Alergia AlimentarGLORIA Módulo 6
GLORIA™ is supported by unrestricted educational grants from
Global Resources in Allergy (GLORIA™)Suporte Global em Alergia
Suporte global em alergia Global Resources In Allergy (GLORIA™) é lema do programa da organização mundial de alergia (WAO). Sue material educa médicos em todo o mundo
através de apresentações regionais e nacionais. Os módulos do projeto GLORIA são criados a
partir de guias estabelecidos e recomendações direcionadas a diferentes aspectos do cuidado
do paciente alérgico.
World Allergy Organization (WAO)Organização Mundial de Alergia
A Organização Mundial de Alergia é uma coalizão de 77 associações nacionais e regionais de alergia e
imunologia.
MIssão - WAOA missão da WAO é fornecer suporte
e apoio a alergia , promovendo excelência no cuidado com o
paciente, na educação pesquisa e treinamento através de uma aliança global com as sociedades de alergia
e imunologia
Food AllergyA GLORIATM Module
Prof. Cassim MotalaUniversity of Cape Town and Red Cross Children's Hospital
Cape Town, South Africa
Prof. Joaquín SastreFundación Jimenez Diaz, Department of MedicineUniversidad Autonoma de Madrid Madrid, Spain
Dr. M. Dolores IbáñezHospital Nino JesusMadrid, Spain
Autores
RevisorProf. Alessandro FiocchiMelloni University HospitalMilan, Italy
Objetivos do Aprendizado
Ao final desta apresentação você deverá estar apto a :
Reconhecer os principais alérgenos alimentares em adultos e crianças
Diferenciar entre os mecanismos fisiopatológicos os quadros IgE mediados, mediados por células e mistos nos diferentes órgãos
Discutir o diagnóstico de alergia alimentar e as limitações técnicas a este diagnóstico
Rever o tratamento de alergia alimentar
Objetivos do Aprendizado
Ao final desta apresentação você deverá estar apto a :
Reconhecer os principais alérgenos alimentares em adultos e crianças
Diferenciar entre os mecanismos fisiopatológicos os quadros IgE mediados, mediados por células e mistos nos diferentes órgãos
Discutir o diagnóstico de alergia alimentar e as limitações técnicas a este diagnóstico
Rever o tratamento de alergia alimentar
Reação Adversa ao Alimento: Definição
Qualquer reação anormal relacionada a ingestão, contato ou inalação de quaisquer alimentos, derivados de alimentos ou aditivo alimentar
TóxicaNão tóxica ou hipersensibilidade
TÓXICA Não tóxica
AlergiaIntolerância
Imune mediada Não-imunemediada
Enzimática
Farmacológica
Não Definida
Não-IgE-mediadaIgE-mediada
Adverse Reactions to Food: Position Paper. Allergy 1995; 50:623-635
Reações Adversas a Alimentos
Exata prevalência é desconhecida, mas a taxa estimada é:
Adultos: 1.4% - 2.4% Crianças < 3 anos: ~ 6% Dermatite Atópica (leve/moderada): ~35% Paciente Asmático: 6 - 8% Prevalência depende de: fatores genéticos, idade,
hábitos alimentares, localização geográfica, procedimentos diagnósticos
Prevalência de alergia alimentar
Adapted from Sampson HA. Adverse Reactions to Foods. Allergy Principles and Practice. 2003
Alergia Alimentar em Crianças: Internacional
USA & UK
Leite
Ovo
Amendoim
Castanhas
Frutos do mar
FRANÇA
Ovo
Amendoim
Leite
Mostarda
ITALYIALeite
Ovo
Frutos do mar
ISRAEL
Leite
Ovo
Gergelim
SINGAPURA
CogumelosFrutos do mar
Ovo
Leite
AUSTRALIA
Leite
Ovo
Amendoim
Gergelim
Alimentos de “segunda linha” para alergia alimentar
10% reações a alimentos 160 alimentos Frutas Vegetais Sementes (gergelim, girassol, papoula) Temperos
Fisiopaologia: Alergenos
Proteínas (não gorduras ou carbohidratos)- 10-70 kD glicoproteínas
Resistentes ao calor, estáveis com a acidez Principais alérgenos a alimentos (>85% de alergia)
- crianças: leite, ovo, ,soja, trigo, outrtos dependem da área geográfica
Adultos: amendoim, castanhas, ,frutos do mar, peixe Alimento único (ou relacionado) > maioria das alergias
alimentares Caracterização dos Epítopos
- Epítopo Linear vs Conformacional - Epítopos de Células B vs Células T
Patogênese da hipersensibilidade a alimentos: barreira intestinal
O sistema imunológico associado a barreira intestinal é capaz de discriminar entre substâncias estranhas inofensivas ou organismos comensais e patógenos perigosos
Alergia alimentar é uma resposta anormal para a mucosa do sistema imunológico a antígenos captados por via oral
A imaturidade do da barreira da mucosa e o sistema imunológico exercem um papel no aumento da prevalência das infecções e alergia alimentar nos primeiros anos de vida.
