Alimentazione neonatale. Nutrizione enterale e specifica ... · Nutrizione Enterale < 7 giorni NPT...

International Master in

Clinical Pharmacy

Universidad de Granada

Granada, 25 Marzo 2014

Farmacista:

Rafael Giménez Martínez

UGC. Intercentros

Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Granada

Alimentazione neonatale.

Nutrizione enterale e specifica:

Nozioni di base della nutrizione enterale

e parenterale

Corso su Alimenti Funzionali

Nozioni di base nutrizione

enterale e parenterale

in pediatria

Introduzione

Le caratteristiche fisiologiche del bambino e i suoi bisogni nutrizionali

non sono simili a quelli dell'adulto

Queste differenze, condizionate dalla crescita, dalla maturazione

di organi e sistemi e dalla dipendenza dalla famiglia, saranno la chiave

nel processo di scelta e somministrazione del supporto nutrizionale

Il bambino cambia costantemente, dalla

nascita fino all'adolescenza. Ciò rende conto

del fatto che le loro esigenze nutrizionali sono

sensibilmente superiori a quelle degli adulti

Lo stato d'immaturità richiede

Particolare attenzione, sia nel tipo

sia nella qualità dei nutrienti.

In caso di malattia si richiede ancora

molta più attenzione.

Il risultato della somma di queste variabili è un bambino

vulnerabile alla deprivazione nutrizionale,

e ciò renderà necessario prevenire la denutrizione

ALIMENTO:

Qualsiasi sostanza o prodotto [...] destinato ad essere

ingerito, o di cui si prevede ragionevolmente che possa

essere ingerito, da esseri umani, e che sia stato sottoposto

a trattamento intero o parziale o no.

Sono comprese le BEVANDE, le GOMME DA MASTICARE e qualsiasi

sostanza, compresa l'ACQUA, intenzionalmente incorporata negli

alimenti nel corso della loro produzione, preparazione o trattamento. Ad

esempio, ADDITIVI, GRASSI e VITAMINE, ed i residui derivati dalla

produzione ed il trattamento dei prodotti alimentari, tali i residui di

medicinali veterinari e pesticidi.

Tuttavia, NON saranno considerati come tali: i mangimi, le piante prima

della raccolta, le medicine, i prodotti cosmetici, il tabacco e i prodotti

derivati dal tabacco, le sostanze narcotiche o psicotropiche e gli animali

vivi (tranne quelli che siano stati preparati, confezionati e/o serviti per il

consumo umano)

NUTRACEUTICO

Tutte quelle sostanze chimiche che costituiscono

naturalmente gli alimenti e che sono uno strumento

utile per prevenire o trattare una o più malattie

o per migliorare lo stato generale di salute.

SUPPORTO NUTRIZIONALE

È la somministrazione di nutrienti per via orale,

enterale o parenterale con fini terapeutici.

Ciò include la somministrazione del supporto

nutrizionale enterale o parenterale e la

somministrazione di nutrienti terapeutici per

mantenere e/o ripristinare un ottimo stato di

nutrizione e salute" (ASPEN 2002)

una percentuale che va dal 35 al 97%

dei pazienti ricoverati in ospedale hanno almeno un parametro nutrizionale alterato

DENUTRIZIONE

i parametri nutrizionali

peggioravano durante la degenza

ospedaliera e ciò aumentava

la mortalità:

Il 48% dei pazienti

presentava malnutrizione

più o meno severa

Ed il 69% è peggiorato

durante la degenza ospedaliera . .

