REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
ANALGESIA CON BUPIVACAINA PREINCISIONAL Y LIDOCAINA AL 5 % INTRAPERITONEAL EN EL DOLOR POSTOPERATORIO POR HISTERECTOMIA
ABDOMINAL TOTAL TRABAJO PRESENTADO ANTE LA ILUSTRE UNIVERSIDAD DEL ZULIA PARA OPTAR AL
GRADO ACADEMICO DE DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS. TUTOR ACADÉMICO: AUTOR: Dra. Mery Guerra Velásquez M.E. Ronald H. Peñaloza Díaz TUTOR CLÍNICO: Dr. Eduardo Reyna Villasmil.
MARACAIBO; NOVIEMBRE 2011
ANALGESIA CON BUPIVACAINA PREINCISIONAL Y LIDOCAINA AL 5 % INTRAPERITONEAL EN EL DOLOR POSTOPERATORIO POR HISTERECTOMIA
ABDOMINAL TOTAL
AGRADECIMIENTO
A Dios, por estar a mi lado en todo momento.
A los doctores Mery Guerra Velásquez Eduardo Reyna-Villasmil
que colaboraron en la realización de está investigación
Peñaloza Díaz, Ronald. “ANALGESIA CON BUPIVACAINA PREINCISIONAL Y LIDOCAINA AL 5 % INTRAPERITONEAL EN EL DOLOR POSTOPERATORIO POR HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL” (2010). Proyecto de Tesis Doctoral. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Tutor: Guerra Velásquez Mery.
RESUMEN
El objetivo de la investigación fue determinar la eficacia de la Bupivacaina preincisional y lidocaína al 5 % Intraperitoneal en el dolor postoperatorio por histerectomía abdominal total. Se realizo una investigación de tipo explicativa, prospectiva y longitudinal con un diseño experimental de una muestra no probabilística de 30 pacientes tratados con bupivacaína preincisional y lidocaína al 5% intraperitoneal diluida en 50 cc de solución fisiológica. Se evaluaron la intensidad del dolor, duración de la analgesia y efectos adversos. Se tomaron los datos de 60 pacientes 30 del grupo A (bupivacaína – lidocaína) y 30 pacientes del grupo B (analgésicos comunes) con edades comprendidas promedio de 51,9 +/- 11,6 años para el grupo A y 50,7 +/- 12,9 años para el Grupo B. La aparición del dolor fue mas tardía en el grupo A ( p v 0,05). La intensidad del dolor fue mayor en los pacientes del grupo B en comparación con las pacientes del grupo A (p v 0,05). La analgesia de rescate fue mas temprana en el grupo B (p v 0,05). Se concluye que la bupivacaína preincisional y lidocaína al 5 % intraperitoneal produce mayor analgesia en el postoperatorio comparado con analgésicos comunes en pacientes con histerectomía abdominal total.
Palabras claves: Bupivacaína, Lidocaína, Histerectomía, Analgesia
Peñaloza Díaz, Ronald.“ANALGESIA PREINCISIONAL BUPIVACAINE AND LIDOCAINE 5% IN POSTOPERATIVE PAIN INTRAPERITONEAL BY TOTAL ABDOMINAL HYSTERECTOMY” (2010). Proyecto de Tesis Doctoral. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Tutor: Guerra Velásquez Mery.
ABSTRACT
The objective of research was to determine the efficacy of bupivacaine and lidocaine preincisional Intraperitoneal 5% in postoperative pain by total abdominal hysterectomy. There will be an explanatory type research, prospective and longitudinal experimental design of a probabilistic sample of 30 patients treated with bupivacaine preincisional and (01) vial (5%) of intraperitoneal lidocaine diluted in 50 cc of saline. An evaluation of the intensity of postoperative pain on a scale of 0 to 10 being 0-2 mild, 3 to 6 moderate and severe 7 -10. With the results of this study is to determine the degree of analgesia and decrease the intensity of postoperative pain that occurs in the immediate postoperative period of total abdominal hysterectomy and the duration thereof without the administration of analgesics or to lessen the analgesic requirements.
Keywords: Bupivacaine, Lidocaine, Hysterectomy, Analgesia
TABLA DE CONTENIDO
Página RESUMEN…………………………………………………………………………
ABSTRACT………………………………………………………………………..
AGRADECIMIENTO………………………………………………………………
TABLA DE CONTENIDO………………………………………………………...
LISTA DE TABLAS……………………………………………………………….
LISTA DE FIGURAS……………………………………………………………
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………. 15
CAPITULO I Planteamiento del Problema………………………………………………. 17
Formulación del Problema…………………………………………………. 19
Objetivos de la investigación………………………………………………. 19
Justificación e importancia de la investigación………………………….. 20
Delimitación de la investigación…………………………......................... 20
Factibilidad y viabilidad de la investigación……………………………… 21
CAPITULO II Antecedentes de la investigación………………………………………… 23
Bases teóricas………………………………………………………………. 24
Definición de términos básicos……………………………………………. 28
Bases legales………………………………………………………………… 29
Marco teórico operacional………………………………………………….. 30
Hipótesis……………………………………………………………………… 30
Definición conceptual y operacional de las variables….......................... 30
Operacionalización de las variables………………………………………. 31
CAPITULO III Tipo de investigación……………………………………………………….. 33
Diseño de la investigación…………………………………………………. 33
Población…………………………………………………………………….. 34
Muestra……………………………………………………………………… 34
Criterios de inclusión y exclusión………………………………………… 34
Método……………………………………………………………………… 35
Recolección de Datos………………………………………………………... 35
Análisis de datos…………………………………………………………… 35
CAPITULO IV Resultados…………………………………………………………………….. 38
Discusión………………………………………………………………………. 42
CAPITULO V
Conclusiones………………………………………………………………….. 46
Recomendaciones…………………………………………………………… 46
LITERATURA CITADA…………………………………………………………. 48
LISTA DE TABLAS Tabla Página
1 Características generales………………………………………….. 38
2 Variables Analgésicas……………………………………………… 39
LISTA DE FIGURAS Figura Página
1 Aparición del dolor………………………………………………….. 39
2 Intensidad del dolor………………………………………………… 40
3 Analgesia de rescate……………………………………………….. 41
15
A pesar del estudio de las diferentes variables del dolor: como se
produce, como se puede medir la intensidad del mismo, todavía no se ha
logrado controlarlo con medicamentos anestésicos o analgésicos a su
minima expresión para disminuir las complicaciones dolorosas en el
postoperatorio inmediato de histerectomía abdominal total (Tverskoy,
2010).
