Ambliopia (Valutazione Iniziale e in Follow-up) · PDF fileApril 2007 International Council of...

April 2007

International Council of Ophthalmology

ICO International Clinical Guidelines

Ambliopia (Valutazione Iniziale e in Follow-up) (Valutazioni: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II)

Anamnesi (Elementi chiave) • Sintomi e segni oculari (A:III) • Anamnesi oculare (A:III) • Anamnesi sistemica, compreso esame delle patologie prenatali, perinatali e postnatali (A:III) • Anamnesi familiare, riguardante condizioni oculari e malattie sistemiche di rilevanza clinica (A:III)

Esame obiettivo iniziale (Elementi chiave)

• Acuità visiva e valutazione del pattern di fissazione (A:III) • Parallelismo degli assi visivi e motilità oculare (A:III) • Valutazione della reattività e funzionalità pupillare (A:III) • Esame obiettivo esterno (A:III) • Valutazione del segmento anteriore (A:III) • Refrazione in cicloplegia/schiascopia (A:III) • Valutazione del fondo oculare (A:III) • Test di binocularità/stereopsi (A:III)

Gestione

• Scegliere il trattamento in base all’età del paziente, acuità visiva, compliance ai trattamenti precedenti; stato fisico, sociale e psicologico. (A:III) • Obiettivo della terapia é ottenere la equalizzazione/normalizzazione della fissazione o della acuità visiva. (A:III) • Una volta ottenuta la massima acuità visiva, la terapia dovrebbe essere ridotta o sospesa. (A:III)

Follow-up • Le visite di Follow-up dovrebbero includere:

- anamnesi relativa al periodo di follow-up (A:III) - tolleranza alla terapia (A:III) - valutazione ed esami se necessario (A:III)

Intervallo delle valutazioni dell’ambliopia durante il periodo di trattamento (A:III)

Età (anni)

Alta Percentuale di Occlusione (≥70% del tempo di osservazione)

Bassa Percentuale di Occlusione (≥70% del tempo di osservazione ) o Penalizzazione

Durata del Trattamento o di Osservazione

0-1 1-4 settimane 2-8 settimane 1-4 mesi

1-2 2-8 settimane 2-4 mesi 2-4 mesi






Educazione del paziente

• Discussione della diagnosi, gravità della malattia, pianificazione della prognosi e della terapia con il paziente, con i genitori e/o tutori. (A:III)

• Spiegare la patologia e coinvolgere la famiglia per un approccio collaborativo alla terapia (A:III)

Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies.

Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ risaputo che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html.) Traduzione a cura di: Dr. Chiara Basiricò Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia

Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna – Italia

International Council of Ophthalmology 945 Green Street San Francisco, CA 94133 United States of America Fax: (415) 409-8403 Web: www.icoph.org

April 2007


ICO International Clinical Guidelines:

Blefariti (Valutazione Iniziale e di Follow-up) (Valutazioni: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II)

Anamnesi • Sintomi e segni oculari (A: III) • Momento della giornata in cui i sintomi peggiorano (A: III) • Durata dei sintomi (A: III) • Presentazione unilaterale o bilaterale (A: III) • Fattori aggravanti (A: III) (p.es., fumo, allergeni, vento, lenti a contatto, bassa

umidità, retinoidi, dieta e consumo di alcol, makeup oculare) • Sintomi correlati a malattie sistemiche (A: III) (p.es., rosacea, allergie) • Terapie topiche e sistemiche attualmente o precedentemente assunte (A: III) • Recente contatto con individui infetti (C: III) (p.es., pediculosi) • Anamnesi oculare (p.es., precedente chirurgia oculare e palpebrale, traumi locali,

comprese le lesioni meccaniche, termiche, chimiche e da radiazioni) (A:III) • Anamnesi sistemica (p.es., malattie dermatologiche, come la rosacea, la dermatite

atopica e l’ herpes zoster oftalmico) (A:III)

Esame obiettivo iniziale • Acuità visiva (A: III) • Esame obiettivo esterno

o Cute (A: III) o Palpebre (A: III)

• Biomicroscopia alla lampada a fessura o Film lacrimale (A: III) o Margine palpebrale anteriore (A: III) o Ciglia (A: III) o Margine palpebrale posteriore (A: III) o Congiuntiva tarsale (A: III) o Congiuntiva bulbare (A: III) o Cornea (A: III) o Misurazione della IOP (A: III)

Test diagnostici

• Esami colturali possono essere indicati per i pazienti con blefariti anteriori ricorrenti con grave infiammazione così come per i pazienti che non rispondono alla terapia. (A: III)

• La biopsia della palpebra può essere indicata per escludere la possibilità di carcinoma in caso di asimmetria marcata, di resistenza alla terapia o per calazi singoli ricorrenti che non rispondono bene alla terapia. (A: II)

• Consultarsi con il patologo prima di ottenere la biopsia se si sospetta un carcinoma a cellule sebacee. (A: II)

Gestione • Trattare i pazienti con blefarite inizialmente con impacchi caldi e igiene palpebrale.

(A: III) • Per i pazienti con blefarite stafilococcica, può essere prescritto un antibiotico topico,

come l'eritromicina, da applicare una o più volte al giorno o prima di coricarsi sulle palpebre, per una o più settimane. (A: III)

• Per i pazienti con disfunzione della ghiandola di Meibomio, i cui sintomi e segni cronici non sono adeguatamente controllati con l'igiene delle palpebre, possono essere prescritte tetracicline per via orale. (A: III)

• Un breve trattamento a base di corticosteroidi topici può essere utile per l’infiammazione della superficie oculare o delle palpebre. Dovrebbe essere utilizzata la dose minima efficace di corticosteroidi ed evitata la terapia a lungo termine, se possibile. (A: III)

Follow-up • Le visite di follow-up dovrebbero comprendere:

o Anamnesi (A: III) o Acuità visiva (A: III) o Esame obiettivo esterno (A: III) o Biomicroscopia alla lampada a fessura (A: III)

• Se viene prescritta la terapia con corticosteroidi, rivalutare il paziente entro un paio di settimane per misurare la IOP, valutare la risposta alla terapia e la compliance al trattamento

Educazione del paziente • Istruire i pazienti sulla cronicità e la possibilità di recidive della malattia. (A: III) • Informare i pazienti che spesso i sintomi possono essere migliorati, ma raramente

eliminati. (A: III) • Avvisare il paziente che anche se gli impacchi caldi e l’ igiene palpebrale risultano

efficaci, spesso, i sintomi recidivano se il trattamento viene interrotto, quindi può essere necessario eseguirlo a lungo termine. (A: III)

Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità

dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ risaputo che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni).

(Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html.) Traduzione a cura di: Dr. Maria Elisa Scarale – Dr. Nicole Balducci Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna – Italia


April 2007


ICO International Clinical Guidelines:

CATARATTA (Valutazione iniziale e follow-up) (Valutazione: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Anamnesi alla visita iniziale

• Sintomi (A:II) • Anamnesi oculare (A:III) • Anamnesi sistemica (A:III) • Valutazione della funzionalità visiva soggettiva (A:II)

Esame obiettivo iniziale

• Acuità visiva, con correzione (A:III) • Valutazione della miglior acuità visiva (con correzione quando indicato) (A:III) • Parallelismo degli assi visivi oculare e motilità (A:III) • Funzionalità e reattività pupillare (A:III) • Misurazione della pressione intraoculare (IOP) (A:III) • Esame obiettivo esterno (A:III) • Biomicroscopia con lampada a fessura (A:III) • Valutazione del fundus (in midriasi farmacologica) (A:III) • Ultrasonografia B-scan (quando il fondo non è esplorabile) • Valutazione delle condizioni psico-fisiche (B:III)

Gestione

• Il trattamento è indicato quando la funzionalità visiva non soddisfa le necessità del paziente e l’intervento di cataratta porterebbe a un miglioramento visivo (A:II)

• L’intervento di cataratta è indicato quando la riduzione del visus è indotta dalla lente o quando è necessario visualizzare il fundus in un occhio che ha presumibili potenzialità visive (A:III)

• L’intervento non dovrebbe essere eseguito nelle seguenti condizioni: (A:III) lenti o sussidi visivi forniscono un visus che soddisfi le necessità dei pazienti, la chirurgia non può migliorare la funzionalità visiva; il paziente non può sottoporsi con sicurezza all’intervento per la coesistenza di condizioni cliniche o oculari sfavorevoli; non possono essere eseguite le adeguate cure postoperatorie.

• Le stesse indicazioni all’intervento sono valide anche per l’occhio controlaterale (A:II) (lo scopo principale è mantenere la funzione binoculare)

Gestione preoperatoria

Il chirurgo ha le seguenti responsabilità:

• Valutare il paziente pre - operatoriamente (A:III) • Accertarsi che i sintomi, i risultati e le indicazioni all’intervento siano stati valutati

accuratamente (A:III) • Informare il paziente circa i rischi, i benefici e i risultati attesi dall’intervento (A:III) • Pianificare l’intervento, inclusa la selezione della IOL (A:III) • Visionare gli esiti delle valutazioni diagnostiche e prechirurgiche con il paziente (A:III) • Programmare il piano di cure postoperatorio e informare il paziente sulle precauzioni

da rispettare (A:III)

Follow-up

• I pazienti ad alto rischio dovrebbero essere visitati entro 24 ore dall’intervento (A:III) • Solitamente i pazienti dovrebbero essere visitati entro 48 ore dalla chirurgia (A:III) • La visita post-operatoria dovrebbe consistere in :

o anamnesi, inclusa la comparsa di nuova sintomatologia o l’uso di farmaci nel post-operatorio (A:III)

o valutazione della funzionalità visiva soggettiva (A:III) o valutazione della funzionalità visiva (acuità visiva, con e senza foro

stenopeico)(A:III) o misurazione della pressione intraoculare (IOP) (A:III) o biomicroscopia alla lampada a fessura (A:III)

Capsulotomia Nd:YAG laser

• Il trattamento è indicato quando la funzionalità visiva non soddisfa le necessità del paziente a causa dell’opacità del sacco capsulare posteriore o quando viene ostacolata la visualizzazione del fundus (A:III)

• Istruire il paziente circa i sintomi del distacco posteriore di vitreo, delle rotture retiniche e del distacco di retina. E sulla necessità di una valutazione immediata qualora si presentino questi sintomi (A:III)


• Informare i pazienti monocoli funzionali circa i benefici e i rischi della chirurgia, incluso quello di cecità. (A:III)

Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziali. Sebbene si possa essere tentati di paragonare queste a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica precludono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Queste includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ assodato che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html .)

Traduzione a cura di: Dr. Laura Sapigni - Dr. Roberto Gattegna Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia


April 2007



Cheratite batterica (Valutazione Iniziale) (Valutazioni: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II)

Anamnesi • Sintomi oculari (A: III) • Uso delle lenti a contatto (A: II) • Anamnesi oculare (A: III) • Anamnesi e terapie sistemiche (A: III) • farmaci oculari attuali e recenti (A: III) • Farmacoallergie (A: III)

Esame obiettivo • Acuità visiva (A: III) • Aspetto generale del paziente (B: III) • Esame del volto (B: III) • Palpebre e loro chiusura (A: III) • Congiuntiva (A: III) • Apparato nasolacrimale (B: III) • Sensibilità corneale (A: III) • Biomicroscopia alla lampada a fessura

o Margini palpebrali (A: III) o Congiuntiva (A: III) o Sclera (A: III) o Cornea (A: III) o Camera anteriore (A: III) o Vitreo anteriore (A: III)

• Occhio controlaterale (A: III)

Test diagnostici • Gestire la maggior parte dei casi acquisiti in comunità con la terapia empirica,

senza strisci o colture. • Indicazioni per strisci e colture:

o Cheratite severa o minacciosa, di sospetta origine microbica, prima di iniziare la terapia (A: III)

o Un grande infiltrato corneale che si estende fino alla metà dello stroma profondo (A: III)

o Di natura cronica (A: III) o Non responsiva alla terapia antibiotica ad ampio spettro (A: III) o Caratteristiche cliniche suggestive di cheratite fungina, amebica o

micobatterica (A: III) • L’ ipopion, che si verifica in occhi con cheratite batterica, di solito è sterile, e non

deve essere eseguito il prelievo di acqueo o vitreo a meno che non vi sia un sospetto elevato di endoftalmite microbica. (A: III)

• Gli scrapings corneali per la coltura devono essere inoculati direttamente su terreni di coltura appropriati per massimizzare la resa della coltura. (A: III) Se questo non è fattibile, posizionare il campione in mezzi di trasporto. (A: III) In entrambi i casi, incubare immediatamente le colture o portarle tempestivamente al laboratorio. (A: III)

Gestione • I colliri antibiotici sono preferiti nella maggioranza dei casi. (A: III) • Inizialmente uso topico di antibiotici ad ampio spettro nel trattamento empirico di

presunte cheratiti batteriche. (A: III) • Per cheratiti centrali o gravi (p.es., profondo coinvolgimento stromale o infiltrato

più grande di 2 mm con vasta suppurazione), utilizzare una dose di carico (p.es., ogni 5-15 minuti per le prime 1- 3 ore), seguita da applicazioni frequenti (p.es. , ogni 30-60 minuti circa). (A: III) Per cheratiti meno gravi, è appropriato un regime di dosaggio meno frequente. (A: III)

• Usare la terapia sistemica per le cheratiti gonococciche. (A: II) • In generale, modificare la terapia iniziale, quando vi è una mancanza di

miglioramento o di stabilizzazione entro 48 ore. (A: III) • Per i pazienti trattati con corticosteroidi topici oculari, al momento della

presentazione della sospetta cheratite batterica, ridurre o eliminare gli steroidi fino a quando l'infezione è stata controllata. (A: III)

• Quando gli infiltrati corneali compromettono l'asse visivo, si può aggiungere la terapia con corticosteroidi topici dopo almeno 2 o 3 giorni di progressivo miglioramento con il trattamento antibiotico topico. (A: III) Continuare gli antibiotici topici ad alti livelli con una diminuzione graduale. (A: III)

• Esaminare i pazienti entro 1-2 giorni dopo l'inizio della terapia con corticosteroidi topici. (A: III)

Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ risaputo che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html .) Traduzione a cura di: Dr. Maria Elisa Scarale – Dr. Nicole Balducci Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia

Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia


April 2007



Cheratite batterica (Raccomandazioni per la Gestione)

(Valutazioni: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II)

Follow-up

• La frequenza dipende dalla gravità della malattia, ma bisogna seguire i casi gravi, almeno inizialmente, ogni giorno fino al miglioramento clinico o la documentata stabilizzazione. (A: III)


• Informare i pazienti coi fattori di rischio che predispongono a cheratite batterica sul loro rischio relativo, i segni e sintomi di infezione, e di consultare immediatamente un oculista se si manifestano segni o sintomi di allarme. (A: III)

• Educare sulla natura distruttiva della cheratite batterica e sulla necessità di un rigoroso rispetto della terapia. (A: III)

• Discutere della possibilità di perdita visiva permanente e della necessità di una futura riabilitazione visiva. (A: III)

• Educare i pazienti con lenti a contatto circa un aumentato rischio di infezione associato alle lenti a contatto, all'uso durante la notte, e all'importanza di aderire alle tecniche di igiene delle lenti a contatto. (A: III)

• Indirizzare i pazienti con un significativo deficit visivo o con cecità verso la riabilitazione visiva, se non sono candidati alla chirurgia (vedi www.aao.org / SmartSight). (A: III)

Terapia antibiotica della cheratite batterica [A: III]

Microorganismo Antibiotico Concentrazione topica

Dose sottocongiuntivale

Nessun organismo o più

Cefazolina con tobramicina o

50 mg / ml 100 mg in 0,5 ml

tipi di organismi individuati

gentamicina o fluorochinoloni *

9-14 mg / ml

Vari **

20 mg in 0,5 ml

Cocchi Gram-positivi

Cefazolina

Vancomicina ***

Bacitracina ***

Fluorochinoloni *

50 mg / ml

15-50 mg / ml

10.000 UI

Vari **

100 mg in 0,5 ml

25 mg in 0,5 ml

Bastoncelli Gram-negativi

Tobramicina o gentamicina Ceftazidime fluorochinoloni

9-14 mg / ml 50 mg / ml Vari **

20 mg in 0,5 ml 100 mg in 0,5 ml

Cocchi Gram-negativi ****

Ceftriaxone Ceftazidime Fluorochinoloni

50 mg / ml 50 mg / ml Vari **

100 mg in 0,5 ml 100 mg in 0,5 ml

Micobatteri tubercolari

Amikacina Claritromicina Azitromicina ***** Fluorochinoloni

20-40 mg / ml 10 mg / ml 10 mg / ml Vari **

20 mg in 0,5 ml

Nocardia Sulfacetamide Amikacina Trimetoprim / Sulfametossazolo: sulfametoxazolo trimetoprim

100 mg / ml 20-40 mg / ml

16 mg / ml 80mg/ml

20 mg in 0,5 ml

* Pochi cocchi gram-positivi sono resistenti al gatifloxacina e moxifloxacina rispetto agli altri fluorochinoloni. ** Ciprofloxacina 3 mg / ml; gatifloxacina 3 mg / ml; levofloxacina 15 mg / ml; moxifloxacina 5 mg / ml; ofloxacina 3 mg / ml; tutte disponibili in commercio a tali concentrazioni. *** Per le specie resistenti di Enterococcus e Staphylococcus e per i pazienti con allergia alla penicillina. Vancomicina e bacitracina non hanno alcuna attività verso i gram-negativi e non dovrebbero essere utilizzate come agente singolo nel trattamento empirico della cheratite batterica. **** La terapia sistemica è necessaria per sospetta infezione da gonococco. ***** dati tratti da Chandra NS, Torres MF, Winthrop KL. Cluster Mycobacterium chelonae keratitis cases following laser in-situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2001; 132: 819-30.