Perdita di peso:

Perdita di massa muscolare

Perdita di tessuto adiposo

Perdita di massa ossea

Problemi associati alla denutrizione

A livello cardiovascolare:

Bradicardia

Ipotensione arteriosa

Riduzione delle dimensioni del cuore

Riduzione della presione venosa e del consumo di ossigeno

Disturbi elettrocardiografici


Pulmoni

A livello respiratorio:

Riduzione dell’efficaccia dei muscoli respiratori

Riduzione della capacità vitale

Riduzione della frequenza respiratoria

Aumento nell’incidenza di infezioni alle vie respiratorie


A livello digestivo:

Riduzione della secrezione acida

Riduzione della motilità gastrointestinale

Atrofia della mucosa intestinale e preservazione

deficente dell’epitelio intestinale

Riduzione dell’attività enzimatica (disaccaridasi)

Aumento della traslocazione batterica

Insufficienza pancreatica esocrina (IPE)

Riduzione della massa epatica

Intestino


A livello renale: Rene

Riduzione delle dimensioni dei reni

Disturbi del funzionamento renale -

filtrazione glomerulare


Anemia, leucopenia e trombocitopenia

Deterioramento dell’immunità cellulare

Riduzione della produzione di anticorpi

Riduzione dei livelli e dell’attività del sistema

del complemento

Riduzione della resistenza contro infezioni

Aumento dell’incidenza di infezioni


A livello sanguigno, ematopoiesi e

sistema immunitario:

Problemi nella cicatrizzazione

delle ferite:

Ritardo nella cicatrizzazione delle ferite

Deiscenza della ferita chirurgica

Prolungamento della degenza ospedaliera

e maggiori complicanze post-chirurgia


Comparsa di

lesioni da pressione:

Aumento di infezioni

Aumento delle complicazioni


Altri disturbi:

Disturbo dell’assorbimento, del metabolismo

e dell’eliminazione dei farmaci

Aumento della degenza ospedaliera

Alterazione dell’efficaccia dei trattamenti

(radioterapia, chemioterapia)

Aumento della morbilità e della mortalità

Aumento delle spesse mediche


Caratteristiche

Fattori causali

Intervallo sviluppo

Aspetto generale

Perdita di peso

BMI

Proteine sieriche

Albumina

Prealbumina

Transferrina

Edemi

Capelli

Marasma

Basso apporto calorico

Mesi o anni

Deteriorato

Presente: Evidente

Molto alterato

(ridotto < 18.5)

Normali

Kwashiorkor

Basso apporto proteico

Situazione di stress

Giorni o settimane

Ben nutrito

Assente o minima

Normale (incluso > 25)

Ridotte

Assente

Normali

Presente

Fragili e cadono facilmente

Perdita di pigmentazione

Alta (guarigione diffettosa di ferite; aumento

infezioni, alterazione immunocompetenza Mortalità Bassa

Tipi di malnutrizione più frequenti

Tipi di malnutrizione più frequenti

Il supporto nutrizionale del bambino ricoverato include

la prevenzione, il riconoscimento ed il trattamento della

malnutrizione proteico-calorica

La malnutrizione nel bambino può essere causata da:

1.- Apporto insufficiente da mancata

disponibilità di alimenti

2.- Risposta dell’organismo a

malattie acute o croniche

Lineamenti dello screening nutrizionale

Ricovero in ospedale

o o o o o o o

Chirurgia maggiore Sepsi Trauma (TCE, poli trauma) Ustionati Insufficenza renale BPCO Diabete

o o o o o o o

Neoplasie Fistole enterocutanee EII Epatopatie Sindrome intestino corto Enterite post-radioterapia Pancreatite

Paziente a rischio

% perdita di peso (> 10%)

Albumina sierica (< 3 g/dL)

Intervento nutrizionale

Tecniche di nutrizione artificiale

Nutrizione Enterale (NE)

Somministrazione di formule nutritive attraverso

il tratto digestivo mediante l’uso di sondini

Orifizi naturali

(naso-bocca) Stomie

Sonda nasogastrica

Sonda nasoduodenale

Sonda digiunale

Esofagostomia

Faringostomía

Gastrostomia

Duodenostomia

Digiunostomia

Nutrizione Parenterale (NP)

Somministrazuione di nutrienti direttamente

per via venosa tramite un catetere

Vena periferica Vía venosa centrale

•Basilica

•Cefalica

•Femorale

•Safena

•Succlavia

•Ascellare

•Giugulare interna

•Giugulare esterna

Tecniche di nutrizione artificiale

Criteri per la selezione della via di somministrazione

Funziona l’intestino?