Actualmente se han realizado muchos estudios con la utilización
de anestésicos locales previamente o durante las cirugías con
resultados alentadores pero sin poder descifrar cual es la mejor vía de
administración si es antes, durante o después de la cirugía con la dosis
mas adecuada para dar un buen resultado sin tener efectos adversos y
evitar o disminuir en un gran porcentaje el uso de analgésicos (Segui,
2006; Ali, 2007; Dierking, 2010).
El uso de la bupivacaina preincisional mas la lidocaína al 5 %
intraperitoneal en combinación podrían dar como resultado una analgesia
eficaz en la histerectomía abdominal total.
La presente investigación se realizó en 5 capítulos: Capítulo I, El
problema; Capítulo II, Marco teórico; Capítulo III, Marco metodológico;
Capítulo IV, Análisis y discusión de los resultados; y Capítulo V,
Conclusiones y recomendaciones
17 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Para aplicar un método analgésico, es indispensable conocer y comprender la
definición exacta de lo que es dolor, el cual esta presente en el trans y post-operatorio, es
capaz de hacer que en el paciente se manifiesten sensaciones o emociones desagradables
que pueden llevarlo a un daño orgánico total (Katz, 2003; Huskinsson, 2004).
La respuesta del dolor varía entre los diferentes individuos así como en el mismo
individuo. El paciente que llega a pabellón para ser intervenido quirúrgicamente presentará
cambios en su estado hemodinámico que podrán exacerbarse con la presencia del dolor
(Dahl, 2003). La administración pre-operatoria de analgésicos puede prevenir o reducir la
hiperalgesia e inhibir la inflamación y el dolor reduciendo la síntesis de prostaglandinas en
respuesta al daño quirúrgico (Ejlerssen, 2002).
Los pacientes que se despiertan de la anestesia con dolor son más resistentes a la
medicación que los que tienen un despertar agradable. Esto último es lo que se busca con
la analgesia preventiva postoperatoria ya que al administrar un analgésico pre-incisional
y mantenidos sus niveles de acuerdo a la respuesta del paciente sobre la base del estado
hemodinámico, superficialidad, entre otros, se requiere menos niveles de anestesia durante
el trans-operatorio, el despertar del paciente al no tener dolor ni efectos adversos será
suave y su recuperación postquirúrgica será más rápida al estar libre de complicaciones
(Ejlerssen, 2002; Tverskoy, 2010). Con la técnica de la analgesia preventiva se logra
bloquear antes del acto quirúrgico y la liberación de los mediadores del dolor como
consecuencia las vías y receptores del dolor.
El concepto de analgesia preventiva sugiere que el mejor manejo del dolor post-
operatorio empieza en el pre-operatorio (Katz, 2002). Algunos estudios sugieren que las
técnicas anestésicas influyen sobre la respuesta neuroendocrina al estrés quirúrgico y al
dolor. Los anestesiólogos manejan el control del dolor post-operatorio, debido a que ellos
conocen las técnicas de anestesia regional y son expertos en el uso de analgésicos (Segui,
2006; Ali, 2007; Dierking, 2010).
17
Son un tanto injustificadas las preocupaciones acerca del aumento de los costos,
porque algunos estudios demuestran menor morbilidad y mortalidad, así como costos
hospitalarios reducidos con estas técnicas. Las modalidades pre-operatorias analgésicas
incluyen analgésicos, bloqueos nerviosos periféricos, bloqueos neuroaxilares con
anestésicos locales, opiáceos intramedulares, así como técnicas coadyuvantes y terapia
física (Bddy, 2006; Williamson, 2006). La selección en las técnicas analgésicas se basan
en tres factores: el paciente, el procedimiento y el medio (hospitalización en comparación
con la consulta externa).
El manejo efectivo del dolor es un componente importante de los cuidados post-
quirúrgicos. Muchos pacientes continúan experimentando un alivio inadecuado del dolor.
A pesar de las mejoras en los sistemas analgésicos, incluyendo la analgesia controlada por
dispositivos que suministran dosis limitadas, controladas por el paciente y la liberación
mantenida de opioides, varios estudios recientes han encontrado que más del 80% de los
pacientes refieren el dolor moderado o severo después de la cirugía (Steen, 2000). El
analgésico preventivo ideal debe proveer alivio del dolor mantenido y efectivo, una baja
incidencia de efectos adversos, un impacto mínimo sobre los sistemas mayores sin
interaccionar en forma significativa con otros agentes farmacológicos.
El dolor moderado a severo se puede manejar con opiáceos, anestésicos locales
y antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Los AINES inhiben las enzimas ciclooxigenasa
(COX) que están involucradas en la síntesis de prostaglandinas. Los aines no selectivos
bloquean la COX-1 y la COX-2. La COX-1, la isoforma constitutivamente expresada de la
enzima, desempeña un papel clave en la síntesis de prostaglandinas en la mucosa
gástrica, plaquetas y riñones; parece que la inhibición de esta enzima está asociada con
eventos adversos gastrointestinales y antiplaquetarios (Gupta, 2005).
