An Alternative Therapy

for reducing the risk of

Stroke

in patients with

Atrial Fibrillation

AF and Stroke

▪ 2/3 of AF population are at high-risk of stroke1

▪ 35% of patients with AF will have a stroke in their lifetime2

▪ AF is responsible for 15-20% of ischemic strokes1

Estimated age-specific AF prevalence2

1 Fuster et al., ACC/AHA/ESC Practice Guidelines, Circulation. 2006;114:700-7522 Wolf PA et al., Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke 1991;22:983–8

Relationship of AF and stroke2

CHA2DS2-VASc score and stroke rate

Adjusted Stroke Rate according to CHA2DS2-VASc score

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

CHA2DS2-VASc score

Ad

juste

d s

tro

ke

ra

te (

%/y

ea

r)

Adjusted stroke rate (%/year) 0,0% 1,3% 2,2% 3,2% 4,0% 6,7% 9,8% 9,6% 6,7% 15,2%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Camm, et al., ESC 2010 Guidelines for the management of Atrial Fibrillation European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Association of Clot & Stroke

A: 3-D CT

B: Angio: - normal MCA

- absence of MCA

C: CAT scan: Arrow showing LAA clot

The Case of a Disappearing Left Atrial

Appendage Thrombus

▪ Direct Visualization of Left Atrial Thrombus Migration, Captured by

Echocardiography, in a Patient With Atrial Fibrillation, Resulting in a

Stroke

Parekh, et al., The Case of a Disappearing Left Atrial Appendage Thrombus. Circulation 2006;114:e513-e514

A. 2x1-cm thrombus (T) in the left atrial appendage.

B. Thrombus migrating out of the LAA orifice.

C. Thrombus visualized in the body of the left atrium (LA)

D. Thrombus is no longer visible in the heart.

Warfarin: the cornerstone therapy

▪ Warfarin is the cornerstone therapy

▪ Adjusted-dose warfarin agents reduce stroke by approximately 60%1

▪ Inadequate warfarin usually seen in AF pts w/Stroke2

-High-risk patients with AF, admitted with stroke, candidates for OAC:

▪ Anticoagulant is not taken (up to 60%2) - not prescribed (21%3)

▪ Drug levels are sub-therapeutic (75% of pts, INR < 2.0)2

▪ Warfarin is Contraindicated in 14-47% of pts at risk of stroke4

▪ Less than 50% of pts eligible are being treated with warfarin due to tolerance or non-compliance issues

1 Hart, et al, Meta-analysis 28044 pts, Ann Intern Med. 2007;146:857-867

2 Gladstone et al, Stroke, 2009; 40:235-240

3 Waldo AL, et al. J AM Coll Cardiol 2005;46:1729 4 Holmes at ACC & i2 Summit 2009

Warfarin: the cornerstone therapy (2)▪ Warfarin simply works1

▪ 60 - 70% Stroke risk reduction vs. no treatment

▪ 30 - 40% Stroke risk reduction vs. aspirin

▪ The cornerstone therapy – comes at a cost2

- Assuming 51 ischemic strokes/1000 pt-yr

▪ Adjusted standard dose warfarin prevented 28 strokes - at expense of

11 fatal bleeds

▪ Aspirin prevented 16 strokes at expense of 6 fatal bleeds

1.Lip, et al., Stroke prevention with aspirin, warfarin and ximelagatran in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis;

Thromb Res. 2006;118(3):321-332 Cooper et al., Mixed Comparison of Stroke Prevention Treatments in Individuals With Nonrheumatic AF; Arch Intern Med 2006;166:1269-1275

Sanguinamenti ed ospedalizzazioni

Ospedalizzazioni per eventi avversi a farmaci = 2,4-6,4%:

Farmaci responsabili:33% anticoagulanti

28% citostatici

15% diuretici

8% FANS

8% salicilati

…di queste il 38% sono per sanguinamento:

16% GI – 6% IC – 16% altri

…fra le ospedalizzazioni da effetto avverso a Walfarin:

41% GI – 2% IC – 18% GU – 39% Altre

8

Do the appropriate patients receive stroke

prophylaxis?

1 Gallagher AM, et al., Initiation and persistence of warfarin or aspirin in patients with chronic AF in general practice J Thromb Haemost 2008; 6: 1500–6.2 Khoo, Lip Initiation and persistence of warfarin or aspirin as thromboprophylaxis in chronic AF - J Thromb Haemost 2008; 6: 1622

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6

CHADS2 = 0

CHADS2 = 1

CHADS2 = 2

CHADS2 = 3

CHADS2 = 4

CHADS2 = 5

CHADS2 = 6

Time (years after starting treatment)

Pati

ents

(%

)

Approximately 50% loss of

compliance at 3 years1

Reasons: Dementia and inability to cope

with the dose adjustments and monitoring

required of warfarin2.

