REVISTA DE SALUD PÚBLICA · Volumen 11(4), Agosto 2009538

Agencia de Autocuidado y Adherencia alTratamiento en Personas con Factores de

Riesgo CardiovascularSelf-care agency and adherence to treatment in people having

cardiovascular risk factors

Anita Velandia-Arias y Luz N. Rivera-Álvarez

1 Unidad de Cuidado Intermedio, Hospital Tunjuelito. Bogotá, Colombia. E-mail: anita_velandia@hotmail.com2 Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. E-mail: lnriveraa@unal.edu.co

Recibido 5 Diciembre 2008/Enviado para Modificación 3 Julio 2009/Aceptado 10 Julio 2009

RESUMEN

Objetivo Se determino la relación existente entre la Agencia de autocuidado con laadherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico en pacientes con algúnfactor de riesgo cardiovascular del programa de crónicos del hospital Tunjuelito.Métodos Diseño descriptivo correlacional que midió y relacionó la Agencia deautocuidado y la Adherencia a los tratamientos en una muestra de 201 personas quecontaban con algún factor de riesgo cardiovascular: Obesidad, Sedentarismo,Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus, del Programa de crónicos del HospitalTunjuelito. Se empleo la escala Apreciación de la agencia de autocuidado (ASA) y elCuestionario para evaluar el comportamiento de adherencia a tratamiento farmacológicoy no farmacológico derivado de la taxonomía NOC (Nursing Outcomes Clasification).Resultados El 62,6 % de las personas con factores de riesgo cardiovascular tuvoregular Capacidad de agencia de autocuidado y el 77 % de los participantes presentóuna buena adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico. La correlaciónresultante entre la Agencia de autocuidado y la Adherencia al tratamiento farmacológicoy no farmacológico mostró una correlación moderada y positiva de 0.413.Conclusiones La agencia de autocuidado es un proceso de participación dinámico ytácito del individuo que le permite discernir, tomar decisiones y realizar acciones deautocuidado para el mantenimiento y mejora de su salud, entre ellas, la adherencia alos tratamientos.

Palabras Clave: Educación en Enfermería, enfermería en salud pública, atención deenfermería, investigación en enfermería, autocuidado; factores de riesgo, participacióndel paciente (fuente: DeCS, BIREME).

ABSTRACT

Objective Determining the relationship between self-care agency and adherence topharmacological and non-pharmacological treatment in patients having cardiovascularrisk factors at the Tunjuelito hospital in Bogota.

Rev. salud pública. 11 (4): 538-548, 2009Artículos Originales/Original Articles

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Methodology This study involved a descriptive and correlational design which evaluatedself-care agency ability and adherence to treatment in a random sample of 201 peoplehaving the following cardiovascular risk factors: being obese, having a sedentary lifestyle,arterial hypertension and diabetes mellitus. The patients being studied were attendingTunjuelito hospital’s chronic-patient programme. Appraisal of self-care agency (ASA)scale and a questionnaire for evaluating behaviour regarding adherence to pharmaco-logical and non-pharmacological treatment from the NOC taxonomy were carried out inthe research.Results 62.6 % of the people having cardiovascular risk factors had regular self-careagency ability, whilst 77 % presented good adherence to pharmacological and non-pharmacological treatment. Spearman’s coefficient revealed a 0.413 correlation be-tween self-care agency ability and adherence to pharmacological and non-pharmaco-logical treatment, indicating moderate and positive correlation.Conclusions Self-care agency involves an individual’s active and tacit participation indiscerning, decision-making and taking self-care action for maintaining and improvingher/his health (i.e. adhering to prescribed treatment).

Key Words: Education, nursing, public health nursing, nursing care, nursing research,model, nursing, self-care, risk-factor, patient participation, patient compliance, treatmentoutcome (source: MeSH, NLM).

otras, está determinado por los estilos de vida (1), la capacidad que tiene elindividuo para comprometerse con su propio cuidado, y la adherencia a lostratamientos, tanto farmacológicos como no farmacológicos.

Las enfermedades cardiovasculares son síntomas (marcas) propios de laactual sociedad (“moderna- postmoderna”), cuyos índices de morbi mortalidadvan cada día en incremento, y son reconocidas como entidades crónicas y delento desarrollo, éstas son producidas cuando confluye un número suficiente defactores desencadenantes o “factores de riesgo”. Por lo tanto, cobra importanciala capacidad que tiene el individuo de ser agente de su propio cuidado, comoforma de promoción y prevención tanto de los factores de riesgo como de lasenfermedades cardiovasculares.