Prefazione alle linee guida:

Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ risaputo che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html .) Traduzione a cura di: Dr. Maria Elisa Scarale – Dr. Nicole Balducci Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia



April 2007



Chirurgia Refrattiva (Valutazione Iniziale e in Follow-up)


Anamnesi (Elementi chiave) • Stato della funzione visiva (A:III) • Anamnesi oculare (A:III) • Anamnesi sistemica (A:III) • Farmaci (A:III)


• Acuità visiva senza correzione (A:III) • Refrazione in libero gioco e se necessario in ciclopegia (A:III) • Topografia corneale computerizzata (A:III) • Misura dello spessore corneale centrale (A:III) • Valutazione del film lacrimale (A:III) • Valutazione del parallelismo e della motilità oculare (A:III)

Gestione • Interrompere l’utilizzo delle lenti a contatto prima degli esami e delle procedure

preoperatorie (A:III) • Informare il paziente sui potenziali rischi, benefici e le alternative delle varie

procedure di chirurgia refrattiva (A:III) • Fornire il consenso informato; al paziente dovrebbe essere data l’opportunità di

avere una risposta a tutte le domande prima dell’intervento (A:III) • Per il LASIK, lo spessore dello stroma corneale residuo non dovrebbe essere

inferiore a 250 um (A:III) • Controllare e calibrare la strumentazione prima dell’intervento (A:III)

• Accertarsi dell’identità del paziente, dell’occhio da operare e che i parametri siano stati inseriti correttamente nel computer del laser ad eccimeri (A:III)

Valutazione postoperatoria • Il chirurgo è responsabile della gestione postoperatoria (A:III) • Per le procedure che prevedono l’ablazione corneale superficiale, visitare il

paziente il giorno seguente all’intervento e successivamente ogni due o tre giorni fino a quando l’epitelio si sia completamente rimarginato (A:III)

• Per il LASIK senza complicanze, visitare entro le 48 ore successive all’intervento, effettuare una seconda visita da 1 a 4 settimane dopo l’intervento e ulteriori visite, se opportune (A:III)


Discutere i rischi ed i benefici della procedura pianificata con il paziente. (A:III) Gli argomenti della discussione comprendono i seguenti punti:

• Entità dei miglioramenti refrattivi attesi

• Errori rifrattivi residui

• Eventuale correzione con lenti per lontano e per vicino dopo l’intervento

• Riduzione della acuità visiva massima nel tempo

• Effetti collaterali e complicanze (p.e. cheratiti infettive, cheratiti sterili, estasia corneale)

• Variazioni della funzione visiva non necessariamente misurata con E di Snellen, compresi bagliori e funzionalità in condizioni di bassa luminanza

• Disturbi in condizioni scotopiche (p.e. sensazione di bagliori, aloni) sviluppati o peggiorati; particolare considerazione deve essere rivolta a questo aspetto per pazienti con alti gradi di ametropia o per individui che richiedono un alto livello di acuità visiva in condizione di bassa luminanza.

• Effetti sull’allineamento oculare

• Sintomi di occhio secco sviluppati o peggiorati

• Vantaggi e svantaggi della monovisione (per pazienti presbiti)

• Vantaggi e svantaggi delle tecniche di ablazione convenzionale e guidata

• Vantaggi e svantaggi di una chirurgia rifrattiva bilaterale nello stesso giorno rispetto a quella sequenziale. Poiché la visione potrebbe essere ridotta per un periodo successivo alla chirurgia refrattiva effettuata bilateralmente nello stesso giorno, il paziente dovrebbe essere informato che attività come la guida potrebbero non essere possibili per settimane

• Programmazione del cure postoperatorie (definizione della terapia e dei responsabili delle cure)

Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ risaputo che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html .) Traduzione a cura di: Dr. Chiara Basiricò Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia



April 2007



Chiusura d’angolo primaria (Valutazione iniziale e Terapia)

(Valutazione: A: Estremamente importante, B: Moderatamente importante, C: Rilevante ma non critico. Livello di Evidenza: I: Forte, II: Sostanziale ma carente di qualcosa rispetto alla I, III: Consenso dell’opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Anamnesi iniziale (Elementi chiave)

• Anamnesi sistemica (es: uso di farmaci topici o sistemici) (A:III) • Anamnesi oculare (sintomi suggestivi di attacchi intermittenti da chiusura d’angolo)

(A:III) • Anamnesi familiare di glaucoma acuto da chiusura d’angolo (B:II)


• Acuità visiva (A:III) • Stato refrattivo (A:III) • Pupille (A:III) • Biomicroscopia alla lampada a fessura (A:III)

o Infiammazione in camera anteriore suggestiva di un recente o attuale attacco o Edema corneale o Profondità della camera anteriore centralmente e perifericamente o Atrofia iridea, specie quelle a settore, sinechie posteriori o pupilla lievemente

dilatata o Segni di pregressi attacchi da chiusura d’angolo

• Misurazione della pressione intra-oculare (IOP) (A:III) • Gonioscopia di entrambi gli occhi (A:III) • Valutazione del fondo e della testa del nervo ottico usando l’oftalmoscopia diretta o

la biomicroscopia (A:III)

Diagnosi • Stabilire una diagnosi di chiusura d’angolo primaria, escludendo forme secondarie

(A:III) Piano di gestione per quei pazienti nei quali l’iridotomia è indicata

• Trattare una chiusura d’angolo primaria con iridotomia laser o iridectomia chirurgica se l’iridotomia laser non può essere eseguita con successo. (A:III)

• Negli attacchi acuti da chiusura d’angolo, in genere usare in primis la terapia medica per abbassare la IOP, ridurre il dolore e l’edema corneale in vista della iridotomia. (A:III)

• Eseguire una iridotomia profilattica nell’occhio adelfo se l’angolo irido-corneale è anatomicamente stretto. (A:II)

• In quei pazienti che necessitano di una iridectomia chirurgica bilaterale, qualora fattibile, eseguire la chirurgia su un occhio alla volta (con un intervallo di alcuni giorni di differenza), per evitare complicanze bilaterali simultanee. (A:III)

Chirurgia e terapia post-operatoria per i pazienti con iridotomia

• Assicurarsi che il paziente riceva una terapia post-operatoria adeguata. (A:III) L’iter pre e post iridotomia include:

o Consenso informato (A:III) o Almeno una valutazione preoperatoria da parte del chirurgo (A:III) o Almeno un controllo pressorio tra 30 e 120 minuti dopo l’intervento laser

(A:II) o Uso di farmaci anti-infiammatori topici nel periodo post-operatorio, qualora

non controindicati (A:III) • Le visite di follow up includono:

o Valutazione della pervietà dell’iridotomia (A:III) o Misurazione della IOP (A:III) o Gonioscopia, se non eseguita immediatamente dopo l’iridotomia (A:III) o Dilatazione pupillare per ridurre il rischio di formazione di sinechie posteriori

(A:III) o Valutazione del fundus oculi (A:III)

• Usare peri-operatoriamente farmaci per evitare improvvisi spikes pressori, specie in pazienti con malattia grave. (A:III)

• Indirizzare ed incoraggiare pazienti con significativa riduzione visiva o cecità ad usare la riabilitazione visiva ed i servizi sociali. (A:III)

Valutazione e follow up di pazienti con iridotomia:

• Dopo l’iridotomia, seguire i pazienti con neuropatia ottica glaucomatosa come specificato nel glaucoma primario ad angolo aperto. (A:III)

• Seguire tutti gli altri pazienti come specificato nel glaucoma primario ad angolo aperto. (A:III)

Educazione per i pazienti se l’iridotomia non viene eseguita: • Informare i pazienti a rischio di chiusura acuta d’angolo circa i sintomi di attacchi

acuti da chiusura d’angolo ed instruirli a riferirli immediatamente qualora i sintomi si presentassero. (A:III)

• Mettere in guardia i pazienti del pericolo di usare farmaci che potrebbero causare dilatazione pupillare ed indurre un attacco acuto da chiusura d’angolo. (A:III)

Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ risaputo che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni).

(Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html .) Traduzione a cura di: Dr. Ernesto Strobbe Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia


April 2007



Congiuntivite (Valutazione Iniziale e Terapia) (Valutazione: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Anamnesi

• Segni e sintomi oculari (per es., prurito, secrezione, irritazione, dolore, fotofobia, visione offuscata) (A:III)

• Durata dei sintomi (A:III) • Fattori esacerbanti (A:III) • Presentazione unilaterale o bilaterale (A:III) • Caratteristiche della secrezione (A:III) • Recente contatto con un individuo infetto (A:III)f • Trauma (meccanico, chimico, ultravioletto) (A:III) • Utilizzo di lenti a contatto (per es., tipo di lenti, igiene e regime di utilizzo) (A:III)_ • Sintomi e segni potenzialmente correlate a malattie sistemiche (per es., infezioni del

tratto genitourinario, disuria, infezioni delle vie respiratorie superiori, lesioni della pelle e delle mucose) (A:III)

• Allergie, asma, eczema (A:III) • Uso di farmaci sistemici o topici (A:III) • Uso di prodotti per la cura personale (A:III) • Anamnesi patologica oculare (per es., precedenti episodi di congiuntiviti (A:III) e

precedente chirurgia oftalmica) (B:III) • Anamnesi patologica sistemica (per es., compromissione del sistema immunitario,

malattie sistemiche attuali o passate) )(B:III) • Abitudini di vita (per es., fumo, lavoro e hobby, viaggi e attività sessuale) (C:III)

Esame obiettivo

• Acuità visiva (A:III) • Esame obiettivo esterno • linfoadenopatia regionale (soprattutto preauriculare) (A:III) • Pelle (A:III) • Anomalie delle palpebre e degli annessi (A:III) • Congiuntiva (A:III) • Biomicroscopia alla lampada a fessura • Margini palpebrali (A:III)

• Ciglia (A:III) • Puntini e canalini lacrimali (B:III) • Congiuntiva tarsale e del fornice (A:II) • Congiuntiva bulbare/limbus (A:II) • Cornea (A: I) • Camera anteriore/iride (A:III) • Aspetto dopo colorazione (congiuntiva e cornea) (A:III)

Test diagnostici • Sono indicati in tutti i casi di sospetta congiuntivite neonatale infettiva esami

culturali, strisci per la citologia e colorazioni speciali. (A: I) • In caso di sospetta congiuntivite gonococcica sono raccomandati strisci per la

citologia e speciali colorazioni. (A:II) • Confermare la diagnosi della congiuntivite da Clamidia dell'adulto e del neonato

con test immunodiagnostici e/o culturali. (A:I) • Eseguire una biopsia della congiuntiva bulbare e prendere di un campione da

un'area sana adiacente al limbus in un occhio con infiammazione attiva quando si sospetta un pemfigoide oculare . (A:III)

• Una biopsia a tutto spessore è indicata nei casi di sospetto carcinoma sebaceo. (A:II)

Gestione • Evitare l'uso indiscriminato di antibiotici topici o corticosteroidi perché gli

antibiotici possono indurre tossicità e i corticosteroidi possono prolungare infezioni da adenovirus e peggiorare le infezioni da virus dell’ herpes simplex (A:III)

• Trattare la congiuntivite allergica lieve con un agente antiistaminico/vasocostrittore da banco o antagonisti del recettore H1 dell’istamina di seconda generazione per via topica. (A:I) Se la condizione è ricorrente o persistenti, utilizzare uno stabilizzatore delle mast cellule. (A: I)

• Per le cheratocongiuntiviti correlate all’utilizzo di lenti a contatto, interrompere l’utilizzo delle lenti a contatto per 2 o più settimane. (A:III)

• Se sono indicati i corticosteroidi, prescrivere la minima quantità basandosi sulla risposta del paziente e sulla tollerabilità (A:III)

• Se vengono utilizzati corticosteroidi, eseguire la misurazione della pressione intraoculare basale. (A:III)

• Utilizzare antibiotici sistemici per congiuntiviti causate da Neisseria gonorrhoeae [A: I] o Chlamydia trachomatis. (A:II)

• Trattare i partners sessuali per ridurre al minimo la reiterazione e la diffusione della malattia quando la congiuntivite è associata a malattie sessualmente trasmesse e inviare i pazienti e i loro partners sessuali dal medico specialista appropriato. (A:III)

• Inviare i pazienti con manifestazione di una malattia sistemica da un medico specialista appropriato. (A:III)

Valutazione di follow-up • Le visite di follow-up dovrebbero includere

o Anamnesi relativa al periodo di follow-up (A:III)

o Acuità visiva (A:III) o Biomicroscopia alla lampada a fessura (A:III)

• Se vengono utilizzati corticosteroidi, eseguire una misurazione periodica della pressione intraoculare e dilatare la pupilla per valutare cataratta e glaucoma (A:III)

Educazione del paziente • Consigliare ai pazienti con forme contagiose come ridurre o evitare la diffusione

della patologia nella comunità. [A:III] • Informare i pazienti che richiedono ripetute terapie a breve termine con

corticosteroidi topici sulle potenziali complicanze legate al loro utilizzo. [A:III] • Consigliare ai pazienti con congiuntivite allergica che potrebbe essere utile il

lavaggio frequente dei vestiti e un bagno/doccia prima di andare a dormire. [B:III]


Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ risaputo che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire

aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html .) Traduzione a cura di: Dr. Maria Grazia Tedeschi – Dr. Nicole Balducci Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia


April 2007



Degenerazione maculare legata all’età (Valutazione iniziale e Follow-up)

(Valutazioni: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Anamnesi alla visita iniziale (elementi chiave)

• Sintomi (metamorfopsie e riduzione visiva) (A:II) • Farmaci e integratori alimentari (B:III) • Anamnesi oculare (B:II) • Anamnesi generale (ogni reazione di ipersensibilità) (B:II) • Anamnesi familiare, in particolare precedenti casi di Degenerazione maculare legata all’età (AMD) (B:II) • Stile di vita, in particolare fumo (B:II)

Esame obiettivo iniziale (elementi chiave)

• Acuità visiva (A:III) • Valutazione biomicroscopica bilaterale della macula (A:III)

Test aggiuntivi Per la stadiazione della Degenerazione maculare legata all’età (AMD) è indicata la Fluorangiografia retinica (FAG) (A:I) o quando il paziente lamenta nuove metamorforpie o quando il paziente ha un ingiustificato annebbiamento visivo o quando l’esame obiettivo rivela un sollevamento dell’EPR o della retina,

emorragie sottoretiniche, essudati duri o fibrosi sottoretinica o per evidenziare la presenza della neovascolarizzazione coroideale (CNV) e

determinarne l’entità, il tipo, la dimensione e la localizzazione e calcolare la percentuale della lesione costituita da neovascolarizzazione coroideale classica (CNV)

o per stabilire il trattamento (fotocoagulazione laser o terapia fotodinamica (PDT) con verteporfina)

o per identificare la persistenza o la recidiva di neovascolarizzazione coroideale (CNV) o per determinare la causa di calo visivo non spiegabile con esami clinici

ogni centro di fluorangiografia dovrebbe essere dotato di un piano di emergenza e di un protocollo per minimizzare i rischi e la gestione di ogni complicanza (A:III) Anamnesi alla visita di follow-up • Sintomi visivi, tra cui riduzione visiva e metamorfopsie (A:II) • Cambiamenti della terapia e degli integratori alimentari (B:III) • Anamnesi oculare relativa al periodo di follow-up (B:III) • Anamnesi generale relativa al periodo di follow-up (B:III) • Cambiamenti dello stile di vita in particolare fumo (B:II) Esame obiettivo di follow-up • Acuità visiva (A:III) • Valutazione biomicroscopica bilaterale del fondo oculare (A:III) Follow-up dopo trattamento per degenerazione maculare legata all’età (AMD) neovascolare

• Valutare rischi, benefici e complicanze con il paziente, e ottenere il consenso informato (A:III)

• Valutare il paziente trattato con iniezione intravitreale di Ranibizumab circa 4 settimane dal trattamento (A:III)

• Valutare il paziente trattato con iniezione intravitreale di Bevacizumab dalle 4 alle 8 settimane dopo il trattamento (A:III)

• Valutare il paziente trattato con iniezione intravitreale di Pegaptanib sodium nelle 6 settimane successive al trattamento (A:III)

• Valutare ed effettuare una fluorangiografia retinica (FAG) al massimo ogni 3 mesi per i 2 anni seguenti al trattamento con terapia fotodinamica (PDT) con verteporfina (A:I)

• Esaminare il paziente trattato con fotocoagulazione laser circa 2- 4 settimane dopo il trattamento e poi dalle 4 alle 6 settimane (A:III)

• Tomografia ottica a Radiazione Coerente (OCT) (A:III), Fluorangiografia retinica (A:I), Fotografia del fondo (A:III) potrebbero essere utili per determinare segni di essudazione e dovrebbero essere effettuati quando clinicamente indicato

• Successive valutazioni dovrebbero essere effettuate in relazione all’evidenza clinica e in base al parere dell’oculista curante (A:III)


• Informare i pazienti della prognosi e delle potenzialità terapeutiche dei trattamenti in rapporto al loro stato funzionale oculare (A:III) • Incoraggiare i pazienti con degenerazione maculare legata all’età (AMD) precoce a sottoporsi a visite del fondo oculare con dilatazione per porre diagnosi precoce di AMD intermedia (A:III) • Informare i pazienti allo stadio intermedio riguardo i metodi di identificazione dei nuovi sintomi di neovascolarizzazione coroideale (CNV) e la necessità di informare l’oculista curante (A:III) • Istruire il paziente con il problema unilaterale a monitorare la vista nell’occhio controlaterale e di sottoporsi a visite periodicamente anche in assenza di sintomi e tempestivamente dopo l’insorgenza di nuovi e significativi sintomi visivi (A:III)

• Istruire i pazienti a riferire prontamente ogni sintomo suggestivo di endoftalmite incluso il dolore oculare o un aumento di fastidi, peggioramento dell’arrossamento, offuscamento o riduzione visiva, aumento della sensibilità alla luce e aumento del numero delle miodesopsie (A:III)

• incoraggiare i pazienti fumatori a smettere di fumare (A:I) poiché esistono dati osservazionali che supportano una relazione causale tra il fumo e la degenerazione maculare legata all’età (AMD) (A:II) oltre ad altri effetti benefici legati alla cessazione del fumo • Informare il paziente con funzionalità visiva residua limitata riguardo la riabilitazione visiva e i servizi sociali (A:III) Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziali. Sebbene si possa essere tentati di paragonare queste a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica precludono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Queste includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali.

Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ assodato che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html .) Traduzione a cura di: Dr. Laura Sapigni - Dr. Roberto Gattegna Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia


April 2007



DEGENERAZIONE MACULARE LEGATA ALL’ETA’ (INDICAZIONI PER LA GESTIONE)


Indicazioni al trattamento e follow-up per la degenerazione maculare senile

Trattamento consigliato Diagnosi indicata per il trattamento

Follow- up

Osservazione senza trattamento sia medico che chirurgico (A:I)

Non segni clinici di Degenerazione maculare legata all’età (AMD) (AREDS categoria 1) Degenerazione maculare legata all’età (AMD) precoce (AREDS categoria 2) Degenerazione maculare legata all’età (AMD) avanzata con atrofia geografica subfoveale bilaterale o cicatrice disciforme

Come indicato nel “Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation PPP” (A:III) Rivalutare il paziente tra i 6-24 mesi se asintomatico o tempestivamente in caso di nuovi sintomi suggestivi di neovascolarizzazione coroideale (CNV) (A:III) Non foto fundus o fluorangiografia salvo in presenza di sintomatologia (A:I)

Vitamine antiossidanti e integratori minerali come

Degenerazione maculare legata all’età (AMD)

Monitoraggio della visione per vicino monocularmente

indicato nello studio AREDS (A:I)

intermedia (AREDS categoria 3) Degenerazione maculare legata all’età (AMD) avanzata in un occhio (AREDS categoria 4)

(lettura/griglia di Amsler) (A:III) Rivalutare il paziente tra i 6-24 mesi se asintomatico o tempestivamente in caso di nuovi sintomi suggestivi di neovascolarizzazione coroideale (CNV) (A:III) Foto fundus se necessario Fluorangiografia retinica (FAG) se c’è evidenza di edema o se ci sono altri segni o sintomi di CNV

Iniezione intravitreale di Ranibizumab 0.5 mg come indicato dalla letteratura (A:I)

neovascolarizzazione coroideale (CNV) sottofoveali

Pazienti dovrebbero essere istruiti a riferire prontamente ogni sintomo suggestivo di endoftalmite incluso il dolore oculare o un aumento di fastidi, peggioramento dell’arrossamento, offuscamento o riduzione visiva, aumento della sensibilità alla luce e aumento del numero delle miodesopsie (A:III) Rivalutare circa dopo 4 settimane dal trattamento; successive valutazioni dovrebbero essere effettuate in relazione all’evidenza clinica e in base al parere dell’oculista curante (A:III) Monitorare la visione per vicino monoculare (lettura/griglia di Amsler)(A:III)

Iniezione intravitreale di Bevacizumab come indicato dalla letteratura (A:III) L’oculista dovrebbe provvedere a fornire un consenso informato appropriato nel rispetto dell’uso dei farmaci off-label (A:III)

Neovascolarizzazione coroideale (CNV) sottofoveali

Pazienti dovrebbero essere istruiti a riferire prontamente ogni sintomo suggestivo di endoftalmite incluso il dolore oculare o un aumento di fastidi, peggioramento dell’arrossamento, offuscamento o riduzione visiva, aumento della sensibilità alla luce e aumento del numero delle miodesopsie (A:III) Rivalutare dopo circa 4-8 settimane dal trattamento; successive valutazioni dovrebbero essere effettuate in relazione all’evidenza clinica e in base al parere dell’oculista curante (A:III) Monitorare la visione per vicino monoculare (lettura/griglia di Amsler)(A:III)

Iniezione intravitreale di Pegaptanib sodium come raccomandato dalla letteratura (A:I)

Neovascolarizzazione coroideale (CNV) sottofoveali, nuove o recidivanti, per lesioni prevalentemente classiche di dimensioni < 12 diametri papillari (MPS) Nelle forme minimamente classiche, o occulte senza componente classica, dove l’intera lesione è < 12 diametri papillari, emorragie sottoretiniche associate con CNV comprendenti < 50%

Pazienti dovrebbero essere preparati a riferire prontamente ogni sintomo suggestivo di endoftalmite incluso il dolore oculare o un aumento del fastidio, peggioramento dell’arrossamento, offuscamento o riduzione visiva, aumento della sensibilità alla luce e aumento del numero delle miodesopsie (A:III) Ritrattare ogni 6 settimane se

della lesione, e /o presenza lipidica e/o paziente che ha perso 15 o più lettere di acuità visiva durante le 12 settimane precedenti

necessario. (A:III) Monitorare la visione per vicino monoculare (lettura/griglia di Amsler)(A:III)

Terapia fotodinamica (PDT) con verteporfina come indicato nello studio TAP e VIP (A:I)

Nelle neovascolarizzazioni coroideali (CNV) sottofoveali, nuove o recidivanti, quando la componente classica è maggiore del 50% della lesione e se l’intera lesione è di dimensioni < 5400 um nel suo diametro lineare maggiore CNV occulte possono essere considerate da trattare con PDT quando la visione è inferiore a 20/50 o se la CNV è <4 diametri papillari (MPS) quando la visione è >20/50

Rivalutare circa ogni 3 mesi finché stabile, con ritrattamento se necessario(A:III) Monitorare la visione per vicino monoculare (lettura/griglia di Amsler)(A:III)

Fotocoagulazione laser come indicato nello studio MPS (A:I)

neovascolarizzazione coroideale (CNV) classica extrafoveale, nuova o recidivante Potrebbe essere considerato in caso di CNV iuxtapapillari

Rivalutare con fluorangografia circa 2-4 settimane dopo il trattamento poi dopo 4-6 settimane e successivamente in base al riscontro clinico e fluorangiografico (A:III) Ritrattare se necessario Monitorare la visione per vicino monoculare (lettura/griglia di Amsler)(A:III)

AMD: Degenerazione maculare legata all’età; AREDS: Age-related Eye Disease study; CNV:neovascolarizzazione coroideale; MPS: Macular photocoagulation study; PDT: terapia fotodinamica; TAP: Trattamento della degenerazione maculare legata all’età con terapia fotodinamica; VIP: Verteporfina in terapia fotodinamica

Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziali. Sebbene si possa essere tentati di paragonare queste a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica precludono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Queste includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ assodato che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html .) Traduzione a cura di: Dr. Laura Sapigni - Dr. Roberto Gattegna Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia

Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C.Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia


April 2007



Distacco Posteriore Di Vitreo, Rotture Retiniche e Degenerazione a Lattice (Valutazione Iniziale e Follow-Up)


Anamnesi alla visita iniziale (elementi chiave)

• Sintomi del distacco posteriore di vitreo (DPV) (A:I) • Anamnesi familiare (A:II) • Precedenti traumi oculari (A:III) • Miopia (A:II) • precedenti interventi chirurgici inclusa la sostituzione del cristallino (A:II)


• Valutazione del vitreo: cellule pigmentate, emorragie e addensamenti vitreali (A:III) • Esame della periferia del fondo con indentazione sclerale (A:III). Il metodo preferenziale per la valutazione di patologie della periferia vitreoretinica è l’oftalmoscopia indiretta con depressione sclerale (A:III)

Esami complementari

• Se non può essere valutata la periferia retinica, effettuare l’ecografia B-scan. (A:II) Se non vengono riscontrate anormalità sono consigliati frequenti controlli (A:III)

Gestione

Opzioni

Chirurgia e cure postoperatorie per i pazienti che ricevono trattamento

• Informare il paziente sui rischi relativi all’intervento, sui benefici e sulle alternative alla chirurgia (A:III) • Formulare un piano di cure post-operatorio e informare il paziente di queste disposizioni (A:III) • Avvisare il paziente di contattare prontamente un oculistica se si manifestano nuovi sintomi come nuove miodesopsie o una riduzione del campo visivo (A:II)

Anamnesi alla visita di Follow-up

• Anamnesi oculare relativa al periodo di follow-up (A:II) • Traumi oculari, inclusa la chirurgia, relativi al periodo di follow-up (A:II)

Tipo di lesione Trattamento

Lesione a ferro di cavallo acuta sintomatica trattamento immediato (A:II)

Lesione opercolata acuta sintomatica Trattamento non necessario (A:III)

Rottura retinica traumatica Solitamente da trattare (A:III)

Lesione a ferro di cavallo asintomatica Solitamente può essere monitorata senza trattamento (A:III)

Lesione opercolata asintomatica Trattamento raramente raccomandato (A:III)

Foro atrofico asintomatico Trattamento raramente raccomandato (A:III)

Degenerazione a lattice asintomatica senza fori

Non trattare a meno che il distacco posteriore di vitreo (DPV) causi una lesione a ferro di cavallo (A:III)

Degenerazione a lattice asintomatica con fori

Solitamente il trattamento non è richiesto (A:III)

Dialisi asintomatica Non vi è consenso unanime al trattamento e assenza di evidenza al trattamento

Foro atrofico, degenerazione a lattice o lesioni a ferro di cavallo asintomatiche controlaterali

Non vi è consenso unanime al trattamento e assenza di evidenza al trattamento

Esame obiettivo di Follow-up

• Acuità visiva (A:III) • Valutazione delle condizioni del vitreo con attenzione alla presenza di pigmento, emorragie o aderenze (A:II) • Esame della periferia del fondo con indentazione sclerale (A:II) • Se i mezzi diottrici sono opachi eseguire ultrasonografia B-scan (A:II) • I pazienti con emovitreo tale da oscurare i dettagli retinici e con ecografia B-scan negativa, dovrebbero essere visitati periodicamente. Negli occhi in cui si sospetta una lesione retinica bisognerebbe ripetere il B-scan dopo 4 settimane (A:III)


• Spiegare al paziente ad alto rischio di distacco di retina i sintomi del distacco posteriore di vitreo (DPV) e del distacco di retina, e dell’importanza di controlli ripetuti (A:II) • Spiegare ai pazienti ad alto rischio di distacco di retina l’importanza di informare il proprio oculista immediatamente, se dovessero manifestare un incremento delle miodesopsie, una riduzione del campo visivo o dell’acuità visiva (A:III)

Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziali. Sebbene si possa essere tentati di paragonare queste a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica precludono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Queste includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali.



April 2007



Esotropia (Valutazione Iniziale e in Follow-up)

(Valutazione: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II)

Anamnesi alla visita iniziale (elementi chiave)

• Sintomi e segni oculari (A:III) • Anamnesi oculare (momento dell’insorgenza e della frequenza della deviazione,

presenza o assenza di diplopia) (A:III) • Anamnesi sistemica (valutazione di fattori prenatali - natali- e postnatali) (A:III) • Anamnesi familiare, inclusa la presenza di strabismo, di ambliopia, chirurgia sui

muscoli extraoculari, malattie genetiche (A:III)


• Acuità visiva (A:III) • Parallelismo degli assi visivi (per vicino e per lontano) e motilità oculare (A:III) • Funzionalità dei muscoli extraoculari (A:III) • Presenza di nistagmo (A:III) • Valutazione dello stato sensoriale (A:III) • Refrazione in cicloplegia/schiascopia (A:III) • Valutazione del fondo oculare (A:III)

Gestione

• Considerare la possibilità di trattamento e di riallineamento tempestivo per tutte le forme di esotropia (A:III)

• Prescrivere lenti correttive per ogni forma di difetto refrattivo significativo (A:I)

• Se la correzione ottica non determina un parallelismo oculare, allora è raccomandato l’intervento chirurgico (A:III)

• trattare l’ambliopia significativa, prima di intervenire chirurgicamente sull’esotropia, per aumentare la probabilità di avere visione binoculare (A:III)

Follow-up

• Sono necessarie valutazioni periodiche prima del raggiungimento dello sviluppo completo dell’apparato visivo (A:II)

• l’ipermetropia dovrebbe essere valutata ogni 1-2 anni (A:III) • valutazioni in cicloplegia più frequenti sono indicate in caso di variazioni dell’acuità

visiva, ambliopia, o allineamento instabile (A:III) • se i risultati degli esami sono stabili il follow-up è indicato ogni 1-2 anni durante

l’adolescenza (A:I) Intervallo di valutazione dell’esotropia durante il follow – up (A:III)

Età (anni) Intervallo di valutazione (mesi*) 0-1 3-6 1-5 6-12 5 12-24 *visite più frequenti dovrebbero essere necessarie se è presente ambliopia o in caso rapido peggioramento


• Discutere la diagnosi con il paziente, con i genitori/o tutori, per migliorare la comprensione dei disturbi e ottenere una collaborazione nell’attuazione della terapia. (A:III)

• Predisporre un piano terapeutico in collaborazione con il paziente/o familiari/tutori (A:III)

Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziali.

Sebbene si possa essere tentati di paragonare queste a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica precludono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Queste includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ assodato che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html .) Traduzione a cura di: Dr. Laura Sapigni - Dr. Roberto Gattegna Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna – Italia


April 2007



Exotropia (Valutazione Iniziale e in Follow-up) (Valutazioni: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II)

Anamnesi (Elementi chiave) • Sintomi e segni oculari (A:III) • Anamnesi oculare (data di inizio e frequenza della deviazione, presenza o assenza di

diplopia) (A:III) • Anamnesi sistemica, compreso esame delle patologie prenatali, perinatali e

postnatali (A:III) • Anamnesi familiare, riguardante la presenza di strabismo, ambliopia, chirurgia

Sui muscoli extraoculari, malattie genetiche (A:III)

Esame obiettivo iniziale (Elementi chiave) • Acuità visiva (A:III) • Parallelismo degli assi visivi (per lontano e per vicino) e motilità oculare (A:III) • Funzione dei muscoli extraoculari (A:III) • Presenza di nistagmo (A:III) • Stato sensoriale (A:III) • Refrazione in cicloplegia/schiascopia (A:III) • Valutazione del fondo oculare (A:III)

Gestione • Considerare la possibilità di trattamento e di riallineamento tempestivo per tutte

le forme di exotropia,se la deviazione è presente per gran parte del tempo (A:III) • Prescrivere lenti correttive per ogni forma di difetto refrattivo significativo (A:III) • Non esiste un protocollo terapeutico definito

Follow-up • Sono necessarie valutazioni periodiche prima del raggiungimento dello

sviluppo completo dell’apparato visivo (A:III)

• I controlli devono essere ravvicinati se lo strabismo è costante (A:III) • Considerare l’anamnesi relativa al periodo di follow-up, tolleranza al trattamento

(se effettuato), valutazione periodica con test di motilità oculare (A:III)

Frequenza dei controlli nel follow-up dell’exotropia (A:III)

Età (anni) Intervalli (mesi)

0-1 3-6

1-5 6-12

5 12-24

Nota: Potrebbero essere necessarie visite più frequenti se il percorso terapeutico lo richiede o se si verifica una alterazione del parallelismo degli assi visivi. Educazione del paziente

• Discutere la diagnosi con il paziente, con i genitori/o tutori, per migliorare la comprensione dei disturbi e ottenere una collaborazione nell’attuazione della terapia. (A:III)

• Predisporre un piano terapeutico in collaborazione con il paziente/o familiari/tutori (A:III)

Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che

consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ risaputo che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html .) Traduzione a cura di: Dr. Chiara Basiricò Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia


April 2007



Foro Maculare Idiopatico (Valutazione Iniziale e Terapia)

(Valutazione: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Anamnesi alla visita iniziale (elementi chiave) • Durata dei sintomi (A:III) • Anamnesi oculare: glaucoma o altre precedenti patologie oculari, traumi, interventi chirurgici o altri trattamenti; prolungata esposizione al sole (A: III) • Farmaci che potrebbero essere correlati con la formazione di cisti maculari (A:III) Esame obiettivo iniziale (elementi chiave) • Acuità visiva (A:III) • Valutazione biomicroscopica alla lampada a fessura della macula e dell’interfaccia vitreo-retinica (A:III) test di binocularità/stereopsi (A:III)

Indicazioni per la gestione del foro maculare

Stadio Gestione Follow-up (A: III)

1-A Osservazione (A:II) Sollecita rivalutazione alla comparsa di nuova sintomatologia

Ogni 4-6 mesi in assenza di sintomi

1-B Osservazione (A:II) Sollecita rivalutazione alla comparsa di nuova sintomatologia

Ogni 4-6 mesi in assenza di sintomi

2 Intervento chirurgico (A:II)* Valutazione 1-2 giorni dopo l’intervento e dopo 1-2 settimane

Frequenza e intervallo delle visite successive variabile in base all’esito dell’intervento ed alla sintomatologia del paziente

Se non operato, ogni 4-8 mesi

3 Intervento chirurgico (A:I) Valutazione 1-2 giorni dopo l’intervento e dopo 1-2 settimane


4 Intervento chirurgico (A:I) Valutazione 1-2 giorni dopo l’intervento e dopo 1-2 settimane


*Sebbene spesso venga eseguita la terapia chirurgia l’osservazione è comunque consigliata

Provvedimenti chirurgici e post-chirurgici nei pazienti sottoposti a intervento • Informare il paziente dei rischi relativi, benefici dell’intervento e alternative chirurgiche, e sull’eventualità di dover usare gas intraoculari espansibili o sulla necessità che il paziente assuma particolari posizioni del capo nel periodo post-operatorio (A:III) • Formulare un piano di cure post-operatorie e informare il paziente a riguardo (A:III) • Informare il paziente glaucomatoso di possibili aumenti della pressione intra oculare (IOP) nel periodo peri-operatorio (A:III) • Visitare il paziente entro 1-2 giorni dall’intervento e a distanza di 1 -2 settimane dallo stesso (A:III)

Educazione del paziente • Informare il paziente di rivolgersi urgentemente al suo oculista in caso di aumento delle miodesopsie, riduzione del campo visivo e riduzione dell’acuità visiva (A:II) • Informare il paziente che, i viaggi in aereo, le elevate altitudini o l’anestesia generale con ossido nitrico dovrebbero essere evitati finché il gas tamponante non sia completamente riassorbito (A:III) • Informare il paziente, che ha avuto un foro maculare in un occhio, della possibilità aumentata del 10-20% che si manifesti anche nel controlaterale, soprattutto se la ialoide è adesa (A:III) • Informare il paziente con funzionalità visiva residua limitata nel post intervento riguardo la riabilitazione visiva (vedi www.aao.org/smartsight) e i servizi sociali (A:III)

Prefazione alle linee guida Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziali. Sebbene si possa essere tentati di paragonare queste a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica precludono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Queste includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali.