Los opioides continúan siendo los agentes de elección para el dolor severo, sin
embargo esta clase de analgésicos esta asociado con efectos adversos dependientes de
la dosis y con resultados post-operatorios negativos. La bupivacaína que es un anestésico
local con mayor tiempo de analgesia tanto preoperatorio como postoperatorio, con buenos
resultados en el manejo del dolor y con poco uso en la forma de administración pre-
incisional (Senel, 2001; Schulte, 2003).
18
La lidocaína es una amida aminoacílica y un derivado de la acetanilida. Es un
analgésico eficaz, que en soluciones de 0,5% tiene una toxicidad ligeramente mayor que
la procaína, es menos tóxica en soluciones más débiles, pero una vez y media mas tóxica
en una solución al 2% (Willamson, 2006). Su acción es más rápida intensa y menos
duradera. Sus efectos sistémicos son similares a los de la procaína; si se administra
localmente tiende a provocar vasodilatación, lo que se contrarresta normalmente mediante
la adicción de un vasoconstrictor (Ali, 2007). Otras de las desventajas del uso de la
lidocaína son sus marcados efectos hemodinámicos 1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Es m as eficaz la analgesia con bupivacaína pre-incisional y lidocaína al
5% intraperitoneal que la analgesia comun en pacientes sometidas a histerectomía
abdominal total?
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.3.1. GENERAL
* Comparar la eficacia analgésica de la bupivacaína pre-incisional y lidocaína al 5%
intraperitoneal con la analgesia común en pacientes sometidas a histerectomía
abdominal total.
1.3.2. ESPECÍFICOS
* Determinar la intensidad del dolor en el postoperatorio inmediato de histerectomía
abdominal total.
* Comparar la duración de la analgesia de la bupivacaína pre-incisional y lidocaína
intraperitoneal con pacientes que no la reciben.
* Identificar la necesidad de analgésicos coadyuvantes en el postoperatorio
inmediato en cada uno de los grupos.
19
* Verificar los efectos adversos del uso de bupivacaína pre-incisional y lidocaína
intraperitoneal. 1.4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN
Desde el punto de vista teórico, el dolor es uno de los síntomas mas frecuentes en
el postoperatorio inmediato y de los cuales produce mayor dificultad e incomodidad en la
recuperación de los pacientes. A pesar de las mejoras en los sistemas analgésicos,
incluyendo la analgesia controlada por el paciente y la liberación mantenida de opioides,
varios estudios recientes han encontrado que más del 80% de los pacientes refieren el
dolor moderado o severo después de la cirugía.
Desde el punto de vista práctico no se ha logrado conseguir el medicamento, la
dosis, la vía de administración y si es antes o después de la realización de la cirugía, para
conseguir una adecuada analgesia. El analgésico preventivo ideal debe proveer alivio del
dolor mantenido y efectivo, tener una baja incidencia de efectos adversos, tener un impacto
mínimo sobre los sistemas mayores sin interaccionar en forma significativa con otros
agentes farmacológicos. Se han realizado escasos esfuerzos para producir una
disminución importante en el dolor postoperatorio inmediato.
Desde el punto de vista metodológico, la metodología utilizada en la administración
de bupivacaína pre-incisional y lidocaína al 5% intraperitoneal para la realización de la
presente investigación permitirá la creación y desarrollo de nuevas líneas de investigación
en el área del tratamiento del dolor post-operatorio. 1.5. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación se realizará durante el periodo de julio de 2010 a julio de
2011 en el cual el proposito será determinar la eficacia analgésica de la bupivacaína pre-
incisional y lidocaína al 5% intraperitoneal en pacientes sometidas a histerectomía
abdominal total que son operadas en el Hospital Central “Dr. Urquinaona” del Municipio
Maracaibo.
20
1.6. FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
En esta investigación se puede realizar ya que la consulta de Cirugía General y
Ginecología del Hospital Central “Dr. Urquinaona” acuden un número significativo de
pacientes con patologías benignas de útero donde se realiza evaluación, diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de las mujeres con esta patología y el personal médico esta en
condiciones de realizar cualquier procedimiento diagnostico y terapéutico que sea
necesario.
Además, se tienen los equipos y recursos para la atención de las mujeres con esta
patología. Asimismo, el investigador dispone del tiempo, conocimiento y recursos
económicos necesarios para tal fin.
21
23 2.1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL
2.1.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizó una revisión bibliográfica de las variables en estudio y de trabajos
similares o parecidos a esta investigación.
Ali y colaboradores (2007) compararon la intensidad del dolor y resto fue
estandarizado, y usaron morfina para la analgesia en 60 pacientes con histerectomía
abdominal total. Los pacientes se clasificaron y asignaron al azar en tres (03) grupos, el
primero con solución fisiológica al 0,9% 50 ml fue administrado en la cavidad abdominal
antes de cerrar el peritoneo, en el segundo grupo la solución se administraron con 20 ml
de solución de bupivacaina al 0,5% con epinefrina 1:200.000 diluida con 50 ml de solución
fisiológica al 0,9%; el tercer grupo se usaron 20 ml de lidocaína al 2% con epinefrina diluida
con 50 ml de solución fisiológica al 0,9%. No hubo una diferencia significativa entre los
grupos en la intensidad del dolor evidente a las 8, 12, 36 horas después de la cirugía y no
hubo diferencia significativa en la sedación. El valor del consumo de la morfina en las
primeras 24 horas fue de 54,6 mg en el grupo de la solución fisiológica, 55,5 mg en el
grupo de la bupivacaine y 52,5 mg en el grupo de lidocaína. En las 48 horas el consumo
de morfina fue de 34,9 mg, 28,1 mg y 28,0 mg en el tercer grupo respectivamente. Se
concluye que la administración de solución del anestésico local intraperitoneal dentro de
la cavidad pélvica no produce una analgesia apreciable en pacientes con histerectomía
abdominal.