Striking a fine balance

Preventing Stroke, Avoiding Bleeds

Hylek, et al., Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med 2003;349:1019–1026.

DOAC as substitute for warfarin?

▪ The Good News▪ Reduced the annualized risk stroke/peripheral embolic events

▪ Reduced risk of hemorrhagic compared with warfarin.

▪ Patients don't require any form of monitoring

▪ The Not All Good News▪ Although the primary safety outcome is statistically significant better, patients still have bleeding

complications.

▪ At 1 year, in the RE-LY trial, 15% of pts were off Dabigatran vs. 10% for warfarin: GI Symptoms, Bleeding and Adverse Events

▪ Reimbursement: patients have to pay up to €10 per day (> € 3500 Euro per year)

Connolly, et al., RE-LY Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Medicine 2009; DOI:10.1056.NEJM0a0905561

Risk assessment: HAS-BLED score

Letter Clinical characteristicPoints

awarded

H

A

S

B

L

E

D

- Hypertension (systolic blood pressure > 160 mmHg)

- Abnormal renal & liver function (1 point each)

- Stroke

- Bleeding

- Labile INRs

- Elderly (age > 65 yrs)

- Drugs or alcohol (1 point each)

1

1 or 2

1

1

1

1

1 or 2

Maximum 9 points

Lip, et al., Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in AF using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart

Survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263–272.

Left Atrial Appendage and Thromboembolism in

AF

▪ In patients with AF the most common place

of thrombosis is the left atrial appendage

(LAA)

▪ In valvular AF 57% of atrial thrombi

occurred in the appendage

▪ In nonvalvular AF, 90% of left atrial thrombi

were located in the atrial appendage

Orhan Onalan and Eugene Crystal, Stroke 2007;38;624-630

Summary: AF-Stroke Prevention

▪ AF is the most common cardiac arrhythmia and a major cause of morbidity and mortality due to cardioembolic stroke.

▪ Cardiac embolism causes up to 25% of all ischemic strokes.

▪ Warfarin is current most effective stroke prophylaxis in AF, but:▪ Narrow therapeutic range▪ Generally underused▪ Insufficiently controlled in high percentage patients▪ Often contraindicated, especially in the elderly, where stroke risk is highest.

▪ Despite improvements of anticoagulants (DOAC) the benefits of anticoagulation do not come without the risk of bleeding.

▪ The vast majority (>90%) of all cardiac thrombi in patients with AF form in the left atrial appendage (LAA).

▪ Thus, excluding the LAA percutaneously and avoiding anticoagulation is worth pursuing.

15

NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence

ESC - European Society of Cardiology

GISE - Società Italiana di Cardiologia Invasiva

AIAC - Associazione Italiana di Aritmologia e Cardistimolazione

EHRA - European Heart Rhythm Association

EAPCI - European Association of Percutaneous Cardiovascular Intervention

AHA - American Heart Association

Guidelines and documents for the management

of AF and percutaneous occlusion of the LAA

2014

EHRA/EAPCI

Expert

consensus left

atrial

appendage

occlusion

GISE-AIAC

Documento di

posizione

2010

NICE

LAAO in non-

valvular AF for

the prevention of

thromboembolis

m

ESC

Guidelines for the

management of

AF

2015

EHRA

NOAC in

patients with

AF

AHA/ASA

Management of

ICH

2012

GISE

Documento di

posizione

LAAO

WIP

ESC

management

of Atrial

fibrillation

ESC/EACTS

management of

Atrial fibrillation

2016

ANMCO/AIAC/SICI

-GISE/SIC/SICCH

Documento di

consenso

ASA - American Stroke Association

EACTS - European Association for Cardio-Thoracic Surgery

ANMCO - Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri

SICI-GISE - Società Italiana di Cardiologia Interventistica

SIC - Società Italiana di Cardiologia

SICCH - Società Italiana di Chirurgia Cardiaca

NICE 2010

2010

2012 - 2013

Inoltre, si raccomanda che l’impianto sia eseguito solo in Centri

con elevata esperienza

LINEE GUIDA AIAC PER LA GESTIONE ED IL TRATTAMENTO DELLA FA - AGGIORNAMENTO 2013

EHRA/EAPCI 2014 – Consensus statement

▪ As alternative to oral anticoagulation when oral anticoagulation is possible (Only indication that is

currently based on randomized controlled data)