Adapted from J Allergy Clin Immunol 2004;113:808-809
Cerca de 2 % dos antígenos ingeridos são absorvidos e transportados de maneira intacta a circulação sanguínea de uma forma intacta, mesmo em um trato gastrintestinal imaturo
Ainda não estão adequadamente elucidados os mecanismos imunológicos envolvidos na indução de tolerância oral
Adapted from J Allergy Clin Immunol 2004;113:808-809
Patogênese da hipersensibilidade a alimentos: barreira intestinal
Alergia Alimentar: manifestações clínicas
IgE Misto Não-IgE
Urticaria/angioedemaRinite/AsmaAnafilaxia
Síndrome da Alergia OralSintomas gastrintestinais
Dermatite Atópica
Alterações gastrintestinais Eosinofílicas
Enterocolite e proctite induzida por proteína
Doença CelíacaDermatite de ContatoDermatite herpetiformeSíndrome de Heiner
Adapted from J Allergy Clin Immunol. 1999;103:717-728
Geralmente começa no início da infância Caracterizada por distribuição típica, prurido intenso, e curso
crônico e recidivante IgE específica se liga a células de Langerhans que atuam como
receptores “não tradicionais” na captação de antígenos Estudos duplo cego placebo controlado realizados com
determinados alimentos provocam intenso prurido e rash eritematoso e morbiliforme
Alergia alimentar exercem um papel na piora da dermatite atópica em 35% dos casos especialmente em crianças com dermatite atópica moderada a grave.
Alergia alimentar: sintomas cutâneosDermatite Atópica
Urticária aguda e angioedema♦ O sintomas mais comum de reação a alimentos ♦ A exata prevalência destas reações é desconhecida♦ Urticária aguda relacionada a alimentos também são
comuns
Urticária Crônica:♦ Alergia alimentar é uma causa infrequente de urticária
crônica e angioedema
Alergia alimentar: sintomas cutâneos
Alergia IgE- mediada: manifestações respiratórias
Asma Uma manifestação incomum de alergia alimentar Geralmente vista associada a outros sintomas induzidos por
alimentos Vapores emitidos durante a cocção podem induzir reações
asmáticas Sintomas de asma devem ser suspeitados em pacientes com asma
refratária a tratamento associados a: história de dermatite atópica refluxo gastroesofágico distúrbios alimentares quando lactente história de testes cutâneos positivos a alimentos ou reações a alimentos
Rinoconjuntivite Normalmente observadas durante testes de provocação com
resultados positivos, ocasionalmente referido por pacientes.
