ALT SOLUNUM YOLUENFEKSİYONLARINA

LABORATUVARYAKLAŞIMI

Doç. Dr. Gül ERDEMS.B. Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi

ALT SOLUNUM YOLUENFEKSİYONLARINA

LABORATUVARYAKLAŞIMI

Balgam Örneği

“ The culture of lower respiratoryspecimens may result in moreunnecessary microbiologic effortthan any other type of specimen.”

Raymond C Bartlett

“ The culture of lower respiratoryspecimens may result in moreunnecessary microbiologic effortthan any other type of specimen.”

Raymond C Bartlett

27.11.2012 2

Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı

HızlıMaliyet/EtkinKlinik olarak anlamlı

SONUÇ ÜRETMEK !

HızlıMaliyet/EtkinKlinik olarak anlamlı

SONUÇ ÜRETMEK !

Direkt Mikroskopi

Aynı gün ön rapor(Ampirik tedaviyi yönlendirmek)

Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı

Direkt Mikroskopi

Aynı gün ön rapor(Ampirik tedaviyi yönlendirmek)

GEREKSİZ TEDAVİ DİRENÇLİENFEKSİYONLARA YOL AÇAR.

Multipl dirençli Streptococcus pneumoniaeAcinetobacter, Pseudomonas aeruginosaE.coli K.pneumoniae (ESBL’ler)MRSA

GEREKSİZ TEDAVİ DİRENÇLİENFEKSİYONLARA YOL AÇAR.

Multipl dirençli Streptococcus pneumoniaeAcinetobacter, Pseudomonas aeruginosaE.coli K.pneumoniae (ESBL’ler)MRSA

Balgam Gram boya ve kültürüNeden yapalım?

Predominant morfotipingörülmesi tedaviyerehberlik eder.

Kriterler belirlendiğindenet sonuçlar alınır.

Ucuz, neden yapmayalım?

Neden yapmayalım? Kötü örnek Laboratuvarlar arası

değişkenlik Sensitivite ve spesifitesi

düşük Tedavi rehberleri var Maliyet etkin değil

Neden yapalım? Predominant morfotipin

görülmesi tedaviyerehberlik eder.

Kriterler belirlendiğindenet sonuçlar alınır.

Ucuz, neden yapmayalım?

Neden yapmayalım? Kötü örnek Laboratuvarlar arası

değişkenlik Sensitivite ve spesifitesi

düşük Tedavi rehberleri var Maliyet etkin değil

Balgam / Mikrobiyoloji

Basit işlem??

• Uygun alınması

• Hızlı transportu

• Lab.da örneklemenin uygun yapılması (pürülankısım)

• Boyamanın iyi yapılması ve iyi yorumlanması

Basit işlem??

• Uygun alınması

• Hızlı transportu

• Lab.da örneklemenin uygun yapılması (pürülankısım)

• Boyamanın iyi yapılması ve iyi yorumlanması

Uygun örnek alınması:

Örnek vermeden önce 1-2 saat yemek Ø

SF/ Su ile ağız çalkalanmalı

Derin nefes alıp öksürerek balgam

çıkarmalı

Derhal lab.a ulaştır

Balgam / MikrobiyolojiUygun örnek alınması:

Örnek vermeden önce 1-2 saat yemek Ø

SF/ Su ile ağız çalkalanmalı

Derin nefes alıp öksürerek balgam

çıkarmalı

Derhal lab.a ulaştır

Balgam Gram boya ve kültür

2 saat içerisinde işlemBuzdolabı 2< saatGram boya en kısa zamanda,Kültür hasta başı ekim

2 saat içerisinde işlemBuzdolabı 2< saatGram boya en kısa zamanda,Kültür hasta başı ekim

İndüklenmiş balgam Balgam çıkaramayan hastalarda

%3-5 NaCl nebülizatörleaerosol olarak 4 kez 5’er dakika

solutulur

Balgam çıkaramayan hastalarda

%3-5 NaCl nebülizatörleaerosol olarak 4 kez 5’er dakika

solutulur

Gastrik aspirasyon

Balgam çıkaramayan hastalarÇocuk hastalarGastrik lavaj içeriğiİçerik nötralize edilmeli

Balgam çıkaramayan hastalarÇocuk hastalarGastrik lavaj içeriğiİçerik nötralize edilmeli

Örnek kabulünde bilinmesi gerekenlerKimlik bilgileri:Örnekleme saati:

Ön tanı:Örnek cinsi:Servis / Poliklinik:Antibiyotik kullanımı:Altta yatan hastalık:

Kimlik bilgileri:Örnekleme saati:

Ön tanı:Örnek cinsi:Servis / Poliklinik:Antibiyotik kullanımı:Altta yatan hastalık:

Prospective Study of the Usefulness of Sputum Gram Stainin the Initial Approach to Community-Acquired Pneumonia

Requiring Hospitalization

Roson, B, et. al. 2000. Clin Infect Dis 31:869-74. Prospektif çalışma TKP tanısı ile hastanede izlenen immun sistemi sağlam

hastalar 1,000 yataklı bir hastane Acil Dr.ları balgam alınması, Gram boya ve kültür konusunda

bilgilendirilmiş. Balgam örnekleri asistan ya da hemşire gözetiminde verilmiş.

Roson, B, et. al. 2000. Clin Infect Dis 31:869-74. Prospektif çalışma TKP tanısı ile hastanede izlenen immun sistemi sağlam

hastalar 1,000 yataklı bir hastane Acil Dr.ları balgam alınması, Gram boya ve kültür konusunda

bilgilendirilmiş. Balgam örnekleri asistan ya da hemşire gözetiminde verilmiş.

Prospective Study of the Usefulness of Sputum Gram Stainin the Initial Approach to Community-Acquired Pneumonia

Requiring Hospitalization

Roson, B, et. al. 2000. Clin Infect Dis 31:869-74

Sonuçlar 190/533 (%35.6) hasta örnek vermemiş. 133/533 (%25) hasta kötü örnek vermiş. 210/533 (%39.4) hasta kaliteli vermiş.

Roson, B, et. al. 2000. Clin Infect Dis 31:869-74

Sonuçlar 190/533 (%35.6) hasta örnek vermemiş. 133/533 (%25) hasta kötü örnek vermiş. 210/533 (%39.4) hasta kaliteli vermiş.

Prospective Study of the Usefulness of Sputum Gram Stainin the Initial Approach to Community-Acquired PneumoniaRequiring Hospitalization

Kaliteli balgam örneği(n:210)Gram prep. + kültür

Direkt MikroskopiDuyarlılık Özgüllük

Pnömokok % 57 % 97H. influenzae % 82 % 99

Kombine tdv. yerine monoterapi başlama % 95İyi örnekte Gram boya ile tanı %80 Maliyetin düşürülmesi ve antimikrobiyal tedavininyan etkilerinin azaltılmasına katkı

Kaliteli balgam örneği(n:210)Gram prep. + kültür

Direkt MikroskopiDuyarlılık Özgüllük

Pnömokok % 57 % 97H. influenzae % 82 % 99

Kombine tdv. yerine monoterapi başlama % 95İyi örnekte Gram boya ile tanı %80 Maliyetin düşürülmesi ve antimikrobiyal tedavininyan etkilerinin azaltılmasına katkı

Toplum kaynaklı pnömoni- Balgam

Direkt mikroskopi ( Gram boyama)Kültür

- Kan kültürü- Serolojik testler- Antijen saptama- Nükleik asit çoğaltma testleri

En sık kullanılanEn çelişkili

- BalgamDirekt mikroskopi ( Gram boyama)Kültür

- Kan kültürü- Serolojik testler- Antijen saptama- Nükleik asit çoğaltma testleri

Toplum Kaynaklı PnömoniStreptococcus pneumoniae................................66Haemophilus influenzae......................................3-46Legionella species.................................................2-15Mycoplasma pneumoniae.....................................2–14Klebsiella spp. .................................................3–14Enterik gram negatif basiller ............................6–9Staphylococcus aureus.........................................3–14Chlamydia spp. ..................................................5–15Influenza virus.......................................................5–12Diğer viruslar .........................................................1–12Mycobacterium tuberculosis ..............................1–10Moraxella catarrhalis ...........................................1–2Bilinmeyen .............................................................. 23–49

Streptococcus pneumoniae................................66Haemophilus influenzae......................................3-46Legionella species.................................................2-15Mycoplasma pneumoniae.....................................2–14Klebsiella spp. .................................................3–14Enterik gram negatif basiller ............................6–9Staphylococcus aureus.........................................3–14Chlamydia spp. ..................................................5–15Influenza virus.......................................................5–12Diğer viruslar .........................................................1–12Mycobacterium tuberculosis ..............................1–10Moraxella catarrhalis ...........................................1–2Bilinmeyen .............................................................. 23–49

