsor conditions. Coverage is available under EPSDT for services even if the service is not available under the State’s Medicaid Plan to the rest of the Medicaid population. All treatment services require service authorization (before the service is rendered by the provider).

How to Access EPSDT Service Coverage Aetna Better Health provides most of the Medicaid EPSDT covered services. However, some EPSDT services, like pediatric dental care, are not covered by Aetna Better Health. For any EPSDT services not covered by Aetna Better Health, you can get these through the Medicaid fee‑for‑service program. Additional information is provided in section 11 of this handbook.

How to Access Early Intervention (EI) Service CoverageIf you have a baby under the age of 3, and you believe that he or she is not learning or developing like other babies and toddlers, your child may qualify for early intervention services. Early intervention services include services that are designated to meet the developmental needs of an infant or toddler with a disability in any one or more of the following areas: physical, cognitive, communication, social or emotional, or adaptive development. The services include speech therapy, physical therapy, and occupational therapy. The first step is meeting with the local Infant and Toddler Connection program in your community to see if your child is eligible. Children from birth to age three are eligible if he/she has: 1. A 25% developmental delay in one or more areas of development2. Atypical development3. A diagnosed physical or mental condition that has a high probability of resulting in a developmental

delay

For more information, call your care manager. If your child is enrolled in Aetna Better Health, we provide coverage for early intervention services, including assistance with transportation and appointment scheduling.



Your Care Manager will work closely with you and the Infant and Toddler Connection program to help you access these services and any other services that your child may need. Information is also available at www.infantva.org or by calling 1‑800‑234‑1448.

Foster Care and Adoption Assistance Aetna Better Health can provide individuals who are in foster care or are receiving adoption assistance with provider referrals, transition planning (for you about to leave the foster care program) and care coordination. Aetna Better Health has a care management team that specializes in these services and in working with local Departments of Social Services to help navigate medical and/or behavioral health care and other resources. For more information about these resources, call Member Services and ask to speak to a member of our Care Management Foster Care Team.

How to Access Maternal and Child Health Services Getting medical care early in your pregnancy is very important. Aetna Better Health covers prenatal and maternal services to help you have a healthy pregnancy and a healthy baby.

Aetna Better Health has programs for pregnant women that include: • prenatal and post‑partum services• pregnancy‑related and infant programs• services to treat any medical condition that may complicate pregnancy• lactation consultation and breast pumps• smoking cessation• post‑partum depression screening

Aetna Better Health’s Maternity Program Baby Matters is Aetna Better Health of Virginia’s maternity program and is geared toward pregnant women and children up to age 2. The program is designed to empower women throughout their pregnancy by providing appropriate health services and information to improve and impact the quality of your healthcare needs. Our Baby Matters program provides member education to improve pregnancy outcomes. We also help manage high‑risk pregnancy. We work together with your doctor to decide through risk screening if you need extra services. Covered services include: • Patient education classes• Nutrition assessment and counseling by a registered dietitian• Homemaker services if your doctor ordered bed rest• Coordination of community resources for classes such as childbirth and parenting• Follow‑up monitoring to confirm you are receiving the care you need• Guidance and support through the pregnancy• Blood glucose meters• Testing for HIV• Coordination to obtain residential or day treatment for substance abuse and transportation to receive

those services

Enrollment for Newborns Babies born to mothers enrolled in Aetna Better Health will automatically be enrolled into Aetna Better Health. The baby will be covered for the birth month plus 2 additional months, even if you do not stay enrolled with our plan.

Once you have your baby, you will need to enroll your baby as quickly as possible for Medicaid. Medicaid eligibility rules ensures continuous enrollment for your baby up to 12 months following birth. It is very important that you call your local Department of Social Services (DSS) to report the birth of your child and get a Medicaid/FAMIS Plus ID card for your baby.



http://www.infantva.org

You can do this by: • Calling the Cover Virginia Call Center at 1‑855‑242‑8282 to report the birth of your child over the

phone, or • Contacting your local Department of Social Services to report the birth of your child.

You will be asked to provide your information and your infant’s: • Name• Date of Birth• Race• Sex• The infant’s mother’s name and Medicaid ID number

If your baby does not have a Medicaid/FAMIS Plus ID number by the end of the third month following birth, your baby will lose coverage.

How to Access Family Planning Services Family planning include services, devices, drugs, (including long acting reversible contraception) and supplies for the delay or prevention of pregnancy. You are free to choose your method for family planning including providers who are in/out of the Aetna Better Health network. Aetna Better Health does not require you to obtain a referral before choosing a family planning provider.

Aetna Better Health does not cover services to treat infertility or to promote fertility.

How to Access Behavioral Health ServicesMany individuals struggle with mental health conditions such as depression, anxiety, or other mental health issues as well as using substances at some time in their lives. Behavioral health services offer a wide range of treatment options for individuals with a mental health or substance use disorder. These behavioral health services aim to help individuals live in the community and maintain the most independent and satisfying lifestyle possible. Services range from outpatient counseling to hospital care, including day treatment and crisis services. These services can be provided in your home or in the community, for a short or long timeframe, and all are performed by qualified individuals and organizations.

Contact your Care Manager if you are having trouble coping with thoughts and feelings. Your Care Manager will help you make an appointment to speak with a behavioral healthcare professional.

Some Behavioral Health services are covered for you through Magellan, the DMAS Behavioral Health Services Administrator (BHSA). Aetna Better Health’s Member Services can help coordinate the services you need, including those that are provided through the BHSA.

Some behavioral health services require preauthorization including: • Outpatient services in a psychiatrist or licensed clinical psychologist’s office, certified hospital

departments, and in the community mental health clinics approved and/or operated by the Virginia Department of Behavioral Health and Developmental Services. Plans must follow Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA) requirements.

• Medically necessary outpatient individual, family and group mental health and substance abusetreatment services.

• Inpatient behavioral health hospital services, including inpatient stays for the medical conditionsthat relate to substance abuse (like acute gastritis, seizures, pancreatitis, and cirrhosis) need to be preauthorized by us.

• Psychological tests that are related to an apparent or diagnosed psychiatric illness and are part ofyour doctors treatment plan.



• Children who have special needs for medically necessary assessment and treatment services,including children who have been victims of child abuse and neglect, if:– The services are delivered by a doctor or provider whose specialty is in the diagnosis and treatment

of child abuse and neglect– The services are provided by a doctor or provider who has similar expertise and who meets thesestandards as verified by DMAS

• Services required by a Temporary Detention Order (TDO) are covered for members up to 96 hours• All care given in a freestanding psychiatric hospital is covered for members up to the age of 21 andover the age of 64. When a child is admitted as a result of an EPSDT screening, a certification of theneed for care must be completed as required by federal and state law.

Please call Member Services at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) for further information or to obtain preauthorization.

How to Access Addiction and Recovery Treatment Services (ARTS) Addiction is a medical illness, just like diabetes, that many people struggle with. Aetna Better Health offers a variety of addiction services that help people who are struggling with substance abuse, such as drugs and alcohol.

If you need treatment for addiction, we provide services that can help you, no matter how bad the problem may seem. These services include settings in inpatient, outpatient, residential, and community‑based treatment. Medication assisted treatment options are also available if you are dealing with prescription or non‑prescription drug use. Other options that are helpful include peer services (someone who has experienced similar issues and in recovery), as well as care management services. Talk to your PCP or call your Care Manager to determine the best option for you and how to get help in addiction and recovery treatment services. To find an ARTS provider, you can look in the Provider and Pharmacy Directory, visit our website, call your Care Manager, or contact Member Services at one of the numbers below.

In order to learn more on how to obtain ARTS services, please call Member Services at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711). Your provider will need to submit the ARTS Service Authorization Review Form for the following services that require prior authorization by Aetna Better Health:

· Intensive Outpatient Services· Partial Hospitalization Services· Clinically Managed Low Intensity Residential Services· Clinically Managed PopulationSpecific High Intensity Residential Services· Clinical Managed High Intensity Residential Services· Medically Monitored Intensive Inpatient Services

· Medically Managed Intensive Inpatient Services

How to Access Non‑Emergency Transportation Services

Transportation Services Covered by Aetna Better Health Aetna Better Health offers non‑emergency transportation services for covered benefits such as vision, dental, behavioral, and medical health visits. These transportation services may be provided if you need to see a physician or go to a health care facility and have no other means of getting there.



Transportation is covered if your pharmacy does not offer delivery, will not mail the prescription, or cannot be filled at the medical facility. Normally, prescriptions should be filed initially on the return trip from the medical appointment. Transportation is not covered for picking up prescriptions and refills at a pharmacy if drugs can be delivered or mailed.

In the case of an emergency, call 911. For urgent or non‑emergency medical appointments, call the transportation reservation line at 1‑800‑734‑0430. Call Member Services at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) if you have any problems getting transportation to your appointments. You must call 3 business days before your appointment or we may not be able to guarantee a ride.



9. Services Not CoveredThe following services are not covered by Medicaid or Aetna Better Health. If you receive any of the following non‑covered services you will be responsible for the cost of these services. • Acupuncture• Administrative expenses, such as completion of forms and copying records• Artificial insemination, in‑vitro fertilization, or other services to promote fertility• Assisted suicide• Certain drugs not proven effective• Certain experimental surgical and diagnostic procedures• Chiropractic services• Christian Science nurses• Cosmetic treatment or surgery• Dentures for members age 21 and over• Drugs prescribed to treat hair loss or to bleach skin• Elective Abortions• Erectile Dysfunction Drugs• Experimental or Investigational Procedures• Eyeglasses or their repair for members age 21 or older• Immunizations if you are age 21 or older (except for flu and pneumonia for those at risk and as

authorized by Aetna Better Health)• Medical care other than emergency services, urgent services, or family planning services, received

from providers outside of the network unless authorized by Aetna Better Health• Routine dental care if you are age 21 or older• Services rendered while incarcerated• Travel time• Weight loss clinic programs unless authorized• Care received outside of the United States and its territories

If You Receive Non‑Covered Services If you receive non‑covered services, Aetna Better Health we will only cover your services when you are enrolled with our plan and:

• Services are medically necessary• Services are listed as Benefits Covered Through Aetna Better Health in section 8 of this handbook• You receive services by following plan rules

If you receive services that are not covered by our plan or covered through DMAS, you will be responsible for the full cost of the services received. You have the right to ask us if you are not sure and want to know if we will pay for any medical service or care. You can call Member Services or your Care Manager to find out more about services and how to obtain them. You also have the right to ask for this in writing. If we say we will not pay for your services, you have the right to appeal our decision. Section 12 provides instructions for how to appeal Aetna Better Health’s coverage decisions. You may also call Member Services to learn more about your appeal rights or to obtain assistance in filing an appeal.



10. Services Covered Through Medicaid Fee‑For‑ServiceDMAS will provide you with coverage for any of the services listed below. These services are known as “carved‑out services.” Your provider bills DMAS or its Dental Benefit Administrator (DBA)) for these services.

Carved Out services • Dental Services provided through the Smiles For Children program.• DMAS has contracted with DentaQuest to coordinate the delivery of all Medicaid dental services. The

name of the program is Smiles For Children. Smiles For Children provides coverage for the followingpopulations and services:– For children under the age 21: diagnostic, preventive, restorative/surgical procedures, as well as

orthodontia services.– For pregnant women: x‑rays and examinations, cleanings, fillings, root canals, gum related

treatment, crowns, bridges, partials, and dentures, tooth extractions, other oral surgeries, and otherappropriate general services. Orthodontic treatment is not included. Dental coverage ends on thelast day of the month following the 60th day after the baby is born.

– For adults age 21 and over, coverage is only available for limited medically necessary oral surgeryservices. Routine dental services are not covered for adults other than as described above forpregnant women.

– If you have any questions about your dental coverage through Smiles For Children, you can reachDentaQuest Member Services at 1‑888‑912‑3456, Monday through Friday, 8 a.m. – 6 p.m. EST.The TTY/TDD number is 1‑800‑466‑ 7566. Additional Smiles For Children program information isavailable at: www.coverva.org/programs_smiles.cfm.

– Aetna Better Health provides coverage for non‑emergency transportation for any dental servicescovered through Smiles for Children, as described above. Contact Aetna Better Health MemberServices at the number below if you need assistance.

– School health services including certain medical, mental health, hearing, or rehabilitation therapyservices that are arranged by your child’s school. The law requires schools to provide students withdisabilities a free and appropriate public education, including special education and related servicesaccording to each student’s Individualized Education Program (IEP). While schools are financiallyresponsible for educational services, in the case of a Medicaid‑eligible student, part of the costs ofthe services identified in the student’s IEP may be covered by Medicaid. When covered by Medicaid,school health services are paid by DMAS. Contact your child’s school administrator if you havequestions about school health services.

Services That Will End Your Enrollment If you receive any of the services below, your enrollment with Aetna Better Health will close and you will be served by the Medicaid Fee‑For‑Service program so long as you remain eligible for Medicaid.

You are receiving care in an Intermediate Care Facility for Individuals with Intellectual Disabilities • You are receiving care in a Psychiatric Residential Treatment Level C Facility (children under 21)• You are receiving care in a nursing facility• You are receiving care in a long term care facility• You begin or are receiving hospice care



http://www.coverva.org/programs_smiles.cfm

11. Service Authorization Procedure

Service Authorizations Explained There are some treatments, services, and drugs that require approval before you receive them or in order to be able to continue receiving them. This is called a service authorization. Your doctor makes requests for service authorizations.

A service authorization helps to determine if certain services or procedures are medically needed and covered by the plan. Decisions are based on what is right for each member and on the type of care and services that are needed.

We look at standards of care based on: • Medical policies• National clinical guidelines• Medicaid guidelines• Your health benefits• Service authorizations are not required for early intervention services, emergency care, family

planning services (including long acting reversible contraceptives), preventive services, and basicprenatal care

• The following treatments and services must be authorized before you get them:– Durable Medical Equipment (DME)– Genetic testing– Home based services, including personal care– imaging (scans)– Injectables– Inpatient services– Neuropsychological testing– Orthotics/Prosthetics– Outpatient surgery– Psychological testing– Services from providers not in your network– Sleep studies– Therapies– Nuclear Radiology– Transplant consultations, evaluations and testing/transplant procedures

Aetna Better Health does not reward employees, consultants, or providers to: • Deny care• Support decisions that approve less than what you need• Say you don’t have coverage

Call Member Services at the number below to find out more about how to request approval for these treatments and services.

Service Authorizations and Transition of Care If you are new to Aetna Better Health we will honor any service authorization approvals made by the Department of Medical Assistance Services or issued by another plan for up to 180 days (or until the authorization ends if that is sooner than 180 days).



How to Submit a Service Authorization Request Some services may need to be approved as “medically necessary” by Aetna Better Health before your provider can arrange for you to get these services. This process is called “prior authorization”. Your provider will work with Aetna Better Health Utilization Management team to request and secure prior authorization for any of these services. Your provider needs to call us for approval at least 3 working days before the scheduled care. We may ask to see written notes showing that your care was medically needed before it is preauthorized.

Prior Authorization Process: 1. Your health care provider must contact Aetna Better Health with information that can support your

covered service and medical necessity for service.2. An Aetna Better Health licensed clinician will review the services requested. We will decide if your

request can be approved based on Aetna Better Health clinical guidelines. If our clinician cannotapprove it, an Aetna Better Health doctor will review it. Our doctor may attempt to contact yourrequesting provider to discuss the request.

3. If your authorization is approved, we will notify your provider that it’s approved and send you writtennotice of our decision.

4. If a denial, reduction, suspension, or termination of services happens, we will send you a writtennotice. Your health care provider will also be notified of the decision.

5. If you do not agree with our decision, you have the right to file an appeal and ask us to look at yourcase again. (See Your Right to Appeal, page 51)

6. At any time, you and your provider may ask for a copy of the clinical criteria that was used to make adenial decision for medical services.

What Happens After Submitting A Service Authorization Request? Aetna Better Health has a review team to be sure you receive medically necessary services. Doctors and nurses are on the review team. Their job is to be sure the treatment or service you asked for is medically needed and right for you. They do this by checking your treatment plan against medically acceptable standards. The standards we use to determine what is medically necessary are not allowed to be more restrictive than those that are used by DMAS.

Any decision to deny a service authorization request or to approve it for an amount that is less than requested is called an adverse benefit determination (decision). These decisions will be made by a qualified health care professional. If we decide that the requested service is not medically necessary, the decision will be made by a medical or behavioral health professional, who may be a doctor or other health care professional who typically provides the care you requested. You can request the specific medical standards, called clinical review criteria, used to make the decision for actions related to medical necessity.

After we get your request, we will review it under a standard or expedited (fast) review process. You or your doctor can ask for an expedited review if you believe that a delay will cause serious harm to your health. If your request for an expedited review is denied, we will tell you and your case will be handled under the standard review process.



Timeframes for Service Authorization Review In all cases, we will review your request as quickly as your medical condition requires us to do so but no later than mentioned below.

Physical and Behavioral Health Services

Service Authorization Review Timeframes

Inpatient Hospital Services (Standard or Expedited Review Process)

No later than seventy‑two (72) hours after receipt of the request for service.

We may extend the seventy‑two (72) hour turnaround time frame by up to fourteen (14) calendar days if the member requests an extension or we’ll justify to DMAS a need for additional information and how the extension is in the member’s interest.

Outpatient Services (Standard Review Process)

Within fourteen (14) calendar days following receipt of the request for service, with a possible extension of up to fourteen (14) additional calendar days if the member or the provider requests extension

Outpatient Services (Expedited Review Process)

Within 72 hours from receipt of your request or, as quickly as your condition requires

Pharmacy Services Service Authorization Review Timeframes Pharmacy services We must provide decisions by telephone or other

telecommunication device within 24 hours. There may be an instance where your medication requires a service authorization, and your prescribing physician cannot readily provide authorization information to us, for example over the weekend or on a holiday. If your pharmacist believes that your health would be compromised without the benefit of the drug, we may authorize a 72‑hour emergency supply of the prescribed medication. This process provides you with a short‑term supply of the medications you need and gives time for your physician to submit an authorization request for the prescribed medication.

If we need more information to make either a standard or expedited decision about your service request we will: • Write and tell you and your provider what information is needed. If your request is in an expedited

review, we will call you or your provider right away and send a written notice later. • Tell you why the delay is in your best interest.• Make a decision no later than 14 days from the day we asked for more information.

You, your provider, or someone you trust may also ask us to take more time to make a decision. This may be because you have more information to give Aetna Better Health to help decide your case. This can be done by calling Aetna Better Health’s Member Services at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).

You or someone you trust can file a complaint with Aetna Better Health if you don’t agree with our decision to take more time to review your request. You or someone you trust can also file a complaint about the way Aetna Better Health handled your service authorization request to the State through the Managed Care Helpline at 1‑800‑643‑2273. Also see Your Right to File a Complaint, in section 12 of this handbook.



Benefit DeterminationWe will notify you with our decision by the date our time for review has expired. But if for some reason you do not hear from us by that date, it is the same as if we denied your service authorization request. If you disagree with our decision, you have the right to file an appeal with us. Also see Your Right to Appeal, in section 12 in this handbook.

We will tell you and your provider in writing if your request is denied. A denial includes when the request is approved for an amount that is less than the amount requested. We will also tell you the reason for the decision and the contact name, address, and telephone number of the person responsible for making the adverse determination. We will explain what options for appeals you have if you do not agree with our decision. Also see Your Right to Appeal, in section 12 of this Handbook.

Continuation of Care In most cases, if we make a benefit determination to reduce, suspend, or end a service we have already approved and that you are now getting, we must tell you at least 10 days before we make any changes to the service.

Post Payment Review If we are checking on care or services that you received in the past, we perform a provider post payment review. If we deny payment to a provider for a service, we will send a notice to you and your provider the day the payment is denied. You will not have to pay for any care you received that was covered by Aetna Better Health even if we later deny payment to the provider.



Appeals, State Fair Hearings, and Complaints (Grievances)

Your Right To AppealYou have the right to appeal any adverse benefit determination (decision) by Aetna Better Health that you disagree with that relates to coverage or payment of services.

For example, you can appeal if Aetna Better Health denies: • A request for a health care service, supply, item or drug that you think you should be able to get, or• A request for payment of a health care service, supply, item, or drug that Aetna Better Health denied.• You can also appeal if Aetna Better Health stops providing or paying for all or a part of a service or

drug you receive that you think you still need.

Authorized RepresentativeYou may wish to authorize someone you trust to appeal on your behalf. This person is known as your authorized representative. You must inform Aetna Better Health of the name of your authorized representative. You can do this by calling our Member Services Department at one of the phone numbers below. We will provide you with a form that you can fill out and sign stating who your representative will be.

Adverse Benefit DeterminationThere are some treatments and services that you need to get approval for before you receive them or in order to be able to continue receiving them. Asking for approval of a treatment or service is called a service authorization request. This process is described earlier in this handbook. Any decision we make to deny a service authorization request or to approve it for an amount that is less than requested is called an adverse benefit determination. Refer to Service Authorization and Benefit Determinations in section 11 of this handbook.

How to Submit Your AppealIf you are not satisfied with a decision we made about your service authorization request, you have 60 calendar days after the date on the adverse benefit determination to file an appeal.

You can do this yourself or ask someone you trust to file the appeal for you. You can call Member Services at one of the numbers below if you need help filing an appeal or if you need assistance in another language or require an alternate format. We will not treat you unfairly because you file an appeal.

You can file your appeal by phone or in writing. You can send the appeal as a standard appeal or an expedited (fast) appeal request.

You or your doctor can ask to have your appeal reviewed under the expedited process if you believe your health condition or your need for the service requires an expedited review. Your doctor will have to explain how a delay will cause harm to your physical or behavioral health. If your request for an expedited appeal is denied we will tell you and your appeal will be reviewed under the standard process.



Send your Appeal request to:

Aetna Better Health of Virginia Attn: Appeals 9881 Mayland Drive Richmond, VA 23233 Phone: 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) FAX: 866‑669‑2459

If you send your standard appeal by phone, it must be followed up in writing. Expedited appeals submitted by phone do not require you to submit a written request.

What Happens After We Get Your Appeal Within three (3) business days, we will send you a letter to let you know we have received and are working on your appeal.

Appeals of clinical matters will be decided by qualified health care professionals who did not make the first decision and who have appropriate clinical expertise in treatment of your condition or disease.

Before and during the appeal, you or your authorized representative can see your case file, including medical records and any other documents and records being used to make a decision on your case. This information is available at no cost to you.

You can also provide information that you want to be used in making the appeal decision in person or in writing to:

Aetna Better Health of Virginia Attn: Appeals 9881 Mayland Drive Richmond, VA 23233 Fax: 866‑669‑2459

You can also call Member Services at one of the numbers below if you are not sure what information to give us.

Timeframes for Appeals

Standard Appeals If we have all the information we need, we will tell you our decision within thirty (30) days of when we receive your appeal request. We will send you a written notice of our decision within two (2) calendar days from the date we make our decision.

Expedited Appeals Expedited appeal decisions will be made within 72 hours of receipt of your appeal.

We will tell you our decision by phone within 72 hours, followed by a written notice, from when we make our decision.



If We Need More Information If we can’t make the decision within the needed timeframes because we need more information we will: • Write you and tell you what information is needed. If your request is in an expedited review, we will

call you right away and send a written notice later. • Tell you why the delay is in your best interest.• Make a decision no later than 14 additional days from the timeframes described above.• You, your provider, or someone you trust may also ask us to take more time to make a decision. This

may be because you have more information to give Aetna Better Health to help decide your case. Thiscan be done by calling or writing to:

Aetna Better Health of VirginiaAttn: Appeals9881 Mayland DriveRichmond, VA 23233Fax 866‑669‑2459Phone 1‑800‑279‑1878 (TTY 711)

You or someone you trust can file a complaint with Aetna Better Health if you do not agree with our decision to take more time to review your appeal. You or someone you trust can also file a complaint about the way Aetna Better Health handled your appeal to the State through the Help Line at 1‑800‑643‑2273.

State Fair Hearing Process for Medallion Members If you disagree with our decision on your appeal request, you can appeal directly to DMAS. This process is known as a State Fair Hearing. You may also submit a request for a State Fair Hearing if we deny payment for covered services or if we do not respond to an appeal request for services within the times described in this handbook. The State requires that you first exhaust (complete) Aetna Better Health appeals process before you can file an appeal request through the State Fair Hearing process. If we do not respond to your appeal request timely DMAS will count this as an exhausted appeal.

Authorized Representative You can give someone like your PCP, provider, friend, or family member written permission to help you with your State Fair Hearing request. This person is known as your authorized representative.

Where to Send the State Fair Hearing Request You or your representative must send your standard or expedited appeal request to DMAS by internet, mail, fax, email, telephone, in person, or through other commonly available electronic means. Send State Fair Hearing requests to DMAS within no more than 120 calendar days from the date of our final decision. You may be able to appeal after the 120 day deadline in special circumstances with permission from DMAS.

You may write a letter or complete a Virginia Medicaid Appeal Request Form. The form is available at your local Department of Social Services or on the internet at http://www.dmas.virginia.gov/files/ links/9/Client%20Appeal%20Request%20Form.pdf. You should also send DMAS a copy of the letter we sent to you in response to your Appeal.



http://www.dmas.virginia.gov/files/links/9/Client%20Appeal%20Request%20Form.pdf


You must sign the appeal request and send it to:

Appeals Division Department of Medical Assistance Services 600 E. Broad Street Richmond, Virginia 23219 Fax: 804‑452‑5454

Standard and Expedited Appeals may also be made by calling 804‑371‑8488.

External review for FAMIS Member If you are not happy with our appeal decision and your appeal is about our decision to deny, reduce, change or terminate payment for your health care services, you can request an external review. Your appeal will be reviewed by an External Review Organization (ERO) which is an independent organization DMAS uses to review appeals. The ERO’s decision in these matters shall be final and we shall comply with this decision. If you wish to file an appeal with the ERO, the appeal must be filed within 30 calendar days of the date you received notice of the appeal decision from us. You can only request an external review if it relates to a denial of a service, a reduction in service, termination of a previously preauthorized service, or failure to provide service timely. You must exhaust Aetna Better Health of Virginia’s appeals process before requesting an external review.

Your request for an external review should be in writing and sent to:

FAMIS External Review c/o KePro 2810 N. Parham Road Suite #305 Henrico, VA 23294 Phone: 804‑622‑8900 KePro Website: www.DMAS.Kepro.com

Your Benefits During the Appeal, State Fair Hearing, or External Review Process.

While your appeal, State Fair Hearing, or External Review is in process, your Aetna Better Health benefits will continue if: • You or your doctor files the appeal within 10 days of the date on the notice to deny, reduce, change orend payment for your health care services or before the effective date of the notice.

• Your appeal is about our decision to terminate, suspend or reduce a course of treatment that wasalready preauthorized.

• The services were ordered by an authorized provider.• The time frame covered by the preauthorization has not passed.• You request that your benefits be extended.

To request a continuation of benefits, call Aetna Better Health Member Services at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).

While the appeal is pending, your benefits will continue until: • You withdraw the appeal• The time frame of the preauthorization has been met• The service limit of the preauthorization has been met

If the final result of your appeal is to uphold the original decision, your benefits will not continue past 10 days after we mail the results. If you request to continue your benefits pending a State Fair Hearing or External Review decision, your benefits will continue until a State Fair Hearing officer or External Review upholds our original decision.



http://DMAS.Kepro.com

If the final result of your appeal is to uphold the original decision to deny, reduce, change or end payment for your services, we may take back the money that was paid for the services while the appeal was in process.

Your Right to File a Complaint Aetna Better Health will try its best to deal with your concerns as quickly as possible to your satisfaction. Depending on what type of concern you have, it may be handled as a complaint or as an appeal.

What Kinds of Problems Should be Complaints The complaint process is used for concerns related to quality of care, waiting times, and customer service. Here are examples of the kinds of problems handled by the Aetna Better Health’s complaint process.

Complaints about quality • You are unhappy with the quality of care, such as the care you got in the hospital

Complaints about privacy • You think that someone did not respect your right to privacy or shared information about you that isconfidential or private

Complaints about poor customer service • A health care provider or staff was rude or disrespectful to you• Aetna Better Health staff treated you poorly• Aetna Better Health is not responding to your questions• You are not happy with the assistance you are getting from your Care Manager

Complaints about accessibility • You cannot physically access the health care services and facilities in a doctor or provider’s office• You were not provided requested reasonable accommodations that you needed in order to

participate meaningfully in your care

Complaints about communication access • Your doctor or provider does not provide you with a qualified interpreter for the deaf or hard of

hearing or an interpreter for another language during your appointment.

Complaints about waiting times • You are having trouble getting an appointment, or waiting too long to get it• You have been kept waiting too long by doctors, pharmacists, or other health professionals or byMember Services or other Aetna Better Health staff

Complaints about cleanliness • You think the clinic, hospital or doctor’s office is not clean

Complaints about communications from us • You think we failed to give you a notice or letter that you should have received• You think the written information we sent you is too difficult to understand• You asked for help in understanding information and did not receive it



There Are Different Types Of Complaints You can make an internal complaint and/or an external complaint. An internal complaint is filed with and reviewed by Aetna Better Health. An external complaint is filed with and reviewed by an organization that is not affiliated with Aetna Better Health.