When patients are eligible for OAC and do not exhibit an increased risk for bleeding, the option of LAA

occlusion should be mentioned to the patient while OAC currently remains the standard of therapy. The

advantages and disadvantages of both treatments should be explained in detail

▪ As replacement for anticoagulation when anticoagulation is NOT possible

▪ Patients with a contraindication to anticoagulation

History of a significant bleeding event such as intracranial or lifethreatening bleeding, the source of which

cannot be eliminated

▪ Patients with an increased bleeding risk under systemic anticoagulation

1) Patients in whom VKAs or NOACs are still considered to pose an unacceptable bleeding risk,

but who remain at high stroke risk

2) Patients under triple anticoagulant therapy

3) Patients with high bleeding risk who are not well characterized by the HAS-BLED score (e.g.

patients with cancer or chronic inflammatory bowel disease) but have a high risk of bleeding

4) Patients with end-stage renal failure

▪ As a complement to anticoagulation

Patients with embolic events despite adequate OAC

▪ As adjunct to ablation of atrial fibrillation

Few data on the combination of LAA occlusion and AF ablation in a single session have been published

EHRA/EAPCI 2014

EHRA/EAPCI 2014

EHRA Pratical Guide 2015Initiation or re-initiation of anticoagulation after TIA/stroke

or intracerebral hemorrhages.

GISE/AIAC 2014 - Documento di posizione

Percorso di Formazione

GISE/AIAC

2014

Surgery

▪ NICE 2010 – Cardiac surgery on-site

▪ EHRA/EAPCI 2014 – Cardiac surgery center at 60 min

▪ GISE/AIAC 2014 – Cardiac surgery on-site

AHA/ASA Guideline 2015

AHA/ASA Guidelines 2015

• Avoidance of long-term anticoagulation with warfarin as a treatment for non valvular atrial fibrillation is

probably recommended after warfarin-associated spontaneous lobar ICH because of the relatively high

risk of recurrence (Class IIa; Level of Evidence B). (Unchanged from the previous guideline)

• Anticoagulation after non lobar ICH and antiplatelet monotherapy after any ICH might be considered,

particularly when there are strong indications for these agents (Class IIb; Level of Evidence B). (Revised

from the previous guideline)

• The optimal timing to resume oral anticoagulation after anticoagulant-related ICH is uncertain.

Avoidance of oral anticoagulation for at least 4 weeks, in patients without mechanical heart valves, might

decrease the risk of ICH recurrence (Class IIb; Level of Evidence B). (New recommendation) If indicated,

aspirin monotherapy can probably be restarted in the days after ICH, although the optimal timing is

uncertain (Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)

▪ Although there are conflicting reports regarding the risk of ICH recurrence with antiplatelet use, particularly

in patients with lobar ICH, antiplatelet monotherapy or percutaneous left atrial appendage closure might be

safer alternatives to warfarin in some patients with atrial fibrillation.

• The usefulness of dabigatran, rivaroxaban, or apixaban in patients with atrial fibrillation and past ICH to

decrease the risk of recurrence is uncertain (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)

• There are insufficient data to recommend restrictions on the use of statins in ICH patients (Class IIb;

Level of Evidence C). (Unchanged from the previous guideline)

Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage

Prevention of Recurrent ICH: Recommendations

Emorragia cerebrale

..cosa dice lo SPREAD (linee guida italiane x lo stroke)

Per la ripresa del trattamento anticoagulante in pazienti con pregressa

emorragia cerebrale va tenuto conto che: A) il rischio emorragico è del

2,1%-3,7% annuo; B) la ripresa della terapia anticoagulante aumenta il

rischio di sanguinamento cerebrale di cinque volte ma riduce il rischio di

eventi ischemici del 90%.

Controindicazioni assolute alla ripresa della TAO

▪ Emorragia lobare correlabile ad angiopatia amiloidea

Ripresa della terapia TAO dopo tre settimane

▪ Nel paziente a rischio trombo embolico elevato per: CHA2DS2VASc>2 o

CHADS2 >3, protesi valvolare meccanica mitralica, trombosi delle camere

cardiache, tromboembolismo venoso e arterioso <30 giorni.