Hastane Kaynaklı PnömoniGram-negatif basiller

Pseudomonas aeruginosa ............................ 5-30Enterobacter species ............................ 11Klebsiella pneumoniae ............................. 7Diğer enterik basiller .............................. 9Acinetobacter .............................. 1-15Legionella sp., H influenzae,diğer ..................... 0–19

Gram-pozitif koklarStaphylococcus aureus ........................2-33Streptococcus pneumoniae ....................... 2–20Diğer ....................... 2–5

Anaeroplar ....................... 10–20Mantarlar ...................... 0–10Karışık ....................... 13–54

Gram-negatif basillerPseudomonas aeruginosa ............................ 5-30Enterobacter species ............................ 11Klebsiella pneumoniae ............................. 7Diğer enterik basiller .............................. 9Acinetobacter .............................. 1-15Legionella sp., H influenzae,diğer ..................... 0–19

Gram-pozitif koklarStaphylococcus aureus ........................2-33Streptococcus pneumoniae ....................... 2–20Diğer ....................... 2–5

Anaeroplar ....................... 10–20Mantarlar ...................... 0–10Karışık ....................... 13–54

Hastane kökenli pnömonilerde etkenler ve kolaylaştırıcı

faktörlerKolaylaştırıcı faktörler Etkenler

Aspirasyon, abdominal cerrahi geçirilmesi Anaeroblar Koma, kafa travması,influenza geçirilmesi, S.aureus

İV ilaç bağımlılığı, diabetes mellitus,böbrek yetmezliği Yüksek doz steroid kullanımı Legionella Yoğun bakımda izlem,steroid / antibiyotik kullanımı, P.aeruginosa

yapısal akciğer hastalığı, malnütrisyon, uzamış hospitalizasyon,invaziv mekanik ventilasyon uygulanması

Antibiyotik kullanımı, invaziv mekanik ventilasyon Acinetobacter Antibiyotik kullanımı, uzamış invaziv mekanik ventilasyon MRSA

Kolaylaştırıcı faktörler Etkenler

Aspirasyon, abdominal cerrahi geçirilmesi Anaeroblar Koma, kafa travması,influenza geçirilmesi, S.aureus

İV ilaç bağımlılığı, diabetes mellitus,böbrek yetmezliği Yüksek doz steroid kullanımı Legionella Yoğun bakımda izlem,steroid / antibiyotik kullanımı, P.aeruginosa

yapısal akciğer hastalığı, malnütrisyon, uzamış hospitalizasyon,invaziv mekanik ventilasyon uygulanması

Antibiyotik kullanımı, invaziv mekanik ventilasyon Acinetobacter Antibiyotik kullanımı, uzamış invaziv mekanik ventilasyon MRSA

Patojen Dünya (%) Avrupa (%)S. aureus 28.0 23.0P. aeruginosa 21.8 20.8Klebsiella sp. 9.8 10.1E. coli 6.9 10.1Acinetobacter sp. 6.8 5.6Enterobacter sp. 6.3 6.2Serratia sp. 3.5 3.2S. maltophilia 3.1 3.2S. pneumoniae 2.9 3.6H.influenzae 2.7 3.7

CID 2010:51 (Suppl 1)

H.K. Pnömoni (Sentry - 5 yıl)Patojen Dünya (%) Avrupa (%)S. aureus 28.0 23.0P. aeruginosa 21.8 20.8Klebsiella sp. 9.8 10.1E. coli 6.9 10.1Acinetobacter sp. 6.8 5.6Enterobacter sp. 6.3 6.2Serratia sp. 3.5 3.2S. maltophilia 3.1 3.2S. pneumoniae 2.9 3.6H.influenzae 2.7 3.7

27.11.2012 20

Ülkemizde HKP, VİP ve YB’da gelişen pnömonilerdekietkenler ve % olarak oranları

Etkenler HKP HKP VİP YB P.aeruginosa 23 36 38 25 MRSA * ** 15 ? Acinetobacter spp 22 22.8 12 14 K.pneumoniae 17 14.6 12 11 MSSA * ** 4 ? E.coli 5 2.7 3 5.3 Kuagülaz (-) stafilokoklar ? ? 3 ? Enterobacter spp ? 2.7 3 ?