Internal Complaints To make an internal complaint, call Member Services at the number below. You can also write your complaint and send it to us. If you put your complaint in writing, we will respond to your complaint in writing. You can file a complaint in writing, by mailing or faxing it to us at:

Aetna Better Health of Virginia Attn: Appeals 9881 Mayland Drive Richmond, VA 23233 Fax 866‑669‑2459 Phone 1‑800‑279‑1878

So that we can best help you, include details on who or what the complaint is about and any information about your complaint. Aetna Better Health will review your complaint and request any additional information. You can call Member Services at the number below if you need help filing a complaint or if you need assistance in another language or format.

We will notify you of the outcome of your complaint within a reasonable time, but no later than 30 calendar days after we receive your complaint.

If your complaint is related to your request for an expedited appeal, we will respond within 24 hours after the receipt of the complaint.

External Complaints You Can File a Complaint with the Managed Care Helpline You can make a complaint about Aetna Better Health to the Managed Care Helpline at 1‑800‑643‑2273 (TTY 1‑800‑817‑6608) Monday – Friday, 8:30 a.m. – 6 p.m.

You Can File a Complaint with the Office for Civil Rights You can make a complaint to the Department of Health and Human Services’ Office for Civil Rights if you think you have not been treated fairly. For example, you can make a complaint about disability access or language assistance. You can also visit http://www.hhs.gov/ocr for more information.

Operations U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509FHHH Bldg. Washington, D.C. 20201 Phone: 1‑800‑368‑1019 Fax: 215‑861‑4431 TDD: 1‑800‑537‑7697




13. Member Rights

Your Rights It is the policy of Aetna Better Health to treat you with respect. We also care about keeping a high level of confidentiality with respect for your dignity and privacy. As a member you have certain rights. You have the right to: • Receive timely access to care and services, including urgent and emergency services 24 hours a day, 7

days a week.• Exercise any of your rights and know that you will not have any retaliation against you by Aetna Better

Health, any of our doctors/providers, or state agencies.• Take part in decisions about your health care, including your right to choose and change your

providers from Aetna Better Health network providers and your right to refuse treatment, and be toldwhat may happen if you do not have the treatment and continue to receive Medicaid and medicalcare without any repercussions, even if you say no to treatment.

• Receive a second opinion for a medical procedure from an in‑network doctor/provider. If an AetnaBetter Health provider is not available, we will help you get a second option from a non‑participatingprovider at no cost to you.

• Be provided with information in different formats, such as large print, Braille, etc., at no cost to you.Confidentiality and privacy about your medical records and when you get treatment, including nothaving your medical record shown to others, without your approval, unless allowed by law.

• Receive information and be told about available treatment options and alternatives, no matter whatthe cost or benefit coverage, and presented in a manner and language you understand.

• Receive information in a language you understand and be provided with oral translation services forfree.

• Receive reasonable accommodations to ensure you can effectively access and communicate withproviders, including auxiliary aids, interpreters, flexible scheduling, and physically accessible buildingsand services.

• Receive information necessary for you to give informed consent before the start of treatment.• Be treated with respect and dignity.• Receive information about your health care, request and get a copy of your medical records and ask

that the records be amended or corrected.• Be free from restraint or seclusion unless ordered by a physician when there is an imminent risk ofbodily harm to you or others or when there is a specific medical necessity. Seclusion and restraint willnever be used a s a means of coercion, discipline, retaliation, or convenience.

• Receive care without regard to disability, gender, race, health status, color, age, national origin, sexualorientation, marital status or religion.

• Be informed of where, when and how to obtain the services you need from Aetna Better Health,including how you can receive benefits from out‑of‑network providers if the services are not availablein Aetna Better Health’s network

• Complain about Aetna Better Health to the State. You can call the Helpline at 1‑800‑643‑2273 to makea complaint about us.

• Appoint someone to speak for you about your care and treatment and to represent you in an Appeal.• Make advance directives and plans about your care in the instance that you are not able to make your

own health care decisions. See section 14 of this handbook for information about Advance Directives.• Change your health plan once a year for any reason during open enrollment or change your

MCO after open enrollment for an approved reason. Reference section 2 of this handbook orcall the Managed Care Helpline at 1‑800‑643‑2273 (TTY 1‑800‑817‑6608) or visit the website atvirginiamanagedcare.com for more information.

• Appeal any adverse benefit determination (decision) by Aetna Better Health that you disagree withthat relates to coverage or payment of services. See Your Right to Appeal in this section 15 of thehandbook.




• File a complaint about any concerns you have with our customer service, the services you havereceived, or the care and treatment you have received from one of our network providers. See YourRight to File a Complaint in section 15 of this handbook.

• To receive information from us about our plan, our covered services, providers in our network, andabout your rights and responsibilities, including how to get covered services not offered by AetnaBetter Health.

• Receive written notice from Aetna Better Health when any of your health care services requestedby your PCP are reduced, suspended, terminated, or denied. If you are notified in writing, you mustfollow the instructions in your notification letter.

• Know the costs you are responsible for if you choose to get a service that Aetna Better Health doesnot cover.

• To make recommendations regarding our member rights and responsibility policy, for example byjoining our Member Advisory Committee (as described later in this section of the handbook.)

Your Right to be Safe Everyone has the right to live a safe life. Aetna Better Health strives to ensure our members remain safe. We do this by working with you to help you stay out of the hospital and provide education on how to stay healthy. We have programs that monitor services and care that you receive to help make sure you stay safe. We also monitor our network to ensure you receive the best quality of care possible.

Your Right to ConfidentialityAetna Better Health will only release information if it is specifically permitted by state and federal law or if it is required for use by programs that review medical records to monitor quality of care or to combat fraud or abuse.

Aetna Better Health staff will ask questions to confirm your identity before we discuss or provide any information regarding your health information.

We understand the importance of keeping your personal and health information secure and private. Both Aetna Better Health and your doctors make sure that all your member records are kept safe and private. We limit access to your personal information to those who need it. We maintain safeguards to protect it. For example, we protect access to our buildings and computer systems. Our Privacy Office also assures the training of our staff on our privacy and security policies. If needed, we may use and share your personal information for “treatment,” “payment,” and “health care operations.” We limit the amount of information that we share about you as required by law. For example, HIV/AIDS, substance abuse and genetic information may be further protected by law. Our privacy policies will always reflect the most protective laws that apply.

Your Right to Privacy We are required by law to provide you with the Notice of Privacy Practices. This notice is included in your member packet and our member newsletter. This notice informs you of your rights about the privacy of your personal information and how we may use and share your personal information. Changes to this notice will apply to the information that we already have about you as well as any information that we may receive or create in the future. You may request a copy at any time by calling Member Services at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) or by going to our website at aetnabetterhealth.com/ virginia.

In your doctor’s office, your medical record will be labeled with your identification and stored in a safe location in the office where other people cannot see your information. If your medical information is on a computer, there is a special password needed to see that information.





Your medical record cannot be sent to anyone else without your written permission, unless required by law. When you ask your doctor’s office to transfer records, they will give you a release form to sign. It is your doctor’s office responsibility to do this service for you. If you have a problem getting your records or having them sent to another doctor, please contact our Members Services at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).

Our Member Services department will help you get your records within 10 working days of the record request.

We will assist you: • To provide quick transfer of records to other in or out of network providers for the medical

management of your health • When you change primary care provider, to assure that your medical records or copies of medical

records are made available to your new primary care provider. • If you would like a copy of your medical or personal records, you may send us a written request.

You may also call Member Services at 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) and ask for a form that you or your representative can fill out and send back to us. You have a right to review your requested medical records and ask they be changed or corrected.

How to Join the Member Advisory Committee Aetna Better Health would like you to help us improve our health plan. We invite you to join our Member Advisory Committee. On the committee, you can let us know how we can better serve you. Going to these meetings will give you and your caregiver or family member the chance to help plan meetings and meet other members in the community. These educational meetings are held once every three months. If you would like to attend or would like more information, please contact Aetna Better Health Member Services at the number below.

We Follow Non‑Discrimination Policies You cannot be treated differently because of your race, color, national origin, disability, age, religion, gender, marital status, pregnancy, childbirth, sexual orientation, or medical conditions.

If you think that you have not been treated fairly for any of these reasons, call the Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights at 1‑800‑368‑1019. TTY users should call 1‑800‑537‑7697. You can also visit www.hhs.gov/ocr for more information.

Aetna Better Health complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex.




14. Member Responsibilities

Your Responsibilities As a member, you also have some responsibilities. These include: • Present your Aetna Better Health membership card whenever you seek medical care• Provide complete and accurate information to the best of your ability on your health and medical

history• Participate in your care team meetings, develop an understanding of your health condition, and

provide input in developing mutually agreed upon treatment goals to the best of your ability– Keep your appointments. If you must cancel, call as soon as you can– Receive all of your covered services from Aetna Better Health’s network– Obtain authorization from Aetna Better Health prior to receiving services that require a service

authorization review (see section 14)– Call Aetna Better Health whenever you have a question regarding your membership or if you need

assistance toll‑free at one of the numbers below– If you move out of Aetna Better Health’s service area, you must notify the DSS office of your address

change and notify Aetna Better Health so that we can assist you in receiving care outside of ourservice area until you are disenrolled

– Use the emergency room only for real emergencies– Call your PCP when you need medical care, even if it is after hours– Tell Aetna Better Health when you believe there is a need to change your plan of care

• Tell us if you have problems with any health care staff. Call Member Services at one of thenumbers belowIf the size of your family changes

• If you have any liability claims, such as claims from an automobile accident.• If you are admitted to a nursing facility or hospital• If you get care in an out‑of‑area or out‑of‑network hospital or emergency room• If your caregiver or anyone responsible for you changes• If you are part of a clinical research study

Advance Directives You have the right to say what you want to happen if you are unable to make health care decisions for yourself and your care. There may be a time when you are unable to make health care decisions for yourself. Before that happens to you, you can: • Fill out a written form to give someone the right to make health care decisions for you if you become

unable to make decisions for yourself.• Give your doctors written instructions about how you want them to handle your health care if you

become unable to make decisions for yourself.

The legal document that you can use to give your directions is called an advance directive. An advance directive goes into effect only if you are unable to make health care decisions for yourself. Any person age 18 or over can complete an advance directive. There are different types of advance directives and different names for them. Examples are a living will, a durable power of attorney for health care, and advance care directive for health care decisions.

You do not have to use an advance directive, but you can if you want to. Here is what to do:



Where to Get the Advance Directives Form You can get the Virginia Advance Directives form at: www.vdh.virginia.gov/OLC/documents/2011/ pdfs/2011‑VA‑AMD‑Simple.pdf.

You can also get the form from your doctor, a lawyer, a legal services agency, or a social worker. Organizations that give people information about Medicaid, such as Hospice and Home Care, may also have advance directive forms. You can also contact Member Services to ask for the format 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) to ask for the forms.

Completing the Advance Directives Form Fill it out and sign the form. The form is a legal document. You may want to consider having a lawyer help you prepare it. There may be free legal resources available to assist you.

Share the Information with People You Want to Know About It Give copies to people who need to know about it. You should give a copy of your Living Will, Advance Care Directive, or Power of Attorney form to your doctor. You should also give a copy to the person you name as the one to make decisions for you. You may also want to give copies to close friends or family members. Be sure to keep a copy at home.

If you are going to be hospitalized and you have signed an advance directive, take a copy of it to the hospital. The hospital will ask you whether you have signed an advance directive form and whether you have it with you. If you have not signed an advance directive form, the hospital has forms available and will ask if you want to sign one.

We Can Help You Get or Understand Advance Directives Documents Your Care Manager can help you understand or get these documents. They do not change your right to quality health care benefits. The only purpose is to let others know what you want if you can’t speak for yourself.

Remember, it is your choice to fill out an advance directive or not. You can revoke or change your advance care directive or power of attorney if your wishes about your health care decisions or authorized representative change.

Other Resources You may also find information about advance directives in Virginia at: www.virginiaadvancedirectives.org.

You can store your advance directive at the Virginia Department of Health Advance Healthcare Directive Registry: https://connectvirginia.org/adr/.

If Your Advance Directives Are Not Followed If you have signed an advance directive, and you believe that a doctor or hospital did not follow the instructions in it, you may file a complaint with the following organizations.



https://connectvirginia.org/adr/

http://www.virginiaadvancedirectives.org

http://www.vdh.virginia.gov/OLC/documents/2011/pdfs/2011%E2%80%91VA%E2%80%91AMD%E2%80%91Simple.pdf

http://www.vdh.virginia.gov/OLC/documents/2011/pdfs/2011%E2%80%91VA%E2%80%91AMD%E2%80%91Simple.pdf

For complaints about doctors and other providers, contact the Enforcement Division at the Virginia Department of Health Professions:

CALL Virginia Department of Health Professions:

Toll‑Free Phone: 1‑800‑533‑1560

Local Phone: 804‑367‑4691 WRITE Virginia Department of Health Professions

Enforcement Division 9960 Mayland Drive, Suite 300 Henrico, Virginia 23233‑1463

FAX 804‑527‑4424 EMAIL [email protected] WEBSITE http://www.dhp.virginia.gov/Enforcement/complaints.htm

For complaints about nursing facilities, inpatient and outpatient hospitals, abortion facilities, home care organizations, hospice programs, dialysis facilities, clinical laboratories, and health plans (also known as managed care organizations), contact the Office of Licensure and Certification at the Virginia Department of Health:

CALL Toll‑Free Phone: 1‑800‑955‑1819

Local Phone: 804‑367‑2106 WRITE Virginia Department of Health

Office of Licensure and Certification 9960 Mayland Drive, Suite 401 Henrico, Virginia 23233‑1463

FAX 804‑527‑4503 EMAIL OLC‑[email protected] WEBSITE http://www.vdh.state.va.us/olc/complaint/




http://www.dhp.virginia.gov/Enforcement/complaints.htm

mailto:OLC%E2%80%[email protected]

http://www.vdh.state.va.us/olc/complaint/

15. Fraud, Waste, and Abuse

What is Fraud, Waste, and Abuse Fraud is an intentional deception or misrepresentation. It is made by a person with the knowledge that the deception could result in some unauthorized benefit to them or some other person. It includes any act that constitutes fraud under applicable Federal or State law.

Waste includes overutilization, underutilization, or misuse of resources. Waste typically is not an intentional act, but does result in spending that should not have occurred. As a result, waste should be reported so that improper payments can be identified and corrected.

Abuse includes practices that are inconsistent with sound fiscal, business, or medical practice, and result in unnecessary cost to the Medicaid program, payment for services that are not medically necessary, or fail to meet professionally recognized health care standards.

Common types of health care fraud, waste, and abuse include: • Medical identity theft• Billing for unnecessary items or services• Billing for items or services not provided• Billing a code for a more expensive service or procedure than was performed (known as up‑coding)• Charging for services separately that are generally grouped into one rate (Unbundling)• Items or services not covered• When one doctor receives a form of payment in return for referring a patient to another doctor.

These payments are called “kickbacks”

How Do I Report Fraud, Waste, or Abuse You should report instances of fraud and abuse to Aetna Better Health of Virginia Fraud and Abuse Help Line at: • Phone: 1‑844‑317‑5825 (TTY 711)• Email: [email protected] you would prefer to refer your fraud, waste, or abuse concerns directly to the State, you can report to the contacts listed below.

Department of Medical Assistance Services Fraud Hotline

• Recipient Fraud: 1‑800‑371‑0824 or 804‑86‑1066• Provider Fraud: 1‑800‑371‑0824 or 804‑786‑2071

Virginia Medicaid Fraud Control Unit (Office of the Attorney General) Email: MFCU‑[email protected] Fax: 804‑786‑3509 Mail: Office of the Attorney General

Medicaid Fraud Control Unit 202 North Ninth Street Richmond, VA 23219





Virginia Office of the State Inspector GeneralFraud, Waste, and Abuse Hotline Phone: 1‑800‑723‑1615 Fax: 804‑371‑0165 Email: [email protected] Mail: State FWA Hotline

101 N. 14th Street The James Monroe Building 7th Floor Richmond, VA 23219




16. Other Important ResourcesDepartment of Medical Assistance Services (DMAS) www.dmas.virginia.gov

Cover Virginia 1‑855‑242‑8282 www.coverva.org

Department of Social Services www.dss.virginia.gov

Reporting Abuse, Neglect, and Exploitation Child Protective Services (CPS) Virginia: 1‑800‑552‑7096 Out‑of‑State: 804‑786‑8536 Adult Protective Services (APS) 24 Hour Hotline 1‑888‑832‑3858

Virginia 2‑1‑1 Dial 2‑1‑1 on your phone https://www.211virginia.org 2‑1‑1 Virginia is a free service that can help you find the local resources you need

Virginia Division for the Aging http://www.vda.virginia.gov/aaalist.asp Includes a list of area agencies on aging by location

Other community resources You can also find additional community resources on our website. Visit aetnabetterhealth.com/ virginia. Select “Health & Wellness” from the navigation, then “Community Resources.”

The Virginia Department for the Deaf and Hard of Hearing (VDDHH) The Technology Assistance Program (TAP) provides telecommunication equipment to qualified applicants whose disabilities prevent them from using a standard telephone. VDDHH outreach specialists can also provide information and referral for assistive technology devices. 804‑662‑9502 (Voice / TTY) 1‑800‑552‑7917 (Voice / TTY) 804‑662‑9718 (Fax) 1602 Rolling Hills Drive, Suite 203 Richmond, VA 23229‑5012 http://www.vddhh.org



http://www.vddhh.org


http://www.vda.virginia.gov/aaalist.asp

https://www.211virginia.org





17. Key Words and Definitions Used in this Handbook• Abuse: Provider practices that are inconsistent with sound fiscal, business, or medical practices, and

result in an unnecessary cost to the Medicaid program. Abuse includes reimbursement for servicesthat are not medically necessary or that fail to meet professionally recognized standards for healthcare. It also includes beneficiary practices that result in unnecessary cost to the Medicaid program.

• Adverse benefit determination: Any decision to deny a service authorization request or to approveit for an amount that is less than requested.

• Aetna Better Health: The Medicaid program offered by us.• Appeal: A way for you to challenge an adverse benefit determination (such as a denial or reductionof benefits) made by Aetna Better Health if you think we made a mistake. You can ask us to change acoverage decision by filing an appeal.

• Balance billing: A situation when a provider (such as a doctor or hospital) bills a person more thanAetna Better Health’s cost‑sharing amount for services. We do not allow providers to “balance bill”you. Call Member Services if you get any bills that you do not understand.

• Brand name drug: A prescription drug that is made and sold by the company that originally madethe drug. Brand name drugs have the same ingredients as the generic versions of the drugs. Genericdrugs are made and sold by other drug companies.

• Care Manager: One main person from Aetna Better Health who works with you and with your careproviders to make sure you get the care you need.

• Care Management: A person‑centered individualized process that assists you in gaining access toneeded services. The Care Manager will work with you, your family members, if appropriate, yourproviders and anyone else involved in your care to help you get the services and supports that youneed.

• Care plan: A plan for what health and support services you will get and how you will get them.• Care team: A care team may include doctors, nurses, counselors, or other health professionals who

are there to help you get the care you need. Your care team will also help you make a care plan.• Helpline: an Enrollment Broker that DMAS contracts with to perform choice counseling and

enrollment activities.• Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): The federal agency in charge of Medicare and

Medicaid programs.• Complaint: A written or spoken statement saying that you have a problem or concern about your

covered services or care. This includes any concerns about the quality of your care, our networkproviders, or our network pharmacies. The formal name for “making a complaint” is “filing agrievance.”

• Cosmetic services and surgery: Services and surgery that are mainly to improve your looks.Cosmetic services and surgery do not help your body work better or keep you from getting sick.

• Coverage decision: A decision about what benefits we cover. This includes decisions about covereddrugs and services or the amount we will pay for your health services.

• Covered drugs: The term we use to mean all of the prescription drugs covered by Aetna BetterHealth.

• Covered services: The general term we use to mean all of the health care, long‑term services andsupports, supplies, prescription and over‑the‑counter drugs, equipment, and other services coveredby Aetna Better Health.

• Department of Social Services (DSS): The agency which decides whether or not a person is eligiblefor Medicaid/FAMIS Plus.

• Durable Medical Equipment (DME): Certain items your doctor orders for you to use at home.Examples are walkers, wheelchairs, or hospital beds.

• Emergency medical condition: An emergency means your life could be threatened or you could behurt permanently (disabled) if you don’t get care quickly. If you are pregnant, it could mean harm tothe health of you or your unborn baby.



• Emergency medical transportation: Your condition is such that you are unable to go to the hospitalby any other means but by calling 911 for an ambulance.

• Emergency room care: A hospital room staffed and equipped for the treatment of people thatrequire immediate medical care and/or services.

• Early Periodic Screening and Diagnostic Testing (EPSDT): The child health component of Medicaid.that provides comprehensive and preventive health care services for children under age 21, who areenrolled in Medicaid. EPSDT is important to ensure children and adolescents receive appropriatepreventive, dental, mental health, and developmental, and specialty services.

• Excluded services: Services that are not covered under the Medicaid benefit.• Fair hearing: See State Fair Hearing. The process where you appeal to the State on a decision made

by us that you believe is wrong.• Family Planning Care: Family planning care helps you to plan your family size. It gives you

information on birth control methods.• Fee‑for‑service: The general term used to describe Medicaid services covered by the Department of

Medical Assistance Services (DMAS).• Generic drug: A prescription drug that is approved by the federal government to use in place of

a brand name drug. A generic drug has the same ingredients as a brand name drug. It is usuallycheaper and works just as well as the brand name drug.

• Grievance: A complaint you make about us or one of our network providers or pharmacies. Thisincludes a complaint about the quality of your care.

• Health insurance: Type of insurance coverage that pays for health, medical and surgical expensesincurred by you.

• Health plan: An organization made up of doctors, hospitals, pharmacies, providers of long‑termservices, and other providers. It also has Care Managers to help you manage all your providers andservices. They all work together to provide the care you need.

• Health risk assessment: A review of a patient’s medical history and current condition. It is used tofigure out the patient’s health and how it might change in the future.

• Helpline: An Enrollment Broker that DMAS contracts with to perform choice counseling andenrollment activities.

• Hospitalization: The act of placing a person in a hospital as a patient.• Hospital outpatient care: Care or treatment that does not require an overnight stay in a hospital.• List of Covered Drugs (Drug List): A list of prescription drugs covered by Aetna Better Health. Aetna

Better Health chooses the drugs on this list with the help of doctors and pharmacists. The Drug Listtells you if there are any rules you need to follow to get your drugs. The Drug List is sometimes calleda “formulary.”

• Medically Necessary: This describes the needed services to prevent, diagnose, or treat your medicalcondition or to maintain your current health status. This includes care that keeps you from going intoa hospital or nursing facility. It also means the services, supplies, or drugs meet accepted standards ofmedical practice or as necessary under current Virginia Medicaid coverage rules.

• Medicaid (or Medical Assistance): A health care program created by the federal government butadministered by the state, that helps people with limited incomes and resources pay for medical careand services.

• Member: Any person who gets services from DMAS and who has Aetna Better Health coverage.• Member Services: A department within Aetna Better Health responsible for answering yourquestions about your membership, benefits, grievances, and appeals.

• Model of Care: A way of providing high‑quality care. The model of care includes care coordinationand a team of qualified providers working together with you to improve your health and quality oflife.



• Network: “Provider” is the general term we use for doctors, nurses, and other people who give youservices and care. The term also includes hospitals, home health agencies, clinics, and other placesthat provide your health care services, medical equipment, and long‑term services and supports. Theyare licensed or certified by Medicaid and by the state to provide health care services. We call them“network providers” when they agree to work with the Aetna Better Health and accept our paymentand not charge our members an extra amount. While you are a member of Aetna Better Health,you must use network providers to get covered services. Network providers are also called “planproviders.”

• Network pharmacy: A pharmacy (drug store) that has agreed to fill prescriptions for Aetna BetterHealth members. We call them “network pharmacies” because they have agreed to work with AetnaBetter Health. In most cases, your prescriptions are covered only if they are filled at one of ournetwork pharmacies.

• Non‑participating provider or Out‑of‑network provider: A provider or facility that is not employed,owned, or operated by Aetna Better Health and is not under contract to provide covered services tomembers of Aetna Better Health.

• Participating provider: Providers, hospitals, home health agencies, clinics, and other places thatprovide your health care services, medical equipment, and long‑term services and supports that arecontracted with Aetna Better Health. Participating providers are also “in‑network providers” or “planproviders.”

• Physician services: Care provided to you by an individual licensed under state law to practicemedicine, surgery, or behavioral health.

• Post‑Stabilization Care: Medically needed care a member gets after an emergency has beenstabilized.

• Prescription drug coverage: Prescription drugs or medications covered (paid) by your Aetna BetterHealth. Some over‑the ‑counter medications are covered.

• Prescription drugs: A drug or medication that, by law, can be obtained only by means of a physician’sprescription.

• Primary Care Physician (PCP): Your primary care physician is the doctor who takes care of all ofyour health needs. They are responsible to provide, arrange, and coordinate all aspects of your healthcare. Often they are the first person you should contact if you need health care. Your PCP is typicallya family practitioner, internist, or pediatrician. Having a PCP helps make sure the right medical care isavailable when you need it.

• Prosthetics and Orthotics: These are medical devices ordered by your doctor or other health careprovider. Covered items include, but are not limited to, arm, back, and neck braces; artificial limbs;artificial eyes; and devices needed to replace an internal body part or function.

• Provider: A person who is authorized to provide your health care or services. Many kinds of providersparticipate with Aetna Better Health, including doctors, nurses, behavioral health providers andspecialists.

• Rehabilitation services and devices: Treatment you get to help you recover from an illness,accident, injury, or major operation.

• Service area: A geographic area where a Aetna Better Health is allowed to operate. It is also generallythe area where you can get covered services.

• Service authorization: Approval needed before you can get certain services or drugs. Some networkmedical services are covered only if your doctor or other network provider gets an authorization fromAetna Better Health.

• Specialist: A doctor who provides health care for a specific disease, disability, or part of the body.• Urgently needed care: Care you get for a non‑life threatening sudden illness, injury, or condition

that is not an emergency but needs care right away. You can get urgently needed care fromout‑of‑network providers when network providers are unavailable or you cannot get to them.

• Waste: The rendering of unnecessary, redundant, or inappropriate services, medical errors, andincorrect claims submissions. Waste generally is not considered a criminally negligent action butrather the misuse of resources.



Aetna Better Health of Virginia Member Services

CALL 1‑800‑279‑1878. Calls to this number are free 24 hours a day, 7 days a week Member Services also has free language interpreter services available for non‑English speakers.


FAX 866‑207‑8901






AetnaB etter Health® of Virginia 9881 Mayland Drive Richmond, VA 23233

AETNABETTERHEALTH® OF VIRGINIA ImportantinformationforFAMISmembers

WhatisFAMIS? FAMISstandsforFamilyAccesstoMedicalInsuranceSecurity,andisVirginia'shealthinsuranceprogramforchildren.Itmakeshealthcare affordablefor childrenofeligiblefamilies.

HowdoIknow ifIamaFAMISmember? IfyouareaFAMISmember, yourmemberID cardwill include the FAMISiconintherighthandcorner. And,youwillreceive ascheduleofbenefits inyourwelcomepacket. Thisisatwo-sideddocumentthatshowsyouwhatservicesare coveredandwhatyouwillpayasamemberforthatservice.

Arethereanycosts?There arenoenrollmentcostsormonthlypremiumsforFAMIS members.However, someservicesdorequireacopayment.Yourscheduleofbenefitsexplainswhatyoumustpayforcertainbenefits andservices,andifthey haveyearlyorlifetimelimits.

Themostyouoryourfamilymemberswillpayincopaymentseachyeariscalledthe out-of-pocketmaximum.Theout-of-pocketmaximumisalsostatedinthescheduleofbenefits.Youmustkeeptrackofthecopaymentspaidduringtheyear.SendallyourcopaymentreceiptstoCoverVirginia.CoverVirginiacan bereachedat 1-855-242-8282.Theywillverifythatyouhavereachedtheyearlycopaymentmaximumandnotifyus. Wewillthensendyouanoticetellingyouthatyouwillnotneedtomakecopaymentsfortheremainderoftheyear.

Income guidelines QualifyingforFAMISdependsonfamilysizeandhouseholdincome.Ifyourincomechanges, itisimportanttocontactCoverVirginiaat1-855-242-8282 toreportthischangeasitmayaffectyoureligibility.

Renewalandchangeofaddress FAMISandFAMISPlusmustberenewedatleastevery12months.ItisveryimportantthatyoureportanychangeinyouraddresstoCoverVirginiaimmediately.Ifwe donothaveacorrectaddress, we willnotbe abletonotifyyouwhenitistimetorenewcoverageandyour childwillbecancelledfromthe program.

Additionalinformation ForadditionalinformationaboutFAMIS, includingacopyoftheFAMIShan dbook,aswe llasincome guidelines,please callCoverVirginiaat 1-855-242-8282 orvisit www.coverva.org.

FAMISisaprogramofthe Commonwealth,administeredbytheDepartmentofMedicalAssistanceServicesinpartnershipwithAetnaBetterHealthofVirginia.