Alergia IgE- mediada: Reações sistêmicas ou síndrome anafilática
Anafilaxia induzida por alimentos- instalação abrupta- Envolvimento multisistêmico- potencialmente fatal
- Qualquer alimento pode desencadear, maiores riscos; amendoim, castanha crustáceeos, leite e ovo
Anafialxia induzida por exercícios associado a alimentos
- Associado a um particulas alimento- Associado a ingestão de qualquer alimento
Anafilaxia fatal relacionada a alimentos
Freqüência: ~ 100 mortes/ano Risco:
Asma associada Uso tardio da adrenalina Negação de Sintoma Reação Prévia Grave História conhecida de anafilaxia ao alimento Reação Bifásica Ausência de sintomas cutâneos
Gastrina
ExercícioTrigo
Anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos
Liberação de madiadores- Histamina
- Outros(LTD4,PAF, etc)
Temperatura
AnafilaxiaAdapted from Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology
Alergia IgE- mediada: manifestações do TGISíndrome da Alergia Oral (SAO)
Desencadeado por uma variedade de proteínas de plantas que apresentam reação cruzada com aeroalérgenos
Pacientes alérgico a pólen podem desenvolver sintomas após a ingestão de vegetais por exemploAlérgicos a ambrosia (ragweed) reagem a melão e bananaAlérgicos a bétula (birch polen) reagem a batatas cruas,
cenouras, aipo, maçãs, pêras, avelãs e kiwi
Immunotherapia para tratar a rinite desencadeada por polens pode reduzir os sintomas orais de alergia
Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2004;113:808-809
Prevalência de alergia alimenatr relacionada aos sintomas apresentados
Alteração Alteração de alergia
Anafilaxiais 35 - 55 %
Síndrome da Alergia Oral 25 - 75% em pacientes alérgicos a pólens
Dermatite Atópica 35% em crianças (raros em adultos)
Urticária 20% nos quadros agudos (raros nos quadros crônicos)
Asma 5 - 6% em crianças asmáticas com alergia alimentar
Rinite Crõnica Raro
Caracterizado por infiltração de eosinófilos no esôfago, estômago e/ou paredes intestinais, associados a hiperplasia da membraba basal, alongamento de papilas, ausência de vasculite e eosinofilia periférica em aproximadamente 50 % de pacientes
As síndromes eosinofílicas podem ocorrer em crianças e adultos com incidência anual crescente (23/100.000 da população Suiça)
Em crianças os sintomas podem ser semelhantes a refluxo gastroesofágico. Em adultos, disfagia e impactação são comuns
Cerca de 50% de pacientes apresentam outras atopias
Diagnóstico é baseado achados endoscópicos e biópsia avaliando-se eosinófilos (>15-20 por campo de alto aumento – HPF)
Quadros mistos: alterações eosinofílicas associadas a quadros gastrointestinais
Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2006;118:1054-9
Disfagia Dor abdminal]Baixa resposta a
medicamentos anti-refluxo Biópsia: presença de eosinófilos ++++
mais de 20 eosinófilos por campo de grande aumento
Eotaxina – 3 expressões em tecido correlacionadas ocm eosinofilia – importante na fisiopatologia da doença
Trato gastrintestinal: quadros mistosEosfagite eosinofílica alérgica (AEE)
Bullock et J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007
Esofagite eosinofílica alérgica: achados endoscópicos
Anéis Placas brancas (eosinófilos)
Perda de peso, dificuldade de desenvolvimento e edemaVômito e diarréia ( pós prandial) Perda de sangueDeficiência de ferroEnteropatia perdedora de proteína e ferro↑ Th2 no sangue e em mucosaMastócitos e eosinófilos na mucosa Eotaxina - 3Persistência da hipersensibilidade a alimentos aos 5 anos de idade FU.
Trato gastrintestinal: quadros mistosGastroenterite eosinofílica alérgica (AEG)
Chehade M et al JPGN 2006;42;516-521
Alérgenos alimentares têm sido envolvidos em uma ou mais etiologias
Teste de puntura e teste atópico de contato podem ser úteis no diagnóstico da alergia alimentar
Ditas de eliminação ou ,esmo dietas elementares podem ser instituídas com base na avaliação de alergia e história clínica e resposta ao tratamento
Tratamento farmacológico: fluticasona oral e /ou deglutida Terapia anti-IL-5?
Esofagite e Gastrite Eosinofílicas
Adaptado do J Allergy Clin Immunol. 2006;118:1054-9
Alergias não IgE mediadas: Quadros gastrintestinais induzidos por
alimentos (especialmente leite e soja)
* Alimentos sólidos implicados peixe, milho, carne de frango, peru e vegetais
Nowak-Wegrzyn et al Pediatrics 2003Zapatero Remon L et al. Allergol Immunopathol 2005
Enterocolite* Enteropatia Proctocolite
Idade de Início dos Sintomas
Lactente Lactente/
Pré-ecolar
Recém-Nascido
Duração 12-24 meses 12-24 meses ? < 12 meses?
Características Dificuldade de ganho de peso
Choque
Letargia
Diarréia
Mal-absorção
Atrofia dos vilos
Diarréia
Sangramento nas fezes
Sem sintomas sistêmicos
Diarréia
• Ocorre em lactentes antes dos 8 a 12 meses de idade, mas pode ser tardia em lactentes em aleitamento materno. (leite ou soja estão implicados)
Sintomas podem incluir irritabilidade, vômitos uma ou 3 horas após a alimentação, diarréia sanguinolenta (levando a desidratação), anemia, dor abdominal e dificuldade de ganho de peso
Em adultos e crianças mais velhas, hipersensibilidade a peixe, crustáceos e cereais podem provocar uma síndrome semelhante com náuseas dores abdominais e vômitos.