* MRSA/MSSA ayırımı yapılmadan S.aureus olarak bildirilmiş: % 15** MRSA/MSSA ayırımı yapılmadan S.aureus olarak bildirilmiş: % 16.8? : oran bildirilmemiş

Akalın, Sevinç, Uzel, Akalın

Etkenler HKP HKP VİP YB P.aeruginosa 23 36 38 25 MRSA * ** 15 ? Acinetobacter spp 22 22.8 12 14 K.pneumoniae 17 14.6 12 11 MSSA * ** 4 ? E.coli 5 2.7 3 5.3 Kuagülaz (-) stafilokoklar ? ? 3 ? Enterobacter spp ? 2.7 3 ?

* MRSA/MSSA ayırımı yapılmadan S.aureus olarak bildirilmiş: % 15** MRSA/MSSA ayırımı yapılmadan S.aureus olarak bildirilmiş: % 16.8? : oran bildirilmemiş

Akalın, Sevinç, Uzel, Akalın

Yaş En olası mikroorganizma

Yenidoğan (0–1 m) E. coli, S. agalactiae

Bebek (1–6 m) C. trachomatis, RSV

Çocuk (6 m–5 y) RSV, parainfluenza v.

Çocuk (5–15 y) M. pneumoniae, influenza v. A

Genç (16–30 y) M. pneumoniae, S. pneumoniae

Erişkin(> 30 y ) S. pneumoniae, H. influenzae

Pnömoni

Yaş En olası mikroorganizma

Yenidoğan (0–1 m) E. coli, S. agalactiae

Bebek (1–6 m) C. trachomatis, RSV

Çocuk (6 m–5 y) RSV, parainfluenza v.

Çocuk (5–15 y) M. pneumoniae, influenza v. A

Genç (16–30 y) M. pneumoniae, S. pneumoniae

Erişkin(> 30 y ) S. pneumoniae, H. influenzae27.11.2012 22

Görünüm En olası etken / pnömoni tipi

Pürülan Tipik pnömoniMukoid Interstisiyel pnömoniPas rengi S. pneumoniaeYeşil renk P. aeruginosa, H. influenzaeKalın jöle kıvamı, K. pneumoniaeüzüm rengiFazla miktarda kan Kaviter tbc, A.C. apsesiKötü koku Anaeroplar

Balgam / MikrobiyolojiGörünüm En olası etken / pnömoni tipi

Pürülan Tipik pnömoniMukoid Interstisiyel pnömoniPas rengi S. pneumoniaeYeşil renk P. aeruginosa, H. influenzaeKalın jöle kıvamı, K. pneumoniaeüzüm rengiFazla miktarda kan Kaviter tbc, A.C. apsesiKötü koku Anaeroplar

27.11.2012 23

Balgam Gram boya ve kültür Örnek alınması ile ilgili hastanın bilgilendirilmesi Örneklerin derhal işleme alınması Epitel hücrelerinin değerlendirilmesi Baskın morfotipin araştırılması (en az %75) Kanlı agar, çukulata agar ve Mac Conkey ya da EMB

agara ekim

İyi tanımlanmış klinik parametreler

Örnek alınması ile ilgili hastanın bilgilendirilmesi Örneklerin derhal işleme alınması Epitel hücrelerinin değerlendirilmesi Baskın morfotipin araştırılması (en az %75) Kanlı agar, çukulata agar ve Mac Conkey ya da EMB

agara ekim

İyi tanımlanmış klinik parametreler

Bartlett Skorlama Sistemi

Hücre Sayısı Skor

X100 BüyütmedePMNL

<10 010-25 +1>25 +2

Mukus +3Mukus +3

X100 BüyütmedeSkuamoz Epitel

Hücresi

10-25 -1>25 -2

20-30 alan incelenir,≤0 skoru inflamasyon yok ya da kontaminasyon olarak değerlendirilir.