71

Notes:________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________


72

Notes:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________




Juntos

Manual para miembros de Medallion 2019Obtenga más información sobre sus beneficios

de atención médica


aetnabetterhealth.com/virginia 86.07.304.1-VA


Información útil Dirección de correo postal Aetna Better Health of Virginia 9881 Mayland Drive Richmond, VA 23233

Departamento de Servicios para miembros 1-800-279-1878

Los representantes están disponibles de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.

Servicios para personas con problemas auditivos y del habla TTY/TDD 711 o 1-800-828-1120

Servicios de traducción e interpretación de idiomas 1-800-279-1878

Servicios de salud conductual y por abuso de sustancias y línea de ayuda las 24 horas 1-800-279-1878

Administración de la atención 1-800-279-1878

Línea de enfermería disponible las 24 horas 1-877-878-8940

Servicios dentales (programa Smiles For Children) 1-888-912-3456

Transporte 1-800-734-0430

Servicio de interpretación y formatos alternativosSi necesita ayuda en otro idioma o formato, llame al 1-800-279-1878, TTY 711. Conseguiremos un intérprete en su idioma. Puede solicitarun intérprete oral o de lenguaje de señas si necesita ayuda parahablar con su médico durante la consulta. No deberá pagar porestos servicios. Si tiene problemas visuales o si no lee en inglés, puede obtenerinformación en otros formatos, como letra grande o audio. Estosservicios no tienen costo para usted.

Quejas y apelaciones Aetna Better Health of Virginia Attn: Appeals and Grievance Manager 9881 Mayland Drive Richmond, VA 23233 1-800-279-1878

Denuncias de fraude y abuso 1-844-317-5825

Cover Virginia 1-855-242-8282 www.coverva.org

Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS) www.dmas.virginia.gov

Departamento de Servicios Sociales www.dss.virginia.gov

Información personal

Mi número de identificación de miembro Proveedor de atención primaria (PCP)

El número de teléfono de mi PCP





Cuidado administrado de MedicareManual para miembros


Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health 1-800-279-1878 (TTY 711) Durante las 24 horas, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. 1



ÍndiceAyuda en otros idiomas o formatos alternativos .........................................................................................7

1. Plan de cuidado administrado de Medicare ............................................................................................11Bienvenido a Aetna Better Health ................................................................................................................11Cómo utilizar este manual.............................................................................................................................11Su paquete de bienvenida.............................................................................................................................12Identificación de miembro.......................................................................................................................12

Cómo recibir ayuda de inmediato ................................................................................................................15Cómo comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health ........16Cómo pueden ayudarle los representantes del Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health: .................................................................................................................................16Línea de asesoramiento médico disponible durante las 24 horas, los 7 días de la semana ................18Línea de crisis de salud conductual..............................................................................................................19Otros números de contacto importantes....................................................................................................20

2. Cómo funciona el cuidado administrado..................................................................................................21Qué hace que sea elegible para ser miembro ............................................................................................21Qué hace que no sea elegible para ser miembro.......................................................................................21Responsabilidad de terceros.........................................................................................................................22Inscripción .......................................................................................................................................................22Asignación del plan de salud.........................................................................................................................22Cómo cambiar su plan de salud ...................................................................................................................23Reinscripción automática ..............................................................................................................................23Ventajas de elegir Aetna Better Health........................................................................................................23¿Qué es una evaluación de riesgos de salud? .............................................................................................24Período de transición de la atención ...........................................................................................................24

3. Cómo obtener atención y servicios regulares .........................................................................................26Cómo recibir atención de un proveedor de atención primaria (PCP) ......................................................26Directorio de proveedores ............................................................................................................................26Cómo elegir su PCP ........................................................................................................................................26Si su PCP actual no está en la red de Aetna Better Health........................................................................27Cómo obtener atención de otros proveedores de la red ..........................................................................27Cómo cambiar de PCP ...................................................................................................................................27Cómo programar una cita con su PCP .........................................................................................................27Estándares de citas.........................................................................................................................................28Estándares de tiempo de viaje y distancia ..................................................................................................28Accesibilidad....................................................................................................................................................28¿Qué sucede si un proveedor abandona la red de Aetna Better Health? ...............................................29¿Qué son las farmacias de la red? ................................................................................................................29Servicios que puede obtener sin una remisión o autorización previa.....................................................29

4. Cómo obtener atención y servicios especializados................................................................................30

5. Cómo obtener atención y servicios de emergencia ...............................................................................31¿Qué es una emergencia?..............................................................................................................................31¿Qué debe hacer en caso de emergencia? ..................................................................................................31¿Qué es una emergencia médica? ................................................................................................................31¿Qué es una emergencia de salud conductual?..........................................................................................31Ejemplos de casos que no son emergencias ..............................................................................................31Si tiene una emergencia cuando está lejos de su hogar ...........................................................................31


¿Qué cobertura tiene en caso de una emergencia? .........................................................................................32Cómo notificar a Aetna Better Health sobre su emergencia ....................................................................32Después de una emergencia.........................................................................................................................32Si está hospitalizado.......................................................................................................................................32¿Qué pasa si no se trataba de una emergencia médica después de todo? ............................................32

6. Cómo puede obtener atención de urgencia.............................................................................................33¿Qué es la atención de urgencia? .................................................................................................................33

7. Cómo obtener medicamentos con receta ................................................................................................34Cómo obtener sus medicamentos con receta ............................................................................................34Lista de medicamentos cubiertos.................................................................................................................34Límites respecto de la cobertura de algunos medicamentos...................................................................35Obtener aprobación por adelantado .....................................................................................................35Probar un medicamento diferente primero..........................................................................................35Límites de cantidad ..................................................................................................................................35Suministro de emergencia.......................................................................................................................36

Medicamentos sin cobertura ........................................................................................................................36Cómo cambiar de farmacias .........................................................................................................................36¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada? ...............................................................................36¿Puede usar el servicio de pedido por correo para obtener sus medicamentos con receta? ..............37Nuestro servicio de pedido por correo le permite solicitar un suministro para 90 días como máximo. ................................................................................................................................................37¿Puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos? ............................................................37¿Puede utilizar una farmacia que no esté dentro de la red de Aetna Better Health?............................37Administración de uso ...................................................................................................................................38¿Qué es el programa Seguridad y administración de uso del paciente (PUMS)? ...................................38

8. Beneficios .........................................................................................................................................................40Normas generales de cobertura...................................................................................................................40Beneficios cubiertos a través de Aetna Better Health ...............................................................................40Beneficios adicionales incluidos en Aetna Better Health ..........................................................................42Cómo acceder a la cobertura de servicios de EPSDT .................................................................................44Cómo acceder a la cobertura de servicios de intervención temprana (EI)..............................................44Cómo acceder a los servicios de salud conductual ....................................................................................46Cómo acceder a los servicios de tratamiento de adicciones y recuperación (ARTS) .............................47Cómo acceder a los servicios de transporte que no sea de emergencia ................................................47

9. Servicios no cubiertos ...................................................................................................................................48Si recibe servicios no cubiertos.....................................................................................................................48

10. Servicios cubiertos a través del pago por servicio de Medicaid........................................................49Servicios que finalizarán su inscripción .......................................................................................................49

11. Procedimiento de autorización de servicio............................................................................................50Explicación de autorizaciones de servicio ...................................................................................................50Autorización de servicio y transición de la atención ..................................................................................50Cómo presentar una solicitud de autorización de servicio .......................................................................51¿Qué sucede después de presentar una solicitud de autorización de servicio? ....................................51Plazos para la revisión de autorización de servicio ....................................................................................52


Apelaciones, audiencias imparciales del estado y reclamos (quejas) ...................................................54Su derecho a apelar........................................................................................................................................54Representante autorizado.............................................................................................................................54Determinación adversa de beneficios .........................................................................................................54Cómo presentar su apelación .......................................................................................................................54Qué sucede después de que recibimos su apelación................................................................................55Plazos para apelaciones.................................................................................................................................55Proceso de audiencia imparcial del estado para miembros de Medallion .............................................56Representante autorizado.............................................................................................................................56A dónde enviar la solicitud de audiencia imparcial del estado.................................................................56Su derecho a presentar un reclamo.............................................................................................................58Existen diferentes tipos de reclamos .....................................................................................................59Reclamos internos ....................................................................................................................................59Reclamos externos ...................................................................................................................................59

13. Derechos de los miembros.........................................................................................................................60Sus derechos ...................................................................................................................................................60Su derecho a estar seguro.............................................................................................................................61Su derecho a la confidencialidad..................................................................................................................61Su derecho a la privacidad ............................................................................................................................62Cómo unirse al Comité de Asesoramiento de Miembros .........................................................................62Seguimos políticas de no discriminación.....................................................................................................62

14. Responsabilidades de los miembros .......................................................................................................63Sus responsabilidades ...................................................................................................................................63Instrucciones anticipadas ..............................................................................................................................63Dónde obtener el formulario de instrucciones anticipadas................................................................64Cómo completar el formulario de instrucciones anticipadas .............................................................64Comparta la información con personas que desee que estén al tanto.............................................64Podemos ayudarlo a obtener o comprender los documentos sobre instrucciones anticipadas ........................................................................................................................64Otros recursos...........................................................................................................................................64

Si no se respetan sus instrucciones anticipadas ........................................................................................64

15. Fraude, uso indebido y abuso....................................................................................................................66Qué son el fraude, el uso indebido y el abuso............................................................................................66Cómo informo los casos de fraude, uso indebido o abuso.......................................................................66

16. Otros recursos importantes ......................................................................................................................68

17. Palabras y definiciones clave utilizadas en este manual ...................................................................69

Información importante para los miembros de FAMIS .............................................................................73




Vietnamese: Nếu bạn không nói được tiếng Anh, hãy gọi cho chúng tôi tại 1-800-385-4104 (TTY: 711). Chúng tôi có quyền truy cập vào các dịch vụ phiên dịch và có thể giúp trả lời câu hỏi của bạn trong ngôn ngữ của bạn miễn phí. Chúng tôicũng có thể giúp bạn tìm thấy một nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe người có thểgiao tiếp với bạn bằng ngôn ngữ của bạn.





Ayuda en otros idiomas o formatos alternativos

Este manual está disponible en forma gratuita en otros idiomas y formatos, como en línea, en tamaño de letra grande, en braille o en CD de audio. Para solicitar este manual en un formato o un idioma alternativos, comuníquese con el personal de nuestro Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878. Los formatos alternativos se entregarán dentro de los 5 días hábiles.

Si tiene alguna dificultad para comprender esta información, comuníquese con nuestro personal del Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) para obtener ayuda sin costo para usted.

Además, los miembros con necesidades de audición o habla alternativas pueden llamar al 711 a fin de comunicarse con un operador de los Servicios de Retransmisión de las Telecomunicaciones (TRS) quien lo ayudará a comunicarse con el personal del Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health. Los usuarios de voz y TRS pueden llamar al 711 desde cualquier teléfono, en cualquier parte de los Estados Unidos, sin cargo. “If you do not speak English, call us at 1-800-385-4104 (TTY: 711). We have access to interpreter services and can help answer your questions in your language. We can also help you find a health care provider who can communicate with you in your language."


Korean: 영어로말할수없다면 1-800-385-4104 (TTY: 711). 로전화하십시오. 저희는통역서비스를이용할수있으며귀하의언어로된질문에무료로답변할수






Korean:영어로말할수없다면 1-800-385-4104 (TTY: 711).로전화하십시오. 저희는통역서비스를이용할수있으며귀하의언어로된질문에무료로답변할수



Russian: Если вы не говорите по-английски, позвоните нам по телефону 1-800-385-4104 (TTY: 711).. Мы имеем доступ к услугам переводчика и может помочь ответить на ваши вопросы на вашем языке бесплатно. Мы также можемпомочь вам найти поставщика медицинских услуг, которые могут общаться с вами на вашем языке.

Hindi: आप अगें्रजी नह ं बोलते हैं, तो 1-800-385-4104 (TTY: 711). पर कॉल करें। हमदभुाषिया सेवाओं के ललए उपयोग ककया है और नन: शुल्क अपनी भािा में आपके सवालों के जवाबकर सकते हैं। हम यह भी मदद कर सकता है आप एक स्वास््य देखभाल प्रदाता जो आपकी भािा मेंआप के साथ संवाद कर सकते हैं।

German: Wenn Sie kein Englisch sprechen, rufen Sie uns unter 1-800-385-4104(TTY: 711). an. Wir haben Zugang zu Dolmetscherdiensten und können Ihnen helfen, Ihre Fragen in Ihrer Sprache kostenlos zu beantworten. Wir können Ihnen auch helfen, einen Arzt zu finden, der mit Ihnen in Ihrer Sprache kommunizieren kann.

Vietnamese: Nếu bạn không nói được tiếng Anh, hãy gọi cho chúng tôi tại 1-800-385-4104 (TTY: 711). Chúng tôi có quyền truy cập vào các dịch vụ phiên dịch và có thể giúp trả lời câu hỏi của bạn trong ngôn ngữ của bạn miễn phí. Chúng tôi cũng có thể giúp bạn tìm thấy một nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe người có thể giao tiếp với bạn bằng ngôn ngữ của bạn.





Farsi: ما دسترسی به خدمات . 1-800-385-4104 (TTY: 711) انگلیسی صحبت با ما تماس بگیرید در اگر

همچنین می توانید کمک ارائه دهنده مراقبت های می تواند کمک کند. ما مترجم شفاهی و سئواالت زبان شمابا شما زبان خود را پیدا کنید . بهداشتی است که می تواند ارتباط

Amharic: እንግሊዝኛ መናገር የማይችሉ ከሆነ, 1-800-385-4104 (TTY: 711). ይደውሉልን. እኛየአስተርጓሚ አገልግሎቶች መዳረሻ ያላቸው እና ከክፍያ ነጻ በራስዎ ቋንቋ ውስጥ የእርስዎን ጥያቄዎች መልስ ለማግኘትይችላሉ. እኛ ደግሞ እንደ እናንተ የእርስዎን ቋንቋ ከአንተ ጋር መገናኘት የሚችል የጤና እንክብካቤ አቅራቢ እንዲያገኙሊረዱዎት ይችላሉ.

Urdu: اگر آپ انگریزی نہیں بولتے، تو 1-800-385-4104 (TTY: 711). پر ہمیں کال .کریں ہم مترجمکی خدمات تک رسائی حاصل ہے اور مفت کے انچارج اپنی زبان میں آپ کے سواالت کا جواب دینے میں مدد کر.سکتے ہم نے بھی آپ جو آپ کی زبان میں آپ کے ساتھ بات چیت کر سکتے ایک صحت کی دیکھ بھال فراہم کیتالش میں مدد کر سکتے .ہیں


Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health 1-800-279-1878 (TTY 711)Durante las 24 horas, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. 9


Russian: Если вы не говорите по-английски, позвоните нам по телефону 1-800-385-4104 (TTY: 711).. Мы имеем доступ к услугам переводчика и может помочь ответить на ваши вопросы на вашем языке бесплатно. Мы также можем помочь вам найти поставщика медицинских услуг, которые могут общаться с вами на вашем языке.

German: Wenn Sie kein Englisch sprechen, rufen Sie uns unter 1-800-385-4104 (TTY: 711). an. Wir haben Zugang zu Dolmetscherdiensten und können Ihnen helfen, Ihre Fragen in Ihrer Sprache kostenlos zu beantworten. Wir können Ihnen auch helfen, einen Arzt zu finden, der mit Ihnen in Ihrer Sprache kommunizieren kann.


1. Plan de cuidado administrado de Medicare

Bienvenido a Aetna Better HealthGracias por elegir Aetna Better Health como su plan de cuidado administrado de Medicaid preferido. Si es un miembro nuevo, nos comunicaremos con usted por teléfono en las próximas semanas para analizar información muy importante. Si recibe una llamada nuestra, le pedimos que haga su mejor esfuerzo por atender o respondernos el mensaje. Es muy importante que comprenda cómo funciona su plan de atención médica.

También puede hacernos cualquier pregunta que tenga o recibir ayuda para programar citas. Si necesita hablar con nosotros de inmediato o antes de que nos comuniquemos con usted, llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health al 1‑800‑279‑1878, visite nuestro sitio web en aetnabetterhealth.com/virginia o llame a la Línea de ayuda de cuidado administrado de Medicaid de Virginia al 1‑800‑643‑2273 (TTY 1‑800‑817‑6608) de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 6:00 p. m. para obtener ayuda. Este manual también está disponible en el sitio web de Aetna Better Health, aetnabetterhealth.com/virginia.

Si usted es miembro de FAMIS (consulte el logotipo en su tarjeta de identificación), consulte la última página de este manual. Hay un inserto especial que le brinda información sobre el programa y le indica cómo acceder a información sobre el programa FAMIS.

En nombre de todas las personas asociadas a Aetna Better Health, le damos la bienvenida.

Hemos construido una sólida red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica del área que le ofrecen una amplia variedad de servicios para cubrir sus necesidades médicas. En Aetna Better Health, creemos en brindar la mejor atención como socios con las personas de atención médica que atienden las necesidades médicas de nuestros miembros. Comenzamos reconociendo que nuestros proveedores son esenciales para mejorar la eficacia y la eficiencia de nuestros programas y servicios. También creemos que nuestros miembros deberían tener la oportunidad de ser líderes en su atención. Trabajamos con usted, sus proveedores y sus cuidadores para alcanzar sus objetivos.

Tómese un tiempo para leer estos materiales y conocer más sobre la cobertura de Aetna Better Health. Nuestro Departamento de Servicios para miembros está disponible para responder cualquier pregunta que pueda tener acerca de su cobertura y los servicios. Puede comunicarse con nosotros al 1‑800‑279‑1878, durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

Esperamos poder prestarles nuestros servicios a usted y a su familia.

Cómo utilizar este manualEste manual lo ayudará a comprender sus beneficios y cómo puede obtener ayuda de Aetna Better Health. Este manual es una guía de atención médica y para miembros de Aetna Better Health que explica los servicios de atención médica, la cobertura de salud conductual, la cobertura de medicamentos con receta y otros servicios y apoyos cubiertos en virtud del programa. Esta guía lo ayudará a tomar las mejores medidas para que su plan de salud satisfaga sus necesidades.

No dude en compartir este manual con un familiar u otra persona que conozca sus necesidades de atención médica. Cuando tenga una pregunta o necesite asesoramiento, consulte este manual, llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711), visite nuestro sitio web en aetnabetterhealth.com/virginia, o llame a la Línea de ayuda de cuidado administrado de Medicaid de Virginia, sin cargo, al 1‑800‑643‑2273 (TTY 1‑800‑817‑6608) de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 6:00 p. m.





Su paquete de bienvenida

Identificación de miembro Ya debería haber recibido un paquete de bienvenida y su identificación de miembro de Aetna Better Health. Su tarjeta de identificación de Aetna Better Health se utiliza para acceder a servicios y apoyos de atención médica del programa de cuidado administrado de Medicaid cuando consulta al médico y retira medicamentos con receta. Debe mostrar esta tarjeta para recibir servicios o medicamentos con receta. A continuación, encontrará un modelo de la tarjeta para que tenga una idea de cómo será la suya:

Si no ha recibido su tarjeta, o si su tarjeta se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato al Departamento de Servicios para miembros al número que aparece al final de esta página y le enviaremos una tarjeta nueva.

También es importante que lleve su tarjeta de identificación de Medicaid de la Mancomunidad de Virginia a sus consultas con los proveedores para acceder a servicios que tienen cobertura a través del Estado en virtud del programa de pago por servicio de Medicaid. Estos servicios se describen en Servicios cubiertos a través del pago por servicio de Medicaid, en la Sección 10 de este manual.

Directorios de proveedores y farmacias Debería haber recibido información sobre los Directorios de proveedores y farmacias de Aetna Better Health en su paquete de bienvenida. Estos directorios enumeran los proveedores y las farmacias que participan en la red de Aetna Better Health. Mientras sea miembro de nuestro plan, y en la mayoría de los casos, debe utilizar uno de los proveedores de nuestra red para obtener los servicios cubiertos.

Puede solicitar una copia en papel del Directorio de proveedores y farmacias llamando al Departamento de Servicios para miembros al número que aparece en la parte inferior de la página. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor en su área, el Departamento de Servicios para miembros también puede ayudarle con eso. También puede consultar o descargar el Directorio de proveedores y farmacias en aetnabetterhealth.com/virginia.



Los Directorios de proveedores y farmacias proporcionan información sobre profesionales de salud (como médicos, profesionales en enfermería, sicólogos, etc.), centros (hospitales, clínicas, centros de atención de enfermería, etc.), proveedores de apoyo (como proveedores de atención médica diurna para adultos y de atención médica a domicilio, etc.) y farmacias dentro de la red de Aetna Better Health. Mientras sea miembro de nuestro plan, generalmente debe utilizar uno de los proveedores y las farmacias de nuestra red para obtener los servicios cubiertos. Sin embargo, existen algunas excepciones, como las siguientes: · Cuando se inscribe en nuestro plan por primera vez (consulte Período de transición de la atención en la Sección 3 de este manual). · Si tiene otro seguro además de Aetna Better Health (consulte Cómo obtener atención de su médico de atención primaria en la Sección 6 de este manual). · Y en muchas otras circunstancias (consulte Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red en la Sección 6 de este manual).

Consulte la Lista de medicamentos cubiertos en la Sección 9 de este manual.

El Directorio de proveedores y farmacias le brinda información sobre cómo obtener atención y enumera los profesionales de salud (como médicos, profesionales en enfermería y psicólogos), los centros (como hospitales o clínicas) y los proveedores de apoyo (como proveedores de atención médica diurna para adultos y de atención médica a domicilio) que usted puede consultar como miembro de Aetna Better Health. También enumera las farmacias que puede utilizar para obtener sus medicamentos con receta. La lista en línea tiene la información más actualizada.

¿Cuál es el área de servicio de Aetna Better Health? Aetna Better Health es un plan de salud de Medicaid estatal, lo que significa que puede acceder a los servicios en toda la Mancomunidad de Virginia a través de uno de nuestros proveedores o centros contratados.

El área de servicio de Aetna Better Health incluye la Mancomunidad de Virginia completa: los 95 condados y las 38 ciudades independientes.

Condados Accomack Albemarle Alleghany

Amelia Amherst Appomattox

Arlington Augusta Bath

Bedford Bland Botetourt


Brunswick Buchanan Buckingham Campbell Caroline Carroll Charles City Charlotte Chesterfield Clarke Craig Culpeper Cumberland Dickenson Dinwiddie Essex Fairfax Fauquier Floyd Fluvanna Franklin

Frederick Giles Gloucester Goochland Grayson Greene Greensville Halifax Hanover Henrico Henry Highland Isle of Wight James City King and Queen King George King William Lancaster Lee Loudoun Louisa

Lunenburg Madison Mathews Mecklenburg Middlesex Montgomery Nelson New Kent Northampton Northumberland Nottoway Orange Page Patrick Pittsylvania Powhatan Prince Edward Prince George Prince William Pulaski Rappahannock

Richmond Roanoke Rockbridge Rockingham Russell Scott Shenandoah Smyth Southampton Spotsylvania Stafford Surry Sussex Tazewell Warren Washington Westmoreland Wise Wythe York

Ciudades Alexandria Bristol Buena Vista Charlottesville Chesapeake Colonial Heights Covington Danville Emporia Fairfax

Falls Church Franklin Fredericksburg Galax Hampton Harrisonburg Hopewell Lexington Lynchburg Manassas

Manassas Park Martinsville Newport News Norfolk Norton Petersburg Poquoson Portsmouth Radford Richmond

Roanoke Salem Staunton Suffolk Virginia Beach Waynesboro Williamsburg Winchester

Solo aquellas personas que viven en nuestra área de servicio pueden inscribirse en Aetna Better Health. Si se muda fuera del área de servicio (a otro estado que no sea Virginia, por ejemplo), no puede seguir siendo miembro del plan. Si esto sucede, recibirá una carta del Departamento de Servicios de Asistencia Médica (Department of Medical Assistance Services, DMAS) en la que se le solicitará que elija un plan nuevo. También puede llamar a la Línea de ayuda de cuidado administrado si tiene alguna pregunta sobre la inscripción en el plan de salud. Comuníquese con la Línea de ayuda de cuidado administrado al 1‑800‑643‑2273 o visite el sitio web en virginiamanagedcare.com.

Cuando elige Aetna Better Health, tiene acceso a beneficios adicionales tales como los siguientes: • Atención dental para adultos. • Atención de la vista para adultos. • Atención de la audición para adultos. • Prevención del asma. • Ayuda para respirar mejor. • Atención de la diabetes de por vida. • Entrega de comidas a domicilio.



• Control del peso. • Teléfonos móviles gratuitos. • Horario extendido del centro de llamadas del Departamento de Servicios para miembros: durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

• Medicina no tradicional. • Incentivos para el examen Desarrollo de Educación General (General Educational Development, GED). • Lecciones de natación. • Sesiones para dejar de fumar. • Ted E. Bear, M.D. Club para los niños. • Examen físico para deportes para jóvenes.

Lista de medicamentos cubiertos Puede consultar una lista de medicamentos cubiertos o puede acceder o descargar el Directorio de proveedores y farmacias en aetnabetterhealth.com/virginia o recibir una copia impresa llamando al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).

Lista de servicios cubiertos y no cubiertos Consulte la Sección 8 de este manual o bien acceda o descargue los Servicios cubiertos de Aetna Better Health en aetnabetterhealth.com/virginia o reciba una copia impresa llamando al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).

Información sobre elegibilidad Si tiene preguntas sobre su elegibilidad para Medicaid, comuníquese con el trabajador social del Departamento de Servicios Sociales de la ciudad o del condado en donde usted vive. Si tiene preguntas sobre los servicios que obtiene con Aetna Better Health, llame al número del Departamento de Servicios para miembros que aparece al final de esta página. También puede visitar Cover Virginia en www.coverva.org, o llamar al 1‑855‑242‑8282 o TDD: 1‑888‑221‑1590. Estas llamadas son gratuitas.

Cómo recibir ayuda de inmediato

Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health El personal de nuestro Departamento de Servicios para miembros está disponible para ayudarlo si tiene preguntas sobre sus beneficios, servicios o procedimientos o si tiene una inquietud sobre Aetna Better Health.





Cómo comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health

TELÉFONO 1‑800‑279‑1878. Esta llamada es gratuita. Durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Contamos con servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés.

TTY Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Esta llamada es gratuita. Durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Este número es para personas con dificultades auditivas o del habla.

FAX 866‑207‑8901

CORREO POSTAL

Aetna Better Health of Virginia 9881 Mayland Drive Richmond, VA 23233

CORREO ELECTRÓNICO

Visite la página de contacto en nuestro sitio web en aetnabetterhealth.com/virginia/contact‑us para enviarnos un mensaje seguro. Puede enviar correos electrónicos directamente a [email protected].

SITIO WEB aetnabetterhealth.com/virginia

Cómo pueden ayudarle los representantes del Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health: • Pueden responderle preguntas sobre Aetna Better Health. • Pueden responderle preguntas sobre reclamaciones, facturación o identificaciones de miembro. • Pueden brindarle asistencia para encontrar o consultar si un médico se encuentra dentro de la red de

Aetna Better Health. • Pueden brindarle asistencia para cambiar su proveedor de atención primaria (PCP). • Pueden ayudarle a comprender sus beneficios y los servicios cubiertos, incluido el monto que pagaremos, para que pueda tomar las mejores decisiones sobre su atención médica.

• Pueden ayudarle a presentar una apelación sobre sus servicios de atención médica (incluidos los medicamentos). Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos una decisión que tomamos sobre su cobertura y que la modifiquemos si considera que cometimos un error.

• Pueden ayudarle a presentar un reclamo sobre sus servicios de atención médica (incluidos los medicamentos con receta). Puede presentar un reclamo sobre nosotros o sobre cualquier proveedor (ya sea un proveedor de la red o que no pertenezca a la red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. También puede presentar un reclamo sobre la calidad de la atención que recibió ante nosotros o a la Línea de ayuda de cuidado administrado al 1‑800‑643‑2273.

• Pueden informarle cómo comunicarse con el administrador de atención de Aetna Better Health.

Administración de la atención Si tiene una afección crónica, antecedentes de problemas de salud o necesita asistencia para obtener atención médica, queremos trabajar con usted y su médico a fin de satisfacer sus necesidades de atención médica. La administración de la atención le ayuda a obtener la mejor atención de la manera





más eficiente. Seguiremos las pautas del DMAS o las pautas reconocidas a nivel nacional para cualquier atención alternativa propuesta. Debemos autorizar previamente la atención alternativa antes de que se presten los servicios. El objetivo de la ayuda y la educación proporcionadas en la Administración de la atención será satisfacer las necesidades especiales de atención médica.

Nuestro programa de Administración de la atención está diseñado para garantizar que usted comprenda su afección y el plan de tratamiento. Nuestro personal está conformado por trabajadores sociales o enfermeros certificados que han recibido capacitación en el proceso de administración de la atención.