Williamson y colaboradores (2006) realizaron un estudio preliminar y aleatorizado,
se midieron la intensidad del dolor en 24 y 48 horas después de la cirugía en 19 pacientes,
quienes recibieron 50 ml de solución fisiológica intraperitoneal y en 20 pacientes
examinados, en quienes se le administró 50 ml de solución fisiológica al 0,9% conteniendo
lidocaina 200 mg y adrenalina 1.500.000 fue instalado dentro de la cavidad peritoneal
después de la histerectomía abdominal total. Se determinó que no hubo diferencia en la
intensidad de las nauseas, dolor a los movimientos o consumo de morfina después de la
cirugía entre los dos grupos, pero el resto de la intensidad del dolor fue significativamente
23 bajo en el grupo de la lidocaína entre las 24 y 48 horas comparado con el grupo de sol
fisiológica al 0,9%. En el grupo de la lidocaína las concentraciones anguíneas fueron en
el periodo de las tres (03) primeras horas revelando una concentración sérica máxima de
0,4 microgramos 1 a 3 horas, mayor concentración en algunos pacientes de 0,87
microgramos.
Segui y colaboradores (2006) comprobaron si la infiltración local con bupivacaína,
previa a la incisión quirúrgica, es de mayor beneficio para el control del dolor postoperatorio
que la infiltración posterior. Material y métodos: estudio prospectivo de 20 pacientes
divididos en 2 grupos: I) infiltración preincisional con bupivacaína al 0.5 por ciento y II)
infiltración post-incisional. Técnica anestésica inhalatoria, sin otros analgésicos. Evaluación
del dolor mediante la escala numérica y comparación de ambos grupos con la prueba U
Mann-Whitney con p< 0.05. Resultados: en el grupo I, en la sala de recuperación, el valor
promedio de la escala numérica de dolor fue de 14, mientras que en el grupo II fue de 73
(p< 0.05), con uso más temprano y mayor cantidad de analgésico suplementario en este
último grupo (0.9 veces más). Conclusión: la infiltración local pre-incisional de bupivacaína
al 0.5 por ciento es superior a la post-incisional para disminuir la intensidad del dolor
postoperatorio, principalmente en recuperación; además, disminuyen los requerimientos
analgésicos. 2.1.2. BASES TEÓRICAS
La cavidad peritoneal es un espacio potencial que contiene las vísceras
abdominales, se desarrollo a partir del celoma primitivo, formado por la segmentación del
mesodermo lateral en capas somática y ecplacnica.
El mesodermo somático recubre la porción de la pared del cuerpo del celoma y su
superficie como membrana es de 2,2 mt2 aproximadamente. Las funciones del peritoneo
es proporcionar una superficie sin fricción, sobre la cual pueden moverse con libertad las
vísceras abdominales, y el recubrimiento mesotelial secreta liquido que lubrica las
superficie peritoneales, normalmente en la cavidad peritoneal del adulto hoy unos 100 ml
de un liquido transparente color paja, su calidad y cantidad pueden cambiar con diversos
24
20 trastornos patológicos (Ali, 2007).
El peritoneo sirve como una membrana de diálisis bidireccional a través de la cual
pueden pasar agua y solutos, este movimiento es contrastado en gran parte por el
gradiente osmolar. Las soluciones salinas isotónicas administradas intraperitonealmente
se reabsorben a un ritmo aproximado de 30 a 35 ml/horas después de una fase inicial de
equilibrio (Ali, 2007).
La barrera de ultrafiltración esta conformado por el endotelio capilar y las células
mesoteliales, haciéndose el intercambio de solutos por los canales intercelulares y las
membranas basales de las células que los constituyen.
Los factores que determinan la velocidad de transporte son los gradientes de
presión hidrostática y osmótica, el área de la membrana expuesta y el coeficiente de
filtración capilar, la difusión depende del gradiente de concentración, el área de la
membrana, la permeabilidad de la misma, la carga iónica, la capacidad del soluto para
unirse a las proteínas, la temperatura y la difusibilidad que esta en función inversa al
tamaño del soluto (Schulte, 2003). BUPIVACAÍNA
La bupivacaína es un anestésico local que produce un bloqueo reversible de la
conducción de los impulsos nerviosos impidiendo la propagación de los potenciales de
acción en los axones de las fibras nerviosas autónomas, sensitivas y motoras. La
bupivacaína se compone de un anillo lipofílico de benceno unido a una amina terciaria
hidrofílica por medio de hidrocarburo y un enlace amida (Schulte, 2003). Es utilizada para
infiltración, bloqueo nervioso, anestesia peridural y espinal. La bupivacaína de otros
anestésicos normalmente usados por su relativa larga duración de acción (Palmer, 1999;
Lee, 1999).
La bupivacaína produce un bloqueo de conducción previniendo el flujo de iones de
sodio mediante el sodio canales selectivos de ion en las membranas de nervio por medio
de eso disminuyendo el valor de alza de la potencialidad de acción y prevenir el umbral
25
21 desde ser alcanzada (Honet, 2002). esta preparada en una sal soluble en agua con un pH
de 6.0 para mejorar la estabilidad química. Es una base débil (pKa-8.1) estando en forma
no ionizada menos del < 50%, la forma lípido soluble permite llegar a los canales del sodio
de los axones a pH fisiológico (Lee, 1999; Sia, 1999).