Sì

Può mangiare per bocca?

No

NP Sì No

> 7 giorni

¿2/3 per

bocca?

Nutrizione Enterale < 7 giorni

NPT 1-3 mesi < < 1-3 mesi

Stomia No

NPP

Sì Sonda

nasoenterica

Rischio aspirazione

Nasodigiunale Nasoduodenale

Supplemento Formula

Enterale Rischio aspirazione

Faringostomia Esofagostomia Gastrostomia

Duodenostomia Digiunostomia Nasogastrica

Quando utilizzare la Nutrizione Enterale (NE)

INDICAZIONI

ALLA NE

Se l’intestino è funzionante, si deve usare

Tutti quei pazienti che, anche se possono, non

devono o non vogliono mangiare, hanno

l’INTESTINO INTEGRO E FUNZIONANTE, o

almeno FUNZIONANTE.

a

b

c

Malattie dell’apparato digestivo

Malattie che causano impossibilità alla suzione

e/o deglutizione

Malattie che causano un aumento delle necessità

energetiche


INDICAZIONI

ALLA NE

INDICAZIONI ALLA NE

Apparato digestivo funzionante e anatomicamente intatto

Patologie specifiche con assunzione insufficiente

Ustionati

Sepsi

Politraumatismo

Anoressia/Cachessia

IR

Ventilazione artificiale


INDICAZIONI ALLA NE

Resezione intestinale parziale

SIC

Alcune fistole dell’intestino tenue

(esofago, stomaco, pancreas)


Apparato digestivo funzionante,

ma anatomicamente alterato

Postoperatorio in chirurgia addominale alta

Sindrome da malassorbimento

Pancreatite acuta o severa

EII severa o recidivante

Fistole esterne biliari o pancreatiche

Chemioterapia

Enterite attinica


INDICAZIONI ALLA NE

Apparato digestivo anatomicamente intatto,

ma non funzionante

CONTROINDICAZIONI ALLA NE

Controindicazioni assolute

a) Ostruzione completa dell’intestino tenue o crasso

b) Ileo paralitico. Senza motilità intestinale adeguata, esiste rischio

di aspirazione della NE e di proliferazione batterica

c) Perforazione gastrointestinale con peritonite diffusa

d) Malassorbimento severo

e) Vomito inarrestabile

f) Emorragia digestiva acuta severa attiva

g) Ischemia gastrointestinale non chirurgica

h) Nella fase di shock settico, ipovolemico o cardiogeno



Controindicazioni relative

a) Fistule enteriche

b) Enterite acuta severa da radioterapia o infezione

c) Disturbo infiammatorio intestinale severo attivo (con

fallimento precedente della NE o in caso di chirurgia)

d) Pancreatite acuta severa necrotizzante (senza possibilità

di Nutrizione Digiunale, intolleranza alla ND o in caso di chirurgia)