Los administradores de atención tienen una variedad de actividades diarias, ya que interactúan con todas las personas que participan en su vida. Coordinan la atención de las siguientes maneras: • Trabajan en forma personal con usted para crear un plan basado en sus objetivos. • Revisan su plan para garantizar que no haya interrupciones en la atención. • Consultan con sus médicos. • Le ayudan a concertar citas con especialistas y médicos de atención primaria. • Verifican que se implementen los medicamentos y tratamientos adecuados. • Ayudan a garantizar que reciba atención preventiva. • Trabajan para garantizar que usted y su familia tengan el respaldo que necesitan. • Hacen preguntas para garantizar que su hogar sea seguro. • Brindan información al paciente y a la familia acerca de programas y servicios disponibles en la comunidad y a través de su médico.

• Garantizan que tenga asistencia en el caso de necesidades de salud mental. • Lo ayudan cuando su hijo pasa de la atención pediátrica a la de adultos. • Trabajan con usted para obtener la atención correcta para las necesidades especiales de su hijo (incluidos cuidado adoptivo, atención de adopción e intervención temprana).

• Le ayudan en la transición hacia otra atención cuando finalizan sus beneficios, si fuera necesario.

Contamos con programas que abordan sus necesidades específicas, como atención de maternidad para embarazos de alto riesgo y atención neonatal para el recién nacido. También contamos con programas que lo ayudan si recibió o necesita un trasplante. También podemos ayudarle en la transición desde el centro hasta su hogar o lugar de residencia. Estos programas le ayudan a cuidar bien de usted y su familia.

Si considera que necesita servicios de administración de la atención o si tiene preguntas al respecto, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711). Si pertenece a un programa pero no desea hacerlo, llame al mismo número de teléfono para salir del programa. Comuníquele al personal del Departamento de Servicios para miembros que desea hablar con el administrador de atención.

Su administrador de atención actúa como su único punto de contacto y evaluará, coordinará y controlará todos los servicios de atención proporcionados por otros proveedores de atención. Su administrador de atención trabajará en estrecha relación con usted para administrar su atención. Si desea cambiar su administrador de atención, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).

Su administrador de atención también puede hacer lo siguiente: • Responder preguntas sobre su atención médica. • Proporcionarle asistencia con la programación de citas. • Responder preguntas sobre cómo obtener los servicios que necesita. • Ayudar a coordinar el transporte para sus citas cuando sea necesario. Si necesita transporte para recibir un servicio cubierto por Medicaid y no puede llegar al centro, se cubre el servicio de transporte que no sea de emergencia. Simplemente llame al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) o llame a su administrador de atención para recibir asistencia.


• Responderle preguntas que pueda tener sobre su atención médica y sus necesidades de la vidadiaria, incluidos estos servicios:– Atención de enfermería.– Fisioterapia.– Terapia ocupacional.– Terapia del habla.– Atención médica a domicilio.– Servicios de salud conductual.– Servicios para la adicción.– Otros servicios necesarios.

TELÉFONO 1‑800‑279‑1878. Esta llamada es gratuita. Durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Contamos con servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés.

TTY 711 Esta llamada es gratuita. Durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Este número es para personas con dificultades auditivas o del habla.

FAX 866‑207‑8901

CORREO POSTAL

Aetna Better Health of Virginia 9881 Mayland Drive Richmond, VA 23233

CORREO ELECTRÓNICO

Visite la página de contacto en nuestro sitio web en aetnabetterhealth.com/virginia/contact‑us para enviarnos un correo electrónico seguro. Puede enviar correos electrónicos directamente a [email protected].


Línea de asesoramiento médico disponible durante las 24 horas, los 7 días de la semana Puede comunicarse con un enfermero o profesional de salud conductual para responder sus preguntas durante las 24 horas, los 7 días de la semana gratis al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711). Si no puede ponerse en contacto con su administrador de atención, puede comunicarse con un enfermero o profesional de salud conductual para responder sus preguntas durante las 24 horas, los 7 días de la semana gratis al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).

Alentamos a nuestros miembros a que trabajen con su PCP en relación con sus necesidades de atención médica. No obstante, si tiene una inquietud médica y no está seguro de qué hacer, llame a nuestra línea de ayuda de enfermería las 24 horas. Nuestra línea de ayuda de enfermería puede responder preguntas específicas o asesorarlo respecto de qué hacer cuando necesite atención médica, como llamar al PCP, programar una cita o acudir de inmediato a la sala de emergencias.





TELÉFONO 1‑800‑279‑1878. Esta llamada es gratuita. Esta llamada es gratuita. Disponible durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Contamos con servicios gratuitos de interpretación para las personas que no

hablan inglés.

TTY Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Esta llamada es gratuita. Durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

Este número es para personas con dificultades auditivas o del habla.

Línea de crisis de salud conductualComuníquese con Aetna Better Health si no sabe cómo obtener servicios durante una crisis. Lo ayudaremos a encontrar un proveedor para casos de crisis. Llame al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).

Si sus síntomas incluyen pensamientos de dañarse a usted mismo o a otra persona, debe hacer lo siguiente: • Recibir ayuda de inmediato llamando al 911.• Ir al hospital más cercano para obtener atención de emergencia.

TELÉFONO 1‑800‑279‑1878. Esta llamada es gratuita. Disponible durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

Contamos con servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés.

TTY Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Esta llamada es gratuita. Durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

Este número es para personas con dificultades auditivas o del habla.


Otros números de contacto importantes

Atención dental para adultos de Aetna Better Health

1‑800‑279‑1878.

Smiles For Children a través de DentaQuest, administrador de beneficios dentales del DMAS

Si tiene preguntas o para encontrar un dentista en su área, llame a Smiles For Children al 1‑888‑912‑3456. También encontrará información disponible en el sitio web del DMAS en: http://www.dmas.virginia.gov/#/dentalservices o en el sitio web de DentaQuest en: http://www.dentaquestgov.com/.

Transporte de Aetna Better Health 1‑800‑279‑1878. Contratista de transporte del DMAS para transporte desde y hacia servicios de exención para personas con discapacidades del desarrollo

1‑866‑386‑8331. TTY 1‑866‑288‑3133. O marque 711 para comunicarse con un operador de retransmisión.

Magellan of Virginia; administrador de servicios de salud conductual del DMAS

Número gratuito: 1‑800‑424‑4046. TDD: 1‑800‑424‑4048. O marque 711 para comunicarse con un operador de retransmisión. www.magellanofvirginia.com

Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales

1‑800‑368‑1019 o visite el sitio web en www.hhs.gov/ocr.




http://www.magellanofvirginia.com


2. Cómo funciona el cuidado administradoEs un programa de cuidado administrado obligatorio para los miembros de Medicaid de Virginia (12VAC30‑120‑370). El Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS) celebra contratos con organizaciones de cuidado administrado (Managed Care Organization, MCO) a fin de proporcionar la mayoría de los servicios cubiertos por Medicaid en todo el estado. Aetna Better Health está aprobado por el DMAS para brindar servicios de coordinación de atención y servicios de atención médica centrados en la persona. A través de este programa centrado en la persona, nuestro objetivo es ayudarlo a mejorar la calidad de su atención y su calidad de vida.

Qué hace que sea elegible para ser miembroCuando solicita asistencia médica, se le realizan pruebas para todos los programas posibles según su edad, ingresos y otra información. A fin de ser elegible para un programa de asistencia médica, debe cumplir con las condiciones de elegibilidad financieras y no financieras para dicho programa. Consulte la página del Programa de asistencia de Medicaid del Departamento de servicios sociales de Virginia (Virginia Department of Social Services, VDSS) para conocer información sobre la elegibilidad o la página de Formularios y solicitudes de Medicaid del VDSS para obtener la solicitud y otra información sobre el formulario de Medicaid.

Usted es elegible cuando tiene todos los beneficios de Medicaid y cumple con una de las siguientes categorías: • Hijos menores de 21 años. • Cuidado adoptivo y asistencia para la adopción para hijos menores de 26 años. • Mujeres embarazadas, incluso dos meses después del parto. • Cuidadores para padres.

Las personas elegibles para Medicaid que no cumplen con determinados criterios de exclusión deben participar en el programa. La inscripción no garantiza la continuación de la elegibilidad para los servicios y beneficios en virtud del Programa de servicios de asistencia médica de Virginia. Para obtener más información sobre los criterios de exclusión y participación, consulte 12VAC30‑120‑370.

Qué hace que NO sea elegible para ser miembroNo podrá participar si alguna de las siguientes situaciones se aplica a su caso: • Pierde su elegibilidad para Medicaid. • No cumple con una de las categorías de elegibilidad mencionadas anteriormente. • Cumple con los criterios de exclusión mencionados en 12VAC30‑120‑370. • Se encuentra hospitalizado en el momento de la inscripción. • Está inscrito en un programa de exención basado en el hogar y la comunidad (Home and Community Based, HCBS).

• Ingresa en un hospital psiquiátrico independiente. • Recibe atención en un centro para el tratamiento psiquiátrico residencial de nivel C (niños menores de 21 años).

• Cumple con los criterios para otro programa de Medicaid de Virginia. • Hospicio. • Ley de compensación por lesiones neurológicas relacionadas con el nacimiento de Virginia.


Responsabilidad de terceros

Cobertura de salud integral • Los miembros inscritos en Medicaid, que el DMAS haya determinado que reciben cobertura de salud integral, que no sea Medicare, serán elegibles para inscribirse en Medallion 4.0 siempre y cuando no se aplique ninguna otra exclusión.

• Los miembros que obtengan otra cobertura de salud integral después de inscribirse en Medallion 4.0 seguirán inscritos en el programa.

• Se cancelará la inscripción de los miembros que obtengan Medicare después de inscribirse en Medallion 4.0 y posteriormente serán inscritos en el programa Commonwealth Coordinated Care Plus (Commonwealth Coordinated Care Plus, CCC PLUS).

• Aetna Better Health es responsable de coordinar todos los beneficios con otras aseguradoras (según corresponda) y de cumplir con las normas de “pagador de último recurso” de Medicaid.

• Aetna Better Health cubre los deducibles y el coseguro del miembro hasta el monto de reembolso máximo permitido que se hubiese pagado ante la ausencia de otra cobertura de seguro principal.

• Cuando el pagador de la responsabilidad de terceros (Third Party Liability, TPL) es una organización MCO/HMO comercial, la MCO es responsable de pagar el monto de copago completo del miembro.

• Aetna Better Health garantiza que los miembros NO serán responsables de los pagos y copagos de ningún servicio cubierto de Medicaid, a menos que se deban pagar copagos independientemente de los demás pagos del seguro.

Para los niños con cobertura de seguro comercial, los proveedores deben facturarle primero al seguro comercial por los servicios de intervención temprana (Early Intervention, EI) cubiertos, excepto los siguientes: 1. Aquellos servicios que, según la ley federal, deban proporcionarse a expensas públicas, por ejemplo en el caso de: a. evaluación/evaluación de EI, b. desarrollo o revisión del Plan de servicio familiar individualizado (Individual Family Service Plan, IFSP); y

c. administración de casos/coordinación de servicios orientados; 2. Servicios de desarrollo, y 3. Cualquier servicio de intervención temprana cubierto en los que la familia haya rechazado el acceso a su seguro de salud/médico privado.

InscripciónSe requiere que las personas elegibles se inscriban en el programa. El DMAS y la Línea de ayuda de cuidado administrado administran la inscripción en el programa. Para participar, debe ser elegible para Medicaid. El programa permite implementar un proceso que acelera el acceso de los miembros a la coordinación de atención, al control de enfermedades, a las líneas de enfermería las 24 horas y al acceso a atención especializada. Esto tiene particular importancia para los miembros con necesidades de atención crónica, mujeres embarazadas y niños en cuidado adoptivo que necesitan acceso rápido a la atención.

Asignación del plan de saludUsted recibió un aviso del DMAS que incluyó la asignación del plan de salud inicial. Con ese aviso, el DMAS incluyó una tabla de comparación de planes de salud en su área. El aviso de asignación le proporcionó instrucciones sobre cómo seleccionar su plan de salud.


Quizás nos haya elegido a nosotros como su plan de salud. Caso contrario, el DMAS puede haberlo asignado a nuestro plan de salud conforme a sus antecedentes con nosotros como su plan de cuidado administrado. Por ejemplo, es posible que haya estado inscrito en nuestro plan antes a través de Medicaid. También es posible que se lo haya asignado a nuestro plan si determinados proveedores que consulta están en nuestra red.

Cómo cambiar su plan de saludLa asistencia a través de la Línea de ayuda de cuidado administrado puede ayudarlo a elegir el plan de salud que mejor se adapte a usted. Para obtener asistencia, llame a la Línea de ayuda de cuidado administrado al 1‑800‑643‑2273 o visite el sitio web en virginiamanagedcare.com. La Línea de ayuda de cuidado administrado está disponible de lunes a viernes (excepto feriados estatales) de 8:30 a. m. a 6:00 p. m. Los operadores pueden ayudarle a comprender las elecciones de su plan de salud o responder sus preguntas sobre qué médicos y otros proveedores participan en cada plan de salud, entre muchos puntos de utilidad. Los servicios de la línea de ayuda son gratuitos y no están conectados con ningún plan de salud.

Puede cambiar su plan de salud durante los primeros 90 días de su inscripción por cualquier motivo. También puede cambiar su plan de salud una vez al año durante la inscripción abierta por cualquier motivo. Recibirá una carta del DMAS durante la inscripción abierta con más información. También puede solicitar cambiar su plan de salud en cualquier momento por una “buena razón”. La Línea de ayuda administra las solicitudes de cambio por una buena razón y responde cualquier pregunta que usted tenga. Comuníquese con la Línea de ayuda al 1‑800‑643‑2273 o visite el sitio web en virginiamanagedcare.com.

Reinscripción automáticaSi su inscripción con nosotros finaliza y recupera su elegibilidad para el programa dentro de los 60 días o menos, se lo reinscribirá automáticamente en Aetna Better Health. Recibirá una carta de reinscripción del Departamento de Servicios de Asistencia Médica.

Ventajas de elegir Aetna Better Health

Algunas de las ventajas incluyen las siguientes: • Acceso a los administradores de atención de Aetna Better Health. Los administradores de atención de Aetna Better Health trabajan con usted y sus proveedores para asegurarse de que reciba la atención que necesita.

• La capacidad de tomar el control de su atención con la ayuda del equipo de atención y los administradores de atención de Aetna Better Health.

• Un equipo de atención y administradores de atención que trabajan con usted para encontrar un plan de atención diseñado específicamente para satisfacer sus necesidades de salud.

• Tendrá a su disposición un enfermero u otro personal autorizado de guardia durante las 24 horas, los 7 días de la semana para responder sus preguntas. Estamos aquí para ayudarlo. Puede comunicarse con nosotros llamando al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) en cualquier momento.

¿Por qué Aetna Better Health es una gran elección? Lo ayudamos a recibir la atención que necesita, cuando la necesita. ¿Necesita transporte para asistir a su cita con el médico? Le brindamos transporte a pedido cubierto. ¿Tiene alguna pregunta sobre Aetna Better Health? Llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878; TTY 711; durante las 24 horas, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. ¿Tiene alguna pregunta sobre sus beneficios o su atención? Nuestros enfermeros y el Departamento de Servicios para miembros están disponibles para ayudarlo las durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Simplemente llame al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).




Presencia local, fuerza nacional Aetna Better Health se compromete a mejorar la salud y las vidas de los miembros durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Simplemente llámenos cuando necesite ayuda. Aetna Better Health recibió la acreditación otorgada por el Comité Nacional de Control de Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA). El NCQA evalúa qué tan bien administra un plan de salud todas las partes de su sistema de prestaciones, con el fin de mejorar la atención médica de los miembros. Aetna Better Health es propiedad de Aetna, que brinda servicio a más de 3 millones de miembros de Medicaid en todo el país.

Mejoramos el servicio, la calidad y la accesibilidad con beneficios de valor agregado Además de nuestros beneficios estándares, como la cobertura para médicos y hospitales, las inmunizaciones y los exámenes preventivos, también brindamos beneficios y servicios mejorados, que incluyen lo siguiente: • Atención dental para adultos. • Atención de la vista para adultos. • Atención de la audición para adultos. • Prevención del asma. • Ayuda para respirar mejor. • Atención de la diabetes de por vida. • Entrega de comidas a domicilio. • Control del peso. • Teléfonos móviles gratuitos. • Horario extendido del centro de llamadas del Departamento de Servicios para miembros: durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

• Medicina no tradicional. • Incentivos para el examen Desarrollo de Educación General (General Educational Development, GED). • Lecciones de natación. • Sesiones para dejar de fumar. • Ted E. Bear, MD para los niños. • Examen físico para deportes para jóvenes.

¿Qué es una evaluación de riesgos de salud?Dentro de las primeras semanas posteriores a su inscripción en Aetna Better Health, un administrador de atención se comunicará con usted para hacerle algunas preguntas sobre sus necesidades y elecciones. Hablará con usted sobre cualquier necesidad de servicio médico, social, de salud conductual y de salud física que pueda tener. Esta reunión puede ser en persona o por teléfono y se la conoce como una evaluación de riesgos de salud (Health Risk Assessment, HRA). Una HRA es una evaluación muy completa de su estado médico, psicosocial, cognitivo y funcional. Por lo general, a la HRA la realiza un administrador de atención dentro de los 60 días calendario desde su inscripción en Aetna Better Health según el tipo de servicios que usted requiere. Esta evaluación de riesgos de salud le permitirá a su administrador de atención ayudarlo a obtener la atención que necesita.

Período de transición de la atenciónSi es nuevo en Aetna Better Health, puede conservar las citas y medicamentos con receta de su médico previamente autorizados o programados durante los primeros 180 días. Si su proveedor no está actualmente en la red de Aetna Better Health, se le podría solicitar que elija un proveedor nuevo que se encuentre en la red de proveedores de Aetna Better Health. Si su médico abandona la red de Aetna Better Health, le notificaremos dentro de los 15 días para que tenga tiempo de seleccionar a otro proveedor.


¿Qué sucede si tengo otra cobertura?

Medicaid es el pagador de último recurso. Esto significa que, si cuenta con otro seguro, tiene un accidente automovilístico o se lesiona en el trabajo, su otro seguro o la compensación laboral tienen que pagar primero.

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos por Medicaid cuando Medicaid no es el pagador principal. Infórmele al Departamento de Servicios para miembros si tiene otro seguro para que podamos coordinar mejor sus beneficios. El Departamento de Servicios para miembros o los administradores de atención de Aetna Better Health también trabajarán con usted y su otro plan de salud para coordinar sus servicios.


3. Cómo obtener atención y servicios regulares“Atención regular” significa exámenes regulares, controles de rutina, vacunas u otros tratamientos para mantenerlo saludable, recibir asesoramiento médico cuando lo necesite y remitirlo a un hospital o especialista cuando sea necesario. Asegúrese de llamar a su PCP cuando tenga una pregunta o inquietud médica. Si llama después del horario de atención o durante el fin de semana, deje un mensaje con información sobre dónde o cómo podemos comunicarnos con usted. Su PCP le regresará el llamado lo antes posible. Recuerde que su PCP lo conoce y conoce el funcionamiento del plan de salud.

Su atención debe ser médicamente necesaria. Los servicios que obtenga deben ser necesarios a fin de: • Prevenir o diagnosticar y corregir lo que pudiera causar más sufrimiento. • Lidiar con un peligro para su vida. • Lidiar con un problema que podría causar una enfermedad. • Lidiar con algo que pudiera limitar sus actividades normales.

Cómo recibir atención de un proveedor de atención primaria (PCP)Un PCP es un médico u otro proveedor que está capacitado y clínicamente autorizado como PCP. Su PCP proporcionará, coordinará y administrará sus necesidades de atención médica. A menudo consultará primero a su PCP para la mayoría de sus problemas de salud y necesidades de atención médica de rutina. Cuando consulte a su PCP por controles regulares, podrá conocerlo mejor. Su PCP podrá asegurarse de que reciba la atención médica correcta cuando la necesite. A fin de ayudar a su PCP a administrar su atención médica, debe hacer que envíen sus registros médicos anteriores a su consultorio. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) si necesita ayuda o si tiene alguna pregunta.

Directorio de proveedoresEl Directorio de proveedores incluye un listado de todos los médicos, médicos especializados, hospitales, clínicas, farmacias, laboratorios, afiliaciones, adaptaciones para personas con discapacidades físicas, proveedores de salud conductual, direcciones de proveedores, números de teléfono, URL de sitios web y aceptación de pacientes nuevos (paneles abiertos o cerrados) que tienen contrato con Aetna Better Health. También podemos proporcionarle una copia en papel del Directorio de proveedores si lo solicita. Además, puede llamar al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health al número que aparece en la parte inferior de esta página para obtener asistencia.

Cómo elegir su PCPSi no tiene un PCP, podemos ayudarlo a encontrar un PCP altamente calificado en su comunidad. A fin de obtener ayuda para buscar un proveedor, puede usar nuestro Directorio de proveedores en línea en: aetnabetterhealth.com/virginia.

Debe buscar un médico que cumpla con lo siguiente: • Lo conozca y entienda su afección médica. • Acepte pacientes nuevos. • Hable su idioma. • Tenga las adaptaciones que usted necesita.

Si consulta a un especialista por una afección incapacitante o enfermedad crónica, puede pedir que su especialista sea su PCP.

Las mujeres pueden elegir un obstetra o ginecólogo para cuestiones de salud de la mujer. Estas cuestiones incluyen controles de rutina, atención de seguimiento si hay un problema y atención regular



durante el embarazo. Las mujeres no necesitan una remisión del PCP para consultar a un obstetra o ginecólogo de nuestra red.

Si no selecciona un PCP, Aetna Better Health lo inscribirá automáticamente con un PCP. Aetna Better Health le notificará por escrito quién es su PCP asignado. Deberá llamar al número del Departamento de Servicios para miembros que aparece en la parte inferior de la página para seleccionar un PCP nuevo.

Si su PCP actual no está en la red de Aetna Better HealthPuede seguir consultando a su PCP actual por hasta 180 días incluso si su PCP no se encuentra dentro de la red de Aetna Better Health. Puede solicitar que su proveedor sea agregado a nuestra red. Trabajaremos con su proveedor para ayudarlo a inscribirse en Aetna Better Health. Si su proveedor no se une a la red de Aetna Better Health, su administrador de atención puede ayudarle a encontrar un PCP en la red de Aetna Better Health dentro de los primeros 180 días desde su inscripción.

Una vez finalizado el período de 180 días, si no elige un PCP en la red de Aetna Better Health, elegiremos un proveedor por usted; de lo contrario, su proveedor deberá solicitar autorización previa antes de prestarle cualquiera de los servicios que usted reciba.

Cómo obtener atención de otros proveedores de la redNuestra red de proveedores brinda acceso a atención durante las 24 horas, los 7 días de la semana e incluye hospitales, médicos, especialistas, centros de atención de urgencia, proveedores de salud conductual, proveedores de servicios basados en el hogar y la comunidad, proveedores de intervención temprana, proveedores de terapia de rehabilitación, proveedores de servicios de tratamiento de adicciones y recuperación, proveedores de salud a domicilio, proveedores de equipos médicos duraderos y otros tipos de proveedores. Aetna Better Health le proporciona opciones de proveedores y estos están ubicados de manera tal que no tenga que viajar muy lejos para consultarlos. Puede haber circunstancias especiales en las que deba viajar más; no obstante, eso debería ocurrir solo en pocas ocasiones.

Cómo cambiar de PCPPuede visitar o llamar al Departamento de Servicios para miembros para cambiar su PCP en cualquier momento por otro PCP de nuestra red. Tenga en cuenta que es posible que su PCP abandone la red de Aetna Better Health. Le informaremos 15 días antes de la fecha en que su proveedor planea abandonar nuestra red. Nos complace ayudarlo a encontrar un PCP nuevo. La dirección web para nuestro programa del Departamento de Servicios para miembros es aetnabetterhealth.com/virginia.

Puede cambiar de PCP en nuestro portal web seguro para miembros en aetnabetterhealth.com/virginia. O bien, puede llamar al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711). Debe hacerlo antes de consultar a su médico nuevo.

Si recibimos su solicitud el día 15 del mes, o antes, el cambio se realizará el primer día de dicho mes. Si recibimos su solicitud después del día 15 del mes, deberá esperar hasta el primer día del mes siguiente para consultar a su PCP nuevo.

Cómo programar una cita con su PCPSu PCP se encargará de la mayoría de sus necesidades de atención médica. Llame a su PCP para programar una cita. Si necesita atención antes de su primera cita, llame al consultorio del PCP para solicitar una cita en una fecha anterior. Si necesita ayuda para programar una cita, llame al Departamento de Servicios para miembros al número que aparece más abajo.




Estándares de citasDebe poder programar una cita con su PCP con la misma demora que cualquier otro paciente atendido por dicho PCP. Debe tener en cuenta las siguientes demoras para consultar a un proveedor: • Para una emergencia: de inmediato. • Para consultas en el consultorio por atención de urgencia con síntomas: dentro de las 24 horas de la solicitud.

• Para consultas de atención primaria de rutina: dentro de los 30 días calendario de la solicitud.

Si está embarazada, debe programar una cita para consultar a un obstetra o ginecólogo de la siguiente manera: • Primer trimestre (primeros 3 meses): dentro de los catorce (14) días calendario de la solicitud. • Segundo trimestre: (de 3 a 6 meses): dentro de los siete (7) días calendario de la solicitud. • Tercer trimestre: (de 6 a 9 meses): dentro de los cinco (5) días hábiles de la solicitud. • Embarazo de alto riesgo: dentro de los tres (3) días hábiles de la solicitud.

Debería poder programar una cita para salud conductual de la siguiente manera: • Para emergencias que no ponen en riesgo la vida: dentro de las 6 horas de la solicitud. • Para atención de urgencia: dentro de las 48 horas de la solicitud. • Para consultas iniciales para atención de rutina: dentro de los 10 días hábiles.

Si no puede conseguir una cita dentro de los plazos mencionados arriba, llame al Departamento de Servicios para miembros al número que aparece más abajo y ellos lo ayudarán a programar la cita.

Estándares de tiempo de viaje y distanciaAetna Better Health le proporcionará los servicios que necesita dentro de los estándares de tiempo de viaje y distancia descritos en la tabla a continuación. Estos estándares se aplican a servicios por los que debe viajar para recibirlos de proveedores de la red. Si vive en un área urbana, no debería tener que viajar más de 30 millas o 45 minutos para recibir servicios. Si vive en un área rural, no debería tener que viajar más de 60 millas o 75 minutos para recibir servicios.

Estándares de tiempo de traslado del miembro y de distancia Estándar Distancia Tiempo

Área urbana •

PCP 15 millas • Especialistas* 30 millas

60 minutos

Área rural • PCP 30 millas • Especialistas* 60 millas

60 minutos

*A menos que el especialista sea un obstetra o ginecólogo, en cuyo caso el tiempo de viaje no debería ser más de 45 minutos para cualquier miembro embarazada.

AccesibilidadAetna Better Health desea asegurarse de que todos los proveedores y servicios sean accesibles (incluidos el acceso físico y geográfico) para las personas con discapacidades como lo son para las personas sin discapacidades. Si tiene dificultades para conseguir una cita con un proveedor o para acceder a servicios debido a una discapacidad, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros a los números de teléfono que aparecen más abajo para recibir asistencia.


¿Qué sucede si un proveedor abandona la red de Aetna Better Health?Un proveedor de la red que utiliza puede dejar el plan. Si uno de los proveedores abandona el plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación: • Aunque los proveedores de nuestra red puedan cambiar durante el año, debemos proporcionarle acceso ininterrumpido a proveedores calificados.

• De ser posible, le avisaremos con, al menos, 30 días de anticipación para que tenga tiempo de elegir un proveedor nuevo.

• Lo ayudaremos a elegir un proveedor calificado nuevo para que continúe administrando sus necesidades de atención médica.

• Si está en tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo, y trabajaremos con usted para garantizar esto.

• Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su atención no está siendo administrada de manera apropiada, tiene derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.

• Si se entera de que su proveedor dejará el plan, póngase en contacto con su administrador de casos para que podamos ayudarlo a encontrar un proveedor nuevo y a administrar su atención.

• Qué tipos de personas y lugares son proveedores de la red

Entre los proveedores de la red de Aetna Better Health se incluyen los siguientes: • Médicos, enfermeros y otros profesionales de salud. • Clínicas, hospitales y centros de atención de urgencia. • Proveedores para niños con necesidades de atención médica especiales. • Profesionales, terapeutas y asesores de salud conductual y abuso de sustancias.

¿Qué son las farmacias de la red?Las farmacias de la red son farmacias que han aceptado proporcionar los medicamentos con receta a nuestros miembros. Puede utilizar el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red en la que desee comprar los medicamentos.

Excepto en caso de una emergencia, usted debe obtener sus medicamentos con receta en una de nuestras farmacias de la red si quiere que el plan lo ayude a pagarlos. Llame al Departamento de Servicios para miembros al número que aparece en la parte inferior de la página para obtener más información. Tanto el Departamento de Servicios para miembros como el sitio web de Aetna Better Health pueden darle la información más actualizada sobre los cambios en los proveedores y las farmacias de la red.

Servicios que puede obtener sin una remisión o autorización previaNo debe obtener una remisión de su PCP u obstetra/ginecólogo antes de consultar a otro proveedor de la red de Aetna Better Health. No obstante, debe hablar con su PCP para informarle que consultará a otro proveedor. Esto ayuda a su PCP a coordinar la atención. Es posible que algunos servicios deban tener una autorización previa. Consulte la Sección 11 de este manual para ver una lista de los servicios que se deben aprobar antes de que se los cubra.


