AFTER CARE patient MIOMA UTERI

AFTER CARE patientMIOMA UTERI

DESSY KRISSYENA

FK UPN VETERAN JAKARTA

IDENTITAS PASIEN

AUTOANAMNESA 5 JANUARI 2015

Nama:Ny. SG

Jenis Kelamin :Perempuan

Umur:43 tahun

Pendidikan :SD

Pekerjaan :Swasta

Agama :Islam

Suku/bangsa :Jawa

Alamat :Gogodalem Barat RT 05 RW 03 Bringin Kab. Semarang

Tgl. Masuk RS:5 Januari 2015 pukul 12.07 WIB

No.RM: 071885-2015

ANAMNESA

Keluhan Utama

benjolan di perut yang semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu.

Keluhan Tambahan

nyeri perut bagian bawah, nyeri seperti tertusuk sampai pegal, frekuensi nyeri jarang. Keluhan demam, batuk, pilek, mual, muntah, sesak nafas, perdarahan, keputihan, penurunan nafsu makan dan keluhan BAB dan BAK disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli dengan benjolan di perut yang semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya teraba benjolan seperti telur di perut bagian bawah, lalu lama-kelamaan semakin membesar sampai sekarang. Pembesaran benjolan di perut disertai dengan nyeri seperti tertusuk, frekuensi nyeri jarang. Nyeri dirasakan semakin berkurang seiring bertambah besarnya perut pasien.

Keluhan lainnya seperti demam, batuk, pilek, diare, mual, muntah, sesak nafas, keputihan, penurunan nafsu makan dan keluhan BAK dan BAB disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit diabetes melitus, hipertensi, asma dan alergi pada makanan dan obat-obatan tertentu disangkal oleh pasien.

Pernah operasi SC

RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu untuk mengatasi gejala dan pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu dalam jangka waktu lama.

RIWAYAT KELUARGA

Menikah satu kali dengan usia pernikahan 23 tahun.

Riwayat tumor di keluarga tidak ada

Ibu, ayah dan saudara kandung pasien dikatakan tidak memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus.

RIWAYAT OBSTETRIK

Pasien memiliki riwayat obstetrik P2A0. Anak pertama pasien berjenis kelamin laki-laki, lahir secara pervaginam dengan berat badan 3000 gram. Anak kedua berjenis kelamin laki-laki, lahir secara SC, berat badan lahir 2900 gram. Tidak ada penyulit pada masa kehamilan maupun proses persalinan.

Tidak menggunakan alat kontrasepsi

RIWAYAT GINEKOLOGI

Pasien mengaku tidak mengalami keputihan

Pasien belum mengalami menopause

RIWAYAT MENSTRUASI

Menarche: 14 tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya haid : 5 hari

Keluhan: dismenorea dan mentruasi tidak teratur

RIWAYAT PERNIKAHAN

Menikah 1x, dengan usia pernikahan 23 tahun

RIWAYAT SOSIAL

Pasien tidak merokok dan jarang untuk berolahraga. Pasien tidak teratur memeriksakan kesehatannya.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Gizi: Kesan gizi cukup

Tanda-tanda Vital

Nadi : 86x/ menit

Suhu: 36 C

Nafas: 18x/ menit

Tekanan Darah: 110/88 mmHg

BB: 44 kg

TB: 157 cm

IMT : 17.8 kg/m2

STATUS GENERALIS

Kepala: Normocephal, rambut warna hitam.

Mata: CA+/+, SI-/-, mata cekung (-)

THT: normotia, normosepta, faring hiperemis(-), T1/T1 tenang, rinore (-) otore (-)

Leher: Tidak teraba pembesaran KGB dan nyeri tekan

Thorax: Pengembangan simetris, retraksi (-)

Pulmo:

Inspeksi : bentuk dada normal, gerak dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi intercostal (-)

Palpasi : taktil fremitus kedua paru simetris, chest expansion simetris, nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi : sonor pada kedua paru

Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V garis midklavikula sinistra

Perkusi :

Batas Jantung kanan: garis sternalis kanan

Batas Jantung kiri: garis midclavikula kiri

Batas Pinggang jantung: ICS III linea parasternal kiri

Auskultasi : Bunyi jantung normal, S1-S2 reguler, tidak ada murmur maupun gallop

Abdomen

Inspeksi: Terdapat pembesaran pada abdomen, perubahan warna kulit abdomen (-), striae (+)

Auskultasi: BU sulit dinilai

Perkusi: redup pada seluruh regio abdomen

Palpasi: Dinding abdomen tegang. Teraba massa abdomen, permukaan rata dan licin, tidak mobile, konsistensi keras, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-). Hepar dan lien sulit dinilai. Turgor baik.

Genitalia

Inspeksi: Tidak tampak kelainan pada vagina, tidak tampak darah pada vagina.