e) Diarrea abbondante persistente, anche se

prese le misure adeguate preventive

Situazione clinica, fallimento precedente

della Nutrizione e gravità del problema

CONTROINDICAZIONI ALLA NE

COMPLICANZE DELLA NE

Meccaniche, dovute a sondino nasoenterale

Meccaniche, dovute a stomia

Infettive

Gastrointestinali

Metaboliche

Psicologiche


Meccaniche, dovute a sondino nasoenterale

Al momento del approccio nasoenterico

Emorragia nasale

Perforazione esofagica

Difficoltà nella progressione della sonda

Riflesso di rigurgito

Inserimento nelle vie respiratorie

Complicanze tardive delle sonde

Ematomi / ulcerazioni / necrosi

Sinusite / Otite media

Mobilizzazione / spostamento della sonda

Polmonite da aspirazione

Esofagite da rigurgito

Perforazioni gastriche

Ostruzione della sonda



Meccaniche, dovute a stomia

Estrazione / spostamento

Ostruzione / deterioramento della sonda

Fistole

Perdita di tenuta stagna della stomia

con perdita di contenuto

Lesioni della pelle



Infettive

Sinusite e otite media

Infezione della ferita o della stomia

Peritonite

Contaminazione della formula

Broncoaspirazione



Gastrointestinali

Nausea e vomito

Posizione del paziente Posizionamento sbagliato della sonda Velocità di somministrazione eccessiva Fastidio allo stomaco per eccessivo

contenuto gastrico Sonda inadeguata Odore della formula Medicine Ileo completo Feci impattate

Velocità di somministrazione

eccessiva


Medicine

Feci impattate

Formula iperosmolare

Apporto insufficiente di liquidi

Formule povere di fibra

Medicine astringenti

Tendenza abituale alla stipsi

Inattività

Diarrea

Stipsi



Metaboliche

Deidratazione

Iperglicemia

Diuresi osmotica

Eccesso di liquidi

Ipoglicemia

Deficit di oligoelementi e

vitamine



Psicologiche

Ansia

Depressione

Neurosi

Psicosi / Negativismo

Rifiuto / Avversione

Nausea / Vomito



mantiene l’integrità della mucosa

aiuta a preservare la flora intestinale

aumenta il flusso sanguigno viscerale

miglior controllo della glicemia

mantiene la funzione immune epiteliale

riduce le complicanze infettive

riduce la risposta ipermetabolica


BENEFICI DELLA NE

INDICAZIONI ALLA NP

Quando utilizzare la Nutrizione Parenterale (NP)

INDICAZIONI ALLA NP


Indicazioni assolute

(ASPEN 2002)

Indicazioni relative

Situazioni in cui la NP

non comporta nessun beneficio

INDICAZIONI ALLA NP



CONTROINDICAZIONI ALLA NP

Tratto digestivo integro e funzionante o almeno funzionante

Quando si prevede che la NP durerà meno di 5 giorni (in questo caso

si ricorre alla NPP)

Malattie incurabili e in fase terminale ampiamente dimostrata


COMPLICANZE DELLA NP

Meccaniche

Infettive

Metaboliche

Epatiche

Ossee


Meccaniche o dal catetere

Puntura dell’arteria

Pneumotorace

Embolia gassosa arteriosa

Embolia gassosa da rimozione

di catetere

Trombosi di grandi vene

Posizionamento sbagliato del catetere

Emotorace

Idrotorace

Chilotorace

Emomediastino



Infettive


Contaminazione delle connessioni

Infezione del punto di inserimento del catetere

Contaminazione primaria del catetere

Contaminazione secondaria del catetere



Metaboliche Associate ai carboidrati

Iperglicemia / Ipoglicemia

Diuresi osmotica / Disdratazione

Coma iperosmolare

Aumento nella produzione di CO2

Associate ai lipidi

Intolleranza ai grassi per via EV

Sindrome da sovraccarico di grassi

Deficit in AGE

Associate agli amminoacidi

Acidosi metabolica

Iperammoniemia / Iperuricemia

Letargia e coma



Epatiche

Steatosi

Infiammazione portale

Colestasi

Colecistite

Colelitiasi

Fibrosi (NPP)



Ossee

Ipercalcemia

Ipercalciuria

Iperfosfatemia



Nutrienti delle formule

GLUTAMMINA

•

•

AA più abbondante nel sangue e LIC

50% del “pool” corporeo totale di AA

liberi

Sintesi preferibile:

• Muscolo-scheletico

•

• Consumo preferibile:

•

•

Territorio splancnico

Rene

* Precursore essenziale della sintesi di proteine, purine,

pirimidine, nucleotidi e aminozuccheri

* Substrato energetico per le cellule di rapida

replicazione

- intestinali

- immunitarie

* Precursore dei neurotrasmettitori (GABA)