Esta capacidad del individuo es lo que denomina Orem (2) como Capacidadde agencia de autocuidado, que implica un proceso de participación dinámicopor parte de las personas en el cuidado de su propia salud. Proceso mediante elcual la persona discierne sobre los factores que deben ser controlados o tratadospara autorregularse, decide lo que puede y debería hacer con respecto a éstaregulación, valora y reflexiona sobre sus capacidades específicas para

E l aumento de enfermedades crónicas, tales como enfermedadescardiovasculares (enfermedad isquémica del corazón, enfermedad cerebrovascular, hipertensión), cáncer, enfermedades pulmonares crónicas, entre

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comprometerse –implícita aquí la responsabilidad- en el cuidado de su propiasalud, y finalmente realiza acciones psicomotoras. El objetivo principal de estasdecisiones y acciones reflexionadas es satisfacer las necesidades de autocuidadoa lo largo del tiempo y/o en situaciones de alteración del estado de salud.

Estas necesidades pueden ser de tipo universal como: aporte de alimento,agua y aire adecuado, equilibrio entre la actividad y el reposo, equilibrio entresoledad e interacción social, prevención de riesgos, promoción del funcionamientoy desarrollo humano. Necesidades relativas al desarrollo y maduración, en lasque involucra además la promoción de condiciones y experiencias para facilitarel desarrollo de prácticas intelectuales, interaccionales y sociales, esenciales paravivir en sociedad. Y por último, necesidades relacionadas con el estado de saludde la persona y su tratamiento, como monitorización de signos y síntomas,adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico, entre otros.

La capacidad del individuo para satisfacer estas necesidades requiere detres tipos de capacidades. Las primeras son capacidades fundamentales y dedisposición como la sensación, percepción, memoria y orientación. Las segundasson capacidades específicas que se relacionan con la habilidad del individuo paracomprometerse en el autocuidado, la valoración de la salud, energía y conocimientodel autocuidado; éstas son: máxima atención y vigilancia, uso controlado de laenergía y del cuerpo, adquisición de conocimiento, razonamiento, motivación ytoma de decisiones. Por último, capacidades que le permitan operacionalizar lasdecisiones, donde el individuo investiga condiciones y factores de sí mismo y delmedio ambiente que son significativas para su autocuidado, toma juicios y decisiones-auto reflexionadas- de autocuidado y construye medidas para satisfacer losrequisitos de autocuidado por sí mismo (3).

Una de esas medidas ya operacionalizadas es la adherencia a los tratamientos.De acuerdo con la OMS, la adherencia “es el grado en que el comportamientode una persona -tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutarcambios del modo de vida- se corresponde con las recomendaciones acordadasde un prestador de asistencia sanitaria” (4).

Este comportamiento humano implica compromiso y responsabilidad de laspersonas con el cuidado y mantenimiento de su salud. La adherencia es unfactor importante susceptible de ser modificable y que compromete los resultadosen los tratamientos instaurados: la falta de adherencia a los tratamientosfarmacológicos y a las recomendaciones sobre cambios en el estilo de vida,conduce a un comportamiento contrario al autocuidado.

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La falta de adherencia se da por una interrelación de factores entre los cualesse encuentran algunos derivados de la persona y su entorno económico, culturaly social; otros derivados de la enfermedad en sí, del tratamiento farmacológico ysus características, así como los derivados de los servicios de salud y del per-sonal que atiende al paciente.

La adherencia comprende acciones de autocuidado complejas que resultande recibir orientación acerca de los tratamientos farmacológicos y nofarmacológicos que implica cambios en el estilo de vida. Para su éxito requierede procesos cognitivos de razonamiento y toma de decisiones reflexionadas. Porlo tanto el estudio busco determinar la relación existente entre la Capacidad deagencia de autocuidado con la adherencia al tratamiento farmacológico y nofarmacológico en pacientes que presentaron algún factor de riesgo cardiovas-cular y que participaron en el Programa de Crónicos del Hospital Tunjuelito.

METODOS Y MATERIALES

Estudio descriptivo correlacional que evaluó y relacionó la agencia de autocuidadoy la adherencia a los tratamientos (farmacológicos y no farmacológicos) en unamuestra de 201 personas que contaban con algún factor de riesgo cardiovascu-lar como: hipertensión arterial, diabetes, obesidad y sedentarismo del Programade Crónicos del Hospital Tunjuelito. Este programa contaba con una poblacióntotal de 812 personas, los participantes fueron seleccionados por muestreoprobabilístico estratificado y la recolección de datos fue realizada en los mesesde mayo a julio de 2007.