April 2007



Glaucoma Primario ad Angolo Aperto (Valutazione Iniziale)

(Valutazione: A: Estremamente importante, B: Moderatamente importante, C: Rilevante ma non critico. Livello di Evidenza: I: Forte, II: Sostanziale ma carente di qualcosa rispetto alla I, III: Consenso dell’opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Anamnesi iniziale (Elementi chiave)

• Anamnesi oculare (A:III) • Anamnesi sistemica (A:III) • Anamnesi familiare (A:II) • Verifica del ruolo della funzione visiva sulla vita quotidiana e le attività svolte (A:III) • Revisione di referti pertinenti (A:III)


• Acuità visiva (A:III) • Pupille (B:II) • Biomicroscopia del segmento anteriore alla lampada a fessura (A:III) • Misurazione della pressione intraoculare (IOP) (A:I) • Ora del giorno indicata a causa della variazione diurna (B:III) • Spessore corneale centrale (A:II) • Gonioscopia (A:III) • Valutazione della testa del nervo ottico e dello strato delle fibre nervose retiniche con visualizzazione stereoscopica ingrandita (A:III) • Documentazione della morfologia del nervo ottico, meglio se eseguita con stereofotografia a colori o con un’analisi dell’immagine computer assistita (A:II) • Valutazione del fondo oculare (mediante pupilla dilatata se possibile) (A:III) • Valutazione del campo visivo, preferibilmente con perimetria automatica di soglia statica (A:III)

Piano di gestione per i pazienti nei quali la terapia è indicata • Stabilire una iniziale pressione target di almeno il 20% inferiore alla IOP pretrattamento, assumendo che il range pressorio misurato pretrattamento contribuisca al danno del nervo ottico. (A:I) Più avanzato è il danno, più bassa dovrebbe essere la pressione target iniziale. (A:III) • In molti casi, i farmaci topici rappresentano una efficace terapia iniziale. (A:III) • La Laser trabeculoplastica è una alternativa terapeutica iniziale appropriata. (A:I) • La chirurgia filtrante può a volte essere una alternativa terapeutica iniziale appropriata. (A:I) • Scegliere un regime terapeutico di massima efficacia e tolleranza per raggiungere la risposta terapeutica desiderata. (A:III) Chirurgia e terapia post-operatoria per quei pazienti in cui è stata eseguita la Laser Trabeculoplastica • Assicurasi che il paziente riceva una terapia post-operatoria adeguata. (A:III) L’iter pre e post laser include:

o Consenso informato. (A:III) o Almeno una valutazione preoperatoria ed una misurazione della IOP da parte del chirurgo. (A:III) o Almeno un controllo della IOP tra 30 e 120 minuti dopo l’intervento laser. (A:I) o Visita entro 6 settimane dall’esecuzione del laser o prima, se preoccupati dal danno al nervo ottico correlato alla IOP. (A:III)

Chirurgia e terapia post-operatoria per i pazienti con chirurgia filtrante • Assicurasi che il paziente riceva una terapia post-operatoria adeguata. (A:III) L’iter pre e post chirurgia include:

o Consenso informato. (A:III) o Almeno una valutazione preoperatoria da parte del chirurgo. (A:III) o Follow-up al primo giorno (da 12 a 36 ore dopo la chirurgia) ed almeno una volta tra il secondo ed il decimo giorno post-operatorio. (A:II) o In assenza di complicazioni, visite aggiuntive post-operatorie durante un periodo di 6 settimane. (A:III) o Uso di corticosteroidi topici nel periodo postoperatorio, se non controindicati. (A:II) o Aggiungere visite più frequenti, se necessario, per pazienti con complicanze post-operatorie. (A:III) o Trattamenti aggiuntivi se necessario per rendere massime le chances di successo a lungo termine. (A:III)

Educazione del paziente per i pazienti con terapia medica • Discutere sulla diagnosi, la gravità della malattia, la prognosi ed il piano di gestione e sulla probabilità che la terapia sarà per tutta la vita. (A:III) • Educare a proposito della chiusura delle palpebre o dell’occlusione del condotto nasolacrimale quando si instillano farmaci topici per ridurne l’assorbimento sistemico. (B:II) • Incoraggiare i pazienti ad avvertire i loro oculisti riguardo a cambiamenti fisici o emotivi che si verificano quando si usano farmaci per il glaucoma. (A:III) • Informare riguardo al processo patologico, al razionale e agli obiettivi del trattamento, alle caratteristiche della loro patologia, ai relativi benefici e ai rischi di trattamenti alternativi cosicchè i pazienti possano partecipare con ampia consapevolezza allo sviluppo di un adeguato piano di gestione. (A:III) Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ risaputo che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire

aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html .) Traduzione a cura di: Dr. Ernesto Strobbe Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia


April 2007 International Council of Ophthalmology


Glaucoma Primario ad Angolo Aperto (Valutazione di Follow-up)

(Valutazione: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Anamnesi

• Anamnesi oculare intercorsa (A:III) • Anamnesi medica sistemica intercorsa (B:III) • Effetti collaterali della terapia oculare (A:III) • Frequenza di somministrazione e momento dell'ultima instillazione di farmaci

ipotonizzanti oculari e revisione dei farmaci utilizzati (B:III) Esame obiettivo

• Acuità visiva (A:III) • Biomicroscopia alla lampada a fessura (A:III) • Misura della pressione intraoculare (IOP) e momento della giornata in cui viene

rilevata (A:III) • Valutazione del nervo ottico e dei campi visivi (vedi tabella in basso) (A:III) • La pachimetria andrebbe ripetuta dopo ogni evento che possa aver modificato lo

spessore corneale centrale (A:II)

Piano di gestione per i pazienti in terapia medica

• Rivalutare la IOP corrente e il suo rapporto con la target IOP ad ogni visita. (A:III) • Ad ogni visita, registrare la posologia e la frequenza di utilizzo, discutere l'aderenza

al regime terapeutico e la reazione del paziente alla proposta di alternative terapeutiche o di procedure diagnostiche. (A:III)

• Effettuare una gonioscopia se c'è un sospetto di chiusura d'angolo, una scarsa profondità della camera anteriore o anomalie dell'angolo della camera anteriore o se c'è un inspiegabile variazione della IOP. (A:III) Effettuare una gonioscopia periodicamente (es., 1-5 anni). (A:III)

• Verificare il regime di trattamento se la target IOP non viene raggiunta e mantenuta alla luce dei possibili rischi e benefici di trattamenti aggiuntivi o alternativi. (A:III)

• Se un farmaco non riesce a ridurre la IOP, sostituirlo con un agente farmacologico

alternativo finchè non viene fissato un trattamento medico efficace. (A:III) • Abbassare la target IOP se c'è un progressivo peggioramento del disco ottico o del

campo visivo. (A:III) • Nell'ambito di ciascuno degli intervalli di visita raccomandati, i fattori che

determinano la frequenza di valutazione includono la gravità del danno, lo stadio della malattia, il tasso di progressione, l’entità dell’ipertono rispetto alla target IOP e il numero e la significatività di altri fattori di rischio per il danno del nervo ottico. (A:III)

• Sospendere o aggiungere un farmaco giustifica una visita di follow-up dopo un intervallo di tempo appropriato perchè si verifichi il wash-out o sia raggiunta la massima efficacia del medicinale interrotto o aggiunto. (A:III)

Linee guida raccomandate per il follow-up: Raggiungimento della target IOP

Progressione del danno

Durata del controllo (mesi)

Intervallo di follow-up [B:III]

Valutazione della testa del nervo ottico [A:III]

Valutazione del campo visivo [A:III]

Sì No ≤ 6 Entro 6 mesi 3-12 mesi 3-12 mesi

Sì No > 6 Entro 12 mesi 3-12 mesi 3-12 mesi

Sì Sì Non valutabile Entro 4 mesi 1-12 mesi 1-12 mesi

No Sì o No Non valutabile Entro 4 mesi 1-12 mesi 1-12 mesi

Educazione del paziente per i pazienti in terapia medica

• Sollecitare i pazienti ad avvisare i loro oculisti riguardo ai cambiamenti fisici ed emotivi che subentrano con l'assunzione di farmaci per il glaucoma. (A:III)

• Indirizzare i pazienti con significative inabilità visive o cecità verso gli opportuni servizi di riabilitazione visiva e verso i servizi sociali, incoraggiandoli a farne ricorso. (A:III)

Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale.

Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ risaputo che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html .) Traduzione a cura di: Dr.Corrado Gizzi Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia


April 2007 April 2007



Malattie Oculari legate a HIV/AIDS (Valutazione Iniziale e Follow-up)

(Classificazione: A: Massima importanza, B: Moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Forza dell’evidenza: I: Forte, II, Sostanziale ma mancante di alcuni elementi del livello I, III: consenso degli esperti in assenza di evidenza del tipo I e II) Generale – Anamnesi Iniziale

• Età (B: III) • Sintomi oculari incusi annessi (A: III) • Sintomi sistemici (A: III) • Esame completo dell’organismo (A: III) • Precedente anamnesi oculare (A: III) • Precedente anamnesi medica (A: III) • Precedente anamnesi operatoria (B: III) • Precedenti di altre malattie a trasmissione sessuale (A: III) • Precedenti di malattie o complicazioni facenti parte della diagnosi di

AIDS (A-III) • Modalità dell’acquisizione di HIV (B: III) • Durata dell’infezione da HIV (A: III) • Passati e presenti fattori di rischio – comportamento sessuale, abuso di

droga, precedenti di trasfusioni (A: III) • Attuale regime anti-HIV – durata e “compliance” (A: III) • Terapie attuali (A: II) • Attuale conta CD4 (A: II) • Attuale quota virale (A: II) • Allergie a medicinali (B: III)

Generale – Esame obiettivo iniziale

• Aspetto generale (A: III) • Esame esterno – viso, annessi oculari (A: III) • Linfonodi – preauricolari e sottomandibolari (A: III) • Acuità visiva (A: III) • Motilità extraoculare (A: III)

• Campo visivo per confronto (A: III) • Palpebre – chiusura, altezza della fessura interpalpebrale (B: III) • Ghiandole lacrimali (B: III) • Esame del film lacrimale – Schirmer, colorazione con rosa bengala e

fluoresceina (A: III) • Funzionalità nasolacrimale (B: III) • Esame con lampada a fessura:

o Bordi palpebrali (A: III) o Congiuntiva (A: III) o Sclera (A: III) o Cornea (A: III) o Camera anteriore (A: III) o Iride (A: III) o Cristallino (A: III) o Vitreo anteriore (A: III)

o Esame oftalmoscopico in midriasi o Vitreo – cellule/Tyndal, sangue, addensamenti (A: III) o Dischi ottici (A: III) o Vascolarizzazione retinica (A: III) o Macula/fovea (A: III) o Retina periferica con indentazione sclerale (A: III) o Coroide (A: III)

Generale – Test Diagnostici

Infezione da HIV – per popolazione a rischio aumentato e/o sospetta infezione

o Anti- HIV ELISA screening per infezione, seguita da conferma con “Western blot” (A: II)

AIDS

o Presenza di malattia(e) inquadrabili in AIDS (A: III) CD4 (<200 cellule/microlitro, per CDC criteri) (A:II)

Pazienti con accertato HIV/AIDS

o Conta CD4 (A:II) o Quota virale (A: II)

Generale – Gestione terapeutica

• La gestione di HIV/AIDS deve coinvolgere un team multidisciplinare, che comprende uno specialista in malattie infettive e un oftalmologo (A: III)

• Terapia Anti-Retrovirale (ART) e Altamente attiva terapia Anti-Retrovirale (HAART), dove disponibile (A: II)

• Enfasi sulla prevenzione della trasmissione del virus (A: III)

• Identificazione e trattamento delle patologie e infezioni associate a HIV/AIDS (in particolare tubercolosi e sifilide) (A: II)

Retinopatia da HIV – Esame iniziale

• Conta CD4 (A: II) • Sintomi oculari – solitamente asintomatico (B: III)

Retinopatia da HIV – Esame obiettivo iniziale

• Acuità visiva (A: III) • Esame con lampada a fessura (B: III) • Esame oftalmoscopico in midriasi (A: II) • Screening per altre patologie/infezioni collegate a HIV/AIDS (B: III)

Retinopatia da HIV – Gestione terapeutica

• Trattare la compromissione immunitaria con HAART (A: II) • Valutare terapia cortico-steroidea (B:III) oppure laser focale per edema

maculare (A:II)

Retinopatia da HIV – Follow up

• Le lesioni in genere si risolvono in settimane o mesi (A:II) • L’esame del fondo oculare in midriasi da eseguire ogni tre mesi in caso

di conta CD4 costantemente al di sotto di 50 cellule per microlitro (A: II)

Retinite da Citomegalovirus (CMV) – Esami iniziali

• Intervallo di tempo dalla diagnosi di AIDS (A:II) • Complicazioni sistemiche correlate a CMV (A: II) • Sintomi oculari – annebbiamento visivo, miodesopsia, fotopsia, scotomi

(A:II)

Retinite da Citomegalovirus (CMV) – Esame obiettivo iniziale

• Acuità visiva (A:II) • Biomicroscopia della cornea per ricerca di fini depositi endoteliali (B:III) • Biomicroscopia della camera anteriore per ricerca di segni di

infiammazione (A:II) • Esame del fondo in midriasi in entrambi gli occhi – comprendente disco

ottico, macula e retina periferica. La coroide dovrebbe essere esaminata per escludere co-infezioni da parte di altri agenti (A:II)

Retinite da Citomegalovirus (CMV) – Tests diagnostici

• Conta CD4 – tipicamente inferiore a 50 cellule per microlitro (A:II)

Retinite da Citomegalovirus (CMV) – Esami accessori

• La fotografia del fondo oculare può essere utile a documentare la progressione della malattia o la risposta al trattamento; la fluorangiografia è indicata per valutare la presenza di edema maculare o ischemia (A:III)

• Test per la sifilide e biopsia vitreale per cercare altre cause di retinite necrotizzante (virus Varicella-Zoster, virus Herpes Simplex, Toxoplasmosi) quando la diagnosi è incerta (A:II)

Citomegalovirus – Gestione terapeutica

• I principali obiettivi includono il trattamento diretto della retinite da CMV con farmaci anti-CMV e il miglioramento delle condizioni immunitarie mediante inizio o ottimizzazione della HAART nel caso in cui non sia in corso una terapia anti-retrovirale (A:II)

• Per ridurre la possibilità di uveiti da recupero della risposta immunitaria i pazienti con nuova diagnosi di retinite da CMV che non sono in HAART devono essere trattati con farmaci anti-CMV fino a che la retinite sia inattiva o almeno meno attiva. HAART può essere iniziata a questo punto (A:II)

• Nei casi di attesa persistente deficienza immunitaria (per es. cattiva risposta a HAART o sua indisponibilità) è indicato il trattamento immediato (A:II)

• La terapia locale anti-CMV con iniezioni intravitreale di Ganciclovir o Foscarnet può essere iniziata immediatamente quando la retinite attiva coinvolge il o si avvicina al disco ottico o alla macula (A:II)

• In caso di persistente depressione immunitaria si inizia l’induzione seguita da terapia di mantenimento per tempo indefinito (A:II)

• Ganciclovir o Endovenoso – 5 mg/kg ogni 12 ore per 2-3 settimane, poi 5

mg/kg/giorno 5-7 volte alla settimana per tempo indefinito (A:I). Monitorare la conta leucocitaria: il rischio di leucopenia può essere ridotto somministrando fattori stimolanti i leucociti come il fattore “granulocyte colony-stimulating (A:II)

o Intraoculare – 2-2,5 mg/0,1ml in iniezione intravitreale 2 volte alla settimana fino a raggiungere la inattività della patologia, quindi proseguire settimanalmente (A:I)

o Impianto intravitreale a rilascio prolungato (Vitrasert) – impianto da 4,5mg che rilascia un microgrammo per ora per 8 mesi. Questa terapia dovrebbe essere combinata con terapia orale con Valgan Ciclovir allo scopo di una copertura sistemica (A:I)

• Foscarnet o Endovenoso – 60 mg/kg ogni 8 ore oppure 90 mg/kg ogni 12 ore

per 14 giorni, quindi 90-120 mg/kg/giorno. Monitorare la funzionalità renale (A:I)

o Intraoculare – 1,2 mg/0,05 ml (oppure 2,4 mg/0,1 ml) (A:I)

• Valganciclovir o Orale – 900 mg 2 volte al giorno per 2 settimane, A:I, quindi 900

mg/giorno a tempo indefinto (A:II). Monitorare la conta leucocitaria per leucopenia (A:II)

Citomegalovirus – Follow up

• La recidiva è molto frequente e i pazienti trattati con farmaci anti-CMV devono essere rivalutati mensilmente (A:II)

• Gli intervalli possono essere allungati quando la conta CD4 è elevata, i farmaci anti-CMV sono sospesi e quando la malattia rimane inattiva con un quadro di recupero immunitario (A:II)

• Sintomi visivi (A:II) • Conta CD4 e quota virale HIV (A:II) • Valutazione sistemica alla ricerca di complicazioni sistemiche collegate

a CMV o di effetti indesiderati iatrogeni (A:II) Citomegalovirus – Esame di controllo

• Acuità visiva (A:II) • Biomicroscopia (B:II) • Oftalmoscopia sia macula che retina periferica (A:II) • Fotografia seriale del fondo (B:II)

Citomegalovirus – Gestione dei controlli

• Nessun trattamento può eliminare il CMV dall’occhio (A:II). L’educazione del paziente sui sintomi di retinite da CMV è fondamentale.