La bupivacaína tiene una lenta iniciación después de la inyección con una duración
de acción de aproximadamente dos a tres veces más larga que la mepivacaína o lidocaína
(240-480 minutos) (Sia, 1999). La absorción sistémica de la bupivacaína después de la
infiltración esta influida por (Richardson, 2007):
* Lugar de la inyección y dosis, con una absorción más alta después del bloqueo
intercostal > caudal > peridural > plexo braquial > subcutánea
* El uso de un vasoconstrictor produce vasoconstricción local y disminución de la
absorción.
* Propiedades farmacológicas de la bupivacaína.
La bupivacaína es metabolizada por las enzimas microsomales del hígado y la
excreción urinaria total de bupivacaína y sus metabolitos es < 40% (Honet, 2002). Esta
contraindicada en pacientes con sensibilidad conocida a la bupivacaína o a otros
anestésicos locales tipo amida. No se recomienda para la anestesia regional intravenosa
(Lee, 1999).
Las reacciones alérgicas a la bupivacaína y otros anestésicos locales es
extremadamente rara (<1%). En la mayoría de los casos las complicaciones se deben a
reacciones o toxicidad sistémica a los preservantes de las preparaciones comerciales para
el anestésico (Palmer, 1999).
La severidad de las manifestaciones tóxicas del SNC a la bupivacaína corresponden
al aumento de las concentraciones en plasma de la droga (Lee, 1999). Las altas
concentraciones en plasma se presentan como entumecimiento, insensibilidad y
hormigueo. El aumento de las concentraciones en plasma (1.5 ug/ml) producen desazón,
vértigo, tinnitus, con eventual mala pronunciación al hablar y convulsiones tónico-clónicas.
La depresión del SNC puede producir hipotensión, apnea e incluso la muerte (Palmer,
26
22 1999).
El aumento de las concentraciones plasmáticas de bupivacaína pueden producir
hipotensión, disritmias cardiacas, y bloqueo A-V cardiaco por disminución de la fase rápida
de despolarización en las fibras de Purkinje por el bloqueo selectivo de los canales del
sodio (Lee, 1999; Palmer, 1999).
También se ha observado que en el embarazo se puede aumentar la sensibilidad
a los efectos cardiotóxicos de la bupivacaína, por lo tanto el límite de la concentración de
la bupivacaína en la anestesia peridural para el uso obstétrico debe estar limitado por
debajo del 0.5% (Wilder, 2008; Lee, 1999). En general, la máxima dosis única en adultos
de edad no debe exceder 175 mg sin adrenalina y 225 mg con adrenalina (Palmer, 1999). LIDOCAÍNA
La lidocaína es una amida aminoacílica y un derivado de la acetanilida. Es un
analgésico eficaz, que en soluciones de 0,5% tiene una toxicidad ligeramente mayor que
la procaína, es menos tóxica en soluciones más débiles, pero una vez y media mas tóxica
en una solución al 2% (Ho, 1999). Su acción es más rápida intensa y duradera.
Sus efectos sistémicos son similares a los de la procaína; si se administra
localmente tiende a provocar vasodilatación, lo que se contrarresta normalmente mediante
la adicción de un vasoconstrictor (Mangar, 2002). A diferencia de la procaína, tiene una
acción analgésica potente sobre las superficies mucosas al aplicarse en forma tópica. Al
darse por vía intravenosa, produce analgesia general que dura más que de la procaína.
Menos del 10% se elimina por orina y menos del 7% se elimina con la bilis. La mayor parte
se degrada en el hígado a monoetilglicinxilidida, y aquí es hidrolizada por las amidasas
hepáticas a 2,6-xilidina y 4-hidroxi-2,6-xilidina (Ho, 1999). También se forma glicinxilidina.
El ritmo metabólico se duplica con un tratamiento previo con barbitúricos.
Tras una inyección intravenosa rápida, el nivel sanguíneo declina en dos fases
distintas. La primera dura aproximadamente 30 minutos y tiene una vida media de
aproximadamente 10 minutos (Lilley, 2006). Esta declinación refleja en forma primaria la
27 28 27
23 redistribución del fármaco en los diversos tejidos del organismo, incluyendo el corazón. La
captación rápida en el corazón es responsable del inmediato inicio de su efecto
antiarrítmico y la caída rápida de los niveles sanguíneos probablemente origina la acción
breve que sigue a una inyección intravenosa simple (Ho, 1999). La segunda fase
manifiesta una vida media de aproximadamente 90-120 minutos y es mas representativa
de la depuración del fármaco del organismo.
La lidocaína se usa para la producción de analgesia local por infiltración, bloqueo
nervioso, peridural y caudal y aplicaciones tópicas. Se ha utilizado para analgesia
subaracnoidea. También se ha dado lidocaína por vía intravenosa para producir analgesia
general, pero esta técnica se usa sólo raramente en la actualidad (Lilley, 2006). Se emplea
para controlar la irritabilidad del miocardio y las disritmias ventriculares, particularmente en
el tratamiento agudo que sigue al infarto del miocardio (Brooker, 2005). Las propiedades
antiarrítmicas del fármaco difieren de las otras sustancias en que la acción depresora sobre
los focos ectópicos no se acompaña de retardo significativo de los impulsos normales.
Además, a dosis terapéuticas normales no se registran cambios en la contractilidad del
miocardio, presión sanguínea sistémica o tono vascular periférico (Lilley, 2006).