Ripresa della terapia TAO dopo la trentesima settimana

▪ Pazienti ad alto rischio emorragico per: microbleeds multiple alla RM-

gradient ECHO, leucoaraiosi, emorragie lobari non correlabili ad angiopatia

amiloidea

In tutti gli altri casi ripresa della terapia TAO tra la decima e la trentesima

settimana

▪ Solo nei casi con fibrillazione atriale a elevato rischio trombo embolico

e controindicazione assoluta alla ripresa della TAO può essere

considerata la chiusura dell’auricola sinistra per via percutanea30

Emorragia cerebrale

rischio recidiva

EMORRAGIA LOBARE

• Rischio di recidiva a

1 anno ~ 13%

• Spesso associata a

angiopatia amiloide

cerebrale

EMORRAGIA

PROFONDA

• Rischio di

recidiva a 1

anno ~ 2%

• Spesso

associata a

ipertensione

NOACs in chronic kidney disease –

clinical evidence

▪ CKD is a risk factor for both thromboembolic events and

bleeding1,2

▪ CrCl <60 mL/min may predict increased stroke and systemic

embolism3

▪ In Phase III trials, similar AUCs for reduced doses in patients with

decreased renal function as for higher dose in patients with normal

renal function4

▪ Rivaroxaban approved for people with CKD stage IV, with lower

dose regimen, but should be used with caution

▪ Low-dose dabigatran (75 mg BID) approved by FDA but not EMA

for patients with severe renal insufficiency

AUC = area under curve

1. Olesen JB et al. N Engl J Med 2012;367:625–35 ; 2. Hohnloser SH et al. Eur Heart J 2012;33:2821–30;

3. Piccini JP et al. Circulation 2013;127:169–71; 4. Mueck W et al. Clin Pharmacokinet 2011;50:675–86

La calcifilassi

o arteriolopatia calcifica uremica

▪ Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia 2013 Ottobre;148(5):531-6

▪

▪

▪Calcifilassi in pazienti dializzati, una

malattia grave poco rispondente alle terapie ▪ Savoia F. 1, Gaddoni G. 1, Patrizi A. 2, Misciali C. 2, Odorici G. 2, Tampieri G. 3, Tampieri E. 3, Cantelli S. 3, Aldi M. 4

▪1 Unit of Dermatology, AUSL Ravenna, Ravenna, Italy;2 Department of Internal Medicine Geriatrics and Nephrology, Division of Dermatology, University of Bologna, Bologna, Italy;3 Unit of Nephrology, AUSL Ravenna, Ravenna, Italy;4 Unit of Pathologic Anatomy AUSL Ravenna, Ravenna, Italy

▪ La calcifilassi o arteriolopatia calcifica uremica è una rara sindrome caratterizzata dal deposito di calcio all’interno delle pareti dei vasi di piccolo e medio calibro nel derma e nel tessuto sottocutano. La malattia colpisce principalmente pazienti affetti da malattia renale terminale.

▪ Riportiamo la nostra esperienza relativa a 4 casi di calcifilassi in pazienti dializzati. Il principale fattore di rischio osservato nei nostri 4 pazienti era l’uso del warfarin (2 pazienti, 50%), mentre i traumi locali e il diabete erano presenti in un unico paziente rispettivamente. Nessuno dei nostri pazienti era obeso. Gli arti inferiori erano la localizzazione più frequente (3 casi su 4, 75%), mentre l’addome era coinvolto in un unico paziente. Nella nostra esperienza la biopsia cutanea è risultata fondamentale per ottenere una diagnosi corretta e non ha provocato un’aggravamento delle ulcere. L’approccio terapeutico è stato multimodale, con impiego principalmente di terapia iperbarica, cinacalcet e sodio tiosolfato. Sebbene molti recenti case reports abbiano mostrato risultati brillanti e guarigione utilizzando il sodio tiosolfato, non abbiamo osservato alcun miglioramento della prognosi dei nostri pazienti utilizzando tale farmaco, al dosaggio di 5 grammi 3 volte a settimana per via endovenosa.

▪

Warfarin: a risk factor for calcific arteriolopathy

Risks factors for

calciphylaxis

•Younger age

•White

•Female sex

•Dialysis (peritoneal > hemodialysis)

•Obesity

•Liver disease

•Connective tissue disease

•Calcium-containing supplements or

binders

•Warfarin

•Corticosteroids

•Parental iron

•Hyperphosphatemia

•Hypercalcemia

•Hyperparathyroidism

•Hypoalbuminemia

•Elevated alkaline phosphatase

•Protein C or s deficiency

Schafer C, J Clin Invest 2003; Cranenburg EC, J Vasc Res 2008

ESC 2016 - Guidelines

ESC 2016 - Guidelines

ANMCO/AIAC/SICI-GISE/SIC/SICCH 2016 Documento di consenso

ANMCO/AIAC/SICI-GISE/SIC/SICCH 2016

Indicazioni alla chiusura

Le attuali indicazioni in merito alla chiusura percutanea della LAA, che riflettono le linee

guida ESC 17, la procedura è indicata (classe di raccomandazione IIb, livello di evidenza B)

nei pazienti con FA non valvolare ad alto rischio tromboembolico (punteggio CHA2DS2-VASc

≥2) con controindicazione alla TAO a lungo termine (es. storia di sanguinamenti intracranici,

sanguinamenti a rischio per la vita, coagulopatie). Il recente consensus EHRA/EAPCI

suggerisce di ampliare lo spettro dei pazienti che potrebbero giovarsi di questa tecnica.