Resolução: 50% aos 18 meses, 90% aos 36 meses.
Quadros Não IgE mediados: Enterocolite induzida por proteína alimentar
Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2004;113:808-809
Ocorre de 0 a 24 meses Diarréia (leve a moderada com esteatorréia em 80% dos casos) Alimentos implicados: leite cereais, ovo , peixe Baixo ganho de peso Diagnóstico:
Biópsia mostra áreas de atrofia de vilos com proeminente infiltrado de células, poucos eosinófilos
Boa resposta a dieta de exclusão Teste de provocação pode ser necessário
Resolução entre dois e três anos de idade
Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2004;113:808-809
Quadros Não IgE mediados: Enteropatia induzida por protéina (excluída doença celíaca)
Normalmente inicia-se nos primeiros meses de vida e pode estar relacionada a proteínas que atravessam o leite materno ou fórmulas de leite ou soja ingeridos pelo paciente.
Sangramento retal é comum Diagnóstico: endoscopia e biópsia de cólon (presença e
eosinófilos no epitélio e lâmina própria) Boa resposta a fórmulas extensamente hidrolisadas. No
caso de crianças em aleitamento materno exclusivo, dieta sem leite e derivados
Bom prognóstico com resolução em geral aos 12 meses de vida
Quadros Não IgE mediados: Proctocolite induzida por alimentos
Adaptado do J Allergy Clin Immunol. 2004;113:808-809
Quadros Não IgE mediados : Doença Celíaca
Enteropatia extensa levando a síndromes mal-absortivas
Associada a reação imunológica a peptídeos da gliadina presentes no trigo, centeio e cevada
Altamente associado com HLA-DQ2 1 *0501. 1 *0201)
Sorologia: anti-transglutaminase IgA, Anti-gliadina IgA (sorologia positiva é comum em pacientes assintomáticos)
Tratamento: Eliminação dede alimentos que contenham glúten
Adaptado do J Allergy Clin Immunol. 2004;113:808-809
Quadros não IgE mediados afetando a pele e o pulmão
Dermatite Herpetiforme
Erupção vesicular e pruriginosa Presente em pacientes sensíveis a glúten Associado a doença clíaca
Síndrome de Heiner Hemossiderose pulmonar infantil Anemia, dificuldade de ganho de peso Pode estar associada a alaerrgia a proteína do leite de vaca Preciptinas (Anticorpos IgG) contra leite de vaca
Alergia do trato gastritenstinal?Colica do Lactente
Síndrome de crises exageradas de choro inconsolável, agonizante
Geralmente desenvolve-se nas primeiras 2 ou 4 semanas da vida e persiste pelos terceiro e quarto meses
O diagnóstico pode ser estabelecido pela implementação de cursos cursos de fórmula hipoalergênica
Adaptado de J Allergy Clin Immunol. 2004;113:808-809
Alterações provavelmente NÂO relacionadas a alergia alimentar
Enxaquecas Alterações de comportamento Artrites Convulsões Doenças Inflamatória Intestinal
Diagnóstico Anamnese e Exame Físico
Anamnese: início dos sintomas , características e reprodutibilidade
Reações agudas x reações crônicas Detalhes da dieta/ diário de sintomas
Alimentos suspeitos
Ingredientes escondidos Exame Físico: Avaliação da gravidade da doença Avaliação da melhor abordagem
Alergia ou intolerância?
IgE mediado ou não IgE mediado?
Anamnese: Identificação e relação com a comida Determinação da IgE específico: testes cutâneos/RAST Testes de provocação: demonstrar que a sensibilização IgE é
responsável pela reação clínica O diagnóstico é baseado na anamnese em associação a
identificação de anticorpos IgE específicos ao alérgeno alimentar suspeito e quando possível confirmado pela provocação
Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and Clinical ImmunologyAlergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.
Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados
Sintomas descritos pelo paciente Tempo entre ingestão do alimento e desenvolvimento de
sintomas Gravidade de sintomas Freqüência de sintomas Data do último episódio
Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and clinical ImmunologyAlergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.