• In caso di recidive la terapia di prima istanza è una reinduzione con la stessa terapia in assenza di effetti secondari o evidenza di resistenza ai farmaci (A:II)

• Una retinite persistente o progressiva dopo 6 settimane di terapia a livello di induzione implica resistenza o una errata diagnosi (A:II)

• Le mutazioni UL97 e UL54 nel DNA CMV sono associate con relativa resistenza al Ganciclovir (A:II)

• I farmaci anti-CMV possono essere sospesi in pazienti in HAART in assenza di segni di retinite attiva da CMV e in cui la conta cd4 sia superiore a 100-150 cellule per microlitro per almeno 3-6 mesi.

Tubercolosi – Esami iniziali

• Conta CD4 (tipicamente <200 cellule per microlitro) (A:II) • Sintomi visivi e oculari (A:II) • Anamnesi di infezione da M. Tubercolosis, complicazioni sistemiche o

esposizione all’infezione (A:II)

Tubercolosi – Esame obiettivo iniziale

• Acuità visiva (A:III) • Esame esterno – comprendente palpebre e annessi (B:III) • Biomicroscopia (B:III) • Tonometria (B:III) • Oftalmoscopia in midriasi – comprendente disco ottico, macula, retina

periferca e coroide (A:II) Tubercolosi – Tests diagnostici

• Diagnosi presuntiva mediante esame clinico unito a test cutaneo PPD e RX del torace (A:II)

• Necessario un alto indice di sospetto clinico (B:III) • Valutare i test basati sulla stimolazione leucocitaria ove disponibili, in

particolare quando il test cutaneo PPD non è affidabile (QuantiFERON-TB Gold Test; T. SPOT-TB test) (A:II)

• La diagnosi definitiva richiede la biopsia e l’esame isto patologico (A:III)

Tubercolosi – Tests accessori

• Fluorangiografia per valutare il sospetto di vasculite retinica (A:III) • Angiografia con verde di indocianina (ICG) per scoprire interessamento

coroideal subclinico (A:III) • OCT per diagnosticare e monitorare un edema maculare cistoide (A:III)

Tubercolosi – Gestione terapeutica

• Il trattamento sistemico è indicato con Rifampicina (500 mg/giorno se il peso è inferiore a 50 kg oppure 600 mg/giorno se superiore a 50 kg), Isoniazide (5 mg/kg/giorno), Pirimetanina (25-30 mg/kg/giorno) e Etambutolo (15 mg/kg/giorno) per 2 mesi. Poi Rifampicina e Isoniazide per altri 4-7 mesi (A:II)

• Prednisone orale (1 mg/kg/giorno), ridurre progressivamente in base alla risposta clinica (A:II)

• Iniziare o ottimizzare HAART nel caso in cui il paziente non stia assumendo alcun farmaco anti-retrovirale (A:II)

• Coordinare la terapia insieme con lo specialista infettivologo (A:III) Tubercolosi – Follow up

• Monitorare tutti i pazienti per gli effetti tossici iatrogeni (A:II) • Esaminare i pazienti mensilmente fino a un significativo miglioramento

clinico (A:III)

Toxoplasmosi (T. gondii) – Esame iniziale

• Conta CD4 (tipicamente <200 cellule per microlitro) (A:II) • Sintomi visivi e oculari • Infezione da T. gondii, complicazioni sistemiche o esposizione al virus

(A:III) Toxoplasmosi – Esame obiettivo

• Acuità visiva (A:II) • Tonometria (B:II) • Biomicroscopia (C:II) • Oftalmoscopia in midriasi (A:II)

Toxoplasmosi – Tests diagnostici

• La diagnosi è principalmente clinica (A:III) • Tests sierologici per anticorpi anti-T toxoplasma IgM/IgG (A:II). • Nei casi incerti è possibile eseguire una PCR sull’acqueo o sul vitreo per

DNA toxoplasmosico (B:II) Toxoplasmosi – Gestione terapeutica

• Il trattamento iniziale è basato su anti microbici orali per 4-6 settimane. Le opzioni includono:

o Trimethoprim/Sulfametoxazolo (800/160) 500 mg per via orale 2 volte al giorno (A:II)

o Pirimetanina (dose iniziale di carico 100 mg nelle 24 ore seguito da 25-50 mg al giorno) e Sulfadiazina (1 g. 4 volte al giorno) per 4-6 settimane. L’acido folinico (3-5 mg 2 volte alla settimana va prescritto per prevenire la leucopenia e la trombocitopenia (B:II)

o Clindamicina (300 mg per via orale ogni 6 ore) per 3 settimane o più (B:II)

o Atovacuone (750 mg per bocca 4 volte al giorno) per 3 mesi (B:II) o Valutare l’utilizzo di Azitromicina in pazienti con allergia ai

sulfamidici (B:III) • Si raccomanda una terapia di mantenimento con almeno uno dei

farmaci citati nei pazienti con toxoplasmosi oculare che rimangono marcatamente immuno soppressi (A:III)

• La terapia orale cortico-steroidea può essere presa in considerazione quando l’infezione contribuisce alla perdita visiva (vitreite, vasculite, distacco retinico sieroso, lesione che coinvolge o minaccia il disco ottico o la macula) – 0,5 mg/kg/giorno da ridurre progressivamente; iniziare e terminare in coincidenza con la terapia antimicrobica (A:III)

• Terapia corticosteroidea topica in collirio in caso di significativa infiammazione in camera anteriore.

Toxoplasmosi – Follow up

• Il follow up iniziale va eseguito una settimana dopo l’inizio della terapia, quindi in base agli esami e alla risposta al trattamento (A:III)

• Le lesioni impiegano tipicamente vari mesi per risolversi (A:III) Sifilide – Esame iniziale

• Conta CD4 (spesso <200 cellule per microlitro). La sifilide oculare in caso di HIV – AIDS può presentarsi con qualsiasi conta CD4 (A:II)

• Sintomi visivi e rapidità di inisorgenza (A:III) • Infezione pregressa sifilidica, complicazioni correlate o esposizione

(A:III) • Anamnesi di altre malattie a trasmissione sessulae (B:III)

Sifilide – Esame obiettivo

• Acuità visiva (A:II) • Tonometria (B:II) • Biomicroscopia (B:III) • Oftalmoscopia in midriasi (A:II)

Sifilide – Tests diagnostici

• Eseguire tests non treponemici (VDRL o RPR) e treponemici (FTA-ABS o MHA-TP). Un terzo dei pazienti con uveite sifilidica presenta test non treponemici negativi (A:II)

• I pazienti con profonda depressione immunitaria possono presentare una sifilide siero negativa (A:II)

• L’esame del liquido cefalo-rachidiano (VDRL oppure RPR) da eseguire in tutti i casi di HIV/AIDS con sifilide oculare (A:II)

Sifilide – Gestione terapeutica

• Trattare come se fosse neurosifilide (A:II) • Coinvolgere uno specialista infettivologo per coordinare la gestione

sistemica (A:III) • La terapia di attacco consiste in penicillina G endovena (18-24 milioni di

unità per 14 giorni) (A:II) • Il peggioramento dell’infezione oculare conseguente a inizio della

terapia penicillinica può indicare una reazione Jarish-Herxheimer (A:II)

Sifilide – Follow up

• Dosaggio anticorpale nel siero e nel liquido cefalo rachidiano da eseguire ogni mese per 3 mesi poi ogni 6 mesi fino a normalizzazione della conta cellulare nel liquido cefalo-rachidiano e la VDRL oppure RPR sul liquido cefalo-rachidiano diventa non reattiva (A:III)

• Verifica del quantitativo nontrepomenico nel siero ongi 3 mesi per un anno, poi ogni anno (A:III)

• La terapia di mantenimento non è necessaria né raccomandata (B:II)

Prefazione alle linee guida Le linee guida cliniche internazionali sono preparate e distribuite dal Concilio internazionale di oftalmologia. Queste linee guida servono di supporto ed educazione per gli oftalmologi nel mondo. Queste linee guida servono a migliorare la qualità delle cure oculari ai pazienti. Esse sono in molti casi adattamenti di simili documenti (Benchmark of Care) creati dall’American Aademy of Ophthalmology, basate sulle loro Preferred Practice Patterns. Anche se si è tentati di considerare questi come Standards, è impossibile e inappropriato farlo. Le molteplici circostanze geografiche, disponibilità di strumenti, variabilità di pazienti e pratiche preclude la possibilità di un unico standard. Le linee guida d’altro canto sono una chiara affermazione di aspettative. Esse includono indicazioni del livello di performance richiesto, assumendo condizioni che permettano l’uso dei migliori strumenti, farmaci e circostanze operatorie. Perciò vi è una aspettativa di base e se la situazione è ottimale, possono essere impiegate ottimali diagnosi, trattamenti e follow up. Cure eccellenti, appropriate e di successo possono essere fornite anche dove non vi sono condizioni ottimali. Seguire semplicemente le linee guida non garantisce un risultato di successo. E’ comprensibile che, data la unicità di ogni paziente e delle sue condizioni, deve essere impiegato il giudizio del medico. E ciò può tradursi in una modifica nell’applicazione di una linea guida in base alla situazione individuale. La preparazione di queste linee guida si basa sull’esperienza della medicina e dove possibile su evdenza di prove. Ciò significa che queste linee guida sono basate sulle più recenti informazioni scientifiche a disposizione.L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti di queste linee guida regolarmente (approssimativamente ogni 2 o 3 anni) (vedi anche l’Introduzione all’ICO International Clinical Guidelines al sito www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre linee guida al sito www.icoph.org/guide/guidelist.html ).

Traduzione a cura di: Dr. Anna Chiara Cimetta Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia


Patologia Conta CD4

Anamnesi Esame Ritrovamenti chiave Lavoro diagnostico

Gestione Follow-up

Herpes Zoster Oftalmico

<200 cell/µl (A:II)

• Precedente infezione zoster (A:II)

• Età

• Periorbita • Palpebre • SLE • Sclera • AC • DOE

• Dermatire vescicolobollosa con distribuzione CN V1 (A:II)

• Complicanze includono cheratiti, uveiti, scleriti, retiniti, neuriti ottiche (A:II)

• Ipopion emorragico (B:II)

• Esame clinico • Si può

confermare la diagnosi con cultura virale, striscio di Tzanck, PCR (A:II)

• Acyclovir IV 10 mg/Kg ogni 8 ore per 7gg (A:II)

• Alternative: valacyclovir (1g PO 3 volte/dì) o acyclovir orale (800 mg PO 5 volte/dì); stretto follow-up per i segni di infezione disseminata che includono le encefaliti (A:II)

• Pazienti che ricevono alte dosi di valacyclovir dovrebbero essere monitorati per TTP/HUS (A:II)

• Alternativamente, si può mantenere famciclovir o valacyclovir orale

• Corticosteroidi topici per iridocicliti e/o cheratiti stromali (A:II)

• Osservazione per nevralgia post-erpetica

• DOE seriali

Sarcoma di Kaposi

<200 cell/µl (A:II)

• Modalità di acquisizione dell’ HIV (sessuale la più comune) (B:II)

• Sintomi di occhio secco (B:II)

• Dolore (raro) (B:II)

• Visione ridotta (raro) (C:II)

• Esame esterno

• Linfonodi • Cavità orale • SLE • Palpebre • Ghiandola

lacrimale • Cute o viso e

parte superiore del corpo

• Tumori altamente vascolarizzati della pelle o delle membrane mucose (A:II)

• Può coinvolgere le palpebre e/o la congiuntiva (A:II)

• Lesioni palpebrali possono apparire come noduli purpurei (A:II)

• Lesioni congiuntivali possono mimare SCH (B:II)

• Esame clinico • Biopsia con

esame istopatologico delle lesioni sospette (A:II)

• Ricostituzione dell’immunità (A:II) • Indicazioni per il trattamento: 1)perdita

della normale funzione palpebrale, 2)discomfort, 3)cosmesi

• Trattamento dipende dalla grandezza e dalla localizzazione della lesione (A:II)

• Opzioni terapeutiche includono: vinblastina intralesionale o interferone-alfa, radioterapia locale, escissione, crioterapia (A:II)

• Chemioterapia sistemica se malattia disseminata (A:II)

• Ridurre la grandezza delle lesioni estese prima dell’escissione

• Recidive sono comuni (A:II)

Mollusco contagioso

Qualunque (A:II)

• Storia di esposizione al mollusco (A:II)

• Periorbita • SLE • Tronco e

genitali (B:III)

• Dermatiti papulonodulari della cute e delle membrane mucose (A:II)

• Multiple piccole lesioni ombelicate

• Esame clinico • Ricostituzione dell’immunità (A:II) • Agenti topici: nitrogeno liquido, acido

tricloroacetico, cantaridina (A:II) • Incisione con curretage, escissione o

crioterapia (A:II)

• Lesioni palpebrali comunemente ricorrono entro 6-8 settimane (A:II)

Carcinoma a cellule squamose (SCC) e neoplasia congiuntivale

Qualunque (A:II)

• Localizzazione geografica –rischio più alto in Africa (A:II)

• Storia di infezione da HPV (B:II)

• VA • Esame

esterno • SLE • Gonioscopia

• Lesioni papilliformi, gelatinose o leucoplachiche al limbus interpalpebrale (A:II)

• SCC: la lesione è più ampia, i vasi nutritizi più comuni (A:II)

• Biopsia con esame istopatologico (A:II)

• Ampia escissione con crioterapia per lesioni non-invasive (A:II)

• Esame di sezioni patologiche congelate (A:II)

• Alternative includono MMC,5-FU, e interferone (A:II)

• Valutazioni pre e post operatorie di routine

Tabella 1. Manifestazioni annesse di HIV/AIDS (A:III senza che altro sia indicato) SLE= esame allampada a fessura, AC= camera anteriore, DOE= esame oftalmoscopico in midriasi, PCR= reazione polimerasica a catena, PO= per os (per bocca), IV= endovena, TTP/HUS= porpora trombotica-trombocitopenica/sindrome uremico-emolitica, HIV= virus dell’immunodeficienza umana, SCH= emorragia sottocongiuntivale, HPV= papilloma virus umano, VA= acuità visiva, MMC= mitomycina C, 5-FU= 5 fluorouracile, FBS= sensazione di corpo estraneo

Carcinoma a cellule squamose (SCC) e neoplasia congiuntivale intraepiteliale (CIN)

Qualunque (A:II)

• Localizzazione geografica –rischio più alto in Africa (A:II)

• Storia di infezione da HPV (B:II)

• VA • Esame

esterno • SLE • Gonioscopia

• Lesioni papilliformi, gelatinose o leucoplachiche al limbus interpalpebrale (A:II)

• SCC: la lesione è più ampia, i vasi nutritizi più comuni (A:II)

• Biopsia con esame istopatologico (A:II)

• Ampia escissione con crioterapia per lesioni non-invasive (A:II)

• Esame di sezioni patologiche congelate (A:II)

• Alternative includono MMC,5-FU, e interferone (A:II)

• Valutazioni pre e post operatorie di routine

Linfoma congiuntivale o cutaneo

Qualunque (A:II)

• Presenza/storia di linfoma sistemico (A:II)

• Sintomi oculari

• VA • Esame

estreno • SLE • DOE (C:III)

• Lesioni eritematose della congiuntiva o della palpebra (A:II)

• Biopsia (A:II) • Valutazione

sistemica (A:II)