Las precauciones son similares a las de otros analgésicos locales. Es necesario
tener especial cuidado cuando se da lidocaína por infusión intravenosa, pues en estas
técnicas se usan dosis cercanas a las máximas (Caplan, 2008). Es necesario vigilar
cuidadosamente los signos de sobredosificación, cuyo tratamiento es similar al de otros
analgésicos. Los preparados deben ser protegidos de la luz. Son estables en presencia de
ácidos y de álcalis y pueden someterse rápidamente al autoclave. No se los debe dejar en
jeringas ni en recipientes que contienen cobre o níquel, pues libera a estos iones y la
combinación es irritante para los tejidos (Yokota, 2007). 2.1.3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS
ANALGESIA POSTOPERATORIA: Tiempo que transcurre sin manifestación
dolorosa posterior a la culminación de la intervención quirúrgica (Huskisson, 2004)
28
24
ANESTÉSICO LOCAL: son aquellos fármacos que bloquean la generación y
propagación de impulsos en tejidos excitables (Huskisson, 2004).
DURACIÓN TOTAL DEL BLOQUEO: Tiempo que transcurre desde la instalación
completa del bloqueo hasta la remisión total del bloqueo (Huskisson, 2004).
FARMACODINAMIA: análisis cuantitativo de la relación entre la concentración
farmacológica en la sangre o el sitio de acción y los efectos resultantes del medicamento
en los procesos fisiológicos (Katz, 2003).
FARMACOCINÉTICA: el término proviene de dos palabras griegas que significan
medicamento y movimiento y se refiere al análisis cuantitativo de la relación entre la dosis
de un fármaco y los cambios resultantes en la concentración del mismo en la sangre y los
tejidos (Katz, 2003). 2.1.4. BASES LEGALES
El Código de Deontología Médica expresa en su articulo 191: "La investigación
clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe
realizarse si no esta precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente
ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es
realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y sólo puede efectuarse
cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a las cuales sea
expuesta la persona".
El articulo 203 plantea: "La revisión de los protocolos de investigación y la
autorización para su ejecución deben ser realizadas pos los Comités Institucionales de Ética, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades y
farmacólogos clínicos especialmente calificados para encarar el problema de la
investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar su consentimiento
valido".
29
25 2.2. MARCO TEÓRICO OPERACIONAL
2.2.1. HIPÓTESIS
La bupivacaína preincisional y lidocaína al 5% intraperitoneal es mas eficaz que
los analgésicos comunes en la producción de analgesia en pacientes sometidas a
histerectomía abdominal total. 2.2.2. DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y OPERACIONAL
ANALGESIA CON BUPIVACAÍNA PRE-INCISIONAL Y LIDOCAÍNA AL 5%
INTRAPERITONEAL EN EL DOLOR POSTOPERATORIO POR HISTERECTOMÍA
ABDOMINAL TOTAL: son todos los procedimientos y mediciones que se realizaran para
determinar la eficacia analgésica de la bupivacaína pre-incisional y lidocaína al 5%
intraperitoneal en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total.
Se operacionalizará mediante la dosis de bupivacaína y lidocaína al 5%, efectos
adversos de los fármacos, eficacia analgésica, duración de la analgesia y necesidad de
analgésicos de rescate.
30
2.2.3. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE
DIMENSIÓN INDICADOR
Bupivacaína pre-incisional
y lidocaína al 5%
intraperitoneal
Dosis 20 ml de bupivacaína
0,5% 5 ml de lidocaína al 5%
Efectos adversos Nauseas.
Vómito.
Prurito.
Déficit neurológico. Depresión respiratoria.
Dolor postoperatorio por
histerectomía abdominal
total
Intensidad del dolor Escala visual análoga
Duración del dolor Minutos
Necesidad de analgésicos
coadyuvantes
Tiempo de administración
después de la cirugía
31
28 3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Esta investigación será de tipo explicativa, prospectiva y longitudinal.
Será un estudio explicativo, los cuales según Hernández y col (2008; 62) “... están
dirigidos a responder a las causas de los eventos físicos o sociales”.
La investigación será de tipo prospectivo que según Méndez (2008; 35), ”.. es toda
información captada en el futuro registrada en diversos medios, de acuerdo con los fines
de la investigación”.
Según Pineda (1994) “... la investigación longitudinal estudia una o más variables
a lo largo de un periodo que varia según el problema investigado. El tiempo es importante
ya sea por que el comportamiento de las variables se mide en un periodo dado o porque
el tiempo determina la relación causa efecto”. 3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El término diseño se refiere al plan o estrategia concebida para responder a las
preguntas de investigación. El diseño señala al investigar lo que debe hacer para alcanzar
sus objetivos de estudio, contestar interrogantes que se ha planteado y analizar la certeza
de las hipótesis formuladas en un contexto en particular.
El diseño de la investigación será cuasi-experimental, que según Hernández y col
(2008) "es aquella donde los sujetos no son asignados al azar a los grupos ni emparejados;
sino que dichos grupos ya estaban formados antes del experimento, son grupos intactos,
la razón por la que surgen y la manera como se formaron fueron independientes o aparte
del experimento".
33
29 3.3. MATERIALES Y MÉTODO
3.3.1. POBLACIÓN
El universo escogido estará representado por el Hospital Central Dr. “Urquinaona”
adscrito al Ministerio de Salud y Desarrollo Social, ubicado en el Municipio Maracaibo
del Estado Zulia. La población será conformada por todas las pacientes que acudan a la
consulta de cirugía general y ginecología, en el Hospital antes mencionado durante el
periodo de julio de 2010 a julio de 2011. 3.4. MUESTRA
La muestra será no probabilística, que según Parra (200:19-20) "... corresponde a
aquellos procedimientos de selección de la muestra en las que intervienen factores
distintos al azar, en la determinación de cuales son los elementos que se incluyen en la
muestra y la formarán".