Anamnese: Sintomas
Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados
Reações imediatas (1-2 horas) são sugestivas de quadros IgE mediados
Podem ser precedido por sintomas mínimos
Ele pode ocorrer após o primeiro contato com alimento
Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados
Anamnese: tempo de início dos sintomas
Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee, Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.
Identificação do alimento Caacetristicas do preparo Quantidade ingerida Tolerância prévia Reações cruzadas a outros alimentos Alimentos “ocultos”, aditivos, contaminantes
Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados
Anamnese: alimento
Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee.Spanish Society of Allergy and clinical ImmunologyAlergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.
Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados
Idade do início dos sintomas Outros fatores (desencadeamento por exercício) História pessoal e familiar de atopia Fatores de risco Exame físico: dermatite atópica, dermografismo, avaliação
nutricional
Anmnese: Paciente
Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and clinical ImmunologyAlergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.
A anamnese é fundamental e o diagnóstico da alergia alimentar não pode ser realizado com base em dados não compatíveis
Exames diagnósticos (testes cutâneos. IgE específico no soro,etc) não tem valor se forem analisados sem as evidências da anamnese
Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and Clinical ImmunologyAlergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.
Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados
Prick (teste de puntura ): reprodutível, sensível e não irritante
Prick to prick: Utilização do alimento cru ou cozido. Especialmente recomendado para frutos e verduras (os extratos comercialmente preparados são geralmente inadequados pela labilidade dos alérgenos, alimentos frescos devem ser utilizados neste teste
Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediadosTestes cutâneos
Testes de puntura são utilizados para detecção dos alimentos suspeitos
São considerados positivos testes em que o alérgeno desencadeia a formação de um halo 3 mm em relação ao controle negativo
O Valor Preditivo Positivo (VPP) é de aproximadamente 50 %
O Valor Preditivo Negativo Positivo (VPN) é de > 95 % (testes cutâneos negativos praticamente afastam as reações IgE-mediadas)
Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados
+
Diâmetro 3 mm
Intradérmicos: Não recomendados
Atopy Patch test (APT) : Dermatite atópica, reações tardias
Recomendado alimento fresco ou seco
Não padronizado
Dificuldade na interpretação dos resultados
Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados
Testes cutâneos
Sensibilidade similar a testes cutâneos Boa correlação com outros procedimentos Eficiência: Depende do alérgeno Indicado se testes cutâneos são contra-indicados (eg, doença
de pele, medicações) Útil se existe discrepância entre a história e testes cutâneos Para alguns alérgenos, determinados pontos de corte
mostraram-se preditivos de sintomas de alergia alimentar IgE-mediada
Avaliação de pan-alérgenos e determinação de reatividadee cruzada: destacando-se profilinas (Bet v2, Phl p12), polcalcinas (Bet v4, Phl p7), LPT (Pru p3, Cor a8), Gly m4, carboidratos determinantes de reação cruzada (Cross-reactive Carbohydrate Determinants - CCDs)
IgE específica para alimentos (CAP / RAST)
Valores de IgE específica para diagnósticos garantindo mais que 95% de valor preditivo positivo (CAP-system fluorescent enzyme immunoassay)
Alimento Valores de IgE (kU/L)Ovo ≥7.0
≤ 2 anos ≥2.0*Leite ≥15.0
≤ 2 anos ≥5.0**Amendoim ≥14.0Peixe ≥20.0Castanhas ≥15.0
Sampson HA: JACI 107:891-896,2001.
* Boyano-Martinez T, Garcia-Ara C, Diaz-Pena JM, et al: Clin Exp Allergy 31:1464-1469,2001.
** Garcia-Ara C, Boyano-Martinez T, Diaz-Pena JM, et al:
JACI 107:185-190,2001.