• Radiazione (A:II) • Chemioterapia (A:II) • Rivolgersi ad un oncologo

• Come richiesto dal trattamento in accordo con l’oncologo

Microvasculopatia congiuntivale

Qualunque (A:II)

• Tipicamente asintomatico (B:II)

• SLE • DOE (B:III)

• Perilimbus inferiore (A:II)

• Dilatazione e restringimento vascolare segmentario (A:II)

• Frammenti vascolari a forma di virgola (A:II)

• Microaneurismi (A:II) • Granulosità della

colonna vascolare (A:II)

• Esame clinico • Non indicato • Non necessario

Congiuntiviti

Qualunque (A:II)

• Sintomi di irritazione e secrezione (A:II)

• VA • SLE

• Eritema congiuntivale (A:II)

• Secrezione acquosa, purulenta o mucoide (A:II)

• Esame clinico • Cultura e

colorazione di Gram della secrezione (A:II)

• Guidata dai risultati della colorazione di Gram e della cultura

• Esame clinico dovrebbe essere usato per iniziare una terapia empirica

• Ogni 5 o 7 gg fino alla risoluzione

Dermatite atopica

Qualunque (A:II)

• Storia di triade atopica: dermatiti, riniti, asma

• Sintomatologia tipica (B:II)

• Fattori scatenanti (A:II)

• Esame esterno

• Palpebre

• Prurito e modificazioni eritematose della cute periorbitaria (A:II)

• Esame clinico • Corticosteroidi topici (p.e. idrocortisone 0,5% crema) (A:II)

• Inibitori topici della calcineurina, Elidel (pimecrolimus) e Protopic (tacrolimus) sono controindicati nei pazienti immunosoppressi (B:II)

• Valutazioni periodiche fino alla risoluzione

Blefariti Qualunque (A:II)

• Uso di Indonavir (B:II)

• Prurito, FBS, rossore

• Esame esterno

• Palpebre • SLE-

includendo film lacrimale e cornea

• Croste ed eritema dei margini palpebrali (A:II)

• Esame clinico • Igiene palpebrale • Considerare la cultura nei pazienti ad alto

rischio

• Ogni 4 settimane

Tabella 2. Manifestazioni corneali e del segmento anteriore di HIV/AIDS (A:III senza che altro sia indicato )

Patologia Conta CD4 Anamnesi Esame Ritrovamenti chiave Lavoro

diagnostico Gestione Follow-up

Cheratocongiuntivite secca Qualunque (A:II)

· Storia tipica · Storia di encefalopatia da

HIV (B:III) · Durata dell’infezione da HIV

(B:III)

· VA · Periorbita

(B:III) · Ghiandola

lacrimale (C:III)

· Palpebre (A:II) · SLE con

fluoresceina

· Lagoftalmo e ridotto ammiccamento (B:II)

· Diminuito menisco lacrimale (B:III)

· Rapido TBUT (A:II) · Colorazione interpalpebrale con rosa

bengala o fluoresceina (A:II)

· Esame clinico · Test di Schirmer

(A:II) · TBUT (B:II) · Colorazione con

rosa bengala o fluoresceina (A:II)

· Lacrime artificiali · Lubificanti a lunga durata · Considerare l’occlusione dei puntini

lacrimali nei casi resistenti

· Come indicato dalla valutazione

VZV · Cheratite epiteliale dendritica (A:II)

· Ridotta sensibilità corneale (A:II)

· Aumento IOP (B:II) · Atrofia iridea (B:II) · Si può presentare con

una lieve congiuntivite o un’uveite anteriore (B:II)

· 1/3 sviluppa un coinvolgimento stromale (B:II)

· Acyclovir 800 mg PO 5 volte=dì o 10 mg/kg IV 3 volte al giorno (A:II)

· Foscarnet IV per i casi resisitenti (A:II)

· Considerare una dose di mantenimento di acyclovir (600 mg PO 3 volte al giorno) (A:II)

· Infezioni dendritiche possono essere trattate con farmaci antivirali orali (come descritto precedentemente) o topici (trifluridina 1% 9 volte/dì) (A:II)

· Ogni 1- 7 gg fino alla risoluzione, poi ogni 6 mesi

· Osservazione per cheratiti stromali e/o neurotrofiche e nevralgia posterpetica (B:III)

Cheratiti virali

HSV

Qualunque (B:II)

· Visione ridotta · Sintomi oculari · Presenza orecente storia di

dermatite da zoster (A:II) · Precedente storia di

infezione da zoster o herpes (A:II)

· VA · IOP · Periorbita · Palpebre/ ciglia · Sensibilità

corneale · SLE con

fluoresceina · DOE con

pressione sclerale

· Cheratite epiteliale dendritica, che può essere più grande nei pazienti HIV+ (A:II)

· Coinvolgimento limbare (B:II)

· Esame clinico · Sensibilità

corneale (A:II) · Si può

confermare con la cultura virale, DFA, PCR (B:II)

· Trifluridina topica 1% 9 volte/dì o Acyclovir unguento 5 volte/dì (A:II)

· Si può trattare con acyclovir orale da solo(400-800 mg PO 5 volte/dì) (A:II)

· Considerare il debridement della lesione(B:III)

· Soppressione a lungo termine con acyclovir 400 mg PO 2 volte al giorno per 1 anno (A:I)

· Ogni 1- 7 gg fino alla risoluzione

· HSV sembra recidivare più frequentemente nei pazienti con HIV/AIDS (A:II)

Gonorrea Sifilide Tuberculosi

Cheratiti fungine o batteriche

Criptococco

Qualunque (B:II)

· Visione ridotta · Secrezione · Momento dell’inizio dei

sintomi (B:III)

· VA · SLE con

fluoresceina · DOE (C:III)

· Difetto epiteliale con infiltrato stromale (A:II)

· Tende a essere più severae bilateral nei pazienti HIV+ (A:II)

· Esame clinico · Cultura e

colorazione di gram (A:II)

· Guidata dai risultati culturali (B:II) · Trattamento aggressivo con

antibiotic topici fortificati e/o farmaci antifungini (A:II)

· Folow-up giornaliero fino ad un miglioramento sostanziale

· Alto rischio di perforazione corneale (A:II)

Cheratiti microsporidiali < 100 cell/µl (A:II)

· Visione ridotta · Sintomi oculari – FBS,

irritazione, fotofobia

· VA · SLE con

fluoresceina

· Cheratopatia puntata epiteliale (A:II)

· Lieve congiuntivite papillare (A:II)

· Lieve infiammazione in AC (A:II)

· Scraping o biopsia delle lesion sospette corneal o congiuntivali (A:II)

· Colorazione di Giemsa (A:II)

· Ricostituzione dell’immunità (A:II) · Opzioni terapeutiche dirette

includono: isetionato propamidine topico, fumagillina topica, albendazolo orale, itraconazolo orale (A:II)

· Considerare il debulking (B:III)

· Valutazioni periodiche fino alla risoluzione

Cheratopatia a vortice (Fosfolipidosi)

Qualunque (B:II)

· FBS · Anamnesi farmacologica

(p.e. amiodarone, clorochina, clorpromazina, ganciclovir, acyclovir) (A:II)

· VA · SLE

· Caratteristico pattern a spirale di depositi corneal subepiteliali grigio-bianchi (A:II)

· Anamnesi ed esame clinico

· Ridurre o sospendere i farmaci dannosi, se possibile (A:II)

· Le lesioni si risolvono lentamente

Uveiti farmaco-associate · Cidofovir · Rifabutin · Terbinafiana

Qualunque (A:II)

· Visione ridotta · Anamnesi farmacologica,

includendo i dosaggi giornalieri (A:II)

· Stato immuntario (B:III) · Durata dell’ HAART (B:III) · Storia di retinite da CMV

(A:II)

· VA · SLE · IOP (B:III) · DOE (B:III)

· Infiammazione in AC (A:II)

· Ipopion associato alla Rifabutina (A:II)

· Anamnesi ed esame clinico

· Corticosteroidi topici con o senza la riduzione della dose del farmaco dannoso (A:II)

· Solitamente non è necessario sospendere il farmaco dannoso (B:III)

· Farmaci midriatici

· Periodiche valutazioni ogni 1-2 settimane fino alla risoluzione

HIV = virus dell’immunodeficienza umana, VA = acuità visiva, SLE = esame alla lampada a fesura, TBUT = breakup time del film lacrimale, VZV = virus varicella zoster, HSV = virus herpes zoster, IOP = pressione intraoculare, DOE = esame oftalmoscopico in midriasi, DFA = anticorpi fluorescenti diretti , PCR = reazione polimerasica a catena, PO = per os (per bocca), IV = endovena, AIDS = sindrome dell’immunodeficienza acquisita, FBS = sensazione di corpo estraneo, AC = camera anteriore, HAART = terapia antiretrovirale altamente attiva, CMV = citomegalovirus

1

Tabella 3. Manifestazioni posteriori di HIV/AIDS (A:III senza che altro sia indicato)

Patologia Conta CD4 Anamnesi Esami Dati fondamentali Lavoro diagnostico Gestione Controlli

Retinopatia HIV < 50 cell/µl (A:II)

· Sintomi visivi e oculari (tipicamente asintomatico) (B:III)

· VA · BM (B:III) · DOE (A:II)

· Modificazioni microvascolari congiuntivali (B:II)

· CWS (A:II) · IRH (A:II) · MAs (A:II) · Ischemia retinica (A:II) · CME (A:II)

· Diagnosi clinica · Migliorare lo stato immunitario con HAART (A:II)

· Vagliare altre infezioni/malattie · Considerare i corticosteroidi (B:III) o

il laser focale (A:II) per l’edema maculare

· Le lesioni si risolvono spontaneamente in settimane o mesi (A:II)

· DOE ogni 3 mesi per conta CD4 counts persistentemente < 50 cell/µl (A:II)

Retinite CMV < 50 cell/µl (A:II)

· Durata dell’ AIDS (A:II)

· Storia di infezione sistemica da CMV (A:II)

· Sintomi oculari che includono visione offuscata, graduale perdita del campo visivo, fotopsia e miodesopsia (A:II)

· VA (A:II) · SLE (B:II) · DOE (A:II)

· Assottigliamento geografico e opacizzazione della retina (A:II)

· Lieve infiammazione in camera anteriore nel vitreo (B:II)

· Depositi endoteliali caratteristici lineari o stellati (B:II)

· 3 tipi principali: retiniti granulari con lesioni satellite, retiniti emorragiche con edema cospicuo, o retiniti peri vascolari (A:II)

· Primariamente una diagnosi clinica

· Conta CD4 (A:II) · Escludere sifilide o

altre cause di retinite (A:II)

· Considerare la biopsia del vitreo nei casi che si modificano

· Migliorare lo stato immunitario, benchè si debba considerare un ritardo della HAART nei pazienti HAART-naive, fino a che la retinite non sia migliorata allo scopo di ridurre il rischio di IRU (A:II)

· Trattamento immediato se ci si aspetta una persistente immunosoppressione (A:II)

· Induzione seguita dal mantenimento (A:II)

· Ganciclovir: IV (5 mg/kg ogni 12 ore per 3 settimane, poi 5 mg/kg/dì) (A:I); IO (2-2.5mg/0.1ml 2 volte alla settimana fino all’inattività) (A:I); impianti intraoculari (A:I), combinare con farmaci anti-CMV orali per una copertura sistemica (A:II)

· Foscarnet: IV (60 mg/kg ogni 8 ore o 90 mg/kg ogni 12 ore per 14 gg, poi 90- 120 mg/kg/dì) (A:I); IO (1.2 mg/0.05 ml) (A:I)

· Valganciclovir: PO (900 mg 2 volte al giorno per 2 settimane, poi 900 mg giornalmente). Monitorare la leucopenia (A:II)

· CMV non può essere eliminato dall’occhio (A:II); l’educazione del paziente per le recidive è cruciale

· Rivalutarei i pazienti ogni mese durante il trattamento con i farmaci anti-CMV (A:II)

· Aumentare gli intervalli tra le visite quando: il numero di CD4 è elevato, i farmaci anti-CMV sono sospesi e quando la malattia rimane inattiva in un quadro di recupero immunitario (A:II)

· Programmare periodiche fotografie del fondo oculare (B:II)

· Trattare le recidive con la reinduzione della stessa terapia, a meno che non sia controindicata a causa degli effetti collaterali o della resistenza (A:II)

· Si può sospendere la terapia di mantenimento nei pazienti senza retinite da CMV attiva e almeno 6 mesi di conta CD4 sopra 150 cell/µl (A:II)

Toxoplasmosi < 200 cell/µl (A:II)

· Sintomi visivi (A:II) · Esposizione a carne

non cotta o gatti (A:II)

· VA (A:II) · IOP (B:II) · BM (C:II) · DOE (A:II)

· Infiammazione da lieve a grave in camera anteriore e nel vitreo (B:II)

· Retinocoroidite con una relativa mancanza di emorragie retiniche (A:II)

· Margine di progressione lineare senza lesioni satellite (B:II)

· Una rara causa di uveite anteriore isolata(C:II)

· Diagnosi clinica · IgM/IgG Anti-

Toxoplasma (A:II) · PCR dell’acqueo nei

casi non chiari (B:II)

· Trimetoprim/sulfametoxazolo (800/160) 500 mg PO 2 volte al giorno per 4- 6 settimane (A:II)

· Pirimetamina and sulfametoxazolo per 4 -6 settimane (eventualmente in combinazione con azitromicina) (B:II)

· Clindamicina (300 mg PO ogni 6 ore) per 3 o più settimane (B:II)

· Atovaquone (750 mg PO per 4/dì) per 3 mesi (B:II)

· Inizialmente ogni 3-5 gg poi come indicato dalla valuzione

· Mantenere la terapia con almeno un farmaco è raccomandato per tutti i pazienti con una persistente grave immunodeficienza

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Tuberculosi < 200 cell/µl (A:II)

· Sintomi visivi (A:II) · Storia di infezione

da M. Tuberculosis, complicanze sistemiche, o esposizione (A:II)

· VA · Valutazione

esterna (B:III) · BM (B:III) · IOP (B:III) · DOE (A:II)

· Vitreiti (A:II) · Tubercoli coroideali e

tuberculomas (A:II) · Valutare distacchi retinici

essudativi (B:II) · Periflebiti retiniche (A:II)

· Diagnosi presuntiva combinata con test cutaneo PPD e CXR (A:II)

· Considerare IGRA (p.e. QuantiFERON®-TB Gold; T.SPOT-TB®) (B:II)

· FA, ICG, e OCT quando indicato (vedi testo) (B:III)

· Trattamento sistemico con rifampicina (500 mg/dì per peso > 50 kg e 600 mg/dì for peso< 50 kg), isoniazide (5 mg/kg/dì), pirimetamina (25 - 30 mg/kg/dì, e etambutolo (15 mg/kg/dì) per 2 mesi poi rifampicina e isoniazide per altri 4-7 mesi (A:II)

· prednisone PO (1 mg/kg/dì), riduzione progressiva in base alla risposta clinica (A:II)

· Ricostituzione immunitaria (A:II) · Coinvolgere un infettivologo

· Monitorare tutti i pazienti per tossicità farmacologica(A:II)

· Esaminare I pazienti ogni mese fino ad un significativo miglioramento

Sifilide Spesso < 200 cell/µl, ma può variare (A:II)

· Sintomi visivi (A:II) · Anamnesi sessuale

(B:II)

· VA (A:II) · IOP (B:II) · BM (B:II) · DOE (A:II)

· Iridociclite o infiammazione diffusa (A:II)

· Retinite necrotizzante (A:II) · Placche sottoretiniche (B:II) · Papilliti, neuritis ottiche, o

neuroretiniti (A:II)

· RPR o VDRL (A:II) · FTA-ABS o MH-ATP

(A:II) · Considerare sifilide

sieronegativa (B:II) · valutazione CSF (A:II)

· Trattare come neurosifilide (A:II) · coinvolgere uno specialista in

malattie infettive · Penicillina G IV, 18- 24 millioni di

unità per 14 gg (A:II)

· Periodici livelli di anticorpi sierici e CSF – ogni mese per 3 mesi, poi ogni 6 mesi fino a che la conta CSF si normalizza e CSF VDRL diventa non reattiva (A:III)

· Terapia di mantenimento non è raccomandata (B:II)

· Monitorare i pazienti per la reazione Jarish-Herxheimer (A:II)

Retinite erpetica necrotizzante non-CMV

PORN: < 50 cell/µl (A:II) ARN: > 50cell/µl (A:II)

· Storia di HZO o dermatiti (A:II)

· Sstoria di encefalite erpetica (B:II)

· Sintomi visivi (dolore, perdita visiva , nuove miodesopsie o scotomi) (A:II)

· VA (A:II) · IOP (B:III) · BM (B:III) · DOE (A:II)

· Imbiancamento retinico con emorragie occasionali (A:II)

· Multiple ampie confluenti aree di retinite (A:II)

· Rapida progressione (A:II) · Prominente (ARN) o minima

(PORN) infiammazione vitreale (B:II)

· Diagnosi clinica · Biopsia dell’acqueo o

del vitreo per analisi PCR basale possono aiutare nella diagnosi

(B:II) · Segnare la

localizzazione e l’estensione della retina coinvolta

· Induzione con acyclovie endovena ad alte dosi (15 mg/kg ogni 8 ore) (A:II)

· Ganciclovir intraoculare (2- 2.5mg/0.1ml 2 volte a settimana) o foscarnet (1.2 mg/0.05ml) come indicato (A:II)

· Mantenimento con valaciclovir orale a lungo termine può essere preso in considerazione (B:II)