Ektremitas: Akral hangat, CRT =27MCHC27.1 (L)32-36RDW20.9 (H)10-16Trombosit340150-400PDW21.3 (H)10-18MPV9.27-11Limfosit1.61.0-4.5Monosit0.70.2-1.0Granulosit5.1 (H)2-4Limfosit%21.8 (L)25-40Monosit%9.9 (H)2-8Granulosit%68.350-80PCT0.2860.2-0.5Clotting Time3:303-5 menit : detikBleeding Time1:001-3 menit : detikGolongan DarahA

Kimia Darah

PemeriksaanHasilNilai NormalSGOT (AST)230-35SGPT (ALT)250-35Ureum29.410-50Kreatinin0.41 (L)0.45-0.75Glukosa Sewaktu9670-100PemeriksaanHasilNilai NormalHBsAgNon reactive

Serologi

USG

Sudah USG, pembesaran pada uterus (+) suspect mioma

DIAGNOSIS

Mioma uteri dengan anemia

PENATALAKSANAAN

Rencana diagnostik

Observasi tanda vital

Rontgen thoraks, EKG, cek darah, cek serologi, dan kimia klinik

Konsul dokter penyakit dalam dan anastesi untuk persiapan operasi

Rencana Terapi

IVFD RL/12 jam

Tranfusi PRC 2 kolf (12-9.1) x 3 x 44kg = 382.8 cc

Rencana tindakan operatif Histerektomi Px. PA

Pasca Operasi

IVFD RL/12 jam

Metronidazole 2x1

Antibakteri (bakterisid). Antibiotik profilaksis operasi.

Anaerobic bacteria,particularly gram-negative anaerobes

Ceftriaxone 2x1

Menghambat sintesis dinding sel bakteri

excellent activity against streptococci, H. inuenzae, and Neisseria; not active against P. aeruginosa

Ketorolac 4x1

Ketorolac tromethamine 10mg

Jangka pendek, nyeri akut berat setelah operasi prosedur bedah

Kasper DL, et al. 2005. Harrisons Manual of Medicine. The McGraw Hill Companies. US

Ketor : 10 mg IM atau bolus IV

24

PROGNOSIS

Ad vitam: dubia ad bonam

Ad sanationam: ad bonam

Ad fungsionam: ad malam

Identifikasi Fungsi-Fungsi Keluarga

Fungsi Biologik

Pasien adalah seorang perempuan, berusia 43 tahun. Pasien post histerektomi ec mioma uteri, tidak memiliki gangguan pada fungsi biologiknya.

Fungsi Psikologik

Pasien adalah seorang perempuan, berusia 43 tahun. Pasien post histerektomi ec mioma uteri, tidak memiliki gangguan pada fungsi psikologiknya. Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya baik.

Fungsi Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Penghasilan keluarga pasien berasal dari suami pasien yang bekerja sebagai karyawan swasta. Kondisi ekonomi pasien termasuk golongan menengah.

Fungsi Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah Sekolah Dasar, sedangkan pendidikan terakhir suami pasien adalah Sekolah Menengah Atas.

Fungsi Religius

Pasien dan keluarganya adalah seorang muslim, dan menjalankan ibadah sesuai dengan agamanya.

Fungsi Sosial dan Budaya

Kedudukan pasien dalam lingkungan sosial budaya adalah sebagai warga negara yang baik. Pasien tetap menjalin hubungan baik dengan masyarakat sekitarnya.

Pola Konsumsi Makanan Pasien

Frekuensi makan pasien dan keluarga sehari-hari, cukup untuk memenuhi kebutuhan gizi. Pasien tidak memiliki masalah dalam mencukupi kebutuhan gizi dirinya sehari-hari.

Rencana Pembinaan Keluarga

Terhadap Pasien

Edukasi pasien tentang pemberian mioma uteri, histerektomi (pengangkatan rahim) dan perawatan jahitan pasca operasi.

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik sederhana untuk melihat perkembangan kesembuhan pasien.

Terhadap Keluarga

Memberikan motivasi dan edukasi mengenai pemberian mioma uteri, histerektomi (pengangkatan rahim) dan perawatan jahitan pasca operasi sehingga seluruh keluarga dapat mengerti sepenuhnya dan dapat saling mengingatkan.

Identifikasi Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kesehatan Pasien

Faktor Perilaku

Pasien sudah cukup memahami mengenai perawatan jahitan pasca operasi. Setelah pulang, pasien melakukan follow up ke RSUD Ambarawa sebanyak 4 kali, selama keempat follow up, luka jahitan pasien tidak bernanah, tidak berbau, tidak terbuka, serta luka jahitan pasien sudah kering sempurna.

Pasien meminum obat yang diberikan oleh dokter, sesuai dengan waktunya. Pasien juga rajin kontrol sesuai saran dokter, untuk mendapatkan obat dan kontrol keadaan pasien pasca operasi.

Faktor Non-Perilaku

Sarana kesehatan cukup mudah dijangkau oleh pasien. Akses transportasi untuk mencapai tempat-tempat tertentu dinilai mudah.