Vantagens • Múltiplas determinações e uma única amostra• Avaliações quantitativas e comparáveis• Uso de alérgenos recombinantes• Auxílio no esclarecimento do diagnóstico
Desvantagens Custo Demora dos Resultados
Diagnóstico de Alergia Alimentar Mediada por IgE
IgE específica (CAP / RAST)
Interpretação dos testes laboratoriais
Teste de puntura ou RAST / Cap positivos- Indica presença de anticorpos de IgE sem reatividade clínica
(~50% falso positivo)
Teste de puntura ou RAST / Cap Negativos- Essencialmente exclui anticorpos de IgE (>95%)
Teste cutâneos intradérmico com alimento - Risco sistêmica não previsível
Reatividade cruzada entre alimentos Pacientes muitas vezes apresentam testes de puntura positivos
ou RAST a outros animais ou plantas de uma mesma família ou espécie. A isto se denomina reatividade imunológica que nem sempre se correlaciona com reatividade clínica
Reações cruzadas causadas primariamente por hipersensibilidade do tipo 1:Legumes, castanhas, peixe, crustáceos, cereais, leites de mamíferos, produtos de aves
• Reações cruzadas causadas primariamente por hipersensibilidade do tipo 2: • Síndrome pólen fruta ( síndrome da alergia oral)• Síndrome látex fruta
• Avaliação clínica adequada associada a teste duplo cego placebo controlado é necessária em pacientes que demonstram reatividade cruzada a alimentos e não se conhece se há tolerância ao alimento. Por exemplo paciente com alergia ao látex com teste de puntura positivo a mamão, mas paciente não come a fruta, então não se sabe se é apenas reatividade, ou há alguma importância clínica (evita-se exclusão desnecessária do alimento)
Reações Cruzadas entre Alimentos: Implicações Clínicas
Se o paciente apresenta alergia a determinado alimento, recomenda-se testar alimentos com reatividade cruzada
Se o paciente não ingere alimentos que apresentam reatividade cruzada ao alérgeno (alimento em questão), recomenda-se testar este alimento para verificar a tolerância.
Reações Cruzadas entre Alimentos : Relevânica Clínica
Scott H. Sicherer. AAAAI San Francisco 2004:Seminar 3508.
OAS = Oral Allergy Syndrome (Síndrome da Alergia Oral
CMA = Cow’s Milk Allergy (alergia ao leite de vaca)
Alergia alimentar IgE mediada: Diagnóstico
Liberação de histamina após ingestão de alimentos:
Sensibilidade e Especificidade semelhantes á IgE específica
Liberação de leucotrienos pelos basófilos após contato com alimento: não bem estudado
Realizar durante testes de provocação
- Liberação plasmática e urinária de histamina: elevada sensibilidade e baixa especificidade
- Triptase sérica elevada sensibilidade e baixa especificidade
Outras abordagens laboratoriais
Testes experimentais/não testados (menos utilizados)
Provocação / neutralização Testes citotóxicos “Cinesiologia” Análise do Cabelo(!!!) IgG4
Diagnóstico: Dieta de eliminação e provocação
Dietas de Eliminação (1 - 6 semanas):- Dietas de eliminação de alimentos suspeitos ou or- Dietas restritas ou - Dietas elementares
Teste de Provocação Oral- Necessária Supervisão Médica- Necessário suporte de emergência para eventual reação adversa
Dieta de Eliminação: Alimentos Permitidos
Arroz Frutas: Pera, maçã, uvas Carnes: Carneiro, Frando Vegetais: Aspargos, cenouras, ,alface, batata,
ab[oborabeterraba Outros: Chá preto Óleo de oliva, óleo de girassol, açúcar e sal
Obs: Não utilizar conservantes, alimentos enlatados ou industrializados
Tipos de teste de provocação
Duplo-cego
Simples cego
Aberto
Exercício + teste de provocação
Provocação Inalatória
TPODCPC é o procedimento geralmente recomendado, especialmente se a expectativa é para um resultado positivo
TPODCPC é o método de escolha para protocolos científicos
TPODCPC é o método de escolha para avaliação de reações tardias como dermatite atópica, reações gastrintestinais isoladas ou urticária crônica
TPODCPC é o único método para avaliar de maneira convincente as queixas subjetivas induzidas por alimentos como: síndrome crônica de fadiga, múltiplas sensibilidades, enxaqueca, queixas articulares entre outros
Testes de Provocação Oral Duplo Cego Placebo Controlado (TPODCPC)
EAACI Position Paper. Allergy 2004; 59: 690-697
Teste duplo cego placebo controlado: Limitações
Longo Alto custo e elevado consumo de tempo Risco potencial demanda realização em local