· Pazienti che ricevono alte dosi di valaciclovir dovrebbero essere monitorati per TTP/HUS (A:II)

· Pazienti che ricevono valganciclovir dovrebbero essere monitoratiper leucopenia (A:II)

· Può progredire rapidamente (A:II) · Giornalmente fino a un significativo

miglioramento, poi settimanalmente

Uveite da recupero immunitario

>100 cell/µl o 50 cell/µl in aumento (A:II)

· Storia/ estensione della

retinite da CMV A:II) · Storia di uso di

cidofovir (B:II)

· VA (A:II) · IOP (B:II) · BM (A:II) · DOE (A:II)

· Panuveiti con predominante coinvolgimento vitreale (A:II)

· Può essere complicate da TRD, RNV, formazione di ERM, o CME (A:II)

· Diagnosi basata sulla storia e sull’ esame clinico

· Considerare FA per riconoscere un CME (B:III)

· Corticosteroidi topici, perioculari o intraoculari (A:II)

· PPV per VMTS, ERM, cataratta, PVR (A:II)

· Settimanalmente fino alla risoluzione

3



Coroiditi Pneumocystis

< 200 cell/µl (A:II)

· Storia di utilizzo di penta midia aerosolizzata (A:II)

· VA (A:II) · BM (C:III) · DOE OU (A:II)

· Multiple ben demarcate lesion coroideali giallastre al polo posteriore (A:II)

· Mancanza di iriti, vitreiti o vasculiti (A:II)

· Diagnosi clinica · Considerare la malattia

sistemica includendo CXR, analisi ABG, CT addominale , e test della funzione epatica

· TMP-SMX o pentamidine (4 mg/kg/dì) (A:II)

· Mensilmente fino alla risoluzione – in genere in 1-3 mesi

· Dopo un regime di induzione IV per 3 settimane, mantenere un trattamento profilattico orale fino al recupero del sistema immunitario (conta CD4 superiore a 200 cell/µl) (A:II)

Cryptococcus < 50 cell/µl (A:II)

· Sintomi visivi includono perdita della cisione, diplopia, e nuovi scotomi (A:II)

· Cefalea/ meningismo (A:II)

· VA · BM (B:II) · EOM (A:II) · DOE (A:II)

· Segni e sintomi di infezione del sistema nervosa centrale (A:II)

· Papilledema (A:II) · Neurite ottica retrobulbare

(B:II) · Coroidite multifocale (A:II) · Altri ritrovamenti possono

includere iriti, masse iridee, vitreite, retinite necrotizzante,vitritis, necrotizing retinitis, masse palpebrali o congiuntivali (B:II)

· Diagnosi clinica · Sintomi del CNS –

pensare a meningitis criptococciche (A:II)

· Lesioni cutanee – biopsia (B:II)

Coroiditi isolate: · Fluconazolo IV, 400 mg/dì e

flucitosina IV, 100-150 mg/kg/dì per 10 settimane (A:II) Associate a meningiti:

· Amfotericina B IV, 0.7-1 mg/kg/dì e flucitosina IV 100 mg/kg/dì per 2 settimane seguite da Fluconazole IV per almeno 10 settimane (A:II)


Retiniti HIV-associate

> 120 cell/µl (A:II)

· Sintomi visivi (A:II) · VA · IOP (C:II) · BM (C:III) · DOE (A:II)

· Retiniti periferiche multifocali (A:II)

· Vasculiti retiniche (A:II) · Lieve infiammazione del

vitreo (B:II) · Mancanza di emorragie

retiniche (B:II) · Lenta progressione (B:II)

· Diagnosi clinica · Considerare alter

patologie, particolarmente la sifilide (A:II)

· Terapia antiretrovirale dovrebbe portare alla regression (A:II)


Linfoma intraoculare

< 500 cell/µl (A:II)

· miodesopsie (A:II) · Riduzione del visus

(A:II)

· VA (A:II) · DOE (A:II)

· Retinite necrotizante (A:II) · Vasculite retinica (B:II) · Masse sottoretiniche (A:II) · Vitreiti (A:II) · Coroidite multifocali (A:II) · Scarsa risposta al trattamento

(A:II) · Sintomi del CNS (A:II)

· Diagnosticare e trattare il processo infettivo(A:II)

· Paracentesi della camera anteriore per ricerca IL-10 (B:II)

· Biopsia del vitreo con esame citologico (A:II)

· Considerare la biopsia retinica

· MRI per un linfoma del CNS (A:II)

· Radiazione e chemioterapia (A:II) · Coinvolgere un Oncologo · Ricostituzione immunitaria (B:II)

· DOE mensilmente · Scarsa prognosi (A:II)

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Distacco retinico N/A · Storia/ estensione di retinite necrotizzante (A:II)

· Storia di trauma (B:II)

· Storia di miopia (B:II)

· VA (A:II) · BM (B:II) · DOE (A:II)

· Distacco retinico regmatogeno (A:II)

· Fori o microfori in aree di atrofia retinica o retinite croica (A:II)

· Notare l’estensione del distacco, numero, dimensione,e localizzazione dei fori retinici, e il coinvolgimento della macula (A:II)

· Diagnosi clinica · Ecografia B-scan se la

visualizzazione è scarsa

· PPV tamponando con olio di silicone alungo termine e with long-term silicone oil tamponade and cerchiaggio sclerale (A:II)

· Follow-up post-operatorio di routine · Come richiesto dale altre alterazioni

HIV = virus dell’immunodeficienza umana, VA = acuità visiva, BM = esame alla lampada a fessura, DOE = esame oftalmoscopico in midriasi, CWS = spots cotonosi, IRH = emorragie intraretiniche, MA = microaneurismi, CME = edema maculare cistoide , HAART = terapia antiretrovirale altamente attiva , CMV = citomegalovirus, AIDS = sindrome dell’immunodeficienza acuisita, KP = precipitate cheratici, IRU = Uveiti da recupero immunitario, IV = endovena, IO = intraoculare, PO = per os (per bocca), IOP = pressione intraoculare, AC = camera anteriore, PCR = reazione polimerasica a catena, IOP = pressione intraoculare, PPD = derivato proteico purificato, CXR = raggi X del torace , IGRA = Interferone-gamma release assay, FA = angiografia con fluoresceina, ICG = angiografia al verde di indocianina, OCT = tomografia a coerenza ottica, RPR = reagine rapide del plasma, VDRL = ricerca di laboratorio delle malattie veneree, FTA-ABS = assorbimento dell’anticorpo del treponema fluorescente, MHA-TP = microemoagluttinazione-Treponema pallidum, CSF = liquido cerebrospinale, PORN = necrosi retinica esterna progressiva, ARN = necrosi retinica acuta, HZO = herpes zoster oftalmico, TTP/HUS = porpora trombotica trombocitopenica /sindrome uremico emolitica, TRD = distacco retinico trazionale, RNV = neovascolarizzazione retinica, ERM = membrana epiretinica, CME = edema maculare cistoide, FA = angiografia con fluoresceina, PPV = vitrectomia via pars plana, VMTS = sindrome da trazione vitreo maculare, PVR = vitreo retinopatia proliferativa, OU = oculus uterque (entrambi gli occhi), CXR = Raggi X del torace, ABG= gasanalisi del sangue arteriosa, CT = tomografia computerizzata, TMP-SMX = trimetoprim sulfametoxazolo, EOM = motilità extraoculare, CNS = sistema nervoso centrale, MRI = immagini di risonanza magnetica, N/A = non applicabile

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LEGENDA HIV: Virus dell’immunosoppressione umana AV: Acuità visiva BM: Biomicroscopia

April 2007



Patologia Oculare Nella Lebbra (Valutazione Iniziale e Gestione)

(Valutazione: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Anamnesi:

• Sintomi oculari (riduzione del visus, epifora, sintomi irritativi) (A:III) • Durata del lagoftalmo (più o meno di 6 mesi) (A:III) • Durata della lebbra (in genere dalla data della diagnosi) (B:III) • Tipo di lebbra (A:III) • Trattamento polichemioterapico (MDT); tipo di farmaco e durata del trattamento

(A:III) • Storia-decorso delle reazioni lepromatose (CB:III)

Esame obiettivo:

• Acuità visiva (A:III) • Palpebre e chiusura palpebrale (A:III) • Sensibilità corneale (A:III) • Congiuntiva (A:III) • Sclera (A:III) • Pupilla (A:III) • Apparato nasolacrimale (A:III) • Biomicroscopia alla lampada a fessura:

o Integrità dell’epitelio corneale (A:III) o Nervi corneali a collana di perle, opacità stromale (B:III) o Camera anteriore (A:III) o Atrofia iridea (A:III) o ‘Perle’iridee (B:III) o Sinechie posteriori (A:III) o Cataratta (A:III)

Gestione: Le più importanti condizioni riscontrate (cataratta, lagoftalmo, uveite anteriore) sono gestite come per qualsiasi altro paziente, ed i pazienti affetti da lebbra dovrebbero essere integrati e gestiti nei normali servizi e protocolli oculistici, e, nello specifico: • La cataratta dovrebbe essere rimossa quando compromette la funzione visiva del

paziente (A:III) • L’impianto di IOL non è controindicato, a condizione che la qualità della chirurgia sia

buona e il bulbo oculare in quiete (A:III) • Il lagoftalmo cronico dovrebbe essere trattato chirurgicamente quando la cornea è

compromessa o la cosmesi (aspetto) rappresenta un problema, indipendentemente dalla gravità del lagoftalmo, attraverso qualsiasi procedura il chirurgo ritenga opportuna (A:III)

• Considerazioni particolari in una persona affetta da lebbra includono: o i lagoftalmi di recente insorgenza (durata inferiore a 6 mesi) dovrebbero

essere trattari con prednisolone orale, 25-30 mg al giorno, con posologia a scalare, per almeno 6 mesi (A:III)

o L’uveite cronica dovrebbe essere trattata intensivamente con corticosteroidi topici; una associata reazione lepromatosa sistemica dovrebbe essere gestita e trattata, se presente, con steroidi sistemici (A:III)

Educazione del paziente • Al termine della polichemioterapia (MDT) tutti i pazienti dovrebbero essere avvertiti

che il lagoftalmo potrebbe aumentare e comprendere i rischi a questo associati (A:III) • I pazienti con lagoftalmo residuo dovrebbero essere avvisati dei rischi derivanti

dall’esposizione e avvertiti, in particolare, sullo sviluppo e l’evoluzione dell’arrossamento oculare e del decremento visivo (A:III)

• I pazienti dovrebbero comprendere i rischi per l’occhio durante la reazione (lepromatosa) e dare esplicite istruzioni su dove recarsi se la reazione si sviluppa (A:III)

• Tutti i pazienti dovrebbero essere informati del significato della riduzione visiva e avvertiti di riferire ciò all’assistente sociale per la richiesta di una visita specialistica di più alto livello (A:III).

Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale.

Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ risaputo che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html .) Traduzione a cura di: Dr. Maria Grazia Tedeschi Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia


April 2007



Retinopatia Diabetica (Valutazione Iniziale e di Follow-Up)

(Valutazione: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Anamnesi (Elementi Chiave)

• Durata del diabete (A:I) • Controllo della glicemia del passato (emoglobina A1c) (A:I) • Farmaci (A:III) • Anamnesi generale (per es., obesità (A:III), patologie renali (A:II), ipertensione

sistemica (A:I), assetto lipidico (A:II), gravidanza (A:I) • Anamnesi oculare (A:III)

Esame Obiettivo (Elementi Chiave)

• Acuità visiva (A:I) • Misurazione della IOP (A:III) • Gonioscopia quando indicata (per neovascolarizzazione dell’iride o incremento

della IOP) (A:III) • Biomicroscopia alla lampada a fessura (A:III) • Esame del fondo oculare in midriasi inclusa la valutazione stereoscopica del polo

posteriore (A:I) • Esame della periferia retinica e del vitreo, preferibilmente eseguita con l’

oftalmoscopia indiretta oppure con l’esame biomicroscopico alla lampada a fessura, combinato con lente a contatto (A:III)

Diagnosi

• Classificare entrambi gli occhi in base alla categoria e alla gravità della retinopatia diabetica, valutando la presenza/assenza di CSME (A:III). Ciascuna categoria ha un rischio intrinseco di progressione.

Anamnesi Alla Visita Di Follow-Up

• Sintomi visivi (A:III) • Salute generale (per es., gravidanza, pressione sistemica, colesterolo sierico,

funzionalità renale) (A:III) • Stato glicemico (emoglobina A1c) (A:I)

Esame Obiettivo Di Follow-Up

• Acuità visiva (A:I) • Misurazione della IOP (A:III) • Biomicroscopia alla lampada a fessura con valutazione dell’iride (A:II) • Gonioscopia (se si sospetta o se è presente una neovascolarizzazione oppure se è

aumentata la IOP) (A:II) • Valutazione stereoscopica del polo posteriore in midriasi (A:I) • Esame della periferia retinica e del vitreo quando indicato (A:II)

Esami Ausiliari

• La foto fundus è raramente indicata nei casi di retinopatia diabetica background oppure quando la retinopatia diabetica risulta invariata rispetto alle precedenti fotografie del fondo oculare (A:III)

• La fotofundus potrebbe essere utile per documentare una progressione significativa della malattia e la risposta al trattamento (B:III)

• L’angiografia con fluoresceina è usata come guida per il trattamento dell’ CSME (A:I) e come mezzo per valutare la causa/cause di un decremento inspiegabile dell’acuità visiva (A:III). L’angiografia può identificare una mancata perfusione dei capillari maculari (A:II) oppure la fonte di un leakage capillare che determina un edema maculare come possibili spiegazioni di una perdita dell’acuità visiva.

• L’angiografia con fluoresceina non è indicata routinariamente come parte integrante nella valutazione dei pazienti diabetici (A:III)

• L’angiografia con fluoresceina non è necessaria alla diagnosi di CSME o PDR essendo questi diagnosticati principalmente all’esame obiettivo

Educazione Del Paziente

• Discutere i risultati dell’esame e le implicazioni (A:II) • Invitare il paziente diabetico, ma senza retinopatia diabetica a sottoporsi ad esami

annuali del fondo oculare (A:I) • Informare il paziente che un trattamento efficace per la retinopatia diabetica

dipende da un intervento tempestivo, nonostante una buona visione e l’assenza di sintomi oculari (A:II)

• Educare il paziente riguardo all’importanza di mantenere nei limiti normali il livello glicemico, la pressione sistemica e i livelli di lipidi sierici (A:III)

• Informare gli altri medici che seguono il paziente, per es. medico di famiglia, internista, endocrinologo, sui risultati delle visite oculistiche (A:III)

• Fornire il proprio supporto professionale ai pazienti le cui condizioni non rispondono alla chirurgia e per i quali non è disponibile alcun trattamento e offrire riferimenti opportuni per consigli, riabilitazione e servizi sociali (A:III)

• Indirizzare i pazienti con una ridotta funzionalità visiva verso la riabilitazione visiva (vedi www.aao.org/smartsight) e i servizi socili (A:III)


Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ risaputo che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html .)

Traduzione a cura di: Dr. Maria Grazia Tedeschi – Dr. Nicole Balducci Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia


April 2007



Retinopatia Diabetica (Raccomandazioni Per La Gestione)


Raccomandazioni nella gestione del paziente diabetico

Severità della retinopatia diabetica

Presenza di CSME*

Follow-up (mesi)

Trattamento laser pan retinico (SCATTER)

Angiografia con fluoresceina

Laser focale e/o a griglia†

1.Normale o minima NPDR

No 12 No No No

2.Lieve o moderata NPDR

No Sì

6-12 2-4

No No

No Spesso

No Spesso*^

3.Severa NPDR No Sì

2-4 2-4

Qualche volta‡ Qualche volta‡

Raramente Spesso

No Spesso *^

4. Non alto rischio di PDR

No Sì

2-4 2-4

Qualche volta‡ Qualche volta‡

Raramente Spesso

No Spesso^

5.Alto rischio di PDR

No Sì

2-4 2-4

Spesso Spesso

Raramente Spesso

Non spesso**

6. PDR inattiva/involuta

No Sì

6-12 2-4

No No

No Spesso

Spesso Spesso

*Le eccezioni includono: ipertensione o ritenzione di liquidi associati a patologie cardiache, patologie renali, gravidanza o altre cause che possono aggravare l’edema maculare. In questi casi si potrebbe considerare di differire la fotocoagulazione per un breve periodo di terapia medica. Inoltre differire il trattamento del CSME è un’opzione quando il centro della macula non è coinvolto, l’acuita’ visiva è eccellente ed il paziente ha chiari i rischi.

† Trattamenti aggiuntivi che possono essere considerati includono corticosteroidi intravitreali o anti fattori di crescita dell’endotelio vascolare (off-label)

^Differire la fotocoaugulazione focale per il CSME è un’opzione quando il centro della macula non è coinvolto, l’acuita’ visiva è eccellente, è possibile uno stretto follow-up, ed il paziente ha chiari i rischi. Comunque, l’inizio del trattamento con la fotocoaugualzione focale potrebbe anche essere preso in considerazione perché, sebbene sia meno probabile che il trattamento con la fotocoaugulazione focale migliori la visione, è più probabile che stabilizzi l’acuita’ visiva. Il trattamento delle lesioni vicine alla zona avascolare foveale potrebbe portare ad un danno nella visione centrale nel tempo, poiché le cicatrici laser possono ingrandirsi e causare un ulteriore danneggiamento visivo. Un più stretto follow-up può essere necessario per l’edema maculare non clinicamente significativo.