4. Cómo obtener atención y servicios especializados¿Qué son los especialistas y cómo accedo a ellos?

Si necesita atención que su PCP no puede proporcionarle, su PCP podría remitirlo a un especialista. La mayoría de los especialistas se encuentra dentro de la red de Aetna Better Health. El especialista es un médico que brinda atención médica en relación con enfermedades específicas o con una parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. A continuación, le damos algunos ejemplos: • Oncólogos: tratan a los pacientes que tienen cáncer. • Cardiólogos: tratan a los pacientes que tienen afecciones cardíacas. • Ortopedistas: tratan a los pacientes que tienen determinadas afecciones óseas, articulares o musculares.

Si necesita consultar a un especialista por atención continua, su PCP podrá remitirlo por una cantidad especificada de consultas o un determinado plazo (conocida como remisión permanente). Si tiene una remisión permanente, no necesitará una nueva remisión cada vez que requiera atención. Si tiene una afección incapacitante o enfermedades crónicas, puede preguntarnos si su especialista puede ser su PCP.

Para encontrar un especialista o proveedor participante, visite nuestro sitio web en aetnabetterhealth.com/virginia. En algunos casos, su especialista puede ser su PCP. Puede limitar los resultados para una especialidad en particular, de ser necesario. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor o especialista que esté cerca de usted, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).

No exigimos que obtenga la remisión de su PCP antes de consultar a otro proveedor dentro de la red de Aetna Better Health. Pero sí debe llamar a su PCP o administrador de atención para informarle que consultará a otro proveedor. Esto ayuda a su PCP a coordinar la atención.

Cómo puede obtener atención de proveedores fuera de la red Si en la red de Aetna Better Health no contamos con un especialista que le brinde la atención que usted necesita, le conseguiremos la atención que necesita de un especialista fuera de la red de Aetna Better Health. También le conseguiremos atención fuera de la red de Aetna Better Health en cualquiera de las siguientes circunstancias: • Cuando Aetna Better Health haya aprobado a un médico fuera de su red establecida. • Cuando un proveedor o centro fuera de la red le proporcione servicios de emergencia y de planificación familiar.

• Cuando reciba tratamiento de emergencia de proveedores que no pertenecen a la red. • Cuando los servicios médicamente necesarios no estén disponibles en la red de Aetna Better Health. • Cuando Aetna Better Health no pueda proporcionar el especialista que necesita dentro de la distancia estándar de más de 30 millas en áreas urbanas o más de 60 millas en áreas rurales.

• Cuando un proveedor de la red de Aetna Better Health no puede proporcionar los servicios que usted necesita debido a objeciones morales o religiosas.

• Dentro de los primeros 180 días calendario de su inscripción, cuando su proveedor no sea parte de la red de Aetna Better Health pero lo haya tratado en el pasado.

• Cómo puede obtener atención de proveedores fuera del estado.

Aetna Better Health no es responsable por los servicios que usted recibe fuera de Virginia, excepto en las siguientes circunstancias: • Servicios de emergencia o de posestabilización necesarios. • Cuando es habitual para los que viven en su localidad utilizar recursos médicos en otro estado. • Los servicios requeridos son médicamente necesarios y no están disponibles dentro de la red ni dentro de la Mancomunidad.



5. Cómo obtener atención y servicios de emergencia

¿Qué es una emergencia?Una emergencia es una enfermedad repentina o inesperada, un dolor intenso, un accidente o una lesión que podrían producir lesiones graves o la muerte si no se los trata de inmediato. Una emergencia siempre es un servicio cubierto.

¿Qué debe hacer en caso de emergencia?Si tiene una emergencia, llame al 911 de inmediato. No necesita llamar a Aetna Better Health antes. Vaya al hospital más cercano. Llamar al 911 lo ayudará a llegar al hospital. Puede usar los servicios de cualquier hospital para recibir atención de emergencia, incluso si se encuentra en otra ciudad o estado. Si está ayudando a otra persona, mantenga la calma.

Indíquele al personal del hospital que usted es miembro de Aetna Better Health. Pídales que llamen a Aetna Better Health al número de teléfono que aparece en el reverso de su identificación de miembro.

¿Qué es una emergencia médica?Es una situación en la que una persona piensa que debe actuar rápidamente para evitar problemas de salud graves. Incluye síntomas tales como dolor intenso o lesiones graves. La afección es tan grave que considera que, si no recibe atención médica de inmediato, podría tener estas consecuencias: • Un grave riesgo a su vida o salud. • Un grave deterioro de las funciones corporales. • Una grave disfunción de un órgano o una parte del cuerpo. • En el caso de una mujer embarazada, un trabajo de parto activo, es decir, trabajo de parto en un momento en que cualquiera de lo siguiente podría ocurrir: – Que no haya suficiente tiempo para trasladarla de manera segura a otro hospital antes del parto. – O que el traslado pueda poner en riesgo su salud o su seguridad o la de su feto.

¿Qué es una emergencia de salud conductual?Una emergencia de salud conductual es aquella en la que una persona piensa o teme que podría lastimarse a sí misma o a un tercero.

Ejemplos de casos que no son emergenciasEstos son ejemplos de algunos casos que no son emergencias: resfríos, dolor de garganta, malestar estomacal, cortes y hematomas leves o distensiones musculares. Si no está seguro, llame a su PCP o la línea de asesoramiento médico de Aetna Better Health al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

Si tiene una emergencia cuando está lejos de su hogarUsted o un familiar podrían tener una emergencia de salud médica o conductual mientras están lejos del hogar o de viaje. Si esto sucede, acuda a la sala de emergencias del hospital más cercano. Puede utilizar cualquier hospital para recibir atención de emergencia. Muestre su tarjeta de Aetna Better Health. Diga que está inscrito en el programa de Aetna Better Health.


¿Qué cobertura tiene en caso de una emergencia?Aetna Better Health cubre atención de emergencia apropiada cuando la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. Si necesita una ambulancia para llegar a una sala de emergencias, nuestro plan la cubre. Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le proporcionan atención de emergencia. Estos médicos nos informarán cuando finalice la emergencia médica.

Cómo notificar a Aetna Better Health sobre su emergenciaLlame a Aetna Better Health al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) para notificarnos sobre la emergencia dentro de las 48 horas o tan pronto como pueda. No tendrá que pagar por los servicios de emergencia si demora en avisarnos sobre su consulta de emergencia. Su aviso nos permite hacer el seguimiento de la atención de emergencia que reciba. Su administrador de atención lo ayudará a recibir los servicios correctos antes de que sea dado de alta para garantizar que reciba la mejor atención posible. Llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711). Este número también figura en el reverso de la tarjeta de miembro de Aetna Better Health.

Después de una emergenciaAetna Better Health proporcionará la atención de seguimiento necesaria, incluidos los proveedores fuera de la red, hasta que su médico diga que su afección está lo suficientemente estable como para que sea transferido a un proveedor dentro de la red o para que sea dado de alta. Si recibe la atención de emergencia por parte de proveedores fuera de la red, intentaremos que proveedores de la red se hagan cargo de su atención en cuanto sea posible después de que su médico diga que usted está estable. También puede necesitar atención de seguimiento para asegurarse de que continúe mejorando. El plan cubre la atención de seguimiento.

Si está hospitalizadoSi está hospitalizado, un familiar o amigo debe comunicarse con Aetna Better Health lo antes posible. Al mantener a Aetna Better Health informado, su administrador de atención puede trabajar con el equipo del hospital para organizar la atención y los servicios correctos para usted antes de que sea dado de alta. Su administrador de atención también mantendrá informado a su equipo médico, incluidos los proveedores de servicios de atención médica a domicilio, sobre sus planes y tratamiento hospitalarios.

¿Qué pasa si no se trataba de una emergencia médica después de todo?Algunas veces, puede ser difícil darse cuenta si está ante una emergencia médica. Es posible que solicite atención de emergencia y que el médico le diga que no era realmente una emergencia médica. Cubriremos la atención que reciba siempre y cuando haya pensado, dentro de lo razonable, que su salud estaba en grave peligro.

No obstante, después de que el médico diga que no se trataba de una emergencia, cubriremos la atención adicional solo si sucede lo siguiente: • Acude a un proveedor de la red. • La atención que recibe se considera “atención de urgencia” y usted sigue las normas para obtener la atención de urgencia. (Consulte Atención de urgencia en la Sección 6 de este manual).


6. Cómo puede obtener atención de urgencia

¿Qué es la atención de urgencia?La atención de urgencia se refiere a la atención que se obtiene por una enfermedad, lesión o afección repentina, que no es una emergencia pero que debe tratarse de inmediato. Por ejemplo, es posible que tenga una afección preexistente que empeora y necesita ser tratada de inmediato. Otros ejemplos de atención de urgencia son desgarros, distensiones, sarpullidos, infecciones, fiebre, gripe, etc. En la mayoría de las situaciones, cubriremos la atención de urgencia solo si la recibe de un proveedor de la red.

Puede encontrar una lista de centros de urgencia con los que trabajamos en nuestro Directorio de proveedores y farmacias que se encuentra disponible en nuestro sitio web en aetnabetterhealth.com/virginia.

Cuando se encuentra fuera del área de servicio, es posible que no pueda recibir atención de un proveedor de la red. En ese caso, nuestro plan cubrirá la atención de urgencia que reciba de cualquier proveedor.



7. Cómo obtener medicamentos con recetaEsta sección explica las normas para obtener los medicamentos con receta para pacientes externos. Estos son medicamentos que su proveedor solicita para usted y que usted obtiene de una farmacia.

Normas para la cobertura de medicamentos para pacientes externos de Aetna Better Health

Generalmente, Aetna Better Health cubrirá los medicamentos siempre y cuando usted cumpla con las normas de esta sección. 1. Debe tener un médico u otro proveedor que le emita recetas. Esta persona es a menudo su proveedor de atención primaria (PCP). También puede ser otro proveedor si su proveedor de atención primaria lo ha remitido.

2. Por lo general, debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos con receta. 3. El medicamento con receta debe aparecer en la Lista de medicamentos cubiertos de Aetna Better Health. Si no está en la Lista de medicamentos, es posible que podamos cubrirlo al brindarle una autorización.

4. El medicamento debe ser utilizado para una indicación médicamente aceptada. Esto significa que el uso del medicamento está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA).

Cómo obtener sus medicamentos con recetaEn la mayoría de los casos, Aetna Better Health pagará los medicamentos con receta solo si se obtienen en las farmacias de la red de Aetna Better Health. Una farmacia de la red es una farmacia que ha aceptado proporcionar los medicamentos con receta a nuestros miembros. Puede ir a cualquiera de las farmacias de la red.

Para encontrar una farmacia de la red, puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias, visitar nuestro sitio web o comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros llamando al número que aparece en la parte inferior de la página.

Para obtener el medicamento con receta, muestre su identificación de miembro en la farmacia de la red. La farmacia de la red le facturará a Aetna Better Health el costo de sus medicamentos con receta cubiertos. Si no tiene su identificación de miembro en el momento de obtener su medicamento con receta, pídale a la farmacia que llame a Aetna Better Health para obtener la información necesaria.

Si necesita ayuda para obtener un medicamento con receta, puede comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros al número que aparece en la parte inferior de la página.

Lista de medicamentos cubiertosAetna Better Health tiene una Lista de medicamentos cubiertos que son seleccionados por Aetna Better Health con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La Lista de medicamentos cubiertos de Aetna Better Health también incluye todos los medicamentos de la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) del DMAS. La Lista de medicamentos cubiertos está disponible en aetnabetterhealth.com/virginia. La Lista de medicamentos cubiertos le indica qué medicamentos están cubiertos por Aetna Better Health y también le indica si hay alguna norma o restricción respecto de los medicamentos, como un límite en la cantidad que puede obtener.

Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros para averiguar si sus medicamentos figuran en la Lista de medicamentos cubiertos, consultar en línea en aetnabetterhealth.com/virginia o podemos enviarle una copia impresa de la Lista de medicamentos cubiertos. La Lista de




medicamentos cubiertos puede cambiar durante el año. Para obtener la Lista de medicamentos cubiertos más actualizada, ingrese a aetnabetterhealth.com/virginia o llame al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).

Por lo general, cubrimos un medicamento de la Lista de medicamentos cubiertos de Aetna Better Health siempre que usted cumpla con las normas que se explican en esta sección. También puede obtener los medicamentos que no están en la lista cuando sea médicamente necesario. Es posible que su médico deba obtener una autorización de servicio de nuestra parte antes de que usted pueda recibir algunos medicamentos.

Límites respecto de la cobertura de algunos medicamentosAlgunos medicamentos con receta tienen normas especiales sobre cómo y cuándo los cubrimos. De modo general, nuestras normas lo incentivan a obtener un medicamento que funcione para su afección médica y que sea seguro y eficaz.

Si hay una norma especial para el medicamento que se le recetó, usualmente significa que usted o su proveedor deberán seguir pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Por ejemplo, su proveedor podría tener que solicitar una autorización de servicio para que usted obtenga el medicamento. Podemos aceptar o no la aprobación de la solicitud sin la necesidad de seguir pasos adicionales. Consulte Autorización de servicio y determinación de beneficios y autorizaciones de servicio y transición de la atención en la Sección 11 de este manual.

Si usted es nuevo en Aetna Better Health, puede seguir obteniendo sus medicamentos autorizados durante la vigencia de la autorización o durante 180 días después de inscribirse por primera vez, lo que sea anterior. Consulte Período de transición de la atención en la Sección 11 de este manual.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar o limitar la cobertura de un medicamento que se le recetó, tiene derecho a apelar nuestra decisión.

Obtener aprobación por adelantado Para algunos medicamentos, usted o su médico deben conseguir la aprobación de la autorización de servicio de Aetna Better Health antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que Aetna Better Health no cubra el medicamento.

Probar un medicamento diferente primero Podemos solicitarle que pruebe un medicamento (generalmente menos costoso) antes de cubrir otro medicamento (generalmente más costoso) para la misma afección médica. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma afección médica, el plan puede requerir que pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B. Esto se denomina tratamiento escalonado.

Límites de cantidad Podríamos limitar la cantidad que puede obtener de algunos medicamentos. Esto se denomina límite de cantidad. Por ejemplo, el plan podría limitar qué cantidad de un medicamento puede obtener cada vez que obtenga su receta.

Para averiguar si alguna de las restricciones se aplica a un medicamento que su médico le ha recetado, consulte la Lista de medicamentos cubiertos. Para obtener la información más actualizada, llame al Departamento de Servicios para miembros o consulte nuestro sitio web en aetnabetterhealth.com/virginia.




Suministro de emergencia Puede haber casos en los que su medicamento requiera una autorización de servicio y el médico que le extiende la receta no pueda proporcionarnos información de autorización rápidamente, por ejemplo, durante el fin de semana o un feriado. Si su farmacéutico considera que su salud se vería afectada sin el beneficio del medicamento, podemos autorizar un suministro de emergencia para 72 horas del medicamento con receta. Este proceso le proporciona un suministro a corto plazo de los medicamentos que necesita y le da tiempo a su médico para enviar una solicitud de autorización de servicio por el medicamento recetado.

Medicamentos sin coberturaExisten algunos tipos de medicamentos que, por ley, no están cubiertos por Medicaid ni por Medicare. Entre estos medicamentos se incluyen los siguientes: • Medicamentos utilizados para estimular la fertilidad. • Medicamentos para fines estéticos o para promover el crecimiento del cabello. • Medicamentos utilizados para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como Viagra®, Cialis®, Levitra® y Caverject®, a menos que dichos agentes se utilicen para tratar una afección que no sea la disfunción sexual o eréctil, para la que los agentes hayan sido aprobados por la FDA.

• Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia o el aumento de peso. • Todos los medicamentos de la Implementación del estudio de la eficacia de los medicamentos (Drug Efficacy Study Implementation, DESI) que, según lo definido por la FDA, son menos eficaces, incluidos los medicamentos con receta que incluyen un medicamento de la DESI.

• Medicamentos que han sido retirados. • Medicamentos experimentales o medicamentos que no estén aprobados por la FDA. • Cualquier medicamento con receta comercializado por un fabricante que no participa en el programa Descuentos en medicamentos de Medicaid de Virginia.

Cómo cambiar de farmaciasSi necesita cambiar de farmacia y obtener nuevamente un medicamento con receta, puede pedirle a su farmacia que transfiera la receta a la farmacia de la red nueva. Si necesita ayuda para cambiar de farmacia de la red, puede comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros al número que aparece en la parte inferior de la página o llamar a su administrador de atención.

Si la farmacia que usa deja de formar parte de la red de Aetna Better Health, deberá buscar una nueva farmacia de la red. Para encontrar una nueva farmacia de la red, puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias, visitar nuestro sitio web, comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros llamando al número que aparece en la parte inferior de la página o ponerse en contacto con su administrador de atención. El Departamento de Servicios para miembros puede informarle si hay una farmacia de la red cerca.

¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?Algunos medicamentos con receta deben obtenerse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen a las farmacias que proveen medicamentos para tratamientos de infusión en el hogar.

Comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros al número que aparece en la parte inferior de la página para obtener información sobre los beneficios. O bien, llame a su administrador de atención si necesita ayuda con sus medicamentos.


¿Puede usar el servicio de pedido por correo para obtener sus medicamentos con receta? Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar las farmacias del plan. Por lo general, los medicamentos que se brindan a través del servicio de pedido por correo son aquellos que toma con regularidad para una afección médica crónica o prolongada. Los medicamentos disponibles a través de nuestro servicio de pedido por correo están marcados como medicamentos de “pedido por correo” en nuestra Lista de medicamentos.

Nuestro servicio de pedido por correo le permite solicitar un suministro para 90 días como máximo. Para solicitar formularios de pedido e información acerca de cómo obtener sus medicamentos con receta por correo, llame al Departamento de Servicios para miembros o a su administrador de atención al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Puede solicitar un formulario de pedido por correo o puede registrarse en línea en CVS Caremark en www.caremark.com.

¿Puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos?Si un medicamento figura como medicamento de mantenimiento en nuestra lista de medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo de dicho medicamento. En el Directorio de proveedores y farmacias, se detallan qué farmacias de la red proporcionan suministros a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar al Departamento de Servicios para miembros al número de teléfono que aparece en la parte inferior de la página. Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por correo a fin de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Consulte la sección anterior para conocer más acerca de los servicios de pedido por correo.

¿Puede utilizar una farmacia que no esté dentro de la red de Aetna Better Health? Por lo general, Aetna Better Health paga los medicamentos que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo si no puede utilizar una farmacia de la red. Contamos con farmacias de la red fuera del área de servicio, en las que puede obtener los medicamentos con receta como miembro de nuestro plan.

Pagaremos los medicamentos con receta que se obtengan en una farmacia fuera de la red si sucede lo siguiente: · Obtiene un medicamento con receta en relación con la atención de emergencia. · Obtiene un medicamento con receta en relación con atención urgente cuando las farmacias de la red no se encuentran disponibles. · Si no puede obtener un medicamento con receta cubierto en forma oportuna dentro del área de servicio porque no hay ninguna farmacia de la red que atienda las 24 horas dentro de una distancia razonable en automóvil. · Trata de obtener un medicamento con receta que no está en el inventario habitual de una farmacia minorista o de pedido por correo accesible de la red (estos medicamentos con receta incluyen, por ejemplo, medicamentos huérfanos u otros de una especialidad farmacéutica). · Se encuentra de viaje fuera del área de servicio (dentro de los Estados Unidos) y se le acaban los medicamentos, los pierde o se enferma y no puede acceder a una farmacia de la red. · No ha recibido su medicamento con receta durante una declaración de desastre estatal o federal u otra declaración de emergencia de salud pública en la que ha sido evacuado o trasladado fuera de su área de servicio o lugar de residencia. Si debió comprar un medicamento en una farmacia fuera de la red debido a un desastre federal, podría enviarnos una solicitud para que le hagamos un reembolso.


http://www.caremark.com

Si alguno de los casos anteriores se aplica a usted, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) para consultar si hay alguna farmacia de la red cerca de usted.

Administración de usoDeclaración afirmativa de administración de uso acerca de los incentivos

Entendemos que los miembros quieren tener la seguridad de que reciben la atención y los servicios médicos que mejor se adapten a ellos. Contamos con políticas que nuestros profesionales, proveedores y personal siguen para garantizar que usted reciba la atención y los servicios médicos adecuados en el lugar adecuado. Nuestro personal de administración de uso (Utilization Management, UM) utiliza criterios de revisión clínicos, pautas prácticas y políticas escritas para tomar estas decisiones. Las decisiones sobre el uso se toman en función de las siguientes razones: • Los servicios solicitados son médicamente necesarios. • Los servicios solicitados están cubiertos.

No utilizamos incentivos para fomentar impedimentos en la atención o el servicio, o para recompensar limitaciones inadecuadas de la atención. Esto se denomina declaración afirmativa.

Queremos que sepa lo siguiente: • Las decisiones sobre la administración de uso se basan solo en la adecuación de la atención y los servicios y en si están cubiertos o no.

• No recompensamos ni pagamos a nuestra red de proveedores o a los empleados para que rechacen revisiones.

• No se ofrecen incentivos económicos para fomentar un nivel bajo de uso.

Queremos asegurarnos de que cada miembro reciba la atención adecuada, en el momento adecuado y en el lugar adecuado. Si necesita ayuda para comprender esta información, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711).

¿Qué es el programa Seguridad y administración de uso del paciente (PUMS)? Algunos miembros que requieren control adicional podrían inscribirse en el programa Seguridad y administración de uso del paciente (Patient Utilization Management and Safety, PUMS). El DMAS exige la participación en el programa PUMS, que ayuda a garantizar que sus medicamentos y servicios de salud funcionen en conjunto de manera tal que no se perjudique su salud. Como parte de este programa, podremos revisar la herramienta Programa de control de medicamentos con receta (Prescription Monitoring Program, PMP) que el Departamento de Profesiones de la Salud de Virginia mantiene para revisar sus medicamentos. Esta herramienta utiliza un sistema electrónico para controlar la provisión de medicamentos con receta de sustancias controladas.

Si es elegido para PUMS, es posible que esté restringido a utilizar solo una farmacia o acudir solo a un proveedor para obtener determinados tipos de medicamentos. Le enviaremos una carta para informarle cómo funciona PUMS. El período de inclusión es de 12 meses. Al finalizar el período de permanencia, controlaremos con usted si debe continuar en el programa. Si se lo incluye en PUMS y usted no considera que debería participar en el programa, puede apelar. Debe enviarnos la apelación dentro de los 60 días posteriores a haber recibido la carta en la que se le informa que se lo inscribió en PUMS. También puede solicitar una audiencia imparcial del estado. Consulte Apelaciones, audiencias imparciales del estado y reclamos en la Sección 12 de este manual.

Si participa en el programa PUMS, puede obtener medicamentos con receta después del horario de atención si su farmacia seleccionada no abre las 24 horas. También podrá elegir un PCP, una farmacia u otro proveedor al que desee que lo asignen. Si no selecciona proveedores para la asignación dentro de los 15 días, nosotros los elegiremos por usted.


Los miembros que están inscritos en PUMS recibirán una carta de Aetna Better Health que brinda información adicional sobre PUMS, incluida la siguiente información: • Una explicación breve del programa PUMS. • Una declaración que explica el motivo de la inclusión en el programa PUMS. • Información sobre cómo apelar ante Aetna Better Health si se lo incluye en el programa PUMS. • Información sobre cómo solicitar una audiencia imparcial del estado después de agotar el proceso de apelaciones de Aetna Better Health.

• Información sobre cualquier norma especial que debe seguir para obtener servicios, incluidos los servicios de emergencia o fuera del horario de atención.

• Información sobre cómo elegir un proveedor de PUMS. • Comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros al número que aparece más abajo o con su administrador de atención si tiene preguntas sobre PUMS.


8. Beneficios

Normas generales de cobertura Para recibir cobertura de los servicios, debe cumplir los siguientes requisitos generales de cobertura: 1. Sus servicios (incluidos la atención médica, los servicios, los suministros, los equipos y los medicamentos) deben ser médicamente necesarios. Por lo general, médicamente necesario significa que usted necesita los servicios para prevenir, diagnosticar o tratar una afección médica o para evitar que empeore.

2. En la mayoría de los casos, debe recibir atención por parte de un proveedor de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con Aetna Better Health. En la mayoría de los casos, Aetna Better Health no pagará la atención que reciba de un proveedor fuera de la red, a menos que Aetna Better Health autorice el servicio. La Sección 3 tiene información sobre estos servicios. La Sección 4 tiene más información sobre cómo utilizar los proveedores de la red y fuera de la red.

3. Algunos de los beneficios se cubren solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen primero nuestra aprobación. Esto se denomina autorización de servicio. La Sección 11 incluye más información sobre las autorizaciones de servicio.

4. Los proveedores de Aetna Better Health presentarán la mayoría de las reclamaciones por usted. Es posible que usted deba presentar reclamaciones si recibe atención fuera de la red de Aetna Better Health. Puede obtener el formulario de reclamaciones llamando al Departamento de Servicios para miembros al número que aparece debajo. Envíe sus reclamaciones a la siguiente dirección: Aetna Better Health of Virginia P.O. Box 63518Phoenix, AZ 85082‑3518

5. Si es nuevo en Aetna Better Health, puede seguir consultando a los médicos a los que consulta ahora durante los primeros 180 días. También puede seguir recibiendo sus servicios autorizados durante la vigencia de la autorización o durante los 180 días posteriores a su inscripción por primera vez, lo que suceda antes. Además, consulte Período de transición de la atención en la Sección 11.

Beneficios cubiertos a través de Aetna Better HealthCuando sea médicamente necesario, Aetna Better Health cubrirá los siguientes servicios:

Atención médica de rutina, incluidas consultas en el consultorio de su PCP, remisiones a especialistas, exámenes, etc. (Consulte la Sección 3 de este manual para obtener más información sobre los servicios del PCP). • Atención en hospital: pacientes internados y pacientes externos. • Atención preventiva, incluidos controles regulares y cuidado del bienestar del bebé/niño. (Consulte la Sección 3 de este manual para obtener más información sobre los servicios del PCP).

• Cirugía reconstructiva de mama. • Consultas de bienestar: llame al PCP y coordine un horario para un control.

– No bien reciba su identificación de miembro, incluso si no está enfermo. Es importante que su PCP pueda conocerlo mejor y ayudarlo con problemas de salud futuros antes de que se presenten o, al menos, detectarlos antes.

– El PCP buscará posibles problemas según su edad, peso y hábitos. El PCP también lo ayudará a encontrar formas de estar más saludable.

– Los niños también deben tener una consulta con el PCP para los controles, las vacunas y las pruebas de detección tan pronto como sea posible. En el caso de los controles, las vacunas y las pruebas de detección, intente llamar al PCP con dos o tres semanas de anticipación para concertar una cita.


• Dispositivos ortésicos, incluidos aparatos dentales, entablillados y soportes, para niños menores de 21 años o para adultos a través de un programa de rehabilitación intensivo.

• Dispositivos protésicos, incluidos brazos, piernas y sus inserciones de soporte, mamas y prótesis oculares.

• Equipos médicos duraderos (DME) y suministros. • Examen del antígeno prostático específico (Prostate Specific Antigen, PSA) y tacto rectal. • Exámenes de la vista. • Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla. • Inmunizaciones. • La atención de maternidad incluye atención durante el embarazo, servicios de médicos y enfermera partera certificada. En la Sección 6 de este manual encontrará información adicional sobre la atención de maternidad.

• Mamografías. • Medicamentos con receta. Para obtener más información sobre los servicios de farmacia, consulte la Sección 7 de este manual.

• Órdenes de custodia de emergencia (Emergency Custody Order, ECO). • Órdenes de detención temporal (Temporary Detention Order, TDO). • Prueba de detección de cáncer colorrectal. • Prueba y asesoramiento para tratamiento del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). • Pruebas de detección de plomo e investigaciones. • Pruebas de Papanicolaou. • Se cubren servicios de salud conductual, incluidos servicios de psicoterapia individual, familiar y grupal para pacientes internados y pacientes externos.

• Servicios auditivos (audiología). • Servicios clínicos. • Servicios de aborto solo en casos en los que existe o existiría un peligro considerable para la vida de

la madre. • Servicios de adicción, recuperación y tratamiento (Addiction, Recovery and Treatment Services, ARTS), incluidos los de pacientes internados, pacientes externos, basados en la comunidad, tratamiento asistido por medicamentos, servicios de pares y administración de casos. Los servicios pueden requerir autorización. Más adelante en esta sección del manual encontrará información adicional sobre los servicios de ARTS.

• Servicios de atención de enfermería privada (a través de EPSDT) para personas menores de 21 años. • Servicios de atención médica a domicilio. • Servicios de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (Early and Periodic Screening Diagnostic and Treatment, EPSDT) para niños menores de 21 años. Más adelante en esta sección del manual encontrará información adicional sobre los servicios de EPSDT.

• Servicios de diálisis renal (de riñón). • Servicios de emergencia y de posestabilización. En las Secciones 5 y 6 de este manual encontrará información adicional sobre los servicios de emergencia y de posestabilización.