Indicazioni alla chiusuraTale terapia, inoltre, potrebbe essere presa in considerazione anche nelle seguenti situazioni

cliniche:

▪ pazienti con FA non valvolare ad alto rischio tromboembolico ed elevato rischio emorragico

(HAS-BLED ≥3);

▪ pazienti con necessità di triplice terapia antitrombotica a tempo indeterminato;

▪ pazienti con patologie tumorali ed aumentato rischio emorragico, sottostimato dal

punteggio HAS-BLED;

▪ pazienti in cui il trattamento anticoagulante orale è inefficace nella protezione da eventi

ischemici cerebrali verosimilmente correlati a tromboembolia che origini dalla LAA;

▪ pazienti con insufficienza renale terminale o in dialisi, tenendo presente che tutti i NAO

risultano controindicati con clearance della creatinina <15 ml/min e che il warfarin in tali

pazienti potrebbe aumentare le calcificazioni tissutali e il tasso di aterosclerosi;

▪ pazienti con sanguinamenti maggiori a partenza dal tratto genito-urinario, gastrointestinale

o altri distretti quali quello oculare;

▪ pazienti fragili (grande anziano, demenza, malattie neurodegenerative, malnutrizione, ecc.);

▪ pazienti con difficoltà alla gestione delle terapie orali (es.malattie psichiatriche, deficit del

visus);

▪ pazienti che, adeguatamente informati rispetto alla terapia TAO/NAO, la rifiutino ed

esprimano desiderio per una terapia “definitiva”. A tal riguardo va sottolineato come la il

Watchman abbia avuto l’approvazione da parte dell’ente regolatorio americano come valida

alternativa al warfarin nei pazienti che rifiutino o che preferiscano non assumere la TAO.

La decisione va quindi condivisa nell’ambito del rapporto medico-paziente, dopo adeguata

informazione circa tutti i vantaggi e svantaggi connessi alla procedura di chiusura percutanea

della LAA o alle alternative terapeutiche TAO/NAO.

ANMCO/AIAC/SICI-GISE/SIC/SICCH 2016

ANMCO/AIAC/SICI-GISE/SIC/SICCH 2016

3.8 Million patients with AF, in Europe1

75% are at High Risk of Stroke2

50% are insufficiently treated3

15% contraindicatedfor Warfarin4

3% severe bleeding complications.

Cannot take warfarin or alternatives5

1. 2.3 million patients suffer from AF in the US, 4 million in EU - Fuster et al, ACC/AHA/ESC Practice Guidelines, Circulation. 2006;114:700-752.

2. 75% of patients are at high level of stroke (Euroheart survey, Birmingham/NICE score. CHADS2 = 73% high & intermediate), Lip et al., CHEST Feb 2010 vol. 137 no. 2 263-72.

3. Anticoagulant is not used (not prescribed and/or not taken), up to 60% of pts Gladstone et al, Stroke, 2009; 40:235-40.

4. The prevalence of contraindications is around 15% of clinical AF patients. Nieuwlaat R. et al. Euroheart Survey, European Heart Journal (2005) 26, 2422–2434

5. Major bleeding rate 3.36%/yr in warfarin group, 2.71%/year - 110 mg of Dabigatran and 3.11%/year - 150 mg of Dabigatran.Connolly, N Engl J Medicine 2009; DOI:10.1056.NEJM0a0905561

Which Patients Benefit Optimally from LAA

Occlusion

Alcuni nostri casi: P.R. Watchman del marzo 2013Maschio - 76 aa

▪ DM, Hp, Asma bronchiale. Ipotiroidismo in terapia sostitutiva. Ipertrofia prostatica. Colecistectomia 2003. Protesi

ginocchio dx 2006. Nel 2006 TIA

▪ Set 2006 primo riscontro di flutter atriale. Veniva pertanto iniziata terapia con anticoagulanti orali: Labile

controllo INR con TTR < 60%

▪ TTE 2006: ventricolo sinistro dilatato (DTD 69, DTS 60) con funzione sistolica globale depressa (FE 29%).

▪ TEE 2006: Atrio sinistro dilatato con basse velocità di flusso (< 0.25m/sec) con apposizione trombotica

allo sbocco dell'auricola in atrio. IM di grado lieve. Piccolo gradiente anterogrado da aortosclerosi. Sezioni

destre dilatate

▪ Nov. 2006: Impianto di ICD monocamerale profilattico

▪ marzo 2010: al controllo episodi di f.a. ad elevata penetranza in un caso trattato con DCS

▪ gennaio 2011: Un episodio di FV iniziato amiodarone – la percentuale di pacing ventricolare passa da 10 a 98%

▪ Novembre 2011: TTE: VSx ipertrofico, dilatato con funzione sistolica globale depressa (EF 33% al 3D). SDI

globale = 7 - 9 %, ambigua dispersione delle aree ritardate, Atrio sx dilatato. Rigurgito mitralico di grado lieve.