preparado a emergência Não avalia se IgE-mediado ou não
Testes de provocação controlados: Estudo simples cego
Provocações simples cego apresentam as mesmas dificuldades para mascarar alimentos quanto as provocações duplo-cego e o observador pode ser influenciado por saber o momento de ingestão do alérgeno
A Academia Européia de Alergologia e Imunologia recomenda sempre realizar o TPODCPC
EAACI Position Paper. Allergy 2004;59: 690-697
Ao final do TPODCPC recomenda-se uma provocação aberta
Um teste de provocação aberto pode ser suficiente quando as manifestações são IgE mediadas e bastante evidentes
Por razões práticas, uma provocação aberta pode ser uma abordagem inicial especialmente quando a chance do teste ser negativo for elevada
EAACI Position Paper. Allergy 2004: 59: 690-697
Testes de provocação controlados: Provocação Aberta
Em lactentes e crianças 3 anos, uma provocação aberta de sob observação médica pode ser suficiente para reações de tipo imediatas (a menos que haja um componente emocional de familiar)
Para pacientes com síndrome pólen-fruta ( síndrome da alergia oral) com único sintoma, a provocação aberta pode ser suficiente para diagnóstico. Entretanto testes DCPC são recomendados em protocolos de pesquisa clínica ou outras situações relacionadas como por exemplo existências de discrepâncias entre a história clínica e o resultados dos testes diagnósticos
EAACI Position paper Allergy 2004: 59: 690-697
Testes de provocação controlados: Provocação Aberta
Abordagem Diagnóstica:Quadros IgE mediados
Avaliação da IgE específica- Negativa: Reintrodução do alimento* - Positiva: Iniciar dieta de eliminação
dieta de eliminação- Ausência de resolução: Reintrodução do alimento *- Resolução - Testes de provocação abertos ou simples cego para confirmação diagnóstica -Testes DCPC para resultados duvidosos de testes abertos
* provocação com supervisão médica quando exames negativos, mas história sugestiva
Abordagem Diagnóstica:Quadros não IgE mediados
Inclui doenças com mecanismos desconhecidos Intolerância a aditivos alimentares
Dietas de eliminação (podem necessitar dieta elementar) Provocação Oral
Duração do teste, tempo de reavaliação, dose. Abordagem individual da doença Casos de enterocolite podem desencadear choque Enteropatias ou gastroenterites eosinofílicas- observação
prolongada Alimentos que desenvolvem o sintomas Podem ser necessários exames auxiliares (endoscopia / biópsia)
Alergia Alimentar: TratamentoAlergia Alimentar: Tratamento
Diagnóstico Adequado Tratamento das reações Exclusão do alimento Papel do Nutricionista Avaliação da Tolerância Prevenção Estratégias de Imunomodulação
Adapted from Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology
Tratamento das Situações de Emergência
Adrenalina: droga de escolha nos casos de anafilaxiaDisponibilizar adrenalina auto-injetávelTreinamento de pacientes: indicação/técnica
Antihistamínicos: terapêutica complementarPlano de Emergência por escrito
Escolas, cônjuges, cuidadores, irmãos mais velhos/amigos
Placas de identificação
Tratamento: Exclusão do AlimentoTratamento: Exclusão do Alimento
Princípio do tratamento Fundamental na abordagem do paciente Considerar risco benefício
Diagnóstico correto é essencial Dietas muito restritas podem levar a desnutrição
Papel do nutricionista é fundamental
Vitaminas e minerais que podem estar deficientes em dietas de restrição
Alérgeno Vitaminas e Minerais
Leite Vitamina A, vitamina D, riboflavina, ácido pantotênico, vitamina B12, cálcio, & fósforo
Ovo Vitamina B12, riboflavina, ácido pantotênico, biotina, & selênio
Soja Tiamina, riboflavina, piridoxina, folato, magnésio, ferro, zinco, cálcio, & fósforo
trigo Tiamina, riboflavina, niacina, ferro, & folato se enriquecido
Amendoim Vitamina E, niacina, magnésio, manganês, & cromo
Tratamento: Dietas de eliminação
Ingredientes ocultos Orientações quanto a rótulos Contaminação cruzada (equipamento
compartilhado) Descrições de alimentos pouco claras (“Aroma
natural ” pode ser leite de vaca) Fornecer sites para orientação
Sites de nutrição: (www.eatright.org) Rede de Alergia Alimentar (www.foodallergy.org)
(800-929-4040)
Alimentos Escondidos