• Servicios de emergencia, incluidos servicios de transporte de emergencia (ambulancia, etc.). • Servicios de enfermedad renal terminal. • Servicios de enfermera partera a través de un proveedor certificado de enfermeras parteras. • Servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internados. • Servicios de intervención temprana diseñados para satisfacer las necesidades de desarrollo de niños y familias, y para mejorar el desarrollo de los niños desde el nacimiento hasta el día anterior a su tercer cumpleaños. Más adelante en esta sección del manual encontrará información adicional sobre los servicios de intervención temprana.

• Servicios de la vista. • Servicios de laboratorio, radiología y anestesia.


• Servicios de planificación familiar, como servicios, dispositivos, medicamentos (incluidos los anticonceptivos reversibles de acción prolongada) y suministros para el retraso o la prevención del embarazo. Usted puede elegir su método de planificación familiar, incluso a través de proveedores que están dentro o fuera de la red de Aetna Better Health. Aetna Better Health no requiere que obtenga una autorización de servicio ni remisiones del PCP para los servicios de planificación familiar.

• Servicios de podiatría (cuidado de los pies). • Servicios de radiología. • Servicios de rehabilitación para pacientes internados y pacientes externos (incluidos fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla y servicios de audiología).

• Servicios de rehabilitación y salud mental comunitarios. • Servicios de segunda opinión de un proveedor de atención médica calificado dentro de la red o coordinaremos para usted obtenga una segunda opinión fuera de la red sin costo. El médico que brinde la segunda opinión no debe trabajar en el mismo consultorio que el primer médico. Las remisiones fuera de la red podrían aprobarse cuando no se pueda acceder a un proveedor participante o cuando ningún proveedor participante pueda satisfacer sus necesidades individuales.

• Servicios de telemedicina. • Servicios de transporte, incluidos los de emergencia y los que no sean de emergencia (traslado aéreo, ambulancia terrestre, camionetas para camillas, camionetas para sillas de ruedas, autobús público, conductores voluntarios/registrados, taxis). Aetna Better Health también proporcionará transporte hasta y desde la mayoría de los servicios excluidos. Más adelante en esta sección del manual encontrará información adicional sobre los servicios de transporte.

• Servicios del médico o servicios del proveedor, incluidas consultas en el consultorio del médico. • Servicios hospitalarios para pacientes externos. • Servicios ordenados por un tribunal. • Servicios para dejar de fumar. • Servicios prenatales y maternales. • Servicios psiquiátricos o psicológicos. • Servicios quirúrgicos cuando sean médicamente necesarios y estén aprobados por Aetna Better Health. • Terapia electroconvulsiva (Electroconvulsive Therapy, ECT). • Tiras reactivas para controlar el nivel de glucosa. • Trasplantes de órganos.

Beneficios adicionales incluidos en Aetna Better HealthComo miembro de Aetna Better Health, tiene acceso a servicios que generalmente no están cubiertos por el pago por servicio de Medicaid. A estos servicios se los conoce como “beneficios mejorados”. Brindamos los siguientes beneficios mejorados: • Atención de la audición para adultos: un examen de la audición y un audífono por año, consultas

ilimitadas para ajustes de audífono. • Atención de la diabetes de por vida: un programa móvil personalizado e interactivo disponible para miembros a los que se les diagnosticó diabetes que envía mensajes de texto para informarles a los inscritos sobre educación y apoyo sobre la diabetes; administración de la atención personal; recordatorios de citas y medicamentos, y fijación y seguimiento de objetivos de ejercicio/peso.

• Atención de la vista para adultos: examen y fondos para anteojos o lentes de contacto. • Atención dental para adultos: dos exámenes/limpiezas por año, radiografías anuales de mordida, empastes y extracciones.

• Control del peso: programa de nutrición certificado de 12 semanas y seis consultas de asesoramiento. • Entrega de comidas a domicilio: después del alta de una hospitalización, los miembros adultos y niños pueden recibir dos comidas por día, adaptadas a sus necesidades alimenticias y entregadas en el hogar o en un entorno comunitario, por hasta siete días.

• Examen físico para deportes para jóvenes: examen físico anual para practicar deportes ofrecido a miembros de 12 a 18 años.


• Horario extendido del centro de llamadas del Departamento de Servicios para miembros: para asistir a los miembros durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

• Incentivo para el examen Desarrollo de Educación General (GED): apoyo para miembros de 16 años y mayores que deseen obtener su certificado de GED.

• Lecciones de natación: lecciones de seguridad en el agua y de natación para miembros menores de seis años.

• Medicina no tradicional: algunos miembros, incluidos aquellos que forman parte de la Nación Tribal reconocida a nivel federal en la Mancomunidad, desean participar en prácticas de sanación no tradicionales, así como en prácticas tradicionales. Este beneficio está diseñado para respaldar prácticas no tradicionales para el miembro interesado y no requiere autorización previa.

• Prevención del asma: ropa de cama hipoalergénica y limpieza de alfombras para miembros que tienen asma.

• Respirar mejor: segundo inhalador/nebulizador para miembros asmáticos en edad escolar para que utilicen en la escuela.

• Sesiones para dejar de fumar: asesoramiento y productos farmacéuticos para ayudar a los miembros a dejar de fumar.

• Ted E. Bear, M.D.: club ofrecido para niños recién nacidos hasta los 10 años. • Teléfonos móviles gratuitos: teléfono inteligente gratuito con 350 minutos para hablar, datos, mensajes de texto ilimitados y llamadas gratuitas al Departamento de Servicios para miembros todos los meses. * Si tiene alguna pregunta sobre estos beneficios, llame a nuestro Departamento de Servicios para miembros al número que aparece en la parte inferior de esta página.

¿Qué son los servicios de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT)? Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT) es una ley federal que exige a los programas estatales de Medicaid que garanticen que los problemas médicos de personas menores de 21 años se diagnostiquen y traten lo antes posible, antes de que el problema empeore y el tratamiento se torne más complejo y costoso.

EPSDT promueve la evaluación temprana y universal de las necesidades de atención médica de los niños a través de pruebas de detección periódicas y servicios de diagnóstico y tratamiento de la visión, dentales y auditivos. Los beneficios incluyen los siguientes: • Servicios para atención de enfermería. • Tratamientos personalizados específicos para problemas de desarrollo. • Acceso a servicios excluidos. • Cuando sea médicamente necesario, terapia conductual para pacientes internados por servicios de tratamiento de abuso de sustancias.

• Ensayos clínicos bajo EPSDT, solo cuando no haya un estándar eficaz aceptable disponible (evaluado según cada caso).

• Las pruebas de detección de EPSDT son realizadas por médicos o profesionales en enfermería certificados y pueden hacerse en las siguientes situaciones:

• Pruebas de detección/controles de bienestar del niño (EPSDT/pruebas de detección periódicas): control que se realiza con regularidad.

• Consultas por enfermedad (EPSDT/pruebas de detección interperiódicas): control no programado o evaluación enfocada en un problema que puede realizarse en cualquier momento debido a la enfermedad del niño o un cambio en su afección.

También cubrimos todos los servicios que se consideren necesarios para corregir o mejorar cualquier defecto u afección identificados. Los servicios tienen cobertura disponible en virtud de EPSDT incluso si el servicio no está disponible en virtud del plan de Medicaid del estado para el resto de la población de Medicaid. Todos los servicios de tratamiento requieren autorización de servicio (antes de que el proveedor preste el servicio).


Cómo acceder a la cobertura de servicios de EPSDTAetna Better Health brinda la mayoría de los servicios cubiertos de EPSDT de Medicaid. Sin embargo, algunos servicios de EPSDT, como la atención dental pediátrica, no están cubiertos por Aetna Better Health. Podrá obtener cualquier servicio de EPSDT que no esté cubierto por Aetna Better Health a través del programa de pago por servicio de Medicaid. En la Sección 11 de este manual encontrará información adicional.

Cómo acceder a la cobertura de servicios de intervención temprana (EI)Si tiene un bebé menor de 3 años y considera que no está aprendiendo o desarrollándose igual que otros bebés e infantes, su hijo puede reunir los requisitos para recibir servicios de intervención temprana. Los servicios de intervención temprana incluyen servicios que están diseñados para satisfacer las necesidades de desarrollo de un bebé o infante con una discapacidad en una o más de las siguientes áreas: física, cognitiva, comunicación, social o emocional o desarrollo adaptativo. Los servicios incluyen terapia del habla, fisioterapia y terapia ocupacional. El primer paso es reunirse con el programa local Infant and Toddler Connection en su comunidad para consultar si su hijo es elegible. Un niño desde su nacimiento hasta los tres años es elegible si tiene lo siguiente: 1. Un retraso del desarrollo del 25% en una o más áreas de desarrollo. 2. Desarrollo atípico. 3. Una afección física o mental diagnosticada que tiene una alta probabilidad de desencadenar en un

retraso del desarrollo.

Para obtener más información, llame a su administrador de atención. Si su hijo está inscrito en Aetna Better Health, brindamos cobertura para servicios de intervención temprana, incluida asistencia con el transporte y programación de citas.

Su administrador de atención trabajará en estrecha relación con usted y el programa Infant and Toddler Connection para ayudarlo a acceder a estos servicios y a cualquier otro servicio que su hijo pueda necesitar. También encontrará información disponible en www.infantva.org o llamando al 1‑800‑234‑1448.

Cuidado adoptivo y asistencia para la adopción Aetna Better Health puede proporcionales a las personas que se encuentran en cuidado adoptivo o que reciben asistencia para la adopción remisiones para proveedores, planificación de transición (para usted que está por abandonar el programa de cuidado adoptivo) y coordinación de atención. Aetna Better Health tiene un equipo de administración de la atención que se especializa en estos servicios y en trabajar con los Departamentos de Servicios Sociales locales para ayudar a navegar recursos de atención médica y de salud conductual y otros recursos. Para obtener más información sobre estos recursos, llame al Departamento de Servicios para miembros y pida hablar con un miembro de nuestro Equipo de cuidado adoptivo de administración de la atención.

Cómo acceder a los servicios de salud para la madre y el bebé Es muy importante que reciba atención médica de forma temprana durante su embarazo. Aetna Better Health cubre los servicios prenatales y maternales para ayudarla a tener un embarazo saludable y un bebé saludable.

Aetna Better Health tiene programas para mujeres embarazadas que incluyen lo siguiente: • Servicios prenatales y posparto. • Programas relacionados con el embarazo y para bebés. • Servicios para tratar cualquier afección médica que pudiera complicar el embarazo. • Asesoramiento sobre lactancia y sacaleches. • Sesiones para dejar de fumar. • Pruebas de detección de depresión posparto.


http://www.infantva.org

Programa de maternidad de Aetna Better Health Baby Matters es un programa de maternidad de Aetna Better Health of Virginia dirigido a mujeres embarazadas y niños de hasta 2 años. El programa está diseñado para empoderar a las mujeres durante su embarazo al proporcionarles servicios de salud apropiados e información para mejorar e impactar la calidad de sus necesidades de atención médica. Nuestro programa Baby Matters le brinda a la miembro educación para mejorar los resultados del embarazo. También ayudamos a controlar un embarazo de alto riesgo. Trabajamos en conjunto con su médico para decidir, mediante una prueba de detección de riesgo, si necesita estos servicios adicionales. Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Clases de educación para el paciente. • Evaluación y asesoramiento nutricionales por parte de un nutricionista certificado. • Servicios de personas para tareas domésticas si su médico le indicó hacer reposo. • Coordinación de recursos comunitarios para clases como parto y crianza. • Control de seguimiento para confirmar que esté recibiendo la atención que necesita. • Orientación y apoyo durante el embarazo. • Medidores de glucosa en sangre. • Análisis de VIH. • Coordinación para obtener tratamiento residencial o diurno para abuso de sustancias, y transporte para recibir dichos servicios.

Inscripción de recién nacidos Los bebés cuyas madres están inscritas en Aetna Better Health serán inscritos automáticamente en Aetna Better Health. El bebé tendrá cobertura durante el mes del nacimiento más dos meses adicionales, incluso si usted no permanece inscrita en nuestro plan.

Una vez que tenga a su bebé, deberá inscribirlo lo más rápido posible en Medicaid. Las normas de elegibilidad de Medicaid garantizan una inscripción continua para su bebé hasta por 12 meses después del nacimiento. Es muy importante que llame a su Departamento de Servicios Sociales (Department of Social Services, DSS) de su localidad para informar el nacimiento de su hijo y obtener una identificación de miembro de Medicaid/FAMIS Plus para su bebé.

Puede hacer esto de las siguientes maneras: • Llame al centro de llamadas de Cover Virginia al 1‑855‑242‑8282 para informar el nacimiento de su

hijo por teléfono. • O bien, comuníquese con el Departamento de Servicios Sociales de su localidad para informar el nacimiento de su hijo.

Le pedirán que proporcione su información y la de su bebé: • Nombre. • Fecha de nacimiento. • Raza. • Sexo. • Nombre de la madre del bebé y su número de identificación de Medicaid.

Si su bebé no tiene un número de identificación de Medicaid/FAMIS Plus al finalizar el tercer mes posterior al nacimiento, su bebé perderá la cobertura.

Cómo acceder a los servicios de planificación familiar Planificación familiar incluye servicios, dispositivos, medicamentos (incluidos los anticonceptivos reversibles de acción prolongada) y suministros para el retraso o la prevención del embarazo. Usted puede elegir su método de planificación familiar, incluso a través de proveedores que están dentro o fuera de la red de Aetna Better Health. Aetna Better Health no le solicita que obtenga una remisión antes de elegir un proveedor de planificación familiar.

Aetna Better Health no cubre servicios para tratar la infertilidad o estimularla.


Cómo acceder a los servicios de salud conductualMuchas personas luchan contra enfermedades de salud mental, como depresión, ansiedad y otros problemas de salud mental, y el abuso de sustancias en algún momento de sus vidas. Los servicios de salud conductual ofrecen una amplia variedad de opciones de tratamiento para personas con un trastorno de salud mental o por abuso de sustancias. Estos servicios de salud conductual pretenden ayudar a las personas a vivir en la comunidad y mantener un estilo de vida lo más independiente y satisfactorio posible. Los servicios varían desde asesoramiento para pacientes externos hasta atención hospitalaria, que incluye tratamiento diurno y servicios en casos de crisis. Estos servicios se pueden proporcionar en su hogar o en la comunidad, por un plazo corto o largo, y todos son realizados por personas y organizaciones calificadas.

Comuníquese con su administrador de atención si tiene problemas para lidiar con sus pensamientos y sentimientos. Su administrador de atención lo ayudará a programar una cita para hablar con un profesional de atención de salud conductual.

Algunos servicios de salud conductual están cubiertos a través de Magellan, el administrador de servicios de salud conductual (Behavioral Health Services Administrator, BHSA) del DMAS. El Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health puede ayudar a coordinar los servicios que usted necesita, incluidos aquellos que se proporcionan a través del BHSA.

Algunos servicios de salud conductual requieren autorización previa, incluidos los siguientes: • Servicios para pacientes externos en el consultorio de un psiquiatra o psicólogo clínico con licencia, en departamentos de un hospital certificado y en las clínicas de salud mental comunitarias aprobadas u operadas por el Departamento de Servicios de Salud Conductual y Desarrollo de Virginia. Los planes deben cumplir con los requisitos de la Ley Federal de Paridad para la Salud Mental y Equidad Frente a la Adicción (Mental Health Parity and Addiction Equity Act, MHPAEA).

• Servicios de tratamiento médicamente necesarios por abuso de sustancias y salud mental individuales, familiares y grupales para pacientes externos.

• Servicios hospitalarios de salud conductual para pacientes internados, incluidas hospitalizaciones para el tratamiento de afecciones médicas relacionadas con el abuso de sustancias (como gastritis aguda, convulsiones, pancreatitis o cirrosis) deben contar con nuestra autorización previa.

• Pruebas psicológicas relacionadas con una enfermedad psiquiátrica aparente o diagnosticada y son parte del plan de tratamiento de sus médicos.

• Los niños con necesidades especiales de evaluaciones y servicios de tratamiento médicamente necesarios, incluidos los niños que han sido víctimas de maltrato y negligencia infantil, si sucede lo siguiente: – Los servicios son proporcionados por un médico o proveedor cuya especialidad es el diagnóstico y tratamiento de maltrato y negligencia infantil.

– Los servicios son proporcionados por un médico o proveedor que tiene experiencia similar y cumple con estas normas, según lo verificado por DMAS.

• Los servicios requeridos por una orden de detención temporal (TDO) están cubiertos por hasta 96 horas.

• Toda la atención que se brinde en un hospital psiquiátrico independiente está cubierta para los miembros de hasta 21 años y para los mayores de 64. Cuando se ingresa a un niño a causa de una prueba de EPSDT, se debe completar una certificación de la necesidad de atención, según lo exigen las leyes federales y estatales.

Llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) para obtener más información u obtener la autorización previa.


Cómo acceder a los servicios de tratamiento de adicciones y recuperación (ARTS) La adicción es una enfermedad médica, al igual que la diabetes, contra la que muchas personas luchan. Aetna Better Health ofrece una variedad de servicios de adicción que ayudan a las personas que luchan contra el abuso de sustancias, como las drogas y el alcohol.

Si necesita tratamiento por una adicción, brindamos servicios que pueden ayudarlo, sin importan qué tan grave parezca ser el problema. Estos servicios incluyen entornos de tratamiento residenciales, basados en la comunidad, para pacientes internados y para pacientes externos. También se encuentran disponibles opciones de tratamiento asistido con medicamentos si está lidiando con el uso de medicamentos con receta o sin receta. Otras opciones que son útiles incluyen servicios de pares (una persona que ha tenido problemas similares y se encuentra en recuperación), así como también servicios de administración de la atención. Hable con su PCP o llame a su administrador de atención para determinar la mejor opción para usted y cómo obtener ayuda para servicios de tratamiento de adicciones y recuperación. Para encontrar un proveedor de ARTS, puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias, visitar nuestro sitio web, llamar a su administrador de atención o comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros a uno de los números que aparecen más abajo.

Para obtener más información sobre cómo obtener servicios de ARTS, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711). Su proveedor tendrá que enviar el Formulario de revisión de autorización de servicios de ARTS para los siguientes servicios que requieren autorización previa de Aetna Better Health:

·

Servicios intensivos para pacientes externos. · Servicios de hospitalización parcial. · Servicios residenciales de baja intensidad administrados clínicamente. · Servicios residenciales de alta intensidad específicos de la población administrados clínicamente. · Servicios residenciales de alta intensidad administrados clínicamente. · Servicios intensivos para pacientes internados controlados médicamente.

· Servicios intensivos para pacientes internados administrados médicamente.

Cómo acceder a los servicios de transporte que no sea de emergencia

Servicios de transporte cubiertos por Aetna Better Health Aetna Better Health ofrece servicios de transporte que no sea de emergencia para los beneficios cubiertos, tales como consultas de la visión, dentales, de salud conductual y salud médica. Estos servicios de transporte pueden proporcionarse si usted necesita consultar a un médico o acudir a un centro de atención médica y no tiene otra forma de llegar allí.

El transporte se cubre si su farmacia no ofrece servicio entrega o no envía por correo los medicamentos con receta o la receta no puede surtirse en el centro médico. Por lo general, los medicamentos con receta deben obtenerse inicialmente en el viaje de regreso de la cita médica. No se cubre el transporte para retirar medicamentos con receta y resurtidos en una farmacia si los medicamentos pueden ser entregados o enviados por correo.

En caso de emergencia, llame al 911. Para citas médicas urgentes o que no sean de emergencia, llame a la línea de reserva de transporte al 1‑800‑734‑0430. Llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) si tiene algún problema para conseguir transporte para sus citas. Debe llamar 3 días hábiles antes de su cita, de lo contrario, no podremos garantizarle el traslado.


9. Servicios no cubiertos Los siguientes servicios no están cubiertos por Medicaid ni Aetna Better Health. Si recibe alguno de los siguientes servicios no cubiertos, será responsable del costo de esos servicios. • Abortos electivos. • Acupuntura. • Anteojos o su reparación para miembros de 21 años y mayores. • Atención dental de rutina si tiene 21 años o más. • Atención médica que no sean servicios de emergencia, servicios de urgencia o servicios de planificación familiar y que se reciban de proveedores fuera de la red a menos que lo autorice Aetna Better Health.

• Atención recibida fuera de los Estados Unidos o sus territorios. • Dentaduras completas para miembros de 21 años y mayores. • Determinados medicamentos de eficacia no comprobada. • Determinados procedimientos quirúrgicos y de diagnóstico experimentales. • Enfermeros de la Ciencia Cristiana. • Gastos administrativos, como compleción de formularios y fotocopia de registros. • Inmunizaciones si tiene más de 21 años (excepto para gripe y neumonía para aquellas personas en riesgo y según lo autorizado por Aetna Better Health).

• Inseminación artificial, fertilización in vitro u otros servicios para la fertilidad. • Medicamentos para la disfunción eréctil. • Medicamentos recetados para tratar la pérdida de cabello o para blanquear la piel. • Procedimientos experimentales o de investigación. • Programas clínicos para la pérdida de peso, a menos que estén autorizados. • Servicios de quiropráctica. • Servicios proporcionados mientras estaba encarcelado. • Suicidio asistido. • Tiempo de traslado. • Tratamientos o cirugías estéticos.

Si recibe servicios no cubiertos Si recibe servicios no cubiertos, Aetna Better Health solo cubrirá sus servicios cuando esté inscrito en nuestro plan y se cumpla con lo siguiente:

• Los servicios sean médicamente necesarios. • Los servicios estén incluidos en Beneficios cubiertos por Aetna Better Health en la Sección 8 de

este manual. • Obtenga los servicios conforme a las normas del plan.

Si recibe servicios que no están cubiertos por nuestro plan o a través del DMAS, será responsable de pagar el costo total de los servicios recibidos. Tiene derecho a preguntarnos si no está seguro y desea saber si pagaremos por un servicio médico o atención. También puede llamar al Departamento de Servicios para miembros o a su administrador de atención para obtener más información sobre los servicios y cómo obtenerlos. También tiene derecho de solicitarlo por escrito. Si le comunicamos que no cubriremos los servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión. La Sección 12 proporciona instrucciones sobre cómo apelar decisiones de cobertura de Aetna Better Health. Asimismo, puede llamar al Departamento de Servicios para miembros para obtener más información sobre sus derechos de apelación o para obtener asistencia para presentar una apelación.


10. Servicios cubiertos a través del pago por servicio de MedicaidEl DMAS le proporcionará cobertura para los servicios que se indican a continuación. Estos servicios son conocidos como “servicios excluidos”. Su proveedor le factura al DMAS o a su administrador de beneficios dentales (Dental Benefit Administrator, DBA) por estos servicios.

Servicios excluidos • Los servicios dentales brindados a través del programa Smiles For Children. • El DMAS tiene un contrato con DentaQuest para coordinar la prestación de todos los servicios dentales de Medicaid. El nombre del programa es Smiles For Children. Smiles For Children proporciona cobertura para las siguientes poblaciones y los siguientes servicios: – Para niños menores de 21 años: procedimientos preventivos, de diagnóstico, de restauración/quirúrgicos, además de servicios de ortodoncia.

– Para mujeres embarazadas: radiografías y exámenes, limpiezas, empastes, tratamientos de conducto, tratamientos relacionados con las encías, coronas, puentes, dentaduras parciales y completas, extracciones de dientes, otras cirugías bucales y otros servicios generales adecuados. El tratamiento de ortodoncia no está incluido. La cobertura dental finaliza el último día del mes posterior al 60mo día desde el nacimiento del bebé.

– Para adultos mayores de 21 años, la cobertura solo está disponible para servicios de cirugía bucal limitados médicamente necesarios. Los servicios dentales de rutina no están cubiertos para adultos que no sean los que se mencionan anteriormente para mujeres embarazadas.

– Si tiene preguntas sobre su cobertura dental a través de Smiles For Children, puede comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros de DentaQuest al 1‑888‑912‑3456, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora estándar del este. El número para los usuarios de TTY/TDD es 1‑800‑466‑7566. Encontrará información adicional sobre el programa Smiles For Children en: www.coverva.org/programs_smiles.cfm.

– Aetna Better Health proporciona cobertura para transporte que no sea de emergencia para cualquier servicio dental cubierto a través de Smiles For Children, según se describe anteriormente. Comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health al número que aparece más abajo si necesita asistencia.

– Servicios de salud escolar, incluidos determinados servicios médicos, de salud mental, de audición o de terapia de rehabilitación que son coordinados por la escuela de su hijo. La ley requiere que las escuelas proporcionen a los alumnos con discapacidades una educación pública y gratuita, que incluya educación especial y servicios relacionados en función del Programa de educación individualizado (Individualized Education Program, IEP) de cada alumno. Si bien las escuelas son financieramente responsables de los servicios educativos, en el caso de un alumno elegible para Medicaid, parte de los costos de los servicios identificados en el IEP del alumno pueden ser cubiertos por Medicaid. Cuando Medicaid los cubre, el DMAS paga los servicios de salud escolar. Comuníquese con el administrador de la escuela de su hijo si tiene preguntas sobre los servicios de salud escolar.

Servicios que finalizarán su inscripciónSi recibe alguno de los servicios que se indican a continuación, finalizará su inscripción con Aetna Better Health y recibirá los servicios del programa de pago por servicio de Medicaid mientras siga siendo elegible para Medicaid.

Recibe atención en un centro de atención intermedia para personas con discapacidades intelectuales. • Recibe atención en un centro para el tratamiento psiquiátrico residencial de nivel C (niños menores de 21 años).

• Recibe atención en un centro de atención de enfermería. • Recibe atención en un centro de atención a largo plazo. • Comienza a recibir o recibe atención de hospicio.


http://www.coverva.org/programs_smiles.cfm

11. Procedimiento de autorización de servicio

Explicación de autorizaciones de servicioAlgunos tratamientos, servicios y medicamentos requieren aprobación antes de que usted los reciba o para que pueda seguir recibiéndolos. Esto se denomina autorización de servicio. Su médico presenta las solicitudes de autorizaciones de servicio.

Una autorización de servicio ayuda a determinar si ciertos servicios o procedimientos son médicamente necesarios y están cubiertos por el plan. Las decisiones se basan en lo que es adecuado para cada miembro y en el tipo de atención y de servicios que son necesarios.

Analizamos los estándares de atención en función de lo siguiente: • Las políticas médicas. • Las pautas clínicas nacionales. • Las pautas de Medicaid. • Sus beneficios de salud. • Las autorizaciones de servicio no son necesarias para servicios de intervención temprana, atención de emergencia, servicios de planificación familiar (incluidos los anticonceptivos reversibles de acción prolongada), servicios preventivos y atención prenatal básica.

• Los siguientes tratamientos y servicios se deben autorizar antes de que los reciba: – Equipos médicos duraderos (DME). – Pruebas genéticas. – Servicios basados en el hogar, incluida la atención personal. – Imágenes (tomografías). – Inyectables. – Servicios para pacientes internados. – Pruebas neuropsicológicas. – Dispositivos protésicos/ortésicos. – Cirugía para pacientes externos. – Pruebas psicológicas. – Servicios de proveedores fuera de la red. – Estudios del sueño. – Terapias. – Radiología nuclear. – Consultas por trasplantes, evaluaciones y procedimientos de pruebas/trasplantes.

Aetna Better Health no remunera a empleados, asesores o proveedores por hacer lo siguiente: • Denegar la atención. • Apoyar decisiones que aprueban menos de lo que usted necesita. • Decir que usted no tiene cobertura.

Llame al Departamento de Servicios para miembros al número que aparece a continuación para obtener más información sobre cómo solicitar la aprobación de estos tratamientos y servicios.

Autorización de servicio y transición de la atención Si es miembro nuevo de Aetna Better Health, le otorgaremos cualquier aprobación de autorización de servicio realizada por el Departamento de Servicios de Asistencia Médica o emitida por otro plan por hasta 180 días (o hasta que la autorización finalice si es antes del período de 180 días).


Cómo presentar una solicitud de autorización de servicio Algunos servicios pueden requerir aprobación de Aetna Better Health como “médicamente necesarios” antes de que su proveedor los coordine. Este proceso se denomina “autorización previa”. Su proveedor trabajará con el equipo de administración de uso de Aetna Better Health para solicitar y garantizar una autorización previa para cualquiera de estos servicios. Su proveedor debe llamarnos para solicitar la aprobación, al menos, 3 días antes de la fecha de la atención programada. También es posible que solicitemos ver notas escritas que demuestren que su atención era médicamente necesaria antes de que se otorgue la autorización previa.

Proceso para obtener una autorización previa: 1. Su proveedor de atención médica debe comunicarse con Aetna Better Health para brindarinformación que pueda respaldar los servicios cubiertos y la necesidad médica de estos servicios.

2. Un médico clínico con licencia de Aetna Better Health revisará los servicios solicitados. Decidiremossi su solicitud puede aprobarse según las pautas clínicas de Aetna Better Health. Si nuestro clínicono la puede aprobar, un médico de Aetna Better Health la revisará. Nuestro médico puede intentarcomunicarse con su proveedor solicitante para analizar la solicitud.