Piccolo gradiente anterogrado aortico da aortosclerosi. Sezioni dx ai limiti superiori della norma con funzione

ventricolare dx ai limiti inferiori della norma al TAPSE: 31/1/12 Upgrading a CRT.

▪ Gennaio 2012 ricovero per ematoma subdurale cronico senza chiara correlazione con trauma, sottoposto

a svuotamento; all’ingresso INR =1,9; Ai successivi controlli con TAC encefalo (ultimo maggio 2012) si

documentava riduzione della falda di ematoma sottodurale cronico a dx, modesta iperdensità nella porzione più

declive e frontale, in assenza di complicanze suscettibili di trattamento. Tuttavia controindicazione a ripresa TAO.

▪ Ottobre 2012 ha eseguito ETE: auricola libera da formazioni trombotiche; FE 34%

CHA2DS2vasc = 1+1+2+1+2=7

HASBLED = 1+1+1+1+1=5 ma pregressa ICH con INR

1,9 e controindicazione NCH a ripresa TAO

46

Alcuni nostri casi: DL ACP lug. 2013▪ 84 anni – Femmina

▪ Cardiopatia ipertensiva. Ernia iatale. Nodulo epatico.

▪ f.a. nota dal 2003.

▪ ECO: dilatazione biatriale. EF 42%. IM lieve.

▪ In ASA ematuria.

▪ Sottoposta a cardioversione elettrica il 29/1/04 efficace. Riferisce vertigini.

▪ Dal 2013 f.a. permanente

▪ A giugno 2013 ricoverata per ematoma non traumatico renale dx in sede sottocapsulare, reni

multicistici.

▪ Sospesa la terapia con Cordarone. Prescritta eparina sottocute.

▪ In data 25/06 per anemizzazione sottoposta a trasfusione di emazie concentrate:

▪ Eseguita TC addome: permane voluminoso ematoma renale dx.

▪ Successivamente stabilità dei valori di emocromo.

▪ All'Rx torace del 27/06 comparsa di addensamento parenchimale in sede parailare inferiore dx, al

controllo eseguito in data 01/07 addensamento in miglioramento.

▪ In data 29/06 comparsa di dolore a carico dell'articolazione tibiotarsica e regione mediotarsale dx:

sospetta artrite microcristallina, consigliata terapia con Colchicina, Indometacina al bisogno.

▪ In seguito comparsa di diarrea.

▪ Il 26/7/13 verificata con TEE fattibilità di occlusione percutanea auricola.

CHA2DS2VASc = 1+1+2+1=5

HASBLED = 1+1+1+1=447

Alcuni nostri casi: E.C. ACP feb 2014▪ Femmina - anni 75

▪ Anamesi remota: Ipertensione – LLC- esiti di rottura splenica con splenectomia (2010)

▪ Pregresse tromboflebiti AI sin in flebectasia – placche carotidee subcritiche

▪ Pregresso pemfigo trattato nella primavera scorsa con terapia cortisonica (intolleranza glicidica).

▪ Il 12/7/13 ricoverata in DEA per febbre e stato settico associato a brocopolmonite ds ed

insufficienza respiratoria.

▪ In tale occasione riscontro f.a. non databile (ultimo ECO nov. 2011 in RS).

▪ All’ECOCG AS 76cc (diametro AP 36mm) – VS 55/40 con f.e. 52% (ai limiti) ed IM lieve ed IAo

lieve-moderata – PAPs 28mmHg.

▪ Ultimi ematochimici: PLT 348000 – GB 17750 – Kaliemia 5,23 – Hb glicata 56.

▪ Da agosto 2013 in TAO con basso TRT (non e’ stato possibile eseguire CVE).

▪ A gen. 2014 ricovero per Ematuria con INR=2,32: eseguiti cistoscopia e TAC addome negativi.

▪ Ematuria risolta con la sospensione del warfarin.

CHA2DS2VASc = 1+2+1+1=5

HASBLED = 1+1+1+1=5

48

Alcuni nostri casi: F.A. - ACP set. 2014▪ maschio 65 anni

▪ Ipertensione arteriosa

▪ Pregressi TIA

▪ Scompenso cardiaco verosimilmente legato a tachiFA (riscontrata nel 2013 non databile -

Dispnea per sforzi lievi, attenuata dopo assunzione di beta bloccante).

▪ Alcuni accessi in PS per insufficienza respiratoria (tachi FA con BNP < 300).

▪ Dispnea per sforzi lievi, attenuata dopo assunzione di beta bloccante.

▪ Eseguito cambio terapeutico con aumento del dosaggio di beta bloccante e introduzione di

lanoxin..

▪ 4/2013 eseguita coronarografia con evidenza di coronarie indenni da lesioni.

▪ Ecocardiogramma: FE 40%, ipocinesia globale, atrio sx 50 mm.