Los criterios de inclusión del estudio fueron: mujeres y hombres mayores de18 años con algún factor de riesgo cardiovascular, persona consiente que puedacomunicarse y participación voluntaria en el estudio.

InstrumentosEscala “Apreciación de la agencia de autocuidado”ASA. La escala ASA hasido desarrollada para medir las capacidades de agencia de autocuidado El desarrollode la escala fue un trabajo colectivo de profesores de la Wayne State University yla University of Limburg (5). La escala esta basada en la Teoría del Déficit deAutocuidado de Dorothea Orem. Y ha sido traducida, adaptada transculturalmentey validada para países de Europa, Asia oriental y Latinoamérica (6).

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La medición de la validez conceptual y confiabilidad de la escala ASA enversión español fue realizada por Gallegos en un grupo de pacientes con diabetes,obteniendo un alfa de Cronbach de 0,77 (7). Ésta escala fue revisada y adaptadatransculturalmente para la población Colombiana por la profesora Edilma de Realesde la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia, con uncoeficiente de confiabilidad alfa de Cronbach de 0.7440 (8). La escala ASA constade 24 ítems tipo Likert de cuatro alternativas de respuesta: uno (nunca) significa elvalor más bajo de la agencia de autocuidado y cuatro (siempre) el más alto.

Cuestionario de valoración del Comportamiento de Adherencia altratamiento farmacológico y no farmacológico. Éste cuestionario en su versiónoriginal, pasó por el proceso de validez de contenido por enfermeras expertastomando como referente los indicadores y la escala semántica de la TaxonomíaNOC (Nursing Outcomes Classification, Clasificación de los resultados deenfermería) de la universidad de IOWA 1997, empleando el modelo de evaluaciónpropuesto por Richard Fehring (9).

El cuestionario en versión español fue aplicado por Bastidas en personas conalguna condición de enfermedad coronaria (10). Consta de 14 ítems tipo Likert decinco alternativas de respuesta donde uno (nunca) significa el valor más bajo de laadherencia a los tratamientos y cinco (siempre) el más alto. Además cuenta conuna guía anexa de preguntas, que permite confrontar la información suministradapor el paciente con datos de la historia clínica, como son el peso, la tensión arterial,entre otros, y con la información del cuidador del paciente.

Procedimiento. Previo al inicio de recolección de datos se explicó a cadaparticipante el objetivo del estudio, los principios éticos de autonomía, confidencialidad,veracidad de la información y el derecho a retirarse cuando la persona lodeterminara, y por último se obtuvo su consentimiento informado por escrito paraparticipar.

Para la recolección de la información se contó con una sala dispuesta parareuniones educativas en cada sede del programa Crónicos del Hospital donde semidió la tensión arterial, el peso, la talla y el nivel de actividad física a cada participante.Posteriormente, en la mayoría de casos cada participante auto diligenció la Escala“Apreciación de la agencia de autocuidado”-ASA. El “Cuestionario de valoracióndel Comportamiento de Adherencia al tratamiento farmacológico y nofarmacológico” fue aplicado directamente por el grupo investigador al paciente,confrontando la información con la guía anexa de éste cuestionario y con datos delcuidador, cuando estaba presente.

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Para establecer la asociación estadística entre agencia de autocuidado yadherencia a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos se empleó elcoeficiente de Spearman. La información fue analizada empleando el programaSPSS v.12 y para el análisis entre variables se empleó el programa SPAD.

RESULTADOS

El 78 % (n=157) de los participantes eran mujeres y el 22 % (n=44) eranhombres, la edad promedio de los participantes fue de 65.6, cuyo rango de edadestuvo entre 36 años y 89 años (DS 11,3). Los resultados mostraron que existiópredominio de los factores de riesgo cardiovascular en las personas mayores de50 años, el 9 % de los participantes pertenecían al grupo de 35 a 49 años, el 36 %al rango de edad de 50 a 64 años, el 43 % al rango de 65 a 79 años y el 12 % alrango de 80 años y más.

Respecto a las condiciones socioeconómicas, el 62 % de la población era delestrato 2 y el 35 % del estrato 1. La ocupación que destacó en los participantesfue la estancia en el hogar con un 85,6 %, oficios varios fue desempeñada en un3,5 %, conductores en un 3 %, comerciantes y modistas con el 2,5 %, ebanisteríacon el 2 % y constructores e independientes con el 0,5 %.