La muestra será de 60 pacientes que cumplan con criterios de inclusión. 3.3.2.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCUSIÓN
Se incluirán pacientes entre 45 y 65 años, ASA I-II, con peso entre 50 y 120
kilogramos, sometidos a histerectomía con patología benigna de útero.
Se excluirán a las pacientes con antecedentes familiares o personales de alergia a
alguno de los medicamentos utilizados en esta investigación, con patología maligna de
útero y anexos, endocrinopatías, antecedentes de enfermedades psiquiátricas, trastornos
de la coagulación y tratamiento con AINES, aspirina o beta-bloqueantes, con
hipersensibilidad a la bupivacaína y lidocaína con contraindicaciones propias de anestesia
conductiva y no den su consentimiento para participar en el estudio.
34
30 3.3.3. MÉTODO
Al inicio se tomarán los datos de la paciente con el diagnostico especifico y la
programación del momento de la intervención quirúrgica. Se realizan 2 grupos, el grupo A
previo a la incisión se le coloca bupivacaína al 0,5% ampolla de 5 ml diluida en 15 ml de
solución fisiológica en el área de la incisión, luego la histerectomía abdominal se
realizara según la técnica habitual, realizando sección, corte y ligadura de los elementos
vasculares con extracción de cuerpo y cuello uterino y ambos anexos. Posterior a la
realización de la colporrafia, suspensión de la cúpula vaginal y cierre del peritoneo
visceral y al finalizar el procedimiento de la histerectomía antes del cierre de la pared
abdominal se vierte en todo el área del peritoneo una ampolla de lidocaína al 5% de 2 ml
diluida en 50 ml de solución fisiológica al 0,9% en una sola dosis y el grupo B que
solo se le coloca por vía intraperitoneal 50 ml de solución fisiológica y analgésicos
comunes.
La presencia de dolor se registrará durante el post-operatorio. Se registrará por la
escala visual análoga, lineal y horizontal con 10 centímetros, correspondiendo al dolor
máximo posible tolerar la puntuación 10, dolor severo 7, dolor intenso 5, dolor leve 2.
Los efectos adversos (nauseas, vómito, prurito, déficit neurológico, depresión
respiratoria) serán estudiados como sigue: reportados espontáneamente por el paciente
u observados por el investigador. 3.4. RECOLECCIÓN DE DATOS
Se realizará un cuestionario diseñado por el investigador (anexo), al que se le
practicará la validez de contenido a través de juicio de expertos y en el que se incluirán:
efectos adversos de los fármacos, eficacia analgésica, duración de la analgesia y
necesidad de analgésicos de rescate. 3.5. ANÁLISIS DE DATOS
Los valores se expresaran como valores absolutos y relativos. Los datos se
35
presentaran en tablas y figuras. Se utilizara la prueba t de Student para las variables
cuantitativas y la prueba exacta de Fischer para las variables cualitativas. Se considerará
p < 0,05 como estadísticamente significativo.
36
4.1.RESULTADOS
Se tomaron los datos de 60 pacientes 30 del grupo A y 30 pacientes del
grupo B con diagnósticos específicos y la programación de la intervención
quirúrgica en edades comprendidas promedio de 51,9 +/- 11,6 años para el grupo A
y 50,7 +/- 12,9 años para el grupo B y la duración de la cirugía de 126,3 +/- 39,3
minutos en el grupo A y 131,4 +/- 39,3 minutos del grupo B de la tabla 1.
En la tabla 2 se muestran la comparaciones de los valores de las variables
analgésicas como la aparición del dolor en el grupo A que presento un comienzo
mas tardío (11,4+/- 7,5 horas) con respecto al grupo B (6,9 +/- 3,7 horas: figura 1: p
< 0.05). La intensidad del dolor fue de 5,0 +/- 3,2 puntos en el grupo A con respecto
al grupo B que fue de 7,2 +/- 2,1 puntos (figura 2; p< 0,05) y la analgesia de rescate
a partir de las 10,8 +/- 5,3 horas en el grupo A con respecto al grupo B que lo
necesitaron a partir de las 6,5 +/- 2,1 horas (figura 3; p < 0,05).
Ninguna de las pacientes presentó efectos adversos y no se reporto ningún
caso de afección cardiorrespiratorio.
TABLA 1
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Grupo A Casos (n=30)
Grupo B Controles
(n=30) Edad, años 51,9 +/- 11,6 50,7 +/- 12,9 Duración de la cirugía, minutos 126,3 +/- 39,3 131,4 +/- 46,7
38
TABLA 2
VARIABLES ANALGÉSICAS
FIGURA 1. APARICIÓN DEL DOLOR
Grupo A Casos (n=30)
Grupo B Controles
(n=30) Aparición del dolor, horas 11,4 +/- 7,5 6,9 +/- 3,7 Intensidad del dolor, puntos 5,0 +/- 3,2 7,2 +/- 2,1 Analgesia de rescate, horas 10,8 +/- 5,3 6,5 +/- 2,1
14
12
10
8
6
Grupo A Grupo B
39
Apa
rició
n de
l dol
or,
h
4.2.DISCUSIÓN
Los resultados de la investigación demuestran que la combinación de la
bupivacaina con la lidocaína es eficaz para producir analgesia en pacientes
sometidos a histerectomía abdominal en el postoperatorio inmediato con la
disminución del uso de analgésicos y mayor cantidad de horas para la indicación de
los mismos.
La bupivacaina es un anestésico local que produce un bloqueo reversible de
la conducción de los impulsos nerviosos impidiendo la propagación de los
potenciales de acción en los axones de las fibras nerviosas autónomas, sensitivas y
motoras (Schulte, 2003).