▪ TEE trombosi auricolare (risolta della terapia con TAO)

▪ Epatopatia HCV correlata con evidenza di varici esofagee.

▪ Ematemesi

▪ Eseguito cambio terapeutico con aumento del dosaggio di beta bloccante e introduzione di

lanoxin.

▪ Attualmente miglioramento soggettivo, riduzione della dispnea.

▪ All’ecocardiogramma che evidenzia atrio dilatato, FE ai limiti inferiori della norma.

▪ Il 26/6/14 eseguita ablazione VVPP

CHA2DS2VASc = 1+1+2=4

HASBLED = 1+1+1+1+1+1=649

Alcuni nostri casi: V.G. Watchman del marzo 2013▪ 69 anni - maschio

▪ Hp

▪ f.a. cronica. (dal 2006 ripetuti tentativi di conversione elettrica e di profilassi antiaritmica con

amiodarone, propafenone, flecainide inefficaci. Dal gennaio 2009 passaggio a strategia di

controllo della FC: a controllo marzo 2009 riferisce discreto benessere, nega dispnea e/o

sensazione lipotimia. Al controllo ecocardiografico FE 57% IM ed IT + PAPs 23 mmhg+x

▪ 23/7/2010 ecocardiogramma atrio 56 fe 40% IM 2+ Al TEE segnalato trombo intraauricolare

▪ 25/7/2010 emorragia cerebrale senza chiaro rapporto con traumi ne’ con disordini

coagulativi: segnalati INR sotto range e trombosi atriale sinistra 2 giorni prima dell'evento.

Successiva sospensione del Coumadin

▪ A controllo ETE del 9 nov. 2011: auricola sinistra windsock dilatata che all’imbocco presenta

diametro di 2.32 cm, porzione media 1.47 e lunghezza totale circa 5 cm. Si reperta eco contrasto

spontaneo all’interno dell’auricola e in atrio sinistro. Non evidenti formazioni trombotiche

all’interno.

▪ Nel 2013 ripetuti TIA

CHA2DS2vasc = 1+1+1+2=5

HASBLED = 1+1+1+1=4 ma pregressa dimostrazione di

trombi auricolari in TAO e successiva ICH con TAO in

range

50

V.G.: TEE pre-procedura…

E.C. - ♀ 75 a. - ematuria ricorrente

E.C. - ♀ 75 a. - ematuria ricorrente

E.C. - ♀ 75 a. - ematuria ricorrente

il piu’ delle volte il paziente non e’ inquadrabile

negli schemi delle LGC, e..

l’indicazione e’ spessocondivisa fra diversi

specialisti:

56

Cardiologo/interventista

Neurologo

Neurochirurgo

Internista/geriatra

Gastroenterologo

Urologo

Ematologo

..il piu’ importante take home message

Emorragia cerebrale

..cosa dice lo SPREAD (linee guida italiane x lo stroke)

Per la ripresa del trattamento anticoagulante in pazienti con pregressa

emorragia cerebrale va tenuto conto che: A) il rischio emorragico è del

2,1%-3,7% annuo; B) la ripresa della terapia anticoagulante aumenta il

rischio di sanguinamento cerebrale di cinque volte ma riduce il rischio di

eventi ischemici del 90%.

Controindicazioni assolute alla ripresa della TAO

▪ Emorragia lobare correlabile ad angiopatia amiloidea

Ripresa della terapia TAO dopo tre settimane

▪ Nel paziente a rischio trombo embolico elevato per: CHA2DS2VASc>2 o

CHADS2 >3, protesi valvolare meccanica mitralica, trombosi delle camere

cardiache, tromboembolismo venoso e arterioso <30 giorni.