‡ Nei pazienti con alto rischio di PDR si può prendere in considerazione il trattamento laser (pan retinico). Il beneficio di un precoce trattamento laser panretinico per la NPDR severa, o per le forme più avanzate, è maggiore nei pazienti con diabete di tipo II, rispetto a quelli con diabete di tipo I. Il trattamento dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti con una severa NPDR e nel diabete tipo II. Altri fattori come la scarsa complianza al follow-up, la previsione di un intervento di cataratta o di una gravidanza insieme alle condizioni dell’occhio contro laterale, aiuteranno a determinare il timing della panfotocoaugulazione laser.

**E’ preferibile eseguire prima la fotocoaugulazione focale poi la fotocoaugulazione panretinica per minimizzare la esacerbazione dell’edema maculare indotto dal trattamento laser pan retinico.

CSME= edema maculare clinicamente significativo; NPDR= retinopatia diabetica non proliferante; PDR= retinopatia diabetica proliferante


Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ risaputo che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario

fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html .) Traduzione a cura di: Dr. Maria Grazia Tedeschi – Dr. Nicole Balducci Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia


April 2007



Sindrome dell’ occhio secco (Raccomandazioni per la Gestione)

(Valutazioni: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Gestione

• Trattare tutti i fattori causali che sono suscettibili di trattamento, i pazienti con sintomi di occhio secco hanno spesso cause multifattoriali (A: III)

• La sequenza e la combinazione delle terapie sono determinate in base alle esigenze del paziente e alle preferenze e al giudizio del medico oculista curante (A: III)

• Per secchezza oculare lieve, sono appropriate le seguenti misure: o Educazione e modifiche dell’ambiente (A: III) o eliminazione dei farmaci dannosi per uso topico o sistemico (A: III) o aumento della componente acquosa utilizzando sostituti lacrimali, gel /

unguenti (A: III) o terapia delle palpebre (impacchi caldi e igiene palpebrale) (A: III) o Trattamento dei vari fattori oculari causali come blefarite o meibomite (A:

III) • Per secchezza oculare moderata, in aggiunta ai trattamenti di cui sopra, sono

appropriate le seguenti misure: o Farmaci anti-infiammatori [ciclosporina topica (A: I) e corticosteroidi, (A: II)

supplementi sistemici di acidi grassi omega-3(A: II)] o Punctal plugs (A: III) o Protezioni laterali per occhiali e camere di umidità (A: III)

• Per secchezza oculare grave, in aggiunta ai trattamenti di cui sopra, sono appropriate le seguenti misure:

o Agonisti colinergici sistemici (A: I) o Farmaci anti-infiammatori sistemici (A: III) o Farmaci mucolitici (A: III) o Lacrime di siero autologo (A: III) o Lenti a contatto (A: III)

o Correzione delle anomalie della palpebra (A: III) o Occlusione permanente del puntino lacrimale (A: III) o Tarsorrafia (A: III)

• Monitoraggio dei pazienti a cui sono prescritti corticosteroidi per gli effetti collaterali, come aumento della pressione intraoculare, melting corneale, e insorgenza di cataratta (A: III)


• Informare i pazienti riguardo la natura cronica della sindrome dell’occhio secco e la sua storia naturale. (A: III)

• Fornire istruzioni specifiche per i regimi terapeutici. (A: III) • Rivalutare periodicamente la compliance del paziente e la comprensione della

malattia, i rischi per le modificazioni strutturali associate e le realistiche aspettative per una gestione efficace e auumentare l'istruzione. (A: III)

• Inviare i pazienti con manifestazione di una malattia sistemica ad uno specialista medico adeguato. (A: III)

• Prestare attenzione ai pazienti con pre-esistente secchezza oculare che vogliono sottoporsi a chirurgia refrattiva poiché questa può peggiorare la loro condizione di occhio secco. (A: III)

Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace.

La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ risaputo che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html .) Traduzione a cura di: Dr. Maria Elisa Scarale – Dr. Nicole Balducci Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia


April 2007



Sindrome dell’occhio secco (Valutazione Iniziale) (Valutazioni: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II)

Anamnesi

• Sintomi e segni oculari (A: III) • Fattori esacerbanti (B: III) • Durata dei sintomi (A: III) • Farmaci topici utilizzati e il loro effetto sui sintomi (A: III) • Anamnesi oculare, tra cui

o Lenti a contatto, tipo di ricambio e cura. (A: III) o Congiuntivite allergica (A: III) o Anamnesi chirurgica oculare (A: III) (precedente cheratoplastica, chirurgia

della cataratta, chirurgia refrattiva) o Malattie della superficie oculare (A: III) (p.es., virus dell'herpes simplex,

virus varicella-zoster, pemfigoide, membrane mucose oculari, sindrome di Stevens-Johnson, aniridia, graft-versus-host disease)

o Chirurgia del puntino lacrimale (A: III) o Chirurgia delle palpebre (A: III) (p.es., precedente correzione della ptosi,

blefaroplastica, entropion / correzione ectropion) o Paralisi di Bell (A: III)

• Anamnesi sistemica, tra cui o Fumo o esposizione al fumo passivo (A: III) o Malattie dermatologiche (A: III) (p.es., rosacea) o Tecnica e frequenza della pulizia del viso, compresa l'igiene delle palpebre e

delle ciglia (A: III) o Atopia (A: III) o Menopausa (A: III) o Malattie sistemiche infiammatorie (A: III) (p.es., Sindrome di Sjogren, graft-

versus-host disease, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia)

o Altre condizioni sistemiche (A: III) (p.es., linfoma, sarcoidosi) o Farmaci sistemici (A: III) (p.es., antistaminici, diuretici, ormoni ed

antagonisti dei recettori ormonali, antidepressivi, farmaci antiaritmici cardiaci, isotretinoina, difenoxilato / atropina, beta-antagonisti adrenergici, agenti chemioterapici, qualsiasi altro farmaco con effetto anticolinergico)

o Trauma (B: III) (p.es., chimico) o Infezioni virali croniche (B: III) (p.es., epatite C, virus dell'immunodeficienza

umana) o Chirurgia non oculare (B: III) (p.es., trapianto di midollo osseo, chirurgia

della testa e del collo, chirurgia per la nevralgia del trigemino) o Radiazione dell’ orbita (B: III) o Condizioni neurologiche (B: III) (p.es., morbo di Parkinson, paralisi di Bell,

sindrome di Riley-Day, nevralgia del trigemino) o Secchezza delle fauci, carie, ulcere orali (B: III)

Esame obiettivo iniziale

• Acuità visiva (A: III) • Esame obiettivo esterno • Cute (A: III) • Palpebre (A: III) • Annessi (A: III) • Proptosi (B: III) • Funzione dei nervi cranici (A: III) • Mani (B: III) • Biomicroscopia alla lampada a fessura • Film lacrimale (A: III) • Ciglia (A: III) • Margine palpebrale anteriore e posteriore (A: III) • Puntino lacrimale (A: III) • Fornice inferiore e congiuntiva tarsale (A: III) • Congiuntiva bulbare (A: III) • Cornea (A: III)


Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies.

Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale.

Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l’identificazione di un singolo standard.

D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali.

Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace.

La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ risaputo che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali.

L’esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni).

(Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html .)

Traduzione a cura di: Dr. Maria Grazia Tedeschi Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna


April 2007



Sospetto Di Glaucoma Primario Ad Angolo Aperto (Valutazione Di Partenza E Follow-Up)

(Valutazioni: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Anamnesi alla visita iniziale (elementi chiave)

• Anamnesi oculare (A:III) • Anamnesi sistemica (A:III) • Anamnesi familiare (A:III) • Revisione dei referti pertinenti (A:III) • Verifica del ruolo della funzione visiva nella vita quotidiana e nelle attività svolte

(A:III)


• Acuità visiva (A:III) • Pupille (B:II) • Biomicroscopia del segmento anteriore alla lampada a fessura (A:III) • Misura della pressione intraoculare (IOP) (A:I) • Spessore corneale centrale (A:II) • Gonioscopia (A:III) • Valutazione della testa del nervo ottico a dello strato delle fibre nervose retiniche,

con visualizzazione stereoscopica ingrandita (A:III) • Documentazione della morfologia del nervo ottico, meglio se eseguita con

stereofotografia o analisi computer-assistita delle immagini (A:II) • Valutazione del fondo dell’occhio (attraverso una pupilla dilatata quando possibile)

(A:III) • Valutazione del campo visivo, preferibilmente tramite perimetria automatica di

soglia statica (A:III)

Piano di gestione dei pazienti per i quali è indicata una terapia

• Un obiettivo iniziale appropriato è di fissare la pressione target a un valore più basso del 20% rispetto alla media di diverse misure della IOP e ≤ 24mmHg. (A:I)

• Scegliere un regime di massima efficacia e tollerabilità per raggiungere la risposta terapeutica desiderata. (A:III)

Anamnesi alla visita di follow-up

• Anamnesi oculare relativa al periodo di follow-up. (A:III) • Anamnesi relativa al quadro medico e a ogni possibile cambiamento di farmaci

durante il periodo di follow-up. (B:III) • Effetti collaterali dei farmaci ad uso oftalmico se il paziente è in trattamento (A:III) • Frequenza di utilizzo e momento dell'ultima somministrazione del farmaco per il

glaucoma, e revisione dell'uso dei farmaci se il paziente è in trattamento (B:III)

Esame obiettivo di follow-up

• Acuità visiva (A:III) • Biomicroscopia alla lampada a fessura (A:III) • IOP e momento della giornata in cui viene misurata (A:III) • La gonioscopia è indicata quando c'è il sospetto di una componente di chiusura

d'angolo, di una scarsa profondità della camera anteriore o quando si verifica un cambiamento inspiegabile della IOP (A:III)

Linee guida raccomandate per il follow-up [A:III] Trattamento Raggiungimento

della target IOP Elevato rischio di danno

Intervallo di follow-up

Frequenza di valutazione della testa del nervo ottico e del campo visivo

No Non valutabile No 6-24 mesi 6-24 mesi

No Non valutabile Sì 3-12 mesi 6-18 mesi

Sì Sì Sì 3-12 mesi 6-18 mesi

Sì No Sì ≤ 4 mesi 3-12 mesi Educazione del paziente per pazienti in terapia medica

• Discutere il numero e la gravità dei fattori di rischio, la prognosi, il piano di gestione e la probabilità che la terapia, una volta iniziata, sarà a lungo termine. (A:III)

• Informare riguardo al processo patologico, al razionale e agli obiettivi dell'intervento, alle caratteristiche della loro patologia, e ai relativi benefici e rischi

di interventi alternativi. (A:III) • Educare a proposito della chiusura delle palpebre e della occlusione del condotto

nasolacrimale al momento dell'instillazione del farmaco topico per ridurre l'assorbimento sistemico. (B:II)

• Incoraggiare i pazienti ad avvertire i loro oculisti riguardo a variazioni fisiche o emotive che intervengono con l'assunzione di farmaci per il glaucoma. (A:III)

Prefazione alle linee guida Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ risaputo che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html .)

Traduzione a cura di: Dr.Corrado Gizzi Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia


April 2007



Tracoma

(Valutazione: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Anamnesi

• Vivere in una regione endemica per tracoma (A:I) • Durata dell’arrossamento oculare (una congiuntivite follicolare acuta può essere

dovuta ad altri microrganismi (C:III) • Qualsiasi precedente episodio similare (il tracoma attivo è spesso ricorrente) (C:III) • Contatti familiari con storia di tracoma o congiuntivite cronica (B:I) • Secrezione purulenta (sebbene il tracoma attivo sia spesso subclinico o

asintomatico) (C:III) • Durata della trichiasi (C:III) • Storia di pregressa chirurgia palpebrale (A:III)

Esame obiettivo

• Usando una loupe con ingrandimento 2.5x ed una adeguata illuminazione (luce del giorno o luce di una torcia) o usando una lampada a fessura, valutare la presenza dei segni di tracoma utilizzando la scala di valutazione semplificata dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (A:III)

• Brevemente, rilevare qualsiasi segno di trichiasi o opacità corneale. Rovesciare la palpebra superiore esponendo la congiuntiva ed individuare i follicoli sopra il piatto tarsale (5 follicoli di dimensioni superiori a 0.5 mm nel tarso centrale costituiscono il grado indicato come TF della scala dell’OMS), un marcato ispessimento infiammatorio tale da nascondere più del 50% dei sottostanti normali vasi congiuntivali (grado TI della scala), ed evidenti (di facile individuazione) cicatrici congiuntivali (grado TS).

Test diagnostici di laboratorio

• Analisi PCR per il DNA della Chlamydia – questo è il gold standard per l’identificazione dell’infezione, ma non per la diagnosi di tracoma (B:I)

• Test di immunofluorescenza diretta per la Chlamydia (+/- esame colturale) delle cellule epiteliali congiuntivali (C:II)

• Esame colturale della Chlamydia (difficile da realizzare) (C:II) • Colorazione Giemsa di uno scrape congiuntivale per ricercare:

o Corpi inclusi intracitoplasmatici basofili nelle cellule epiteliali (C:III) o Leucociti polimorfonucleati (C:III)

Gestione

• Gestione e trattamento del tracoma dovrebbero essere compiuti in comunità. L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda la strategia integrata indicata come SAFE, chirurgia per la trichiasi, trattamento antibiotico della popolazione generale, educazione alla pulizia (igiene) del viso e miglioramenti ambientali (B:III)

• Chirurgia: il trattamento chirurgico della trichiasi (rotazione bilamellare del tarso o la relativa procedura di Trabut) dovrebbe essere preso in considerazione in presenza di una delle seguenti condizioni:

Presenza di ciglia (uno o più) rivolte all’interno che abradono la cornea quando il paziente guarda dritto (A:II)

Pre-esistente evidenza di danno corneale da trichiasi (B:II) Severo discomfort oculare dovuto alla trichiasi (C:III)

o Le controindicazioni al trattamento chirurgico della trichiasi includono un difetto di chiusura delle palpebre, bambini con trichiasi (necessitano in genere di anestesia generale), e cattive condizioni di salute generale (C:III)

o L’epilazione è considerata un’alternativa per chi rifiuta il trattamento chirurgico (B:III)

• Il trattamento antibiotico della popolazione generale è raccomandato se nella comunità c’è una percentuale di tracoma attivo tra i bambini di età compresa tra 1 e 9 anni superiore al 10%. Per una prevalenza inferiore è raccomandato il trattamento mirato dei casi clinicamente attivi. Dovrebbero, inoltre, essere trattati i contatti familiari, e in particolare i fratelli, anche se non hanno segni attivi di infezione (B:II)

• La seguente terapia antibiotica è raccomandata dall’OMS: o Singola dose di azitromicina: in bambini di età inferiore a 16 anni il dosaggio

è di 20mg/kg (dose massima 1g); negli adulti il dosaggio è di 1g (A:I) o Oppure, usare una pomata oftalmica topica di tetraciclina 1% in donne in

stato di gravidanza, bambini di età inferiore a 6 mesi e in coloro che sono allergici ai macrolidi, da applicare 2 volte al giorno in entrambi gli occhi per 6 settimane (A:I)

o E’ accettabile trattare una congiuntivite follicolare in un’area endemica per tracoma con antibiotici anche senza documentazione laboratoristica di infezione attiva da chlamydia (A:I)

• Pulizia del viso: promuovere un regolare lavaggio del viso con acqua pulita. La pulizia del viso è stata associata a tracoma clinicamente attivo , ma dovrebbe essere

fatto presente che le procedure per il lavaggio del viso non hanno mostrato di ridurre l’infezione oculare da chlamydia (B:II)

• Miglioramenti ambientali: (incrementare l’approvvigionamento idrico, la disponibilità di latrine, il controllo delle mosche). La ‘mosca del viso’ Musca sorbens è implicata come possibile vettore del tracoma e si riproduce preferenzialmente sulle feci umane. Queste mosche non possono riprodursi nelle latrine, così si pensa che la costruzione di latrine possa ridurre le popolazioni di mosche e la trasmissione del tracoma (B:II)

Follow-up

• L’OMS raccomanda un trattamento annuale, (compiuto) in comunità, con rivalutazione a tre anni (B:II)

• Tener presente che i follicoli possono richiedere mesi per scomparire anche dopo che l’infezione è stata eliminata, e che un ritrattamento può non essere giustificato se i follicoli stanno lentamente migliorando, in relazione al tempo trascorso dalla somministrazione dell’ultimo trattamento (B:II)

• Per il trattamento di una singola persona dovrebbero essere condotti esami e valutazioni più frequenti. E’ ragionevole un follow-up un mese dopo il trattamento, con un ritrattamento se necessario

• Una re-infezione si verifica frequentemente nelle aree endemiche, così risulta utile una educazione del paziente ad osservare le procedure che possono ridurre la trasmissione (C:III)

• Dopo trattamento chirurgico della trichiasi, i pazienti dovrebbero essere visti entro 2 settimane per la rimozione della sutura, e annualmente per assicurarsi che la trichiasi non sia ritornata (A:III)

Prefazione alle linee guida

Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall’International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall’Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l’identificazione di un singolo standard. D’altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l’accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali.

Pertanto, viene stabilita un’aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E’ risaputo che, data l’unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell’applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L’esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull’evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L’ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l’Introduzione alle ICO International Guidelines al sito http://www.icoph.org/guide/guideintro.html e la lista delle altre Guidelines all’indirizzo http://www.icoph.org/guide/guideintro.html .) Traduzione a cura di: Dr. Maria Grazia Tedeschi Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia – Malattie dell’Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia


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