3. Si se aprueba su autorización, le notificaremos a su proveedor al respecto y le enviaremos a ustedun aviso por escrito de nuestra decisión.

4. Si decidimos aplicar una denegación, reducción, suspensión o finalización de los servicios,le enviaremos un aviso por escrito. También se notificará a su proveedor de atención médicasobre la decisión.

5. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, tiene derecho a presentar una apelación y solicitarnosque revisemos su caso nuevamente. (Consulte Su derecho a apelar en la página 54).

6. En cualquier momento, usted y su proveedor pueden solicitar una copia de los criterios clínicos quese utilizaron para tomar una decisión negativa con respecto a los servicios médicos.

¿Qué sucede después de presentar una solicitud de autorización de servicio? Aetna Better Health tiene un equipo de revisión que trabaja para garantizar que usted reciba los servicios médicamente necesarios. El equipo de revisión está conformado por médicos y enfermeros. Su trabajo es asegurarse de que el tratamiento o el servicio que usted solicitó sean médicamente necesarios y adecuados para usted. Se encargan de controlar su plan de tratamiento en comparación con estándares médicamente aceptables. Los estándares que usamos para determinar qué es médicamente necesario no pueden ser más restrictivos que los que usa el DMAS.

Toda decisión de denegar una solicitud de autorización de servicio o de aprobarla por un monto que sea inferior al solicitado se llama determinación (decisión) adversa de beneficios. Estas decisiones serán tomadas por un profesional de salud calificado. Si decidimos que el servicio solicitado no es médicamente necesario, la decisión será tomada por un profesional de salud o de salud conductual, quien puede ser un médico u otro profesional de salud que generalmente proporciona la atención que usted solicitó. Usted puede solicitar los estándares médicos específicos, denominados criterios de revisión clínicos, usados para tomar la decisión para acciones relacionadas a la necesidad médica.

Después de recibir su solicitud, la revisaremos conforme a un proceso de revisión estándar o acelerada (rápida). Usted o su médico pueden solicitar una revisión acelerada si considera que una demora puede poner su salud en grave peligro. Si se deniega su solicitud de revisión acelerada, se lo informaremos y su caso será manejado conforme al proceso de revisión estándar.


Plazos para la revisión de autorización de servicio En todos los casos, revisaremos su solicitud lo antes posible, según lo requiera su afección médica, pero en un plazo que no supere la fecha mencionada más abajo.

Servicios de salud física y conductual

Plazos para la revisión de autorización de servicio

Servicios hospitalarios para pacientes internados

(Proceso de revisión estándar o acelerado)

Antes de las setenta y dos (72) horas después de la recepción de la solicitud del período del servicio.

Podríamos extender el plazo de setenta y dos (72) horas en

hasta catorce (14) días calendario si el miembro solicita una extensión o

justificaremos ante el DMAS la necesidad de información adicional y cómo

la extensión es para beneficio del miembro. Servicios para pacientes externos

(Proceso de revisión estándar)

Dentro de los catorce (14) días calendario desde la recepción de la solicitud del servicio, con una posible extensión dehasta catorce (14) días calendario adicionales si el miembro

o el proveedor solicitan la extensión.Servicios para pacientes externos

(Proceso de revisión acelerada)

Dentro de las 72 horas desde la recepción de su solicitud o tan rápido como la afección lo requiera.

Servicios de farmacia Plazos para la revisión de autorización de servicio Servicios de farmacia Podemos informar las decisiones por teléfono u otros

dispositivos de telecomunicaciones dentro de las 24 horas. Puede haber un caso en el que su medicamento requiera una autorización de servicio y el médico que le extiende la receta no pueda proporcionarnos información de autorización rápidamente, por ejemplo, durante el fin de semana o un feriado. Si su farmacéutico considera que su salud se vería afectada sin el beneficio del medicamento, podemos autorizar un suministro de emergencia para 72 horas del medicamento con receta. Este proceso le proporciona un suministro a corto plazo de los medicamentos que necesita y le da tiempo a su médico para presentar una solicitud de autorización por el medicamento con receta.

Si necesitamos más información para tomar una decisión estándar o acelerada sobre su solicitud de servicio, haremos lo siguiente: • Les escribiremos para pedirles a usted y a su proveedor la información que necesitamos. Sisu solicitud es sobre una revisión acelerada, los llamaremos a usted o a su proveedor de inmediato y les enviaremos un aviso por escrito más adelante.

• Les diremos por qué la demora es lo más conveniente para usted.• Tomaremos una decisión en un plazo no superior a los 14 días desde la fecha en que solicitamosmás información.

Usted, su proveedor o una persona en la que confía también pueden pedirnos que nos tomemos más tiempo para tomar una decisión. Esto puede deberse a que usted tiene más información para darle a Aetna Better Health para ayudar a decidir sobre su caso. Esto puede hacerse llamando al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).


Usted o una persona en la que confía pueden presentar un reclamo a Aetna Better Health si no está de acuerdo con nuestra decisión de tomarnos más tiempo para revisar su solicitud. Usted o una persona en la que confía también pueden presentar un reclamo ante el estado sobre la manera en que Aetna Better Health manejó su solicitud de autorización de servicio a través de la Línea de ayuda de cuidado administrado al 1‑800‑643‑2273. Consulte además Su derecho a presentar un reclamo en la Sección 12 de este manual.

Determinación de beneficios Le notificaremos sobre nuestra decisión antes de la fecha de vencimiento de nuestro plazo de revisión. No obstante, si por alguna razón no tiene novedades nuestras a esa fecha, significa que denegamos su solicitud de autorización de servicio. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, tiene derecho de presentarnos una apelación. Consulte además Su derecho a apelar en la Sección 12 de este manual.

Les informaremos a usted y a su proveedor por escrito si la solicitud fue denegada. Una denegación también sucede cuando la solicitud es aprobada por un monto inferior al solicitado. También le informaremos sobre el motivo de la decisión y el nombre de contacto, la dirección y el número de teléfono de la persona responsable de tomar la determinación adversa. Le explicaremos qué opciones para apelar tiene si no está de acuerdo con nuestra decisión. Consulte además Su derecho a apelar en la Sección 12 de este manual.

Continuación de la atención En la mayoría de los casos, si tomamos una determinación de beneficios para reducir, suspender o finalizar un servicio que ya aprobamos y que usted ahora está recibiendo, debemos informarle almenos 10 días antes de que realicemos cambios en el servicio.

Revisión posterior al pago Si estamos revisando atención o servicios que usted recibió en el pasado, estamos realizando una revisión posterior al pago del proveedor. Si denegamos el pago a un proveedor por un servicio, les enviaremos un aviso a usted y a su proveedor el día de la denegación del pago. No tendrá que pagar la atención que recibió que estaba cubierta por Aetna Better Health incluso si más adelante denegamos el pago al proveedor.


12. Apelaciones, audiencias imparciales del estadoy reclamos (quejas)

Su derecho a apelar Usted tiene derecho a apelar cualquier determinación (decisión) adversa de beneficios tomada por Aetna Better Health con la que usted no esté de acuerdo y que se relacione con la cobertura o el pago de servicios.

Por ejemplo, puede apelar si Aetna Better Health deniega lo siguiente: • Una solicitud de un servicio de atención médica, suministro, producto o medicamento que considera

que debería poder obtener. • Una solicitud de pago de un servicio de atención médica, suministro, producto o medicamento que

Aetna Better Health denegó. • También puede apelar si Aetna Better Health deja de proporcionar o pagar la totalidad o parte deservicios o medicamentos que recibe que usted considera que aún necesita.

Representante autorizado Puede autorizar a una persona en la que confía para que apele en su nombre. Esta persona se denomina su “representante autorizado”. Debe informarle a Aetna Better Health el nombre de su representante autorizado. Puede hacerlo llamando a nuestro Departamento de Servicios para miembros a uno de los números de teléfono que aparecen más abajo. Le proporcionaremos un formulario que puede completar y firmar en el que determine quién será su representante.

Determinación adversa de beneficiosAlgunos tratamientos y servicios requieren que usted obtenga aprobación antes de recibirlos o para seguir recibiéndolos. Solicitar la aprobación de un tratamiento o servicio se denomina solicitud de autorización de servicio. Este proceso se detalla en secciones anteriores de este manual. Toda decisión de denegar una solicitud de autorización de servicio o de aprobarla por un monto que sea inferior al solicitado se llama determinación adversa de beneficios. Consulte Autorización de servicio y determinación de beneficios en la Sección 11 de este manual.

Cómo presentar su apelaciónSi no está satisfecho con una decisión que hayamos tomado sobre su solicitud de autorización de servicio, tiene 60 días calendario desde la fecha que figura en la determinación adversa de beneficios para presentar una apelación.

Puede hacer esto por su cuenta o pedirle a una persona en la que confía que presente la apelación por usted. Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros a uno de los números que aparecen más abajo si necesita ayuda para presentar una apelación o si necesita asistencia en otro idioma o necesita un formato alternativo. No lo trataremos de manera injusta por presentar una apelación.

Puede presentar la apelación por teléfono o por escrito. Puede enviar la apelación como una solicitud de apelación estándar o apelación acelerada (rápida).

Usted o su médico pueden solicitar que se revise la apelación conforme al proceso acelerado si considera que su estado de salud o su necesidad de recibir el servicio requieren una revisión acelerada. Su médico tendrá que explicar cómo una demora puede poner en peligro su salud física o conductual. Si se deniega su solicitud de apelación acelerada, se lo informaremos y su apelación será revisada conforme al proceso estándar.


Envíe la solicitud de apelación a la siguiente dirección:

Aetna Better Health of Virginia Attn: Appeals 9881 Mayland Drive Richmond, VA 23233 Teléfono: 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) FAX: 866‑669‑2459

Si presenta la apelación estándar por teléfono, debe también enviarla por escrito. Las apelaciones aceleradas presentadas por teléfono no requieren que envíe una solicitud por escrito.

Qué sucede después de que recibimos su apelación Dentro de tres (3) días hábiles, le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido la apelación y que estamos trabajando en ella.

Las apelaciones de asuntos clínicos serán tratadas por profesionales de salud calificados que no tomaron la primera decisión y que tienen la experiencia clínica adecuada en el tratamiento de su afección o enfermedad.

Antes y durante la apelación, usted o su representante autorizado pueden consultar el archivo de su caso, que incluye los registros médicos y cualquier otro documento y registro que se use para tomar una decisión sobre su caso. Esta información está disponible sin costo para usted.

También puede proporcionar información que desee que se use para tomar la decisión sobre la apelación en persona o por escrito a:

Aetna Better Health of Virginia Attn: Appeals 9881 Mayland Drive Richmond, VA 23233 Fax: 866‑669‑2459

También puede llamar al Departamento de Servicios para miembros a uno de los números que aparecen más abajo si no está seguro de qué información darnos.

Plazos para apelaciones

Apelaciones estándares Si tenemos toda la información que necesitamos, le informaremos sobre nuestra decisión dentro de los treinta (30) días de recibida su solicitud de apelación. Le enviaremos un aviso por escrito de nuestra decisión dentro de los dos (2) días calendario desde la fecha en que tomamos nuestra decisión.

Apelaciones aceleradas Las apelaciones aceleradas se tomarán dentro de las 72 horas de recibida su apelación.

Dentro de las 72 horas de tomada la decisión, se la informaremos por teléfono y le enviaremos un aviso por escrito.


Si necesitamos más información Si no podemos tomar la decisión dentro de los plazos requeridos porque necesitamos más información, haremos lo siguiente: • Le escribiremos para pedirle la información que necesitamos. Si su solicitud es sobre una revisión acelerada, lo llamaremos de inmediato y le enviaremos un aviso por escrito más adelante.

• Les diremos por qué la demora es lo más conveniente para usted. • Tomaremos una decisión dentro de los 14 días adicionales desde los plazos descritos anteriormente. • Usted, su proveedor o una persona en la que confía también pueden pedirnos que nos tomemos más tiempo para tomar una decisión. Esto puede deberse a que usted tiene más información para darle a Aetna Better Health para ayudar a decidir sobre su caso. Puede hacer esto llamando o escribiendo a la siguiente dirección:

Aetna Better Health of Virginia Attn: Appeals 9881 Mayland Drive Richmond, VA 23233 Fax 866‑669‑2459 Teléfono 1‑800‑279‑1878 (TTY 711)

Usted o una persona en la que confía pueden presentar un reclamo a Aetna Better Health si no está de acuerdo con nuestra decisión de tomarnos más tiempo para revisar su apelación. Usted o una persona en la que confía también pueden presentar un reclamo ante el estado sobre la manera en que Aetna Better Health manejó su apelación a través de la Línea de ayuda al 1‑800‑643‑2273.

Proceso de audiencia imparcial del estado para miembros de Medallion Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre su solicitud de apelación, puede apelar directamente al DMAS. Este proceso se conoce como audiencia imparcial del estado. También puede presentar una solicitud de una audiencia imparcial del estado si denegamos el pago de servicios cubiertos o si no respondemos a una solicitud de apelación de servicios dentro de los plazos descritos en este manual. El estado requiere que primero agote (complete) el proceso de apelaciones de Aetna Better Health antes de presentar una solicitud de apelación a través del proceso de audiencia imparcial del estado. Si no respondemos a su solicitud de apelación de manera oportuna, el DMAS lo considerará como un proceso de apelación agotado.

Representante autorizado Puede darle a alguien como su PCP, un proveedor, un amigo o un familiar un permiso por escrito para ayudarlo con su solicitud de audiencia imparcial del estado. Esta persona se denomina su “representante autorizado”.

A dónde enviar la solicitud de audiencia imparcial del estado Usted o su representante deben presentar su solicitud de apelación estándar o acelerada al DMAS por Internet, correo, fax, correo electrónico, teléfono, en persona o a través de otros medios electrónicos generalmente disponibles. Envíe las solicitudes de audiencia imparcial del estado al DMAS antes de los 120 días calendario desde la fecha en que tomamos nuestra decisión final. Podrá apelar después del plazo de 120 días en circunstancias especiales y con el permiso del DMAS.

Podrá escribir una carta o completar un Formulario de solicitud de apelación ante Medicaid de Virginia. El formulario está disponible en el Departamento de Servicios Sociales de su localidad o en línea en http://www.dmas.virginia.gov/files/links/9/Client%20Appeal%20Request%20Form.pdf. También debe enviarle al DMAS una copia de la carta que le enviamos en respuesta a su apelación.



Debe firmar la solicitud de apelación y enviarla a esta dirección:

Appeals Division Department of Medical Assistance Services 600 E. Broad Street Richmond, Virginia 23219 Fax: 804‑452‑5454

También puede presentar apelaciones estándares o aceleradas llamando al 804‑371‑8488.

Revisión externa para miembro de FAMIS Si no está satisfecho con nuestra decisión sobre la apelación y su apelación es sobre nuestra decisión de denegar, reducir, modificar o finalizar el pago de sus servicios de atención médica, puede solicitar una revisión externa. Su apelación será revisada por una Organización de revisiones externas (External Review Organization, ERO), que es una organización independiente que el DMAS utiliza para revisar las apelaciones. La decisión de la ERO sobre estos temas será final y nosotros deberemos cumplir con su decisión. Si desea presentar una apelación ante la ERO, deberá hacerlo dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha en que recibió el aviso de nuestra decisión de apelación. Solo puede solicitar una revisión externa si se relaciona con una denegación de un servicio, una reducción en un servicio, la finalización de un servicio autorizado previamente o la no prestación de un servicio de manera oportuna. Debe agotar el proceso de apelaciones de Aetna Better Health of Virginia antes de solicitar una revisión externa.

Deberá presentar su solicitud de revisión externa por escrito y enviarla a:

FAMIS External Review c/o KePro 2810 N. Parham Road Suite #305 Henrico, VA 23294 Teléfono: 804‑622‑8900 Sitio web de KePro: www.DMAS.Kepro.com

Sus beneficios durante el proceso de apelaciones, de audiencia imparcial del estado o de revisión externa.

Mientras su apelación, audiencia imparcial del estado o revisión externa estén en proceso, sus beneficios de Aetna Better Health continuarán si sucede lo siguiente: • Usted o su médico presentan la apelación dentro de los 10 días de la fecha del aviso de denegación, reducción, modificación o finalización del pago de sus servicios de atención médica o antes de la fecha de entrada en vigencia del aviso.

• Su apelación es sobre nuestra decisión de finalizar, suspender o reducir un curso de tratamiento que ya tenía autorización previa.

• Los servicios fueron indicados por un proveedor autorizado. • No ha transcurrido el plazo cubierto por la autorización previa. • Usted solicita la extensión de sus beneficios.

Para solicitar una continuación de los beneficios, llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).

Mientras la apelación esté pendiente, sus beneficios continuarán hasta que suceda lo siguiente: • Usted retire la apelación. • Se haya cumplido el plazo de la autorización previa. • Se haya cumplido el límite de servicio de la autorización previa.

Si el resultado final de su apelación es confirmar la decisión original, sus beneficios no continuarán después de los 10 días de que hubiéramos enviado los resultados por correo. Si solicita continuar sus


http://DMAS.Kepro.com

beneficios con una decisión de audiencia imparcial del estado o una revisión externa pendiente, sus beneficios continuarán hasta que un funcionario de audiencias imparciales del estado o revisiones externas confirme nuestra decisión original.

Si el resultado final de su apelación es confirmar la decisión original de denegar, reducir, modificar o finalizar el pago de sus servicios, es posible que solicitemos el reembolso del dinero que se pagó por los servicios mientras la apelación estaba en proceso.

Su derecho a presentar un reclamo Aetna Better Health hará todo lo posible por responder a sus inquietudes lo más rápido posible y de la manera más adecuada. Según el tipo de inquietud que tenga, se lo considerará como un reclamo o como una apelación.

Qué tipos de problemas deben ser reclamos El proceso de reclamos es para inquietudes relacionadas con la calidad de la atención, los plazos de espera y el servicio al cliente. A continuación, encontrará algunos ejemplos de los tipos de problemas que pueden gestionarse a través del proceso de reclamos de Aetna Better Health.

Reclamos sobre la calidad • Usted no está satisfecho con la calidad de la atención, como la atención que recibió en el hospital.

Reclamos sobre la privacidad • Cree que alguien no respetó el derecho a su privacidad o compartió información confidencial o privada.

Reclamos sobre un mal servicio al cliente • Un proveedor de atención médica o el personal fue descortés o le faltó el respeto.• El personal de Aetna Better Health lo trató mal.• Aetna Better Health no responde a sus preguntas.• No está satisfecho con la ayuda que recibe de su administrador de atención.

Reclamos sobre la accesibilidad • No puede acceder físicamente a los servicios de atención médica ni a las instalaciones en elconsultorio de un médico o proveedor.

• No se le proporcionaron las adaptaciones razonables solicitadas que necesita para participar demanera significativa en su atención.

Reclamos sobre el acceso a la comunicación • Su médico o proveedor no le proporcionan un intérprete calificado para personas sordas o conproblemas auditivos o un intérprete de otro idioma durante su cita.

Reclamos sobre los tiempos de espera • Está teniendo problemas para conseguir una cita, o tiene que esperar demasiado para conseguirla.• Ha tenido que esperar demasiado a médicos, farmacéuticos u otros profesionales de salud o alpersonal del Departamento de Servicios para miembros u otro personal de Aetna Better Health.

Reclamos sobre la limpieza • Considera que la clínica, el hospital o el consultorio del médico no están limpios.

Reclamos sobre nuestras comunicaciones • Considera que no le enviamos un aviso o una carta que debería haber recibido.• Considera que la información por escrito que le enviamos es muy difícil de comprender.• Solicitó ayuda para comprender la información y no la recibió.


Existen diferentes tipos de reclamos Puede presentar un reclamo interno o un reclamo externo. Un reclamo interno se presenta ante Aetna Better Health, que es quien lo revisa. Un reclamo externo se presenta ante una organización que no está afiliada a Aetna Better Health y es esta organización la que lo revisa.

Reclamos internos Para presentar un reclamo interno, llame al Departamento de Servicios para miembros al número que se indica más abajo. También puede presentar su reclamo por escrito. Si presentó su reclamo por escrito, le responderemos por escrito. Puede presentar un reclamo por escrito, por correo o por fax a esta dirección:

Aetna Better Health of Virginia Attn: Appeals 9881 Mayland Drive Richmond, VA 23233 Fax 866‑669‑2459 Teléfono 1‑800‑279‑1878

Para que podamos ayudarlo de la mejor manera, incluya detalles sobre quién o sobre qué trata el reclamo y cualquier información sobre su reclamo. Aetna Better Health revisará su reclamo y solicitará la información adicional que necesite. Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros al número que aparece más abajo si necesita ayuda para presentar un reclamo o si necesita asistencia en otro idioma o formato.

Le notificaremos el resultado de su reclamo dentro de un plazo razonable que no superará los 30 días calendario después de la recepción de su reclamo.

Si su reclamo está relacionado con su solicitud de una apelación acelerada, responderemos dentro de las 24 horas posteriores a la recepción del reclamo.

Reclamos externos Puede presentar un reclamo a través de la Línea de ayuda de cuidado administrado Puede presentar un reclamo sobre Aetna Better Health en la Línea de ayuda de cuidado administrado al 1‑800‑643‑2273 (TTY 1‑800‑817‑6608) de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 6:00 p. m.

Puede presentar un reclamo ante la Oficina de Derechos Civiles Puede presentar un reclamo ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales si cree que no se lo ha tratado de forma justa. Por ejemplo, puede presentar un reclamo sobre la accesibilidad para personas discapacitadas o la ayuda con el idioma. También puede visitar el sitio web http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información.

Operations U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509FHHH Bldg. Washington, D.C. 20201 Teléfono: 1‑800‑368‑1019 Fax: 215‑861‑4431 TDD: 1‑800‑537‑7697



13. Derechos de los miembros

Sus derechos La política de Aetna Better Health es tratarlo con respeto. También nos ocupamos de mantener un alto grado de confidencialidad respetando su dignidad y privacidad. Como miembro, usted tiene determinados derechos. Tiene derecho a lo siguiente: • Recibir acceso oportuno a atención y servicios, incluidos servicios de urgencia y emergencia, durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

• Ejercer cualquiera de sus derechos y saber que no habrá represalias en su contra por parte de Aetna Better Health, cualquiera de nuestros médicos/proveedores o agencias estatales.

• Participar en las decisiones sobre su atención médica, incluido su derecho a elegir y cambiar sus proveedores de los proveedores de la red de Aetna Better Health y su derecho a rechazar tratamiento, y que se le informe qué podría suceder si no recibe el tratamiento, y continuar recibiendo Medicaid y atención médica sin repercusiones, incluso si usted rechaza el tratamiento.

• Recibir una segunda opinión por un procedimiento médico por parte de un médico/proveedor de la red. Si un proveedor de Aetna Better Health no está disponible, le ayudaremos a obtener una segunda opinión de un proveedor no participante sin costo para usted.

• Que se le brinde información en diferentes formatos, como en tamaño de letra grande, en braille, etc., sin costo para usted. Confidencialidad y privacidad sobre sus registros médicos y cuando recibe tratamiento, incluido que no se muestre su registro médico a otras personas sin su aprobación, a menos que lo permita la ley.

• Recibir información y que se le informen las opciones y alternativas de tratamiento disponibles, independientemente del costo o la cobertura del beneficio, y que se le presente de manera y en un idioma que usted comprenda.

• Recibir información en un idioma que usted comprenda y que se le brinden servicios de traducción oral sin cargo.

• Recibir adaptaciones razonables para garantizar que pueda acceder y comunicarse de forma eficaz con los proveedores, incluidos asistentes auxiliares, intérpretes, programación flexible y edificios y servicios que sean físicamente accesibles.

• Recibir la información necesaria para que brinde su consentimiento informado antes del comienzo del tratamiento.

• Ser tratado con respeto y dignidad. • Recibir información sobre su atención médica, solicitar y obtener una copia de sus registros médicos y solicitar que se modifiquen o se corrijan.

• No ser sometido a restricciones ni aislamiento, a menos que sea indicado por un médico cuando haya un riesgo inminente de que se dañe el cuerpo o que dañe a terceros, o cuando haya una necesidad médica específica. El aislamiento y la restricción nunca serán utilizados como una forma de coerción, disciplina, represalia o conveniencia.

• Recibir atención independientemente de su discapacidad, género, raza, estado de salud, color, edad, nacionalidad, orientación sexual, estado civil o religión.

• Recibir información sobre dónde, cuándo y cómo obtener los servicios que necesita de Aetna Better Health, incluido cómo puede recibir beneficios de proveedores fuera de la red si los servicios no están disponibles en la red de Aetna Better Health.

• Presentar un reclamo sobre Aetna Better Health ante el estado. Puede llamar a la Línea de ayuda al 1‑800‑643‑2273 para presentar un reclamo sobre nosotros.

• Designar a alguien para que hable por usted respecto a su atención y tratamiento y para que lo represente en una apelación.

• Dar instrucciones anticipadas y elaborar planes sobre su atención en el caso de que no pueda tomar sus propias decisiones de atención médica. Para obtener información sobre las instrucciones anticipadas, consulte la Sección 14 de este manual.


• Cambiar su plan de salud una vez al año por cualquier motivo durante el período de inscripción abierta o cambiar su MCO después del período de inscripción abierta por un motivo aprobado. Para obtener más información, consulte la Sección 2 de este manual o llame a la Línea de ayuda de cuidado administrado al 1‑800‑643‑2273 (TTY 1‑800‑817‑6608) o visite el sitio web en virginiamanagedcare.com.

• Apelar cualquier determinación (decisión) adversa de beneficios de Aetna Better Health con la que usted no esté de acuerdo y que se relacione con la cobertura o el pago de los servicios. Consulte Su derecho a apelar en la Sección 15 del manual.

• Presentar un reclamo sobre cualquier inquietud que tenga con nuestro servicio al cliente, los servicios que recibió o la atención y el tratamiento que recibió de uno de los proveedores de nuestra red. Consulte Su derecho a presentar un reclamo en la Sección 15 de este manual.

• Recibir información sobre nuestro plan, nuestros servicios cubiertos, proveedores de nuestra red y sobre sus derechos y responsabilidades, incluido cómo obtener servicios cubiertos no ofrecidos por Aetna Better Health.

• Recibir un aviso por escrito de Aetna Better Health cuando se reduzcan, suspendan, cancelen o denieguen los servicios de atención médica solicitados por su PCP. Si se le notifica por escrito, debe seguir las instrucciones de la carta de notificación.

• Conocer los costos de los que tendrá que hacerse responsable si opta por obtener un servicio que Aetna Better Health no cubre.

• Hacer recomendaciones sobre nuestra política de derechos y responsabilidades de los miembros; por ejemplo, uniéndose a nuestro Comité de Asesoramiento de Miembros (como se describe más adelante en esta sección del manual).

Su derecho a estar seguro Todos tienen derecho a vivir una vida segura. Aetna Better Health se esfuerza por garantizar que nuestros miembros permanezcan seguros. Esto lo hacemos trabajando con usted para ayudarlo a mantenerse lejos del hospital y brindarle información sobre cómo mantenerse saludable. Contamos con programas que supervisan los servicios y la atención que recibe para ayudar a garantizar que se mantenga seguro. También supervisamos nuestra red para asegurarnos de que reciba atención de la mejor calidad posible.

Su derecho a la confidencialidadAetna Better Health solo divulgará información si está específicamente permitido por la ley estatal y federal o si lo requieren programas que revisan registros médicos para controlar la calidad de la atención o para combatir el fraude o el abuso.

El personal de Aetna Better Health hará preguntas para confirmar su identidad antes de analizar o proporcionar información sobre su información de salud.

Comprendemos la importancia de mantener la seguridad y privacidad de su información personal de salud. Tanto Aetna Better Health como sus médicos garantizan que se mantenga la seguridad y privacidad de todos sus registros médicos. Limitamos el acceso a su información personal a quienes la necesitan. Contamos con medidas de seguridad para protegerla. Por ejemplo, protegemos el acceso a nuestros edificios y sistemas informáticos. Nuestra Oficina de privacidad también garantiza la capacitación de nuestro personal respecto de nuestras políticas de privacidad y seguridad. Si fuera necesario, podemos usar o compartir su información personal con fines de “tratamiento”, “pago” y “operaciones de atención médica”. Restringimos la cantidad de información que compartimos sobre usted, según lo indica la ley. Por ejemplo, la información relacionada con VIH/SIDA, abuso de sustancias e información genética puede contar con otras protecciones legales. Nuestras políticas de privacidad siempre reflejarán las leyes aplicables que protejan más la privacidad.



Su derecho a la privacidad La ley nos exige proporcionarle el Aviso sobre prácticas de privacidad. Este aviso se incluye en el paquete y en el boletín para miembros. Este aviso le informa sus derechos sobre la privacidad de su información personal y cómo podemos usar y compartir su información personal. Los cambios en este aviso se aplicarán a la información que ya tenemos, así como también a toda información que podamos recibir o generar en el futuro. Puede solicitar una copia en cualquier momento llamando al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) o a través de nuestro sitio web en aetnabetterhealth.com/virginia.

Sus registros médicos serán etiquetados con su identificación y guardados en un lugar seguro del consultorio del médico donde otras personas no puedan ver su información. Si la información médica está en una computadora, se necesita una clave especial para ver dicha información.