Ripresa della terapia TAO dopo la trentesima settimana

▪ Pazienti ad alto rischio emorragico per: microbleeds multiple alla RM-

gradient ECHO, leucoaraiosi, emorragie lobari non correlabili ad angiopatia

amiloidea

In tutti gli altri casi ripresa della terapia TAO tra la decima e la trentesima

settimana

▪ Solo nei casi con fibrillazione atriale a elevato rischio trombo embolico

e controindicazione assoluta alla ripresa della TAO può essere

considerata la chiusura dell’auricola sinistra per via percutanea57

NOACs in chronic kidney disease –

clinical evidence

▪ CKD is a risk factor for both thromboembolic events and

bleeding1,2

▪ CrCl <60 mL/min may predict increased stroke and systemic

embolism3

▪ In Phase III trials, similar AUCs for reduced doses in patients with

decreased renal function as for higher dose in patients with normal

renal function4

▪ Rivaroxaban approved for people with CKD stage IV, with lower

dose regimen, but should be used with caution

▪ Low-dose dabigatran (75 mg BID) approved by FDA but not EMA

for patients with severe renal insufficiency

AUC = area under curve

1. Olesen JB et al. N Engl J Med 2012;367:625–35 ; 2. Hohnloser SH et al. Eur Heart J 2012;33:2821–30;

3. Piccini JP et al. Circulation 2013;127:169–71; 4. Mueck W et al. Clin Pharmacokinet 2011;50:675–86

Emorragia cerebrale

rischio recidiva

EMORRAGIA LOBARE

• Rischio di recidiva a

1 anno ~ 13%

• Spesso associata a

angiopatia amiloide

cerebrale

EMORRAGIA

PROFONDA

• Rischio di

recidiva a 1

anno ~ 2%

• Spesso

associata a

ipertensione

Leukoaraiosis is an independent risk factor for warfarin-related ICH in

survivors of ischemic stroke, including those in the commonly employed

range of anticoagulation.(Smith et al., 2002)

La calcifilassi

o arteriolopatia calcifica uremica

▪ Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia 2013 Ottobre;148(5):531-6

▪

▪

▪Calcifilassi in pazienti dializzati, una

malattia grave poco rispondente alle terapie ▪ Savoia F. 1, Gaddoni G. 1, Patrizi A. 2, Misciali C. 2, Odorici G. 2, Tampieri G. 3, Tampieri E. 3, Cantelli S. 3, Aldi M. 4

▪1 Unit of Dermatology, AUSL Ravenna, Ravenna, Italy;2 Department of Internal Medicine Geriatrics and Nephrology, Division of Dermatology, University of Bologna, Bologna, Italy;3 Unit of Nephrology, AUSL Ravenna, Ravenna, Italy;4 Unit of Pathologic Anatomy AUSL Ravenna, Ravenna, Italy

▪ La calcifilassi o arteriolopatia calcifica uremica è una rara sindrome caratterizzata dal deposito di calcio all’interno delle pareti dei vasi di piccolo e medio calibro nel derma e nel tessuto sottocutano. La malattia colpisce principalmente pazienti affetti da malattia renale terminale.

▪ Riportiamo la nostra esperienza relativa a 4 casi di calcifilassi in pazienti dializzati. Il principale fattore di rischio osservato nei nostri 4 pazienti era l’uso del warfarin (2 pazienti, 50%), mentre i traumi locali e il diabete erano presenti in un unico paziente rispettivamente. Nessuno dei nostri pazienti era obeso. Gli arti inferiori erano la localizzazione più frequente (3 casi su 4, 75%), mentre l’addome era coinvolto in un unico paziente. Nella nostra esperienza la biopsia cutanea è risultata fondamentale per ottenere una diagnosi corretta e non ha provocato un’aggravamento delle ulcere. L’approccio terapeutico è stato multimodale, con impiego principalmente di terapia iperbarica, cinacalcet e sodio tiosolfato. Sebbene molti recenti case reports abbiano mostrato risultati brillanti e guarigione utilizzando il sodio tiosolfato, non abbiamo osservato alcun miglioramento della prognosi dei nostri pazienti utilizzando tale farmaco, al dosaggio di 5 grammi 3 volte a settimana per via endovenosa.

▪

Warfarin: a risk factor for calcific arteriolopathy

Risks factors for

calciphylaxis

•Younger age

•White

•Female sex

•Dialysis (peritoneal > hemodialysis)

•Obesity

•Liver disease

•Connective tissue disease

•Calcium-containing supplements or

binders

•Warfarin

•Corticosteroids

•Parental iron

•Hyperphosphatemia

•Hypercalcemia

•Hyperparathyroidism

•Hypoalbuminemia

•Elevated alkaline phosphatase

•Protein C or s deficiency

Schafer C, J Clin Invest 2003; Cranenburg EC, J Vasc Res 2008

LAAO: Patient Selection ...1. Chronic atrial fibrillation (persistent or paroxysmal > 3 months)

2. High risk of stroke defined as one or more risk factors in which anticoagulation therapy is recommended by current ACC/AHA/ESC practice guidelines.

3. Patients is unable to take long-term anticoagulation therapy for the following reason(s):

▪ Cerebrovascular bleeding,

▪ Active ulceration, other Hemorrhagic tendency

▪ Overt bleeding of gastrointestinal, genitourinary or respiratory tracts,

▪ Severe kidney or liver insufficiency,

....less frequent or minor indications

▪ Severe hypertension,

▪ Allergy to anticoagulation therapy,

▪ Dementia, Alcoholism, Psychiatric disorders (e.g. schizophrenia),

▪ High risk of falling,

▪ Poor compliance, Inability to achieve or maintain a therapeutic INR,

▪ Inability to continue with anticoagulation therapy due to drug or food interaction

▪ NAF and DES

▪ Post Ablation

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