Es utilizada para infiltración a nivel local, bloqueo nervioso, anestesia
peridural y espinal por su relativa larga duración de acción (Palmer, 1999; Lee,
1999). Es metabolizada por las enzimas microsomales del hígado y la excreción
urinaria total de la bupivacaina y sus metabolitos es < 40% (Honet, 2002). La
bupivacaina tiene una lenta iniciación después de la inyección con una duración de
acción aproximadamente dos o tres veces mas larga que la lidocaína (240 – 480
minutos) (Sia, 1999). La absorción sistémica de la bupivacaina después de la
infiltración esta influida por (Richarson, 2007); lugar de la inyección y dosis, con una
absorción mas alta después del bloqueo intercostal, caudal, peridural, plexo
braquial, subcutáneo. El uso de un vasoconstrictor produce vasoconstricción local y
la disminución de la absorción.
Esta contraindicada en pacientes con sensibilidad conocida a la bupivacaina
y a otros anestésicos locales tipo amida y no se recomienda para la anestesia
intravenosa (Lee.1999). Las reacciones alérgicas a la bupivacaina son
extremadamente raras (< 1%) y la mayoría de las complicaciones se deben a
reacciones o toxicidad sistémica a los preservantes de las preparaciones
comerciales para el anestésico (Palmer 1999).
La severidad de las manifestaciones toxicas del SNC a la bupivacaina
corresponden al aumento de las concentraciones en plasma de la droga (Lee,
42
1999). El aumento de las concentraciones en plasma mayores de (1,5 ng/ml)
producen vértigo, tinnitus, trastorno del habla, convulsiones tónico clónicas y la
depresión del SNC puede producir hipotensión, disrritmias cardiacas, bloqueo A-V y
hasta la muerte (Lee,1999 ; Palmer,1999).
La lidocaína es un anestésico con una acción mas rápida, intensa y duradera
(Ho,1999), se usa para la producción de analgesia local por infiltración, bloqueo
nervioso, peridural y caudal. Se elimina por orina menos del 10% y menos del 7%
se elimina por bilis y la mayor parte se degrada en el hígado a mono
etilglicinaxilidina (Ho,1999). Si se administra en forma local tiende a provocar
vasodilatación y tiene una acción potente sobre las superficies mucosas al aplicarse
en forma tópica y sus efectos adversos son similares a los anestésicos derivados
de las amidas.
Los resultados de la presente investigación demuestran que la bupivacaina
preincisional mas lidocaína al 5% demuestran que tienen acción de tipo analgésica
en pacientes en postoperatorio de histerectomía abdominal total y se observa una
disminución de la intensidad del dolor en los pacientes que utilizaron la
combinación de bupivacaina mas lidocaína al 5%.
Hasta la fecha se desconoce la combinación, la dosis y la vía de
administración mas adecuada para la disminución o eliminación casi completa de
analgésicos postoperatorios. La evidencia actual indica que el dolor postoperatorio
inmediato en la histerectomía abdominal total no se ha podido controlar lo
suficientemente con analgésicos o la combinación con opiodes.
La colocación de anestésicos locales como la bupivacaina y la lidocaína han
demostrado que son efectivas para el uso en cirugía a nivel de las heridas
operatorias con concentraciones relativamente bajas con un porcentaje muy bajo
de toxicidad y de efectos adversos. Por otra parte el uso de estos dos anestésicos
locales puede producir analgesia postoperatoria con el uso previo por vías y
concentraciones diferentes a las usadas normalmente.
Algunos investigadores han reportado el uso de diferentes anestésicos por
vías diferentes con buenos resultados en las diferentes cirugías y patologías que
43
producen una mayor analgesia y disminución del uso de analgésicos en el
postoperatorio inmediato.
El uso de la bupivacaina preinsicional previene la liberación de todas
aquellas sustancias que desencadenan la activación de la cascada de liberación de
las sustancias como las prostaglandinas, el potasio, serotonina, bradiquinina,
histamina y la sustancia P que producen el dolor, y por tal motivo disminuyen el
dolor y el uso de analgésicos y la lidocaína intraperitoneal aunque se conoce
bastante bien su mecanismo de acción y su uso a nivel local, peridural y raquídea a
nivel peritoneal se desconoce sus efectos anestésicos y analgésicos en la
histerectomía abdominal total.
Los diferentes sitios del uso de la bupivacaina y lidocaína y de las
concentraciones de estos dos anestésicos pueden tener gran importancia en la
histerectomía abdominal y otras cirugías para mejorar o disminuir en un gran
porcentaje las molestias e incomodidades en el postoperatorio inmediato.
44
5.1. CONCLUSIONES
Sobre la base de los resultados de la investigación se puede concluir que:
La bupivacaina preinsicional produce analgesia en mayor porcentaje en el
postoperatorio en pacientes con histerectomía abdominal total.
La lidocaína al 5% intraperitoneal produce analgesia en mayor porcentaje en
la histerectomía abdominal total.
La combinación de estos dos anestésicos por dos vías diferentes producen
una mayor analgesia y prolongan el tiempo para el uso de analgésicos con la
disminución del uso de los mismos.
5.2. RECOMENDACIONES
Es importante seguir investigando el uso de los anestésicos locales y las vías
de administración en los diferentes tejidos en el momento mas adecuado para
lograr aprovechar con mayor eficacia y disminuir el uso de analgésicos por vía
endovenosa y las incomodidades y molestias producidas por el dolor en el
postoperatorio inmediato de la histerectomía abdominal total y en otras cirugías sin
efectos adversos.
46
37 Ali P, Cotton B, Willianson K, Smith G (2007). Intraperitoneal bupivacaine or lidocaine
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