Alguns alimentos (alérgenos) podem ser mascarados e ingeridos de maneira desavisada em alguns destes procedimentos Temperos: mostarda, pimenta, gergelim Legumes e castanhas: amendoim e castanha Leite de vaca(suplementos protéicos): caseína,
caseinatos Vacinas Instrumentos de cozinha, alérgenos voláteis Alimentos transgênicos que contém novas proteínas Outros alérgenos:
Ácaros de estocagem em farinha (massas, pizzas)Anisakis simplex em peixes
LEIA RÓTULOS EM ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS
Exemplo: Eliminação de leite
Sabor artificial de manteiga, ácidos graxos provenientes de manteiga, caseína, caseinatos (sódio, cálcio, etc), queijo, creme, ricota, coalho, pudins, hidrolisados parciais ( leite, soro de leite), lactoalbumina, lactose, leite (derivados, proteína, sólidos, maltados, condensados, evaporados, liofilizados, leite total, em todas suas variações), pastas,iogurtes, coalhadas, soro de leite (sem lactose, sem sais minerais, concentrados protéicos). PODEM CONTER LEITE: flavorizantes naturais, tempero natural, chocolate, flavorizantes de caramelo, alimentos enriquecidos com proteínas e margarinas
Fórmulas Infantis para Substituição
Soja (confirmar ausência de IgE específica para soja) <15% alergia a soja em pacientes com alergia a leite de vaca
IgE mediado ~ 50% alergia de soja entre pacientes com alergia a proteína
do leite de vaca não IgE mediado
Extensamente hidrolisados: 90% de tolerância em pacientes com alergia a proteína do
leite de vaca
Parcialmente hidrolisdos: não hipoalergênicos! Fórmulas de aminoácido (elementares): Sem relato de
alergenicidade
História Natural
Depende do alimento e da patogênese da doença Alergia IgE-mediada:
- Leite de vaca 85% desenvolvem tolerância aos 8 anos Saarinen et al JACI 2005
- Ovo 66% desenvolvem tolerância 5 anos Bovano-Martinez et al JACI 2002
- Amendoim 20% podem desenvolver tolerância (8% pode recorrer) Fleischer et al JACI 2004
- Castanhas e frutos do mar caracteristicamente persistem A diminuição e os níveis de IgE específica podem ser preditivos Alergia não IgE-mediada
- Quadros em lactentes melhoram entre 1 e 3 anos Pré-escolares, escolares e adultos: quadros mais persistentes
Tratamento: Seguimento
Reavaliação periódica para desenvolvimento de tolerância Intervalo e decisão para a provocação
Depende do tipo de alimento Gravidade de sintomas prévios Alérgeno prova
Testes auxiliares Teste de Puntura/RAST/ImmunoCAP podem permanecer
positivos A redução da concentração de IgE específica pode encorajar a
provocação
Níveis de cutt off de IgE específica que determninam 50% de echance de positividade no TPODCPC
Alimento Nível de IgE (KUA/l)
Leite 2
Ovo 2
Amendoim 2
Trigo ?
Soja ?
Perry et al. JACI 2004
Prevenção de alergia alimentar / doenças alérgicas
Identificar pacientes de risco (difícil) Ausência de marcador genético ou imunológico confiável Predisposição de atopia em pais e irmãos
Restrição dietética (leite, ovo, peixe, noz) Na gravidez: nenhum benefício Comprometimento da nutrrção materno Fórmula hidrolisada:Efeito variável (Base de dados de Cochrane Syst Rev.
2006 18 de Outubro); Estudo GINI, JACI Estragam 2007; extensamente hidrolisado e parcialmente hidrolisado reduz incidência de dermatite atópica, mas não de asma
Introdução tardia de alimento sólido: Efeito variável (Ann Alergia Asma Immunol. 2006;97:10-20)
Aleitamento materno prolongado? Probióticos??
Terapias Futuras de Imunmodulaçao Terapias Futuras de Imunmodulaçao
Terapia com anticorpo monoclonal anti-IgE humanizado Imunoterapia alérgeno específica com alérgenos
recombinantes Imunoterapia modulada com seqüência (CpG)-
imunoestimulante Imunoterapia com peptídeos Imunoterapia com DNA de plasmídeos Imunoterapia com DNA Imunoterapia modulada por citocinas Indução de tolerância ou imunoterapia oral (leite, ovo,
castanhas)
Resumo
Alergia alimentar relaciona-se a condições IgE mediadas e não IgE mediadas
Demanda avaliação através de anamnese e exames clínicos
Diagnóstico através de eliminação e testes de provocação
Tratamento/Exclusão/Orientação para emergências e terapias atuais
Provocações periódicas para monitorização da tolerância quando houver indicação através de história clínica e nível de IgE específica
World Allergy Organization (WAO)
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