En cuanto a la escolaridad ninguno de los participantes superó el grado deprimaria básica. La educación al igual que las condiciones socioeconómicas tieneun impacto en la salud a través de su influencia sobre las conductas de estilo devida, capacidad para realizar procesos autoreflexivos, tomar decisiones, resolverproblemas, entre otros.

Perfil clínico de los participantes

El 58,2 % (n=117) de los participantes presentaron tres factores de riesgo car-diovascular, el 33,3 % (n=67) presentaron dos de los factores de riesgo, el 8 %(n=16) presentaron los cuatro factores de riesgo y sólo el 0,5 % (n=1) de laspersonas presentó un factor de riesgo cardiovascular.

Los datos arrojados por factor de riesgo evidencia la prevalencia de hipertensiónarterial en los participantes. El 91,5 % (n=184) presento hipertensión arterial, el6,9 % (n=14) hipertensión arterial más diabetes mellitus, el 1 % (n=2) diabetesmellitus, el 96 % (n=193) sedentarismo, el 23 % (n=47) obesidad, el 43 % (n=85)sobrepeso, además en el estudio se encontró que el 1,4 % (n=3) se encontrabaen desnutrición.

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De acuerdo al número de medicamentos prescrito, el 62 % de las personastomaba de 1 a 2 medicamentos, el 37 % de 3 a 4 medicamentos y sólo el 1 %tomaba cinco o más medicamentos.

Los factores de riesgo están asociados a estilos de vida, sin embargo laoportunidad para que el individuo ejecute hábitos saludables no son simplementeselecciones libres acerca de estilos de vida, son decisiones tomadas desde lasalternativas de las que dispone el individuo de acuerdo a sus circunstanciassocioeconómicas y la capacidad de elegir una opción y no otra.

Capacidad de agencia de autocuidado y Adherencia al tratamiento

La media resultante de la capacidad de agencia de autocuidado en los participantescorrespondió a 78,5 (DS 6,6), con un rango de respuesta entre 57 a 92 puntos,frente a un rango real de la escala de 24 a 96 puntos.

Según los resultados arrojados en la escala ASA se encontró que el 35 % delos participantes presento buena agencia de autocuidado, el 63 % presento regu-lar agencia de autocuidado y el 1 % tuvo baja agencia de autocuidado. En lasTablas 1 y 2 se presentan los ítems de la escala ASA que obtuvieron mayor ymenor puntuación respectivamente.

La media resultante de la adherencia al tratamiento fue de 59,6 (DS 4,9), losvalores de respuesta de los participantes oscilaron entre 45 y 70 puntos, frente alrango real del cuestionario de 14 a 70 puntos. El 77 % de las personas presentobuena adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico y el 23 %tuvo regular adherencia. Se observo una tendencia en las dos escalas hacia lasrespuestas ‘casi siempre’ y ‘siempre’.

Los comportamientos de adherencia que presentaron los participantes fueron:

- El 94 % de las personas solicita el tratamiento que se le ha prescrito- El 93 % de los participantes cumple las citas del profesional de salud- El 92,5 % de las personas informa que esta cumpliendo el tratamiento prescrito (hace referencia a tratamiento farmacológico)- El 91,5 % de los participantes aceptan el diagnóstico que le da el profesional de salud.

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Los comportamientos de adherencia que presentan mayor dificultad en las per-sonas del estudio están relacionados con el tratamiento no farmacológico:

- El 48 % de las personas reportan que nunca o casi nunca han dejado de fumaro disminuir la cantidad de cigarrillos al día.- El 23,3 % de las personas siempre logra mantener el peso dentro de límitesrecomendados.- El 27,8 % de los participantes siempre mantiene su tensión arterial dentro de loslímites deseables.- El 31,8 % informa que siempre hace el ejercicio recomendado

Tabla 1. Ítems de la escala ASA con mayor puntuación en personascon factores de riesgo cardiovascular

Tabla 2. Ítems de la escala ASA con menor puntuación en personascon factores de riesgo cardiovascular

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En el análisis factorial multivariante (utilizando el programa SPAD) se encontróuna asociación fuerte de la Agencia de autocuidado y la Adherencia a lostratamientos en las siguientes variables: mujeres, personas con ocupación hogary personas en el rango de edad de 50 a 64 años. Los hombres y el grupo etáreode 80 y más años presentaron tendencia a regular Agencia de autocuidado yregular adherencia a los tratamientos. Con respecto al número de medicamentosse encontró relación entre ingesta de 2 y 3 medicamentos con regular Agenciade autocuidado y regular adherencia a tratamientos. Y por último, el grupo deedad de 35 a 49 años y las personas que ocupan otras ocupaciones no presentaronasociación con la agencia de autocuidado y con la adherencia a los tratamientos.