Araştırmacı Yöntem Kriter

Bartlett SEC/PMN POZİTİF SKOR

Murray SEC/LPF < 10

Geckler SEC/LPF < 25

27.11.2012 26

Geckler SEC/LPF < 25

Van Scoy PMN/LPF >25

Barry SEC, PMN, MUKUS POZİTİF SKOR

Heineman PMN:SEC > 10

27.11.2012 27

Balgam Mikroskopisi

Uygun balgam örneği

Her alanda ( 10X büyütme)

≤10 yassı epitel ve ≥25 nötrofil görülmesi

Nötrofil / epitel: ≥ 5:1Mukus iplikçikleriBronş epiteli

Uygun balgam örneği

Her alanda ( 10X büyütme)

≤10 yassı epitel ve ≥25 nötrofil görülmesi

Nötrofil / epitel: ≥ 5:1Mukus iplikçikleriBronş epiteli

27.11.2012 28

Kaliteli balgam örneği

Kalitesiz balgam örneği

Gram preparatı sonuç raporu

≥10 saha incelenmeli

HÜCRE BAKTERİTanım OIF(x100) Tanım OIF(x100)1+ Nadir <1 1+ Nadir <12+ Az 1-5 2+ Az 2-103+ Orta 6-10 3+ Orta 11-504+ Çok >10 4+ Çok >50

≥10 saha incelenmeli

HÜCRE BAKTERİTanım OIF(x100) Tanım OIF(x100)1+ Nadir <1 1+ Nadir <12+ Az 1-5 2+ Az 2-103+ Orta 6-10 3+ Orta 11-504+ Çok >10 4+ Çok >50

25 y, poliklinik hastası

REDEmekMaliyetSonuçyok

25 y, poliklinik hastası

27.11.2012 34

42 y, poliklinik hastası

Epitele tutunmuşgram (+)kok,diplokok

RED

31 y, poliklinikUygun balgamÇok sayıda PNL,çok sayıda gram(+)diplokok(pnömokok morfolojisinde) görüldü

27.11.2012 36

31 y, poliklinik

31 y, poliklinik

31 y, poliklinik

PenisilinMIK

31 y, poliklinik

Penicillin(i.v)S I R

Menenjit dışı ≤2 4 ≥ 8

Menenjit ≤0.06 - ≥ 0.12

Penicillin(oral)≤0.06 0.12-1 ≥ 2

58 y, poliklinik, KOAH

Moraxella (Branhamella) catarrhalis

58 y, poliklinik, KOAH

45 y, poliklinik hastası

27.11.2012 43

Uygun balgamÇok sayıda PNL,çok sayıda gram(-) kokobasil, basil(Haemophilus morfolojisinde) görüldü

45 y, poliklinik hastası

Haemophilus influenzae

27.11.2012 44

51 y, yatan hasta

27.11.2012 45

51 y, yatan hasta

Sonuç RaporuMikroskopi – >25 Lökosit, >25 y.epitel/ hpf Kültür- Enterobacter cloacae (orta yoğun)

Ampisilin - RTrim/sulfa - SSiprofloksasin - SGentamisin -S

51 y, yatan hasta

Sonuç RaporuMikroskopi – >25 Lökosit, >25 y.epitel/ hpf Kültür- Enterobacter cloacae (orta yoğun)

Ampisilin - RTrim/sulfa - SSiprofloksasin - SGentamisin -S

Sonuç RaporuMikroskopi – >25 Lökosit, >25 y.epitel/ hpf Kültür- Enterobacter cloacae (orta yoğun)Yorum:

51 y, yatan hasta

Sonuç RaporuMikroskopi – >25 Lökosit, >25 y.epitel/ hpf Kültür- Enterobacter cloacae (orta yoğun)Yorum:

ASYE için klinik veya radyol. bulgu yoksa bu sonuçÜSY kolonizasyonunu düşündürür. Klinik endikasyondüşünüyorsanız Klin.Mik.uzmanı ile görüşünüz.Gereğinde ADT sonuçlarına ulaşabilirsiniz.

38 y, yatan hasta

Flora ve S.aureus

27.11.2012 49

Sonuç RaporuMikroskopi – >25 Lökosit, >25 y.epitel/ hpf Kültür- S.aureus (orta yoğun)Yorum:

38 y, yatan hasta

Sonuç RaporuMikroskopi – >25 Lökosit, >25 y.epitel/ hpf Kültür- S.aureus (orta yoğun)Yorum:

ASYE için klinik veya radyol. bulgu yoksa bu sonuçÜSY kolonizasyonunu düşündürür. Klinik endikasyondüşünüyorsanız Klin.Mik.uzmanı ile görüşünüz.Gereğinde ADT sonuçlarına ulaşabilirsiniz.