Sus registros médicos no pueden enviarse a nadie más sin su autorización escrita, excepto que la ley así lo exija. Cuando solicite al consultorio de su médico que transfieran los registros, le darán un formulario de divulgación para que lo firme. Es responsabilidad del consultorio de su médico ofrecerle este servicio. Si tiene problemas para obtener los registros o para que estos sean enviados a otro médico, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711).

Nuestro Departamento de Servicios para miembros lo ayudará a obtener los registros en el plazo de 10 días hábiles a partir de la solicitud.

Lo ayudaremos con lo siguiente: • Ofreceremos una transferencia rápida de los registros a otros proveedores dentro o fuera de la red para la administración médica de su salud.

• Cuando cambie de proveedor de atención primaria, le garantizaremos que sus registros médicos o las copias de estos estén a disposición de su nuevo proveedor de atención primaria.

• Si desea una copia de sus registros médicos o personales, puede enviarnos una solicitud por escrito. También puede llamar al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) y solicitar un formulario que usted o su representante pueden completar y enviarnos. Tiene derecho a revisar los registros médicos solicitados y pedir que se modifiquen o corrijan.

Cómo unirse al Comité de Asesoramiento de Miembros A Aetna Better Health le complacería que usted nos ayudara a mejorar nuestro plan de salud. Lo invitamos a unirse a nuestro Comité de Asesoramiento de Miembros. En el comité, puede comentarnos sobre cómo podemos brindarle un mejor servicio. Asistir a estas reuniones les dará a usted y a su cuidador o familiar la oportunidad de ayudar a planificar las reuniones y reunirse con otros miembros de la comunidad. Estas reuniones informativas se llevan a cabo una vez cada tres meses. Si desea asistir o desea obtener más información, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health al número que aparece más abajo.

Seguimos políticas de no discriminación No debe ser tratado de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, discapacidad, edad, religión, sexo, estado civil, embarazo, parto, orientación sexual o afecciones médicas.

Si siente que no se lo ha tratado con imparcialidad por alguna de estas razones, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales al 1‑800‑368‑1019. Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑800‑537‑7697. También puede visitar www.hhs.gov/ocr para obtener más información.

Aetna Better Health cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.




14. Responsabilidades de los miembros

Sus responsabilidades Como miembro, usted también tiene algunas responsabilidades. Estas incluyen las siguientes: • Presentar su tarjeta de miembro de Aetna Better Health cada vez que solicite atención médica. • Proporcionar información completa y precisa, en la medida de sus posibilidades, sobre su historial médico y de salud.

• Participar en reuniones de su equipo de atención, comprender su afección médica y hacer comentarios para desarrollar objetivos de tratamiento mutuamente aceptados, en la medida de sus posibilidades. – Asistir a las citas. Si debe cancelarlas, llámenos lo antes posible. – Recibir todos los servicios cubiertos de la red de Aetna Better Health. – Obtener autorización de Aetna Better Health antes de recibir los servicios que requieren una revisión de autorización de servicio (consulte la Sección 14).

– Llamar a Aetna Better Health sin cargo alguno a los números de teléfono que aparecen más abajo cuando tenga una pregunta sobre su membresía o si necesita asistencia.

– Si se muda fuera del área de servicio de Aetna Better Health, debe informarle su cambio de dirección a la oficina del DSS y a Aetna Better Health para que podamos ayudarlo a recibir atención fuera de nuestra área de servicio hasta que se cancele su inscripción.

– Utilizar la sala de emergencias solo en emergencias reales. – Llamar a su PCP cuando necesite atención médica, incluso si es fuera del horario de atención. – Informarle a Aetna Better Health cuando considere que necesita cambiar su plan de atención.

• Informarnos si tiene problemas con el personal de atención médica. Llamar al Departamento de Servicios para miembros a alguno de los números que aparecen a continuación si cambia el tamaño de su familia.

• Si existe alguna demanda de responsabilidad civil, por ejemplo, por un accidente automovilístico. • Si ingresa en un hospital o centro de atención de enfermería. • Si recibe atención en un hospital o una sala de emergencias que se encuentran fuera del área

o fuera de la red. • Si cambia de cuidador o cualquier otra persona responsable por usted. • Si participa en un estudio de investigación clínica.

Instrucciones anticipadas Tiene derecho a decir lo que desea que suceda si no puede tomar decisiones de atención médica por usted mismo y su atención. Puede haber un momento en el que no pueda tomar decisiones sobre atención médica por usted mismo. Antes de que eso le suceda, puede realizar lo siguiente: • Llenar un formulario por escrito para otorgarle a alguien el derecho para tomar decisiones médicas por usted en caso de que no tenga la capacidad de tomar decisiones por usted mismo.

• Darles a sus médicos instrucciones por escrito acerca de cómo desea que manejen su atención médica en caso de que no tenga la capacidad para tomar decisiones por usted mismo.

El documento legal que puede utilizar para dar las instrucciones se denomina instrucciones anticipadas. Las instrucciones anticipadas entran en vigencia solo si usted no puede tomar decisiones sobre atención médica por usted mismo. Cualquier persona de 18 años o más puede completar el formulario de instrucciones anticipadas. Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y nombres diferentes para ellas. Algunos ejemplos son un testamento vital, un poder duradero para decisiones sobre atención médica e instrucciones anticipadas de atención para las decisiones de atención médica.

No es necesario que utilice instrucciones anticipadas, pero puede hacerlo si así lo desea. Esto es lo que debe hacer:


Dónde obtener el formulario de instrucciones anticipadas Puede obtener el formulario de instrucciones anticipadas de Virginia en www.vdh.virginia.gov/OLC/documents/2011/pdfs/2011‑VA‑AMD‑Simple.pdf

También puede pedir el formulario a su médico, un abogado, una agencia de servicios legales o un trabajador social. Las organizaciones que brindan información a las personas acerca de Medicaid, como un hospicio y organizaciones de atención médica a domicilio, también pueden tener formularios de instrucciones anticipadas. También puede comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY 711) para solicitar los formularios.

Cómo completar el formulario de instrucciones anticipadas Complete y firme el formulario. El formulario es un documento legal. Es posible que desee considerar solicitarle a un abogado que lo ayude a prepararlo. Podrían existir recursos legales gratuitos disponibles para ayudarlo.

Comparta la información con personas que desee que estén al tanto Proporcione copias a las personas que deben saber lo que contiene. Debe entregarle una copia de su testamento vital, las instrucciones anticipadas de atención o el formulario del poder para atención médica a su médico. También debe entregarle una copia a la persona que nombre para que tome las decisiones por usted. Es recomendable que también les entregue copias a algunos amigos cercanos o miembros de la familia. Asegúrese de guardar una copia en casa.

Si deberá hospitalizarse y ha firmado instrucciones anticipadas, lleve una copia cuando vaya al hospital. En el hospital se le preguntará si ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas y si lo lleva con usted. Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.

Podemos ayudarlo a obtener o comprender los documentos sobre instrucciones anticipadas Su administrador de atención puede ayudarlo a comprender u obtener estos documentos. No cambian su derecho a recibir beneficios de atención médica de calidad. Su único objetivo es informar a los demás qué es lo que usted desea si no puede expresarlo.

Recuerde, es su elección llenar un formulario de instrucciones anticipadas o no. Puede revocar o cambiar sus instrucciones anticipadas de atención o poder para la atención médica si cambian sus deseos sobre sus decisiones de atención médica o su representante autorizado.

Otros recursos También puede encontrar información sobre las instrucciones anticipadas en Virginia en www.virginiaadvancedirectives.org.

Puede guardar sus instrucciones anticipadas en el Registro de instrucciones anticipadas sobre atención médica del Departamento de Salud de Virginia: https://connectvirginia.org/adr/.

Si no se respetan sus instrucciones anticipadas Si ha firmado instrucciones anticipadas y cree que un médico o el hospital no han respetado las instrucciones que allí menciona, puede presentar un reclamo ante las siguientes organizaciones.


https://connectvirginia.org/adr/

http://www.virginiaadvancedirectives.org

http://www.vdh.virginia.gov/OLC/documents/2011/pdfs/2011-VA-AMD-Simple.pdf

Por reclamos sobre médicos y otros proveedores, póngase en contacto con la División de Ejecución del Departamento de Profesiones de la Salud de Virginia:

TELÉFONO Departamento de Profesiones de la Salud de Virginia:

Número gratuito: 1‑800‑533‑1560

Teléfono local: 804‑367‑4691 CORREO POSTAL

Virginia Department of Health Professions Enforcement Division 9960 Mayland Drive, Suite 300 Henrico, Virginia 23233‑1463

FAX 804‑527‑4424 CORREO ELECTRÓNICO

[email protected]

SITIO WEB http://www.dhp.virginia.gov/Enforcement/complaints.htm

Por reclamos sobre centros de atención de enfermería, hospitales para pacientes internados y pacientes externos, centros de aborto, organizaciones de atención a domicilio, programas de hospicio, centros de diálisis, laboratorios clínicos y planes de salud (también conocidos como organizaciones de cuidado administrado), comuníquese con la Oficina de Licencias y Certificación del Departamento de Salud de Virginia:

TELÉFONO Número gratuito: 1‑800‑955‑1819

Teléfono local: 804‑367‑2106 CORREO POSTAL

Virginia Department of Health Office of Licensure and Certification 9960 Mayland Drive, Suite 401 Henrico, Virginia 23233‑1463

FAX 804‑527‑4503 CORREO ELECTRÓNICO

OLC‑[email protected]

SITIO WEB http://www.vdh.state.va.us/olc/complaint/



http://www.dhp.virginia.gov/Enforcement/complaints.htm

mailto:OLC%E2%80%[email protected]

http://www.vdh.state.va.us/olc/complaint/

15. Fraude, uso indebido y abuso

Qué son el fraude, el uso indebido y el abuso El fraude se define como una tergiversación o engaño intencionales. Es realizado por una persona a sabiendas de que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para sí mismo u otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude en virtud de la ley federal o estatal aplicable.

El uso indebido incluye el uso excesivo, el uso insuficiente o el mal uso de los recursos. El uso indebido generalmente no es un acto intencional, pero genera gastos que no deberían haberse producido. Como resultado, se debe informar el uso indebido para que se puedan identificar y corregir los pagos indebidos.

El abuso incluye prácticas que son incompatibles con las prácticas fiscales, comerciales o médicas sólidas y se traducen en costos innecesarios para el programa Medicaid o en el pago de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares profesionales reconocidos para la atención médica.

Algunos tipos comunes de fraude, uso indebido y abuso en la atención médica son los siguientes: • Robo de identidad médica. • Facturación de artículos o servicios innecesarios. • Facturación de artículos o servicios no brindados. • Facturación de un código por un servicio o procedimiento más costoso que el que se realizó (conocido como codificación aumentada).

• Cobro por separado de servicios que generalmente se agrupan en una tarifa (desvincular). • Artículos o servicios no cubiertos. • Cuando un médico recibe una forma de pago en compensación por remitir un paciente a otro médico. Estos pagos se denominan “sobornos”.

Cómo informo los casos de fraude, uso indebido o abuso Debe informar los casos de fraude y abuso a la Línea de ayuda en casos de fraude y abuso de Aetna Better Health of Virginia por estos medios: • Teléfono: 1‑844‑317‑5825 (TTY 711) • Correo electrónico: [email protected] Si prefiere informar sus inquietudes sobre fraude, uso indebido o abuso directamente ante el estado, puede hacerlo a los contactos que se indican a continuación.

Línea directa de fraude del Departamento de Servicios de Asistencia Médica

• Fraude del beneficiario: 1‑800‑371‑0824 o 804‑86‑1066 • Fraude del proveedor: 1‑800‑371‑0824 o 804‑786‑2071

Unidad de Control de Fraude de Medicaid de Virginia (Oficina del Procurador General) Correo electrónico: MFCU‑[email protected] Fax: 804‑786‑3509 Correo: Office of the Attorney General

Medicaid Fraud Control Unit 202 North Ninth Street Richmond, VA 23219




Oficina del Inspector General del Estado de Virginia Línea directa de fraude, uso indebido y abuso Teléfono: 1‑800‑723‑1615. Fax: 804‑371‑0165 Correo electrónico: [email protected] Correo: State FWA Hotline

101 N. 14th Street The James Monroe Building 7th Floor Richmond, VA 23219



16. Otros recursos importantes Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS) www.dmas.virginia.gov

Cover Virginia 1‑855‑242‑8282. www.coverva.org

Departamento de Servicios Sociales www.dss.virginia.gov

Denuncias de abuso, negligencia y explotación Servicios de protección para niños (CPS) Virginia: 1‑800‑552‑7096. Fuera del estado: 804‑786‑8536 Servicios de protección para adultos (APS)Línea directa durante las 24 horas 1‑888‑832‑3858

Virginia 2‑1‑1 Marque 2‑1‑1 en su teléfono. https://www.211virginia.org 2‑1‑1 Virginia es un servicio gratuito que puede ayudarle a encontrar los recursos locales que necesita.

División para Personas de Edad Avanzada de Virginia http://www.vda.virginia.gov/aaalist.aspIncluye una lista de las Agencias de Área sobre el Envejecimiento por ubicación.

Otros recursos comunitarios También puede encontrar recursos comunitarios adicionales en nuestro sitio web. Visite aetnabetterhealth.com/virginia. Seleccione “Health & Wellness” (Salud y bienestar) en la navegación y luego elija “Community Resources” (Recursos comunitarios).

Departamento para las Personas Sordas y con Problemas Auditivos de Virginia (VDDHH) El Programa de asistencia de tecnología (Technology Assistance Program, TAP) brinda equipos de telecomunicación a los solicitantes que reúnan los requisitos y cuyas discapacidades no les permitan utilizar un teléfono estándar. Los especialistas de extensión comunitaria del Departamento para las Personas Sordas y con Problemas Auditivos de Virginia (Virginia Department for the Deaf and Hard of Hearing, VDDHH) también pueden proporcionar información y remisiones para dispositivos de tecnología de asistencia. 804‑662‑9502 (Voz/TTY) 1‑800‑552‑7917 (Voz/TTY) 804‑662‑9718 (Fax) 1602 Rolling Hills Drive, Suite 203 Richmond, VA 23229‑5012 http://www.vddhh.org


http://www.vddhh.org

http://www.vda.virginia.gov/aaalist.asp

https://www.211virginia.org





17. Palabras y definiciones clave utilizadas en este manual • Abuso: prácticas realizadas por los proveedores que son incompatibles con las prácticas fiscales, comerciales o médicas sólidas, y se traducen en costos innecesarios para el programa Medicaid. El abuso incluye el reembolso por servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen los estándares de atención médica reconocidos profesionalmente. También incluye prácticas de los beneficiarios que resultan en costos innecesarios para el programa Medicaid.

• Administración de la atención: proceso individualizado centrado en la persona que lo ayuda a obtener acceso a los servicios necesarios. El administrador de atención trabajará con usted, sus familiares, si corresponde, sus proveedores y cualquier otra persona que participe en su atención para ayudarlo a obtener los servicios y apoyos que necesita.

• Administrador de atención: una de las personas más importantes de Aetna Better Health que trabaja con usted y con sus proveedores de atención para garantizar que usted reciba la atención que necesita.

• Aetna Better Health: el programa Medicaid que ofrecemos. • Afección médica de emergencia: una emergencia significa que su vida podría estar amenazada o que usted podría sufrir una lesión permanente (quedar discapacitado) si no recibe atención rápidamente. Si está embarazada, podría significar daños a su salud o a la del feto.

• Apelación: una forma en que usted puede cuestionar una determinación adversa de beneficios (como una denegación o reducción de beneficios) tomada por Aetna Better Health si considera que cometimos un error. Nos puede pedir que cambiemos nuestra decisión de cobertura presentando una apelación.

• Área de servicio: área geográfica donde Aetna Better Health tiene permitido operar. Generalmente, también es el área donde usted puede recibir los servicios cubiertos.

• Atención de planificación familiar: la atención de planificación familiar lo ayuda a planificar el tamaño de su familia. Le brinda información sobre métodos anticonceptivos.

• Atención de posestabilización: atención médicamente necesaria que un miembro recibe después de que se haya estabilizado una emergencia.

• Atención de urgencia: atención que se obtiene por una enfermedad, lesión o afección repentina que no pone en peligro la vida, que no es una emergencia pero que requiere de atención inmediata. Puede recibir atención de urgencia de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o usted no puede acceder a ellos.

• Atención en la sala de emergencias: sala de hospital con personal y equipos para el tratamiento de las personas que requieren atención o servicios médicos de inmediato.

• Atención hospitalaria para pacientes externos: atención o tratamiento que no requiere una hospitalización durante la noche en un hospital.

• Audiencia imparcial: consulte Audiencia imparcial del estado. El proceso por el que usted presenta una apelación ante el estado sobre una decisión que nosotros tomamos y usted considera que es incorrecta.

• Autorización de servicio: aprobación necesaria antes de poder obtener determinados servicios o medicamentos. Algunos servicios médicos de la red están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen una autorización previa de Aetna Better Health.

• Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): agencia federal a cargo de los programas Medicare y Medicaid.

• Cirugía y servicios cosméticos: cirugía y servicios que tienen como principal objetivo mejorar la apariencia. La cirugía y los servicios cosméticos no ayudan a su organismo a funcionar mejor o evitar enfermarse.

• Cobertura de medicamentos con receta: medicamentos con receta cubiertos (pagados) por Aetna Better Health. Algunos medicamentos de venta libre tienen cobertura.

• Decisión de cobertura: decisión sobre los beneficios que cubrimos. Esto incluye las decisiones sobre los servicios y medicamentos cubiertos, o el monto que pagaremos por sus servicios de salud.

• Departamento de Servicios para miembros: departamento dentro de Aetna Better Health responsable de responder a sus preguntas sobre su membresía, beneficios, quejas y apelaciones.


• Departamento de servicios sociales (DSS): la agencia que decide si una persona es elegible para Medicaid/FAMIS Plus o no.

• Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT): el componente de salud infantil de Medicaid que brinda servicios de atención médica integrales y preventivos para niños menores de 21 años que estén inscritos en Medicaid. EPSDT es importante para garantizar que los niños y adolescentes reciban los servicios preventivos, dentales, de salud mental, del desarrollo y especializados apropiados.

• Determinación adversa de beneficios: toda decisión de denegar una solicitud de autorización de servicio o de aprobarla por un monto que es inferior al solicitado.

• Dispositivos ortésicos y protésicos: estos son dispositivos médicos solicitados por su médico u otro proveedor de atención médica. Entre los productos cubiertos se incluyen, entre otros, dispositivos ortopédicos para piernas, brazos y cuello; miembros artificiales; ojos artificiales y dispositivos para reemplazar una función o parte interna del cuerpo.

• Equipo de atención: un equipo de atención puede incluir médicos, enfermeros, asesores u otros profesionales de salud que están allí para ayudarlo a obtener la atención que necesita. Su equipo de atención también lo ayudará a elaborar un plan de atención.

• Equipos médicos duraderos (DME): ciertos productos que su médico solicita para que use en su hogar. Entre los ejemplos se incluyen andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.

• Especialista: médico que brinda atención médica en relación con enfermedades específicas, con discapacidades o con una parte del cuerpo.

• Evaluación del riesgo para la salud: revisión de la historia clínica y la afección actual de un paciente. Se utiliza para conocer cuál es el estado de salud del paciente y cómo puede cambiar en el futuro.

• Facturación de saldos: situación en la que un proveedor (como un médico u hospital) le factura a una persona un monto superior al monto del costo compartido de Aetna Better Health por los servicios. No permitimos que los proveedores le “facturen el saldo”. Llame al Departamento de Servicios para miembros si recibe alguna factura que no comprende.

• Farmacia de la red: farmacia que aceptó proporcionar los medicamentos con receta para los miembros de Aetna Better Health. Las llamamos “farmacias de la red” porque aceptaron trabajar con Aetna Better Health. En la mayoría de los casos, los medicamentos con receta están cubiertos solo si se obtienen en una de nuestras farmacias de la red.

• Hospitalización: acto de dejar a una persona en el hospital como paciente. • Línea de ayuda: un corredor de inscripciones que el DMAS contrata para que realice las actividades de asesoramiento sobre cambios e inscripción.

• Línea de ayuda: un corredor de inscripciones que el DMAS contrata para que realice las actividades de asesoramiento sobre cambios e inscripción.

• Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos): lista de los medicamentos con receta cubiertos por Aetna Better Health. Aetna Better Health elige los medicamentos de esta lista con la colaboración de médicos y farmacéuticos. La Lista de medicamentos le indica si existen normas que debe cumplir para obtener sus medicamentos. La Lista de medicamentos suele denominarse “Formulario”.

• Medicaid (o asistencia médica): programa de atención médica creado por el gobierno federal pero administrado por el estado que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar por los servicios y la atención médica.

• Médicamente necesario: describe los servicios necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar su afección médica, o para mantener su estado de salud actual. Esto incluye la atención que evita que usted vaya a un hospital o a un centro de atención de enfermería. También significa que los servicios, suministros o medicamentos cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica o son necesarios según las normas de cobertura actuales de Medicaid de Virginia.

• Medicamento de marca: medicamento con receta fabricado y vendido por la empresa que originariamente desarrolló dicho medicamento. Los medicamentos de marca tienen los mismos ingredientes que las versiones genéricas de los medicamentos. Los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otras empresas de medicamentos.


• Medicamento genérico: medicamento con receta que el gobierno federal ha aprobado para utilizar en lugar de un medicamento de marca. Un medicamento genérico tiene los mismos ingredientes que un medicamento de marca. Por lo general, es más barato y funciona tan bien como el medicamento de marca.

• Medicamentos con receta: medicamento que, por ley, solo puede obtenerse con una receta del médico.

• Medicamentos cubiertos: término que se utiliza para referirse a todos los medicamentos con receta que cubre Aetna Better Health.

• Médico de atención primaria (PCP): su médico de atención primaria es la persona que se encarga de todas sus necesidades de salud. Es responsable de proporcionar, organizar y coordinar todos los aspectos de su atención médica. A menudo, es la primera persona con la que debe comunicarse si necesita atención médica. Su PCP generalmente es un médico de familia, internista o pediatra. Tener un PCP lo ayuda a asegurarse de que tendrá la atención médica correcta a su disposición cuando la necesite.

• Miembro: cualquier persona que recibe servicios del DMAS y que tiene cobertura de Aetna Better Health. • Modelo de atención: forma de proporcionar atención de alta calidad. El modelo de atención incluye coordinación de la atención y un equipo de proveedores calificados que trabajan junto con usted para mejorar su salud y calidad de vida.

• Pago por servicio: término general utilizado para describir los servicios de Medicaid cubiertos por el Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS).

• Plan de atención: plan que determina qué servicios de salud y apoyo recibirá y cómo los recibirá. • Plan de salud: organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También posee administradores de atención para ayudarlo a administrar todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan en conjunto para brindarle la atención que necesita.

• Proveedor no participante o proveedor fuera de la red: proveedor o centro que no pertenece a Aetna Better Health y que Aetna Better Health no emplea ni opera y que, además, no ha firmado un contrato para ofrecerles servicios cubiertos a los miembros de Aetna Better Health.

• Proveedor participante: proveedores, hospitales, agencias de atención médica a domicilio, clínicas y otros lugares que le proporcionan servicios de atención médica, equipos médicos y servicios y apoyos a largo plazo, y que tienen un contrato con Aetna Better Health. También se hace referencia a los proveedores participantes como “proveedores dentro de la red” o “proveedores del plan”.

• Proveedor: persona autorizada para brindarle atención o servicios médicos. Muchos tipos de proveedores participan en Aetna Better Health, incluidos médicos, enfermeros, proveedores de salud conductual y especialistas.

• Queja: reclamo que se presenta sobre nosotros, o alguno de los proveedores o las farmacias de nuestra red. Esto incluye un reclamo sobre la calidad de la atención.

• Reclamo: declaración escrita u oral que indica que tiene un problema o una inquietud relativos a la atención o los servicios cubiertos. Esto incluye cualquier inquietud sobre la calidad de su atención, los proveedores de la red o las farmacias de la red. El nombre formal para “presentar un reclamo” es “interponer una queja”.

• Red: “proveedor” es el término general que usamos para los médicos, los enfermeros y otras personas que proporcionan servicios y atención. El término también incluye hospitales, agencias de atención médica a domicilio, clínicas y otros lugares que le proporcionan servicios de atención médica, equipos médicos y servicios y apoyos a largo plazo. Están autorizados o certificados por Medicaid y por el estado para ofrecer servicios de atención médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando aceptan trabajar con Aetna Better Health, aceptan nuestro pago y no les cobran a nuestros miembros un monto adicional. Mientras sea miembro de Aetna Better Health, debe consultar a los proveedores de la red para obtener los servicios cubiertos. Los proveedores de la red también se denominan “proveedores del plan”.

• Seguro de salud: tipo de cobertura de salud que paga los gastos de salud, médicos y quirúrgicos en los que usted incurra.


• Servicios cubiertos: término general que se utiliza para referirse a toda la atención médica, los servicios y apoyos a largo plazo, los suministros, los medicamentos con receta y de venta libre, los equipos y otros servicios cubiertos por Aetna Better Health.

• Servicios excluidos: servicios que no están cubiertos por el beneficio de Medicaid. • Servicios médicos: atención que usted recibe de una persona con licencia en virtud de la ley estatal para ejercer la medicina, realizar cirugías o brindar servicios de salud conductual.

• Servicios y dispositivos de rehabilitación: tratamiento que recibe para ayudarlo a recuperarse de una enfermedad, un accidente, una lesión o una operación importante.

• Transporte médico de emergencia: su afección es tal que no puede acudir al hospital en ningún otro medio que no sea llamando al 911 para solicitar una ambulancia.

• Uso indebido: la prestación de servicios innecesarios, repetitivos o inadecuados, errores médicos y presentaciones incorrectas de reclamaciones. El uso indebido en general no se considera el producto de acciones imprudentes, sino más bien el mal uso de recursos.

Aetna Better Health of Virginia Departamento de Servicios para miembros

TELÉFONO 1‑800‑279‑1878. Las llamadas a este número son gratuitas, durante las 24 horas, los 7 días de la semana. El Departamento de Servicios para miembros también ofrece servicios de interpretación gratuitos para las personas que no hablan inglés.

TTY TTY 711. Esta llamada es gratuita. Durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Este número es para personas con dificultades auditivas o del habla.

FAX 866‑207‑8901

CORREO POSTAL Aetna Better Health of Virginia 9881 Mayland Drive Richmond, VA 23233





Aetna Better Health® of Virginia 9881 Mayland Drive Ri chmond, VA 23233

AETNA BETTER HEALTH® OF VIRGINIA Información importante para los miembros de FAMIS ¿Qué es FAMIS? FAMIS significa Acceso familiar a seguridad de seguro médico (Family Access to Medical Insurance Security) y es el programa de seguro de salud para niños de Virginia. Permite que la atención médica sea asequible para niños de familias elegibles.

¿Cómo puedo saber si soy miembro de FAMIS? Si usted es miembro de FAMIS, su tarjeta de identificación de miembro tendrá el ícono de FAMIS en la esquina derecha. Además, recibirá un programa de beneficios incluido en su paquete de bienvenida. Este es un documento de dos caras que indica los servicios cubiertos y lo que usted pagará como miembro por estos servicios.

¿Tiene algún costo? No hay costos de inscripción ni primas mensuales para los miembros de FAMIS. No obstante, algunos servicios sí requieren un copago. Su programa de beneficios explica lo que debe pagar por determinados beneficios y servicios, y si tienen límites anuales o de por vida.

El máximo que usted o sus familiares pagarán en concepto de copagos cada año se denomina monto máximo que paga de su bolsillo. El monto máximo que paga de su bolsillo también se detalla en el programa de beneficios. Debe llevar un registro de los copagos pagados durante el año. Envíe todos los recibos de sus copagos a Cover Virginia. Puede comunicarse con Cover Virginia al 1-855-242-8282. Ellos verificarán que usted haya alcanzado el máximo de copagos anual y nos lo notificarán. Luego, le enviaremos un aviso en el que se le informará que no deberá realizar más copagos durante el resto del año.

Pautas de ingresos Cumplir los requisitos para ser parte de FAMIS depende del tamaño y de los ingresos de la familia. Si se produce un cambio en sus ingresos, es importante que se comunique con Cover Virginia al 1-855-242-8282 para informar este cambio que podría afectar su elegibilidad.

Renovación y cambio de dirección FAMIS Y FAMIS Plus deben renovarse al menos cada 12 meses. Es muy importante que informe inmediatamente a Cover Virginia sobre cualquier cambio en su dirección. Si no tenemos la dirección correcta, no podremos notificarle cuando sea momento de renovar su cobertura y su hijo será dado de baja del programa.

Información adicional Para obtener más información sobre FAMIS, como una copia del manual de FAMIS o las pautas de ingresos, llame a Cover Virginia al 1-855-242-8282 o visite www.coverva.org.

FAMIS es un programa de la Mancomunidad, administrado por el Departamento de Servicios de Asistencia Médica junto con Aetna Better Health of Virginia.


____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Notas:


____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Notas:


____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Notas:




Date post:	15-Jul-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	0 times
Download:	0 times