Lo anterior permite concluir que la realización de su ocupación, puede ser unfactor contributivo para que la persona deje de lado el compromiso para autocuidarse.

Por último, al analizar los valores obtenidos de la muestra respecto a la agenciade autocuidado y la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológicoresultó un valor del coeficiente de Spearman de 0.413 esto indica una correlaciónmoderada con tendencia positiva.

DISCUSIÓN

Los resultados del estudio corroboran la teoría del déficit de autocuidado deOrem (14), quien identificó que el estado de salud es un factor básico condicionanteque influye en la agencia de autocuidado. Lo anterior se evidencia en que más dela mitad de los participantes presento regular agencia de autocuidado, contabancon factores de riesgo cardiovascular y presentaron insatisfacción en necesidadesde tipo universal como: ‘el mantenimiento del equilibrio entre la actividad y elreposo’ y ‘la ingesta de alimentos adecuada para lograr mantener la persona supeso ideal’. Resultados similares a los de Rivera (11), en pacientes hospitalizadoscon hipertensión arterial.

Respecto a la escala ASA, los ítems que presentan más baja puntuación enlos participantes están los relacionados con capacidades específicas de la agenciade autocuidado que menciona Dorothea Orem, como son: Uso controlado de laenergía física, para la iniciación y continuación de las operaciones de autocuidado,toma de decisiones sobre autocuidado y la operacionalización de estas decisiones.Esto se corrobora con los resultados del Cuestionario de adherencia al tratamientofarmacológico y no farmacológico en los participantes del estudio, quienes engran porcentaje presentaron mayor dificultad para adherirse a tratamientos de

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tipo no farmacológico como: dejar de fumar, mantener el peso dentro de límitesrecomendados, mantener su tensión arterial dentro de límites deseables y hacerel ejercicio recomendado.

Martínez de D. et al., (12) en un estudio cuasi experimental, aplicaron unmodelo educativo de autocuidado a pacientes hospitalizados con diabetes melli-tus II; los pacientes del grupo experimental tuvieron una media menor de díasestancia en la institución y menores reingresos respecto al grupo control, incrementóel conocimiento relacionado con la enfermedad y el tratamiento, así como lasacciones de autocuidado, lo cual se reflejó en un descenso significativo en losniveles de hemoglobina glucosilada. La aplicación del modelo educativo logródisminuir la proporción de pacientes con tratamiento de insulina, previa indicaciónmédica y se cambió al tratamiento con hipoglucemiantes orales, junto con laadherencia a la dieta y al ejercicio. De los pacientes que continuaron con eltratamiento de insulina, todas se la autoadministraban al finalizar la intervención,y el resto que continuó con dicho tratamiento recibió apoyo de algún miembro dela familia.

Lo anterior ratifica la importancia de la educación en salud orientada al individuoy a la familia. La familia cumple un papel mediador y de soporte entre la agenciade autocuidado y las acciones de autocuidado del individuo. De igual manera, laOMS (13) sugiere que las acciones de autocuidado especialmente en Estados dedesviación de la salud están relacionadas con el conocimiento que se tiene de lapatología y del manejo adecuado del mismo para tener una adaptación acordecon su nueva situación de salud y adherirse eficazmente a los tratamientos.

Con respecto a la adherencia se mostró alta en los ítems afines con la relacióncon el equipo de salud y su credibilidad en los mismos para aceptar y cumplir lostratamientos ordenados. Cáceres (15) considera primordial las características dela enfermedad en sí misma y la relación asertiva entre médico y paciente paraproveer adherencia, la adecuada comunicación entre el personal de salud y elpaciente esta descrita como un factor que determina la adherencia.

Los resultados muestran una correlación moderada con tendencia positiva de0.413, lo que significa que cuando el individuo posee mejores capacidades paraautocuidarse, cuenta con mayores habilidades para adherirse a los tratamientos,ya sea farmacológico o no farmacológico. Resultado similar al reportado porBastidas, quien en su estudio con personas con alguna condición de enfermedadcoronaria, mostró una correlación directa y moderada de 0.515 entre la agenciade autocuidado y la adherencia.

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La agencia de autocuidado es un proceso de participación dinámico y tácitodel individuo que le permite discernir, tomar decisiones y realizar acciones deautocuidado para el mantenimiento y mejora de su salud, entre ellas, la adherenciaa los tratamientos

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