* Trasporto interoganico di azoto


Pulmoni

Nutriente specifico degli enterociti

Biosintesi di nucleotidi Intestino Protezione contro edotossine/ossidanti

Nutriente specifico della cellula endoteliale

Protegge le cellule dall’azione di endotossine/

ossidanti

Aumenta l’espressione delle HSP post-stress

Protegge il metabolismo cellulare della

aggressione endotossinica

Linfociti

Macrofagi

Fibroblasti

Fegato

Biosintesi glutatione in epatocito

Regolatore metabolismo NH3

Fonte energetica per proliferazione cellulare

Mantiene funzione di neutrofili NK e Macrofagi

Aumenta l’espressione delle HSP post-stress

Fondamentale in secrezione di citochine

Riduce secrezione citochine pro-infiammatorie

in stress

Rene Regolazione acido/basica

Metabolismo del NH3

Gln Principale fonte energetica cardiomiocito

Protegge CC da ischemia da stress

Aumenta espressione di HSP post-stress

Effetti organo-specifici della Glutammina sul paziente catabolico

Sistema immunitario

Mucosa digestiva

Enterociti

Flusso sanguigno

Endotelio vascolare

Pancreas

Cervello

Antiossidante (glutatione); ADP-ATP (fegato)

Secrezione ormonale (glucagone)

Producendo: Arginina, Taurina…

GLUTAMMINA

Azione


Conserva l’equilibrio

energetico/ATP cellulare ↑proteine Shock

Riduzione dello stress

ossidativo e della aggressione

Protezione funzione

metabolica

Attenuazione delle

citochine infiammatorie

Sintesi

Glutatione

Gln

Sintesi di

Esosammina

Nutriente

enterocito

Precursore

sintesi

Nucleotidi

Mantenimento

della Barriera

Intestinale

↓traslocazione batterica e

dell’endotossinica

Riduzione della

formazione di NO

Azione antiinfiammatoria

Nutriente

linfocita

Mantenimento

funzione inmune

Eliminazione

batteri, funghi

patogeni


Barriera intestinale

Funzione

immunitaria

Ricambio proteico

Controllo redox

Traslocazione batterica

Attività di macrofagi

e “cellule Killer”

AUMENTA IL TASSO DI COMPLICAZIONI

E LA DEGENZA OSPEDALIERA

La diminuzione della disponibilità di

Glutammina è associata ad alterazioni in:

Dipeptidi di Glutammina in NP

Solubilità

Presentazione

- Soluzione completa di dipeptidi di glicil-

glutammina in una soluzione di amminoacidi completa (20 g Gln/l)

- Supplemento concentrato al 20% di alanil-

glutammia (135 g Gln/l)

Senza effetti avversi

Stabilità

Effettivi nella compensazione della deficienza

di glutammina

Rapida liberazione nell’organismo

Possibili indicazioni

Disfunzione intestinale Disturbo infiammatorio intestinale

Enterocolite necrotizzante

Sindrome da intestino corto Bambini con intestino immaturo

Sindrome da immunodeficienza Associati a malattie critiche AIDS

Trapianto di midollo osseo

Processi ipercatabolici

Ustionati e trauma severo

Postoperatorio chirurgia maggiore

Sepsi

Pancreatite

Citotossico batteri e funghi

Facilita chemiotassi

Inibisce aggregazione piastrinica

Detossificazione di radicali liberi

Azione vasodilatatrice

NO Ossido Nitrico

Sintetasi

ARGININA OrDC

Ornitina

OrAT

Putrescaina,

Spermina

Spermidina

Proliferazione cellulare

Prolina Sintesi collageno

Facilita cicatrizzazione

Effetto immunostimolante

Favorisce cicatrizzazione e integrità della barriera intestinale

Attenua traslocazione batterica

Protezione contro ischemia (fegato e cuore)


Grazie per l’attenzione

Date post:	18-Feb-2019
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