67 yaşında, diyabet hastası

67 yaşında, diyabet hastası

27.11.2012 52

67 yaşında, diyabet hastası

27.11.2012 53

Grup B streptokok67 yaşında, diyabet hastası

Erişkin Enfeksiyonları

Bakteremi % 39.3Deri ve Yumuşak Doku enf. % 25.6Pnömoni % 12.6

% 88 Altta yatan hastalık% 44.4 Diyabet

Clin Infect Dis. 2009;49(1):85-92

Erişkin Enfeksiyonları

Bakteremi % 39.3Deri ve Yumuşak Doku enf. % 25.6Pnömoni % 12.6

% 88 Altta yatan hastalık% 44.4 Diyabet

Clin Infect Dis. 2009;49(1):85-92

32 y, yatan hasta, immünkompromizeGram (+) küme yapan koklarMukus iplikçikleriPNL yok

Nötropenik !!

32 y, yatan hasta, immünkompromize

Staphylococcus aureus

54 y, erkek hasta, alkolik,grafide lober pnömoni

27.11.2012 57

Klebsiella pneumoniae

43 y, erkek hasta, acil servis

27.11.2012 58

43 y, erkek hasta, acil servis

27.11.2012 59

25 y,erkek hasta, 2 aydır asker

25 y,erkek hasta, 2 aydır asker

27.11.2012 61

Oksidaz (+)

Neisseria meningitidis

52 y,erkek hasta,KOAH, alkolik

Haemophilus influenzae ve Streptococcus pneumoniaeMikst enf.Alkolizm, KOAH

43 y, HIV pozitif kadın hasta

Çok sayıda lökosit, Dallanan filemantöz,gram (+) basiller (Nocardia morfolojisinde) görüldü.

43 y, HIV pozitif kadın hasta

27.11.2012 64

43 y, HIV pozitif kadın hasta

62 y, nöroloji yoğun bakımdayatan hasta

Mikst enfeksiyonAerop+ Anaerop

Aspirasyon pnömonisi

Mikst enfeksiyonAerop+ Anaerop

Aspirasyon pnömonisi

45 y, poliklinik hastası

45 y, poliklinik hastası

Mycobacterium tuberculosis

45 y, poliklinik hastası

58y, erkek hasta, ALL kemoterapi

27.11.2012 70

Septalı hiflerAspergillus sp.

58 y, erkek hasta, ALL, kemoterapiİnvaziv pulmoner aspergilloz İnhalasyon Hematojen yayılım Lenfoid ve myeloid lösemiler Kültür sensitivitesi <%30 Serum ve diğer vücut sıvılarında Ag aranması

İnvaziv pulmoner aspergilloz İnhalasyon Hematojen yayılım Lenfoid ve myeloid lösemiler Kültür sensitivitesi <%30 Serum ve diğer vücut sıvılarında Ag aranması

Galaktomannan duyarlılık %67-100

özgüllük %86-99

Hastanın immün durumu Diyet (tahıl ürünleri, makarna vb) Antifungal-antibiyotik tedavisi (TZP başta)

Galaktomannan duyarlılık %67-100

özgüllük %86-99

Hastanın immün durumu Diyet (tahıl ürünleri, makarna vb) Antifungal-antibiyotik tedavisi (TZP başta)

58y, erkek hasta, ALL kemoterapi

27.11.2012 73

48 y, immünkompromize, yatan hasta

Tomurcuklanan , hif yapan mayalar görüldüCandida albicans üredi.

Nadir olarak etkenHistopatoloji !!!

48 y, immünkompromize, yatan hasta

27.11.2012 75

38 y, immünkompromize

38 y,immünkompromize

Strongyloides larvasıhareketi

Balgam- Gram boyama

27.11.2012 78Strongyloides

38 y, immünkompromize

Strongyloides KOAH Kemoterapi Organ transplantasyonu Ciddi yanık Malnütrisyon AIDS

Strongyloides KOAH Kemoterapi Organ transplantasyonu Ciddi yanık Malnütrisyon AIDS

68y, poliklinik hastası

27.11.2012 80

68y, poliklinik hastası

27.11.2012 81

35 y, poliklinik hastası

İyi dekolorizeedilmemiş prep.

48 y, yoğun bakım hastası

ArtefaktFazla kümelenmeDiğer alanlarda yok

27.11.2012 84

TEŞEKKÜR EDERİMTEŞEKKÜR EDERİM